07 Клинические аспекты патологии периодонта Клиническое

07 Клинические аспекты патологии
периодонта
Клиническое обследование
Для полного понимания и умения оценить симптомы воспаления десны необходимо
детальное знание структурных компонентов здоровых тканей периолонта и их
взаимосвязи с окружающими тканями ротовой полости. Полость рта рассматривается как
сбалансированная биологическая система, а заболевания периодонта в большинстве
случаев развиваются в результате нарушения равновесия между бактериальным
симбиозом и ее тканями. Тканевая устойчивость полости рта зависит от ее анатомо-физиологических особенностей (бактериальный налет начинает действовать там, где она
ослаблена); защитного барьера ротовой полости (слюна окружает микрофлору полости
рта, в ней находятся бактерицидные вещества); состояния эпителиального покрова (на
различные раздражители десна реагирует утолщением эпителия, увеличением скорости
дифференцировки клеток); иммунологической резистентности тканей полости рта и
уровня общего здоровья человека. Клиницисты должны уметь оценивать
стоматологический статус с учетом общего состояния пациента. Основные этапы
обследования ротовой полости базируются на рекомендациях ВОЗ с учетом возрастных
особенностей и включают:
• Опрос — история стоматологического здоровья (отсутствие или наличие
конкретных жалоб, уровень мотивации по гигиене, регулярность контрольных
визитов, выяснение факторов риска — курение, вредные привычки и др.).
• Оценка общего состояния.
• Осмотр — клиническое обследование состояния ротовой полости, в том числе
визуальная оценка состояния слизистой оболочки полости рта; анализ
показателей индексов (КПУ, OHI-S, КПИ или CPITN), характеризующих уровень
стоматологического здоровья в целом; данные рентгенограмм, окклюдограмм и
др.
• Дополнительные диагностические методы.
В зависимости от клинических форм болезней периодонта при различных ситуациях
используются дополнительные диагностические методы: исследование микрофлоры
периодонтальных карманов, диагностические приемы для оценки тканей периодонта по
показаниям (микробиологические тесты, реография, полярография и др.).
Основные ориентиры при обследовании пациентов включают: поиск формы диалога
с пациентом, определение уровня его осведомленности по вопросам гигиены полости рта
(мотивация действий); выяснение уровня привития гигиенических навыков по уходу полости рта и контрольных визитов; наличие сопутствующих и перенесенных системных
заболеваний и т. д.; выявление поведенческих факторов риска (отсутствие гигиены,
курение, прикусывание слизистой оболочки и т. д.); визуальный осмотр тканей ротовой
полости и анализ показателей индексов КПУ, OHI-S — Грина-Вермиллиона, КПИ или
CPITN; четкая интерпретация полученных данных для постановки диагноза (рис. 7.1).
Информацию о здоровье пациента стоматолог получает не только при первом знакомстве,
но и при последующих повторных и контрольных визитах. Оценка уровня общего
здоровья на основании информации, полученной при опросе о состоянии внутренних
органов и систем, помогает клиницистам в корректировке диагностики болезней
периодонта и планировании лечебно-профилактических процедур при конкретных
заболеваниях периодонтальной сферы.
Следует подчеркнуть, что начальные проявления болезней периодонта характеризуются хроническим течением (клинические формы гингивитов соответственно
классификации ВОЗ) и чаще протекают бессимптомно. Такие хронические формы
заболевания периодонта могут быть обнаружены во время клинического обследования
полости рта, когда пациент обращается за помощью по проблемам кариеса и его
осложнений. Однако в зависимости от степени тяжести заболевания периодонта и
выраженности клинических симптомов пациенты имеют конкретные жалобы на
кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятные вкусовые ощущения в полости
рта, чувство зуда в деснах, запах изо рта и т. д. При этом важно учитывать возраст
пациента и его уровень гигиенического воспитания по уходу за полостью рта (сроки их
привития, продолжительность), а также факторы риска как экзогенного характера, так и
эндогенного.
Рис. 7.1. Обследование пациентов, страдающих болезнями периодонта.
После тщательного опроса пациента приступают к визуальной оценке состояния как
лицевой области, так и ротовой полости по общепринятой методике, рекомендованной
ВОЗ. Обследование состояния полости рта осуществляется последовательным осмотром
слизистой оболочки, твердых тканей зубов и периодонта, определением прикуса, оценкой
слюноотделения с использованием соответствующих индексов. Согласно рекомендациям
ВОЗ, этап осмотра проводится по следующей методике: наружный (экстраоральный и
периоралъный) — ткани лицевой области; внутриротовой (интраоральный). Осмотр
мягких тканей проводят двумя зеркалами при широко раскрытой полости рта по анатомотопографическим зонам. Начинают обследование с области коммиссур, губ, затем щек
(справа и слева) и переходят в область ротоглотки — мягкое и твердое небо, а также
небные поверхности десны на верхней челюсти, потом язык, дно полости рта и язычные
поверхности десны на нижней челюсти. После чего просят пациента сомкнуть зубы,
чтобы определить прикус и состояние тканей преддверия полости рта, в том числе вестибулярные межзубные промежутки и контактные поверхности. Ключевым звеном
интраорального обследования
пациента на этом этапе является оценка
стоматологического статуса по показателям индексов: КПУ — для характеристики
твердых тканей зубов (наличие локальных очагов); OHI-S — индекс гигиены полости рта
(в норме до 0,6); GI, КПИ или CPITN — для характеристики тканей периодонта.
Отклонение показателей оценочных индексов от нормы свидетельствует о факторах
риска, обусловливающих снижение иммунологической резистентности ротовой полости и
организма в целом. Эта методика последовательного внутриротового обследования
позволяет не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта, но и выявить
ранние признаки заболевания периодонта, а также факторы риска (над- и поддесневой
налет и камень, кариес и его осложнения), имеющие взаимосвязь с ними. Как правило,
визуальная оценка патологических состояний слизистой полости рта, в том числе и десны
проводится по клиническим критериям: изменение цвета (гиперемия), рельефа (отек
ткани) и нарушение уровня прикрепленного эпителия и его целостности (эрозия, язва,
некроз десны и т. д.). Выявленные при осмотре определенные изменения десны позволяют
клиницисту диагностировать клинические признаки, характеризующие степень тяжести
при различных формах болезней периодонта (хронические формы гингивитов и др.).
Полученные результаты обследования могут быть прямо или косвенно связаны с
периодонтальными проблемами, но клиницисты-стоматологи всегда ответственны и за
выявление любых иных патологических состояний в полости рта.
«Чистота» ротовой полости оценивается по показателям индекса гигиены, а также
окрашивания зубов, отражающих степень скопления остатков пищи и прирост
микробного налета. Кроме того, диагностическое значение имеет специфика запаха из
полости рта, обусловленная локальными источниками поражения или наличием
системной патологии.
К локальным источникам относятся над- и поддесневой налет и камни на зубах;
налет на языке; воспаленная десна; кариес и его осложнения; табакокурение и дефекты
протезов. Так, например, практически легко идентифицировать запах ротовой полости при
язвенно-некротическом гингивите. При хронических заболеваниях с выраженными
периодонтальными карманами также возможны неприятный запах и увеличение вязкости
слюны.
К системным нарушениям в организме, которые могут изменить запах изо рта,
относятся риниты, синуситы, тонзиллиты, пульмонологические заболевания и др.
Тщательный осмотр ротовой полости позволяет выявить ранние признаки гингивита
и периодонтальных заболеваний. Клиническое обследование должно быть
детализированным, с оценкой состояния всех окружающих тканей и межзубных сосочков
по секстантам. При визуальном обследовании состояния десен определяют уровень
прикрепленной десны с использованием спрей-воздуха, зеркала и зонда. Кроме того,
визуально и пальпаторно оценивают контуры десен, их плотность, консистенцию,
эластичность, а также кровоточивость сосочков при помощи соответствующих инструментов и их архитектонику в целом. Клинически здоровая десна имеет розовый цвет,
твердую консистенцию, гребешковые контуры по краям; межзубные сосочки плотные,
при легком зондировании не кровоточат и находятся ниже контактов между зубами. В
норме десна, согласно данным ряда авторов (J. Lindhe, 1993; F. Carranza, 1990, и др.),
почти на 40 % объема состоит из эпителия (30 % ротового, 10 % прикрепленного) и 60 %
соединительной ткани.
При осмотре необходимо исключить локальные факторы риска, выявить ранние
формы кариеса, аномалии форм и дефекты зубов; обнаружить эрозии, истирания,
клиновидные дефекты; оценить состояние межзубных промежутков. Для обнаружения
наддесневого и поддесневого камня необходимо вначале визуально, затем с
использованием соответствующих инструментов и спрей-воздуха тщательно обследовать
состояние десны вокруг каждого зуба. При определенных клинических ситуациях следует
руководствоваться данными рентгенограмм. Особое внимание уделяется обнаружению
рецессии десны, нарушению прикуса (скученность зубов и др.), определению состояния
слюны и уровня прикрепленного эпителия.
Клиническое значение уровня прикрепленного эпителия
десны
Для дифференциальной диагностики нозологических форм заболеваний териодонта
необходимо иметь четкое представление о
топографической терминологии
десны и ее функциональной значимости. В
частности, известно, что зубодесневое соединение
выполняет барьерную функцию и включает
эпителий десны, эпителий борозды и эпителий
прикрепления (рис. 7.2), (см. также гл. 1).
Рис. 7.2. Топография прикрепленного эпителия десны.
Эпителий десны — многослойный плоский
ороговевающий, в который внедряются высокие
соединительнотканные
сосочки
собственной
пластинки слизистой оболочки.
Как уже упоминалось, десневая борозда
(щель) — узкое щелевидное пространство между
зубом и десной, располагающееся от края
свободной десны до эпителия прикрепления. После
прорезывания зуба с началом его функционирования дно десневой борозды обычно соответствует шеечной части анатомической
коронки, однако с возрастом оно постепенно смещается, и в конечном итоге основание
борозды может располагаться на различных уровнях цемента корня с выраженной
рецессией (рис. 7.3). В десневой борозде содержится жидкость, которая выделяется через
эпителий прикрепления, десквамированные клетки эпителия борозды, а также лейкоциты,
мигрировавшие в борозду сквозь эпителий прикрепления.
Эпителий борозды образует латеральную стенку десневой борозды и у верхушки
десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с
эпителием прикрепления (см. рис. 7.2). Эпителий борозды сходен с эпителием десны,
однако тоньше его и не подвергается ороговению. Граница между этим эпителием и
собственной пластинкой слизистой оболочки ровная, так как соединительнотканные
сосочки здесь отсутствуют. Как эпителий, так и соединительная ткань инфильтрированы
нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами, которые мигрируют из сосудов
собственной пластинки в направлении просвета десневой борозды.
Эпителий прикрепления — многослойный плоский, является продолжением
эпителия борозды, выстилая ее дно (основание) и образуя вокруг зуба манжетку, прочно
связанную с поверхностью эмали. Толщина пласта эпителия прикрепления в области дна
десневой борозды составляет 15—30 слоев клеток, уменьшаясь в направлении шейки до
3— 4. Эпителий прикрепления необычен морфологически и функционально. Его клетки,
за исключением базальных, лежащие на базальной мембране, являющиеся продолжением
базальной мембраны эпителия борозды, независимо от места расположения в пласте,
имеют упрощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с
помощью полудесмосом, связанных с внутренней базальной мембраной. Вследствие этого
они не подвергаются десквамации, что необычно для клеток поверхностного слоя
многослойного эпителия. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под
поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой
борозды и слущиваются в ее просвет. Таким образом, клетки эпителия из базального слоя
смещаются одновременно в направлении эмали и десневой борозды. Интенсивность
десквамации прикрепленного эпителия очень высока и в 50—100 раз превосходит
таковую в эпителии десны. Потеря клеток уравновешивается их постоянным
новообразованием в базальном слое эпителия, где для эпителиоцитов характерна очень
высокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в
физиологических условиях составляет у человека 4—10 сут. После его повреждения
полное восстановление эпителиального пласта достигается в течение 5 сут. Высказано
предположение, что поддержание клеток прикрепления эпителия в относительно
малодифферешгированном состоянии важно для сохранения их способности к
образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба.
Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20 %
его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в 4 раза по
сравнению с таковым в эпителии борозды. Благодаря этим особенностям эпителий
прикрепления обладает очень высокой проницаемостью, обеспечивающей транспорт
веществ через него в обоих направлениях. Так, из слюны и с поверхности слизистой
оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды,
что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. В то
же время многие вещества переносятся в обратном направлении — из крови,
циркулирующей в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки, в эпителий и
далее — в просвет десневой борозды и слюну в составе так называемой десневой
жидкости. Объем десневой жидкости, содержащей белки и электролиты и постоянно
выделяемой в просвет десневой борозды в физиологических условиях, ничтожно мал, но
резко возрастает при воспалении.
При периодонтите под влиянием метаболитов, выделяемых микроорганизмами,
может происходить разрастание эпителия прикрепления и его миграция в апикальном
направлении, завершающаяся формированием глубокого периодонтального кармана.
Как известно, собственная пластинка слизистой оболочки в области зубодесневого
соединения образована рыхлой волокнистой тканью с высоким содержанием мелких
сосудов, являющихся ветвями расположенного здесь десневого сплетения. Из просвета
сосудов непрерывно выделяются гранулоциты (преимущественно нейтрофильные) и в
меньшем числе моноциты и лимфоциты, которые через межклеточное вещество
соединительной ткани двигаются в направлении эпителия. Далее эти клетки проникают в
эпителий прикрепления (отчасти и в эпителий борозды), где они перемещаются между
эпителиоцитами и, в конечном итоге, выделяются в просвет десневой борозды, откуда
попадают в слюну. Десна, в частности десневая борозда, служит главным источником
лейкоцитов, находящихся в слюне и превращающихся в слюнные тельца. Число
лейкоцитов, мигрирующих указанным путем в ротовую полость, в норме составляет, по
одним оценкам, около 3000 в 1 мин, по другим — на порядок выше. Большая часть (70—
99 %) этих клеток в начальный период после миграции не только сохраняют
жизнеспособность, но и обладают высокой функциональной активностью. При патологии
число мигрирующих лейкоцитов может существенно увеличиваться.
Факторы, обусловливающие миграцию лейкоцитов из сосудов собственной
пластинки слизистой оболочки сквозь эпителий области зубодесневого соединения в
десневую борозду, и механизмы, контролирующие интенсивность этого процесса,
окончательно не определены. Предполагается, что движение лейкоцитов отражает их
реакцию на хемотаксические факторы, выделяемые бактериями, которые находятся в
борозде и около нее. Возможно, что высокое количество лейкоцитов необходимо, чтобы
препятствовать
проникновению
микроорганизмов
в
сравнительно
тонкий
неороговевающий эпителий борозды, в эпителий прикрепления и подлежащие ткани.
В диагностическом аспекте при обследовании больных необходимо также иметь
представление о ширине прикрепленной десны (см. гл. 1).
Техника зондирования тканей периодонта
Главный диагностический признак, характеризующий глубину поражения тканей
периодонта, это измененный (сниженный) уровень прикрепленного эпителия десны (J.
Aleksejuniene и соавт., 2002, и др.). Как правило, уровень прикрепленного эпителия десны
в норме располагается в основании десневой бороздки по отношению к поверхности зуба
(эмалево-цементной границы) и определяется визуально (спрей-воздухом) и путем
зондирования. Глубина зондирования — это расстояние между основанием десневого или
периодонтального кармана и краем десны.
При выявлении периодонтальных карманов учитывают степень поражения тканей,
окружающих зуб, и его распространенность на каждой поверхности зуба; глубину
зондирования; изменение уровня прикрепленного эпителия десны по направлению
апикально от эмалево-цементной границы корня зуба. Полноценную диагностику может
обеспечить только детализированная методика зондирования и тщательная оценка состояния периодонтальных тканей вокруг каждого зуба со всех сторон с определением стенок
и дна периодонтального кармана. Периодонтальные карманы состоят из мягких тканей,
которые являются результатом воспалительно-деструктивных процессов костных структур. Для определения уровня потери костной ткани используют рентгенологический
метод, но при этом не всегда удается установить истинную глубину периодонтального
кармана. Существуют два типа глубины кармана: биологическая (гистологическая) и
клиническая (зондированная). Биологическая глубина кармана определяется расстоянием
между десневым краем и дном (основанием) кармана, где уровень прикрепленного
эпителия десны соответствует участку коронки зуба, то есть эмалево-цементной границы.
Клинической глубиной считают расстояние, которое соответствует метке — значению
градуированного периодонтального зонда при погружении его внутрь десневой бороздки
(рис. 7.3а). Глубина погружения зависит от размера зонда, его направления и силы,
воздействующей на него при введении, а также от
анатомической формы выпуклости коронковой части
зуба и уровня местной резистентности тканей
периодонта.
Рис. 7.3. Показатели градуированного зонда в норме и при
болезни периодонта.
а. В нормальной бороздке с длинным прикрепленным эпителием
(между стрелками) зонд погружается на глубину от 1/3 до 1/2
длины соединительного эпителия.
б. В периодонтальном кормане с коротким прикрепленным
эпителием (между стрелками) зонд погружается ниже
апликального конца соединительного эпителия.
Согласно данным F. Carranza (1990) и др., при
обследовании здоровых участков эпителия десневой бороздки зонд погружается до 2/3 ее
длины, при гингивитах — до 0,1 мм, ближе к уровню прикрепленного эпителия
коронковой части зуба (эмалево-цементной границы). Следует отметить, что при различных клинических формах периодонтита конец зонда погружается в эпителий
прикрепления десны в направлении к апикальной части корня зуба (рис. 7.3б). При
обследовании периодонтальных карманов глубина погружения зонда направлена
апикально к концевой части прикрепленного эпителия и может варьировать в зависимости
от степени тяжести пораженных тканей. Практически очень важно правильно определить
глубину зондирования пораженных тканей периодонта до и после лечения.
Периодонтолог должен свободно уметь владеть методикой зондирования: зонд нужно
вводить по линии вертикальной оси зуба. При этом
рабочая поверхность зонда по ее длине должна
соприкасаться с тканями, окружающими зуб, а по ее
периферии — вокруг всех поверхностей ключевых
зубов с определением глубины погружения на
каждом обследованном участке (рис. 7.4).
Рис.
7.4.
Техника
проведения
периодонтального кармана.
теста
зондирования
Данная методика зондирования имеет особое
диагностическое значение при выявлении межзубных
воронкообразных
дефектов
(кратеров)
или
вовлечении в процесс области бифуркаций. В этих
случаях для четкого распознавания межзубных
кратеров рабочая (градуированная) часть зонда
должна быть установлена в косом направлении по
отношению к фациальной и язычной поверхностям
таким образом, чтобы определить глубину участков
периодонтального кармана, расположенного ниже
контактного пункта (рис. 7.5).
Рис. 7.5. Методика зондирования для обнаружения
межзубных кратерообразных (воронкообразных) дефектов
кости.
Для клинической дифференциации следует
учитывать,
что
при
наличии
неглубоких
периодонтальных
карманов
с
уровнем
прикрепленного эпителия к апикальной трети
корня зуба деструкция костных структур может
быть более выраженной, чем при глубоких периодонтальных карманах с идентичным
уровнем прикрепления эпителия (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Различная глубина периодонтапьного кармана с
одинаковым уровнем прикрепления эпителия.
Клинически
установлено,
что
при
обследовании глубины периодонтального кармана
уровень прикрепления его основания может
варьировать на различных поверхностях одного и
того же зуба. Поэтому при зондировании глубины
периодонтального
кармана
необходимо
индивидуально обследовать все участки вокруг
поверхности зуба. Так, в норме при определении
глубины десневой борозды уровень прикрепления
его основания соответствует общей глубине, включающей расстояние между краем десны
и цементно-эмалевым соединением (рис. 7.7а). Если десневой край совпадает с цементноэмалевым соединением, то уровень прикрепления и глубина периодонтального кармана
одинаковы (рис. 7.76). В некоторых клинических ситуациях можно обнаружить, что
десневой край находится в апикальном направлении от цементно-эмалевого соединения, а
уровень прикрепленного эпителия десны превышает глубину периодонтального кармана
(рис. 7.7в).
Рис. 7.7. Различные уровни прикрепления эпителия десны при
одинаковой глубине кармана.
а. Десневая бороздка, уровень прикрепления эпителия десны в
норме (на расстоянии края десны
и цементно-эмалевого соединения).
б. Уровень прикрепления эпителия десны и глубины
периодонтального кармана одинаковы.
в. Уровень прикрепления эпителия десны превышает глубину
периодонтального кармана.
Определенное диагностическое значение имеет
оценка
участков
периодонтального
кармана,
включающего корневую часть зуба — цементную стенку. Важно учитывать, что на
цементной стенке периодонтального кармана могут быть следующие образования: корень
зуба, покрытый камнем; прикрепленный бактериальный налет, который покрывает камни
и распространяется апикально на различную
глубину (до 500 мкм); участок, где находится
неприкрепленный
бактериальный
налет;
соединительный эпителий, прикрепленный к
цементу корня на протяжении от 50 до 200 мкм;
участок, включающий частично разрушенные
волокна
соединительной
ткани;
участок,
включающий интактные волокна соединительной
ткани (рис. 7.8).
Рис. 7.8. Составные компоненты в области цементной стенки
периодонтального кармана.
При клиническом обследовании цементной
стенки
периодонтального
кармана
путем
зондирования или рентгенологически можно
обнаружить кариес цемента, гладкую или
неровную
ее
поверхность
или
дефекты
некачественной реставрации и т. д. (рис. 7.9). Кроме
того, показатели КПУ, OHI-S, КПИ или CPITN
также позволят охарактеризовать состояние зубов и
периодонтального кармана с наличием зубных
отложений и прироста микроорганизмов.
Рис. 7.9. Обследование цемента корня зуба
зондирования в пришеечной области.
а. Гладкая поверхность.
б. Неровная выпуклая (в - рельефная) поверхность.
г и д. Неровные края после проведенной реставрации.
путем
Характерные особенности костных структур тканей
периодонта
В целом дифференциальная диагностика заболеваний периодонта проводится на
основании данных опроса и визуального осмотра с использованием оценоч-
та, наравне с микробными агентами, могут быть влияние психологического стресса,
а также вредные привычки — неправильный образ жизни (курение), особенно у пациентов
в возрастной группе 35—44 года (J. Aleksejuniene и соавт. 2002, и др.). Результаты этих
исследований указывают на прямую корреляцию
между неудовлетворительным уровнем гигиены
полости рта в сочетании с эмоциональным стрессом
и курением, что ведет к снижению уровня
сохранившихся основ периодонтальных тканей.
Оценка уровней сохранившихся структур тканей
периодонта проводилась с учетом таких параметров,
как длина корня, ее рецессия и глубина
периодонтального кармана (рис. 7.10).
Рис. 7.10. Оценка уровней сохранившихся структур тканей
периодонта.
Обследование состояния тканей периодонта с
использованием оценки уровней сохранившихся
костных структур на фоне пораженных тканей
позволяет
клиницистам
дифференцировать
конкретные формы заболеваний периодонта,
оценить тяжесть заболевания и осуществить его
прогнозирование.
Костные дефекты при заболеваниях периодонта
Деформация костных структур, окружающих зуб, появляется вследствие периодонтальных заболеваний и может быть обнаружена как рентгенологически, так и при
тщательном зондировании, а также при проведении хирургических манипуляций. В
практической периодонтологии встречаются костные дефекты, которые образуются в
результате вертикальной, или ангулярной деструкции альвеолярной кости. Они, как
правило, располагаются наклонно вдоль корня зуба в виде наружно углубленных впадин,
где основание дефекта локализуется апикально к окружающей кости.
Ангулярные дефекты
Ангулярные дефекты имеют одну, две или три стенки (рис. 7.11). Количество стенок
в апикальной части дефекта может быть больше, чем на окклюзионном уровне, и в таких
случаях используется термин «сочетанные костные дефекты». Ангулярные
(вертикальные) дефекты по размерам могут быть мелкие или узкие, глубокие или
широкие. Они встречаются в основном в виде костных дефектов, имеющих определенный
тип уклона по отношению к поверхности корня. Вертикальные дефекты обычно
обнаруживаются рентгенологически в межзубных промежутках, хотя иногда
наслаивающиеся толстые участки кости могут скрывать их. Они бывают также на
фациальной, язычной и нёбной поверхностях, но рентгенологически невидимы. Только
хирургическое вмешательство помогает установить наличие и размеры вертикальных
костных дефектов.
Рис. 7.11. Костные дефекты в области
правого латерального резца.
а. Три костные стенки: 1 —
дистальная, 2 — язычная, 3 —
фациальная.
б. Две костные стенки: 1 —
дистальная, 2 — язычная.
в. Одностеночный дефект кости: 1 —
только дистальная стенка.
Ангулярные (вертикальные) дефекты увеличиваются с возрастом и примерно у 60 %
больных обнаруживаются в виде единичных дефектов в области межзубных промежутков.
Основное место их локализации на рентгенограмме — дистальные поверхности моляров
зубов.
Вертикальные дефекты с тремя стенками называются внутрикостными дефектами и
чаще всего встречаются на медиальных поверхностях
верхних и нижних второго и третьего моляров.
Дефекты с одной стенкой обычно окаймляют
кортикальную перегородку.
Рис. 7.12. Костные кратерообразные дефекты в области
фациально-язычной поверхности между нижними молярами.
а. Нормальные контуры кости.
б. Костные кратерообразные дефекты.
Вертикальная, или ангулярная, деструкция
альвеолярной кости обнаруживается при ювенильном периодонтите. Причина деструкции
кости в таких ситуациях неизвестна. Сформированные костные дефекты имеют, как
правило, кратерообразную форму в виде воронки (рис. 7.12). По данным некоторых авторов (Carranza R, 1990, и др.), кратерообразные дефекты составляют 35,2—62 % от всех
дефектов в области моляров нижней челюсти. Они могут располагаться не только в
области жевательных зубов, но и в передних сегментах. Воронкообразные костные
дефекты, обнаруживаемые на фациальной и язычной поверхностях, могут быть
идентичными по высоте поражения. В то же время в области костных структур
межзубных промежутков кратерообразные дефекты встречаются намного чаще за счет
скопления большого количества микроорганизмов и недостаточного очищения этих мест.
Внутрикостные и надкостные периодонтальные карманы
В практической периодонтологии существуют понятия внутрикостные и надкостные периодонтальные карманы. Они принципиально различаются между собой формой
и расположением основания карманов, степенью деструкции кости, направлением
транссептальных волокон и в целом периодонтальной связки (табл. 7.1).
Таблица 7.1.
Отличительные особенности надкостных и внутрикостных карманов
Надкостный карман
Внутрикостный карман
1. Основание кармана располагается коронарно к уровню
1. Основание кармана располагается апикально к гребню альвеолярной
альвеолярной кости
кости (кость входит в состав мягких тканей стенок)
2. Характерна горизонтальная деструкция глубоко лежащих
2. Превалирует вертикальная деструкция
костных структур
3. Транссептальные волокна, расположенные
3. Транссептальные волокна, расположенные апроксимально вглубь,
апроксимально вглубь, способны восстанавливаться, т.е.
имеют более косое направление. Они проходят от цемента корня вдоль
переорганизовываться, занимая горизонтальное положение
кости и выше гребня альвеолярной кости к цементу прилегающего зуба
между основанием кармана и альвеолярной костью
4. На фациальной и язычной поверхностях корня волокна
4. Волокна периодонтальной связки на фациальной и язычной
периодонтальной связки, находящиеся ниже кармана,
поверхностях корня находятся под углом (ангулярно) к прилегающему
имеют, соответственно норме, горизонтально-косое
зубу. Они распространяются от цемента корня ниже основания кармана,
направление между зубом и костью
вдоль кости и над гребнем, соединяясь с наружным периостом
Внутрикостные карманы классифицируются по количеству стенок, глубине кармана,
ширине глубоко лежащих костных структур дефекта (основания кармана).
Основание внутрикостного кармана располагается в апикальном направлении корня,
а стенки кармана — между зубом и уровнем сохранившихся костных структур. В
основном такие карманы обнаруживаются в межапроксимальных областях, но могут быть
локализованы на фациальной и язычной поверхностях. Они образуются сначала на одной
поверхности, затем могут захватывать одну или несколько прилегающих сторон.
Надкостный карман отличается своим дном, которое располагается коронарно по
отношению к гребню альвеолярной кости. Внутрикостные и надкостные карманы
образуются в результате воздействий одних и тех же локальных раздражителей, а также
при снижении иммунологической резистентности местных тканей и организма в целом.
Травма от окклюзии может дополнять или усиливать процесс воспаления периодонта.
Вследствие травмы происходит повреждение волокон периодонтальной связки, и в
результате в воспаление вовлекаются костные структуры с последующими
деструктивными изменениями различной степени тяжести.
Таким образом, периодонтальные карманы можно обнаружить клинически при
оценки состояния стоматологического статуса с использованием периодонтальных
индексов CPITN или КПИ, рентгенограмм и т.д.
Схема обследования пациентов с патологией периодонта отражена в рисунке (см.
рис 7.1)