ташкентская медицинская акадения
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСРУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ ПО ВЫСШЕМУ И СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕНИЯ ВПРАВЛЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (с электронной версией) Учебно-методическое пособие Учебно-методическое пособие для магистров по специальности 5А720123 «травматология и ортопедия» Ташкент- 2008 Составители: 1. Каримов М.Ю. – д.м.н., доцент, зав.кафедрой травматологии, ортопедии, ВПХ с нейрохирургией ТМА 2. Хамраев А.Ш. – д.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ с нейрохирургией ТМА 3. Гулямов Б.Д. – к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ с нейрохирургией ТМА Рецензенты: 1. Асилова Саодат Убаевна – д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ с нейрохирургией ТМА 2. Ходжанов Искандар Юнусович - д.м.н., профессор, зав.кафедрой травматологии, ортопедии, ВПХ с нейрохирургией ТМА, старший научный сотрудник НИИТО МЗ РУз ВВЕДЕНИЕ Вывихи могут быть приобретенными в результате травмы, как правило, непрямой (l.traumatica) или вследствие патологического процесса в суставе (l.pathologica S. Spontanea) и врожденными. Травматический вывих – это стойкое смещение суставных концов костей, ведущее к полному или частичному нарушению. Их нормального взаимоотношения. Различают вывихи полные (l.completa) и неполные (l.incompleta s.subluxatio); свежие (l.acutum) – првые 1-3 дня, межуточные (l.intercalara) – до трех недель и застарелые (l.chronica). Кроме того, вывихи могут быть неосложненные (l.incomplicata) и осложненные (l.complicata), а также открытые (l.aperta), закрытые (l.obturata) и привычные (l.habitualis). Название вывиха дается по наименованию той кости, которая в суставе расположена дистально. Исключение является позвоночник, в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок. В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи «передние», «задние», тыльные», «ладонные», «центральные» и т.п. Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих сустав тканей (связок, сосудов, нервов и прочие). Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором суставная капсула только растягивается. В результате разрыва суставной капсулы и кровеносных сосудов образуется значительный кровоподтек. Кровь пропитывает окружающие мягкие ткани и изливается в сустав. Вследствие смещения точек прикрепления мышц возникает нарушение мышечного синергизма. Быстро развивается стойкая ретракция мышц, что с каждым днем затрудняет вправление вывиха, так как без расслабления мышц вывих вправить невозможно. Иногда вывих осложняется внутрисуставным переломом, тогда он называется вывихом-переломом. Своевременное распознавание перелома с помощью контрольное рентгенографии сустава в двух проекциях помогает врачу выбрать правильную тактику вправления, так как вправление вывиха при нераспознанном переломе может привести к серьезным дополнительным повреждениям. Клиническая картина травматических вывихов наряду с общими признаками, свойственными другим повреждениям (боль, деформация, нарушение функции и др.), имеет характерные отличия. К наиболее достоверным клиническим признакам относится своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности. Если эти два характерных признака дополняются симптомом пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечности в необычном положении, то диагноз ставится без сомнения. Выяснение обстоятельств и механизма травмы помогает распознать вывих, однако решающим в постановке диагноза является рентгенологическое обследование, которое при подозрении на вывих производится в обязательном порядке. Лечение вывихов включает в себя три задачи: вправление вывиха, иммобилизацию конечности, восстановление функции пострадавшего сустава. Вправление вывиха (repositio luxationis) считается неотложной операцией в связи с тем, что вскоре после травмы, когда еще не наступила патологическая ретракция мышц, репозиция удается без особого труда. В основе вправления лежит способ преодоления мышечной ретракции. Последняя устраняется с помощью местного или общего обезболивания. Вправление вывиха без обезболивания категорически запрещается, так как грубое преодоление мышечной ретракции приводит к новым дополнительным повреждениям. При общем обезболивании для полного расслабления мышц во время вправления вводятся миорелаксанты. Вправление производится осторожно, медленно, без грубых манипуляций. Вывихнутый конец кости должен пройти тот же путь, каким он прошел во время вывиха, только в обратном направлении и встать на свое место. Полное вправление вывиха приводит к восстановлению конфигурации сустава, исчезновению болей и ретракции мышц, к восстановлению движений в суставе. Однако излишне активные движения могут привести к повторному вывиху, так как фиксирующие сустав компоненты (суставная капсула, связки и другие околосуставные ткани) повреждены. Сразу после вправления вывиха конечность иммобилизуется гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении на срок сращения разорванных тканей (от 5 до 20 дней, в зависимости от сустава). По снятии лонгеты проводится функциональное лечение, направленное на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры). ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ ВЫВИХИ ПЛЕЧА Различают вывихи плеча: передние (подклювлвидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подосный). ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА Способ Кохера Способ показан при передних вывихах плеча. Обезболивание: предпочтителен наркоз, возможна анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Положение больного: - лежа на спине или сидя. Техника манипуляции (лис.1 а, б, в, г): - Травматолог одной рукой захватывает плечо больного над локтем, другой – предплечье над лучезапястным суставом. - рука больного сгибается в локтевом суставе под прямым углом. - осуществляется медленная тракция по оси. Это обеспечивает выведение вывихнутой головки из-под клювовидного отростка и установка впереди суставной впадины. - затем постепенно плечо приводится к туловищу. Этим достигается поворот головки плеча кнаружи. - Не меняя достигнутого положения, производится постепенная ротация плеча за предплечье, которое используется как рычаг кнаружи до тех пор, пока предплечье не станет во фронтальную плоскость туловища. В результате этого головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. - продолжая вытяжение по длине, сохраняя наружную ротацию плеча, медленно перемещают локоть руки к средней линии туловища и кверху (локоть устанавливается впереди грудной клетки). - плечо ротируется внутрь таким образом, чтобы кисть пострадавшей руки оказалась на здоровом надплечье. При этом движении вывих, как правило, вправляется, на что указывает характерный щелкающий звук. Все этапы выполняют строго последовательно, без грубых и резких движений. - после вправления вывиха плеча верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой с «клин»-подушкой. Производится контрольная рентгенография. Иммобилизация – 3-4 недели с одновременным применением физиотерапевтических процедур, направленных восстановление кровообращения и снятие боли в поврежденном суставе. в на г Рис. 1. а, б, в, г. Этапы вправления вывихов плеча по способу Кохера Техника манипуляции: - быстрое, грубое и многократное вправление усиливает травматизацию тканей. - недостаточное обезболивание и релаксация. - неправильно выбранный способ вправления вывиха. - возможны разрывы корешков и отдельных нервов плечевого сплетения, крупных артериальных и венозных стволов. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА –способ Гиппократа Способ показан при передненижних и нижних вывихах плеча. Обезболивание: - Больной лежит на спине. Техника манипуляции (рис.2): - врач садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха Двумя руками берет руку больного над лучезапястным суставом. - производится вытяжение по оси. - одновременно с этим пяткой своей одноименной ноги упирается в подмышечную впадину и, создавая противоупор, подталкивает головку к суставной впадине. - после вправления вывиха плеча верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой и «клин»-подушкой на 3-4 недели. Рис. 2. Вправление вывиха плеча по Гиппократу ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА – способ Чаклина Способ показан при передненижних и нижних вывихах плеча. Обезболивание: - предпочтителен наркоз, возможнее анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Положение больного: - больной лежит на спине. Техника манипуляции (рис.3): - травматолог, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси. - одновременно с этим другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, подталкивая ее в суставную впадину. - после вправления вывиха плеча верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой и «клин»-подушкой на 3-4 недели. Рис. 3. вправление вывиха плеча по Чаклину ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА –способ Мухина Способ Мухина может быть использован при вправлении всех видов вывиха плеча. Обезболивание - предпочтителен наркоз, возможнее анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Положение больного: -больной сидит или лежит. Техника манипуляции (рис. 4): - простыней, сложенной в несколько слоев, охватывают поврежденный плечевой сустав сзади и концы ее перекрещивают на груди больного. - помощник тягой за простынь создает противовытяжение. - травматолог плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плеча больного, постепенно отводя его до прямого угла. - одновременно осуществляются ротационные двизени плечом – происходит вправление вывиха. - после впревлениявывиха плеча верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой и «клин»-подушкой на 3-4 недели. Рис.4. Вправление вывиха плеча по Мухину ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА – способ Джанелидзе Способ Джанелидзе может быть использован при вправлении нижних и задних видов вывиха плеча. Обезбольивание: - предпочтителен наркоз, возможна анестезия нервных стволов плечевого сплениения. Полонение больного: - больной лежит на боку. Техника манипуляции (рис.5а,б): В классическом варианте способ основан на постепенном расслаблении мускулатуры, которое достикается специальной укладкой больного на бок таким образом, чтобы вывихнутая рука свисала книзу. - Больной укладывается удобно, с подложенным под лопатку мешочком с песком,обеспечивая ее плотное прилегание к краю стола. Рис. 5 а, б. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе - голова укладывается на приствленный столик. - под действием силы тяжести в течение 25-20 минут происходит утомление и расслабление мускулатуры, и головка плеча приближается к суставной впадине лопатки. - второй этап вправления заключается в том, что травматолог скибает свисающую руку больного в локтевом суставе и, надавливая на предплечье по оси плеча, одновременно производит ротационные движения сначала кнаружи, а затем кнутри. - момент вправления сопровождается характерным щелчком. - после впревления вывиха плеча верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой с «клин»-подушкой на 3-4 недели с последующим проведением курса физиофунционального лечения. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА – способ Мота Способ Мота может быть использован при вправлении всех видов вивиха плеча. Обезболивание: - предпочтителен наркоз, возможнее анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Положение больного: -больной находится в положении сидя или лежа. Рис.6. Вправление вывиха плеча по способу Мота Техника манипуляции (рис. 6): - простыней, сложенной в несколько слоев, охватывают плечевой сустав и концы ее перекрещивают сзади. - тягой за простыню создается противовытяжение. - травматолог захватывает повлежденную конечность одной рукой за предплечье в области лучезапястного сустава,а другой – над локтевым суставом, при этом сгибая руку больного в локтевом суставе до прямого угла. - осуществдяются наружная ротация. - отводится и приподнимается рука до уровня надплечья. При отведении плеча выше горизонтальной линии происходит впрвление вывиха. Если этого не произошло, травматолог поручает помощнику удерживать предплечье и плечо и обеспечивать тягу по оси плеча, а сам пальцами или кулаком производит давление на головку плеча. - после впревлениявывиха плеча верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой и «клин»-подушкой на 3-4 недели. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА – способ Купера Способ Купера может быть использован при вправлении всех видов вывиха плеча. Обезболивание: - предпочтителен наркоз, возможнее анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Положение больного: -больной находится в положении сидя. Техника манипуляции (рис. 7): - травматолог встает сзади сидящего на стуле больного, ставит стопу на сиденье стула и подводит коленов подмышечную впадину больного. - обхватывется плечо поврежденной конечности и производится тракция его вниз, при этом одновременно податалкивается голока плеча коленом – осуществляется вправление вывиха. - после впревлениявывиха плеча верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой и «клин»-подушкой на 3-4 недели. Рис.7. Вправление вывиха плеча по способу Купера ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ Анатомически различают неполный вывих – разрыв ондой акромиально-ключичной связки и полный – разрыв и клювлвидноключичной связки. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Обезбольвание: - востром периоде вывих устраняют под местным обезбольванием, иногда – под наркозом. Положение больного: - больной сидит. Техника манипуляции: - в большинстве случаев вправление осуществляется довольно легко после проведения месной анестезии путем надавливания пальцами травматолога на выступающий конец вывихнутой ключицы. - рука при этом сгибается под углом 90° в локтевом суставе. - одновременно осуществляется поднятие соответствующего плеча кверху и отведение его кзеди. Вправление дотигается сравнительно легко, если между ключицей и акромиальным отростком не произошла интерпозиция мягких тканей. Фиксация осуществляется в положении обязательного отведения плеча на 95-105° и противопоставления под углом 20° при незначительной наружной ротации. Такое положение создает стабильность в суставе. Для фиксации используют разнообразные модификации торакобрахиальных повязок, шины и аппараты, дополненные пелотом. На рис. 8 представлен вариант повязки с ватно-марлевым удерживающей вправленный конец ключицы. Рис. 8 а,б. схима вывиха акромиального конца ключицы и вариант иммобилизации после его вправления - особенно важно следить, чтобы давление пелота не ослабевало. - иммобилизация при всех консервативных способах осуществляется в течение 4-6 недель, с последующим осуществлением курса восстановительного лечения. Метод показан в первую очередь при неполных вывихах. Консервативный метод при полных вывмхих дает рецидивы, является менее эффективным, чем хирургическое лечение. В группе пациентов с застарелыми вывихами показано оперативное лечение. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Обезбольвание: - востром периоде вывих устраняют под местным обезбольванием, иногда – под наркозом. Положение больного: - больной сидит. Техника манипуляции: Вывих грудинного конца ключицы, если нет интерпозиции, обычно вправляется без особого труда (рис.9). Рис.9. Направление сил при вправлнеии вывиха грудинного конца ключицы - помощник, надавливая коленом на межлопаточную область, разводит надплечья (рис.10а). - в момент максимального разведения и сближения плечевых суставов к оси позвоничника травматолог нажимает пальцем на вывихнутый конец ключицы и вправляет его. - конечность переводя в положение сведения максимально кпереди – до 100° при отведении от туловища во фронтальной плоскосит на 90°. Это обеспечивает прочный контакт между ключицей и грудиной и стабилизацию сустава. - иммобилизация осуществляется отводящей гипсовой повязкой с ватно-марлевым пелотом (рис. 10б). срок иммобилизации -4-5 недель. Рис. 10а,б. Вправление грудинного вывиха ключицы и вариант иммобилизации К сожалению, консервативное лечение часто неэффективно. При нестабильно вправленных и иммобилизированных, застарелых, а также загрудинных вывихах показано только оперативное лечение. ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивергирующий вывих предплечья. ВПРАВЛЕНИЕ ЗАДНИХ ВЫВИХОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Обезболивание: - проводниковая анестезия, возможен наркоз. Положение больного: - больной лежит на спине. Техника манипуляции (рис.11): - руку поднимают, плеча отводят. Помощник удерживает конечность согнутой в локтевом суставе до угла 90° за кисть и предплечье, находясь на противоположной стороне стола. -травматолог обхватывает обеими кистями переднюю поверхность плеча над локтевым суставом, а большими пальцами надавливает на локтевой отросток, сталкивая предплечье вперед, а плечо подавая остальными пальцами кисти на себя. - помощник при этом подтягивает предплечье вверх и на себя. Вывих вправляется с характерным щелчком. При задненаружных или задневнутренних вывихах Косте предплечья сначала необходимо устранить боковое смещение, т.е. перевести вывих только в задний, а затем уже произвести вправление вывиха. Попытка одновременного вправления задненаружного или задневнутреннего вывиха, как правило, не удается, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. - После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность - Предплечье согнуто под углом 90° и находится в среднем положении между пронацией и супинацией. - накладывают заднюю гипсовую лонгету. - производят контрольную рентгенографию. - срок иммобилизации -2-3 недели. Рис.11. Вправление заднего вывиха предплечья ВПРАВЛЕНИЕ ПЕРДНИХ ВЫВИХОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Обезболивание: - проводниковая анестезия, возможен наркоз. Положение больного: - больной лежит на спине, поврежденная конечность уложена на приставной столик в положении отведения плеча до угла 90°. Техника манипуляции (рис. 12): При вправлении необходимо иметь двух помощников. Один помощник фиксирует плечо, другой удерживает матерчатую петлю, наложенную на проксимальный отдел предплечья. - травматолог постепенно сгибает руку в локтевом суставе. - при максимальном сгибании предплечья и фиксированном плече осуществляется тракция за проксимальный отдел предплечья с помощью матерчатой петли по направлению оси плеча. - как только травматолог почувствовал, что предплечье сдвинулось в дистальном направлении, он постепенно разгибает его. В это время вывих вправляется. - ощущается отчетливый. При сочетании переднего вывиха со смещением предплечья в стороны вначале устраняют боковое смещение. - После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность. - Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой в полонии сгибания предплечья под углом 90° в среднем положении между пронацией и супинацией. - производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации -2-3 недели. Рис. 12. Вправление передних вывихов предплечья ВПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО ВЫВИХА ПРЕДПЛЕЧЬЯ – способ Купера Обезболивание: - проводниковая анестезия, возможен наркоз. Положение больного: - больной лежит на спине с отведенной поврежденной верхней конечностью до уровня надплечья. Техника манипуляции (рис. 13): При вправлении необходимо иметь двух помощников. Один помощник фиксирует плечо, другой удерживает матерчатую петлю, наложенную на проксимальный отдел предплечья. - травматолог встает около стола со стороны вывиха и ставит на табуретку свою ногу (при вывихе правого предплечья –правую, при вывихе левого – левую), захватывает одной рукой плечо больного в средней трети, а другой – предплечье над лучезапястным суставом. - созданием упора коленом в области локтевого сгиба фиксируется плечо и одновременно осуществляются тракция и сгибание предплечья. В это время вывих вправляется. - Ощущается отчетливый щелчок. - После подвижность. вправления вывиха осторожно проверяют пассивную Рис. 13. Вправление переднего вывиха предплечья по способу Купера - Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья под углом 90° в среднем между пронацией и супинацией положении. - Производят контрольную рентгенографию. - Срок иммобилизации – 2-3 недели. ВПРАВЛЕНИЕ ДИВЕРГИРУЮЩЕГО ВЫВИХА ПРЕДПЛЕЧЬЯ Обезболивание: - Проводниковая анестезия, возможен наркоз. Положение больного: - больной лежит на спине с отведенной поврежденной верхней конечностью до уровня надплечья. Техника манипуляции: - Помощник фиксирует плечо больного на уровне подмышечной впадины. - Травматолог одной рукой осуществляет вытяжение за предплечье, другой – давит на локтевой отросток, устраняя вывих локтевой кости. При переднезаднем расходящимся вывихе костей предплечья (локтевая кость сзади, а лучевая – кпереди от внедрившихся между ними мыщелков плеча) вначале вправляют локтевую кость (как при заднем вывихе предплечья – давлением первым пальцем только на локтевой отросток). После вправления вывиха локтевой кости вправляют вывих головки лучевой кости. - затем предплечье сгибают, пронируют и надавливают на головку лучевой кости, устраняя вывих головки. - после вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность. - иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья под острым углом 90° в положении супинации. - производят контрольную рентгенографию. - срок иммобилизации -2-3 недели. Необходим контроль в динамике состояния периферического кровообращения в связи массивной травмой параартикулярных тканей и их последующим отеком. ВПРАВЛЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННЫХ ВЫВИХОВ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Наблюдается, как правило, у детей чрезмерной пронации предплечья. и обычно возникает при Обезболивание: - предпочтителен наркоз, возможна анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Положение больного: Больной находится в положении сидя или лежа. Рис. 14. Техника вправления изолированных вывихов головки лучевой кости. Техника манипуляции (рис. 14.): При вправлении помощник фиксирует нижнюю треть плеча больного, осуществляя противотягу. - травматолог захватывает кисть больного. - осуществляется тракция за кисть по оси предплечья с одновременным созданием супинации и разгибания. - произведя супинацию, травматолог надавливает первым пальцем на вывихнутую головку лучевой кости и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. - после вправления у детей конечность фиксируют повязкой Жюде на 2-3 дня, у взрослых - гипсовой лонгетой до верхней трети плеча на 2-3 недели. Производят контрольную рентгенографию. ВЫВИХИ КИСТИ Анатомически различают (рис. 15): истинный вывих кисти, перилунарный, периладьевидно-лунарный, перитрехгранно-лунарный, чрезладьевидно-перилунарный, чрезладьевидно-чресполулунный. Рис. 15. Вывихи кисти – вывихнутым является отделом кисти со светлым полем по отношению к заштрихованному (по И.Г.Гришину и М.Г.Дивакову): а – истинный вывих кисти; б – перилунарный; в – перилдьевиднолунарный; г – перитрехгранно-лунарный; д – чрезладьевидно-лунарный; е – чрезладьевидно-чрезполулунаный. Истинные вывихи кисти (рис.15а) характеризуются полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. Различают тыльный вывих и крайне редко – ладонный вывих кисти. Перилунарный вывих кисти (рис.15б) составляет до90% от всех вывихов в области сустава кисти. Полулунная кость остается на месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и проксимально. Периладьевидно-лунарный вывих кисти (рис.15в) – ладьевидная и полулунная остаются на месте и артикулируют с лучевой костью, а остальные кости кисти смещаются в тыльную сторону и проксимально. Перитрехгранно-лунарный вывих кисти (рис.15г) – полученная и трехгранная кости остаются на месте, а остальные кости кисти смещаются в тыльную сторону и проксимально. Чрезлаьевидно-перилунарный вывих кисти (рис.15д) относится к переломовывихам. При этом виде повреждения происходят перелом ладьевидной кости, как правило, в средней трети, и перилунарный вывих кисти. Полулунная кость и связанный проксимальный фрагмент ладьевидной кости остаются на месте и контактируют с лучевой костью. Дистальный фрагмент ладьевидной кости вместе с костями кисти смещается в тыльную сторону. Чрезладьевидно-чресполулунный вывих кисти (рис.15е) также относится к переломовывихам – перелом ладьевидной и полулунной костей, при котором их проксимальные фрагменты контактируются с лучевой костью, а остальные кости кисти с дистальными фрагментами полулунной и ладьевидной костей смещаются в тыльную сторону и проксимально. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ КИСТИ Обезболивание: - общее обезболивание или проводниковая анестезия. Положение больного: - лежа на спине или сидя. Техника манипуляции (рис.16): - ассистент фиксирует конечность согнуто в локтевом суставе до угла 90°. - вправление вывихов можно произвести с помощью дистракционных аппаратов в следующих случаях: при невозможности закрытого вправления вывихов и переломовывихов кисти, при отсутствии симптомов сдавления анатомических образований в канале запястья, а также при позднем обращении за медицинской помощью (через 1-3 недели). - травматолог осуществляет тягу по оси предплечья, при этом одна его рука производит тягу за I палец кисти, а вторая за II-IV пальцы. - после растяжения кистевого сустава и при продолжающейся дистракции травматолог с помощью I пальцев кистей своих рук надавливает на выступающую часть кисти в области кистевого сустава до устранения дислокации. Надавливая I пальцами на ступеньку, сдвигается кисть с тыла (при смещении в тыльную сторону) или с ладони (при смещении в ладонную сторону), устраняется вывих. - устранив тыльный вывих, кисть фиксируют в положении сгибания под углом 40° от нейтральной позиции тыльной гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых до локтевого сустава и производят контрольную рентгенограмму. Через две недели кисть выводят из положения сгибания и вновь фиксируют на две недели при всех видах вывихов кисти. После вправления чрезладьевидно-перилунарного вывиха кисти лечение проводят как при переломе ладьевидной кости. Рис.16. Техника вправления перилунарных вывихов кисти При нестабильности кистевого сустава, что определяют по рецидиву вывиха сразу после вправления и по контрольной рентгенограмме, сустав может быть фиксирован спицами Киршнера. Спицы проводят в косом направлении через дистальный конец лучевой кости с ее наружной поверхности, через кистевой сустав и среднюю треть V пястной кости. ВЫВИХИ КОСТЕ ЗАПЯСТЬЯ Чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и реже гороховидной кости и переломовывихи костей запястья. Вывих гороховидной кости является показанием к оперативному лечению. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ Обезболивание: - проводниковая анестезия, лучше наркоз. Положение больного: - сидя или лежа на спине. Техника манипуляции (рис. 17, 18): - осуществляется достаточное растяжение области лучезапястного сустава, которое достигается тягой за кисть, придавая ей некоторое тыльное сгибание с целью раскрытия с ладонной стороны пространства для обратного вхождения вывихнутой кости. - после растяжения сустава травматолог, большими пальцами постепенно надавливая на выступающую в ладонную сторону полулунною кость, сдвигает ее свободный полюс несколько кпереди и смещает ее с ладонной стороны в полость сустава. - в это же время кисти придается ладонное сгибание и таким образом устраняется возможность рецидива. Исчезновение выпуклости на ладонной поверхности, возможность пассивных движений в лучезапястном суставе и разгибание пальцев свидетельствуют о вправлении вывиха. - накладывается гипсовая шина на предплечье и кисть в положении ее ладонного сгибания сроком на одну неделю, а затем в нейтральном положении кисти – на две недели. При несвежих вывихах вправление производят аналогичными приемами, но все манипуляции должны иметь предварительный редрессирующий характер. При неудавшейся бескровной репозиции и при застарелых вывихах показано оперативное лечение. Рис. 17. Схема вправления полулунной кости. Рис. 18. Вправление вывиха полулунной кости ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ Обезболивание: - проводниковая анестезия, лучше наркоз. Положение больного: - сидя или лежа на спине. Техника манипуляции: - ассистент фиксирует конечность согнутой в локтевом суставе до угла 90°, предплечью придается положение пронации. - осуществляются достаточное растяжение области кистевого сустава за II-IV пальцы, максимальная локтевая девиация кисти и ладонное сгибание. - после растяжения сустава травматолог давлением на пальпируемую кость в области анатомической табакерки вправляет вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. - накладывается гипсовая шина ан предплечье и кисть. - срок иммобилизации – 3-4 недели. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ И ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПОЛОВИНЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ (ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ДЕ-КЕРВЕНА) При этом виде повреждения полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость смещается проксимально и артикулирует с лучевой костью. По своей сути такое повреждение представляет самостоятельно вправившийся и трансформированный чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. Вправление производится так же, как и при вывихе полулунной кости, а дальнейшее лечение, как при переломе ладьевидной кости. ВЫВИХ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Среди вывихов пястных костей преобладают вывихи I пястной кости и редко вывихи II-V пястных костей. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА I ПЯСТНОЙ КОСТИ Обезболивание: - местная или проводниковая анестезия. Положение больного: - лежа на спине или сидя. Техника манипуляции: - палец смазывается клеолом и покрывается марлевой салфеткой. - травматолог одной рукой фиксирует кисть, другой рукой осуществляет тракцию по оси I пальца в положении отведения с одновременным давлением на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению. - при достаточной силе тракции наступает его вправление. Гипсовая повязка накладывается от локтевого сустава до головок II-V пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной фаланги. Иммобилизация – четыре недели. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА II-V ПЯСНЫХ КОСТЕ Обезболивание: - местная или проводниковая анестезия. Положение больного: - лежа на спине или сидя. Техника манипуляции: - соответствующий палец смазывается клеолом и покрывается марлевой салфеткой. - травматолог одной рукой фиксирует кисть. - осуществляется тракция по оси соответствующего пальца с одновременным давлением на выступающий проксимальный конец пястной кости в направлении, обратном смещению. Иммобилизация – гипсовая повязка от локтевого сустава до дистальной фаланги, срок – четыре недели. ВЫВИХИ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ ВПРАВЛЕНИЕ ТЫЛЬНОГО ВЫВИХА I ПАЛЬЦА КИСТИ Обезболивание: - местная или проводниковая анестезия. Положение больного: - лежа на спине или сидя. Техника манипуляции (рис.19): - палец смазывается клеолом и покрывается марлевой салфеткой. - травматолог одной рукой фиксирует кисть, другой рукой I палец сильно переразгибает у основания и смещает дистально. - одновременно производится тракция по оси и сопоставление суставных поверхностей пальца путем его ладонного сгибания. - для устранения ущемления сухожилия длинного сгибателя производится поворот пальца в локтевую сторону. При этом приеме сухожилие выводится из-за головки пястной кости давлением лучевого отдела основной фаланги. Рис.19. Схема вправления тыльного вывиха I пальца кисти В случаях интерпозиции разорванной капсулы сустава вправление вывиха может быть достигнуто только оперативным путем. - иммобилизация в течение 3-4 недели гипсовой повязкой, наложенной на предплечье, лучезапястный сустав и палец в положении тыльного сгибания кисти (угол 150°) и отведения от головок пястных костей до локтевого сустава. ВПРАВЛЕНИЕ ЛАДОННОГО ВЫВИХА I АЛЬЦА КИСТИ Обезболивание: - местная или проводниковая анестезия. Положение больного: - лежа ни спине или сидя. Техника манипуляции: - палец смазывается клеолом и покрывается марлевой салфеткой. - травматолог одной рукой фиксирует кисть, другой рукой производит тракцию по оси проксимальной фаланги с последующим разгибанием пальца и надавливанием на головку I пястной кости в ладонную сторону. - иммобилизация – гипсовая повязка, срок – 3-4 недели. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ФАЛАНГ II-V ПАЛЬЦЕВ Чаще встречаются тыльные вывихи. Клиническая картина и методика вправления аналогичны таковым при тыльном (или соответственноладонном) вывихе I пальца. В случаях интерпозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувшегося сухожилия вправление вывиха может быть достигнуто только оперативным путем. ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ СРЕДНИХ И ДИСТАЛЬНЫХ Из числа данной группы вывихов преобладают тыльные, реже – боковые. Для I пальца характерен тыльный вывих дистальной фаланги. Вправление вывихов производится аналогично методике вправления проксимальных фаланг: при тыльном вывихе производят переразгибание и вытяжение, при ладонном – сгибание и вытяжение, при боковых – вытяжение. Восстановленное соотношение суставных поверхностей закрепляют гипсовой лонгетой. Срок – три недели.
