о клинической психологии - Волгоградский государственный

СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ
ПРОБЛЕМАТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В РОССИИ
Волчанский М.Е.
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра общей и клинической психологии
Со времени выхода последних работ отечественных учёных,
посвящённых
становлению,
содержанию,
развитию
клинической
психологии в нашей стране, прошло несколько лет, а с момента настоящей
интервенции медико-психологического знания в решение субъективных
человеческих проблем в научно-практической сфере российского общества
– по меньшей мере десятилетие. Как и любая другая общественная практика,
клиническая психология время от времени нуждается в научной рефлексии,
что позволяет своевременно откорректировать вектор более адекватного
отражения своей предметной реальности. В условиях отсутствия в нашей
стране собственных традиций у клинической психологии как
самостоятельно-целостного знания не остаётся ничего иного, как уповать на
позитивные результаты диссеминации нового (в основном зарубежного)
опыта развития этой сферы. В то же время представляется возможным
опереться на отечественные традиции, сложившиеся в советский период в
патопсихологических и нейропсихологических исследованиях, которые, по
мнению представителей московской психологической школы, являются как
самостоятельно ценным научным знанием, так и обеспечивают
методологическое ядро современной клинической психологии.
Современная клиническая психология переживает сегодня период
бурного развития и сегодняшняя рефлексия, теоретическо-методологическое
осмысление её позиций, предметной области, парадигмального и
междисциплинарного статуса не будет лишней попыткой более чётко
очертить диапазон применения медико-психологических знаний в
профессиональном пространстве оказания психологической помощи людям.
Этот вопрос нельзя рассмотреть вне анализа социальной системы,
неотчуждаемой частью которой является институционально оформленный
гнозис и праксис медико-психологической реальности. Неустойчивость
мира,
в
котором
живёт
современный
человек,
стимулирует
востребованность
клинической
психологии
во
всех
сфера
жизнедеятельности людей, где различные формы патологии себя не
позиционировали. Социальные катаклизмы последних десятилетий,
усиленные природными и техногенными катастрофами, со всей
очевидностью обозначили контуры новых проблемных областей и
исследовательских направлений, призывая к профессиональному диалогу.
Это способствовало и продолжает способствовать тому, что клиническая
психология стала вбирать в себя всё многообразие психологической помощи
психотерапевтического,
коррекционного,
диагностического,
консультационного характера в качестве содержательных компонентов
своей практики.
1
Впервые организационное значение психологического знания для
медицинской практики в было открыто ещё в XVIII веке, когда реформатор
психиатрии во Франции Пинель в «Трактате о душевных болезнях»
убеждал, что психиатрической больницей должны руководить врач,
администратор и психолог, считая особенно желательным объединение
врачебной и психологической компетенций в одном лице; однако первое
методологическое звучание приобрела обобщающая работа по медицинской
психологии «Психопатология в применении к психологии» швейцарского
психиатра Г.Штерринга [Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в
медицинскую психологию. – Л.:Медицина, 1966. С.20-22]. Поскольку
клиническая психология в нашей стране начала своё становление
относительно недавно, это позволило многим считать клиническую
психологию сугубо американским отраслевым направлением психологии.
Но к настоящему времени и в России клиническая психология стала
массовой специальностью, попав в категорию наиболее новых,
перспективных и востребованных специальностей конца XX – начала XXI
века. Пройдя этап институционализации посредством создания научноисследовательских центров, лабораторий и институтов, выпуска научнопериодических изданий, включения в государственную номенклатуру
специальностей и, наконец, утверждения Министерством образования РФ в
2000г. самостоятельной специальности «Клиническая психология» (022700),
эта отрасль психологии легитимизировалась в российском обществе, став
одной из наиболее распространённых. На 01.01.05 зафиксировано около
двадцати высших государственных учебных заведений, имеющих в своей
структуре факультет или специализацию «клиническая психология».
Помимо этого коммерческие ВУЗы в России из коньюктурных соображений
стали открывать факультеты медицинской психологии.
Однако, несмотря на широкое общественное признание, ещё рано
говорить об окончательной сформированности специальности клиническая
психология в нашей стране. Рефлексия становления и развития клинической
психологии в России с необходимостью диктует дескриптивный анализ
проблемных зон клинической психологии, в разработке которых
объединяют свои усилия психологи, физиологи и врачи.
Во-первых, терминологически до сих пор окончательно не определено
название этой отрасли человековедческого знания. Так, ещё в 1997 г. не
было чёткого разделения предметов клинической и медицинской
психологии. Для нашей страны более общепринятым считается
«медицинская психология», в то время как за рубежом больше
распространён термин «клиническая психология» (особенно в США) для
обозначения той научной и практической деятельности, которая связана с
познанием данного сегмента психологической реальности. Поэтому нередко
понятия медицинская психология и клиническая психология одной группой
ученых используются как синонимы и весьма широко трактуя содержания
предметной области, а другая группа сводит понимание клинической
2
психологии к психиатрическому, соматическому и неврологическому
аспектам психологической помощи в клинике.
Во-вторых, не только сам термин, обозначающий данную науку, но и её
предмет, структура и междисциплинарные связи остаются дискуссионными
даже по прошествии, как мы видим, многих десятилетий. Опустив анализ
дискуссий по этому вопросу в предыдущие годы, стоит отметить, что за
период с 1983 по 2003 гг. в отечественных психологических словарях и
учебных пособиях хотя и обнаруживается заметная динамика взглядов
учёных на предмет и структуру клинической и медицинской психологии,
однако единая точка зрения так и не сформировалась; поэтому чёткое
понимание предметной области клинической (медицинской) психологии на
сегодняшний день отсутствует.
В нашей стране методологический подход к научной экспликации того
или иного феномена традиционно приобретал монопарадигмальный
характер, но в условиях межпрофессиональной интеграции психологии и
медицины сложилась иная ситуация. Так, с самого начала своего
возникновения клиническая психология создавалась как наука,
направленная на изучение, оценку, лечение и предотвращение
патологического поведения [3], а в настоящее время её центральной
проблематикой являются проблемы личности, т.е. проблемы изучения,
диагностики, терапии и коррекции личностных расстройств [6].
С одной стороны, клиническая психология рассматривается как
западный термин, близкий к медицинской психологии, и определяется как
широкая область прикладной психологии, имеющая дело с диагностикой
отклонений в интеллектуальном и личностном развитии, коррекцией
дезадаптивных и девиантных форм поведения детей и подростков,
психопрофилактикой, психотерапией и социальной реабилитацией
пациентов с психопатическими, психосоматическими и пограничными
расстройствами в условиях клиники. С другой стороны, предмет
клинической психологии в классических традициях отечественной
психологической мысли видится в механизмах формирования и
закономерностей развития и преодоления устойчивых и не поддающихся
ауторегуляции дезадаптационных явлений в психике и поведении человека в
условиях дисфункций, «поломки» или несформированности внутренних
детерминант психического отражения. Таким образом, различные
отклонения в функционировании этих детерминант и приводят к искажению
образа мира с последующей дезадаптацией. Однако, в начале нового
тысячелетия этом вопросе обнаруживается тенденция к единству точек
зрения: большинство исследователей сходятся в том, что эта отрасль
психологии направлена на решение и теоретических и практических задач,
связанных как с психопрофилактикой заболеваний, диагностикой болезней и
патологических состояний, психокоррекционными формами влияния на
процесс выздоровления, так и с решением различных экспертных вопросов,
с социальной и трудовой реабилитацией больных [1].
3
Ясно, что решение проблематики лежит в более чётком определении
предметов медицинской психологии и клинической психологии, их
структур, отношениях к теоретическим и практическим аспектам
деятельности в междисциплинарной сфере интеграции психологии,
медицины, социологии, педагогики, физиологии.
Современное понимание проблематики этой дисциплины заключается в
понимании «вероятностной», а не жёстко причинной природы
патологических явлений, что адекватно пониманию клинической
психологии как самостоятельной отрасли психологического, а не
психиатрического знания о человеке, которому более подходит жёсткий
детерминизм объяснительной парадигмы.
Специфика проблемных зон клинической психологии в начале XXI
века отражается и в том, что клиническая психология, как и психология в
целом, характеризуется двойственностью своего метода: корни его уходят в
гуманитарную парадигму понимающей и феноменологической психологии с
их интересом к единичному случаю, но, в то же время, тесно связаны с
естественнонаучной
парадигмой,
по-своему
открывающих
общепсихологическую природу нормы и патологических явлений и
возможный путь создания патопсихологии личности.
Очевидно, что клиническая психология как наука, имеющая свой
предмет, базируется на своей собственной аксиоматике. При грубом
дихотомическом делении наук на естественные и гуманитарные, она не
должна зависеть от основополагающих принципов других наук, но как одна
из наук о человеке, клиническая психология связана с другими науками
межпредметными связями. При этом связь психологии с другими науками
носит не односторонний, а двусторонний характер: эта связь не только в
том, как влияют на психологию естественные, общественные и философские
науки, но и психология, в свою очередь, вносит свой вклад в эпистемологию
всех
вышеперечисленных
наук,
поскольку
пытается
раскрыть
психологические механизмы познания тех или иных сфер действительности.
Современная клиническая психология благодаря своим естественнонаучным
интенциям также не может развиваться вне связи с такими науками и
практиками как психиатрия, неврология, фармакология, нейрохирургия,
специальная психология, дефектология и др. В особых отношениях
клиническая психология находится с психотерапией. Пронизанная духом
последней, медицинская (клиническая) психология в своём генезисе всё
больше приобретает вес научной и практической работы, связанной с
психологической помощью больным людям. В то же время эклектичное
сосуществование двух типов моделей психотерапии – медицинской и
немедицинской (психологической) – вносит некоторую сумятицу в процесс
применения системного подхода к медико-психологическому знанию,
прикладная сторона которого направлена на всестороннюю помощь
страдающим людям.
Неотрывно от проблемы значимости психотерапии для клинической
психологии стоит проблема содержания и места додипломной очной
4
подготовки специалистов по клинической (медицинской) психологии в
высших учебных заведениях России. Так, Б.Д.Карвасарский неоднократно
обращал внимание на то, что чаще всего клинических психологов готовят
как психодиагностов, но сегодня он не только психодиагност, но и
психотерапевт. В.Н.Аверин утверждает, что нозоцентрическая парадигма,
доминирующая в сознании врачей, преподавателей, студентов с третьего
курса в медицинских ВУЗах, мешает психотерапии занять достойное место в
программе подготовки медицинского (клинического) психолога. На наш
взгляд здесь следует внести существенную поправку: студенты с
позитивистски ориентированным сознанием, конвергентным мышлением
появляются не на третьем курсе медицинского ВУЗа, а гораздо раньше – на
пороге приёмной комиссии академий и университетов. Это вызывает к
жизни другую проблему – качественного профессионального отбора и
проверки на профессиональную пригодность, которых российские ВУЗы на
сегодняшний день лишены.
Неоспорим и тот факт, что качественная подготовка психологов в
регионах не может развиваться автономно, вне широких связей со своим
профессионально-образовательным сообществом. Достаточно вспомнить
тот факт, что с 1966 по 1970 гг. – в период появления психологических
факультетов ВУЗов как самостоятельных единиц – выпускалось ничтожно
малое количество профессионально подготовленных психологов – не более
ста по всей стране. Однако, в этот период интенсивное отделение
факультетов психологии и медико-психологических научных центров от
философских и исторических факультетов в классических университетах, а
также собственно подготовка психологов проходила при широком участии
многих ведущих учёных и педагогов с мировым именем: Рубинштейн,
Леонтьев, Лурия, Гальперин, Смирнов и другие принимали участие в
развитии психологии не только в московском, но и ленинградском, и других
университетах страны. Полвека спустя эту роскошь могут себе позволить
единичные высшие учебные заведения.
Поэтому наличие факультета психологии в любом провинциальном
ВУЗе без интеграции в свою профессиональную среду пока не служит
поводом для достойного и равноправного включения профессии
практического клинического, специального и социального психолога в
спектр
других
профессий.
Сегодня
невозможно
подготовить
высококвалифицированного специалиста по клинической психологии без
специально обученных научно-педагогических кадров, что указывает на
необходимость более широкого использования в этих целях аспирантуры и
докторантуры как медицинских, так и немедицинских университетов.
Важнейшей
организационной
проблемой,
переходящей
на
методологический уровень, следует признать проблему, поставленную
государственным образовательным стандартом в отношении подготовки
клинических психологов практическим навыкам в области неврологии,
психиатрии, клиники внутренних болезней, фармакотерапии и т.д.
Актуальным здесь является вопрос реализации образовательной программы
5
додипломной подготовки специалистов по клинической психологии по этим
дисциплинам, что с необходимостью диктует выход на клинические базы и
квалифицированных специалистов соответствующего профиля. Ни
первыми, ни вторыми факультеты психологии провинциальных ВУЗов как
государственной, и так и коммерческой формы обучения как правило не
обладают, что не может не сказаться в негативном плане на качестве
подготовки квалифицированного специалиста в области клинической
психологии.
Если оценивать значение постдипломного периода в судьбе
выпускников факультетов клинической психологии (равно как и
специалистов медицинской социальной работы), то уже накопленный опыт
российских медицинских вузов по выпуску дипломированных специалистов
– клинических психологов – указывает на то, что до 50% новоиспечённых
специалистов по известным причинам не идут работать в лечебнопрофилактические учреждения. И это происходит в условиях, когда в
каждой детской поликлинике требуется клинический психолог, когда
взрослые поликлиники испытывают нехватку таких специалистов. Лишь
только те, кто прошёл процесс социально-профессиональной адаптации
непосредственно на рабочем месте до получения диплома, в конкретном
ЛПУ,
в
основном благодаря производственной
или
научноисследовательской практике, закрепляются в данном лечебном коллективе и
остаются востребованными специалистами. Наиболее негативным
фактором, снижающим мотивацию работы психолога в медицинской сфере,
следует признать противоречивые действия государственных структур:
утвержденный государственный образовательный стандарт подготовки
клинических психологов по специальности 022700 явно противоречит
законодательным документам МЗ РФ, не позволяющим руководителю ЛПУ
зачислить клинических психологов или специалистов социальной работы в
разряд медицинских работников в системе здравоохранения России. И
только наиболее дальновидные главные врачи лечебно-профилактических
учреждений, соматических клиник, пансионатов и санаториев, адекватно
понимающие перспективы развития медицинской профессиональной сферы,
находят в себе смелость включить клинических психологов и
психотерапевтов в структуру штатного состава учреждения.
Существенной проблемой по-прежнему остаётся кадровый вопрос. При
сегодняшней низкой социальной мобильности населения происходит
«оседание» выпускников медико-психологических факультетов в столичных
или наиболее крупных городах, прежде всего по социально-экономической
причине, что приводит с дисбалансу процесса становления и развития
профессиональной качественной практики клинической психологии в
центре и регионах. Как следствие, на периферии страны ингибируется. Она
становится привычной и широко развитой сетью для населения
«центральных» городов России, в то время как для огромного количества
людей, проживающих далеко за пределами мегаполисов (а это
6
несоизмеримо большая часть страны) и нуждающихся в этом виде
психологической помощи, она становится недоступной.
Таким образом, государственная политика в области клинической и
медицинской психологии имеет существенные недостатки: во-первых, не
созданы социальные условия и государственные гарантии для
профессионального спроса на практического психолога в клиниках и
социальных учреждениях; во-вторых, социальный заказ игнорирует другую
необходимую составляющую развития любой науки – её собственное
современное состояние и уровень развития знания, которые выступают
основой предметных знаний в профессии. Всё это следует признать
вредоносным для действительной интеграции психологии в общую
профессиональную среду города, региона, общества. Учитывая низкую
социальную мобильность специалистов, дороговизну электронных средств
коммуникации для бюджетной категории работников, методологическую
разобщённость научных «школ», в решении данной проблемы пока
прослеживается тупиковая ситуация.
В таких сложных на данный момент условиях и происходит
становление современной клинической психологии в нашей стране.
Тем не менее, обнаруживают себя тенденции, подсказывающие, что
многие проблемы кризисного роста этой науки могут быть положительно
решены. Во-первых, по мнению Карвасарского Б.Д. в медицине происходит
поворот к психотерапии и клинической психологии, а биомедицинская
парадигма сменяется биопсихосоциальной. Во-вторых, медленно, с
трудностями, но всё же происходит диффузия бригадной модели будущего
психиатрии и психотерапии: врач-психотерапевт – клинический психолог –
специалист социальной работы, и доказывать необходимость работы
клинических психологов с врачами в одной бригаде сегодня уже не надо.
Это,
в
частности,
«управляемые»
бригады,
«интегративные»,
«демократические», «координирующие», «кооперативные» бригады.
В-третьих, положительный сдвиг произошёл в определении первостепенной
задачи психиатрии и психотерапии – не столько лечении, сколько
восстановлении всех функций – двигательных, социальных и др.
Косвенным, но ярким свидетельством этого служит факт увеличения числа
должностей клинических психологов и специалистов социальной работы в
психиатрической сфере почти в 2 раза.
Таким образом, сохраняется надежда на то, что рациональное зерно
новых парадигмальных подходов к проблемам медицинского и медикопсихологического образования, научной динамики клинической психологии,
становлению её практики, к инварианту командного подхода в лечебнореабилитационном процессе даст свои результативные всходы, а
готовящееся в недрах Министерств постановление о включении
специалистов социальной работы и клинической психологии в категорию
медицинских работников сдвинет дело в мёртвой точки.
7
1. Клиническая психология: состояние и перспективы. // Вест.моск.унта, Сер.14, 1998, №1.
2. Комер Р. Психопатология поведения. Нарушения и патология
психики. СПб.-М., 2002
3. I Международная конференция по клинической психологии памяти
Б.В.Зейгарник // Психологический журнал. - Т.23. - 2002. - №2.
4. Тодд Дж., Богарт А. Основы клинической и консультативной
психологии. СПб.; М., 2002.
5. Хомская Е.Д. Клиническая психология и нейропсихология: целое
или часть? // Вопросы психологии. – 2003. - №5. - c.35.
8