Методические разработки практических занятий по

ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России кафедра
госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва
Методические разработки практических занятий для
студентов по анестезиологии и реаниматологии
для 5 курса лечебного факультета
.
Нижний Новгород 2013г
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО
РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ VI КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА
1. Методы контроля основных функций организма в процессе реанимации и интенсивной
терапии. Нарушения кислотно-основного - равновесия и водно-электролитного баланса при
критических состояниях. Инфузионно-трансфузионная терапия.
2. Обезболивание на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи. Виды и
методы лечебного наркоза, применяемые в процессе реанимации и интенсивной терапии.
Аппаратура и принадлежности для наркоза.
3. Терминальные состояния Методы сердечно-легочно-мозговой реанимации.
Постреанимационная болезнь патофизиология, клиника, диагностика, интенсивная терапия.
4. Интенсивная терапия при коматозных состояниях. Постгипоксическая кома
патофизиология, клиника, диагностика и интенсивная терапия. Смерть мозга.
5.Острая дыхательная недостаточности: патофизиология, клиника, диагностика, методы
интенсивной терапии. Искусственная вентиляция легких. Кислородно-ингаляционная
терапия.
ЗАЧЕТ
Перечень практических навыков по реанимации и интенсивной терапии для
студентов 5-го курса медико-профилактического факультета НГМА
1. Уметь диагностировать терминальные состояния и виды остановку
кровообращения с помощью клинических и ЭКГ-признаков.
2.
При клинической смерти проводить комплекс сердечно-легочной и мозговой реанимации.
3. Определить показания к электрической дефибрилляции сердца и владеть техникой
проведения дефибрилляции.
4.
Проводить кислородную терапию с помощью назофарентеральных.
5. Методы контроля за состоянием дыхательной системы (клинические данные, спирометрия,
спирография, волюметрия, газовый состав крови /артериальной и венозной/, альвеолярного
воздуха и др.).
6. Проводить обезболивание при механической травме, ожогах и острой коронарной
недостаточности лекарственными смесями, ненаркотическими и наркотическими анальгетиками,
препаратами для НЛА.
7. Уметь диагностировать нарушения КОС, водно-электролитного баланса при критических
состояниях и проводить их коррекцию.
Г о с у д а р с тв е н н ое б ю д ж е т н ое об р аз ов а т е л ь н о е у ч ре ж д е н и е в ы с ш е г о п р о ф е с с и о н ал ь н ог о
об р аз ов ан и я
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им.Б.А.Королева
«Утверждаю»
Зав.кафедрой проф.Медведев А.П.__________________-
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ:
«МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА В
ПРОЦЕССЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.
НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО И ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЯХ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ»
Учебно-методическое пособие для студентов
Лечебный факультет
Разработаны:доц.Горох О.В.
доц.Сафонова А.Д.
V курс
Обсуждены и утверждены
на заседании кафедры, протокол № 1
«26»августа 2013 г.
2013
ЗАНЯТИЕ №1
МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА в ПРОЦЕССЕ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО
РАВНОВЕСИЯ И ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЯХ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ: 6 часов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление студентов с принципами организации работы реанимационной
службы в. больницах. Научить студентов оценивать функциональное состояние различных систем
организма в процессе реанимации и интенсивной терапии. Обучить студентов диагностике
основных нарушений кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса, методам
их коррекции при критических состояниях.
МЕСТО ЗАНЯТИЯ: операционные, палаты интенсивной терапии, лаборатории, учебная
комната.
ОСНАЩЕНИЕ: наркозно-дыхательная аппаратура, мониторы различных систем, электрокардиографы, спирографы, спирометры, волюметры, лабораторная техника, наркозные и
реанимационные карты, таблицы, слайды, ситуационные задачи.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К
ЗАНЯТИЮ
1.
Организация реанимационной службы в стране.
2.
Принципы работы палат и отделений реанимации и интенсивной терапии: штаты,
обязанности врача и среднего медперсонала.
3.
Показания к госпитализации в палаты или отделения реанимации и интенсивной терапии.
4.
Оборудование и оснащение, документация.
5.
Методы контроля за состоянием дыхательной системы (клинические данные, спирометрия,
спирография, волюметрия, газовый состав крови /артериальной и венозной/, альвеолярного воздуха
и др.).
6.
Методы контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы в процессе реанимации и
интенсивной терапии (клинические данные, пульс, артериальное давление и его производные,
шоковый индекс, центральное венозное давление, электрокардиография, объем циркулирующей
крови, минутный объем сердца, сердечный индекс, легочное и общее периферическое сосудистое
сопротивление, реологические свойства крови и др.).
7.
Клинические и функциональные методы исследования центральной и периферической нервной
системы в процессе реанимации и интенсивной терапии (клинический неврологический статус,
внутричерепное и ликворное давление, эхо- и электроэнцефалография, офтальмоскопия, мозговой
кровоток и др.).
8.
Методы контроля за состоянием функции печени и почек в процессе реанимации и
интенсивной терапии (клинические данные, белки, ферменты, свертывающая система крови,
азотистые компоненты крови и мочи, диурез (почасовой и суточный), показатели интоксикации и др.
9.
Кислотно-основное равновесие крови (КОР): физиология, основные формы нарушений, методы
их коррекции.
10.
Водно-электролитный баланс (ВЭБ): физиология, нарушения водного, натриевого и калиевого
обмена, методы их коррекции.
11.
Контроль за усвоением с помощью ситуационных задач.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Принципы организации службы реанимации и ИТ.
2.
3.
Показания к госпитализации в палаты и отделения РиИТ.
Основные методы контроля и оценки дыхательной функции в реанимационной практике.
4.
Основные методы контроля
реанимационной практике.
и
оценки
функции
сердечно-сосудистой
системы
в
5.
Основные методы контроля и оценки функции центральной нервной системы в процессе
реанимации и интенсивной терапии.
6.
Основные методы контроля и оценки функции печени и почек в процессе реанимации и
интенсивной терапии.
7.
Основные формы нарушений КОР крови в практике реанимации и интенсивной терапии.
Методы их коррекции.
8.
Основные формы нарушений ВЭБ в практике реанимации и интенсивной терапии. Методы их
коррекции.
9. ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.
Оценить показатели функции внешнего дыхания.
2.
Измерить центральное венозное давление, записать ЭКГ, рассчитать должный объем
циркулирующей крови по таблицам.
3.
Определить форму нарушений КОР по анализу и скоррегировать нарушения.
4.
Определить форму дизгидрии и рассчитать объем жидкости для коррекции дефицита воды.
5.
Оценить состояние калиевого обмена по анализу и предложить метод коррекции.
6.
Решить ситуационную задачу.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1,2,4.
Дополнительная: 2,5.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
В основе работы анестезиолого-реанимационной службы в стране положены приказы МЗ: 501, 841,
1188. В них утверждаются основные положения об организации отделений, штатные нормативы,
обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, старшей мед.сестры, медсестер, о враче-лаборанте
и др. В начале занятия студенты знакомятся с этими приказами, обращая внимание на задачи,
функции, штаты отделения. Детально разбираются показания к госпитализации в палаты
интенсивной терапии. Необходимо отметить, что госпитализации подлежат больные с острыми
функциональными расстройствами жизненно важных органов, нуждающиеся в их временном замещении или компенсации. Это больные с острыми расстройствами кровообращения различной
этиологии, с острыми расстройствами дыхания, с нарушениями функции центральной нервной
системы, печени, почек, с острыми нарушениями обменных процессов, с острыми отравлениями,
больные в восстановительном периоде после оживления, после оперативных вмешательств при
нарушении или угрозе их со стороны жизненных органов.
Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации, для проведения интенсивной
терапии, изолятор. В палатах интенсивной терапии необходимо иметь достаточное количество
диагностической и лечебной аппаратуры, экспресс-лабораторию, обеспечивающую круглосуточное
обслуживание больных. Со штатными нормативами можно ознакомиться в приказах NN 1188, 841.
В процессе занятия обратить внимание на планировку палат и отделений, санитарные и
строительные нормативы.
В процессе реанимации, анестезии и интенсивной терапии должны применяться простые,
информативные и надежные методы контроля за состоянием жизненно важных функций организма.
Больше всего этим требованиям удовлетворяют мониторные системы сложения. Во время занятия
студенты знакомятся с методами контроля за простейшими параметрами гемодинамики и дыхания,
их интерпретацией. В процессе самоподготовки студенты обязательно обращают внимание на
простейшие методы контроля за дыханием (внешний вид больного, характер дыхания, частота,
данные перкуссии, аускультации и др.). В соответствующих главах рекомендуемой литературы
вспомнить физиологию дыхания, основные параметры вентиляции, диффузии и газообмена в легких.
Обратить внимание на легочные объемы и емкости, другие параметры вентиляции, определяемые
спирографиче- ским методом. Важно знать газовый состав крови (артериальной, венозной) и уметь
их интерпретировать.
Общепринятыми методами оценки функции сердечно-сосудистой системы являются частота
сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление и его производные, электрокардиография
(ЭКГ), центральное венозное давление (ЦВД). Обратить внимание на методику определения ЦВД.
Стерильный катетер через одну из центральных вен вводят в верхнюю полую вену и тройником
соединяют с флеботонометром Вальдмана. Нулевое давление шкалы флеботонометра устанавливают
на уровне правого предсердия, что соответствует точке пересечения нижнего края большой грудной
мышцы с V ребром. Существуют модификации метода. Норма ЦВД 50-120 мм.водн.ст, Более
сложные методы контроля (ОЦК, МОС, СИ, ИПСС и др.) применяются реже, хотя и весьма
информативны.
С целью контроля за функцией ЦНС применяются общепринятые методы обследования
психоневрологического статуса: уровень сознания, рефлекторная деятельность, мышечная
активность. Существуют простые шкалы для оценки глубины расстройств сознания, они приводятся
в соответствующих главах учебника. К наиболее объективным и точным методам оценки функции
ЦНС относятся и электроэнцефалограмма (ЭЭГ), рентгенологические методы обследования,
офтальмоскопия, измерение мозгового кровотока.
Функцию почек и состояние водного баланса в организме достаточно точно отражают почасовой и
суточный диурез (норма соответственно 60 мл/час, 1500+/- 500 мл/сутки. Олигурия - менее 25-30
мл/час, 500 мл/сутки. Анурия - диурез менее 50 мл/сутки. Для более точной оценки почечной
функции используются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция,
азотистые компоненты крови и др.
Оценка функции печени основана на клинических данных, лабораторных показателях (углеводный
обмен, белковый, жировой, ферменты, свертывающая система крови, пигменты и др.). Подробное
описание методик найдете в рекомендуемой литературе.
Одним из наиболее важных компонентов гомеостаза является кислотноосновное равновесие крови.
Основные показатели КОР, применяемые в клинической практике, позволяют достаточно точно
оценить нарушения. Это PH, Р СО2, BE, АВ, SB. Средние значения этих показателей для
артериальной крови: PH 7,35-7,45; Р СО 35-45 мм. рт., BE (избыток или дефицит оснований) +/- 2,3
ммоль/л. В регуляции КОР важная роль принадлежит буферным системам, легким и почкам.
Преобладающей формой нарушений в анестезиолого-реанимационной практике является
метаболический ацидоз (шок различной этиологии, терминальные состояния, интоксикация,
отравления, гипоксия смешанного происхождения). Дыхательный ацидоз встречается при многих
формах острой дыхательной недостаточности (нарушения трахеобронхиальной проходимости,
астматическое состояние, отек легких и др.). Другие формы нарушений встречаются реже
(метаболический и дыхательный алкалоз). Для коррекции метаболического ацидоза чаще всего
применяется 4-5% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин, лактасол. Наряду с симптоматической
коррекцией должна проводиться этиопатогенетическая терапия, направленная на устранение
причины, вызвавшей расстройства КОР. Коррекция дыхательного ацидоза достигается
своевременным этиологическим и заместительным лечением острой дыхательной недостаточности
(занятие N 5).
Более подробные сведения о нарушениях КОР читайте в рекомендуемой литературе.
Нарушения водно-электролитного баланса сопровождают многие критические состояния, и их
своевременная коррекция нередко определяет окончательный исход заболевания. Нарушения
водного обмена получили название дизгидрий (де- и гипергидратации), по принципу изменения
водных секторов; внутриклеточная, внеклеточная и общая. По принципу концентрации солей в
водных секторах: изо-, гипо-, гипертоническая дегидратация и гипергидратация. Оценка состояния
водного обмена в клинике проводится на основании клинических (жажда, эластичность кожи,
состояние слизистых) и лабораторных данных (гемоглобин, гематокрит, осмолярность плазмы, мочи,
содержание натрия в плазме, количество и удельный вес мочи Наиболее часто в реанимационной
практике встречаются внутри- и внеклеточная дегидратация.
Внутриклеточная дегидратация проявляется жаждой, сухостью слизистых кожи, психическими
расстройствами. Из лабораторных показателей характерны: повышение
гематокрита,
осмолярности плазмы, гипернатриемия,
олигурия, гиперстенурия. Терапия заключается во введении изотонических растворов глюкозы,
электролитов. Расчет дефицита жидкости производится чаще всего по формуле:
Na плазмы факт. - Na плазмы должн.
----------------------------------------- х ОВЖ,
Na плазмы должн.
где натрий плазмы должный равен 142 ммоль/л, ОВЖ - объем внеклеточной жидкости, равный массе
тела в кг х 0,2. Получаем объем жидкости в литрах.
Внеклеточная дегидратация связана с потерями электролитов, в основном натрия. Клинические
проявления: головная боль, рвота, симптомы гипово- лемии, сгущения крови, олигурия. Жажда
отсутствует. Лабораторные показатели:повышение гематокрита,снижение осмолярности плазмы
и концентрации натрия в плазме, гипостенурия. Терапия заключается во введении
натрийсодержащих растворов, альбумина, плазмы.
Расчет дефицита жидкости производится по формуле:
Гематокрит факт. - Гематокрит должн
--------------------------------------- х ОВЖ,
Гематокрит должн.
где гематокрит должный равен 40.
Определение концентрации электролитов проводят различными способами Наиболее часто в
реанимационной практике встречаются нарушения калиевого обмена. Концентрация калия в плазме
здорового человека равна 3,5- 5,5 ммоль/л, в эритроцитах 80-100 ммаяь/л. Концентрация натрия в
плазме равна 135-152 ммоль/л, в эритроцитах 17-22 ммоль/л. Из электролитных расстройств
наиболее часто встречается дефицит калия, отражающийся в первую очередь на его содержании в
плазме. Гипокалиемия связана с потерей электролитов через желудочно-кишечный тракт, почки,
уменьшением потребления калия, применением диуретиков и сердечных гликозидов. Лечение
состоит в устранении причины и введении калийсодержащих растворов/
Дефицит рассчитывается по формуле:
(Калий должн. - калий факт.) х ОВЖ = дефицит калия в ммоль.
Калий должный принимается за 5 ммоль/л плазмы.
Пример: у больного с массой тела 50 кг калий плазмы равен 3 ммоль/л. Дефицит калия равен: (5-3) х
50 х 0,2 = 20 ммоль. Известно, что 1 г хлорида калия содержит 13,9 ммоль калия. Отсюда нетрудно
пересчитать, сколько мл раствора различной концентрации необходимо перелить больному.
Суточная потребность в калии равна 60-120 ммоль.
Гиперкалиемия встречается значительно реже, причины ее: почечная недостаточность, шок, тяжелый
метаболический ацидоз, острая дегидратация, ожоги, синдром раздавливания, переливания крови.
Основная опасность заключается в развитии внезапной остановки сердца.
Лечение: диуретики, гипертонические растворы глюкозы с инсулином, препараты кальция,
ощелачивающая терапия.
Нарушения
калиевого
обмена
всегда
отражаются
определенными
изменениями
электрокардиограммы. В учебниках они хорошо представлены.
Натрий - важнейший внеклеточный электролит: большую роль играет в под держании
осмолярности водных секторов, а, следовательно, и их объемов При подготовке к занятию
обратить внимание на зависимость между раз личными формами дизгидрий и содержанием натрия
в плазме.
С целью контроля за усвоением темы рекомендуется прорешать задачи.
ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
1.
Наиболее надежный критерий эффективности вентиляции:
а) дыхательный объем
б) минутный объем дыхания
в) частота дыхания
г) РО2 и РСО2 в артериальной крови
Выберите правильный ответ.
2.
Наиболее точным показателем оценки легочной вентиляции является:
а) жизненная емкость легких
б) функциональная остаточная емкость
в) проба Тиффно.
Выберите правильный ответ
3.
Центральное венозное давление является:
а) показателем сократительной способности миокарда
б) объема циркулирующей крови
в) венозного тонуса
Выберите правильный ответ.
4.
Электрокардиограмма дает информацию о следующих состояниях:
а) сердечный выброс
б) электролитные нарушения
в)гипоксия
г) передозировка дигиталиса
Выберите правильный ответ.
5.
Объективным критерием функции ЦНС в восстановительном периоде после оживления
является:
а) ширина зрачка
б) восстановление спонтанного дыхания
в) появление биоэлектрической активности мозга.
Выберите правильный ответ
6.
Оцените показатели КОР и назначьте коррекцию:
PH-7,32; РСО2 -50мм.рт.; ВЕ=-10 ммоль/л
Рассчитать количество гидрокарбоната натрия. Масса тела - 50кг
7.
Оценить состояние КОР и провести коррекцию:
PH-7,55; РСО2 -40 мм.рт.; ВЕ= + 10 ммоль/л
Масса тела 75 кг.
8.
Решить ситуационную задачу:
Больная Н. 65 лет переведена в ПИТ с явлениями острой сердечной недостаточности. Состояние
тяжелое: кожные покровы сухие, жажда, одышка, умеренный цианоз. АД 100/60 мм.рт, ЧСС - 120
уд.в 1 мин. ЦВД - 210 мм.водн.ст. Суточный диурез 700 мл, без диуретиков.
Лабораторные данные:
PH -7,53; РСО2 -30 мм.рт.; ВЕ= +7 ммоль/л,
калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий плазмы - 152 ммоль/л, гематокрит - 50,
удельный вес мочи -1029.
Определить форму дизгидрии, нарушения электролитного баланса,
КОР, скорректировать все нарушения. Масса тела - 75 кг.
9.
Решить ситуационную задачу:
Больной В., 75 лет, страдает злокачественной опухолью желудка с метастазами в
печень, лимфоузлы, раковой кахексией.
АД 75/40 мм.рт, ЧСС 125 уд.в1 мин., одышка 35 в 1 мин.
Показана ли госпитализация в ПИТ?
Г о с у д а р с тв е н н ое б ю д ж е т н ое об р аз ов а т е л ь н о е у ч ре ж д е н и е в ы с ш е г о п р о ф е с с и о н ал ь н ог о
об р аз ов ан и я
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им.Б.А.Королева
«Утверждаю»
Зав.кафедрой проф.Медведев А.П.__________________-
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ:
«ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В
УСЛОВИЯХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ВИДЫ И МЕТОДЫ
ЛЕЧЕБНОГО НАРКОЗА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПРОЦЕССЕ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. АППАРАТУРА И
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ДЛЯ НАРКОЗА»
Учебно-методическое пособие для студентов
Лечебный факультет
V курс
Разработаны: доц.Горох О.В.
доц.Сафонова А.Д.
Обсуждены и утверждены
на заседании кафедры, протокол № 1
«26»августа 2013г.
2013
ЗАНЯТИЕ №2
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ВИДЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОГО НАРКОЗА,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПРОЦЕССЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.
АППАРАТУРА И ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ДЛЯ НАРКОЗА
УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ: 6 часов
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить показания и методику применения ингаляционного и неингаляционного
обезболивания в условиях скорой медицинской помощи. Проведение лечебного наркоза в палатах
интенсивной терапии, в акушерской практике.
МЕСТО ЗАНЯТИЯ: учебная комната, палаты реанимации и интенсивной терапии, кареты скорой
мед.помощи.
ОСНАЩЕНИЕ: наркозные и дыхательные аппараты: Полинаркон, АН-8, анальгезеры, РО-6,
Спирон, Анестар. Анестетики: закись азота, фторотан, натрия оксибутират, седуксен, фентанил,
дроперидол, гексенал. тиопентал, сомбревин, диприван, гипномидат. Принадлежности для наркоза:
маски, воздуховоды, ларингоскоп, эндотра- хеальные трубки, фантомы для интубации, шприцы.
Таблицы, слайды, наркозные карты, истории болезни.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
1.
Показания к проведению анестезиологического пособия на догоспитальном этапе.
2.
Особенности общей анестезии на догоспитальном этапе и в условиях скорой медицинской
помощи.
3.
Понятие лечебного наркоза. Отличие его от наркоза при хирургических вмешательствах
4.
Показания к лечебному наркозу в терапевтической практике.
5.
Применение препаратов для НЛА и оксибутирата натрия у больных с кардиогенным шоком.
6.
Лечебный закисно-кислородный наркоз (показания, методика, побочные эффекты).
7.
Лечебный фторотановый наркоз (показания, методика, побочные действия).
8.
Показания и методика применения оксибутирата натрия у терапевтических больных.
9.
Правила работы с анальгезерами. Аналгезия пентраном, метоксифлю- раном, трихлорэтиленом.
10.
Применение средств общей анестезии при судорожных состояния
11.
Лечебный акушерский наркоз: показания, методики.
12. Нефармакологические методы обезболивания в акушерстве.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Показания к общему обезболиванию на догоспитальном этапе.
2.
Показания к лечебному обезболиванию у терапевтических больных.
3.
Показания к лечебному акушерскому наркозу.
4.
Фармакодинамику анестетиков, наиболее часто применяемых для обезболивания в условиях
скорой медицинской помощи.
5.
Правила эксплуатации аппарата "Полинаркон" и АН-8, аутоанальгезеров.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.
Определить показания и выбрать метод общего обезболивания у больных на догоспитальном
этапе.
2.
Провести внутривенный наркоз барбитуратами,
вмешательствах с участием врача-анестезиолога.
кеталаром
3.
Купировать болевой синдром, используя препараты для HJIA.
4.
Подготовить к работе аппарат "Полинаркон" и "АН-8".
5.
Провести закисно-кислородный наркоз.
при
малых
оперативных
ЛИТЕРАТУРА:
Основная. 1,2.
Дополнительная: 1,2,4,6.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К
ЗАНЯТИЮ
1. Задача анестезиологического пособия на догоспитальном этапе заключается прежде всего в
подавлении болевого синдрома и связанных с ним патологических реакций организма.
Показания к общему обезболиванию на догоспитальном этапе:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Тяжелая комбинированная травма, сопровождающаяся шоком.
Изолированная травма, требующая проведения транспортной иммобилизации.
Черепно-мозговая травма.
Судорожный синдром.
Ожоги.
Острый инфаркт миокарда.
Особенности и сложности анестезиологического пособия на догоспитальном этапе и в условиях
скорой медицинской помощи связаны с экстренностью ситуации (недостаточно обследованный
больной, полный желудок и опасность развития аспирационного синдрома), жестким лимитом
времени, необходимостью работы в ограниченном пространстве машины и т.д.
Из всех компонентов анестезиологического пособия в этих условиях наиболее важны аналгезия и
воздействие на психо-эмоциональную сферу больного, за которыми следует коррекция нарушений
легочного газообмена и кровообращения.
Требования к фармакологическим средствам, применяемым на догоспитальном этапе:
1.
Выраженный болеутоляющий эффект.
2.
Отсутствие угнетающего действия на дыхание и кровообращение.
3.
Продолжительность действия должна находиться в пределах транспортировки больного.
4.
Возможность сохранения сознания больного.
Далее следует изучить свойства препаратов, наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе:
закись азота, трихлорэтилен, фторотан, барбитураты, натрия оксибутират, кеталар, препараты для
НЛА, атаралгезия.
Лечебный наркоз - это наркоз, применяемый с целью нормализации деятельности жизненно важных
функций и систем. Показаниями к проведению лечебного наркоза в терапевтической клинике
являются: болевой синдром, астматическое состояние, судорожный синдром, отек легких и др. Чаще
всего приходится встречаться с болевым синдромом при остром инфаркте миокарда, при
кардиогенном шоке. Наиболее активным методом обезболивания в таких ситуациях является
лечебная нейролептаналгезия (НЛА) с использованием аналгетика фентанила и нейролептика
дроперидола. Фенганил относится к группе морфиномиметиков. Он в 100 раз сильнее морфина и 500
раз промедола. Действие его начинается при в/венном введении через 1 -2 минуты и продолжается
30-60 мин. Дроперидол потенциирует эффект фентанила. Смесь фентанила и дроперидола в равных
объемных соотношениях носит название таламонал, весовое соотношение фентанила и дроперидола
в этой смеси 1:50, т.е. на 0,05 мг фентанила приходится 2,5 мг дроперидола. Терапевтические дозы
таламонала 0,15-0,3 мл на 10 кг массы тела. При массе тела менее 50 кг и возрасте старше 60 лет при
сопутствующей бронхолегочной патологии доза фентанила не должна превышать 1 мл. У остальных
больных начальная доза равна 2 мл 0,005% раствора фентанила.
Доза дроперидола зависит от уровня артериального давления. При АД до 100 мм.рт. - 1 мл, до 120
мм.рт. - 2 мл, при АД до 160 мм.рт. - 3 мл и свыше 160 мм.рт. -4 мл. Необходимо помнить о
возможных осложнениях, связанных с применением фентанила и дроперидола: депрессия дыхания и
снижение уровня АД. При упорном болевом синдроме используют лечебный за- кисно-кислородный
наркоз. Концентрация закиси азота в смеси с кислородом не должна превышать 80% (опасность
развития гипоксии). Натрия оксибутират используется в дозах 50-70 мг/кг массы, нередко
комбинируется с НЛА.
Фторотановый наркоз используется для снятия бронхоспазма при астматическом состоянии. Однако
следует помнить о его кардиодепрессивном
и гепатотоксическом действиях.
\
Для купирования судорожного синдрома наиболее часто используются седуксен, барбитураты,
натрия оксибутират, хлоралгидрат.
Натрия оксибутират очень часто используется при гипоксических повреждениях ЦНС и миокарда.
Для получения седативного эффекта он вводится из расчета 50-70 мг/кг массы чаще всего
внутривенно, хотя не исключено внутримышечное и энтеральное применение. Из побочных
эффектов следует отметить: судорожные подергивания при быстром введении, рвоту,
гипокалийемию.
Лечебный наркоз фторотаном применяется в I-II стадии астматического состояния, иногда в
акушерстве для снятия гипертонуса матки при поздних токсикозах беременности с выраженным
гипертоническим синдромом.
j
Лечебным акушерским наркозом называют анестезию, проводимую при утомлении в родах, для
обеспечения длительного лечебного режима у рожениц с поздними токсикозами беременности.
Наиболее широко с этой целью применяют натрия оксибутират и виадрил (предион). Малая
Токсичность препаратов, отсутствие отрицательного действия на моторику матки, родовую
деятельность позволяют использовать эти препараты для создания роженице акушерского отдыха
при утомлении в родах. В последние годы с этой целью широко применяются нефармакологические
методы обезболивания (иглорефлексоаналгезия, электроаналгезия, чрескожная электростимуляция
нервных стволов).
ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ В ПРОЦЕССЕ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Закись азота используется для обезболивания при инфаркте миокарда в связи с:
а) отсутствием побочных эффектов на дыхание и кровообращение
б) низкой стоимостью анестетика
в) выраженным наркотическим действием
г) выраженным аналгетическим действием.
2.
Причиной снижения артериального давления при наркозе фторотаном является:
а) уменьшение венозного возврата
б) снижение периферического сопротивления
в) прямое депрессивное действие на миокард.
Укажите правильный ответ.
3.
Какие осложнения могут возникнуть при введении фентанила:
а) ригидность мышц грудной клетки
б) брадикардия
в)тахикардия
г) остановка сердца.
Укажите правильный ответ
4.
В ОРИТ поступила б-ная В. 65 лет с трансмуральным инфарктом миокарда. Масса тела 50 кг,
АД 120/70 мм.рт. Определите оптимальные дозировки препаратов для НЛА с целью купирования
болевого синдрома.
5.
В ОРИТ доставлен б-ной К. 70 лет в состоянии кардиогенного шока II ст. Врачом скорой
помощи в/венно было введено 2 мл таламонала. Болевой синдром не купировался. АД 75/40 мм.рт,
ЧСС -ПО уд.в I мин.
Ваша тактика по лечению болевого синдрома?
6.
Лечебный наркоз тиопенталом натрия показан при:
а) астматическом статусе
б) кардиогенном шоке
в) эпилептическом статусе.
Укажите правильный ответ.
7.
С целью ликвидации судорожного синдрома у больного эпилепсией 30 мин назад были введены
в/мышечно аминазин 2 мл, новокаин 1% 5 мл, димедрол 2 мл. Судороги продолжаются.
Ваша тактика?
8. У б-ного П., 67 лет с передне-боковым инфарктом миокарда с целью купирования болевого
синдрома в/венно введено 2 мл дроперидола и 2 мл дипидолора. Однако больной беспокоен, боится
возобновления приступа болей. Ваша тактика?
9. Б-ной 52 лет находится в ОРИТ в течение 2 дм. с диагнозом: ИБС, инфаркт задней боковой
стенки левого желудочка. Хирургом диагностирован острый аппендицит. Ваши мероприятия по
подготовке к операции и наркозу, тактика обезболивания во время операции.
Г о с у д а р с тв е н н ое б ю д ж е т н ое об р аз ов а т е л ь н о е у ч ре ж д е н и е в ы с ш е г о п р о ф е с с и о н ал ь н ог о
об р аз ов ан и я
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им.Б.А.Королева
«Утверждаю»
Зав.кафедрой проф.Медведев А.П.__________________-
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ:
«ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОМОЗГОВОЙ РЕАНИМАЦИИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ»
Учебно-методическое пособие для студентов
Лечебный факультет
V курс
Разработаны: доц.Горох О.В.
доц.Сафонова А.Д.
Обсуждены и утверждены
на заседании кафедры, протокол №1
«26»августа 2013г.
2013
ЗАНЯТИЕ N 3
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВОЙ
РЕАНИМАЦИИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ: 6 часов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов диагностике терминальных состояний и методам реанимации
на догоспитальном и госпитальном этапах. Ознакомить с клиникой и принципами интенсивной
терапии постреанимационной болезни.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ ИЗУЧЕНИЮ
1.
Терминальные состояния (определение, патофизиология, классификация, клинические
признаки).
2.
Понятие клинической, социальной и биологической смерти.
3.
Реанимация при клинической смерти (последовательность и методика выполнения
реанимационных мероприятий):
а) восстановление проходимости дыхательных путей
б) экспираторные методы искусственного дыхания способами "изо рта в рот”, "изо
рта в нос", с применением S-образного воздуховода, масок и др.
в)наружные ручные методы искусственной вентиляции легких (показания, методика)
г) закрытый и открытый массаж сердца (показания, методики).
4.
Ручные дыхательные аппараты "АДР-2", "АМБУ" (устройство, правила работы).
5.
Медикаментозная терапия при выведении из состояния клинической смерти (лекарственные
средства, дозировка, способы введения).
6.
Особенности реанимации у детей.
7.
Постреанимационная болезнь (определение, патофизиология, биохимия).
8.
Стадии постреанимационной болезни и их характеристика.
9.
Принципы интенсивной терапии постреанимационной болезни:
а) восстановление перфузии тканей
б) коррекция нарушений гемодинамики и дыхания
в) коррекция нарушений метаболизма
г) энергетическое обеспечение тканей
д) профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.
10.
Клиника и интенсивная терапия постреанимационной энцефалопатии.
11.
Смерть мозга (клинические, параклинические и метаболические критерии).
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Определение, классификацию, патогенез и клинические признаки терминальных состояний.
2.
Анатомические и физиологические основы сердечно-легочно-мозговой реанимации.
3.
Последовательность и методику проведения элементов сердечно- легочной реанимации.
Показания к применению различных методов искусственной вентиляции легких, закрытого и
открытого массажа сердца, особенности реанимации у детей.
4.
Устройство и методику применения аппаратуры для аспирации содержимого из полости рта,
дыхательных путей, ручных дыхательных аппаратов
5.
Основные группы лекарственных средств, их дозировку и пути введения во время сердечнолегочной реанимации.
6.
Клинику постреанимационной болезни по стадиям
7.
Основные принципы интенсивной терапии постреанимационной болезни.
8.
Клинику и диагностические критерии тяжести постреанимационной энцефалопатии.
9.
Профилактику и лечение постреанимационных нарушений функции центральной нервной
системы.
10.
Клинические, параклинические и метаболические критерии смерти мозга.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.
Восстановить проходимость дыхательных путей: запрокидывание головы, выдвижение нижней
челюсти больного, удаление инородных тел, аспирация из полости рта и дыхательных путей.
2.
Провести искусственную вентиляцию легких способами "рот в рот", "рот в нос", при помощи
воздуховода, маски, ручного дыхательного аппарата "АДР-2" и "АМБУ".
3.
Провести закрытый массаж сердца.
4.
Осуществить медикаментозную терапию путем в/венного, внугрилегочного введения
лекарственных средств.
5.
Подключить к больному монитор, расшифровать ЭКГ.
6.
Оценить состояние дыхательной функции (спирометрия, спирография, газовый состав крови).
7.
Оценить состояние КОР и ВЭБ по анализу и преложить метод коррекции.
8.
Оценить функцию печени и почек по предложенным показателям.
9.
Рассчитать суточные потребности больного в постреанимационном периоде в воде,
электролитах, энергии.
10.
Обосновать лечебные мероприятия при постреанимационной энцефалопатии.
11.
Оценить критерии смерти мозга.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1,2,3,4
Дополнительная: 1,3,4,5,6.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО САМОПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
Концепция о постреанимационной болезни была сформулирована В.А.Неговским. Многочисленные
исследования показали, что нарушения жизненно важных функций могут возникнуть не только в
процессе умирания организма, но и во время восстановления жизнедеятельности, вследствие тяжелой
гипоксии, интоксикации организма продуктами метаболизма, а также бактериальной флорой.
После восстановления сердечной деятельности в организме развивается целый комплекс
патологических изменений, который, и получил название "болезнь оживленного организма".
Тяжесть течения постреанимационной болезни определяется множеством факторов: характером
основного заболевания, продолжительностью периода умирания и клинической смерти, качеством
реанимационных мероприятий и их своевременностью, степенью гипоксии. В течении
постреанимационной болезни выделяют четыре стадии.
Первая - ранний постреанимационный период 10-20 часов. Благоприятное и неблагоприятное
течение.
При благоприятном течении для этой стадии характерно, увеличение, затем уменьшение
сердечного выброса, относительная олигурия, умеренно выраженная централизация
кровообращения и спазм периферических сосудов. Снижены ОЦК, ЦВД. Нарушения КОР:
компенсированный метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз. Фибринолиз без
клинических признаков кровотечения. Умеренная гипопротеинемия, гипокалиемия, иногда
артериальная гипоксемия и гипокапния.
При неблагоприятном течении у больных помимо вышеперечисленных признаков развивается
кома той или иной степени, картина шокового легкого II-Ш ст.6 резкое снижение сердечного
выброса, анурия или олигурия, парез желудочно-кишечного тракта.
Вторая стадия - продолжительность 2-3 суток.
При благоприятном течении у больных наблюдается постепенное улучшение всех жизненно
важных функций. Минутный объем сердца и показатели внешнего дыхания, как правило,
увеличены. Иногда I-II стадия шокового легкого без признаков острой дыхательной
недостаточности. По данным коагулограммы наклонность к гиперкоагуляции. Выход из
коматозного состояния или регрессия неврологических симптомов.
При неблагоприятном течении сохраняются и углубляются нарушения гемодинамики,
развивается ОДН, почечная и печеночная недостаточность, неврологические расстройства.
Формируется синдром полиорганной недостаточности. Гиперкоагуляция.
Третья стадия наблюдается в основном при неблагоприятном течении.
Она характеризуется прогрессированием дыхательной, почечной недостаточности.
Рентгенологически прогрессирует картина шокового легкого. Гипоксия, как правило, смешанного
генеза. Присоединяются и быстро прогрессируют гнойно-септические осложнения со стороны
легких, мочевыводящих путей. Постреанимационная энцефалопатия сохраняется и усугубляется. На
этой стадии еще возможно восстановление организма и функций ЦНС также.
Четвертая стадия - стадия необратимых изменений.
Она развивается на 6-7 сутки и продолжается недолго даже при адекватной ИВЛ и уходе за
больным. Для этой стадии характерно прогрессирование гнойно-септических осложнений на
фоне острой дыхательной, почечно-печеночной недостаточности. На фоне ИВЛ прогрессирует
гипоксемия и гипоксия, резко повышается катаболизм: масса тела уменьшается на 1-2
кг/сутки, с мочой выделяется до 40 r/сутки общего азота. Развивается де- компенсированный
смешанный ацидоз, прогрессирует коматозное состояние.
Общие принципы интенсивной терапии больных в постреанимационном периоде.
Лечение должно быть ранним, комплексным и соответствовать стадии постреанимационной
болезни.
Основные принципы терапии:
I.
Восстановление перфузии тканей - основная задача в I и II стадии болезни. Непременным
условием ее является поддержание адекватного уровня артериального давления (не ниже 100
мм.от.сист) Для восстановления перфузии тканей на фоне стабильного и особенно нестабильного АД
необходимо продолжать многокомпонентную инфузионно-трансфузионную терапию, цель которой
состоит:
а) в поддержании степени волемии и ликвидации дефицита воды в организме;
б) восстановлении транскапиллярного обмена путем повышения онколи- ческого давления плазмы
крови;
в) восстановление кислородной емкости крови (концентрация гемоглобина до 100 г/л, гематокрит до 30%;
г) нормализация периферического кровотока (восстановление регионарного кровообращения,
микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови).
II.
Коррекция нарушений дыхания и устранение гипоксии
1.
Внешнее дыхание. Для устранения гипоксии, уменьшения работы дыхательной мускулатуры, а
следовательно, для более рационального расходования кислорода в самые критические для прогноза
ранние часы после реанимации необходимо проводить продленную искусственную вентиляцию
легких. Продолжительность ИВЛ определяется индивидуально и может колебаться от нескольких
часов до многих суток
2.
Транспортная функция крови. Концентрация гемоглобина после реанимации не должна быть
ниже 100 г/л. Диссоциация оксигемоглобина на уровне капилляров может быть значительно
затруднена в связи с уменьшением концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах вследствие
гипоксии Для повышения уровня 2,3-дифосфоглицерата вводятся фосфорилированные углеводы
(глюкозо-6- фосфат), гутимин, рибоксин.
3.
Фармакологическая защита организма от гипоксии.
С этой целью применяются переносчики электронов (цитохром С), ингибиторы свободно
радикального окисления (гутимин, токоферол), фосфорилированные углеводы (глюкозо-6-фосфат,
фруктозо-1,6-дифосфат), донаторы субстратов цикла Кребса (глютаминовая кислота, натрия
оксибутират), активаторы энзимов (рибоксин) и другие антигипоксические препараты.
4. По показаниям применяют краниоцеребральную г ипотермию. Она проводится на фоне
недостаточной нейровегетативной блокады, лечебного наркоза.
III. Коррекция нарушений кислотно-основного равновесия и водноэлектролитного баланса.
Принципы коррекции детально изложены в занятии №1.
IV. Энергетическое обеспечение.
Повышенная потребность в энергии в постреанимационном периоде определяется выраженностью
катаболических процессов. При гладком течении постреанимационного периода потребность в
энергии составляет не менее 30 ккал/кг/сутки, при развившихся гнойно-септических осложнениях 40-60 ккал/кг/сутки. Повышение температуры на 1 град.С выше 37 град, увеличивает расход энергии
на 15%. Целесообразно в первые дни постреанимационной болезни прибегать к парентеральному
питанию. По мере разрешения пареза ЖКТ переходить на зондовое энтеральное питание.
V.
Профилактика и лечение нарушений коагулирующих свойств крови.
Лечение этого вида расстройств гомеостаза представляет большие трудности.
Оно включает:
1) устранение гиповолемии и анемии,
2) коррекцию гипоксии и других видов обмена,
3) коррекцию гемокоагулирующих свойств (подавление фибринолиза, пополнение факторов
свертывания и прокоагулянтов).
Лечение коагулопатических кровотечений необходимо начинать как можно раньше, т.к. чем
продолжительнее гемокоагуляция, тем реже наблюдается обратное развитие этого процесса.
VI. Профилактика и лечение респираторного дистресс синдрома, почечнопеченочной
недостаточности.
VII. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений и эндотоксикоза в
восстановительном периоде после оживления.
Методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые в постреани- мационном периоде.
Течение постреанимационного периода и лечение в различных стадиях его представлено ниже.
I стадия, продолжительность 10-20 часов
Благоприятное течение
Характерные признаки. В начале увеличение, затем уменьшение МОК, ги- поволемия, относительная
олигурия, умеренно выраженная централизация кровообращения и спазм периферических сосудов.
Снижены ОЦК, ЦВД. Метаболический ацидоз или респираторный алкалоз, как правило, компенсированные. Ускорение фибринолиза без клинических признаков кровоточивости. Умеренная
гипопротеинемия, гипокалиемия, иногда артериальная гипоксемия (РО2 ниже 80 мм.рт),
гипокапния (РСО2 около 30 мм.рт).
Рекомендуемые лечебные мероприятия
1.
Продолжение многокомпонентной трансфузионной терапии под контролем ЦВД, почасового
диуреза, РВГ.
2.
Системная многокомпонентная блокада всех звеньев рефлекторной дуги и создание режима
охранительного торможения. Пролонгированная ИВЛ после оживления.
3.
Нормализация периферического кровообращения и реологических свойств крови.
4.
Коррекция водно-электролитных нарушений.
5.
Обеспечение субстратом для получения энергии.
6.
Большие дозы глюкокортикоидов и витаминов.
7.
Большие дозы антибиотиков.
8.
Противосудорожная терапия (по показаниям).
Возможные ошибки в лечении
1.
Прекращение многокомпонентной терапии раньше времени.
2.
Переливание ограниченных объемов или однотипных сред.
3.
Форсирование диуреза путем введения осмотических диуретиков после остановки сердца или
при ЧМТ.
4.
Раннее пробуждение больного.
5.
Ранняя экстубация больного и прекращение ИВЛ, если РО2 арт. ниже 70 мм.рт.
Неблагоприятное течение
Помимо перечисленных признаков: кома той или иной степени, повышенная кровоточивость
тканей, картина шокового легкого I-II степени, резко увеличенный или уменьшенный МОС. Часто
парез периферических сосудов и отсутствие централизации кровообращения. Анурия или олигурия.
Острая дыхательная недостаточность. Парез желудочно-кишечного тракта с парезом желудка.
Дополнительные к вышеперечисленным мероприятия:
1.
Длительная ИВЛ, при шоковом легком II-Ш ст. с ППД на выдохе.
2.
Коррекция гипокоагуляции.
3.
Увеличение доз глюкокортикоидов до 1500 мг.
4.
Ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол).
5.
Поддержание артериального давления на уровне не ниже 100 мм.рт.
6.
Обеспечение синхронности с респиратором при ИВЛ.
Возможные ошибки в лечении
1.
Прекращение ИВЛ даже на короткий срок до выхода больного из критического состояния.
2.
Пробуждение больных и применение препаратов, стимулирующих ЦНС.
3.
Проведение дегидратации (кроме случаев прогрессирующего отека легких).
4.
Длительное применение миорелаксантов при ИВЛ.
II стадия, 2-3 сутки
Благоприятное течение
Постепенная нормализация всех отмеченных отклонений, МОС и ОЦК увеличены. Появление
признаков циркуляторных изменений в легких: усиление сосудистого рисунка на рентгенограммах.
Иногда шоковое легкое I-II ст. без признаков ОДН. Гиперкоагуляция по тестам коагулограммы.
Выход из комы или положительное течение ее.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
1. Продолжать трансфузии, направленные на коррекцию водно - элекгролитных нарушений,
обеспечение энергией. Коррекция гиперкоагуляции, реологических свойств крови.
Возможные ошибки в лечении
1.
Прекращение трансфузии, исходя из удовлетворительного состояния больного.
2.
Прекращение контроля за водно-электролитным балансом, КОС, газами крови, коагулирующих
свойств крови.
Неблагоприятное течение
Сохранение гиповолемии и ее усугубление. После непродолжительного улучшения состояния вновь увеличение МОС, появление признаков ОДН. Олигоанурия, Нарушения периферического
кровообращения. Отеки. Воспалительные изменения в легких. Повышение АД и учащение пульса.
Возбуждение, иногда психоз. Гиперкоагуляция. Увеличение выведения калия и общего азота из
организма.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
Продолжать трансфузии, направленные на устранение гиперкоагуляции, водно-электролитных
нарушений, на нормализацию периферического кровообращения. Обеспечение энергией.
Увеличение дозы глюкокортикоидов, витаминов, антигипоксантов. Следить за газовым составом
крови. Проводить оксигенотерапию, повышать иммунную защиту организма (гамма-глобулин,
антистафилококковая плазма, аутовакцина).
Возможные ошибки в лечении
1.
Прекращение трансфузий при высокой относительной плотности мочи, высокой осмолярности
ее и низкой концентрации натрия в ней.
2.
Проведение дегидратации.
III стадия, 3-5 сугки, иногда позже до 7 суток
Благоприятное течение
Дальнейшая нормализация всех показателей.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
Продолжать периодические внутривенные трансфузии в небольшом объеме для коррекции в
основном электролитных нарушений, коагулирующих свойств крови. Снижать дозы
глюкокортикоидов.
Возможные ошибки в лечении
1.
2.
3.
Отмена внутривенных трансфузий.
Прекращение контроля за биохимическим составом крови,мочи.
Ранний перевод в отделение по профилю.
Неблагоприятное течение
Картина острой почечной или легочной недостаточности. Рентгенологическая картина шокового
легкого II-III стадии. Появление или быстрое прогрессирование нагноительных процессов.
Углубление комы. Увеличение выведения калия, общего азота мочи. Часто возбуждение, психоз с
переходом в гипоксическую кому (без ИВЛ). Иногда отсроченное развитие постгипоксической
энцефалопатии на фоне, казалось бы, прогрессивного восстановления функции ЦНС.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
ИВЛ с ППД. Парентеральное питание, коррекция водно-электролитных и всех остальных
нарушений.Лечение гиперкоагуляцией. Повышение иммунных сил организма.Увеличение дозы
глюкокортикоидов. Профилактика сердечной недостаточности или ее лечение. Борьба с инфекцией и
гипоксией.
Возможные ошибки в лечении
1. Прекращение активного контроля и активного лечения.
IV стадия, позже 5 суток.
Тяжелое течение.
Прогрессирование гнойно-септических осложнение на фоне ОДН, ОППН. Полиорганная
недостаточность в различных сочетаниях.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
ИВЛ с ППД. См.III ст., неблагоприятное течение.
Возможные ошибки в лечении.
Прекращение лечения
Следует отметить, что лечебные мероприятия в постреанимационном периоде нередко создают
условия для продления жизни больных с необратимыми повреждениями ЦНС. Тогда у этих больных
можно видеть все стадии постреанимационной болезни. Однако критерии необратимости в таких
случаях остаются пока неясными.
Подробно проблемы постреанимационной энцефалопатии будут обсуждаться на
следующем занятии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1.
Диагноз остановки сердца основан:
а) на отсутствии пульса на сонных артериях
б) широких зрачках
в) отсутствии ЭКГ
г) отсутствии сознания.
2.
Опишите последовательность Ваших действий при фибрилляции желудочков сердца:
а) непрямой массаж сердца
б) восстановление проходимости дыхательных путей
в) введение калия хлорида
г)ИВЛ
д) дефибрилляция.
3.
Показания для проведения прямого массажа сердца:
а)тампонада сердца
б) множественные переломы ребер
в) наличие опытного реаниматолога
г) наличие условий для выполнения торакотомии.
4.
Адекватная ИВЛ в процессе реанимации обеспечивается:
а) методом "рот в рот"
б) по Сильвестру
в) мешком - маской
г) введением дыхательных аналептиков.
5.
Постреанимационная болезнь развивается как следствие:
а) процесса умирания
б) клинической смерти
в) изменений, возникающих в процессе оживления
г) неправильной тактики реаниматолога.
6.
Тяжесть клинического течения постреанимационной болезни определяется:
а) возрастом больного
б) продолжительностью клинической смерти
в) дореанимационной патологией.
7.
Развитие острой сердечной недостаточности в раннем постреанимационном периоде связано:
а) со снижением сократительной способности миокарда б) уменьшением объема циркулирующей
крови
в) увеличением периферического сопротивления.
8.
При проведении умеренной гемодилюции гематокрит должен поддерживаться:
а)20%; 6)40%; в) 15%; г) 35%.
9.
Показателями восстановления перфузии тканей являются:
а) улучшение окраски кожи
б) уменьшение температурного градиента между кожей и пищеводом
в) восстановление диуреза
г) потепление кожи.
10. Больной Н., 65 лет с диагнозом острый инфаркт миокарда. На кардио- мониторе внезапно
зафиксирована мелковолновая фибрилляция.
Ваши мероприятия:
а) внутрисердечно адреналин
б) закрытый массаж сердца
в) дефибрилляция
г)обзидан.
11. Какие мероприятия необходимо провести у больного после успешной сердечно-легочной
реанимации:
а) измерить ЦВД
б) определить КОС и ВЭБ
в) записать электроэнцефалограмму.
12.
Какие факторы увеличивают выживаемость после гипоксии.
а) ранний детский возраст
б) пожилой возраст
в) гипотермия
г) гипертермия.
13.
Применение гипотермии в комплексе реанимационных мероприятий после остановки сердца:
' а) уменьшает отек мозга
б) снижает потребление кислорода мозгом
в) предупреждает развитие острой сердечной недостаточности.
Г о с у д а р с тв е н н ое б ю д ж е т н ое об р аз ов а т е л ь н о е у ч ре ж д е н и е в ы с ш е г о п р о ф е с с и о н ал ь н ог о
об р аз ов ан и я
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им.Б.А.Королева
«Утверждаю»
Зав.кафедрой проф.Медведев А.П.__________________
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ:
«НЕОТЛОЖНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОМАТОЗНЫХ
СОСТОЯНИЯХ»
Учебно-методическое пособие для студентов
Лечебный факультет
V курс
Разработаны: доц.Горох О.В.
доц.Сафонова А.Д.
Обсуждены и утверждены
на заседании кафедры, протокол №1
«26»августа 2013г.
2013
ЗАНЯТИЕ №4
НЕОТЛОЖНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ
УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ: 6 часов
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ освоить объем неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах
при комах различной этиологии.
МЕСТО ЗАНЯТИЯ: учебная комната, палаты интенсивной терапии, лечебные кабинеты,
лаборатория.
ОСНАЩЕНИЕ: истории болезни, реанимационные карты, контролирующая аппаратура, наборы
медикаментов, таблицы, стенды, карты биохимических исследований.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1.
Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы, предрасполагающие к
развитию коматозных состояний.
2.
Этиология и классификация ком
3.
Основные синдромы, развивающиеся при комах (клиника, диагностика, интенсивная терапия на
догоспитальном и госпитальном этапах ведения):
а) нарушение сознания
б) неврологические нарушения
в) нарушение гемодинамики
г) нарушение дыхания
д) судорожный синдром
е) гипертермический синдром
ж) синдром метаболических расстройств.
4.
Постреанимационная кома: клиника, диагностика, интенсивная терапия (Сафар П.).
5.
Коматозные состояния у больных с сахарным диабетом: клиника, дифференциальная
диагностика, интенсивная терапия.
6.
Смерть мозга: этиология, клиника, диагностика, этические аспекты проблемы.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Причины коматозных состояний.
2.
Основные патогенетические механизмы развития коматозных состояний.
3.
Основные клинические синдромы, развивающиеся при комах.
4.
Клинику, дифференциальную диагностику и интенсивную терапию диабетических ком.
5.
Клинику, диагностику и интенсивную терапию посгреанимационной комы.
6.
Клинику и диагностику мозговой смерти.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.
Оценить состояние больного в коме.
2.
Устранить синдромы, угрожающие жизни больного: дыхательные расстройства. нарушения
гемодинамики, судорожный синдром, психомоторное возбуждение, гипертермический синдром.
3.
Составить схему лечения больного с постреанимационной комой.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1,2,3,4,5.
Дополнительная: 1.3,4,5,6.
В практике неотложной терапии врачу нередко приходится иметь дело с коматозными состояниями
как осложнениями ряда заболеваний. Кома, как известно, состояние, характеризующееся утратой
сознания, нарушениями рефлекторной деятельности и функции жизненно важных органов.
Состояние больного при этом может быть настолько тяжелым, что у врача практически нет времени
для реализации этиологического принципа диагностики и плановой терапии. Приходится
действовать в условиях жесткого лимита времени и при угрозе жизни начинать с неотложной
помощи, направленной на устранение синдромов, наиболее опасных для жизни в данный
момент.Понятно, что в этих условиях необходимо установить диагноз.
Первым диагностическим этапом у больных в коме является оценка жизненно важных функций
(дыхания, кровообращения, сознание и др.). При крайней тяжести этот этап проводится на фоне
реанимационных мероприятий.
Вторым диагностическим этапом является изучение анамнеза, в случае реанимационной ситуации
анамнез включает только ориентировочные вопросы: что случилось, где, как. После проведения
неотложных мероприятий приступают к углубленному анамнестическому исследованию с помощью
очевидцев и родственников, документов, имеющихся у больного, осмотра больного.
Третий этап неотложной терапии - выделение ведущего клинического синдрома (болевого,
судорожного, менингеального и др.).
Четвертый этап - формулировка клинического диагноза на основе всех вышеизложенных данных и
определение дальнейшей врачебной тактики.
Оценка глубины расстройств сознания но длительности и выраженности. Она может быть
кратковременной (в течение нескольких минут или секунд) и длительной (на протяжении многих
часов и суток).
Различают несколько градаций нарушений сознания по степени выраженности.
В нашей стране наиболее распространена классификация ком по Н.К.Боголепову, который выделяет
легкую, выраженную, глубокую и терминальную кому. Необходимо изложить клиническую
характеристику каждой из стадий ком. Определенное значение имеет классификация, в которой
делается попытка количественно оценить глубину ком. Наиболее распространена шкала,
предложенная в Глазго. Она чрезвычайно проста и применима в любом лечебном учреждении.
Признак
1.Открывание глаз
2.Лучший словесный контакт
3.Лучшая двигательная реакция
Оценка
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Характер реакции
Самостоятельное
По приказанию
На болевое раздражение
Отсутствует
Полностью адекватный
Затрудненный
Неправильный
Невнятный
Отсутствует
Полностью адекватна
Локализация боли
Отдергивание в ответ на боль
Сгибание в ответ на боль
Разгибание в ответ на боль
Отсутствует
Сомноленция и сопор 11-13 баллов по шкале Глазго. Выявление начальных стадий очень важно,
т.к. лечебные мероприятия наиболее эффективны.
При коме любой этиологии врач должен обращать внимание на состояние витальных функций и
на отдельные показатели плохого прогноза, в частно- сти: патологические ритмы дыхания, коллапс,
отек легких, отсутствие непроизвольного глотания, кашлевого рефлекса, расширение зрачка,
децеребраци-онную ригидность, хоботковый, бульдожий рефлексы, симптом последней слезы и др.
Современные методы лечения позволяют надеяться на успех даже при глубокой коме любой
этиологии. Поэтому необходимо выяснить причины и сроки развития комы, характер основного
заболевания, приведшего к коме. Особенности клинического течения ком различной этиологии Вы
уже изучали в соответствующих курсах терапии, хирургии, инфекционных болезней и знаете, что
этиологическая диагностика ком на этапе неотложной помощи чрезвычайно труда в связи с ее
полиэтиологичностью и отнимает много времени.
На этапе неотложной интенсивной терапии действия врача направлены на устранение синдромов,
угрожающих жизни. Любая кома есть, в конце концов, патология головного мозга, только в одних
случаях она вызвана заболеваниями внутренних органов и внемозговыми причинами, в других осложняет патологию самого мозга.
Для экспресс-диагностики при первом осмотре больного в бессознательном состоянии
целесообразно разграничить коматозные состояния на две группы: цереброгенные и соматогенные
комы.
Для первой, кроме утраты сознания, характерна очаговая симптоматика с нарушениями функции
черепно-мозговых нервов, гемиплегией, судорожными припадками.
Вторая группа - соматогенная кома - протекает без выраженной очаговой симптоматики, обычно
выявляются признаки диффузного нарушения функций мозга, ассиметрия расстройств отсутствует. К
этой группе относятся диабетические, уремическая, печеночная, алкогольная, барбитуровая и др.
комы.
Для врача, не имеющего специальной подготовки, важно обратить внимание на общий вид
больного, дыхание и кровообращение, состояние кожи, функцию черепных нервов, мышечный
тонус, рефлексы. Неотложная помощь направлена на создание условий для нормализации жизненно
важных функций, в первую очередь, дыхания и кровообращения, купирование судорожного,
гипертермического синдромов, психомоторною возбуждения, на борьбу с отеком мозга, коррекцию
метаболических расстройств.
Далее обсуждаются наиболее частные причины дыхательных и гемоди- намических расстройств у
больных в коматозном состоянии и основные лечебные мероприятия при них.
Одна из основных задач недифференцированной скорой помощи при комах - это улучшение
мозгового кровотока и метаболизма. На занятиях подробно обсуждаются лечебные мероприятия по
защите мозга, в том числе и по борьбе с внутричерепной гипертензией на догоспитальном и
стационарном этапах лечения.
Целесообразно более подробно остановиться на диагностике и лечении постреанимационной
комы и ком, связанных с нарушениями углеводного обмена. При обсуждении постреанимационной
комы подробно обсуждаются стандартные мероприятия по лечению ком вследствие гипоксического
поражения головного мозга, предложенные Сафаром для коррекции внутри- и внечерепного
гомеостаза. В заключение обсуждается одна из актуальных проблем современной реаниматологии проблема необратимого прекращения всех функций мозга или, как ее правильнее называют, смерти
мозга, прежде всего клинические и параклинические тесты для подтверждения смерти мозга,
этическая сторона проблемы.
Учитывая специфичность проблемы и малодоступность литературы, мы приводим основные
клинические и функциональные критерии смерти мозга.
Клиническая картина смерти мозга
Поскольку смерть мозга представляет собой необратимое прекращение всех его функций, ее
главные диагностические признаки часто связывают с показателями активности полушарий,
сохранности витальных функций и цефалических рефлексов; для установления смерти мозга
необходимо отсутствие всех этих показателей.
Отсутствие реакций на раздражение или реактивность
Под активностью полушарий большого мозга подразумевают проявления высших корковых
функций, таких как восприятие, познавательная деятельность, способность к логическим
построениям, мышление и память, а также речь, произвольные движения, выражение лица; каждая из
этих функций находится в зависимости от уровня бодрствования или состояния сознания.
Отсутствие реакций мозга предполагает отсутствие всех этих высших функций и полное отсутствие
ответов на любое внешнее раздражение - состояние, которое обычно рассматривается как глубокая
или ареактивная кома.
В повседневной практике принято: если кома вызвана необратимым патологическим состоянием,
подтверждение ареактивности при клиническом наблюдении в течение 3-х дней свидетельствует о
ничтожно малой вероятности того, что мозг еще жив.
Витальные функции
Исчезновение витальных функций - терморегуляции, сердечной деятельности и дыхания традиционно считается основным проявлением смерти. Дыхание определенно отсутствует у больных
с подозрением на смерть мозга. Нарушение же терморегуляции и сердечной деятельности наблюдается реже.
Цефалические рефлексы
Эти рефлексы, осуществляющиеся посредством черепных нервов, являются возможными
критериями сохранности функций ствола, и их отсутствие считается одним из основных проявлений
синдрома смерти мозга (зрачковый, роговичный, окулоцефалический, вестибулярный,
аудиокулярный, мандибулярный, глоточный).
Клиницисты часто исследуют не все рефлексы черепных нервов. Поэтому для абсолютной
надежности диагноза смерти мозга придают особое значение определенным комбинациям этих
рефлексов. Наиболее надежным сочетанием при этом является отсутствие реакции зрачков при
исчезновении окулоцефалического, роговичного, вестибулярного и глоточного рефлексов.
Электроэнцефалографический контроль
Электроэнцефалография объективно отражает колебания электрических потенциалов, связанные
с изменениями активности нейронов; отсутствие таких колебаний дает основание считать, что мозг
более не функционирует. Если при регистрации ЭЭГ явной биоэлектрической активности не
обнаруживают, то запись продолжают непрерывно 30 минут, в течение этого времени можно
проводить болевую (посредством нанесения уколов), световую и звуковую стимуляцию. В случае,
если известно, что состояние больного безнадежно, изоэлектрическая линия, регистрируемая в
течение 30 минут, может считаться достаточно убедительным признаком смерти мозг а. Когда
диагноз смерти мозга вызывает сомнения, желательна повторная запись регистрировавшейся прежде
изоэлектрической линии. Время проведения повторного исследования ЭЭГ (в пределах нескольких
часов или через день после первого исследования) зависит от данных клинического обследования
больного.
Параклинические тесты для подтверждения смерти мозга
Диагностика смерти мозга, основанная лишь на клинических ее признаках, не исключает
возможности ошибок, свойственных человеку. Стремясь свести к минимуму возможность
ошибочных заключений о смерти, врачи до принятия окончательного решения в дополнение к
установлению клинических признаков смерти проводят одно или более параклинических
исследований мозга.
Исследование мозгового кровотока
Давно известно, что в обычных условиях к необратимым повреждениям мозга ведет полное
прекращение мозгового кровообращения в течение 5-7 мин. Поэтому состояние мозгового
кровообращения является цепным прогностическим критерием. Для оценки состояния мозгового
кровообращения используют контрастную и радиоактивную ангиографию, компьютерную
томографию, эхоэнцефалографию и исследование кровотока в глазной артерии.
Метаболические критерии смерти мозга
При отсутствии активности нейронов и глии мозг не утилизирует кислород, и показатель
потребления мозгом кислорода (ПMO ) в в процессах метаболизма практически равен нулю. Почти
такого же значения достигает и артериовенозная разница по кислороду (АВРО ) - показатель,
отражающий разность содержания кислорода в крови, притекающей к мозгу (артериальной) и
оттекающей от него (из луковиц яремной вены). В процессе умирания в ткани мозга активируется
гликолиз; конечным продуктом этого процесса является молочная кислота, которая в больших
количествах накапливается в спинномозговой жидкости. Таким образом, биохимический синдром,
характеризующий смерть мозга, состоит из трех компонентов: снижение потребления мозгом
кислорода, заметно снижение артериовенозной разницы по кислороду до уровня менее 2 оо% и
превышение содержания молочной кислоты в спинномозговой жидкости концентрации 6,72 ммоль/л.
В ряде стран смерть мозга устанавливается в основном для раннего получения донорских органов.
ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ В ПРОЦЕССЕ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1.
Больной Т., 40 лет, доставлен в приемный покой после приема 40 таблеток люминала. Сознание
отсутствует. Внезапно наступила остановка дыхания. Что должен предпринять дежурный врач:
а) начать закрытый массаж сердца
б) начать ИВЛ
в) пропальпировать пульс на сонных артериях
г) вызвать анестезиолога.
2.
Доставлен больной в состоянии алкогольной комы. Дыхание шумное, периодически периоды
апноэ до 10-12 сек. Что необходимо выполнить:
а) ввести бимегрид в/в
б) ввести кордиамин в/в
в) промыть желудок
г) начать ИВЛ.
3.
Пациент 19 лет в бессознательном состоянии доставлен в отделение реанимации. При
исследовании отмечается состояние глубокой комы с отсутствием реакции на раздражения,
широкими зрачками и выраженной депрессией дыхания.
А. Дифференциальный диагноз следует проводить между:
а) гипоксической мозговой комой
б) отправлением фосфороорганическими соединениями
в) закрытой черепно-мозговой травмой
г) интоксикацией морфином.
Б. Основным показанием для интубации трахеи или трахеостомии у этого пациента являются:
а) профилактика аспирации
б) обеспечение вентиляции с положительным давлением
в) поддержание проходимости дыхательных путей
г) уменьшение мертвого пространства.
4.
С целью ликвидации судорожного синдрома у
больного в бессознательном состоянии 30 минут назад сделана инъекция аминазина и седуксена по 2
мл. Судороги продолжаются. Ваша дальнейшая тактика по купированию судорог?
5.
Какое из мероприятий является рациональным у больного с высоким внутричерепным
давлением:
а) сохранение спонтанного дыхания
б) ИВЛ в режиме гипервентиляции
в) лечебная гипотермия
г) осмодиуретики.
6.
У больной в коматозном состоянии развился стойкий гипертермичекий синдром. Введение
анальгина и промедола эффекта не дало.
Ваша дальнейшая тактика по лечению гипертермического синдрома?
7. Бригада реанимации вызвана к женщине В., 25 лет, соседкой. Со слов последней, она, зайдя в
комнату В., увидела ее на диване, лежащей в бессознательном состоянии. Объективные данные:
больная В., нормостеник. Кожные покровы, губы, кончик носа и пальца цианотичные.
Бессознательное состояние. Зрачки:левый шире правого, на свет не реагируют. Арефлексия. Дыхание
6-8 в 1 минуту, поверхностное, храпящее. В легких прослушиваются разнокалиберные хрипы. Тоны
сердца глухие. Границы в норме. Пульс 88 в 1 минуту слабого наполнения и напряжение. АД 75/30.
Печень не пальпируется. Живот при пальпации мягкий. Больная мочилась под себя.
Ваш диагноз и мероприятия по реанимации?
Г о с у д а р с тв е н н ое б ю д ж е т н ое об р аз ов а т е л ь н о е у ч ре ж д е н и е в ы с ш е г о п р о ф е с с и о н ал ь н ог о
об р аз ов ан и я
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им.Б.А.Королева
«Утверждаю»
Зав.кафедрой проф.Медведев А.П.__________________-
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ:
«ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.
МЕТОДЫ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ. ИНГАЛЯЦИОННАЯ
ТЕРАПИЯ»
Учебно-методическое пособие для студентов
Лечебный
факультет
V курс
Разработаны: доц.Горох О.В.
доц.Сафонова А.Д.
Обсуждены и утверждены
на заседании кафедры, протокол №1
«26»августа 2013г.
2013
ЗАНЯТИЯ N 5
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. МЕТОДЫ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ 6 часов
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление студентов с клиникой, диагностикой и интенсивной терапией
острой дыхательной недостаточности на основе знания физиологии и патофизиологии дыхания.
МЕСТО ЗАНЯТИЯ: лаборатория внешнего дыхания и газообмена, палаты интенсивной терапии,
операционные и учебная комната.
ОСНАЩЕНИЕ: аппаратура для диагностики ОДН, ручные и автоматические дыхательные
аппараты, устройства для различных вариантов кислородотерапии, гелиокислородной терапии,
инструменты для трахеостомии, чрескожной катетеризации трахеи, бронхоскоп, ингаляторы, отсосы,
аспирационные катетеры. Таблицы, схемы, слайды, истории болезни, ситуационные задачи.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
1.
Физиология, патофизиология дыхания: центральная регуляция, механика дыхания, диффузия
газов, вентиляционно-перфузионные соотношения, легочный кровоток.
2.
Виды гипоксий.
3.
Определение понятия ОДН, классификация.
4.
Причины и патогенетические механизмы развития ОДН.
5.
Клиника и диагностика ОДН.
6.
Основные методы лечения ОДН:
а) методы восстановления проходимости дыхательных путей
б) методы восстановления биомеханики дыхания
в) кислородотерапия и ее варианты.
7.
Искусственная вентиляция легких: показания, методика, побочные эффекты и осложнения.
8.
Первая помощь при острых расстройствах дыхания: обструкция верхних и нижних
дыхательных путей, методы восстановления проходимости, трахеостомия.
9.
Респираторно-ингаляционная терапия при ОДН.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Основные физиологические процессы, обеспечивающие газообмен в легких (вентиляция,
диффузия, кровоток).
2.
Клинико-функциональные методы исследования дыхательной системы.
3.
Определение понятия и классификацию ОДН.
4.
Причины и механизмы развития ОДН при различных патологических состояниях.
5.
Клинико-функциональные признаки различных форм ОДН.
6.
Методы лечения различных форм ОДН: кислородотерапию, респираторно-ингаляционную
терапию, искусственную вентиляцию легких.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.
Диагностировать различные формы ОДН.
2.
Восстанавливать проходимость дыхательных путей различными методами.
3.
Проводить дыхательную реанимацию простейшими способами.
4.
Осуществлять ИВЛ с помощью ручных дыхательных аппаратов.
5.
Проводить кислородотерапию с помощью носовых катетеров, масок, полиэтиленовых камер, с
положительным давлением в конце выдоха.
6.
Проводить аэрозольтерапию с помощью ультразвуковых ингаляторов
7.
Подготовить к работе респиратор группы "РО" и "Лада”.
8.
Рассчитать параметры ИВЛ для конкретного больного.
9.
Решить ситуационную задачу.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1,2,4,5.
Дополнительная: 2,3,4,5,6,7.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К
ЗАНЯТИЮ
Успешная диагностика и терапия острой дыхательной недостаточности возможны лишь на основе
знания и понимания физиологии дыхания и патофизиологической сущности нарушений,
наблюдаемых у больных.
Необходимо знать, каким образом осуществляется дыхательная функция легких и транспорт
кислорода. Это достигается сочетанием вентиляции, легочного кровообращения и диффузии газов. К
показателям легочной вентиляции относятся: дыхательный объем, минутный объем дыхания, частота
дыхания. Наиболее эффективным показателем является альвеолярная вентиляция, определяемая как
разность между минутным объемом дыхания и объемом вентиляции мертвого пространства. При
адекватной альвеолярной вентиляции поддерживаются определенная концентрация газов в альвеолярном воздухе и газообмен с кровью легочных капилляров.
Необходимо помнить, что эффективность газообмена в значительной степени зависит от
соотношения вентиляции с кровотоком. В идеальных условиях коэффициент вентиляция/кровоток
равен 0.8, но может колебаться от 8 до 1.2, т.е. в единицу времени альвеолы получают 4 объема
воздуха и 5 объемов крови. В нормальных условиях в связи с этим всегда имеет место эффект вено артериального легочного шунтирования около 7%. Этим объясняется тот факт, что насыщение
артериальной крови меньше 100%.
Эффективность газообмена определяется также диффузионной способностью легких - скоростью, с
которой газ проходит через альвеолярнокапиллярную мембрану на единицу градиента давления газа.
Для различных газов этот показатель неодинаков. На диффузионную способность легких оказывает
влияние ряд факторов: поверхность легких, толщина и функциональное состояние мембраны.
Диффузионная способность легких для кислорода в покое 15 мл/мин/ мм.рт.ст., диффузионная
способность для углекислоты в 20 раз больше, чем для О2 .
Основным проявлением нарушения диффузионной способности легких является артериальная
гипоксемия, нарушения вентиляции, гипоксемия и гиперкапния.
Важнейшие показатели, характеризующие функцию легких, представлены в учебной литературе.
Газообмен в легких обеспечивает определенное напряжение газов в альвеолярном воздухе,
артериальной и венозной крови.
Нормальные показатели газового состава представлены в табл. II.
Нормальные показатели газового состава крови и воздуха Напряжение газов в воздухе и
крови (мм.рт.ст.)
Газ
Кислород
Углекислота
Азот
Пары воды
ВСЕГО:
Вдыхаемый Альвеолярный Артериальная
газ
кровь
воздух
158,2
103,0
100,0
0,3
40,0
40,0
596,5
5,0
760,0
570,0
47,0
760,0
573,0
47,0
760,0
Венозная
кровь
40,0
46,0
573,0
47,0
760,0
Ознакомившись еще раз с дыхательной функцией легких, с методами исследования внешнего
дыхания и газообмена, необходимо изучить патофизиологию острой дыхательной недостаточности
(ОДН).
ОДН - это синдром, при котором легкие не способны обеспечить нормальные РаО2 и РаСО2 при
максимальном напряжении компенсаторных механизмов (Кассиль В.Л., 1987). Имеются и другие
определения понятия ОДН. Далее следует разобрать причины ОДН. Их чрезвычайно много. Важно
систематизировать причины по патогенетическим механизмам развития ОДН.
Ниже приведены основные причины ОДН.
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(по Зильберу А.П., 1988)
МОЗГ
Нарушения мозгового кровообращения
Бульбарный полиомиелит
Альвеолярная гиповентиляция центрального происхождения
Послеоперационная и наркозная депрессия
Передозировка лекарственных средств
Травма
Отек.
СПИННОЙ мозг
Травма спинного мозга
Полиомиелит
Боковой амиотрофический синдром
НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Миастения
Столбняк
Ботулизм
Периферический неврит Рассеянный склероз Гипокалиемический паралич
Применение курареподобных препаратов, антибиотиков
Отравление фосфороорганическими соединениями.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ПЛЕВРА
Мышечная дистрофия
Кифосколиоз
Травма грудной клетки
Пневмоторакс
Плевральный выпот
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И АЛЬВЕОЛЫ
Обструктивные апноэ при бессознательном состоянии
Паралич голосовых связок
Ларинготрахеит
Постинтубационный отек гортани
Обструкция трахеи
Аспирация желудочно-кишечного содержимого
Бронхиолит. бронхиальная астма
Хронические обструктивные заболевания легких
Респираторный дисресс-синдром взрослых
Массивная двухсторонняя пневмония
Ателектазы
Сепсис
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Эмболия легочной артерии
Кардиогенный отек легких
ПРОЧЕЕ
Жировая эмболия
Уремия
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОДН
Застойная сердечная недостаточность
Возрастание гидростатического давления
Гипергидратация
Кишечная непроходимость
Старческий возраст
Курение
Хронические легочные заболевания.
После изучения причин ОДН целесообразно ознакомиться с классификацией различных ее
форм. Диагностика ОДН заключается в выявлении этиологического фактора, определении
симптомов собственно дыхательной недостаточности и ее подтверждения с помощью
исследования функции внешнего дыхания и газового состава крови.
Большинство симптомов не являются патогномоничными для ОДН и могут встречаться при
других осложнениях. Поэтому очень важно иметь лабораторное подтверждение ОДН: РаО2 и РаСО2 ,
нарушения кислотно-основного равновесия.
Приступая к изучению методов лечения ОДН, следует прежде всего усвоить общие принципы
лечения, а потом пути их реализации. Выделяются два основных направления в интенсивной
терапии: этиопатогенетическое и заместительное. Пути их реализации чрезвычайно разнообразны.
Это нормализация функций центральной нервной системы, центральной регуляции дыхательного
акта, восстановление нервно-мышечной проводимости, устранение болевого синдрома, увеличение
поверхности функционирующей легочной ткани.
Вторая группа лечебных мероприятий направлена на поддержание адекватного газообмена.
Заместительная терапия включает кислородную терапию в различных вариантах и искусственную
вентиляцию легких.
Необходимо изучить методы кислородотерапии, наиболее широко применяемые в клинике: с
помощью носовых катетеров, масок, тентов, палаток, с сопротивлением на выдохе (СДППД).
Ознакомиться с показаниями к каждому методу, техникой его проведения, опасностями
кислородотерапии.
Широкое применение в лечении ОДН находит гелиокислородная терапия. Гелий имеет плотность
в семь раз меньше воздуха и при обструктивных процессах облегчает работу дыхательной
мускулатуры. Высокая диффузионная способность гелия и низкая растворимость способствуют
антителектатическому действию и нормализации процессов диффузии газов в легких. Методика
гелиокислородной терапии изложена в учебнике А.А.Бунатяна.
При неэффективности указанных выше методов борьбы с кислородной недостаточностью и
прогрессировании ОДН встает вопрос о переводе больного на искусственную вентиляцию легких.
Необходимо изучить показания на ИВЛ, методику ее проведения, включая вопросы выбора
параметров вентиляции, методов синхронизации дыхания больного с респиратором, уход за
больным, находящимся на длительной ИВЛ, побочные эффекты и осложнения ИВЛ.
Необходимо вспомнить устройство и правила эксплуатации наиболее часто применяемых
респираторов (группы РО, ЛАДА и др.). Очень важной проблемой в лечении ОДН является проблема
создания оптимального микроклимата в воздухоносных путях больного.
С целью кондиционирования дыхательных смесей применяются ультразвуковые и
паракислородные ингаляции, в качестве аэрозолей используются бропхолитики, ферменты, гормоны,
фитонциды, лекарственные травы и др. Необходимо изучить показания и технику наложения
трахеостомы.
Большинство несчастных случаев в быту, на улице и на производстве сопровождается острыми
нарушениями дыхания. Приемы первой помощи элементарны, но им не уделяют достаточного
внимания в процессе обучения студентов. По роду работы ими должны владеть не только медики, но
и работники пожарной охраны, милиции и ГАИ, транспорта, спортивные тренеры.
Последовательность мероприятий: восстановление проходимости дыхательных путей, проведение
ИВЛ, закрытого массажа сердца. Прежде всего надо открыть рот, очистить ротоглотку, выдвинуть
вперед нижнюю челюсть, запрокинуть голову назад, но не резко. При необходимости можно
использовать роторасширитель (выраженный тризм), применение языкодержателя оправдано лишь в
отдельных случаях, например, при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя
запрокинуть голову назад или придать больному определенное положение. Для предупреждения
западания языка наиболее удобны воздуховоды. При попадании инородных тел в дыхательные пути
применяют четыре удара в межлопаточной области, четыре сильных удара в эпигастральной области
(прием Хаймлиха), вспомогательное ручное дыхание путем сдавления грудной клетки.
При аспирации воды, крови или других жидкостей можно использовать постуральный дренаж и
вспомогательный кашель. Необходимо знать правила отсасывания содержимого дыхательных путей.
Завершающим этапом оказания неотложной помощи при острых нарушениях дыхания является
интубация трахеи. Это наиболее эффективный прием восстановления проходимости дыхательных
путей. В тех случаях, когда указанные выше приемы неэффективны, необходимо скорее прибегнуть
к интубации трахеи. Для интубации трахеи должен быть готов полный комплект принадлежностей.
Техника интубации, как и другие приемы по восстановлению проходимости, очень хорошо
изложены в книге Малышева В.Д. "Острая дыхательная недостаточность" М., 1989. Там же описана
техника крикотиреодотомии и трахеостомии, применяемые в случае угрожающей асфиксии
больного.
Уместно вспомнить здесь же простейшие методы ИВЛ, применяемые при оказании неотложной
помощи: дыхание "рот в рот", "рот в нос", с помощью дыхательных мешков "АМБУ" и "АДР",
чрескожную транстрахеальную ИВЛ, наружные ручные способы Сильвестра, Холгер-Нильсона и
др., применяемые в исключительных ситуациях.
С целью закрепления знаний, полученных в процессе самоподготовки, рекомендуется прорешать
серию задач.
ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ
1.
Дать определение следующим терминам, касающимся функции легких:
а) дыхательный объем (ДО)
б) жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ)
в) резервный объем вдоха и выдоха (РО2вд и РО2выд)
г) резерв легочной вентиляции.
2.
3.
Что такое проба ТИФФНО?
Анатомическое водное пространство:
а) составляет приблизительно 125-175 мл
б) увеличивается при эмфиземе
в) уменьшается при положении на боку
г) увеличивается при трахеостомии.
Укажите правильные ответы.
4.
Укажите наиболее точный критерий эффективности дыхания:
а) дыхательный объем
б) минутный объем дыхания
в) частота дыхания г) РаО2 и РаСО2
5.
Податливость легких определяется:
а) размерами легких
б) эластичностью легочной ткани
в) возрастом больного
г) глубиной анестезии.
Укажите правильный ответ
6.
Экстренная терапия при отеке легких состоит:
а) из быстрого отсасывания пенистой мокроты
б) подачи кислорода под положительным давлением
в) интубации трахеи и вентиляции легких под положительным давлением
г) введение сердечных гликозидов.
Укажите правильные ответы
7.
У больного 20 лет внезапно появилась резкая боль в груди и одышка. При исследовании справа дыхание не прослушивается, перкуторно - высокий тимпанический звук. Этому больному
необходимо:
а) наложить трахеостому
б) наладить дыхание под положительным давлением (СДППД)
в) дренировать плевральную полость с оставлением дренажа
г) интубировать больного
д) аспирировать мокроту из главного бронха.
Укажите правильный ответ.
8.
Укажите, чем могут быть вызваны ателектазы из нижеперечисленных причин:
а) нарушением дренажной функции бронхов
б) подавлением кашлевого рефлекса наркотиками
в) слабостью дыхательных мышц
г) недостаточным обезболиванием и дефицитом калия.
9.
Искусственная вентиляция легких с постоянным положительным давлением вызывает:
а) снижение сердечного выброса
б) увеличение физиологическою мертвого пространства
в) повышение давления в легочной артерии.
Укажите правильный ответ.
10. Рассчитайте параметры вентиляции для взрослого мужчины весом 85 кг по номограмме
Редфорда и по формуле Т.М.Дарбиняна.
11.
Применение кислорода не улучшает оксигенации крови при гипоксии, вызванной:
а) гиповептиляцией
б) наличием артерио-венозного шунта
в) эмфиземой
г) астмой.
Укажите правильный ответ.
12. У больного, перенесшего операцию на легких, отмечается слабый кашлевой рефлекс,
повышенная секреция.
Какие мероприятия и в какой последовательности Вы будете проводить в указанной ситуации:
а) лечебную интубацию
б) лечебную бронхоскопию
в) постуральный дренаж
г) назотрахеальную аспирацию
д) трахеостомию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ, РЕКОМЕНДУЕМОЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ОСНОВНАЯ
1. Анестезиология и реаниматология/под ред.О.А. Долиной, -М., 2006.
2. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии,реаниматологии и интенсивной
терапии/под ред.Н.М.Федоровского,-М,2002
3. Неговский В.А.. Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь,-199 . М.
4. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний.-М., 1994.
5. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии – М. 1987
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под ред. Михайловича В А. - М., 1986,
2. Руководство по анестезиологии, Под ред.Бунятяна АА. - М., 1994.
3. Основы реаниматологии, под ред. Негонского В А. -Ташкент, М.1977.
4. Реаниматология. Под ред. Цыбуляка Г.И. -Л.,М. 1976.
5. Основы реанимации в хирургической клинике, -Н.Новгород, 1992.
6. Сафар П. Сердечно-легочная и мозговая реанимация,-М., 1984.
7. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность,-М.,1989.