Cтандартизованная технология ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА

Cтандартизованная технология
ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПУНКТАТА
КОСТНОГО МОЗГА
Настоящая стандартизованная технология устанавливает единые
требования при выполнении Цитологического исследования пунктата
костного мозга в гематологических и клинико-диагностических
лабораториях медицинских организаций
1. Цель исследования
Исследование клеточных элементов в мазке пунктата костного мозга
(миелограмма), является одним из основных методов, который позволяет
оценить процессы пролиферации и дифференцировки отдельных ростков
кроветворения, его клеточный состав и функциональное состояние.
Исследование пунктата костного мозга необходимо при диагностике
различных гемобластозов, анемий, лизосомных болезней накопления,
метастазов рака и других заболеваний 1.
Цель внедрения технологии «Цитологическое исследование пунктата
костного мозга» определяется необходимостью установления единых правил:
доставки материала в гематологическую лабораторию, требований к качеству
мазка, его фиксации, окраски, микроскопического изучения; описания и
оценки результатов исследования.
Согласно ГОСТ Р ИСО15189 [2], стандартизация и соблюдение
указанных правил позволит получить правильную информацию о
результатах исследования пунктата костного мозга для ранней диагностики
заболеваний, оценки эффективности проводимого лечения.
2. Требования к обеспечению выполнения технологии
2.1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу
Перечень специалистов с высшим и средним образованием, участвующих
в выполнении технологии:
1
- врач клинической лабораторной диагностики;
- специалист со средним медицинским образованием.
Требования к образованию специалистов
Цитологическое исследование мазка пунктата костного мозга имеют
право проводить врачи клинической лабораторной диагностики, прошедшие
специализацию и повышение квалификации в установленном порядке и
имеющие сертификат специалиста. Подготовительную работу выполняет
специалист со средним медицинским образованием, имеющий
соответствующий сертификат (медицинского технолога, медицинского
лабораторного техника (фельдшера - лаборанта) или лаборанта.
Работа по выполнению указанной методики в лаборатории распределяется
следующим образом:
персонал со средним медицинским образованием проводит: прием,
регистрацию полученного биологического материала и мазков костного
мозга; фиксацию и окрашивание мазков пунктата костного мозга, подсчет
количества клеток в камерах, регистрацию заключения, архивирование
препаратов;
врачи клинической лабораторной диагностики проводят исследование
мазков костномозгового пунктата, описывают и оценивают миелограмму,
делают заключение о характере патологического процесса.
Требования к знаниям и умениям специалистов должны соответствовать
образовательным стандартам. 
2.2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского
персонала
Требования по безопасности труда при выполнении технологии
соответствуют общим правилам безопасности при работе в клиникодиагностической лаборатории согласно ГОСТ Р ИСО 15190 [3]. Должны
соблюдаться правила биологической безопасности, правила сбора и удаления
отходов [4, 5], правила работы с электроприборами и реактивами, пожарной
безопасности.
2
2.3. Материальные ресурсы, необходимые для выполнения
технологии
Материальные ресурсы даны в расчете для проведения исследования
препаратов костного мозга от одного больного (обследуемого), таблица 1.
Т а б л и ц а 1  Материальные ресурсы для выполнения цитологического
исследования пунктата костного мозга
№
Наименование
14.
Приборы, изделия медицинской техники, оборудование:
Микроскоп бинокулярный с иммерсионной системой и
встроенным осветителем
Камеры Горяева и Фукса-Розенталя
Аппарат для получения дистиллированной воды
Весы аналитические с разновесом или электронные
Таймер лабораторный
Счетчик для подсчета лейкоцитарной формулы
Кюветы для фиксации и окраски мазков1
Штатив–контейнер для предметных стекол 
Штатив для пробирок
Контейнер переносной для транспортировки биологического
материала
Штатив для пипеток
Устройство для фиксации и окрашивания мазков крови на
предметном стекле (автоматическое) 
Рельсы для окрашивания мазков 
15.
Лотки 
1.
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Количество
не менее
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
2
Стеклянные изделия:
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23
1
Стекло предметное (с матовым полем для маркировки), размер
23 х 76 х 1,1 мм или
23 х 76 х 1,8 мм
Стекло предметное, шлифованный край, размер 21 х 76 х 1,1
мм
Стаканы химические 40 мл, 400 мл
Стаканы без метки 200 мл
Цилиндры мерные 100 мл, 500 мл
Пипетки объемом: 0,02мл, 0,4мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл или
автоматические дозаторы с изменяющимся объемом
Пробирки химические с герметично закрывающимися
пробками (10 мл)
Пробирки пластиковые одноразовые с крышками на 0.5-1.0 мл,
содержащие 1,6 мг ЭДТА-К2 или с напылением ЭДТА-К2
Реактивы:
10
10
2
4
4
2
4
5
В таблице приведены взаимозаменяемые варианты приспособлений для фиксации и окраски мазков
3
24.
Панхромные растворы:
 фиксаторы-красители эозин метиленовый синий
по Май-Грюнвальду или Лейшману;
 краситель азур–эозин по Романовскому.
Азур ІІ
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Эозин калия
Эфир диэтиловый во флаконах
Дигидрофосфат калия
Гидрофосфат натрия
Этанол 95о 2
Уксусная кислота 3,5%
Иммерсионное масло
Хлорамин или другое дезинфицирующее средство 
33.
34.
Расходуемый материал:
Перчатки хирургические, резиновые
Вода дистиллированная
35.
Шпатели
23.
50 мл
45 мл
1,0 г
1,0 г
100 мл
0,5 г
1,0 г
80 мл
4 мл
1 мл
30 г
2
по
потребности
2
3. Характеристика выполнения цитологического исследования
пунктата костного мозга
Технология исследования пунктата костного мозга включает следующие
последовательные этапы:
- доставка, прием и регистрация биологического материала;
- фиксация и окрашивание мазков пунктата костного мозга;
- микроскопия: подсчет и
исследование морфологии клеток костного
мозга;
- оценка результатов подсчета и исследования морфологии клеток
костного мозга;
- оценка правильности заключения (контроль качества цитологического
исследования пунктата костного мозга);
- регистрация заключений и архивирование препаратов.
3.1. Доставка, прием и регистрация биологического материала
2
На
4
1 предметное стекло по норме расхода спирта полагается 2 мл этанола
Во время транспортировки не допускается контакт предметного стекла
(с нативным материалом) и бланка – направления, в соответствии с
правилами биологической безопасности. Пробирки с пунктатом костного
мозга и высушенные мазки доставляют в лабораторию в день взятия в
специальных контейнерах.
П р и м е ч а н и е  Если в лабораторию поступает пунктат с антикоагулянтом,
материал немедленно регистрируют и передают лаборанту для приготовления мазков.
Сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить:
- правильность оформления направления: в бланке – направлении
указываются данные обследуемого (ФИО, возраст, № истории болезни или
амбулаторной карты, отделение, диагноз, проведенная терапия);
- маркировку мазков и пробирок с пунктатом костного мозга (на них
должны быть нанесены код или фамилия больного, идентичные коду и
фамилии в бланке направления материала для исследования).
Лаборант должен отметить количество мазков и пробирок в бланке направлении и
зарегистрировать получение материала в лабораторном
журнале.
П р и м е ч а н и е  Присланные для исследования препараты костного мозга:
пунктат с гемолизирующим раствором и мазки - готовы к исследованию.
3.2 Фиксация и окрашивание мазков пунктата костного мозга
3.2.1 Общие правила фиксации и окрашивания мазков пунктата
костного мозга:
- из доставленного в лабораторию пунктата с антикоагулянтом
немедленно готовят 10-12 мазков; 20 мкл пунктата смешивают с 0,4 мл 3,5%
раствора уксусной кислоты;
- из полученных или приготовленных непосредственно в лаборатории
10-12 мазков для цитологического исследования отбирают 3, их фиксируют,
окрашивают и исследуют.
П р и м е ч а н и е  Оставшиеся препараты предназначены для консультации у
профильного специалиста в случае диагностических затруднений или, при наличии более
5
10% бластов, - для проведения цитохимических исследований в гематологической
лаборатории. Эти препараты, нефиксированные и некрашеные, хранят при комнатной
температуре не более 1.5 мес. При отсутствии необходимости в консультации или в
цитохимическом исследовании, а особенно у первичных пациентов или при низкой
клеточности пунктата, дополнительно обрабатывают и изучают все оставшиеся мазки.
- фиксация и окрашивание мазков пунктата костного мозга может
выполняться
вручную
или
автоматически
с
помощью
специальных
устройств, в которые загружаются нефиксированные мазки. Последующее
автоматическое дозирование фиксатора-красителя и буферных растворов
обеспечивает стандартную и равномерную окраску;
- вручную фиксация и окрашивание мазков пунктата костного мозга
проводится
аналогично
фиксации
и
окрашиванию
препаратов
периферической крови.
- применение любой методики фиксации и окрашивания мазков
требует
точного
соблюдения
последовательности
процедур
при
приготовлении растворов и временных промежутков в течение процесса
фиксации и окрашивания.
Фиксация мазков выполняется либо как предварительный этап перед
окрашиванием, либо одновременно с окрашиванием, если по технологии
используются растворы готовых панхромных красителей.
Подготовительная работа для выполнения фиксации и окрашивания
мазков состоит: в приготовлении буферного раствора, основных и рабочих
растворов красителей, подготовке оборудования.
3.2.2 Методика фиксации и окрашивания мазков пунктата костного
мозга по Нохту3
Для фиксации и окрашивания мазков необходимо приготовить
следующие реактивы:
3
Окраска по Романовскому – Гимзе проводится так же, как по Нохту. В качестве красителей
используется готовый раствор Романовского – Гимзы, который перед употреблением разводится фосфатным
буфером 1:10 - 1:20.
6
а) приготовление фосфатного буфера (рН 7,0). Для приготовления
основного раствора фосфатного буфера необходимо приготовить навески
следующих солей:
КН2РО4 (однозамещенного, безводного) - 0,49 г;
Nа2 НРО4 (двузамещенного, безводного) - 0,909 г;
Навески солей растворяют в дистиллированной воде, в объеме до 1000 мл.
П р и м е ч а н и е  Для приготовления буферного раствора (рН 7,0) допустимо
использование готовых форм (смеси фосфатных солей в виде таблеток, навесок).
б) приготовление основных и рабочего растворов красителей:
1) основной
раствор
азура
ІІ:
1г
краски
растворяют
в
1л
дистиллированной воды. Оставляют в посуде из темного стекла на 12 14 дней при комнатной температуре или в термостате при 37о С на 6-8
дней;
2) основной раствор эозина калия: 1г краски растворяют в 1л
дистиллированной воды. Оставляют в посуде из темного стекла на 12 14 дней при комнатной температуре или в термостате при 37 о С на 6-8
дней;
3) рабочий раствор азур-эозина: перед окрашиванием мазков смешивают
с 25 мл основного раствора азура ІІ, 20 мл основного раствора эозина
калия и 55 мл буферного раствора. Пропорции красителей могут
варьировать, их устанавливают опытным путем при приготовлении
свежих основных растворов.
в) приготовление смеси Никифорова:
- смесь Никифорова готовится из этилового спирта (40 мл) и
диэтилового эфира (40 мл) в пропорции 1:1. Смесь используется: для
хранения чистых предметных стекол.
Фиксация мазков4
Реактив (краситель-фиксатор): раствор эозин-метиленового синего по
Май-Грюнвальду или по Лейшману.
Все фиксаторы содержат метанол, что требует соблюдения соответствующих правил обращения с
химическими реагентами, содержащими ядовитые вещества.
4
7
Оборудование: кювета для фиксации и окраски мазков со штативомконтейнером (или широкогорлая посуда с притертой пробкой).
Последовательность процедур:
- мазки помещают в штатив-контейнер и опускают его в кювету с
фиксатором на 5мин.;
- вынимают контейнер из фиксирующего раствора.
Окрашивание мазков.
Оборудование:
- кювета для окраски мазков со штативом-контейнером (или лотки со
специальными «рельсами» для окраски мазков);
- химические стаканы низкие (для разведения красителей).
Реактивы:
- рабочий раствор азур–эозина;
Последовательность процедур:
- контейнер с фиксированными мазками переносят в кювету с рабочим
раствором
красителя
(или
фиксированные
мазки
располагают
горизонтально на специальные рельсы и наливают по 3-4 мл красителя на
каждый из препаратов), на 20 - 45 минут 5;
- смывают краску водопроводной водой;
- окрашенные и промытые мазки высушивают на воздухе в течение 15
–20 минут.
4.2.3 Методика окрашивания мазков пунктата костного мозга
по
Паппенгейму6 6.
Реактивы:
- раствор фиксатора-красителя по Май–Грюнвальду;
-раствор азур-эозина по Нохту или готовый краситель Романовского–
Гимзы, разведенный фосфатным буфером в 10 - 20 раз;
Время окрашивания устанавливается опытным путем для каждой партии красителя – окрашивается
серия препаратов раствором красителя, меняя длительность его воздействия (от 10 до 45 мин.).
5
Для окраски мазков по методу Паппенгейма следует использовать панхромные гематологические
красители. В качестве фиксатора применяется красящий раствор Май – Грюнвальда, в состав которого
входит метиловый спирт. Фиксация и окраска мазков происходит одновременно
6
8
Последовательность процедур:
- сухие нефиксированные мазки аккуратно помещают в штативконтейнер для окраски мазков или
располагают горизонтально на
специальные рельсы;
- штатив-контейнер опускают в кювету с раствором фиксаторакрасителя на 3 - 5 минут, или наливают по 3 - 4 мл фиксатора-красителя на
каждый из препаратов, находящихся на рельсах;
- контейнер с мазками ополаскивают в кювете с дистиллированной
водой в течение 1 минуты или на мазок, не сливая фиксатор-краситель,
добавляют дистиллированную воду на 1 мин;
- помещают контейнер с мазками в кювету с рабочим раствором азурэозиновой краски по Нохту (или по Романовскому-Гимзе) на 8 -10 минут или
наливают краситель на мазки, находящиеся на рельсах;
- смывают краску водопроводной водой, мазки высушивают.
3.3. Микроскопия: подсчет и исследование морфологии клеток
костного мозга.
3.3.1 Подсчет миелокариоцитов в счетной камере и окрашенных мазках
костного мозга
Оборудование: бинокулярный микроскоп, счетная камера Горяева.
В счетной камере Горяева подсчет миелокариоцитов проводится в 5
или 100 больших квадратах. В настоящем стандарте приведены 2 способа
подсчета.
3.3.1.1 Последовательность процедур (1 способ):
- доставленную в лабораторию взвесь пунктата костного мозга в
растворе 3,5 % уксусной кислоты (разведение в 20 раз) тщательно
перемешивают;
- заполняют взвесью камеру Горяева, подсчет клеток проводят через 1 - 2
минуты;
- миелокариоциты считают в 5 больших квадратах (аналогично подсчету
числа эритроцитов).
9
Количество миелокариоцитов рассчитывают по формуле:
n x 20x 250 х 106
X =-------------------- = n x109, где
5
Х – количество миелокариоцитов в 1 литре; n - количество миелокариоцитов
в 5 больших квадратах; 20 – разведение костного мозга; 250 – коэффициент
пересчета на 1 мкл (объем одного большого квадрата 1/250), 106 коэффициент пересчета на 1 литр.
При высокой клеточности (более 50 клеток в большом квадрате
камеры), пунктат костного мозга перед подсчетом следует дополнительно
развести в 5 или 10 раз 3,5 % раствором уксусной кислоты. Общее
разведение - соответственно в 100 или 200 раз учитывается при расчете
количества миелокариоцитов.
3.3.1.2 Последовательность процедур (2 способ).
Если клеточность пунктата низкая (в большом квадрате камеры
обнаруживают менее 5 клеток), клетки необходимо считать в 100 больших
квадратах (аналогично подсчету лейкоцитов). Количество миелокариоцитов
рассчитывают по формуле:
n x 20x 250 х 106
X =-------------------- = n x 50 х 106, где
100
n – количество миелокариоцитов в 100 больших квадратах.
Нормальные величины: количество миелокарицитов колеблется в
широких пределах: 41, 6 x109 – 195, 0 x109 в 1 л; до 250, 0 x109 в 1 л 7,8.
3.3.1.3 Подсчет миелокариоцитов в окрашенных мазках костного мозга.
Ориентировочная оценка клеточности костного мозга проводится при
микроскопическом изучении окрашенных мазков. Для этого просматривают
весь препарат на малом увеличении (10÷40) х 10 и выбирают участок мазка
для подсчета, который должен быть тонким (все клетки располагаются в
один слой) и, в то же время клеточным – содержать преимущественно
10
костномозговые элементы. Далее изучают препарат под иммерсией при
увеличении 100 х 10.
Количество миелокариоцитов считается нормальным, если при просмотре
препарата иммерсионным объективом в каждом поле зрения встречается 15 25 миелокариоцитов. При количестве миелокариоцитов менее 15 в поле
зрения, костный мозг оценивается как гипоклеточный, более 25 -
как
гиперклеточный.
3.3.2 Подсчет мегакариоцитов во взвеси костного мозга и окрашенных
мазках
Подсчет мегакариоцитов во взвеси костного мозга выполняется в камерах
Горяева и Фукса-Розенталя:
- мегакариоциты подсчитывают в той же счетной камере Горяева, где
проводился подсчет миелокариоцитов (используется взвесь костного мозга в
разведении 1:20). Подсчет гигантских клеток
проводится по всей сетке
камеры Горяева. Количество мегакариоцитов рассчитывают по формуле:
X = n x 20 х 106, где
Х – количество мегакариоцитов в 1 л; n – количество мегакариоцитов во всей
камере; 20 – разведение костного мозга.
- для подсчета мегакариоцитов в счетной камере Фукса-Розенталя
используется
взвесь
костного
мозга
в
разведении
1:20.
Подсчет
мегакариоцитов проводится по всей сетке камеры Фукса-Розенталя.
Количество клеток рассчитывают по формуле:
n x 20
X =---------- х 106, где
3,2
Х – количество мегакариоцитов в 1 л; n – количество мегакариоцитов по всей
камере; 20 – разведение костного мозга; 3,2 мкл – объем камеры ФуксаРозенталя.
Нормальные величины: количество мегакариоцитов составляет 50,0 х 106 –
150,0 х 106 в 1 л.*
11
Подсчет мегакариоцитов в окрашенных мазках костного мозга
проводится под малым увеличением (10х10 , 20х10). Препарат
просматривается в области щеточки, где преимущественно концентрируются
мегакариоциты.
Количество в препарате более 2-3 мегакариоцитов считается нормальным.
3.3.3 Морфологическое исследование и подсчет форменных элементов
костного мозга (миелограммы)
В настоящем стандарте приведена методика М.И. Аринкина 9 для
морфологического исследования костного мозга и подсчета его форменных
элементов (миелограммы). Миелограмма – процентное соотношение всех
кроветворных клеток костного мозга (миелокариоцитов). После
дифференцированного подсчета оцениваются морфологические особенности
клеток, кинетика созревания и составляется заключение по миелограмме в
целом, при обязательном сопоставлении с показателями гемограммы.
Реактивы:
- иммерсионное масло;
- диэтиловый эфир.
Оборудование:
- микроскоп;
- счетчик для подсчета миелограммы (лейкоцитарной формулы).
Последовательность процедур:
- предварительное изучение окрашенных препаратов костного мозга
проводится под малым увеличением (40 х 10);
П р и м е ч а н и е  Исследование мазка под малым увеличением позволяет
выбрать участки препарата для подсчета миелограммы (миелокариоциты и эритроциты
лежат в один слой, отдельно друг от друга). Выявляются: клеточность костного мозга;
наличие и число мегакариоцитов; состав (характер) костномозгового пунктата; крупные
клеточные элементы или скопления клеток (клетки Гоше, клетки Ниммана-Пика,
метастазы рака в костный мозг и др.).
- после предварительного изучения мазка, на препарат наносится капля
иммерсионного масла, в которую погружают иммерсионный объектив, и
12
проводится подсчет клеток под увеличением (90-100)х10. Подсчитывают все,
встречающиеся в поле зрения миелокариоциты, не менее 500 клеток в разных
участках 3 или более препаратов, регистрируя их число с помощью
счетчика;
- вычисляется процентное соотношение каждого вида клеток.
Дополнительную информацию для оценки костномозгового
кроветворения получают при расчете следующих индексов:
лейкоэритробластическое соотношение (Л/Э), индекс созревания
нейтрофилов (ИСН), индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ),
парциальная эритронормобластограмма, способы, вычисления которых
приведены в приложении А.
4. Оценка результатов подсчета и исследования морфологии
клеток костного мозга, индексов костномозгового кроветворения.
Результатом цитологического исследования пунктата костного мозга
является характеристика костномозгового кроветворения, которая включает
в себя:
- оценку подсчета клеточности костного мозга; процентного состава
миелокариоцитов; индексов миелограммы;
- описание миелограммы и морфологических особенностей гемопоэза.
Полученные
мегакариоцитов,
результаты
подсчета
количества
миелокариоцитов,
миелограммы и индексов мозгового кроветворения
сравниваются с референтными значениями состава клеток пунктата костного
мозга, полученными при обследовании здоровых взрослых пациентов и детей
(таблица 2). Результаты даны в принятых статистических критериях: средней
арифметической результатов, полученных в группе обследуемых лиц ( X ) и
среднеквадратическом отклонении (Ѕ), которое характеризует разброс
результатов от среднего арифметического значения.
Т а б л и ц а 2  Референтные пределы значений показателей пунктата
костного мозга
У
У новорож-
Возраст 3
Возраст 5-6
13
Показатель,
единицы
взрослых7
денных
года
( X ) ± 1,0 Ѕ  ( X )± 1,0 Ѕ 
лет
( X )± 1,0 Ѕ
( X ) ± 1,5 Ѕ
Количество
миелокариоцитов
х 109 /л
Количество
мегакариоцитов х 106 /л
Бласты
Миелобласты (%)
Нейтрофильные
промиелоциты(%)
Нейтрофильные
миелоциты(%)
Нейтрофильные
метамиелоциты(%)
Палочкоядерные
нейтрофилы(%)
Сегментоядерные
нейтрофилы(%)
Все нейтрофильные
элементы(%)
Эозинофилы всех
генераций(%)
Базофилы(%)
Лимфоциты(%)
Моноциты(%)
Плазматические
клетки(%)
Эритробласты(%)
Пронормобласты
Нормобласты:
базофильные(%),
---« --полихроматофильные(%),
---«--оксифильные(%)
Все эритрокариоциты(%)
Ретикулярные клетки
Лейкоэритробластическое
отношение
Индекс созревания
эритрокариоцитов
Индекс созревания
нейтрофилов
7
41,6 - 195,0
146,5 -222,5
170,8 - 296,8
100,4-300,0
50,0 – 150,0
0,1 – 1,1
0,2 - 1,7
1,0 – 4,1
51,8-108,2
0,7 – 2,1
0,8 -1,8
4,2 – 6,2
53,8 - 113.8
1,3 -2,7
0,8-3,3
2,8 – 5,8
52,8 -157,2
0 -1,2
1,5 – 3,6
1,2 -3,8
7,0 – 12,2
8,1 – 12,3
8,5 – 11,9
4,2 – 8,7
8,0 -15,0
6,8 - 8,8
7,1 - 9,0
6,5 – 10,3
12,8 – 23,7
20,0 - 25,2
14,0 - 25,4
13,2 – 24,0
13,1 – 24,1
18,0 - 23,6
13,3 - 22,5
8,3 -13,9
52,7 – 68,9
0,5 – 5,8
2,7 – 5,3
2,8 - 6,8
2,4 – 7,4
0 – 0,5
4,3 -13,7
0,7 – 3,1
0,1 -1,8
0 – 0,3
2,0 – 3,8
0 - 0,1
0,1 - 0,1
0 – 0,1
6,7 – 14,6
0 - 0,2
0 - 0,3
0,2 – 0,8
18,7 – 29,5
1,8 – 5,5
0 - 0,5
0,2 – 1,1
0,1 -1,2
1,0 – 1,8
0,8 – 2,0
0,3 – 1,0
1,4 -4,6
2,5 – 5,1
8,9 -16,9
6,9 - 10,6
7,5 – 11,2
7,8 -16,0
0,8 -5,6
14,5 – 26,5
0,1 – 1,6
2,1 - 4,5
5,9 -10,0
5,5 -7,3
0,6 – 1,9
3,0 – 4,4
0,1 – 1,4
3,2 – 5,0
0,1 -1,9
11,3 -19,4
0,2 – 1,2
0,8 - 0,9
0,5 - 0,9
По данным Соколова В.В., Грибовой И.А.7,8
 По данным Малаховского Ю.А. с соавт. .10
 По данным Паписовой Д.Г. 11
14
43,0 -54,7
1,4 -3,4
1,2 – 2,4
П р и м е ч а н и е  В настоящее время ретикулярные клетки не учитываются при
подсчете миелограммы
4.1. Описание миелограммы
В описании миелограммы отмечают наличие качественных и
количественных особенностей отдельных ростков кроветворения,
морфологические признаки патологически измененных клеток (размер,
форма клеток и ядер, соотношение ядра и цитоплазмы, характер хроматина,
наличие нуклеол, цвет и зернистость цитоплазмы и т. п.). Описание
миелограммы проводят по определенной схеме, последовательность и
термины приведены в таблице 3.
Т а б л и ц а 3  Примерная схема описания миелограммы
Параметр (показатель)
Клеточность пунктата
Состав пунктата
Бласты
Гранулоцитарный росток
Созревание нейтрофилов
Другие лейкоцитарные ростки
Описание
- нормальное содержание клеток
- сниженная клеточность
- повышенная (чрезмерно высокая)
клеточность
- полиморфный
- мономорфный
- значительно разведен периферической
кровью
Количество и морфологическая
характеристика (размер, форма клеток и
ядер, соотношение ядра и цитоплазмы,
характер хроматина, наличие нуклеол,
цвет и зернистость цитоплазмы)
- сохранен
- сужен (редуцирован)
- расширен
- морфологическая характеристика
клеток (особенности морфологии,
признаки дисплазии)
- не нарушено
- задержано
- ускорено
Указывается количество и
морфологическая характеристика клеток
гиперплазированного ростка
15
Эритроидный росток
Тип эритропоэза
Гемоглобинизация
Мегакариоциты в мазках
Клетки злокачественного
новообразования
(эпителиальной природы)
- сохранен
- сужен (редуцирован)
- расширен
- морфологическая характеристика
клеток (особенности морфологии,
признаки дисплазии)
- нормобластический
- мегалобластический
- не нарушена
- ускорена
- задержана:
1) на полихроматофильных формах;
2) на базофильных формах
Указывается количество и
морфологическая характеристика клеток
(особенности морфологии, признаки
дисплазии)
- обнаружены
- не обнаружены
По результатам подсчета клеточного состава, соотношения клеток
костного мозга и их морфологических особенностей формулируют
заключение, которое носит описательный, предположительный или
окончательный характер (последнее возможно при обнаружении в пунктате
характерной картины, а также при наличии необходимой клинической
информации о пациенте).
5. Оценка правильности заключения (контроль качества
цитологического исследования пунктата костного мозга)
Контроль качества цитологического исследования пунктата костного
мозга выполняется путем участия в системе внешней оценке качества и
внутрилабораторной оценке правильности заключения, которая должна
осуществляться в лаборатории систематически. В настоящем стандарте
приводятся несколько способов контроля качества исследования:
а) все пунктаты костного мозга одновременно исследуются двумя
врачами, результаты сравниваются, обсуждаются возникшие расхождения
16
оценки цитологической картины. Такой подход уменьшает вероятность
ошибок, связанных с субъективными факторами;
б) принцип оценки правильности исследования состоит в следующем: в
гематологической лаборатории исследуются контрольные мазки (препараты)
костного мозга. Сравниваются результаты исследования контрольных мазков
тестируемым сотрудником и контрольные результаты. При ошибочной
интерпретации патологических изменений обсуждение
цитоморфологической картины контрольного мазка проводится за
микроскопом; в обсуждении участвуют отвечающий за качество
исследований сотрудник и врач, проводивший исследование. При
необходимости (сложный диагностический случай), в обсуждение
включается заведующий лабораторией и все сотрудники лаборатории,
осуществляющие исследование мазков из костномозгового пунктата;
в) катамнестический контроль правильности проводят путем
сопоставления заключения гематологической лаборатории с диагнозами,
установленными пациентам при дальнейшем клиническом обследовании:
1) при гистологическом исследовании костного мозга;
2) при анализе историй болезни за несколько лет - для выявления
расхождений окончательного клинического диагноза и цитологического
заключения.
6. Регистрация заключений и архивирование препаратов
Заключение регистрируют на бумажных и электронных носителях,
которые хранят в лаборатории в течение 20 лет. Бланки с результатами
цитологического
исследования
вклеивают
в
историю
болезни,
при
использовании информационно - вычислительных систем (компьютерной
техники) заключения вводят в «электронную» историю болезни.
Окрашенные мазки костного мозга архивируют и хранят в течение 20
лет. Выдают препараты из архива только по письменному запросу лечащего
врача или другого ответственного сотрудника лечебно-профилактического
учреждения.
17
7 Особенности добровольного информированного согласия пациента
для взятии пунктата костного мозга и дополнительная
информация для пациента и членов его семьи
Согласие пациента на проведение взятия и исследование
пунктата костного мозга (пример)
Я……………………………………………………………………..
подписывая данный документ, даю согласие на проведение мне пункции
костного мозга и прошу персонал ……….о ее проведении:
- я информирован о методике проведения пункции костного мозга, ее
цели и ожидаемых результатах ее проведения;
- я информирован, что точно предсказать результат данной процедуры
невозможно. Я понимаю, что проведение процедуры может привести к
временной нетрудоспособности;
- я понимаю, что во время анестезии и процедуры могут возникнуть
непредвиденные обстоятельства и осложнения, в таком случае ход
процедуры может быть изменен врачом по его усмотрению;
-я знаю, что обязан поставить врача обо всех проблемах со здоровьем и
аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарств,
а также о злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами;
-я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, о чем
свидетельствует моя подпись ниже:
Подпись ………………………. Дата…………………………
8 Трудозатраты на выполнение цитологического исследования
пунктата костного мозга
Трудозатраты рассчитаны в условных единицах трудозатрат (УЕТ) на
исследование пуктата костного мозга и
всех препаратов от одного
обследуемого (таблица 4).
Т а б л и ц а 4  Трудозатраты в УЕТ на выполнение простой медицинской
услуги «Цитологическое исследование пунктата костного мозга»
18
Код
услуги
Вид
исследования
08.05.001.
Регистрация
Трудозатраты в УЕТ.
Специалиста со
Врача клинической
средним
лабораторной
образованием
диагностики
0,5
Фиксация и
окрашивание
препаратов
Подсчет
миелограммы
Подсчет
мегакариоцитов
и
миелокариоцитов
- в счетной
камере
0,5
6,0
1,4
Приложение А
(рекомендуемое)
Способы вычисления индексов оценки костномозгового
кроветворения
В настоящем стандарте приводятся способы вычисления следующих
индексов, характеризующих костномозговое кроветворение:
лейкоэритробластическое соотношение (Л/Э), индекс созревания
нейтрофилов (ИСН), индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ),
парциальная эритронормобластограмма.
А.1 Лейкоэритробластическое соотношение (Л / Э).
Индекс определяет соотношение всех клеток белого ростка
(гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного) к ядросодержащим
клеткам эритроидного ряда.
В норме соотношение равно 2,1 – 4,5.
19
П р и м е ч а н и е  Повышение индекса при нормальной или повышенной
клеточности пунктата костного мозга расценивается как гиперплазия клеток белого
ростка (лейкопоэза). При пониженной клеточности костного мозга – как сужение
эритроидного ростка или признак значительной примеси крови.
Снижение индекса при высокой клеточности костного мозга является признаком
гиперплазии клеток красного ряда; при пониженной клеточности костного мозга –
признаком угнетения пролиферации клеток (сужения) белого ростка ( лейкопоэза).
А.2 Индекс созревания нейтрофилов
Индекс отражает соотношение незрелых и зрелых нейтрофилов
костного мозга.
ПроМц + Мц + МетаМц
ИСН =
--------------------------------- , где
П /Я + С/Я
ПроМц – промиелоциты; Мц – миелоциты; МетаМц – метамиелоциты; П/Я палочкоядерные лейкоциты; С/Я - сегментоядерные лейкоциты.
В норме соотношение составляет: 0,5 – 0,9.
П р и м е ч а н и е 1  При нормальной или высокой клеточности костного мозга
повышение ИСН свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при сниженной - о
повышенной элиминации зрелых нейтрофилов из костного мозга. Снижние ИСН, при
повышенной клеточности костного мозга, указывает на задержку выхода зрелых
нейтрофилов; при обедненном клетками пунктате – на значительное разведение пунктата
периферической кровью.
П р и м е ч а н и е 2  Для разведения костного мозга кровью характерна
совокупность следующих признаков:
- низкая клеточность пунктата;
- отсутствие мегакариоцитов;
- резкое увеличение соотношения (Л/Э):
- снижение индекса созревания нейтрофилов;
- близость процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов к
их числу в крови пациента.
При высокой степени разведения пунктата периферической кровью невозможно
адекватно оценить костномозговое кроветворение пациента.
А.3 Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ).
20
Показывает соотношение гемоглобизированных эритрокариоцитов ко
всем клеткам эритроидного ряда:
Полихромат. нормобласты + оксифильные нормобласты
ИСЭ = ------------------------------------------------------------------------Общее количество эритрокарицитов
Нормальные значения: 0,8 – 0,9.
П р и м е ч а н и е  Снижение ИСЭ отражает задержку гемоглобинизации.
Повышение ИСЭ свидетельствует об ускорении гемоглобинизации.
А.4 Парциальная эритронормобластограмма:
Выявляет соотношение базофильных (эритробласты + базофильные
нормобласты), полихроматофильных и оксифильных форм
эритрокариоцитов.
Нормальное соотношение: (базоф.формы): (полихроматофильные
нормобласты) : (оксифильные нормобласты) = 1: (2÷4): (1,5÷2).
П р и м е ч а н и е 1  При нормальном соотношении полихроматофильных форм
содержится в 2-4 раза больше, чем базофильных; а оксифильных – в 1.5- 2 раза больше,
чем базофильных.
П р и м е ч а н и е 2 Уменьшение относительного содержания полихроматофильных
и оксифильных форм расценивается как задержка созревания на стадии базофильных
нормобластов, либо является результатом неэффективного эритропоэза. Уменьшение
относительного содержания оксифильных, при нормальных или высоких показателях
полихроматофильных форм, расценивается как задержка гемоглобинизации на стадии
полихроматофильных нормобластов.Увеличение относительного содержания
оксифильных и полихроматофильных форм свидетельствует об ускоренной
гемоглобинизации.
Библиография
1. Руководство по гематологии (под ред. академика А.И. Воробьева) –
М., «Ньюдиамед», 2005 г, в 3-х томах.
21
2. ГОСТ Р ИСО 1518915189  2009 Лаборатории медицинские.
Специальные требования к качеству и компетентности
3. ГОСТ Р ИСО 15190  2007 Лаборатории медицинские. Требования
по безопасности
4 Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной
очистке и стерилизации изделий медицинского назначения, МЗ РФ №МУ287-113 от 30.12.1998 г.;
5 Санитарные правила и нормы. 2.1.7.728-99. «Правила сбора,
хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях».
6 NCCLC (GP 15-A)  Papanicolaou Technique. Approved Guideline:
1994
7 В.В.Соколов, И.А.Грибова Гематологические показатели здорового
человека Изд. Медицина, Москва. 1972, с102
8 Соколов В.В., Грибова И.А. Морфологическая картина стернальных
пунктатов здоровых людей, Лабораторное дело, 1973, 3.137-138
9 Аринкин М.И. Стернальная пункция и ее функциональнодиагностическое
значение
при
некоторых
заболеваниях
крови
и
кроветворных органов. Клиническая медицина 1938, 16, 6, стр 841.
10 Малаховский Ю.А., Муранова, А. Д, Потепалова В.Н.  О
нормальной миелограмме у здоровых детей первых 3 лет жизни 
«Проблемы гематологии и переливания крови»,1963, 7, 32-38
. Паписова Д.Г., Морфологические и цитохимические исследования
клеток крови и костного мозга у здоровых детей и при острых лейкозах.
Автореф. дисс. канд. Л. 1974, 28 стр.

22
Разработчики:
Зав.лабораторией проблем
клинико-лабораторной диагностики НИЦ 1 МГМУ
им. И.М.Сеченова
профессор
В.В.Меньшиков
Зав. Кафедрой геронтологии и гематологии 1МГМУ
им. И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор
П.А.Воробьев
Профессор кафедры клинической
лабораторной диагностики РМАПО
доктор медицинских наук
С..А. Луговская
Доцент кафедры клинической лабораторной
диагностики ФУВ, кандидат медицинских наук
Т.Н. Соболева
Ведущий научный сотрудник
клинико-диагностической лаборатории централизованного
клинико-лабораторного отдела РОНЦ РАМН
доктор медицинских наук
Г.Н. Зубрихина
Заведующая клинико-диагностической лабораторией
Больницы им. С.П.Боткина
Кандидат медицинских наук
Заведующая гематологическим центром больницы им.С.П.Боткина
врач высшей квалификационной категории
В.И. Коровина
В.П. Городничева
Старший научный сотрудник лаборатории проблем клиникоЛабораторной дщиагностики 1 МГМУ
О.Г.Кадашева
23