Сопутствующие заболевания

Крымский государственный медицинский
университет имени С. И. Георгиевского
КАФЕДРА ТЕРАПИИ №1 С КУРСАМИ
ФИЗИОТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Зав. кафедрой: профессор д.м.н. Белоглазов В.А
Преподаватель: к.м.н. Паневская Г.Н.
История болезни
_______Ващенко Николай Петрович______
(фамилия, имя, отчество больного)
Основное заболевание: Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина
дли достижения компенсации, средней степени тяжести.
Осложнения: Диабетическая полинейропатия, диабетический артериоз сосудов
нижних конечностей 1ст., хроническая артериальная недостаточность 0 ст.,
непролиферативная ретинопатия, нефроангиопатия в микроальбуминурической
стадии, ХПН 0.
Сопутствующие заболевания
ИБС: диффузный кардиосклероз, склероз коронарных артерий, аорты,
симптоматическая артериальная гипертензия, умеренная, СН IIа, ФК II. Гипоплазия
и нефроптоз левой почки.
Куратор-студент 4 курса 411 групп
2 медицинского факультета
Федорченко В.А.
Время курации: с 13.05.13 по 20.05.13
Паспортные данные
Ф.И.О: Ващенко Николай Петрович
Возраст: 73 года
Пол: Мужской
Дата и год рождения: 06.05.40
Адрес место жительства: Крым, г. Красноперекопск, ул. Калинина, д.31,кв.41.
Место работы:
Дата поступления: 10.05.13
Порядок поступления: Госпитализирован в плановом порядке.
Кем направлен: эндокринологом поликлиники КБ им. Семашко.
Диагноз при поступлении:
Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина дли достижения
компенсации, средней степени тяжести.
Диагноз клинический:
Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина дли достижения
компенсации, средней степени тяжести.
Диабетическая полинейропатия, диабетический артериоз сосудов нижних
конечностей 1ст., хроническая артериальная недостаточность 0 ст.,
непролиферативная ретинопатия, нефроангиопатия в микроальбуминурической
стадии, ХПН 0.
Окончательный диагноз:
Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина дли достижения
компенсации, средней степени тяжести.
Диабетическая полинейропатия, диабетический артериоз сосудов нижних
конечностей 1ст., хроническая артериальная недостаточность 0 ст.,
непролиферативная ретинопатия, нефроангиопатия в микроальбуминурической
стадии, ХПН 0.
Сопутствующие заболевания:
ИБС: диффузный кардиосклероз, склероз коронарных артерий, аорты,
симптоматическая артериальная гипертензия, умеренная, СН IIа, ФК II.
Гипоплазия и нефроптоз левой почки.
Жалобы больного
Сухость во рту, жажду при погрешностях в диете, сердцебиение, повышение АД,
перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке средней степени тяжести
и ходьбе по лестнице, боли и чувство онемения стоп, судороги в икроножных
мышцах, ухудшение зрения , общая слабость.
История данного заболевания
Считает себя больным с 1995 года. При появлении симптомов обратился в
поликлинику по месту жительства с жалобами на неутолимую жажду, сухость кожи,
учащенное мочеиспускание, головные боли и общую слабость. Был поставлен
диагноз: Сахарный диабет тип 2 (1995г.). Связь развития заболевания с какими либо
стрессовыми факторами отрицает. Сахар крови на момент обращения 11 ммоль/л.
Поставлен на учет у эндокринолога и начал получать терапию сахароснижающими
препаратами (Метформин, Арфазетин, Манинил). Придерживался рекомендованной
врачом диеты. Ежедневно контролировал уровень глюкозы в крови (Глюкометр
OneTouch). Случаи гипогликемической, лактатацидотической и гиперосмолярной
ком отрицает. По словам больного обычный уровень сахара капиллярной крови
натощак составляет 7-8 ммоль/л. С 2002 года пероральные сахароснижающие
препараты отменеры, назначена инсулинотерапия. 10.05.13 поступил в
эндокринологическое отделение в плановом порядке для коррекции получаемой
терапии.
История жизни
Родился 06.05.40 году в г. Красноперекопске. Рос и развивался в соответствии с
возрастом, без особенностей. Болел ОРВИ, ветряной оспой. Закончил общую
среднюю школу, после чего поступил в ПТУ в котором получил специальность
слесарь. После учебы работал по специальности. В данный момент находится на
пенсии. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечен.
Придерживается рекомендованной диеты. Интоксикации алкоголем и никотином
отрицает. Женат. Сахарный диабет у родственников отрицает.
Настоящее состояние больного (status praesens).
Общее состояние здоровья больного средней степени тяжести. Положение
больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение
нормостеническое, по мужскому типу. Рост 164 см, вес 76 кг. ИМТ= 28. Избыток
массы тела 10%. Распределение жировой клетчатки равномерное.
Форма головы симметричная. Дышит носом. Форма глазных щелей по
славянскому типу, широкие, открываются равномерно. Зрачки одинакового
диаметра. Склеры обычные, физиологической окраски. Движения глазных яблок
в полном объеме.
Кожа чистая, сухая, обычной окраски. Слизистая губ, щек, десен чистая, розовая.
Эластичность кожи понижена. Волосы и ногти без особенностей, чистые,
ухоженные. Незначительные отеки на нижних конечностях, появляющиеся утром
и исчезающие на протяжении дня, а так же появляющиеся после физической
нагрузки.
Периферические лимфоузлы не изменены, подвижные, безболезненные, мягкие
на ощупь. Развитие мышечной системы слабое, мышечный тонус снижен,
единичные судороги икроножных мышц, при пальпации слегка болезненны.
Конечности пропорциональные, черты лица симметричные. Суставы при
пальпации безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Движения в
коленных суставах и поясничной части позвоночника не в полном объеме.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Голос тихий, четкий. Шея короткая. Форма
грудной клетки нормостеническая. Кифоз грудного отдела позвоночника.
Дыхательные движения равномерные, отставания в различных отделах при
движении грудной клетки отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Дыхание
ритмичное. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание
не изменено. Перкуторно ясный легочный звук. Перкуторно верхняя граница
левого и правого легкого спереди находится на 3 см выше ключиц, а сзади – на
уровне седьмого шейного позвонка. Подвижность нижнего края легких по
среднеподмышечной и лопаточной линии с обеих сторон ± 2 см.
Расположение нижних границ легких
Топографические линии
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Правое легкое
Пятое межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
XI ребро
X ребро
Остистый отросток XI
грудного позвонка
Левое легкое
VII ребро
VIII ребро
XI ребро
X ребро
Остистый отросток XI
грудного позвонка
Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание хорошо
выслушивается над гортанью, трахеей и сзади между лопатками на уровне IV грудного
позвонка.
Сердечно-сосудистая система
Сосуды шеи не изменены, пульсация сонных артерий прощупывается с обеих
сторон. Нульсация в сосудах ног справа и слева ослаблена. Пульс симметричный на
обеих руках, частотой 66 ударов в минуту, ритмичный, наполнение
удовлетворительное. Периферические вены без особенностей. Артериальное
давление на левой руке 140/80 мм.рт.ст., на правой руке 145/90 мм.рт.ст. Пульсовое
давление 60 мм.рт.ст. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной
тупости сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – по
среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 ребра. Частота сердечных сокращений
66 ударов в минуту (лежа), 83 удара в минуту – стоя. Сердечные тоны приглушены.
Первый тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а второй – на основании
сердца. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого, мягкого неба не
изменена, цвет ее естественно розового цвета. Язык нормального цвета, не
обложен, без видимых повреждений, естественного цвета. Миндалины нормальной
величины, не гипертрофированы. Конфигурация живота нормальная. Живот
симметричный, при пальпации безболезненный. Мышцы живота не напряжены, в
акте дыхания участвуют равномерно. Окружность живота на уровне пупка 99 см.
Грыжи при пальпации не выявлены. Симптомы Ортнера, Менделя, Керра
отрицательные. Размеры печени по Курлову: правая срединно-ключичная – 11 см,
передняя срединная 10 см, левая косая – 9 см. Нижний край печени находится на
уровне правой реберной дуги, мягкой консистенции, безболезненный при
пальпации, край заострен, поверхность гладкая. Поджелудочная железа при
пальпации не увеличена, безболезненна. Селезенка при пальпации не определяется.
Мочевыделительная система
При осмотре кожа над поясничной области не изменена, физиологической окраски,
видимых деформаций и выпячиваний нет. При пальпации область почек
безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный. Моча светло-желтого
цвета.
Нервная система
Больной оценивает свой тип нервной системы как спокойный. Со слов больного :
«Сон спокойный, но иногда бывает бессонница. Длительность сна 6-7 часов». После
сна чувствует себя бодрым, отдохнувшим. Память сохранена. На момент осмотра
нарушений внимания не выявлено. Интеллект нормальный. Мимика без
особенностей. Речь нормальная. Подвижность глазных яблок в полном объеме.
Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные. Ширина зрачков одинакова с обеих
сторон, реакция на свет положительная. Походка скованная. Симптом Ромберга
отрицательный. Снижение болевой, температурной, тактильной и вибрационной
чувствительности на стопах обеих ног.
Опорно-двигательный аппарат
Мышечная система развита слабо, мышечная сила и тонус снижены, со слов
больного имеются подергивания икроножных мышц обеих ног. Суставы при
пальпации безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Движения в
коленных суставах и поясничной части позвоночника не в полном объеме.
Органы внутренней секреции
Рост 164 см, вес 76 кг. ИМТ= 28. Избыток массы тела 10%. Распределение жировой
клетчатки равномерное. Щитовидная железа при пальпации не изменена,
подвижная, безболезненная, кожа над ней не изменена. Голос обычный, четкий.
Оволосение по мужскому типу.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (сухость во рту, жажду при погрешностях в диете,
сердцебиение, повышение АД, перебои в работе сердца, одышку при физической
нагрузке и ходьбе, боли и чувство онемения в нижних конечностях, судороги в
икроножных мышцах, ухудшение зрения , общая слабость) можно предположить
диагноз: «Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина дли достижения
компенсации». Так же в пользу данного диагноза свидетельствуют такие
анамнестические данные, как : возраст больного, набор массы тела с момента
заболевания (с 66 до 76 кг), стабильность, отсутствие кетоацидотических ком и
относительная асимптоматичность заболевания, эффективность проводимой ранее
терапии пероральными сахароснижающими препаратами . Так же диагноз
подтверждают данные объективного исследования: избыточная масса тела (имт=28) ,
ухудшение зрения, снижение болевой, температурной, тактильной и вибрационной
чувствительности на стопах обеих ног, что свидетельствует в пользу хронического
течения заболевания. Для уточнения диагноза и состояния больного необходимо
определить гликемический профиль больного, уровень гликозилированного
гемоглобина, провести ОАК, ОАМ, анализ мочи на микроальбуминурию, определить
суточную экскрецию белка, определить уровень АЛТ и АСТ, общий холестерин
крови с его фракциями, определить уровень мочевины и креатинина, соотношение
электролитов крови. Из инструментальных методов исследования необходимо снять
ЭКГ, сделать рентгенологический снимок ОГК, провести реовазографию сосудов
нижних конечностей. Показана консультация офтальмолога, невропатолога и
сосудистого хирурга.
Данные дополнительных методов исследования
1. ОАК(13.05.13)
Нв-112; Эр-3,87; ЦП-0,88; Ht-36%; Л-3,6; СОЭ-3; П-7; С-37; Э-2;Л-44;М-10
Патологии не обнаружено.
2. ОАМ (13.05.13)
Цвет: светло-желтый. Отн. Плотность :1010. Прозрачная. Реакция: кислая.
Белок: не обнаружен. Глюкоза: -. Эпителий: ед. в п.з. Бактерий нет.
Патологии не обнаружено.
3. Проба Нечипоренко (N Л- до 2000/мл, Э- до 1000/мл). Л-0,5х10−6 /л.
Патологии не обнаружено.
4. Биллирубин (N 8,5-20,5 мкМоль/л): общ.-19,8; конъ.-6,3; неконъ.-13,5.
АЛТ(N 0,1- 0,68) – 0,41 ммоль/л
АСТ(N0,1 – 0,68) – 0,38 ммоль/л
Холестерин (N 2,9 – 6,2) – 5,0 ммоль/л
Мочевина (N 2,5 – 8,3) – 6,3 ммоль/л
Na – 138 ммоль/л
K – 5,2 ммоль/л
Ca – 1,20 ммоль/л
Данные анализа для больного сахарным диабетом тип 2 свидетельствуют о
повышенном уровне холестерина, так как для достижения компенсации
болезни уровень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л.
Анализ на СЭБ (13.05.13). Кол-во: 2,5 л.Белок – отриц. СЭБ – отриц.
Патологии не обнаружено.
5. Гликозилированный гемоглобин (N 3,87 – 7,1 г/л): 6,4%.
Данные анализа свидетельствуют в пользу повышенного уровня гликемии
в течении 3 предыдущих месяцев.
6. Гликемический профиль
7.00
13.00
17.00
21.00
11.05.13
7,1
5,0
6,6
6,5
13.05.13
8,3
3,8
7,8
5,0
15.05.13
5,0
10,5
15,5
10,0
16.05.13
3,8
5,5
17.05.13
5,5
7,8
7,3
4,4
18.05.13
5,5
7,1
4,0
5,5
19.05.13
5,0
8,3
5,0
11,1
Высокий тощаковый уровень сахара крови (13.05.13),высоки
постпрандиальный уровень сахара крови (15.05.13) согласно критериям
компенсации сахарного диабета типа 2 (Международная группа,1999)
свидетельствует об удовлетворительной степени компенсации и средней
степени тяжести заболевания.
7. Рентгенография ОГК (14.05.13). Без патологии.
8. ЭКГ (13.05.13). Ритм синусовый, регулярный. ЧСС – 70 уд/мин. ЭОС не
отклонена.
9. РВГ нижних конечностей (14.05.13). Пульсовое кровенаполнение резко
снижено с обеих сторон.
10. УЗИ ОБП и почек (19.05.13). Поджелудочная железа не увеличена
(25х12х23 мм). Структура и эхогенность в пределах возрастной нормы.
Вирсунгов проток не расширен. Печень не увеличена. Вертикальный размер
печени по срединной линии 65 мм, по правой среднеключичной 115 мм.
Структура однородна, обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные
протоки и портальная вена не расширены. Желчный пузырь типичной
формы (70х35 мм), стенка его не утолщена. Содержимое гомологичное.
Селезенка не увеличена, длинной 85 мм, однородна. Селезеночная вена не
расширена. Правая почка размерами 125х65 мм, контуры четкие, ровные,
паренхима не изменена, объем сохранен, ЧЛС не расширена, без
конкрементов. Левая почка гипоплазирована (75х40 мм), дистопирована в
правую подвздошную область, контуры ее четкие, ровные, объем
паренхимы умеренно снижен, ЧЛС уплотнена, не расширена, без
конкрементов. Надпочечники не изменены. Показана консультация врача
нефролога.
Невропатолог: Диабетическая полинейропатия.
Офтальмолог: VOD= 0,8 VOS=0,9. Диабетическая непролиферативная
полинейропатия.
Ангиохирург: Диабетический артериоз сосудов нижних конечностей Iст.,
ХАН- 0 ст. Рекомендовано: Ливостор 1т. 1р/д. 6 мес.
Физиотерапевт: рекомендовано физиолечение (магнитотерапия,
дарсонвализация, амплипульс, массаж).
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (Сухость во рту, жажду при погрешностях в
диете, сердцебиение, повышение АД, перебои в работе сердца, одышку при
физической нагрузке и ходьбе, боли и чувство онемения в нижних конечностях,
судороги в икроножных мышцах, ухудшение зрения , общая слабость),
длительности заболевания более 17 лет и его стабильном течении, а так же
эффективности проводимого ранее лечения и данных дополнительного
исследования (избыточная масса тела (имт=28) , ухудшение зрения, снижение
болевой, температурной, тактильной и вибрационной чувствительности на стопах
обеих ног) больному можно поставить предварительный диагноз: «Сахарный диабет
тип 2 требующий введения инсулина дли достижения компенсации». Данные
лабораторных исследований и консультации офтальмолога, невропатолога,
ангиохирурга и физиотерапевта подтверждают клинический диагноз : «Сахарный
диабет тип 2 требующий введения инсулина дли достижения компенсации, средней
степени тяжести, удовлетворительной компенсации. Диабетическая
полинейропатия, диабетический артериоз сосудов нижних конечностей 1ст.,
хроническая артериальная недостаточность 0 ст., непролиферативная ретинопатия,
нефроангиопатия в микроальбуминурической стадии, ХПН 0.»
Дифференциальный диагноз
Схожие жалобы (сухость во рту, жажду при погрешностях в диете,
сердцебиение, повышение АД, перебои в работе сердца, одышку при физической
нагрузке средней степени тяжести и ходьбе по лестнице, боли и чувство онемения
стоп, судороги в икроножных мышцах, ухудшение зрения , общая слабость) больной
может предъявлять не только при сахарном диабете тип 2, но и при таких
заболеваниях как сахарный диабет тип 1, несахарный диабет, почечный диабет.
При дифференциальном диагнозе сахарного диабета тип 1 от тип 2 в пользу
последнего свидетельствуют такие данные как: возраст больного и отсутствие в
анамнезе точной даты первых проявлений болезни, набор массы тела с момента
заболевания (прибавил 12 кг), отсутствие энуреза, стабильное течение заболевания,
отсутствие кетоза и кетонурии, наличие макроангиопатии, долговременный
положительный эффект от пероральных сахароснижающих препаратов. В то время
как для сахарного диабета тип 1 характерно: возраст больного менее 35 лет,
снижение массы тела, острое начало заболевания, наличие в анамнезе эпизодов
острых осложнений сахарного диабета (кетоацидотическая и гипогликемическая
комы), микроангиопатий и неэффективность пероральных сахароснижающих
препаратов.
Так же сахарный диабет дифференцируют с несахарным диабетом. Для обоих
заболеваний характерна полиурия и полидипсия. Но в отличии от сахарного диабета
относительная плотность мочи при несахарном диабете будет резко снижена и
глюкоза в ней будет отсутствовать, в то время как при сахарном диабете характерно
повышение относительной плотности и глюкозурия. Так же в пользу сахарного
диабета свидетельствует постпрандиальная гипергликемия и гликемия натощак,
которая будет отсутствовать при несахарном диабете.
Сахарный диабет можно дифференцировать с приобретенным почечным
диабетом для которого характерны данные жалобы. Но в отличии от сахарного
диабета у больного будет наблюдаться изогипостенурия, постоянная низкая
глюкозурия и нормальный уровень сахара в крови. В пользу сахарного диабета
говорит положительный эффект от введения инсулина (снижение уровня сахара в
крови и отсутствие глюкозурии), в то время как при почечном диабете глюкозурия
останется на прежнем уровне, а у больного может возникнуть резкое ухудшение
самочувствия в связи с падением уровня сахара крови.
Таким образом диагноз сахарный диабет тип 1, несахарный диабет и почечный
диабет можно исключить.
Окончательный диагноз
В процессе наблюдения за больным, а так же на основании жалоб, анамнестических
данных, объективного исследования, лабораторных анализов, данных
инструментальных исследований и консультаций офтальмолога, невропатолога,
офтальмолога и физиотерапевта можно поставить окончательный диагноз:
«Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина дли достижения
компенсации, средней степени тяжести. Диабетическая полинейропатия,
диабетический артериоз сосудов нижних конечностей 1ст., хроническая
артериальная недостаточность 0 ст., непролиферативная ретинопатия,
нефроангиопатия в микроальбуминурической стадии, ХПН 0.»
Этиология и патогенез
Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина для достижения
компенсации - это генетически обусловленное заболевание,
характеризующееся
нарушениями инсулиновой секреции, резистентностью
к инсулину в зависимых от
него органах и тканях и нарушениями усвоения глюкозы. В основе заболевания
также лежит
генетическая предрасположенность, которая реализуется под
влиянием внешних патогенетических факторов. В патогенезе сахарного диабета 2
типа обязательно участвуют 2 фактора:
нарушение секреции инсулина и
резистентность к инсулину. Соотношение этих двух компонентов различно и
непостоянно на разных этапах заболевания. Каждый из них может быть и
первичным, и вторичным. Таким образом, сахарный диабет 2 типа следует
рассматривать как
заболевание, обусловленное прогрессирующим снижением
секреции инсулина на фоне инсулиновой резистентности.
Лечение
1. Режим палатный. Легкие физические нагрузки.
2. Диета №9.
Ограничиваются рафинированные углеводы с заменой их на
сахарозаменители (ксилит, сахарин). Ограничиваются животные жиры. Для
снижения массы тела до желаемого ИМТ=24 (64 кг) суточная энергетическая
ценность рациона должна составлять 2048 ккал (белки – 80г, жиры – 52г,
углеводы – 300г, что соответствует 30ХЕ).
Рекомендуемые продукты:
 Хлеб пшеничный, ржаной, с отрубями, изделия из муки без сдобы.
 Супы на нежирном мясном и рыбном бульонах, овощные супы.
 Нежирное мясо, птицу и рыбу.
 Молоко, маложирные сыры и творог, кисломолочные продукты.
 Свежие кисло-сладкие ягоды и фрукты.
 Овощи, картофель, бобовые.
 Крупы: ячневая, овсяная, пшенная, гречневая, перловая.
Запрещенные блюда и продукты:
 Сдобное тесто, макароны.
 Жирные и крепкие бульоны.
 Жирная птица, рыба, мясо, соленая рыба, колбасы, мясные жиры.
 Молочные продукты – сливки, сладкие творожные сырки, соленые
сыры.
 Манная крупа, рис.
 Маринованные и соленые овощи, изюм, виноград.
 Сахар, конфеты, варенье, сладкие газированные напитка, соки.
 Кулинарные жиры.
3. Rp: Farmasulini H 10,0 ml (1000 ЕД)
D.t.d.n. 1 in flac.
S.: Вводить подкожно за 20-30 минут перед едой 3 р/д под контролем уровня
сахара крови ( Завтрак – 8 ЕД ,Обед - 8 ЕД ,Ужин - 8 ЕД ). Хранить в
холодильнике при температуре 40 С. Перед употреблением нагреть до
комнатной температуры.
4. Rp: Farmasulini HNP 10,0 ml (1000 ЕД)
D.t.d.n. 2 in flac.
S.: Вводить подкожно 18 ЕД перед завтраком и 18 ЕД в 22.00 под контролем
уровня сахара крови. Хранить в холодильнике при температуре 40 С. Перед
употреблением нагреть до комнатной температуры.
5. Rp: Tab. Acidi Lipolici 0,3 N100
D.S. По 1т. 2 раза в день после еды в течение 2 месяцев.
М.Д.: Является коферментом некоторых витаминов группы В. Регулирует
углеводный и липидный обмен, улучшает функцию печени. Обладает
антиоксидантным действием.
6. Rp: Actovegini 0,2
D.t.d.n. 50 in tab.
S. По 1 таблетке 3 р/д перед едой .
М.Д.: Усиление энергетического баланса клетки. Повышает скорость
утилизации кислорода (антигипоксическое действие). Повышает скорость
усвоения глюкозы клеткой.
7. Rp: Tab. Benphotiamini 0,1 N50
D.S. По 1 таблетке 4 раза в день в течение 1 месяца.
М.Д.: Усиливает метаболизм нервной ткани и обладает нейропротекторным
действием.
8. Rp: Lizinoprili 0,02
D.t.d.n. 50 in tab
S. По 1 таблетке 2 р/д утром и вечером под контролем артериального
давления.
М.Д: ингибитор АПФ.
9. Rp: Hypoiazidi 0,01
D.t.d.n. 50 in tab.
S. По 1 таблетке 2 р/д утром и вечером под контролем артериального
давления и диуреза.
М.Д.: тиазидный диуретик. Уменьшает реабсорбцию электролитов в почечных
канальцах.
10. Rp: Tab. Aspecardi 0,1 N50
D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Длительно.
М.Д.: уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов и тромбообразование за
счет подавления в тромбоцитах тромбоксана 2А.
Дневник
Дата
13.05.13
15.05.13
17.05.13
19.05.13
20.05.13
Состояние больного
Состояние больного средней
степени тяжести. Жалуется на
жажду, обильное мочеиспускание,
сухость во рту, плохое самочуствие.
t= 36,7, Ps=82 уд/мин., ЧДД=23 в
мин. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены. Суточный
диурез 3200 мл. Уровень сахара
крови натощак 8,3 ммоль/л.
Состояние больного
удовлетворительное. Жалуется на
сухость кожи, легкий зуд кожи без
четкой локализации, головную боль.
Самочувствие удовлетворительное.
t= 36,6, Ps=77 уд/мин., ЧДД=20 в
мин. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены.
Физиологические отправления в
норме. Уровень сахара крови
натощак 5,0 ммоль/л.
Состояние больного больного
удовлетворительное. Жалоб не
предъявляет. t= 36,8, Ps=75 уд/мин.,
ЧДД=21 в мин. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены
Физиологические отправления в
норме.
Состояние больного больного
удовлетворительное. Жалуется на
общую усталость, других жалоб не
предъявляет. t= 36,7, Ps=76 уд/мин.,
ЧДД=23 в мин. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены.
Физиологические отправления в
норме. Уровень сахара крови
натощак 5,0 ммоль/л.
Состояние больного больного
удовлетворительное. Жалуется на
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Назначения
Режим палатный
Диета №9
Фармасулин Н (24 ЕД)
Фармасулин HNP (36 ЕД)
Диалипон 0,6 в/в кап. 1р/д
Актовегин 0,2 1т. 3 р/д
Мильгамма 0,2 1т 2р/д
Лоприл 0,01 2 р/д
Кардиомагнил 0,075 1р/д
Назначения те же
Назначения те же
Назначения те же
Назначения те же
общую усталость, других жалоб не
предъявляет. t= 36,7, Ps=76 уд/мин.,
ЧДД=23 в мин. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены
Физиологические отправления в
норме. Уровень сахара крови
натощак 5,5 ммоль/л.
Прогноз
Прогноз для здоровья: заболевание хроническое, выздоровление невозможно. При
строгом соблюдении диеты, рекомендаций специалистов и медикаментозной
терапии возможно достижение компенсации заболевания.
Прогноз для жизни: благоприятный, при непрерывной медикаментозной терапии и
соблюдении рекомендаций специалистов.
Прогноз для работы: больной не нуждается в посторонней помощи и уходе.
Физическая работа средней степени тяжести может выполняться больным только
при строгом соблюдении диеты, медикаментозной терапии и контроля уровня АД.
Эпикриз
Ващенко Н.П, 73 года, проживает по адресу АР Крым, г. Красноперекопск, ул.
Каланина, д 31, кВ 47. Находился на стационарном лечении в эндокринологическом
отделении Крымского республиканского учреждения « Клиническое
территориальное медицинское объединение Университетская клиника обособленное
подразделение КБ им. Н.А. Семашко (АР Крым, 95017, г. Симферополь, ул.
Киевская, 69) с 10.05.13 по 20.05.13.
Диагноз: Сахарный диабет тип 2 требующий введения инсулина дли достижения
компенсации, средней степени тяжести.
Диабетическая полинейропатия, диабетический артериоз сосудов нижних
конечностей 1ст., хроническая артериальная недостаточность 0 ст.,
непролиферативная ретинопатия, нефроангиопатия в микроальбуминурической
стадии, ХПН 0.
Поступил с жалобами: сухость во рту, жажду при погрешностях в диете,
сердцебиение, повышение АД, перебои в работе сердца, одышку при физической
нагрузке и ходьбе, боли и чувство онемения в нижних конечностях, судороги в
икроножных мышцах, ухудшение зрения , общая слабость.
Обследование:
1. ОАК(13.05.13)
Нв-112; Эр-3,87; ЦП-0,88; Ht-36%; Л-3,6; СОЭ-3; П-7; С-37; Э-2;Л-44;М-10
2. ОАМ (13.05.13)
Цвет: светло-желтый. Отн. Плотность :1010. Прозрачная. Реакция: кислая.
Белок: не обнаружен. Глюкоза: -. Эпителий: ед. в п.з. Бактерий нет.
3. Проба Нечипоренко (N Л- до 2000/мл, Э- до 1000/мл). Л-0,5х10−6 /л.
4. Биллирубин (N 8,5-20,5 мкМоль/л): общ.-19,8; конъ.-6,3; неконъ.-13,5.
АЛТ(N 0,1- 0,68) – 0,41 ммоль/л
АСТ(N0,1 – 0,68) – 0,38 ммоль/л
Холестерин (N 2,9 – 6,2) – 5,0 ммоль/л
Мочевина (N 2,5 – 8,3) – 6,3 ммоль/л
Na – 138 ммоль/л
K – 5,2 ммоль/л
Ca – 1,20 ммоль/л
5. Анализ на СЭБ (13.05.13). Кол-во: 2,5 л.Белок – отриц. СЭБ – отриц.
6. Гликозилированный гемоглобин (N 3,87 – 7,1 г/л): 6,4%.
7. Гликемический профиль
7.00
13.00
17.00
21.00
11.05.13
7,1
5,0
6,6
6,5
13.05.13
8,3
3,8
7,8
5,0
15.05.13
5,0
10,5
15,5
10,0
16.05.13
3,8
5,5
17.05.13
5,5
7,8
7,3
4,4
18.05.13
5,5
7,1
4,0
5,5
19.05.13
5,0
8,3
5,0
11,1
8. Рентгенография ОГК (14.05.13). Без патологии.
9. ЭКГ (13.05.13). Ритм синусовый, регулярный. ЧСС – 70 уд/мин. ЭОС не
отклонена.
10. РВГ нижних конечностей (14.05.13). Пульсовое кровенаполнение резко
снижено с обеих сторон.
11. УЗИ ОБП и почек (19.05.13). Поджелудочная железа не увеличена
(25х12х23 мм). Структура и эхогенность в пределах возрастной нормы.
Вирсунгов проток не расширен. Печень не увеличена. Вертикальный размер
печени по срединной линии 65 мм, по правой среднеключичной 115 мм.
Структура однородна, обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные
протоки и портальная вена не расширены. Желчный пузырь типичной
формы (70х35 мм), стенка его не утолщена. Содержимое гомологичное.
Селезенка не увеличена, длинной 85 мм, однородна. Селезеночная вена не
расширена. Правая почка размерами 125х65 мм, контуры четкие, ровные,
паренхима не изменена, объем сохранен, ЧЛС не расширена, без
конкрементов. Левая почка гипоплазирована (75х40 мм), дистопирована в
правую подвздошную область, контуры ее четкие, ровные, объем
паренхимы умеренно снижен, ЧЛС уплотнена, не расширена, без
конкрементов. Надпочечники не изменены.
Невропатолог: Диабетическая полинейропатия.
Офтальмолог: VOD= 0,8 VOS=0,9. Диабетическая непролиферативная
полинейропатия.
Ангиохирург: Диабетический артериоз сосудов нижних конечностей Iст.,
ХАН- 0 ст. Рекомендовано: Ливостор 1т. 1р/д. 6 мес.
Физиотерапевт: рекомендовано физиолечение (магнитотерапия,
дарсонвализация, амплипульс, массаж).
Проведено лечение:
1. Режим палатный. Легкий уровень физических нагрузок.
2. Диета №9.
3. Фармасулин H
4. Фармасулин HNP
5. Липоевая кислота 1т. 2 раза в день.
6. Актовегин по 1 таблетке 3 р/д перед едой .
7. Витамины группы В.
8. Лизиноприл по 1 таблетке 2 р/д утром и вечером
9. Гидрохлортиазид по 1 таблетке 2 р/д утром и вечером
10. Аспекард по 1 таблетке внутрь 1 раз в день.
Рекомендовано:
 Режим палатный. Легкий уровень физических нагрузок.
 Диета №9.
 Фармасулин H
 Фармасулин HNP
 Липоевая кислота 1т. 2 раза в день.
 Актовегин по 1 таблетке 3 р/д перед едой .
 Витамины группы В.
 Лизиноприл по 1 таблетке 2 р/д утром и вечером
 Гидрохлортиазид по 1 таблетке 2 р/д утром и вечером
 Аспекард по 1 таблетке внутрь 1 раз в день.
 Контроль УЗИ ОБП через 1 месяц с последующей консультацией уролога,
нефролога.
 Контроль гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.
 Наблюдение у участкового эндокринолога, терапевта, окулиста,
невропатолога по месту жительства.
 Выполнение рекомендаций специалистов.