7.2.1. Задачи лечебной гимнастики. 7.2.1.1. Спастическая форма церебрального паралича. Задачами для больных этой группы являются: 1. Нормализация дыхания. 2. Обучение активному расслаблению спастики напряженных мышц с целью предупреждения, устранения контрактур и создания условий для лучшего выполнения упражнений. 3. Укрепление ослабленных мышц с использованием приемов стимуляции при обучении определенному движению. 4. Улучшение координации движений и спорности конечностей. 5. Обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям. 6. Улучшение походки для больных, овладевших ходьбой. Нормализация дыхания при обучении движениям играет очень важную роль, к этому вопросу следует относиться с полной ответственностью и вниманием. Задача уменьшения напряжения мышц решается постоянно в ходе занятий. Для этого используют специальные упражнения, укладки с помощью грузов и ортопедических изделий, тепловые процедуры, втирание обезболивающих и анестезирующих мазей, растворов для снижения чувствительности кожи приемы расслабляющего массажа и др. (4). Одновременно с обучением расслаблению мышц можно начинать стимулирование и укрепление ослабленных мышечных групп, включая пассивные, пассивно-активные движения, а также упражнения с сопротивлением (13). Задачи улучшения координации движении и опорности конечностей решаются параллельно, с помощью простейших движений, проводимых в различных сочетаниях и комбинациях с различной скоростью, со сменой напряжений, с преодолением сопротивления, отягощения в чередовании с расслаблением и опорой на конечности (12). Для больных, начинающих ходить, особое внимание надо уделять выработке правильной равномерной опорности ног при стоянии, переносу веса тела с толчковой ноги на опорную и обратно при движении в различных направлениях и сочетанию работы рук и ног при ходьбе (4). 7.2.1.2. Гиперкинетическая форма ДЦП. Задачами для больных этой группы являются: 1. Нормализация дыхания. 2. Устранение порочных положений отдельных частей тела. 3. Обучение самоторможению непроизвольных движений. 4. Улучшение координации движений и спорности конечностей. 5. Обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям. Устранение порочных положений отдельных частей тела, обусловленных задержкой ранних врожденных рефлексов, является первоочередной задачей для этого контингента больных. Врожденные двигательные рефлексы очень стойки, но это до тех пор, пока не будет нарушена или отключена какая либо их часть. Для занятий с такими больными очень важно правильно выбрать исходное положение. У больных с гиперкинетической формой заболевания в отличие от спастической формы нет постоянного напряжения отдельных мышц (4). 7.2.1.3. Методика лечебной гимнастики. Основным средством лечебной гимнастики является специально подобранные упражнения, в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием и возрастом больного. В отличие от других средств комплексного лечения, лечебная гимнастика требует активного участия больного в процессе лечения, начиная с сосредоточения его внимания при выполнении пассивных движений, вплоть до самостоятельного выполнения сложных движении, действий и про явления инициативы (13). Гимнастические упражнения состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. Важное значение имеют исходные положения, которые должны служить наиболее эффективному использованию упражнений. При проведении каждого из них надо учитывать наиболее выгодное направление движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и части тела, охватываемые его воздействием. Гимнастические упражнения подразделяются на пассивные, упражнения с помощью, рефлекторные и активные. Пассивные движения совершаются, в основном, обучающим, сам же больной запоминает их зрительно, на слух и через ощущения, получаемые им. Применяются они в тех случаях, когда больной не может сам выполнить нужное движение, но оно возможно при помощи обучающего (4). Однако это не означает, что больной не должен знать, какие движения выполняет занимающийся. Ему надо объяснить с какой целью выполняется упражнение, и даже показать на ребенке, где должно происходить напряжение мышц или их расслабление и т.д. Только такое включение внимания больного и его участие помогут добиться задачи по преодолению двигательных расстройств. Очень важной является правильная укладка части тела для выполнения пассивных движений. Надо, чтобы вышележащая над суставом часть тела была на прочной опоре или фиксирована. Пассивные движения рекомендуется проводить медленно, плавно с сохранением заданных направлений и траекторий. Пассивные движения, выполняемые в быстром темпе, часто приводят к напряжению мышц-антагонистов. Пассивно-активные движения заключаются в том, что часть их выполняет обучающий, другую часть - больной, при этом обучающий может оказывать дозированное сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего массажа, по ходу выполнения упражнения (4). В упражнениях пассивных, с помощью активных движений, выполняются не только по прямым направлениям - вперед, в сторону и пр., но и по косым промежуточным направлениям, например, сгибание в плечевом суставе в сочетании с неполным отведением (45°). Эти косые направления движений могут использоваться в различных комбинациях, что значительно обогащает координационные связи. В таком же плане применяются движения по диагоналям. Примеры: рука в исходном положении косо вверх - движение по диагонали к противоположному бедру и обратно. Аналогичные движения по диагонали могут применяться и для нижних конечностей. Все движения по прямым, косым направлениям, по диагоналям могут выполняться резко или плавно, быстро или медленно, в целом и на отдельных отрезках, с включением сопротивления на участках движения, например при выпрямлении руки, или с задержкой в определенной позе на каком-то уровне движения. Широко используются круговые движения, при выполнении которых можно также варьировать характер движений. Ценными являются качательные движения, выполняемые пассивно в начале восстановления подвижности в суставах, такие возможности использования различных по характеру упражнении создают благоприятные условия для восстановления рецепторных отношений мышц-антагонистов, статической работы мышц и улучшения координации движении в целом. Рефлекторные упражнения осуществляются при помощи неоднократных раздражений определенных рефлексогенных зон, вызывая в ответ соответствующую двигательную реакцию (12). Они чаще применяются в раннем возрасте, когда выражен парез тех или иных мышц, и являются переходными к выполнению активных движений. В тех случаях, когда рефлекторные движения участвуют или поддерживают патологические рефлексы они должны быть заторможены, без этого не может осуществляться нормализация движений и поз. Например, при стимуляции разгибания в голеностопном суставе усиливается проявление рефлекса Бабинского (резкое разгибание большого пальца), при этом следует удерживать большой палец в среднем положении. Активные движения - это движения, произвольно совершаемые самим больным, без помощи извне, но под контролем (15). Больной выполняет упражнения по показу и разъяснению обучающего. При выполнении движений важно, чтобы больной понял, как нужно выполнять данное движение, какие ошибки он допускает и как их можно исправить. Поэтому обучение больных правильным движениям должно быть тесно связано с нортализацией чувствительных компонентов мышечного чувства, тактильной чувствительности, вестибуломозжечковых реакций и зрительной ориентации, что особенно важно при формировании новых двигательных навыков. Принятая в лечебной гимнастике классификация активных физических упражнений включает несколько их разновидностей (15). Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушений координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. При детском церебральном параличе они имеют главенствующее значение, как для восстановления реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами рефлексотерапии, включая разновидности массажа. Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, тем самым облегчая восстановление подвижности в суставах. При ДЦП эти упражнения применяются осторожно, особенно при контрактурах, а также при наличии грубых послеоперационных швов в сочетании с тепловыми процедурами и упражнениями на расслабление. Дыхательные упражнения направлены на восстановление нормального акта дыхания в покое, а также при совмещении с различными движениями и действиями. При ДЦП эти упражнения играют важную роль в восстановительном лечении всех форм заболевания с разной степенью поражения. Большое внимание уделяется овладению типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное, не координированное с движениями. Силовые и скоростно-силовые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособности, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы (11). При ДЦП эта группа упражнений в основном направлена на нормализацию опороспособности и силовой выносливости антигравитационных мышц, преодолевающих действие силы тяжести и удерживающих тело в вертикальном положении. Это в первую очередь вся система разгибательной мускулатуры на туловище и нижних конечностях. Применяются упражнения с сопротивлением и различные отягощения. Эти упражнения используются для улучшения работоспособности и правильной осанки. Корригирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению порочных поз и деформаций (4). При ДЦП эти упражнения в первую очередь направлены на борьбу с последствиями задержавшегося влияния ранних тонических рефлексов, патологических синергий, синклезий и замещений, а также на нормализацию деятельности афферентных систем (вестибуломозжечковых реакций, зрительного анализатора, проприоцептии, тактильной чувствительности и пр.). Применение этих упражнений должно быть индивидуальным, но они могут частично использоваться и в групповых занятиях. Упражнения на координацию движений применяются при ДЦП для восстановления основ управления движениями (15). Эти упражнения способствуют свободному переключению состояния мышцы (покой, напряжение, расслабление, сокращение), восстановлению реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов; нормализации "схемы тело и движений"; овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов. Упражнения в равновесии способствуют улучшению координированных движений, воспитанию правильной осанки, выработке многих двигательных навыков, тренировке и нормализации функций вестибулярного анализатора(11). Упражнения в равновесии играют большую роль в восстановительном лечении. Они способствуют нормализации опороспособности, развитию реакций равновесия в разных условиях - при передвижении по разной почве, на различной по высоте и по форме поверхности опоры, с разной ее устойчивостью, с использованием статических поз и передвижений, в сочетании со специальной тренировкой вестибулярного анализатора. Прикладные упражнения включают различные способы передвижения ползание, ходьбу, бег, а также прыжки, лазание метание, т.е. те естественные движения, которые здоровый ребенок применяет в повседневной жизни. В тяжелых случаях ДЦП ходьба является жизненно необходимым навыком, так как владение или невладение им в решающей мере определяет степень инвалидности больного, также как и тяжелые поражения рук, сжимающие его возможности самообслуживания. Для больных, передвигающихся с помощью костылей или тростей, необходима тренировка в разных условиях, приближенных к повседневным, чтобы повысить уровень социальной реабилитации. Подвижные игры как средство лечебной физкультуры имеют большое воспитательное значение как эмоциональный способ закрепления двигательных навыков (12). В программе занятий они должны широко применяться при всех формах заболевания, с разной степенью тяжести в разных возрастах, начиная от индивидуальных игровых занятий до сложных командных и некоторых спортивных игр, проводимых по упрощенным правилам. Спортивные упражнения применяются в лечебной физкультуре. Они являются одним из средств создания положительных эмоций, укрепления воли для достижения поставленной цели, закаливания организма больных. Спортивные упражнения с включением соревновательного метода должны использоваться при детском церебральном параличе, с учетом возможностей и возраста. Хорошими средствами для укрепления здоровья детей, закаливания организма, коррекции патологических расстройств и совершенствования координации движений являются плавание, катание на санках, ходьба на лыжах. 7.3. Физкультурные занятия. (Фронтальные физкультурные занятия по развитию движений). Ребенок с церебральным параличом не в состоянии самостоятельно удовлетворить свою потребность в движении, даже владея необходимыми двигательными навыками. Это связано с тем, что ребенок с очень ранними двигательными нарушениями не знает, как действовать. Кроме того, у многих детей с церебральным параличом наблюдаются общие нарушения психической деятельности, низкий уровень мотивации; они, как правило, не умеют самостоятельно организовать игру, быстро отвлекаются и утомляются. Ограниченность двигательных возможностей формирует у большинства из них чувство неуверенности, пассивность (17). Основными задачами физкультурных занятий являются стимуляция общего физического развития ребенка и коррекция его нарушенных двигательных функций (15). Занятия включают в себя выполнение общеразвивающих и корригирующих упражнений, прикладных упражнений, проведение подвижных игр и спортивные мероприятия: катание на велосипеде, лыжах, плавание. Среди корригирующих упражнений наибольшее значение имеют дыхательные, на расслабление, на нормализацию поз и положений головы и конечностей, на развитие координации движений, функции равновесия, на коррекцию прямостояния и ходьбы, развитие ритма и пространственной организации движении. У многих детей с церебральным параличом нарушен ритм выполнения движений. Для этого многие движения полезно выполнять под счет, музыку, хлопки. Музыкальный ритм способствует уменьшению насильственных движений, регулируют амплитуду и темп движений. У детей с церебральным параличом на всех возрастных этапах отмечается снижение таких физических качеств, как ловкость, скорость, сила и выносливость (2). Поэтому для них крайне важно выполнение специальных прикладных упражнений, формирующих основные двигательные умения и навыки. К таким упражнениям относятся ходьба, бег, прыжки, лазанье и перелезание, а также различные действия с предметами (игрушками, гимнастическими палками, мячами, обручами). Детей учат захватывать правильно различные по форме, объему и весу предметы, манипулировать ими. Для детей с церебральным параличом особое значение имеет проведение многих физкультурных занятий на воздухе (15). Упражнения на координацию движения применяются при ДЦП для восстановления основ управления движениями (15). Эти упражнения способствуют свободному переключению состояния мышцы (покой, напряжение, расслабление, сокращение), восстановлению рецепторных взаимоотношений мышц-антагонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов; нормализации "схемы тела и движений"; овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов. Упражнения в равновесии способствуют улучшению координированных движений, воспитанию правильной осанки, выработки многих двигательных навыков, тренировки и нормализации функций вестибулярного аппарата (11). Упражнения в равновесии играет большую роль в восстановительном лечении. Они способствуют нормализации опороспособности, развитию реакции равновесия в различных условиях при передвижениях по разной почве, на различной по высоте и по форме поверхности опоры, с различной ее устойчивостью, с использованием статических поз и передвижений, в сочетании со специальной тренировкой вестибулярного анализатора. Прикладные упражнения включают различные способы передвижения: ползание, ходьбу, бег, прыжки, лазание, метание, т.е. те естественные движения, которые здоровый ребенок применяет в повседневной жизни. В тяжелых случаях ДЦП ходьба является жизненно необходимым навыком, так как владение им в решающей мере определяет степень инвалидности больного, так же как и тяжелое поражение рук, сжимающие его возможности самообслуживания. Для больных, передвигающихся с помощью костылей или тростей, необходима тренировка в разных условиях, приближенных к повседневным, чтобы повысить уровень социальной реабилитации. Подвижные игры, как средство лечебной физкультуры, имеют большое воспитательное значение, как эмоциональный способ закрепления двигательных навыков (12). В программе занятий они должны широко применяться при всех формах заболевания, с разной степенью тяжести в разных возрастах, начиная от индивидуальных игровых занятий до сложных командных и некоторых спортивных игр, проводимых по упрощенным правилам. Спортивные упражнения применяются в лечебной физкультуре. Они являются одним из средств создания положительных эмоций, укрепления воли для достижения поставленной цели, закаливание организма больных. Спортивные упражнения с включением соревновательного метода должны использоваться при ДЦП, с учетом возможностей и возраста. Хорошими средствами для укрепления здоровья детей, закаливания организма, коррекции патологических расстройств и совершенствования координации движений являются плавание, катание на санках, ходьба на лыжах. Оно связано с нормализацией чувствительных компонентов - мышечного чувства, тактильной чувствительности вестибуломозжечковых реакций и зрительной ориентации, что особенно важно при их формировании новых двигательных навыков. Принятая в лечебной гимнастике классификация активных физических упражнений включает несколько их разновидностей (15). Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушенной координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. При детском церебральном параличе они имеют главенствующее значение, как для восстановления рецепторных взаимоотношений мышц-антагонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами рефлексотерапии, включая разновидности массажа. Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, тем самым облегчая восстановление подвижности суставов. При ДЦП эти упражнения применяются осторожно, особенно при контрактурах, а также при наличии грубых послеоперационных швов в сочетании с тепловыми процедурами и упражнениями на расслабление. Дыхательные упражнения направлены на восстановление нормального акта дыхания в покое, а также при совмещении с различными движениями и действиями. При ДЦП эти упражнения играют важную роль в восстановительном лечении всех форм заболевания с разной степенью поражения. Большое внимание уделяется овладению типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное, некоординированное с движениями. Силовые и скоростно-силовые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособности, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы (11). При ДЦП эта группа упражнений в основном направлена на нормализацию опороспособности и силовой выносливости антигравитационных мышц, преодолевающих действие силы тяжести и удерживающих тело в вертикальном положении. Это в первую очередь вся система разгибательной мускулатуры на туловище и нижних конечностях. Применяются упражнения с сопротивлением и различные отягощения. Эти упражнения используются для улучшения работоспособности и правильной осанки. Корригирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению прочных поз деформации (4). При ДЦП эти упражнения в первую очередь направлены на борьбу с последствиями задержавшегося влияния ранних тонических рефлексов, патологических синергий, синкинезий и замещений, а также на нормализацию деятельности афферентных систем (вестибуломозжечковых реакций, зрительного анализатора, проприорецептии, тактильной чувствительности и пр.). Применение этих упражнений должно быть индивидуально, но они могут частично использоваться и в групповых занятиях. 7.4. Повышение двигательной активности с помощью игры. Статистические данные являются основой терапии, и отсюда исходят целевые указания. Они должны обобщить все действия, происходящие в течение дня, такие практические вещи, как сидение, продвижение вперед, еда, одевание и раздевание. При этом инструкции всегда направлены на формирование новых функций или способностей (17). Если действовать таким образом, то становится возможным обмен наблюдениями, констатациями и исследованиями родителями и терапевтами. Все лечебные мероприятия, цели и достижения, а также неудачи должны быть зафиксированы письменно. Терапия игры постоянно требует терпения и действенного участия. Так как ребенок с ДЦП неподвижен или ограничен в движениях, он нуждается в поддержке и опеке. Нужно попытаться найти возможный путь обучения деятельности. При этом надо обратить внимание на то, чтобы больной ребенок чувствовал и видел, учился переживать, что нужно делать. Для этого мало одного движения. Ребенок должен понимать возможность, смысл и цель движения, названия предметов и живую речь. Так как больной ребенок не может сам пробовать и экспериментировать, необходимо частое повторение и наставление. При этом нужно привлекать к сотрудничеству больного ребенка, нельзя надеяться на успех, если ребенок остается пассивным, и все проходит мимо него. 7.4.1 Общие принципы. 1. Ребенок, больной ДЦП, должен быть адаптирован к семье и окружающей среде, и ни при каких обстоятельствах не должен быть изолирован. 2. Нужно учитывать конкретные и реальные цели. Надо принимать во внимание усилие пациента, его намерения должны осуществляться. Все попытки пациента к активным действиям должны поддерживаться. 3. Любое общение с ребенком с ДЦП предлагает щадящий, индивидуальный образ действий. Важным условием является готовность помочь в любой ситуации. Почти каждое движение предполагает демонстрацию (показ). При этом попутно в подробностях объясняются и показываются все движения, а затем просят детей их повторить. 4. Состязания могут также влиять положительно на больных ДЦП. 5. Намеки и знаки детей не должны быть незамеченными. На них тоже надо обращать внимание. 6. Каждое движение требует минимума способности к движениям. Как и лечебная физкультура, терапия игры требует следовать принципам специальных лечебных упражнений. Лечебные упражнения при ложных двигательных примерах могут привести лишь к неправильному развитию или фиксации прежних ошибок. Неверные формы движений откладываются в памяти и отрицательно влияют на дальнейшее развитие. 7.4.2. Игра. Нельзя разделить игры и учебу у детей. Мир ребенку открывается в игре. Маленький ребенок учиться восприятию сначала самого себя, затем он воспринимает все глазами, ртом и ушами. Позднее связываются воедино знания и представления о соотношении частей тела или о вещах и действиях. Знания переносятся на других людей, на кукол и игрушки. Дети все больше получают представления о пространстве и объеме. Они узнают, что находится вверху (голова), внизу (ноги), сзади, спереди и рядом. Одновременно с этим дети усваивают представления о формах и материалах, величине, весе, цвете и т.д. Они учатся сравнивать и различать. Возникают обоняние и вкус; в дальнейшем при передвижении и исходя из него образуются представления о близости и отдалении. Ничто так, как игра, не подходит к устранению изолированности ребенка. Ограниченный ребенок не может научиться играть со здоровым. Это проявится еще не однажды при имеющихся способностях и усилит значение помощи и лечения. Как и при других функциях, выбор выгодной исходной позиции стоит на первом месте (17). Исходная позиция предопределяет частные изменения. Она также зависит от способностей. Дети с ДЦП легкой или тяжелой степени поражения занимают определенное положение только на ограниченное время. При соблюдении одной позиции они будут одновременно напряжены и неподвижны. Всегда надо применять перемены и предпринимать изменения положения тела через короткие промежутки. При играх со спастическими больными необходимо терпение, так как концентрация их внимания ограничена. Если контроль за изменением внимания уже достигнут, после этого концентрация его больного ребенка остается выше, чем у здорового. Они могут сосредоточиться на выполнении одного задания максимум до 20 минут. Это очень важно, вызывать и постоянно мотивировать стимулы с той целью, чтобы внимание пораженных детей функционировало через постоянные команды. Каждое движение требует объяснения и подробного описания, и демонстрации. Недостаточно, однако, чтобы дети изучали только игрушки, также важно, чтобы они учились понимать действие, применение, а также и смысл игры и игрушек. У здорового ребенка игра занимает значительную часть дневных занятий. При этом ребенок приобретает нравственные способности, знания и опыт. У больного ребенка игра должна занимать большую часть дня. Так как дети с ДЦП не могут прочно самостоятельно усвоить необходимые движения и знания, их надо этому учить. Надо использовать движение и виды игр с командами и во всех подробностях. Дети побуждаются подражанию, которое предстает, в данном случае, как одна из предпосылок к самостоятельной игре. Кроме того, приобретаются знания при обращении с игрушками. Как правило, игра осуществляется руками. Для развития движений кистей и рук применяются все средства. Надо преодолеть много препятствий. Одни дети не способны двигать руками вместе или сделать ими осмысленное движение. У других лишь одно удержание равновесия отнимает внимание, которого уже не остается для деятельности рук. Это задача терапевтов - изыскать позицию или положение, способствующее уверенному поддержанию равновесия. У многих детей это положение, лежа на животе. Игра часто не удается оттого, что ребенок с трудом понимает ход игры или не может следить за ним, потому что он не понимает объяснения, потому что он сам себе не может этого представить. Проверка понимания при этом является для игровой терапии основой всего (15). То, что невозможно проводить сложные формы игр, когда не усвоены простые формы, очевидно. Все это является предварительными условиями для осмысленной игровой способности. 7.4.3. Выводы. Игры просто жизненно важны для растущего ребенка. Игра и учеба - единое целое. В игре ребенок набирается опыта. Он постигает особенности вещей, распознает их связи, учится размеренно применять свои силы. Он узнает значение своей личности, усиливается чувство собственного достоинства. Ребенок открыт миру. Чем ближе стоит игра к реальной жизни ребенка, тем активнее стремится он принять участие в делах. Игра развивает умение работать, тренирует активность, сосредоточенность, терпение. Трудолюбивый, испытывающий радость от своего труда взрослый вырастает из трудолюбивого ребенка, который любил играть и много играл. Уважение, терпимость по отношению к другим, такт, готовность помочь - такие качества могут развиваться во время игры. Значение детских игр можно определить в следующем: Детские игры - одна из основных форм человеческого поведения. Это основное содержание для ребенка. Нежелание и неспособность играть симптомы болезни. Игра передает информацию об окружающем мире. расширяет способности, развивает ум. Благодаря игре происходит дальнейшее развитие личности. 7.4.4. Игра с социологической точки зрения. 1. В одиночку. 2. В группе. 3. В группе, объединенной по месту жительства (дома, на улице). 4. Функциональность и психологичность игры по восприятию, усвоению знаний для развития понимания, конструирование - для развития способности проектирования. 5.Игры, имеющие антропософический аспект: спортивные тренировочные игры, игры для отдыха и расслабления. 6. Игры, имеющие педагогический аспект: свободная игра или игра под руководством. 7.Игры, имеющие психотерапевтический аспект: репрессивные (опирающиеся на имеющийся опыт), прогрессивные (формирующие новое). 7.5. Массаж. Точечный массаж (рефлекторный). Метод точечного массажа в определенной степени построен на тех же принципах, на которых построена терапия иглоукалыванием. Предполагается, что массаж, проводимый в определенных точках, оказывает рефлекторное, регулирующее влияние на нарушение функции нервной системы. Точечный массаж поверхностных и глубоких рецепторов (кожа, мышцы, сухожилия) стимулирует функциональную активность разгибателей конечностей и туловища. Одновременно при этом возникает торможение антогонистов-сгибателей, что и создает условия для развития более правильных реципрокных взаимоотношений мышц-антогонистов. Для проведения точечного массажа предлагается 14 точек (для верхних и нижних конечностей, спины и живота). Проведенные у больных электромиографические исследования мышц антогонистов показали, что применяемый точечный массаж вызывает в мышцах-разгибателях (экстензорах) появление и последующее наростание биоэлектрической активности и ослабление этой активности в сгибателях (флексорах) т.е. тех группах мышц, которые формируют контрактуры. При этом вначале, как правило, возникает одновременная реакция антогонистических мышц. В дальнейшем точечный массаж расслабленных экстензоров в сочетании с одновременной их стимуляцией вызывает не только значительное нарастание электрической активности в массируемых мышцах, но и быстрое прекращение этой активности в группе флексоров, формирующих контрактуры. В этом случае попытки больного к активному сокращению мышц-разгибателей достигает желаемого результата, т.к. происходит восстановление нормальной реципкорной деятельности мышц-антогонистов. Проведенные физиологические обследования больных, страдающих детским церебральным параличом, позволили рассматривать метод точечного массажа как метод рефлекторного воздействия на мышцы, что дает основание рекомендовать этот метод в сочетании с лечебной гимнастикой, как один из основных методов восстановительного комплексного лечения больных младшего возраста. 1-я точка расположена в промежутке между 4 и 5 пальцами ноги кпереди от плюснофаланговых суставов. Точка расположена между сухожилиями четвертого и пятого длинных разгибателей пальцев. 2-я точка расположена на сгибе стопы, между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев, во впадине, посередине крестообразной связки голени. 3-я точка (внутренняя) расположена выше внутренней лодыжки на один палец больного, под верхним удерживателем мышц-разгибателей (поперечная связка голени). 3-я точка (наружная) расположена выше наружной лодыжки, сзади проходит сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Массаж 1, 2 и 3 точек направлен на тыльное разгибание стопы. При этом необходимо отметить, что точечный массаж в области 3-й внутренней точки применяется только тогда, когда стопа поворачивается вокруг своей продольной оси внутрь из-за функционального пареза передней большеберцовой мышцы. 3-я наружная точка служит для исправления варусного положения стопы, т.е. в том случае, когда у больного не функционируют малоберцовые мышцы. В том случае, когда у больного имеется "конская стопа" - применяются обе точки. Самой эффективной точкой на голени является точка 4, массаж которой стимулирует разгибание стопы. 4-я точка расположена в верхнем отделе большеберцовой кости на уровне ее бугристости, кнаружи, на расстоянии 2-х пальцев больного. Проекционно она располагается над головкой малоберцовой кости. 5-я точка расположена выше надколенной чашки на 2 пальца больного, на латеральной головке четырехглавой мышцы бедра. Массаж точки 4 и 5 обеспечивают разгибание коленного сустава в случае сгибательной контрактуры рефлекторного характера в коленном суставе. 6-я точка расположена в области большого вертела, где прикрепляются средняя и малая ягодичные мышцы, т.е. мышцы, производящие отведение бедра. Массаж шестой точки обеспечивает отведение бедра и соответственно расслабление мышц-антагонистов, т.е. приводящих мышц. 7-я точка расположена в центре ягодичной складки у нижнего края большой ягодичной мышцы. Массаж седьмой точки направлен на разгибание в тазобедренном суставе. 8-я точка расположена в области подошвы у основания первой плюсневой кости над сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Точка 8 используется при наличии "крукообразного пальца", который образуется у больных с церебральными параличами при спонтанном симптоме Бабинского, что вызывает соответственно напряжение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца. Массаж в области перечисленных выше 8 точек применяется при наличии у детей рефлекторных контрактур или тенденции к ним. Однако пользоваться всеми 8 точками не всегда обязательно. В зависимости от формы поражения следует использовать наиболее эффективные точки. Как показала практика работы, больным детям до 3 лет чаще всего приходится применять массаж в точках: 2, 6, 7 и8. Это объясняется тем, что у больных младшего возраста чаще наблюдаются сгибательные контрактуры в голеностопных суставах, в приводящих мышцах бедер и наличие "крукообразного" пальца. В более старшем возрасте, после 3-х лет, а также при средней и тяжелой степени поражения наблюдаются сгибательные контрактуры и в коленных суставах. В этих случаях необходимо массировать точки 4 и 5. Прежде чем перейти к описанию точечного массажа верхних конечностей, необходимо обратить внимание на то обстоятельство, что очень часто при обследовании больного врачи не обращают внимание на состояние его рук, особенно в тех случаях, когда больной ходит самостоятельно. Если у маленького больного пропустить наличие повышенного тонуса и повышенных рефлексов на верхних конечностях, то очень быстро образуются пронаторносгибательные контрактуры, с которыми впоследствии очень трудно бороться. На руках предложено 6 точек для массажа. 9-я точка расположена между основаниями основных фаланг мизинца и безымянного пальцев, во впадине между пястно-фаланговыми суставами 4 и 5 пальцев. 10-я точка расположена на тыльной поверхности лучезапястного сустава, у у лучевого края сухожилия общего разгибателя пальцев (в этом месте прощупывается впадина). 11-я точка расположена на тыльной поверхности над шиловидным отростком, что соответствует локтевому краю локтевого разгибателя кисти. 12-я точка расположена на лучевой стороне тыльной поверхности кисти под шиловидным отростком лучевой кости между сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинного разгибателя большого пальца. Массаж точек 10 12 обеспечивает нормализацию функции разгибания кисти и приведения ее в лучевую сторону. Точка 11 используется только в том случае, если кисть больного находится в положении ладонного сгибания без отведения в локтевом или лучевом направлении, то можно использовать все 4 точки массажа. Как показала практика работы, наиболее часто используются на руках точки 10 и 12. 13-я точка расположена выше верхнего наружного надмыщелка плечевой кости у наружного края трехглавой мышцы плеча. У большинства детей, страдающих церебральными параличами, предплечье и кисть находятся в положении пронации и сгибания в локтевом суставе, что особенно выражено при спастических гемипарезах, когда руки страдают гораздо сильнее, чем ноги. Поэтому для развития функции супинации и разгибания предплечья используется точка 13. 14-я точка расположена на наружной стороне плечевой кости в месте прикрепления дельтовидной мышцы, над дельтовидной бугристостью плечевой кости. Массаж точки 14 обеспечивает функцию отведения плеча. Точечный массаж необходимо производить в определенные часы, он должен быть определенной силы и длительности, только в этом случае можно выработать у больного условный рефлекс на нужное движение. Массаж каждой точки производится по часовой стрелке по 2 минуты, желательно не менее 2-х раз в день. Систематические занятия точечным массажем с последующими пассивными упражнениями у больных в возрасте до 3-х лет значительно уменьшает выраженность сгибательных контрактур во всех суставах или в некоторых случаях, устраняют их примерно через 3-6 месяцев от начала занятий. Точечный массаж применяется до тех пор, пока не ликвидирована спастичность той или другой мышцы и пока у больного не появится активная функция мышц. Точечный массаж используется также для мышц спины и живота. Точки массажа на животе располагаются по ходу прямых мышц для их укрепления, а для косых мышц - по ходу косых мышц живота. При ослаблении мышц спины, или при наличии круглой спины, применяется продольный массаж по точкам паравертебральной линии спины сверху вниз и точечный массаж, отступя на один палец больного от паравертебральной линии, также сверху вниз. Точечный массаж спины производится двумя пальцами правой руки с соответствующим нажимом там, где вместо физиологического кифоза имеется его увеличение - патологический кифоз. При этом как продольный, так и поперечный массаж производится по минуте. Точечный массаж мышц спины и живота приходится применять длительное время, пока больной не научится выполнять самостоятельно упражнение "ласточка" лежа на животе, а также не научится садиться самостоятельно из положения лежа на спине. Точечный массаж входит в общий комплекс восстановительной терапии наряду с ЛФК и лечебным массажем. Лечебный массаж. Лечебный массаж применяется с целью укрепления паретичных мышц, улучшения в них кровообращения, обменных процессов, восстановления нарушенных двигательных функций. Массаж верхних и нижних конечностей детям младшего возраста надо делать с большой осторожностью, т.к. маленький ребенок не понимает задания и самостоятельно не может добиться расслабления мышечного тонуса сгибателей. Поэтому для детей младшего возраста рекомендуется применять в основном точечный массаж на конечностях, при котором участие самого больного не обязательно. Из приемов массажа используется поглаживание, растирание и разминание. Массаж мышц живота должен проводиться очень осторожно, учитывая общее состояние больного, не ранее чем через 1,5-2 часа после еды. Массаж живота нужно делать не более 3-5 минут. Массаж ягодичных мышц проводится также интенсивно (но осторожно!), т.к. эта группа мышц больных значительно ослаблена. Однако необходим постепенный подход к работе с этой группой мышц, т.к. может наступить нежелательное рефлекторное воздействие на приводящие мышцы бедер, тонус которых повышен. Приемами легкого массажа необходимо в начале добиться расслабления ягодичных мышц и, если не наступит сокращения приводящих мышц, то можно приступить к следующим приемам массажа. Массаж ягодичных мышц включает в себя все основные приемы массажа: поглаживание (гребнеобразным приемом), растирание тем же приемом, разминание производится поперечно и в виде надавливания, а затем рубление. Во время занятий больной должен лежать на животе, а под стопы должен быть подложен валик, чтобы не образовывались эквинусные установки стоп. Необходимо сочетать приемы лечебной гимнастики с точеным и лечебным массажем. Влияние приемов лечебной гимнастики и лечебного массажа настолько тесно связано с точечным массажем, что составляет единое целое. Лечебная гимнастика у детей старшего возраста построена на участии самого больного в движении - методист дает словесные задания, которые больной выполняет. Для детей младшего возраста следует использовать приемы пассивной гимнастики. Так после точечного массажа в точке 2 и в точке 3 (чаще в точке 3 внутренней) применяется пассивное разгибание стопы. Важно захватить стопу так, чтобы зафиксировать среднее положение голеностопного сустава. Для этого левая рука методиста захватывает голеностопный сустав больного снизу, а правая рука захватывает пальцы больного и фиксирует всю стопу на ладонной поверхности правой кисти методиста. Мягким движением производятся пассивные движения стопы на разгибание, повторять движения следует 8-10 раз. Затем нужно подержать стопу в разогнутом состоянии под углом 90-80 градусов, не выпуская стопу из рук, несколько секунд и вновь повторять эти движения на разгибание 8-10 раз подряд и так 3-4 раза подряд. Если с ребенком 1,5-2 лет занимаются 2 месяца, то далее нужно применять уже пассивно-активные движения, т.е. учить больного принимать участие в этом движении одновременно с методистом. Однако эти пассивно-активные движения нередко удается получить лишь у больных после 2-летнего возраста, а активные - после 3-летнего возраста. Так, при разработке опорных функций ног для разгибания коленного сустава, применяется массаж в точки 4 и 5, после чего производится пассивное устранение сгибательной контрактуры коленного сустава или тенденции к ней следующим приемом: фиксируя стопу больного одной рукой (желательно в среднем положении), другой рукой методист производит легкое надавливание на коленный сустав; постепенно этим движением удается устранить повышенный тонус мышц-сгибателей коленного сустава. Как правило, применение массажа в точки 4 и 5 и последующие пассивные движения могут в значительной степени, а иногда и полностью устранить сгибательные контрактуры у маленьких больных за 3-4 месяца. Если у маленьких больны спастичность мышц-сгибателей еще стойкая из-за отсутствия глубоких изменений в двигательном анализаторе, то высокий тонус приводящих мышц имеется почти у всех детей, независимо от возраста больного. Мышцы находятся в состоянии значительного спазма, что обуславливает наличие приводящих контрактур бедер с самого раннего возраста. Это препятствует овладению ходьбой. Чтобы определить степень напряжения приводящих мышц больных, страдающих спастическим параличом, следует ориентироваться на показатели разведения ног у здоровых детей, которые приведены в таблице №1. Таблица 1 показывает возможность разведения ног у здоровых детей в зависимости от возраста, пола, роста ребенка и длины его бедер. Выводится средняя величина, по которой мы определяем какое разведение ног должно быть у больного ребенка. Разведение ног измеряется при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах от одного внутреннего мыщелка бедра до другого. У больных, имеющих спастический паралич, только в этом положении можно измерить истинное напряжение приводящих мышц, т.к. при согнутых ногах исключается напряжение сгибателей коленного и голеностопного суставов. Измерение нужно производить в динамике: до лечения, в процессе лечения и по окончании курса лечения. Таблица 1 Максимальное разведение бедер у здоровых детей (при согнутых коленных суставах, расстояние между внутренними мыщелками бедер) возраст Средняя величина разведения в см Пределы колебания разведения в зависимости от роста ребенка в см М. Д. М. Д. 3-4 года 48 48,8 43-55 43-63 5 лет 54 59 48-57 49-61 6 лет 55,5 57,8 53-63 51-66 7 лет 60 62 53-67 56-68 Для устранения приводящих контрактур, как было сказано выше, применяется 6-я точка массажа, после массирования которой в течение 2-х минут применяются пассивные движения на растягивание приводящих мышц. При этом необходимо помнить, что нужно осторожно растягивать приводящие мышцы, иначе можно получить обратный эффект - повышение тонуса приводящих мышц. После применения точечного массажа в шестой точке и последующего пассивного растягивания приводящих мышц, у детей в возрасте до 3-х лет через 2 месяца наблюдается увеличение разведения почти в два раза, т.к. у них контрактуры могут быть еще рефлекторными. Для устранения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе применяется массаж в 7 точке и последующее пассивное устранение сгибательной контрактуры. При этом ребенок лежит на животе, под стопы подложена подушечка и методист разгибает ногу больного, фиксируя таз другой рукой. Постепенно сгибательная контрактура устраняется. Когда ребенок понял движение, производится пассивно-активное разгибание и, наконец, активное разгибание в тазобедренном суставе. Если у больного имеется выраженная спастическая диплегия, сгибательнопронаторные контрактуры в верхних конечностях или даже только повышенный тонус мышц-сгибателей и повышение сухожильных и периостальных рефлексов на руках - необходимо после массажа точек 10,12, и 13 производить пассивные движения на разгибание в локтевом суставе и устранения пронаторносгибательного положения предплечья, а также на устранение сгибательной контрактуры кисти, т.е. ее разгибанию Для этого методист правой рукой фиксирует локтевой сустав больного, а левой рукой захватывает кисть в среднем положении, напоминающем рукопожатие и производит, в медленном темпе, с последующим увеличением объема движений, супинационно-разгибательные движения; то же для правой руки больного, только фиксация локтевого сустава больного осуществляется левой рукой методиста, а движения в локтевом суставе соответственно правой рукой методиста. Возвращать руку больного в порочное положение не рекомендуется, необходимо несколько минут подержать руку в исправленном положении, а затем еще больше увеличить супинацию. Для развития общей подвижности больного следует применять упражнения с поворотом больного со спины на живот и обратно. Производят движения, направленные на удержание головы в правильном положении, лежа на спине и животе, а также упражнения на укрепление мышц спины, живота и ягодичных мышц. После того как ребенок научиться удерживать голову в положении лежа на спине и животе, а также с помощью методиста или самостоятельно начнет выполнять упражнение "ласточка" и самостоятельно начнет поворачиваться со спины на живот и обратно (только в этом случае), больного следует обучать сидению, стоянию, а затем - и ходьбе. 7.6. Трудотерапия при ДЦП. В процессе лечения больных используется преимущественно консервативные методы лечения - трудовая терапия, лечебная гимнастика, физические упражнения в воде, обучение ходьбе, тренировка бытовых навыков и др. (при контрактурах они устраняются монотомией или удлинением мышц оперативным путем). Целью трудовой терапии при ДЦП является: 1. Улучшение координации движений; 2. Нормализация распределения тонуса в мышечных группах верхних конечностей; 3. Улучшение функции ослабленных мышц; 4. Выработка стереотипа более правильного ортостатического положения тела; 5. Подавление патологических рефлексов ( гиперкинезы, синкинезии); 6. Развитие целесообразных компенсаторных навыков; 7. Уменьшение контрактур. Перечисленные задачи могут быть реализованы в ходе применения трудовой терапии при строгом соблюдении ряда общеметодических правил. Важной особенностью терапии трудом является прежде всего выработка у больного правильной рабочей позы, способствующей расслаблению спастически напряженных мышц. К подобным позам относятся положение стоя с опорой рук на поверхности стола; положение стоя с опорой рук, туловища и ног; положение сидя с опорой головы и туловища на высокую спинку стула и с опорой рук на стол; положение сидя с фиксацией стоп (при гиперкинезах и др.). Необходимо тщательное обучение больного технике трудового навыка: показ способа выполнения трудовой операции (расчлененные на отдельные простые элементы), объяснения трудового задания с наглядной демонстрацией хорошо иллюстрированных схем, пассивное воспроизведение основных рабочих движений и др. Внимание больного должно быть сосредоточено на выполнении трудового задания, что достигается организацией определенной рабочей обстановки, исключающей дополнительные внешние раздражители (тишина, спокойное, не слишком яркое освещение, оптимальная температура воздуха и др.). Вместе с тем желательно, чтобы отдельные детали изделия с целью привлечения внимания больного к работе были более яркой окраски. Для данной группы больных более подходит простая работа с элементарным характером трудовых операций. В начале используется работа, требующая одинаковой простой работы обеими руками (разглаживание, складывание хлопчатобумажного материала, бумаги), затем работа с улучшением координации движений; больным предлагают трудовые операции, требующие выполнения различных действий левой и правой руки (например, придерживание и продвижение материала левой рукой при одновременном вращении правой рукой рукоятки швейной машины). Кроме упрощения технологии изготовления изделий, для облегчения трудового задания необходимо увеличить время, отведенное на его изготовление. Для подавления насильственных движений (гиперкинезы) могут быть использованы некоторые специальные приспособления, а именно: 1) кресло с широкими надлокотниками, высокой спинкой, головодержателем, нотной подставкой с фиксирующими ремнями для спины; 2) приспособления, фиксирующие руку больного к инструменту; 3) утяжеленные инструменты (более тяжелая основа для наматывания ниток, рубанок, приспособление для шлифования изделий и др.). Вид назначенной больному трудовой операции определяется психологическими особенностями детского возраста, необходимостью сохранения при работе определенной позы, другими методическими особенностями трудовой терапии и клиническими признаками болезни. Основными видами применяемых работ являются: 1) изготовление платьев для кукол из бумаги; 2) надевание обуви и одежды на кукол; 3) раскрашивание простых рисунков; 4) изображение простых фигур и простых по композиции рисунков (например: ягоды, плоды); 5) плетение ковриков из цветной бумаги; 6) склеивание коробок, конвертов; 7) сортировка металлических изделий по размеру и форме (гайки, болты, винты, гвозди); 8) простоя столярная работа (строгание, сверление, шлифование); 9) лепка из пластилина и глины простых по форме предметов; 10) подготовительная работа к шитью (например, наматывание ниток на основу, катушку) и ручная швейная работа. При рисовании и лепке нужно основываться изображении элементарных фигур и предметов: треугольника, прямоугольника, круга при рисовании; цилиндра, шара, куба при лепке. Для облегчения производства больным используют для столярных работ ременные фиксаторы и насадки на рукоятки инструментов, соответствующие объему пальцевого захвата. Для усиления функций ослабленных мышц и более равномерного распределения мышечного тонуса необходим определенный подбор трудовых процессов. Укреплению мышц отводящих руку и супинирующих предплечье, способствует разглаживание бумаги тыльной поверхностью кисти. В ходе полировки деревянных поверхностей (при совершении круговых движений рукой по часовой стрелке) улучшается функция разгибателей локтевого сустава. При обхватывании пальцами большого клубка ниток в процессе наматывания их, при работе инструментами с большой рукояткой - насадкой (рубанок, молоток и др.) постоянно вырабатывается разгибание в суставах пальцев и отведение большого пальца. 7.7. Физиотерапия при ДЦП Физиотерапия - область медицины, изучающая действие на организм человека природных или искусственно получаемых физических факторов и использующая их с целью сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей. К природным лечебным физическим факторам относят солнце, воду, климат, ландшафт, лечебные грязи; к искусственно получаемым - преобразованные с помощью специальных аппаратов формы электрической, световой, тепловой и механической энергии, приемлемые для воздействия на человека. Одним из важнейших достоинств их является универсальность действия, благодаря чему один и тот же фактор может применяться при самых различных заболеваниях. Не менее важны физиологичность и нормализующий (гомеостатический) характер методов физиотерапии. Физические факторы, являясь элементами внешней среды, представляют собой привычные для организма раздражители, вызывающие нерезкие, мягкие компенсаторноприспособительные реакции. Они, как правило не обладают токсичностью, не вызывают побочных эффектов и аллергизации организма. Достоинством физиотерапии является ее длительное последействие, суть которого состоит в том, что сдвиг в организме и терапевтический эффект не только сохраняется в течение значительного промежутка времени, но даже нарастают после окончания курса лечения. Поэтому отдаленные результаты после физиотерапии зачастую лучше непосредственных. К положительным сторонам физической терапии можно отнести ее хорошую совместимость с другими лечебными средствами, доступность и сравнительную дешевизну физических методов лечения. Необходимо помнить об особенностях реагирования детского организма на лечебные физические факторы. Установлено, что их действие наступает быстрее и при меньшей дозировке вследствие анатомо-физиологических особенностей нервной и эндокринной систем, кожи, обменных процессов у ребенка. Поэтому начинать лечение необходимо с небольшой интенсивности физического фактора, не вызывающей резких сдвигов, постепенно и очень осторожно увеличивая ее в ходе курса. Продолжительность процедур, общее число их на курсе лечения у детей меньше, чем у взрослых, и проводятся они обычно через день. При этом следует отдавать предпочтение применению нормативных аппаратов и проведению воздействий в импульсном режиме. При лечении детей, особенно раннего возраста, нужно следить как за местными, так и общими (сон, аппетит, прибавление в весе, подвижность и др.) реакциями, которые являются надежным индикатором адекватности физиотерапевтических воздействий. У детей имеются некоторые ограничения в выборе места проведения физиопроцедур. Как правило, ребенку не назначают физиотерапевтические процедуры на ростковые зоны костей, область сердца, паренхиматозные и эндокринные органы, места с нарушенным или плохо развитым кровообращением. В детском возрасте несколько шире противопоказания для физической терапии. В частности, от применения физических факторов следует воздержаться, если у ребенка резко снижены адаптационные возможности, изменена реактивность организма. При ДЦП применяют такие методы физиотерапии, как электролечение в частности амплипульстерапия, которая относится которая относится к импульсной электротерапии; водо- и теплолечение: подводный душ-массаж (гидротерапия), парафино- и озокеритолечение. 7.7.1. Амплипульстерапия Амплипульстерапия - метод электролечения при котором на больного воздействуют примененными синусоидальными модулированными токами (СМТ) малой силы. Они сочетают в себе достоинства токов высокой и низкой частот. Существует несколько режимов работ, благодаря которым можно изменять глубину воздействия токов от 0 до 100%. Раздражающий эффект тока возрастает при уменьшении частоты и увеличении глубины модуляции, а также при переключении на выпрямленный режим. Возбуждающее действие меняется также и в зависимости от длительности посылок и пауз. Действие амплипульстерапии многообразно. Прежде всего СМТ оказывают выраженный обезболивающий эффект. Под их влиянием наблюдается улучшение кровообращения, трофики тканей и функционального состояния ЦНС, активизация обменным процессов, нормализация эндокринной, гармональной и медиаторной систем. В зависимости от способа и параметров применяемых воздействий могут оказывать разнонаправленное влияние на тонус и сократительную способность мышц. При ДЦП чередуют посылки синусоидального тока, модулированного определенной частотой в пределах 10-150 Гц пауз. При этом длительность посылок тока и пауз может регулироваться раздельно в пределах от 1 до 6 с. Место локализации электродов определяется типом паралича. 7.7.2. Подводный душ-массаж. Это особый вид водолечебных процедур, при котором тело больного, погруженное в (воду) ванну, массируют струей воды, подаваемой под давлением через шланг о специального аппарата с центробежным насосом. К шлангу прилагается набор наконечников различной формы и диаметра с одним или несколькими отверстиями (таким образом регулируется количество направляемых струй воды и давление). Пребывание больного в теплой ванне вызывает расслабление мышц и уменьшений болей, что позволяет энергичнее проводить механическое и температурное воздействия и влиять на более глубокие ткани. Массаж водяной струей вызывает выраженное покраснение кожи, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует обмен веществ в тканях, способствует быстрейшему рассасыванию в них воспалительных очагов, нормализует реципрокные отношения мышц-антагонистов. При ДЦП проводят общий или местный душ-массаж в ванне емкостью 400-600 л. Температура воды 35-370С. Массаж начинают после пятиминутной адаптации. Проводят его по специальной методике, соблюдая общие правила массажа. Температура массирующей струи такая же, как и температура воды в ванне. Для усиления эффекта можно массировать и более горячей струей 38390С или чередовать ту и другую. Давление (воды) массирующей струи может быть от 100 до 400 кПа (от 1 до 4 ат). Струей с наибольшим давлением в основном массируют конечности. Наконечник удерживают на расстоянии 10-15 см от тела больного. Нельзя направлять на область сердца, молочных желез и мошонки. Продолжительность процедуры от 10 до 45 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день. 7.7.3. Жемчужные ванны Это искусственные ванны и они приготавливаются путем насыщения пресной воды атмосферным воздухом под давлением 0,5-1,5 ат. Воздух с помощью компрессора поступает в ванну через отверстия в системе металлических трубок, вмонтированных в деревянную раму, помещенную на дно ванны. В результате во время процедуры больной (ребенок с ДЦП) находится в ванне, вода в которой бурлит огромным количеством движущихся пузырьков различного размера. Жемчужные ванны нормализуют возбудимость нервной системы, тонус мышц, оказывают тренирующее на механизмы регуляции гемодинамики. При ДЦП они применяются в течение 10-15 мин при температуре 34-360 С, проводят ежедневно или через день. Курс лечения 10-15 процедур. 7.7.4. Парафино- и озокеритолечение В механизме действия парафина и озокерита ведущее место занимает термический фактор. Они вызывают повышение местной температуры и активную гиперемию кожи, оживляют капиллярный кровоток, улучшают регионарную гемодинамику и метаболические процессы, оказывают спазмолитическое действие, усиливают потоотделение. Парафин и озокерит способствует рассасыванию воспалительных рубцов и спаек, обладают болеутоляющим эффектом. Парафин и в меньшей степени озокерит при остывании уменьшаются в объеме (до 15%), следовательно, при круговых аппликациях развивается нежное компрессионное действие. Благодаря этому достигается более глубокое прогревание тканей и изменение сосудистого тонуса. Парафин и озокерит при ДЦП применяют только по местным методикам. Их предварительно нагревают до температуры 65-1000С, а затем дают остыть до нужной температуры. Существует несколько способов нанесения парафина на кожу: 1) наслаивание; 2) салфетно-аппликаторный; 3) кюветноаппликаторный; 4) парафиновая ванночка. Продолжительность парафиновой процедуры 30-60 мин, проводят ее ежедневно или через день. После окончания процедуры желательно отдохнуть в течение 30-40 мин. При озокеритолечении также используют кюветно-аппликаторный, салфеточноаппликаторный способы, местные озокеритовые ванны и метод наслаивания. Непосредственно соприкасающийся с кожей слой озокерита должен иметь температуру 46-500С, последующие слои - до 60-700С, продолжительность процедур - ежедневно или через день. После озокеритовой процедуры тело не обмывают, а остатки озокерита удаляют с кожи ватными тампонами с вазелином или резиновой губкой. Глава 8. Краткая перспективная программа физического воспитания. Прежде всего необходимо помнить, что формирование движений должно производиться в строго определенной последовательности, а именно: начиная с головы, затем вдут руки, руки - туловище, руки - туловище - ноги, ноги и совместные двигательные действия. При этом движения рук и ног должны выполняться сначала в крупных суставах, расположенных ближе к туловищу (плечевом и тазобедренном), затем постепенно захватывать средние суставы (локтевой и коленный) и далее смещаться к лучезапястному и голеностопному. Это правило не придумано, а взято из наблюдений за последовательностью этапов двигательного развития младенца первых лет жизни. Для того чтобы добиться хороших результатов, занятия физическими упражнениями у детей с ДЦП должны быть ежедневными и проходить в течение всего дня. Глава 9. Программа реабилитации детей с ДЦП. В сложный комплекс восстановительной терапии ДЦП входят: медикаментозная терапия, работа по восстановлению познавательной деятельности и речи, лечебная физкультура, массаж, ортопедический режим и протезирование, при необходимости хирургическое лечение, а также физиотерапевтическое лечение и трудотерапия (5). Все эти мероприятия являются важнейшими элементами комплекса восстановительной терапии, однако, их эффективность будет максимальной при соблюдении двух условии. Во-первых, проведение медикаментозной терапии, направленной на стимуляцию развития мозга, в целом, усиление активности компенсаторных процессов в нервной системе. Медикаментозная терапия в каждом случае должна быть индивидуальной, исходить из формы заболевания, его стадии, соматического состояния ребенка. Во-вторых, всю работу по становлению двигательных функций следует проводить на фоне постоянной и систематической работы по коррекции психических и речевых функций. ЛФК, массаж (точечный и обычный), ортопедический режим, специальные приспособления являются обязательными компонентами комплекса восстановительной терапии на каждой стадии заболевания и при каждой его форме, но удельный вес их и методы неодинаковы в ранней стадии, начальной резидуальной и поздней резидуальной стадиях болезни. Так, у детей с ранней стадией ДЦП общий и точечный массаж и ортопедические укладки играют ведущую роль в комплексе восстановительной терапии; ЛФК, направленная на становление врожденных двигательных рефлексов, проводится с помощью пассивных движений. В начальной резидуальной стадии болезни, когда тонические, шейные и лабиринтные рефлексы и паталогические синергии, все более и более нарастающие, определяют формирование патологического двигательного стереотипа, точечный массаж в сочетании с определенными приемами ЛФК является необходимым элементом комплекса, направленного на устранение влияния этих рефлексов и синергии. Лишь после расслабления мышц, нормализации их тонуса становится возможным работа над становлением установочных рефлексов и произвольной моторики. В этой стадии комплекс: точечный массаж, специальные приемы ЛФК и приспособления, описанные ниже, в равной степени необходимы для становления двигательной сферы. В ЛФК преобладает элемент пассивных и пассивно-активных движений (2). В поздней резидуальной стадии первой степени, когда оформляются органические контрактуры и деформации в отдельных суставах, прочные установки туловища и конечностей, точечный массаж должен предшествовать всем упражнениям, направленным на расслабление мышц и форминование активных движений тела. Активная корригирующая ЛФК выступает в этой стадии на первое место. Чрезвычайно большую роль играют и физиотерапевтические процедуры, направленные на коррекцию афферентации, а, следовательно, на коррекцию импульсов, поступающих в центральные структуры двигательного анализатора. Для этого применяют терапию импульсным током, электрофорез с лидазой на область суставов, амплипульс. Особенно эффективны ЛФК и массаж, проводимые в этой стадии заболевания, на фоне грязевого лечения, под влиянием которого улучшаются трофика тканей и кровообращение (7). Мероприятия ортопедического характера - оперативные вмешательства, лечение гипсовыми повязками - проводят также преимущественно в этой стадии заболевания и обязательно комбинируют с ЛФК, массажем и медикаментозной терапией (6). Умелое сочетание всех форм восстановительной работы на всех стадиях заболевания, правильное использование всех видов массажа и ЛФК в этом комплексе являются залогом эффективной реабилитационной терапии ДЦП. Глава 10. Выводы. 1. Данную работу можно использовать как научно-методическое пособие при реабилитации детей с ДЦП, так как в ней описаны наиболее распространенные методы физической реабилитации и наиболее эффективные. 2. По данной теме было проанализировано 16 источников научно-методической литературы и выбраны наиболее эффективные и относительно дешевые, простые в применении методы физической реабилитации детей с ДЦП. 3. Все описанные средства физической реабилитации дают положительные результаты и хорошо сочетаются друг с другом. 4. Данную краткую перспективную программу физической реабилитации можно использовать при лечении детей с ДЦП. 5. Результаты реабилитации будут намного выше, если детям с ДЦП будут оказывать внимание 24 часа в сутки. Поскольку методистов физической реабилитации очень мало, а детей с ДЦП так много, то активное участие в их лечении должны принимать и родители. Для этого их нужно специально обучить и объяснить, что, когда и как нужно делать, чтобы помочь своим детям. Литература: 1. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М., 1971, 199с. 2. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе. "Медицина", 1971, 247с. 3. Гончарова М.Н., Гринина А.В., Мирзоева И.И. Реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. Л. "Медицина", 1974, 207с. 4. Жуховицкий М.С., Айзиков Г.С., Трудотерапия в лечении детских церебральных параличей.- В кн.: Проблемы восстановления при паралитических заболеваниях у детей. М., 1964, с. 292-294. 5. Макович З.Х. Природа двигательных нарушений при детских церебральных параличах и некоторые особенности восстановительной терапии.- Материалы 10-й сессии Ин-та полиомиелита и энцифалита. М. 1964, с. 278-280. 6. Макович З.Х., Дементьева Р.К. Основные принципы лечебной физкультуры при детском церебральном параличе.- В кн.: Детские церебральные параличи (Тр. конф., посвящ. дальнейшему улучшению помощи детям, страдающим церебр. параличами). М.,1971, с. 140-145. 7. Макович З.Х., Жуховицкий М.С., Дементьева Р.К. Двигательные расстройства при церебральных параличах у детей и методика лечебной гимнастики. М., "Советская Россия", 1969, 42с. 8. Меженина Е.П. Церебральные спастические параличи и их лечение. Киев, "Здоровъя", 1966, 224с. 9. Семенова К.А. Детские церебральные параличи. М., "Медицина", 1968, 259с. 10. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Н. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М., "Медицина", 1972. 11. Эйдинова М.Б., Правдина-Винарская Е.Н. Детские церебральные параличи и пути их преодоления. М., Изд. АПН РСФСР, 1959, 216с. 12. Клячкин Л.М., Виноградова М.Н. Физиотерапия. М., 1995. 13. Справочник по физиотерапии / Под ред. В.Г. Ясногородского. М., 1992. 14. Улащик В.С., Лукомский И.В. Основы общей физиотерапии. Мн., 1997. 15. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний / Под ред. А.Н. Обросова, Т.В. Карачевцевой. М., 1987. 16. Техника и методики физиотерапевтических процедур / Под ред. В.М. Боголюбова. М., 1983.