ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольский государственный медицинский университет

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
« 27 » августа 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 4 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 8. Топография шеи. Операции на шее.
Занятие № 1.
Шея: границы, деление на треугольники. Внутренний шейный
треугольник. Латеральный и медиальный треугольники.
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 » августа 2013
Протокол № 20
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 27 » августа 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема № 8. Топография шеи. Операции на шее.
Занятие № 1.
Шея: границы, деление на треугольники. Внутренний шейный
треугольник. Латеральный и медиальный треугольники.
Учебные вопросы занятия:
1. Границы шеи.
2. Деление на треугольники.
3. Фасции, межфасциальные клетчаточные пространства.
4. Подчелюстной треугольник.
5. Подбородочный треугольник.
6. Треугольник Н.И. Пирогова.
7. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
8. Сонный треугольник.
9. Наружный треугольник шеи.
10.Лестнично - позвоночный треугольник.
11.Предлестничный и межлестничный треугольник.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп, стенды, музейные препараты.
Влажные препараты:
Учебные цели.
а) общая цель – необходимо овладеть учебной программой данного
занятия, что бы знать взаимоотношение основных сосудисто-нервных
образований шеи, наличие клетчаточных пространств, развитие в них
флегмон. Своевременная диагностика и их лечение возможны только при
дательном знании врачом хирургической анатомии шеи.
б) частные цели – изучить треугольники шеи, их содержимое, фасции,
клетчаточное пространство, топографию сосудисто-нервных пучков.
- изучить пути распространения нагноительных процессов.
- освоить технику шейной вагосимпатической блокады по А.В.
Вишневскому, обнажение сосудисто-нервных пучков шеи, разрезов при
флегмонах шеи.
- иметь представление как произвести остановку кровотечения из сонной
артерии путем пальцевого прижатия и наложения жгута через поднятую
руку.
Должен знать:
1. Названия треугольников шеи, границы и значение.
2. Фасции и клетчаточные пространства шеи, пути распространения гноя.
3. Сосудисто-нервные образования, их проекцию, обнажение сосудов.
4. Особенности расположения, строение тканей и разрезов на шее.
Должен уметь:
1. Остановить кровотечение из сонной артерии путем прижатия или
наложения жгута через поднятую руку.
2. Показать фасции и мышцы шеи.
3. Клетчаточные пространства.
4. Треугольники шеи и образования, ограничивающие их.
5. Находить сосуды и нервы шеи.
Владеть:
- методикой послойного препарирования
- знанием проекции основного сосудисто-нервного пучка.
- знанием особенностей разрезов на шее
Обладать набором компетенций:
1. Изучение топографической анатомии шеи начинают с определения
границ, форм, деления ее на передний и задний отделы, области.
При изучении особенностей поверхностной фасции шеи обратить внимание
на двухлистковый характер ее строения в пределах переднебокового отдела
(футляр подкожной мышцы), а так же расположенные под фасцией
поверхностные вены (связь их адвентиции с фасциями), выходящие из-под
заднего края кивательной мышцы в пределах верхней половины средней
трети основные ветви шейного сплетения, объяснить вероятность воздушной
эмболии, повреждение ветвей шейного сплетения при разрезах по краям
кивательной мышцы.
При изучении второй фасции шеи обратить внимание на футляры, которые
она образует для мышц, подчелюстных слюнных желез и на места
прикрепления к ключицам и вырезке грудины (кпереди), а также на наличие
отрогов, идущих к поперечным отросткам шейных позвонков.
Уяснив причины возникновения флегмон кивательных мышц, слюнных
желез, объяснить вероятные пути распространения воспалительных
процессов и обосновать разрезы для их вскрытия. Обратить внимание на
надгрудинное и надключичное пространство шеи, сзади ограниченное
третьей фасцией и содержащее жировую клетчатку, лимфатические узлы и
проходящую в ней венозную дугу. Рассмотрев причины возникновения,
обосновывают доступ к этому пространству при развитии так называемых
воротникообразных флегмон.
При изучении особенности хода третьей фасции обращают внимание на то,
что она в отличии от первых двух не окутывает шею на всем протяжении,
имеет четкие границы, имеет вид апоневротической пластинки
трапециевидной формы, которая вверху связана с подъязычной костью, в
боковых отделах фиксируется к лопаточно- подъязычным мышцам, внизу
прикрепляется к внутренним поверхностям ключиц и вырезки грудины,
образуя футляры для мышц, расположенных ниже подъязычной кости:
грудинно-подъязычная, грудинно-щитовидная, щито-подъязычная.
2. При изучении топографической анатомии сонного треугольника и
сосудисто-нервного пучка шеи необходимо дать понятие о полости шеи
(стенки), ее содержимом и описать ход четвертой фасции шеи. При этом
необходимо отметить, что она состоит из двух листков (париетального и
висцерального), между которыми находиться клетчатка. Париетальный
листок выстилает стенки полости шеи изнутри и образует футляр для
сосудисто-нервного пучка шеи. При изучении строения сосудисто-нервного
пучка шеи необходимо перечислить образования, входящие в него и
расположение. Следует вспомнить топографию места деления общей сонной
артерии, а также подчеркнуть, что клетчатка, расположенная по ходу
сосудисто-нервного пучка, сообщается с клетчатками переднего средостения,
с одной стороны, и заднего отдела парафарингеального пространства – с
другой.
При обнажении и перевязке наружной и внутренней
общей сонных
артерий остановиться на показаниям к ним. Указать на обнажении их в
сонном треугольнике разрезом по переднему краю грудинно-ключичнососцевидной (кивательной) мышце, и в зависимости от того, какой сосуд
обнажается, уровень разреза будет различным (выше или ниже щитовидного
хряща).
При обнажении наружной и внутренней сонных артерий следует указать
на их отличительные признаки (топографический, морфологический,
клинический), а при перевязке общей сонной артерии обращается внимание
на размещение лигатур по отношению к ее бифуркации. При производстве
той или иной операции следует остановиться на исходе ее и развитии
окольных путей кровоснабжения.
3. Затем находят пятую фасцию, покрывающую глубокие мышцы шеи
(лестничные мышцы: передняя, средняя и задняя), а так же глубокие
межмышечные промежутки (предлестничный, межлестничный и лестничнопозвоночный) и проходящие в них сосуды и нервы. Дается описание хода
пятой фасции, для каких анатомических образований она образует
фасциальные футляры. Какое значение имеет знание ее топографии для
хирургической практики. Студент должен уметь показать все эти
промежутки, образования ограничивающие их.
При изучении глубоких межмышечных промежутков показать проходящие в
них вены, артерии и нервы, обратить внимание на их топографию. В
предлестничном промежутке показывают подключичную вену, впадающую в
нее внутреннюю яремную, начальный отдел общей сонной артерии,
блуждающий и диафрагмальный нервы.
Изучая топографию межлестничного пространства, обратить внимание на
плечевое сплетение, подключичную артерию и подчеркнуть, что футляры
для них образует пятая фасция шеи, а так же обращают внимание на пути
распространения гнойных процессов (нередко связанных с патологией
позвоночника) по ходу пятой фасции шеи.
При изучении топографии лестнично-позвоночного промежутка показать
его границы, обратить внимание на проходящую в нем подключичную
артерию, ее главные ветви и обратить внимание на тот факт, что она огибает
купол плевры и прочно с ним сращена.
4.Разбирая показания к вагосимпатической блокаде, следует подчеркнуть,
что в настоящее время она широко распространена (травмы грудной клетки,
плевропульмональный шок, сотрясения и ушибы головного мозга) и
применяется в основном, по методу А.В. Вишневского (отметить его
преимущества перед способом Н.Н. Бурденко). В заключении следует
остановиться на признаках правильно выполненной блокады (триада Клод
Бернара-Горнера: миоз, птоз и энофтальм; потепление и покраснение лица).
Иметь представления:
- о границах шеи
- о границах треугольных
- о расположении клетчаточных пространств
- о путях распространения воспалительных процессов
- об обнажении и перевязке сонных артерий.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г., М.,1996.,
М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978, стр. 111-119, 125-126.
3. К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г. стр. 102-108, 109-110.
4 А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2
Тестовые вопросы:
1. Флегмоны, какого клетчаточного пространства шеи могут
осложниться задним медиастенитом?
а) надгрудинного межапоневротического
б) превисцерального
в) ретровисцерального
г) параангиального
д) клетчаточные пространства шеи не сообщаются с клетчаткой
заднего средостения
2. Первой ветвью наружной сонной артерии является?
а) язычная
б) лицевая
в) верхняя щитовидная
г) восходящая глоточная
3. Место бифуркации общей сонной артерии проецируется на уровне
верхнего края?
а) щитовидного хряща
б) перстневидного хряща
в) черпаловидного хряща
г) рожковидного хряща
4. На наружной поверхности передней лестничной мышцы лежит?
а) подъязычный нерв
б) добавочный нерв
в) диафрагмальный нерв
г) верхний гортанный нерв
5. В жировой клетчатке надгрудинного
межапоневротического
клетчаточного пространства располагается?
а) левая плечеголовная вена
б) наружная яремная вена
в) непарное венозное сплетение щитовидной железы
г) яремная венозная дуга
Правильные ответы: 1-а, 2-в, 3-а, 4-в, 5-г.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
1. Вопрос: Сквозное огнестрельное ранение шеи сопровождается
артериальным
кровотечением.
Рентгенологически
–
повреждение
поперечного отростка шестого шейного позвонка. Повреждение какого
( каких) сосудов следует предположить?
Ответ: Ранение шеи с повреждением поперечного отростка шестого шейного
позвонка может сопровождаться общей сонной, нижней щитовидной и
позвоночной артерией.
2. Вопрос: Во время выполнения нижней трахеотомии срединным разрезом,
который проводится вверх от яремной вырезки на 6 сантиметров, возникло
обильное
венозное кровотечение. Какие сосуды
могли оказаться
поврежденными?
Ответ: Источником кровотечения могли быть яремная венозная дуга
(между второй и третьей фасциями) или непарное венозное сплетение
щитовидной железы (после рассечения третьей фасции).
3. Вопрос: Глубокая рана в надключичной области шеи слева. У больного
выявлен левосторонний пневмоторакс при отсутствии повреждений груди.
Чем это вызвано?
Ответ: Ранение шеи над ключицей может сопровождаться повреждением
купола плевры, расположенного в лестнично-позвоночном треугольнике. Это
приведет к развитиюпневмоторакса на стороне повреждения.