книга по теории познания

Ж.Д. Семидоцкая
ОСНОВЫ ТЕОРИИ ПОЗНАНИЯ И
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНОЙ ДИАГНОСТИКИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Харьков
2012
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
Ж.Д. Семидоцкая
ОСНОВЫ ТЕОРИИ ПОЗНАНИЯ И
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
Харьков
2012
1
УДК: 616-07:165(075)
Рецензенты: кандидат философских наук, доцент В.Г. Левчук (Харьковский
национальный университет им. В.Н. Каразина)
заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор
медицинских наук, профессор А.И. Дядык (Донецкий медицинский
университет им. М. Горького)
В предлагаемом пособии осуществляется попытка дать философское обоснование
ряду проблем диагностики и врачевания, использования законов диалектики и логики,
интеграции различных научных направлений, обсудить специфику диагностического
процессу как метода познания.
УТВЕРЖДЕНО УЧЕНЫМ СОВЕТОМ ХНМУ
ПРОТОКОЛ № 11 21 ДЕКАБРЯ 2011Г.
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Модуль 1. Теория научного познания и врачебная диагностика.
Тема I. Место и роль гносеологии в структуре философского
знания.
1) Духовно-практический характер человеческой деятельности.
Познание как одна из важнейших характеристик человека. Объект и
субъект познания их изменчивость в историческом развитии познания.
2) Единство и специфическое отличие философских и научномедицинских знаний.
Тема II. Клиническое мышление врача и диалектическая и
логическая структура диагноза.
3) Проблема определения специфики клинического мышления
врача.
4) Логическая структура врачебного диагноза. Законы логики,
анализ, синтез, понятие, суждение, умозаключение и доказательства в
медицинском диагнозе.
5) Проблема объективного и субъективного в медицине. Вера как
непознанная реальность.
Тема 3. Эпистемиологические проблемы медицинской
диагностики.
6) Философия здоровья и болезни.
7) Универсальные принципы диалектического мышления;
8) Врачебные ошибки.
Тема 4. Современная врачебная практика и гносеологическая
специфика медицинской диагностики.
9) Медицинский диагноз как метод отображения сущности болезни.
10) Проблема классификации патологии человека, проблема
нозологии.
11) Детерминизм, этиология и патогенез болезни.
Тема 5. Уровни и формы научно-медицинского познания и
диагностические проблемы современной медицины.
12) Влияние научно-технического прогресса на изменение
клинической картины заболеваний человека.
13) Узкая медицинская специализация и интеграция.
Список литературы.
4
6
6
7
15
27
28
32
54
65
66
81
89
98
99
117
121
128
129
136
141
3
Цель медицинского образования –
дать человеку направление, указать путь и
снабдить картой, весьма неполной с точки
зрения затеваемого путешествия.
У. Ослер
Введение.
Гиппократ
отвел
врачу-философу
роль
настоящего
божества,
способного оказать на пациента мощное врачующее влияние, которое трудно
измерить.
В данном пособии осуществляется попытка дать философское
обоснование ряду проблем диагностики и врачевания. Философия –
древнейшая наука, лежащая в основе всех наук. Медицина также древняя
наука, истоки которой зародились вместе с зарождением человека.
Это - интегративный курс медико-философских проблем, крайне
необходимый в системе медицинского образования.
Зачем нужен студенту этот курс?
Студент отдельно изучает
философию и отдельно медицинские предметы. Но в медицине есть
проблемы,
которые
не
однозначны,
которые
требуют
дискуссии,
философского подхода, знания и применения законов логики, универсальных
принципов диалектического мышления, интеграции различных научных
направлений и т.д. В медицине есть альтернативные методы диагностики и
лечения, которые требуют специального обсуждения.
Курс диагностики является важнейшим в системе медицинского
образования. Диагностика рассматривается как специфическая форма
познания, основанная на общих принципах теории познания.
Сложность медицинской профессии заключается в том, что познавая
объект, т.е. болезнь, мы в то же время имеем дело с субъектом, т.е. больным.
4
Человек состоит из двух субстанций – материальной и духовной. Используя в
диагностике точные научные методы познания, врач никогда не должен
забывать,
что
человеческая
жизнь
–
это
форма
существования
одухотворенной материи, и человеческий организм – это прежде всего
материальная сила духа. От состояния духовный субстанции во многом
зависит исход болезни.
Поэтому данный курс несомненно будет способствовать расширению
кругозора
студента
в
плане
философского
осмысления
некоторых
медицинских проблем. Студент получит возможность более глубоко изучить
гносеологические и логические законы структурного построения диагноза,
изучить
и
использовать
универсальные
принципы
диалектического
мышления непосредственно в диагностическом процессе конкретных
нозологических форм.
Уровень диагностики зависит от многих факторов, в том числе и от
интеллектуальной энергии врача, от его культуры, образовательного уровня,
интеллигентности. «Основы теории познания и проблемы врачебной
диагностики»
освещая
философские
и
медицинские
проблемы,
гуманизируют образование студента-медика.
5
«Философия должна быть внедрена
в медицину и медицина в философию,
ибо все свойства философии
сохраняют свое значение в медицине»
Гиппократ
«Врач – философ подобен богу,
ибо познает суть вещей»
Гиппократ
Тема 1. Место и роль гносеологии в структуре философского знания.
1) Духовно-практический характер человеческой деятельности. Познание
как одна из важнейших характеристик человека. Объект и субъект
познания их изменчивость в историческом развитии познания.
2) Единство
и
специфическое
отличие
философских
и
научно-
медицинских знаний.
6
1.Духовно-практический характер человеческой деятельности.
Познание как одна из важнейших характеристик человека.
Объект и субъект познания их изменчивость в историческом
развитии познания.
Теория познания (или гносеология) – это раздел философии, который
занимается изучением условий и общих предпосылок познавательной
деятельности
человека,
природы
познания,
выявления
уровней
достоверности и истинности знания. Это такое взаимодействие объекта и
субъекта, результатом которого является новое знание о мире. Термин
«гносеология» происходит от греческих слов «gnosis» — знание и «logos»—
понятие, т. е. понятие о знании, учение о знании. Термин «теория познания»
введен в философию в 1854 г. шотландским философом Дж. Феррером,
однако учение о познании разрабатывалось еще со времен Гераклита,
Платона,
Аристотеля.
Наряду
с
терминами
«теория
познания»
и
«гносеология» в философской литературе часто используют термин
"эпистемология". В ряде философских публикаций эти 3 термина выступают
как синонимы. Однако эпистемология характеризует собой теорию научного
познания, которая входит в состав гносеологии.
Философия как система обобщённых и целостных представлений о
мире является самой древней наукой, насчитывающей в своём развитии
около 3 тысячелетий.
В центре внимания философии находится человек. Понимание мира
связывается с тем, что человек является сознательно-деятельным фактором.
Современная
философия
рассматривает
человека
как
сознательного
соучастника мировой эволюции, делает его ответственным за результаты
своей
деятельности,
выдвигает
на
первый
план
профессиональные,
нравственные, духовные качества личности.
Теория познания тесно связана с такими фундаментальными науками
как онтология – учение о бытие и диалектика – учение о всеобщих законах
7
развития бытия и познания, а также с логикой и методологией. Поскольку
субъектом познания является человек, постольку гносеология широко
использует данные философской антропологии, социологии и других наук.
При изучении личности познающего субъекта теория познания опирается на
данные психологии, физиологии, медицины.
Система «мир-человек» включает четыре аспекта: онтологический
познавательный, аксиологический, духовно-практический.
Всеобщие
проблемы
познавательных
субъектно-объективных
отношений включает в себя сущность отражения, соотношение чувственного
и рационального, эмпирического и теоретического в познании, проблемы
истины и ее критериев и т.д.
Таким образом философия - это система взглядов на мир в целом и
места в нем человека.
Принципиально важным в философии является ответ на два основных
вопроса, что первично (дух или материя)? и познаваем ли мир? В
зависимости от того, каковы ответы на эти вопросы, философы делились на
материалистов, идеалистов и агностиков.
От пути решения основных вопросов зависит трактовка и решение
многих философских и медико-философских проблем, например, жизни и
смерти, сущности познания здоровья и болезни, проблемы истины, логики
научного познания и др. Мы живем в материальном мире. Материалисты
считают, что материя первична, дух вторичен.
В последние годы высказано предложение подойти по новому к
основному
вопросу
философии.
Материальное
не
может
прямо
и
непосредственно порождать идеальное. Материальное может порождаться
только идеальным. Идеальное, является моделью, проектом будущего
материального, может считаться первичным по отношению к материальному
продукту практической деятельности. Материальное есть опредмеченное
идеальное. «В начале всего лежит мысль. Все действительно начинается со
слова» (Н. Бехтерева).
8
Человек не может существовать в мире, не научившись в нем
ориентироваться. Ориентация же в окружающей действительности может
быть успешный, если люди вырабатывают у себя способность адекватно
отражать, воспроизводить, постигать эту действительность. Поэтому процесс
познания свойственен человеку и является одной из важнейших его
характеристик. Уже в Библии имеются указания на стремление человека к
познанию. «И увидела жена, что дерево хорошо для пищи и что оно приятно
для глаз и вожделенно, потому что дает знание…», «И открылись глаза у них
обоих, и узнали они…» (Бытие 2:16–3:14). Человек – это величайшее
творение природы. И ему дано то, чего нет ни у растений, ни у животных.
Этот
дар
–
возможность
саморазвития, обучения
чему-то
новому,
возможность познания истины. Из анализа структуры целесообразной
человеческой деятельности вытекает, что духовно-теоретическое и духовнопрактическое освоение мира человеком включает в себя не только
отражательную активность, связанную с получением информации о мире,
человеке и о самом себе, но и разнообразные формы творчества. Отражение и
творчество - две важнейшие функции мышления. В условиях современной
информационно-технологической революции и глобального кризиса вопрос о
существовании творчества как характерной особенности человеческого
способа жизнедеятельности становится всё более важной философской
проблемой.
Анализируя
глубинные
основания
познавательной
деятельности
человека, прежде всего возникает вопрос: нужно ли познавать мир?
Способен ли человек постичь, понять, познать мир? Устроен ли мир на
основе каких-то более или менее доступных нам принципов законов или в
нём господствует некое таинственное непостижимое начало? В различные
времена это истолковывалось по-разному.
Аристотель говорил, что всякое познание, и научное в том числе,
начинается с удивления. Человек изумляется тому, что он видит. Альберт
Эйнштейн писал, что тот, кто потерял способность изумляться, душевно
9
мертв. Александр Мень говорил, что «существует сокровенная реальность,
которая является как высшая мудрость и совершенная красота, - это знание,
это убеждение есть ядро подлинной религиозности».
Сдвиг в понимании этой проблемы наблюдается в истории науки в
связи с революцией в физике на рубеже ХІХ и ХХ в.в, а позднее под
влиянием научно-технической революции. Пришло осознание того, что
уверенность науки со времён Ньютона о том, что можно выработать единую,
непротиворечивую целостную картину мира призрачна, потому что природа
многомерна,
диалектична.
Структура
мира
многоинтегральна.
Это
проявляется в многомерности. многоуровневости познаваемой реальности.
В конце ХІХ, первой половине ХХ в. было широко распространено
умонастроение, согласно которому человек должен вмешиваться в природу
по своему усмотрению, покорять её для удовлетворения максимально
растущих потребностей социума.
Однако
в
дальнейшем
экологический
кризис
изменил
мировоззренческие установки людей на идею гармонии между природой и
человеком. Принцип «не навреди!» известный со времён Гиппократа как
медицинская
заповедь,
в настоящее
время является
универсальным
принципом всякой деятельности. Наука не меняет природу, а пытается
открыть ее секреты.
Из всей теории познания и практики человечества вытекает принцип
познаваемости мира. Человек как часть природы способен адекватно и
исчерпывающе
постигать
реальность
и
не
существует
никаких
принципиальных границ на пути бесконечного движения субъекта в
стремлении познания мира.
Знание выступает как продукт взаимодействия субъекта и объекта
познания. Субъектом познания является человек, наделённый сознанием и
обладающий знаниями .
Субъект – это одухотворённая материя, индивид, наделённый
ощущениями,
восприятиями,
эмоциями,
способностью
оперировать
10
образами, абстракциями, в процессе практики он изменяет материальные
системы.
В современной гносеологии субъект рассматривается не только как
система, получающая, хранящая, и перерабатывающая информацию, а
прежде
всего
как
общественно-историческое
существо,
наделённое
сознанием, способное к творческой деятельности.
Объект – это то, что противостоит субъекту, на что направлена
предметно практическая оценочная и познавательная деятельность субъекта.
Субъект вырабатывает в своём сознании образы, абстракции, гипотезы,
теории на базе сформировавшихся универсальных схем деятельности. Они и
задают те механизмы, на основе которых человек абстрагирует, понимает и
оценивает объекты познания. Многомерный и многоуровневый характер
любого объекта обусловливает то, что при выявлении одних аспектов
реальности происходит переход к новым её сферам, при этом расширяется
многообразие её форм в познавательном отношении. Всё это обуславливает
всё большее раскрытие сущности самой природы, всё большее увеличение
наших знаний о мире. При этом субъективно–объектное отношение
возможно лишь при наличии системы опосредующих звеньев (руки, орудия
труда, измерительные инструменты, химические реактивы, ускорители
частиц, экспериментальные установки и т. д.). Процесс познания был бы не
возможен без постоянного расширения и усложнения этого «мира
посредников». Во второй половине ХХ в. мир посредников гигантски
расширился за счёт использования компьютерной техники, системы интернет
и т. д.
Как
оказалось,
на
стыке
тысячелетий
человеческий
социум
действительно вступил в новую фазу своего развития. Она характеризуется
тем, что явления и события информационно и во времени заметно
уплотняются, а привычные стереотипы и системы ценностей резко меняются.
Это влечёт за собой необходимость в изменении сложившегося для человека
способа мышления.
11
В 1996 г. Международная конференция ЮНЕСКО по образованию
генеральной
линией
ориентации
вновь
разрабатываемых
систем
провозгласила формирование личности человека, т.к. «человек - не
экономический фактор, не простое орудие средство достижения цели, – в нём
самом заложена самостоятельная цель развития». «…человек несёт в себе
знания времени, формы и содержания своего развития».
ХХ век войдёт в историю цивилизации под знаком становления
«космизма», как определяющего принципа познавательной и практической
деятельности
человечества.
Его
по
праву
называют
веком
радио,
электроники, кибернетики, информатики, космонавтики, генетики и т.д. Он
одновременно стал и веком серьёзнейшего предупреждения человечеству
земли в вопросах взаимоотношении общества и природы, которые в ХХ веке
стали основной проблемой для фундаментальной науки.
Если атом физической материи содержит энергию, способную
предстать божественным чудом в глазах древнего человека, то «первоатом
Человека» - это бессмертное «Я» - способно проявлять неизмеримо большие
энергии, причём не разрушительные, а только творческие. Для этого
необходимо заглянуть в глубину своего существа.
Недаром Нобелевский лауреат, президент Израиля Шиман Перес,
выступая перед украинской политической элитой в декабре 2010г. сказал,
«что самым сенсационным достижением науки будет изучение мозга.
…именно мозг поможет нам ответить на один из самых главных вопросов
«Кто мы такие?».
В 20-е годы ХХ столетия наши соотечественники, великие мыслители –
творцы общечеловеческой науки К.Э. Циолковский, В.И. Вернадский, А. Л.
Чижевский предсказали ожидающиеся глобальные изменения в науке, а,
соответственно, в эволюционном развитии человечества Земли. Они указали
направление этих изменений - в сторону объединения точного знания и
духовности, т.е. в сторону научной духовности. Они привели учёных и
специалистов к необходимости изучения нетрадиционных для современной
12
науки методов объяснения, регистрации, управления и т.д. тончайшими
высокоэнергетичными физическими частицами.
К середине ХХ столетия у ведущих творцов мировой науки А.
Эйнштейна, В. Гейзенберга, Р. Оппенгеймера, П. Дирака, В. Н. Пушкина,
А.П. Дуброва, В. И. Охатрина, Н. А. Козырева, В. П. Казначеева и др.
сформировалось твёрдое убеждение в наличии глубокого кризиса в
современном мировоззрении и научном познании.
К концу ХХ столетия накопилось множество факторов явлений,
событий, природного характера, объяснения которым отсутствуют в
функционирующей на это время науке.
Наука – это знания, проверенные и подтвержденные практикой,
приведенные в систему и позволяющие объяснить существующее и
предсказать будующее.
Наука – это сфера духовной деятельности человека. На которую
возложена задача выработки и теоретической систематизации объективных
знаний о действительности. Она выступает как процесс познания.
Научные знания отличаются тем, что они приведены в систему на
основе определенных принципов и логически оформлены в виде теории.
Представляя собой теоретические системы, научные знания выражают
объективные законы функционирования природных, социальных, духовных
образований. Науки разделяются на фундаментальные и прикладные. Как
правило, фундаментальные науки опережают прикладные в своем развитии.
Наука разделяется на множество отраслей знания (частных наук), которые
различаются по предмету и методу познания.
Одним из оснований научного знания выступают философские идеи и
принципы, которые выполняют роль методологии науки.
13
2.Единство и специфическое отличие философских и научномедицинских знаний.
Специфической
областью
научного
знания
является
медицина,
представляющая собой систему научных знаний и практических мер,
объединенных целью распознания, лечения и предупреждения болезней,
сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления
жизни.
Уникальность медицины как отрасли научного познания и сферы
практической деятельности не подлежит сомнению. Она не имеет аналогов
ни среди других отраслей материального и нематериального производства,
ни в кругу фундаментальных и прикладных наук. Широта ёё познавательных
интересов простирается от молекулярного уровня человека до социальных
закономерностей
человеческого
общежития.
Она
разрабатывает
математически точнейшие приёмы оперативных вмешательств на головном
мозге. Она требует в ургентных ситуациях эффективных действий по
витальным показателям, когда аналитически точное исследование исключено
и невозможно. И не случайно на врачевании издавна лежит печать некой
таинственности, а талантливый врач и по сей день наделяется магическими
силами, животворящей харизмой («врач божьей милостью»). Специфика
медицинского познания кратко подчёркнута ёмкой мыслью академика Н. Н.
Блохина (1983): «Медицина - первая наука о человеке….»
Медицина изначально не ординарная отрасль научного знания. Она
сложилась в школе Гиппократа как теоретическая отрасль научного знания,
опередив на 2 тысячелетия возникновение классической науки (механика
Галлия и Ньютона). Высокий, для своего времени, уровень развития
медицины в школе Гиппократа и Асклепиада (ІІ – І в. до н.э.) отмечен
высказываниями современников. Так Цицерон во главе учёных профессий
ставил медицину. Платон рассматривал медицину как науку человеческую, а
не божественную. Гиппократ отвёл роль врачу – философу роль настоящего
14
божества, способного оказать на пациента мощное врачующее влияние,
которое трудно изменить.
До сих пор медицина определяется в терминах науки и искусства.
«Медицина – это наука неопределённостей и искусство вероятностей».
Одной из причин этой неопределенности является всё увеличивающееся
разнообразие
проявлений
одного
и
того
же
заболевания.
Эта
неопределённость связей между признаками, симптомами и заболеваниями
придаёт медицинской диагностике вероятностный характер.
Известный французский терапевт Гюшар заявлял, что «… клиника –
это искусство медицины, а художником дано быть не каждому».
Безусловно, потребность в творческой фантазии в медицине является
повседневной. Ведь основным рабочим инструментом врача является
клиническое
мышление,
которое
не
только
не
формализовано
и
«бесструктурно», но в какой-то степени и таинственно. Ни одна из самых
фундаментальных наук некомпетентна в прояснениях его предметноспецифической
логики.
отождествлять
с
Клиническое
мышление
формально-логическим,
нельзя
философским
механически
или
образно-
художественным. Клиническое мышление обладает неповторимой в своём
роде спецификой.
Клиническое мышление определяет творчество врача в отношении
больного. После получения многообразной информации о больном врач ее
анализирует, синтезирует, дифференцирует, оформляет в диагностическом
плане и индивидуально, учитывая личностые характеристики больного, а
также период болезни, начинает больного лечить.
Каждый новый больной – это новое научное исследование. Таким
образом, отражение и творчество – две важнейшие функции человеческого
мышления имеют свое конкретное отражение в медицине.
В
медицине
сочетается
точное
природоведение,
физические,
химические, биологические и психологические концепции, строго научные
исследования, народная мудрость и т.д. Ясно, что всё это обуславливает
15
сложность клинического мышления, принятия решений в отношении
конкретных действий врача. Клиницист должен всегда обдумывать и
размышлять.
Мировоззрение врача – это видение мира в ориентации на добро и
красоту, на веру, надежду и любовь; мировоззрение, в котором органично
сольются мир человека, мир природы, мир ценностей и мир Бога.
Врачевание подобно главному подвигу Прометея в трагедии Эсхила.
«Существует нечто, перед чем отступают и безразличие созвездий и вечный
шёпот волн – деяния человека (врача), отнимающего у смерти его добычу».
(отрывок из древнеегипетского папируса). С момента прихода в мир человека
и в момент ухода человека из жизни он непосредственно связан с медициной.
Медицина должна обеспечивать достойный приход и уход человека из
нашего материального мира.
На протяжении 3000 лет медицина была тесно связана с теологией и
религией. Позднее медицина стала одним из тех восьми столпов на которых
основывались средневековые университеты. Только в ХІХ веке медицина
получила своё развитие в современном смысле. Основываясь пока ещё в
основном на клинических наблюдениях, но всё ещё с ограниченными
диагностическими возможностями и несовершенными методами лечения,
врачи
превращаются
в
могущественные
и
почитаемые
личности,
обладающие знаниями, опытом, харизмой и интуицией, что позволяет
некоторым из них стать великолепными лидерами своего времени. Затем в
основном во второй половине ХХ века, основываясь на прогрессе и
биологических
науках,
медицина
становится
настоящей
наукой,
располагающей мощными методами и имеющей явные успехи. Эта эволюция
привела к очевидным изменениям во взаимоотношениях между пациентом и
его
врачом.
Есть
взаимоотношения
и
–
другие
это
факторы,
экономические
которые
повлияли
интересы,
на
эти
распространение
медицинских знаний через все виды средств массовой информации,
16
политические
аспекты
здравоохранения,
развитие
некоторых
парамедицинских профессий.
Сейчас медицина, т.е. искусство заботится о больных людях, больше не
находится в руках только врачей. Всё больше во взаимоотношение врача и
пациента, процесс принятия решения, вмешивается новое поколение
менеджеров здравоохранения, а также политики, которые хотят упорядочить
экономику здравоохранения, специалисты парамедицинских профессий,
нужные теперь более чем когда-либо, но иногда поглощенные только тем,
чтобы доказать собственную необходимость, страховые компании или
государственные
чиновники,
озабоченные
в
основном
финансовыми
проблемами, фармацевтические компании, вынужденные сочетать достойные
цели
с
банальной
необходимостью
получить
прибыль,
и
юристы,
ссылающиеся на защиту интересов пациента. В результате пациенты
разрываются
между
необходимостью
доверять
врачу
и
часто
противоречивыми голосами и советами, отвлекающими их внимание.
Не нужно жалеть о прошлом, более простом времени, когда образ
идеального врача был абсолютно ясен, а способы достижения этого идеала
совершенно очевидны. Мы уже вошли в мир, где хорошая медицина может
быть
только
результатом
согласованных
действий
партнёров-
профессионалов в разных областях с разными медицинскими опытами и
своими интересами.
Чем располагал врач для получения информации в начале века и чем он
располагает сейчас?
Это – прежде всего древние, но до сих пор очень важные и
информативные методы как опрос или анамнез, осмотр, перкуссия,
аускультация и пальпация. Исследование больного начинается, как всем
хорошо известно, со сбора анамнеза, когда врач получает сведения о
признаках болезни через то, как сам больной оценивает свои ощущения. А
эта оценка зависит от многих факторов (уровень интеллектуального
развития, тип нервной системы и т.д.). При этом симптомы, о которых
17
говорит больной, отражают объективные процессы, разыгрывающиеся в
органах и тканях больного и являющиеся нередко проявлением ранних
признаков заболевания, которые медицина еще не может зарегистрировать
так называемыми объективными методами. Таким образом, при расспросе
врач получает объективное отражение тех функциональных отклонений,
которые могут иметь место во внутренней среде, в деятельности внутренних
органов; получает представление о ряде объективных фактов, связанных с
возникновением и развитием болезненного процесса. Расспрос— метод,
присущий только медицине.
Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация являются и в настоящее
время очень ценными методами объективного исследования больного,
дающими обширную информацию, необходимую для постановки диагноза.
Дополнительные
методы
исследования,
количество
которых
в
медицине постоянно растет, дают также объективную информацию. Более
того, они делают медицину всё более точной наукой, так как их информация
характеризуется
не
только
качественными,
но
и
количественными
показателями. Это — лабораторные методы (клинические, биохимические,
иммунологические,
радионуклидные,
бактериологические
и
т.д.),
инструментальные
рентгенологические,
(электрокардиография,
фонокардиография, ультразвуковые методы), и т. д.
Время начала революции в диагностике можно назвать с точностью до
одного дня — это 22 декабря 1895 г. В этот день профессор В. К. Рентген в
Вюрцбурге получил первую в истории рентгенограмму — снимок кисти руки
своей жены. Создание в настоящее время метода рентгеновской томографии
является лучшим свидетельством того, что успехи в медицине тесно связаны
с достижениями физики, биофизики, математики, вычислительной техники.
Подтверждением этого высказывания и вторым шагом в истории
диагностической
революции
является
создание
электрокардиографии.
Разработка и практическое внедрение этого метода явилось логическим
продолжением тех электрофизиологических исследований сердца, которые
18
активно велись и первом десятилетии XX века. Сегодня есть приборы,
которые дают возможность картировать, т.е. получать карту всех возможных
зон возбуждения в мышце сердца. Эта аппаратура позволяет не только
решать теоретические задачи при изучении функции сердца, но и выявить на
клеточном уровне очаги поражения, оценивать эффективность лечения,
определять показания к хирургическому вмешательству.
Сохраняет свое значение и контрастное рентгеновское исследование, в
частности бронхография, ангиография.
Мы не можем сегодня в диагностике целого ряда заболеваний,
особенно желудочно-кишечного тракта обойтись без эндоскопических
методов. Волоконная оптика современных эластических эндоскопов не
только дает возможность осматривать все отделы желудочно-кишечного
тракта,
с
ее
помощью
открыта
новая
страница
в
хирургии
—
диагностики
в
лапароскопическая хирургия.
Ультразвуковые
методы
составляют
основу
кардиологии, гастроэнтерологии, нефрологии. Ультразвуковые методы
постоянно совершенствуются
— появляются новые датчики, новые
методики, например, допплерэхокадиография, дающая возможность, изучать
скорость и направление кровотока, а также характер (ламинарный в норме,
турбулентный при патологии).
Но как ни прекрасна ультразвуковая диагностика, но и ее результаты
при определенных условиях не лишены субъективизма. Кроме того, целый
ряд областей организма просто не доступен ультразвуковому исследованию.
Вот почему с таким энтузиазмом врачи встретили появление двух новых
перспективных методов диагностики — рентгеновской компьютерной
томографии, магниторезонансных томографии и спектроскопии. Они не
только расширили возможности получения объективных данных, но и
повысили информативность диагностики за счет выявления характера
патологического субстрата в пораженном органе. Еще одно важное
преимущество этих методов — их неинвазивность. Сегодня с помощью МР19
томографии мы изучаем большую часть артериальной системы — от
почечных артерий до сосудов, питающих мозг. Фантастические возможности
открываются с внедрением в практику метода МР-спектроскопии. Речь идет
уже не об обычном изучении содержания неорганического фосфора,
фосфокреатина, АТФ, водорода и т. д., но и об определении характера их
изменений в определенных условиях, например, при стрессах или физической нагрузке.
Современному врачу необходимо знать, что происходит в пораженном
органе на уровне клетки, какие биохимические и биофизические процессы
обусловливают патологический процесс, вызывают и определяют течение
болезни.
Существующие
методы
пункционной
биопсии
дают
морфологическую иммунно-гистохимическую характеристику клеточных
элементов. Без этих методов трудно представить современную онкологию,
гематологию, диагностику некоторых заболеваний почек, печени, без них
нельзя представить роль микробов helicobacter pylori в возникновении
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
При изучении иммунологического гомеостаза большой прогресс связан
с разработкой методов радиоиммунологического и иммунофермеятного
анализа.
Несмотря на то, что медицина все больше становится наукой, ее
методы математизируются, определенное место в диагностическом процессе
отводится интуиции.
Трудности распознавания заболеваний чаще обусловлены не столько
недостаточностью информации о них, сколько сложностью ее анализа и
оценки. Уже сейчас мы имеем дело с таким количеством заболеваний и
сопутствующих признаков, симптомов и лабораторных данных, что врач
испытывает затруднения при необходимости вспоминать всю нужную
диагностическую информацию, сопоставление и осмысливание большого
количества медицинской информации с помощью прежних методов
становится почти невозможным. Результаты наблюдений обрабатываются
20
частично, многие важные сведения при этом теряются или остаются не
использованными.
Большую помошь приносит внедрение в медицину методов математики
и кибернетики.
Машина свободна от многих недостатков, свойственных человеку
(ограниченность памяти, субъективность, утомляемость, эмоциональное
влияние). Вместе с тем машина уступает человеку в области творчества,
интуиции, т. к. работает по заранее составленной, довольно жесткой и узкой
программе. Вряд ли с течением времени машины заменят труд врача. Нельзя
забывать о роли врача в индивидуальном подходе к больному с его
психическим
укладом,
спецификой
болезни.
Гуманизм
врача,
его
врачебное искусство, вера во многих случаях является решающим
фактором.
Особенность медицины заключается в том, что она всегда связана с
людьми, а каждый человек, как известно, индивидуален.
Кризис современной научной медицины заключается в том, что она
рассматривает больного с его болезнью как объект и отводит ему абсолютно
пассивную роль; ему не о чем спрашивать и не о чем говорить; все, что он
должен делать — это послушно и даже без единой мысли следовать
предписаниям и по возможности выключить себя самого из процесса
пользования. Мы забываем, что жизнь — это форма существования
одухотворенной материи, и организм—это материальная сила духа. «Тело
без души не живет» (Н. Бехтерева). Метод же душевного врачевания требует
от больного прежде всего, чтобы он сам пользовался душою, чтобы он как
субъект, как носитель и главный исполнитель врачевания, проявил максимум
возможной для него активности в борьбе с болезнью. Путеводной нитью
всякого врачевания должно быть правило — не идти в разрез естественному
ходу жизни, лишь укреплять в случае болезни всегда присущую человеку
волю к выздоровлению. А этот импульс может быть поддержан путем
душевного, духовного и религиозного воздействия в той же мере, как и при
21
помощи грубой аппаратуры и химических средств; истинное же исцеление
всегда совершается изнутри, а не извне. Сама природа — это внутренний
врач, которого каждый с рождения носит в себе и который по этому более
понимает в болезнях, чем специалист, лишь извне нащупывающий симптом.
У жизни две стороны – духовная и физическая, обе необходимы.
Врачам известна физическая сторона. Медицина, которая развивалась в
течение тысячелетий, будет развиваться и дальше только в том случае, если
откроется миру духовному.
Духовность – свойство природы самого человека, это то уникальное,
что отличает человека от других самых высокоразвитых живых существ. Дух
– это и мышление, и сознание, и совесть, и воля человеческая, и творчество,
и свобода, и добро и зло, это весь единый целостный континуум, который
составляет особенность человека.
В настоящее время в медицинской среде
тоска
по
универсализму,
локализованной
стремление
патологии
к
найти
неоспоримо чувствуется
пути
конституциональной
от
замкнутой
терапии,
к
осведомлённости не только в отдельных болезнях, которым подвержен тот
или иной больной, но и о личности этого больного. Исследовав вплоть почти
до молекулы тело и клетку как универсальную материю, врачебный взор
сейчас вновь обращён в сторону целостности болезни, различной в каждом
случае.
В начале развития человечества на Земле система мышления была
одна: логическая и духовная составляющие процесса мышления были
неразрывно связаны. В то время не было разделения на религию, философию
и науку. Это была единая система. Вот почему египетские жрецы еще 5000
лет назад были подлинными интеграторами знаний человечества того
времени.
Далее система постижения истины расчленяется на логическую
систему мышления и духовную. Далее расчленение усилилось – логическое и
духовное вошло в противоречие. Наука полностью базировалась на
22
логической системе, а религия на духовной системе мышления, что привело
к антагонизму между наукой и религией. В основе интеллекта современного
человека
лежит
логическое
мышление.
Современный
человек
для
приобретения познаний должен изучать десятки наук, прочитывать сотни
книг, затрачивая огромные физические, психические и интеллектуальные
силы, тратя на это десятки лет своей жизни, расходуя большие материальные
средства. А египетский жрец, будучи человеком духовно высокоразвитым,
развившем в себе способности мгновенного озарения (происходящего на
информационно-энергетическом уровне человека, но никак не на физическом
уровне), мог мгновенно получать знания большие, чем современный ученый
за всю свою жизнь. Причем знания человек получает такого объема и такой
ясности, что у него не возникает ни сомнений, ни потребности в каких-то
дополнительных домыслах и физических экспериментах.
Все великие открытия были сделаны как акт озарения гениальных
ученых нашей планеты. «Интуиция …,- писал В.И. Вернадский, - основа
величайших научных открытий». «Интуиция – это способность проникать
через барьер между сознанием и подсознанием. Подсознание подключено ко
Всеобщему Сознанию. Интуиция помогает установить связь с подсознанием
и, тем самым, получить доступ к источнику знания» (физик-теоретик акад.
Г.И. Шилов).
Жизнь говорит о необходимости объединения науки с религией и
прекращения антагонизма между религиями. Уровень духовности человека
всегда должен превышать уровень его знаний. Как только уровень знаний
человека превысит уровень его духовности, это приводит к созданию таких
«шедевров» человеческой мысли как атомное и термоядерное оружие, генная
инженерия и т.д. вся надежда на духовность науки и на научность религии,
т.е. на их единство в планируемом масштабе.
Чарлз Таунс. Лауреат нобелевской премии, один из создателей
квантовых генераторов, считает, то в будущем религиозные учения и
научные теории придут к существенному единству. Протоиерей А. Мень
23
говорит о том, что «путь к истине нужно искать не в однобокой
рассудочности и не в темном иррационализме, а в органическом
взаимодействии разума и интуиции, веры и знания». Этот принцип в русской
религиозной мысли был четко сформулирован В. Соловьевым, который
утверждал, что сложной иерархической структуре реальности соответствуют
три основные метода постижения: материальная действительность познается
эмпирической наукой, идеальный план – отвлеченной философией, высшая
же духовная реальность постигается интуитивным опытом. У каждого рода
знания своя собственная сфера, и они не должны служить препятствием друг
для друга.
Духовность и наука – вот два основных подхода человечества к истине.
Они помогают обретать знания о людях и о вселенной, они помогают искать
ответы на великие вопросы. Духовность и наука – две стороны одной медали.
Разделенные в веках, снова начинают сближаться два течения в науке
врачевания, органическое и психологическое, ибо неизбежно всякое развитие
возвращается на более высокой ступени к исходной своей точке. В истоках
своих врачебная наука не отторжима от науки о Боге; медицина и богословие
составляют поначалу одно тело и одну душу. Вначале врач выступал наряду
со жрецом, а вскоре и против жреца. Жрец замыкается в рамках
богослужения и отступается от врачебного искусства, врач отказывается от
всякого воздействия на душу, от культа и магии. Эти два течения
разветвляются и идут каждое своим путем. Как только врач поставил
правильный диагноз и дал болезни .наименование, он в большинстве случаев
уже выполнил суть своего дела и лечение совершается в дальнейшем само
собой при посредстве предусмотренных на этот случай медицинских
приёмов. Но в конце концов всякая механика приходит к изначальному
закону движения, всякое дробление вновь тяготеет к единству, все
рациональное поглощается иррациональным; и после того, как века науки
исследовали материю и форму человеческого тела вплоть до основных
глубин вновь возникает вопрос о «духе, созидающем для себя тело».
24
По мере накопления знаний, и изучения симптомов патогенетических
механизмов болезни всё более чёткую характеристику получают синдромы,
свойственные той или иной болезни и на том основании совершенствуется
диагностика.
Диагностика рассматривается как специфическая форма познания, в
которой
появляются
Диагностический
общие
процесс
не
закономерности
имеет
ни
теории
познания.
хронологических,
ни
пространственных, границ отделяющих чувственное и логическое познание в
диагностическом процессе имеет место несколько этапов:
1. сбор информации о больном
2. анализ информации
3. установление диагноза
Перечисленные этапы имеют большое значение для определения
характера заболевания. Однако ценность каждого из них в значительной мере
зависит от своеобразия болезней и особенностей больного.
Каждый очередной пациент для врача представляет очередную и
персоницированную
«теорему». Трудности постижения этой теоремы
описывал Л. Толстой «….Каждый живой человек имеет свои особенности и
всегда имеет особенную и свою новую, сложную, не известную медицине не
болезнь, лёгких, почки, кожи , нервов и т.д. записанную в медицине, но
болезнь состоящую из одного из бесчисленных соединений страданий этих
органов».
Уровень диагностики зависит от многих факторов, знаний и опыта
врача, полноты и точности обследования больного, традиций той или иной
школы,
склонностей
к
новаторству,
эмоций,
степени
собственного
мастерства и вообще всего багажа интеллектуальной энергии врача, всего
того, что можно назвать врачебной прапамятью человечества.
В
процессе
постановки
диагноза
большая
роль
отводится
клиническому мышлению врача.
25
Медицина как не одна область знаний, тесно связанная с другими
науками, вышла в настоящее время на новый этап своего развития,
характеризующегося созданием интегрального знания. Интегральное знание
объединяет в себе одновременно методы, понятия, теории и достижения
нескольких наук и научных направлений. Так появились такие науки как
синеритика, биосимметритика, экология, хронобиология, соматология,
валеология, типология, эргиномика, аксиология, эвристика, парапсихология,
психолингвистика и т.д.
Всё это обуславливает сложность диагностического процесса, принятия
решения в отношении конкретных действий врача.
Особенностями современной медицины являются:
1. стремление к превращению проблемы человека в общую
проблему всей науки, включая точные и технические науки;
2. возрастающая дифференциация научного изучения человека,
углублённая специализация отдельных дисциплин;
3. стремление к объединению различных наук, аспектов и методов
исследования человека в различные комплексные системы.
26
Учишься, когда не просто совершаешь действия,
но думаешь о том, что делаешь.
Gale J., Masden P., 1983
Тема 2. Клиническое мышления врача и диалектическая и логическая
структура диагноза.
1) проблема определения специфики клинического мышления врача.
2) логическая структура врачебного диагноза. Законы логики, анализ,
синтез, понятие, суждение, умозаключение и доказательства в медицинском
диагнозе.
3) проблема объективного и субъективного в медицине. Вера как
непознанная реальность.
27
3. Специфика клинического мышления врача.
Для
диагностики
здоровья
и
болезни
врач
должен
обладать
клиническим мышлением, которое является специфическим.
Цепь логических операций, заключающихся в группировке, анализе,
определения
взаимной
связи,
умении
делать
выводы
–
суть
профессионального мышления.
Характеристика профессионального мышления
Профессиональная
деятельность
Обучение,
самообучение
Формирование
профессионального мышления
Интегральные
компоненты:
1) теоретикопрактический
2) понятийнообразный
Свойства мышления:
1) самостоятельность
2) оригинальность
3) критичность
Мыслительные
операции:
1) анализ
2) синтез
3) обобщение
4) абстракция
Специфика клинического мышления обусловлена тем, что врач имеет
дело не с объектом, а с субъектом. Клиническое мышление как метод
познания включает единство рационального и чувственного. Клиническое
мышление является сложным процессом и зависит от многих факторов, в том
числе от уровня интеллекта врача, его стремления к прогрессу.
По мнению А. Ф. Билибина и Г.А.Царегородцева «Клиническое
мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря
которой
врач
находит
особенности,
характерные
для
данного
28
патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший
клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные
впечатления, находить в них общезначимое, объективное, он также умеет
дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель
клинического мышления – отмечают эти авторы, - строится на основе знания
человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». «… в
понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения
наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этикоэстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо
заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из
разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии,
интуиции, умении и мастерстве».
Как видно, клиническое мышление не может быть сведено к
мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение
сложных логических задач, но и способность к наблюдательности,
установлению психологического контакта, доверительных отношений с
больным, развитая интуиция и « воссоздающее воображение», позволяющее
представить патологический процесс в его целостности.
Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и
наблюдения, как в деталях, так и в целом. Ядром клинического мышления
является
способность
динамической
картины
к
умственному
болезни,
построению
переходу
от
синтетической
восприятия
и
внешних
проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения –
патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включать любой
симптом в логическую цепь рассуждений является необходимым для
клинициста.
Для развития и совершенствования врачебного мышления нужны
знания и использование законов логики. Именно логическое мышление
позволяет повысить качество диагностики, лечения и профилактики
болезней.
29
В ХVI в. С. Брант в поэме «Корабль дураков» писал:
Что скажешь ты глупцу-врачу,
Который, глядя на мочу
Смертельно тяжкого больного,
В растерянности бестолковой
Хватает лекарский томище
И указаний, неуч, ищет?
Пока вникает он, смекает —
Больной и дух свой испускает!
Клиническое мышление как метод познания с одной стороны основан
на накопленном научном опыте и знаниях. С другой стороны для
клинического мышления немаловажные знания имеет интуиция. Интуиция –
это совокупность приёмов автоматизированного мышления, позволяющая
ускорить процесс постижения верного знания, дающее возможность прямого
усмотрения
истины
без
какого-либо
доказательного
обоснования.
Философский материализм утверждает, что это не сверхразумная и не
сверхъестественная способность той или иной личности, а особая форма
скачка от незнания к знанию. Интуиция не противоречит чувствам и разуму,
не является особой третьей формой отражения, а составляет внутренние
моменты, как чувственного, так и рационального познания. Интуиция- это
мгновенное узнавание знакомых объектов, догадка, проницательность,
быстрое нахождение нужного решения.
Интуиция имеет объективные и субъективные предпосылки это – и
накопленный опыт, и «наличие проблемной ситуации», стимулирующей
творческое воображение, и развитая способность к творческому мышлению,
и способности в решении определённого рода задач.
Интуитивной способности человека свойственно:
1) неожиданность решения задачи
2) неосознанность путей и средств её решения
30
3) непосредственность постижения истины на сущностном уровне
объектов.
Можно привести конкретные примеры из медицинской практики. Так,
например, врач может интуитивно заподозрить онкологическое заболевание
у больного, который вошел к нему в кабинет по бледно-сероватому цвету и
сниженному тургору кожи. И только затем при расспросе больного он узнаёт,
что больной похудел, жалуется на слабость и выявит другие признаки
болезни. Таким образом, интуитивное предположение диагноза будет
первичным, а затем для полного гносеологического образа присоединятся
данные чувственной и рациональной ступеней познания.
В данном случае мы встречаемся со своеобразным «узнаванием» болезни.
Если данное заболевание встречалось врачу многократно, то его картина
довольно точно запечатлевается в памяти, что позволяет «опознавать» это
заболевание и в дальнейшем.
Известный интернист Р. Хегглин, пропагандируя «врачебную интуицию, и
клиническое чутьё» как единственно возможный способ клинического
мышления, признаёт, что он не может описать словами сущность
клинического мышления, ибо, это способность интуитивно,
как бы
внутренним взглядом охватить всю клиническую картину как нечто целое и
связать её с аналогичными прежними наблюдениями. Как в искусстве, в
клинической работе догадка исходит из опыта и идей, которые занимали
врача ранее. Гёте (1749-1832) говорил: «нам не остаётся ничего другого, как
копить и хорошо сушить дрова, а огонь вспыхнет, когда придёт время, и мы
сами будем удивлены этим».
Интуиция является только моментом диагностического мыслительного
процесса. Интуитивный вывод должен быть затем проверен. Было бы
ошибкой считать интуицию основой работы врача. Интуиция приходит с
годами
упорного
труда,
она
не
является
врожденным
даром,
её
возникновение не поддаётся искусственному форсированию.
31
Интуитивное мышление вторично в том смысле, что оно есть следствие
убыстренного и протекающего на подсознательном уровне логического
мышления. Для начинающего самостоятельную деятельность клинициста
интуитивные решения возможны лишь постольку, поскольку они основаны
на достаточном опыте, приобретенном в период учебы и практики. Интуиция
многоопытного врача есть уже результат более богатой, длительной
практики, накопленных знаний и тонкоразвитой наблюдательности.
Клиническое мышление представляет собой одну из когнитивных
функций, осуществляемую в целях достижения определённого результата.
Это - сложный интеллектуальный процесс, интеллектуальный инструмент
врачевания, охватывающий как теоретический багаж врача, так и его
практический опыт.
В диагностической деятельности клиническое мышление базируется на
знании, на воображении, памяти, фантазии, логике, умении обдумывать свои
выводы.
Каждый врач должен стремиться к овладению принципами клинического
мышления как к наивысшему уровню развития своих способностей.
4. Диалектическая и логическая структура врачебного диагноза
Проблема логики диагностической деятельности врачей приобретает в
современных условиях особую актуальность. При этом качество диагноза
определяется не только открытием инструментально-технических и др.
методов распознавания болезней, но и умением практических врачей
логически мыслить. С увеличением числа данных о болезни, которые дают
новейшие
химико-биологические
и
диагноза,
усложняется
мыслительной
процесс
технические
методы
постановки
деятельности
врача,
повышаются требования к логической обоснованности, правильности и
точности диагноза.
Культура современного клинического мышления врачей определяется
сознательным овладением логико-методологическими основами диагноза.
32
Диагноз — это умозаключение о болезни, выраженное в медицинской
терминологии (в логике еще понятия и суждения). Определение вида
диагностического умозаключения является базисом, на котором строится
здание суждений и понятий, составляющих то или иное медицинское
умозаключение.
Стремясь к скорейшему построению диагностического умозаключения,
практические врачи, как правило, даже не задумываются о характере
суждений и понятий, которыми пользуются.
Понятие
–
это
мысль,
в
которой
отражаются
специфические,
существенные признаки предметов и явлений действийтельности.
Понятие – исходная, основная форма мышления.
Предметы и явления окружающего нас материального мира имеют
множество различных свойств (признаков). Некоторые свойства принадлежат
лишь отдельным предметам (специфические), другие – ряду предметов
(общие). Так симптом «ржавая мокрота» - специфический, характерный для
крупозной пневмонии, симптом «общая слабость» - общий, характерный для
целого ряда заболеваний.
С развитием науки совершенствуются и научные понятия. В частности то,
что раньше считалось болезнью, в последующем стало признаваться только
симптомом или синдромом, и наоборот. Например, врач должен знать
современное
значение
понятий
«гепатит»,
«синдром
цитолиза»,
«уробилинурия» для того, чтобы рассуждать и умозаключать в данном
случае о тех или иных болезнях печени.
Одни и те же слова могут выражать различные понятия. Например,
«гипертония» в одном случае выражает симптом, в другом – болезнь. С
другой стороны, различные слова могут выражать одно и то же понятие.
Например, «полицитемия» и «эритремия» или «пневмония» и «воспаление
легких».
В логическом мышлении понятие обычно существует не само по себе, а в
составе суждений.
33
В суждении выделяются: 1) субъект или мысль о некотором предмете и 2)
мысль от отношении между предметом и выделенной частью его
содержания.
Например,
суждение
–
«сердечно-сосудистая
система
осуществляет кровоснабжение организма». В этом суждении понятия: 1)
«сердечно-сосудистая система», 2) «кровоснабжение организма». Отношение
между ними – функциональная связь.
Качество суждения – чрезвычайно важная сторона в вопросе постановки
диагноза и его оценки. От качества суждения врача о том или ином симптоме
зависит
утвердительная
или
отрицательнаяего
характеристика
и
справедливость диагностического суждения в целом. Нужно помнить о том,
что
врачебные
суждения
преимущественно
бывают
условными
и
разделительными. Нельзя, например, в категорической форме утверждать,
что «повышение артериального давления – это признак гипертонической
болезни». Это суждение возможно только в условной форме: «Если у
больного нет симптоматической гипертонии, то повышение артериального
давления – это признак гипертонической болезни».
Без знания логических законов нельзя проверить и установить, правильно
ли врачебное мышление.
Соблюдение законов и правил формальной логики имеет огромное
значение для строгости и достоверности мышления.
Ведь любой вид достоверного познания основан на приложении общих
правил и законов логики к данному процессу мышления.
Формальная
логика
имеет
чрезвычайно
большое
значение
для
медицинской диагностики, что не раз отмечали самые видные врачи
прошлого и настоящего, Еще Гиппократ хвалил того врача, который
достигает «вывода из явлений методическим путем», а Гален в полемике с
Асклепиадом упрекал его в незнании принципов логического мышления.
Увеличение и совершенствование специальной техники, появление
принципиально новых приборов не упрощают, а усложняют диагностическое
мышление врача, т. к. он вынужден осмыслить и связать гораздо большее
34
число симптомов, что, как правило, снижает точность и увеличивает время
постановки диагноза.
«Самый
быстрый,
экономически
простой,
выигрышный
общедоступный,
путь
резкого
организационно
повышения
и
врачебной
квалификации лежит не только через новые тонкие методы исследования,
сколько через более рациональное клиническое мышление» (Смоленский В.
С., 1979).
Необходимы раскрытие логической специфики диагностики, исследование
ее формально-логического базиса, особенностей умозаключений, суждений и
понятий, а также их классификация в диагностическом процессе как особом
виде познания.
Большинство клиницистов просто не знают законов логики и пользуются
ими неосознанно «Врачи обычно не отдают себе отчета в том, какими
правилами, принципами и законами они пользуются. Однако, это не
означает, что названными правилами, принципами и законами врачи могут
пренебрегать, т. е. мыслить не в состоянии, а вопреки им».
Законы логики суть основные правила науки о «мыслеводстве» (Л. П.
Боголепов), хотя почти никто из врачей их не знает. Практический врач
должен владеть сознательно всеми законами правильного мышления.
Диагностические ошибки — это не столько результат недостаточной
медицинской
квалификации,
сколько
почти
неотвратимое
следствие
незнания и нарушения самых элементарных требований законов логики.
Правильное мышление врача должно обладать следующими основными
характеристиками:
1) оно должно быть определенным;
2) последовательным;
3) доказательным.
Эти правила обусловливают достижение достоверного диагноза.
'Каждый патологический процесс обладает определенной совокупностью
специфических свойств (симптомы, синдромы, этиология, патогенез) В силу
35
внутренней определенности один патологический процесс отличается от
другого. При этом определенность и различия патологических процессов и
их признаков имеют свои внутренниие основания, поэтому мысленное
отражение этих патологических процессов и их признаков должно быть в
сознании врача определенным, последовательным и доказательным.
4 закона логики, которые раскрывают основные правила логического
стройного врачебного мышления – это 1) закон тождества характеризует
определенность
исключенного
мышления;
третьего
2)
закон
непротиворечия
— последовательность
и
3)
закон
мышления;
4)
закон
достаточного основания — доказательность мышления.
I. Закон тождества требует, чтобы мысль о каком-то объекте на каждом
этапе данного мыслительного процесса рассматривала этот объект в одном и
том же содержании его признаков. Ведь каждый предмет нашей мысли
бесконечно многосторонен, каждый предмет и его признаки постоянно
изменяются, кроме того, постоянно развиваются и углубляются наши знания
о нем, в понятие о предмете включаются все новые признаки. Поэтому в
разных случаях мы можем и должны «мыслить этот самый предмет и в том
же самом содержании его признаков».
В качестве примера можно привести историю болезни:
Больная Л., 47 лет, по профессии экономист, доставлена в больницу с
диагнозом «инфаркт миокарда».
Жалобы на ноющие, колющие, давящие боли в области сердца с
иррадиацией в левую лопатку, иногда в левую руку. Боли впервые появились
несколько месяцев назад в связи со служебными неприятностями. В
последующем боль возникала все чаще, особенно после переживаний, иногда
беспричинно, продолжалась часами. Боль не проходила от нитроглицерина,
но несколько успокаивалась после приема валокордина и седативных
средств.
36
В день поступления в больницу больная впервые обратилась к врачу. На
срочно снятой ЭКГ были обнаружены изменения, послужившие основанием
для диагностики инфаркта миокарда и экстренной госпитализации больной.
В течение последних полутора лет месячные приходят нерегулярно с
интервалами от 2 до 4мес., продолжаются 1 — 2 дня, скудные. Последние
полгода появились слабые «приливы» (не чаще 1 — 2 paзa в день).
При осмотре: сознание ясное, несколько заторможена (в поликлинике
введен промедол). Больная несколько избыточного питания, кожные покровы
и видимые слизистые оболочки бледно-розовые.
В легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, тоны
несколько
ослаблены.
Пульс
—
90
ударов
в
мин,
ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 150/90 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси сердца. Зубец Т
сглажен в отведениях V1-3, отрицателен в отведениях V4-6.
Анализ крови: Нв 120 г/л, эр. 4.1 1012/л, лейк. 6 • 109/л. Э 1%, П3%, C65%,
Л 23%, М8%, СОЭ 14 мм/час.
Анализ мочи без отклонений' от нормы.
Врач терапевтического отделения, принимая во внимание своеобразие
болей в сердце, наличие у больной явлений климактерического синдрома,
неспецифический характер изменений на ЭКГ, выразил сомнение в
правильности диагноза «инфаркт миокарда» и поставил предварительный
диагноз «климактерическая кардиопатия». Однако на 3-й день пребывания в
стационаре на фоне продолжающихся болей в сердце, ЭКГ больной
ухудшилось: зубец Т в отведениях V2 — V3 стал отрицательным, а в
отведениях
V4-6
углубился
и
был
расценен
врачом
отделения
функциональной диагностики как коронарный. В связи с этим лечащий врач
пересмотрел свое диагностическое суждение и остановился на диагнозе:
«инфаркт переднесептальной, верхушечной и боковой области левого
желудочка». Больной был предписан строгий постельный режим.
37
В течение 10 последующих дней ЭКГ не менялась, клинический анализ
крови, а также дважды исследовавшиеся (на 2-й и 3-й день после появления
свежих ЭКГ-изменений) ферментные тесты (АСТ и АЛТ) не обнаружили
отклонений от нормы.
На 10-й день больная была осмотрена профессором-консультантом.
Проведенные по его совету нагрузочные лекарственные диагностические
пробы
оказались
сформулирован
положительными.
так:
Окончательный
«Климактерический
синдром.
диагноз
был
Климактерическая
кардиопатия».
В дальнейшем в результате лечения, включившего гормональные
препараты, состояние больной улучшилось: значительно уменьшились боли
в сердце, исчезли «приливы», отмечена положительная динамика ЭКГ.
В ошибочных диагностических рассуждениях лечащего врача отчетливо
просматривается нарушение логического закона тождества Можно выделить
5 этапов в ходе диагностического процесса и проследить, как произвольно в
нарушение требований этого закона меняется объект и содержание
диагностической мысли.
I этап. Для поликлинического врача во всей клинической картине
заболевания 47-летней женщины значимы и важны только изменения ЭКГ.
Все остальные признаки болезни в содержание диагностической мысли
сознательно не включаются.
II этап. Обстоятельный осмотр больной в стационаре позволил объекту
мысли предстать в ином содержании признаков: учтены возраст больной,
нестенокардитический характер болей в сердце, неспецифичность ЭКГ —
изменений, наконец, сам факт наличия симптомов патологического климакса
(нарушение менструального цикла, «приливы»). Итог — правильный
диагноз.
III этап. Здесь лечащий врач, только что высказавший правильное
диагностическое суждение, совершает грубейшую логическую ошибку,
подменяя предмет своей мысли. Новый мысленный образ совершенно не
38
тождественен
прежнему
правильному
образу.
От
объекта
мысли
искусственно отсекаются ценнейшие признаки, собранные ранее. Более того,
намеренно не включаются новые — нормальный уровень аминотрансфераз и
отсутствие изменений в клиническом анализе крови. Как раз все это и
запрещает формально-логический закон тождества!
IV этап. Мысленный образ болезни, складывающийся в сознании
консультанта, опять же не тождественен тому, который создал лечащий врач.
Специалист включил в свое представление о заболевании все его признаки, в
том числе те, которыми пренебрег лечащий врач и нашел новый —
положительную динамику ЭКГ под влиянием лекарственной нагрузки. Этот
тест используется
для
дифференциальной
диагностики
коронаро-
и
некоронарогенных изменений конечной часть желудочкового комплекса
ЭКГ. В итоге - возврат к правильному диагнозу.
V этап. Определение диагноза — это процесс, развертывающийся во
времени. Наблюдение за больной Л., лечение, дают еще один симптом —
эффективность специфической гормональной терапии. Однако этот новый
признак не только не нарушает тождественность нового мысленного образа
болезни прежнему, тоже правильному, но согласно законам диалектики,
углубляет, закрепляет, совершенствует эту тождественность.
Закон тождества: «А есть А»
В диагностической практике соблюдение закона тождества требует,
прежде всего, конкретности и определенности понятия, обновления и
уточнения международной и государственной номенклатуры нозологических
форм и их модификаций.
Широкое употребление таких терминов как кардиопатия, гепатопатия,
недифференцированный
коллагеноз,
диэнцефальный
синдром,
вегетососудистая дистония и т. д. часто бывает лишено определенного
конкретного содержания или последнее часто произвольно меняется.
Увеличение в клинической медицине подобных терминов делает
диагностику неконкретной, путанной, туманной.
39
Другим примером нарушения закона тождества является использование
многочисленных
синонимов
болезненных
функциональный
мегаколон,
синдром
состояний,
раздраженного
например,
кишечника,
психогенный запор и т.д. Различные специалисты трактуют эти термины поразному, хотя они являются отражением одного и того же патологического
процесса. С другой стороны, клиническая определенность данного диагноза
представляется не совсем четкой.
II. Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях,
устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок
явлений.
«Невозможно что-либо вместе утверждать и отрицать» — писал
Аристотель. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они
относятся к одному и тому же предмету в одно и то же время и в одном и том
же отношении. И если одно из них истинное, то другое обязательно будет
ложным.
В качестве примера можно привести историю болезни:
Больной И. 34 лет, по профессии слесарь, направлен в клинику в связи с
«неясным заболеванием желудочно-кишечного тракта». При поступлении
жаловался на боли в эпигастральной области, возникающие натощак, через
1,5 — 2 ч после еды, иногда ночью, а также изжогу, отрыжку. Впервые боли
указанного характера появились около 5 лет назад. Они возникали на
голодный желудок, несколько раз в течение дня, иногда по ночам.
Научившись успокаивать боли приемом пищи, медикаментозно не лечился. В
связи
с
подозрением
на
язвенную
болезнь
трижды
подвергался
рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта. Однако
диагноз ни разу не был подтвержден. Настоящее обострение пятое по счету.
Все предыдущие приходились на осенний и весенний период. Обследовался
в поликлинике, но и на этот раз при рентгеноскопии желудочно-кишечного
тракта язвенной болезни обнаружено не было. В талоне на госпитализацию,
обосновывая направление больного в клинику, лечащий врач пишет:
40
«Диагноз не ясен». С одной стороны, особенности клинического течения
болезни (характер болей, их периодичность, сезонность обострений) говорит
в пользу язвенной болезни 12-перстной кишки. С другой стороны,
настораживает, что рентгеноскопия, произведенная 4 раза двумя разными
рентгенологами в период обострения заболевания, ни разу не подтвердила
этот диагноз.
Вдвойне нарушается закон непротиворечия, т. к. признается, что одна и та
же болезнь может одинаково быть и не быть у больного.
Нужно отметить, что классическими примерами использования этого
закона в диагностической практике являются ситуации, когда диагноз,
выставленный при клиническом обследовании больного, не подтверждается
лабораторно-инструментальными данными,
на основании чего врач
отвергает первоначальный диагноз и продолжает диагностический поиск. В
данном случае необходимо руководствоваться следующими соображениями:
1) в диагностике следует основываться прежде всего на клинических данных
и не исключать, а искать подтверждение им другими методами исследования;
2) наличие симптома подтверждает диагноз, отсутствие симптома его не
исключает.
В данном случае в связи с резким несоответствием клинических и
рентгенологических данных, больному показана гастродуоденоскопия.
Закон непротиворечия:
Суждения «А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно
истинными.
Аристотель считал закон непротиворечия самым достоверным из всех
начал и формулировал его следующим образом: «...невозможно, чтобы одно
и то же вместе, было и не было присуще одному и тому же, в одном и том же
отношении».
Формально-логические
противоречия
нельзя
смешивать
с
диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании. По
мысли В. И. Ленина — диалектическое противоречие это противоречие
41
живой жизни, а не противоречие неправильного рассуждения. Так, гипо- и
гипертиреоз, гипо- и гипертония не могут существовать одновременно у
одного и того же лица, но в различное время эти состояния существовать
могут.
III. Закон исключенного третьего, вытекающий из закона непротиворечия,
гласит: одно из двух противоречивых суждения с необходимостью должно
быть либо истинным, либо ложным, «третьего не дано».
Закон исключенного третьего выражается формулой «А есть либо В, либо
не В».
В качестве примера можно привести историю болезни:
Несколько лет назад, в клинику поступил больной П., 18 лет, с диагнозом
«Диэнцефальный синдром, эндокриннообменная форма с нарушением
углеводного обмена по диабетическому типу».
Из расспроса выяснилось, что последние 2 года, после перенесенной
черепно-мозговой травмы больной страдает частыми головными болями.
При исследовании мочи была обнаружена глюкозурия. Сахар крови
натощак
колебался
в
пределах
4—5
ммоль/л.
При
проведении
глюкозотолерантного теста также были получены нормальные данные
(натощак 5 ммоль/л, через 1 час после приема глюкозы — 8,8 ммоль/л, через
2 ч — 5,5 ммоль/л) Однако моча при повторных исследованиях постоянно
давала положительную реакцию на сахар.
При
осмотре:
больной
правильного
телосложения,
несколько
пониженного питания
В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы.
Деятельность сердца ритмичная. Пульс — 72 уд, в мин., ритмичный,
удовлетворительного
наполнения
и
напряжения.
Живот
мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
В клинике при параллельном исследования сахара крови и мочи с 3часовыми интервалами выяснилось, что глюкозурия у больного имеет место
42
на фоне нормального содержания сахара в крови. Это дало основание
поставить диагноз «ренальная глюкозурия» (почечный диабет).
Как известно, сахарный диабет — конкретная нозологическая единица,
имеющая
четкие
диагностические
критерии.
Поэтому
из
двух
противоречащих суждений «У больного П. есть сахарный диабет» и «У
больного П. нет сахарного диабета» врачу нужно было одно признать
истинным, другое ложным. Вместо этого он придумал сомнительный диагноз
синдром
«Диэнцефальный
с
нарушением
углеводного
обмена
по
диабетическому типу», пытаясь тем самым найти третье решение, которого,
согласно рассматриваемому логическому закону, не может быть.
Можно привести
еще один пример. Так при наличии у больного
синдрома системной артериальной гипертензии необходимо, прежде всего,
выяснить истинность одного из суждений: «У больного нет гипертонической
болезни» и «У больного есть артериальная гипертензия». Проблема
заключается в том, что существует большое количество вторичных
симптоматических артериальных гипертензий, имеющих специфические
особенности. В связи с этим диагноз гипертонической болезни может быть
выставлен только после исключения заболеваний, при которых возможно
развитие симптоматической гипертензии. Когда врач не может разобраться в
ситуации в силу ряда причин, в том числе недостаточной квалификации, он
находит
третье
сомнительное
решение
и
выставляет
диагноз:
«Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», которого
согласно закону исключенного третьего в данной ситуации не может быть.
Логические законы тождества, непротиворечия, исключенного третьего не
дают основания для отрицания в предметах объективного мира и
человеческом
мышлении
единства
(тождества)
и
борьбы
противоположностей, перехода одной качественной oпределенности в
другую, отрицание отрицания. Логические законы не противоположны
диалектическим законам, а являются первым приближением к их познанию и
создают
условия
для
этого
познания,
т.
к.
без
определенности,
43
последовательности, доказательности нельзя оперировать более сложными и
динамичными диалектическими категориями.
IV. Закон достаточного основания:
Всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное
основание.
Пример истории болезни:
Больная 3., 68 лет, пенсионерка, доставлена в клинику с диагнозом
«Диабетическая кома?».
Со слов дочери, больная в течение многих лет страдает артериальной
гипертензией с гипертоническими кризами.
3 года назад у нее диагностирован сахарный диабет. С тех пор под
наблюдением
районного
эндокринолога,
регулярно
лечится
сахароснижающими препаратами. При последнем исследовании (2 недели
назад) сахар крови натощак 7,7 ммоль/л, в суточной моче следы сахара.
Утром больная жаловалась на головную боль, в остальном чувствовала себя
удовлетворительно. Вечером, вернувшись с работы, дочь застала ее в
бессознательном состоянии.
При осмотре: больная без сознания. Лицо гиперемировано. Кожные
покровы горячие на ощупь, влажные. Температура тела 38,8'С. Тонус
глазных яблок обычный. Отчетливого запаха ацетона изо рта нет. Дыхание
28 в мин, ритмичное. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах влажные
мелкопузырчатые незвучные хрипы. Границы сердца расширены влево на 1
см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. 1 тон на
верхушке ослаблен, систолический шум, деятельность сердца ритмичная.
Пульс — 92 в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД — 170/100
мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен буроватым налетом. Живот мягкий,
печень на 1 см выступает из подреберья. Селезенка не пальпируется,
ЭКГ — блокада левой ножки пучка Гиса. Анализ крови: Нв 116 г/л, Эр 3,9
1012/л, Л 9,4 109/л, Э 4%, П 5%, С 70%, Л 15%, М 6%, СОЭ 24 мм/час.
44
На рентгенограмме грудной клетки, снятой в положении больной лежа на
спине, отмечены застойные явления в легких.
Сахар крови 12,1 ммоль/л, креатинин крови 0,1 ммоль/л. При
катетеризации мочевого пузыря получено 200 мл мочи с относительной
плотностью 1026, положительной реакцией на сахар и слабоположительной
качественной реакцией на ацетон.
Осматривавший больную врач-терапевт сделал в истории болезни
следующую запись: «Учитывая данные анамнеза (3-летней давности
сахарный диабет), высокий сахар крови и положительную реакцию мочи на
ацетон, тяжелое состояние больной следует расценить как диабетическую
кому». После подкожного введения 50 ЕД инсулина больная была переведена
в реанимационное отделение, где консультировавший ее невропатолог
диагностировал
острое
нарушение
мозгового
кровообращения
по
геморрагическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии.
В данном случае диагноз «диабетическая кома» нельзя признать
обоснованным.
Во-первых, сахар крови 12,1 ммоль/л отнюдь не высок. Во-вторых, при
диабетической коме реакция мочи на ацетон, как правило, резко
положительная (если не нарушена выделительная функция почек, а здесь она
сохранена, о чем говорит высокая относительная плотность мочи и
нормальный уровень креатининемии). В-третьих, диабетическая кома всегда
сопровождается резким обезвоживанием. Вместе с тем, влажность кожных
покровов и языка, нормальный тонус глазных яблок резко противоречат
рассматриваемому
диагностическому
выводу.
В-четвертых,
при
диабетической коме температура тела всегда нормальная. Ее повышение
может
быть
вызвано
нарушением
церебральных
механизмов
терморегуляции. Это обстоятельство не было должным образом учтено при
постановке диагноза. Наконец, в-пятых, общеизвестно, что именно острые
мозговые катастрофы (обычно сосудистые) вызывают высокий подъем
сахара крови даже при латентном (скрытом) диабете.
45
Таким
образом,
дифференциальная
диагностика
помощью
(с
невропатолога) между диабетической комой и мозговым инсультом в этом
столь сомнительном случае была совершенно необходимой, и являлась
достаточным основанием для постановки диагноза.
Логический закон достаточного основания: «если есть В, то есть как
его основание А».
Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Но
чем сложнее эта связь, тем труднее установить основание.
С нарушением этого закона мы часто встречаемся в практике
медицинского
мышления.
На
утрированном
несоблюдении
закона
достаточного основания покоится вся обывательская «знахарская» практика
лечения, которая сплошь и рядом основана на аналогии, выводы которой не
обоснованы.
Что касается постановки диагноза, то большинство диагностических
ошибок связано с тем, что мы по тем или иным причинам не соблюдаем
четвертого закона формальной логики.
Так, например, систолический шум — недостаточность митрального
клапана,
повышение
АД
—
гипертоническая
болезнь,
повышение
кислотности желудочного сока — хронический гастрит и т. д.
Достаточное основание различно для различных заболеваний.
В одних случаях достаточен осмотр (кожные, глазные, ушные
заболевания),
в
других
—
проведение
рутинных
лабораторно-
инструментальных методов (анализ крови при анемии, Рὄ-скопия при
пневмонии, ЭКГ при инфаркте миокарде), в других случаях более сложные
(пункционная биопсия печени, почек — гепатит, нефрит, трепанобиопсия
подвздошной кости при остеомиелосклерозе, исследование кариотипа при
синдроме Шерешевского — Тернера, ЭХОКГ при пролапсе створки
митрального клапана и т. д.).
46
Итак, соблюдение законов формальной логики заставляет врача
правильно клинически мыслить, что в свою очередь, приводит к постановке
правильного и истинного диагноза.
Истина – это соответствие знаний действительности.
Истина – это опытная подтверждаемость.
Истина – это соглашение.
Истина – это адекватное отражение объекта познающим субъетом,
воспроизводящее познаваемый предмет так, как он существует вне и
независимо от сознания.
Характерной чертой истины является наличие в ней объективной и
субъективной сторон.
Истина
объективна
по
своему
содержанию,
но
как
любое
философское понятие субъективна по форме. Знание этиологии и патогенеза
гломерулонефрита содержательно определяется объектом познания (βгемолитическим стрептококком и механизмами его взаимодействия с
организмом человека), а не субъектом. Все это очевидно. Но не полно. Т.к.
истина есть все таки знание, а знание является результатом субъективной
деятельности и принадлежит субъекту. Поэтому истина одновременно и
объективна, и субъективна.
Истина всегда конкретна.
Абстрактной истины нет.
Абсолютная истина – это полное исчерпывающее знание о
действительности в целом, гносеологический идеал, который никогда не
будет достигнут, хотя процесс познания все больше приближается к нему;
это знание, которое никогда не могут быть опровергнуты в будующем
(например, «люди смертны» и т.д.).
Относительная
истина
–
приблизительность,
незавершенность
процесса познания, необходимость его углубления, уплотнения по мере
развития практики.
47
Критерий практики выступает как основной и всеобщий критерий
истины.
Медицинский
диагноз
является
относительной
истиной,
т.к.
медицинская наука все больше узнает об этиологии и патогенезе болезней.
Современная медицинская семиотика все больше опирается на достижения
научно-технического прогресса.
В диагностичекой практике широко используются 2 специфические
для врачебного мышления методики:
1) обоснование и
2) дифференцирование.
Методика
обоснования
диагноза
преимущественно
связана
с
соблюдением требований закона достаточного основания, хотя и не сводится
к нему и опирается на остальные законы логики.
I
этап
–
это
косвенное
обоснование
диагноза,
построение
умозаключения по аналогии. Вывод при этом является гипотетическим (так
называемый дифференциальный диагноз).
II этап – это прямое обоснование диагноза, так называемый
достоверный диагноз.
На I этапе можно достичь довольно высокой вероятности истинного
вывода, но в любом случае требуется прямое и всестороннеее обоснование
диагноза для получения достоверного вывода.
Для достоверности вывода необходимы следующие основания:
а) специфический этиологический фактор,
б) специфеческие симптомы, синдромы,
в) специфический патогенез заболевания.
В логической интерпретации мыслительного процесса, лежащего в
основе клинического диагноза, наиболее распространены три направления.
Представители первого направления считают диагностическое мышление
врача преимущественно интуитивным, второго — индуктивным и третьего
— гипотетическим.
48
1. Интуиция сложилась тогда, когда медицина считалась не наукой, а
своего рода искусством.
Отец медицины Гиппократ вынужден был обращаться к интуиции, хотя
он
чувствовал
ее
недостаточность
по
сравнению
с
логическим
«методическим выводным» мышлением:
Он был против обманчивых утверждений, «основанных на болтовне», а
не на прочных реальных знаниях, которых в то время быть еще не могло.
Именно поэтому он и писал: «... из того, что выводится только путем
рассуждения, нельзя почерпнуть ничего... Поэтому должно вообще стоять на
том, что действительно происходит, и заниматься этими делами немалое
время, если кто хочет приобрести себе ту легкую и безошибочную
способность, которую мы зовем врачебным искусством».
Мнимая интуитивность диагностики великого русского клинициста Г.
А.
Захарьина
в
действительности
базировалась
на
изумительной
медицинской эрудиции, колоссальном врачебном опыте и исключительной
памяти. Однако его диагноз каждый раз был результатом напряженной
длительной работы мысли, основанной на строго систематизированной,
продуманной системе опроса больного. Он не считался со временем и
нередко тратил на опрос одного больного 2 — 3 часа, и это при всей
лаконичности речи, логической ясности хода мысли и строгости системы
опроса, в котором не было ничего лишнего, все подчинялось одному —
выяснению болезни, ее анатомо-функциональной сущности и причинной
обусловленности. Таким образом, даже у мастера «интуитивного» диагноза
Г. А. Захарьина интуиция не была каким-то сверхъестественным мгновенным
озарением, как это иногда представляют.
Существуют 2 вида интуиции: интеллектуальная и чувственная.
В
чем
выражаются
интуитивные
компоненты
во
врачебной
диагностике, каково их происхождение и значение? В своей практической
деятельности врач имеет дело с бесконечным количеством явлений,
признаков и связей. Часть этих признаков и связей, обладающих
49
практическим значением для него, выделяются и фиксируются в его
сознании. Другие признаки и связи непосредственно не осознаются, но тем
не менее запечатлеваются в подсознании.
Если врач оказывается в ситуации, когда именно такого рода связи
вдруг начинают представлять для него особый интерес, они проявляются в
сознании нередко неожиданно как бы спонтанно (озарение). Именно тогда
врач фиксирует вывод, к которому пришел интуитивно, и который он не в
состоянии обьяснить рационально, по законам логических построений.
Ничего сверхъестественного в подобного рода интуиции нет. Ее основой
является познавательная и практическая деятельность. Без знаний и практики
не было, нет и не будет интуиции.
Интуиция или умение в некоторых случаях ставить диагноз с первого
взгляда на больного, является результатом обостренной наблюдательности,
внимательности
врача,
накопленного
опыта
и
способности
быстро
ассоциировать клинические данные. Поэтому интуиция не заключает в себе
ничего сверхъестественного, мистического.
Способность делать быстрые врачебные заключения на основе первого
впечатления базируется на большом опыте, глубоких знаниях и умении
использовать цепи сокращенных, но обычных навыков и дедуктивных
логических операций.
Говоря о роли интуиции в клинической практике, мы не должны ни
преувеличивать
ее,
ни
игнорировать.
Очевидно,
что
врач
должен
воспитывать в себе интуицию.
Интуицию как специфическую форму познания, характеризующуюся
«укороченностью»,
«конспективностью
суждений»
и
т.д.,
следует
рассматривать лишь как один из вспомогательных приемов познания,
требующих обязательной практической проверки.
Роль интуиции в деятельности клиницистов обнаруживается в трех
ситуациях: при оценке состояния больного, при определении стратегии и
50
тактики
лечения,
главным
образом,
в
условиях
недостаточности
информации.
2. Начиная с XVIII века под влиянием Ф. Бэкона в медицину начинает
проникать индуктивная логика. Однако индукция невозможна без дедукции.
Так, установление того или иного симптома болезни не всегда производится
индуктивным путем, т. к. наличие определенного химического вещества в
крови, в моче и т. д. часто устанавливается опосредованно через
лабораторные косвенные показатели и их дедуктивную обработку, а не в
результате его наблюдения.
Определение
того
или
иного
симптома
(кашель,
повышенная
температура, систолический шум и т. д.) само по себе не указывает на
наличие некоторой болезни или ее причины. Заключение об этом врач делает
на основе понимания стоящего за выявленным симптомом общего
физиологического механизма или морфологического изменения органа,
клетки с помощью определения логической связи данного симптома с
совокупностью других симптомокомплексов. Это и является исходной
посылкой дедуктивного выведения заключения о болезни, которая вместе с
ее симптомами была известна врачу задолго до момента распознавания у
данного больного, т. е индуктивное размышленце над симптомом не может
навести практического врача на мысль о неизвестной ему болезин
Но и в том случае. когда врач в процессе диагноза строит индуктивные
выводы, он доказывает, обосновывает их дедуктивным путем. Дедукция
справедливо характеризуется в современной логике как достоверная форма
мышления, как дающая достоверный вывод, поэтому она и занимает ведущее
место в современном теоретическом естествознании.
Индуктивная логика в большинстве обращается к вероятностной
логике и методу математического исчисления вероятности, имеющим
большое значение в машинной диагностике.
3. Гипотетическое направление сложилось в противовес интуитивному
и индуктивному.
51
Понятие «гипотеза» употребляется в следующих значениях:
1) научная гипотеза как высшая форма построений научных теорий;
2) «рабочая» гипотеза как вспомогательный комплекс различных
вероятностных умозаключений, используемых для построении научной
гипотезы
Рабочая гипотеза — это исходное предварительное диагностическое
суждение о возможном заболевании. Гипотеза является преимущественной
формой научно-исследовательского познания, это — этап развития научной
теории.
Применение
любых
умозаключений
в
диагнозе
предполагает
использование дедукции для их проверки, доказательства и обоснования
достоверности
диагноза.
Достоинства
дедуктивных
умозаключений
заключается в их достоверности и переходе от известного общего значения к
неизвестному единичному объекту. Они являются главным методом
формальной логики.
Термин «диагноз» означает распознавание, дословно «междузнание», т.
е промежуточное знание, когда общее знание болезней применяется к
конкретному
случаю
неизвестного.
неопознанного
заболевания
для
узнавания и распознавания его
Таким образом, сам термин указывает на дедуктивный характер.
«Процесс решения диагностической задачи включает целый ряд этапов, но в
принципе это процесс распознавания по клинической картине заболевания
нозологической
единицы
болезни,
«образ»
которой
в
форме
стандартизованных показателей xpанится в памяти клинициста» (Е И. Чазов,
1981).
Дедуктивное умозаключение — это такое умозаключение, в результате
которого получается новое знание о предмете или группе предметов на
основании уже имеющегося некоторого знания об исследуемых предметах и
применения к ним некоторого правила логики.
52
Диагностические умозаключения относятся к дедуктивным системам
знания.
Дедуктивные
умозаключения,
являющиеся
главным
методом
формальной логики, являются достоверными и в этом их главное
достоинство в диагностике (от общего к частному) стихийно или сознательно
врач фактически использует дедукцию в качестве основной формы
мышления на любом этапе диагностики.
Кроме того, в диагностической практике нередко встречаются
умозаключения по аналогии. Врач выводит знания о недостающих
симптомах болезни по аналогии с известными ему заболеваниями и их
признаками, исходя из своего личного опыта и наблюдений коллег.
С развитием знаний о сущности патологии и многообразии ее
проявлений умозаключение по аналогии все больше уступает место в
диагностике дедуктивным умозаключениям. Умозаключение по аналогии
врач использует тогда, когда для дедуктивных выводов недостаточно
оснований (например, в самой ранней стадии болезни). Умозаключение по
аналогии приводит лишь к вероятным предположениям.
Например: У больного А. имеется кашель с мокротой, повышение
температуры тела до 39; под левой лопаткой на фоне ослабленного
везикулярного дыхания крепитация.
У больного Б. с диагнозом крупозная пневмония были кашель с
мокротой, повышение температуры тела до высоких цифр, крепитация на
фоне ослабленного везикулярного дыхания.
Вероятно, что у больного А. – крупозная пневмония.
С
развитием
наших
знаний
роль
аналогии
уменьшается,
а
использование достоверных дедуктивных умозаключений увеличивается.
Патологический процесс — внутренняя сущность и течение болезни.
Болезнь — внешнее проявление патологического процесса.
Нозологическая
единица
—
обозначение
болезни
согласно
существующей номенклатуре и классификации болезней.
53
Диагноз — это медицинское заключение о патологическом состоянии
здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании.
Формирование клинического диагноза:
основное
заболевание,
нозология,
этиология,
патогенез,
патоморфология – функциональный диагноз,
осложнение,
сопутствующие заболевания.
Диагноз — процесс во времени,
Диагноз — при выписке — окончательный.
Патолотоанатомический диагноз.
Интуиция, индукция, гипотеза и дедукция как направления в
логическом
процессе
построения
диагноза
используются
врачом
в
повседневной практической деятельности.
Всегда нужно помнить, что диагноз — это умозаключение во времени.
Врач никогда не должен останавливаться в диагностическом процессе.
Диагностика — это бесконечное познание. Постоянно врач должен
обдумывать и размышлять.
5.Проблема объективного субъективного в медицине.
Вера как непознанная реальность.
«… высшая идея, какую только
человек может иметь,
должна принадлежать
высшему свойству души человеческой,
не уму, а вере»
В.А. Жуковский
Почему-то очень часто в классической литературе в настоящее время
говорят раздельно о физическом и душевном здоровье как будто бы это
разные вещи. В силу обстоятельств нашей современной жизни, все большого
54
внедрения в медицину высокоинформативной диагностической и лечебной
техники больной человек и вообще современный человек настолько
материалистичен, что для того, чтобы научить его восстанавливать здоровье,
нужно начать с осязаемого, т.е. с физического. Каждодневная врачебная
практика диктует такой подход.
Эстонский врач Лупуле Виилма пишет: «Материальное – словно
прекрасный дворец у подножия горы, но горная вершина в облаках выше
него. Все человечество находится на пути к этой горной вершине –
большинство, правда, продолжая считать дворец наибольшей ценностью.
Однако, следуя за идущими вперед, и они с тоской и необъяснимым
томлением начинают понимать, что, хотя дворец и прекрасен, он все же
стареет и ветшает. Время делает свое дело».
У жизни две стороны – духовная и физическая, обе необходимы.
Врачам известна в основном физическая сторона, эта наука развивалась в
течение тысячелетий. Она будет развиваться и дальше, но только в том
случае, если откроется миру духовному.
Одной из наиболее духовных ценностей человека является вера. На
протяжении долгого времени вера как витальная ценность отождествлялась с
религиозной верой. Вследствие чего нигилистическое отношение к религии
вело к вытеснению веры из системы базовых витальных ценностей. С другой
стороны вера традиционно противопоставлялась знанию и в связи с ростом
научного знания и его активным влиянием на социальные процессы, вера
также оттеснялась на периферию ценностей.
Большим злом нашего времени следует признать то, что религия и
наука представляют собой две враждебные силы, не соединенные между
собой. Религия отвечает на вопросы сердца, отсюда ее магическая сила,
наука – на запросы ума, отсюда ее непреодолимая мощь. «религия без
доказательств и наука без надежды стоят друг против друга, недоверчиво и
враждебно, бессильные победить одна другую»….в конце концов религия и
наука должны встретиться,… как в единящей пристани, и найти в ней свой
55
синтез. Ныне же ни церковь, закованная в своем догмате, ни наука,
пребывающая в плену у материи, не в состоянии более создавать цельных
людей. Искусство формировать души человеческие утеряно в наш век, и оно
будет снова найдено не ранее, чем наука и религия, переплавленная в живую
силу, сообща начнут стремиться и работать для спасения и для блага
человечества. Искусство жизни и искусство творчества может возродиться
лишь при слиянии науки, религии и общественности в одно гармоническое
целое». (Эдуард Шюре). С материалистической точки зрения, причина и цель
жизни останутся навсегда непроницаемы для человеческого ума. Для
мудрецов и теософов Востока и Греции истина пребывает, прежде всего, в
нас самих.
В лекции, прочитанной в белорусском Государственном университете
20.06.2008г. Государственный секретарь Папы Бенедикта XVI кардинала
Тарчицио Бертоне сказал: « Папа Иоанн Павел II в начале своей
энциклопедии Fides et ratio (Вера и разум) формулирует основное
утверждение: «вера и разум – это как бы два крыла на которых человеческий
дух возносится к созерцанию истины. Ибо сам Бог вложил в умы людей
стремления к познанию истины. А также к познанию Его Самого, чтобы
люди познавая Его, смогли найти полноту истины о себе самих ».
Весной 1998 г. в Свято-Даниловом монастыре в Троицко-Сергиевой
лавре собрался всемирный Русский народный Собор во главе со Святейшим
Патриархом
Московским
присутствовали
и
крупнейшие
Всея
Руси
Алексием
представители
II,
на
отечественной
котором
науки.
Состоялись слушания по теме: «вера и знание, проблемы науки и техники на
рубеже столетий».
Встречу открыл Патриарх Всея Руси Алексий II, который сказал:
«вызывают тревогу возможные последствия научных работ в области генной
инженерии, особенно – клонирование людей. Далеко не однозначным
представляется распространение компьютерных технологий, глобальных
информационных систем. Будучи, по-видимому, благом, представляющим
56
человеку дополнительные степени свободы, новые технологии могут вести к
новому порабощению людей, превращению человеческого сознания и
личности в объект технологических манипуляций».
Патриарх также объяснил, что следует признать неправильными
звучащие
иногда
призывы
отказаться
от
современной
техники,
насильственными мерами ограничить ее развитие. Ошибочны и попытки
объявить всю область научно-технического знания чем-то принципиально
враждебным богу и церкви. Отказаться от науки и техники сегодня
невозможно. «Нужно только, чтобы наука и техника не служили построению
новой вавилонской башни – глобального культа потребления, не вовлекли
человечество в порочный круг создания и удовлетворения все новых и новых
сиюминутных потребностей» (Тихоплав В.Ю., Тихоплав Т.С.).
В ответном слове Президент Российской Академии Наук акад. Ю.
Осипов
сделал поразительное признание: «Саентическое (научное)
мировоззрение, претендовавшее на универсальную парадигму, которая
заменила бы религию, конечно, не состоялось». В устах руководителя
российской науки, так долго боровшейся с религией, эти слова прозвучали
как откровение.
Ю. Осипов отметил далее, что после изменения фундаментальных
представлений о пространстве, времени и причинности появления теории
относительности и квантовой механики мир уже не представляется
абсолютно детерминированной машиной, в которой Богу просто нет места.
По мнению акад. Ю. Осипова, создание любой стройной научной
системы неизбежно приводит к мысли о существовании абсолютного Бытия
или Бога. Сейчас во всем мире началось сближение науки и религии.
На этом же соборе митрополит смоленский и Калининградский Кирилл
выступил со словами, что единственное, что может спасти «людей от
злоупотребления научно-техническим прогрессом – это нравственное
чувство, а это, та сфера, где естественная наука бессильна. Поэтому сегодня
проблема стоит так: либо прогресс науки и техники будет сопровождаться
57
нравственным прогрессом человечества, либо у человечества нет шансов
выжить. Другого не дано. И перед лицом этой апокалипсической опасности у
науки и религии нет иного пути, кроме диалога и сотрудничества».
В
итоговом
«религиозное
документе
постижение
мира
соборных
как
слушателей,
творения
божия
указано,
не
что
отрицает
правомерности научного постижения его закономерностей». Таким образом,
был легализован союз науки и техники.
Профессор
Лука
(Войно-Ясенецкий)
–
выдающийся
хирург,
архиепископ считает, что религия движет науку, потому что «в религиозном
опыте мы вступаем в контакт с вечным разумом, голосом мира. Кто любит
Бога, тому дано знание от него. Наука без религии – «небо без солнца». В
жизни ученых религия имела большое значение. Профессор Деннерт
пересмотрел взгляды 262 известных исследователей природы и выяснилось,
что среди них только 2 было неверующими».
Один раз Войно-Ясенецкому задали вопрос: «Как это Вы, профессор.
Верите в Бога, которого никогда не видели?». На что он ответил: «А Вы в ум
человечества верите?» - «Верю» - «А я не раз вскрывал человеческий череп,
рассекал мозг, и никакого ума там не находил… Точно также я не видел Бога.
Но чтобы иметь смысл жизни, необходимо верить, в то, что он есть… имя
Бога в душе наполняется истинным богатством».
И.П. Павлов был православным христианином, и религиозность
охватывала все стороны его жизни. Он интересно пишет «о целевых
рефлексах, доказывающих существование в мире некоей общей и последней
цели, которую материя не могла, конечно, сама вложить в себя».
Нет в русской медицине имени более православного, чем имя хирурга
Н.И. Пирогова. И вот что он думал и писал: «смело и несмотря ни на какие
исторические исследования, всякий христианин должен утверждать, что
никому из смертных невозможно было додуматься и еще менее дойти до той
высоты и чистоты нравственного чувства и жизни, которые содержатся в
учении Христа; нельзя не почувствовать, что они же не от мира сего. Веруя,
58
что основной идеал учения Христа по своей недосягаемости остается вечным
и вечно будет влиять на души, ищущие мира через внутренние связи с
Божеством, мы ни минуты не можем сомневаться в том, что этому учению
суждено быть неугасимым маяком на извилистом пути нашего прогресса».
Альберт
Эйнштейн
(1879-1955),
физик,
создатель
теории
относительности писал: «Я верю в Бога как в Личность и по совести могу
сказать, что ни одной минуты моей жизни Я не был атеистом».
Чарльз Дарвин (1731-1802) английский врач и натуралист: «Мир
покоится на закономерностях и в своих проявлениях представляется как
продукт разума – это указание на его Творца».
Архимандрит Кирилл (Павлов) всероссийский старец вспоминал, что
однажды пожилой протоиерей, служивший в Ижевске, рассказал ему случай,
как во время войны, будучи генерал-майором, он встречался с Жуковым. Он
спросил Жукова, верит ли тот в Бога? Маршал ответил, что верит в силу
Всемогущественную, в разум Премудрейший, сотворивший такую красоту и
гармонию природы, и приклоняется перед этим».
Сейчас ситуация начала меняться, многие научные центры приводят
исследования целительных свойств веры. Прошедшие конференции в
Гарварде, клинике Майо и Американской Ассоциации по развитию науки
(ААРН), так же, как и освещение этой темы в средствах массовой
информации демонстрируют изменение к ней отношения.
Если веру объединить с научными методами, тогда возможно будет
сделан еще один шаг в сторону облегчения человеческих страданий.
В современной философии реализуются различные стратегии изучения
веры. Сохраняется традиция гносеологического исследования данного
феномена. Реализуется и стратегия рассмотрения феномена веры в четырех
планах: онтологическом (где вера выступает как реалия внутреннего мира),
гносеологическом (где она понимается как принятие определенного
«содержания»), аксеологическом (где она - позитивная оценка и ценность) и
59
праксеологическом
(где
вера
анализируется
как
интенциональная
активность).
В
отличие
от
философии,
преимущественно
гносеологически
толковавшей особенности феномена веры, в религиозных представлениях
они трактуются несколько по-иному.
Апостол Павел в Послании к евреям дает следующее определение:
«Вера же есть осуществление ожидаемого и уверенность в невидимом». Вера
предстает непросто как предзнание того что пока не существует, но будет
существовать,
но
и
дает
уверенность
в
настоящем
относительно
осуществления ожидаемого будущего». Онтологически вера выступает, как
способ наделить существованием ожидаемое здесь-и-сейчас. Также это
уверенность в существовании того, что пока не видимо, сокрыто от
чувственного восприятия.
Обобщая анализ философских и религиозных оснований проблемы
веры, необходимо отметить, что в философии долгое время доминировала
гносеологическая установка на рассмотрение феномена веры в соотношении
со знанием, разумом. При этом веру относили к актам или операциям «ума».
Однако
некоторые
феноменальные
проявления
веры,
такие
как
нетождественность мышлению, спонтанный характер ее возникновения,
бессознательная
природа
и
др.,
требовали
выхода
за
рамки
гносеологического понимания.
В настоящее время реализуются различные стратегии исследования
феномена веры: гносеологическая, герменевтическая, многоплановая. В
христианстве вера выступает как основание для жизненных поступков, как
способ наделения существованием ожидаемого.
Ситуации, в которых вера проявляется наиболее рельефно:
1. Ситуация, когда человек, сознавая отсутствие доказательств,
продолжает принимать нечто как истинное в виду его особой значимости для
себя.
60
2. Ситуация, когда человек вопреки всем внешним обстоятельствам,
указывающим на негативный исход деятельности, продолжает верить в ее
успех.
3. Ситуация, когда человек верит в желаемое при внутреннем
неприятии реальной действительности (например, в кризисной ситуации
потери близких человек продолжает верить, что они живы).
4. Ситуация, когда человек видел некое явление, но не может найти ему
объяснение (например, вера в НЛО и т.д.).
5. Ситуация, когда человек проявляет оптимизм или пессимизм.
С психологической точки зрения «вера – это внутреннее отношение
человека к миру, при котором происходит построение субъективной
реальности». (А. Двойнин)
Вера – удивительный феномен, мало изученный наукой.
«Вера есть бессознательное стремление человека к высшему смыслу
бытия, его принятия. Более того, вера есть состояние человеческого духа,
которая достигается этим бессознательным восприятием смысла бытия. Если
смысл есть – стоит жить. Когда смысл полностью уничтожается, у человека
как бы выпадает стержень жизни, и он заживо гибнет. Есть вера осознанная –
такова христианская вера» (А. Мень).
«Вера есть глубокое убеждение в реальности того, что не дано во
внешней очевидности или в исчерпывающем доказательстве (вера в
реальности духовного мира, Бога, вера в человека, вера в победу, вера в
будущее, вера в смысл жизни и т.п.)» (А. Мень).
Как наука постигает материальную часть мира, так вера познает его
духовную основу.
Нормальное духовное развитие всегда проходило под знаком веры.
Все люди имеют какую-либо веру, осознанную или бессознательную.
Вера в безначальность имеет не больше экспериментальных доказательств,
чем вера в Творца.
61
Вера – это такое отношение к умозрению, при котором его результаты
принимают как достоверные и истинные без доказательства. И в этом смысле
вера отличается от мышления, знания.
Вера является главным в жизни в качестве главного источника
настроений, решений, помыслов, слов и дел человека. Человек без веры
вообще не может жить, так как вера есть не что иное, как главное и ведущее
тяготение человека, определяющее его жизнь, его воззрения, его стремления
и поступки. Вера составляет «реальный центр жизни» личности, является
«первичной силой человеческой души».
«Вера, - сказал один мыслитель, - есть мужество духа, который
стремительно бросается вперед, уверенный, что найдет истину».
«Вера же есть осуществление ожидаемого и уверенность в невидимом»
(Евангелие 11.1).
Вера есть уверенность в невидимом как бы в видимом. А в желаемом и
ожидаемом – как бы в настоящем. Вера отличается от знания. Знание
человека основывается на его опыте и ощущениях органов чувств. И потому
видимый предмет является предметом знания, а не веры. Вера же есть
уверенность в бытии того, что не поддается восприятию наших физических
чувств.
Наличие или отсутствие веры не зависит от научных достижений, ни от
уровня образования.
Знание может вступить в противоречие с верой. Знание – это
структурированная
информация,
выраженная
в
знаке
и
имеющая
определенное значение. Вера – не модель, стремящаяся к информативно
точному
определению действительности, а отношение, в котором
реализуется личностная пристрастность человека к этой действительности. В
вере присутствует элемент знания, однако в ней на передний план выступает
не объективное содержание данного знания, а значение этого содержания для
человека.
62
Религия и медицина как части социума, связаны между собой. Это
проявляется, прежде всего, в психологическом влиянии на личность.
Медицина вышла из храмов и монастырей. Без высшей идеи, без веры она
просто не возможна.
Все больше профессионалов из престижных научных центров
начинают рассматривать взаимосвязь веры и ее целительных свойств
посредством научных методов исследования. Доказано, что более 30-40%
положительных результатов от медикаментозного лечения обусловлено
эффектом
плацебо,
т.е.
психотерапевтическим
эффектом
веры
в
выздоровление. Ожидания больного, обусловленные имеющейся верой,
становятся реальными.
Врач должен помнить, что он не может лечить хроническую
патологию, игнорируя личность пациента. Одним из эффективных способов
такого воздействия является вера в существование души, на которую можно
воздействовать словом. Собственно говоря, это и есть религия.
В медицине вера есть способ поддержки больного, уверенность в
существовании того, что не поддается восприятию наших физических чувств.
Поэтому очень важным являются попытки изучения веры научными
методами,
используя
современные
достижения
квантовой
физики,
выходящие за рамки ньютоно-декартовской парадигмы, лежащей в основе
современной западной науки. Все это, безусловно, является еще одним
шагом в сторону облегчения человеческих страданий и делает медицину все
более наукой.
В медицине вера – способ поддержки больного. В своей ставшей
бестселлером книге «Любовь, медицина и чудеса» американец Б. Сейгел
(1986) писал: «Нужно помнить, что уже само отсутствие веры в способность
больного выздороветь может ему сильно повредить. Никогда нельзя
говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное
оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному, надеяться и
молиться…»
63
Мы находимся на том этапе интеллектуального развития, когда
понимаем, что разум невозможно полностью очистить от веры. Слепая вера
уже недостаточна для уровня развития современного человека. Вера
мыслящего человека всегда существует в союзе со знанием.
Вера и медицина не могут существовать отдельно друг от друга. «По
вере вашей да будет вам». Так написано в Библии. Больной, который верит в
выздоровление, выздоравливает. Это, конечно, зависит еще от многих
факторов,
не
подвластных
человеку:
от
его
генетической
предрасположенности, нозологии, окружающих факторов и главное, от того,
что мы называем Богом. У каждого человека представление о Боге разное.
Это – и любовь, и энергия, и какая-то сверхсила, разумное начало,
сверхэнергия и т.д. Но то, что «это что-то» существует, безусловно, знает
каждый человек. За последние десятилетия ученые пришли к убеждению, что
Вселенная представляет собой некий вид непостижимой чистой энергии,
обладающей собственным осознанием. Некоторые это знают от рождения,
потому что были воспитаны в религиозной среде. Некоторые же, те, которые
были воспитаны атеистами, приходят к этому на разных этапах жизни.
Человеку нужна вера, но не слепая, а с осознанием своей сопричастности к
великому делу сотворения. «Вера является программой, которая создает
шаблоны и закономерности реальности» (Грегг Брейден). Наша жизнь
основывается на том, во что мы верим, чего бы эта вера ни касалась –
окружающего мира, нас самих, наших способностей или наших ограничений.
Безусловно, ключевые решения человека зависят от его самого. Но
правильное ли будет это решение или нет, соответствует ли оно его
генетической программе или нет – это большой вопрос. Вопрос заключается
в том, что будут ли помогать этому человеку высшие силы идти дальше по
жизненному пути или нет, если его решение не соответствует заложенной
ранее жизненной программе.
В нашем материальном мире врач должен помнить, что больной – это
субъект исследования, это одушевленная материя. «Сегодня очевидно: тело
64
без души не живет» (акад. Н. Бехтерева, директор института мозга). Жизнь
сложна и, безусловно, духовная составляющая человека является движущей
силой, вектором его эволюции. И поэтому в треугольнике врач-больнойболезнь духовная составляющая и врача, и больного должны быть сильнее.
В выздоровлении больного огромное значение имеет его духовность,
способность к осмыслению происходящего и сохранение способности к
дальнейшему духовному развитию, преображению своего собственного
мира, раскрытия творческого потенциала. В кабинете М. Горбачева до сих
пор висят слова, написанные рукой Раисы Максимовны: «проигрывает не
тот, кто устал, а тот, кто остановился…».
При
наличии
этих
возможностей
человек
должен
верить
в
выздоровление. В медицине существуют чудеса выздоровления там, где его
по медицинской логике не должно быть. Что это? Сказки и фантазии,
неправильность диагностики или действительно чудо исцеления? Ответа на
этот вопрос получить не всегда представляется возможным. Безусловно, есть
какие-то силы, и, возможно, законы, которые не всегда подвластны
логическому осмыслению, и которые могут внедряться в процесс лечения и
решить его положительный исход.
Скорее всего, на данном этапе развития медицинской науки объяснить
эти чудеса выздоровления не представляется возможным. Однако 2 человека
с одинаковыми смертельными заболеваниями подчас имеют различный
прогноз: один человек живет, другой умирает.
Самые мощные убеждения проистекают из духовной веры. «Вполне
вероятно, что если мы входим в нужные слои нашей веры, наша психика в
состоянии изменить даже генетическую карту» (Майкл Талбот). В
литературе есть убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что
вера, а не божественное вмешательство, является первопричиной, по крайней
мере, некоторых так называемых чудесных выздоровлений. Ясно, что
существует множество скрытых от нас путей взаимодействия психики и тела.
65
«…чудо есть не нарушение, а наоборот: действие высших и вечных
законов бытия в нашем преходящем мире. И законы эти действуют среди
законов мира материи также просто, обычно, как и остальные, только люди
почему-то не хотят заметить их или отметив что-то необъяснимое, быстро
забывают, иногда прямо стараются забыть, как будто души, слабые и тесные
человеческие души, пугаются того необъятного, которое стучится к ним и
которого они не в силах вместить».
«Надо лишь открыть глаза души своей, надо приучить слух свой
слышать и тогда ясно станет, что мы окружены чудесами, что необъятный
мир чудес обволакивает нас, стучится к нам…» Архиепископ Иоанн
(Шаховской).
В православной христианской религии есть таинство, которое
называется соборованием. Это таинство елеопомазания или елеосвящения.
Оно требует веры – особой специфической веры; это таинство исцеления.
Оно совершается над больным человеком. Из литературы известно, что
некоторые люди были открыты действию этого таинства и выздоравливали,
или, наоборот, умирали. Здесь очень важна субъективная сторона потому,
что здесь участвует сам человек.
Таким образом, обобщая все вышесказанное, можно с уверенностью
признать,
что
медицина
как
наука
сделала
огромный
прорыв.
Высокотехнологичные методики внедрены и внедряются во все ее сферы,
начиная с хирургических специальностей и кончая терапевтическими.
Огромные достижения имеют место
в фармакологии. Современные
диагностические и лечебные технологии дают возможность диагностировать
и лечить очень сложные и тяжелые заболевания. Однако развитие
медицинской науки не возможно без духовного нравственного развития,
необходима связь науки и религии, слияние их в единое развивающееся
знание, о чем во весь голос говорят представители мировой науки и
религиозные деятели. Человек – существо, состоящие из души и тела и
66
соотношение этих двух начал в личности человека и определяет то, что
называется качеством человеческой жизни.
Говоря о взаимоотношениях религии и медицины, нужно всегда
помнить о том, что медицина должна быть совершенна, безукоризненна в
духовном и профессиональном смысле и уважительно относиться к религии.
67
«Радуга рождается от солнца и дождя»
Г. Бодлер
«…человечество обречено жить в строгих
рамках биологических законов,
очерченных нам Природой.
Действуя лишь в соответствии с этими законами,
человек способен не только сохранить,
но и укрепить свое здоровье».
(Муравов, 1989)
Тема 3. Эпистемиологические проблемы медицинской диагностики.
Проблемы истинности диагноза и диагностических ошибок.
1) Философия здоровья и болезни;
2) Универсальные принципы диалектического мышления;
3) Врачебные ошибки.
68
6.Философия здоровья и болезни.
«Источник здоровья лежит за пределами
медицинской сферы. Здоровье зависит от
соблюдения непреложных законов.
Болезнь – лишь следствие нарушения этих законов».
Е.Дж. Уайт
Каждое человеческое существотворец собственного здоровья или болезни
Будда (563-483 г.г. до н.э.)
Платон среди всех земных благ на первое место ставил здоровье.
Здоровье существует не само по себе, а является условием существования
еще большей ценности - жизни.
Творец современной физиологии К. Бернар считал основным условием
существования организма постоянство его внутренней среды, т.е. «такое
совершенство организма, чтобы внешние перемены в каждое мгновение
компенсировались и уравновешивались». Развивая это положение В. Кеннон
(1927)
предложил
обозначать
способность
организма
поддерживать
постоянство внутренней среды термином «гомеостаз». Под этим термином
понимают постоянство состава крови, лимфы, тканевых жидкостей,
заключающихся в удерживании на определенном уровне осмотического
давления, общей концентрации электролитов и концентрации отдельных
ионов, кислотно-основного состояния, содержания в крови промежуточного
и конечного обмена веществ и др. Термин гомеостаз приобрел значение
обобщающего понятия, отражающего все разнообразие частных проявлений
относительной стабильности биологических систем. Поскольку все процессы
в организме находятся в постоянном движении, используют термин
гомеокинез.
69
То, что организм «считается» с изменениями окружающей среде и
реагирует на них, свидетельствует о его подчиненности этой среды, однако
то, что в результате этой реакции основные принципы его строения и
функции остаются незыблемыми, дает право рассматривать организм как
систему не только как подчиненную, но и как обособленную, автономную.
В человеческом организме существует огромное количество чудесных
механизмов для поддержания устойчивости организма, несмотря на
неустойчивость внешних и внутренних факторов. «Все предусмотрено в
организме человека для его защиты от нападающих на него как диких зверей,
так и микробов» (Cannor).
Постоянное «стремление» к независимости организм обеспечивает с
помощью разнообразных и сложных реакций. Так система терморегуляции
гарантирует независимость от температурных колебаний внешней среды;
реакции нервной, эндокринной, кроветворной и других систем обеспечивают
стабильность уровня насыщения крови кислородом при перепадах его
содержания во вдыхаемом воздухе; аппарат иммунитета делает организм
невосприимчивым к действию микроорганизмов, химических, физических
факторов.
Поскольку все эти реакции обеспечивают организму в каждый данный
момент приспособление к окружающей среде и, по выражение К. Бернара,
ведут
«свободную,
независимую
жизнь»,
они
получили
название
приспособительных. В общей массе приспособительных реакций организма,
обеспечивающих широкий диапазон его адаптационных возможностей,
выделяют так называемые компенсаторные реакции. К ним относятся
реакции, возникающие в тех случаях, когда действие фактора внешней среды
сопровождается повреждением органа и когда в связи с этим для возмещения
образовавшегося дефекта и нормализации функции включаются в усиленную
работу сохранившиеся его части и даже другие органы, родственные ему в
функциональном отношении.
70
Не
всегда,
однако,
бывает
достаточно
просто
и
легко
дифференцировать оба эти понятия, и поэтому нередко пользуются термином
«компенсаторно-приспособительные реакции».
Учение
о
гомеостазе
на
современном
этапе
его
развития
свидетельствует о том, что любые структурно-функциональные изменения по
своей сущности являются реактивными, т.е. обусловленными не только
закономерностями течения процесса жизнедеятельности, как такового, но и
ответом организма на влияние окружающей среды в каждый данный момент.
Другими словами, все эти бесконечно разнообразные реакции объединены
общим признаком их компенсаторно-приспособительной сущности и
гомеостатической направленности. Это делает понятным центральное
положение, которое занимает проблема компенсации нарушенных функций в
физиологии и патологии: какой бы аспект той или иной функции организма
мы не изучали, с какими бы механизмами его работы ни знакомились и на
каком бы уровне организации этого не делали, мы всегда имеем дело с
приспособлением
организма
к
окружающей
среде
для
сохранения
гомеостаза.
Исторически в медицине процесс жизнедеятельности, состоящий из
диалектического единства двух противоречивых начал – разрушения и
созидания – как в норме, так и особенно в условиях патологии, изучался не с
учетом
полной
равнозначности
каждого
из
этих
начал,
а
с
преимущественным вниманием к одному из них – к разрушению и с
меньшим вниманием к другому – к восстановлению.
Не последнюю роль в отставании разработки учения о компенсации
нарушенных функций от учения о деструктивных изменениях органов
сыграло и то обстоятельство, что последние визуально выявляются
значительно проще первых. Проявления «полома» в виде скопления
жидкости в полостях тела, нарушений кровообращения, фокусов воспаления,
очагов некроза, различных видов дистрофических изменений и т.д. легко
обнаруживается и невооруженным глазом, и с помощью микроскопа, в то
71
время как восстановительные «прогрессивные» изменения тканей, как на
вскрытии, так и при использовании светового микроскопа сводятся
исключительно к явлениям гипертрофии и регенерации, да и то не всегда
легко
выявляемым.
Кроме
того,
до
появления
современных
высокоэффективных методов лечения и возможности контроля над их
действием с помощью биопсии или в эксперименте на животных
патологоанатом наблюдал отрицательные исходы болезней человека, когда
деструктивные изменения достигали предельной, несовместимой с жизнью,
выраженности, а компенсаторные, соответственно, были минимальными или
не определялись.
Все эти обстоятельства тормозили проблемы компенсации нарушенных
функций.
В клинической медицине приспособительные процессы организма
иногда не учитываются при назначении лекарственных препаратов. Это
является одной из проблем медицины.
Проблема взаимоотношения структуры и функции является одной из
центральных в биологии и медицине. Единство структуры и функции.
Функциональные изменения не могут происходить без соответствующих им
структурных изменений.
Не существует функциональных изменений, которые были бы
настолько неуловимы и тонки, что они не сопровождались бы структурными
перестройками. Не существует и таких фаз патологических процессов, будь
то их нарастание или регрессия, которые не имели бы под собой
соответствующей структурной основы. Поэтому стремление увязать понятие
о
чисто
функциональных
изменениях
со
степенью
обратимости
морфологических сдвигов теоретически ошибочно, лишено фактических
оснований, а в практическом отношении к «легким» функциональным
изменениям нередко стоят уже такие структурные нарушения, которые
требуют активного вмешательства.
72
К. Бернар (1878): «Признаки жизни мы разделяем на 2 больших
разряда: изнашивание, или разрушение, и созидание. Все, что ни происходит
в живом существе, относится к одному или другому из этих типов, и жизнь
характеризуется соединением или сцеплением этих двух порядков явлений.
Это деление жизни кажется нам наилучшим из всех, какие могут быть
предложены в общей физиологии. Оно есть выражение жизни в том, что она
имеет в себе наиболее обширного и наиболее точного. Оно применяется ко
всем живым существам без исключения, начиная от сложнейшего из всех
организмов, человеческого организма…».
Здоровье и болезнь – различные, но взаимосвязанные формы
жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической или
социальной.
Для здоровья характерны: 1) анатомическая и функциональная
целостность организма, т.е. отсутствие повреждений; 2) достаточная
приспособляемость живого существа к окружающей среде (необходимы
количественные показатели, определяющие морфофункциональные резервы
органов и систем); 3) хорошее самочувствие.
В литературе имеется большое количество определений здоровья. Так,
по определению ВОЗ, «здоровье – это состояние полного физического,
душевного и социального благополучия… Это – процесс сохранения и
развития его психических и физиологических качеств, оптимальной
работоспособности
и
социальной
активности
при
максимальной
продолжительности жизни».
«Здоровье – это процесс сохранения и развития психических,
физических и биологических способностей человека, его оптимальной
трудоспособности,
социальной
активности
при
максимальной
продолжительности жизни» (В.П. Казначеев).
«Здоровье – динамическое равновесие организма с окружающей средой
(природной и социальной), при котором все заложенные в биологической и
социальной сущности человека физические, духовные и другие способности
73
проявляются наиболее полно и гармонично, все жизненно важные
подсистемы человеческого организма функционируют с максимально
возможной интенсивностью» (Д.Д. Венедиктов).
Здоровье на 50-55% формирует здоровый образ жизни, экология на 2025%, наследственность на 20% и здравоохранение на 10%.
Под здоровым образом жизни следует понимать типичные формы и
способы повседневной жизнедеятельности человека, которые укрепляют и
совершенствуют резервные возможности организма, обеспечивая тем самым
успешное выполнение своих социальных и профессиональных функций
независимо от политических, экономических и социально-психологических
ситуаций.
Здоровый образ жизни включает:
1) Удовлетворенность работой, физический и духовный колорит;
2) Активная жизненная позиция;
3) Полноценный отдых;
4) Сбалансированное питание;
5) Высокая медицинская активность;
6) Экономическая и материальная независимость;
7) Психофизиологическая удовлетворенность;
8) Регулярная физическая активность.
Качество жизни – это многокомпонентная система, которая включает
экономические,
психологические,
социальные,
медицинские,
технологические, экологические и другие компоненты.
ВОЗ рекомендует пользоваться такими критериями для оценки
качества жизни:
- физические (сила, энергия, утомляемость, боль, дискомфорт, сон,
отдых);
- психологические (положительные эмоции, мышление, память, речь,
концентрация, самооценка, внешний вид, отрицательные переживания);
74
уровень
-
самостоятельности
(повседневная
активность,
трудоспособность, зависимость от лекарств и лечения);
-
общественная
жизнь
(личные
отношения,
наличие
семьи,
общественная ценность субъекта);
-
окружающая
среда
(благополучие,
безопасность,
быт,
обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи и социального
обеспечения, доступность информации, возможность учебы и повышения
квалификации, досуг, экология);
- духовность (религия, личные убеждения).
Общие черты компенсаторно-приспособительных реакций:
1) все они представляют собой ту или иную комбинацию его
физиологических функций;
2) характеризуются усилением функций, из которых комбинируется
каждая из них;
3) все они развертываются на принципиально единой, стереотипной
материальной основе.
Болезнь представляет собою анатомические и функциональные
нарушения
в
результате
действия
патогенного
или
чрезвычайного
раздражителя и ответные, как правило, защитные изменения, направленные
на устранение происшедших повреждений. Изменение организма в ответ на
раздражение или повреждение обозначается
термином «реакция» и
проявляется в функциональных и морфологических процессах.
Первым
признаком
болезни
является
повреждение.
Вторым
существенным признаком болезни является реакция организма на различные
повреждения.
Болезнь, по словам К.Маркса, «это стесненная в своей свободе жизнь».
«Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением
структуры и функцией организма под влиянием внешних и внутренних
факторов при … мобилизации его компенсаторно-приспособительных
механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением
75
приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности
больного» (Саркисов).
К факторам риска, предрасполагающим к возникновению болезни,
относится нездоровый образ жизни, который включает:
1) Неполноценный отдых;
2) Социальная пассивность;
3) Неудовлетворенность жизненной ситуацией, переутомление;
4) Нарушенный режим питания;
5) Низкую медицинскую активность;
6) Гиподинамию;
7) Злоупотребление алкоголем, курением, наркоманию;
8) Нарушение семейной ситуации.
Формы жизнедеятельности человеческого организма – здоровье и
болезнь – можно представить в виде следующей таблицы:
Здоровье
Болезнь
Адаптационные
Бессимптомный
Биохимические
Бессимптомный
механизмы
доклинический
изменения
послеклинический
период
период
Компенсаторно-
Ультраструктурные
приспособительные
изменения
механизмы
Тканевые
Сфера ранней
изменения
диагностики
Клиническая
Период
картина болезни
реабилитации
Преморбидное состояние – доклиническая стадия – это то состояние,
которое стоит на границе между здоровьем и болезнью, но которое требует
активного вмешательства врача, если он не хочет стоять в более или менее
76
близком будующем перед уже необратимым органическим заболеванием
больного.
И.В. Давыдовский: «что касается бессимптомного течения, то это не
только редкость, а скорее закономерность, охватывающая, в общем, всю
нозологию. Все болезни имеют более или менее значительный латентный
период их развития, остающийся незаметным как для больного, так и для
врача, можно, пожалуй, утверждать, что этот момент представляет одно из
самых важных препятствий в диагностическом, особенно же, в лечебнопрофилактическом отношении».
Доклинический период объясняется активацией мощной системы
компенсаторно-приспособительных
реакций,
направленных
на
нейтрализацию и ликвидацию последствий разрушительного действия
патогенных факторов. Непрерывное наращивание структурных изменений
органа при сохранении достаточно высокой степени его функциональной
активности, по-видимому, может продолжаться годы, а обладатель такого
«больного» органа рассматривается в течение всего этого времени как так
называемый практически здоровый человек.
Исходя из данных современной молекулярной и ультраструктурной
патологии, сущность бессимптомного, или доклинического периода болезней
человека рисуется следующим образом. Тот или иной патогенный фактор
вызывает изменения соответствующих мембранных структур клеток.
Вначале
речь
идет
о
биохимических
изменениях,
а
затем
об
ультраструктурных. С чего, где и как начинается эта завязка патологического
процесса, где конкретно располагается «место полома» (И.П. Павлов) все
еще остается, пожалуй, самой загадочной проблемой патогенеза болезней
человека, белым пятном нозологии.
Так, например, первые клинические признаки хронической почечной
недостаточности появляются только тогда, когда уже патологически
изменены 75% нефронов. Начальные признаки коронарного атеросклероза
могут протекать бессимптомно, и первые признаки болезни клинически
77
появляются только с развитием инфаркта миокарда. Ревматизм длительное
время может протекать латентно и проявить себя только с развитием порока
сердца и сердечной недостаточности. Цирроз печени на начальных этапах
никак не беспокоит больного, и только на поздних стадиях в связи с
развитием асцита больной обращается к врачу. Лейкоз длительный период
может не проявляться клиническими симптомами, и только в связи с
кровотечением больной госпитализируется в стационар.
«Диагностика болезней должна начинаться не у постели больного
человека (это, скорее, пройденный этап), а в клинике здорового человека»
(И.В. Давыдовский, 1941).
Болезнь не есть что-то инородное по отношению к больному. Это –
суть, состояние больного человека. Сложность и важность медикофилософского осмысления болезни заключается, прежде всего, в ранней ее
диагностике.
«Болезнь, - пишет Лериш (Leriche), - это драма в двух актах, из которых
первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей, при погашенных
огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления, это почти
всегда уже второй акт».
Не существует локальных заболеваний, болезней органов. Нет ни
одного терапевтического мероприятия, которое не производило бы больших
или меньших гуморальных изменений в организме. Вот почему очень важно
диагностировать болезнь на более раннем ее развитии и очень четко
понимать какие симптомы патологические, а какие компенсаторные, какие
симптомы нужно давить, а каким симптомам помогать. Человеческий
организм – это открытая динамичная саморегулирующаяся система. Врач
должен постоянно думать и размышлять, он должен уважать жизнь тканей
при каждом медицинском вмешательстве. Глубокое понимание мудрости
жизни – это и есть научно-философское осмысление болезни.
Здоровье для человека естественно, болезнь – неестественна. Здоровье
приемлется телом как нечто само собой понятное. А болезнь – «она
78
протекает внезапно, как что-то чуждое, она нечаянно набрасывается на
объятую страхом душу и бередит в ней множество вопросов. Жесткими
своими когтями извлекает болезнь из сердца противоречившие чувства:
страх, веру, надежду, обреченность, проклятие, смирение, отчаяние».
Поскольку здоровье от природы присуще человеку, оно необъяснимо и
не требует объяснений.
«Болезнь нападает бессмысленно, тело охватывается жаром и
раздирается до последних своих глубин раскаленными лезвиями боли, - этой
чудовищной мысли о полной нелепости страданий, мысли достаточной,
чтобы ниспровергнуть всю этику мироздания» (Стефан Цвейг).
И, тем не менее, здоровье и болезнь – это две формы существования
человеческой
жизни.
К.
Бернар,
великий
французский
физиолог
XVIIIстолетия, заявлял, что патология больного и физиология здорового есть
две стороны физиологии человека. Древние говорили о том, что «здоровье
естестственно у человека в известном состоянии; при других обстоятельствах
столь же естественным состоянием является болезнь; смерть – тоже
естественное состояние» (Гольбах).
Врач должен философски осмысливать и одно, и другое состояние
человека, т.к. в клинике больного человека могут иметь место как
патологические, так и компенсаторно-приспособительные симптомы. Теория
«природа знает лучше» вполне приложима к приспособительным реакциям.
Естественный отбор выработал наилучшие из возможных защитных реакций.
Врач же может подавлять защитные реакции организма, вместо того, чтобы
их поддерживать и им помогать. Нужно помнить, что в основе болезни лежат
как патогенетические, так и саногенетические механизмы. «Принцип
оптимальности болезни – это и философия, и общий подход к болезни, но это
и индивидуальность в ведении больного» (Н.И. Яблучанский).
Великий русский терапевт М. Мудров писал: «Врачевание не состоит в
лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного».
79
В настоящее время существует литература, определяющая болезнь как
блокировку, защиту от неправильного поведения и непонимания законов
окружающего
мира.
Основной
закон
жизни
–
это
поддержание
динамического равновесия, или гомеостаза. Здоровый организм – это
организм, в котором существует гармония или динамическое равновесие.
Болезнь – это сигнал о нарушении равновесия. Современная ортодоксальная
медицина не излечивает людей именно потому, что борется с болезнью, т.е.
она стремится подавить ее или устраняет следствия. Причины же болезни
остаются глубоко в подсознании и продолжают свое разрушительное
действие. Существуют причины заболеваний, которые лежат на более
глубоком информационно-энергетическом уровне, т.е. это – наши мысли,
чувства и эмоции, наше поведение, наше мировоззрение. Главная же
информация человеческого существа содержится в его «подсознании». Если
мысли человека и его поведение вступают в диссонанс с единым организмом
Вселенной, то это приводит к нарушению равновесия и гармонии в человеке.
Таким образом, болезнь – это сообщение подсознания о том, что какое-то
поведение и какие-то мысли и чувства вступают в конфликт с законами
Вселенной. Мысль порождается человеком и обладает универсальной
энергией. Сила мысли огромна. Причины болезней и страданий находятся не
во вне, а внутри нас.
Болезнь – это дезинтеграция человека из тонкого материального мира
природы вселенной.
Духовное измерение является такой стороной человеческой природы,
которая не изучается в медицинских школах и не принимается врачами.
Духовный аспект бытия – это та часть человеческого существования,
которую непременно нужно учитывать для того, чтобы адекватно понять
фундаментальные основы здоровья, болезни и развития личности.
80
7.Универсальные принципы диалектического мышления
Хороший проводник поведет своих
последователей так далеко, как зашел он сам.
Ото Раджниш
К универсальным принципам диалектического мышления относится
принцип
объективности,
системности,
историзма
и
диалектической
противоречивости.
Рассмотрим эти принципы относительно медицины на примере
истории болезни.
Больной М., 20 лет, житель Харьковской области, шофер, поступил в
стационар
05.04.2012.
Жалобы
на
общую
слабость,
снижение
работоспособности, головную боль преимущественно в затылочной области
части головы. Головная боль беспокоила периодически в течение дня,
больше по утрам.
При опросе по системам дополнительных жалоб не удалось выявить.
Из анамнеза болезни известно, что считает себя больным в течение
последних трех лет, когда начал отмечать снижение работоспособности,
общую слабость. Причины заболевания не знает. Периодически по утрам
отмечал отечность в области век, которая в течение дня самостоятельно
проходила. К врачам не обращался. Последний год появились головные боли.
Больной
обратился
в
поликлинику.
Было
обнаружено
повышение
артериального давления до 150/100 мм рт.ст., назначена гипотензивная
терапия, которую больной принимал нерегулярно. В течение последних 2
месяцев состояние начало прогрессивно ухудшаться: усилились и участились
головные боли, из-за слабости больному трудно стало выполнять нагрузку на
работе. Обратился к врачу. Было измерено артериальное давление, оно
оказалось 190/110 мм рт.ст. в анализе мочи обнаружен белок. Больной был
81
госпитализирован в терапевтический стационар с диагнозом «артериальная
гипертензия», генез которой требуется уточнить.
Из анамнеза жизни известно, что в 10-летнем возрасте перенес
скарлатину, затем часто болел ангинами. В детстве и в школьные годы жил в
удовлетворительных материально-бытовых условиях. Трудовая деятельность
началась после окончания школы с 18 лет. Работа была связана с поездками
на дальние расстояния, с длительными командировками.
Холост, живет с родителями. Курит с 15 лет, пачку сигарет в сутки.
Алкоголь употребляет умеренно.
При объективном исследовании больной астенической конституции,
кожные покровы бледные, кожа сухая, на коже имеются «следы расчесов».
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических
отеков нет. В легких везикулярное дыхание на всем протяжении. Границы
относительной тупости сердца расширены влево на 1 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте,
деятельность сердца ритмичная. Пульс – 80 ударов в мин., ритмичный,
полный, твердый. АД – 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Анализ крови: гемоглобин – 82 г/л, эритроциты – 2,9 т/л, цв. пок. –
0,84, лейкоциты – 6,2 г/л, СОЭ – 48 мм/час.
Анализ мочи: отн. плот. 1,008, рН – 6,0, белок – 1,97 г/л, эритр. на все
п/зр., цилиндры гиалиновые 10-12 экз. в препарате, зернистые – 2-3 экз. в
препарате, эпителиальные – 1-2 экз. в препарате.
Креатинин крови: 286 мкмоль/л.
Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 700,0 мл, дневной
диурез 200,0 мл, ночной диурез 500,0 мл. Относительная плотность – 1,0081,006.
На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенологически расширение сердца влево за счет левого желудочка.
82
Объективность является первейшей установкой познания. Необходимо
осознанно руководствоваться этой установкой, сознательно ориентироваться
на объективность. Еще Платон требовал от познания: «рассматривать вещи
сами по себе, с одной стороны, в их всеобщности, с другой – не отклоняться
от них, хватаясь за побочные обстоятельства, примеры и сравнения, а иметь в
виду единственно лишь эти вещи и доводить до сознания то, что в них
имманентно».
Исходя из принципа объективности и анализируя историю болезни,
нужно выделить только факты, на основании которых затем строить
диагностическую гипотезу. Поэтому врач обращает внимание на такие
симптомы как гипертензия, отеки в области глаз, перенесенную в детстве
скарлатину, частые ангины, работу шофером, бледность и сухость кожных
покровов,
расширение
относительной
тупости
сердца
влево,
аускультативную картину со стороны сердца (ослабление I тона на верхушке
и акцент II тона на аорте), твердый, полный пульс, гипертензию,
гипохромную
гематурию,
анемию,
снижение
ускорение
СОЭ,
концентрационной
протеинурию,
функции
цилиндурию,
почек,
олигурию,
креатининемию.
Принцип объективности основывается на материальности мира, в
котором мы живем и на его познаваемости.
Врач ничего не придумывает, он из истории болезни только вычленяет
объективные факты. Следующим этапом познаваемости болезни является
постановка диагноза. Очень важно для врача помнить о том, что диагноз
болезни устанавливается только на основании объективных фактов. Диагноз
нельзя
установить
диагностическом
интуитивно.
процессе.
Интуиция
Однако
может
окончательный
помочь
диагноз
врачу
в
должен
обязательно базироваться на объективных фактах.
Рассмотрение принципа объективности показывает, что он является
регулятивом познавательной деятельности и что следование ему есть важное
83
условие познания, стремящегося к истине, в данном случае к окончательному
диагнозу.
Принцип системности требует разграничения внешней и внутренней
сторон материальных систем, сущности и ее проявлений, обнаружения
многоразличных сторон предмета, их единства, раскрытия формы и
содержания,
случайного
и
необходимого,
вероятного
и
жестко
детерминированного в системах и т.д. Этот принцип направляет на переход
мышления от явлений к их сущности, к познанию закономерностей,
необходимых связей рассматриваемого предмета с окружающими его
предметами, процессами. Принцип системности конкретизирует принцип
объективности, но вместе с тем направляет внимание на анализ и синтез, на
системный подход. Он требует от субъекта ставить в центр познания
представление о целостности, которое призвано руководить познанием от
начала и до конца исследования. На всем пути познания представление о
целостности будет изменяться, обогащаться, но оно всегда должно быть
системным, целостным представлением об объекте. Принцип системности
строится на всесторонности, субстанциальности (выделение определяющей,
интегративной стороны) и детерминизме.
В
анализируемой
подразумевается
истории
системность
болезни,
той
говоря
нозологии,
о
системности,
которую
нужно
диагностировать. Представление о нашем объекте, т.е. о болезни, должно
быть целостным, нужно постараться все симптомы заболевания, все факты из
истории болезни объединить в одно целостное представление.
Такие симптомы как отеки под глазами, гипертензия, перенесенная в
детстве скарлатина и ангины, признаки гипертрофии левого желудочка
(данные перкуссии и аускультации сердца, ЭКГ и рентгенологического
исследования), обусловленные гипертензией, протеинурия, цилиндрурия,
гематурия
свидетельствуют
о
воспалительной
патологии
почек
–
гломерулонефрите. Такие симптомы как общая слабость, снижение
работоспособности, бледность кожных покровов, снижение гемоглобина,
84
эритроцитов, сухость кожи, креатинемия, олигурия, гипоизостенурия –
признаки почечной недостаточности. Так как должно быть единое целостное
представление о болезни, то все это можно объединить в такую нозологию
как гломерулонефрит с признаками почечной недостаточности.
В данном случае выполнены все требования принципа системности: 1)
всесторонность – для гломерулонефрита характерна триада симптомов: отек,
гипертензия, изменения в мочевом осадке – они выявлены у больного;
признаки почечной недостаточности характеризуются общей слабостью,
анемией и креатининемией; 2) субстанциальность – выявлены определяющие
симптомы этого заболевания, и они интегрированы; 3) детерминизм –
заболевание развилось в результате перенесенной в детстве скарлатины и
частых ангин; воспаление в клубочках привело к протеинурии, цилиндурии,
гематурии, гипертензия обусловила гипертрофию левого желудочка и т.д.
Принцип системности нацелен на всестороннее познание предмета, на
воспроизведение его сущности, интегративной основы, а также разнообразие
его аспектов, проявлений сущности при ее взаимодействии с другими
материальными системами.
Принцип
объективности
с
его
требованиями
адекватности
и
конкретности ведет через принцип системности к рассмотрению самой
истории объекта, его бытия в прошлом. В этом плане принцип историзма
расширяет и углубляет представление о данном предмете.
Как и другие принципы диалектического мышления, принцип
историзма является мировоззренческим. Основанием его является теория
развития. Историзм базируется на теоретических представлениях о сущности
развития, о прогрессе, отрицании, взаимоотношении качества и количества,
противоречии, причинности, закономерности, возможности, вероятности,
соотношения общего и отдельного, формы и содержании – на всех моментах,
характеризующих развитие.
Принцип историзма базируется на следующих более конкретных
моментах:
85
1) исходным будет требование качественной, или
сущностной,
ретроспективности;
2) требование предпосылочного рассмотрения;
3) требование применять в ходе познания предмета основные законы
диалектики;
4) требования выделять этапы;
5) требование определять направление и характер развития или
изменений предмета (прогрессивное, регрессивное, одноуровневое и
т.д.);
6) раскрывать основную тенденцию развития системы с целью
предсказать ее будущее.
В приведенном примере истории болезни принцип историзма
раскрывается на основании данных анамнеза болезни и анамнеза жизни.
На
основании
гломерулонефрит.
«чтобы
полученной
вскрыть
информации
сущность
предполагается
предмета,
необходимо
воспроизвести реальный исторический процесс его развития, но последнее
возможно только в случае, если нам известна сущность предмета» (П.В.
Копнин). Известно, что начало болезни связано с инфекцией – больной в
детском возрасте перенес скарлатину, а затем часто болел ангинами. В
основе гломерулонефрита чаще всего лежат нефритогенные штаммы βгемолитического стрептококка. Затем наступает процесс аутосенсибилизации
организма, который не был диагностирован, т.к. больной к врачам не
обращался. Следующим моментом, на который нужно обратить внимание –
это работа шофером на дальние расстояния, что связано с возможностями
переохлаждения и может также явиться предпосылкой для прогрессирования
заболевания.
На начальных этапах заболевания отмечалось его латентное течение
без клинических симптомов. В организме имели место компенсаторные
реакции. Нефроны, находящиеся в состоянии воспаления, компенсаторно
гипертрофировались и увеличивали свою нагрузку, опять же это не было
86
констатировано, так как больной за медицинской помощью не обращался,
анализы мочи не делали. И только тогда, когда появились головные боли,
резкое снижение работоспособности больной обратился к врачу. Был
выявлен
хронический
гломерулонефрит
уже
на
стадии
почечной
недостаточности, когда в основе клинической картины заболевания лежит не
просто воспаление клубочков, а явления нефросклероза. На протяжении
длительного времени патогенетические и саногенетические процессы в
организме протекали одновременно, в процессе развития болезни работали
все три закона диалектики. Можно выделить доклиническую стадию болезни
и яркую стадию почечной недостаточности (резкая слабость, сухая бледная
кожа, гипертензия с гипертензивным сердцем, анемия, гипостенурия,
креатининемия). Характер развития болезни прогрессивный, прогноз
неблагоприятный.
Диалектико-логический
принцип
историзма
является
одним
из
важнейших элементов доказательства положений, которые отражают
сущность предмета в данное время.
Стремление объективно познать материальные системы в данный
момент и в их развитии ведет к тому, что субъект сталкивается с
противоречиями, с необходимостью их осмысления. Любой объект является
суммой и единством противоположностей, при этом идет борьба этих
противоположностей. «Закон единства и борьбы противоположностей
охватывает и материальную действительность, и духовную реальность; в
познании он выступает как закон (или принцип) мышления» (П.В. Алексеев,
А.В. Панин).
На
примере
приведенной
истории
болезни
диалектическая
противоречивость просматривается на всех этапах развития болезни, так как
в основе ее развития лежат взаимоотношения патогенетических и
саногенетических процессов. Так, например, процессы нефросклероза,
которые развивались в течение многих лет, и являлись патогенетическими,
87
компенсировались гипертрофией нефронов, что являлось саногенетическим
состоянием. При этом в клинике симптомов не было.
Таким
образом,
проникновение
в
противоречие,
в
механизм
взаимодействия противоположностей ведет к развитию знания о сущности
предмета.
88
8.Врачебные ошибки.
«…Кто чувствует в себе силу сделать лучше,
тот не испытывает страха перед
признанием своей ошибки»
Т. Бильрот.
Историки продолжают до сих пор спорить, кому принадлежит
выражение, ставшее крылатым «Errare humanum est» («Человеку свойственно
ошибаться»). Одни считают, что впервые его написал в V в. до. н.э.
древнегреческий поэт Еврипид в трагедии «Ипполит». Другие уверяют, что
это Цицерон – знаменитый трибун Древнего Рима – воскликнул однажды:
«Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца, не свойственно
упорствовать в своей ошибке!». Как бы то ни было, все народы во все
времена приходили к аналогичным суждениям.
Думающие врачи во все времена понимали, что никто не может
обойтись без ошибок. «Врач, совершающий лишь небольшие ошибки,
получит мое искреннее одобрение. Только мелкий ум старается избежать
неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных
ошибках», - писал древнегреческий врач А. Цельс.
Известный врач и философ Моисей Маймонид, живший в XX в. в
Испании, создал «ежедневную молитву врача». В ней говорилось:
«Всемогущий! Сделай меня умеренным во всех
моих суждениях и
действиях, но только не в знаниях, ибо в последних я хочу оставаться
ненасытным. Дай мне силу, волю и способности для расширения моих
знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки».
89
На цоколе памятника великому русскому хирургу Н.И. Пирогову перед
зданием хирургической клиники Московской медицинской академии им. И.
М. Сеченова имеется надпись, отлитая бронзовыми буквами: «С самого
начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни
в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый
перед судом своей совести прошу мне указать, где и когда я скрыл хоть одну
свою ошибку».
Врачебные ошибки — это серьезная и всегда актуальная проблема
врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено
медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами
большой научно-практический стаж, который в своей деятельности мог бы
безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить
его.
В такой области, как медицина, представляющей собой в теории и
практике «уравнение со многими неизвестными» решение этого уравнения
не может быть абсолютным, оно нередко бывает только приближенным.
Все действия врачей, связанные с неблагоприятными последствиями,
обычно делят на 3 группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и
наказуемые в уголовном порядке профессиональные нарушения.
Основным критерием для отнесения оцениваемого медицинского
действия
к
одной
из перечисленных
трех
групп
служит
признак
правильности, а также породившая его причина.
Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать
неблагоприятный
исход
врачебного
вмешательства,
связанный
со
случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и
предотвратить, например, индивидуальная непереносимость лекарственного
препарата.
В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые
упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными
действиями медицинского персонала, противоречащими общепринятым в
90
медицине
правилам.
Разница
между
врачебной
ошибкой
и
профессиональным преступлением заключается, по существу, в причинах и
условиях их возникновения.
В юридической литературе понятия врачебной ошибки нет, оно
распространено преимущественно в медицинской литературе.
Врачебная ошибка — это вытекающее из определенных объективных
условий,
добросовестное
заблуждение
врача,
основанное
или
на
несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов
исследования, или на особом течении заболевания у определенного больного,
или на недостатке знаний и опыте врача, но без элементов халатности,
небрежности и профессионального невежества.
Следовательно, врачебные ошибки связаны с какими-то объективными
условиями или смягчающими вину врача обстоятельствами. Таким образом,
отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестность
действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя, по
существу, его действия были ошибочными.
Первым в истории медицины откровенный и серьезный разговор об
ошибках во врачебной деятельности начал выдающийся русский хирург Н.
И. Пирогов.
Врачебные ошибки не относятся к юридическим понятиям и не
подлежат уголовной ответственности.
Существует несколько классификаций врачебных ошибок:
1)
по
нозологическому
принципу
(при
инфаркте
миокарде,
гипертоническом кризе и т. д.), 2) а) ошибки в диагностике, б) ошибки при
назначении лекарств.
Юристы делят на: 1) диагностические и 2) тактические (неправильное
определение показаний к операциям, ошибочный выбор времени для
проведения
операции),
3)
технические
(например,
неправильное
использование медицинской техники и т. д.).
Выделяют группу деонтологических ошибок.
91
Существуют такие классификации:
1) комиссивные (когда делают что-то) и омиссивные (когда не делают
того, что надо); 2) несомненные и сомнительные; 3) доброкачественные и
злокачественные;
4)
фактические
(которые
относятся
к
природе
медицинского факта, к характеру работы) и нормативные (которые относятся
к неправильному профессиональному поведению врача и, как правило,
приносят ущерб больному и медицине. Фактическая ошибка относится к
области профессионального сознания и, как правило, вменяется в вину врача.
Источники вменяемых и невменяемых в вину ошибок состоят в
недостаточности знаний, в отсутствии опыта, в дефиците трудовых
возможностей, в ошибочно выработанных суждениях.
Другие источники ошибок имеют в основе недостатки техники,
лабораторные артефакты и ошибочные оценки лабораторных данных.
В качестве примера можно рассмотреть источники ошибок в
клинической лабораторной диагностике.
Любое лабораторное исследование можно условно разделить на
следующие этапы: 1) подготовка больного к обследованию; 2) взятие
биологического материала (крови, мочи и т.д.); 3) хранение полученного
материала и доставка его в лабораторию; 4) выбор адекватной методики и
выполнение
исследования;
5)
клиническое
толкование
полученных
результатов и использование их в клинике.
На каждом из этих этапов могут быть допущены ошибки. Так,
например число эритроцитов может возрастать при голодании, при
повышенном потоотделении; лейкоцитоз – при употреблении пищи богатой
белками, приеме горячих и холодных ванн, душа. На величину СОЭ может
оказывать влияние пища богатая белками, солнечные ванны, обезвоживание.
Особое значение для клинической практики имеет проблема изменения
лабораторных показателей под влиянием фармакологических средств,
принимаемых пациентами. В мире сегодня используется свыше 20 тысяч
высокоактивных лекарственных препаратов, которые могут искажать суть
92
лабораторной информации, что влечет за собой неправильную постановку
диагноза.
С точки зрения гносеологической источники ошибок могут быть
объективными, связанными с болезнью, с больными, его реактивностью, с
несовершенством
науки
в
определенный
момент,
с
ограничениями
возможностей поставить диагноз, или же с субъективными, связанными с
врачом.
К
объективным
неправильная
источникам
информация,
относятся
полученная
от
сложность
больного,
болезни,
сложности
клинического осмотра, симптоматическая скудность болезни.
Объективные
ошибки
могут
относиться
и
к
осложнениям
в
лабораторных исследованиях. Так, Вирхов не обнаружил неопластических
клеток в гортани Фридриха III, умершего все же от рака гортани.
Источники профессиональных ошибок могут быть рассмотрены как
фактические и логические (нарушение правил медицинской логики).
Причины ошибок в диагностике многочисленны. Чаще всего это
непрочное овладение своей профессией. Но более часто встречаются
ошибки, связанные с неполным изучением болезни.
Возможные
причины
врачебных
ошибок
можно
разделить
на
следующие группы:
I.
Группа
врачебных
стрессоров:
спешка,
замешательство,
неудобное время (выходные дни, часы отдыха, ночные часы и т.п.),
получение неподходящего совета от консультанта, недооценка серьезности
случая по причине усталости и утомления, утомление к моменту врачебных
действий, врач не спешит с вмешательством по причине его дороговизны,
врача сбивают с толку результаты лабораторных исследований, паническое
настроение врача ведет к неадекватности решений в критических ситуациях.
II.
Процессуальные факторы помощи: избыточная концентрация
внимания на чем-то одном – диагнозе или лечебных действиях; обращение к
неинтенсивной схеме лечения, отсутствие адекватного плана дальнейших
93
действий, недооценка серьезности состояния больного; врач не обратился за
советом к консультанту; врач не получал адекватной истории болезни,
недостаточно полно собрал анамнез, недостаточно полно физикально
обследовал больного; у врача была проблема, связанная со спецификой
работы больницы; врач не проверил результаты ранее выполненных
лабораторных тестов, рентгенологических данных и других дополнительных
методов исследования.
III.
Факторы больного: больной не был до конца откровенен с
врачом; врач не действовал «агрессивно», полагая болезненность такого рода
мероприятий судя по статусу больного, преклонному возрасту пациента и
т.п.; больной был другом врача, что отражалось на объективности подхода;
врач был предубежден против больного, злоупотреблявшего алкоголем;
диагноз был трудным; неблагоприятный исход был предрешен.
IV.
Характеристика
врача:
врачу
не
хватило
знаний;
профессиональная «гордыня» относительно собственных способностей;
нерешительность в принятии решений или наоборот необоснованно быстрое
их принятие; чувство пола врача-женщины помешало взаимодействию с
врачом-мужчиной; врач находился во власти собственной психиатрической
проблемы или под действием алкоголя или наркотика.
Не следует забывать, что медицина — отрасль естественных наук, где
метод
наблюдения
является
доминирующим
и
решающим.
Врач,
развивающий в себе наблюдательность, обостряющий ассоциативное
мышление, будет хорошим врачом.
Подытоживая все сказанное, врачебные ошибки можно разделить на:
1) ошибки, допущенные в диагностике заболевания,
2) ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий,
3) ошибки, связанные с недостатками в организации лечебной помощи.
Одна из классификаций врачебных ошибок представлена в таблице.
94
Врачебные ошибки
Классификация
Диагностические
Тактические
Технические
Комиссивные
Омиссивные
Источники
Предупреждение
Недостаточность
- Знаний
- Опыта
- Техники
- Трудовых
возможностей
Внимательное
наблюдение
Компетентность
Профессионализм
Фактические
Логические
Рациональная
осторожность и
способность
принимать решения
Несомнительные
Сомнительные
Ошибочные
суждения
Добросовестность и
анализ ошибок
Фактические
Нормативные
Объективные
Субъективные
Характерологические
особенности врача
Лабораторные
артефакты
Доброкачественные
Злокачественные
Профилактика врачебных ошибок требует соблюдения нескольких
деонтологических правил, среди которых:
1)
полная
компетентность;
2)
необходимость
постоянного
внимательного ухода и наблюдения; 3) рациональная осторожность; 4)
способность принимать меры и решения в самых сложных обстоятельствах
(риск в интересе больного); 5) постоянная добросовестность в отношении к
профессиональным обязанностям.
Первое требование — признание ошибок в диагностике, т. к. это
является вопросом с большой моральной нагрузкой. Врач, от которого
зависит судьба больного, должен говорить только правду, утверждал Н. И.
Пирогов. Во-вторых, как говорил Ж. Л. Петит, ошибки, если их скрывают,
95
могут перейти в преступления. Мы чаще и больше учимся на ошибках, чем
на успехах. Хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, говорит
Гиппократ, но превосходным — тот, кто признается в ошибке.
«Жизнь
коротка,
путь
искусства
долог,
удобный
случай
скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Людские нужды
заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к
себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания»
(Гиппократ).
В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны.
Ошибки — неотъемлемая часть работы врача. Поэтому, совершив ошибку,
надо знать, как себя вести. Неправильными деструктивными реакциями
врачей на собственные ошибки являются следующие подходы: отрицание;
оправдание; отстранение.
Правильный подход включает три обязательных этапа: признание
ошибки, исправление того, что может быть исправлено; разрешение
ситуации, стремление не повторять ошибку.
Врач никогда не достигнет совершенства, но всегда должен к нему
стремиться, должен сводить к минимуму врачебные ошибки, обусловленные
его недомыслием или неведением.
Каждая ошибка оставляет тяжелый след у настоящего врача. Во всех
лечебных учреждениях нашей страны ведется обязательный анализ качества
и эффективности медицинской помощи. Скончавшиеся в больницах
подлежат вскрытию. Ошибки анализируются и обсуждаются на клиникоанатомических конференциях, выясняется, в какой мере их можно было
предусмотреть и предупредить.
«Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество
их обнародовать, - писал известный французский хирург XVIII столетия Ж.Л.
Пити, - но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их
скрыть».
96
Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс в
Париже (1967г.) рекомендовал дополнить клятву Гиппократа единственной
фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!»
97
«Всякое созерцание переходит в наблюдение,
Всякое наблюдение – в соображение,
Всякое соображение – в установление взаимной связи…»
Гете
Тема 4. Современная врачебная практика и гносеологическая
специфика медицинского диагноза.
9) Медицинский диагноз как метод отображения сущности болезни.
10)
Проблема
классификации
патологии
человека,
проблема
нозологии.
11)
Детерминизм, этиология и патогенез болезни.
98
9. Медицинский диагноз как метод отображения сущности болезни.
Диагностика
и
клиническое
прогнозирование
составляют
познавательную деятельность врачебной практики. Qu bene diagnostic, bene
curat. (Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит).
Врачебная диагностика как разновидность познания имеет ряд черт,
общих с научным познанием. В этом процессе врач выступает в качестве
субъекта познания, исследующего конкретный случай заболевания – объект
познания. В диагностике, как и в научном познании, ставится цель
установления истины. Диагноз основывается на научных знаниях о
человеке и его болезнях, выражается в медицинских терминах. Диагноз
устанавливается на достоверных данных о больном, установленных в
процессе обследования. Постановка диагноза предполагает проникновение
в сущность наблюдаемых явлений на основе законов научного мышления и
достигнутого уровня развития медицинской науки.
В то же время врачебная диагностика имеет некоторые особенности:
1) Цель диагностического познания заключается, прежде всего, в
установлении конкретного факта и его объяснении в соответствии с
современными научными представлениями. В диагностике не
ставится цель открыть что-то новое. Целью же является постижение
истины по типу распознавания, идентификации. Однако это не
исключает того момента, что некоторые диагностические акты
могут внести вклад в медицинскую науку.
2) Медицинская диагностика связана со спецификой субъект объективных
отношений
системы
«врач-больной-болезнь».
Специфика диагностического процесса состоит в том, что больной,
будучи объектом познания (болезнь), выступает как второй субъект,
являясь
активной
стороной
познавательного
процесса.
Его
познавательная активность направлена не только на самопознание и
самооценку своего состояния, но и на познание и оценку врача как
99
специалиста.
Благодаря
этому
процесс
постановки
диагноза
выступает как двусторонний познавательный акт, и эту особенность
важно учитывать в диагностической практике.
Исходным понятием врачебной диагностики является диагноз. По
мнению В.Х. Василенко, «диагноз - краткое врачебное заключение о
сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах
современной медицинской науки…»
Ю.Н. Стемпурский с соавторами утверждает, что «диагноз – это
сформированное на языке современной медицинской науки и принятой
номенклатуры болезней заключение о сущности и индивидуальном
проявлении определенного заболевания или состоянии данного больного».
Важное место в системе понятий диагностики занимают понятия
симптом и синдром. Симптом (symptoma), или признак болезни в переводе
с греческого, объективен, поскольку он существует независимо от сознания
субъекта, его мышления и представлений. Симптомы же, полученные при
сборе анамнеза как бы дважды помечены субъективностью ощущений
больного и субъективностью оценки и интерпретации этих ощущений
врачом. Данные анамнеза, как правило, более субъективны, чем результаты
объективного врачебного исследования. Это и послужило основанием для
отнесения их к разряду субъективных симптомов.
Однако это мнение не однозначно. «В действительности, - пишет
клиницист Б.С. Шкляр – жалобы больного, его ощущения представляют
собой отражения в его сознании объективных процессов, происходящих в
организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за
словесными жалобами эти объективные процессы».
Другое важнейшее понятие врачебной диагностики – синдром (в
переводе с греческого syndrome – «стечение симптомов»).
В.Х. Василенко определяет синдром «как устойчиво наблюдаемую
совокупность симптомов, объединенным общим патогенезом».
100
Установление синдрома предполагает проникновение в сущность
болезни, установление объективно существующих патофизиологических и
психопатологических процессов и сдвигов, отклонений в структурах
организма и личности больного. В синдромах симптомы объединены не по
их внешним признакам, а с учетом их внутренних связей, патогенетической
общности.
Сущность – это внутренние, устойчивые связи определенного круга
явлений, это внутренняя устойчивая сторона предметов и явлений
действительности.
Явление – это внешняя подвижная сторона предметов и процессов
действительности, это внешнее определение сущности. Сущность и явление
находятся в диалектическом единстве. Сущность всегда проявляется в
явлениях, а всякое явление имеет свою сущность.
Диагностический процесс выявления признаков болезни есть процесс
познания глубинной сущности болезни.
Завершается этот процесс установлением диагноза больного, в котором
конкретное – исследуемый больной и его история болезни – воссоздаются в
форме синтеза всей полученной информации. Результатом этого этапа
является целостное представление о больном, но уже не на уровне
чувственно-конкретного
проявления
болезни,
с
чего
начинается
диагностический процесс, а на уровне сущности, что позволяет понять
этиологию,
патогенез,
закономерную
тенденцию
развития
болезни
конкретного пациента, выработать научно-обоснованный план его лечения,
строить обоснованный прогноз болезни.
Путь диагностического процесса – от явления к сущности. Объект
диагностического
исследования
представляет
собой
диалектическое
единство явления и сущности. Цель познания – достижение целостного
знания об объекте, раскрытие его сущности, внутреннего закономерного
основания.
101
Поэтому
диагностический
процесс,
его
направление,
последовательность смены его этапов определяются движением познания
субъекта диагностики от явлений к сущности исследуемого клинического
случая.
Так, например, у больного хроническим гломерулонефритом имеет
место объективный симптом как артериальная гипертензия. Проникая
вглубь этого понятия, выясняя внутренние закономерности, мы узнаем, что
при этом у больного имеет место ишемия юкстагломерулярного аппарата
почки, повышенная выработка ренина, который задействован в цепи
патофизиологических реакций, приводящих к вазопрессорному эффекту, а
клинически к повышению артериального давления.
Для того чтобы проникнуть в сущность болезни, необходимо
учитывать диалектику чувственного и рационального в диагностическом
процессе. В познавании объект дан субъекту в форме чувственного
восприятия
явлений.
В
диагностике
явление
–
это
чувственно
воспринимаемая внешняя картина болезни. Поэтому исходным началом
правильной диагностики выступает всестороннее адекватное воссоздание
клинической картины болезни у конкретного больного, описание его
средствами
живого
созерцания.
Этот
уровень
называется
феноменологическим.
Для полного же решения диагностической задачи необходимо
определить
скрытую
за
многообразием,
чувственно
воспринятых
проявлений болезни ее сущность, познаваемую посредством абстрактного
мышления – на основе теоретических знаний врача о физиологических и
патогенетических закономерностях течения болезни и выздоровления,
медицинских представлений о конкретных болезнях и возможных их
проявлениях
у
различных
больных.
Это
–
сущностный
уровень
диагностики. При философском осмыслении феноменологического и
сущностного уровней диагностики необходимо учитывать диалектическое
соотношение сущности и явления.
102
Явления богаче, разнообразнее сущности. Поэтому при постановке
диагноза врач не имеет права пренебрегать теми или иными признаками,
проявлениями заболевания, какими бы атипичными, не укладывающимися
в рамки медицинских представлений и его диагностических предположений
они не казались.
Так, например, та же артериальная гипертензия, о которой говорилось
ранее, может проявляться в виде головной боли, головокружения, тошноты,
рвоты, тяжести в области головы и т.д. Сущность же при этом или
внутренние патологические процессы, приводящие к этим явлениям, одни и
те же.
Важнейшим
требованием,
предъявляемым
к
диагностическому
познанию, является объективное отражение состояния больного – его
организма и психики. Диагноз только тогда может выполнить свою
познавательную и практическую функцию, когда он отвечает требованиям
объективной истины. Отход от истины приводит к диагностическим
ошибкам, неправильному лечению, а вследствие этого зачастую к
нежелательному исходу заболевания.
Применительно к диагностике истина представляет собой отражение
наблюдаемых
признаков
познаваемого
объекта
(конкретного
познавательного объекта, конкретного случая истории болезни), его
динамики и тенденции развития.
Истина – это адекватное отражение объекта познающим субъектом.
Истина – это опытная подтверждаемость. Истина – это соответствие знаний
действительности, поэтому истина объективна. Объективная истина,
будучи
адекватным
знанием
об
объективном
мире,
непрерывно
развивается.
Поэтому и диагноз не является застывшим понятием, он может
изменяться в связи с развитием патологического процесса, который лежит в
основе
его.
Во
времени
одна
нозологическая
форма
может
трансформироваться в другую. Поэтому врач в своей практической
103
деятельности должен постоянно «обдумывать и размышлять». Так,
например, хронический гастрит может трансформироваться в язвенную
болезнь желудка или в рак желудка. Эти нозологические формы требуют
совершенно разных лечебных подходов.
Гносеологический анализ этапов становления клинического диагноза
свидетельствует
о
том,
что
реальный
диагностический
процесс
представляет собой целостную систему, в которой отдельные элементы
находятся в сложном соотношении, если рассматривать их во временной
последовательности. И все же, опираясь при этом на основополагающие
методологические принципы исследования диалектики познания (путь
познания), от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к
практике, движение мысли от явления к сущности, от конкретного к
абстрактному и от абстрактного к конкретному, можно выделить несколько
этапов.
I этап – установление симптомов или сбор информации о больном.
С гносеологической точки зрения – это этап феноменологического
познания конкретного проявления болезни у данного больного.
II этап – это установление синдромов, этап постижения сущности
наблюдаемых симптомов и группировка их по принципу общности
патогенетических механизмов.
Движение диагностического познания от симптомов к синдромам и от
них к нозологическим формам и этиологии болезни предполагает переход
от чувственно-конкретных форм знания к абстрактно-рациональным.
Синтез
совокупности
симптомов
и
представление
о
синдроме
основывается, во-первых, на соотнесении непосредственно наблюдаемого
симптома с его типизированной картиной, во-вторых,
на установлении
связи симптома с определенными патологическими процессами, и, втретьих, на выявлении общности патогенетического механизма для всех
симптомов, группируемых в синдром.
104
В результате этих мыслительных операций совершается переход от
чувственно
конкретных
патогенетического
проявлений
основания.
болезни
Исследование
к
пониманию
симптомов
в
их
целях
определения их причин и места в системе заболевания позволяет выявить
сущностную, закономерную связь между ними, благодаря чему их
сочетание приобретает для врача значение синдрома.
Поскольку синдромная диагностика уже дает врачу определенное
представление о состоянии органов и систем больного, дает представление
о
патогенезе
болезни,
этап
распознавания
синдромов
может
рассматриваться как относительно законченный цикл диагностического
познания, осуществляемого врачом. В ряде случаев на этом этапе процесс и
завершается. Полученный синдромологический диагноз используется как
основа для разработки плана лечебного воздействия на больного.
Так, для врача скорой помощи имеет место заведомо ограниченная
цель – определить степень тяжести состояния больного, характер
функциональных нарушений жизненно-важных органов и систем. Поэтому
такие распространенные синдромологические диагнозы, как «печеночная
кома», «уремическая кома», «коллапс», «шок», «острый живот» достаточно
полно характеризуют патологические процессы, состояние жизненно
важных систем организма, хотя и не отражает всей глубины сущности
болезни и причин ее развития. Поэтому в условиях ургентной диагностики
синдромологический диагноз может быть оправданным и целесообразным.
Однако в условиях клиники останавливаться на этом диагнозе чаще всего
недопустимо.
Синдромологическое познание не останавливается на синдромной
диагностике, а идет дальше и направлено на раскрытие сущности болезни
насколько это позволяет сделать современный уровень медицинской науки.
Синдромный этап постановки диагноза требует проверки практикой.
Критерием истины синдромологического диагноза является практика
105
дальнейшего исследования органов и систем объективными методами
диагностики, лечебные мероприятия.
III этап диагностического процесса – установление клинического
диагноза.
Врач использует результаты предшествующих этапов в качестве
исходных данных.
На этом этапе врач оперирует знаниями о сущности симптомов, их
синдромологическими знаниями. При постановке клинического диагноза
совершается переход от познания патогенетических механизмов отдельных
синдромов к познанию закономерных связей между ними и их общих
причин. Это составляет отличительную черту дальнейшего углубления в
сущность болезни.
Постановка клинического диагноза осуществляется на основе двух
взаимосвязанных, дополняющих
и
в
то
же
время
диалектически
противоположных процессов: 1) процесса обобщения данной болезни на
основе соотнесения ее с типизированным представлением о нозологической
единице и 2) процесс индивидуализации нозологического представления о
течении заболевания у данного больного. В итоге раскрывается сущность
болезни во всем многообразии конкретных проявлений у данного больного.
На этапах становления представлений о синдромах и клиническом
диагнозе конкретное познается врачом в формах рационального познания,
т.е. как внутренне взаимосвязанное и получившее сущностное объяснение
множество абстрактных определений, отражающее реальное множество
признаков болезни, взаимосвязанных на уровне их сущностных оснований
– патогенетических закономерностей. На основе раскрытия сущности
болезни происходит распознавание ее конкретного случая, отнесение ее к
соответствующей нозологической единице.
Следующий этап познания болезни – это этап дифференциального
диагноза.
106
На этапе дифференциальной диагностики следует исходить из
синдромологической
интерпретации
симптомов,
полученных
при
клиническом обследовании больного. С этой целью необходимо составить
перечень болезней, имеющих при разной этиологии сходные симптомы.
Затем последовательно, на основе оценки всех данных исключают болезни,
отличающиеся рядом сходных признаков, и останавливаются на наиболее
достоверном
предположении
о
наличии
определенного
сочетания
взаимосвязанных симптомов, свидетельствующих о конкретной болезни.
В проведении дифференциального диагноза важным моментом
является выбор ведущего или, по С.П. Боткину, «предлежащего» синдрома
или симптома. Это дается врачу большим опытом, длительной тренировкой
в решении диагностических задач, постоянной работой над повышением
своих знаний по дифференциальной диагностике.
Наряду с установлением родовой принадлежности болезни на основе
раскрытия ее сущности (закономерностей патогенеза и саногенеза) врач
изучает индивидуальные особенности пациента, условия его жизни,
результаты лечения, делает вывод о конкретных особенностях течения
патологического процесса. Благодаря этому происходит индивидуализация и
конкретизация диагноза.
С.П. Боткин дает следующее описание заключительного этапа
установления диагноза больного: «Собрав… всю фактическую сторону
представившегося
случая
различными
методами
исследования,
врач
подвергает тщательному анализу полученные им факты, группирует их по
большей или меньшей их важности и устанавливает их хронологию развития
и взаимную связь на основании разностороннего исследования больного и
соответственного
значения
патологических
процессов…
Анализируя
найденные факты, при исследовании необходимо… установить правильную
между ними связь и оценить взаимное отношение и влияние различных
факторов на течение болезни. Установив диагноз, мы должны указать на
этиологию данного случая, ища ее или во внешней среде, или в самом
107
организме, унаследовавшем расположение к заболеванию от более или менее
отдаленных родителей».
Таким образом, на заключительном этапе постановки диагноза
больного врач определяет основное заболевание, дает ему всестороннюю
характеристику,
включая
этиологию
и
патогенез,
вид
и
степень
структурных и функциональных нарушений, осложнения болезни. Только
на основе такого всесторонне – конкретного диагноза возможно глубоко
продуманное с учетом диалектики патогенеза и саногенеза эффективное
лечение и научно-обоснованное прогнозирование течения болезни.
Постановка клинического диагноза, будучи в логическом отношении
завершающим этапом диагностики, в реальной врачебной практике
представляет собой приближение к конкретной истине.
Как и другие этапы, данный этап диагностики неотделим от практики,
он проверяется практикой и дополнительными исследованиями.
С.П. Боткин, указывая на необходимость прижизненной проверки
диагноза, писал: «Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз
больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо
постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить
диагноз или увеличить его вероятность». Большое значение прижизненной
проверке диагноза предавал и Г.А. Захарьин: «Не следует забывать, - писал
он, - что вскрытие далеко не единственная проверка врачебных
заключений, что беспрестанная проверка дается течением (и исходом)
болезни». И, наконец, М.П. Кончаловский: «Диагноз не является
стабильным ярлыком, обозначающим наименование болезни органа.
Диагноз изменчив вследствие появления новых признаков: диагноз
вариабелен согласно эволюции болезни и ее этапов; диагноз сложен и
продолжителен
благодаря
присоединяющимся
и
осложняющим
процессам».
Диагноз должен соответствовать следующим требованиям:
1) Он должен строиться на основании фактов.
108
2) Он должен соответствовать сущности патологического процесса,
лежащей в основе всех наблюдаемых проявлений болезни.
3) Ни один из существенных признаков болезни не должен находиться
в противоречии с диагностическим заключением.
В
диагностическом
процессе
исходные
данные
подвергаются
неоднократной логической обработке, облекаясь в форму выработанных
медицинской наукой понятий.
Понятие
представляет
информационному
собой
содержанию
более
отображение
богатое
по
своему
действительности
по
сравнению с чувственным образом. В понятии фиксируются главные
признаки объекта, связи, свойства, повторяющиеся в определенном классе
объектов.
В суждении что-либо утверждается или отрицается о данном объекте
или классе объектов. Поскольку суждение отражает отношения между
разными объектами, выраженные в форме понятий, оно является более
сложной формой отражения действительности, состоящей из ряда понятий,
поставленных в определенную логическую связь, которая, в конечном
счете, воспроизводит в мышлении объективные связи между предметами
материального мира.
Умозаключение – система рассуждений, переход от некоторого
множества суждений к новому суждению (следствию).
В
структуре
научного
познания
выделяются
эмпирический
и
теоретический уровни знания. Совокупность исследовательских процедур,
которые ведут к достижению знания на этих двух уровнях, подразделяются
на эмпирический и теоретический этапы научного исследования.
По
гносеологической
направленности
на эмпирическом уровне
познание ориентировано на изучение явлений и поверхностных связей
между ними, а на теоретическом этапе раскрываются причины и
сущностные связи между явлениями.
109
Основная форма знания на эмпирическом уровне – научный факт и
совокупность эмпирических обобщений; на теоретическом уровне –
получаемое знание фиксируется в форме законов, принципов и научных
теорий.
Основные методы, используемые на эмпирическом этапе познания –
наблюдение, эксперимент, индуктивное обобщение; на теоретическом
уровне – анализ и синтез, индукция и дедукция, аналогия, гипотеза и др.
В логической интерпретации мыслительного процесса, лежащего в
основе клинического диагноза, наиболее распространенны следующие
направления:
диагноз по
аналогии, дедукция, индукция,
гипотеза,
интуиция.
1. При постановке диагноза по аналогии происходит сравнение
реального
клинического
случая
с
нозологической
единицей,
или
абстрактно-обобщенной моделью болезни. Метод аналогии составляет
основу установления абстрактного диагноза. При этом требуется, чтобы не
один, а многие признаки были сходными, и чтобы не было противоречий с
другими симптомами, наблюдаемыми у больного и составляющими
классическую картину распознаваемой болезни. Однако постановка
диагноза по аналогии далеко не всегда гарантирует от ошибок. Этот метод
дает не абсолютно достоверное, а лишь вероятностное знание о больном.
2. При постановке диагноза используется дедуктивный метод, когда
диагноз
строится
представление
о
путем
болезни)
умозаключения
к
частному
от
(с
общего
его
(обобщенное
индивидуальными
особенностями). Истинность таких дедуктивных диагностических выводов
проверяется
дальнейшим
клиническим
наблюдением
больного,
дополнительными исследованиями.
С дедукцией тесно связан метод индукции, при помощи которого от
знаний об единичном делается вывод об общем. Полученное таким образом
обобщение носит вероятностный характер и требует своей проверки. При
индуктивном умозаключении врач, опираясь на один или несколько
110
ведущих признаков, обнаруженных при обследовании пациента, приходит к
предположению наличия у него определенного заболевания.
Однако определение того или иного симптома (кашель, повышенная
температура тела, систолический шум и т.д.) само по себе не указывает на
наличие некоторой болезни. Заключение об этом врач делает на основе
понимания стоящего за выявленным симптомом общего физиологического
механизма или морфологического изменения органа или клетки с помощью
определения логической связи данного симптома с совокупностью других
симптомокомплексов. Это и является исходной посылкой дедуктивного
заключения о болезни.
Но и в том случае, когда врач в процессе диагноза строит индуктивные
выводы, он доказывает и обосновывает их дедуктивным путем. Дедукция
справедливо характеризуется в современной логике как достоверная форма
мышления, дающая достоверный вывод. Поэтому она и занимает ведущее
место в современном теоретическом естествознании.
3. Гипотетическое направление – вероятностная форма знания.
Понятие «гипотеза» употребляется в следующих значениях:
1) научная гипотеза как высшая форма построений научных теории;
2) «рабочая» гипотеза как вспомогательный комплекс различных
вероятностных умозаключений, используемых для построения
научной гипотезы.
Рабочая гипотеза — это исходное предварительное диагностическое
суждение о возможном заболевании. Гипотеза является преимущественной
формой научно-исследовательского познания, это — этап развития научной
теории.
Поскольку гипотетическое знание является вероятностным, оно
требует к себе критического отношения врача. Во врачебном обиходе
гипотетические диагнозы обозначаются такими словами, которые говорят
об их предположительном значении. Например, диагноз при поступлении,
«предварительный диагноз».
111
Диагностическое познание проходит свой путь через выдвижение
многочисленных гипотез и их проверку, при которой не подтвердившиеся
предположения
отбрасываются,
а
выдержавшие
практическую
и
теоретическую проверку превращаются в достоверное знание, в истинный
диагноз. В качестве критериев проверки гипотез выступают практика
клинического обследования и лечения больного.
Применение
любых
умозаключений
в
диагнозе
предполагает
использование дедукции для их проверки, доказательства и обоснования
достоверности
диагноза.
Достоинства
дедуктивных
умозаключений
заключается в их достоверности и переходе от известного общего значения
к неизвестному единичному объекту. Они являются главным методом
формальной логики.
Термин «диагноз» означает распознавание, дословно «междузнание», т.
е промежуточное знание, когда общее знание болезней применяется к
конкретному
случаю
неизвестного,
неопознанного
заболевания
для
узнавания и распознавания его.
Таким образом, сам термин указывает на дедуктивный характер.
«Процесс решения диагностической задачи включает целый ряд этапов, но
в
принципе
это
процесс
распознавания
по
клинической
картине
заболевания нозологической единицы болезни, «образ» которой в форме
стандартизованных показателей хранится в памяти клинициста» (Е. И.
Чазов, 1981).
Дедуктивное умозаключение — это такое умозаключение, в результате
которого получается новое знание о предмете или группе предметов на
основании уже имеющегося некоторого знания об исследуемых предметах
и применения к ним некоторого правила логики.
Диагностические умозаключения относятся к дедуктивным системам
знания.
Дедуктивные
умозаключения,
являющиеся
главным
методом
формальной логики, являются достоверными и в этом их главное
112
достоинство в диагностике (от общего к частному). Стихийно или
сознательно врач фактически использует дедукцию в качестве основной
формы мышления на любом этапе диагностики.
4. Интуиция сложилась тогда, когда медицина считалась не наукой, а
своего рода искусством.
Отец медицины Гиппократ вынужден был обращаться к интуиции, хотя
он
чувствовал
ее
недостаточность
по
сравнению
с
логическим
«методическим выводным» мышлением:
Он был против обманчивых утверждений, «основанных на болтовне», а
не на прочных реальных знаниях, которых в то время быть еще не могло.
Именно поэтому он и писал: «... из того, что выводится только путем
рассуждения, нельзя почерпнуть ничего... Поэтому должно вообще стоять
на том, что действительно происходит, и заниматься этими делами немалое
время, если кто хочет приобрести себе ту легкую и безошибочную
способность, которую мы зовем врачебным искусством».
Мнимая интуитивность диагностики великого русского клинициста Г.
А.
Захарьина
в
действительности
базировалась
на
изумительной
медицинской эрудиции, колоссальном врачебном опыте и исключительной
памяти. Его диагноз каждый раз был результатом напряженной длительной
работы мысли, основанной на строго систематизированной, продуманной
системе опроса больного. Он не считался со временем и нередко тратил на
опрос одного больного 2—3 часа, и это при всей лаконичности речи,
логической ясности хода мысли и строгости системы опроса, в котором не
было ничего лишнего, все подчинялось одному — выяснению болезни, ее
анатомо-функциональной сущности и причинной обусловленности. Таким
образом, даже у мастера «интуитивного» диагноза Г. А. Захарьина
интуиция не была каким-то сверхъестественным мгновенным озарением,
как это иногда представляют.
Существуют 2 вида интуиции: интеллектуальная и чувственная.
113
В
чем
выражаются
интуитивные
компоненты
во
врачебной
диагностике, каково их происхождение и значение? В своей практической
деятельности врач имеет дело с бесконечным количеством явлений,
признаков и связей. Часть этих признаков и связей, обладающих
практическим значением для него, выделяются и фиксируются в его
сознании. Другие признаки и связи непосредственно не осознаются, но, тем
не менее, запечатлеваются в подсознании.
Если врач оказывается в ситуации, когда именно такого рода связи
вдруг начинают представлять для него особый интерес, они проявляются в
сознании нередко неожиданно как бы спонтанно (озарение). Именно тогда
врач фиксирует вывод, к которому пришел интуитивно, и который он не в
состоянии объяснить рационально, по законам логических построений.
Ничего сверхъестественного в подобного рода интуиции нет. Ее основой
является познавательная и практическая деятельность. Без знаний и
практики не было, нет и не будет интуиции.
Интуиция или умение в некоторых случаях ставить диагноз с первого
взгляда на больного, является результатом обостренной наблюдательности,
внимательности врача, накопленного опыта и способности быстро
ассоциировать клинические данные. Поэтому интуиция не заключает в себе
ничего сверхъестественного, мистического
Способность делать быстрые врачебные заключения на основе первого
впечатления базируется на большом опыте, глубоких знаниях и умении
использовать цепи сокращенных, но обычных навыков и дедуктивных
логических операций.
Говоря о роли интуиции в клинической практике, мы не должны ни
преувеличивать ее, ни игнорировать. Очевидно, что врач должен
воспитывать в себе интуицию.
В диагностической деятельности клиническое мышление базируется на
знании,
почерпнутом
из
разнообразных
научных
дисциплин,
на
воображении, памяти, фантазии, логике; умении обдумывать свои выводы.
114
Интуицию как специфическую форму познания, характеризующуюся
«укороченностью», «конспективностью суждений» и т. д., следует
рассматривать лишь как один из вспомогательных приемов познания,
требующих обязательной практической проверки.
Роль интуиции в деятельности клиницистов обнаруживается в трех
ситуациях: при оценке состояния больного, при определении стратегии и
тактики
лечения,
главным
образом,
в
условиях
недостаточности
информации.
Таким образом, проблема диагноза является животрепещущей как для
теории медицина, так и для клинической практики.
Диагноз представляет собой умозаключение на том или ином этапе
процесса диагностики. Из этого следует, как уже было сказано, что диагноз
– категория диалектическая.
Т.к. диагноз, прежде всего, должен быть нозологическим, то критерии
нозологической формы – этиология, патогенез, характер клиникоморфологических проявлений болезни – являются основными критериями
построения диагноза как клинического, так и патологоанатомического.
Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию,
симптоматологию,
морфологию
функциональных
расстройств
компенсаторных
и
особенности
и
и
патогенез
тяжести
приспособительных
организма
больного,
болезни,
заболевания,
реакций,
степень
характер
индивидуальные
предрасположение
к
болезни,
наследственность.
Диагноз включает 3 категории: основное заболевание, его осложнения
и сопутствующие заболевания.
Основным считается заболевание, которое само по себе или
посредством
своих
осложнений
явилось
причиной
обращения
за
медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти. Важно
подчеркнуть,
что
на
завершающем
этапе
диагностики
основным
115
заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих
осложнений явилось причиной смерти.
Очень часто для характеристики основного заболевания в диагнозе
одной
нозологической
формы
недостаточно.
Поэтому
возможно
расширение диагноза за счет рубрик комбинированного основного
заболевания – конкурирующего, сочетанного, фонового.
Конкурирующие заболевания – это два заболевания, каждое из которых
в отдельности могло явиться причиной смерти. Примером могут служить
инфаркт миокарда и рак легкого с обширным метастазированием,
геморрагический
инсульт
и
флегмонозно-язвенный
аппендицит,
осложненный перфорацией и перитонитом, рак желудка с массивным
кровотечением
и
плевропневмония,
осложненная
перикардитом
и
медиастенитом.
Сочетанными называют такие заболевания, каждое из которых не
является опасным для жизни, но в совокупности они отягощают течение
друг друга и ведут к смерти. Например, пожилой человек, страдающий
компенсированной гипертонической болезнью, получает травму (перелом
бедра и др.) умирает от нарастающей сердечной недостаточности.
Комбинация заболевания и травмы ведет к новому качественному
состоянию, предопределяющему летальный исход.
Фоновое
существенную
заболевание
роль
в
–
это
заболевание,
возникновении
и
которое
сыграло
неблагоприятном
течении
основного заболевания. Примером фонового заболевания может служить
атеросклероз при инфаркте миокарда, сахарный диабет при туберкулезе или
септикопиемии.
К осложнениям относят патологические процессы и состояния
патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие
качественно отличные от главных проявлений клинические синдромы,
анатомические и функциональные изменения.
116
Следует
отметить,
второстепенные
что
осложнения,
необходимо
прежде
различать
всего,
потому,
главные
что
и
главные
осложнения основного заболевания могут стать причиной смерти.
Так, например, остеомиелит в области нижней трети большеберцовой
кости может привести к амилоидозу внутренних органов, в частности
почек, и больной может умереть от почечной недостаточности.
К сопутствующим заболеваниям относят все обнаруживаемые болезни,
не
оказывающие
существенного
влияния
на
течение
основного
заболевания. Эти заболевания не имеют осложнений.
10.Проблема классификации патологии человека, проблема
нозологии.
Не зная ритуала, не сможешь утвердиться.
Конфуций.
Наличие единой логически стройной, обоснованной классификации,
номенклатуры объектов исследования является важнейшим показателем
научности соответствующей области исследования.
Научная классификация – выражение основных закономерностей в их
взаимной
связи,
последовательности,
иерархии.
Классификация
–
расчленение любого множества (класса) объектов на подмножества
(подклассы) по любым признакам.
Проблемы, связанные с созданием классификаций, рассматриваются
специальной наукой – таксономией.
В медицине возникновение классификации относится к середине XVIII
века и связано с трудами виднейшего анатома того времени Д.Б. Морганьи.
В своем сочинении «О локализации и причинах болезней» он дал
достаточно
полную
и
по
тому
времени
научно-обоснованную
классификацию болезней. Она была построена на принципе локализации
117
болезни по органам, отдельным системам, расположенным по сегментам
человеческого тела.
С 1910 г. Международная классификация причин смерти и болезней
каждые 10 лет подвергается пересмотру.
С точки зрения формальной логики, основная задача классификации
состоит в систематизации накопленных знаний путем составления более
или
менее
строгой
системы
соподчиненных
понятий
(классов).
Классификация строится на основе логических правил деления объема
понятий и упорядоченного распределения, объединения объектов в классы
по признакам их сходства и различия.
Классификация
болезней
способствует
более
адекватному
распознаванию заболеваний, т.к. без нее невозможно логически правильное
обоснование
и
дифференцирование
при
диагностике
болезней.
Необходимость подобной классификации и потребностями компьютерной
диагностики, обработки медицинской информации, интересами научной,
санитарно-профилактической и организационной работы.
Правильно составленная классификация должна удовлетворять ряду
требований, касающихся деления понятий:
1. Деление на классы должно проводиться по единому основанию
(признаку).
Так, например, пороки сердца можно разделить на врожденные и
приобретенные. Затем каждый подкласс можно разделить по принципу
локализации патологического очага на том или ином клапане сердца. Таким
образом, например, приобретенные пороки сердца можно разделить на
пороки митрального, аортального, трикуспидального и легочного клапана.
Затем следующее деление каждого класса на подклассы может происходить
на основании характера морфологических изменений на клапане. Так пороки
митрального клапана можно разделить на недостаточность митрального
клапана и стеноз митрального отверстия и т.д.
118
2. Деление всегда должно быть соразмерным, т.е. сумма всех членов
деления должна полностью исчерпывать весь объем своего класса. В
существующих классификациях это правило не всегда соблюдается.
Так, например, сахарный диабет может быть классифицирован в
зависимости от стадии заболевания на преддиабет, скрытый диабет и явный
диабет, т.к. все это – признаки инсулиновой недостаточности. В то же время,
с точки зрения экспертов ВОЗ для понятия сахарный диабет такое деление
было несоразмерным (слишком широким), т.к. хроническая гипергликемия
не свойственна ни преддиабету, ни скрытому диабету.
3.
Члены деления одного ряда должны исключать друг друга. Так,
например, неприемлемо выделение в рубрике «Гастрит» подрубрик
«атрофический гастрит» и «алкогольный гастрит», т.к. эти понятия не
исключают друг друга. Гастрит у одного и того же больного может быть и
атрофическим, и алкогольным.
4.
Принципом упорядочения членов ряда может быть лишь такой
признак объектов (понятий), который можно распространить на всю
классификацию. В классификации болезней обычно принято распределять
члены каждого ряда по алфавитному признаку, т.к. другой подобрать трудно.
5.
Члены деления по отношению к делимому понятию должны быть
ближайшими видами, т.е. непосредственно низшими понятиями, а по
отношению друг к другу – соподчиненными понятиями.
Так, например, в классе гемоглобинопатий нельзя ставить в один ряд с
«талассемией»,
«серповидно-клеточной
анемией» и
другими
болезнь
Маркьяфавы-Микели, не находящуюся с последними в отношениях
соподчинения
и
выражающуюся
понятием,
подчиненному
родовому
понятию «эритроцитопатии», а не «гемоглобинопатии».
6.
Основанием
деления
должен
быть
клинический
признак,
указывающий на существенное различие между членами деления.
В
классификации
болезней
такими
признаками
должны
быть
особенности этиологии, патогенеза, локализация патологического процесса,
119
некоторые
клинические
особенности
заболевания,
т.е.
признаки,
характеризующие сущность и специфику нозологической формы.
В существующих классификациях не всегда некоторые из признаков,
выбранные в качестве основания деления, соответствуют этим требованиям.
Так в Международной классификации болезней, травм и причин смерти они
вызывают серьезные возражения. Но дело в том, что эта классификация
является
статистической.
Ее
цель
–
обеспечить
единообразие
статистического учета важнейших болезней человека в международном
масштабе, приписав каждой из них строго определенный номер рубрики.
Поэтому в строгом смысле слова эта классификация не является научной.
Кроме того, необходима единая номенклатура нозологических форм.
Широкое употребление таких терминов как кардиопатия, гепатопатия,
недифференцированный коллагеноз, вегето-сосудистая дистония и т.д. часто
бывает лишено определенного конкретного содержания или последнее часто
произвольно меняется.
Увеличение
таких
терминов
в
клинической
медицине
делает
диагностику неконкретной, путанной, туманной.
Недостатком также является употребление врачами большого числа
формулировок, отражающих одну и ту же сущность нозологической формы.
Так, например, заболевание «хронический калькулезный холецистит» в
практике имеет еще такие обозначения как «обострение хронического
калькулезного холецистита», «обострение хронического рецивирующего
калькулезного холецистита», «обострение калькулезного холецистита».
При
классификации
необходимо
стремиться
к
диалектической
систематизации содержания наших знаний. Диалектическая сущность
классификации проявляется в том, что в ней одновременно осуществляется
противоположные операции группировки разных понятий в один класс и их
разделение на исключающее друг друга члены внутри класса. Взаимосвязь
этих операций является отражением действий закона единства и борьбы
противоположностей, требующего одновременного учета тождества и
120
различия противоположных свойств предмета. Раздвоение единого на
взаимоисключающие
противоположные
стороны
и
познание
их
отличительных особенностей, противоречивости и общности составляет суть
диалектики.
В
классификации
должна
раскрываться
динамика
диалектических категорий общего (рода), особенного (вида) и единичного
(отдельной болезни). Она должна постоянно учитывать многообразные
изменения,
развитие
классифицируемых
процессов,
их
различные
проявления. Научная классификация должна своевременно и обоснованно
учитывать появление новых страданий и нетипичное течение уже известных
болезней.
Правильно
классификация
составленная
болезней
диагностической,
единая,
является
развернутая
залогом
научно-исследовательской,
и
упорядоченная
успешной
лечебно-
статистической,
профилактической и организационной работы.
11.Детерминизм в медицине, этиология и патогенез болезней.
Если ты болен, сначала найди,
что ты сделал, чтобы заболеть.
Гиппократ
Детерминизм – философское учение о всеобщей универсальной
взаимосвязи и причинной обусловленности природных, общественных и
психических процессов.
К. Бернард определяет детерминизм следующими положениями: «1)
существуют определенные материальные условия, которые управляют
возникновением явлений жизни; 2) существуют предустановленные законы,
которые управляют порядком и формой этих явлений… Детерминизм есть не
что иное как признание закона, - везде, всегда».
121
Человеческое познание в своем движении идет от констатации общей
картины взаимосвязи и взаимодействия вещей к выделению отдельных
сторон, к разложению взаимодействия на составляющие элементы. В
процессе познания возникает картина сложного сплетения связей и
взаимодействий, в которой все движется, изменяется, возникает и исчезает.
Принцип всемирного универсального взаимодействия лежит в основе
детерминизма.
В медицинской литературе принцип детерминизма отождествляется с
принципом причинности. Детерминизм включает в себя причинность, но не
сводится к ней. Причинность – это одна из форм дополнения и проявления
детерминизма, принцип причинности его конкретизирует и обосновывает.
«… каузальность и детерминизм, - писал И.В. Давыдовский, - смежные, но
разные понятия, трактующие, с одной стороны, о причинности, т.е. о
причинно-следственных отношениях (таков именно должен быть смысл
понятия «этиология»), с другой – о познании сущности явления, т.е.
закономерностей, которые лежат в его основе».
В медицине главными темами среди многих вопросов теории
причинности можно назвать отношение внешнего и внутреннего в этиологии
болезни, отношение этиологии к патогенезу, вопросы полиэтиологии,
причинность и детерминизм.
Учение о причинности в медицине является самой древней частью
медицинской науки. Еще в III в. до н.э. в древнекитайской каноне медицины
«Ней-дзин» различали 6 внешних (холод, зной, ветер, сырость, сухость,
огонь) и 7 внутренних (радость, гнев, страх, горе, тоска, любовь, желание)
причин болезни. Они сохраняют значение и в наше время. Гиппократ также
различал внешние (ветры, погода и др.) и внутренние (слизь, желчь) причины
болезней. Сам термин слова «этиология» возник у древнегреческих медиков
(Демокрит и др.).
Многие считают Галена создателем этиологии как науки, поскольку он
систематизировал учение о причинах болезней своего времени. Гален
122
разделил болезнетворные факторы на ingesta (наносные), circumfusа
(твердые, механические), excreta(жидкие, обливающие), вызывающие рост и
др. Он впервые указал, что болезнь развивается от воздействия причинных
факторов на соответствующее предрасполагающее состояние организма
больного.
Внутренние
болезнетворные
факторы
Гален
называл
«приготовляющими» организм для развития болезни. Гален разделял болезни
на внешние и внутренние; их причины – на причины непосредственного и
отдаленного действия.
Абу Али Ибн Сина уже различал важность, обуславливающих
факторов в развитии болезней, т.е. подчеркивал значение того, что сейчас мы
называем условиями их возникновения.
Разделение болезнетворных факторов на внешние и внутренние
полностью сохраняет свое значение и в настоящее время. Воздействие,
которое влияет на организм из окружающей его среды (механическое,
физическое, химическое и др.), является по отношению к организму
внешним.
Воздействие,
(наследственность
и
др.)
которое
исходит
называется
из
самого
внутренним,
организма
хотя
в
своем
возникновении и развитии оно может быть связано с внешней средой и ее
влиянием.
Так, Мухин Н.А. (2002) считает, что современными этиологическими
факторами внутренних болезней являются: инфекция, в том числе вирусная
(вирусы гепатита В, С, Д, цитомегаловирус и пр.); паразитарные инвазии
(аскаридоз, описторхоз, стронгилоидоз, трихиннелез и пр.); злоупотребление
алкоголем;
реакции);
лекарственные
опухоли
профессиональные
средства;
туберкулез
(паранеопластические
воздействия;
обменные
реакции);
(параспецифические
экологические
нарушения;
и
генетические
факторы; воздействие внешней среды (переохлаждение; травма, в том числе
психическая, инсоляция).
123
Поскольку, к сожалению, реализовать такой этиологический подход к
пониманию болезни удается далеко не всегда, в медицине широко
распространена концепция факторов риска болезней.
Под факторами риска понимают ряд факторов внешней и внутренней
среды, которые:
1) ассоциированы с большей частотой возникновения заболевания;
2) увеличивают риск развития заболевания;
3) их устранение или коррекция способствует снижению риска
развития заболевания или предупреждению обострений.
Выделяют
изменяемые
(модифицируемые)
и
неизменяемые
(немодифицируемые) факторы риска.
Изменяемыми факторами риска являются те, степень выраженности
которых может быть снижена путем медикаментозных и немедикаментозных
воздействий (например, при ишемической болезни сердца это может быть
артериальная гипертензия, гиперхолестериемия, курение).
Неизменяемые факторы риска не поддаются коррекции (например, пол,
возраст).
Оценка
степени
воздействия
факторов
риска
должна
носить
комплексный характер и лежать в основе профилактики внутренних
заболевания.
Диалектическое
понимание
причинно-следственных
отношений
выдвигает значение причинного фактора в качестве важнейшего начального
звена в развитии каждого патологического процесса, каждой болезни. Для
инфекционных болезней, например, причинным фактором всегда является
возбудитель,
который
всегда
является
внешним.
Например,
при
наследственных болезнях могут быть внутренние причинные факторы. Так,
туберкулезная палочка является главным причинным фактором, образование
туберкулезного бугорка – его следствие. Однако из этого не следует, что этой
важнейшей,
но
не
единственной
формой
связи
определяется
все
многообразие клинических форм туберкулеза. Эта форма связи не
124
определяет также и распространение туберкулеза, для которого важнейшими
условиями являются социальные факторы. Эта связь не определяет процесса
перехода заражения в заболевание, но она остается важнейшей причинноследственной связью в механизме развития туберкулеза.
Необходимо четко отделять причинный фактор от механизма развития
болезни, т.е. патогенеза. Нужно четко представлять, где кончается действие
причинного фактора и где начинается цепь дальнейших причинноследственных
отношений
в
организме
больного,
изучение
которых
составляет уже содержание не этиологии, а патогенеза.
Существование основного для каждого случая фактора (как причины)
патогенного действия на клетки ткани и целый организм не вызывает
сомнения. В то же время действие этой причины нельзя понимать упрощенно
и механически в плане монокаузализма. Действие основной причины может
быть
опосредовано
многими
условиями,
которые
и
формируют
окончательную реализацию патогенеза. Если физиологические механизмы
складываются так, что делают невозможным развитие болезни, например,
инфекции,
рака
и
т.п.,
то
преодолеть
это
чрезвычайно
трудно.
Патогенетические механизмы придают этиологическим факторам творческий
характер, «своеобразно расцвечивают картины болезней».
В практической медицине не всегда можно четко себе представить
этиологический фактор. Иногда очень сложны бывают этиопатогенетические
взаимоотношения в силу того, что не познанным являются определенные
звенья этиологии и патогенеза. Однако иметь рабочую гипотезу и
представить себе развитие болезни врач должен. Примером может служить
диагностика рака. С момента возникновения научного интереса к раку
накоплено огромное количество фактического материала о происходящих
патологических изменениях в организме при онкопроцессе, но факты
остаются разобщенными и трудно поддаются обобщению.
Рак остается загадочной болезнью. Ни один из известных причинных
факторов возникновения рака, таких как канцерогенные вещества, радиация,
125
генетическая предрасположенность, неправильное питание не может служить
достаточным основанием для того, чтобы объяснить, почему один человек
заболевает раком, а другой – нет.
Можно рассмотреть доминантный подход к патогенезу рака (О.В.
Бухтояров, А.Е. Архангельский, 2007) с позиций междисциплинарного
учения А.А. Ухтомского о доминанте.
Согласно этой теории хронический психологический стресс является
одним из причинных факторов ракового процесса. Но, в то же время,
причиной этого стресса может быть смерть близкого человека, увольнение с
работы или выход на пенсию, тюремное заключение, изменение сферы
рабочей деятельности, изменение обязанностей по работе, конфликт с
родственниками и т.д. Таким образом, что есть причина? Скорее, стресс есть
следствие в данном случае.
А.А. Ухтомский указывал на существование доминанты, которая
держит в своей власти все поле душевной жизни, определяет «духовную
анатомию»
и
вектор
человеческого
бытия.
Основным
фактором,
определяющим формирование целеобразующей доминанты, является цель, к
достижению которой стремится человек. Именно утрата целеобразующей
доминанты является началом пути к онкологической доминанте. Человек
становится лишенным цели (смысла жизни, планов на будущее), теряет
соответствующее целенаправленное поведение и оказывается во власти
«хаоса» повседневных доминант. Это состояние становится хроническим
стрессом
со
всеми
вытекающими
психическими
и
соматическими
последствиями. Происходит истощающее перенапряжение психо-нейроэндокринно-иммунной оси с накоплением «поломок» в организме на всех
уровнях.
В результате «срыва» компенсаторных возможностей организма,
истощения механизмов саногенеза на фоне хронического стресса происходит
замещение
образовавшейся
«бездоминантной
пустоты»
мощной
126
патологической
доминантой
психосоматического
заболевания,
каким
является рак.
Таким образом, можно говорить об этиологических факторах 2-го, 3-го
и т.д. порядков, которые возникают в связи с взаимодействием главного
причинного фактора с организмом и приводят, в конце концов, к
образованию атипических клеток и раковой болезни.
Стремясь четко разграничить причинные факторы и механизм развития
болезни, нужно понимать их неразрывную связь.
127
«Я всегда чувствовал, что единственная проблема
научной медицины состоит в том,
что она не является достаточно научной.
Современная медицина станет
достаточно научной только тогда,
когда врачи и их пациенты научатся
управлять силами тела и разума,
действующими как vis medicatrix naturae
(целительная сила природы)».
Рене Дюбо, один из величайших мыслителей
двадцатого столетия в области биологии,
микробиологии, профессор Рокфелерского
института медицинских исследований.
Тема 5. Уровни и формы научно-медицинского познания и
диагностические проблемы современной медицины.
12)
Влияние
научно-технического
прогресса
на
изменение
клинической картины заболеваний человека.
13)
Узкая медицинская специализация и интеграция.
128
12.Влияние научно-технического прогресса на изменение клинической
картины заболеваний человека.
«Никому не приходит в голову,
что мозг, компьютер организма
ответственен за все наши болезни.
Даже в эру информатики это кажется странным»
Доктор Р.Дж.Хамер
«Человек любит поговорить о своих болезнях,
а между тем, это самое неинтересное в его жизни»
А.П. Чехов
Научно-технический
прогресс
–
единое,
взаимообусловленное,
поступательное развитие науки и техники. Современный его этап,
определенный научно-технической революцией, охватывает наряду с
промышленностью
сельское
хозяйство,
транспорт,
связь,
медицину,
образование, быт.
Однако прогресс цивилизации не сопровождается прогрессом в сфере
духовных ценностей, скорее наоборот, общество потребления использует
развитие технологий и глобализацию экономики для сужения круга
интересов человека к элементарным приземленным потребностям.
Достижения позволяют искоренять многие болезни и продлевать людям
трудовую жизнь. Все более становится сферой воздействия науки и техники
пограничная зона между жизнью и смертью человека. Все более
увеличивается количество используемых приборов и аппаратов для изучения
состояния больного и оказания ему помощи. Вместо былого принципа «врач
- больной» все более утверждается другой «врач – прибор - больной». Но эта
прогрессивная тенденция развития современной медицины имеет некоторые
129
теневые последствия. Прибор может заслонить от врача личность больного
человека с его сложными социальными, биологическими и психическими
особенностями.
Необходимо подчеркнуть, что за последние 100-500 лет резко
изменилась среда обитания, и в большей степени человек умирает от
болезней, в основе которых неправильный образ жизни, гиподинамия,
экологический дисбаланс, психическая травматизмация.
Иными словами болезни и смерть наступают не от инфекций, а от
дезадаптации - нарушение приспособления к все более усложняющимся
условиям жизни.
Человек - неотъемлемая часть природы, оказался оторванным от нее.
Возникла искусственная инфраструктура жизни: искусственное освещение,
паровое отопление, рафинированная пища, лифты, синтетическая одежда.
Человек работает, когда в соответствии с солнечным и лунным ритмами
следует отдыхать или спать. Человек мало двигается, хотя природно
запрограммирован на добывание "хлеба в поте лица".
В тоже время психические перегрузки превратились в повседневную
реальность, и стресс накапливается на стресс, не давая времени на
восстановление.
Научно-технический прогресс, принесший человечеству невидимые
блага, вместе с тем повлек за собой тенденцию к снижению уровня здоровья.
Человек не выдерживает натиска, созданного им самим напряженного ритма
жизни, отвечает «болезнями цивилизации».
С
другой
стороны
экологическую
научно-технический
напряженность,
поэтому
прогресс
возрастает
увеличивает
угроза
для
индивидуального и общественного здоровья. Окружающая среда и условия
жизни населения - одни из важнейших факторов здоровья.
В формировании здоровья населения пятая часть принадлежит факторам
окружающей среды (физическим, химическим, биологическим, социальным
и психологическим).
130
Человек в XX столетии, по словам в.И. Вернадского, стал значительной
геологической силой. Констатация этого факта еще в начале прошлого
столетия не стала серьезным предупреждением человечеству. Дальнейшая
активная деятельность человека продолжает оставаться связанной с
удовлетворением своих потребностей. Экологические проблемы привели
человечество к великомасштабному экологическому кризису.
Вместе с тем на сегодня в мире нет общепринятой методологии
определения взаимосвязи человека и окружающей среды и особенно
комплексного влияния окружающей среды на здоровье человека и населения
в целом.
Конференция ООН в Рио-де-Жанейро в 1992 г. констатировала
реальную угрозу существования человека на планете и необходимость
пересмотра отношений человека с природой как условие для выживания
человечества.
Отрицательные факторы антропогенного воздействия (использование
атомной энергии, минеральных удобрений, ядохимикатов) губительны не
только для экосистем, они снижают резервы здоровья на индивидуальном и
популяционном
генетического
уровнях,
напряжения,
вызывают
нарастание
увеличение
психологического
специфической
патологии
и
и
появление новых форм экологических болезней, а в некоторых регионах
приводят к увеличению смертности населения.
Сегодня в мировых классификаторах насчитывается около 10 тысяч
форм болезней, причем 80% из них является следствием экологического
насилия.
Известно более 2500 нарушений в организме генетического характера,
которые являются следствием воздействия окружающей среды. В настоящее
время из миллиона детей, родившихся с разного рода генетическими
отклонениями, у 100 тысяч (10%) возникают различного рода физические и
психические дефекты.
131
В создавшейся ситуации большое значение приобретает проблема
адаптации человека к изменившимся и меняющимся условиям среды
обитания, поскольку она затрагивает интересы всего общества, работников
всех отраслей труда и производства. Природа и физиологические свойства
человека, сформировавшиеся в течение многовековой истории, не могут
измениться с такой же быстротой, как технологические условия факторов,
защитные
силы
его
ослабевают
в
результате
о6ильного
и
несбалансированного питания, чрезмерного использования антибиотиков,
обезболивающих средств, а также злоупотребления курением, алкоголем,
наркотиками.
Особенно способствует снижению сопротивления малоподвижный образ
жизни. Так, применяя ЭВМ и различные энергетические установки на
производстве и в быту, люди мало расходуют мышечную энергию.
Возникающий
дефицит
мышечной
деятельности
(гипокинезия)
сопровождается снижением функциональных способностей и защитноприспособительных ресурсов организма. Такой образ жизни, нарушающий
нормальное течение биологических процессов в организме, пагубно
сказывается на здоровье.
Все это приводит к возникновению парадоксальной ситуации, когда
вредные внешние факторы нарастают, достигая подчас экстремальных
величин,
а
резистентность,
сопротивляемость
организма
снижается.
Несоответствие между этими процессами может привести к возникновению
«ножниц» между биологической природой человека и окружающей средой.
Экстремальные условия, в которые часто попадает современный
человек, зачастую вызывают у него состояние так называемого стресса,
характеризующегося чрезмерным напряжением всех систем организма.
Стресс характеризуется стадией тревоги, возбуждения и, наконец, стадией
истощения.
Следует отметить, что причины, которые могут привести к истощению и
«срыву» приспособительных способностей организма, принято называть
132
«факторами
риска».
К
ним
относятся
чрезмерные
эмоциональные
воздействия, интоксикация, отсутствие достаточного отдыха, гиподинамия,
ожирение,
индивидуально-наследственные
нарушения
деятельности
регуляторных механизмов, возрастные и половые особенности. Они
способствуют возникновению болезни.
Сложившиеся в современном мире медикаментозные методы лечения
привели с собой неожиданные осложнения и проблемы, неведомые древним
медикам. Массовое применение антибактериальных и других препаратов
резко снизило иммунитет людей. На психологическом уровне также
появились
осложнения,
связанные
с
быстродействием
современных
химических препаратов. Развивается и усиливается специализация врачей,
приводящая к потере нравственных и профессиональных ориентиров.
Традиционная лекарственная медицина занимается только болезнями, а
вовсе не здоровьем человека. Узконаправленное действие препаратов,
полученных искусственным путем химического синтеза, их побочное
влияние
на
разные
физиологические
процессы,
увеличение
числа
соматических, психических, душевных болезней, в том числе смертельно
опасных (аллергия на лекарства и химикаты, используемые на производстве
и в быту), подталкивают к поиску иного решения. Люди, наконец, начинают
понимать, что действие употребляемых лекарств далеко не всегда помогает
организму справляться с болезнью, а часто и мешает ему, ослабляя развитие
естественных реакций. Страдают другие органы и системы организма,
ухудшаются его функции, что закладывает основание для будущих болезней.
В настоящее время происходит формирование принципиально другой
медицины,
которая
использует
физиологические
механизмы
самого
организма для предупреждения, профилактики болезней и компенсации
развивающихся нарушений.
Особенности современной структуры заболеваемости и смертности
населения в развитых странах (до 80% всех причин составляют различные
сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования и
133
сахарный диабет) заставляют отдать приоритет именно охране здоровья
здоровых, ибо медицина пока не в состоянии радикально излечить больного
при указанной патологии.
Таким образом, в эпоху научно-технической революции, условия жизни
человека стали более комфортными (механизация, компьютеризация,
наличие транспорта, рафинированные продукты и т.д.). Кроме того,
ускорение ритма жизни, поступление большого количества информации в
мозг человека, а также плохая экологическая обстановка (как результат
деятельности человека) приводит к тому, что адаптационные резервы
организма
людей
снижаются.
Вследствие
этого
увеличивается
заболеваемость, снижается работоспособность, повышается риск проявления
так называемых «болезней цивилизации». К ним относится: ожирение,
атеросклероз,
гипертоническая
болезнь,
ишемическая
болезнь,
аутоиммунные болезни, психическая депрессия, сахарный диабет, рак,
синдром хронической усталости, инфекционные заболевания (появление
новых штаммов микроорганизмов и вирусов).
Современный человек создал слишком сложный для себя, для своих
интеллектуальных возможностей мир и потому больше не может ясно
сознавать и эффективно предсказывать направление своего собственного
развития.
Единственный реальный путь решения проблем, стоящих перед
человечеством в эпоху научно-технического прогресса в области медицины –
профилактика.
Особое значение приобретает изучение молекулярных, клеточных,
системных механизмов развития нормальных и патологических процессов.
Это нужно для разработки эффективных методов профилактики, ранней
диагностики и лечения сердечнососудистых, онкологических, нервнопсихических, наследственных, эндокринных, инфекционных и других
заболеваний, наносящих большой, социально ощутимый ущерб населению.
Это предполагает широкое применение научно-технических достижений в
134
медицинских
исследованиях,
в
частности
использование
средств
медицинского микроанализа, лазерных и ультразвуковых источников
излучения,
компьютерной
томографии,
эндоскопической
техники,
автоматизированных систем контроля и управления жизненно важными
системами и органами, информатики, новейших достижений фармакологии и
т. д. В условиях широкого и интенсивного освоения Сибири, Крайнего
Севера и Дальнего Востока большое социальное значение имеет изучение
механизмов
адаптации
человека
к
различного
рода
воздействиям
окружающей среды с экстремальными характеристиками и параметрами.
Возрастает удельный вес и социально-гигиеническая значимость изучения
проблемы физической и умственной работоспособности в условиях
ускорения и интенсификации НТП. Все большую актуальность приобретает
разработка социально-гигиенических рекомендаций, необходимых для
рационального с точки зрения оздоровительного эффекта планирования и
развития народного хозяйства в различных территориально-экологических
регионах.
Ускоренное
социально-экономическое
развитие
страны
невозможно без разработки новых регламентов и нормативов, а также
социально-гигиенических требований к строительству городов, других
населенных пунктов. Повышение потенциала здоровья народа предполагает
необходимость углубленного изучения проблем питания, совершенствования
его
структуры,
разработки
оптимальных
норм
физиологических
потребностей в пищевых веществах и энергии, а также обоснования
требований для создания новых пищевых продуктов с заранее заданными
характеристиками (низкожировых, высоковитаминизированных и в то же
время низкокалорийных).
Не умоляя исключительной важности углубления знаний, позволяющих
более квалифицированно бороться с различными заболеваниями, ВОЗ видит
сейчас особую актуальность в научных исследованиях, благодаря которым
можно получить более полное представление о факторах, способствующих
укреплению здоровья. И как главную выделяет проблему определения образа
135
жизни в отношении сохранения здоровья. В данном случае сам человек, а не
врач и не система здравоохранения, сознательно формирует и определяет
свой здоровый образ жизни.
Нужно подчеркнуть, что вместе с ростом числа достижений в
медицинских технологиях увеличивается количество проблем не только
экономических, т.к. большая часть новых технологий требует еще больших
расходов, но и научных, в том числе этических.
В
настоящее
генетического
диагностики,
время
имеются
консультирования,
скрининга
большие
генной
населения
с
достижения
инженерии,
целью
в
области
пренатальной
выявления
больных
наследственными заболеваниями или носителей, в области трансплантологии
родственной
или
трупной,
ксенотрансплантации,
трансплантации
эмбриональных тканей. Совершился подменный переворот в психиатрии в
связи с появлением новых психотропных средств, позволив избавить многих
страдающих психическими заболеваниями людей от стационарного лечения.
Дискутируется и вызывает большие споры вопрос эвтаназии, получивший
юридический статус в некоторых странах (Голландии, Люксембурге,
Бельгии, Швейцарии, Швеции).
Однако «все прогрессы реакционны, если рушится человек», - писал А.
Вознесенский. Человечество не может воспринять никакие новейшие
медицинские технологии, никакие научные достижения, если он не
находится в гармонии с биоэтикой.
13.Узкая специализация и интеграция.
«Есть 2 тенденции в науке, которые прослеживаются на протяжении
всей истории – дифференцирование знаний и их интеграция. Аристотель,
Пифагор, Гераклит, Лукреций Кар…каждый из них имел творческий опыт
во всех областях знаний своего времени, - писал заведующий кафедрой
физической
химии
Харьковского
национального
технического
136
университета
«ХПИ»,
лауреат
государственной
премии
Украины,
заслуженный деятель науки и техники В. Кошкин, - Позднее науки
специализировались, каждый ученый стал интересоваться только своей
узкой
областью
знаний.
Но
пришло
Возрождение:
Леонардо,
Микеланджело, Челлини… В России – Ломоносов. Каждый из них оставил
свой вклад в архитектуре и поэзии, в живописи и инженерии, в физике и
военном деле. В последующие века снова возобладала тенденция к узкой
специализации в науке. Каждый ученый знал все о предмете своей
деятельности, но почти ничего не ведал о других областях знаний.
Рождались все новые «маленькие» науки, но общий взгляд на Природу,
понимание ее как целого исчез. Это стало тормозить ее развитие…новые
идеи рождаются именно на пересечении наук. Так возникли химическая
физика и физическая химия, молекулярная биология, математическая
лингвистика, теория систем, синергетика».
В XX веке в практической медицине стала преобладать узкая
специализация, которая объективно необходима для нозологической
диагностики и качественного улучшения специализированной медицинской
помощи. Но такого рода узкоспециализированный подход может привести
в отдельных случаях к определенной неточности при интегративной оценке
состояния здоровья человека. Узкоспециализированная, нозологическая
оценка состояния здоровья человека не всегда позволяет правильно
отразить развитие патологического процесса в организме в целом с учетом
его генетически детерминированных резервов и возможностей. Узкая
специализация медицины обеспечила успехи в диагностике и лечении
заболеваний, ранее казавшихся неизлечимыми. Однако эти изменения
имеют и негативные последствия. Врачи постепенно отходят от основного
принципа медицины. Лечить не болезнь, а больного.
Узкая
специализация
врачей
-
естественный,
неизбежный
и
целесообразный этап развития медицины.
137
На данном этапе развития медицинской науки не может быть врача,
способного одновременно оказать квалифицированную помощь в качестве
гинеколога и офтальмолога, хирурга и невропатолога.
Прогрессивная по своей сути специализация врачей привела к
неизбежному сужению врачебного мышления.
Локальный подход к болезни иногда не учитывает связь болезни любого
органа с общим состоянием организма, приводящий к тому, что страдающий
человек становится поочередно пациентом врачей разных специальностей,
каждый из которых лечит свою болезнь, в то время как она у больного одна.
Отец современной медицины Гиппократ представлял организм, как
единую, целостную, гармоничную систему, способную к саморегуляции в
здоровьи и в болезни. В соответствии с этим представлением он полагал, что
и лечить следует весь организм - душу и тело, помогая в основном
саморегуляции организма в борьбе с болезнью. Medicus curat, natura sanat
(врач лечит, а природа исцеляет).
Основной постулат медицины: лечение должно быть индивидуальным,
этиопатогенетическим (т.е. направленным на причину и механизм болезни, а
не на следствие) не соблюдается, т.к. "узкие" специальности разобрали
человека на мелкие составные части (уши, глаза, сердце, легкие, почки и
т.д.), а специалиста, который бы собрал из этих мелких частей человека, не
забыв про "душу" нет.
Заболевания внутренних органов были и остаются наиболее важной
медицинской и социальной проблемой, т.к. эти болезни чаще других
приводят к тяжёлым последствиям: инвалидизации и гибели больных.
Традиционно болезни внутренних органов являются уделом интернистов,
или терапевтов. 3а рубежом первым специалистом, которому обращается
пациент, является врач общей практики (general practitioner), в нашей стране
это - участковый терапевт или теперь семейный врач. В последующем при
необходимости пациент оказывается в поле зрения специалистов более
узкого профиля, которые в то же время, искусно диагностируя болезнь
138
отдельного органа, грубо пренебрегают состоянием организма в целом и
основной причиной болезней психическим состоянием человека, лечат
болезнь органа, в то время как болезнь – патология всего организма.
Следует подчеркнуть, что одно и то же заболевание в зависимости от его
формы и наличия осложнений может быть уделом самых разных
специалистов. Так, сахарный диабет - это мультидисциплинарная проблема,
т.к. этим заболеванием занимаются не только эндокринологи, но и хирурги,
невропатологи, кардиологи, нефрологи и др.
Среди специалистов терапевтического профиля в настоящее время
имеется целый ряд так называемых «узких» специалистов (кардиологов,
пульмонологов,
гастроэнтерологов,
эндокринологов,
гематологов,
ревматологов, нефрологов, аллергологов), которые занимаются диагностикой
и лечением соответствующей патологии.
Однако по-прежнему остаются незаменимыми специалисты широкого
профиля - квалифицированные терапевты, которые имеют высокую
профессиональную подготовку и большой клинический опыт в разных
разделах внутренних болезней. Это совершенно необходимо, т.к. болезнь
гораздо многообразнее наших представлений о ней. В связи с этим можно
привести известное изречение Парацельса, что «болезнь не может
приспосабливаться к знаниям врача». Кроме того, у одного больного может
быть сочетанная патология внутренних органов, и не всегда можно
разобраться, какая болезнь виновата в ухудшении его самочувствия.
К сожалению, в последние десятилетия произошёл своеобразный
«перекос» в плане усиления внимания к узкой специализации, при
отсутствии интереса к терапии как более важной и фундаментальной
медицинской специальности.
«Узких специалистов можно считать вспомогательными экспертами,
могущими разъяснить общему врачу состояние отдельных органов, но не
способными составить полное и определенное суждение». (А.С. Залманов)
139
Ганс Селье в свое время писал: «трагедий современной медицины
является узкая сверхспециализация. Нам нужно научить врача смотреть на
проблемы
своей
науки
сквозь
широкоугольные
линзы
обширной
теоретической концепции. И тогда проблемы частные, специальные станут
нам понятнее, а лечение – более эффективным».
Дифференциация наук, которая была столь явной тенденцией XX
столетия, сменяется в наше время на интеграцию знаний, использование
данных многих более узких медицинских направлений для понимания
природы человека, вовлечения в процесс познания широкого круга
биологических дисциплин.
140
Учебное пособие
Автор: Семидоцкая Ж.Д.
ОСНОВЫ ТЕОРИИ ПОЗНАНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Ответственый за выпуск: Ж.Д. Семидоцкая
Формат А5. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл.печ.л.
Тираж 500 экз. Зак. №
Редакционно-издательский отдел
141
ХНМУ, пр.. Ленина, 4, г. Харьков, 61022
142