Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и

Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и
антитахиаритмических устройств
Кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО
А.Г. Мрочек, Д.Б. Гончарик, В.В. Макеев
Оглавление
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной
атриовентрикулярной блокадой ............................................................................................................ 1
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических двух- и трехпучковых
блокадах. .................................................................................................................................................. 2
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода
инфаркта миокарда ................................................................................................................................. 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового
узла ........................................................................................................................................................... 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и
прерывают тахикардии при помощи стимуляции ............................................................................... 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики тахикардии .......................... 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного
синуса и нейрокардиогенных синкопальных состояниях ................................................................... 4
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков и пациентов с
врожденными пороками сердца............................................................................................................. 4
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии ......... 5
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной кардиомиопатии ............... 5
Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов .................................................. 5
Рисунок 1. Выбор типа стимулятора у пациентов с АВ-блокадой .................................................... 6
Рисунок 2. Выбор типа стимулятора у пациентов с синдромом слабости синусового узла ........... 7
Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих
показаний для кардиостимуляции. ........................................................................................................ 8
Методика направления больных на имплантацию электрокардиостимуляторов в Минский
городской центр интервенционной кардиологии. .................................................................................. 9
1
В настоящих рекомендациях показания по имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств к имплантации диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам по классам рекомендаций и степени доказанности формулируются следующим образом:
Класс I: Данные исследований и/или общее мнение экспертов относительно показаний к имплантации свидетельствует, что выполнение процедуры полезно и эффективно.
Класс II: Данные исследований относительно показаний к имплантации противоречивы и/или
имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.
Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.
Класс III: Данные исследований относительно показаний к имплантации, а также общее мнение
экспертов свидетельствуют, что процедура не полезны и не эффективна, а в отдельных случаях
вредна.
Степень доказанности А: рекомендации основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.
Степень доказанности В: рекомендации основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.
Степень доказанности С: рекомендации основаны на общем согласии экспертов, участвовавших
в разработках рекомендаций.
Данная классификация является общепринятой, частности используется Американской ассоциацией кардиологии, Американским колледжем кардиологии, Европейским кардиологическим обществом.
Все перечисленные рекомендации по имплантации кардиостимуляторов подразумевают, что у пациента отсутствуют преходящие причины, которые могли бы являться причиной симптоматической брадикардии, а также, если такие причины присутствуют, то они устранимы без нанесения
вреда пациенту (например, отмена β-блокаторов у пациента, для которого они не являются жизненно необходимыми – без ИБС, сердечной недостаточности и др.). Лечащий врач, используя
клиническое мышление, должен принять решение, является причина, вызвавшая брадикардию,
преходящей (например, АВ-блокада у пациента с нижним инфарктом миокарда) или нет.
Термин симптоматическая брадикардия (или брадикардия, сопровождающаяся симптомами)
означает, что документированная брадикардия является непосредственной причиной синкопальных или пресинкопальных состояний, преходящего головокружения и нарушения сознания, которые являются следствием гипоперфузии из-за низкой частоты сердечных сокращений. Общая слабость, плохая переносимость физической нагрузки и застойная сердечная недостаточность также
могут являться следствием брадикардии.
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой
Класс 1
1. АВ-блокада 3 ст. или АВ-блокада высокой 2-й степени на любом анатомическом уровне в
сочетании с любым из перечисленных состояний:
a. Брадикардия, сопровождающаяся симптомами (включая симптомы сердечной недостаточности), предположительно вызванными АВ-блокадой. (Уровень доказанности: С).
2
b. Аритмии или другие заболевания, требующие назначения лекарственных препаратов, которые вызывают симптоматическую брадикардию. (Уровень доказанности:
С).
c. Документированные эпизоды асистолии ≥ 3,0 сек. или любого замещающего ритма с
частотой < 40 уд./мин. в состоянии бодрствования, даже у пациентов, которые не
предъявляют жалоб на потери сознания. (Уровень доказанности: В, С).
d. После катетерной аблации АВ-соединения. (Уровень доказанности: В, С).
e. Постоянная АВ-блокада 3 ст. после проведенной операции на сердце, если разрешение ее не прогнозируется. (Уровень доказанности: С).
f. Заболевания скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся развитием АВблокады, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра,
дистрофия Эрбса, перонеальная мышечная атрофия, независимо от наличия или отсутствия симптомов брадисистолии, поскольку может отмечаться непредсказуемое
прогрессирующее ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. (Уровень
доказанности: В).
2. АВ-блокада 2 ст., сопровождающаяся симптомами брадисистолии, независимо от типа и
места локализации блокады. (Уровень доказанности: В).
Класс 2А
1. Бессимптомная АВ-блокада 3 ст. на любом анатомическом уровне со средним ритмом желудочковых сокращений в период бодрствования ≥ 40 уд./мин., особенно если у пациента
присутствует кардиомегалия или дисфункция левого желудочка. (Уровень доказанности:
В, С).
2. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. с узким комплексом QRS. (Если АВ-блокада 2 ст. сопровождается широкими комплексами QRS, то это является показанием Класса 1 для имплантации ЭКС – см. «Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с хронической двух- и трехпучковой блокадами»). (Уровень доказанности: В).
3. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 1 на уровне пучка Гиса или ниже пучка Гиса, выявленная во время электрофизиологического исследования, проводившемся по другим показаниям. (Уровень доказанности: В).
4. АВ-блокада 1-й и 2-й степеней с симптомами, характерными для синдрома кардиостимулятора. (Уровень доказанности: В).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических
двух- и трехпучковых блокадах.
Класс 1
1. Преходящая АВ-блокада 3 ст. (Уровень доказанности: В).
2. АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 2. (Уровень доказанности: В).
3. Преходящая (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
1. Синкопальные состояния, для которых отсутствует доказанная связь с развитием АВблокады, если другие причины синкопальных состояний исключены, в частности желудочковая тахикардия. (Уровень доказанности: В).
2. Случайное обнаружение значительного удлинения интервала HV (≥ 100 мсек.) в процессе
электрофизиологического исследования у бессимптомных пациентов. (Уровень доказанности: В).
3. Случайное обнаружение нефизиологической блокады ниже уровня пучка Гиса, развивающейся при стимуляции в процессе электрофизиологического исследования. (Уровень доказанности: В)
.
3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода инфаркта миокарда
Класс 1
1. Сохраняющаяся после окончания острого периода инфаркта миокарда АВ-блокада 2 ст. в
системе Гиса-Пуркинье с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса или АВ-блокада 3 ст.
на уровне системы Гиса-Пуркинье после острого инфаркта миокарда. (Уровень доказанности: В).
2. Преходящая АВ-блокада 2-й или 3-й степени ниже уровня АВ-соединения в сочетании с
блокадой ножек пучка Гиса. Если уровень поражения не ясен, то может потребоваться
электрофизиологическое исследование. (Уровень доказанности: В).
3. Стойко сохраняющаяся и сопровождающаяся симптоматикой АВ-блокада 2-й и 3-й степени. (Уровень доказанности: С ).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового узла
Класс 1
1. Синдром слабости синусового узла с документированной симптоматической брадикардией,
включая частые остановки синусового узла, которые вызывают симптомы. У некоторых
пациентов брадикардия является ятрогенной и может являться следствием назначения лекарственных препаратов в дозах, которые вызывают/усугубляют нарушение функции синусового узла, при невозможности замены этих препаратов на другие (не вызывающие нарушений функции синусового узла). (Уровень доказанности: С).
2. Симптоматическая хронотропная недостаточность синусового узла. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
1. Дисфункция синусового узла с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин., возникшая
спонтанно или вследствие назначения препаратов, которые невозможно отменить, но при
отсутствии документального подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией. (Уровень доказанности: С).
2. Синкопальные состояния неясной этиологии, если в процессе выполнения электрофизиологического исследования выявлены значительные нарушения функции синусового узла.
(Уровень доказанности: С).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и прерывают тахикардии при помощи стимуляции
Класс 2А
1. Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, успешно купируемая
стимуляцией, в тех редких случаях, когда не возможно выполнить аблацию такой тахикардии и/или лекарственные препараты не эффективны в профилактике аритмии, либо вызывают непереносимые побочные эффекты. (Уровень доказанности: С).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики
тахикардии
Класс 1
1. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: С).
4
Класс 2А
1. Пациенты из группы высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT.
(Уровень доказанности: С).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопальных
состояниях
Класс 1
1. Рецидивирующие синкопальные состояния, вызванные стимуляцией каротидного синуса у
пациентов, у которых минимальное давление на область каротидного синуса вызывает эпизоды асистолии желудочков длительностью > 3 сек. при отсутствии препаратов, угнетающих функцию синусового узла или замедляющих АВ-проведение. (Уровень доказанности:
С).
Класс 2А
1. Рецидивирующие синкопальные состояния без четкого провоцирующего воздействия у пациентов, у которых отмечается гиперчувствительный кардиоингибиторный ответ. (Уровень
доказанности: С).
2. Выраженные симптоматические или рецидивирующие нейрокардиогенные синкопальные
состояния, сопровождающиеся документированной брадикардией, возникающей спонтанно
или при проведении тилт-теста. (Уровень доказанности: В).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков
и пациентов с врожденными пороками сердца
Класс 1
1. АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, сопровождающиеся симптоматической брадикардией, дисфункцией левого желудочка или низким сердечным выбросом. (Уровень доказанности: С).
2. Дисфункция синусового узла, при которой симптомы коррелируют с несоответствующей
возрасту брадикардией. Определение брадикардии зависит от возраста пациента и ожидаемой частоты сердечных сокращений. (Уровень доказанности: В).
3. Послеоперационная АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, если не прогнозируется ее
разрешение, или если она сохраняется в течение 7 дней после проведенной операции на
сердце. (Уровень доказанности: В, С).
4. Врожденная АВ-блокада 3-й степени с широкими замещающими комплексами QRS, сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца или дисфункцией желудочков. (Уровень
доказанности: В).
5. Врожденная АВ-блокада 3-й степени у новорожденных с частотой желудочковых сокращений < 50-55 уд./мин. или в сочетании с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом < 70 уд./мин. (Уровень доказанности: В, С).
6. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: В).
Класс 2А
1. Синдром тахи-бради при необходимости длительного приема антиаритмических препаратов, за исключением сердечных гликозидов. (Уровень доказанности: С).
2. Врожденная АВ-блокада 3-й степени по прошествии 1-го года жизни со средней частотой
сердечных сокращений < 50 уд./мин., внезапными паузами желудочкового ритма, которые
превышают базовый R-R интервал ≥ в 2-3 или АВ-блокада, сопровождающаяся симптомами хронотропной недостаточности. (Уровень доказанности: В).
5
3. Синдром удлиненного интервала QT в сочетании с АВ-блокадой 2:1 или АВ-блокадой 3-й
степени. (Уровень доказанности: В).
4. Бессимптомная синусовая брадикардия у ребенка со сложным врожденным пороком сердца
в сочетании с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин. в покое или желудочковыми
паузами > 3 сек. (Уровень доказанности: С).
5. Пациенты с врожденным пороком сердца и нарушениями гемодинамики вследствие синусовой брадикардии или потери синхронности предсердно-желудочковых сокращений.
(Уровень доказанности: С).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии
Класс 1
1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше).
(Уровень доказанности: С).
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной
кардиомиопатии
Класс 1
1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше).
(Уровень доказанности: С).
2. Бивентрикулярная стимуляция при наличии симптомов сердечной недостаточности класса
NYHA 3-4, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с идиопатической дилатационной или ишемической кардиомиопатией, расширением комплекса QRS ≥ 130 мсек.,
конечно-диастолическим диаметром ≥ 55 мм и фракцией выброса ≤ 35%. (Уровень доказанности: А).
Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов
Класс 1
1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии,
произошедшая вследствие причины, которая не является преходящей или устранимой.
(Уровень доказанности: А).
2. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия в сочетании со структурным (органическим) заболеванием сердца. (Уровень доказанности: В).
3. Синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии клинически и гемодинамически значимой устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, индуцированной в процессе электрофизиологического исследования, если медикаментозная терапия не эффективна, плохо переносится или не является предпочтительной
(предпочтительно обойтись без нее. (Уровень доказанности: В).
4. Неустойчивая желудочковая тахикардия у пациентов с ИБС, предшествующим инфарктом
миокарда, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой фибрилляцией желудочков или
устойчивой желудочковой тахикардией в процессе электрофизиологического исследования,
которые не подавляются антиаритмическими препаратами Класса 1. (Уровень доказанности: В).
5. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия у пациентов без структурного заболевания сердца, которая не устраняется другими методами лечения. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
1. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка ≤ 30% по прошествии по крайней мере 1
месяца после перенесенного инфаркта миокарда и 3 месяцев после реваскуляризации миокарда. (Уровень доказанности: В).
6
Рисунок 1. Выбор типа стимулятора у пациентов с АВ-блокадой
АВблокада
Хроническая предсердная тахикардия,
восстановление синусового ритма не ожидается
Нет
Да
Желательно сохранение предсердножелудочковой синхронизации
Нет
Желательна частотно-адаптивная
стимуляция
Да
Нет
Желательна частотноадаптивная стимуляция
Нет
Да
Желудочковый
стимулятор
VVI
Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор
VVIR
Да
Желудочковый стимулятор VVI
Частотно-адаптивный
желудочковый стимулятор VVIR
Желательно сохранение предсердной
стимуляции
Нет
Да
Одноэлектродная
Р-управляемая желудочковая стимуляция VDD(R)
Желательна частотноадаптивная стимуляция
Нет
Двухкамерный
стимулятор DDD
Да
Двухкамерный частотноадаптивный стимулятор
DDDR
7
Рисунок 2. Выбор типа стимулятора у пациентов с синдромом слабости синусового узла
Синдром слабости синусового узла
Наличие признаков нарушенного АВ-проведения
или риск возникновения таких нарушений в будущем
Нет
Да
Желательна частотно-адаптивная
стимуляция
Желательно сохранение предсердножелудочковой синхронизации
Нет
Предсердный
стимулятор
AAI
Да
Нет
Частотноадаптивный
предсердный стимулятор AAIR
Да
Желательна частотно-адаптивная
стимуляция
Желательна частотно-адаптивная
стимуляция
Нет
Двухкамерный
стимулятор
DDD
Нет
Желудочковый
стимулятор
VVI
Да
Двухкамерный
частотноадаптивный
стимулятор
DDDR
Да
Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор VVIR
8
Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих
показаний для кардиостимуляции.
Однокамерный
предсердный
стимулятор
АII(R)
Синдром слабости синусового узла
АВ-блокада
Нейрогенные синкопальные состояния или синдром гиперчувствительности каротидного синуса
 Отсутствие нарушений АВ-проведения в
настоящее время и низкий риск возникновения таких нарушений в будущем.
Неприемлемый тип кардиостимулятора для
этих показаний.
Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.
 Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии, или если не требуется сохранения АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
 Хроническая форма фибрилляции
предсердий или другие предсердные тахиаритмии.
 Предпочтительно сохранение АВсинхронизации при кардиостимуляции.
 Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
Однокамерный
желудочковый
стимулятор
VII(R)
 Нет необходимости в сохранении АВсинхронизации при кардиостимуляции.
 Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
 Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
Двухкамерный
стимулятор
DDD(R)
 Предпочтительно сохранение АВсинхронизации при кардиостимуляции.
 Предпочтительно сохранение АВсинхронизации при кардиостимуляции.
 Наличие нарушений АВ-проведения в
настоящее время или высокий риск возникновения таких нарушений в будущем.
 Предпочтительна предсердная стимуляция.
 Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
Одноэлектродная
Р-управляемая
желудочковая
стимуляция
VDD(R)
Неприемлемый тип кардиостимулятора для
этих показаний.
 Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
 Нормальная функция синусового узла и
отсутствие необходимости предсердной
стимуляции.
 Желание уменьшить число внутрисердечных электродов.
 Имеется возможность частотной
адаптации, если это необходимо.
 Синусовый узел вовлечен в механизм возникновения синкопальных состояний.
 Имеется возможность частотной
адаптации, если это необходимо.
Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.
9
Методика направления больных на имплантацию
электрокардиостимуляторов в Минский городской центр
интервенционной кардиологии.
Направление больных для имплантации постоянных электрокардиостимуляторов
(ЭКС) осуществляется на выделенные койки инфарктных и анестезиологореанимационнного отделений 1 городской клинической больницы:
1. минским городским кардиологическим диспансером,
2. врачами-кардиологами поликлиник,
3. стационарами г. Минска (по предварительному согласованию с заместителем
главного врача по лечебной работе),
4. бригадами скорой медицинской помощи при наличии экстренных показаний.
Решение об имплантации ЭКС принимается отборочной комиссией, в при наличии
экстренных показаний консилиумом из 3 врачей в составе кардиохирурга, лечащего
врача и анестезиолога-реаниматолога.
В неосложненных случаях после имплантации ЭКС пациент наблюдается в стационаре в течение 3 суток, после чего:
1. выписывается под наблюдение кардиолога кардиодиспансера с открытым
больничным листом. Снятие швов осуществляется амбулаторно в поликлинике по месту жительства хирургом.
2. В случае если на имплантацию ЭКС больной был направлен из одного из стационаров г. Минска, то по истечении 3 дней он возвращается в направивший
его стационар для лечения основного заболевания.
В случае наличия осложнений в процессе имплантации ЭКС вопрос о сроках выписке больного решается консилиумом индивидуально в соответствии с клинической ситуацией.
Дальнейшее наблюдение, включая перепрограммацию, за больным с имплантированным электрокардиостимулятором осуществляется в Минском городском кардиологическом центре.