19. Организационные аспекты деятельности
advertisement
Организационные аспекты деятельности клинического психолога Общие сведения, принципы и подходы к организации медикопсихологической помощи. Лечебно-реабилитационный процесс в России в настоящее время все больше обеспечивается участием клинических психологов в работе лечебнопрофилактических учреждений. По данным государственной статистической отчетности, в настоящее время в Российской Федерации в учреждениях оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь занято более 1500 должностей клинических психологов, из них 720 должностей — в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 — в психиатрических стационарах. Число занятых должностей клинических психологов за последние 5 лет увеличилась более чем в два раза, что отражает возросшую потребность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической практике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтической служб численность психологов остается небольшой. По оценке некоторых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитационных центрах, научно-исследовательских учреждениях и др. Должности клинических психологов вводится в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, с таким расчетом, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачомпсихиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, поскольку психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией. Находящиеся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), клинические психологи, как правило, включаются в систему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Методическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Федерации. Кроме того в некоторых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением. Основные подходы к организации медико-психологической помощи при определенной их специализации в целом соответствуют, используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи: Принцип приближения психологической помощи к населению реализуется введением должностей клинических психологов в психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированные центры, психотерапевтические отделения многопрофильных больниц. Принцип системности обеспечивается включением клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и реализуется в различных медико-реабилитационных мероприятий. Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятельности лечебно-профилактического учреждения является расположение его рабочего места: в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб — психоневрологический и наркологический диспансеры, в психиатрическом и наркологическом стационарах, психотерапевтических подразделениях, в том числе подразделениях кризисной службы. Рабочее место (лаборатория) клинического психолога организуется также и в других учреждениях и подразделениях — кабинетах психологической разгрузки медико- санитарных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях. Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специальность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической психологии как специальности с собственными научными, организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессиональными психотерапевтическим и психиатрическим сообществами. Клиническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, генетически связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстановительным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с общей, социальной и другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой. Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический аспект этиопатогенеза и, естественно, что учет этого необходим для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла этот путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляющей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психологического исследования с целью уточнения психиатрического диагноза, или оказывающей помощь врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные и присущие клинической психологии возможности диагностики, лечения и профилактики. К настоящему времени можно считать прекращающиеся споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении — психодиагностика или психотерапия. С формированием клинической психологии как целостной научной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологическими знаниями для целей психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становиться все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации. Развитие психологии в здравоохранении в уже определившихся в настоящее время правовых рамках в наибольшей степени соответствует ее задачам в конкретных социальных и культурных условиях современной России. Социально-экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживаемые каждым гражданином, только усиливает значение клинической психологии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, и нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдавших себя теоретических и практических достижений психологических наук. Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении в последние годы определялось рядом нормативных документов - Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», другими актами Российской Федерации и ее субъектов. Эти документы, на правовом уровне закрепившие развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, фактически способствовали интеграции психологии в здравоохранение . . Результатом предпринятых усилий специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии. Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода к организации психотерапевтического процесса. Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие клинической психологии в психотерапевтических (и через них в многопрофильных медицинских) и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 25 коек. В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к профессиональной непрерывной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога. Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43), продолжительности оплачиваемого отпуска (Положения Минтруда__________), по аттестации на квалификационные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255). Определенную роль в развитии организационных основ современной клинической психологии в стране играет деятельность Координационного совета по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет в действие приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утверждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включающий известных ученых , педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии, в том числе представителей Министерства образования и Министерства труда и социальной защиты, возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определяющих объем и содержание деятельности клинических психологов нормативных документов. В частности Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности «клиническая психология», принято решение о возможности подготовки клинических психологов на специальных факультетах высших образовательных медицинских учреждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализации данного решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традиционная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких гуманитарных государственных университетов не позволяет подготовить требуемого их числа. По данным на 1999 г. , на трех факультетах клинической психологии Московского, СанктПетербургского и Ярославского университетов готовилось не более 150 человек при общей потребности здравоохранения в клинических психологах на настоящее время 7000 – 9000 человек. Позитивный опыт подобного решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит, также решить проблему адаптации психолога к потребностям здравоохранения, а их подготовка в одном вузе с будущими врачами позволит оптимизировать их будущую совместную деятельность. Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтической и психиатрической служб был использован в других областях здравоохранения. Приказом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обеспечения персонала и клинических психологов, введены в практику Положения о службе телефона доверия, кабинете социальнопсихологической помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу. Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 предполагает развитие специализированных наркологических реабилитационных центров, в работе которых участвует клинический психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 — специальный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность деятельности клинического психолога в области лечебно-восстановительного обучения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие расстройства связанные с нарушениями мозговых функций. Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медикосоциальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или кабинета может быть введена должность психолога, который с наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся. Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологической помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя: разработку образовательных стандартов и требований к подготовке клинических психологов; определение системы образовательных учреждений, проводящих базовую подготовку и последипломное обучение клинических психологов; обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психиатрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую, логопедическую помощь; оснащение рабочих мест клинического психолога; технологическое единство и преемственность деятельности клинического психолога в структуре медицинской помощи. Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает дальнейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности. В настоящее время при организации медико-психологической помощи оспользуются две основных модели. В первом и более традиционном случае клинические психологи включены в коллективы отделений (подразделений) психиатрических стационаров и диспансеров. Как правило, при такой модели организации они подчиняются руководителю отделения. Сильной стороной подобной организации работы клинических психологов является более глубокое внимание к специфике контингента обслуживания отделения(подразделения), лучший контакт с врачами. Однако эта модель имеет и существенные недостатки, которые часто сводят на нет все преимущества интеграции психолога в коллектив отделения. При существующей системе подготовки врачей-психиатров роль психолога, работающего в коллективе отделения, часто сводится к выполнения процедур психодиагностики и часто медицинские руководители отделений не склонны к привлечению клинического психолога ко всему комплексу терапевтических и реабилитационных мероприятий. Практически невозможной при таком подходе становится разработка общих принципов проведения лечения с учетом психологических требований. Второй моделью организации работы клинических психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения – отделения клинической психологии или лаборатории клинической психологии. При такой модели организации также есть недостатки, наиболее существенным из которых является сложность иинтеграции клинического психолога в работу конкретного отделения, однако наличие профильного отделения клинической психологии позволяет создать в условиях всего учреждения общие принципы работы клинического психолога и технологии медико-психологической помощи, постепенно распрастраняемые на работу всех подразделений учреждения. Это также позволяет объединить усилия всех психологов, число которых часто не соответствует существующим нормативам для решения наиболее крупных проблем в психологическом обеспечении психиатрического подразделения. Существенным фактором во внедрении психологических принципов обеспечения лечебно-диагностического процесса при этом варианте организации медикопсихологической помощи играет и статус руководителя психологического подразделения, который в некоторых учреждениях становиться также заместителем главного врача психиатрического учреждения по психологии. Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь. Психотерапевтическая помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько различаются и задачи медикопсихологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога при медико-психологическом обеспечении психиатрической помощи. В качестве первого этапа психотерапевтической помощи больным неврозами и другими пограничными психическими расстройствами выступает психотерапевтический кабинет основного звена лечебного обслуживания – поликлиники. По данным литературы, у невропатологов поликлиник лечится 49-57%, у терапевтов – 34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Медико-психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках имеет свои особенности, к которым относятся быстрое установление контакта между врачом и пациентов; мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса; краткосрочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание рациональной психотерапии и косвенного внушения; сочетание психотерапии с другими видами лечения, преобладанием пациентов с неосложненными пограничными психическими расстройствами, большой долей пациентов с психосоматическими расстройствами. В связи с перераспределением контингентов больных с психическими расстройствами и увеличением круга пограничных расстройств и психических заболеваний в состоянии ремиссии, увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов, признанием роли психотерапевтического кабинета в качестве основного элемента в структуре психотерапевтической службы, значительной специализации психотерапевтического процесса, расширения спектра психотерапевтических методов, развития бригадных подходов при оказании психотерапевтической помощи, к задачам медико-психологического обеспечения работы этих кабинетов также относятся и углубленное психодиагностическое обследование с целью проведения дифференциальной диагностики, которая часто проводится в виде содействия врачу в экспресс – диагностике. Организация работы клинического (медицинского) психолога в психотерапевтических подразделениях. П с и х о т е р а п е в т и ч е с к и й к а б и- н е т является основным структурным подразделением психотерапевтической службы и основной формой организации психотерапевтической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава России № 903 от 19.12.86 № 903. Содержание и порядок работы психотерапевтического кабинета определяются приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поликлиниках из расчета один психотерапевтический кабинет на 25 тыс. населения, в специализированных центрах гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопрофильных больницах из расчета один психотерапевтический кабинет на 200 коек. В задачи психотерапевтического кабинета в территориальной поликлиники входит: проведение консультативной помощи пациентам, направленным участковыми врачами и врачамиспециалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями, психическими и психосоматическими заболеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специализированное учреждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтическую помощь. В штат психотерапевтического кабинета входят по одной должности врачапсихотерапевта, клинического психолога, социального работника. Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая для психологического обследования пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинического психолога и специалиста по социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими средствами для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Оформление специально оборудованных помещений должно учитывать особенности контингентов больных, обеспечивать благоприятное психологическое воздействие элементов дизайна, создавать непринужденную обстановку, уют и комфорт. Психотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений или от территории лечебнопрофилактического учреждения, в структуре которых разворачивается психотерапевтическая служба. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение с пациентом, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточняется мотивация обращения пациента за лечением с использованием методов психотерапии. Здесь же может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации. Другое помещение предназначено для проведения собственно психотерапии подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на неформальный стиль психотерапевтического действия. Необходимость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для проведения психотерапевтической работы становится более очевидным при ориентации проводимой психотерапии на современные гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос о выборе модели психотерапии и стиля поведения врача. Наличие отдельного помещения для групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса. Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принятого порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого расположен кабинет. Наиболее частой организационной формой движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений, а иногда и в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт), ведется другая необходимая отчетноучетная документация. Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапевты и клинические психологи оказывают помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта, на базе физкультурных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов, в наркологических диспансерах проводят анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ. Для работы в таких кабинетах требуется дополнительная подготовка врачей-психотерапевтов и клинических психологов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента. Требования для психотерапевтических кабинетов, не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения, не должны отличаться от требований к работе традиционных психотерапевтических кабинетов. Основываясь на современных подходах к бригадной модели оказания психотерапевтической помощи, общее руководство сотрудниками кабинета осуществляет врач-психотерапевт, однако при работе со здоровыми и на этапе выздоровления куратором конкретного пациента должен стать клинический психолог. П с и х о т е р а п е в т и ч е с к и е о т д е л е н и я организуются в соответствии приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республиканских, окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс., в многопрофильных больницах, психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев общей системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям оказания помощи они предназначаются для лечения больных неврозами и другими пограничными состояниями, с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическим заболеваниями в состоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений — главным образом пациенты с тяжелыми формами неврозов, для которых их обычное социальное окружение является постоянным психотравмирующим фактором. В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, в психиатрической больнице — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так называемые отделения динамической психиатрии организуются для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии,. Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от проводимой в амбулаторной практике своими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на смягчение и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Позитивный терапевтический эффект достигается благодаря максимальному использованию межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, а также элементов самоуправления пациентов («советов больных» и т.п.), способствующих самоорганизации и вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление болезни. Создание психотерапевтической среды предполагает специальную подготовку специалистов и медицинского персонала. Еще один фактор, способствующий повышению эффективности лечения в психотерапевтическом отделении, — это использование дифференцированных режимов. При улучшении состояния больного для практического разрешения актуальных личностных проблем, выявленных в процессе психотерапии, его переводят на более активирующий режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни социальных связей и служит профилактике явлений «госпитализма». Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть реализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Психотерапевтические отделения рассчитаны на 50-60 коек. Работа отделения обеспечивается опытными врачами-психотерапевтами, клиническими психологами, специалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и младшим медицинским персоналом. В качестве варианта организации психотерапевтической помощи необходимо создание полустационарного отделения в двух формах: дневной и ночной стационары. Их отличает режим частичной госпитализации, предполагающий направление в них на лечение пациентов с более легким течением заболевания. П с и х о т е р а п е в т и ч е с к и й ц е н т р. Первоначально создавались для реализации современных интегративных тенденций в области психотерапии. Это видно на примере объединения психотерапевтических кабинетов в территориальные психотерапевтические центры, бравшие на себя функции координации деятельности всей психотерапевтической службы. Унифицированной модели организации психотерапевтических центров до настоящего времени не существует. Условно их можно подразделить на региональные и профильные, специализирующиеся на оказании какоголибо вида психотерапевтической помощи (например для работы с подростками, помощи женщинам, пережившим насилие и др.), или центры кризисной психологической помощи. Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие — подразделениями психиатрических или общесоматических учреждений. В центрах появляется возможность оказания более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапевтов и клинических психологов, а также специализации психотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков, людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапии и др. В региональных центрах создаются условия для повышения квалификации работающих в них специалистов. В территориальных психотерапевтических центрах, как правило, имеется психологическая лаборатория, организационно-методический отдел, создаются кризисные службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи больным с половыми расстройствами. Кроме того в их состав могут входить психотерапевтические полустационары. Особенности организация работы клинического психолога в медицинских учреждениях другого профиля. Кризисная помощь. Оказывается учреждениями входящими в систему охраны психического здоровья. Основными учреждениями кризисной помощи являются кабинеты социально-психологической помощи, телефоны экстренной психологической помощи и кризисные отделения. Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей. Так, психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспрессдифференциальной диагностики, для изучения степени риска суицидального поведения, а также специфики личностных особенностей и возможных мишеней для проведения кризисного вмешательства. Психокоррекционная работа предполагает наличие специальных навыков для установления контакта с кризисными пациентами, специальную подготовку для проведения различных форм кризисной интервенции. Из-за высокой эмоциональной сложности работы персонала кризисных учреждений в работе клинического психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике «Синдрома профессионального сгорания», что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи. Дополнительная подготовка клинического психолога требуется при его работе в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам перенесшим насилие. Он должен иметь знания для психологического анализа и работы с гендерными проблемами и проблемами насилия. Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской клинической психологии должны иметь клинические психологи работающие в детских и подростковых кризисных центрах. Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топичесткую диагностику неврологических нарушений и нарушений высших корковых функций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен иметь дополнительную подготовку по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекцинной педагогике. Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях так же предполагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах семейносупружеских отношений, сексологии и сексопатологии. Медицинские учреждения общесоматического профиля. Клинический психолог должен быть хорошо осведомлен и иметь опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношений к болезни. Кроме того клинический психолог при проведении психодиагностики должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, применять психологические и психокоррекционные методы при работе с этими больными, что предполагает значительную продолжительность психологического воздействия в ситуации низкого осознания психологических механизмов болезни. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса должны быть в значительной мере соориентированы на работу с проблематикой самого персонала и специалистов клиник, действующих в условиях высокой интенсивности взаимодействия с пациентами и их родственниками, высокой частотой сложностей в межперсональном общении, взаимодействия в диаде «врач-пациент», поскольку с учетом существующей практики врачи общесоматических медицинских учреждений мало осведомлены в области коммуникативной подготовки и учета психологических факторов в этиопатогенезе психосоматических заболеваний. Отделения (учреждения) паллиативной медицины. К числу таких учреждений относятся активно развивающиеся в настоящее время хосписы и отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы клинического психолога с умирающими больными предполагает знакомство с психологией терминальных пациентов, которая определяет характер психодиагностических и психокоррекционных мероприятий. Основной задачей терминальной терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику «синдрома эмоционального сгорания» персонала. Роль клинического психолога в системе оказания медицинской помощи. В соответствии с современной концепцией организации медико-психологической помощи в здравоохранении клинический психолог — это специалист с высшим психологическим образованием, прошедший последипломную переподготовку по клинической психологии для работы в учреждениях здравоохранения. Положения о клиническом психологе и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации медико-психологической помощи, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 №294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи», Приказом Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». Ниже изложены рекомендации по работе клинического в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспансере, а также их в других подразделениях психотерапевтической и психиатрической служб — психотерапевтическом отделении. Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществляющей оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в рамках лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программ для пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических расстройств. Проводит реализацию мероприятий по психологическому сопровождению лечебно-диагностического процесса. Совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в качестве консультанта или в качестве сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы. Различия в контингентах обслуживания, которые определяются особенностью работы лечебно-профилактических учреждений влияют на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающее преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов. При обращении за помощью в учреждение пациента клинический психолог проводит консультативные, психодиагностические, психокорекционные мероприятия, принимает участие в процессе психотерапии, участвует в мероприятиях реабилитационного, психопрофилактического и психогигиенического характера. Консультативно-диагностические мероприятия проводятся по направлению врачапсихиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. В ряде случаев применяется практика, при которой клинический психолог напротив сам является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. Особое значение консультативнодиагностическая функция клинического психолога приобретает в детских поликлиниках, психологических реабилитационных центрах. Здесь клинический психолог, с учетом его специальной подготовки рекомендует дальнейшее ведение пациента врачомспециалистом (детским психиатром, детским невропатологом). При обращении за психологической помощью людей с проблемами без признаков патологии, клинический психолог может осуществлять функцию куратора, по отношению обратившимся и руководит бригадным взаимодействием в рамках конкретного случая. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клиническим психологом последний с участием врача-психиатра или врачапсихотерапевта составляет и реализует индивидуальную психотерапевтическую программу. При необходимости врач-психотерапевт поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференциальной диагностики, приглашает консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической плоскости функционального диагноза. При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами лечащего врача либо собственными целями, вытекающими из психологического плана реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы. Проводя эти мероприятия в соответствии с действующим законодательством, клинический психолог обязан обеспечить соблюдение этикодеонтологических норм и правил. Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение уделяется созданию психотерапевтического контакта, атмосферы безусловного принятия и доверия со стороны пациента. Психотерапевтическая программа составляется с учетом необходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего используются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудникам психотерапевтического кабинета или другого психотерапевтического или психиатрического подразделения — специалистам по социальной работе (социальным работникам), методисту по арт- терапии, трудовой терапии. При сотрудничестве с ними клинический психолог пользуется методическими и нормативными документами, в частности, методическими рекомендациями о сотрудничестве врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными Приказом Минздрава России от 26.11.96 №391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (Приложение 3), а также рекомендациями лечащего врача или врача-психиатра (врача-психотерапевта) — руководителя бригады. При проведении реабилитационной работы клинический психолог проводит группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, заседания клуба бывших пациентов. Осуществляет периодические консультации (работает с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача-психотерапевта участвует в проведении социально-реабилитационных мероприятий (терапии средой, терапии занятостью, решении социальных вопросов и др.). В связи с высокой эффективностью использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Его участие особенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической психологии, формирование современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы. Важным направлением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического профиля по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных с пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поликлиники. Важной стороной сотрудничества клинического психолога с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так называемого «синдрома эмоционального сгорания»). Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую и психиатрическую помощь могут создаваться группы личностного роста, семинары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж учреждений психиатрической и психотерапевтической помощи, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных. В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика однако показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами. 1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитываются время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности или должности клинического психолога. 2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клиникостатистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема медицинской помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным диагнозом до выздоровления или подтвержденного с применением специальноразработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья. 3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врачей и психологов. Каждому элементу работы врача (и психолога) присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» за определенное время. Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные условия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероприятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров. Существующая практика организации работы врача-психотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 час 40 мин, следовательно, врач-психотерапевт принимает ежедневно 1–2 первичных пациентов и 2–3 повторных. В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 час 30 мин. Перерыв после работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия. При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встречей с пациентами психотерапевтического кабинета с участием клинического психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также осуществление психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения. При проведении психодиагностической работы общепринятой нормой считается 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от характера и особенностей работы лечебно-профилактического учреждения, а также преимущественной ее ориентации, график работы клинического психолога может включать психодиагностические и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом трудозатрат. Обучение в области клинической психологии. Интеграция клиникопсихологической помощи в здравоохранение ставит задачи разработки основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области клинической психологии. Важнейшей задачей является создание и реализация последовательной системы преемственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять додипломную и последипломную подготовку клинических психологов. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности «клиническая психология» представлены в Приложении ____ к Приказу Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». На момент выхода большинства нормативно-методических документов Минздрава России психологическая специальность в здравоохранении именовалась «Медицинской психологией», а после принятия государственного образовательного стандарта (утвержденного Приказом Министерства образования России от 02.03. 2000 № 686) именуется «Клинической психологией». В настоящее время все нормативнометодические документы Минздрава России для медицинских психологов распространяются и на новое наименование. Обучение строится на основе стандарта государственного образования по специальности «Клиническая психология». В настоящее время подготовка клинических психологов для учреждений здравоохранения включает в себя додипломное и последипломное обучение. С необходимостью последипломной переподготовки клинического психолога (сроки ее различаются в зависимости от базового психологического образования). Опыт организации медико-психологической помощи с привлечением психологов, имеющих последипломную подготовку, показал более высокую эффективность их деятельности. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития клинической психологии, и ее все большая интеграция с медициной и здравоохранением предполагает реальную стажировку и учет особенностей их работы в условиях лечебнопрофилактических учреждений различного профиля. Сам динамический характер развития системы охраны психического здоровья и клинической психологии предполагает переподготовку психологов для практического здравоохранения, поскольку выпускники факультетов клинической психологии готовятся для работы не только в медицине и здравоохранении, но и для учреждений образования, социальной защиты и др. Клинический психолог должен профессионально владеть всем спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психодиагностическую и психокоррекционную работу с различными категориями пациентов, обратившихся за помощью в учреждения различного профиля. Это не исключает в дальнейшем усовершенствования клинических психологов для использования в большей степени тех или иных методов психодиагностики и психокорекции в условиях специализированных клиник. В соответствии с этими положениями и проводится додипломное и последипломное обучение клинических психологов. Учитывая значительный дефицит кадров клинических психологов, существующая система подготовки дает возможность провести подготовку клинического психолога на различной образовательной базе. Для каждого уровня додипломной подготовки предусмотрен соответствующий уровень последипломной переподготовки (резидентуры), который позволяет не только изучить специфику работы клинического психолога в здравоохранении, но и восполнить недостающие курсы образовательного стандарта Для психолога, обучающегося на факультете клинической психологии университета, медицинского или другого вуза последипломная переподготовка продолжается 1 год; для выпускника факультета психологии другой специализации — 2 года, для психолога, имеющего второе высшее образование (укороченная программа высшего образования) предусмотрена последипломная переподготовка по клинической психологии в течение 3-х лет. Предусмотрена и возможность подготовки клинического психолога на базе медицинского образования через дипломную переподготовку также в течение 3-х лет. Кроме того возможна подготовка специалиста с другим базовым высшем образованием, имеющим защищенную кандидатскую диссертацию по специальности «медицинская психология». Основным содержанием последипломной подготовки клинических психологов, является освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ клинической психодиагностики, психотерапии и психокоррекции, психопрофилактики в различных клинических группах. Основными принятыми формами последипломного обучения являются лекции, практические занятия, семинары, научнопрактические конференции и др. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания. В последние время все больше внимания обращается на необходимость расширения выбора методов обучения психологическим основам психотерапии и применения методов психотерапии таким образом, чтобы они были направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник, необходимость использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности клинического психолога к явлениям и процессам, происходящим и его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать обратную связь с пациентом, увеличение гибкости и эффективности общения, осознание влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения. В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Вообще тренинговой подготовке клинического психолога уделяется особое значение. На участие в тренингах в последипломном образовании отводится более 500 час. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделять на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие. Методические тренинговые группы имеет своей целью и задачами ознакомление и овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач можно также отметить развитие у клинического психолога представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп — 10–15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода. Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамические тренинговые группы), заключаются в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, развитии навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использовании групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп — 10–12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 час, оптимальная продолжительность — 40 час. Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, является непременным условием профессионального совершенствования клинического психолога. Основной задачей групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10–12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 час (оптимально — 60 час). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8–10 час). Как эффективная форма подготовки клинических психологов получают значительное распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения клинического психолога в его взаимоотношениях с больным и др.). Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является супервизия — наиболее надежный способ качественной психотерапевтической подготовки. В отличие от врачей-психотерапевтов супервизия клинического психолога затрагивает два основных аспекта работы: супервизию при проведении психодиагностики и супервизию при применении психотерапевтических методов. В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и врача могут использоваться различные соотношения таких технических подходов как дидактический или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический или личностный. Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте клинического психолога при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии получает рекомендации и указания по проведению клинической работы, диагностике личности, определению и выбору психотерапевтических «мишеней» и методов. В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация. Этот вариант супервизии применяется на начальных этап обучения. Преобладание данного подхода к супервизии может сопровождаться недостаточным развитием инициативы и самостоятельности клинического психолога. Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом нового опыта. Однако и в этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального психотерапевтического стиля проведения психотерапии. Динамический или личностный подход наполнен обсуждениями с супервизором незамеченных обучающимся и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций стереотипов поведения как пациента, так и клинического психолога. Следует подчеркнуть, что речь идет лишь о выявлении у обучающегося врача «слепых пятен», а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций. Необходимым элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний клинического психолога. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия по типу балинтовских групп. Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки клинических психологов осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стандартом (приказ Минздрава России от 26.11.96. г. № 391 ), ей отводится не менее 150 час. Из них примерно 50 час отводится на супервизию психодиагностической работы и около 100 час — психокоррекционной и психотерапевтической деятельности. Супервизия психотерапевтической работы проводится в три этапа. На первом, «вводном» этапе (не менее 35 час) супервизия проводится в рамках балинтовских групп. На втором, «базисном» этапе (не менее 35 час) проводится индивидуальная форма супервизорских консультаций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с клиническим психологом. На третьем, «продвинутом» этапе (не менее 30 час) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии самому психологу, способствует развитию у него творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором, материалом для обсуждения и анализа являются записи клинического психолога о своих встречах с пациентом, обычно в письменном виде. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и клинического психолога и касаются достигнутого относительно изложенных выше аспектов содержания консультаций с супервизором. Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования. Следующим этапом в подготовке клинического психолога уже после получения им диплома о переподготовке и сертификата клинического психолога (при введении сертификации и у клинических психологов) и на этапе самостоятельной работе , так же как и у врачей, являются периодические циклы последипломного усовершенствования ( не реже одного раза в пять лет). Эти образовательные программы реализуются в институтах усовершенствования врачей на кафедрах психотерапии и клинической психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов, в образовательных центрах профильных научно-исследовательских институтов.
