Коровкин В - Белорусская медицинская академия

1
Коровкин В. С.
Лаптев А. Н.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ФТИЗИАТРИЯ
(Избранные лекции и обзорные статьи)
Минск - 2006
2
Предисловие.
Авторы поставили перед собой задачу на основе своего многолетнего клинического опыта,
создать информационный сборник, представив избранные лекции, читаемые на кафедре
фтизиопульмонологии БелМАПО для слушателей цикла тематического усовершенствования по
пульмонологии и фтизиатрии. Кроме того, в сборник включены актуальные обзорные статьи
ведущих специалистов Республики Беларусь.
Книга состоит из трех глав. В первой отражены
проблемы
диагностики заболеваний
бронхолегочной системы (клинической, функционально, бронхологической, радиологической).
Вторая глава - пульмонология. Авторы этого раздела знакомят читателя с особенностями
диагностики, клинического течения наиболее распространенных
болезней органов дыхания,
рекомендуют современные методы лечения. Особое внимание уделено пневмониям и
нагноительным
заболеваниям
бронхолегочной
системы,
а
также
сравнительно
редко
встречающей патологии - саркоидозу, альвеолитам.
В третьей главе освещаются проблемы туберкулеза с учетом патоморфоза этой патологии в
сложившихся неблагоприятных для некоторых категорий людей условий. Даются современные
рекомендации по выявлению, диагностике и лечению этого заболевания с учетом критериев
национальной программы, программы ВОЗ и стратегии DOTS. Особое внимание обращено на
лечение остропрогрессирующего, «полирезистентного» и ВИЧ - ассоциированного туберкулеза
легких, представляющих серьёзную угрозу для окружающих. Обсуждается проблема туберкулеза
в пенитенциарных учреждениях республики.
Авторы
надеются, что их труд будет востребован и объективно оценен коллегами
пульмонологами,
терапевтами,
фтизиатрами,
рентгенологами
и
всеми
врачами,
интересующимися данной проблемой.
Все замечания и предложения будут приняты с искренней благодарностью.
Авторы выражают благодарность д.м.н. Гуревичу, доц. П.С. Кривоносу, кандидату мед. наук
И.М. Лаптевой, проф. А.Т. Сигаеву (Москва), своим коллегам по кафедре и всем, принявшим
участие в создании этого сборника.
В.Коровкин
А.Лаптев
3
Краткая справка об авторах.
Коровин Валентин Сергеевич родился в 1936 году. В 1960 году окончил Крымский
медицинский институт, работал сельским врачом, участковым фтизиатром, учился в аспирантуре
и к 1968 году работал в Ялте главным врачом Крымского Управления санаториями Минздрава
УССР. С 1969 года живет
последипломного
в Минске. Работает в Белорусской медицинской академии
образования
заведующим
кафедрой
фтизиопульмонологии.
Доктор
медицинских наук, профессор, автор свыше 180 научных работ и 40 научно-популярных статей.
Опубликовал 3 монографий.
Лаптев Анатолий Николаевич родился в 1941 году. Окончил Винницкий медицинский
институт. Работал ординатором-хирургом, затем зав. хирургическим торакальным отделением в
Ворошиловограде,
хирургом
в
БелНИИ
ПиФ.
С
1979
года
работает
на
кафедре
фтизиопульмонологии в должности профессора. Доктор медицинских наук Лаптев А.Н. автор
свыше 120 научных публикаций, 13 методических рекомендаций, 2 изобретений.
4
Глава 1. Принципы диагностики и применение специальных
методов исследования
1. Клинико-деонтологические аспекты диагностического поиска
(советы начинающему фтизиатру и пульмонологу)
Диагностика (греч. diagnosticos- способный распознавать) – раздел клинической медицины,
изучающей содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней
или особых физиологических состояний. В узком смысле, в понятие диагностики включают:
-сам процесс распознавания болезни;
-оценку индивидуальных биологических и социальных особенностей
субъекта;
-целенаправленное медицинское обследование;
-обобщение полученных данных;
-установление диагноза.
Распознавание болезни осуществляется по ее симптомам, как явным, так и установленным с
помощью специальных исследований, и основывается на определеных методологических
принципах. В связи с этим диагностика как научный предмет включает три основных раздела:
- семиотику- учение о симптомах болезни и их диагностическом значении;
-
методы диагностического обследования больного, или диагностическую
технику;
-
методологические основы диагностики, определяющие теорию и методы диагноза.
Каждый врач испытывает горечь ошибок распознавания патологических
процессов. Как говорили врачи XIX века: «Опыт есть совокупность разочарований». Даже в
лучших клиниках каждое десятое диагностическое заключение ошибочно, а количество
расхождений клинических и секционных диагнозов мало зависит от использования современной
аппаратуры.
Возьмем, к примеру, фтизиатрию. Интерес врачей к туберкулезу уменьшается с каждым годом,
что влечет за собой снижение уровня знаний по диагностике и лечению этого заболевания,
которое, к сожалению, еще долго не будет окончательно побеждено. При этой патологии частота
расхождения диагнозов составляет, примерно, от 14 до 35%. Почти половина таких больных
направляются в стационар с диагнозами различных внелегочных заболевании.
История медицины свидетельствует, что опытные клиницисты прошлого умели ставить очень
точные диагнозы сложных заболеваний, когда еще не было современных приборов.
Представление о болезни в определенной степени дает правильно собранный анамнез (anamnesisлат. воспоминание). Собирание
анамнеза начинается с расспроса больного. "Сколько бы вы,
милостивые государи,- писал А. Г. Захарьин, - ни выслушивали и не выстукивали, вы не когда не
5
сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушиваетесь к показаниям самого
больного".
Один из крупнейшик клиницистов IXX столетия Нотнагель говорил, что "хорошо собранный
анамнез - половина диагноза". Однако, при расспросе врач, во-первых, должен знать, о чем он
должен спрашивать, перебирая и сопоставляя в своей памяти известные ему симптомы болезни,
во-вторых, вести расспрос последовательно.
Деонтологические основы первого общения с пациентом.
Собиранием анамнеза врач должен выяснить не только сведения, помогающие в диагностике,
но и добиться полного доверия пациента к себе. К сожалению, тот минимум времени, который
имеет врач для физического исследования больного, не позволяет в полной мере это сделать. Тем
не менее, советуем при первой беседе и обследовании больного руководствоваться следующими
правилами.
1.Внимательно слушать больного, не переспрашивая, потому, что последнее может быть
расценено как невнимание к нему.
2. Дать возможность высказаться больному, деликатно направляя беседу в нужную для вас
сторону.
3. Продумывать каждый вопрос, который вы собираетесь задать пациенту; неуместно,
допустим, спрашивать: «Много ли вы пьете ?». Верх бестактности начать собирание анамнеза с
вопроса: «Кем вы работаете?» Одна пациентка на этот вопрос, заданный одним довольно
опытным врачом, ответила: «А что, это имеет отношение к качеству моего лечения?».
4.
Следите за выражением своего лица: на нём больной человек должен читать только
доброжелательность и готовность помочь; недопустимо хмуриться, качать головой, усмехаться и
т.п.
5. Старайтесь внешний осмотр пациента проводить незаметно: оценивающий взгляд с головы
до ног убьет всякое доверие к вам.
6.
Вежливо предложив больному раздеться до пояса, нужно подчеркнуть, что вы будете
смотреть на то, как он дышит. Женщинам при этом нужно сказать, что лифчик снимать не
обязательно. В дальнейшем при аускультации, если он будет мешать, вы деликатно попросите
расстегнуть его.
7. Врачам – мужчинам (как и женщинам) нелишне пользоваться хорошим мылом, кремами для
смягчения кожи рук. Нужно помнить, что руки врача – главный «инструмент» для исследования
и лечения больного.
8. От врача не должно пахнуть потом, табаком и пр. Врачам - женщинам не рекомендуется
злоупотреблять духами: их запах может у чувствительных пациентов спровоцировать приступ
бронхиальной астмы.
6
9. Следите за порядком в своем кабинете, столе, одежде.
Симптоматология.
Каждая болезнь
имеет своё определенное течение, причем наблюдается известная и
неизвестная смена болезненных процессов. Врач выявляет болезнь на разных стадиях ее
развития, поэтому он должен выяснить сроки ранних симптомов (от греч. Symptoma cовпадение), особенности их проявления (внезапное или постепенное начало), расспросить об их
эволюции (инволюции), о причинах заболевания (с точки зрения больного): простуда,
запыленности воздуха и т.д. Необходимо выяснить наличие и степень выраженности проявлений
легочной,
пищевой
и
другой
аллергии,
непереносимости
лекарств,
особенности
профессиональной деятельности.
Следует помнить о возможности сочетания болезней бронхо-легочной системы с некоторыми
другими заболеваниями. Так при наличии кашля с трудно отделяемой гнойной мокротой и
симптомами панкреатита, можно заподозрить наличие у больного муковисцидоза. Весьма
подозрительны на наличие наследственного легочно-почечного синдрома (синдром Гудпасчера)
наличие таких симптомов как кровохарканье, анемия, периферические отеки, наличие антител к
антигенам базальной мембраны.
Важное значение для диагностики имеют сведения о перенесенных в детстве вирусных
инфекций, в частности, кори, коклюша, при формировании в дальнейшем хронического бронхита
и бронхоэктатической болезни. Частые «простудные заболевания», пневмонии нередко являются
спутниками гипоплазий легкого. Необходимы также сведения о предыдущем исследовании,
лечении. Однако добросовестный врач не должен быть в плену тех заключений, порой
ошибочных, которые ему показывают больные, а должен самостоятельно во всем разобраться.
Из жалоб, заслуживающих внимание как подозрительных на туберкулез, необходимо учесть
«повторный грипп», после которого больные, спустя продолжительное время ощущают слабость,
разбитость, понижение трудоспособности, ухудшение аппетита, потливость, особенно по ночам,
периодически субфебрильную температуру.
В анамнезе исключительное внимание необходимо уделить перенесенному плевриту, который
может сигнализировать о гематогенном туберкулезе. Как писал в своей монографии Г.Р.
Рубинштейн: «Туберкулез легких
развивается обычно через 3-4 года после перенесенного
плеврита. По прошествии этого срока в большинстве случаев можно быть более или менее
спокойным за судьбу больного». Конечно, важную роль в анамнезе имеет контакт с
бацилловыделителем. Известно, что пораженность туберкулезом среди лиц, подвергнувшихся
тесному контакту, в среднем в 5 раз больше, чем среди лиц, не соприкосавшихся с
бацилловыделителем. Уделяют также внимание наследственности и заболеваемости членов
семьи и родственников туберкулезом. Последние данные литературы свидетельствуют о том, что
7
в семьях пробандов, которые болели деструктивными формами туберкулеза легких и являлись
бактериовыделителями, частота туберкулеза легких среди родственников 1-ой степени родства детей, братьев, сестер, родителей пробандов - значительно превышала частоту заболевания среди
всего населения не только при наличии семейного контакта (в 7,2 раза), но и при отсутствии
тесного контакта с пробандами (в 5 раз). Частота туберкулеза легких в семьях, где пробанды
болели недеструктивными формами туберкулеза легких без установленного бактериовыделения
в 4,3 раза выше, чем среди населения сопоставимого возраста. Следует подчеркнуть, что
особенно существенное значение снижение клеточного иммунитета наблюдается в группе лиц,
носителей антигенов HLA –B7 и
DR-2. Для
«туберкулезного анамнеза» имеет также
определенное значение имевшее в прошлом увеличение лимфатических узлов на шее.
На основании анамнеза можно заподозрить не только
то или иное поражение,
органов
дыхания, но и выявить факторы риска развития заболевания. В качестве примере приведен
факторы риска развития такого довольно редко диагностируемого заболевания, как аспергиллез
бронхо-легочной системы. В качестве примера приведем основные факторы риска развития
бронхолегочного аспергиллеза.
1.Работа, связанная с переработкой продуктов сельского хозяйства (переработка зерна, обработка
кож, работа в теплице, на табачной фабрике и пр.).
2. Отягощенный бытовой анамнез (поражение грибками жилых строений, домашнее
цветоводство и др.).
3. Длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, цитостатиками.
4. Иммунодефицитное состояние.
5. Наличие тяжелого хронического заболевания (туберкулез, болезни крови, рак, сахарный
диабет и др.).
Для диагностика данного грибкового поражения легких определенное значение имеют
клинические данные: отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии,
нарастание интоксикации, появление в мокроте более плотных комочков и нередко
специфического неприятного запаха, нередко кровохарканье. Некоторые формы (аспергиллёма)
имеют характерные рентгенологические проявления. Во всех случаях диагноз подтверждается
микробиологическими и серологическими исследованиями.
Внешний осмотр.
«Лицо Травиаты». В медицинской и художественной литературе описано лицо чахоточных
больных при запущенных и нередко терминальных формах болезни: на фоне общей бледности
ярко-красные пятна румянца на щеках, глаза широко раскрыты, с голубоватыми склерами, слегка
запекшиеся губы (тип Травиаты). В современных условиях такие больные встречаются не часто,
но, к сожалению, встречаются. Многие врачи отмечали, что при туберкулезе легких радужная
8
оболочка на стороне легочного поражения нередко сильнее пигментирована, чем на здоровой.
При неравномерности зрачков -
более расширенный зрачок является патологическим и
отмечается на стороне, соответствующей пораженному легкому. Врачи прошлого оставили нам
и другие признаки тяжелого заболевания легких.
«Лицо пневмоника». При тяжелых пневмониях отмечается наряду с лихорадочным состоянием,
страдальческое выражение лица. В акте дыхания участвуют крылья носа, имеется односторонний
румянец, соответствующий стороне поражения легки, herpes labialis.
«Лицо кахетическое». При злокачественых опухолях- при центральном раке легкого,
хронических нагноительных и деструктивных пероцессах часто имеет место снижение тургора
кожи. Кожа лица в таких случаях грязновато-серая, бледная, часто с желтоватым оттенком, резко
выражены складки, черты лица заострены. На таком, как бы уменьшенном в своих размерах
лице, выделяются широко раскрытые глаза.
«Лицо астматика». Напряженность во взгляде, бледная кожа с цианостичной окраской губ,
кончика носа и ушей.
Врач оценивает также состояние кожных покровов, в частности, наличия побледнения и
покраснения кожи, цианоз (общий и местный), наличие высыпания ( узловатая эритема,
фликтены), характер потоотделения, запах тела.
Изменения пальцев и ногтей при легочных заболеваниях отмечал еще Гиппократ. В частности,
ногти в начальных стадиях туберкулеза почти продолговатые, узкие, цилиндрические, с
прогрессированием заболевания они загибаются к ладони и приобретаю форму когтей.
Внешний осмотр нередко дает опытному глазу немало указаний на наличие и даже характер
заболевания. «Важно не только смотреть, но и видеть»,- писал И.П.Сеченов.
Положение больного в кровати. Это - первое на что обращает внимание врач. Различают
активное, пассивное и вынужденое положение. Большинство легочных больных активны,
ходячие. Пассивное положение бывает в случаях высокой температуры, крайней слабости,
истощения. В известных случаях больные занимают вынужденное, определенное положение,
свойственное данному заболеванию. Так, больные с долевыми пневмониями, нагноительными
заболеваниями, массивными опухолями,
выпотным плевритом лежат преимущественно на
больном боку. Этим достигается уменьшение одышки, вследствие того, что здоровая половина
грудной клетки не ограничивается в движении. С другой стороны, боли в груди, обусловленные
патологическим процессом, уменьшаются в силу ограничения подвижности пораженной
стороны. Кроме того, при нагноительных заболеваниях легких такое положение уменьшает
кашель вследствие задержки выделения мокроты. Правда, при болях, обусловленных сухим
плевритом, больные предпочитают лежать на здоровом боку, так как давление на больной бок
вызывает резкие боли.
9
Большинство больных с нетяжелыми пневмониями предпочитает лежать на спине. Еще в 1870
г. Траубе отметил,что при больших туберкулезных кавернах в легких больные предпочитают
лежать на здоровом боку, а при абсцессах - на больном. Это объясняется тем, что при
туберкулезе мокрота густая, липкая, и ее мало. В связи с этим при положении на здоровом боку
отделяемая мокрота мало или вовсе не заносится в другие бронхи и не вызывает кашля.
Положение же больного на больном боку, в связи с имеющимися в таких случаях
воспалительными изменениями в плевре ,усиливает боль и позывы к кашлю. Другое дело при
больших абсцессах, при которых положение на здоровом боку ведет к затеканию жидкого гноя в
дыхательные пути другого легкого, что, естественно, вызывает кашель и одышку. Вынужденное
положение " поза лягавой собаки" занимают больные при туберкулезном менингите.
Вынужденное положение - ортопноэ- больные занимают при сильной одышке, независимо от
ее причины, будь то заболевание сердца, органов дыхания,
брюшной полости или иные
причины, вызывающие затрудненное дыхание. Ослабление одышки при недостаточности
кровообращения в этом случае связано с уменьшением массы циркулирующей крови
(депонированием части крови в венах нижних конечностей). При ортопноэ грудная клетка может
больше и легче расправляться, чем при каком-либо ином положении. Кроме того, в этом
положении больным легче пользоваться вспомогательными мышцами. Иногда больные
занимают сидячее положение и при отсутствии затрудненного дыхания. Это бывает при наличии
полостей в нижних отделах легких, бронхоэктазов. В сидячем положении больные дышат
спокойно, когда же они ложатся на спину, у них появляется кашель и одышка: мокрота заливает
верхние дыхательные пути, вызывая раздражение туссигенных зон слизистой оболочки крупных
бронхов.
Особого внимания заслуживает осмотр грудной клетки. Грудная клетка с втяжением,
западением
одной стороны грудной клетки или некоторых ее участков чаще всего
свидетельствует о хронических рубцующихся процессах в легких и облитерации плевральной
полости после оперативных вмешательств. У больных с глубокими западениями или втяжениями
грудной клетки смещаются соски, лопатки, искривляется позвоночник, сужаются межреберные
промежутки соответствующей стороны.
Грудная клетка с выпячиванием,
односторонним увеличения ее, обычно обусловленного
скоплением экссудата, транссудата или воздуха в плевральной полости. При этом расширяются
межреберные промежутки, нарушается симметрия сосков,
плечо на измененной
половине
грудной клетки поднимается и позвоночный столб изгибается выпуклостью в сторону поднятого
плеча.
Отставание одной половины грудной клетки при дыхании встречается у больных с
односторонними поражениями легких и плевры (пневмония, ателектаз легкого, пневмоцирроз и
10
др., а также у страдающих острым сухим плевритом, межреберной невралгией, воспалением
межреберных мышц, при переломе ребер, периостите.
Плоская, паралитическая грудная клетка обнаруживается у людей с боковым размером
грудной клетки значительно большим передне-заднего. Последний иногда в 2 раза меньше
фронтального. При этом эпигастралышй угол меньше 45°, ребра с выраженным косым
направлением, межреберные промежутки рельефные, широкие, часто запавшие. Над- и
подключичные ямки обычно глубокие, поэтому создастся впечатление, что выпячиваются
ключицы. Лопатки отстают от задней поверхности грудной клетки – «крыловидные лопатки»,
грудная клетка как бы находится в положении глубокого выдоха. Подобные изменения
встречаются у больных с хроническими деструктивными изменениями в легких, цирротическими
процессами в плевре и легких.
Функция дыхания в определенной степени характеризует частота дыхания. Различают :
1) учащенное (polypnoё, tahypnoё)
дыхание, которое часто встреча ется при различных
заболеваниях бронхо-легочной системы, интоксикация, болезнях печени, почек, межреберной
невралгии и т.д.);
2) уреженное (oligopnoё, bradypnoё)
понижение возбудимости дыхательного центра (при
менингите, опухоли мозга, интоксикациях и т.д.)
3) поверхностное ( пневмонии, плеврит, невралгии, эмфизема и т.д.);
4) углубленное (brathypnoё) (приступ бронхиальной астмы, гиперкетонемическая кома,
азотемическая уремия и т.д.).
Кроме того, различают следующие типы дыхания: реберный, грудной у женщин; ребернодиафрагмальный, брюшной - у мужчин. Изменение типа дыхания может быть при воспалениях
диафрагмы, перитоните.
Пальпация грудной клетки.
Цель этого физического метода исследования различна. Так, этим методом можно выявить
отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Выявление цепочки мелких плотных
безболезненных железок по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы
свидетельствовать о скрытом туберкулёзе.
может
Ощупывание этой и мьшц верхушечной области
может выявить большую ригидность их на стороне поражения (с. Потенджер-Воробъева).
Надавливание между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы в месте проекции
диафрагмального нерва может выявить болевые точки (т. Георгиевского - Мюсси), что бывает
при плеврите и кроме того справа - при заболеваниях печени, слева - при стенокардии.
Пальпацией
возможно выявить степень проводимости голосового дрожания. Его обычно
определяют, прикладывая кончики II-IV пальцев на симметричные участки грудной клетки.
Ослабленное голосовое дрожание определяется при наличии экссудата (транссудата),
11
пневмоторакса, эмфиземы, при обструкции бронха (опухолью). Усиление голосовое дрожание
бывает при пневмониях, ателектазе, кавернах, абсцессах, окруженных уплотнённой легочной
тканью, болыших опухолях.
При пальпации можно определить шум трения плевры.
Бронхофония дублирует пальпаторное определение голосового дрожания. Ф.Г.Яновский, Ю.Т.
Чудновский высоко ценили бронхофонию: "когда притупление мало выражено, дыхание
неопределенного характера, а голос уже усилен».
Перкуссию – постукивание по грудной клетке с целью вызвать определенный звук впервые
применил австрийский врач Ауэнбруггер, который в 1761 г. писал в своем трактате: "Различия
перкуторного звука зависят от тех причин, которые уменьшают или совсем вытесняют то
количество воздуха, которое обычно находится в полости грудной клетки». Трактат вскоре был
забыт. Только через 17 лет Корвизар переиздал его и дополнил своими данными. В России
широкому
распространению
этому
методу
исследования
способствовали
С.П.Боткин,
Г.А.Захарьин.
Различают следующие виды перкуссии :
1) непосредственную (по Ауэнбруггеру) - перкуссия 4-мя пальцами полусогнутой кисти;
2) разновидность ее - перкуссия по В.П. Образцову (1911)- мякотью ладонной поверхности
ногтевой фаланги правой руки, для чего этот палец зацепляется за средний палец. Он же
предложил "метод демпфа" - надавливание 2-мя дли 3-мя пальцами левой руки вблизи
перкутируемого участка;
3) пальпаторная перкуссия по Ф.Г. Яновскому - мякотью концевой фаланги указательного
пальца правой руки;
4) посредственная перкуссия – пальце -пальцевая - наиболее широко применяемая
практическими врачами в настоящее время.
Различают легочный и тупой звук (тон), при их смешении - притупленный (укороченный),
степень притупления бывает различной. Имеются физиологические варианты изменения
перкуторного тона; некоторое укорочение его: а) над правой верхушкой вследствие более низкого ее стояния ( на 0,5-1см), чем слева ( высота стояния верхушек от ключицы 3-4см), б) во ПШ-ем межреберье слева, обусловленное близлежащим сердцем; в) в подмышечной области
справа - близлежащей печенью. Перкуссия позволяет определить ширину верхушек - поля
Кренига, в норме они 4-8см, слева шире. Имеется перкуторный феномен, позволяющий
определить в какой-то степени воздушность верхушки. Если сделать глубокий вдох, то при
перкуссии звук проясняется, если отсутствуют плевральные сращения в этой зоне,
пневмофиброз. Как известно, пространство Траубе исчезает при левостороннем экссудативном
плеврите.
12
Перкуссия позволяет определить наличие участков (участка) уплотнения в легких,
предположить наличие экссудата или газа в плевральной полости. Огромную услугу оказывает
перкуссия при определении подвижности нижнего края легкого. Распространенность же
процесса можно определить перкуторно лишь приблизительно и с большими ошибками, причем
обычно с преуменьшением.
Аускультация.
Аускулътация (греч.- выслушивание) - метод исследования гораздо более сложный и
значительно более совершенный, чем перкуссия. Но для выслушивания необходим опыт, и
умение правильно разобраться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях.
Для
эффективного использования результатов выслушивания прежде всего необходимо научить
больного правильно дышать. Больной должен дышать полуоткрытым ртом в среднем темпе, т.е.
делать около 25 дыхания в минуту. По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая,
энергично, но беззвучно, коротко кашлянуть только остаточным воздухом и немедленно после
кашля опять глубоко вдохнуть. Невыполнение этого правила приводят к тому, что почти у
половины больных туберкулезом легких хрипы не диагностируются.
Различают следующие виды дыхательных шумов: бронхиальное дыхание, везикулярное,
смешанное (везико-бронхиальное, бронхо-везикулярное).
Еще со времен Лаэннека под бронхиальным дыханием подразумевают дыхательные шумы в
трахее и бронхах, вызванные колебаниями, которые возникают при движении потока воздуха над
препятствиями на его пути: сужениями, острых краев и углов разветвляющихся бронхов. В
норме бронхиальное дыхание выслушивается спереди над трахеей, сзади над УП шейным
позвонком и в межлопаточной области над проекцией
бифуркации трахеи; на всем остальном
протяжении выслушивается только везикулярное дыхание. Если же вместо везикулярного
дыхания появляется бронхиальное, то причиной его возникновения является изменения, которые
либо улучшают проводимость звука в легких, либо облегчают переход звуковых волн из бронхов
на грудную клетку. Это нередко бывает при ателектазах или пневмофиброзе.
Везикулярное дыхание - дыхательный шум, возникающий вследствие колебательных движений
легкого при вдохе и выдохе. При вдохе дыхательный шум довольно громкий и продолжителен,
при выдохе он едва слышен, а в некоторых случаях совершенно отсутствует. Обычно слева
дыхательный шум несколько громче, чем справа, где мышечный слой (у правши) развит лучше.
По этой же причине везикулярное дыхание обычаю громче на передней поверхности груди,
нежели сзади. Хорошо проводится дыхание в подлопаточных областях, несколько хуже - в
нижне-боковых и нижних отделах грудной клетки. На верхушках, в самых нижних отделах
легкого и по краям дыхание слышно слабее вследствие небольшого объема легочной паренхимы
в этих отделах. Выдох над правой верхушкой и в правой подключичной области более выражен,
13
чем слева, из-за того, что правый более короткий и широкий бронх верхней доли находится
ближe к поверхности грудной клетки. Дыхание громче у людей acтeничecкoгo типа и слабее у
гиперстеников. У женщин и подростков везикулярное дыхание обычно лучше проводится, чем у
мужчин.
Разновидности аускультативных феноменов.
Дыхание везикулярное жесткое. Возникает вследствие набухания слизистой оболочки бронхов
и неравномерного
сужения их просвета; одновременно бывает и усиленным. Стойко
определяемое над одной из верхушек
легких жесткое везикулярное дыхание часто
свидетельствует о поражении этой верхушки туберкулезом.
Дыхание везикулярное ослабленное. Отмечается при патологических процессах, когда
суживается просвет воздухоносных путей, и когда стенки легочных альвеол теряют эластические
свойства (при эмфиземе, пневмонии), одновременно попадают в пределы " аускультативной
сферы" отделы нормальной легочной ткани и уплотненной. У больных выпотным плевритом или
пневмотораксом дыхание на соответствующей половине грудной клетки не выслушивается
вовсе.
Дыхание везикулярное с удлиненным выдохом. Обусловлено затруднением спадения альвеол
вследствие препятствия выходу из них воздуха в мелкие бронхи с суженным просветом. Оно
характерно для поражения мелких бронхов и бронхиол. Нередко обнаруживается у больных
обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой (во время приступа), очаговым туберкулезом
(над зоной поражения), иногда – у больных эмфиземой .
Дыхание везикулярное усиленное. Выслушивается над отделом здорового легкого, смежным с
патологически измененным, частично или полностью выключенным из акта дыхания, а также у
больных с так называемым большим дыханием, например, при гиперкетонемической коме. У
детей более тонкая грудная клетка, чем у взрослых, поэтому у ниx особенно громкое
везикулярное дыхание, получившего название «пуэрильного» (от лат. puer – мальчик).
Дыхание саккадированное (прерывистое). Патологическая разновидностъ везикулярного
дыхания, при котором фаза вдоха прерывается и происходит как бы в два, реже в три приема.
Оно свидетелъствует о препятствии в бронхах вследствие неравномерной набухлости слизистой
оболочки. Определяемое на ограниченном участке грудной клетки оно может свидетельствовать
об «региональном» бронхите, нередко связанным с туберкулезом легких.
Дыхание смешанное (бронхо-везикулярное). Патологический тип дыхания, нечто среднее
между везикулярным дыханием с удлиненным выдохом и бронхиальным дыханием. Возникает,
когда небольшие очаги или же лежащие сравнительно неглубоко большие очаги уплотнения, и
потому прикрытые нормальной легочной паренхимой, проводят бронхиальное дыхание, которое
смешивается с везикулярным дыханием, доносящимся от нормальных альвеол.
14
Над легкими (в легких) могут выслушиваться патологические посторонние шумы - шум трения
плевры и хрипы (ronchi). Шум трения плевры возникает при патологических состояниях,
ведущих к нарушению процесса физиологического скольжения между листками висцеральной и
париетальной плевры. Наиболее частой причиной этого может быть воспалительный процесс,
отложение фибрина, атрофические и склеротические изменения в плевре. Тональность и
интенсивность шума трения плевры различны - от едва заметного, трудно улавливаемого ухом,
до грубого скрипа («скрип не смазанного колеса телеги»). Шум трения может напоминать мелкопузырчатые
влажные
хрипы,
крепитацию.
Для
дифференциации
шума
трения
от
мелкопузырчатых хрипов можно использовать следующие приемы.
1) От надавливания стетоскопом шум трения усиливается;
2) при втягивании и выпячивании живота с зажатым ртом и носом вследствие движения
диафрагмы усиливается шум трения; после кашля хрипы или исчезают, или меняют тембр, шум
трения плевры сохраняется неизменным. При сухом плеврите больной испытывает боли при
глубоком дыхании и кашле;
В ряде случаев - при переходе воспалительного процесса с плевры на перикард возникают
плевро-перикардиальные шумы, синхронные с сердечной деятельностью.
Хрипы - патологические шумы, возникающие в бронхах при нарушении проходимости и
наличии секрета в них. В первом случае эти сухие хрипы, характеризующие различную степень
нарушения бронхиальной проходимости.
Так, при сужении верхних дыхательных путей возникает стридорозное дыхание - инспираторная
одышка, при поражения бронхов средних калибров - сухие жужжащие хрипы низкого тембра.
Тембр становится более высоким при уменьшении калибра, свистящие хрипы характерны для
поражения мелких бронхов - " ахиллесовой пяты"
бронхиального дерева, по выражению
Брауэра.
При тотальной обструкции мелках бронхов слизью при сохранении одышки во время приступа
бронхиальной астмы ни хрипов, ни дыхательных шумов не прослушивается " немое легкое" - это
грозный признак асфиксии - нужны неотложные реанимационные мероприятия.
Влажные хрипы в зависимости от места их возникновения (мелкие средние, крупные бронхи)
подразделяют на мелко-, средне- и крупно-пузырчатые, а по звучности - на консонирующие
(звучные) и неконсонирующие. Консонирующие влажные хрипы обычно бывают при патологических процессах, сопровождающихся перибронхиальной инфильтрацией или уплотнением
легких, неконсонирующих - при отсутствии таковых. В первом случае это может быть
пневмония, во втором - бронхит.
Этапы формирования диагноза.
15
Некоторые симптомы сразу привлекают внимание и больного и врача (кашель, одышка, боли в
груди и т.д.) другие обнаруживаются лишь при тщательном, целеустремленном исследовании.
Выявление симптомов - первый этап диагностического процесса. Издавна симптомы делятся
на субъективные и объективные. Первые выявляются при расспроосе, вторые - при специальном
исследовании. Более целесообразно разделить симптомы в зависимости от способа выявления простые, доступные и сложные.
Недостаточное
владение
техникой
исследования,
торопливость,
отсутствие
должной
сосредоточенности, а также излишняя самоуверенность могут привести к тому, что важные
симптомы останутся не выявленными.
Систематизация симптомов - второй этап диагностического процесса. Различают симптомы:
патогномоничные, достоверные, вероятные и сомнительные. По времени появления - ранние и
поздние, для оценки
их тяжести - на симптомы благоприятные и неблагоприятные, или
угрожающие.
В диагностике важно выделить главные симптомы, т.е. симптомы основного заболевания.
Создание
диагноза - третий этап диагностического процесса. В основе его - группировка
симптомов и построение симптомо-комплексов (синдромов). Симптомы объединяют по
принципу общности их происхождения. Когда симптомы и синдромы тождественны
проявлениям известной нозологической формы, говорят о простом узнавании болезни. Если
совпадение
не полное, применяют метод подтверждения. Назначают дополнительные
исследования, которые углубляют представление о болезни.
Когда симптомы не укладываются в четкий набор признаков болезни необходимо использовать
метод дифференциальной диагностики. В основе его назначение наиболее рациональных методов
исследования.
2. Диагностика функциональных нарушений системы внешнего дыхания
Внешнее, или лёгочное, дыхание является одним из структурных компонентов системы
дыхания, обеспечивающей поступление в организм из внешней среды кислорода, использование
его в биологическом окислении органических веществ и удаление избытка образовавшегося
углекислого газа из организма во внешнюю среду. Система внешнего дыхания осуществляет
газообмен между воздухом и кровью благодаря интеграции функциональных компонентов,
включающих: 1. воздухоносные пути и альвеолярные газообменивающие структуры; 2. костномышечный каркас грудной клетки, дыхательную мускулатуру и плевру; 3. малый круг
кровообращения; 4. нейро-гуморальный аппарат регуляции. Эти структуры обеспечивают
нормальную артериализацию крови и адаптацию организма к физической нагрузке и различным
патологическим состояниям с помощью трёх процессов: 1. постоянной вентиляции альвеолярных
16
пространств для поддержания нормального газового состава альвеолярного воздуха; 2.диффузии
газов
через
альвеоло-капиллярную
мембрану;
3.
непрерывного
лёгочного
кровотока,
соответствующего уровню вентиляции. Вентиляция, диффузия и лёгочный кровоток являются
последовательными звеньями в цепи переноса газов в системе внешнего дыхания, одновременно
представляя собой три неразрывно связанных механизма системы, обеспечивающих её работу и
достижение конечного результата.
Нарушения функционального состояния системы внешнего дыхания являются частыми
патофизиологическими изменениями не только у пациентов, страдающих заболеваниями лёгких
и дыхательных путей, но и при патологии малого круга кровообращения, костно-мышечных
структур грудной клетки, центральной нервной системы. Результатом нарушения деятельности
внешнего дыхания является развитие дыхательной недостаточности. Существуют различные
подходы к определению понятия “дыхательная недостаточность”. Она может трактоваться как
состояние, при котором система внешнего дыхания не в состоянии обеспечить нормальный
газовый состав артериальной крови, либо как состояние, при котором поддержание адекватного
газового состава артериальной крови достигается за счёт напряжения компенсаторных
механизмов, приводящего к снижению функциональных возможностей организма.
Причины развития дыхательной недостаточности.
1.Поражение бронхов, вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки ,
гиперкрини и дискринии, снижения тонуса крупных бронхов,
2. Поражение альвеолярно-респираторных структур лёгких: инфильтрация,
деструкция, фиброзирование лёгочной ткани, ателектаз, пороки развития легких, последствия
хирургических вмешательств на них и др.
3. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки, дыхательной мус-кулатуры и плевры:
выраженные деформации грудной клетки и кифосколиоз,
нарушение подвижности рёбер, ограничение подвижности диафрагмы, плевральные сращения,
дегенеративно-дистрофические изменения дыхательной мускулатуры и др.
4. Патологические изменения в малом круге кровообращения: застой крови в сосудах, спазм
артериол, редукция сосудистого русла.
5. Нарушения регуляции внешнего дыхания вследствие угнетения центральной нервной системы
различной этиологии или нарушения местных регуляторных механизмов.
Вышеуказанные патологические процессы часто приводят к развитию сходных клинических
симптомов, например, одышки, однако причины этих симптомов могут быть совершенно
разными. Проводимые в клинической практике функциональные исследования помогают
выяснить эти причины и провести дифференциацию имеющихся нарушений.
Цели и задачи функциональных исследований:
17
- диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний лёгких и бронхов;
- выбор препаратов для проведения патогенетического и симптоматического лечения;
- контроль за эффективностью проводимого лечения;
- мониторирование показателей для оценки течения болезни;
- определение степени и формы дыхательной недостаточности;
- определение функциональных резервов для оценки трудоспособности;
- оценка риска при планировании операции;
- выявление заболеваний органов дыхания среди населения.
Различные методы функционального исследования дают представлениие о состоянии
вентиляции, диффузии газов в лёгких, вентиляционно-перфузионных соотношениях и ряде
других
параметров.
При
соответствующем
оснащении
лаборатории
функциональной
диагностики эти исследования не представляют существенной методической сложности. В
клинической практике чаще всего приходится ограничиваться изучением вентиляции, что
обусловлено доступностью аппаратуры для проведения этого исследования в большинстве
лечебных учреждений.
Наиболее
распространёнными
методами
обследования
для
изучения
вентиляционных
параметров являются спирометрия, спирография, пневмотахография, пикфлоуметрия и общая
плетизмография. С помощью этих исследований измеряется ряд статических и динамических
показателей.
Основные показатели функции внешнего дыхания.
ДО
- дыхательный объём – объём воздуха, поступающий в лёгкие при спокойном
дыхании за 1 вдох
Ровд
- резервный объём вдоха – максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть
после спокойного вдоха
Ровыд - резервный объём выдоха – максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть
после спокойного выдоха
ООЛ
- остаточный объём лёгких – объём воздуха, который остаётся в лёгких после
максимального выдоха
ОЕЛ
- общая ёмкость лёгких – максимальное количество воздуха, которое способны
вместить лёгкие
ЖЕЛ
- жизненная ёмкость лёгких – максимальный объём, который можно выдохнуть
после предельно глубокого вдоха
Ёвд
- ёмкость вдоха – максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть
после спокойного выдоха
18
ФОЕ
- функциональная остаточная ёмкость – объём воздуха, остающийся в лёгких после
спокойного выдоха
ЧД
- частота дыхания – число дыхательных движений в минуту при спокойном
дыхании
МОД
- минутный объём дыхания – объём воздуха, поступающий в лёгкие за 1 минуту
при спокойном дыхании
МВЛ
- максимальная вентиляция лёгких – максимальный объём воздуха, который
пациент может провентилировать за 1 минуту
ФЖЕЛ
- форсированная жизненная ёмкость лёгких – наибольший объём воздуха, который
может быть изгнан после максимального вдоха при форсированном выдохе
ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду – объём форсированного выдоха за
первую секунду маневра ФЖЕЛ
ИТ
- индекс Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ%
СОС25-75
-средняя объёмная скорость выдоха на уровне 25– 75% ЖЕЛ
МОС25
- максимальные скорости выдоха на уровне выдоха
МОС50
25, 50, 75% ФЖЕЛ
МОС75
ПОС
- пиковая объёмная скорость форсированного выдоха
Числовые значения показателей вентиляции количественно оцениваются при сопоставлении с
величинами, которые для лиц данного возраста, роста, веса и пола считаются нормальными. При
этом можно воспользоваться должными величинами, либо нормативами. Должная величина
показателя – теоретически наиболее вероятное его значение, определённое по установленной у
здоровых
людей
зависимости
между
данным
параметром,
полом,
возрастом
и
антропометрическими данными субъекта. Должные величины рассчитываются по формулам,
выведенным в результате обследования достаточно представительных групп здоровых лиц.
Лёгочные объёмы и ёмкости относятся к статическим показателям, характеризующим
эластические свойства лёгких и грудной стенки.
19
Рис.1. Лёгочные объёмы и ёмкости.
Большинство из объёмных показателей, за исключением ООЛ и ёмкостей его включающих,
получают при спирографическом исследовании. Простота, доступность и информативность
метода обеспечили ему широкое распространение. Необременительность для больного и
безопасность дают возможность многократных исследований. Спирограмма представляет собой
графическую регистрацию объёма лёгких при выполнении различных дыхательных маневров.
Рис. 2. Схематическое изображение спирограммы здорового человека.
Наряду с объёмными показателями при спирографическом тесте исследуются ФЖЕЛ, ОФВ1,
ИТ, МОД, МВЛ, являющиеся динамическими характеристиками вентиляции. Исследование
проводится в положении сидя, в условиях относительного покоя. Дыхание осуществляется через
рот, на нос накладывается зажим. Режимы выполнения маневра ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ различны,
но все они предусматривают достижение максимальной амплитуды параметров. Для измерения
20
ЖЕЛ пациент делает максимально глубокий спокойный вдох и выдох; исследование ФЖЕЛ
требует от пациента кратковременной задержки дыхания (1-2 сек) на максимальном вдохе с
последующим форсированным выдохом; при определении МВЛ обследуемый дышит глубоко и
часто (40-50 дыхания в 1 мин) в течение 10 -15 сек. При использовании спирометрического
метода исследуется только величина ЖЕЛ. В зависимости от режима проведения спирографии
можно получить характеристику процесса вентиляции или состояния аппарата, обеспечивающего
процесс вентиляции. К сожалению, по спирограмме технически трудно рассчитать такие высоко
информативные скоростные показатели, как ПОС, МОС25,50,75. Для
получения этих
параметров в настоящее время в клинической практике достаточно широко используется
пневмотахографический метод или исследование отношений поток-объём.
По сравнению со спирографией определение кривой поток-объём даёт дополнительные
возможности, хотя во многом объём информации, получаемый при помощи обоих методов,
одинаков. Процедура выполнения дыхательного маневра при записи кривой поток-объём
идентична
регистрации
ФЖЕЛ
во
время
спирографического
исследования.
Пневмотахографическое исследование делает возможным точное измерение инспираторного и
экспираторного потоков и позволяет проводить измерение объёмной скорости потока как
функции объёма лёгких. Наглядность отношения между потоком и объёмом позволяет более
глубоко анализировать
функциональные характеристики как верхних, так и нижних
воздухопроводящих путей.
Рис. 3.Схематическое изображение кривой “поток-объём”.
Скоростные показатели, которые рассчитываются при проведении обследования поток-объём
(ПОС, МОС25,50,75, СОС25-75), позволяют более детально судить о локализации обструкции
21
преимущественно в области центральных или в области периферических дыхательных путей.
Для регистрации ПОС используется также пикфлоуметрическое исследование.
Спирография и пневмотахография могут быть использованы для определения двух основных
патофизиологических типов отклонения от нормы: рестриктивного и обструктивного.
Рестриктивный вариант возникает в результате процессов, ограничивающих наполнение грудной
клетки воздухом – изменения грудной клетки с деформацией и тугоподвижностью, наличие газа
или жидкости в плевральной полости, массивные плевральные сращения, пневмосклеротические
и фиброзные изменения лёгочной ткани, ателектаз, опухоли и т.д. Эти процессы препятствуют
экскурсиям грудной клетки и расправлению лёгких, но чаще всего не влияют, или почти не
влияют, на проходимость дыхательных путей. При обструктивных расстройствах ведущей
патофизиологической
аномалией
является
увеличение
сопротивления,
оказываемого
дыхательными путями движению воздуха вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов,
отека и воспалительной инфильтрации слизистой бронхов, увеличения количества вязкого
секрета, деформации бронхов, экспраторного коллапса бронхов.
При обструктивном типе нарушений вентиляции спирограмма и кривая “поток-объём”
выявляют ту или иную степень снижения ОФВ1, МОС25,50,75, СОС25-75, ИТ, ФЖЕЛ. Для
обструкции преимущественно центральных дыхательных путей характерно более выраженное
уменьшение ПОС и МОС25, при периферической обструкции больше снижаются МОС50 и
МОС75. При начальных проявлениях обструкции ОФВ1, ИТ и ФЖЕЛ могут оставаться в
пределах нормы, снижаются только МОС25,50,75.
Рис. 4. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объём при обструкции, сопровождающейся
увеличением ОЕЛ
22
– нарушения умеренные; 2 – значительные; 3 – резкие.
Рис. 5. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объём при обструктивных нарушениях без
увеличения ОЕЛ.
1 – нарушения умеренные; 2 – значительные; 3 – резкие.
Рестриктивный тип нарушений характеризуется снижением ОЕЛ, но, так как при данных
исследованиях не представляется возможным определить ООЛ и ОЕЛ, обычно о рестрикции
судят по уменьшению ЖЕЛ и её составляющих (РОвд, РО выд, Ёвд). ОФВ1 при рестрикции, если
нет выраженного снижения ЖЕЛ, остаётся нормальным, ИТ остаётся в норме или выше нормы,
скоростные показатели не изменены.
Рис. 6. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, и структура ОЕЛ при рестриктивных нарушениях.
И при рестриктивном, и при обструктивном варианте нарушений вентиляции может наблюдаться
изменение МОД и МВЛ. Увеличение МОД свидетельствует о гипервентиляции в состоянии
23
покоя, чаще всего компенсаторного харктера, снижение МОД говорит о гиповентиляции при
различных патологических состояниях. Снижение МВЛ может быть одним из ранних признаков
уменьшения резервов дыхательного аппарата.
Достаточно часто у пациентов встречается смешанный тип нарушений вентиляционной функции,
проявляющийся снижением и статических и динамических параметров вентиляции. Диагностику
этого типа вентиляционных нарушений лучше проводить на основании анализа структуры ОЕЛ
(уменьшение ОЕЛ и ООЛ в сочетании с признаками обструкции), т.к. ЖЕЛ иногда снижается при
обструкции дыхательных путей без участия каких-либо ограничительных факторов.
Исследование структуры ОЕЛ, т.е. соотношения образующих её объёмных компонентов,
помогает дифференцировать патофизиологические синдромы нарушений вентиляционной
способности лёгких. Для определения ООЛ и ФОЕ применяются конвекционные методы,
основанные на сохранении количества инертного индикаторного газа (азота или гелия) при его
перемещении из ёмкости в ёмкость, а также барометрический метод – общая плетизмография.
Хотя метод разведения гелия прост, его точнось зависит от полноты смешивания газа в лёгких и
у пациентов с неравномерной вентиляцией результаты измерений могут быть неточными, кроме
того процедура может занимать достаточно продолжительное время. Общая плетизмография
является более быстрым и надёжным методом измерения объёма лёгких, однако требует более
сложного технического оснащения. Принцип плетизмографии базируется на законе БойляМариотта, согласно которому объём газа меняется обратно пропорционально приложенному
давлению. Пациент при обследовании сидит в герметически закрытой кабине плетизмографа и
дышит воздухом камеры через мундштук, который можно перекрывать электромагнитной
заслонкой, изолируя дыхательные пути и лёгкие от объёма камеры. Обследуемый в конце
спокойного выдоха делает короткий вдох и выдох при закрытой заслонке. Регистрация
изменений давления в ротовой полости (как эквивалент альвеолярного давления) и
внутригрудного объёма газа (как отражение колебаний давления в кабине) позволяют рассчитать
ООЛ, ФОЕ, ОЕЛ, а также аэродинамическое (бронхиальное) сопротивление дыхательных путей
Raw, характеризующее состояние просвета первых 8-10 генераций бронхов. Снижение ОЕЛ при
неизменённой
её структуре характерно для
чистого
(без
сочетания с обструкцией)
рестриктивного варианта нарушений вентиляционной способности лёгких. Абсолютная величина
ООЛ и отношение ООЛ/ОЕЛ считаются важнейшими критериями при оценке эластичности
лёгких и состояния бронхиальной проходимости. При значительном и стойком увеличении
ООЛ/ОЕЛ% (50-60% и больше) можно говорить об эмфиземе лёгких.
Вышеперечисленные методы исследования позволяют установить не только тип нарушений
ветиляции, но и степень отклонения тех или иных параметров от нормы. Границы нормы и
отклонения от нормы при сравнении с должными показателями приведены в таблице:
24
Показатель
Норма
Условная
норма
ЖЕЛ,
Отклонения показателя
умеренные
значительные
резкие
> 90
90-85
84-70
69-50
< 50
> 85
85-75
74-55
54-35
< 35
> 70
70-65
64-55
54-40
< 40
110-115
116-125
125-140
> 140
90-85
90-85
74-60
< 60
126-140
141-175
176-125
> 225
89-85
84-70
69-50
< 50
% должной
ОФВ1,
% должной
ОФВ1/ЖЕЛ,%
ОЕЛ,
90-110
% должной
ООЛ,
90-125
% должной
ООЛ/ОЕЛ,%
< +5
+5 - +8
+9 - +15
+16 - +25
>+25
МВЛ,
> 85
85-75
74-55
54-35
< 35
> 80
79-60
59-40
39-20
< 20
> 80
79-60
59-40
39-20
< 20
> 75
74-60
59-45
44-30
< 30
% должной
ПОС,
% должной
МОС25,50,75
% должной
СОС25-75,
% должной
Нарушения вентиляционной функции внешнего дыхания могут приводить к развитию
гипоксемии и гиперкапнии.
В заключении о состоянии вентиляционной функции указывается тип и степень выявленных
нарушений, например : значительные нарушения вентиляции по обструктивному типу.
Исследования
вентиляции
можно
дополнять
бронходилатационными
и
бронхо-
провокационными тестами. Бронходилатационные пробы применяются при обструктивном
синдроме для выявления обратимого компонента обструкции – бронхоспазма. При наличии у
пациента бронхоспазма ингаляция бронхолитического препарата через определённое время
вызывает прирост функциональных показателей вентиляции, в частности ОФВ1, ПОС,
МОС25,50,75. Рекомендации по оценке обратимости обструкции варьируют, но увеличение
ОФВ1 на 15% и более по сравнению с исходной величиной можно рассматривать как
положительную пробу. Бронхопровокационная проба представляет собой тест, помогающий
определить восприимчивость дыхательных путей к различным бронхоконстрикторным агентам
(гистамин, метахолин, аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка и т.д.). Чаще всего
25
проводится проба с фармакологическими раздражителями для диагностики бронхиальной астмы
у пациентов с сомнительным диагнозом.
В условиях патологии возможны изменения не только вентиляции, но и диффузии, несмотря на
то, что анатомо-физиологическая структура лёгких создаёт исключительно благоприятные
условия для газообмена. Огромная площадь альвеолярной поверхности (70-80 м2) и обширная
сеть лёгочных капилляров создают оптимальные условия для поглощения кислорода и
выделения углекислого газа. Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью совершается
через альвеоло-капиллярную мембрану, которая состоит из эпителия альвеол, интерстициального
слоя и эндотелия капилляров. На большей части поверхности газообмена общая толщина
мембраны не превышает 1 мкм, достигая лишь на отдельных участках 5 мкм. Движение газа
через альвеоло-капиллярную мембрану происходит путём диффузии, согласно закону Фика. В
соответствии с этим законом, скорость переноса газа через мембрану прямо пропорциональна
разнице парциального давления газа по обе стороны мембраны и константе мембраны, известной
как диффузионная способность. Процесс диффузии кислорода в лёгких может считаться
завершённым только после того, как молекулы кислорода вступят в химическую реакцию с
гемоглобином, преодолев слой плазмы, стенку и слой протоплазмы эритроцита.
Диффузионные нарушения возникают при утолщении и изменении физико-химических
свойств альвеоло-капиллярной мембраны (фиброзирующий альвеолит, канцероматоз, отёк
лёгкого, саркоидоз и др.), уменьшении поверхности газообмена при уменьшении числа
функционирующих альвеол и капилляров (сдавление и ателектаз лёгкого, недоразвитие лёгких,
удаление части лёгкого), уменьшении количества крови в лёгочных капиллярах и уменьшении
в ней гемоглобина. Всё это приводит к тому, что кровь покидает лёгочные капилляры раньше,
чем успевает полностью завершиться её оксигенация. Диффузионные нарушения отражаются
только на обмене кислорода, обладающего худшими, чем углекислый газ, диффузионными
свойствами, и могут приводить к гипоксемии.
В клинической практике используются три метода измерения диффузионной способности
лёгких (ДЛ), основанные на определении коцентрации окиси углерода (СО по молекулярной массе
и растворимости близок к кислороду, но обладает в 210 раз большим сродством к гемоглобину) :
метод одиночного вдоха, метод устойчивого состояния и метод возвратного дыхания. Наиболее
широко применяется метод одиночного вдоха. При этом методе пациент из положения
максимального выдоха вдыхает газовую смесь с низким содержанием СО ( 0,3%) и
незначительным количеством гелия (10%) и задерживает дыхание на 10с, после чего делает
полный выдох. Во время задержки дыхания некоторое количество СО диффундирует из альвеол в
кровь. Это количество рассчитывается, исходя из содержания СО в альвеолярном газе в начале и в
конце 10-секундной задержки дыхания. Альвеолярный объём, в котором происходил газообмен,
26
измеряют по разведению гелия. На основании изменения концентрации СО во время задержки
дыхания рассчитывается ДЛ. Используется также выражение ДЛ на 1 л объёма легких.
Для оценки состояния диффузионной способности лёгких, как и вентиляционной, производится
сравнение полученных данных с должными показателями. В норме ДЛ составляет более 85% от
должной, условная норма лежит в пределах 85-75% от должной. При умеренных нарушениях она
снижается до 74-55%, при значительных – до 54-35% и при резких – менее 35% от должной
величины.
Результаты большинства функциональных исследований внешнего дыхания зависят от усилий
пациента и его желания сотрудничать с персоналом, проводящим обследование. В связи с этим,
проведение тестов требует соблюдения методики исследования и предварительного инструктажа
обследуемого. Должны быть записаны возраст, рост и вес, необходимые для расчёта должных
величин. Пациент перед тестом должен избегать курения, энергичных физических упражнений,
употребления алкоголя, обильной еды за 2 часа до исследования. Нельзя обследоваться в одежде,
сдавливающей грудную клетку и затрудняющей движения брющной стенки, следует избегать
использования бронходилататоров короткого действия (не менее чем за 4 часа до теста). Эти
требования необходимо сообщить пациенту во время назначения исследования. Если пациент
использовал
перед
обследованием
бронхолитические
препараты
(ингаляционные
или
принимаемые внутрь), он должен сообщить об этом лаборанту и эти сведения должны быть
записаны в протоколе теста.
Вышеперечисленные методы в ряде случаев необходимо дополнять исследованием газового
состава крови, включающим определение степени насыщения крови кислородом (SaO2),
парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) и парциального давления
углекислоты
в
артериальной
крови
(PaCO2)
для
выявления
признаков
дыхательной
недостаточности. Cнижение SaO2 (норма –93-96%) и PaO2 (норма – 70-80 мм рт. ст.) указывает
на артериальную гипоксемию; увеличение PaСO2 (норма 35–45 мм рт. ст) свидетельствует о
гиперкапнии.
Литература
1. Руководство по клинической физиологии дыхания / Под ред. Шика Л.Л., Канаева Н.Н. – Л.:
Медицина, 1980.
2. Болезни органов дыхания. Руков. для врачей в 4 томах / Под ред. Палеева Н.Р. – М., 1989.
3. М. А. Гриппи. Патофизиология лёгких / М., Бином, 1997.
4. Организация работы по исследованию функционального состояния лёгких методами
спирографии и пневмотахографии и применеие этих методов в клинической практике :
(Методические указания.) / Сост.: Турина О.И.,Лаптева И.М.,Калечиц О.М.,Маничев
И.А.,Щербицкий В.Г. – Мн., 2002.
27
3. Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания
Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний
органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении
диагноза, так и определении протяженности патологического процесса. В существующих
фундаментальных
работах,
посвященных
бронхологическим
исследованиям,
вследствие
многоплановости изложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно
выделить основные сведения, необходимые для решения конкретных диагностических задач.
Кроме того, в литературе не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии,
базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что
затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информативного метода диагностики. Большой клинический опыт по применению бронхоскопии как
гибким,так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к
каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном
виде изложены показания и противопоказания для бронхологических методов исследования бронхоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих симптомов при различных
заболеваниях легких.
Показания к диагностической бронхофиброскопии.
Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и
рентгенологических симптомов, указывающих на вероятность поражения бронхов, но не
позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования.
I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах:
1. Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный
процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление,
локализуется, как правило, в бронхах.
2. Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни).
3. Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя
объяснить характером диагностированного патологического процесса).
4. Одышка, не адекватная объему поражения.
5. Кровохарканье и легочное кровотечение.
6. Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно,
препятствие в бронхах).
7. Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного
поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи).
28
8. Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического
материала из бронхов.
II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах:
1. Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости:
уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гипо-вентиляции; ателектазы; вздутие
легкого или его частей.
2. Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего
возникает на фоне другого заболевания).
3. Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне
легкого и в средостении.
4. Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при
кавернозном туберкулезе или абсцессах). 5-Диссеминированные заболевания легких.
6. Туберкулез легких.
7. Плеврит неясной этиологии.
III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением.
Показания к лечебной бронхоскопии.
1. Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.
2.Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого
бронха.
3. Лечение гнойных бронхитов.
4. Удаление гноя из внутрилегочных полостей.
5. Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.
6. Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.
При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции
бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии:
1. Массивное легочное кровотечение.
2. Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.
3. Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.
4. Аспирация желудочного содержимого.
5. Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.
6. Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.
7. Термохимические повреждения дыхательных путей.
Цель экстренной бронхоскопии - срочная диагностика и устранение основной причины
обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена.
29
При неотложных состояниях, обозначенных в пп.1-2, выполняется ригидная бронхоскопия под
общим обезболиванием в условиях операционной; в пп.3-7 - экстренная бронхофиброскопия
через интубационную трубку на фоне искусственной вентиляции легких в операционной или в
отделении реанимации.
Показания к ригидной бронхоскопии
Несмотря на преимущества бронхофиброскопии по сравнению с ригидной бронхоскопией в
клинической практике могут быть ситуации, когда последняя является единственным методом
выбора:
- бронхоскопия у детей до 10 лет;
- крупные инородные тела, баллотирующие в трахее или фиксированные в бронхах;
- массивное легочное кровотечение;
- массивная аспирация желудочного содержимого с примесью пищи;
-пункционная биопсия увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов;
- электро- и лазерная эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолевых и рубцовых
процессах в трахее и (или) главных бронхах;
- эндобронхиальное лечение бронхиальных и бронхоплевральных свищей.
Противопоказания к бронхофиброскопии
Абсолютные:
- непереносимость препаратов, применяемых для местной анестезии;
- инфаркт миокарда, перенесенный менее б мес. назад;
- острый инсульт;
- нарушение сердечного ритма (выше III степени);
- гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;
- легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
- бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х
недель;
- стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;
- нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояни( после черепно-мозговой травмы,
шизофрения);
- болевой синдром в брюшной полости;
-
крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на
лечебную тактику.
-
Относительные:
- острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей
- ишемическая болезнь сердца;
30
- тяжелый сахарный диабет;
- беременность (вторая половина);
- хронический алкоголизм;
- увеличение щитовидной железы III степени;
- период менструального цикла.
Противопоказания к ригидной бронхоскопии те же, что к бронхо-фиброскопии;
- заболевания полости рта;
- анкилоз нижней челюсти;
- повреждения шейных позвонков;
- аневризма аорты.
Бронхологическая симптоматика при неспецифических заболеваниях легких
Бронхоскопическая картина весьма разнообразна при различных заболеваниях бронхолегочной
системы. Несмотря на это, при описании бронхоскопической картины следует стремиться использовать одинаковые критерии и единую терминологию. Чаще всего бронхологу приходится
описывать картину воспалительных изменений в бронхах. При этом наиболее целесообразно
применять классификацию неспецифического эндобронхита, предложенную В.А. Герасиным
(1967). Он выделяет 4 вида:
1. Катаральный зндобронхит. Определяется гиперемия слизистой оболочки, небольшая
отечность, повышение кровоточивости.
2.Атрофический эндобронхит. Неравномерная гиперемия, истончение слизистой оболочки,
выражен хрящевой рисунок, заострены межбронхиальные шпоры.
3. Гипертрофический эндобронхит. Отмечается утолщение слизистой оболочки, бронхиальные
хрящи плохо дифференцируются, межбронхиальные шпоры расширены, просветы бронхов
равномерно сужены.
4. Гнойный эндобронхит. Выраженная гиперемия, отечность, обильная гнойная секреция,
возможны изъязвления слизистой оболочки.
Эндобронхит может быть диффузным и ограниченным, одно- и двусторонним, нисходящим и
восходящим. В данной классификации характеристика неспецифического воспалительного
процесса в бронхах дана без учета локализации и варианта его развития (восходящий, нисходящий), что позволяет ее применять для характеристики неспецифических бронхитов при
различных нозологических формах.
В бронхологических заключениях многие специалисты руководствуются классификацией
неспецифических эндобронхитов Лемуана (1965), который выделяет 3 формы в зависимости от
распространенности.
31
1.Диффузный эндобронхит. В воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка всех
видимых бронхов.
2.Диффузный частичный эндобронхит. Поражены воспалительным процессом все бронхи,
расположенные ниже верхнедолевых.
3. Ограниченный (локальный) эндобронхит. Воспалительный процесс очерчен четко
видимыми границами, поражена одна ветвь. При каждой форме возможны 3 степени
интенсивности воспаления слизистой оболочки:
I степень характеризуется небольшим отеком, нечеткостью сосудистого рисунка, сглаженностью
хрящевого рельефа, умеренной секрецией;
II степень - выраженный отек, слизистая оболочка ярко-красного цвета, сужение просвета
видимых бронхов, сосудистый рисунок не виден, хрящевой рельеф трудно различим,
гиперсекреция слизисто-гнойного характера, умеренная контактная кровоточивость;
III степень - слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, утолщена, с резко
выраженным отеком, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки сглажены. Устья
долевых и особенно сегментарных бронхов резко сужены; тубус бронхоскопа не проходит
дальше устьев долевых бронхов. Шпоры расширены, малоподвижны; выраженная контактная
кровоточивость слизистой. Секрет гнойный, вязкий, в большом количестве, что требует
постоянной аспирации.
При трахеобронхомегалии, муковисцидозе, гипоплазии, бронхо-эктатической болезни и
хроническом бронхите выражена дистония в трахее и главных бронхах. Дистония - это синдром
потери тонуса мембранозной части трахеи и главных бронхов. Характеризуется пароксизмами
мучительного кашля, затрудненным отхождением мокроты. Приступы могут сопровождаться
рвотой, кровохарканьем, потерей сознания. Причиной их является уплощение просвета трахеи,
активное или пассивное сужение просвета бронхов типа коллапса.
Выделяют три степени дистонии:
I - сужение трахеи и крупных бронхов не более чем на 1/2 просвета;
II - сужение до 2/3 просвета;
III - сужение более чем на 2/3, или полное закрытие просвета.
Бронхоскопическая симптоматика при раке легкого
Многообразные бронхоскопические симптомы рака легкого подразделяют на прямые и
косвенные. Характер первых существенно зависит от типа роста опухоли. Различают
экзофитный, инфильтрирующий и перибронхиальный рост. Экзофитно растущие в просвет
бронха новообразования чаще располагаются на широком основании, обычно четко очерчены и
отграничены от окружающих тканей. Форма опухоли бывает полипозной, грибовидной,
бугристой, неправильной. Цвет от белого до насыщенно красного.
32
Величина образования может быть неодинаковой, и оно в разной степени перекрывает просвет
бронха вплоть до полной обтурации.Слизистая оболочка вокруг опухоли чаще бывает нормального цвета, но иногда в непосредственной близости от бронха выявляется зона «пламенной»
гиперемии. У основания новообразования может отмечаться отек. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, нередко изъязвляется, подвергается некрозу; формируются наложения, после
удаления которых появляется кровоточивость.
При инфильтрирующем росте выявляется пристеночный инфильтрат, ограниченный или
диффузный. На стенке пораженного бронха определяется как бы утолщение с гладкой или
шероховатой поверхностью, часто покрытое пленкой или гнойным налетом. Цвет бледный,
темно-красный, синюшный и других оттенков. Стенки бронха ригидны, хрящевой рисунок
сглажен или не определяется. Бронх часто сужен, иногда довольно значительно, шпоры и устья
бронхов в зоне поражения неподвижны. Передаточная пульсация отсутствует. Слизистая
оболочка гиперемирована, на ее поверхности могут быть изъязвления, покрытые гнойным
налетом и некротическими пленками.
Перибронхиально растущие опухоли редко приводят к изменениям слизистой оболочки, но
можно выя вить уменьшение просвета бронха за счет сдавления его растущим образованием или
выпячивание
стенки
бронха.
Перибронхиально
растущие
опухоли
чаще
проявляются
косвенными признаками, которые складываются из анатомических и функциональных
(Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. и соавт., 1973). К анатомическим признакам относятся
смещение устьев стенок бронхов, уплотнение стенки при инструментальной пальпации и
выпячивание ее в просвет бронха. Возможно изменение седлообразной формы. Может меняться
конфигурация устьев бронхов, появляется утолщение бронхиальных шпор. Слизистая оболочка
теряет складчатость, может быть отечной, возможна локальная гиперемия. Рисунок хрящей стертый. Сосудистый рисунок может быть изменен по-разному. Он может стать обедненным,
застойным, усиленным.
К функциональным симптомам относится ригидность стенки бронхов, отечность слизистой
оболочки, отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов. Отсутствие пассивной
смещаемости бронхов, неподвижность устьев бронхов - синдром «мертвого устья».
Выявление изолированного косвенного или функционального признака интерпретировать
очень трудно, поэтому их диагностическое значение невелико. Информативным является
сочетание различных косвенных и функциональных симптомов. Достоверность диагноза
значительно увеличивается, если постоянно осуществляется сопоставление данных различных
методов: клинического, рентгенологического, бронхологического, а также, если в процессе
исследований не просто пассивно констатируются выявленные симптомы, а проводится
активный целенаправленный поиск новых признаков.
33
Бронхоскопическая симптоматика туберкулеза бронхов
Туберкулезное поражение бронхов чаще рассматривается не как самостоятельное заболевание, а
как осложнение туберкулеза легких или туберкулезного бронхоаденита. Обычно туберкулезное
поражение бронхов отмечается у больных деструктивным туберкулезом легких, при этом
каверна имеет ведущее значение как источник бацилловыделения и как основная причина развития
дренажного
специфического
бронхита.
При
туберкулезе
бронхопульмональных
лимфоузлов поражение бронхов происходит путем непосредственного перехода туберкулезного
воспаления с лимфоузла на прилегающую стенку бронха. Возможен прорыв казеозных масс
лимфоузла в просвет бронха и формирование бронхонодулярного свища. Прорыв в бронх может
возникнуть не только при активном воспалительном процессе в лимфоузлах, но и вследствие
перфорации петрификата при развитии пролежня в стенке бронха.
При
формулировке
диагноза
«туберкулез
бронхов»
целесообразно
руководствоваться
классификацией, утвержденной VII и VIII съездами фтизиатров СССР, в которой отражены
основные признаки заболевания.
1. Локализация процесса: трахея (верхний, средний, нижний отделы); бронхи (главные,
промежуточный справа, долевые, сегментарные, субсегментарные).
2.Характер воспалительного процесса: продуктивный - 95% (инфильтраты плотноватой
консистенции, ограниченные; возвышаются над слизистой оболочкой; бледно-розовые или
бледные, не кровоточат; язвы поверхностные); экссудативный -6% (инфильтраты мягкие,
рыхлые, распространенные, кровоточат при контакте с инструментами, ярко-красного цвета; отек
слизистой; язвы глубокие, покрытые серым налетом).
3. Форма воспалительного процесса: инфильтративная, язвенная.
4. Фаза воспалительного процесса: инфильтрация, обсеменение, рубцевание, рассасывание.
5. Осложнения: стенозы (I степень - сужение менее 1/3 диаметра бронха; II - на 2/3 диаметра
бронха; III - щелевидный просвет бронха); дискинезия; бронхонодулярные свищи. Язвенная
форма поражения встречается редко. Экссудативное воспаление также нехарактерно. Чаще
всего выявляется продуктивный процесс.
В изложенную выше классификацию не всегда укладывается туберкулезное поражение
бронхов, возникающее при переходе воспаления с казеозного лимфоузла. При этом на
бронхиальной стенке обычно определяется выпячивание с ограниченным воспалением, в области
которого со временем возникает бронхо-нодулярный свищ с выходом казеоза. По краям фистулы
появляются грануляции, иногда обширные, суживающие просвет бронха и ведущие к
регионарному нарушению вентиляции.
Симптомы, выявленные при бронхоскопии, иногда являются единственными достоверными
критериями туберкулезного поражения. Но чаще результаты эндоскопии дают ценную
34
информацию,
дополняющую
картину
клинико-рентгенологического
исследования
и
позволяющую установить полную картину заболевания. Бронхография является одним из
наиболее
важных
методов
рентгенодиагностики,
не
только
выявляющим,
но
и
документирующим характер патологических изменений в бронхах. Она позволяет изучить
бронхиальное дерево на всем его протяжении.
Нуждаемость в бронхографии в Республике Беларусь составляет 500-700 исследований в год,
производится 160-220. В некоторых пульмонологических центрах выполняются только контрастные исследования.
Одной из причин резкого роста использования бронхографии в диагностических целях является
отсутствие четко сформулированных показаний к этому методу в фундаментальных руководствах по пульмонологии.
Показания
к
бронхографии
целесообразно
формировать
исходя
из
клинических
и
рентгенологических симптомов.
1. Показания к бронхографии с целью установления диагноза, базирующиеся на клинических
симптомах:
- длительность неуточненного хронического неспецифического заболевания более 0,5 года;
- длительный кашель;
- выделение мокроты;
- постоянные влажные неизменного тембра хрипы в легких.
2.
Показания
к
бронхографии
с
целью
установления
диагноза,
базирующиеся
на
рентгенологических симптомах:
- низкое положение ребер на стороне поражения;
- сужение межреберных промежутков;
- сужение грудной клетки на стороне поражения;
- высокое положение купола диафрагмы;
- смещение средостения в сторону поражения;
- смещение легочной артерии вниз и медиально;
- изменение положения междолевой плевры, сгущение и усиление легочного рисунка в
пораженной доле, викарная эмфизема в соседней доле легкого.
Данные
симптомы
в
совокупности
составляют
синдром
нарушения
бронхиальной
проходимости. Когда они сочетаются между собой и с вышеперечисленными клиническими
признаками, вероятность выявления патологии возрастает до 100%.
3. Бронхография необходима для выявления протяженности патологического процесса по
бронхам при ХНБОД, диагностированных клинико-рентгенологически. Поданным показаниям
она чаще всего производится для выяснения возможности хирургического вмешательства.
35
4. Бронхография показана при хронических заболеваниях легких для выявления вторичных
бронхоэктазов. С этой целью она производится при хроническом абсцессе, фиброзно-кавернозном туберкулезе, хронической эмпиеме, внутрибронхиальных доброкачественных опухолях,
стенозах бронхов, кистах легких, инородных телах в бронхах. Вторичные бронхоэктазы являются
неизбежным следствием прогрессирующего хронического воспалительного процесса в бронхах
независимо от его этиопатогенеза. Их наличие служит показанием для систематического
бронхосанационного лечения.
5.
Бронхография
и
кимобронхография
производятся
с
целью
выявления
нарушения
сократительной, эвакуаторной функции бронхов, а также диагностики их дискинезий.
6. Бронхография иногда показана перед хирургическим вмешательством на легких для
определения анатомических вариантов ветвления бронхов.
Противопоказания к бронхографии
1. Заболевания различных органов и систем в фазе декомпенсации.
2. Острые воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и легких.
3.Дыхательная недостаточность II и особенно III степени.
4. Непереносимость анестетиков или компонентов контрастного вещества. Бронхографические
симптомы при центральном раке легкого
1. Симптом культи на уровне долевого или сегментарного бронха.
2. Коническая культя долевого или сегментарного бронха.
3.Дефект наполнения с неровными или изъеденными контурами при экзофитном раке бронха.
4. Циркулярное сужение бронха с утолщением его стенки.
5. Смещение просвета бронха в зоне расположения патологической тени.
Бронхографические симптомы периферического рака легкого
1. Короткие узкие культи мелких бронхов, обрывающиеся у патологической тени.
2. Наличие конической культи субсегментарного бронха, узурация бронхов, уменьшение
количества мелких бронхов. Следует отметить, что по диагностической ценности при раке
легкого бронхография уступает бронхоскопии, и ее необходимо признать методом, дающим
дополнительную информацию к результатам бронхоскопии и клинико-рентгенологического
исследования.
Бронхографические симптомы при бронхоэктатической болезни
При
диагностике
бронхоэктатической
болезни
и
определении
ее
распространенности
бронхография имеет решающее значение.
1. Объем поражения - одна или обе нижние доли, иногда в сочетании с патологией средней доли
и язычковых сегментов.
36
2. Наличие цилиндрических, веретенообразных или смешанных бронхоэктазов, обычно в одной
или обеих нижних долях.
3. Пораженные бронхи сближены, углы ветвления небольшие. Бронхи идут почти параллельно,
расширенные заканчиваются слепо, мелкие ветви отсутствуют. Подобная картина напоминает
«обрубленный веник».
4. Пораженная доля уменьшена в объеме.
5. Часто выявляется вторичный локальный бронхит в соседних долях и сегментах.
Бронхографические признаки хронического бронхита
1.Диффузное поражение бронхов обоих легких.
2. Обеднение бронхиального дерева вследствие облитерации мелких бронхов.
3. Стенки бронха неровные за счет небольших многочисленных выпячиваний там, где он не дает
ветвей, и сужение в местах ветвления бронха.
4.Поперечная исчерченность бронхов, контрастируются расширенные выводные протоки
бронхиальных желез, бронхиолоэктазы.
Бронхографические симптомы кистозной гипоплазии
1. Объем поражения различен.
2. Выделяются заполненные контрастом полости, величина которых может быть различной,
форма - почти круглая.
3. Бронхи могут быть несколько расширены, сужены. Могут отсутствовать некоторые
субсегментарные и сегментарные бронхи.
4. Пораженная часть легкого уменьшена в размере.
5. Часто обнаруживаются вторичные бронхоэктазы в неправильно развитых, а также соседних
бронхах, являющиеся следствием прогрессирования хронического локального бронхита, обычно
возникающего в порочно развитых бронхах.
Бронхографические симптомы простой гипоплазии
1. Поражается чаще одна доля, реже - все легкое.
2.Первый вариант: долевые бронхи нормальные, сегментарные и субсегментарные истончены,
многие из них отсутствуют. Легкое имеет вид «обгоревшего дерева».
3. Второй вариант: долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи узкие, некоторые из
сегментарных могут отсутствовать. Возможны признаки локального бронхита и вторичные
бронхоэктазы.
4. Отмечается уменьшение пораженной части легкого в объеме.
Бронхографические симптомы хронических абсцессов легких
37
Бронхография при хроническом абсцессе обычно производится не для подтверждения диагноза, а
для определения состояния дренирующих бронхов и бронхов соседних сегментов или долей. Это
необходимо при решении вопроса о методе хирургического лечения и объеме операции.
Характер поражения бронхов и его протяженность зависят от длительности болезни.
1. При длительности заболевания от 2-х до б мес. отмечается деформация бронхов пораженной
части легкого, не резко выраженный локальный бронхит, редко выявляются бронхоэктазы.
2. При длительности патологии 6-12 мес. и более определяются вторичные бронхоэктазы в
пораженных сегментах, а также локальный хронический бронхит и вторичные бронхоэктазы в
соседних сегментарных бронхах.
3. Полость абсцесса редко заполняется контрастом из-за воспалительных изменений в
дренирующих бронхах.
4. Пораженная часть легкого уменьшена в размерах.
Бронхографические симптомы доброкачественных опухолей бронхов
1. Определяется дефект наполнения с ровными четкими контурами или культя бронха с
менископодобным контуром.
2. Стенки бронхиальной культи ровные, бронх не сужается книзу, иногда расширяется в виде
раструба вблизи опухоли. Инфильтрации и утолщения стенок бронхов не отмечается.
3.
Контраст
может
тонкой
полоской
проникать
в
бронхи
дистальнее
локализации
новообразования.
4. В бронхах дистальнее опухоли определяются вторичные бронхоэктазы.
Комплексное бронхологическое исследование
Совершенствование методики обезболивания и техники эндоскопии позволило расширить
диагностические
возможности
бронхологических
методов
за
счет
комплексного
их
использования. Чаще всего сочетаются два исследования - бронхоскопия и бронхография;
бронхоскопия и внутрибронхиальная биопсия. Комплексный подход позволяет сократить сроки
обследования больного, дает возможность получить более полное представление о характере
патологических
изменений
за
счет
одномоментного
выполнения
взаимодополняющих
диагностических процедур.
Комбинированное исследование производится в тех случаях, когда показаны бронхография и
бронхоскопия. Например, если при рентгенографии обнаружено уменьшение в объеме доли легкого, а при бронхоскопии патологические изменения в крупных бронхах не выявлены, следует
произвести бронхографию для диагностики поражения средних и мелких бронхов. Иногда
необходимость в одномоментной бронхографии возникает в процессе бронхоскопии в связи с
недостаточной ее информативностью для уточнения характера патологических изменений.
Однако не следует необоснованно расширять показания к комплексному брон-хологическому
38
обследованию больных с нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения.
Процедура производится в рентгеновском кабинете. Ее можно осуществлять как под местным,
так и под внутривенным обезболиванием, но чаще применяется внутривенный наркоз. Комплексный бронхологический метод технически упрощается и становится информативнее, если
производится с использованием электронно-оптического преобразователя.
Бронхологические исследования, выполненные в соответствии с показаниями и на высоком
техническом уровне, позволяют получить ценную информацию, дополняющую клиникорентгенологические результаты, и нередко имеют решающее значение в диагностике
бронхолегочных заболеваний.
4. Радионуклидные методы исследования во фтизиатрии.
Изучение функционального состояния органов дыхания является одной из важных задач
современной фтизиатрии и пульмонологии. Важная роль в диагностике туберкулеза легких
принадлежит рентгенологическому методу, который остается только составной частью
общеклинического обследования больных туберкулезом. Однако, традиционные клиникорентгенологические и функциональные методы исследования у больных туберкулезом легких не
всегда могут раскрыть картину вентиляционно-перфузионных нарушений, детально изучить
микроциркуляцию легких, функцию внутригрудных лимфатических узлов,
мукоцилиарный
клиренс бронхов, и т.д. С этой целью для изучения функционального состояния органов дыхания
во
фтизиатрии
и
пульмонологии
применяются
современные
радионуклидные
методы
исследования – комплексная сцинтиграфия органов дыхания и других органов. Она состоит из
динамической и статической сцинтиграфии.
Статическая сцинтиграфия позволяет изучить регионарный кровоток капиллярного русла легких.
С этой целью применяются частицы макроагрегата альбумина человеческой сыворотки (МАА),
меченные радиоактивными элементами: технецием (Тс-99m), йодом (I–131) или индием (In113m). Первое сообщение о сканировании легких с целью изучения легочного кровообращения
при помощи частиц активированного угля, меченных золотом (Au-198), принадлежит немецким
исследователям (H. Ernst et al. 1958). Детальная методическая разработка изучения регионарного
кровотока легких является заслугой I.West et al (1959) в лаборатории D.Bates.
В 1965 г.
американский исследователь G.Taplin et al получил частицы МАА размером от 10 до 80 мкм,
пригодного для сканирования легких, путем сочетания термической обработки человеческой
сыворотки с подбором рН. Этот препарат привлек внимание исследователей в виду его
физиологичности и быстрого выведения из легких.
39
Динамическая сцинтиграфия изучает регионарную вентиляцию легких с использованием
воздушно-капельной смеси, меченным радиоактивным ксеноном (Хе-133) или криптоном (Кr81). Впервые с целью изучения регионарной легочной вентиляции был применен радиоактивный
газ Хе-133 профессором (W. Bolt) в клинике Книппинга (H. Knipping) в 1955 году, а через шесть
лет это исследование было существенно дополнено изучением регионарного легочного
кровотока с тем же Хе-133 (W. Ball et al.1961).
Методы исследования
1.Вентиляционная сцинтиграфия легких с радиоактивным ксеноном - 133 (Хе-133).
2.Перфузионная сцинтиграфия легких с водным раствором ксенона - 133 (Хе-133).
3.Сцинтиграфия регионарного кровотока легких с технецием –99м ( Тс-99m), индием – 113 м
(In-113m ) или йодом – 131 (I-131).
4.Позитивная сцинтиграфия внутригрудных лимфатических узлов с цитратом галлия –67 (Ga67).
5.Аэрозольная сцинтиграфия бронхов с макрочастицами меченные Тс-99м.( МАА Тс-99m).
6.Радионуклидная функция резорбции плевры с «технефитом» меченные Тс-99m.
Эти методы показаны и применяются, в основном, у взрослых пациентов: 1) для выявления
локализации тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; 2) при легочной диссеминации
неясной этиологии; 3) при подозрении на скрытую форму эмфиземы легких; 4) при подозрении
на врожденную легочную патологию; 5) при нарушение легочной вентиляции;
6) при
подозрении на онкологию легких. 7) для контроля за эффективностью антибактериальной и
патогенетической терапии;
8) для определения объема хирургического лечения;
9) для
определения степени оперативного риска; 10) для контроля функционального состояния
легочной ткани в послеоперационном периоде.
Радионуклидные исследования противопоказаны лицам с кровохарканием, кровотечением из
легких, больным с высокой температурой тела, детям до одного года и беременным женщинам.
Сцинтиграфии
органов
дыхания
применяется
-
для
выявления
локализации,
распространенности и степени выраженности патологического процесса, а также изученияния
функциональных изменений регионарного кровотока, вентиляции легких, лимфатических узлов
средостения, может использоваться как тест контроля за проводимым лечением.
- Вентиляционная сцинтиграфия легких с газообразным Хе-133 ”болюсным способом”
основана на ингаляционном введении радиоактивного газа с помощью резинового загубника,
подключенного к любому спирографу, т.е. для создания замкнутой системы
“пациент –
спирограф”. Этим методом определяется состояние проходимости трахеобронхиальных путей
легких, изучается время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного Хе-133 из
трахеобронхиального пространства ( Рис-1). Радиоактивный газ Хе-133 поставляется во флаконе,
40
упакованый в свинцовый
контейнер и состоит из газообразного и водного раствора. Он не
имеет цвета, вкуса, запаха, в 1½ раза тяжелее воздуха, мало растворим в воде. Лучевая нагрузка
на легкие составляет 0,06 мЗв. Энергия излучения гамма-квантов равна 81 кэВ, период
полураспада – 5,27 дня, биологический период полувыведения около одной минуты.
- Перфузионная сцинтиграфия легких с использованием водного раствора Хе-133 основана на
внутривенном введении РФП и задержки дыхания на глубоком вдохе пациента. Данная методика
характеризует скорость «диффундирования» или проникновения, РФП через мембраны
капиллярного русла
в альвеолы легкого, бронхи и далее в трахею (Рис-2). Эта методика
позволяет характеризовать перфузию капиллярного русла легкого и тем самым выявить скрытую
форму эмфиземы легких, установить ее объем и локализацию. Лучевая нагрузка на легкие
составляет
0,011
мЗв.
Водный
раствор
Хе-133
имеет
такие
же
физико-химические
характеристики, что и газообразный ксенон.
- Сцинтиграфия регионарного кровотока легких проводится короткоживущими РФП (Tc-99m,
или In-113m) получаемые из генератора технеция или генератора индия. В частности, Тс-99m
получают из молибденового генератора в виде элюата пертехнетата натрия, используемого в
качестве самостоятельного фармацевтического препарата,
для приготовления специальных
реагентов. Отфасованная удельная активность Тс-99m с помощью шприца переносится в
специальный реагент с микросферами альбумина (МАА) – набора «ТСК-5, ТСК-8 или Pulmocis».
Флакон с набором реагента Тс-99m встряхивают 2-3 раза
(в руках), и взвесь готова к
применению. Препарат вводится внутривенно из расчета 2-3 мкКи на 1 кг массы тела. Эта
методика основана на «микроэмболизации» капиллярного русла легких и предназначена для
определения
локализации,
распространенности
и
степени
активности
нарушения
микроциркуляции легких (Рис-3, 3а). Лучевая нагрузка на легкие составляет 0,057 мЗв. Энергия
излучения
гамма-квантов Tc-99m равна 140 кэВ, период полураспада – 6 часов. Энергия In-
113m равна 393 кэВ, период полураспада - 1,7 часа. Лучевая нагрузка равна 0,005 мЗв.
Сцинтиграфия легких может проводиться с МАА меченным I-131 (перфузионно), для этого
необходима «блокада щитовидной железы, так как радиоактивный йод отщепляется от
альбумина и с током крови попадает в щитовидную железу, оказывая на нее значительную
лучевую нагрузку. С этой целью за 2 дня до проведения исследования и в течение недели после
него, обследуемый принимает раствор Люголя по 4-5 капель два раза в день. Лучевая нагрузка
составляет 1,8 мЗв. Энергия излучения I-131 равна 360 кэВ, период полураспада – 8,2 дня.
- Позитивная сцинтиграфия ВГЛУ с цитратом Ga-67 предназначена
локализации,
распространенности
и
степени
активности
для выявления
патологического
лимфатических узлах средостения, паренхиме легкого и других органов.
процесса
в
41
Данный препарат, при внутривенном введении, быстро связывается с в-глобулинами сыворотки
крови и в дальнейшем избирательно накапливается в богатых лизасомами клетках, особенно в
фагоцитах ретикулярной ткани. Препарат вводится внутривенно в объеме 1,0 мл. с удельной
активностью 80-85 МБк, и через 48-72 часа после введения проводится исследование на гаммакамере или сканере в положении сидя или лежа, в передней и задней проекциях. В норме через
48 часов после введения цитрат Ga-67 фиксируется, прежде всего, в печени (норма), затем в
убывающем порядке; в селезенке, почках, костях, кишечнике. Визуальная картина цитрата Ga67 выявляется при аденопатии
ВГЛУ средостения и легких. Особенно это отмечается при
активной фазе саркоидоза органов дыхания, при затянувшейся пневмонии, при активной фазе
туберкулеза или рака легких, а также и других органов. Отмечается интенсивное вкючение РФП
в зависимости от гистологической структуры воспалительного процесса в легких,
чаще в
лимфатических узлах и при карциномах. Особое внимание обращается на бифуркационные,
медиастинальные лимфоузлы, т.е. на поражение тех узлов, которые трудно поддаются клиникорентгенологическому распознаванию (Рис 4, 4а). При доброкачественных образованиях легких,
таких как; аденомы, гамартромы, туберкуломы, при отсутствии аденопатии, цитрат Ga-67 не
фиксируется. Лучевая нагрузка составляет 0,07 мЗв. Энергия излучения Ga-67 имеет три уровня:
92 кэВ, 300 кэВ и 394 кэВ. Период полураспада 78,2 часа.
- Аэрозольная сцинтиграфия бронхов (исследование мукоцилиарного клиренса бронхов МЦК)
с макрочастицами альбумина меченными Тс-99m (МАА-Тс-99m), предназначается для
диагностики мукоцилиарной недостаточности бронхов и оценке проводимого лечения, в том
числе,
могут служить дополнительной информацией при определении показаний к
хирургическому вмешательству на легких и бронхах.
Ингаляция с РФП может производится с помощью ультразвукового ингалятора (Тур-Узи - 50).
Данный тип ингалятора позволяет под действием ультразвука образовывать «туман» размер
частиц (от 10 до 50 мкм) и высокой устойчивостью аэрозольного воздушного потока в пределах
3-15 л/мин. С этой целью используется препарат МАА из набора ТСК-5 или ТСК-8, который
поставляется во флаконе 5 мг в виде сухого порошка. Для маркировки макро частиц,
из
генератора Тс-99, получают 10 мл. стерильного элюата и вводят его во флакон с МАА. В течение
3-5 минут флакон встряхивается для получения прочной связи между частицами МАА и
изотопом Тс-99м. Для одной ингаляции достаточно2-3мл взвеси РФП активностью 300-400 МБк.
Ингаляцию проводят натощак в положении больного сидя, в течении 2 минут со скоростью 10
л/мин в режиме спонтанного дыхания. За сутки до начала исследования пациенту отменяются все
препараты,
влияющие
на
мукоцилиарный
транспорт:
бронхолитики,
адренолитики,
отхаркивающие средства, а также спазмолитики. Ультразвуковой ингалятор помещается в
вытяжной шкаф, сообщающийся с вентиляционной системой, в конце которой находится фильтр.
42
Вытяжной шкаф закрыт свинцовым экраном. Для обеспечения выдыхаемого воздуха вместе с
РФП в вентиляционную систему, к ультразвуковому ингалятору приспособлена специальная
ингаляционная установка, которая состоит из загубника, трубки с клапаном для вдоха, зажим для
носа, трубки для выдоха с обратным клапаном (Рис- 5).
С Х Е М А
ИНГАЛЯЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ МИКРОСФЕР
1. Ультразвуковой аппарат УЗИ-50
2. Раствор МАА меченный Тс-99m
Стаканчик с раствором МАА Тс-99m
Стаканчик свинцовый
Кислород
Воздуховод
Маска
Клапан впускной «лепесток»
Клапан выпускной «лепесток»
Пластиковый или полиэтиленовый мешок.
В связи с тем, что показатели МЦК находятся в зависимости от исходного уровня отложения
РФП в дыхательных путях, больным с бронхиальной обструкцией для повышения точности
исследования, во время ингаляции, задается определенный режим дыхания, т.е. через каждые 1520 сек. спокойного дыхания предлагается проведение глубокого вдоха в такте нормального
дыхания. Во время процедуры пациент заглатывает слюну, и наличие РФП в пищеводе
43
затрудняет интерпретацию радионуклидной информации, с целью очищения пищевода
предлагается пациенту выпить небольшое количество жидкости. После этого пациент
укладывается на спину на каталке под детектором гамма-камеры. Правильность положения
грудной клетки под детектором можно определить на экране «персистенскопа»
визуально.
Важное значение имеет положение грудной клетки пациента под детектором, которая не должна
меняться во время всего исследования. Необходимо регистрировать каждый кашлевой толчок,
если он имеет место, поскольку кашель искажает истинный клиренс бронхов. Далее, включается
гамма-камера, включается персональный компьютер с программным обеспечением и через
каждые 10 мин в течении одного часа фиксируется активность в бронхах. Количественную
оценку МЦК осуществляли на основании изучения уменьшения активности в каждом легком
отдельно. С помощью компьютера строится кривая выведения РФП за один час исследования. В
качестве показателя МЦК для построения графика кривой использовали процент выведения
РФП из трахеобронхиального дерева. При расчете показателей МЦК производили коррекцию
кривой выведения РФП на физический распад радионуклида.
-
Радионуклидная функция резорбции плевры с технефитом. Перед тем, как у пациента
исследуется резорбция плевральной полости, проводится элюирование генератора Тс-99, т.е.
получают свободный «пертехнетат» в объеме 10,0 мл с соблюдением полной стерильности.
Полученную активность переносят во флакон с реагентом «технефита», затем, флакон
встряхивается 2-3 раза и препарат готов к применению.
Выбранный РФП «технефит», меченный Тс99m, является коллоидным раствором, который
диффундирует через просвет лимфатических сосудов, не проникая в норме через эндотелий
капилляров, т.е. это характеризует лимфоток париетальной и висцеральной плевры. Далее, из
флакона набирается в стерильный шприц 1,0 мл раствора технефита меченного радиоактивным
Тс-99m с удельной активностью 100-120 МБк, производится замер импульсов под детектором
гамма-камеры или под любым детектором измерительного прибора типа гамма-счетчика. Счет
импульсов проводится за одну секунду, получается 4-х или 5-и значное число, и так повторяется
5-6 раз. Затем, все числа суммируются и делятся на количество повторяемого счета, и тем
самым,
определяется
среднее
количество
импульсов
в
шприце..
Таким
образом,
предварительная, подготовка к исследованию плевральной полости закончена.
Далее, в процедурном кабинете, пациенту проводится плевральная пункция до полной
аспирации экссудата и при необходимости - промывание плевральной полости, и через ту же
иглу вводится 1,0 мл отфасованного коллоида (раствор технефита меченного Тс-99m.). Через 30
мин осуществляется забор крови из локтевой вены в объеме строго 1,0 мл. Пустой шприц и
взятая кровь - повторно определяется счет импульсов под детектором гамма-камеры (Рис. Схема
6). На этом исследование резорбции плевральной полости заканчивается, и переходят к
44
обработке полученных данных по указанной формуле ниже. Лучевая нагрузка на легкие
составляет 0,057 мЗв.
Аппаратура
Для осуществления радионуклидной сцинтиграфии органов дыхания у больных туберкулезом
легких и неспецифическими заболеваниями применяют радиометрическую аппаратуру типа
сканеров и сцинтилляционные гамма-камеры.
Наиболее известные модели сканеров отечественного и зарубежного производства («ГТ-2»,
«Магносканер-500» фирмы «Picker»,
«Планисканер –СС-16-ДЗ-90» фирмы «Делтроникс»,
«Мемодат-М-8100» фирмы «Гамма» и др.) как правило, скорость сканирования 2-50 мм/с. и
изображение органа производится на писчей бумаге в масштабе 1:1. Современные сканеры
используют разный цвет штриховки в зависимости от учитываемой детектором скорости счета
излучения, что наглядно позволяет определить рисунок распространенности и локализацию
концентрации РФП в исследуемом органе. Красным цветом обозначаются максимальные уровни
счета. Сканер дает относительно четкую информацию о распределении РФП, однако имеет ряд
недостатков; поиск «фото-пика» производится вручную, невозможно проводить динамические
исследования, для получения изображения легких, только в одной проекции, требуется 20-25
мин. и т.д.
От линейных сканеров
существенно
отличаются сцинтилляционные гамма-камеры типа
«Энжера». Последние снабжены системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью
которых можно получить визуальную картину легких, выбрать зоны «интереса», дать
динамическую характеристику исследуемого органа в виде графического изображения и т.д.
Получение сигнала на экране осциллоскопа может регистрироваться на поляроидной пленке или
с помощью «стоп» - камеры на
фотопленку в реальном масштабе. Анализ сцинтиграмм
полученных на гамма-камере производится с помощью ЭВМ (персонального компьютера) и
программного обеспечения «Синтипро» или «Голд-рада».
Исследование органов дыхания (легких и ВГЛУ) на гамма-камере можно проводить
полипозиционно в зависимости от предложенной программы и выбора положения пациента
(лежа, сидя, стоя). Время исследования зависит от поставленных клиницистами цели и задач, и
составляет от 1 до 10-15 мин. Таким образом, сцинтилляционная гамма-камера
является
универсальным прибором, позволяющим получить данные о функции исследуемого органа
дыхания не только в статическом режиме, но и в динамическом режиме.
В медицинских учреждений нашей страны для изучения альвеолярной вентиляции и «диффузии
газов» легких с использованием Хе-133 может еще применяться отечественная 8-детекторная
установка «Ксенон-1» или «УР-1-8». Одной из последних моделей многодетекторных систем
является сцинтилляционная установка «КЕФУТ В-1-1200» фирмы «Медивалмет» (Финляндия).
45
Она имеет 16 детекторов – 8 сзади и 8 спереди. В комплект прибора входят спирограф емкостью
80 л и медицинский компьютер «Нова-2», исключающий необходимость ручной обработки
получаемых данных и тем самым повышающий надежность и объективность информации.
Однако, данный прибор имеет один недостаток, нет визуальной картины изображения органов
дыхания.
Сцинтиграфическое описание легких в норме
Изображения легких, полученные на сцинтиграммах или сканограммах, имеют ряд
особенностей и общих характеристик. На сцинтиграмме (в норме) в передней проекции
интенсивность включения РФП равномерно понижается к периферии. В области верхушек обоих
легких наблюдается некоторое снижение накопления РФП. Между обоими легкими имеется зона
арадиоактивности, образуемая средостением и располагающимися в нем крупными сосудами,
трахеей и пищеводом. Левое легкое несколько сужено, преимущественно в средне-нижних
отделах за счет суперпозиции сердца. В задней проекции оба легких выглядят практически
одинаковыми. Размер их заметно больше, чем в передней проекции, за счет визуализации
легочной ткани, находящейся в заднем диафрагмальном синусе. Видна зона арадиоактивности,
образуемая за счет позвоночника и прилегающих к ним мышц спины. В передней проекции
лучше определяются верхние, а в задней - нижние зоны легких.
На сцинтиграммах боковой проекции легких отмечается снижение интенсивности включения
РФП в области верхушек из-за удаленности их от детектора во время исследования. В левом
легком, в данной проекции, в нижнепереднем отделе выявляется более или менее выраженный
краевой дефект за счет тени сердца. Иногда на границе верхней и средней третей легких
наблюдается круглый дефект накопления, возникающий в результате проекции корня с его
сосудами и бронхами. Чаще это наблюдается у пациентов астенического типа сложения. В
задних косых проекциях лучше определяются заднемедиальные и переднебоковые отделы
легких, которые в прямых проекциях накладываются и не позволяют более точно выявить
положение очагов поражения.
Степень и выраженность функциональных нарушений вентиляции и кровотока легких зависят
от распространенности патологического процесса, давности его существования и имеющихся
патоморфологических изменений. В результате этого варьирует и сцинтиграфическая картина,
нередко превышающая рентгенологически определяемые изменения в легких.
Интерпретация полученных результатов.
Оценка функционального состояния органов дыхания с помощью
осуществляется
путем
получения
аналогового
изображения
органа,
радионуклидов
а
также
путем
количественной регистрации излучения в каждом легком в отдельности и в «зонах интереса».
Количественная оценка регионарного кровотока и вентиляции легких позволяет более точно
46
интерпретировать полученные данные и провести их сопоставление с результатами других
клинических
исследований.
Накопленный
нами
опыт
радионуклидных
исследований
показывает, что интерпретацию полученных сцинтиграмм или сканограмм
рационально
начинать с текстуального описания визуально определяемых признаков легочной патологии и
локального изображения органа. Визуальная оценка сцинтиграмм и сканограмм легких
представлена на (схеме – рис 7.).
Оценка регионарного кровотока и вентиляции легких производится с помощью ЭВМ
компьютерной обработки базы данных программного обеспечения (Голд-рада или Сцуинтипро).
Схема модели регионарного кровотока и регионарной вентиляции легких в норме представлена
на (схеме8), в числителе регионарный кровоток в знаменателе - регионарная вентиляция. С
помощью компьютера, каждое легкое «имперически» делится на три равные зоны. Количество
импульсов всех зон обеих легких суммируется и принимается за 100%, затем количество
импульсов каждой зоны делится на общее количество импульсов и умножается на 100. Таким
образом, определяется функциональный вклад каждой зоны легкого.
Радионуклидная информация о регионарной функции легких оценивается как по характеру
нарушений, так и по распространенности патологического процесса по «зонам интереса». Она
интерпретируется следующим образом: ограниченные нарушения регионарной функции легких в
пределах 1-3 сегментов (одна зона); распространенные - нарушения регионарной функции
легких в пределах 4-6 сегментов (две зоны); обширные – нарушения в пределах 7 и более
сегментов ( 3,4 и большее количество зон).
В зависимости от ряда показателей морфо-функциональных изменений в легких по данным
радиоинуклидных исследований нами выделены 4 степени нарушения регионарного кровотока и
регионарной вентиляции легких, которые используются для оценки результатов радионуклидной
информации. Функциональные нарушения, выявленные в какой либо зоне легкого от 0 до 25%
расценивались как норма (0 – степень); от 25 до 50% - как умеренные нарушения (1 степень); от
50 до 75% - как выраженные (2 степень); от 75 и больше – как резко выраженные (3 степень).
Вместе с тем у многих больных туберкулезом органов дыхания с помощью радионуклидных
исследований выявляются зоны усиления регионарного кровотока и регионарной вентиляции в
виде зон «гиперрадиоактивности», это расценивается как функциональное «перераспределение»
регионарного кровотока и вентиляции легких. Такое явление обусловлено увеличением
фиксации РФП в легких за счет компенсаторных механизмов. Нами введено понятие «дефицит»
регионарного кровотока и вентиляции по зонам легких. Этот параметр определяется в зоне
локализации специфического процесса следующим образом. При радионуклидном исследовании
вначале получали истинную величину процентного соотношения нарушения регионарного
кровотока и регионарной вентиляции легких, в «зоне интереса», затем, зная норму процента
47
количественной оценки в данной зоне, проводили вычитание из полученной величины, разность
делили на норму и умножали на 100.
Пример. В 1 зоне правого легкого нарушение регионарного кровотока составило 7,5% (норма
12%)
по формуле:
12% - 7,5%
12%
х 100 = 37,5%
Таким образом, дефицит регионарного кровотока в 1 зоне правого легкого составил 37,5%.
Расчет данных регионарной вентиляции легких проводится по такой же схеме.
Оценка позитивной сцинтиграфии ВГЛУ с цитратом Ga-67.
Количественная оценка сканограмм и сцинтиграмм в изучении барьерной функции
внутригрудных лимфатических узлов с цитратом Ga-67 может проводиться двумя способами.
Один из них: с помощью гамма - цвета на ленте сканера, другой - на гамма-камере с помощью
программного обеспечения базы данных на персональном компьютере. Наш опыт показывает,
что при отсутствии компьютерного обеспечения, можно получить количественную оценку
сканограмм с помощью цветовой ленты сканера. Эти данные представлены в табл. 1.
Таблица 1
Цвет на ленте сканера
Коричневый
%
включения Выраженность
Степень
цитрата Gа-67
нарушения
нарушения
От 0 до 20
Фоновые отметки
0
Зеленый
(норма)
Голубой
21-40
Ограниченная
I
Желтый
41-60
Выраженная
II
Резко выраженная
III
Красный и малиновый 61-100
Примечание. Красный и малиновый цвет штриховки объединены, отражают III степень и
свидетельствуют о резко выраженном нарушении функции лимфоидной ткани, желтый –
составляет II степень, голубой – I cтепень, зеленый и коричневый цвет объединены – 0 степень
(норма).
Обработка данных сцинтиграмм с цитратом Ga-67 во многом облегчается на гамма-камере с
помощью персонального компьютера программного обеспечения. Визуализация РФП на
сцинтиграмме в области печени принимается за 100%, что соответствует норме. Манипулируя
клавишей отсечки фона, добиваются 25% включения РФП в область средостения, что
соответствует – 0 степени активности патологического процесса; включение РФП в область
средостении в пределах 26-30% - I степень; 31-35% - II степень и больше 35% - III степень.
48
Интерпретация аэрозольной сцинтиграфии бронхов.
Оценка бронхиального клиренса выделяет две стадии нарушения МЦК, обусловленные острым
или хроническим течением основного специфического или неспецифического процесса. Фаза
компенсации документируется
нормальными показателями МЦК, т.е. на сцинтиграммах
наблюдается равномерное распределение РФП по всему трахео-бронхиальному дереву и в
течение одного часа происходит относительно полное выведение РФП из бронхов. В фазе
декомпенсации на сцинтиграмме, как правило, фиксируются зоны пониженного включения РФП
по ходу бронхиального дерева. Они могут быть как односторонними, так и двусторонними
нарушениями функции МЦК. ( Рис – пример)
Оценка плевральной резорбции.
Количественная оценка полученных данных проводится по представленной формуле:
А3
К = ------------------ х 100%
А 1 – (А 2 +Ф)
К - плевральный клиренс в %.
А 1 –исходная удельная активность в шприце (импульсы / секунды)
А 2 – удельная активность в пустом шприце (импульсы / секунды).
А 3 - активность в крови (импульсы /секунды).
Ф - фон (импульсы /секунды)
Показатели плевральной резорбции рассчитываются по таблице 2.
Таблица 2
Показатели резорбции
Степень
Фаза и причины резорбции
К - 0,77+0,01%
0
Резорбция плевры в норме
К - 0,75 до 0,18%
I
Спазм сосудов (отек, стеноз)
К – 0,17 до 0,09%
II
Частичная облитерация (начальная
форма фиброза)
К – 0,08 до 0,03%
III
Полная облитерация капилляров
(гиалиноз)
К – 0,79-0,8 до 1% и больше
IV
Повышенная
резорбция
плевры
(полисерозит)
Полученные данные при изучении функции плевральной полости с помощью радионуклидной
диагностики позволяют считать, что при 0 и I степени активности
резорбции плевральной
полости может осуществляться антибактериальное или паллиативное лечение; при II и III-IV
49
степени, где сформировался фиброз и даже гиалиноз – необходимо применить хирургическое
лечение.
Таким образом, комплексное радионуклидное исследование имеет важное диагностическое
значение
для характеристики
распространенности, локализации и степени выраженности
патологического процесса у больных туберкулезом органов дыхания. Эти исследования в
сопоставлении с клинико-рентгенологическими данными позволяют дополнительно выявить
нарушения регионарной функции легких, как в зоне локализации специфического процесса, так и
в интактных отделах. Радионуклидные методы, во фтизиопульмонологии, могут служить как тест
контроля за эффективностью проводимой антибактериальной и патогенетической терапии у
больных с различной формой туберкулеза легких, а также у больных подлежащих
хирургическому лечению в до – и после операционном периоде. Только полное, комплексное
функциональное обследование органов дыхания, включая радионуклидные методы, способно
обеспечить наибольшую информацию о характере морфофункциональных нарушений в системе
капиллярного кровотока и вентиляции легких, а также лимфатической системы средостения,
выявить нарушения резорбции плевральной полости и бронхиального эпителия в оценке
диагностики и проводимого лечения.
обязательным компонентом
туберкулезом
органов
Поэтому использование радионуклидов должно быть
изучения функционального состояния легких у больных
дыхания. Следовательно,
клинические аспекты
радионуклидных
исследований во фтизиатрии являются весьма актуальной проблемой.
Глава II
Непецифические заболевания бронхо-легочной системы.
. 1.Что входит в понятие « пульмонология».
В последние десятилетия одной из наиболее актуальных проблем современной медицины
является пульмонология. Она включает следующие патологические состояния:
1. Пороки развития органов дыхания, которые, по данным разных авторов, составляют 2,518,7% от всей совокупности неспецифической легочной патологии. Столь большие колебания
объясняются, с одной стороны, чрезмерным расширением понятия «врожденные аномалии», с
другой - отсутствием четких морфологических критериев идентификации пороков развития. Пороки развития легких, по современным представлениям, составляют существенную часть
легочной патологии.
Значительная часть пороков развития легких клинически не проявляется на протяжении жизни
больного, не влияет на его самочувствие и не сказывается на функциональных возможностях
дыхательной системы. К ним относятся одиночные небольшие врожденные кисты легкого,
гамартохондромы, трахеальный бронх, доля непарной вены и др. Более распространены и
клинически значимы пороки развития, которые сами по себе не проявляются, но, как правило,
50
осложняются инфекционным процессом и дают достаточно определенную картину хронического
неспецифического воспаления, протекающего с периодическими обострениями и постепенным
прогрессированием. Это, в первую очередь, кистозная гипоплазия легкого, реже внутри- и
внедолевая секвестрация и некоторые другие патологические состояния. В конечном итоге
большинство легочных аномалий имеет клиническое значение главным образом потому, что
является субстратом для развития хронического воспаления, в том числе туберкулеза. Это
определяет основные клинические признаки, ведет к прогрессирующей инвалидности, а иногда и
к смертельному исходу.
2. Острые и хронические инфекционные заболевания бронхо-легочной системы: бронхиты,
пневмонии, нагноительные заболевания легких. Особую тревогу вызывает заметное увеличение
распространенности хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), достигающее в
некоторых регионах мира 10-20%.
В Республике Беларусь среди всех ХОБЛ 70% составляет хронический обструктивный
бронхит. Он занимает первое место среди поражений дыхательных путей (1550,0 на 100000
населения). Хронический обструктивный бронхит лидирует как причина смерти в структуре
заболеваемости органов дыхания и составляет 65%; в 1997 году - 45,0 на 100000 населения.
Средняя продолжительность жизни после установления инвалидности составляет 6 лет;
стоимость полноценного лечения, по данным зарубежных исследователей, в 4 раза превышает
таковую при терапии гипертонической болезни.
По-прежнему весьма распространенным заболеванием остается пневмония. По обобщенным
данным пульмонологов России и Беларуси, среднестатистические показатели заболеваемости
составляют 10-15%. Однако необходимо подчеркнуть, что эти цифры - лишь часть больных, с
установленным и рентгенологически подтвержденным диагнозом. А сколько пациентов с «гриппом», «острым бронхитом», «простудой» переносят не диагностированные пневмонии?
Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от пневмонии. В текущем
десятилетии отмечается даже некоторая тенденция к ее увеличению. По данным Американского
торакального общества, в США смертность от данной патологии достигает 18-20%. Европейское
респираторное общество приводит данные в пределах 10%; Британское торакальное общество
врачей в 1997 г. провело эпидемиологические исследования по смертности от пневмонии с
тяжелым течением - показатель превысил 30%.
По инициативе врачей-пульмонологов Москвы и С.-Петербурга проведен анализ аутопсий
патолого-анатомических центров. Расхождение диагнозов, по данным на 1997 г. превысило 30%.
Одним из важных путей повышения качества диагностики и лечения этого заболевания, по
мнению А.Г.Чучалина, является внедрение формулярной системы: где лечить и чем лечить больного? В тех случаях, когда врач устанавливает пневмонию, необходимо стремиться к
51
рентгенологическому подтверждению диагноза и этиологической верификации возбудителя с
помощью бактериологического изучения мокроты. Однако эти исследования малодоступны, так
как количество современно оборудованных лабораторий весьма невелико.
Всегда возникает вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии. Чтобы
облегчить решение этой задачи в ряде стран приняли новую классификацию пневмоний,
получившую название «альтернативной», учитывающую условия развития заболевания,
особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности
организма. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей
вероятности установить этиологию заболевания.
3. Опухоли легких (злокачественные и доброкачественные). Во всем мире отмечается
неуклонный рост онкозаболеваемости, удваивающейся каждые 10-15 лет. В Беларуси за период с
1965 по 1999 гг. абсолютное число случаев первичного рака легкого увеличилось в 5 раз. После
аварии на ЧАЭС (1986) заболеваемость раком легкого в каждом из 118 пострадавших
административных районов заметно превышает среднереспубликанский уровень. Есть ряд территорий на северо-востоке Гомельской области - Кормянский.Добружский, Ветковский районы, где
за последние годы наблюдается «всплеск» - этот показатель достигает 80 на 100000 населения.
Трудности диагностирования рака легкого обусловлены отсутствием ранних патогномоничных
симптомов. От первых признаков заболевания до поступления в специализированные учреждения у 30% пациентов проходит год и более.
Различают раннюю и своевременную диагностику опухоли. Ранняя диагностика - это
выявление ее на стадии интраэпителиального роста, когда можно гарантировать выздоровление.
Под своевременной диагностикой понимают выявление заболевания на такой стадии развития,
когда можно добиться излечения большинства больных. Применительно к новообразованиям с
первичной локализацией в легких ранняя диагностика может носить лишь случайный характер,
своевременное же распознавание - это задача, которая стоит перед пульмонологами. В этом
плане наибольшую ценность представляет флюорографическое профилактическое обследование
населения. С другой стороны, сопоставление клинических и патоморфологических данных
показало, что злокачественные опухоли составляют 68% всех диагностических ошибок.
4. Аллергические заболевания легких (бронхиальная астма, преходящие легочные инфильтраты с
эозинофилией в крови, псевдомембранозный бронхит).
Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой медицины во всем мире. Рост
заболеваемости и смертности наносит ущерб не только здравоохранению, но и обществу в целом.
Медицинская статистика свидетельствует, что распространенность БА в Беларуси составляет
425,4 на 100000 человек (0,4% всего населения), а смертность - 5,3 на 100000.
52
В последние годы заметно изменились взгляды на концепцию заболевания: БА выделена в
самостоятельную нозологическую форму. Вне зависимости от тяжести БА определяется как хроническое воспаление дыхательных путей. Это значит, что и при легком варианте течения
патологический процесс в слизистой бронхов продолжается. В связи с этим впервые ставится
вопрос о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии на всех этапах
БА, что нашло отражение в «Методических указаниях по диагностике, профилактике и лечению
бронхиальной астмы» (Минск, 1998 г.).
Гиперреактивность дыхательных путей и бронхообструкция - два главных проявления
вентиляционных нарушений при БА. Важным компонентом заболевания является повышенный
ответ бронхов на экзо- и эндогенные стимулы.
Существует 4 типа бронхиальной обструкции, каждый из которых связан с воспалительным
процессом: 1) острый тип, обусловленный спазмом гладких мышц; 2) подострый - отеком
слизистой
оболочки
дыхательных
путей;
3)
хронический
-
обструкцией
бронхов,
преимущественно их терминальных отделов, вязким секретом; 4) необратимый, вызванный
склеротизированием в стенке бронха, возникающим на фоне неадекватного лечения.
Острый бронхоспазм быстро снимается бета-агонистами короткого действия; отек
бронхиальной стенки лечится противовоспалительными препараами и бронхолитиками.
Хроническая обструкция бронхов вязким секретом более тяжело поддается коррекции: для
получения эффекта требуется 1,5-2 месяца терапии базисными кортикостероидами. При
склерозировании
стенки
бронха
обструкция
мало
поддается
воздействию
противовоспалительными средствами. В связи с этим актуальным остается своевременное назначение базисной противовоспалительной терапии.
5. Гранулематозы а) саркоидоз легких (болезнь Бека-Бе-нье-Шауманна); б) гистиоцитоз Х системное заболевание, исходящее из ретикуло-гистиоцитарной ткани, обобщающее 3 формы:
острый диссеминированный гистиоцитоз Х (болезнь Абта-Леттере-ра-Зиве), хронический
подострый диссеминированный гистиоцитоз Х (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена) и очаговый
гистиоцитоз (эозинофильная гранулема); туберкулез легких. Из этой группы заболеваний
наиболее часто встречается саркоидоз - системное гранулематозное доброкачественное заболевание невыясненной этиологии, при котором в различных органах образуются эпителиодноклеточные гранулёмы.
Статистические данные о распространенности этой патологии, полученные по результатам
систематических профилактических флюорографических обследований, свидетельствуют, что
показатели заболеваемости в различных регионах мира колеблются от 0,64 до 17 на 100000 населения. Отмечено, что заболеваемость саркоидозом выше в странах с развитой системой
здравоохранения, а также в северных регионах Европы.
Патоморфологическим субстратом
53
саркоидоза
является
гранулема,
состоящая
из
эпителиоидных
клеток.
Клинико-
рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания. Патологический процесс в легких
нередко склонен к прогрессированию с развитием выраженного пневмосклероза и дыхательной
недостаточности.
Почему мы включаем в пульмонологию туберкулез легких? Во-первых, он по своему клиникорентгенологическому проявлению похож на большинство других легочных патологий; во-вторых, патоморфоз многих болезней легких нивелировал имевшееся между ними различия.
6. Альвеолиты: а) идиопатический фиброзирующий альвеолит - ИФА (болезнь Хамман-Рича); 6)
экзогенный аллергический альвеолит - ЭАА; в) токсический фиброзирующий альвеолит - ТФА.
ИФА - довольно редкое заболевание, оно не связано с профессиональной деятельностью
человека. ЭАА - аллергическая реакция легочной ткани на органическую пыль любого характера
(«легкое фермера», «легкое сыроваров», «легкое рабочих солодовой промышленности» и др.).
ТФА - следствие техногенных аварий, связанных с вдыханием ядовитых и раздражающих газов.
В русскоязычной литературе данные о распространенности алвеолитов отсутствуют. Это
обусловленно,
вероятно,
неосведомленностью
практических
врачей,
неоправданным
установлением диагноза «хронический бронхит» (особенно у лиц молодого возраста),
«пневмония», а также гипердиагностикой туберкулеза легких.
Многие звенья патогенеза альвеолита остаются нерасшифрованными. Однако в настоящее
время доказано, что при ИФА нарушается нормальное физиологическое равновесие между
растворимой и нерастворимой фракциями коллагена в пользу последней. Сдвиг этой системы, а
также отсутствие контроля за синтезом и распадом соединительной ткани приводит к тому, что в
процесс
коллагенообразования
кроме
так
называемых
активированных
фибробластов
вовлекаются и другие клетки, в норме не продуцирующие коллаген. Все это приводит к
разрастанию соединительной ткани, и как следствие, утолщению и уплотнению межальвеолярных перегородок, облитерации альвеол и капилляров с последующим увеличением работы
дыхания и прогрессирующим ухудшением альвеолярной вентиляции и растяжимости легких.
7. Грибковые заболевания легких (пневмомикозы) играют все более значительную роль в
профессиональной патологии человека (на консервном, спиртовом, витаминном, ткацком производствах, в вивариях, а также на заводах, производящих биомассу и др.). Грибки необычайно
распространены в природе: на 1 г почвы приходится до 100000 спор различных грибков.
Глубокие микозы могут вызываться дрожжеподобными (кандидоз, геотрихоз, криптококкоз и
др.), плесневыми (аспергиллез, мукороз, пенициллиноз и др.), двухфазными грибками
(адиаспиромикоз, бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и др.). В начальном периоде
пневмомикозов
проведение
этиологической
диагностики
весьма
затруднено
и
подчас
невозможно; заболевание может манифестировать грипп, острый бронхит, пневмонию,
54
туберкулез, рак, абсцесс легкого и др. Верификация диагноза возможна только после
обнаружения грибка в мокроте, гное, при биопсии легких в статистически значимом
бактериологическом количестве в 1 мл субстрата (поле зрения).
8. Профессиональные запыления легких (пылевой бронхит, пневмокониозы), связанные с
длительным вдыханием промышленной пыли, занимают одно из ведущих мест среди всех
профессиональных
заболеваний.
По
этиологическому
признаку
различают
6
групп
пневмокониозов: силикоз, силикатоз, металлокониоз, карбокониоз, пневмокониоз от смешанной
пыли, пневмокониоз от органической пыли. При диагностике пневмокониоза учитывают
длительность контакта с производственной пылью, ее концентрацию и дисперсность, содержание
в ней свободного или связанного кремния, а также санитарно-гигиенические условия труда
человека.
Наиболее
надежным
методом
выявления
пневмокониоза
является
обзорная
рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография, телерентгенография. Исследование
функции внешнего дыхания позволяет определить степень дыхательной недостаточности,
выраженности эмфиземы.
9. Болезни накопления - тезауресмозы (легочные альвеолярные: протеиноз, микролитиаз,
гемосидероз) - редкие заболевания легких невыясненной этиологии, патологическим субстратом
которых является отложение в альвеолах белково - и жироподобных веществ (протеина,
липопротеина, фосфолипидов), микрокристаллов карбоната и фосфата кальция, железа в виде
гемосидерина. Учитывая отсутствие при протеинозе и микролитиазе патогномоничных
симптомов, диагностика возможна лишь на основании исследования биопсийного материала.
Характерным признаком идиопатического легочного гемосидероза считается кашель с
выделением кровянистой мокроты, причем кровохарканье иногда может быть выраженным
(однако оно не всегда наблюдается). Наиболее существенным клиническим симптомом болезни
является гипохромная анемия с низким содержанием железа, не поддающаяся терапии.
Характерно повышение температуры до субфебрильной.
10. Микобактериозы - заболевания легких, вызванные атипичными (анонимными) штаммами
микобактерий. По номенклатуре Раньона различают фотохромогенные, скотохромогенные,
нефотохромогенные и быстрорастущие (большей частью непигментированные) микобактерии.
Патогенными для человека являются: M.battey, kansasii, xenopi, fortuitum и некоторые другие.
Частота их обнаружения в исследуемом материале колеблется в разных странах и даже
отдельных районах (от 0,19-0,2% в Аргентине и Франции до 30% в штате Техас, США).
Р.О.Драбкина среди 17495 культур микобактерии туберкулеза выявила 1,67% атипичных.
Следует,
однако,
подчеркнуть,
что
патогенными
считаются
лишь
те
атипичные
кислотоустойчивые микобактерии, которые повторно высеваются из мокроты одного и того же
больного или из резецированного легкого и другого органа, образуют многочисленные колонии в
55
культурах и вызывают патологические изменения в организме лабораторных животных,
например, белых мышей. Подтверждением заражения является реакция больного на
гомологичные сенситины, а также обнаружение специфических антител в сыворотке крови с
помощью двойной диффузии в агаре. Источником инфицирования могут быть: крупный рогатый
скот, свиньи, подстилочный торф, клещи и т.д. Атипичные микобактерии обладают
сенсибилизационной способностью, но малой вирулентностью и низкой контагиозностью
(описано всего 2 случая заражения в одной семье). Заболевание может проявляться в 4-х клинических формах: бронхолегочная, почечная, лимфожелезистая и кожная. Наиболее распространена
бронхолегочная
-
проявляется
как
затяжная
пневмония,
бронхоэктатическая
болезнь,
пневмокониоз, плеврит, но чаще протекает под видом фиброзно-кавернозного, хронического
диссеминированного, реже - очагового и ин-фильтративного туберкулеза легких. Клинически
отличить данные формы микобактериозов от туберкулеза практически невозможно.
В пульмонологию мы включаем и легочные осложнения при различных болезнях (ревматизме,
коллагенозе, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях и др.), наследственную
патологию
бронхо-легочной системы, инфаркт легкого, эмфизему, пневмосклероз, а также
редкие, но весьма тяжелые заболевания - первичную легочную гипертензию, гранулематоз
Вегенера, синдром Гудпасчера и др.
Таким образом, пульмонология - весьма многогранная область медицины, включающая в себя
не только различные нозологические формы, синдромы, симптомы, но множество осложнений,
причем большинство из них не имеет четкой патогномоничной картины, что заметно затрудняет
их
верификацию.
рентгенологам
Следовательно,
необходимо
врачам-терапевтам,
постоянно
пульмонологам,
совершенствовать
методы
фтизиатрам,
дифференциальной
диагностики легочной патологии, углублять свои знания, повышать профессиональное
мастерство.
2. Анализ заболеваемости и смертности от неспецифических болезней бронхо-легочной
системы легких в республике Беларусь
В последние годы в Белорусии отмечаются довольно высокие показатели распространенности
болезней органов дыхания (БОД). Ежегодно в среднем регистрируется 2,5 млн. обращений, из
них более 70% составляют заболевания верхних отделов дыхательных путей. Первое место в
структуре патологии нижних дыхательных путей занимают острые воспалительные заболевания
инфекционного генеза, в т.ч. пневмонии, регистрирующиеся в среднем у 35 000 пациентов
ежегодно (табл.1).
56
Таблица 1
Зарегистрировано лиц (взрослые+подростки) с БОД (на 100 тыс.) в 1998-2001 гг.
Годы
БОД
Пневмония
1998
25211,9
443,7
1999
28400,8
471,4
2000
25762,8
440,5
2001
24093,6
392,2
Заболеваемость имеет некоторую тенденцию к снижению, но ошибки в диагностике
пневмоний, составляющие более 20%, не позволяют считать ее доказательной.
57
Таблица 2
Смертность от болезней органов дыхания в Республике Беларусь
БОД
Пневмония
на 100
абс.число
1993
7103
68,5
746
7,2
1,15
1994
6756
65,2
691
6,7
1,10
1995
6776
65,6
870
8,4
1,13
1996
6693
65,0
846
8,2
1,31
1997
7024
68,7
1038
10,15
1,21
1998
6870
67,4
1071
10,5
0,80
1999
7244
71,0
1289
12,3
0,85
2000
6686
66,8
1030
10,3
0,75
2001
6515
65,3
981
9,8
0,67
тыс.
абс.число
на 100
Годы
тыс.
летальность
И хотя общий уровень смертности среди больных госпитальной пневмонией может достигать
70%, все эти летальные исходы не являются прямым следствием инфекции. Смертность от
госпитальной пневмонии должна определяться как доля смертельных случаев, которые не
произошли бы при отсутствии этой инфекции.
Для предупреждения госпитальной пневмонии важно исключить или уменьшить влияние
факторов риска.
58
В настоящее время становится очевидным, что в практических целях необходимо проведение
мониторинга возбудителей, изучение резистентности патогенов к антибиотикам, активный поиск
атипичных возбудителей, т.к. на сегодняшний день более чем у 30% больных этиологию
пневмонии установить не удается.
В современных условиях особое значение приобретают фармако-эконо-мические программы
для разработки рациональных схем лечения пневмонии. Финансовые затраты на антибактериальную терапию могут быть значительными. Более дорогостоящим является использование
парентеральных антибиотиков. В последние годы успешно применяется ступенчатая (step down)
схема (о чем подробнее будет сказано ниже): лечение начинается с внутривенного введения
антибиотика; при получении эффекта (обычно через 3-4 дня) возможен переход на пероральный
прием препарата.
Следует также помнить, что антибиотики не решают всех проблем, т.к. их единственной задачей является подавление инфекции. Но после эрадикции возбудителя в ряде случаев остается
патоморфологический субстрат болезни, требующий применения противовоспалительных
средств. К сожалению, пока мы имеем множество фактов неоправданно длительных курсов
антибактериальной терапии пневмонии, которые, как правило, завершаются осложнениями. И,
тем не менее, значительная часть больных действительно нуждается в интенсивной терапии,
поэтому
практическому
здравоохранению
необходимо
внедрять
современные
методы
интенсивной пульмонологии.
Важной
проблемой
пульмонологии
остаётся
лечение
пациентов
с
хроническими
обструктивными болезнями легких (ХОБЛ). Это самая многочисленная и социально значимая
группа больных. В республике зарегистрировано 148633 больных с хроническим обструктивным
бронхитом и эмфиземой легких (ХОБЛ). Ежегодно впервые диагноз устанавливается в среднем
8,5 тыс. больных; умирает от этой патологии приблизительно 4,5 тыс.человек , что составляет
более 60% в общей структуре смертности от БОД.
Таблица 3
Смертность от болезней органов дыхания в Республике Беларусь
БОД
ХОБЛ
Годы
абс.число
на 100 тыс.
1993
7103
68,5
абс.числ
о
4407
на 100 тыс.
летальность
42,6
1,10
59
1994
6756
65,2
4385
42,5
1,08
1995
6776
65,6
4363
42,2
1,08
1996
6693
65,0
4360
42,2
0,86
1997
7024
68,7
4596
45,0
0,90
1998
6870
67,4
4699
45,8
0,96
1999
7244
71,0
4683
46,0
0,94
2000
6686
66,8
4534
45,3
0,87
2001
6515
65,3
4654
46,6
0,80
Термин «ХОБЛ» начал использоваться в отечественной пульмонологической литературе с 90-х
гг. В настоящее время определение имеет двойное содержание. С одной стороны, это
собирательное понятие, которое объединяет группу болезней: хронический обструктивный
бронхит (ХОБ), эмфизему легких (ЭЛ) и некоторые формы бронхиальной астмы (БА). С другой
стороны, ХОБЛ как нозологическая единица является конечной стадией прогрессирования ХОБ,
ЭЛ, БА, когда указанные болезни теряют свою индивидуальность, осложняясь синдромом
необратимой бронхообструкции и нарастающей дыхательной недостаточности. На этой стадии
дифференциальная диагностика невозможна, а общий клинический синдром предполагает
единую схему лечебных мероприятий. В МКБ-10 подтверждается правомочность такого подхода:
рубрика Д.44.9 выделяет хроническую обструктивную болезнь легких неуточненную. Это
рассматривается как терминальная фаза патологии, при которой стираются индивидуальные
различия; рубрика J.44.8 выделяет хронический обструктивный бронхит без дополнительных
уточнений, входящий в состав уточненной ХОБЛ. Терминологическая неопределенность,
существовавшая многие годы, долго не позволяла решить вопросы, связанные с установлением
болезни, её распространенностью и адекватным лечением. В частности, некорректное
определение ХОБ, предложенное ВОЗ, явилось предметом длительной дискуссии: «кашель
60
продолжительностью 3 месяца 2 года подряд» не мог стать достоверным диагностическим
критерием ХОБ.
В настоящее время усилиями ученых многих стран определена глобальная
стратегия по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
Согласно указанному документу ХОБЛ - это болезнь, характеризующаяся ограничением
воздушного потока, который «не полностью обратим». Ограничение воздушного потока обычно
прогрессирующее и ассоциируется с гиперреактивностью дыхательных путей в присутствии
вредных частиц или газов.
ХОБЛ должна быть заподозрена при наличии кашля, мокроты, одышки и/или воздействии
факторов риска в анамнезе. Диагноз подтверждается с помощью спирометрии. Основными
параметрами являются ФЖЕЛ, ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ.
Согласно GOLD лечение ХОБЛ включает четыре компонента:
- оценка и контроль состояния;
- снижение влияния факторов риска;
-терапия при стабильном состоянии;
- лечение обострений ХОБЛ.
В целом, современный подход к лечению ХОБЛ представляет собой ступенчатое повышение
интенсивности терапии с учетом тяжести болезни .
Лечение обострения болезни в условиях стационара предполагает большие финансовые
затраты и требует не только медикаментозных, но и вспомогательных аппаратных методов
коррекции дыхания. Такие пациенты быстро становятся инвалидами (их число достаточно
велико, а продолжительность жизни составляет 6 лет). Поэтому проблема раннего выявления
ХОБЛ и рационального своевременного лечения с использованием современных схем - одна из
главных задач пульмонологии.
Риск фатального исхода при обострении ХОБЛ прямо зависит от развития респираторного
ацидоза, сопутствующей патологии и потребности во вспомогательной вентиляции. Без этих признаков прогноз более благоприятен, но при их появлении пациенты подлежат обязательной
госпитализации.
Одной из важных проблем является бронхиальная астма. В республике на учете 41 тыс.
больных.
Ежегодно диагностируется в среднем 3000 случаев; отмечается тенденция к
увеличению выявляемости астмы среди детей и подростков. Показатели смертности и
летальности от астмы в последние 7 лет имеют устойчивую тенденцию к снижению (табл.4).
61
Таблица 4
Смертность от бронхиальной астмы в Республике Беларусь
Годы
Бронхиальная астма
Годы
летальност
абс. число
на 100 тыс.
1993
592
5,7
0,70
1994
600
5,7
0,73
1995
547
5,3
0,61
1996
598
5,8
0,54
1997
562
5,5
0,50
1998
502
5,2
0,48
1999
520
5,0
0,45
2000
484
4,8
0,34
2001
390
3,9
0,20
ь
Патология органов дыхания, имея наибольшую распространенность и, являясь труднодиагностируемой,
в
ряде
случаев
труднокурабельной,
требует
чёткой
координации
62
общеклинической и cпециализированной служб, создания таких условий, чтобы больной сразу
же попадал к квалифицированному врачу, имеющему необходимые знания и опыт.
3. Плевральные выпоты.
Висцеральный
и
париетальный
листок
плевры
образуют
между
собой
замкнутое
пространство, содержащее в норме лишь небольшое количество (в пределах 10-20 мл) жидкости.
При этом существует устойчивое равновесие между жидкостью, поступающей (секретируемой) в
плевральную полость и реадсорбируемой из нее. В этом плане трансплевральный транспорт
жидкости является частью более общей закономерности обмена жидкости между внутри- и внесосудистыми пространствами (5).
Концепция возникновения плевритов, впервые описанная (E.H.Starling and A. H. Tubby (1894)
и дополненная K.von Neegard (1927) предусматривает образование микроваскулярной жидкости
и растворенных в ней химических соединений как баланс между гидравлическим (гидростатическим) и коллоидно-осмотическим давлением. Это положение сохраняет свою силу и по
настоящее время. (3,6).
Согласно
уравнению
Старлинга,
плевральная
жидкость
фильтруется
из
системного
кровообращения в экстраплевральный интерстиций и из него уже непосредственно в
плевральную полость. Процесс образование фильтрата происходит в апикальных отделах
париетальной плевры, омывая плевральную полость, жидкость достигает диафрагмальной и
медиастинальной части париетальной плевры, то есть мест, где происходит ее реабсорбция. При
этом в физиологических условиях должно быть, во-первых, небольшое количество жидкости, вовторых, субатмосферное давление (-10 см вод. ст.). При таких параметрах лимфатическая
дренажная система работает по принципу "пылесоса",
В настоящее время установлено, что у человека в нормальных условиях в апикальной части
париетальной плевры дренирование жидкости происходит посредством лимфатических стоматов
(пор). Они описаны исключительно на поверхности париетальной плевры и местом их
наибольшей концентрации являются медиастинальная и диафрагмальная части париетальной
плевры.
Таким образом, фильтрация и реабсорбция плевральной жидкости является функцией
париетальной плевры. В физиологических условиях висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует. Однако следут подчеркнуть, что взаимоотношения между
давлением в плевральной полости, движением жидкости и анатомической структурой легких
требует дальнейшего изучения. Чрезмерное скопление жидкости в плевральной полости
(плевральный выпот) может явиться следствием нарушений взаимодействия гидростатического и
онкотического давления (транссудат), либо быть обусловлено нарушениями проницаемости
63
сосудов и или плевры -экссудат (от лат. exsudo-потеть), что наблюдается при воспалительном
или опухолевом поражении плевры.
Плевритом (Pleuritis) называют воспаление плевры с образованием на ее поверхности
фибринозных наложений или патологическим скоплением в полости выпота (транссудата,
экссудата).
Различают две основные формы плевритов: сухие, или фибринозные (pleuritis sicca seu
febrinosa), и выпотные, или экссудативные (pleuritis exudativa).
По характеру выпота экссудативные плевриты делятся на: а) серозные, серозно-фибринозные;
б) гнойные; в) гнилостные; г) геморрагические; д) хилезные; е) псевдохилезные; ж) смешанные.
Такое подразделение плевритов следует считать в известной мере условным: при определенных
условиях на различных стадиях заболевания характер воспалительной реакции может меняться.
По локализации воспалительного процесса плевриты делятся на: а) плевриты реберной части
плевры
(pl.
costalis
seu
paracostalis);
б)
диафрагмальные
(pl.
diaphragmatica);
в)
парамедиастинальные (pl. paramediastinalis); г) междолевые (pl. interlobalis). Кроме того,
плевриты бывают односторонние и двухсторонние. По течению различают плевриты острые,
подострые и хронические.
Этиология плевральных экссудаций различна. По данным нашей клиники (1), в 57,4% случаев
диагностирована туберкулезная этиология заболевания; в 23,7% — парапневмоническая; в 12,3%
— опухолевая; в 4,2% — кардиогенная; в 2,4% — травматическая. В возрасте до 40 лет у 73,9%
больных плевриты имеют туберкулезную природу, в возрасте 40—60 лет у 18,2% —
онкологическую.
Клиника во многом зависит от основного заболевания, но, тем не менее, нередко
ассоциируется со следующими симптомами.
1. Боль в грудной клетке. Как правило, это свидетельство вовлечения в патологический процесс
париетальной плевры, весьма богатой нервными окончаниями.
2. Одышка. Выраженность симптома зависит от количества и скорости накопления жидкости в
плевральной полости. Ее не будет при постепенном накоплении жидкости даже до значительных
количеств, в этих случаях ощущают тяжесть в боку, чувство распирания, переливания при
перемене положения тела. По мере накопления жидкости болевой синдром исчезает.
3. Кашель. Этот симптом не постоянен, выраженность его зависит от степени сдавления
накопившейся жидкостью стенок бронхов, раздражения плевры. Кашель преимущественно
сухой.
Данные объективного исследования.
1. Форма грудной клетки. При небольшом количестве жидкости в плевральной полости какихлибо изменений формы грудной клетки не наблюдается, при значительном (1 л и более) -
64
отмечается сглаженность межреберных промежутков (и даже их выбухание) на стороне
поражения. Заметно отставание этой половины грудной клетки в акте дыхания.
2. Пальпация обнаруживает ослабление голосового дрожания, выявляются болезненные точки
Георгиевского—Мюсси.
3. При перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, степень которого зависит от
места перкуссии (в нижних отделах поджатого жидкостью легкого перкуторный звук резко
укорочен). Над участком легкого выше границы тупости перкуторный звук нередко приобретает
тимпанический оттенок (симптом Шкоды). Обычно верхняя граница тупости при наиболее часто
встречающемся паракостальном плеврите очерчивает зону наибольшего скопления экссудата —
линия Эллиса—Дамуазо—Соколова, которая при умеренном количестве жидкости идет от
позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди
косо вниз. По мере увеличения жидкости граница тупого перкуторного звука распространяется
выше, начинает определяться и спереди по среднеключичной линии. Описанные в справочниках
другие перкуторно-аускультативные феномены (симптомы Bacelli, Barlow, Biermer, d'Amato, A.
E. Прозорова, П. И. Философова, Шакку, К. А. Щукарева и др.) в настоящее время в связи с
широким внедрением рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-томографического
методов исследования потеряли свое практическое значение (2).
При больших выпотах (более 2 л) легкое подвергается значительной компрессии, средостение
смещается в противоположную сторону. Опасны смещения средостения вправо в связи с
возможным перегибом нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму и нарушением
притока крови к сердцу. В ряде случаев на глубине вдоха выше границы тупости рукой можно
определить шум трения плевры, над областью выпота — ослабленное голосовое дрожание.
4. Аускулыпация выявляет отчетливое ослабление дыхания, вплоть до полного исчезновения
дыхательных шумов; в шепотной речи, нередко на стороне поражения, прослушивается эгофония
("козлиное блеянье"). В случае воспалительного процесса в легких и бронхах могут прослушиваться хрипы. При рассасывании жидкости появляется шум трения плевры.
5. Лабораторные исследования крови и мочи (количество последней заметно уменьшается)
отражают тяжесть течения основного заболевания.
6. Рентгенологическое исследование — один из основных методов, который применяется для
подтверждения наличия жидкости в плевральной полости. Независимо от этиологии
плеврального экссудата (транссудата) при паракостальных плевритах на рентгенограмме
выявляется треугольной формы с вершиной к подмышечной зоне тень, которая сливается с
тенью диафрагмы и средостения (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова). Плевральный синус
обычно не виден, тень интенсивная гомогенная. Если жидкости много, она смещает средостение
в противоположную сторону. У лиц преклонного возраста треугольного вида затенения может и
65
не быть. При многоосевом рентгенологическом исследовании можно выявить затекание
(накопление) жидкости в междолевых щелях — главных и дополнительных (междолевые
выпоты). Чаще это наблюдается в случае декомпенсации сердечной деятельности, при так
называемом застойном легком, тромбоэмболических процессах в системе легочной артерии,
реже при туберкулезе. Эти междолевые выпоты нередко сопровождаются весьма выраженной
клинической картиной — одышка, акроцианоз, систолический шум на верхушке сердца,
увеличение размеров печени, отеки, застойные явления в легких. Вначале жидкость накапливается только в плевральных синусах, над диафрагмой; иногда такие плевральные
экссудации не диагностируются, поскольку часто бывают у тяжелых, истощенных больных,
которым не всегда проводится рентгенологическое исследование легких. Парамедиальный выпот
— передний (верхний) и задний (нижний) — встречается весьма редко (при туберкулезе
лимфатических узлов средостения). Рентгенологически он манифестируется дополнительной
тенью параллельно средостению.
7. Пункция плевральной полости показана при подозрении на наличие плеврального выпота.
Лишь этот метод исследования подтверждает диагноз и нередко устанавливает этиологию
заболевания. Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя
жидкости на рентгенограмме в положении лёжа, на боку превышает 10 мм или имеется
осумкованный выпот, выявляемый с помощью ультразвукового исследования.
Лабораторные показатели.
Первый вопрос, который возникает при выборе метода лечения больного с плевральным
выпотом,
касается
определения,
является
ли
плевральная
жидкость
экссудатом
или
транссудатом. Если выпот представляет собой транссудат, то дальнейших диагностических
исследований не требуется и лечение будет направлено на лежащую в основе плеврального
выпота патологию (сердечная недостаточность, заболевания почек и др.). И, наоборот, если
плевральный выпот окажется экссудатом, то для выявления причин образования выпота
необходимы дальнейшие диагностические исследования.
На протяжении многих лет дифференциацию плевральных выпотов проводили на основании
содержания белка в плевральной жидкости; так, для экссудата характерно содержание белка
выше 3,0 г/100 мл (удельный вес 1,020). Однако использование этого критерия в 10% случаев
дает
ошибочные
результаты,
если
одновременно
не
определять
уровень
белка
и
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и плевральной жидкости.
При экссудате должно иметь место, по крайней мере, один из указанных ниже критериев:
1) соотношение величины содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в
сыворотке крови более 0,5;
66
2) соотношение величины уровня ЛДГ в плевральной жидкости к уровню ее в сыворотке крови
превышает 0,6;
3) соотношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости превышает две величины верхней границы
нормального уровня ЛДГ в сыворотке крови.
Дифференциальная диагностика плевральных выпотов
Различают следующие клинические варианты плевральных выпотов;
1)
инфекционно-воспалительные:
вирусно-бактериальные,
грибковые,
паразитарные,
ферментогенные (панкреатогенные);
2) опухолевые: первичные (мезотелиома) и метастатические опухоли, лейкозы;
3) застойные: сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии;
4) диспротеинемические: нефротический синдром, цирроз печени, микседема;
5) посттравматические: закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия;
6) аллергические, аутоиммунные, системные заболевания: альвеолиты, ревматизм, коллагенозы,
синдром Дресслера;
7) прочие заболевания, синдромы и осложнения: ас-бестоз, синдром Мейгса, уремия, спонтанный
хилоторакс, синдром желтых ногтей и др.
Клеточный состав плевральных выпотов.
Форменные элементы крови. Содержание в серозном экссудате до 80% лимфоцитов чаще
характерно для туберкулезного процесса. Однако это может быть и при опухолях. Преобладание
(свыше 50%) нейтрофилов — нередкое осложнение пневмоний, нагноительных заболеваний
легких, реже — центрального рака легких. Такая жидкость часто мутная, имеет наклонность к
нагноению, ее необходимо срочно эвакуировать. Если в цитограмме эвакуируемой жидкости
содержание эозинофилов превышает 10%, то это свидетельствует об эозинофильном плеврите.
Его можно наблюдать при многих заболеваниях и патологических состояниях, таких как
вирусная и бактериальная пневмония, панкреатит, травмы грудной клетки, редко при
туберкулезе легких. Эозинофильный экссудат нехарактерен для "опухолевых" плевритов.
Повышенное содержание эритроцитов (геморрагический экссудат) может быть при туберкулезе
(особенно первичном) плевры, пневмонии, циррозе печени, болезни Верльгофа, при
передозировке антикоагулянтов, тромбоэмболических процессах в системе легочной артерии и
чаще всего при метастатическом раке плевры или мезотелиоме. Наконец, повреждение
межреберного сосуда может окрасить плевральную жидкость в геморрагический цвет.
Клетки мезотелия. При туберкулезе встречаются редко — у 0,1% больных, чаще при
пневмониях — до 6% и очень часто при опухолях (мезотелиома плевры, метастатические
опухоли) — до 40%. В этих случаях в осадке жидкости нужно искать раковые клетки.
67
Уровень глюкозы. При пневмонии, туберкулезе, ревматизме, раке легкого содержание глюкозы
может быть сниженным.
Содержание амилазы. Повышенное количество амилазы (диастазы) в плевральном выпоте
отмечается при панкреатите, опухолевом поражении поджелудочной железы, при травме
пищевода с нарушением целостности его стенки (амилаза слюны).
рН плевральной жидкости. рН<7,3 может наблюдаться при пневмонии, ревматизме,
злокачественных новообразованиях, туберкулезе, коллагенозах, разрыве пищевода, ацидозе.
При
диагностической
пункции
необходимо
забрать
всю
жидкость,
затем
ее
отцентрифугировать, взять осадок и сделать 5-6 мазков. При этом можно обнаружить разнообразную микробную флору (микобактерии туберкулеза, грибки), раковые клетки.
Опишем наиболее часто встречающиеся плевриты.
1. Инфекционно-воспалительные плевриты
Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии
Туберкулез плевры нередко является осложнением (или спутником) туберкулеза легких,
специфического поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей, суставов и других
органов. Заболевание встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Начало болезни
установить невозможно. Однако, если имеется токсико-аллергический плеврит специфической
этиологии, он обычно протекает остро и быстро рассасывается. Гораздо чаще заболевание
манифестируется малозаметными симптомами нарастающего недомогания, утомляемости,
слабости, раздражительности. Затем температура тела повышается до субфебрильной, появляется
болевой синдром, нередко кашель, одышка. Нередко плевриту предшествует период длительной
субфебрильной температуры.
Изменения
в
гемограмме
отражают
остроту
воспалительного
процесса—умеренный
лейкоцитоз, эозинопению (или, наоборот, эозинофилию), лимфоцитопению, моноцитоз,
увеличение СОЭ до 50—60 мм. СОЭ нормализуется очень медленно.
В течении экссудативного плеврита туберкулезной этиологии можно выделить 3 периода:
первый — накопление жидкости с температурной реакцией, интоксикацией, изменениями в
гемограмме, патологическими стето-акус-тическими феноменами; второй — стабилизация
процесса с постепенным уменьшением явлений интоксикации; третий — резорбция выпота и
стихание воспалительные изменения. Однако туберкулез плевры нередко имеет затяжное
рецидивирующее течение и зачастую сопровождается очаговыми и диссе-минированными
изменениями в легких. Реакция Манту обычно снижена (у молодых до 7 мм) за счет диссоциации
между кожной и общей туберкулиновой чувствительностью. У лиц пожилого возраста при
правостороннем ди-афрагмальном плеврите "грудные" жалобы нередко отсутствуют, а
отмечаются боли в животе, которые могут стимулировать холецистит.
68
Парапневмонический экссудативный плеврит
При
парапневмоническом экссудативном
плеврите нет
патогномоничных
симптомов,
отличающих его от крупозной пневмонии, особенно в тех случаях, когда заболевание начинается
сразу с вовлечения в воспаление плевры и имеет выраженный болевой синдром. Окончательный
диагноз устанавливается после пункции. Жидкости обычно немного; она может быть серозная,
серозно-фибринозная, геморрагическая, гнойная (у 18% больных). При противовоспалительном
лечении экссудат довольно быстро (в течение 1-й недели, реже 2-ой) рассасывается, но в легких
инфильтративные изменения могут оставаться дольше.
Плевральный выпот, обусловленный грибковой инфекцией
Практически при всех заболеваниях легких грибковой природы может развиваться плеврит.
Среди
плевральных
выпотов
различной
этиологии
доля
грибковой
инфекции
равна
приблизительно 1 %. Плеврит может осложнять кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз,
аспергиллез, актиномикоз и др. Частота плевральных выпотов при этих заболеваниях колеблется
в широких пределах — от 0,4% при гистоплазмозе и 7% при кокцидиоидозе до 20—50% при
актиномикозе. Клинико-рентгенологические проявления и течение болезни имеют много общего
с туберкулезом, нагноительными заболеваниями, опухолями легких. В большинстве случаев
плевральный выпот сочетается с поражением паренхимы легкого по типу пневмонии,
деструктивных процессов, диссеминаций. При кокцидиоидозе наблюдается нередко увеличение
узлов корня и средостения.
Плевральный выпот небольшой; это — экссудат. В начале заболевания он обычно серозный
лимфоцитарный, в ряде случаев эозинофильный. При прорыве "грибкового" абсцесса развивается
эмпиема, формируется бронхоплевральный свищ, а при прогрессировании актиномикоза —
плевроторакальный свищ.
Грибковую этиологию плевральных экссудатов подтверждает многократное обнаружение
соответствующего возбудителя или повторное выделение культуры при посеве экссудата,
мокроты, гноя из свищей, биоптата плевры и т. д. При гистологическом исследовании биоптата
обнаруживают гранулемы, в которых определяют соответствующего возбудителя. Весьма
эффективны серологические методы исследования экссудата и сыворотки крови.
Плевриты при заболеваниях брюшной полости.
У больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нередко
удается обнаружить ограниченный плевральный выпот. Он может быть одно - или
двусторонним, может сопровождаться диафграгмати-том. Плеврит довольно часто является
осложнением подпеченочного (поддиафрагмального) абсцесса. В этих случаях имеет место
лихорадка, плевральные боли, воспалительная реакция крови и другие симптомы.
69
При
рентгенологическом
исследовании
обнаруживают
элевацию
купола
диафрагмы,
ограниченный гидроторакс и линейные тени дисковидных ателектазов в нижних отделах легких.
Жидкость, полученная при торакоцентезе, как правило, стерильная, что, впрочем, не исключает
развития в дальнейшем эмпиемы плевры вследствие прямого распространения инфекционного
процесса.
"Опухолевые" выпоты.
Опухолевое поражение плевры чаще бывает вторичным (метастазы рака легкого, грудной
железы, кардиального отдела желудка, яичников, опухолей средостения, почек и др.), реже
первичным (локализованная или диффузная мезотелиома плевры). Начало незаметное, постепенное. Прогрессивно усиливающиеся боли в груди, появление выпота, симптомов интоксикации,
снижение массы тела — поздние признаки заболевания. Рентгенологически нередко
определяется треугольной формы интенсивное затенение, часто с заметным уменьшением
объема легкого (за счет гиповентиляции или ателектаза). Вначале выпот серозный, иногда после
эвакуации долго не накапливается. При прогрессировании заболевания он становится
геморрагическим, быстро собирается после аспирации. В этой жидкости часто (до 60% по
данным клиники Майо) находят раковые клетки (4).
Очень сильными болями сопровождается мезотелиома плевры. Впервые больные почти всегда
обращаются к врачу именно по поводу боли. Реже первыми признаками заболевания бывает
общее недомогание, исхудание, одышка, упорный кашель. Позднее отмечается тахикардия при
нормальной или интермиттирующей температуре, значительное увеличение СОЭ. При
незаращенной плевральной полости выпот образуется быстро. Нередко уже при первой пункции
выявляется геморрагический экссудат. Для него характерно высокое содержание гиалуроновой
кислоты. При многократном цитологическом исследовании у 20— 30% больных находят
опухолевые клетки. Торакоскопия и последующая биопсия париетальной плевры подтверждают
диагноз. Мезотелиомы бывают узловатые и диффузные. Первые обычно выявляются на
рентгенологическом
исследовании,
вторые
—
нет,
и
длительно
манифестируются
геморрагическим выпотом.
Быстро развившийся плевральный выпот может иметь место при синдроме Мейгса, для
которого характерна следующая триада: доброкачественные (фиброма и киста яичника,
фибромиома матки) или некоторые злокачественные (без признаков метастазирования) опухоли
органов малого таза, гидроторакс, асцит. Особенностью этих опухолей является обильная
секреция перитонеальной жидкости, которая при достижении значительного объема опухоли или
асцита просачивается через дефекты растянутой диафрагмы в полость плевры. В отличие от
полисерозита выпот носит, скорее, характер транссудата (плотность 1010— 1017, содержание
общего белка менее 50 г/л). В транссудате определяются лимфоциты и мононуклеарные
70
эндотелиальные клетки. Асцит в одних случаях небольшой, а гидроторакс выражен, в других —
наоборот. Гидроторакс преимущественно односторонний, чаще справа, но наблюдается и двухсторонний. Из общих симптомов обращает на себя внимание снижение массы тела. Опухоль
яичников может быть настолько незначительной, что нередко ее невозможно выявить. Спустя
несколько недель после удаления опухоли гидроторакс (асцит) исчезает.
"Застойные" выпоты
Практический опыт свидетельствует, что у больных с легочной гипертензией, с признаками
правожелудочковой недостаточности, а также у больных с легочным сердцем скопления
жидкости в плевральной полости не происходит.
Скопление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого
желудочка и развитием признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого
клинического феномена связывают с повышением давления в легочных капиллярах, вследствие
чего происходит пропотевание транссудата через поверхность висцеральной плевры в
плевральную полость, и возникновению выраженного дисбаланса между функциональными
возможностями
дренажной
системы
плевральной
полости
и
количеством
жидкости,
фильтрующейся под действием высокого давления легочной капиллярной системы в
плевральную полость. Патофизиологические закономерности в возникновении транссудата при
застойной сердечной недостаточности обусловлены большим объемом крови в системе малого
круга кровообращения, возникает эффект "объем—давление—транссудат".
Семиотика
обусловлена
основным
заболеванием,
часто
выпот
является
случайной
рентгенологической находкой. Эмпирически доказано, что рентгенологически в плевральной
полости жидкость можно обнаружить тогда, когда ее количество превышает 300 мл, а
перкуторно — при более чем 500 мл. Плевральный выпот может быть междолевым, односторонним, двухсторонним. Хороший эффект от торакоцентеза с удалением транссудата,
применения диуретиков и сердечных гликозидов подтверждают диагноз.
Плевральные выпоты при ревматизме, коллагенозах.
Ревматоидные заболевания в отдельных случаях осложняются плевральным выпотом. Чаще это
бывает у мужчин пожилого возраста, имеющих подкожные узелки, и обычно через несколько лет
после начала артрита. Поражение плевры при этом проявляется различной симптоматикой.
Однако подавляющее большинство предъявляет жалобы на боль в груди, часть пациентов
отмечает повышение температуры тела, одышку. При рентгенологическом исследовании у
большинства можно выявить плевральный выпот, обычно занимающий менее 50% гемиторакса,
чаще односторонний и приблизительно в 25% случаев —двусторонний. Иногда он может
возникать то с одной, то с другой стороны, рассосаться и вновь образоваться на той же стороне.
У 1/3 больных могут наблюдаться сопутствующие ревматические внутрилегочные поражения.
71
Плевральная жидкость — экссудат с низким рН (менее 7,20), высоким уровнем ЛДГ (более 700
Ед./л), низким содержанием комплемента и высокими титрами ревматоидного фактора (более
1:320).
При
системной
красной
волчанке
плевра
вовлекается
в
патологический
процесс
приблизительно в 20% случаев задолго (8 —12 мес. и более) до появления развернутой
клинической картины коллагеноза. Чаще плеврит бывает сухой или с небольшим выпотом.
Кроме того, рентгенологически может отмечаться высокое стояние купола диафрагмы,
дистелектазы. Нередко имеет место прогрессирующий пневмофиброз.
При узелковом периартериите у 15% больных помимо "сосудистой пневмонии", инфаркта
легкого, возможен плеврит. Легочный васкулит проявляется лихорадкой, кашлем со скудным
количеством мокроты, иногда кровохарканьем, одышкой.
Эмпиема плевры.
Эмпиемой плевры называют все случаи плеврита, когда в исследуемой жидкости
обнаруживают микроорганизмы или гной. Обычно эмпиема возникает вследствие распространения инфекционного воспаления на плевру, осложняя течение бактериальной
пневмонии, легочного и поддиафрагмального абсцесса, перфорации пищевода. По данным
американских авторов (4), в 20% случаев эмпиемы связаны с проведением торакоцентеза,
пункцией подключичной вены (с нарушением целостности плевральной полости). Иногда
эмпиема плевры может появиться следствием гематогенного распространения внеторакального
инфекционного процесса, что чаще наблюдается в детском возрасте. В возникновении эмпиемы
обычно принимают участие Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella pneumonia,
Escherchia coli, Pneumococcus spp. и анаэробные микроорганизмы.
Чаще всего эмпиема плевры проявляется болями в грудной клетке, лихорадкой, ночными
потами, непродуктивным кашлем, снижением массы тела. Впрочем, эти симптомы могут быть
выражены в минимальной степени, особенно если идет речь о больных острой пневмонией, получающих антибактериальную терапию. Это существенно затрудняет диагностику эмпиемы. При
обследовании выявляют физические и рентгенологические признаки патологического скопления
жидкости в плевральной полости. Жидкость, получаемая при торакоцентезе, — нередко густой
гной, иногда с неприятным запахом. На ранних стадиях развития заболевания содержимое имеет
серозный характер, отличаясь лишь высоким содержанием лейкоцитов (более 5•109/л),
преимущественно полиморфно-клеточных, и низкой концентрацией глюкозы (менее 20 мг/л).
При бактериоскопии мазка плевральной жидкости, окрашенной по Граму, выявляется
возбудитель. При "стерильной" эмпиеме следует думать о специфической природе заболевания
(туберкулез). Иногда при анализе рентгенограммы органов грудной клетки осумкованная
эмпиема плевры может быть ошибочно расценена как сегментарное или лобарное легочное
72
воспаление. В данном случае надежную помощь в дифференциальной диагностике может оказать
ультразвуковое исследование или компьютерная томография (КГ). При осумкованной эмпиеме
плевры весьма эффектно дренировать ее под контролем ультразвукового либо КТ-исследования.
Хилоторакс.
Чрезмерное скопление хилезной жидкости в плевральной полости наблюдается при
травматическом повреждении или обструкции грудного лимфатического протока вследствие
лимфопролиферативного
заболевания,
метастатического
поражения
медиастинальных
лимфатических узлов при центральном раке легкого или медиастинального фиброза. Редко
диагностируемый лимфоангиомиоматоз, как правило, сопровождается образованием хилезного
плеврального выпота. При пункции получают жидкость молочно-белого цвета; по лабораторным
характеристикам — это экссудат. При специальной окраске суданом обнаруживают капельки
жира, содержание которого колеблется от 10 до 40 г/л.
Псевдохилезный выпот имеет сходные с хилотораксом мутный молочно-белый вид, но в
отличие от него не содержит капелек жира и характеризуется высоким содержанием
холестерина. Кристаллы холестерина придают жидкости своеобразный опалесцирующий вид
("металлический
блеск"),
Псевдохилоторакс
чаще
развивается
вследствие
длительного
существования плеврального выпота, появляющегося в результате таких заболеваний, как
туберкулез, ревматоидный артрит.
Специальные методы исследования
В тех случаях, когда не удается выяснить этиологию заболевания, применяют эндоскопическую
(торакоскопическую), хирургическую и пункционную биопсию плевры с последующим
гистологическим исследованием биоптата.
Торакоскопическая биопсия плевры, впервые выполненная Н. Jacobeus в 1926 г., дает
возможность под контролем зрения получить патологический материал из наиболее измененных
участков плевры. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет
верифицировать диагноз у 60—93% больных туберкулезом и у 90% — метастатическим раком
легкого. Биопсию висцеральной плевры выполняют под наркозом с искусственной вентиляцией
и выключением пораженного легкого для предупреждения возможности воздушной эмболии.
Последующая диатермокоагуляция плеврального дефекта должна обеспечить герметизацию
плевральной полости. Несмотря на высокую диагностическую ценность, торакоскопическая
биопсия плевры имеет
ограниченное применение из-за ряда противопоказаний. Она
невыполнима при частичной облитерации плевральной полости из-за невозможности ввести
торакоскоп (35% больных), сопутствующих заболеваниях (21%), выраженной дыхательной
недостаточности и тяжелом состоянии больных с плевральными выпотами [4].
73
Операционную биопсию выполняют при наличии плевральных сращений, малом объеме
газового пузыря небольшим разрезом мягких тканей соответствующего межреберья — малая
торакотомия. Однако, несмотря на высокую результативность, торакоскопия и торакотомия
могут быть выполнены лишь в условиях легочно-хирургического отделения, что ограничивает
возможность широкого применения этих методов получения патологического материала.
Пункционная биопсия париетальной плевры, предложенная De Fransis (1955), повысила
эффективность этиологической диагностики плевральных выпотов. Используя специальные иглы
Абрамса, Купера, Манчини, Сильвермана и др., можно получить материал, достаточный для
гистологического исследования. Метод технически прост, биопсия может быть выполнена в
условиях терапевтического стационара или амбулаторно, при необходимости — повторно.
Осумкование выпота и наличие плевральных сращений не служат противопоказанием к биопсии.
Отсутствуют также противопоказания по возрасту и состоянию больных (за исключением
нарушений в свертывающей системе крови). При гранулематозных и неопластических процессах
в париетальной плевре положительные результаты могут быть получены у 40—80% больных.
Результаты гистологического исследования материала, полученного при биопсии плевры,
могут быть объединены в пять основных групп, диагностическая значимость которых
неравноценна:
1.
Острое
неспецифическое
воспаление.
Как
правило,
оно
встречается
при
парапневмонических плевритах, редко — в начальной стадии туберкулезного поражения плевры.
2. Хроническое воспаление. При этом в плевре определяется сплошная или очаговая
лимфоидно-гистиоцитарная
инфильтрация.
Подобная
патоморфологическая
картина
наблюдается при затяжном парапневмоническом плеврите на фоне антибактериальной терапии;
при посттравматическом, застойном и других плевральных выпорах, а также в биоптате из зоны
окружения туберкулезного или опухолевого процессов.
3. Фиброз с соответствующей морфологической картиной утолщенной плевры. Наиболее
быстрая фиброзная трансформация грануляционной ткани наблюдается при парапневмонических
и посттравматических плевритах. При туберкулезе развитие выраженных фиброзных изменений
в париетальной плевре может отмечаться к началу 4-го месяца заболевания.
4.
Гранулематозная
реакция.
В
этих
случаях
определяются
эпителиоидноклеточные гранулемы Пирогова—Лангханса, клетки типа
лимфоидно-
инородных тел с
казеозным некрозом центра гранулемы или без него. В подавляющем большинстве случаев эти
патоморфологические изменения имеют место при туберкулезе.
5. Опухоли доброкачественные и злокачественные (первичные — мезотелиома, вторичные —
метастатические).
74
При
несоответствии
клинических
проявлений
заболевания
полученным
результатам
гистологического исследования необходимы повторные биопсии.
Лечение плевральных выпотов .
Больные госпитализируются в пульмонологическое отделение. Показано этиотропное лечение
основного
заболевания
(антибиотики,
противовоспалительные,
противотуберкулезные
препараты, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и др.). Обычно проводится аспирация
содержимого плевральной полости. Чаще всего прокол делается по задней подмышечной или
лопаточной линии в межреберном промежутке у верхнего края притупления перкуторного звука
или лучше в точке на грудной стенке, отмеченной при рентгенологическом исследовании. Если
не известно время, в течение которого жидкость находится в плевральной полости и ее много, не
рекомендуется одномоментно эвакуировать более 750 мл экссудата (транссудата) во избежание
отека при расправлении поджатых отделов легкого вследствие резко возникшей разности
гидростатического и осмотического давления в легочных капиллярах.
Плевральный выпот аллергический и острый воспалительный обычно успешно ликвидируется
пункциями с последующим введением в плевральную полость 75—100 мг гидрокортизона.
Следует подчернуть, что глюкокортикоиды эффективны только в первые дни заболевания.
Известно, что при воспалительном процессе в плевре в первые сутки наблюдаются расширение
лимфатических капилляров, отек дренирующих лимфатических стоматов, инфильтрация
подплеврального слоя. Через 24—48 ч наступает тромбоз капилляров, уменьшается их
проницаемость, начинается отложение фибрина в виде островков или сетчатой пленки наступает
анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры. Следовательно, чем
позднее будут назначены глюкокортикоиды, тем хуже лечебный эффект. Одновременно
назначаются салицилаты, антигистаминные препараты, кальция хлорид, витамины, отвлекающие
средства, физиотерапевтические процедуры.
При острой эмпиеме плевры тактика местного лечения зависит от характера первичного
процесса, его локализации, осложнений, объема эмпиемы, сопутствующих заболеваний,
возраста и состояния больного,
Диагноз эмпиемы устанавливают, если при исследовании выпота выявляется хотя бы один из
следующих признаков; а) обнаружении грамположительных бактерий при бактериоскопии; б)
рост пиогенных бактерий в посеве; в) уровень глюкозы менее 40 мг%; г) рН менее 7.0 или рН 7,07,2 на фоне активности ЛДГ более 1000 ME/ л. (4). Если нет бронхиального свища, производят
ежедневные пункции плевральной полости толстой иглой под местным обезболиванием 0,25%
раствором новокаина. После эвакуации гноя в плевральную полость вводят теплый раствор
фурацилина (1:5000), диоксидина (0,2%) и промывают её до "чистой жидкости". Густой гной
разжижают внутриплевральным введением фибринолитиков. Из этих
"иммобилизованных"
75
ферментов с успехом применяют стрептолиазу, стрептокиназу, стрептазу, стрептодорназу,
авелизин, стрептодеказу, целиазу. При этом половину суточной дозы препарата, к примеру, 500
000 ME целиазы растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в
плевральную полость сроком на 8—18 ч. После этого эвакуируют все содержимое ее, промывают
полость, и вводят раствор антибиотика с учетом чувствительности к нему патогенной флоры. Эту
процедуру можно повторить 2—3 раза. Если в течение 7 дней не наступает значительного
улучшения, сохраняется обильный гнойный экссудат, дренируют плевральную полость.
Дренажную трубку вводят под местной анестезией после небольшого кожного разреза через
мягкие ткани VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии (или в зоне осумкования).
Трубку фиксируют швом и присоединяют к системе, обеспечивающей сбор плеврального
содержимого и поддержание отрицательного внутриплеврального давления. Плевральную
полость орошают антисептиками и при необходимости фибринолитиками. Дренирование
прекращают после санации плевральной полости и полного расправления легкого.
При туберкулезной эмпиеме больного направляют в противотуберкулезный диспансер, где
производят
пункции
многомесячную
(срок
патогенетическую
с
промыванинем
определяет
терапию.
плевральной
фтизиатр),
Плевральная
полости
комплексную
полость
ферментами,
назначают
противотуберкулезную
дренируется
только
при
и
наличии
бронхоплеврального свища, отсутствии эффекта от пункций и в связи с развитием смешанной
инфекции. Если не достигается излечения эмпиемы и облитерации плевральной полости
производится плеврэктомия с декортикацией, которая при необходимости дополняется резекцией
пораженного участка легкого.
Летальность у больных эмпиемой плевры в старших возрастных группах остается достаточно
высокой, особенно при наличии сопутствующих заболеваний и в случаях познего начала
лечения.
У больных с рецидивирующим опухолевым выпотом показано введение дренажей и
склерозирующая терапия. В этих случаях после полного удаления жидкости в плевральную
полость вводят склерозирующее вещество, чаще всего доксициклин (500 мг в 50 мл
физиологического раствора). Если спустя 48 час через дренажи продолжает поступать более 100
мл жидкости в сутки, вводят повторную дозу склерозирующего вещества. В качестве
склерозирующего вещества применяют также блеомицин, но он стоит дорого. Добавление
лидокаина в раствор склерозирующего вещества (Змг/кг, максимально 150 мг) уменьшает
болевые ощущения.
При хилотораксе, обусловленном травматическим разрывом грудного лимфатического
протока, показаны повторные аспирации жидкости или установление плеврального дренажа и
отказ от приема пищи через рот. Если этого недостаточно» то после лимфоангиографии
76
производят ушивание грудного лимфатического протока. В случаях злокачественного происхождения хилоторакса нецелесообразно повторять торакоцентез, поскольку в этих случаях
плевральный выпот достаточно быстро организуется вновь,
При транссудатах, обусловленных сердечной декомпенсацией, большинство больных
нуждается в разгрузочных пункциях через день в течение 2—3 недель, которые по показаниям
сочетаются с назначением диуретиков, сердечных гликозидов, веществ,
улучшающих
метаболизм в миокарде. Если нужно применяют нитраты, блокаторы ионов кальция, бетаадреноблокаторы,
антиадренергические
и
антиаритмические
средства.
Прекращение
транссудации в плевральную полость связано с нормализацией сердечной деятельности, при этом
остаточных плевральных изменений не отмечается.
При тромбоэмболии легочных артерий плевральный выпот часто геморрагический. Если
установлен диагноз, лечение проводят тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами.
антибиотиками. Плевральные пункции производят по мере накопления жидкости.
При диспротеинемических, посттравматических, аутоиммунных и прочих выпотах лечение
осущетвляется параллельно с основным заболеванием. Плевральные пункции производятся по
мере накопления жидкости.
Необходимо подчеркнуть, что при проведении пункции неопытным специалистом возможно
ранение легкого (особенно при малом количестве экссудата. наличия плевральных сращений в
месте пункции) с образованием травматического пневмоторакса, появлением кровохарканья или
воздушной эмболии крупного сосуда. При этом у больного возникает головокружение,
появляются симптомы коллапса, что требует немедленного прекращения манипуляции. Больного
следует уложить с опущенной вниз головой, при судорогах внутривенно ввести 10 мл 20%
раствора натрия оксибутирата, при угрожающем состоянии—реанимационные мероприятия.
Химиотерапия и облучение средостения могут уменьшить выпот, вызванный лимфомой или
мелкоклеточным раком легкого, но эти методы лечения редко бывают эффективными при
метастатическим поражении плевры.
Декортикация легких применяется при определенных показаниях у больных с хорошим
прогнозом, в случаях, когда склерозирующая терапия неэффективна.
Наблюдение. Если состояние бедного тяжелое, имеются другие серьезные осложнения
основного заболевания, а плевральный выпот не вызывает клинически значимых нарушений,
можно ограничиться наблюдением.
Литература.
1. Коровкин В.С.// Здравоохранение. 2001.- №4.- С.29-34.
2. Лазовскис И. Р. //Справочн6ик клинических симптомов и синдромов— М„ 1981.
3. Лайт Р. И.// Болезни плевры: Пер. с англ.— М., 1986.-512 С.
77
4. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. // Ред. М. Вудли, А.
Аэла.— М, 1995 С.296-299.
5. Тюхтин Н. С., Полетаев С. Д. //Болезни органов дыхания: Руководство для врачей.— М.,
1989— Т. 4— С 339—399.
6. Чучалин А.Г. Плевра, патофизиологические и клинические аспекты.
Пульмонология. 1999.-
№1.-С.6-10
4. Внебольничные и госпитальные пневмонии: классификация, диагностика,
клиника, лечение.
Пневмония - острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы. Проблема пневмонии
сегодня не менее актуальна, чем много лет назад. Сложившиеся представления о ней нельзя
рассматривать как законченную, логически завершенную теорию. В наши дни остаются
нерешенными сложные вопросы диагностики, не расшифрованы причины увеличения частоты
тяжелых осложнений и летальных исходов заболевания, нет полной ясности в отношении
характеристик атипичных пневмонии. Эксперты Европейского респираторного общества (IRS)
рассматривают пневмонию вместе с гриппом, острым бронхитом и обострением хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в рубрике инфекционных заболеваний нижнего отдела
дыхательных путей (ИЗНОД). С практической точки зрения это, видимо, целесообразно, так как
врачу нередко трудно отдифференцировать эти патологические состояния.
История изучения пневмонии..
Воспаление легких принадлежит к числу заболеваний. распространенных во все периоды
развития человеческого общества. Богатый материал оставили нам античные ученые. Их взгляды
на патологию органов дыхания отражали господствовавшие представления о единстве природы,
наличии прочной связи между явлениями. Один из основоположников древней медицины,
выдающийся греческий врач и естествоиспытатель Гиппократ и другие древние целители
воспринимали воспаление легких как динамичный процесс, заболевание целого организма и, в
частности, рассматривали эмпиему плевры как исход воспаления легких. После Гиппократа
самым крупным теоретиком античной медицины был Клавдий Гален — римский врач и
естествоиспытатель, производивший вивисекции и введший в практику исследование пульса. В
средние века вплоть до эпохи Возрождения Гален считался непререкаемым авторитетом в
области медицины. После Галена учение о воспалении легких в течение долгих лет не
продвигалось вперед. В понятиях "дискразии", "кразы", "катарр" долгое время сохранялась идея
движения. Однако в эпоху средневековья представления Гиппократа о целостности и
динамичности претерпели трансформацию. Согласно взглядам Парацельса, Фернеля, ВанГельмонта, пневмония считалась местным воспалительным процессом, и для ее лечения в то
78
время применялись обильные кровопускания. Кровопускания делали настойчиво, повторно, и
немудрено, что при этом смертность от пневмонии была очень высокой. До начала XIX столетия
с названием "пневмония" не связывали определенного анатомического и клинического понятия.
До 1887 г. болезни делили на "поветренныс", "органические", "худосочные" (чахотка) и
заразные. В группу "поветренных" заболеваний входили "катары верхних дыхательных путей",
воспаления
легких
и
плевры.
Последние
две
формы
объединялись
под
названием
"перипневмонии". Лишь в 80-х годах прошлого столетия крупозное воспаление легких выделено
в самостоятельную нозологическую форму, которая в дальнейшем рассматривалась в санитарных
отчетах. Упоминания о "катаральной пневмонии" как самостоятельном заболевании появились в
медицинских отчетах в 1904—1905 гг.[3].
В России история изучения пневмонии связана с именем С.П.Боткина. Он
стал заниматься этой патологией человека, проходя стажировку в Германии у R.Virchow; в этот
период происходило становление клеточной теории, и дискутировались догматы Rokitansky.
Наблюдая больных в клиниках Санкт-Петербурга, в еженедельной «Клинической газете»
С.П.Боткин в шести лекциях описал тяжелые формы пневмонии, которые вошли в
русскоязычную литературу под названием крупозное воспаление легких. Известный врач, вводя
термин крупозная пневмония, имел в виду тяжелое расстройство дыхания, напоминавшее по
своим клиническим проявлениям круп. Крупозное воспаление легких относилось к числу
наиболее тяжело протекающих заболеваний, смертельные исходы превышали 80%.
Распространенность.
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний
человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в
год. Этот показатель значительно выше у пожилых - 25-44 на 1000 человек в год у больных
старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах
инвалидов, домах престарелых [5].
В странах, которые имеют хорошую систему пульмонологической службы: Франция,
Германия, Италия, Испания и Великобритания ежегодно около 3 млн. человек наблюдаются по
поводу пневмонии. Считается, что около 20 млн. человек переносят оставшиеся три формы
ИЗНОД.[6,7]. По мнению А.Г.Чучалина, в России ежегодно, гипотетически, болеют пневмонией
1,5 млн. человек, однако учитывается только 500 тыс. Больные с пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации (около 80% всех случаев). Cмертность, по данным ВОЗ, колеблется от
0,3 на 100 тыс. от вирусной пневмонии во Франции, до 4.3 от пневмококковой пневмонии в
Англии. Британское торакальное общество врачей (BTS, 1997) на конец 90-х годов в среднем
отмечает смертность от тяжелых пневмоний 33%.
79
В Республике Беларусь смертность от пневмоний в последние 4 года превышает в абсолютных
цифрах 1000 случаев, что составляет в среднем 10,0 на 100 тыс. населения. В то же время
летальность имеет стабильную тенденцию к снижению на протяжении последних 8 лет и
составляет в последние 3 года менее единицы. В реанимационных отделениях досуточная
летальность составляет 45-50% в среднем по республике, что обусловлено, как правило, поздней
госпитализацией социально неблагополучных больных. Высокий показатель имеет место и среди
больных с госпитальной пневмонией, диагностическим критерием которой является развитие
воспаления легочной ткани спустя 48 и более часов при условии отсутствия какой-либо
инфекции в инкубационном периоде на момент госпитализации.
Классификация.
Пневмония - острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей с
экссудацией и воспалением в альвеолах, и
наличием различной степени тяжести
бронхолегочным и интоксикационным синдромами.
При диагностике воспалительных легочных процессов следует иметь в виду возможность и
неинфекционного воспаления легочной ткани - пневмонитов (постлучевых, химических и др.).
При современном подходе к трактовке пневмоний теряют значение термины «острая»,
«очаговая», «крупозная».
Международной классификацией болезней (МКБ-10) предусмотрен этиологический принцип
разделения пневмоний:
J 12. Вирусная пневмония (аденовирус, РСВ, вирус парагриппа, др.)
J 13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J 14. Пневмония, вызванная HaemophiLus influenzae
J 15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (клебсиелла,
синегнойная палочка, стафилококк, др. стрептококки)
J 16. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифи-цированная в
других рубриках (хламидии и др.)
J 17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках (при бактериальных
болезнях, вирусных, паразитарных, микозах)
J 18.Пневмония без уточнения возбудителя (бронхопневмония, долевая,
гипостатическая).
В последние годы наметилась тенденция отказа от разделения пневмоний согласно
Международной классификации ВОЗ Х пересмотра и классификации
пневмонии, утвержденной XV съездом терапевтов. Такой подход, в зависимости от условий
возникновения заболевания, обоснован различными причинными факторами пневмоний и
различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Европейское респираторное
80
общество и Американское торакальное общество в 1995 году выделили следующие основные
варианты пневмоний:
Внебольничная (приобретенная, домашняя, амбулаторная).
Госпитальная (вторичная, нозокомиальная, внутрибольничная).
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ –
инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Атипичная пневмония.
Отдельно выделяют пневмонии, возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции
легких, которые имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных
подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы госпитальных
пневмоний (респираторно-ассоциированная пневмония).
Возбудители.
По данным E. Ewig, [8], превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных
пневмоний, по-прежнему, остается S.pneumoniae (15-35%), вторым по частоте является Legionella
pneumophila (около 10%).(Таблица 2).
Таблица 2.
Спектр микроорганизмов , вызывающих внебольничную пневмонию у взрослых (S.Ewig, 1997)
Возбудитель
Тяжелая
внебольничная Внебольничная
пневмония
пневмония (%)
средней тяжести (%)
Streptococcus pneumoniae
15-35
35
Legionella spp.
10
2-15
Haemophilus influenzae
5-10
10
Klebsiella pneumoniae
5-10
<5
Pseudomonas aeruginosa
5-10
<5
Staphylococcus auerus
5-10
<5
Вирус гриппа
5
5
Другие вирусы
<2
<5
Mycoplasma pneumoniae
<2
2-5
Chlamidia pneumoniae
<2
2-10
Другие
<5
<5
Был изучен микробный спектр и частота устойчивости микрофлоры дыхательных путей у 164
больных пневмонией, находившихся на лечении в Минском областном пульмонологическом
центре в 2000 году. (Таблица 3).
Таблица 3
81
Микробный спектр и частота устойчивости микрофлоры больных пневмонией
Препараты
Устойчив.
Чувств.
%
Всего
Микрофлора
1
2
и
более
Str. pneumoniae
40
24.4
10
30
8
22
Klebsiela pneumoniae
29
17.7
8
21
11
10
H. influenzae
27
16.5
2
25
5
20
B. catarrhalis
18
11
3
15
4
11
E. coli
12
7.3
2
10
2
8
Грам кокки
11
6.7
1
10
1
9
Staph. aureus
10
6.1
4
6
2
4
Str. viridans
10
6.1
1
9
3
6
P. aeruginosa
4
2.4
1
3
1
2
Citrobacter
1
0.6
Acinetobacter
1
0.6
Serratia
1
0.6
Всего
164
100
%
100
1
1
1
1
1
33
131
37
94
20.1
79,9
28,2
71.8
Как видно из таблицы, первое место среди возбудителей занимает S.pneumoniae (24,4%),
второе-третье место- Klebsiella pneumoniaе и Haemophilus influenzae (17,7 и 16% соответственно).
Последние, как и Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa
чаще всего встречаются у больных с тяжелой пневмонией. Следует отметить, что
представленные данные не полностью отражают этиологию заболевания, так как не
определялись возбудители атипичных пневмоний.
На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности
возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля
пневмоний,
вызываемых
штаммами
S.pneumoniae,
устойчивыми
к
пенициллину
и
82
цефалоспоринам. Крупное исследование по изу-чению устойчивости респираторных патогенов к
антибиотикам выявило наличие пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных
регионах Франции, Испании до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и котримоксазолу - соответственно, 45,9 и 60,6% . В Москве, устойчивость P.aeruginosa к
цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму - 47%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину
- 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему -12% [4].
Если резистентность штаммов S.pneumoniae не сказывается на исходе пневмонии, особенно на
показателях летальности, то в случаях респираторной инфекции, вызванных резистентными
штаммами
Staphyiococcus aureus, течение болезни нередко осложняется нагноительным
процессом в легких и персистирующей легочной инфекцией.
Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в Белоруссии столь же актуальна, как
на Западе. Однако известно, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом
регионе. Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются:
возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний,
предшествующая антибиотикотерапия, длительное пребывание в больнице, в домах престарелых.
Известно, что условно-патогенные микроорганизмы весьма устойчивы к антибактериальным
препаратам,
заболевание
обычно
протекает
при
недостаточной
активности
факторов
естественного иммунитета со сниженной способности организма к развитию действенного
иммунного ответа на антиген, с ослабленной элиминизирующей способностью организма
больного.
Мы
проанализировали
спектр
устойчивости
Klebsiella
pneumoniaе
к
основным
антибактериальным препаратам у 29 больных тяжелой и средней тяжести пневмонией
преимущественно затяжного течения
и убедились в высокой частоте резистентности
возбудителя к ним. В частности, у 21 - возбудитель оказался
устойчивым к ряду
антибактериальных препаратов.
Длительная дискуссия о роли вирусов в этиологии пневмоний приводит к накоплению научных
фактов, свидетельствующих об определенной роли таких вирусов, как герпетическая группа,
респираторно-синтициальный вирус, вирус гриппа, геморрагических лихорадок и аденовируса, в
развитии пневмонического процесса. Считают, что вирусные инфекции являются причиной 5%
всех пневмоний, при этом основным возбудителем считается гриппа [4]. Вирусные пневмонии
имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Определенное значение
придается атипичным микроорганизмам, описаны тяжелые случаи пневмонии, вызванные
Mycoplasma рneumoniae и Chlamydia pneumoniae.
Клинические проявления, диагностика.
83
Известны классические проявления бактериальной пневмонии, при которой болезнь
начинается внезапно с потрясающего озноба, вслед за которым устанавливается лихорадка
постоянного типа, возникают боль в груди, кашель.
Более чем в половине случаев обнаруживаются признаки предшествовавшей вирусной
инфекции. Озноб является главным начальным симптомом болезни. Обычно озноб однократный.
Повторные ознобы отмечаются только у
лиц принимавших жаропонижающие средства.
Лихорадка, как правило, постоянного типа наблюдается почти у каждого больного. Большие
колебания температуры свойственны только больным, получающим жаропонижающие средства
и кортикостероиды. У стариков, раненых, истощенных больных и больных уремией температура
тела может оставаться нормальной. Пневмония, как и лихорадка другой этиологии в ряде случаев
сопровождается высыпание, пузырьков герпеса, чаще на губах, обычно на 2—4-й день болезни.
Повторные ознобы с повышением температуры по вечерам и понижением ее по утрам указывает
на
то, что пневмония либо осложнилась нагноением, либо имеет непневмококковое
происхождение. Лихорадка оканчивается критически или литически на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й
день болезни.
Плевра вовлекается в воспалительный процесс примерно у 70% больных пневмонией. Боль
возникает при этом в первый же день болезни. Поражение диафрагмальной плевры, нередко наблюдающееся при нижнедолевой пневмонии, может сопровождаться сильной отраженной болью
в плечах, надплечьях или животе. Правостороннюю нижнедолевую пневмонию с иррадиацией
боли в правую половину живота иногда приходится отличать от острого холецистита или
аппендицита. При тяжелой пневмонии появляется легкое желтушное окрашивание кожных
покровов, склер и слизистых оболочек. Концентрация билирубина в крови (конъюгированного и
неконъюгированного) достигает 20—30 мг/л. Пневмонии, возникшие во время лечения полными
дозами пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, скорее всего непневмококковые.
Пневмококковая пневмония начинается в большинстве случаев на периферии легкого, очаги ее
почти всегда примыкают к висцеральной плевре. В остром периоде болезни у 95% больных
развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови
влево. Примерно у 5%
больных число лейкоцитов в крови остается нормальным.
Мокрота нередко ржавого цвета, равномерно пропитана мелкими пузырьками воздуха. Она
настолько липкая, что не отрывается от дна перевернутой плевательницы. Примерно у 25%
больных мокрота остается слизисто-гнойной. Особая липкость мокроты объясняется большим
содержанием в ней богатых полисахаридами грамположительных диплококков. При окраске по
Граму наряду с диплококками в мокроте обнаруживают большое число нейтрофилов.
84
Посев мокроты позволяет выделить чиcтые культуры, которые можно было бы расценивать как
лабораторное подтверждение диагноза пневмококковой пневмонии, если бы не было широкого
распространения носительства пневмококков.
В носоглотке 5—50% здоровых людей присутствуют стрептококки, неотличимы по
морфологическим
признакам
от
диплококков
—
возбудителей
пневмонии.
Поэтому
диагностическое значение следует придавать не просто нахождению диплококков, а наличию их
в большом количестве и в сопровождении большого числа лейкоцитов. Если больной получал
антибиотики - стрептококки могут исчезнуть из его мокроты. В подобных условиях отсутствие
их в мокроте не исключает диагноза пневмококковой пневмонии. Вполне надежным
доказательством этиологической связи пневмонии с диплококком является выделение культуры
возбудителя из крови больного.
Культуру его удается выделить в неосложненных случаях
приблизительно у 30% больных.
Рентгенологические признаки пневмонии выявляются позднее клинических,
их обнаруживают нередко только на вторые сутки болезни. Известны описания летально
окончившихся пневмоний, когда даже на повторно снятых pентгенограммах не удавалось найти
признаков инфильтрации легкого. Не следует переоценивать также и данные клинического
исследования больного.
Каждому врачу неоднократно приходилось убеждаться в существовании пневмоний, протекающих без изменения характера дыхательных шумов и притупления перкуторного звука. Очаг
пневмонии в области корня легкого лучше всего определяется все же рентгенологически. Для
окончательного диагностического заключения необходимо учитывать, примерно в равной мере, и
характер тенеобразовании в легких, и особенности клинических проявлений болезни. Совокупность клинических данных определяет также истинное диагностическое значение результатов
исследования крови и мокроты.
На рентгенограммах очаги пневмококковой пневмонии представляются и виде гомогенных
затенений, которые в ранних стадиях болезни располагаются на периферии легочных поле, при
прогрессировании - поражение захватывает целую долю и более. Рентгенологическая картина
очаговой долъковой пневмонии характеризуется пестротой изменений: дольковаяя инфильтрация
чередуется с участками непораженной или компенсаторно вздутой легочной ткани. Корни легких
расширены, инфильтрированы с умеренно увеличенными лимфоузлами. При неблагоприятном
течении количество и размеры очагов инфильтрации увеличивается, может возникнуть сливная
очаговая пневмония, которая нередко распространяется на долю, иногда на две. Наряду с этими
изменениями наблюдается и поражение межуточной ткани вдоль бронхов, сосудов. Рентгенологически они документируются тяжистыми и ячеистыми образованиями без четких контуров.
85
Наряду о типичной классической формой пневмококковой пневмонии, которую прежде
называли
крупозной (плевропневмонией), существуют пневмонии, вызываемые и другими
возбудителями. Эти пневмонии нередко сопровождаются меньшей протяженностью поражения..легочной ткани. Ранее эти пневмонии назывались очаговыми (бронхопневмониями).
Заболевание часто носит вторичный характер, осложняя течение различных заболеваний (чаще
вирусных), хронических заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезни
крови и обмена. В связи с этим клинические проявления пневмонии отличаются разнообразием.
В нашей клинике изучены клиническое течение, микробный спектр мокроты, определена
лекарственная чувствительность выделенных возбудителей у 104 больных пневмониями в
возрасте от 17 до 77 лет с различными клиническими проявлениями заболевания. У 43% больных
наблюдалось тяжелое течение пневмонии по типу крупозного воспаления с отчетливой клиникой
заболевания: лихорадка до 38-39 ,выраженные признаки интоксикации, стето-акустические
феномены, зависящие от распространённости и локализации воспалительного процесса. В 36 %
случаев клинике преобладали симптомы острого или обострения хронического бронхита.
Большую часть этих
бронхитом,
больных
эмфиземой
составляли лица старше 40 лет, страдающие хроническим
легких,
пневмофиброзом,
сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Пневмония у этих пациентов нередко протекала с выраженными изменениями в сердечнососудистой системе- стойкой тахикардией, появлением у ряда больных признаков сердечной
недостаточночти по правожелудочковому типу. В третьем варианте ( 21%) клиника заболевания
было стертой и проявлялась упорным кашлем и признаками интоксикации (субфебрилитет,
прерываемый более высокими пиками температуры, астенизация). Укорочение перкуторного
звука, влажные хрипы выявлялись лишь у единичных больных, у большинства- имелось жесткое
дыхание с бронхиальныи оттенком и сухие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся
постоянством.
В первые дни болезни у 80%
высевали пневмококк и гемофильную палочку, в 20%-
гемолитический стрептококк, в 50% устойчивые к
пенициллинам, цефалоспоринам–I,
эритромицину. Затяжное течение полисегментарной пневмонии у 37% сопровождалось
выделением грамотрицательной полирезистентной микрофлоры. В 20% наблюдений определена
пневмония с относительно легким течением. В микробном спектре этих больных преобладали
нейссерии и бактероиды, большинство антибиотиков были эффективны. Наблюдается учащение
острых пневмоний с затяжным течением.
Учащение затяжных пневмоний объясняется
изменением
пневмоний,
микробного
пейзажа
острых
недостаточной
эффективностью
антибактериальной терапии, снижением специфической и неспецифической защиты организма,
сопутствующие болезни [1,4].
86
Таким образом, диагностика пневмонии не сложна, если при установлении диагноза
соблюдаются правила «золотого стандарта» [4] , который включает 5 типичных для данной
патологии признаков:
1. Клинические проявления: острое начало с интоксикационным синдромом, озноб, боль в
грудной клетке, (характерная для плеврита), повышение температуры до 37,8°С и более,
продолжающаяся более 72 часов, ночные поты.
2. Стето-аускультативные феномены: появление аускультативных патоло-гических феноменов:
изменение характера дыхания,
свистящие, затем
влажные хрипы, позднее укорочение
перкуторного звука.
3. Исследование крови: наличие лейкоцитоза или лейкопении, нейтрофильный сдвиг.
4.Грудные симптомы: гнойная мокрота, чувство стеснения в груди, сильный
кашель, одышка,
выделение мокроты.
5.
Рентгенологическое
исследование
(рентгенограмма):
инфильтрат,
очаговые
или
интертициальные изменения.
Анализ ошибок при диагностике пневмоний показывает, что они обусловлены, во- первых,
недооценкой клинических и физических данных; во-вторых - отсутствием целенаправленного
наблюдения в первые дни болезни, когда исходная картина становится очевидной на 2 и 3-й
день, в-третьих - недооценкой рентгенологических данных.
Первый предположительный диагноз пневмонии ставят на основании анамнеза (нередко
профессионального) и данных физического исследования больного. Дальнейшая диагностическая работа направлена на проверку предварительного диагноза и на выяснение
этиологии пневмонии. В большинстве случаев бактериальная пневмония присоединяется к
острым респираторным заболеваниям; предрасполагают и другие болезни, понижающие
защитные способности
организма,
болезни,
характеризующиеся иммунным
дефицитом
(миеломная болезнь, лейкозы и др.), и болезни, приводящие к нарушению нормальной функции
реснитчатого эпителия (хронические бронхиты, бронхоэктазы и др.).
Степень тяжести пневмоний.
Особое значение для разработки тактики лечения и прогноза имеет установление степени
тяжести патологии:
- легкое течение - слабо выраженные бронхолегочный и интоксикационный синдромы,
проявляющиеся сухим кашлем (или с выделением небольшого количества слизистой мокроты),
суб - или фебрильной температурой тела, умеренным лейкоцитозом;
• средней тяжести - четко выражены бронхолегочный и интоксикационный синдромы, но нет
осложнений (стойкое повышение температуры тела до высоких цифр с ознобом, кашель частый
87
сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови, выраженный
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом);
• тяжелое течение - четко выраженная клиника, которая проявляется, кроме вышеназванного,
болью в грудной клетке, одышкой, рвотой, сопровождается стрессовой анэозинофилией, значительным лейкоцитозом или лейкопенией, осложняется плевритом, ателектазами, развитием
дыхательной недостаточности; возможен некардиогенный отек легких;
• крайне тяжелое течение - развивается на фоне бактериемии, возможен септический шок,
вовлекаются другие органы и системы, появляются осложнения в виде перикардита,
септического артрита, менингита, возникает респираторный дистресс-синдром, может иметь
место
гипоальбуминемия,
гипотония,
гипоксемия,
повышение
уровня
мочевины,
гиперлейкоцитоз или лейкопения.
Легкое течение характерно для очаговых пневмококковых пневмоний. Среднетяжелое и
тяжелое течение сопровождает полисегментарные и долевые пневмонии, при этом в
этиологическом спектре могут доминировать кроме Str. pneumoniae St. aureus, Pseudomonas
aeruginosa, ассоциации микроорганизмов.
Крайне тяжелое течение пневмонии, которая нередко может осложниться инфекционной
деструкцией легкого, обусловлено участием в воспалительном процессе грамотрицательных
бактерий, анаэробов, патогенных грибков и их ассоциаций.
Определение степени тяжести позволяет ответить на один из актуальных вопросов - где
должен лечиться больной пневмонией? Большинство пациентов с легким течением могут
получать терапию в амбулаторных условиях. Среднетяжелая и тяжелая форма болезни
предполагает госпитализацию, т.к. при таком течении смертность может достигать 10% и более.
Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех
известных рекомендательных документах по терапии внебольничных и нозокомиальных пневмоний. Это позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.
Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:
- пневмонии, не требующие госпитализации,
- пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
-пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.
Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю
приходится до 80% всех больных с пневмонией, это больные пневмонией легкой степени, и
потому могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность в этой группе больных
не превышает 1%.
88
Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - это около 20% всех пациентов. Эти
больные имеют наиболее высокий риск летальности [1].
Таблица 1.
Факторы риска пневмонии, и её тяжести.
Факторы риска
Микроорганизмы
Возраст более 65 лет
St.pneumoniae
Больные социальных домов
St.pneumoniae, St.auerus, Gr-, анаэробы
Алкоголизм
Gr-
Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, диабет, St.pneumoniae ,St. auerus, Gr-, Haemophilus
сердечная,
почечная,
печеночная influenzae
недостаточность, вирусные инфекции)
Предшествующая терапия пенициллином
Аспирация
Резистентные микроорганизмы
Gr-, St. auerus, анаэробы
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
-
возраст > 70 лет;
-
наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная
недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет,
алкоголизм или наркомания, иммуно-дефицитные состояния, включая ВИЧ);
-
отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в
течение 3 дней;
- снижение уровня сознания;
- частота дыхания > 30 в минуту;
- нестабильная гемодинамика;
- сепсис или метастатическая инфекция;
-
вовлечение в процесс нескольких долей легкого;
-
значительный плевральный выпот;
-
подозрение на деструктивный процесс в лёгких;
-
лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000
-
Анемия (гемоглобин < 90 г/л);
-
острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 м моль/л)
клеток/мм3);
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной
терапии:
- острая дыхательная недостаточность:
89
- гипоксемия (РаОз / ПОз < 250 мм рт.ст. или < 200 мм рт.ст. у больных ХОБЛ);
- признаки утомления диафрагмы;
- потребность в искусственной вентиляции легких;
-
нестабильная гемодинамика;
-
шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);
-
потребность в вазопрессорах более 4 часов;
-
диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии);
-
острая почечная недостаточность (креатинин > 1,2 mg/dl 1);
-
признаки ДВС-синдром;
-
кома [1,9].
Пациенты, имеющие эти признаки, расцениваются как больные с тяжелой внебольничной
пневмонией и должны быть доставлены в отделения интенсивной терапии и реанимации.
Тяжелая пневмония занимает особое место в ряду пневмоний, так как требует качественно
другого подхода к диагностике и терапии. Тяжелая пневмония часто ассоциирована с
бактериемией, кроме гого, среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие
микроорганизмы, как грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa . Летальность при
этом может достигать 25-50% [10,11].
Существует определенное правило ведения больных - правило второго визита. Если диагноз
пневмонии поставлен в домашних условиях и назначена антибактериальная терапия необходимо посетить больного на второй день, и если температура не снизилась, не улучшилось
состояние больного- лечение неэффективно; пациента необходимо госпитализировать.
Диагностическая программа в стационаре.
1. Обзорная рентгеногамма легких.
2. Анализ крови: гемограмма, исследование глюкозы, Na, K , мочевины, креатинина; при
температуру свыше 38о С: тромбопластин, протромбин, тромбоциты (для решения вопроса о
наличии диссеминированных процессов в крови).
3. Пульс-оксиметрия
4. Исследование мокроты (с окраской по Граму)
5. Исследование плевральной жидкости
Учитывая то обстоятельство, что в ряде случаев невозможно отдифференцировать
пневмониию от обострения ХОБЛ и затяжных бронхитов и гриппов А.Г.Чучалин рекомендует
назначать антибиотики на 5-7 дней, при ХОБЛ и ОБ с гнойной мокротой и гриппе через 2 дня,
если состояние не улучшается. Чем позже назначены антибиотики, тем хуже прогноз.
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний.
90
Эмпирическая антибактериальная терапия осуществляется по критериям степени тяжести
пневмонии (легкой, средней и тяжелой).
При лёгкой степени тяжести, предположительно пневмококковой этиологии, лечение проводят
в домашних условиях, назначая амоксициллин 1 г per os каждые 8 час в течение 8 дней. Данная
схема не относится к дорогим и хорошо отработана. Амоксициллин - полусинтетический
пенициллин, произвоное 6-аминопенициллановой кислоты, устойчив в кислой среде желудка.
При средней степени тяжести и, предположительно, пневмококковой этиологии заболевания
назначают препараты «первой линии»- цефалоспорины 2-ой генерации (Cefuroxime 7501500 мг
через 8 час в/в), 3-ей генерации (Cefotaxime 1000 мг х 8 ч в/в, Ceftriaxon 1000 мг х 24 час). Если
нет возможности назначить указанные цефалоспорины можно использовать: amoxycillin +
clavulanat (1000-2000 мг в/м, в/в каждые 8 ч.),
макролиды: azithromicin (500 мг х 24 ч.),
clarithromicin (250-500 мг х 12 ч.), хинолоны 2-ой генерации (ofloxacin, ciprofloxacine).
При тяжелой пневмонии эффективными могут быть три режима антибактериальной терапии:
-
1) цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим 3-6 г/сутки или цефтриаксон 1 -2 г/сутки);
-
2) амоксициллин/клавуланат 3-6 г/сутки;
-
3) хинолоны: ofloxacin, (400 мг каждые 12 час.), ciprofloxacine (500 мг каждые 12 час),
doxycyclin (100 мг каждые 12 час “per os”[2,4].
Пневмония у алкоголиков, которая нередко осложняется нагноительным процессмв лёгких,
согласно международным рекомендациям (Clinical Evidence) применяют: аmoxycillin + clavulanat
(2000 мг х 6 ч ), сlindamycin (600 мг х 8 ч.)
При возникновении пневмонии у больного с колонизацией P. aeruginosa (муковисцидоз,
бронхоэктазы) или при наличии клинических и эпидемиологических данных о синегнойной
палочке, как о возможном причинном факторе пневмонии, эмпирическая антимикробная терапия
должна включать препараты, активные по отношению к данному микроорганизму. Обычно
назначают цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим) или
другие антисинегнойные антибиотики, такие как имипенем/циластатин в комбинации с
ципрофлоксацином или аминогликозидами для предотвращения развития резистентности
P.aeruginosa к антибиотикам.
Лечение
в
блоке
интенсивной
терапии
(эффективность
оценивается
каждые 2-3 дня).
- Цефалоспорины 2-ой генерации и 3-ей генерации (Cefotaxime 2000 мг х 8 ч в/в,
2000 мг х 24 час.
- Макролиды : azithromicin (500 мг х 24 ч.), clarithromicin (250-500 мг х 12 ч.),
- Хинолоны 2-ой генерации: ofloxacin, ciprofloxacine [4].
Госпитальная пневмония
Ceftriaxon
91
Госпитальная пневмония (ГП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 ч и более
после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде
на момент поступления больного в стационар). ГП занимает первое место среди причин смерти
от внутригоспитальных инфекций. Хотя общий уровень смертности среди больных ГП может
достигать 70%, все эти летальные исходы не являются прямым следствием инфекции. Поэтому
смертность от пневмонии определяется как доля смертельных случаев, которые не произошли бы
в отсутствие этой инфекции.
ГП возникает при наличии, по крайней мере, одного из трех условий: нарушение защитных сил
организма; попадание в нижние отделы дыхательных путей патогенных микроорганизмов в
количестве, превышающем защитные силы слизистой оболочки дыхательных путей; наличие
высоковирулентных патогенов [9].
В развитии ГП имеют значение следующие факторы риска.
1.
Состояние
больных
и
сопутствующие
заболевания
(длительная
госпитализация
и
послеоперационный период, гипотония, метаболический ацидоз, сахарный диабет, алкоголизм,
азотемия, кома);
2. Недостаточная дезинфекция больничных помещений, рук медперсонала, медицинского
оборудования;
3. Лечебные вмешательства: ИВЛ, применение назо-гастральных зондов, имммунодепрессантов,
цитотоксических препаратов, седативных средств и пр.
Спектр потенциальных возбудителей при ГП довольно специфичен. Обычно обнаруживается
грамотрицательная флора и Stafilococcus aureus, но чаще этиология устанавливается на
основании клинических данных, определяется по результатам культивирования материала,
взятого при защищенной щеточной биопсии и БАЛ, посевов крови, мокроты или бронхиального
содержимого.
Для определения потенциального возбудителя важна оценка степени тяжести ГП, характера
предшествующего лечения и длительности госпитализации.
Выявление этих факторов позволяет разделять больных на легко идентифицируемые группы и
формировать адекватные режимы антибактериальной терапии. Чтобы группировать больных
надлежащим образом, следует ответить на 3 вопроса:
- какова тяжесть ГП - легкая, средняя или тяжелая;
-
присутствуют ли у больного факторы, предрасполагающие к воздействию
специфических
возбудителей;
-
-является ли начало ГП ранним (ранние ВАП до 5-го дня пребывания в стационаре) или
поздним (поздние ВАП после 5-го дня).
92
При получении ответов на эти вопросы больного сразу же можно отнести к одной из
представленных групп, для каждой из которых наиболее характерен определенный набор
патогенов.
Госпитальная пневмония без факторов риска с легким или среднетяжелым течением, может
быть вызвана клебсиеллой, энтеробактериями, протеем, стафилококками. В этих случаях
препаратами выбора является
Препараты резерва:
комбинация цефтазидима (фортум) с аминогликозидами.
амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, клавоцин) или
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин).
Госпитальная пневмония, развившаяся в стационаре при наличии нескольких факторов риска
и/или на фоне предшествующего лечения антибиотиками со среднетяжелым и тяжелым
течением, вызывается, как правило, синегнойной палочкой, клебсиеллой, энтеробактериями,
протеем, кишечной палочкой, стафилококками. Препаратами выбора могут быть: сочетание
цефалоспоринов
3-4-го
поколений
с
макролидами,
имипенем;
а
препараты
резерва:
ципрофлоксацин, аминогликозиды.
Госпитальная пневмония со средне-тяжелым и тяжелым течением, с факторами риска,
вызванная грамотрицательной флорой и поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии.
Вызывается ассоциацией большинства энтеробактерий, среди которых происходит колонизация
клебсиеллы и синегнойной палочки (у крайне истощенных больных, особенно после операции на
грудной клетке).
Препараты выбора: комбинация двух антибиотиков, воздействующих на грамотрицательную
флору: цефтазидим (фортум, мироцеф) и нетилмицин (нетромицин). Препараты резерва:
ванкомицин, метронидазол, клиндамицин ,спирамицин(ровамицин), цефуроксим (кетоцеф).
При госпитальной пневмонии без нейтропении, наиболее частыми возбудителями которой
могут быть энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк,
моракселла,
препаратами выбора являются: имипенем или пенициллины, активные в отношении псевдомонад
(пиперациллин, мезлоциллин), аминогликозиды (нетилмицин), ципрофлоксацин (ципробай).
Препараты резерва: фторхинолоны и аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин с
клавулановой кислотой, ампициллин-сульбактам). При выявлении золотистого стафилококка
показано назначение ванкомицина.
При госпитальной пневмонии, протекающей с нейтропенией (нейтрофилов менее 500 клеток в
1 мкл крови), при которой частыми возбудителями могут быт энтеробактерий, синегнойная
палочка, золотистый стафилококк, легионелла, моракселла, препаратами
выбора являются:
имипенем или ванкомицин, а также аминогликозиды (нетилмицин).
При обнаружении в исследуемом материале грибов показаны амфотерицин В или дифлюкан.
93
Результаты лечения ГП определяются исходным состоянием пациента и течением болезни.
Прогноз заболевания в значительной мере зависит от целенаправленности антибактериальной
терапии и комплексности лечебных схем (использование симптоматических методов лечения,
уменьшающих явления эндотоксикоза, внутрисосудистого свертывания и полиорганной
недостаточности).
Высокая
эффективность
современных
антибактериальных
препаратов
позволяет использовать монотерапию антибиотиками. Но тяжелое течение пневмоний требует
комбинированного антибактериального воздействия.
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний.
Ступенчатая
антибактериальная
терапия
предполагает
двухэтапное
применение
антибактериальных препаратов: переход с парентерального на непарентеральный (как правило,
пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния
пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности
парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости
лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой
клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является
последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и
приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает
преемственность
лечения.
Возможно
последовательное
применение
антибактериальных
препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам. Антибиотик для перорального
введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность, отсутствие
лекарственных
взаимодействий,
хорошая
переносимость,
длительный
интервал
между
введениями, низкая стоимость.
Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует
осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины пневмонии. При
этом целесообразно использовать следующие критерии:
• уменьшение интенсивности кашля,
• уменьшение объема мокроты,
• уменьшение одышки,
• нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч,
• отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции. На практике возможность перехода на
пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала
лечения.
Продолжительность антибактериальной терапии.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть
завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3—4 дней). При
94
таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случае наличия
клинических и/или эпидемиологических данных о ми-коплазменной или хламидийной этиологии
внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. По
достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности
лечения нецелесообразна. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21
день.
Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных или госпитальных
пневмоний определяют индивидуально.
Как было отмечено выше, основным критерием для прекращения антибактериальной терапии
является стойкая апирексия (в течение 3-4 дней). Сохранение отдельных клинических,
лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным
показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем
большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием
симптоматической терапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической,
лабораторной
и
рентгенологической
симптоматике
пневмонии
необходимо
провести
целенаправленную дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как: туберкулез,
опухоль бронха, рецидивирующая тромбоэмболия легких, застойная сердечная недостаточность,
медикаментозная лихорадка, другие.
Исследование мокроты.
При сборе и исследовании мокроты следует соблюдать следующие правила:
• мокроту необходимо собирать утром до приема пищи (при возможности, получить мокроту до
начала антибактериальной терапии; сбор можно осуществлять в любое время);
• перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (тщательное полоскание
кипяченой водой);
• пациента, нужно проинструктировать о необходимости получить содержимое нижних отделов
дыхательных путей, но не рото- или носоглотки;
• сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры;
• продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не должна
превышать 2 ч.
Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по
Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения
(S100) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что изучаемый материал представляет собой содержимое
ротовой полости.
95
Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных
микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для назначения
эмпирической терапии.
Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая
при выявлении в ней потенциального патогена в концентрации более 105 КОЕ/мл.
В тех случаях, когда не удается получить пригодные для изучения образцы мокроты или
пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с
помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с мини-БАЛ или "защищенная" биопсия
слизистой оболочки). Инвазивные методы абсолютно показаны у пациентов, находящихся на
искусственной вентиляции легких. Правила транспортировки, хранения
и иследования
материала, полученного инвазивными методами, такие же, как и для мокроты. Также необходима
первичная оценка материала при окраске по Граму, однако микробиологическое исследование
нужно проводить независимо от клеточного состава полученного материала.
Результаты исследования признаются диагностически значимыми, если:
• в материале, полученном при БАЛ, концентрация потенциального патогена равна или
превышает 104 КОЕ /мл;
• в материале, полученном с помощью "защищенных" щеток, концентрация потенциального
патогена равна или превышает 103 КОЕ /мл.
Тяжелое течение пневмонии, и ее предполагаемая "госпитальная" этиология являются
показаниями для посева крови на аэробы и анаэробы (по общепринятым методам) с целью
получения гемокультуры.
Литература
1. Авдеев С.Н. , А.Г. Чучалин.// Русский мед. журнал. 2001, т.6, № 5, 177-181.
2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б и др. //Клин Фармакол. Терапия 1999; 8(1); 41-50.
3. Сильвестров В.П. // Тер. Архив.-2000.-Т.32.№ 3.-С.32-35.
4.Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2000.- №1.- С. 6-11.
5. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired
pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. // Am Rev Respir Dis –
1993. - Vol. 148. – P.1418-1426.
6. Dorca J., ManresaF. // Eur Respir Mon. – 1996. – Vol. 3:- P. 36- 55.
7. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for
management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir. Rev. – 1998. –
Vol.11: - P.986-91.
8. Ewig S. // Eur. Respir. Mon. – 1997. – Vol.3 – P.13-35.
96
9. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in
adults: guidelines for management. Clin Infect Dis. – 1998. – Vol. 26. – P. 811- 838.10 Huchon G., Woodhead M. // Eur Respir Rev. – 1998. – Vol. 8. - P. 391-426
11. Salmeron S, Duroux P., Valeyre D. (Ed). // Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris. –
1997. – P. 232-47.
5. Диагностика, клиника, лечение атипичных пневмоний
Термин «атипичная пневмония» был введён в клиническую медицину еще в конце 30-х годов
(J.C. Scudding et.al.). Имелось в виду, что такая пневмония по своему возбудителю отличается от
пневмококковой пневмонии. В конце 40-х годов был выявлен первый возбудитель,
определяющий атипичное течение заболевания – Mycoplasma рneumoniae. В последующем этот
список пополнили Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , орнитозные пневмонии
[1].Учитывая актуальность проблемы рассмотрим некоторые формы атипичных пневмоний.
Микоплазменные пневмонии.
По последним данным, благодаря современной диагностике этиологическая роль микоплазм
при ОРИ выявлена в 21% случаев среди детей 5—14 лет, в 16% — среди молодых людей 15—24
лет и в 20% — у людей 25—60 лет [2—4].
Этиология. Возбудители микоплазменных инфекций относятся к классу Mollicutes семейства
Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae. Из числа патогенных для человека микоплазм наиболее
часто встречаются M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium, Ur.urealiticum, M.incognitus. Реже
выделяют M.buccale, M.fermentans, M.salivarium, M.laidawii и др.
Микоплазмы — это самореплицирующиеся прокариоты, стоящие между вирусами и
бактериями, разнообразные по морфологии (шаровидные, кольцевидные, коккобациллярные,
нитевидные) и варьирующие в размерах от 125 до 250 мкм. Они не имеют ригидной клеточной
стенки, покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной, что и обусловливает их
полиморфизм, пластичность и осмотическую неустойчивость. Хотя по размеру микоплазмы
близки к вирусам, они содержат обе нуклеиновые кислоты — РНК и ДНК, обладают
собственными системами репликации ДНК, транскрипции и синтеза белка. Микоплазмы
окрашиваются по методу Романовского— Гимзы, а также грамотрицательны. Они устойчивы к
низким температурам, погибают через 10 минут при 60°С в щелочной среде, через 15 минут —
при УФО, через 5 минут — при действии 1%-ного раствора хлорамина или 1%-ного лизола; чувствительны к тетрациклинам, макролидам, линкозаминам, частично к хлорамфениколу,
олеандомицину, гентамицину [5].
Микоплазмы — мембранные паразиты, способные к переживанию во внутриклеточных
инвагинатах. Это приводит к тому, что клиническое благополучие, наступающее после активной
97
специфической терапии, не всегда сопровождается гибелью возбудителя, а способствует
переходу острой формы инфекции в латентную с последующей хронизацией [6,7].
Клинические формы микоплазменных инфекций можно условно разделить на несколько групп:
респираторные микоплазмозы; урогенитальные микоплазмозы; суставные формы; смешанные
микоплазменно-бактериальные
и
микоплазменно-вирусные
ассоциации;
СПИД-
ассоциированный микоплазмоз..
Существует
генетическое
детерминирование
чувствительности
организма
человека
к
микоплазмам. Человеческая популяция неоднородна по этому признаку [5,8].
Микоплазмы вызывают как локальные, так и генерализованные процессы. Для этой инфекции
типична диссеминация. Так, при патологоанатомических исследованиях детей, погибших от ОРЗ,
вызванных M.pneumoniae, в 50% случаев наряду с поражением органов дыхания отмечены
изменения в почках, печени, нередко ЦНС. При инфекции урогенитального тракта микоплазмы
обсеменяют околоплодные воды, плаценту, их выделяют из тканей легкого мертворожденных
детей [9].
Наиболее часто болеют организованные дети 3—14 лет. Инфекция распространяется
воздушно-капельным путем, но в основном при длительном тесном контакте (например, в семье
или закрытом детском коллективе).
Клинические варианты респираторного микоплазмоза включают поражение верхних
дыхательных путей (назофарингит, трахеит, бронхит) и легких (пневмонии). Течение
заболевания легкое, реже — среднетяжелое.
Исследования на добровольцах показали, что инкубационный период составляет 3—11 дней,
после которого следует короткий продромальный период продолжительностью до 1 суток и
появляются основные симптомы заболевания: сухость, першение и боль в горле, сухой кашель,
умеренная головная боль и общее недомогание. Объективно: гиперемия и увеличение
фолликулов на задней стенке глотки, субфебрильная температура, редко доходящая до 38°.
Кашель, появляющийся в первые дни заболевания, нарастает, становится приступообразным, но
остается малопродуктивным в течение 2—3 недель. Если микоплазменная инфекция
локализуется только в верхних дыхательных путях, она может самопроизвольно закончиться. В
других случаях она может поражать легкие или вызывать ряд внелегочных осложнений.
Клинически это проявляется ухудшением состояния, повышением температуры с ознобом и
признаками интоксикации: ломотой в суставах и пояснице, головной болью. Часть больных
жалуется на разлитую боль в животе, носовые кровотечения, полиморфную сыпь и т.д. При обследовании детей выявляются альбуминурия, микро-гематурия, дистрофические изменения
миокарда. В общем анализе крови обнаруживаются нерезко выраженные воспалительные
изменения.
98
Микоплазменная пневмония может иметь острое начало с выраженной лихорадкой,
продолжающейся до 2 и даже 3 недель, но в большинстве случаев она имеет более вялотекущий
характер в сравнении с другими бактериальными пневмониями.
Ведущим клиническим симптомом болезни при всех клинических вариантах пневмонии
остается длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель.
Особенность
микоплазменной
пневмонии
—
несоответствие
физикальных
изменений
рентгенологическим данным, а также отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной
терапии, проводимой антибиотиками группы пенициллина или цефалоспоринов.
При аускультации лишь на 3—5-е сутки определяется ослабленное дыхание и минимальное
количество
влажных хрипов. Перкуторно изменения в легких
слабо
выражены, но
рентгенологически пневмония диагностируется легко. Причем микоплазменную этиологию
позволяет заподозрить появление тени инфильтрации, которая на всех этапах развития
заболевания слабо- или среднеинтенсивная, неоднородная; видна на фоне резко измененного
тяжистого легочного бронхососудистого рисунка с диффузным появлением сетчатых и
петлевидных элементов [5].
При своевременной адекватной этиотропной терапии микоплазменная пневмония довольно
быстро регрессирует клинически, но рентгенологически сохраняется в течение 4—6 недель. Из
осложнений респираторного микоплазмоза следует отметить возникновение полиморфной
эритемы.
Диагностика микоплазменных инфекций. Учитывая неспецифичность клинико-лабораторных
данных вышеназванных заболеваний, ведущим в их диагностике следует считать специфическое
обследование, цель которого — выявление возбудителя, его антигенов и антител к нему. Для
этого используются следующие методы.
1. Микробиологический. Производится посев смывов из носоглотки, мокроты, на специальные
питательные среды.
2. Серодиагностика микоплазменной инфекции. Наиболее часто применяется реакция
связывания комплемента (РСК).
3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах человека.
3.1. Радиоиммунный анализ — один из самых чувствительных методов иммунологической
диагностики. Он выявляет антигены микоплазм в исследуемом материале даже в небольшом
количестве.
3.2. Метод прямой, а чаще непрямой иммунофлюо-ресценции используется для быстрого
обнаружения антигенов микоплазм в биосубстратах. Результаты учитываются по интенсивности
свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 ч от момента забора материала.
99
3.3. В последнее время в экспресс-диагностике появилось новое направление — метод ДНК- и
РНК-зондов. Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной реакции, который
позволяет выявлять микоплазмы даже в тех случаях, когда другими методами возбудитель не
обнаруживается.
Лечение микоплазменных инфекций. В связи с отсутствием клеточной стенки у микоплазм
препараты
пенициллинового
и
цефалоспоринового
ряда
неэффективны.
Для
лечения
микоплазмоза необходимо использовать макролиды: эритромицин (и его синтетический аналог
эрацин): курс лечения не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов. Препарат
назначается 4 раза в сутки в следующих дозах: детям до 3 мес — 20—40 мг/ кг; от 4 мес до 15 лет
(весом до 50 кг) — 30—50 мг/кг; взрослым — 2—4 г; азитромицин (сумамед): курс лечения такой
же. Назначается один раз в сутки: в первый день — 10 мг/ кг, в последующие дни — 5 мг/кг. В
настоящее время используются и .новые антибиотики этого ряда:
аромицин, ровамицин,
жозомицин.
Кроме того, можно использовать линкозамины, наиболее распространенным из, которых
является, клиндамицин (далацин С). Курс — не менее 7 дней и еще, 2 дня после исчезновения
симптомов заболевания при микоплазменной пневмонии. Используется в суточных дозировках
8—25 мг/кгв 3~4 приема., В случае острой необходимости при тяжелом течении — до 40 м.г/кг в
сутки.
У детей старше 8 лет и. взрослых применяют доксициклин. Длительность курса лечения та же.
Доксициклин, используется в суточных дозах: в первый день — 4 мг/кг, в последующие дни —
2—4 мг/кг в два приема. Для детей с массой более 50 кг и взрослых: в первый день — 0,4:г, во
второй — 0,3 г и еще в течение 6 дней — по 0,2 г., ,:
Лечение пневмонии предусматривает проведение поддерживающей терапии, соблюдение
постельного режима, прием жаропонижающих средств, поддержание водно-электролитного
баланса и другую симптоматическую терапию. При развитии бронхообструктивного синдрома
возникает
необходимость
применять
бронхолитики.
При
выраженных
аутоиммунных
нарушениях, особенно при развитии бронхиолита, показаны глюкокортикостероиды.
Хламидийные пневмонии.
В России пневмонии, обусловленные хламидиями, составляют 11% всех непневмококковых
пневмоний. В Республике Беларусь 5-15% пневмоний вызваны хламидиями [10,11].
Этиология. Хламидии широко распространены в природе и помимо человека выявлены у более
чем 200 видов млекопитающих и птиц. Из рода Chlamydophilia актуальными для человека
являются С. trachomatis, С. psittaci и С. pneumoniae. Виды С. trachomatis и С. pneumoniae
первично патогенны для человека, С. psittaci - для животных. Хламидии обладают тропизмом к
эпителиальным клеткам конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких и мочеполовой системы. Они
100
не являются нормальными представителями микрофлоры человека, их обнаружение всегда
говорит об инфекционном процессе.
Заболевание, вызываемое С.pneumoniae, получило название пневмохламидиоз.
С. pneumoniae обладает рядом свойств, общих для всего рода хламидий, но имеет и некоторые
особенности: в РСК дает перекрестные реакции с C.trachomaHs и C.psittaci, но при МИФ отлична
от них. Возбудитель малоустойчив во внешней среде. В различных странах антитела к этому
виду хламидий выявлялись среди здоровых в 40-70% случаев. Данный вид хламидий обнаруживают примерно у 25% больных ОРЗ [12].
Эпидемиология. Открытие заболеваний, обусловленных С.pneumoniae, было связано с
расшифровкой
эпидемических
вспышек
пневмоний, наблюдавшихся в организованных
коллективах (интернаты, воинские части) в начале 80-х гг. в Финляндии. Клинические
проявления рассматривали как пневмонии пситтакозной этиологии. Вспышки длились несколько
месяцев. Заболеваемость отмечалась в возрастной группе 20-49 лет. Источником инфекции
служили больные с манифестными и бессимптомными формами патологии. Возбудитель
попадает во внешнюю среду с отделяемым из носоглотки при кашле, чихании, разговоре.
Механизм передачи возбудителя — воздушно-капельный, заражения – аспирационный. Восприимчивость к инфекции высокая. Существует корреляционная связь между курением и
инфицированностью С. pneumoniae.
В Финляндии с 1977 по 1985 гг. описаны 4 эпидемические вспышки с заболеваемостью от 60 до
84 на 1000. Инфекция, вызванная С. pneumoniae, наиболее часто регистрируется у мужчин
среднего и пожилого возраста, причем заражение происходит в детстве (в густонаселенных
районах) или во время службы в армии с дальнейшей тенденцией кхронизации процесса. Через
10-50 лет после первичного инфицирования могут развиться тяжелые осложнения, связанные с
поражением сосудов. Входными воротами являются верхние дыхательные пути. В течение 48
часов после заражения полностью обездвиживаются ворсинки эпителия бронхов, чего не
наблюдается при поражении респираторного тракта другими хламидиями. Возможно длительное
персистирование С.pneumoniae в организме с развитием хронической инфекции в виде
бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита [13,14,15].
Клиника. Продолжительность инкубационного периода точно не известна, но исходя из
«растянутости» эпидемических вспышек во времени, можно предположить, что он довольно
длителен. Заболевания, вызываемые С. pneumoniae, могут протекать в острой и хронической
формах. Клинические формы острого процесса: бессимптомная (латентная), назофарингеальная и
пневмоническая.
Хроническая патология проявляется бронхиальной астмой или обструктивным бронхитом.
Острые формы инфекции чаще встречаются в детском и молодом возрасте, хронические-среди
101
пожилых [16].
Острые
формы.
Бессимптомная
(латентная)
форма
характеризуется
носительством
возбудителя при отсутствии клинических проявлений болезни. В первое время процесс можно
рассматривать как инапперцептную инфекцию, которая затем переходит в латентную в 70-90%
случаев. Это может быть первично-латентное течение, т.е. без предшествующих клинических
проявлений, и вторично-латентное - после исчезновения всех клинических и рентгенологических изменений. Продолжительность носительства может быть до года и более.
Выделение возбудителя на культуре клеток из носоглоточных смывов возможно даже через год
после исчезновения клинических проявлений острых форм болезни. При длительном
носительстве возможны рецидивы - как ранние (через 2 недели), так и поздние (через месяцы
после нормализации температуры тела), а также формирование хронических форм патологии.
Назофарингеальная форма. У 10-15% пациентов инфекция протекает по типу ОРЗ в виде
ринита, фарингита. Чаще эта форма встречается у взрослых. Заболевание длится несколько дней,
поражение легких при этом отсутствует.
Пневмоническая форма начинается остро с повышения температуры тела до 38-39°С, болей в
мышцах, суставах, головной боли, иногда першения и болей в горле, насморка. С первых дней
появляется сухой кашель, иногда со скудной слизистой мокротой. При аускультации
выслушиваются сухие и влажные хрипы. У 85-90% инфицированных рентгенологически
определяется мелкоочаговая и/или интерстициальная инфильтрация, которая вначале развивается
как односторонняя; в большинстве случаев (около 80%) она прогрессирует в двухсторонний
процесс [12,16].
Физикальные признаки поражения легких наблюдаются 7-10 дней; рентгенологические
изменения - 12-30 дней. У 25-30% больных отмечается увеличение шейных лимфатических узлов
и у 20-25% - явления фарингита. В периферической крови имеет место нейтрофильный
лейкоцитоз.
Хронические формы. У ряда больных уже в острый период выявляется бронхоспазм. При
длительном персистировании возбудителя постепенно развивается хронический астматический
бронхит. Аллергизация организма антигенами хламидий при длительном персистировании
возбудителя, продукция специфического IgE к C.pneumoniae способствуют возникновению бронхиальной астмы. Установлено, что у 72% больных бронхиальной астмой обнаруживается
диагностический титр специфических IgA к C.pneumoniae. При использовании культуральных и
серологических
методов
исследования,
а
также
реакции
иммуноблоттинга
доказана
этиологическая роль C.pneumoniae в развитии бронхиальной астмы, а продукция специфических
IgE приводит к возобновлению ее приступов. Не исключается также и влияние вторичной
бактериальной флоры на индукцию астматического бронхита или бронхиальной астмы [17].
102
Из редких заболеваний, причиной которых может быть C.pneumoniae, можно отметить
медиастинальный лимфаденит, который успешно поддается лечению макролидами; при этом пациентов рекомендуется обследовать на хламидиоз.
Клиническая
диагностика
заболеваний,
обусловленных
C.pneumoniae,
представляет
значительные трудности, так как поражение респираторного тракта другой этиологии имеет
сходную
клиническую
картину.
Несколько
облегчается
дифференциация
во
время
эпидемических вспышек, особенно после этиологической расшифровки первых случаев, тем
более что вспышки «растянуты» во времени.
Наиболее распространённые методы диагностики — РСК, ИФА, г-ELISA. Следует указать, что
чувствительность МИФ составляет 85%, специфичность — 93%; r-ELISA соответственно 98 и
48%. Последний метод определения антител позволяет обнаружить их в самом начале
заболевания и может быть использован для ранней диагностики [13].
Для идентификации возбудителя используют культуральные методы, полимеразную цепную
реакцию, твердофазный ИФА на основе моноклональных антител, а также микроскопию мазков,
окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Лечение. При бессимптомной форме инфекции (носительство) лечение, как правило, не
проводится, и только при возникновении рецидива или формировании хронических форм
болезни назначается соответствующая терапия. При легком течении назофарингеальных форм
терапию можно ограничить симптоматическими средствами. При средне-тяжелых и тяжелых
формах показано этиотропное лечение. Курс должен продолжаться как минимум 10-14 дней, так
как короткие циклы не приводят к санации и не препятствуют рецидивированию или
хронизации процесса. Препаратами выбора являются макролиды и тетрациклины.
Из макролидов рекомендуются макропен (мидекамицин) по 0,4 г 3 раза в сутки (максимальная
суточная доза 1,6); рокситромицин (рулид) по 0,15 г 2 раза в сутки, или 0,3 г 1 раз в сутки в
течение не менее 12 дней; эритромицин по 0,4-0,5 г 4 раза в день в течение 10-14 дней. Есть
сообщения об успешном использовании фторхинолонов — офлоксацина, спарфлоксацина и др.
Используют также вибрамицин (доксициклин) по 0,1 г 1-2 раза в сутки; курс лечения — 10-14
дней [11,18,19, 20].
Тяжелый острый респираторный синдром (САРС , «Атипичная пневмония».)
Всемирная организация здравоохранения впервые за 10 лет сообщила о появлении "всемирной
угрозы" - атипичной пневмонии. По всему миру стали фиксировать заболевших и умерших от
этого заболевания, получившего название «серьезного острого дыхательного синдрома», или
САРС (severe acute respiratory syndrome – SARS). Чаще всего переносчиками болезни
оказывались врачи и туристы.
103
Одной из самых первых жертв стал итальянский доктор Карло Урбани (Dr. Carlo Urbani) эксперт ВОЗ по инфекционным заболеваниям. Доктор Урбани работал в Юго-Восточной Азии Камбодже, Лаосе, Вьетнаме. Он идентифицировал новое заболевания у американского
бизнесмена, доставленного в больницу, в Ханое. Он впервые быстро распознал, что это
заболевание органов дыхания отличается от других известных заболеваний. Постоянно находясь
в больнице и исследуя патологический матерал, он способствовал ранней диагностике атипичной
пневмонии, что позволило начать глобальный эпидемиологический надзор за заболеванием.
Много новых пациентов были диагностированы и изолированы, прежде, чем они могли
инфицировать медицинский персонал и других лиц. Доктору Урбани было 46 лет, он был женат
и у него осталось трое детей.
По мнению специалистов Центров по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC,
Атланта, США) лидирующая роль в этиологии заболевания принадлежит Coronavirus. Работа по
дальнейшей расшифровке этиологического агента, роли других возбудителей в этиологии SARS
продолжается.
Клиника и лечение . Инкубационный период равен 3-10 дням. Заболевание обычно начинается
подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле,
сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39°С, реже
наблюдается диарея, тошнота, одно-двухкратная необильная рвота. В дальнейшем, в течение
нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное
улучшение с возможной нормализацией температуры тела.
При прогрессировании болезни температура тела вновь становится высокой, нарастает
слабость, головная боль, у больного появляется чувство «нехватки воздуха», дыхание становится
затруднённым, учащённым, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди,
сердцебиения.
При объективном обследовании в начальном периоде может отмечаться лишь гиперемия
слизистых нёба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом,
лёгкие, где обычно в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки определяется притупление
лёгочного звука при перкуссии, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются
влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Вследствие нарастающей гипоксии появляется
цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость
сердечных тонов, возможно падение артериального давления. Больные обычно погибают при
явлениях нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности. Госпитализация требуется примерно
50% больных, 10-15% нуждаются в искусственной вентиляции лёгких, летальность в среднем
составляет 4%.
При рентгенологическом исследовании изменения обнаруживаются лишь у части больных в
104
разгаре болезни и характеризуются наличием инфильтратов различной выраженности в
периферических отделах лёгочных полей. При прогрессировании болезни инфильтраты
увеличиваются, становятся двусторонними. Поражение прикорневых лимфоузлов, распад
лёгочной ткани и выпоты в плевральную полость для данного заболевания нехарактерны.
При исследовании крови отмечается лейкопения, лимфопения, увеличение относительного
числа
нейтрофилов,
тромбоцитопения,
повышение
активности
лактатдегидрогеназы,
аспарагиновой и аланиновой трансаминазы, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации
натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом
снижается пропорционально тяжести поражения лёгких.Для диагностики первых случаев
заболевания решающее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза – посещение
поражённых районов Юго-Восточной Азии, общение с больными, подозрительными по данной
болезни. При обнаружении подозрительного больного его следует госпитализировать в
отдельную боксированную палату.
Медицинский персонал, обслуживающий больного, должен соблюдать меры защиты от
возможного инфицирования – следует пользоваться защитной маской, очками, перчатками и
проводить обработку рук дезинфектантами при загрязнении их выделениями больного.
Поскольку заболевание относится к числу вновь возникших в самое последнее время, методов
его лечения в соответствии с правилами доказательной медицины не существует.
Большинство исследователей в очагах болезни рекомендует применение рибавирина (виразол,
рибамидил). Препарат не должен назначаться беременным, новорожденным, больным с почечной
недостаточностью,
лицам
с
выраженным
иммунодефицитным
состоянием,
декомпенсированными нарушениями гемостаза. Препарат назначается по 8-12 мг/кг каждые 8
часов в течение 7-10 дней. В случаях побочных реакций через 4 дня возможно введение
рибавирина в разовых дозах 5-6 мг/кг. В острый период болезни и особенно при тяжёлом течении
рекомендуется внутривенное введение рибавирина, тогда как в периоде реконвалесценции и при
более благоприятном течении назначается его таблетированная форма. Другие противовирусные
препараты (оселтамивир, ганцикловир) применялись лишь в отдельных случаях данного
заболевания и их эффект остаётся сомнительным. Исходя из данных литературы препараты
интерферона и его индукторов могут оказывать протективное действие при различных
короновирусных инфекциях, к которым согласно заключению ВОЗ относится синдром
«атипичной пневмонии». Эти препараты при тяжёлом течении могут назначаться одновременно с
рибавирином или при отсутствии последнего на местах в качестве основного этиотропного
лечения. Показано парентеральное введение альфа-интерферона (реаферон, интрон). Среди
индукторов интерферона возможно применение отечественных препаратов – циклоферон,
амиксин.В качестве патогенетической терапии больным назначаются кортикостероиды –
105
преднизолон 1мг/кг в день в таблетках или гидрокортизон внутривенно по 4 мг/кг каждые 8
часов в течение одной недели.
В случае крайне тяжёлого течения на фоне токсико-инфекционного шока показано
внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг один раз в сутки в течение двух дней
с последующей гидрокортизонотерапией по вышеуказанной схеме. В отделениях интенсивной
терапии с целью дезинтоксикации назначается инфузионная терапия, главным образом
кристаллоидными растворами, показано внутривенное медленное введение иммуноглобулинов.
При развитии респираторного дистресс – синдрома используются особые режимы искусственной
вентиляции, показано интубационное, а в более лёгких случаях и ингаляционное введение
препаратов сурфактанта.
В процессе интенсивной терапии необходимо контролировать состояние основных параметров
гомеостаза и при необходимости применять коррегирующую терапию. Обязательным является
проведение кислородотерапии, даже больным, которые не нуждаются в искусственной
вентиляции. Китайские
врачи
обращают
внимание на
побочные
действия
аспирина,
применяемого в качестве жаропонижающего средства, и не рекомендуют его назначение при
температуре ниже 38,5°С. Для поддержания достаточного мочеотделения наряду с оптимальной
инфузионной терапией возможно назначение диуретиков, особенно показанных при отёке
лёгких.
Антибиотики не обладают противовирусным действием на возбудителя
пневмонии»,
однако
они
предотвращают
присоединение
и
активацию
«атипичной
собственной
бактериальной флоры больного. Их назначение оправдано в случае неясного диагноза и
подозрения
на
пневмонии
невирусного
происхождения.
В
очагах
«атипичной
пневмонии»предпочтение отдавалось антибиотикам широкого спектра действия – бета-лактамам,
фторхинолонам, цефалоспоринам, тетрациклинам. В качестве симптоматической терапии
больным назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства, витамины в повышенных
дозах. Больные могут быть выписаны из стационара при условии нормальной температуры тела в
течение 7 дней, восстановления функции лёгких, отсутствия в них инфильтратов при
рентгенологическом исследовании.
Литература.
1. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2000. - №1. - С. 6-11.
2. Байжомартов М. С., Прозоровский С.В., Царевский Л.П. Этиология, патогенез; ускоренная
лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии,— Алма-Ата: Казахстан, 1988. — 163 с.
3. Войтович Т.Н.,'Рубис И.Г., Тилли Н.А. и др. // Мед. новости. - 1999. - № 1-2. -С. 26-27.
4. Зубков М.Н., Фурлетова Н.М. Микробиологическая диагностика пневмоний. — М.:Агар, 1997.
— 13с.
106
5. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. — М.:
Медицина, 1995. — 288 с.
6. Руденко А.В., Кримкевич Е.И., Богдасарова И.В. и др. // Вести. АМН СССР. - 1991. - № 6. - С.
26-30.
7. Hermann R., Gihlmann H:W.H., Regula J.T. et al. //Mikrobielle Evolution und Infektion - 50.
Tagung der DGHM und 25. Jahrestagung der DGI. —Einhorn-Presse Verlag GMBH, Reinebek, 1999.S: 14-18.
8. International organization for inycoplasmology / Intern. Congress (9; 1992). August 2-7, 1992, Ames,
Iowa, USA. - Ames, 1992. - 136 P
9. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза. —
СПб.: Сотис, 1993. — 231 с.
10. Ремезов А.П., Неверов В.А., Семенов И.В. Хламидийные инфекции (клиника, диагностика,
лечение). СПб., 1995. 43 с.
11. Лаптева И.М.// Мед. новости. 2000. №2. С. 44-45.
12. Семенов В.М., Никифоровский Н.К., Томчина А.В. Хланидийная инфекция. Смоленск, 1997.171 с.
13. Гранитов В.Н. Хламидиозы. Н.Новгород:НГМА, 2000. 192 с.
14. Karvonen H. et al. The meaning of smoking for Chlamydia pneumoniae seropositivity //Int.J.
Epidemical 1994. – V. 23. – №6. - P. 1315 - 1321
15. Sheme-Avni I., Lieterman 0., Chlamydia pneumanial-born with ciliostasis in ciliated bronchial
epithelial cells//J. Infecting. Dis. 1995.- V.171. - №5. - P.1274-1278.
16. Тищенко М.С., Серебряков М.Ю., Чайка И.А. Хламидийная инфекция. СПб., 1996. - С. 48.
17. Mahn D.I., Anttila ]., Saikku P., Assotiation Chlomydia pneumoniae IgA antibodi
with resent sumtomatic asthma// Epidemiol. Infecting. 1996. – V.117. - № 3. - P. 513-517.
18. Крыжановский В.Л. Этиотропное лечение респираторного хламидиоза// Инмунопатология,
аллергология, инфектология. 2000. №3. С.107.
19. Williams J.D. et al. Comparison of macrolid antibiotics// Y. Antimicrob Chemother. 1993. - P. 1126.
20. Бова А.А., Крыжановский В.Л. Респираторный хламидиоз//Мед. новости. 2000. №12. С.38-40.
5. Существуют ли хронические пневмонии?
Дискуссии о «хронической пневмонии» продолжаются в течение многих лет. В 30-е годы
появилась и в течение 40 лет господствовала идея о хронической пневмонии как о стадийно
107
развивающемся заболевании, начинающемуся с острой пневмонии, переходящей в затяжную,
затем в хроническую пневмонию. Заболевание постепенно прогрессировало и приводило к
тотальному поражению бронхолёгочной системы с возникновением диффузного бронхита,
пневмофиброза,
эмфиземы,
бронхоэктазов
и
тяжелой
дыхательной
недостаточности.
(И.В.Давыдовский,1944; И.К.Есипова, 1956; Н.С. Молчанов.1967; Ф.Г.Углов,197б).
В тот период такое воззрение объяснялось недостатком знаний о сущности многих болезней
органов дыхания. Морфологические исследования в ранних стадиях развития патологии
производились редко, так как резекционная легочная хирургия находилась на этапе становления.
Не обобщен был опыт бронхологических исследований, особенно контрастных. Не было
возможности провести клинико-рентгеноморфологические сопоставления, необходимые для
накопления опыта по дифференциальной диагностике сходных по клиническому течению
болезней. В связи с этим была невозможна современная интерпретация результатов клинических
и рентгенологических исследований.
Увеличению числа больных с «хронической пневмонией» способствовала также неправильная
трактовка острой пневмонии. К ней относили все случаи возникновения воспалительной реакции
в паренхиме легкого независимо от предшествовавших патологических изменений в бронхах,
легких и других органах. К острой пневмонии относили воспаление не только в анатомически и
функционально полноценном легком, но и в паренхиме легкого при хроническом бронхите,
гипоплазиях, бронхоэктатической болезни, стенозах бронхов, декомпенсированных болезнях сердца, почек и других органов, т.е. в случаях, когда воспаление в паренхиме являлось следствием
прогрессирующего течения основной патологии или одним из признаков ее обострения. В связи
с такой трактовкой, переход «острой пневмонии» в хроническую регистрировался у 30-40 %
больных (Н.С. Молчанов, 1965. Д.М. Злыдников, 1969).
В 60-70 годы широкое развитие получила резекционная легочная хирургия, накопился
большой опыт интерпретации данных бронхоскопии и контрастных исследований бронхов, расширились возможности патоморфологов по изучению препаратов резецированных легких в
разных стадиях течения болезни. Клинико-рентгено-морфологические и бронхологические сопоставления, проведенные при патологических процессах, сопровождающихся хроническим
воспалением в легких, дали возможность выявить критерии их диагностики и выделить
нозологические формы. Главным критерием выделения отдельных нозологических форм явилось
выявление различий в морфологическом субстрате, который, по мере накопления опыта, стало
возможно исследовать не только прямым (гистологическим), но и косвенными методами:
клиническими, рентгенологическими, бронхологическими. Был уточнен морфологический
субстрат многих процессов, общей особенностью которых является наличие хронического
воспаления: хронический об-структивный бронхит, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь,
108
хронический абсцесс, гипоплазии легких, врожденные и приобретенные стенозы бронхов.
Бронхография явилась основным методом, давшим ясные критерии выделения нозологических
форм из «хронической пневмонии». Были сформулированы четкие определения многих
болезней, отражающие морфологический субстрат и другие отличительные их признаки.
После анализа причин возникновения первичного и вторичного воспаления в паренхиме
легкого были даны определения первичной и вторичной пневмонии.
Острая первичная пневмония - острый инфекционный неспецифический воспалительный
процесс, возникающий в анатомически и функционально полноценной легочной ткани и патогенетически не связанный с патологией других органов и систем.
Вторичная
пневмония
- неспецифический
воспалительный
процесс,
патогенетически
связанный с прогрессированием другого легочного заболевания или являющийся одним из
проявлений каких-либо заболеваний других органов и систем.
Наблюдения за пациентами, перенесшими острую пневмонию, не подтвердили мнения о
высокой частоте перехода ее в затяжную и хроническую форму. При ретроспективном анализе
материалов обследования больных с «хронической пневмонией» в большинстве случаев не было
установлено, что исходным процессом была острая пневмония. Оказалось, что первоначальными
процессами являлись чаще всего хронический бронхит и эмфизема, острый абсцесс,
бронхоэктатическая
болезнь,
гипоплазии
легких,
муковисцидоз,
стенозы
бронхов.
От
существовавшего ранее представления о «хронической пневмонии» как о часто встречающемся
заболевании пришлось отказаться.
Новое представление о
«хронической
пневмонии» было
отражено в определении,
сформулированном Н.В. Путовым и З.В. Булатовой (1978), в котором подчеркнуты кардинальные
ее признаки, являющиеся основанием для дифференциальной диагностики. К ним относятся:
наличие в анамнезе перенесенной острой пневмонии; морфологический субстрат в виде
ограниченного
пневмофиброза,
деформации
бронхов
и
периодически
возникающей
воспалительной инфильтрации в зоне пневмофиброза; наличие обострений хронического
воспалительного процесса. Ограничение понятия «хроническая пневмония» четко очерченным
морфологическим субстратом привело к тому, что число больных с этим диагнозом значительно
уменьшилось и составило не более 1-2% (А.Н. Губернскова, Е.А. Раков, 1975).
Однако имеются основания считать, что даже в узком понимании «хроническая пневмония»
как нозологическая форма сохраняет свои позиции только потому, что патогенез этого заболевания интерпретируется не совсем точно.
Считается, что дезорганизация морфологических структур в зоне локального пневмофиброза
является основным фактором, поддерживающим хронический воспалительный процесс в
бронхах и паренхиме. Но для разработки принципов профилактического лечения необходимо
109
установить, какие патогенетические факторы инициируются пневмофиброзом, в какой
последовательности они возникают и к каким изменениям приводят. Механизм развития и
прогрессирования хронического воспалительного процесса в зоне пневмофиброза удалось
проследить детальнее.
Нами проанализированы материалы обследования 32 больных, обратившихся повторно с
признаками хронического воспалительного процесса в легких через 3-12 месяцев после перенесенных лобарных пневмоний. При рентгенологическом исследовании у всех пациентов в ранее
пораженной доле выявлялся выраженный фиброз с уменьшением ее в объеме и нарушением
вентиляции. При бронхоскопии в бронхах фиброзно-измененной доли у всех отмечен
эндобронхит, который у 21 человека переходил на бронхи соседних долей. При бронхографии у
всех 32 больных в фиброзной доле выявлена деформация бронхов, отсутствие мелких
бронхиальных ветвей, облитерация («обрубленность») субсегментарных бронхов, у 24 в бронхах
фиброзной доли обнаружены цилиндрические бронхоэктазы.
Наблюдения показали, что обострения воспалительного процесса и вышеперечисленные
патологические изменения не возникают при незначительно выраженных постпневмонических
фиброзах с минимальными нарушениями вентиляции.
В случаях, когда пневмосклероз и связанное с ним нарушение региональной вентиляции
бывают резко выраженными, они становятся пусковыми механизмами, неизбежно вызывающими
последовательное
присоединение
других
патогенетических
факторов,
приводящих
к
возникновению и прогрес-сированию хронического воспалительного процесса. 1. При
нарушении региональной вентиляции прекращается движение воздуха в бронхах пораженных
сегментов и выключается главный фактор самоочищения бронхов - кинетическая энергия
выдыхаемого воздуха. 2. В бронхах скапливается бронхиальный секрет и активизируется
условно-патогенная инфекция. Возникает латентно текущий хронический эндобронхит, который
имеет тенденцию к распространению. Воспалительный процесс локализуется в бронхах 3-4-5-6
порядка, так как более мелкие бронхи, как показывают контрастные исследования,
облитерируются еще при острой пневмонии (А.Н. Кокосов, З.В. Булатова, 1976). Поэтому
хроническое воспаление из бронхов практически не переходит на фиброзную паренхиму
пораженной доли.
Таким образом, хронический воспалительный процесс, развившийся после неполноценного
излечения острой пневмонии, по морфологическому субстрату представляет собой не «хроническую пневмонию», а локальный хронический бронхит. Следовательно, «хроническая пневмония»,
даже в узком понимании, не существует, она трансформировалась в локальный хронический
бронхит. Локальный хронический бронхит в цирротически измененной верхней доле развивается
редко, так как из бронхов верхней доли легче происходит отток бронхиального секрета. При
110
нижнедолевой локализации цирроза в пораженной доле в связи с нарушением вентиляции
самоочищение бронхов значительно затруднено и хронический локальный бронхит развивается
всегда.
В развитии учения о «хронической пневмонии» тенденция к сужению этого понятия явилась
благоприятной основой для выделения новых нозологических форм и разработки дифференцированных лечебных мероприятий. В этой связи следует отметить, что в трактовке
«хронической пневмонии», данной в руководствах по пульмонологии, сделаны ограничения
этого понятия лишь в отношении объема поражения легкого. Что касается патологоанатомического субстрата болезни, то, как и прежде, к нему относят не только пневмосклероз и
деформацию бронхов, но, к сожалению, и бронхоэктатические изменения.
Действительно, пусковой механизм (фиброз и нарушение вентиляции), поддерживающий
хроническое воспаление, не устраним, поэтому хронический локальный бронхит приобретает
рецидивирующее, прогрессирующее течение. Происходит постепенное рубцовое перерождение
стенок воспаленных бронхов, рубцовая ткань легко подвергается растяжению, неизбежно формируются бронхоэктазы, которые в плохо вентилируемой доле возникают через 2-12 месяцев.
Бронхоэктазы представляют собой качественно новый морфологический субстрат. С их появлением отягощается характер течения болезни, ухудшается прогноз, изменяется лечебная
тактика. Поэтому на данном этапе должен быть установлен диагноз бронхоэктатической болезни.
Следовательно, локальный хронический бронхит - процесс преходящий, через короткий
промежуток времени он трансформируется в бронхоэктатическую болезнь. В связи с этим диагноз локального хронического бронхита ставится редко. Больные чаще попадают в поле зрения
пульмонолога, когда на фоне прогрессирующего эндобронхита у них уже возникли бронхоэктатические изменения.
Чтобы предвидеть развитие локального хронического бронхита и предотвратить возникновение
бронхоэктатической болезни, необходимо четко оценивать исходы терапии острой пневмонии и
соответственно этому проводить дифференцированное дальнейшее наблюдение и лечение.
Существует два исхода излечения острой пневмонии, которые должны быть зафиксированы
при выписке в виде диагноза.
Первый исход - полное излечение. Такой исход регистрируется в случаях, когда устранены
клинические симптомы болезни, при рентгенологическом исследовании воспалительная инфильтрация в легких не определяется, на месте бывшего воспаления уменьшения объема
легочной
ткани
нет,
фиброзные
изменения
отсутствуют
или
очень
незначительны,
следовательно, вентиляционная функция восстановилась. При таком исходе отсутствуют
патогенетические факторы развития локального хронического бронхита.
111
Второй исход - клиническое излечение. Он регистрируется, когда устранены клинические
симптомы, рассосалась воспалительная инфильтрация, но в легком на месте бывшего воспаления
сформировался грубый фиброз с уменьшением объема легочной ткани и нарушением
вентиляции. При таком исходе в бронхах плохо вентилирующейся доли отсутствует движение
воздуха, поэтому нарушаются процессы самоочищения, что приводит к развитию локального
хронического бронхита.
В педиатрической практике имеются существенные трудности при трактовке характера
рецидивирующего воспалительного процесса в бронхах и легких у детей. Отношение площади
поверхности тела к массе тела у ребенка значительно больше, чем у взрослого, а способность к
контролю за теплорегуляцией снижена, поэтому у детей так велика вероятность переохлаждения
и развития респираторных заболеваний, которые часто приобретают рецидивирующее течение.
Еесли у ребенка регистрируют многократные эпизоды острого бронхита и неоднократные
бронхопневмонии, следует ли ставить диагноз хронического бронхита или хронической
пневмонии? Рост и дифференцирование бронхов и паренхимы легкого, продолжающиеся до 18летнего
возраста,
являются
существенным
фактором,
препятствующим
накоплению
необратимых фиброзных изменений при воспалительных заболеваниях органов дыхания.
Поэтому можно утверждать, что у ребенка каждое обострение воспалительного процесса
происходит в анатомически изменившихся (обновленных) бронхах и паренхиме. Поэтому
каждую очередную вспышку воспалительного процесса можно трактовать как острый
рецидивирующий бронхит или острая рецидивирующая пневмония. Трактовка характера
воспалительного процесса зависит от того, успевают ли регенеративные процессы и возрастная
анатомическая дифференцировка компенсировать до очередного обострения последствия
предыдущего воспалительного процесса. Если да, что бывает при редких обострениях, то
переход в хроническую форму не регистрируется, ребенок со временем «перерастает» свою
болезнь, адаптируется и становится здоровым. Если последствия часто возникающих обострений
не компенсируются, то воспалительный процесс переходит в хроническую форму, приводит к
фиброзной дегенерации бронхов и паренхимы и прогрессирует под воздействием тех же
патогенетических механизмов, что и у взрослых и приводит к тем же исходам вплоть до развития
бронхоэктатической болезни.
Появление признаков фиброза и уменьшение части легкого в объеме у часто болеющего
ребенка должно являться показанием к бронхографии, которая даст достаточную информацию об
анатомическом состоянии бронхов и поможет в трактовке характера патологии.
Локальный хронический бронхит, возникающий после острой пневмонии, закончившейся
циррозом
и
нарушением
региональной
вентиляции,
среди
других
заболеваний,
сопровождающихся хроническим неспецифическим воспалением в бронхах, имеет небольшой
112
удельный вес (1-2%). У большей части больных диагностируются другие заболевания. К ним
относятся: хронический обструктивный бронхит; диффузные эмфиземы; бронхоэктатическая
болезнь; кистозная или простая гипоплазия; врожденные и приобретенные стенозы бронхов;
хроническая гнойная деструкция легких; бронхиальная астма с выраженным бронхитическим
компонентом; облитерирующий бронхиолит;
муковисцидоз;
пневмоциррозы
различной
этиологии;
паракан-крозные
воспалительные
процессы; внутрибронхиальные доброкачественные опухоли.
Характерное для всех перечисленных болезней хроническое воспаление с преимущественным
поражением бронхов вызывает появление сходных клинических симптомов: кашель, выделение
мокроты, одышка. При рентгенологическом исследовании также выявляются однотипные
симптомы в виде уменьшения объема части или всего легкого, пневмосклероза, эмфиземы.
Эти клинические и рентгенологические признаки служат показанием для комплексного
бронхологического исследования (бронхоскопия и бронхография), которое является основным
методом диагностики, позволяющим выявить различия в морфологическом субстрате и
установить диагноз. При бронхоскопии могут быть обнаружены патологические изменения в
крупных бронхах: эндобронхиты, стенозы, опухоли. При бронхографии выявляется патология в
бронхах среднего калибра: бронхоэктазы, кисты, гипоплазия бронхов.
При локальных патологических процессах, когда поражение не выходит за пределы однойдвух долей, показано радикальное хирургическое лечение. Однако в связи с несвоевременной
диагностикой или изначально обширным поражением более чем у половины больных
патологический процесс оказывается распространенным.
При всех перечисленных выше заболеваниях хронический воспалительный процесс
прогрессирует через распространение воспаления по бронхам снизу вверх.
1. Инфицированный бронхиальный секрет из бронхов пораженной доли забрасывается в бронхи
соседней и нижней доли противоположного легкого, вызывая развитие эндобронхита и
вторичные пневмонии, которые имеют малосимптомный характер течения с периодическими
обострениями.
2. Происходит постепенное фиброзное перерождение паренхимы легкого с нарушением
вентиляции, что ведет к выключению процессов самоочищения бронхов и ускоряет
прогрессирование. Таким же образом воспаление переходит на бронхи верхних долей.
Наблюдения показали, что за 10-15 лет локальный патологический процесс с поражением
бронхов одной доли постепенно переходит на бронхи всех долей и становится распространенным.
При изначально диффузных процессах воспалительной природы (хронический бронхит,
эмфизема; бронхиальная астма) постепенно нарастающие фиброзные и деструктивные изменения
113
возникают одновременно в стенках всех бронхов и в альвеолах, ведут к развитию необратимой
обструкции. Следствием этого является нарушение вентиляции и процессов самоочищения
бронхов, что также заканчивается присоединением бактериального воспаления и развитием
вторичных бронхоэктазов преимущественно в нижних долях.
Результатом такого неуклонного прогрессирования хронического воспалительного процесса в
бронхах и паренхиме, независимо от характера первоначального заболевания, является тотальное
поражение всех бронхиальных и легочных структур обоих легких с развитием тяжелой
дыхательной недостаточности.
Таким образом, как
воспалительные
и
процессы
в прежние годы, тотальные хронические неспецифические
с
тяжелой
дыхательной
недостаточностью
являются
часто
встречающейся патологией. Среди учтенных больных с ХОБЛ они составляют 20-30%.
Морфологическим субстратом такой патологии является экссудативное и гнойное воспаление в
бронхах, облитерация мелких бронхов, бронхоэктазы, выраженный фиброз в стенках бронхов,
фиброзная и эмфизематозная дегенерация легочной ткани. На этом фоне часто возникают
осложнения в виде плеврита, эмпиемы, гнойно-некротических деструкции легких.
Этот патологический процесс и по происхождению, и по морфологическому субстрату ничего
общего с «хронической пневмонией» не имеет, поэтому он должен иметь другое название. Анализируя мнения европейских и российских пульмонологов, А.Г. Чучалин (1998) указывает, что
для названия этой далеко зашедшей патологии чаще всего используется термин «хроническая
обструктивная болезнь легких». Учитывая преимущественное поражение бронхов при этом
процессе и наличие необратимой обструкции, этот термин можно считать приемлемым. Но при
этом
не
отражен
важнейший
субстрат
этой
патологии
-
наличие
бактериального,
прогрессирующего по бронхам гнойного воспаления. Кроме того, этот термин, применяемый во
множественном числе («хронические обструктивные болезни легких»), давно уже используется
для обозначения группы обструктивных заболеваний в легкой и средне-тяжелой стадиях течения
(хронический обструктивный бронхит, диффузные эмфиземы, бронхиальная астма). Поэтому
может быть уместно обозначение терминальной стадии прогрессирования всех ХНБОД
(локальных и диффузных) термином «хроническая гнойно-обструктивная болезнь легких».
Сущность патологического процесса, отраженная в данном термине, ничем не отличается от
той, которая подразумевалась под «хронической пневмонией» в IV стадии течения (Минская и
Тбилисская классификации). Может сложиться впечатление, что ничего не изменилось, кроме
терминологии. С таким утверждением согласиться нельзя. За прошедшие 30 лет сложилось более
полное представление о начальных клинических, рентгенологических, бронхологических
проявлениях заболеваний, входящих в ХНБОД. Известны причины и патогенез большинства из
них. Сформулированы показания к бронхологическим исследованиям, базирующиеся на
114
клинических и рентгенологических симптомах. Определены эпидемиологические, клеточные
биомаркеры некоторых заболеваний.
Изучены общие патогенетические механизмы развития и прогрессирования хронического
воспалительного
процесса.
Руководствуясь
этими
данными,
пульмонологи
получили
возможность провести действенные мероприятия по предотвращению развития некоторых
заболеваний
(локальный
хронический
бронхит,
хронический
обструктивный
бронхит,
бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс). Пульмонологи научились контролировать
течение патологии и не допускать обострений и прогрессирования тех заболеваний,
предотвратить развитие которых еще нет возможности (врожденные заболевания легких,
бронхиальная астма).
В ряду последовательно возникающих, взаимодействующих патогенетических факторов
(фиброз и эмфизема, нарушение вентиляции, самоочищения бронхов, задержка бронхиального
секрета и его инфицирование, хронический бактериальный эндобронхит, рубцовое перерождение
стенок бронхов, бронхоэктазы) имеется только один, на который можно эффективно воздействовать с целью прерывания прогрессирования хронического воспалительного процесса. Это
задержка бронхиального секрета в бронхах и его инфицирование.
В комплексе применяемых лечебных мероприятий главным при всех ХНБОД должно быть
бронхосанационное лечение (интратрахеальные инстилляции, введение санирующих растворов
через назотрахеальный катетер), которое должно проводиться 2-3- недельными курсами 4-6 раз в
год. Соответственно особенностям патогенеза исходной формы ХНБОД должна назначаться и
другая
предусмотренная
патогенетическая
терапия.
Опыт
профилактичекого
бронхосанационного лечения 220 больных в процессе диспансерного наблюдения показал
высокую его эффективность. Организация такого профилактического лечения не потребует
существенных затрат, она отражена в журнале «Медицинская панорама», 2000, №3.
Литература
1. Давыдовский И. В.// Тр. 4 пленума больничного совета Наркомздрава СССР. Горький, 1944. С. 122-130.
2. Есипова И.К. Вопросы патологии хронических неспецифических воспалений легких. М.:
Медгиз, 1956.
3. ЗлыдниковД.М. Хронические пневмони. Л.; Медицина, 1969.
4. Кокосов А. И., Булатова 3.В.// В кн.: Основы пульмонологии. Под ред. А.Н. Кокосова. - М. 1976.
5. Молчанов Н.С. Острые пневмонии. Л.: Медицина, 1965.
6. Молчанов Н.С. // В кн.: Морфология, физиология и патология органов дыхания. Л .- 1967. - С.
152-157.
115
7. Полушкина А.Ф., Филимонова Г.П., Гурина Г.П. и др. //Эпидемиология неспецифических
заболеваний легких и организация пульмонологической помощи в СССР. Л., 1980. - С. 47-48.
8. Путов Н.В, Булатова З.В. // В кн.; Руководство по пульмонологии. Л. - 1984.
9. Углов Ф.Г. Патогенез, клиника и лечение хронической пневмонии. - М.:- 1976.
10. ЧучалинА.Г. // В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. /Ред. А. Г. Чучалин/. - М. 1998.- С. 9-10.
6. О бронхоэктатической болезни при изменившихся представлениях об
этиопатогенезе
Бронхоэктатическая болезнь - хроническое неспецифическое приобретенное, изначально
локальное, прогрессирующее заболевание; патогенетически связанное с неразрешившейся
нижнедолевой
пневмонией,
перенесенной
в
детском
или
подростковом
возрасте.
Морфологическим субстратом является фиброзный ателектаз, рубцовая трансформация бронхов
бронхоэктазы, хроническое гнойное воспаление в пораженных бронхах. Клинически проявляется
обострениями хронического воспалительного процесса в бронхах, характеризуется неуклонно
прогрессирующим течением.
В отечественной медицине в течение многих лет бронхоэктатическая болезнь не выделялась
как самостоятельная нозологическая форма. В связи с тем, что бронхоэктатическая болезнь
обычно возникает через несколько лет после тяжелой острой пневмонии, ее рассматривали как
один из многих вариантов те чения хронической пневмонии (Углов Ф.Г., 1976; Струков А.И.
Кодолова И.М., 1984 и др.). Несомненно, бронхоэктазы могу развиться при любом хроническом
заболевании легких, в том числе и на фоне хронической пневмонии (хронического локального
бронхита). Но появление бронхоэктазов инициирует процесс, качественно отличающийся от
хронической пневмонии m морфологическому субстрату, клинике, характеру течения, прогнозу и
требующий иного лечения, в других условиях и иногда другими специалистами. Поэтому
бронхоэктатическая болезнь в начале 70-х гг. окончательно выделилась из «хронической
пневмонии» как отдельная нозологическая форма. Однако по-прежнему в большинстве
руководств, в главах, посвященных хронической пневмонии, описывается морфологический
субстрат патологии, характерный для бронхоэктатической болезни. Интерпретация хронических
процессов, при которых существуют бронхоэктазы, может осуществляться легче, если помнить,
что кроме бронхоэктатической болезни как самостоятельной формы существуют вторичные
бронхоэктазы, осложняющие течение многих хронических заболеваний легких. Таким образом,
следует различать бронхоэктатическую болезнь как нозологическую форму и вторичные
116
бронхоэктазы как неизбежное следствие прогрессирования другой хронической легочной
патологии.
Этиопатогенез. Большинство авторов связывает развитие бронхоэктатической болезни с
совокупным или изолированным воздействием на бронхи и паренхиму различных факторов.
Указывается на связь с хроническим воспалительным процессом в придаточных пазухах носа и
верхних дыхательных путях; сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами;
недоразвитием анатомических структур стенки, бронхов; нарушением кровоснабжения и
иннервации бронхов; недостаточностью сурфактантной системы.
У лиц с бронхоэктатической болезнью перечисленные факторы часто прослеживаются, но они
не имеют прямого отношения к патогенезу и могут рассматриваться только как способствующие
более тяжелому течению пневмонии (дефицит сурфактанта), быстрому инфицированию бронхов
(хроническое воспаление придаточных пазух).
Для понимания этиопатогенеза бронхоэктатической болезни значительно важнее вспомнить
известные авторитетные суждения. В 1968 г. А.Я. Цигельник доказал, что непременным условием развития бронхоэктатической болезни является ателектаз доли легкого. Однако автор
полагал, что ателектаз возникает в связи со сдавлением бронхов гиперплазированными лимфатическими узлами. Это мнение не подтвердилось в последующем. Ателектаз обусловлен
поствоспалительной карнификацией, поэтому следует использовать термин не «обтурационный
ателектаз», а «фиброзный ателектаз». Механизм его развития будет рассмотрен ниже. В.П.
Сильвестров (1974), ссылаясь на работы других авторов, напоминает, что защищенность
дыхательных путей от инфекции обеспечивается нормальным функционированием механизмов
самоочищения бронхов (эскалаторная функция мукоцилиарного аппарата, кинетическая энергия
выдыхаемого воздуха, перистальтика мелких бронхов, система местного иммунитета). Н.В.
Путов и Ю.Н.Левашов (1978) в числе многих факторов патогенеза бронхоэктатической болезни
придают значение всегда выявляющемуся при бронхографии нарушению проходимости бронхов
5-б-го порядка.
Часто прослеживаемая связь бронхоэктатической болезни с перенесенной в прошлом
пневмонией, результаты многочисленных (350 больных) бронхологических исследований
(бронхоскопия,
бронхография),
клинико-рентгенобронхологические
сопоставления,
вышеприведенные
классические
сведения
и
морфологические
позволяют
предложить
к
рассмотрению нижеследующий механизм развития бронхоэктатической болезни.
Тяжело
протекающие
нижне-долевые
лобарные
пневмонии
сопровождаются
поствоспалительной карнификацией паренхимы, деструкцией, облитерацией, сужением средних
и мелких бронхов. Это ведет к развитию фиброзного ателектаза, стойкому нарушению
вентиляции пораженной доли. Лица, имеющие такие изменения в легких, выписываются из
117
стационара с клиническим излечением. Рентгенологически у них выявляется локальный фиброз и
компенсаторная эмфизема соседней доли.
При обтурации мелких ветвей бронхи, расположенные проксимальнее, теряют способность
очищаться от мокроты посредством
кашля, что связано с отсутствием движения воздуха по бронхам, выключением других факторов
их самоочищения (сократимость бронхов, нарушение эскалаторной функции эпителия бронхов).
В бронхах невентилируемой доли легкого постоянно скапливается слизь, служащая
питательной средой для микробов. Бронхи колонизируются огромным количеством аэробных
гноеродных бактерий. Создаются условия для развития хронического воспалительного процесса
в стенках бронхов. Как следствие хронического локального катарального, а затем гнойного
бронхита происходит рубцовое перерождение стенок бронхов. Фиброзная ткань подвергается
истончению, растяжению, формируются бронхоэктазы. Это протекает медленно, и развернутая
клиническая картина бронхоэктатической болезни возникает через 3-5-10-16 лет после
перенесенной в детстве тяжелой пневмонии. Улучшение результатов лечения острых пневмоний
у детей с отсутствием постпневмонического фиброза и достижением функциональной
реабилитации в 60-70-е гг. в связи с применением антибиотиков широкого спектра действия
привело к резкому уменьшению числа пациентов с бронхоэктатической болезнью в 70-80-е гг.
Этот факт подтверждает правильность приведенной точки зрения о патогенезе бронхоэктатической болезни.
Бронхоэктазы, механизм развития которых отражен выше, анамнестически связанные с
пневмониями детского и подросткового возраста, называются первичными. При первичном процессе
патология
(пневмония),
бронхоэктатической
болезни
вызвавшая
не
имеет
его
возникновение,
клинических
к
признаков.
моменту
появления
Отмечается
только
симптомокомплекс, характерный для бронхоэктатической болезни, которая в клиническом
диагнозе ставится на первое место.
Расширение бронхов может возникнуть на фоне многих хронических заболеваний легких
(фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, хронический абсцесс, хронический
бронхит II-III степени, доброкачественные опухоли бронхов, врожденные и приобретенные
стенозы бронхов, пороки развития легких).
Бронхоэктазы, формирующиеся при этих заболеваниях, называются вторичными, потому что
они возникают как осложнения основного процесса. В клинической картине обычно доминируют
признаки основной патологии.
Механизм развития вторичных бронхоэктазов в зависимости от характера основного заболевания
может быть двояким.
118
При фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе, хроническом абсцессе, гипоплазиях
легких, хроническом бронхите патогенез вторичных бронхоэктазов такой же, как и первичных.
Он связан с выраженным фиброзом и нарушением вентиляции в пораженной доле, вызванными
основным заболеванием. Нарушение вентиляции сопровождается выключением процессов
самоочищения бронхов, что в свою очередь ведет к задержке бронхиального секрета, служащего
питательной средой для микрофлоры. Происходит массивная бактериальная колонизация
бронхов невентилируемой доли. В них возникает хроническое воспаление, ведущее к фиброзной
дегенерации стенок бронхов. Вследствие растяжения рубцов формируются вторичные бронхоэктазы.
При внутрибронхиальных патологических процессах (доброкачественные опухоли, инородные
тела в бронхах, врожденные и приобретенные стенозы бронхов, трахеобронхомегалия) в патогенезе вторичных бронхоэктазов пусковым моментом является не пневмофиброз, а
препятствие в бронхе, ведущее к нарушению бронхиального дренажа. Это приводит к задержке
бронхиального секрета и бактериальной колонизации, возникновению локального хронического
бронхита в бронхах, расположенных дистальнее препятствия, рубцовому перерождению стенок
бронхов и развитию вторичных бронхоэктазов.
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется прогрессированием, которое происходит через
распространение хронического воспалительного процесса на здоровые бронхи. Гнойная мокрота
четко виден ателектаз, поскольку он маскируется имеющимися участками буллезной эмфиземы.
В тех случаях, когда эмфизема отсутствует, ателектазированная нижняя доля имеет форму
треугольной тени, прилежащей к нижнему отделу средостения и сливающейся с диафрагмой.
Легочный рисунок в зоне поражения усилен и деформирован, имеет ячеистый характер. В фазе
обострения там появляется воспалительная инфильтрация. В связи с уменьшением в объеме
нижних отделов легкого сегменты верхней доли перерастягиваются, что на обзорной
рентгенограмме проявляется заметным повышением прозрачности легочной ткани в этих
отделах. При большом объеме поражения, когда бронхозктатические изменения занимают более
7 сегментов легкого, возможно образование «легочной грыжи», суть которой заключается в
пролабировании через переднее средостение части противоположного легкого в сторону
поражения. Не всегда можно обнаружить все вышеперечисленные рентгенологические
симптомы. Но если при характерной клинической картине выявляются 2-3 из них, это
свидетельствует в пользу бронхоэктатической болезни.
Таким образом, в большинстве случаев для диагностики бронхоэктатической болезни
необходима тщательная оценка анамнеза и клинических признаков, а также интерпретация
обзорного снимка грудной клетки. Следовательно, имея достаточную квалификацию, участковый
терапевт
или
пульмонолог
поликлиники
без
бронхологического
исследования
может
119
диагностировать или заподозрить бронхоэктатическую болезнь. На ранних стадиях ее развития
это имеет решающее значение для повышения эффективности лечения данного контингента
пациентов. Отсутствие бронхологической службы в поликлинике не может служить оправданием
несвоевременного направления в пульмонологический центр. Более 50% больных поступают в
специализированную клинику, имея распространенные формы процесса, когда хирургическое
вмешательство уже невозможно. Бронхоскопия и особенно бронхография -очень информативны.
Они позволяют установить диагноз и дать полную характеристику бронхоэктатической болезни.
При бронхоскопии выявляется распространенность и характер эндобронхита; при бронхографии
- степень бронхоэктатических изменений, характер бронхоэктазов, состояние бронхов функционирующих отделов легкого как на стороне поражения, так и на противоположной, а также
выраженность вторичного локального хронического бронхита в вентилируемых сегментах. На
бронхограмме также определяются цилиндрические или веретенообразные бронхоэктазы,
заканчивающиеся слепо на уровне бронхов 4-6-го порядка; бронхи сближены, располагаются
параллельно. Оценка функции внешнего дыхания выявляет нарушение вентиляции смешанного
типа.
При легкой форме патологии в течение года наблюдаются 1-2 обострения, во время которых
отмечаются кашель и отделение мокроты до 50 мл в сутки. Обострение легко купируется. В
период ремиссии признаки болезни отсутствуют, и сохраняется работоспособность.
При выраженной форме обострения более частые и длительные. Количество мокроты
составляет 50-100 мл в сутки. Ремиссия достигается медленно, полного улучшения не
наблюдается. Сохраняются кашель, общая слабость и быстрая утомляемость, количество
мокроты уменьшается незначительно, отмечаются нарушения функции дыхания, снижается
трудоспособность.
При тяжелой форме стойкой ремиссии не бывает. Во время часто возникающих обострений
усиливается одышка, кашель, выдыхаемый воздух имеет зловонный запах, значительно повышается температура тела, отмечается высокий лейкоцитоз, больные становятся нетрудоспособными.
Тяжелая форма с осложнениями отличается от предыдущей наличием кровохарканья и легочных
кровотечений, поражением других органов и нарушением их функций. Для этих двух вариантов
характерно развитие хронического легочного сердца, легочно-сердечной недостаточности,
амилоидоза.
Бронхоэктатическая болезнь имеет медленное течение с переходом легкой формы в
выраженную и тяжелую. Неуклонное прогрессирование, как было отмечено выше, связано с
постепенным распространением хронического бронхита на соседние бронхи, их рубцовым
перерождением и формированием в них новых бронхоэктазов.
120
Дифференциальная диагностика. Основные симптомы бронхоэктатической болезни (кашель,
отделение мокроты, явления гипоксемии, уменьшение легкого в объеме) в разных сочетаниях
могут наблюдаться и при другой патологии, в частности при хроническом бронхите,
инфицированных пороках развития легких, хроническом абсцессе, центральном раке легкого,
фиброзно-кавернозном
туберкулезе,
доброкачественных
опухолях
бронхов,
врожденных
стенозах бронхов.
Хронический бронхит отличается от бронхоэктатической болезни распространенностью
процесса, поражаются все сегменты легких. Для него характерны обструктивные нарушения
вентиляции, затяжной непродуктивный кашель с приступами удушья и небольшим количеством
вязкой слизистой мокроты. Вторичные не резко выраженные цилиндрические бронхоэктазы при
хроническом бронхите могут развиваться в запущенных стадиях, но никогда при этом не
отмечается типичных рентгенологических и бронхографических признаков бронхоэктатической
болезни.
Врожденные заболевания легких, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур
(простая гипоплазия, кистозная гипоплазия, аплазия доли легкого), в фазе нагноения имеют
большое сходство с бронхоэктатической болезнью. Они также медленно прогрессируют, анамнез
длительный, поражение носит чаще локальный характер, отмечаются аналогичные рентгенологические признаки. Дифференцировать обе патологии по клинической картине трудно. В
целом можно отметить более доброкачественное, чем при бронхоэктатической болезни течение,
не соответствующее обширности выявленных на рентгенограмме изменений. В период
обострений, и особенно между ними количество мокроты, как правило, составляет не более 50
мл. При аускультации реже выслушиваются влажные хрипы. Общее состояние длительное время
остается удовлетворительным. Не наблюдается гипоксемии, типичной для бронхоэктатической
болезни. При наличии характерного для порока развития морфологического субстрата четкие
отличительные признаки могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. В частности при кистозной гипоплазии часто выявляются тонкостенные многочисленные полости. Если
морфологический субстрат болезни не отображается на рентгенограммах, то во многих случаях
дифференциальная диагностика затруднена.
Основными показаниями для направления больного в пульмонологический центр с целью
бронхологического обследования являются: хронический воспалительный процесс в легких, признаки уменьшения легкого или его части в объеме. Независимо от того, предполагает терапевт
наличие бронхоэктатической болезни или порока развития легкого, зная бесперспективность
консервативной терапии, он должен направить больного в пульмонологический центр с целью
решения вопроса о возможности радикального лечения. Комплексное бронхологическое исследо-
121
вание
позволяет
во
всех
случаях
установить
окончательный
диагноз
и
определить
распространенность патологического процесса.
Для хронической гнойной деструкции легкого характерен кашель, наличие слизисто-гнойной
мокроты, хроническое течение с обострениями. Кроме того, имеются другие признаки, позволяющие дифференцировать бронхоэктатическую болезнь и хронический абсцесс. Последнему
всегда предшествует острая стадия с четко очерченной клиникой. При рентгенологическом
исследовании выявляется полостное образование в легком, нередко с уровнем жидкости, с
фиброзными стенками. Хронический абсцесс может локализоваться в любой доле легкого.
Следует учитывать, что при этом в пораженной доле всегда выявляются вторичные
бронхоэктазы.
При центральном раке легкого часто наблюдаются кашель, уменьшение в объеме и ателектаз
пораженного легкого или доли. Эти признаки вызывают необходимость дифференциации с
бронхоэктатической болезнью. Для центрального рака легкого свойственны относительно
короткий анамнез, в течение которого появляются и прогрессируют симптомы патологии.
Интенсивность их нарастания более быстрая и достигает максимума в течение 0,5-1,5 лет.
Сильный кашель, как правило, не сопровождается выделением большого количества мокроты.
При ретроспективном изучении данных рентгенологического исследования отмечается заметная
отрицательная динамика за промежуток времени в 2-3-4 месяца в виде усиления гиповентиляции
с переходом в ателектаз. Иногда можно обнаружить опухоль и проследить ее постепенное
увеличение. Однако изучение рентгеновских снимков в динамике возможно только при наличии
результатов предыдущих обследований. Планировать длительное наблюдение с периодическим
контролем категорически запрещается ввиду возможного упущения сроков для радикального
лечения. Диагностический период не должен превышать 2-х, максимум 4-х недель. Решающее
значение имеют результаты бронхологического исследования. Наиболее информативной
является бронхоскопия с внутрибронхиальной биопсией.
Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких отличается от бронхоэктатической
болезни рядом характерных симптомов. Среди них основными являются: преимущественно
верхнедолевая локализация патологических изменений; выраженный полиморфизм, хорошо
выявляемый рентгенологически и проявляющийся наличием в легких фиброза, кальцинированных зон, полостного образования, очагов отсева в соседних и отдаленных сегментах. При
изучении анамнеза выявляется характерное для прогрессирующего туберкулеза течение с периодическими обострениям и, бацилловыделением. Следует учитывать, что при фибрознокавернозном туберкулезе могут развиться локальный хронический бронхит, а затем вторичные
бронхоэктазы в бронхах наиболее пораженных сегментов. На их фоне часто активизируется
122
неспецифический воспалительный процесс в бронхах, который может привести к реактивации
туберкулеза.
Профилактика и лечение. Углубленное изучение патогенеза бронхоэктатической болезни
позволяет сделать вывод, что даже первичные бронхоэктазы в патогентическом плане не
являются первичными. Как рассмотрено выше, им предшествуют острые респираторные
заболевания в детском возрасте. Вторичные бронхоэктазы возникают на фоне других
хронических
неспецифических
заболеваний
легких,
хронического
туберкулеза
и
при
внутрибронхиальной патологии. Следовательно, предотвращение бронхоэктатической болезни
заключается в эффективном своевременном полном лечении вышеперечисленных процессов с
полноценной функциональной реабилитацией.
По материалам Минского областного пульмонологического центра с конца 70-х гг. отмечается
заметное уменьшение числа пациентов с бронхоэктатической болезнью. В течение года госпитализируется 15-20 человек по сравнению с 30-40 в б0-е гг. Это свидетельствует о
качественном улучшении в 60-70 гг. лечения респираторных заболеваний у детей и подростков.
Дальнейшее совершенствование методов терапии и профилактики респираторных инфекций у
детей и подростков будет служить главным методом предупреждения бронхоэктатической
болезни у взрослых.
Данная
патология
без
проведения
специальных
профилактических
мероприятий
характеризуется неуклонным прогрессированием. Чтобы предотвратить прогрессирование и,
следовательно, продлить трудоспособность и жизнь пациента, необходимо прервать ведущее
патогенетическое звено в развитии болезни. Таким звеном является скопление мокроты в
бронхах пораженной доли. Ее удаление лишает микрофлору питательной среды, она исчезает,
что ведет к устранению хронического воспалительного процесса в пораженных бронхах и
предотвращению прогрессирования бронхоэктатической болезни. В настоящее время этого
можно достигнуть путем систематической санации бронхов входе диспансерного наблюдения
под контролем врача пульмонологического кабинета поликлиники.
Первоначально следует произвести диагностическую и лечебную бронхоскопию. Необходимо
отмыть и удалить из бронхов гнойное содержимое путем введения небольших количеств теплого
физиологического раствора или фурагина калия. Не следует допускать всасывания раствора в
бронхах, что может привести у ослабленных больных к гипоксемии. В последующие дни
санацию бронхов целесообразно продолжить интратрахеальными инстилляциями (10-15 мл на
одну процедуру). Вводимый раствор следует рассматривать как отмывающую жидкость, поэтому
пациент должен сразу же откашливать его вместе с мокротой. На фоне интратрахеальных
инстилляций
лечебную
бронхоскопию
можно
повторять,
если
бронхиальный
секрет
накапливается в большом количестве. Чаще всего такая необходимость возникает при
123
муковисцидозе. В качестве отмывающей жидкости можно использовать раствор фурацилина;
1%-ю борную кислоту; раствор Рингера; 0,9%-й хлорид натрия; 0,1%-й фурагин калия; 2°/о-й
гидрокарбонат натрия. После откашливания промывной жидкости при необходимости в бронхи
можно ввести следующие препараты: разовую дозу антибиотика, предназначенного для
внутримышечного введения и не вызывающего раздражения; витамины (5 капель на 3-5 мл
физиологического раствора); бронхолитики, в т. ч. даже адреналин (3 капли на 3-5 мл 0,9%-го
хлорида натрия); настойки женьшеня, пантокрина, аралии и др. (5 капель на 3-5 мл 0,9%-го
хлорида натрия). Температура всех вводимых растворов должна быть в пределах 30-40 °С во
избежание «холодового» эндобронхита. Инстилляций проводятся ежедневно, курсами по 2 недели, с повторяемостью через каждые 1,5 месяца. Например, с 1-го по 14-е число каждого четного
месяца.
В распоряжении пульмонолога поликлиники должно быть 3 кабинета (для приема больных,
ингаляторий, помещение для инстилляций) и соответственно 3 квалифицированных медицинских сестры. Если курсы эндобронхиальной санации проводятся регулярно, то обострений
бронхоэктатической болезни не возникает. Нами наблюдаются лица с бронхоэктатической болезнью, у которых на фоне систематически проводимой санации бронхов обострений и
прогрессирования патологии не отмечается в течение 15-20 лет. Если они имеют место, это
значит, что промежутки между двухнедельными курсами должны быть уменьшены. При тяжелой
форме бронхоэктатической болезни приходится осуществлять ежемесячные двухнедельные
курсы интратрахеальных инстилляций.
Отношение к лечению антибиотиками при бронхоэктатической болезни должно быть
следующим: по возможности - не применять; если назначили, то по возможности как можно
раньше отменить. Антибиотики нужно сохранить в качестве резервных препаратов. Со временем
они, несомненно, понадобятся, поэтому их переносимость должна быть сохранена.
При легкой и выраженной форме бронхоэктатической болезни пациенты относительно редко
нуждаются в симптоматической терапии для коррекции функциональных нарушений различных
органов и систем. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни симптоматическое лечение неотъемлемая часть комплексного воздействия. Чаще всего возникает необходимость в
назначении сердечных гликозидов, мочегонных, дыхательных аналептиков, транквилизаторов.
При хронической дыхательной недостаточности показано периодическое вдыхание через маску
увлажненной кислородовоздушной смеси.
При легкой и выраженной формах патологии, когда дыхательные резервы не истощены,
огромное лечебное значение имеют регулярные физические упражнения в щадящем режиме и
бег «трусцой» в течение 10-30 мин (1-2 км) через день или ежедневно, что способствует лучшему
отхождению мокроты и очищению бронхов.
124
Консервативная терапия в зависимости от распространенности процесса и состояния
основных систем организма может осуществляться с двумя целями: 1) подготовка больного к
операции, если объем поражения не превышает одну или две доли;
2) устранение обострения, разработка комплекса лечебных мероприятий (для предотвращения
последующих обострений следует ознакомить с ним терапевта-пульмонолога, проводящего
диспансерное наблюдение).
Хирургическое вмешательство производится не более чем в 30-40% случаев. Причиной низкой
операбельности является большой объем поражения легких, обусловленный несвоевременной
диагностикой
и
поздним
направлением
больных
на
бронхологическое
обследование.
Максимальным целесообразным объемом операции является удаление двух долей при том
условии, что в оставшихся долях отсутствуют бронхоэктазы. При наличии даже небольших
поражений диагноз «бронхоэктатическая болезнь» в послеоперационном периоде сохраняется,
т.к. механизмы прогрессирования патологии не устраняются. Удаление более двух долей не
приводит к улучшению состояния.
При бронхоэктатической болезни воспалительный процесс поражает в большинстве случаев
только бронхи без распространения на фиброзно измененную паренхиму. Имеется тесная
анатомическая связь 4-5-го сегментов с другими сегментами верхней доли. Учитывая эти два
обстоятельства, Ю.Ф. Исаков и соавт. (1978) одновременно с нижней лобэктомией производили у
детей изолированное удаление расширенных бронхов 4-5-го сегментов при сохранении
паренхимы.
В хирургическом отделении Минского областного пульмонологического центра подобные
операции произведены у 36 пациентов в возрасте от 18 до 46 лет с хорошими результатами.
Преимуществом данного подхода является наличие паренхимы 4-5-го сегментов, в которых за
счет коллатерального сообщения с паренхимой 3 и 2-го сегментов сохраняется воздушность, и
ателектаз не наступает. При этом не возникает несоответствия объемов легкого и плевральной
полости, поэтому в послеоперационном периоде не формируется остаточная плевральная
полость.
Если произведено паллиативное вмешательство (резекция легкого на стороне большего
поражения), то в дальнейшем необходимо систематическое бронхосанационное лечение в процессе диспансерного наблюдения.
Для
организации
оптимальной
системы
диспансерного
наблюдения
пациентов
с
бронхоэктатической болезнью целесообразно распределить по группам учета. Основными
критериями формирования групп являются объем поражения, соответствующее ему клиническое
течение и функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При
поражении одной доли группа учета III Б; двух долей - III В; более двух долей - III Г. Подобное
125
распределение позволяет более дифференцированно определять сроки, через которые следует
повторять курсы бронхосанационного лечения, с учетом функционального состояния назначать
симптоматическую терапию, правильно решать вопросы трудоспособности.
Понимание механизмов патогенеза, выявление последовательности факторов прогрессирования
позволяет выделить те из них, которые можно «нейтрализовать», используя безопасные методы
воздействия, а также предотвратить обострения и улучшить качество жизни пациентов с
бронхоэктатической болезнью.
Литература
1.Ермолаев В.Р. Бронхоэктазии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1965. - 24 с.
2. Цигельник А. Я. Бронхоэктатическая болезнь. Изд. 2-е. Д., 1968. - С. 142.
3. Колесников И.С., Ермолаев В.Р. Бронхоэктазии: // Руководство по легочной хирургии. Ред.:
Колесников И.С. Л. - 1969. - С. 236-290.
4. Сильвестров В.П. Затяжные пневмонии. – М., 1974. - 360 с.
5. Углов Ф. Г. Патогенез, клиника и лечение хронической пневмонии. - М., 1976. - 324 с.
6.Путов И.В., Толузаков В.Л., Левашов Ю.Н. Руководство по пульмонологии. - Л., 1978. - С. 395411.
7. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. М., 1978.
8. Струков А.И., Кодолова И.М. Патологическая анатомия. - Н., 1984.
9. Кокосов А.Н. Хронические обструктивные болезни легких. - М., 1998. - С. 415-433.
7. Острые гнойно-некротические деструкции в легких.
Частота гнойно-некротических деструктивных процессов составляет в Республике Беларусь 68 на 100 000 или 6-8% от числа всех пневмоний. Но по тяжести течения, инвалидизирующему
воздействию они лидируют среди острых воспалительных заболеваний легких. Ниже
представлены результаты обследования и лечения 800 больных с данной патологией.
Терминология и классификация.
Для обозначения группы острых воспалительных процессов в легких, протекающих с
нагноением, некрозом и деструкцией ткани, существуют различные термины (абсцесс и гангрена,
острые легочные нагноения, стафилококковые деструкции, острые инфекционные деструкции,
деструктивные пневмониты). Множество определений отражает поиск оптимального термина, в
рамках которого можно было бы создать классификацию, включающую все клинические формы
данных процессов, названия которых не противоречили бы морфологическому субстрату каждой
из них.
126
Традиционно для обозначения клинических форм острых нагноительных процессов легких
используется термин «абсцесс» в разных вариантах. Отступить от этой давней традиции очень
трудно, но необходимо, если мы хотим иметь классификацию нагноений легких, не содержащую
противоречий.
«Abscessus» означает отграниченный гнойник, поэтому этим термином может быть назван
только одиночный гнойник. Множественные гнойно-некротические деструктивные поражения
нельзя определять как «множественные абсцессы», так как множественные гнойники не
являются отграниченными.
Наличие множественных гнойников указывает на более тяжелые, чем при отграниченном
одиночном абсцессе, нарушения иммунобиологического состояния организма. Подобные нарушения ведут к недостаточной демаркации, способствуют распространению процесса, в
определении которого термин «абсцесс» становится неуместным и несоответствующим
морфологическому субстрату болезни.
Если, отказавшись от данного термина, отразить в названии и всей группы, и клинических
форм патологии морфологический субстрат, то можно устранить противоречие между
определениями и сущностью процесса.
Морфологическим
субстратом
неспецифических
нагноений
легких
являются:
гнойное
воспаление, некроз и гнилостное воспаление, деструкция легочной ткани, представленные в
разных количественных соотношениях, обусловленных состоянием иммунобиологической
защищенности организма.
Внутри клинических форм прослеживаются варианты течения, зависящие от выраженности
воздействия конкретных патогенетических факторов, наиболее значимыми среди которых
являются: состояние бронхиального дренажа; путь проникновения инфекции в легкие; наличие
плевральных и геморрагических осложнений; степень иммунобиологической защищенности
организма на момент возникновения болезни.
В соответствии с данными критериями классификация выглядит следующим образом.
Гнойно-некротические деструкции легких.
I. Острые гнойно-некротические деструкции легких:
1. Ограниченная гнойная деструкция:
- с хорошим бронхиальным дренажом;
- с недостаточным бронхиальным дренажом;
- с полным нарушением бронхиального дренажа.
2. Распространенная гнойная деструкция:
- бронхогенная: легочная, легочно-плевральная;
- гематогенная: легочная, легочно-плевральная.
127
3. Ограниченная гангрена:
- регрессирующая;
- прогрессирующая.
4. Распространенная гангрена:
- прогрессирующая.
II. Хроническая гнойная деструкция легких:
- ограниченная;
- распространенная.
Данная классификация включает все существующие формы и варианты течения гнойнонекротических деструктивных поражений, в ней отсутствуют противоречия между терминами и
сущностью патологии.
При клинико-рентгеноморфологических сопоставлениях, проведенных у 74 больных,
установлено, что при ограниченных очагах поражения с небольшой деструкцией превалирует
гнойное воспаление, при распространенных процессах с обширной деструкцией - некроз и
гнилостное
воспаление.
Следовательно,
морфологический
субстрат
можно
определить
посредством клинико-рентгенологических исследований.
Термин «распространенная гангрена» используется уже 175 лет. Название «ограниченная
гангрена» предложено И. С. Колесниковым и соавт. в 1983 г. Вместо термина «множественные
абсцессы», не отражающего сущности процесса, мы ввели понятие «распространенная гнойная
деструкция». Для полной терминологической согласованности вполне приемлемое определение
«острый гнойный абсцесс» заменено названием «ограниченная гнойная деструкция».
Этиология, патогенез.
При гнойно-некротических деструкциях легких почти всегда выделяется много гнойной
мокроты из бронхов и внутрилегочных полостей. В связи с этим казалось, что установление
этиологического фактора не представляет особых трудностей. Однако в течение 100 лет не
удавалось выявить возбудитель, ответственный за развитие гнойно-некротического процесса.
Исследовали
мокроту,
ассоциированную
бронхиальный
аэробную,
иногда
и
аспират,
содержимое
анаэробную
микрофлору
абсцесса,
(стафило-,
различную
стрепто-,
пневмококки, протей, кишечная, синегнойная палочка и др.). Однако ни количественными, ни
серологическими методиками подтвердить ответственность какого-либо возбудителя не
удавалось.
Таким
образом,
утвердилось
мнение,
что
гнойно-некротические
процессы
полиэтиологичны.
Ошибка заключалась в том, что для бактериологического исследования использовался не тот
материал. Чтобы установить этиологический фактор, нужно взять содержимое внутрилегочного
гнойника в период его формирования, т.е. до прорыва в бронх. Выявить заболевание именно в
128
этой фазе, когда обычно ставят диагноз «пневмония», весьма сложно, особенно в хирургическом
отделении. За 12 лет при активном поиске мы смогли госпитализировать только 56 больных с
фазой формирования гнойника. У всех была произведена пункция абсцесса с целью получения
материала для бактериологического исследования. У 100% больных бактериоскопически и
методом культивирования в анаэростате выявлена чистая культура неспорообразующих
анаэробов
пептококки,
-
пептострептококки,
вейлонеллы,
фузобактерии,
бактероиды,
грамотрицательные недифференцируемые анаэробы, как правило, в ассоциациях. У 49 человек
произведено бактериологическое исследование гнойного плеврального экссудата, полученного
при первой пункции. У 39 (79,6%) пациентов в чистой культуре выявлены неспорообразующие
анаэробы, у 10 (20,4%) - анаэробы и аэробы с количественным преобладанием первых.
Таким образом, за редким исключением, все гнойно-некротические деструкции вызваны
анаэробами. Но как согласовать этот факт с патогенезом? Развитию болезни всегда предшествует
экссудативное воспаление, которое может переходить в гнойный процесс через несколько часов
или несколько дней и даже недель. А экссудативное воспаление всегда имеет аэробную этиологию. Как же происходит смена возбудителей в очаге?
Этиопатогенез можно представить следующим образом. Известно, что для развития
экссудативного воспаления (пневмонии) необходимо сочетание трех факторов: патогенная
аэробная инфекция в бронхах, гиперсенсибилизация к ней и нарушение бронхиального дренажа
вследствие отека слизистой оболочки бронха.
Чтобы в очаге экссудативного воспаления развился гнойно-некротический процесс, необходимо
присоединение еще трех факторов. Вследствие увеличения внутритканевого давления
нарушается
кровообращение,
возникает
некроз,
в
зоне
которого
должны
оказаться
неспорообразующие анаэробы. Источником последних являются кариозные зубы и больные
десны. В участке некроза аэробы гибнут, а анаэробы бурно размножаются. Под их воздействием
формируется гнойник. Когда абсцесс прорывается в бронхи, то гнойный детрит с большей
частью анаэробов откашливается; в абсцесс проникает воздух, анаэробы гибнут, их место вновь
занимают аэробы-сапрофиты. Именно последние всегда выявляются при исследовании мокроты,
бронхиального аспирата, пунктата из дренируемого бронхами абсцесса. Они не имеют
отношения
к
развитию
гнойного
некроза.
Протяженность
процесса,
преобладание
воспалительной реакции или некроза обусловлены состоянием естественного иммунитета и
связанного с ним характера местных тканевых ответов. В зависимости от путей проникновения
инфекции в легкие острые гнойно-некротические деструкции могут быть бронхогенными
(метапневмонические, аспирационные) и гематогенными.
Ограниченная гнойная деструкция.
129
Ограниченная гнойная деструкция (ОГД) - гнойно-некротический процесс с преобладанием
нагноения, объемом поражения до 1-го сегмента, выраженной тенденцией к отграничению от
окружающей
легочной
ткани
широкой
зоной
экссудативного
воспаления.
Широкий
демаркационный вал является отражением адекватной защиты организма от инфекции.
ОГД была диагностирована у 552 (69,0%) больных. Патология протекает в 2 фазы. Фаза
формирования гнойника длится 3-9 дней; характеризуется нарастанием интоксикационного
синдрома. При рентгенологическом исследовании выявляется шаровидной формы затемнение.
Фаза прорыва абсцесса в бронхи сопровождается усилением кашля, отхождением гнойной
мокроты. Дальнейшее развитие процесса и прогноз зависят преимущественно от состояния
бронхиального дренажа, соответственно которому выделяют три варианта клинического течения.
ОГД с хорошим бронхиальным дренажом отмечена у 203 больных. Это самый благоприятный
вариант течения. Абсцесс за короткое время освобождается от гноя, создаются условия для
быстрого выздоровления. На рентгенограмме определяется пустая полость, инфильтрация вокруг
быстро рассасывается. Лечение антибиотиками продолжается 1,5-2 недели. Для поддержания
хорошего бронхиального дренажа производят интратрахеальные инстилляции теплого раствора
фурагина калия. Полость рубцуется через 2-3 недели.
ОГД с недостаточным бронхиальным дренажом наблюдалась у 220 больных. Такой вариант
течения бывает при нижнедолевой локализации абсцесса, выраженном эндобронхите и других
нарушениях
проходимости
бронхов.
Интоксикационный
синдром
не
исчезает.
На
рентгенограмме определяется полость с уровнем жидкости и воспалительной инфильтрацией
вокруг; при несвоевременном лечении возможно прогрессирование. С целью улучшения
бронхиального дренажа целесообразно продолжить лечение в отделении легочной хирургии. У
72 (32,7 %) пациентов мы производили пункцию абсцесса с эффектом в 55 (76,4%) случаях.
Введение препаратов через микротрахеостому осуществляли у 62 (28,2%) человек; излечено
было 49 (79,0%). У 21 (9,5%) больного использовали метод введения лекарств через
микроирригатор; положительный результат отмечен у 17 (80,9%).
ОГЦ с полным нарушением бронхиального дренажа (острый блокированный абсцесс)
диагностирована у 75 больных. Такой вариант течения имел место при периферическом
расположении абсцесса. На прямой или боковой рентгенограмме периферический контур
шаровидной тени всегда широко контактировал с париетальной плеврой. Выраженный
интоксикационный синдром отмечался только у 40% больных; у большинства наблюдалось
малосимптомное, у 6 пациентов - бессимптомное течение.
Нетипичная
для
абсцесса
клинико-рентгенологическая
картина
потребовала
дифференциальной диагностики с пневмонией, инфильтративным туберкулезом, раком,
заполненной кистой. Важнейшим диагностическим методом является пункционная биопсия.
130
Обнаружение гноя, содержащего анаэробы, позволяет диагностировать блокированный абсцесс.
Диагноз должен быть установлен в первые две недели, иначе может произойти хронизация
процесса. Нередко патология прогрессирует с гнойным «метастазированием» в другие органы.
Существует два эффективных метода лечения. Пункции абсцесса выполнены у 12 (16,0%) и
дренирование - у 60 больных, с хорошим эффектом в 66 (91,6%) случаях.
При ОГД иммунобиологическая защищенность организма была удовлетворительной, поэтому
заместительная терапия проводилась в небольшом объеме (6-10 мл/кг массы тела). Средний срок
лечения антибиотиками составил 2 недели.
Распространенная гнойная деструкция.
Распространенная гнойная деструкция (РГД) - гнойно-некротический процесс с преобладанием
гнойного воспаления, объемом поражения более одной доли, наличием множественных участков
деструкции. Как правило, развивается вследствие острого или хронического стресса, тяжелого
заболевания или других факторов, разрушающих гомеостаз.
РГД была диагностирована у 145 (18,1%) пациентов. Клинико-рентгенологические проявления
заболевания во многом зависят от путей проникновения инфекции в легкие и наличия или
отсутствия плевральных осложнений. Соответственно этим факторам выделены варианты
клинического течения: бронхогенная, гематогенная, легочная и легочно-плевральная РГЦ.
Бронхогенная РГД наблюдалась у 126 больных. Для нее характерно очень острое начало и
быстрое прогрессирование. Процесс достигает максимальных проявлений за 5-7 суток. Нарастает
дефицит альбуминов крови и анемия; жидкая часть крови выходит за пределы сосудистого русла,
увеличивается плотность легкого, ухудшается диффузия. В остром периоде существует
опасность летального исхода от легочно-сердечной недостаточности, обусловленной тяжелой
интоксикацией; пневмоническая фаза болезни длится 3-7 дней. Как правило, возникают
множественные участки инфильтрации, имеющие тенденцию к слиянию. Мелкие и среднего
калибра бронхи и прилежащая к ним легочная ткань подвергаются деструкции. Появляются
множественные полости, расположенные большей частью периферийно. В связи с этим часто (у
каждого четвертого) возникает пиопневмоторакс.
Гематогенная РГД наблюдалась у 19 больных. Во всех случаях она была следствием гнойного
«метастазирования» в легкие из другого инфекционного очага (панариций, остеомиелит, гнойный процесс в брюшной полости, пионефроз). Легочные проявления развивались на фоне
сепсиса. Пневмоническая фаза была очень длительной (более 2-х недель). Деструкции
формировались
в
небольшом
количестве,
Плевральных осложнений не наблюдалось.
преобладали
инфильтративные
изменения.
131
При терапии РГД необходимо эффективное воздействие на все звенья патогенеза: улучшение
бронхиального дренажа, заместительное, антимикробное, симптоматическое лечение.
Наиболее доступный и распространенный метод улучшения бронхиального дренажа интратрахеальные инстилляции, однако эффективность их невысока (30,8%). Лучшие результаты
получены при введении препаратов через микротрахеостому, которое производилось у 70
больных, с эффектом в 49 (70%) случаях, У б человек выполнялось дренирование
внутрилегочных полостей; у 41 пациента с пиопневмотораксом дренировалась плевральная
полость, с эффектом у 37 (90,2%). Заместительная терапия проводилась из расчета 20 мл/кг
массы тела; применяли кровь и ее препараты, белковые кровезаменители, концентрированные
растворы глюкозы, дезинтоксикационные средства (все вводили в равных количествах). Из
антимикробных
препаратов
предпочтение
отдавали
полусинтетическим
пенициллинам,
цефалоспоринам широкого спектра действия.
Ограниченная гангрена.
Ограниченная гангрена (ОГ) - гнойно-некротический процесс с преобладанием некроза, объемом
поражения от 1-го сегмента до 1-й доли, недостаточно выраженной ограничительной воспалительной инфильтрацией, тенденцией к образованию больших и гигантских полостей распада
легочной ткани.
ОГ диагностирована у 84 (10,5%) пациентов. У большинства (70 человек) болезнь начиналась с
тяжелой лобарной «ателектаз-пневмонии». В 14 случаях ОГ являлась следствием прогрессирующей
экссудацией
отграниченной
и
гнойной
повышением
деструкции.
внутритка-невого
Массивное
давления
воспаление
с
выраженной
сопровождается
нарушением
кровообращения и развитием обширного некроза. Происходит полное или частичное гнилостное
расплавление омертвевшей легочной ткани с образованием гигантской полости, иногда
свободных или фиксированных секвестров. Во всех наблюдениях отмечалось наличие уровня
жидкости в полости в связи с плохим бронхиальным дренажом. Наиболее тяжелым осложнением
являлось легочное кровотечение, которое имело место у 20 больных.
Хирурги нередко оказываются перед дилеммой: ждать эффекта от консервативного лечения с
возможной угрозой прогрессирования или произвести объемную операцию. Практика показывает, что подобное вмешательство иногда бывает запоздалым. Поэтому в диагностической и
лечебной тактике при ОГ самым важным является установление предела возможностей консервативной терапии с целью своевременного выполнения радикального хирургического
вмешательства.
Для более четкой ориентации в консервативной или хирургической тактике соответственно
способности организма мобилизовать защитные силы выделены два варианта течения патологии:
132
регрессирующий и прогрессирующий. Временной интервал для определения такового не
превышал 10 суток.
Регрессирующий процесс имел место у 63 (75,0%) больных; под воздействием интенсивной
терапии у них удалось добиться тенденции к выздоровлению.
У 21 (25%) пациента наблюдался прогрессирующий вариант ОГ. При этом цель
кратковременной интенсивной терапии заключалась в создании приемлемых условий для
операции по срочным (вынужденным) показаниям.
Эффективными методами улучшения бронхиального дренажа являются пункция (27 больных)
внутрилегочных полостей с введением теплого раствора фурагина; их дренирование (38
больных) с пассивным оттоком и многократным промыванием через дренажную трубку. У 19
человек перед дренированием произведена абсцессоскопия с удалением сгустков фибрина и
свободных секвестров. Заместительная терапия проводилась в объеме 20 мл/кг массы тела в
сутки. Средний срок лечения антибиотиками широкого спектра действия составил 4 недели.
Распространенная гангрена.
Распространенная гангрена (РГ) - некротический, непрерывно прогрессирующий процесс с
поражением одного или обоих легких. Иммунобиологическая защита организма подавлена,
демаркационное воспаление слабо выражено. РГ наблюдалась у 19 (2,4 %) больных (только
прогрессирующий вариант течения). Методом лечения является радикальная пульмонэктомия с
целью устранения некротического субстрата. Вмешательство возможно, если некротический
процесс не перешел на второе легкое. Короткая предоперационная подготовка заключается в
проведении максимально возможной заместительной терапии в объеме 30 мл/кг массы тела в
сутки. Пульмонэктомию удалось выполнить 14 больным из 19; излечение достигнуто у 11
прооперированных.
Основные осложнения.
Из 800 пациентов с различными клиническими формами в 10 (13,6%) случаях наблюдались
эмпиема или пиопневмоторакс. При последнем быстрее достигается рубцевание деструкции в
легком, при условии своевременного дренирования. Активная непрерывная аспирация через
дренажи приводит к быстрому удалению гноя не только из плевральной, но и из внутрилегочных
полостей, сообщающихся с нею через бронхоплевральные свищи. На основании этого сделан
вывод о нерациональности эндобронхиальной окклюзии, применяемой для ускорения рас
правления легкого.
Резекция в остром периоде произведена 57 (7,1 %) больным связи с легочным кровотечением
или прогрессированием; из w 5 (8,7%) человек умерли. Повторные операции потребовались 11
случаях. У 9 пациентов после пульмонэктомии по поводу rat грены возникли бронхоплевральные
133
свищи. После санации плевральной полости была произведена трансплевральная реампутация
бронха из заднебокового доступа, позволяющего выделить культю главного бронха, не задевая
сосудов корня легкого.
Исходы лечения
В результате комплексного воздействия полное излечение достигнуто у 359 (44,9%) больных,
клиническое излечение -351 (43,9 %), хроническая гнойная деструкция наблюдалась 53 (6,6 %),
летальный исход наступил у 37 (4,6 %).
Из 351 пациента с клиническим выздоровлением у 116 отмечалась остаточная внутрилегочная
полость (ОП). Через 3-6 месяцев полость зарубцевалась у 63 человек. Хроническая гнойная
деструкция возникла в 17 (14,7%) случаях. 20 больным с большими ОП произведена
органощадящая операция: иссечение стенок ОП, ушивание дренирующих бронхов на
протяжении.
Хроническая гнойная деструкция
Хроническая гнойная деструкция (ХГД) имела два варианта развития. Первый - переход
острого процесса в ХГД (53 чел.), при втором варианте (17) причиной являлся грубый фиброз и
нарушение регионарной вентиляции, при котором выключается фактор самоочищения бронхов кинетическая энергия выдыхаемого воздуха. Это ведет к хроническому локальному бронхиту с
постепенным возникновением бронхоэктазов. Инфекция переходит во внутрилегочную
остаточную полость с развитием ХГД.
Операции резекционного типа произведены в 52 случаях (из 70). У 18 больных улучшение
достигнуто с помощью бронхосанационного лечения, проводимого курсами по 14 дней 4 раза в
год.
Выделение клинических форм и вариантов течения, выявление всех звеньев патогенеза
позволило разработать комплексную и одновременно дифференцированную лечебную тактику в
течение всего срока наблюдения за больными с достижением следующих конечных результатов:
полное излечение - 416 (52,0%) человек, клиническое излечение - 328 (41,0%), хроническая гнойная деструкция - 18 (2,2%); летальность составила 4,8%.
8. Современные представления о саркоидозе органов дыхания.
Cаркоидоз-
системное
доброкачественное
гранулематозное
заболевание
неизвестной
этиологии, при котором в различных органах образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы
без казеозных изменений. Гранулемы в дальнейшем рассасываются или трансформируются в
гиалиновую соединительную ткань, нарушая функции пораженных органов.
134
Первооткрывателями болезни были дерматологи: Hutchinson J., 1877, Besnier E., 1889, Boeck C.,
1889, Schaumann J., 1916, которые описали гранулематозные, узелковые, эритематозные поражения кожи, слизистых оболочек, не похожие на уже известные в то время заболевания. С
именами трех последних ученых и было связано в прошлом название этой патологии - болезнь
Бека - Бенье – Шауманна. В 1948 г. на Международной конференции в Вашингтоне было решено
называть её так, как предложил Бек, - саркоидоз.
Классификация.
Известно, что клинико-рентгенологическая характеристика заболевания зависит от стадии его.
Был предложен ряд классификаций и группировок саркоидоза, где предусматривалось различать
5 и даже 6 фаз болезни, сохраняющихся в течение определенного срока, и сменяющих друг
друга. Длительное время широко использовалась классификация К.Wurm et. al. (1958), в которой
развитие патологического процесс условно разделялось на 3 стадии: первая - поражение
внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), вторая- поражение легких, третья - фиброзные
изменения в легких; были выделены внутригрудные и генерализованные формы патологии (8).
По мере накопления опыта, клинических и рентгенологических наблюдений в динамике за
течением заболевания эта классификация перестала удовлетворять требованиям клиницистов. И
К. Wurm к 1983 г. дважды подвергал её пересмотру. Появились попытки создания клиникорентгенологической классификации с выделением клинических форм саркоидоза, указанием
активности процесса, осложнений, остаточных изменений и прогноза спонтанной ремиссии.
Этим
требованиям
в
настоящее
время
отвечает
классификации
А.Г.Хоменко,
А.В.Александровой (1982), которая используется в России и странах СНГ, и De Remee (1983),используемая в странах Западной Европы (10). Эти классификации следующие.
Классификация саркоидоза А.Г.Хоменко и А.В.Александровой (1982).
. Основные клинико-рентгенологичсские формы
1. Саркоидоз ВГЛУ.
2. Саркоидоз легких и ВГЛУ.
3. Саркоидоз легких.
4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (одиночным) других органов.
5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания: а) активная фаза; б) фаза регрессии; в) фаза стабилизации.
6. Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное; в) прогрессирующее; г)
хроническое.
7. Осложнения: а) стеноз бронха, б) гипопневматоз, ателектаз, в) дыхательная недостаточность и
др.
135
Б. Остаточные изменения: а) апневматоз, б) эмфизема диффузная, буллёзная, в) адгезивный
плеврит; г) фиброз корней легких (с кальцинацией, без кальцинации).
Классификация саркоидоза De Remee (1983)
Рентгенофункциональныс изменения и показатели активности
0— без рентгенологических изменений в легких.
I — увеличение ВГЛУ без изменений в легких.
II — увеличение ВГЛУ и изменения в легких.
III — изменения в легких без поражения ВГЛУ.
IV — фиброз (конечная стадия).
R — рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания (в процентном отношении к
должным величинам).
D — диффузионная способность в процентном отношении к должным величинам.
О — обструктивные вентиляционные нарушения, в % к должным величинам.
В — бронхоальвеолярный смыв (БАС), выраженный в % лимфоцитов.
Y — накопление 67-Ga .
S — конвертирующий сывороточный ангиотензин, серотонин в ед/мл.
В Международной классификации болезней (1991) саркоидоз входит в рубрику «Отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм D80-D89», которая включает: саркоидоз легких,
саркоидоз лимфатических узлов, саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов,
саркоидоз кожи, саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций, саркоидоз
неуточненный.
Клинические формы саркоидоза втречаются в следующем соотношении: саркоидоз ВГЛУ
наблюдается в 25-30% случаев, саркоидоз лёгких и ВГЛУ – в 65%, саркоидоз органов дыхания,
комбинированный с поражениями других органов- в 18-19%. У больных с рецидивирующим
течением саркоидоза в 30% случаев выявляется и внелегочные локализации. По существу
саркоидоз с внелёгочными локализациями всегда представляет собой генерализованный процесс
и определяет рецидивирующий характер заболевания (3).
Распространенность.
По опубликованным данным литературы за 1975-86 гг., заболеваемость саркоидозом на 100
тыс. населения составила: в Дании, Норвегии, Швеции, Финляндии, ГДР - 8-17; в Нидерландах,.
Бельгии, Польше, Англии, Литве, Швейцарии, Чехословакии, Венгрии, Франции, США, Канаде2-8; Италии, Испании, Португалии, Греции, Югославии, Болгарии, Румынии, Австралии,
Японии—I-2; в других странах - менее 1 (8,10).
Отмечены следующие закономерности: 1) заболеваемость саркоидозом выше в странах с
развитой системой здравоохранения; 2) за последние 25 лет заболеваемость саркоидозом не
136
увеличилась; 3) заболеваемость выше в странах расположенных на севере Европы; 4) вероятны
расовые различия в частоте заболеваемости; 5) несомненно влияние биологических факторов
(более высокая заболеваемость женщин, а также лиц обоего пола в возрасте 20-30 лет).
Патоморфология
Патоморфологическим
субстратом
саркоидоза
является
гранулема,
построенная
из
эпителиоидных клеток: Среди них обнаруживаются единичные гигантские клетки ПироговаЛангханса или клетки типа инородных тел: По периферии гранулемы определяется тонкий вал из
лимфоцитов, эозинофилов, плазматичеких клеток и коллагеновых волокон.. Гранулема отграничена от окружающей ткани и имеет "штампованный" характер. Вокруг гранулемы нет
экссудативно-воспалительной зоны из полиморфно-ядерных лейкоцитов.. В ней не определяется
творожистый некроз, хотя в некоторых эпителиоидных клетках могут быть элементы деструкции
цитоплазмы и пикноза ядер. Некробиотические изменения в саркоидной гранулеме отличаются
от изменений при туберкулезе, при котором происходит дезинтеграция и распад ядер
эпителиодных клеток, коагуляция их цитоплазмы с образованием творожистого некроза. В
саркоидныз гранулемах реже, чем в туберкулезных бугорках, обнаруживаются гигантские
клетки, но в последних чаще, чем в клетках Пирогова-Лангханса туберкулезных бугорков,
определяются включения и азурофильная зернистость. Характерная особенность саркоидной
гранулемы- однотипность, т.е., мономорфность ее строения независимо от того, в каком органе
она возникает.
Для саркоидоза характерна Т-лимфоцитопения с перераспределением Т-лимфоцитов в очаги
активного процесса. Если соотношение Т4-лимфоцитов (хельперов) и Т8- лимфоцитов
(супрессоров) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у здоровых людей такое же, как
в крови (1,8--1), то при активном саркоидозе оно достигает в ЖБАЛ 8,9-10. Развитие
патологического процесса схематично можно представить следующим образом. Какой-то
антигенный стимул активирует моноциты интерстиция легкого, превращая их в макрофаги,
продуцирующие интерлейкин-1, который, в свою очередь, активирует Т4-лимфоциты. Последние
продуцирую интерлейкин-2, который служит фактором роста Т4-лимфоцитов и стимулирует их
клональное размножение в легких, но не в крови. Саркоидная гранулема образуется из
стимулированных антигеном макрофагов, которые формируют гигантские и эпителиоидные
клетки. При этом лимфоциты-супрессоры располагаются на периферии гранулемы, а хельперы
обнаруживаются по всей ее толщине. Постепенно гранулема инфильтрируется фибробластами и
фиброзируется.
Клинико-рентгенологическая характеристика саркоидоза органов дыхания.
К
начальные
формам
заболевания
относят
увеличение
ВГЛУ
при
отсутствии
рентгенологических признаков поражения легких. Однако почти в трети случаев одновременно
137
определяются изменения в других органах, т. е, заболевание носит генерализованный характер: В
таких случаях чаще всего выявляется увеличение в размерах наружных лимфатических узлов
(шейных подмышечных, паховых и локтевых), поражения кожи, реже глаз и других органов.
Клинические проявления саркоидоэа этой
стадии разнообразны. У одних больных
заболевание протекает без клинических проявлений, манифестируясь лишь увеличением
внутригрудных
лимфоузлов,
выявляемом
при
профилактическом
флюорографическом
исследовании, у других - заболевание начинается постепенно, подостро, реже - остро. Обычно
такие больные обращаются (направляются) к терапевту, пульмонологу, фтизиатру, а при
поражении кожи, глаз, костей, нервной системы - к соответствующим специалистам.
Учитывая
такие
особенности
болезни,
в
условиях
амбулаторно-поликли-нического
наблюдения саркоидоз в этой стадии распознается только у 33,4% больных. В остальных случаях
предполагается наличие других заболеваний: туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов,
лимфогранулематоза, рака легкого, опухоли средостения, пневмонии, а в 15% -диагноз не
устанавливается вовсе (7,9).
Причины ошибочной диагностики саркоидоза различны. С одной стороны, это- незнание, с
другой - общность ряда клиническим признаков саркоидоза и перечисленных выше заболеваний.
При всех заболеваниях наблюдается слабость и общее недомогание, потливость, боли в мышцах
и суставах, сухой кашель, одышка, ускоренное СОЭ, повышение уровеня глобулинов в
сыворотке крови и пр.
При остром проявлении саркоидоза, встречающегося приемущественно у молодых женщин,
отмечается повышенная температура, иногда до 38-39°, припухлость суставов, узловатая
эритема, главным образом на коже нижних конечностях. Если эти симптомы сочетаются с
увеличением внутригрудных, а нередко и периферических лимфоузлов, естественно, возникает
подозрение на туберкулез или лимфогранулематоз, а если не проводилось исследование грудной
клетки - на острую атаку ревматизма, узловатую эритему.
Однако при всем сходстве указанной симптоматики обращают на себя внимание некоторые ее
особенности, в большей мере характерные для саркоидоза. В частности, при саркоидозе реже,
чем при указанных заболеваниях
(у 1/3 пациентов) отмечается слабость, недомогание,
повышенная температура, сухой кашель, повышенная СОЭ. Из них у 1/5 часть жалуется на
одышку, боли в грудной клетке, обычно опоясывающие, в суставах, мышцах туловища,
Сравнительно редко определяется потеря массы тела и хрипы в легких. Однако почти в 60-70%
случаев отмечается снижение туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательнах
реакций Манту, лимфопения, а в 1/4 – моноцитоз. Такая диссоциация между выраженной
лимфоаденопатией у всех больных и наличие функциональных нарушений, респираторных
138
симптомов и гематологических сдвигов у меньшинства из них отличает саркоидоз от
туберкулеза, лимфогранулематоза, рака, пневмонии и др.
Рентгенологическая картина этой стадии болезни характеризуется увеличением размера
различных групп ВГЛУ. Как правило, у всех больных определяются гиперплазированные
бронхопульмональные лимфоузлы, у 40%- трахео-бронхиальные, у 30% - паратрахеальные, у 10
% бифуркационные. Обычно эти изменения двусторонние, симметричные (7).
Необходимо подчеркнуть, что при саркоидозе ВГЛУ не отмечается: а) односторонней
гиперплазии
лимфоузлов средостения, в)
изолированного
увеличения паратрахеальных
лимфатически узлов, как это бывает при лимфогранулематозе. Лишь у некоторых больных при
развитии
болезни
наблюдается
последовательное
вовлечение
бронхопульмональных, а затем других групп лимфатических узлов.
в
процесс
сначала
Лимфатические узлы в
разных группах одинаковы по величине, чаще они крупные (от 4 до 6 см) и средние (2-4 см),
реже мелкие (менее 2 см в диаметре). Они имеют неправильную шаровидную или овальную
форму, четкие гладкие контуры, гомогенную структуру без признаков перифокальной
инфильтрации.. Наружная, обращенная в сторону легкого, граница увеличенных лимфатических
узлов из-за близкого их расположения образует непрерывный полициклический контур, а
различное залегание их по глубине рентгенологически отображается в виде, так называемого,
симптома "кулис". Почти в 30% в лимфатических узлах могут обнаруживаться участки
обызвествления различной величины и формы, что обусловленно перенесенным в прошлом
туберкулезом (7).
Как правило, при саркоидозе ВГЛУ легочный рисунок не изменен. Правда, иногда в
прикорневых зонах можно отметить избыточность легочного рисунка, его заметное усиление. По
мнению А.Е. Рабухина с соавт., это явление связано с лимфостазом, однако, согласно нашим
наблюдениям, при открытой биопсии легкого у таких больных уже выявлялись выраженные
очаговые изменения в легких, т.е. имелась саркоидозное поражение легких. Ренгенологически
нередко отмечается уплотнение междолевой плевры, выявляющееся обычно на боковых
рентгенограммах. Эти явления динамичны и обратимы, при затихании процесса и при излечении
они могут бесследно исчезать, в этих же случаях ранее увеличенные лимфатические узлы
уменьшаются, теряют свою гомогенность и резкую очерченчость контуров и, наконец, перестают
определяться. Одновременно почти полностью восстанавливается нормальная структура корней
легких. У некоторых больных размеры лимфатических узлов уменьшаются медленно или
длительно остаются как бы в стационарном состоянии. При этом они несколько уплотняются,
деформируются, но обычно не обызвествляются. Но и тогда корни легких не смещаются и
выраженные фиброзные изменения в их пределах отсутствуют. При обострении заболевания
лимфатические узлы снова увеличиваются в размере, а в ряде случаев процесс распространяется
139
и на прикорневые отделы легких, т.е. переходит в лёгочную стадию заболевания. У некоторых
больных саркоидозом могут наблюдаться нарушения функции внешнего дыхания.
Для саркоидоза лёгких характерно наличие в них ретикулярных изменений или рассеянных
очагов различной величины и формы. Одновременно у подавляющего большинства больных
определяется те или иные группы увеличенных в размере ВГЛУ. У трети пациентов заболевание
- генерализованное. При этом, чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ поражаются наружные
лимфатические узлы, кожа, окологрудные железы, мышцы и сухожилия, несколько реже - глаза и
другие органы.
Клиническая симптоматология весьма многообразна. Почти у 1/5 больных заболевание
протекает остро, у 1/2 - подостро и хронически, у 1/3 - скрыто. В последнем случае выявляется
обычно при массовых рентгенофлюорографических обследованиях населения или среди
обращающихся
в
поликлинику
по
поводу
других
заболеваний.
Диагноз
саркоидоза
первоначально обычно устанавливается у 1/3 больных, у остальных заболевание трактуется как
дисеминированный туберкулез, пневмония, ревматизм, профессиональное запыление легких, рак
и др.(10).
Симптоматология заболевания характеризуется, с одной стороны, одинаковой, по сравнению с
саркоидозом ВГЛУ, а с другой - различной частотой клинических признаков. Так, в той и другой
стадиях болезни одинаково часто отмечаются, например, повышенная температура, недомогание
и общая слабость, боли в грудной клетке, потливость, понижение аппетита и похудание В то же
время у больных с саркоидозом легких, реже,чем у больных с предыдущей стадией, наблюдаются боли в суставах и мышцах, узловая эритема и, наоборот, чаще одышка не только при
физической нагрузке, но и в покое.
Некоторые больные отмечают головные боли, а также боли в области сердца и поясницы. Боли
в пояснице нередко связаны с наличием камней в почках, образующихся иногда при саркоидозе.
Чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ в крови обнаруживается ускоренная СОЭ, повышение уровня
альфа-2 и гамма-глобулинов. У 60-70% наблюдается туберкулиновая анергия, у 1/6 больных
отмечается узловатая эритема (7).
Рентгенологическая
картина
также
многообразна.
Легочной
рисунок
становится
груботраберкулярный, крупносетчатый. В начале эти изменения локализуются в прикорневых и
нижне-медиальных зонах, затем распространяются на средние и сравнительно редко на верхние
зоны. При прогрессировании процесса наряду с этими изменениями вследствие формирования в
легкиx множественных саркоидозных гранулем образуются очаги. Вначале они мелкие (до 2,5мм
в диаметре); по мере прогрессирования количество очагов увеличивается, больше становиться их
диаметр (5-10 мм). Очаги располагаются симметрично с обеих сторон, преимущественно в
140
средних и нижних отделах лёгких. При благоприятном течении заболевания эти изменения
регрессируют.
В тех случаях, когда интерстициальные, очаговые и инфильтративные изменения в легких
длительное время не подвергаются обратному разитию пpоисходит
интенсивное развитие
фиброза, а затем и гиалиноза в пораженных отделах.
Эта форма, клинически определяемая De Remee как 4-я (конечная) стадия саркоидоза,
характеризуется ещё большим разнообразием клинических и рентгенологических признаков, чем
у описанные выше. У половины больных заболевание генерализованное с поражением наружных
лимфатических узлов, кожи. Реже, чем в предыдущей стадии (только у 1/2 больных)
определяются увеличенные внутригрудные лимфатическне узлы, что связано с инволюцией
последних в этой стадии. Значительно чаще, чем в предыдущих стадиях больные жалуются на
общую слабость, боли в груди и в области сердца, ухудшение аппетита и снижение массы тела. У
подавляющего большинства этих больных отмечается кашель, часто с выделением слизистогнойной мокроты. При прогрессировании заболевания у многих больных появляется одышка при
физическом напряжении. В легких могут прослушиваться рассеянные сухие, иногда влажные
хрипы. По мере прогрессирования на первое место выступает синдромы легочно-сердечной
недостаточности. При этом заметно снижаются все показатели функции внешнего дыхания,
нарастают вентиляционные нарушения пpeимущественно рестриктивного типа. Одновременно
появляются
признаки
хронического
легочного
сердца,
а
затем
правожелудочковой
недостаточности.
Саркоидоз этой стадии характеризуется наличием склеротических изменений в лёгких. Эти
изменения редко ограничиваются сегментами, предлежащими к корню. Значительно чаще они
распространяются
симметрично
на
большую
часть
органа
по
типу
диффузного
интерстициального пнемосклероза, и у многих больных сочетаются с различными по
протяженности и локализации участками уплотнения лёгких. Иногда при этом отдельные
сегменты и даже доли подвергаются фиброзированию. Одновременно выявляется эмфизема.
Вначале она ограничивается кортикальными отделами легких, затем по мере прогрессирования –
становится диффузной, иногда сочетаясь с буллами. Не остаются неповрежденными и корни
лёгких. Они уплотняются, фибротизируются, теряют свои границы и сливаются с диффузными
фиброзными изменениями в прикорневой зоне, иногда смещаясь в сторону цирротически
изменённых участков лёгких. При обострении процесса в некоторых случаях лимфоузлы
приобретают такой же вид, как и при начальных формах заболевания, однако, примерно, у 1/3
больных лимфоузлы не определяются.
Кроме поражения внутригрудных лимфатическмх узлов и легких у ряда больных может
иметь место саркоидоз верхних дыхательных путей.
141
Scadding (1967), обобщив данные литературы о больных, у которых был саркоидоз слизистой
оболочки носа, отмечал, что в таких случаях имелось ее утолщение, иногда имелись гнойные
корки, а в подслизистом слое обнаруживались типичные гранулематозные изменения. При этом
больные жаловались на затрудненное носовое дыхание и сухость в полости рта, а иногда на
гнойные выделение из носа , носовые кровотечения (16).
Schaumann ещё в 1915 году у некоторых больных обнаруживал саркоидные бугорки в
миндалинах. Значительно чаще имеет место поражения бронхов. Так по данным литературы,
частота таких находок варьирует от 30 до 70% (7,9.16). При этом обнаруживают не только
изменения, связанные со сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами, но и
поражения слизистой в виде диффузной гиперемии, отёчности, утолщения. Вместе с тем,
подчеркнем, сравнительно редко определяются саркоидозные бугорки в виде узелков, бляшек,
грануляций и опухолевидных образований.
Поражение других органов при саркоидозе
При саркоидозе, как было отмечено выше, поражаются не только легкие и внутригрудные
лимфоузлы, но и другие органы и системы. Так, среди 510 наблюдавшихся А.Е. Рабухиным и
соавт. (1975) больных саркоидозом, у 40,3% заболевание носило генерализованный характер.
По данным литературы (4,11), от 23,7 до 70% больных могут иметь увеличенные
периферические лимфоузлы. Как правило, в процесс вовлекаются задние и передние шейные, а
также надключичные узлы, реже локтевые, паховые, подмышечиые; при этом могут поражаться
несколько их групп. Размер узлов различный - от фасоли до сливы. Консистенция их плотноэластическая. Они подвижны, безболезненны, не спаяны с подкожной клетчаткой, и кожа над
ними не изменена. Oни не размягчаются, и не образуют свищей.
C введением в диагностическую практику лимфографии появились сообщения об увеличении
внутрибрюшных лимфатических узлов почти у половины обследованных больных (14). У
подавляющего большинства больных эти изменения
не сопровождаются выраженными
клиническими симптомами, лишь некоторые из них жалуются на тянущие боли в животе,
вздутие кишечника и затруднение при дефекации.
Частота поражения кожи при саркоидозе по данным литературы колеблется от 4,7 до 91% . Еще
в 1916 г. Воеск различал мелкоузелковый, крупно-узелковый, диффузно-инфильтративный
саркоидоз кожи, эритематозную его разновидность, ангиолюпоид и смешанного типа поражения.
Подавляющее большинство клиницистов в дальнейшем придерживавлись этой группировки и
признают ее в настоящее время. (4,7,15)
Поражения кожи в большинстве случаев встречаются у женщин. У половины этих больных
отмечается рассеянное поражение кожи лица, туловища или конечностей, у остальных процесс
локализуется на одной какой-то части тела. При этом чаще всего иаблюдается мелкоузелковая
142
разновидность саркоидоза в виде плотных узелков величиной от булавочной головки до
горошины бледно-красного цвета на конечностях, туловище, реже на лице. Иногда их появлению
предшествует небольшой зуд. По мере регрессии узелки уплощаются и приобретают желтоватобурый цвет, а затем они либо полностью рассасываются, либо оставляют после себя мелкие
блестящие белые или пигментированные рубчики с телеангиэктазиями в центре.
По наблюдениям различных авторов, у 2-25% больных саркоидозом имеет место поражения
опорно-двигательного аппарата (7,9). Обычно саркоидоз костной системы часто протекает без
выраженных клинических симптомов или манифестируются непостоянными болями в костях.
Рентгенологически
характеризуется
тремя
основными
типами
поражения:
диффузно-
инфильтративным, кистозным и склеротическим. Наиболее часто встречается второй тип. Он
характеризуется образованием преимущественно в головке фаланг пальцев рук и стоп, реже в
других костях, единичных или множественных, резко очерченных круглых кист (ostitis cystoids
Jungling ), .иногда окаймленных склеротической зоной ( так называемая пробойниковая форма).
Для саркоидного поражения кости характерна сохранность суставные хрящей.
При вовлечении в процесс суставов наблюдается пропухание, как правило, нескольких
суставов костей, чаще запястья, коленных суставов; иногда при этом повышается температура и
болезнь протекает по типу острого полиартрита. Артралгия обычно исчезает спонтанно
одновременно со снижением температуры в течение 2-3 недель. Иногда болезнь принимает
хроническое течение.
При
саркоидозе в 1-50% наблюдается поражения органов зрения (7,9). Такая амплитуда
показателей частоты зависит не только от различного клинического состава больных, но и от
регулярности их офтальмологического исследования, т.к. иногда саркоидоз может протекать
бессимптомно. Саркоидоз глаз отмечается чаще у женщин, в молодом возрасте и
преимущественно в начальной стадии. При этом могут поражаться конъюктива, склера, сетчатая
оболочка, слезные железы и их протоки, глазной нерв, орбита и т.д. Наиболее часто из всех
поражений глаза (69 %) встречается иридоциклит, который может осложниться катарактой или
вторичной глаукомой (7).
У 1-4,5% больных саркоидозом могут обнаруживаться признаки поражения нервной системы
(4,7). Клинические проявления весьма разнообразны, т.к. могут вовлекаться в процесс головной и
спинной мозг, менингиальные оболочки,
черепно-мозговые и периферические нервы, но
наиболее типичным является двусторонний паралич лицевых нервов, несколько реже
поражаются зрительный, слуховой, тройничный, глазодвигательный и другие черепно-мозговые
нервы. Отмечаются при саркоидозе и периферические невриты, проявляющиеся резкими болями,
парестезией, параличами.
143
По данным литературы, патоморфологическяе саркоидные изменения в сердце в виде гранулем
из эпителиоидных и гигантских клеток находят у 10-27% умерших от саркоидоза (7),
значительно реже определяются клинические симптомы саркоидоза сердца, т.к. у большинства
больных он протекает латентно. Лишь некоторые больные жалуются на постоянные боли в
области сердца, имеющие характер стенокардии. Более достоверный признак - внезапное
возникновение параксизмальной тахикардии, экстрасистолии, в редких случаях полного атриовентрикулярного блока.
Саркоидозом могут поражаться печень, почки, желудочно-кишечный тракт, различные
эндокринные железы, мочевой пузырь, простата, матка и ее придатки и другие органы. Так,
согласно последним данным граулематозные изменения более чем у 60%
больных
обнаруживаются в печени и селезенке (4,5). Однако клинические признаки поражения этих
органов выражены в значительно меньшей степени. В таких случаях определяется увеличение
их размеров, реже желтуха.
В ряде случаев отмечается неблагоприятное течение болезни, характеризующееся: 1)
генерализованным
поражением
с
лимфопролиферативными
проявлениями,
нередко
захватывающими печень и селезенку, 2) наличием инфильтративых конгломератов и ателектазов
в легких, 3) прогрессирующим сетчатым пневмосклерозом и нарастающей дыхательной
недостаточностью по типу идиопатического фиброзирующего альвеолита (2,4,5).
Лечение.
Методика лечения саркоидоза не может считаться полностью разработанной. Общим является
мнение о том, что наиболее выраженный терапевтический эффект дают кортикостероидные
препараты.
Кортикостероидная терапия является в настоящее время ведущим методом лечения саркоидоза
и, видимо, будет сохранять свое значение до тех пор, пока установление этиологии заболевания
не позволит применять этиотропные лекарственные средства (3). В то же время частота
побочных реакций при длительно проводимой кортикостероидной терапии достигает 51-62%
(1,7,10). Учитывая то обстоятельство, что саркоидоз бронхолегочной системы может сочетаться
с поражением других органов и систем, необходимо определить не только четкие показания для
кортикостероидной терапии, но и место других методов лечения, разработать четкую концепцию
реабилитации.
Показания для лечения глюкокортикоидами.
1).
Прогрессирующее
поражение
легких
(более
14%
лимфоцитов
в
жидкости
бронхоальвеолярного лаважа, повышенное накопление 67-Ga в легких, высокое содержание
ангиотензинпревращающего фермента);
144
2) нарастающие нарушения функции внешнего дыхания -снижение ЖЕЛ и (или) диффузии на
10% и более;
3) ухудшение зрения, особенно вследствие заднего увеита;
4) электрокардиографически установленное поражение миокарда;
5) гиперкальциемия и гиперкальциурия с недостаточностью почек ( и без неё);
6) поражение центральной нервной системы;
7) распространенные, обезображивающие изменения на коже;
8) тяжелые общие расстройства со значительной потерей массы тела, лихорадкой, артралгией и
др.
Используют следующие терапевтические режимы:
1) ежедневный прием глюкокортикостероидов;
2) интермиттирующая глюкокортикостероидная терапия;
3) кеналог-40;
4) пресоцил;
5) цитостатики (иммунодепрессанты, иммуносупрессоры);
6) комбинация кортикостероидов с цитостатиками.
Из кортикостероидных препаратов чаще всего назначают преднизолон, который является
основным (базисным) медикаментом. Кроме того, можно использовать его производные:
полькорталон (триамцинолон), дексаметазон (дексазон) и др. Выбор препарата зависит от его
переносимости, методов введения (пероральное или парентеральное), а также эффективности
лечения.
При ежедневном приеме преднизолона начинают лечение с 20-40 (максимально с 60-80 мг для
больных с острым увеитом, миокардитом, кальциемией). Через 2-4 месяца дозу снижают, но при
условии положительной динамики заболевания. Для длительной кортикостероидной терапии
предпочтителен дефлазакорт, который в меньшей степени, чем преднизолон, вызывает реакцию
костных трабекул. После этого суточную дозу препарата снижают каждые 2-3 недели на 2,5 мг.
Через 5-6 месяцев больного переводят на прием 7,5-5 мг преднизолона. В такой
поддерживающей дозе препарат назначают в течение 6 месяцев и более. При этом ряд
клиницистов считает, что всем больным, положительно реагирующим на туберкулин и (или) при
наличии специфических, хотя и неактивных изменений в легких или во внутригрудных
лимфатических узлах, необходимо во избежание экзацербации туберкулеза назначать изониазид
10 мг/кг массы тела на весь курс интенсивного лечения гормонами. Такую тактику рекомендует и
терапевтический комитет при Американском обществе грудных болезней (10).
При плохой переносимости кортикостероидов и в конечной фазе лечения рекомендуется
назначение делагила. Delagil (синонимы: Chlorochin, Risochin) - противопаразитарный препарат
145
(в одной таблетке содержится 0,25 г дифосфата хлорохина).
Вследствие его тормозящего
действия на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические
процессы он нашел широкое применение при лечении коллагенозов и саркоидоза. При
последнем он назначается в дозе 0,25 г вечером за 2-3 часа до сна. Средняя продолжительность
лечения 3 месяца. Эта доза обычно переносится без побочных явлений. Однако у ряда больных
возможны головная боль, шум в ушах, головокружение. В этих случаях можно попытаться
продолжить лечение планквенилом.
Planquenil содержит в одной таблетке 0,2 мг гидроксихлорохина сульфата и по типу
фармакологического действия и химическому строению близок к делагилу, но по сравнению с
последним лучше переносится и практически не имеет противопоказаний. Дозировка такая же,
как и при лечении коллагенозов - по 0,4-0,8 мг в день. В дополнение к этому назначают
нестероидные медикаментозные средства: тиосульфат натрия по 1 г 3 раза в сутки или 10 мл
30%-го раствора внутривенно, витамин Е в капсулах или в 10%-м масляном растворе по 8-10
капель 2-3 раза в сутки сроком 2-3 месяца. Чаше всего эту схему лечения применяют при
активном, впервые выявленном прогрессирующем заболевании или при его обострении.
Преимуществом интермиттирующей кортикостероидной терапии является меньшее угнетение
коры надпочечников и за счет этого лучшая переносимость лечения. Доза и кратность приема
преднизолона в течение первых 2-х месяцев - 25-40 мг в 2 приема через день, затем постепенное
снижение дозы ( по 1/4-1/2 таблетки каждые 7 дней) до полной отмены. Длительность курса - 810 месяцев.
Противопоказания: гипертоническая болезнь, болезнь Иценко - Кушинга, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, беременность, хронические инфекционные заболевания и др.
Кеналог-40 (синоним: Triamcinalon acetonidum) - ампулы по 1мл (40 мг) - назначают при
острых проявлениях активного саркоидоза (артрит, узловатая эритема). Доза и кратность приема
препарата: в течение первых 2-х месяцев - по 1 мл (40 мг) внутримышечно 2 раза в месяц, затем 1
раз в месяц. Преимущество по сравнению с вышеназванными схемами - возможность
применения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Пресоцил (Presocyl). В состав 1 таблетки входит: преднизолон 0,75 мг, хлорохина фосфат
(делагил) 40 мг, ацетилсалициловая кислота 20 мг. Препарат оказывает противовоспалительное,
антиаллергическое и жаропонижающее действие. Пресоцил используется при лечении активного
саркоидоза у лиц пожилого возраста, у больных с сопутствующей артериальной гипертензией,
нарушениями обмена. Доза и кратность приема: по 2 таблетки 3 раза в сутки после еды.
Длительность
курса
-
3-4
месяца.
Противопоказания:
язвенная
болезнь
желудка
и
146
двенадцатиперстной кишки, сердечная декомпенсация, острый эндокардит, нефрит, психозы,
беременность. При длительном применении может наступить расстройство зрения.
Из цитостатиков используют азатиоприн, метотрексат. Эти препараты показаны при
диссеминированном поражении легких с рецидивирующим течением, нередко в сочетании с кожными проявлениями саркоидоза; у лиц с избыточной массой тела, гипертонией и наличием
противопоказаний к глюкокортикоидной терапии. Азатиоприн назначают из расчета 1,5-2 мг/кг в
течение 3-4-х и более месяцев в 1-2-3 приема. Контрольные анализы крови нужно выполнять в
течение 1-го месяца еженедельно, затем 1 раз в 2-3 недели. Метотрексат назначают по 1 таблетке
2 раза в день 1 раз в неделю. Длительность лечения зависит от его результатов и переносимости
препарата. Возможно сочетанное применение этих цитостатиков.
Комбинация глюкокортикоидов и азатиоприна показана при рецидивирующем течении
саркоидоза, наличии выраженных склеротических изменений в легких. Доза и кратность приема
препаратов: кортикостероиды - обычный курс по ежедневной или интермиттирующей схеме,
азатиоприн - 2,5-3 мг/кг (по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды). Курс лечения - 1-2 месяца с
последующей поддерживающей кортикостероидной терапией. Противопоказания аналогичны
таковым при назначении каждого из этих препаратов в отдельности.
В последние годы начали применяться экстракорпоральные методы лечения , в частности ,
плазмаферез, действие которого основано на удалении с плазмой крови медиаторов воспаления
и иммунных комплексов, улучшение микроциркуляции, деблокированию клеточных рецепторов
и стабилизации клеточных мембран, что приводит к повышению чувствительности клетокмишеней к воздействию фармакологических средств (12). Операция заключается в удалении из
кровяного русла 500-1000 мл плазмы за один сеанс. Обычно проводят 3 сеанса с недельным
перерывом. По данным В.В.Романова (2001), после такого лечения клинические проявления
саркоидоза изчезли у 72% больных. Было установлено, что экстракорпоральная модификация
лимфоцитов с использованием преднизолона и циклоспорина-А в значительной степени угнетает
проявления альвеолита, подавляет гранулематозный процесс (8).
Лечение саркоидоза следует начинать, как правило, в больничных условиях. Длительность
лечения в стационаре зависит от состояния пациента, а также от процесса инволюции, но должна
быть не менее 1-1,5 месяцев, чтобы можно было оценить эффективность терапии хотя бы по
ближайшим результатам.
Длительность лечения, значительный риск обострений и рецидивов патологии вызвали
необходимость диспансерного наблюдения за этой категорией больных. Его осуществляют фтизиатры, выделив специальную VII группу диспансерного наблюдения с подгруппами А, Б, В.
К подгруппе А относятся больные с впервые установленным саркоидозом в активной фазе и
фазе текущего рассасывания, а также (по аналогии с принятой во фтизиатрии терминологией)
147
обострения процесса во время пребывания в этой группе наблюдения (либо вскоре после
успешного лечения, либо после спонтанной регрессии). Общая продолжительность наблюдения
при благоприятном течении заболевания составляет 2 года. После окончания лечения
контрольное обследование должно проводиться не реже одного раза в 3 месяца в течение первого
года и не реже одного раза в 6 месяцев на втором году наблюдения. Затем больные переводятся в
подгруппу В. Больные, у которых возникло обострение, продолжают лечение в подгруппе А до
ликвидации активности.
При затяжном, хроническом, волнообразном течении с повторными обострениями или
прогрессировании заболевания пациенты переводятся в подгруппу Б. В этой же подгруппе
наблюдаются и больные с неблагоприятным течением саркоидоза. У одних - это рецидив после
периода стабилизации (наблюдаемых до этого в группе VII В), у других - хроническое,
волнообразное или прогрессирующее течение, часто осложненное массивным пневмофиброзом,
нарушениями функции дыхания, легочно-сердечной недостаточностью. Эти больные нуждаются
в систематическом наблюдении, индивидуальном подборе и проведении разноплановой терапии.
К этой же подгруппе относятся пациенты с длительной стационарной рентгенологической
картиной в виде крупных (3-4 см в диаметре) бронхопульмональных лимфатических узлов. Эти
лица должны проходить рентгенологический контроль 2 раза в год пожизненно. В случае
положительного результата лечения рецидива болезни общая продолжительность наблюдения в
данной группе в среднем составляет 3 года.
В группе VII В наблюдаются лица с полной регрессией или стойкой стабилизацией процесса
при малых или умеренных остаточных изменениях в виде ограниченного пневмосклероза,
небольшой деформации рисунка корней легких, мелких уплотненных лимфоузлов. При полной
регрессии они могут быть сняты с учета после 2-х лет пребывания в этой группе, при остаточных
изменениях - через 3-5 лет. Однако, если имеются отягощающие болезнь обстоятельства,
необходимо наблюдать их пожизненно с периодическим рентгенологическим контролем 1 раз в
год. Общая продолжительность наблюдения при благоприятном течении заболевания составляет
4 года. После окончания лечения контрольное обследование должно проводиться не реже одного
раза в год.
Критерии выздоровления
О выздоровлении может идти речь лишь после 4-х лет полного клинического благополучия,
наступившего в результате спонтанного обратного развития патологического процесса в легких
или после проведенного лечения. Уверенность при таком исходе болезни возрастает при наличии
следующих признаков:
1) длительное и стойкое отсутствие клинических симптомов и функциональных расстройств,
сохраненная трудоспособность;
148
2)
нормальные
показатели
гемограммы,
СОЭ,
белковых
фракций;
восстановление
туберкулиновой чувствительности;
3) отсутствие или ликвидация поражений бронхов, кожи, наружных лимфатических узлов и др.
4) нормальная рентгенологическая картина легких и их корней или наличие незначительных
фиброзно-склеротических изменений в них, не имеющих тенденции к нарастанию.
Саркоидоз в интернете.
Саркоидоз представлен в Интернете преимущественно благодаря активности пациентов (1).
Тем не менее, Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных расстройств
(WASOG) создана врачами в Италии (http://www.pinali.unipd.it/sarcoid/), где можно видеть все
последние международные соглашения по диагностике и лечению этого заболевания,
просмотреть оглавления и рефераты статей журнала "Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung
Diseases". С этой страницы можно обратиться к руководителям этой ассоциации, стать ее членом.
Центр саркоидоза (http://www.sarcoidcenter.com/) был создан для того, чтобы обеспечить
информацией об этом заболевании пациентов и врачей, для международного обмена
информацией и взаимодействия людей, интересующихся саркоидозом. Эта страница постоянно
дорабатывается, ее курирует американский врач Норман Соскель (Norman Т. Soskel).
Саркоидозный центр канадского саркоидозного общества был разработан для обеспечения
информацией о саркоидозе пациентов и врачей (http:// www.worldsarcsociety.com/). С этого сайта
можно обратиться к доктору медицины Норману Соскелю из США. Вебмастер Бренда Кронен
также ответит на многие ваши вопросы. Здесь представлен проф. Ом Шарма из США. Есть здесь
и вклад России (http://www.worldsarcsociety.com/ProfVIZEL_Russia. htm) — страница проф. А. А.
Визеля с глобальным опросом больных саркоидозом и постоянно обновляемые результаты этой
работы.
Американская страница "Sarcoidosis Home Page" с форумом больных саркоидозом
(http://www.blue-flamingo.net/sarcoid/) была создана пациентом. На этом сайте можно найти
многое. Например, базу данных врачей США, занимающихся саркоидозом. NSRC (National
Sarcoidosis Resource Center) Национальный центр ресурсов о саркоидозе (http:// www.nsrcglobal.net/) — источник информации о саркоидозе со всего мира. Основатель и президент NSRC
— также больная саркоидозом. С 1992 г. NSRC вырос в международную организацию, в которую
входит более 30 тыс. пациентов. Девиз этой организации: "Together, we CAN make a difference"
(Вместе
мы
способны
на
перемены).
"Sarcoidosis
Research
Institute"
(http://www.netten.net/~soskelnt/) — также продукт труда пациента. На сайте этого института
можно найти брошюры нескольких ведущих специалистов мира: проф. Ома Шармы, докторов
Нормана Соскеля и Марка Джудсона "Ответы на ваши вопросы о саркоидозе". Можно заказать
образовательный фильм о саркоидозе (все, конечно, по-английски). Группа поддержки больных
149
саркоидозом (http://home.talkcity.com/Garden Way/melady/SarcConnIntro.html) — еще одна попытка мужественной пациентки поддержать больных с заболеванием, причина которого до сих
пор неизвестна, влечение приносит только облегчение, но не исцеление.
Европейский саркоидозный фонд (http:// www.sarcoidosis.net/) обеспечивает последней информацией о саркоидозе на английском и датском языках. Здесь есть форум для больных, где на
вопросы отвечает проф. А. Визель из Казани, в назначенное время можно выйти на связь в
реальном
времени
по
системе
ICQ
Аналогичный
(http://www.sarcoido-sis.net/Forum/).
американский фонд исследований саркоидоза (http://www.fightsarcoido-sis.org/fsr.shtml) был
создан в Чикаго в 2000 г. больной и ее супругом. На сайте фонда много информации о
саркоидозе, представленной ведущими американскими учеными. Круг Интернет-страниц про
саркоидоз (http://www.geocities.com/ddplace/ sarcwebring.html) объединяет информацию по
саркоидозу
в
глобальной
сети.
Сайт
"Sarcoidosis
Friends
and
Family"
(http://pub48.ezboard.com/bsar-coidosisiriendsandfamily; http://www.geocities.com/ wssarcoid/) —
сайты групп поддержки больных саркоидозом и их семей.
В России в 2000 г. пациентом из Орла была тоже создана страница для больных саркоидозом
(www.chat.ru/~sarcoidosis), в которой можно познакомиться с международными стандартами, с
работами российскмх авторов, с переводами научных статей и некоторых диалогов больных с
английских сайтов, побеседовать с другими пациентами. Сайт реально работает, и больные,
получив заочные консультации, оказываются на приеме у ведущих специалистов России.
Литература
1. Визель А.А.//Пробл. туб.-2002.-№2.-С.55-57.
2. Дмитриева Л.И., Сигаев А.Т., Романов Р.Г.// Пробл. туб.-2001.-№ 2.- С.56-61.
3. Коровкин В.С. //. Мед. панарама.,2001.-№ 3.-С.63-65.
4. Костина З.И., Браженко Н.А., Герасимова Е.В. и др.// Пробл. туб. –2001.-№ 3.-С.37- 42.
5. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева И.П. и др.//Пробл. туб.- 1999.- №5.- С.32-34.
6. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева И.П. и др.// Там же.- 2001.-№7.- С.42-45.
7. Рабухин А. Е., Доброхотова М. П., Тонитрова Н.С. // Саркоидоз.- М., 1975.-175С.
8. Романов В.В. // Там же.- 2001.-№7.-С.45-49
9. Саркоидоз как системный гранулематоз.//Под ред. А.Г.Хоменко.-М., 1999.-С.33.
10. Терапевтический справочник Вашингтонского университета // Под ред. М.
Вудли и
Д.Уэлан.- М. - 1995.- 293 С.
11. Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Романов В.В. и др. // Пробл. туб.-1996.-№6.-С.64-68.
12. Шмелёв Е.И., Мацкеплишвили М.Ш.,Абрамова З.П. и др. //Пульмонология.- 1991.- №3.-С.3942.
13. Besnier E. Lupus pernio de la face. –“Ann. Derm. Syph.” (Paris).- 1889.- Vol.-10.-P. 333-336.
150
14..Blaudow K., Sharkoff T. // Z. Erkr. Atm.-1972.- Bd. 136.- S.311-321.
8. Идиопатический легочный фиброз.
Определение болезни и классификация.
В последние годы особое внимание стали уделять группе заболеваний, характеризующихся
хроническим поражений респираторных отделов легких и прогрессирующей дыхательной
недостаточностью - так называемым интерстициальным болезням легких (ИБЛ). В МКБ-10
(1993) они обозначены индексом J84.0 - «Другие интерстициальные легочные болезни с
упоминанием о фиброзе» (диффузный легочный фиброз, криптогенный фиброзирующий
альвеолит, синдром Хаммана - Рича, идиопатический легочный фиброз).
Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) (idiopathic pulmonary fibrosis) — относительно
распространенная легочная патология человека; из всех форм легочных фиброзов на
идиопатические приходится около 10%.
Ранее в русскоязычной медицинской литературе эта патология была известна под названием
"синдром Хаммена—Рича". В мировой практике накоплен значительный фактический материал
но легочным фиброзам, позволивший значительно глубже понять патологию легких при ИЛФ.
Новые данные легли в основу классификации ИЛФ, диагностической и лечебной программ.
L. Hamman и A. Rich опубликовали статью с описанием морфологической картины легочной
ткани 4 умерших больных, страдавших необъяснимой интерстициальной пневмонией (ИП). В
клинической
части
своей
работы
авторы
описали
прогрессирующую
дыхательную
недостаточность, которая и явилась непосредственной причиной смерти. Следующий этап в
разработке этой темы связан с исследованиями J. G. Scadding, который ввел термин
"криптогенный фиброзирующий альвеолит" , подчеркивая тем самым роль легочного фиброза,
развивающегося в ответ на альвеолит. Значительный вклад в разработку патоморфологичсской
классификации ИЛФ и особенностей клинических проявлений идиопатического фиброза в
зависимости от морфологических форм внес A. A. Liebow. Он вместе со своими студентами
описал такие морфологические варианты, как лимфоцитарная ИП, плазмоклеточная и
гигантоклсточная ИП. В современной классификации ИЛФ они не числятся.
В современной классификации ИЛФ сохранились клинико-морфологические
варианты,
описанные A. A. Liebow: обычная ИП (usual interstitial pneumonia) и десквамативная ИП —ДИП
(desqnamative interstitial pneumonia).
В течение последующих двух десятилетий после публикаций A. A. Liebow тема, связанная с
ИЛФ активно обсуждалась на годичных конгрессах Американского торакального общества и
Европейского респираторного общества.
151
Для обозначения ИЛФ использовали различные термины: диффузный интерстициальный
фиброз, диффузный фиброзирующий альвеолит, криптогенный фиброзирующий альвеолит,
классическая ИП — фиброз, диффузная ИП.
В современную номенклатуру внесено два названия:
ИЛФ и криптогенный фиброзирующий
альвеолит.
ИЛФ относится к группе прогрессирующих интерстициальных заболеваний легких, причину
которых в настоящее время установить не удалось. ИЛФ имеет характерные клинические,
рентгенографические и морфологические изменения; в их основе лежат воспалительные
изменения стенки альвеол, которые при прогрессировании заболевания приводят к нарушению
морфологической архитектуры легочного ацинуса, исходом этого процесса является развитие
интерстициального фиброза. Однако следует подчеркнуть, что при большом морфологическом
многообразии воспалительного процесса при ИЛФ отсутствуют патогномоничные признаки,
позволяющие отличить его от других форм легочного фиброза.
Патоморфологичсская классификация ИЛФ включает 4 морфологических варианта. Первые
две морфологические формы ИЛФ были выделены еще в классической работе A. A. Liebow:
обычная ИП и ДИП. В современную классификацию ИЛФ включены еще 2 формы: острая ИП
(ОИП), описанная L. Hamrnan и A. Rich, и неспецифическая ИП (НИП), которую стали выделять
в последнее время.
А. L. Katzenstein и I. L. Myers была предложена следующая классификация ИЛФ: обычная ИП,
ДИП /респираторный бронхиолит интерстициальных заболеваний легких/, ОИП (болезнь
Хаммана—Рича), НИП. Она была принята и рекомендована Американским торакальным
обществом к практическому применению. Достоинством этого классификационного подхода
является возможность использования диагностических критериев для выделения каждой формы
ИЛФ, определения лечебной программы и прогноза течения болезни, что следует рассматривать
как значительный прогресс в разработке этой патологии.
В клинической практике наиболее часто встречается обычная ИП. Соотношение ИП и ДИП
определяется как 10: 1, что свидетельствует о достаточно редком выявлении больных ДИП. ОИП
по-прежнему относится к раритетам в практической деятельности врачей и сохраняет признаки
остро и прогрессирующе протекающего заболевания, что порой сближает ее с респираторным
ди-стресс-синдромом. Распространенность НИП уточняется; считают, что НИП занимает второе
место после ИП.
ИЛФ чаще поражает мужчин в возрасте 40—60 лет, описаны случаи заболевания у детей и
пожилых
людей
в
возрасте
старше
70
лет
(Turner-Warwick,
1980).
Генетическая
предрасположенность к развитию ИЛФ является предметом особого внимания еще и потому, что
механизмы поражения легочных структур и возникающее воспаление остаются неясными.
152
Эпидемиологических исследований по распространенности ИЛФ не проводилось. В
литературе высказывается мнение, что частота выявления ИЛФ выросла почти в 2 раза за
прошедшие 2 десятилетия [4]. Естественно, одним из важных факторов столь частого выявления
больных с ИЛФ явилось улучшение качества диагностики, разработка протоколов по лечению
больных этой группы и длительное, более 15 лет, наблюдение за ними. Патоморфологические
изменения при ИЛФ носят песпецифический характер и в значительной степени зависят от
стадии воспалительного процесса. Поданным аутопсии, при начальных стадиях развития ИЛФ
могут отсутствовать заметные изменения и легочная ткань мало чем отличается от нормальной.
Однако на поздних стадиях процесса развивается типичная картина "сотового легкого".
Патологические изменения особенно выражены в той части легочной ткани, которая прилежит к
субплевральной зоне в нижних долях легких. Морфологические изменения совпадают с данными
компьютерной томографии высоких разрешений органов грудной клетки. Легочная ткань больных, умерших от ИЛФ, плотная, ее иногда сравнивают с сожженной резиной; под плеврой
находят плотные узелки, напоминающие поверхность цирротически измененной печени.
Необходимо
подчеркнуть,
что
изменения
самой
плевры
минимальны,
это
отличает
Патоморфологические изменения при ИЛФ от таковых при других формах фиброза легких
(асбестоз, пневмокониозы).
Клинические проявления и диагностика.
Клиническое обследование больного проводят чаще всего в связи с одышкой. При сборе
анамнеза у таких больных необходимо исключить большую группу системных заболеваний
соединительной ткани, при которых может развиваться легочный фиброз: ревматоидный
полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена. Необходимо иметь
в виду при обследовании больных, что легочный фиброз может также развиться при активным
хроническом гепатите, колитах, аутоиммунных тироидитах, пер-нициозной и гемолитических
анемиях. Таким образом, необходимо провести всестороннее клиническое обследование, при
котором следует исключить большую группу заболеваний.
Основным правилом в постановке диагноза идиопатических заболеваний человека является
исключение известных по этиологии и клинической картине сходных заболеваний. Особое
внимание необходимо уделить сбору анамнеза по табако-курению, воздействию поллютантов
(диоксидов серы, азота, озона), приему лекарственных препаратов (нитрофуранов вследствие
хронической инфекции мочевыводящих путей, кордарона при ИБС и нарушениях ритма сердца,
цитотоксических
лекарственных
средств
и
других,
список
которых
превышает
100
наименовании).
При сборе анамнеза необходимо уделить внимание увлечениям человека, так как контакты с
птицами (голуби, волнистые попугаи) могут явиться причиной развития экзогенного
153
аллергического
альвеолита.
Профессиональные
вредности
сельскохозяйственных
и
горнодобывающих рабочих ("легкие фермера", пневмокониозы) также должны быть исключены
при постановке диагноза ИЛФ. Элиминация профессиональных вредных факторов, отмена
лекарственных средств, устранение контакта с животными и птицами, снижение уровня поллютантов часто дают благоприятный эффект.
В развернутой клинической картине больных с ИЛФ доминируем симптом одышки. Ей
нередко предшествуют частые «простудные» заболевания, сопровождающиеся кашлем. Вначале
это мало беспокоит больного и врача. Обычно выставляют диагноз затяжнгой бронхит, а затем
хронического бронхита. Но на какото этапе развития болезни больные начанают замечать
исподволь появившуюся одышку. Вначале она не особенно обременяет пациента, появляется
лишь при возрастающей физической нагрузке и диагноз хронического обструктивного бронхита
объясняет врачу и пациенту эту патологию; теряется драгоценное время для беполезного по
этому случаю лечение. Сопутствующий одышке кашель не носит приступообразного характера,
при нем отходит незначительное количество слизистой мокроты. Степень одышки не снижается
после отхождения мокроты, прием бронхораширяющих средств не приносит облегчения
больному, и лишь только состояние покоя снимает тягостное чувство нехватки воздуха. Данные
клинических наблюдений свидетельствуют, что пациенты с ИФА в течение многих месяцев и
даже лет лечатся по поводу хронического бронхита, пневмонии, бронхоэктатической болезни,
саркоидоза легких, диссеминированного туберкулеза и др. Применение антибиотиков и
сульфаниламидов, вызывая токсические и токсико-аллергические реакции, отдаляет адекватное
лечение и неблагоприятно сказывается на прогнозе. Противопоказанная антибиотикотерапия и
поздняя диагностика играют существенную роль в фатальном исходе. Прогноз может быть
значительно улучшен благодаря ранней диагностике (в первые недели заболевания),
безотлагательному назначению адекватной терапии, эффективному диспансерному наблюдению
Современные подходы к терапии идиопатического легочного фиброза
На современном этапе при лечении ИЛФ препаратами выбора являются кортикостероиды и
иммунодепрессанты. Следует отметить, что лечение кортикостероидами показано во всех
случаях ИЛФ, однако доза их зависит от стадии заболевания, патогистологических особенностей
и степени агрессивности процесса. Доза кортикостероидов определяется из расчета 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела в начальных стадиях при остром течении ИЛФ; при преобладании
фиброзирования дозы гормона более 40 мг/сутки нецелесообразны, так как экссудативная фаза,
при которой наиболее эффективен препарат, маловыражена. При тяжелом течении заболевания
показано назначение больших доз глюкокортикоида (в среднем 60 мг в пересчете на
метилпреднизолон) в сочетании с купренилом и азатиоприном. Последний оказывает
выраженное антипролиферативное действие и в меньшей степени - антиэкссудативное.
154
Сочетание
преимущественно
антипролиферативного
действия
иммуносупрессоров
с
преимущественно антиэкссудативным влиянием кортикостероидов позволяет в значительной
части случаев замедлить и даже остановить прогрессирование в легких патологического процесса
[3,10]. Азатиоприн назначают по следующим схемам:
1) 150 мг препарата в сутки в течение 1-2 мес., затем по 100 мг 2-3 мес. и далее
поддерживающая доза (50 мг/сутки) в течение З-6 мес.;
2) 2,5 мг (максимум 3 мг) препарата на 1 кг массы тела пациента в течение 1-2 мес., затем
1,5-2 мг на кг в течение длительного времени (1,5-2 года) в 1-2-3 приема.
Контрольные анализы крови нужно производить в течение 1-го месяца еженедельно, затем 1
раз в 2-3 недели. Препарат часто используют в сочетании с другими средствами (антибиотики,
антилейкоцитарная сыворотка). При применении азатиоприна, как и других цитостатических
препаратов, надо тщательно следить за картиной крови. При снижении количества лейкоцитов до
4000 дозу уменьшают, а при уровне 3000 препарат отменяют и назначают переливания крови,
стимуляторы лейкопоэза. Препарат может вызвать потерю аппетита, тошноту, рвоту. При
длительном применении больших доз может развиться токсический гепатит. Азатиоприн
противопоказан при угнетении гемопоэза, лейкопении, тяжелых заболеваниях печени.
Основным показанием для назначения этого средства является такое течение патологии, при
котором на фоне выраженного нарушения показателей иммунного статуса отмечается переход
процесса в легких в стадию фиброзирования.
Критериями уменьшения дозы или полной отмены препарата служит иммунологический
статус больного (снижение уровня противолегочных антител, ЦИК, IgA, IgG). При терапии
альвеолита используют купренил(пеницилламин) - синтетический препарат, часть молекулы
пенициллина - диметильное производное аминокислоты цистеина. Основным его свойством
является высокая комплексообразующая активность в отношении ионов металлов. Он связывает
главным образом ионы меди, ртути, свинца, железа, а также кальция. Образующиеся комплексы
удаляются почками. Купренил наряду с кортикостероидами и иммунодепрессантами можно
отнести к базисным лекарственным средствам. Целесообразность применения препарата при
альвеолите связывают с его способностью ингибировать медьсодержащую аминооксидазу, что
приводит к торможению образования поперечных связей коллагена и тем самым переходу растворимой фракции коллагена в нерастворимую. Купренил назначают по следующим схемам:
1) 1-я неделя - 300 мг/сутки, 2-я - 600 мг/сутки, 3-я - 1200 мг/ сутки, затем снижение дозы в
том же порядке; поддерживающую дозу - 150-300 мг/сутки - применяют в течение
длительного времени (1-2 года);
2) по 300 мг/сутки препарата в течение 4-5 мес., затем по 150 мг/сутки в течение 1-1,5 лет.
155
Первая схема лечения применяется при остром течении болезни или ее обострении.
Хронический процесс является показанием для назначения второй схемы. В том случае, когда
эффекта не отмечается и патология неуклонно прогрессирует, возникает необходимость в
интенсивной терапии глюкокортикоидами в сочетании с купренилом и азатиоприном. При этом
рекомендуется даже вводить купренил внутривенно в течение 3-х дней по 1 г, затем 3 дня по 1 г 2
раза в день и 3 дня по 1 г 3 раза в день с последующим переходом на прием таблетированной
формы препарата.
В последние годы накоплен опыт цитостатической терапии циклофосфамидом (циклофосфан).
Показано, что препарат действует на нейтрофильное звено патогенеза ИЛФ, влияя тем самым на
воспалительную реакцию. Его применяют по 100-120 мг внутрь 1 раз в сутки (доза подбирается
так, чтобы число лейкоцитов поддерживалось на уровне более 3000 в 1 мкг) в качестве
монотерапии или в сочетании с малыми дозами глюкокортикоидов. Выборочные исследования
показывают [З], что чаще всего эффект в виде улучшения клинических и рентгенологических
показателей у больных ИЛФ достигается при использовании комбинированной схемы преднизолон и циклофосфан. Контроль за гемограммой при основном курсе проводят 2 раза в
неделю, при поддерживающем - 1 раз в неделю.
Перспективным препаратом для лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита
(ИФА) как заболевания, сопровождающегося тяжелыми иммунообусловленными нарушениями,
является циклоспорин (сандиммун, сандиммун-неорал). Сандиммун обладает селективным
действием на Т-лимфоциты, снижая секрецию ими цитокинов, в частности, интерлейкина-2;
следовательно, препарат может быть эффективен при лечении ИФА разных стадий. Опыт по
применению сандиммуна невелик и ограничивается единичными сообщениями [2].
Режим дозирования сандиммуна устанавливают индивидуально. Обычно используют схему,
предложенную для лечения ревматоидного артрита: в течение первых шести недель по 3 мг/кг
перорально в сутки в два приема. В случае недостаточного эффекта суточную дозу можно
увеличить постепенно при условии удовлетворительной переносимости, однако она не должна
превышать 5 мг/кг/сутки. Курс лечения - до 12 недель. Для поддерживающей терапии дозу
следует подбирать индивидуально в зависимости от переносимости препарата. Сандиммун
можно назначать в комбинации с небольшими дозами глюкокортикоидов и (или) нестероидных
противовоспалительных препаратов. Учитывая, что все иммунодепрессанты и цитостатики обладают весьма серьезными побочными действиями, а некоторые из них (сандиммун) практически
не выводятся из организма при гемодиализе и гемоперфузии с использованием активированного
угля, эти препараты должны применять только врачи, имеющие опыт иммуносупрессивной
терапии. Лечение сандиммуном следует проводить только в специализированных лечебных
учреждениях.
156
Известно, что длительный прием азатиоприна и (или) пеницилламина может привести к
дефициту витамина В6 (пиридоксина) в организме. В связи с этим в комплекс лечения необходимо включать пиридоксин в суточной дозе от 10 до 80 мг (в зависимости от дозы азатиоприна
или пеницилламина).
При комплексном лечении больных ИФА целесообразно использовать также верошпирон.
Наряду с известным мочегонным и калийсберегающим действием препарат оказывает положительное влияние на перфузию легких, уменьшая интерстициальный отек. Существует также
предположение об иммуносупрес-сивном действии верошпирона, объясняемом его циклической
структурой. Суточная доза препарата составляет 25-75 мг, длительность лечения - 10-12 мес.
Учитывая возможность возникновения побочных эффектов глюкокортикоидов, следует
назначать анаболические гормональные препараты (ретаболил 5% по 1 мл внутримышечно 1 раз
в неделю), аспаркам по 2-3 таблетки в день. На ранних стадиях болезни целесообразно
применение средств, обладающих ан-тиоксидантным действием: токоферола ацетат (витамин Е),
а также тиосульфат натрия (5-10 мл 30% раствора в течение 10-14 дней). Последний имеет не
только антиоксидантные свойства, но и оказывает также антитоксическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее влияние. Наиболее эффективным антиоксидантным действием
обладает комплекс витаминов Е, А, С и селена. При их применении одновременно ингибируются
как
вне-,
так
и
внутриклеточные
свободно-радикальные
процессы,
в
частности,
жирорастворимые витамины являются эффективными «ловушками» свободных радикалов в
среде, а селен необходим для синтеза глютатиона, который тормозит образование свободных
радикалов внутри клетки и защищает тем самым от повреждения геном, в связи с чем снижается
риск злокачественной трансформации.
При выраженных сдвигах в иммунном статусе показано проведение гемосорбции. Основным
клиническим критерием, позволяющим оценить адекватность назначенной терапии, является
уменьшение одышки, положительная динамика функции внешнего дыхания, диффузной
способности и эластической сопротивляемости легких. После выписки больного из стационара
необходимо самое пристальное диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение, которое
позволяет своевременно принять меры при обострении процессаа. Поддерживающая доза
основных (базисных) препаратов должна зависеть от степени компенсации болезни.
Лиц с компенсированным течением патологии необходимо обследовать в амбулаторных
условиях не реже 2-х раз в год, с субкомпенсированным - 3 раза в год. Первое обследование после выписки из стационара проводят через 3, а дальнейшие - через каждые 6-8 мес. Диспансерное
наблюдение за больными с декомпенсированным течением ИФА следует проводить по индивидуально назначенным схемам. Прогрессирование, несмотря на амбулаторное лечение,
следует рассматривать как показание к повторной госпитализации.
157
При наблюдении за пациентами необходимо осуществлять мониторинг побочных действий
терапии, регулярно исследовать диффузную функцию легких. Значимую информацию дает определение уровня муцинового антигена 3EG5 [4].
Прогноз при ИФА остается неблагоприятным и обычно обусловлен поздней диагностикой или
острым течением заболевания. Продолжительность жизни пациентов в среднем составляет 4-6
лет, но может колебаться в широких пределах - от нескольких месяцев до 20 лет и более. Так, из
наблюдаемых нами 8 больных в течение 10 лет трое умерли в ближайшие 2 года, двое - через 5
лет, двое живы, судьба одного неизвестна.
В последние годы продолжительность жизни при ИФА несколько увеличилась, что,
несомненно, связано с более ранней диагностикой, адекватным (практически пожизненным)
лечением и длительным диспансерным наблюдением. Отмечен более благоприятный прогноз
(вплоть до выздоровления) при десквамативной форме патологии. Спонтанные улучшения
исключительно редки. Пока трудно сказать, когда возможно полное выздоровление и может ли
вообще об этом идти речь. В случаях тяжелого прогрессирующего течения заболевания
трансплантация легких остается единственным оптимальным способом лечения
М. Hakim и J. Wallwork сообщили об успешных трансплантациях легких у больных с тяжелым
течением ИЛФ. Операция показана молодым пациентам без сопутствующей патологии и предшествующей терапии глюкокортикоидами; у лиц, получавших даже небольшие дозы
гормональных препаратов в предоперационный период.увеличивается риск осложнений, а после
трансплантации плохо срастаются бронхиальные анастомозы.
Литература
1. Диссеминированные процессы в легких/ Под ред. Н.В. Путова. - М., 1994. С. 83106. г.
2. Мухин А.Н., Корнев Е.М., Коган Е.А. и др. ТОП-Медицина.,1997. - С.15-16.
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета // Под ред. М. Вудли и А. Уэлом.
М., 1995.- С.293-294.
4. Чучалин А.Г.// Тер. архив. - 2000. - №3. С. 5-12.
5. Scudding J.C. Hinson K.F. VI. // Thorax. - 1967. - Vol. 22. - P. 297-304.
6. Hakim М., Wallwork 3. // Hasp. Update. - 1985. - Vol. 11. - P. 653-663.
7. Hamman L., Rich A.R. // Trans. Am din. Climat. Ace. - 1935. - Vol. 51. - P. 154-155.
8. Hamman L., Rich A.R.// Bull. John Hork. Hasp.,- 1944. - Vol. 74. - P. 177-181.
9. А. L. Katzenstein, I. L. Myers // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 157. - Р 1301 - 1315.
10. Libertrau G. //Z. Erkr. Atm. Org. - 1981. - Bd. 156. - № 3. - S. 225-231.
11.LiebowA.A. //Progr. Respir. Res. 1975. Vol.8. P. 1-31. 12. Turner-Warwick М.
Pulmonari Diseases and Disorder// Ed. by A. Fishman, H/Y, 1989. P. 22-755.
158
10. Экзогенный аллергический альвеолит
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), синонимы: гиперчувствительный пневмонит,
ингаляционные пневмопатии, – представляет собой патологический процесс в легких,
возникающий в ответ на известный причинный фактор: органическую или неорганическую пыль,
грибы, бактерии и др. Гиперергическая реакция в легочной паренхиме зависит как от антигена и
от
ответной реакции макроорганизма. Причиной ЭАА могут быть также лекарственные
препараты,
обладающие
выраженными
аллергенными
свойствами
(антибиотики,
сульфаниламиды, ферменты и другие белковые препараты).
Интерес к ЭАА
появился в 30-50-х годах нашего столетия. Детальное описание так
называемого легкого фермера было дано J. Campbell (1934).
Этиология и патогенез
Можно выделить ряд производств, работа в которых может привести к развитию ЭАА при
наличии контакта с одним или несколькими из перечисленных выше антигенов:

сельское
хозяйство:
работники
птицеводческих
хозяйств,
животноводческих
комплексов, зерновых хозяйств, заготовители кормов, работники парниковых хозяйств, лица,
работающие в силосных ямах и др.;

пищевая промышленность: производство молочных продуктов, сыров, пива, дрожжей

текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;

химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств,
и др.;
пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов;

деревообрабатывающая
промышленность
(обработка
древесины,
производство
бумаги, контакт с применяемыми для обработки древесины пентахлорфенолами).
Многочисленные названия ЭАА, встречающиеся в литературе, обусловлены разнообразием
этиологических факторов и профессией лиц, у которых они впервые были описаны: «легкое
фермеров» , «легкое птицеводов», «легкое сыроваров», «легкое деревообработчиков», «легкое
работающих
с
увлажнителями
воздуха»,
«легкое
работающих
с
грибами»,
«легкое
обрабатывающих красный перец», «легкое работающих с солодом», «легкое работающих с
моющими средствами», «легкое работающих с зерном, пшеничной мукой, кофе», «легкое
контактирующих с крысами», «легкое вдыхающих экстракт задней доли гипофиза крупного
рогатого скота», «легкое работников с пробковым деревом» и др.
Достаточно
широкую
известность
в
последние
годы
получили
медикаментозные
аллергические альвеолиты. Выраженными аллергенными свойствами обладают прежде всего
гормоны белкового происхождения (инсулин, АКТГ и др.), ферменты (трипсин, химотрипсин,
159
дезоксирибонуклеаза, стрептаза, урокиназа и др.), лечебные сыворотки, применямые для
диагностики
рентгеноконтрастные
вещества.
Нередко
медикаментозные
аллергические
альвеолиты являются следствием необоснованного применения пенициллина, стрептомицина и
других антибиотиков.
Клиническая симптоматика и лечение
Клиническая симптоматика ЭАА зависит от многих факторов: степени антигенности
причинного
аллергена,
массивности
и
продолжительности
антигенного
воздействия,
особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни (острое,
подострое, хроническое).
Проявления острого ЭАА, как правило, развиваются спустя 4-8 ч после попадания антигена в
организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются
повышение температуры тела, озноб, одышка, кашель сухой или скудной слизистой мокротой,
слабость, боли в груди, мышцах, суставах, головные боли. Наряду с этим у части больных
возникают приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита. Следует отметить,
что четкой временной взаимосвязи между поступлением антигена в организм и клинической
симптоматикой нет, особенно при воздействии небольших доз антигена. В таких случаях начало
заболевания не столь демонстративно и больные далеко не всегда обращаются к врачу
своевременно. Постепенное развитие симптомов болезни затрудняет (как для врача, так и для
больного) выявление связи между симптомами болезни и воздействием какого-либо конкретного
профессионального или бытового фактора. В этих случаях речь идет о подострой форме ЭАА,
которая характеризутся следующими симптомами: кашлем с небольшим количеством слизистой
мокроты, одышкой при умеренной физической нагрузке, субфебрильной температурой тела,
повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием. Повторные контакты с
причинным фактором вызывают обострение перечисленных симптомов болезни.
Хроническое
субфебрильной
течение
ЭАА
температурой
характеризовалось
тела,
медленно
повышенной
прогрессирующей
утомляемостью.
При
одышкой,
аускультации
выслушивалась крепитация, однако, более звучная и грубая, нежели при остром течении.
Диагностика.
Лабораторная диагностика. Изменение гемограммы при ЭАА определяют остротой процесса
и стадией болезни. Лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, увеличенная СОЭ
характерны для острого и менее характерны – для подострого течения ЭАА. Гемограмма
обследованных больных с острой формой ЭАА характеризовалась выраженным лейкоцитозом –
(10-20)  109 /л, сдвигом влево в лейкоцитарной формуле (6-15% палочкоядерных нейтрофиллов),
увеличением СОЭ до 20-50 мм/ч. У части больных определялась умеренная эозинофилия
(4,91,0%). Геперэозинофелия имеет место, как правило,. При ЭАА, вызванном аспергиллами.
160
Гемограмма больных хронической формой ЭАА практически не отличается от таковой при ИФА.
При исследовании белковых фракций у больных с хронической формой ЭАА определяется
диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия). Следует отметить, что изменения перечисленных
лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки
активности и тяжести патологического процесса.
Важное место в диагностике ЭАА придается выявлению специфических преципитирующих
антител, относящихся к классу IgG. В зависимости от наличия или отсутствия специфических
преципитинов выделяют 3 группы лиц:

больные ЭАА со специфическими преципитинами;

больные ЭАА без специфических преципитинов;

лица с преципитинами, но без клинических признаков болезни.
Для определения преципитирующих антител используются метод двойной диффузии по
Оухтерлони и метод встречного иммуноэлектрофореза. Частота обнаружения приципитирующих
антител в сыворотке крови больных ЭАА в значительной мере зависит от правильного выбора
антигена. В связи с этим исключительно важное значение придается тщательно собранному
анамнезу. Следует отметить, что выявление преципитирующих антител у лиц, контактирующих с
определенным антигеном, не имеет самостоятельного значения. Обнаружение преципитинов
свидетельствует, в первую очередь. О контакте с соответствующим антигеном и наличии к нему
гиперчувствительности.
В последние годы в диагностике ЭАА более широко стали применяться провокационные
ингаляционные тесты. К настоящему времени уже накоплен значительный опыт использования
их в диагностике ЭАА. Диагностическая информативность ингаляционных тестов достаточно
высока при медикаментозных ЭАА. Возможность точно дозировать антиген снижает риск
возникновения
необратимых
изменений.
Продолжается
изучение
диагностической
информативности кожных (внутрикожных) тестов. Высокий процент отрицательных результатов
кожных
тестов
при
наличии
развернутой
клинической
картины
ЭАА
снижает
их
диагностическую ценность.
Рентгеновская диагностика. Рентгенологические изменения в легких при ЭАА имеют свои
особенности в зависимости от формы болезни (острая, подострая, хроническая). На стадии
альвеолита характерны негомогенные затемнения преимущественно в нижних долях. В случае
отека межальвеолярных перегородок затенение может становиться гомогенным. Отек и
клеточная инфильтрация интерстициальной стромы легких ведут к усилению легочного рисунка
за счет интерстициального компонента. Сетчатая структура при суммации изменений может
создавать картину милиарных очагов. Прекращение воздействия антигена ведет к обратной
динамике указанных изменений в течение нескольких недель. В подострой стадии ЭАА
161
обнаруживаются мелкоочаговые тени, которые могут сочетаться как с признаками отека, так и с
признаками фиброза интерстициальной ткани. Переход болезни в хроническую форму
сопровождается прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах
болезни может привести к формированию «сотового» легкого.
Дифференцировать рентгенологическую картину при ЭАА следует, в первую очередь, от острой
пневмонии, по поводу которой большинство больных получали длительное время бактериальную
терапию.
Функциональная диагностика. Исследования функции внешнего дыхания при ЭАА позволяют
обнаружить
в
большинстве
случаев
типичную
картину
обструктивных
нарушений
вентиляционной способности легких в острой фазе заболеваний и присоединение рестриктивного
синдрома на поздних стадиях болезни.
ЖЕЛ в острой фазе заболевания обычно мало изменена (на нижней границе нормы или
умеренно снижена), ООЛ умеренно увеличен, ОЕЛ в пределах нормы. Более выражены в этой
фазе нарушения бронхиальной проходимости, однако при стандартном спирографическом
исследовании эти нарушения не всегда можно выявить, так как они затрагивают в основном
мелкие дыхательные пути.
Достаточно широкое распространение в верификации ЭАА получили в последние годы
различные методы биопсии легочной ткани, и в первую очередь чрезбронхиальная и открытая
биопсия легких. При переходе болезни в хроническую стадию чрезбронхиальная биопсия легких
малоинформативна. В этих случаях возникает необходимость в проведении открытой биопсии.
Лечение и диспансерное наблюдение.
Эффективность лечебных мероприятий при остром течении ЭАА зависит от своевременности
прекращения контакта с этиологическим фактором и мер, направленных на элиминацию
аллергена из организма. Обычно этих мероприятий бывает достаточно для полного
выздоровления больного.
Вопрос о начальной дозе кортикостероидов и длительности лечения в каждом конкретном
случае должен решаться индивидуально. При этом необходимо учитывать остроту процесса
(степень выраженности клинических проявлений), возраст, массу тела, наличие сопутствующих
заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки). Длительность приема кортикостероидов зависит от быстроты
обратной динамики клинических проявлений болезни, рентгенологических изменений и
иммунологических показателей.
В тех случаях, когда болезнь сопровождается приступами затрудненного дыхания, назначают
бронхоспазмолитики в общепринятых дозировках, интал. Назначение антибиотиков при ЭАА
противопоказано,
учитывая
иммуноаллергический
характер
патологического
процесса.
162
Характерно, что на стадии фиброзирования ЭАА теряет свои клинические, рентгенологические и
функциональные особенности, отличающие его от ИФА. Соответственно отсутствуют
принципиальные отличия в лечебной тактике при этих двух заболеваниях.
Прогноз и профилактика
Своевременная диагностика ЭАА (на стадии интерстициального отека, интерстициального
«воспаления») и назначение адекватного лечения имеют для прогноза решающее значение.
Ошибочная диагностика, и, как следствие этого, продолжение контакта с причинным фактором,
неправильная лечебная тактика способствует переходу болезни в необратимую стадию,
клинически
выражающуюся
прогрессирующей
дыхательной
недостаточностью,
патоморфологически – прогрессирующим интерстициальным и внутриальвеолярным фиброзом,
облитерирующим бронхиолитом и формированием «сотового» легкого.
11. Токсичекий фиброзирующий альвеолит.
Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) это патологический процесс, возникающий
вследствие воздействия на паренхиму легких токсических веществ, включая некоторые группы
лекарственных препаратов.
ТФА впервые описан I.Morrow и соавт. (1953) у 5 больных, получавших длительное время
ганглиоблокатор гексаметоний по поводу повышенного артериального давления.
В последние годы участились случаи побочного токсического воздействия на паренхиму
легких
некоторых
циклофосфан,
лекарственных
азатиоприн,
препаратов
фурадонин,
(метотрексат,
фуразолидон,
меркаптопурин,
ганглиоблокаторы,
миелосан,
анорексические
препараты и др.). Возникающие при этом изменения в легких, как правило, легко выявляются,
однако редко получают правильную этиологическую и патогенетическую трактовку.
Этиология и патогенез, патологическая анатомия
Факторы, которые обладают пневмотропным токсическим действием, можно разделить на две
группы: лекарственные химиопрепараты и токсические вещества производной сферы.
К лекарственным средствам, обладающим токсическим пневмотропным действием, относят
следующие:

алкилирующие цитостатические и иммуносупрессивные препараты: хлорбутин,
сарколизин,
циклофосфан,
метотрексат,
миелосан,
меркаптопурин,
цитозин-арабинозид,
кармустин, 5-фторурацил, азатиоприн и др.;

противоопухолевые антибиотики: блеомецин, митомицин-C;

цитостатические препараты растительного происхождения: винкристин, винбластин,
виндезин;

другие
противоопухолевые
тиогуанозид, урацил-мастард;
препараты:
прокарбазин,
нитрозометилмочевина,
163

антимикробные препараты: производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон),
сульфаниламиды;

нейроактивные и вазоактивные препараты: бензогексоний, анаприлин (обзидан,
индерал), токаинид, апрессин, дифенил, карбамазепин;

противодиабетические препараты: хлорпропамид;

анорексические препараты: меноцил;

ферментные препараты: L-аспарагиназа;

кислород (при его длительном вдыхании).
Среди токсических веществ производственной сферы различают:

раздражающие газы: сероводород, хлор, тетрахлорметан, аммиак, хлорпикрин и др.;

металлы в виде паров, дымов, окислов или солей: марганец, бериллий, ртуть, никель,
кадмий, цинк и др.;

гербициды: смесь Бордо, паракват, дикват и др.;

пластмассы: полиуретан, политетрафлюороэтилен и др.
Как следует из представленного перечня лекарственных препаратов, потенциально способных
оказывать токсическое действие на легочную паренхиму, возникновение ТФА с наибольшей
вероятностью можно ожидать в лечебных учреждениях онкологического, гематологического и
нефрологического профиля. Токсическое действие химиопрепаратов на легочную паренхиму во
многом зависит от применяемой дозы и длительности лечения.
Патогенез ТФА изучен недостаточно. Развитие фиброзирующего процесса в легких на фоне
длительного применения некоторых групп лекарственных препаратов или вдыхания токсических
газов, паров, дымов не удается объяснить нарушениями иммунологических механизмов.
Предположение о непосредственном токсическом воздействии тех или иных веществ на
паренхиму легких является вполне вероятным. Следует отметить, что реакция легочной ткани в
ответ на токсическое воздействие различных (перечисленных ранее) этиологических факторов
является стереотипной. Поражение эндотелия капилляров, нарушения микроциркуляции,
интерстициальный отек с некрозом альвеолярных клеток ведут к развитию интерстициального и
внутриальвеолярного фиброза легких.
Таким образом, токсическое действие некоторых лекарственных препаратов на легочную
паренхиму схематично можно представить следующим образом:

поражение капиллярного русла легких (некроз эндотелия капилляров ведет к
микротромбозам, аневризмам, разрывам и запустеванию капилляров);

нарушение
диффузии
газа
через
альвеолярно-капиллярную
мембрану
(интерстициальный отек, гиперпродукция ретикулиновых и коллагеновых волокон вызывают
уплотнение и утолщение межальвеолярных перегородок);
164

нарушение функций аэрогематического барьера вследствие массивного некроза
альвеолоцитов I типа;

спадение альвеол (альвеолярный коллапс) вследствие метаплазии альвеолоцитов II
типа и потери ими способности вырабатывать поверхностно-активное вещество – сурфактант.
Токсическое воздействие препарата на эндотелий капилляров резко нарушает метаболизм и
микроциркуляцию.
Клиническая симптоматика итечение
Основным и наиболее характерным клиническим признаком ТФА является одышка, которая
имеет тенденцию к прогрессированию при продолжающемся воздействии причинного фактора
или при переходе патологического процесса в стадию фиброзирования.
Острое течение болезни нередко встречается на фоне длительного приема фурадонина или
фуразолидона и начинается с внезапного повышения температуры тела, одышки и сухого
мучительного кашля. Острую форму ТФА вызывает, как правило, массивное вдыхание
токсических газов, паров, дымов.
Диагностика
Лабораторная диагностика ТФА не разработана. Формула клинического анализа крови не
содержит каких-либо характерных для этого патологического процесса признаков и, как правило,
зависит (при ТФА, вызванных химиопрепаратами) от основного заболевания.
Рентгенологическая диагностика ТФА. Рентгенологические изменения в легких при ТФА
зависят от стадии заболевания и степени отека интерстициальной ткани легких. Определяются
мелкоочаговые тени в начальных фазах болезни и
выраженные двухсторонние фиброзные
изменения с мелко- и крупноячеистой деформацией легочного рисунка при прогрессировании
процесса. Наряду с этим выявляются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения,
нечеткость корней легких, уменьшение объема легочных полей, высокое стояние купола
диафрагмы. На стадии фиброзирования все формы альвеолитов (ИФА, ЭАА, ТФА) трудно
отличить при рентгенологическом исследовании.
Функциональная диагностика ТФА. Нарушение вентиляционной способности легких при ТФА
не отличаются от таковых при ИФА: по мере прогрессирования патологического процесса
увеличиваются
рестриктивные
нарушения
вентиляции,
снижается
ДЛ,
увеличивается
эластичность легочной ткани, уменьшается ее растяжимость.
В
необходимых
случаях
диагноз
ТФА
может
быть
подтвержден
гистологически
(чрезбронхиальная биопсия, открытая биопсия легких), однако определенное значение в
выяснении этиологии заболевания придается детальному изучению анамнеза (включая
профессиональный анамнез).
Лечение
165
При возникновении одышки, признаков отека интерстициальной ткани, выявляемого при
рентгенологическом исследовании на фоне приема препаратов, потенциально способных
вызывать токсическое поражение легочной паренхимы, а также при остром токсическом
альвеолите, вызванном
вдыханием токсических газов, лечебная тактика принципиально не
отличается от таковой при остром течении ЭАА. Необходимо немедленное прекращение
контакта с токсическим веществом, назначение кортикостероидных препаратов. Следует
отметить, что эффективность кортикостероидной терапии при токсических альвеолитах ниже,
чем при альвеолитах, в основе которых лежит иммуноаллергический процесс. В связи с этим
решающую роль в достижении улучшения при ТФА играет своевременное прекращение контакта
с причинным токсическим фактором. В тех случаях, когда патологический процесс в легких
расценивается
ошибочно
(чаще
всего
как
двусторонняя
пневмония),
назначаются
противопоказанные в этой ситуации антибактериальные и другие препараты, продолжается
контакт с причинным агентом, патологический процесс в легких переходит в стадию
фиброзированя. Лечебные мероприятия (кортикостероиды, купренил, азатиоприн) на этом этапе
мало - или неэффективны.
Прогноз и профилактика
Прогноз при ТФА зависит, как уже отмечалось, от своевременной диагностики. Устранение
фактора, явившегося причиной патологического процесса в легких на ранних этапах болезни,
может привести к полному выздоровлению. На поздних стадиях заболевания лечебные
мероприятия молоэффективны и прогноз в значительной части случаев неблагоприятный.
Дифференциальная диагностика фиброзирующих альвеолитов
Пневмонии. В связи с большим разнообразием клинических проявлений пневмоний иногда при
двустороннем поражении могут возникнуть (в особенности на ранних этапах) трудности при
проведении дифференциальной диагностики с фиброзирующими альвеолитами.
Отличительными особенностями пневмоний являются:

связь начала заболевания с простудным фактором (как правило) или возникновение
пневмонии как осложнения других заболеваний;

особенности клинического течения (кашель, боль в груди, признаки общей
интоксикации);

отсутствие прогрессирующих рестриктивных нарушений функции дыхания и
снижения ДЛ;

бактериологическая идентификация возбудителя пневмонии в мокроте (смыве из
бронхов) в диагностических титрах;

эффективность противомикробной и противовоспалительной терапии.
166
Диффузные болезни соединительнительной ткани (коллагенозы). Эту группу заболеваний
составляют системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый
периартериит, ревматоидный артрит и ревматизм.
При различных формах диффузных болезней соединительной ткани легкие поражаются с
разной частотой. Так, при системной красной волчанке патология легких, по данным многих авторов, возникает у 40—90% больных, при системной склеродермии—от 30 до 90%, при
узелковом периартериите—до 97%, при дерматомиозите—от 5 до 23%, при ревматоидном артрите—от 1 до 60% больных. Патогенез поражения легких принципиально не отличается от
патогенеза поражения других органов и тканей и патоморфологически проявляется чаще всего
картиной
интерстициального
пневмонита
или
васкулита.
Преимущественный
тип
патоморфологических изменений в легких зависит от вида коллагеноза и формы течения болезни
(острая, подострая, хроническая). Легочный васкулит чаще встречается при узелковом
периартериите, острых формах системной красной волчанки и дерматомиозита, при
ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и реже при системной склеродермии. При
хроническом течении болезни более характерно поражение легких по типу интерстициального
пневмонита. Выявляемые при интерстициальных пневмонитах гистологические, рентгенологические и
функциональные отклонения практически
не отличаются от
таковых при
фиброзирующих альвеолитах.
Основными отличительными особенностями коллагенозов являются следующие:

кровохарканье
и
легочные
кровотечения,
образование
полостей
в
легких,
формирование абсцесса (абсцессов), эмпиема плевры—при поражении легких по типу васкулита;

синдром полисерозита при системной красной волчанке, сухой или выпотной плеврит
с наличием ревматоидных гранулем на плевре и в паренхиме легких при ревматоидном артрите и
ревматизме;

аспирационная
пневмония,
асфиксия,
гипостатическая
пневмония
при
дерматомиозите и системной склеродермии;

поражение межреберных мышц и диафрагмы при дерматомиозите;

плеврофиброз и разрывы субплевральных кист при системной склеродермии;

сухость слизистых оболочек глаз, рта, носа, глотки, нарушение секреторной функции
желез желудочно-кишечного тракта при синдроме Шегрена;

системность поражения соединительной ткани—наиболее важный дифференциально-
диагностический признак коллагенозов, однако следует учитывать, что иногда поражение легких
может быть первым проявлением коллагеноза. Данные гистологического исследования
при
интерстициальном пневмоните (синдроме коллагеноза) почти неотличимы от таковых при
фиброзирующем
альвеолите
(самостоятельном заболевании). В пользу интерстициального
167
пневмонита может свидетельствовать большая выраженность поражения сосудистого русла легких.
Гранулематоз
Вегенера
(синонимы:
риногенный
гранулематоз,
некротический
неинфекционный Гранулематоз, гигантоклеточная гранулема дыхательных путей, аллергический
ангиит, респираторно-ренальная форма узелкового периартериита и др.) представляет собой
гиперергический системный васкулит, проявляющийся развитием некротизирующих гранулем.
Дифференциальная диагностика основывается на следующих, характерных для
гранулематоза Вегенера, признаках:

неуклонно прогрессирующее (злокачественное) течение генерализованной формы
гранулематоза Вегенера;

гнойный синусит, гнойный отит, дисфагия, экзофтальм;

обширные инфильтраты в легких с большими полостями распада;

геморрагический выпот в плевральной полости;

невриты, артралгии, полиаденит, гепатолиенальный синдром, язвенно-некротическое
поражение кожи;

поражение почек (массивная протеинурия, гематурия, цилиндрурия, азотемия);

данные
гистологического
исследования:
картина
гранулематозного
васкулита
(гранулемы представляют собой узелки с некротической тканью в центре, по периферии
определяются клетки Лангханса, плазматические клетки, лимфоциты, гистиоциты).
Саркоидоз легких. Это заболевание отличают от фиброзирующих альвеолитов следующие
дифференциально-диагностические признаки:

относительно доброкачественное и малосимптомное течение (отсутствие признаков
интоксикации; как правило, нормальная или субфебрильная температура тела). Болезнь нередко
выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании;

системность поражения (прикорневые лимфатические узлы и легкие, реже — печень,
селезенка, почки, желудочно-кишечный тракт, костная система, кожа, нервная и эндокринная
системы);

повышение в крови уровня ангиотензинпревращающего фермента;

гиперкальциемия (более 3 ммоль/л), гиперкальциурия (более 300 мг/сут) у
1/3
больных;

туберкулиновая анергия (при фиброзирующих альвеолитах реакция на туберкулин не
изменяется);

медиастинальная лимфаденопатия в начальной стадии саркоидоза; возможно
увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых);
168

умеренные рестриктивные нарушения вентиляции и умеренное (по сравнению с
фиброзирующими альвеолитами) снижение показателей диффузии;

участки расширения сосудистой сети слизистой оболочки бронхов, специфические
саркоидные бугорки (признаки непостоянные), выявляемые при эндоскопическом исследовании;

данные гистологического исследования биопсийного материала: эпителиоидно-
клеточные гранулемы без некроза.
Диссеминированный
туберкулез
легких.
Для
диссеминированного
туберкулеза
легких
характерны следующие дифференциально-диагностические признаки, отличающие его от фиброзирующих альвеолитов:

анамнестические данные (контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом
туберкулез легких или других органов) ;

особенности клинического течения: от бессимптомного и длительного течения при
хронических формах, умеренно выраженной симптоматики при подострых формах, до острой
милиарной формы, протекающей по типу септического заболевания;

рецидивирующие (сухие или экссудативные) плевриты;

возможность поражения других органов (лимфатические узлы, серозные оболочки,
глазное дно, кости, почки, мозговые оболочки и др.);

данные
рентгенологического
исследования:
симметричность
и
однотипность
легочных изменений (мелкоочаговые затенения величиной в 1—2 мм, вокруг которых может
образовываться
зона
перифокального
воспаления;
преимущественная
локализация
патологических изменений в верхних и средних отделах легких; возможность повторных волн,
распада легочной ткани с образованием так называемых штампованных каверн;

данные исследования функции дыхания (умеренно выраженный рестриктивный
синдром, возможно умеренное снижение ДЛ);

положительные
туберкулиновые
пробы,
диагностические
титры
противотуберкулезных антител в реакции связывания комплемента;

данные гистологического исследования материала биопсии легких, слизистой
оболочки бронха: эпителиоидно-клеточные гранулемы с центральным казеозным некрозом;

выявление туберкулезной палочки при бактериоскопиче-ском исследовании мокроты;
посеве крови, мокроты.
Бронхиолоальвеолярный рак. В пользу бронхиолоальвеолярного рака свидетельствуют
следующие признаки:

выделение большого количества слизистой пенистой мокроты (до 1 л в сутки), что
зависит от секреторных свойств эпителия, из которого развивается опухоль;
169

концентрическое
сужение
пораженных
бронхов,
обнаруживаемое
при
эндоскопическом исследовании (признак непостоянный);

данные цитологического исследования мокроты, гистологическое исследование
материала биопсий легочной ткани (комплексы атипических клеток, высокодифференцированная
аденокарцинома).
Милиарный карциноматоз легких. Заболевание является следствием лимфогематогенного
метастазирования первичной опухоли, локализующейся в других органах или в самих легких.
Основными отличительными признаками милиарного карциноматоза легких являются:

особенности клинической картины: неуклонное прогрессирование заболевания,
выраженные признаки интоксикации с субфебрильной или фебрильной температурой тела;

возможно развитие серозного или серозно-фибринозного плеврита.
Верификация первичной опухоли или наличие «атипичных» клеток в мокроте (материале
биопсии) подтверждает злокачественный характер поражения легких.
12. Отёк лёгких.
Отёком легких называют патологическое накопление внесосудистой жидкости в легких. Он
развивается в тех случаях, когда количество жидкости, фильтруемое через артериальные отделы
капилляров легкого превышает её количество, способное резорбироваться через венозные отделы
капилляров и дренироваться лимфатическими сосудами.
Патофизиология отека легких.
В лёгких здорового человека в покое находится приблизительно 500 - 600 мл. крови. При
некоторых состояниях это количество может увеличиваться в 2 — 3 раза, что приводит к
повышению гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения. Давление
жидкости на стенку сосуда зависит от разности гидростатического и осмотического давления по
обе стороны сосудистой стенки, от степени проницаемости последней. Какие факторы
способствуют фильтрации жидкой части крови через стенку сосуда и обусловливают развитие
отёка лёгких? Так, при кардиогенных отёках, например, вследствие резкого снижения
сократительной функции левого желудочка ( отдельных случаях - только левого предсердия) при
удовлетворительной функции правого желудочка гидростатическое давление в легочных
капиллярах начинает превышать 28 - 30 мм рт.ст., и происходит транссудация жидкой части
крови
в
интерстициальное
патологического
гидростатического
процесса
или
пространство
-
легочной
интерстициального
снижении
онкотического
ткани
отёка.
с
развитием
При
давления,
первой
дальнейшем
увеличения
фазы
повышении
проницаемости
альвеолярно-капиллярной мембраны (при гипоксии, выделении биологически активных веществ
170
- гистамина, ацетилхолина, гиалуронидазы и др.) и затруднении лимфооттока в просвете альвеол
накапливается жидкость, и развивается вторая фаза патологического процесса - отёк лёгких.
Параллельно
активируются
симпатоадреналовая
система.
Возросшая
концентрация
катехоламинов вызывает периферическую вазоконстрикцию, что увеличивает поступление крови
в малый круг кровообращения, повышая нагрузку на ослабленный левый желудочек. Увеличение
преднагрузки
повышает
потребность
миокарда
в
кислороде
и
усугубляет
снижение
сократительной функции миокарда - порочный круг замыкается.
При некардиогенных отёках характер патологических изменений в организме несколько иной.
В частности, при утоплении в морской воде, последняя, являясь 3,5% раствором солей, т.е.
гипертоническим раствором, попадая в альвеолы, берёт на себя жидкость и белки из сосудистого
русла, отдавая собственные электролиты. Через несколько минут происходит выравнивание
коллоидно-осмотического
давления
в
альвеолах
и
кровеносном
русле
малого
круга
кровообращения с развитием отёка лёгких, гиперкалиемии, дыхательного и метаболического
ацидоза, гиповолемии и резкой гипоксии. При утоплении в пресной воде отёк развивается спустя
некоторое время по мере нарастания гипоксии, увеличения перфузионного давления в малом
круге кровообращения вследствие сердечной недостаточности и увеличения проницаемости
альвеолярно-капиллярных мембран.
Вне зависимости от того, развивается ли отек на фоне нормальной или повышенной
проницаемости мембран, первым патологоанатомическим признаком чрезмерного накопления
жидкости в легких является появление, так называемых, «манжеток» вокруг крупных сосудов и
бронхов. В таких «манжетках» может накопиться количество жидкости, равное, примерно, 35%
массы самого легкого, прежде чем выявятся клинические признаки отека.. По мере
прогрессирования болезни в альвеолах появляется небольшое количество жидкости, одни из них
заполняется целиком, другие- остаются полностью воздушными (9).
Патогенез.
Условно различают две основные формы отёка лёгких: первая- кардиогенный, обусловленный
нарушением
кровообращения,
с
избыточным
накопление
жидкости
из-за
повышения
внутрисосудистого гидростатического давления, вторая- некардиогенный ( респираторный
дистресс синдром взрослых -РДСВ). В последнем различают отёк легких, вызванный: а)
повышением проницаемости стенок сосудов вследствие повреждения их , б) снижением
внесосудистого
(интерстициального)
давления
в
лёгких
(назовём
его,
условно,-
гипогидростатическим отёком). По патогенезу возможны и другие формы отёка, в том числе
сочетанная патология (9,12).
Характеристику движения жидкости можно выразить с помощью уравнения Старлинга: (21):
Qf=Kf {(Pmv-Ppmv)-d(Pmv-Pmv)} , - где Qf – скорость фильтрации; Kf- коэффициент
171
фильтрации; Pmv, Ppmv - соответственно внутрисосудистое и внесосудистое гидростатическое
давление; d - коэффициент проницаемости сосудистой стенки для белка,
a Pmv и Ppmv -
онкотичеекое давление соответственно внутри и вне капилляров. Отек легких возникает при
нарушении любого из показателей формулы в направлении, благоприятствующем повышенной
фильтрации жидкости. Важно подчеркнуть, что фильтрация жидкости происходит не только в
капиллярах альвеол, но и в других периваскулярных пространствах легкого.
Кардиогенные отёки.
В кардиогенных отёках по патогенезу различают также две формы.
Первая- с уменьшением ударного объема сердца, с нормальным или сниженным А/Д и не столь
значительным, как при второй форме, повышением давления в легочной артерии. Наблюдается у
больных ишемической болезнью сердца (ИБС), проявлением которой в данном случае являются
нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (с подъёмом сегмента ST и без подъёма
сегмента ST, с зубцом Q или без него) и совокупность симптомов которой в последнее время
обозначается «рабочим» диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС), а также у больных
острым миокардитом, тяжелым митральным или аортальным стенозом, кардиомиопатией с
резким снижением сократительной функции сердца, при тяжёлых тахиаритмиях и брадиаритмиях
любой этиологии. Уменьшение венозного возврата у этих больных угрожает развитию отека (3,
15).
Причиной отека
легких может быть повышение градиента гидростатического давления,
приводящего к усилению фильтрации жидкой части крови из просвета сосуда в периваскулярные
ткани: любая сердечная декомпенсация приводит к увеличению диастолического наполнения
левого желудочка с переполнением и повышением давления в левом предсердии, легочных венах
и легочной артерии.
Вторая форма- с увеличением ударного объема сердца, ускоренным кровотоком, повышенным
А/Д в большом и малом круге кровообращения. Встречается у больных с артериальной
гипертензией ( первичной и симптоматической), недостаточностью аортальных клапанов и т.д.
Некардиогенные отёки (РДСВ). Сосудистая и альвеолярная проницаемость повышается при
разнообразных повреждениях эндотелия легочных сосудов и эпителия альвеол.
В прошлом
понятие о РДСВ ассоциировалось с травмами военного времени. Это состояние может возникать
после
тяжелого
повреждения
грудной
клетки,
после
внеторакальных
повреждений,
сопровождающихся жировой эмболией, шоком или сепсисом, при черепно-мозговых травмах,
остром нарушении мозгового кровообращения, а также при ишемии и гипоксии лёгких
вследствие тромбоэмболии ветвей легочной apтерии и пр. По современным представлениям,
РДСВ может осложнять все виды шока (кардиогенный, геморрагический). Развитие его
наблюдали также при сепсисе, не сопровождавшемся шоком, при легочных поражениях,
вызванных вирусами, бактериями, грибами и паразитами. Признаки РДСВ выявляются у более
172
половины
всех
больных,
госпитализируемых
по
поводу
передозировки
наркотиков,
барбитуратов, колхининов, салицилатов. А также при необоснованном и неконтролируемом
применение ряда препаратов с выраженным отрицательным изотропным действием (бетаадреноблокаторов), препаратов, способствующих возникновению тахикардии, вызывающих
бронхоспазм, задерживающих жидкость в организме, повышающих артериальное давление (9).
Причиной РДСВ может послужить обструкция верхних дыхательных путей инородным телом,
аспирация различных веществ –желудочного содержимого, пресной или соленой воды при
утоплeнии, а также ингаляция токсических газообразных веществ (окиси углерода, хлорида
аммония, сероводорода, кадмия, двуокиси серы, окислов азота, паров кислот). РДСВ развивается
приблизительно у 20% больных острым панкреатитом (9). К другим состояниям, которые могут
сопровождаться РДСВ, относятся печёночная недостаточность, уремия, эклампсия, ДВСсиндром, трансфузионная гиперволемия, гипопротеинемия (ниже 25-30 г\л), резкое снижение
атмосферного давления («высотный отёк лёгких») и др. (4, 13).
Гипогидростатические отёки. Отек легкого может развиться и при снижении внесосудистого
гидростатического давления: одним из факторов, влияющих на периваскулярное давление и на
гидростатический градиент, является трансмуральное давление в лёгких. В свою очередь, на его
величину оказывает влияние подвижность и растяжимость последних. Так, периваскулярный
отёк нередко возникает во время искусственной вентиляции с большими перепадами давлениявысокое во время вдоха и низкое в конце выдоха. Причиной этого, повидимому, является
разрушение сурфактанта, что ведёт к снижению внесосудистого гидростатического давления.
Значительная фильтрация жидкости через стенку сосудов также может возникнуть при
расправлении легкого после того, как оно в течение продолжительного времени ( иногда даже
после нескольких дней ) было поджато плевральным выпотом или воздухом ( спонтанный
пневмоторак) на 50% и более своего объема. В таких случаях отек возникает только в
расправляющемся участке легкого (9).
К этой же группе относится также отек легких как следствие снижения лимфатического
клиренса в результате обструкции лимфатических путей. К заболеваниям, которые могут вызвать
нарушение
лимфатического
дренирования,
относят
пневмокониозы,
карциноматозный
лимфангиит, системное повышение венозного давления и весьма редкое заболевание лимфангиомиоматоз. Однако нужно заметить,что лимфатические коллатерали развиваются очень
быстро и поэтому перечисленные выше заболевания редко бывают причиной отека.
Клинические проявления и диагноз отёка.
По клиническому течению можно различить: молниеносную форму (летальный исход через
несколько минут), острую (длительностью до 1 ч), подострую ( развитие в течение 2-3 час) и
173
затяжную - продолжительностью от 1 до 2 суток. При инфаркте миокарда отек легких нередко
протекает волнообразно (3, 10, 12).
Молниеносное и острое начало характерно для инфаркта миокарда, гипертонических кризов,
тромбоэмболии легочной артерии, анафилактического шока. Подострое течение отёка лёгких
возникает на фоне приобретенных или врождённых пороков сердца, при пневмониях, почечной и
печёночной
недостаточности.
Затяжное
течение
развивается
на
фоне
хронических
обструктивных легочных заболеваний, при альвеолитах, хронической почечной или печёночной
недостаточности. Процесс часто протекает волнообразно и длится от 10 - 12 часов до нескольких
суток.
При молниеносном и остром течении отёка лёгких симптоматика развивается весьма бурно.
Внезапно, часто во время сна или на фоне ангинозного приступа, гипертонического криза быстро
развивается выраженное удушье, кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Состояние
больного тяжелое: ортопноэ, дыхание клокочущее, на расстоянии слышны влажные хрипы
(симптом «кипящего самовара»). Лицо цианотично, набухшие шейные вены, холодный пот.
Пульс частый, аритмичный, слабый, нитевидный. Артериальное давление снижено, тоны сердца
глухие, часто ритм галопа. В лёгких вначале в верхних и средних отделах, а затем над всей
поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные консонирующие хрипы. Число
дыханий доходит до 40- 60 в минуту. При подостром и затяжном течении нередко на первый
план выступают признаки декомпенсации сердечной деятельности, к которым затем
присоединяются описанные выше симптомы. При РДСВ на клиническую симптоматику
основного заболевания, вызвавшего отек, наслаивается различной степени прогрессирующая
дыхательная недостаточность.
Инструментальные исследования
На ЭКГ часто выявляются признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца
(широкий зубец Р1, II, AVL, V5 - V6 отведениях, высокий R1 и глубокий SIII, R v5-v6>Rv4,
депрессия STI, AVL, V5-V6 отведениях, различные нарушения ритма и проводимости). Нередко
выявляется инфаркт миокарда или постынфарктные очаговые изменений.
На рентгенограмме грудной клетки часто обнаруживается расширение сердечной тени. Правда,
левожелудочковая недостаточность возникает и при нормальных размерах сердца, особенно, в
результате острого инфаркта миокарда. Вначале визуализируется усиление легочного рисунка,
расширение «корней» легких. По мере прогрессирования патологического процесса- снижение
прозрачности и чёткости лёгочного рисунка («размазанный» легочный рисунок), появление
очаговоподобных теней, а затем инфильтатов, чаще в верхних и средних лёгочных полях,
нередко двусторонних и симметричных (симптом «крыльев бабочки»). В ряде случаев
выявляются линии Керли и плевральный выпот. Эти изменения появляются иногда через
174
несколько часов после возникновения клиники заболевания и изчезают также не сразу после
клинического улучшения. У ряда больных на боковых рентгенограммах грудной клетки иногда
удается различить обызвествление митрального и аортального клапанов. В редких случаях видны
обызвествления в области коронарных сосудов.
Рутинные методы лабораторного исследования дают весьма скудную информацию.
Определение газового состава артериальной крови и КЩР может дать указания как на ацидоз,
так и на алкалоз, чаще ацидоз. Гиперкапния отмечается во всех случаях (9, 12).
Тактика лечения.
Лечение кардиогенного отека легких.
Медикаментозная терапия должна строго учитывать патогенез отека. Часто устранить отёк
лёгких удаётся только коррекцией нарушений, лежащих в его основе. В частности: 1) при отёке,
обусловленном уменьшением ударного объёма сердца и, как следствие, уменьшением венозного
возврата необходимо добиться усиления сократительной способности миокарда, увеличение
венозного возврата; 2) при отёке, обусловленном увеличением ударного объёма сердца,
повышенным давлением в малом круге кровообращения, необходимо снизить гидростатическое
давление, сократить венозный приток к правому желудочку. Во всех случаях показаны: а)
оксигенотерапия, б) уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК), дегидратация лёгких; в)
устранение болевого синдрома и нарушений сердечного ритма; г) борьба с гипоксемией; д)
коррекция расстройств КЩР и электролитного баланса (12, 15).
I. Общие мероприятия (срочные универсальные меры жизнеобеспечения ).
А). Восстановление проходимости дыхательных путей. Удаление инородного тела, слизи.
Б). Респираторная терапия. Это лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно должно
быть направлено на нормализацию механических свойств легких, их дренажной функции и
обеспечение адекватной оксигенации. Основной причиной гипоксемии у больных с отеком
легких является снижение венозного выброса, наличие шунта, а также снижение соотношения
V/Q (17). Кислородную терапию важно проводить с соблюдением принципа, который
предусматривает достаточное насыщение кислородом артериальной крови при минимально
возможной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Наиболее приемлемо
использование газовой смеси, в которой содержится 40—50% кислорода. Для подачи кислорода
используются кислородные катетеры и кислородные маски. Некоторые авторы рекомендуют
применение кислорода при вентиляции под повышенным давлением (5,9). Создание
положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), увеличивает противодавление фильтрации в
альвеолах и затрудняет переход в них транссудата из капилляров малого круга кровообращения.
Кроме того, дыхание с сопротивлением на выдохе уменьшает венозный возврат крови к сердцу и
разгружает малый круг кровообращения. Для осуществления ПДКВ больной производит выдох
175
через трубку, опущенную на 6 -8 см в воду. При этом создаётся положительное давление на
выдохе от 1 до 4 - 5 см вод.ст.
При сопутствующей гиперкапнии или неэффективности ингаляции кислорода с высокой
скоростью через хорошо прилегающую маску показана интубация трахеи и искусственная
вентиляцию
лёгких.
При
этом
достижение
необходимых
показателей
оксигенации
осуществляется за счет увеличения функциональной остаточной ёмкости (начальный уровень
давления в конце выдоха ПДКВ- 10 см вод.ст.), среднего давления респираторного цикла
(продолжительность вдоха по отношению к выдоху). Для предупреждения баротравмы
предпочтение отдается вентиляции по давлению, когда сумма инспираторного давления и ПДКВ
находится в пределах 35 мм вод.ст. Синхронизация с аппаратом может потребовать глубокой
седации (5). Практический опыт показывает, что современная дыхательная аппаратура,
позволяющая мониторировать параметры вентиляции, использовать заданный уровень ПДКВ,
предупредить возможность баротравмы, в значительной степени расширяет возможности
интенсивной респираторной терапии.
В последние годы дополнительно к окигенотерапии применяют ингаляции оксида азота (N0) в
концентрации 0,00004% , которая дает два положительных эффекта: снимает артериолоспазм
легких без воздействия на большой круг кровообращения, предупреждает агрегацию и адгезию
тромбоцитов к легочному эндотелию (18). Ингалируют оксид азота в течение 3—63 сут. (21).
B). При обильном выделении пены производится пеногашение ингаляцией кислорода, увлажнённого 30% раствором этилового спирта; в исключительных случаях инстиллируют 2 мл
30% этилового спирта в трахею. Возможно и внутривенное введение 5 мл 96% этилового спирта ,
разведённого 15 мл 5% раствора глюкозы.
Г). Устранение обратимых причин и провоцирующих факторов: при тахиаритмиях —
кардиоверсия, менее показано медикаментозное антиаритмическое лечение в связи с
отрицательным инотропным и гипотензивным действием большинства антиаритмических
препаратов. С осторожностью вводят лидокаин в\венно струйно 100 мг за 1 минуту, или
новокаинамид 10,0 —10% раствора с 0,2 мл мезатона в 10 мл изотонического раствора натрия
хлорида под контролем АД и ЧСС. При брадиаритмиях назначается атропин 1,0 мл 0,1 %
раствора п\к или в\в , алупент 1,0 мл 0,05 % в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия под
контролем АД и числа сердечных сокращений (ЧСС), в ряде случаев может быть показана
электрокардиостимуляция (3,15).
При нормальном артериальном давлении.
1). Выполнение срочных универсальных мер ( см. п. 1).
2). Механические методы уменьшения застоя в лёгких. Усадить больного с опущенными
ногами (для уменьшения венозного возврата). На три конечности накладываюся резиновые
176
жгуты или манжеты сфигмоманометра, не препятствующие артериальному кровотоку, но
ограничивающие венозный возврат. Степень сжатия должна соответствовать промежуточному
значению между систолическим и диастолическим давлением. Жгуты накладываются на 15 см
ниже паховой области и на 9 см ниже плеча. Каждые 15 - 20 минут один из жгутов необходимо
снимать и накладывать его на свободную конечность. Метод противопоказан при наличии
тромбофлебита или варикозного расширения вен. При относительно постоянном ОЦК и при
неэффективности медикаментозной терапии некоторое снижение нагрузки на левое сердце
можно достигнуть с помощью венесекции с извлечением 400-500 мл крови. После введения в
практику эффективных сосудорасширяющих средств подобные вмешательства стали редкостью.
В этих случаях обычно для уменьшения венозного возврата крови, снижения преднагрузки,
ликвидации дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой назначают
нитроглицерин сублингвально 0,5 мг или спрей каждые 5 минут, повторять до 3 раз. Показано
непрерывное мониторирование ЭКГ для выявления степени ишемии миокарда и нарушений
ритма (3). Если симптомы ишемии сохраняются, перейти на внутривенную инфузию с начальной
скоростью 5-10 мкг/мин. Титровать дозу до снижения среднего АД на 10% или появления
побочных эффектов -гипотонии, головной боли. У большинства «стабилизированных пациентов»
после в/в инфузии нитроглицерина в течение 24 час. следует перейти на прием нитратов внутрь.
Нитраты противопоказаны в течение 24 час с момента последнего приёма сильденафила (виагра)
(1).
3). Выведение излишней жидкости. Многие симптомы отека легких связаны с задержкой солей
и жидкости в организме. Поэтому при отеке легких для разгрузки малого круга кровообращения
рекомендуется применять препараты, способствующие выведению натрия и, следовательно, и
воды через почечные канальцы. Обычно назначают диуретики - фуросемид ( лазикс) 40 - 80 мг
в\в в течение 1 - 2 мин. При отсутствии эффекта -повторить введение через час той же дозы. При
наличии почечной недостаточности препарат вводят со скоростью не более 4 мг/мин во
избежание нарушений слуха (9). Диуретический эффект развивается через несколько минут и
продолжается 2—3 часа с выделением до двух литров мочи, что сопровождается уменьшением
объёма плазмы и повышением коллоидно-осмотического давления за счёт сгущения крови.
Последнее способствует переходу отёчной жидкости в сосудистое русло, снижению
кровенаполнения лёгких и уменьшению давления в легочной артерии. Не рекомендуется
использовать осмотические диуретики, так как в первую фазу своего действия они могут
увеличивать ОЦК, что повышает нагрузку на малый круг кровообращения и может
способствовать прогрессированию отёка лёгких. После стабилизации состояния больного
переводят на пероральное введение фуросемида в дозе 40-120 мг/сут.(12, 15).
177
4) Для снижение гидростатического давления в легочных сосудах, сокращение венозного
притока к сердцу, а также для нормализации эмоционального статуса, купирования болевого
синдрома, устранения гиперкатехолемии и гипервентиляции применяют наркотические
аналгетики и нейролептики с их альфа-адреноблокирующим действием: морфий, промедол,
фентанил, дроперидол, галоперидол. Обычно вводят гидрохлорид морфия 1 мл 1% раствора в 10
мл физиологического раствора натрия хлорида медленно в\в по 2 мл смеси каждые 7-10 мин под
контролем частоты дыхания (ЧД) и АД. Морфий быстро ликвидирует дыхательный и
метаболический ацидоз. Для усиления действия препарата его нередко сочетают с 2-4 мл 0,25%
дроперидола или 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола в 10 мл изотонического раствора. При
появлении признаков угнетения дыхательного центра вводят антагонист опиатов налоксон (0,40,8 мг в/в).
5) При наличии ОКС и при отсутствии противопоказаний назначаются бета-адреноблокаторы,
предпочтительно без внутренней симпатомимитической активности: метопролол, атенолол,
пропрапанол. У пациентов с хроническими обструктивными заболеванями легких эти препараты
следует
назначать
осторожно.
Рекомендуется
начать
лечение
с
минимальной
дозы
короткодействующего бета-1-селективного адреноблокатора- метопролола (2,5 мг в/в или 12,5 мг
внутрь). Показаны также недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
антиагреганты и антикоагулянты (аспирин, гепарин) (1).
При сниженном артериальном давлении.
Гипотензия часто наблюдается при острой сердечной недостаточности, вызванной инфарктом
миокарда (при III-IV степени тяжести болезни по классификации Килиппа) (3,10), нередко с
развитием кардиогенного шока. При умеренной гипотензии ( систолическое АД около 90 мм
рт.ст.) показано:
1). Выполнение срочных универсальных мер ( см п. I).
2). Уложить пациента, приподняв изголовье.
3).Стабилизация артериального давления. Препаратом выбора является добутамин (добутрекс).
250 мг лекарственного вещества растворяют в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Препарат избирательно стимулирует бета-1-адренорецепторы миокарда без периферической
вазоконстрикции. Начальная доза - 2,5 - 10 мкг\кг\мин., её постепенно увеличивают на 2,5
мкг\кг\мин до достижения эффекта. Максимальная доза- 40 мкг\кг\мин, поддерживающая - 10
мкг\кг\мин. Избегать попадания препарата под кожу! Добутамин несовместим со щелочными и
спиртосодержащнми растворами. Побочные эффекты: тахикардия, повышение АД, желудочковая
экстрасистолия, флебиты, стенокардитические боли.
4).Для уменьшения ОЦК и дегидратации лёгких вводят в/в 40 мг фуросемида.
178
При выраженной артериальной гипотензии (систолическое АД < 80 - 70 мм рт.ст.), которая
обычно сопутствует кардиогенному шоку с периферической вазоконстрикцией, нарушением
микроциркуляции (выраженный цианоз, холодная кожа, липкий пот, олигурия, нарушение
сознания.) предпочтение отдаётся дофамину. 200 мг препарата разводят 250 мл изотонического
раствора натрия хлорида или 5% раствором глюкозы. В малых дозах (5-10 мкг\кг\мин) препарат
стимулирует дофаминергические рецепторы, в результате чего возникает дилатация почечных и
мезентериальных сосудов. В больших дозах (20 -50 мкг\кг\мин) стимулирует а и бадренорецепторы, а, следовательно, - увеличивает сердечный выброс, коронарный кровоток и
периферическое сопротивление. Начальная доза 5-10 мкг\кг\мин, увеличивая на 5 - 10 мкг\кг\мин
при необходимости до 20 - 50 мкг\кг\мин. Побочные эффекты: тахикардия, экстрасистолия,
одышка, стенокардия, головная боль, тошнота, рвота. Если повышение АД сопровождается
нарастанием отека легких - дополнительно вводят в\в капельно нитроглицерин, после
стабилизации давления - фуросемид (лазикс) 40 мг в\в (3).
5). При острой левопредсердной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II - III ст.,
частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии (при отсутствии закупорки
дыхательных путей слизью, инородным телом) вводят в/в капельно строфантин 0.25-0,5-1,0 мл
0,025%. Однако, нужно отметить, что в связи с большим кругом противопоказаний, а также
относительно медленным развитием полного терапевтического эффекта (несколько часов)
приме-нение сердечных гликозидов при отёке лёгких в последнее время считается
необоснованным (10).
При артериальной гипертензии:
1). Выполнение срочных универсальных мер ( см п. I).
2). Усадить пациента с опущенными ногами.
3). Назначить нитроглицерин сублингвально или в вену (см.выше).
4) Для контролируемой гипотонии используют ганглиоблокаторы - пентамин 1 - 2 мл 5% в 20
мл изотонического раствора натрия хлорида фракционно в\в по 3 — 5 мл смеси с интервалом 5 10 мин под контролем АД, измеряемом каждые 2-3 мин на другой руке. Применение
ганглиоблокаторов противопоказано при инфаркте миокарда в острой стадии, при гипотонии,
шоке, тромбозах, дегенеративных изменения в ЦНС.
5). При выраженной артериальной гипертензии и умеренных клинических проявлениях отёка
лёгких вливают 1мл 0,01% раствора клофелина в\в струйно. Показано также применение
дроперидола 5 — 10 мг (2 - 4 мл 0,25 % раствора), или диазепама до 10 мг, или морфина до 10 мг
в\в струйно. Необходимо избегать артериальной гипотензии (менее 100 - 90 мм рт.ст.).
6). Независимо от причины, вызвавшей отек легких, люди, находящиеся продолжительное время
на постельном режиме, подвержены серьезной опасности тромбоэмболических осложнений. Эта
179
опасность особенно возрастает при ОКС, а также в связи с применением диуретиков и
уменьшением внутрисосудистого объема жидкости. Применение с профилактической и лечебной
целью нефракционного или низкомолекулярного гепарина является ключевым компонентом
антитромботического лечения. Американской ассоциацией сердца рекомендовано для лечения
ОКС использовать 2 низкомолекулярных гепарина, превосходящих по эффективности
нефракционированный гепарин: а) дальтепарин (фрамин)- 120 ед/кг подкожно 2 раза в сутки; б)
эноксапарин (клексан) – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки. Можно использовать также надропарин
(фраксипарин), который не уступает нефракционному гепарину. Первая доза 86 МЕ/кг в/в, затем
через 12 час эта же доза п/к. В отношении длительности гепаринотерапии вопрос окончательно
не решен, однако, в качестве стандарта была принята терапия продолжительностью в 3-6 дней
(1,10).
Лечение некардиогенного отека (РДСВ).
Интенсивная терапия РДСВ должна начинаться как можно раньше- не только при первых его
симптомах, а даже при возникновении лишь подозрения на РДСВ. B стратегии ведения больных
с РДСВ нужно ориентироваться на два главных принципа: во-первых, следует учитывать этап
развития этого патологического состояния у пациента и в соответствии с этим проводить
интенсивную терапию; во-вторых, необходимо помнить, что независимо от этапа прежде всего
следует предпринимать жизнеспасающие меры, если в этом есть потребность. Анализ
литературы (2, 4, 11) позволяет выделить следующие главные методы лечения РДСВ (2).
1. Респираторная терапия. Не отличается от таковой при кардиогенных отеках.
2. Использование средств, улучшающих реологические свойства крови. Для снижения повреждающего
действия
рекомендуется
агрессивных
использовать
метаболитов
на
альвеолярно-сосудистые
мембраны
антикининовый
и
антипростагландиновый
эффекты
ацетилсалициловой кислоты (16). Помимо перорального использования ацетилсалициловой
кислоты (по 0,25—0,3 г 1 раз в сутки) эффективно использование её и в аэрозоле (0,5 г препарата
растворяется в 99 мл дистиллированной воды и добавляется 0,5 г натрия бикарбоната). У
пациентов с гиперчувствительностью к аспирину или его непереносимости из-за заболеваний
желудочно-кишечного тракта
следует назначать антиагрегант из группы тиенопиридинов-
клопидогрель (плавикс) –начальная доза 300 мг однократно внутрь, затем – по 75 мг/сут. или
тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза/сут. Неплохо зарекомендовало себя и применение таких
препаратов как трентал, персантин, курантил, индометацин в обычных дозах (4), есть данные об
эффективности внутривенного введения больным РДСВ ибупрофена (20).
3. Применение антиоксидантов. Для уменьшения перекисного окисления липидов и количества
свободных радикалов вводятся антиоксиданты: витамины А, С, Е, токоферолы, ретинол (3,16).
180
Предложена следующая схема назначения антиоксидантов (20): 100мг селена, 1 г аскорбиновой
кислоты и 400 ME витамина Е в день.
4. Применение ингаляций сурфактанта.. Поскольку при РДСВ всегда повреждается
сурфактантная система легких и страдает выработка сурфактанта, постольку одним из
перспективных направлений интенсивной терапии является аэрозольная ингаляция сурфактанта
дипальмитолового лецитина (4,6) и внутривенное введение препаратов, стимулирующих
выработку сурфактанта (19). К первым относятся аэрозоли "Экзосурф", "Сурфант", "Куросарф" и
др.; ко-вторым, - бета-адреномиметики: орципреналин, сальбутамол, беротек .
5. Применение глюкокортикоидов (ГКК). В настоящее время большинство авторов (2,4,9)
придерживаются следующего порядка применения этих препаратов: а) применять ГКК при
выраженной эозинофилии в мокроте, при тяжелом течении РДСВ и отсутствии улучшения от
остальной терапии в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в течение 1—2 нед.; б) не применять ГКК ни для
профилактики РДСВ, ни в его последней стадии, особенно на фоне септического синдрома.
6. Улучшение дренажной функции бронхов. Отхождение мокроты улучшается путем
согревания и увлажнения дыхательной смеси при вдыхании воздуха через испаритель с водой,
при использовании реверсивных увлажнителей и аэрозольных ингаляторов. Рекомендуется также
аэрозольная терапия с использованием муколитиков, бронхолитиков, в показанных случаях –
антибиотиков (13).
7.Экстракорпоральная детоксикация: гемосорбция, плазмаферез.В связи с тем, что при
состояниях, связанных с белковым катаболизмом и деструкцией тканей, в организме накапливаются токсические вещества, которые в сочетании с эндотоксинами, цитокинами и
комплементом играют значительную роль в патогенезе РДСВ, применяются методы
экстракорпоральной детоксикации (14). С их помощью можно корригировать ионный состав и
водный баланс крови, удалять токсические вещества различной молекулярной массы,
воздействовать на иммунореактивность организма. В частности, гемосорбция направлена на
удаление из крови токсинов. В основе метода лежит гемоперфузия через колонку с сорбентом .
Токсины адсорбируются на поверхности сорбента.
Плазмаферез основан на микрофильтрационном или гравитационном разделении крови. При
плазмаферезе удаляется из организма 80% циркулирующих в крови бактерий, продуктов
деградации белка, патологических комплексов, при этом улучшаются реологические свойства
крови и микроциркуляция (8).
8. Квантовая фотомодификация крови снижает агрегационную активность эритроцитов,
нормализует СОЭ и вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, насыщение гемоглобина
кислородом и интенсивность его отдачи тканям, активирует гемопоэз (7). Для лечения больных
РДСВ методом квантовой фотомодификации применяют аппарат МД-73М "Изольда" и др. По
181
данным литературы, метод эффективен в сочетании с гемосорбцией, что проявляется заметным
снижением уровня интоксикации (11).
Особое внимание необходимо уделять тщательному уходу за больными. Эндотрахеальные и
назогастральные трубки следует устанавливать в максимально удобном положении, при котором
сводится к минимуму опасность возникновения пролежней. Внутривенные катетеры нужно
регулярно заменять с интервалами не более 3 дней (6).
Необходимо ещё раз подчеркнуть, что перед началом лечения необходимо уточнить причины
возникновения отека легких. Лечение основного заболевания следует проводить одновременно с
мероприятиями
по
ликвидации
отека
легких.
Например,
развитие
левожелудочковой
недостаточности в результате анемии или гипертонической болезни служит показанием для
переливания крови или проведения гипотензивной терапии соответственно. Отек легких в связи с
понижением внесосудистого гидростатического давления может развиться после ликвидации
пневмоторакса или откачивания большого количества плеврального выпота. Эту опасность
следует учитывать перед началом мероприятий по расправлению легкого. Так, при эвакуации
жидкости из плевральной полости при длительно существующих плевритах не следует удалять
сразу больше 750 мл экссудата (9). Госпитализация больного осуществляется после стабилизации
гемодинамики и улучшения состояния больного в профильное по основному заболеванию
отделение стационара или отделение реанимации
Прогноз.
Отек легких, развившийся на почве повышения внутрисосудистого гидростатического
давления, обычно хорошо и быстро поддается лечению вне зависимости от вызвавшей его
причины. Обычная терапия, включающая кислород, морфин, диуретики, меры по нормализации
гемодинамики в 80-90% случаев позволяют вывести больных из тяжелого состояния. Смертность
больных с РДСВ взрослых достигает в среднем 50%. Более точный прогноз можно дать только с
учетом характера основного заболевания. Например, отек легких, развившийся на почве
септического состояния, заканчивается смертью в 90%. В противоположность этому при отеке
легких, возникшем в результате утопления, в 90% случаев удаётся вывести больного из
критического состояния. Течение отёка лёгких всегда тяжёлое, прогноз очень серьёзен. Даже при
положительных результатах лечения всегда сохраняется большая опасность последующего
рецидива.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Гончарик Д.Б. // Медицина. - 2002.- №1 (36).- С.25-30.
2. Герасимчик П.А., Якубцевич, Спас В.А. // Здравоохранение.-2000.-№1.-С.41-44.
3. Горбачёв В.В. //Недостаточность кровообращения. -Мн.,1999.- 590 С.
182
4. Зильбер А. П. .// Актуальные продлемы медицины критических состояний.—Петрозаводск,
1997.—Вып.4—С.113—118.
5. Канус И.И., Олецкий В.Э., Пришивалко В.Ф. // кн. «Актуальные проблемы пульмонологии».
Мн., 2001.-С.112-114.
6. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии.—М., 1998.
7.Лоташев А. В. Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм
человека и животных.— Я., 1986.
8. Марусанов В. Е. //Вести, хирургии.— 1991.—N4.— С. 104—109.
9. Неотложные состояния в пульмонологии ( Ред. С.А.Сан--Пер. с анг.). М.,-1986.-С.175-224.
10. Руксин В.В.//Неотложная кардиология. Изд. BINOM. М., 1999.-469 С.
11. Спас В. В.. Парфенов А. Н., Франтов В. Ю. Маслаков К. Д. //Здравоохр. Белоруссии.— 1989—
N 11— С. 48—50.
12. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. (Ред. М.Вудли, Ф.Уэлан).Пер. с
анг.М., 1995.—С.176—180.
13. Терапия. Руководство для врачей и студентов. Ред. А.Г. Чучалин. -. М., 1998.- 1024 С.
14. Торбинский А. М. //Клинич. хирургия.— 1991.— N1.— С. 27—30.
15. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. М.,1998. - 256 С.
16. Шмерельсон М. Б. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике.—Н. Новгород,
1992.
17. Яковлева И. И., Тимохов В. С. //Анестезиология и реаниматология.— 1996.— N 1. — С. 75—
81.
18. Ваtаtа С. М., Diaby M. //Anesthesiology—1995— Vol. 83, N 1— p. 56—65.
19. Hatale A., Di Coamo L. //Ada chir. Ital.— 1984.— Vol. 40.— P 253—258.
20. Robert H., Demling H. D. //Dep. Surg. Harvard Med. School.— 1995— Vol.
21. Wray N.D., Nicotra M.B. // Am. Rev. Resp. Dis. 1978. - Vol.118.-Р.783.
13. Диспансеризация больных с хроническими неспецифическими болезнями
органов дыхания.
Основные патогенетические факторы развития и прогрессирования хронических
неспецифических болезней органов дыхания.
Хронические неспецифические болезни органов дыхания (ХНБОД) подразделяются на
локальные и диффузные.
К локальным ХНБОД относятся: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, локальный
хронический бронхит (хроническая пневмония), пороки развития легких, среди которых пре-
183
обладают кистозная гипоплазия, простая гипоплазия, врожден-К диффузным ХНБОД относятся:
бронхиальная астма, хронический бронхит и эмфизема, легочная форма муковисцидоза.
Все эти болезни объединяет в разной степени выраженная приобретенная или врожденная
фиброзно-эмфизематозная деградация легочной паренхимы и бронхов, сопровождающаяся
нарушением вентиляции, несостоятельностью процессов самоочищения бронхов, следствием
чего является возникновение хронического бактериального воспаления с преимущественным
поражением бронхов, имеющего тенденцию к прогрессированию.
Организация диспансеризации больных ХНБОД требует решения следующих задач:
1. Определить единую концепцию диспансерного наблюдения, базирующуюся на знании общих
патогенетических факторов развития и прогрессирования ХНБОД и позволяющую применить
унифицированные лечебно-профилактические мероприятия по их устранению.
2.
Выделить
медицинские
учреждения,
обеспечивающие
проведение
диспансерного
наблюдения.
3. Обеспечить профессиональную подготовку врачей и медицинских сестер.
4. Выявить контингенты больных, нуждающихся в диспансеризации.
5. Выделить группы диспансерного учета с целью обеспечения дифференцированного
применения лечебно-профилактических мероприятий.
6. Определить цели диспансеризации соответственно группам диспансерного учета.
7. Выбрать доступные и эффективные методы профилактики и лечения, позволяющие
предотвратить прогрессирование болезни в процессе диспансерного наблюдения.
8. Унифицировать медицинскую документацию для проведения контроля
результатов
диспансеризации.
Изложенные ниже суждения и предложения базируются на анализе результатов наблюдения за
247 больными. 146 человек (жители Минска и Минского района) были охвачены лечебнопрофилактическими мероприятиями на базе Минского областного пульмонологического центра,
а 101 пациент составил контрольную группу.
Среди диспансеризованных больных 22 наблюдались с полным излечением, 32 - клиническим
излечением острого воспалительного процесса, 29 - с хроническим процессом, 18 - с
бронхоэктатической болезнью, 20 - с пороками развития легких, 11 - с хроническим бронхитом и
эмфиземой, 2 - со стенозами крупных бронхов, 12 - с бронхиальной астмой.
Для выработки единой концепции диспансеризации больных с ХНБОД и решения выше
поставленных задач необходимо выявить основные патогенетические факторы развития и
прогрессирования этой патологии с целью их устранения или нейтрализации.
При изучении ХНБОД с помощью клинико-рентгенологических и бронхологических
(бронхоскопия,
бронхография)
методов
исследования
установлено,
что
развитие
и
184
прогрессирование разных по этиологии хронических заболеваний легких имеет общие
закономерности.
Неизбежным следствием любого воспалительного процесса является развитие фиброзной
ткани, что ведет к анатомической и функциональной деградации бронхов и легочной паренхимы.
Если он был резко выраженным или очень длительным, то слизистая бронхов и паренхима
легких в зоне воспаления могут быть полностью или почти полностью замещены
соединительной тканью, и вентиляционная функция пораженной части органа может быть
утрачена. В соответствии с теорией функциональных систем (Анохин П.К., 1975) при
анатомической перестройке органа, сопровождающейся полной или значительной утратой функции, возникает иное качественное состояние, что может стать пусковым фактором развития
болезни. Применительно к системе дыхания, стойкое нарушение функции (вентиляции) выступает при этом как патогенетический фактор развития и медлен-ного прогрессирования
хронического воспалительного процесса в бронхах и паренхиме легких. Чем выраженное
функциональные нарушения, тем раньше развивается хронический воспалительный процесс и
тем быстрее он прогрессирует.
Бронхи и паренхима нормально вентилирующихся сегментов стерильны. Стерильность
поддерживается за счет процессов самоочищения бронхов: сократимость бронхов, кинетическая
энергия воздушного потока на выдохе, эскалаторная функция муко-цилиарного аппарата,
местные иммунологические защитные реакции (Сильвестров В.П., 1981). В здоровых бронхах
нет условий для размножения микрофлоры. Когда после острого воспаления слизистая бронхов
подвергается метаплазии, а паренхима легкого замещается фиброзной тканью и вентиляция
нарушается, то значительно уменьшается или полностью прекращается движение воздуха по
бронхам
и
выключаются
главные
факторы
самоочищения
-
эскалаторная
функция
мукоцилиарного аппарата и кинетическая энергия выдыхаемого воздуха. В таких бронхах накапливается избыточный секрет, в котором размножаются бактерии, вызывая воспалительный
процесс (хронический локальный бронхит). Воспаление в бронхах развивается медленно, вначале
протекает скрыто, затем появляются заметные его признаки в виде усиливающегося кашля,
увеличения количества мокроты. Хроническое воспаление в бронхах приводит к замещению
слизистой и более глубоких слоев бронхов соединительной тканью, которая подвергается
растяжению, и постепенно формируются бронхоэктазы. После их возникновения в бронхах
фиброзно измененных сегментов воспаление постепенно распространяется на бронхи нормально
вентилирующихся сегментов легких.
Прогрессирование происходит снизу вверх с постепенным вовлечением в хронический
воспалительный процесс всех бронхов - возникает диффузный эндобронхит. Одновременно
поражается паренхима сегментов, развивается вторичная рецидивирующая пневмония с
185
постепенным замещением альвеол рубцовой тканью. Это приводит к нарушению вентиляции, в
действие вступает выше приведенный «порочный круг» взаимообусловленных патогенетических
факторов (фиброз - нарушение вентиляции - нарушение самоочищения бронхов и задержка
секрета - активация инфекции и развитие локального хронического бронхита - развитие
бронхоэктазов - инфицирование соседних бронхов и сегментов - вторичная пневмония в
соседних сегментах - фиброзное перерождение в этих сегментах - нарушение вентиляции и т.д. «порочный круг» замыкается). По мере выключения из вентиляции новых сегментов темп
прогрессирования
хронического
воспалительного
процесса
нарастает,
интенсивность
клинических проявлений болезни увеличивается. Наблюдения показали, что воспалительный
процесс, возникший в бронхах одной фиброзно измененной плохо вентилирующейся доли,
распространяется на бронхи всех сегментов обоих легких в среднем за 7-10 лет и приводит к
выраженной легочно-сердечной недостаточности.
Скорость развития и прогрессирования хронического локального бронхита зависит также от
локализации
фиброзных
изменений,
вызывающих
вентиляционные
нарушения.
При
нижнедолевом фиброзе хронический воспалительный процесс в бронхах развивается раньше и
прогрессирует быстрее, чем при верхнедолевом. Это связано с тем, что процессы самоочищения
в нижнедолевых бронхах в большей степени связаны с кинетической энергией выдыхаемого
воздуха. При выключении из вентиляции верхней доли самоочищение бронхов частично
поддерживается пассивным оттоком бронхиального секрета при вертикальном положении
человека. Изложенная морфофункциональная концепция развития и прогрессирования ХНБОД
является универсальной и, как показывают наблюдения, прослеживается при всех заболеваниях
легких, завершающихся развитием пневмофиброза с нарушением вентиляции. При приобретенной патологии пусковым фактором служит фиброз и частично эмфизема, при врожденной недоразвитие органа. Любой из этих процессов ведет к нарушению вентиляции - начинает
действовать «порочный круг» патогенетических факторов.
В отличие от общей для всех локальных ХНБОД схемы развития и прогрессирования
хронического воспалительного процесса при диффузной хронической патологии - (хронический
бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких) кроме перечисленных патогенетических
факторов следует учитывать и другие: бронхоспазм, гиперсекреция, гиперреактивность бронхов,
снижение эластичности легких, временная и стойкая обструкция бронхов. В развитии и
прогрессировании диффузных процессов они могут играть доминирующую роль, поэтому в ходе
диспансеризации пациентов с этими заболеваниями необходимо применять специально
разработанную программу профилактических и лечебных мероприятий, предусматривающую
устранение воздействия перечисленных факторов.
186
Сходство в патогенезе развития и прогрессирования различных ХНБОД позволяет создать
единую концепцию проведения лечебных и профилактических мероприятий в процессе
диспансерного
наблюдения,
внося
лишь
отдельные
коррективы
в
зависимости
от
этиологических, индивидуальных и других особенностей.
Среди взаимодействующих патогенетических факторов прогрессирования локальных ХНБОД
(развитие фиброза, нарушение вентиляции, самоочищения бронхов, скопление бронхиального
секрета, развитие локального хронического бронхита, возникновение вторичных бронхоэктазов)
имеется механизм, воздействуя на который можно прервать Прогрессирование воспалительного
процесса. Можно препятствовать скоплению секрета в бронхах, применяя эффективные методы
бронхиальной санации. Эффективными и щадящими методами являются интратрахеальные
инстилляции и введение санирующих растворов через назотрахеальный катетер. Ингаляционный
метод может быть эффективным только при бронхиальной астме и хроническом обструктивном
бронхите. Другие способы (периодическое противовоспалительное лечение, назначение бронхоспазмолитиков,
отхаркивающих,
десенсибилизирующих
и
других
препаратов)
имеют
вспомогательное значение.
Только
при
мероприятий
бронхиальной
существенно
астме,
отличается.
муковисцидозе
Существует
объем
также
лечебно-профилактических
ряд
относительно
редко
встречающихся заболеваний с недостаточно изученным патогенезом, при которых пока не удается разработать эффективные методы лечения и профилактики.
Группы диспансерного учета. Контингент больных для диспансеризации
Основными контингентами для диспансеризации являются больные с хроническим бронхитом,
бронхиальной астмой, му-ковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, хроническим абсцессом,
кистозной гипоплазией, простой гипоплазией, стенозами бронхов. При всех этих заболеваниях,
за исключением бронхиальной астмы и муковисцидоза, основным морфологическим субстратом
является пневмофиброз, а ведущим функциональным расстройством - нарушение вентиляции.
Группы диспансерного учета для больных ХНБОД предложены С.-Петербургским НИИ
пульмонологии
(Полушкина
распределения кон-тингентов
А.Ф.,
1978).
по группам
Нами
уточнены
диспансерного
принципы
формирования,
учета. Основным критерием
распределения больных по группам учета мы считаем протяженность патологического процесса.
Учитывали также степень функциональных нарушений системы дыхания, интенсивность
клинических симптомов, частоту обострений, эффективность лечебных мероприятий в процессе
диспансерного наблюдения.
Рекомендуется использовать 4 группы диспансерного учета: Д Ш А, включающую две
подгруппы (Д III А1 и Д Ш А2); Д III В, Д III Г.
187
В группу Д III А1 целесообразно включать лиц, перенесших острую пневмонию и острую
гнойно-некротическую деструкцию легких, у которых достигнуто полное излечение острого
процесса.
Полное излечение предполагает исчезновение клинических признаков болезни, полное
рассасывание воспалительной инфильтрации (полное рубцевание внутрилегочных полостей при
абсцессах), отсутствие грубого фиброза в легочной ткани, полное или почти полное
восстановление вентиляции в пораженных сегментах легких. Такой исход обеспечивает
благоприятный прогноз, так как вероятность возникновения хронического воспалительного
процесса в бронхах минимальна в связи с сохранением вентиляционной функции и,
следовательно, хорошим самоочищением бронхов. Пациентам данной группы целесообразно
рекомендовать общеоздоровительный охранительный режим, ЛФК с включением дыхательных
упражнений. В специальных лечебных мероприятиях необходимости нет. Время пребывания на
диспансерном учете составляет 0,5-1 год с последующим снятием с учета. В группе Д III A1
наблюдались 22 человека. Развитие хронического воспалительного процесса отмечено только у
одного из них. Как оказалось впоследствии, у него имело место не полное, а клиническое
излечение острого воспалительного процесса в легких.
В группу Д III A2 следует включать лиц, у которых достигнуто клиническое излечение острой
пневмонии или острой гнойно-некротической деструкции легких. Такое излечение предполагает
исчезновение клинических признаков болезни, рассасывание воспалительной инфильтрации с
наличием грубого фиброза, с остаточной внутрилегочной полостью или без нее. Наличие грубого
фиброза с уменьшением сегмента или доли в объеме ведет к нарушению регионарной
вентиляции и, следовательно, самоочищения бронхов фиброз-но измененных сегментов, что
может вызвать впоследствии развитие локального хронического бронхита и вторичных
бронхоэктазов
в
бронхах
фиброзно
измененной
доли.
Особенно
велика
вероятность
возникновения этих патологических изменений при нижнедолевой локализации массивного
фиброза, так как самоочищение бронхов при нарушении вентиляции нижних долей сильнее
выражено.
В связи с этим пациентам группы Д III A2 показаны профилактические лечебные мероприятия.
Опыт наблюдения за 32 больными, выписанными с клиническим излечением, показывает, что
кроме общеоздоровительных рекомендаций целесообразно применять периодическую санацию
бронхов интратрахеаль-ными инстилляциями теплого раствора фурагина 1:13 000. Кратность
санаций - 10-дневный курс инстилляций через каждые 2-3 месяца. Целью периодической санации
является отмывание секрета, скапливающегося в бронхах плохо вентилируемой доли,
предотвращение развития хронического локального бронхита и вторичного бронхоэктаза.
188
Длительность диспансерного наблюдения исчисляется годами. Кратность бронхосанационных
мероприятий может варьировать в зависимости от результатов профилактического лечения.
Из 32 случаев излечения, при проведении периодической санации бронхов обострений не
возникло ни в одном. Среди 43 проконтролированных пациентов, у которых санация бронхов не
проводилась, бронхоэктатические изменения имели место у 16 (37,2%).
Таким образом, выделение подгрупп Д III A1 и Д III A2 позволяет сосредоточить внимание на
немногочисленной группе риска (Д III A2), в которой вероятность возникновения ХНБОД значительно выше, чем у лиц с полным излечением. Больные с хроническими неспецифическими
воспалительными процессами распределяются по группам диспансерного учета Д III Б, Д III В, Д
III Г. В эти группы включаются пациенты, у которых хроническое воспаление развилось
непосредственно из острого вследствие его неблагоприятного течения, а также те, у которых
ХНБОД возникли через разные промежутки времени после клинического излечения острого
процесса (перешедшие из группы Д III A2). Кроме того, сюда входят больные с первичной
прогрессирующей хронической патологией (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная
астма, муковисцидоз); с нагноившимися пороками развития, хроническими абсцессами,
бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов. Основной критерий - распространённость
процесса. Существенное значение имеет также степень тяжести клинического течения,
показатели функционального состояния системы дыхания. Эти параметры учитываются при
выборе характера и объема лечебных мероприятий в ходе диспансерного наблюдения.
В группу Д III Б включаются лица с вышеперечисленными локальными ХНБОД, у которых
патологический процесс занимает объем не более одной доли легкого. Как правило, хроническое
воспаление у них существует не более 1-3 лет, и в соседних долях еще не успели развиться
вторичные бронхоэктазы.
В эту же группу целесообразно включать больных с хроническими диффузными процессами в
легких в легкой (компенсированной) стадии течения (хронический бронхит I ст., легкая форма
бронхиальной астмы, фиброзирующие альвеолиты с компенсированными нарушениями
дыхания).
Целью диспансеризации в группе Д III Б при локальных процессах является предотвращение
обострений и распространения хронического локального бронхита и вторичных бронхоэк-тазов
на бронхи соседних долей. У многих пациентов эта цель может быть достигнута с помощью
радикального хирургического вмешательства в объеме лобэктомии. Если операция по какимлибо причинам невозможна, то предотвратить прогресси-рование можно посредством
интратрахеальных инстилляций. При хроническом бронхите I ст. важнейшее значение имеет
устранение воздействия экзогенных факторов прогрессирования
полютантов).
(курение, воздействие
189
Больным с легкой формой бронхиальной астмы показано систематическое лечение,
предусмотренное I ступенью астматерапии.
При легкой форме муковисцидоза рекомендуется диета с ограничением жиров и увеличением
белков. Назначаются витамины А, Д, Е, муколитики. Проводятся курсы интратрахеальных
инстилляций 5%-м ацетилцистеином, 3%-м хлоридом натрия. Применяется массаж грудной
клетки, ЛФК. При ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначаются
панкреатин, фестал, панзинорм.
Наблюдения за 36 больными из группы Д III Б показали высокую эффективность
бронхосанационных
мероприятий,
применяемых
регулярными
курсами
в
процессе
диспансерного наблюдения. Обострения и признаки прогрессирования патологии не отмечались
у 29 (80,6%) больных. Из 24 пациентов, которым бронхосанационное лечение не проводилось,
обострения и признаки прогрессирования не регистрировались только у б (25,0%) в течение 3-5летнего срока наблюдения.
В группу Д Ш В следует включать больных с хроническим процессом, исходно поражающим
две доли; или процессом, ранее ограниченным одной долей, распространившимся вследствие
хронического эндобронхита и вторичных бронхоэктазов на соседнюю долю.
К этой же группе относятся лица с изначально диффузными процессами, имеющие по клиникофункциональным критериям среднюю тяжесть течения болезни.
Цель диспансеризации состоит в предупреждении обострений и прогрессирования патологии.
Устранить заболевание удается редко, так как двусторонние хирургические вмешательства имеют суженные показания в связи с распространенным характером процесса.
Основным лечебным мероприятием в ходе диспансеризации является систематическая санация
бронхов интратрахеальными инстилляциями 10-14-дневными курсами в течение очень длительного времени, практически в течение всей жизни. Следует еще раз подчеркнуть цель санации
бронхов. Она применяется не для устранения возникших симптомов обострения, а для их
предупреждения. Если они начинают появляться, курсы бронхиальной санации и другие
мероприятия необходимо проводить чаще с целью эффективного очищения бронхов от
скапливающегося
секрета,
служащего
питательной
средой
для
бактерий.
Кроме
бронхосанационных мероприятий показана
комплексная патогенетическая терапия соответственно характеру и тяжести течения болезни.
В группе Д Ш В наблюдались 26 больных, которым проводилась систематическая санация
бронхов. Обострение и признаки прогрессирования в течение 3-5 лет наблюдения не отмечены у
20 (77,0%) человек. При этом отсутствовала необходимость в стационарном лечении.
Большинство больных были трудоспособны. Из 18 пациентов с аналогичными процессами,
190
которым про-тиворецидивные курсы лечения не проводились, прогрессиро-вание болезни не
отмечено только у 3 (16,7%) в течение 2-3 лет наблюдения.
В группу Д III Г следует включать больных, у которых в результате прогрессирования бронхит
и вторичные бронхоэктазы распространились на бронхи всех долей легких. К этой же группе
должны быть отнесены лица с диффузными процессами с тяжелым течением патологии.
Цель диспансеризации состоит в уменьшении частоты и интенсивности обострений,
замедлении
прогрессирования.
Достичь
этой
цели
значительно
труднее
в
связи
с
распространенностью процесса и уже сформировавшимся выраженным морфологическим
субстратом болезни в виде диффузного бронхита и вторичных бронхоэктазов.
Лечение должно быть комплексным - антимикробное, брон-хосанационное, симптоматическое.
Санация бронхов проводится более частыми (10-дневными, ежемесячными) курсами интратрахеальных инстилляций. Амбулаторное лечение следует сочетать с периодической плановой
госпитализацией в пульмоно-логические отделения.
Важнейшим методом терапии и в этой группе больных остается санация бронхов - не только в
виде
интратрахеальных
инстилляций,
но
и
с
помощью
введения
препаратов
через
назотрахеальный катетер, микротрахеостому; показана также лечебная бронхоскопия.
В группе Д III Г наблюдались 18 человек. Замедлить прогрес-сирование болезни и
предотвратить тяжелые обострения в течение 2-5 лет наблюдения удалось у 14 (77,7%),
медленное про-грессирование отмечено у 4 (22,3%).
У 16 больных, которым не удалось провести адекватного лечения в ходе диспансеризации
отмечались частые обострения с прогрессированием.
Из 112 пациентов, наблюдаемых во всех группах, при проведении профилактического
бронхосанационного лечения прогрессирование имело место у 17 (14,3%); у 95 (85,7%) удалось
предотвратить обострения и прогрессирование. При клинико-рентгенологическом обследовании
в динамике 101 больного контрольной группы, где не проводилось систематического лечения,
прогрессирование отмечено у 65 (64,4%).
Организация диспансерного наблюдения больных с ХНБОД
До настоящего времени не существует четкой системы организации диспансерного
наблюдения больных с ХНБОД, нет распределения по группам учета. Не обозначены
медицинские учреждения, в которых должна быть организована диспансеризация. Не выделены
специалисты, которые могли бы должным образом обеспечить проведение необходимых
лечебно-профилактических мероприятий в ходе наблюдения.
Опыт работы позволяет предложить наиболее приемлемую с нашей точки зрения форму
организации диспансеризации больных с ХНБОД.
191
Методическое руководство должны осуществлять НИИ пульмонологии и фтизиатрии, кафедра
фтизиопульмонологии Бел-ГИУВ, пульмонологические центры (республиканский, областные,
городские). Их задачей является создание методических пособий, подготовка пульмонологов на
курсах усовершенствования и на рабочих местах по разделам диагностики и лечения ХНБОД,
обучение врачей и медсестер технике интратрахеальных инстилляций, назотрахеальной
катетеризации.
Часть работы по диспансеризации могут взять на себя пульмонологические центры, в которых
работают квалифицированные специалисты и давно уже существуют бронхосанационные
кабинеты. В пульмонологических центрах можно организовать диспансеризацию больных,
живущих или работающих на прилегающей территории. Но основная работа по диспансеризации
больных с ХНБОД должна осуществляться в поликлиниках с целью обеспечения максимальной
доступности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Учитывая высокую распространенность патологией органов дыхания, в каждой поликлинике
необходимо специализировать одного из участковых терапевтов в пульмонолога. В его обязанности входит врачебный прием больных с патологией органов дыхания; взаимодействие с
региональным пульмонологическим центром по вопросам диагностики и лечения; распределение
пациентов по группам диспансерного учета; определение периодичности санации бронхов и
других профилактических методов лечения; обучение медицинских сестер технике интратрахеальных инстилляций; регистрация и анализ результатов диспансеризации по установленной
форме.
В
распоряжении
пульмонолога
поликлиники
должны быть три
кабинета:
один
консультативный, один для проведения интратрахеальных инстилляций и один ингаляторий. В
этих кабинетах вместе с ним должны работать 3 медицинских сестры, имеющие одинаковую
подготовку и владеющие методами санации бронхов. Целесообразна попеременная работа их в
каждом кабинете по 1 месяцу. С учетом того, что большинство пациентов работает, врачебный
прием и особенно бронхосанационное профилактическое лечение должны осуществляться
преимущественно в вечернее время.
Пульмонологи поликлиник должны работать в тесном взаимодействии с региональными
пульмонологическими центрами, где они могут получить любую консультативную помощь, и
куда при необходимости могут направлять своих пациентов для решения диагностических и
лечебных задач.
Такая организация диспансерного наблюдения не потребую существенного увеличения
затрат, но позволит значительно улучшить качество диагностической и лечебной работы,
сократить число обострений, предотвратить прогрессирование болезни снизить потери рабочего
времени, связанные с временной нетрудоспособностью, уменьшить показатели инвалидизации.
192
Появление пульмонолога в поликлинике устранит существующук дистанцию в диагностических
возможностях общелечебной и специализированной служб за счет более тесного их контакта,
также более глубокой подготовки врача. По аналогии половину участковых терапевтов,
вероятно, было бы целесообразно специализировать по органной патологии, а вторую половину как семейных врачей. Они обеспечили бы непосродственную работу на участке, осуществляли
бы распределение потока пациентов по органным специалистам поликлиники.
К сожалению, терапевт широкого профиля не может знать тех нюансов, которые известны
специалисту-органологу. Это пор тверждают следующие показатели: бронхоэктатическая болезн
своевременно диагностируется только у 32,0% пациентов, пороки развития легких - у 16,0%,
доброкачественные опухоли крупных бронхов выявляются в среднем через 4,3 года после
появления первых признаков болезни.
Глава III. Актуальные проблемы туберкулеза.
1. Некоторые исторические аспекты проблемы туберкулез.
К истории общественной борьбы с туберкулезом (О «туберкулезных
трехневниках»)
Организованная борьба с туберкулезом в мире была начата в конце XIX и в начале XX веков
после создания и оформления Международной лиги борьбы с туберкулезом, которая стала
созывать международные конференции,
В 1902 г. такая конференция, проходившая в Париже, приняла в качестве международной
эмблемы противотуберкулезного движения Красный Крест с двумя горизонтальными полосами.
Предложение о введении этой эмблемы было сделано делегатом из Парижа доктором Г.
Серсироном. Крест такого вида в Средневековье был знаком патриархов Византии и Иерусалима.
Во времена первых крестовых походов этот крест был использован в качестве личного герба
марграфом Лотарингии (Франция) Годфридом, когда он стал правителем Иерусалима в 1099 г. с
тех пор он известен как Лотарингский Крест .
Некоторые страны с населением, исповедующим мусульманскую религию (например,
Марокко) не желая брать эмблему, напоминающую религиозный знак христианства,
видоизменили Красный Лотарингский Крест, заменив две горизонтальные линии в нем двумя
полумесяцами, обращенными выпуклой стороной вниз.
В США Лотарингский Крест в качестве эмблемы национальной противотуберкулезной
ассоциации был принят в 1906 г. Этот Крест стал постоянной эмблемой почтовых марок и
открыток, выпускаемых в пользу противотуберкулезных организаций многих стран мира.
193
Благотворительные марки с этой эмблемой появились в США в 1920 г., в Бельгии - в 1925 г.
Однако
следует
отметить,
противотуберкулезной
что
борьбы.
Во
Лотарингский
время
Крест
второй
является
мировой
не
войны
только
силы
эмблемой
француского
Освободительного движения также взяли символом своего движения Лотарингский Крест,
вероятно, потому, что генерал Де Голь, возглавивший эту борьбу, был родом из Лотарингии. А
после смерти на его могиле был воздвигнут многометровый памятник в виде Лотарингского
Креста.
В Российской империи до Октябрьского переворота
туберкулез был чрезвычайно
распространен. Так, в благополучном от войн и социальных потрясений 1911 году было
зарегистрировано 1016206 больных туберкулезом. И не случайно на Международной
гигиенической выставке в Дрездене в 1911 году Россия заняла первое место среди европейских
стран по смертности населения от туберкулеза. Борьба с этой "белой чумой" осуществлялась
силами и средствами филантропических обществ.
Первые попытки организации общественной борьбы с туберкулезом в Российской империи
относятся к 80-м годам прошлого столетия и связаны с деятельностью 2-х медицинских обществ«Русского общества охранения народного здравия» и «Общества русских врачей в память
Н.И.Пирогова», которые впервые стали разрабатывать планы по изучению туберкулеза,
создавать комиссии. Конкретную же работу по борьбе с этим заболеванием стала вести
«Всероссийская лига борьбы с туберкулезом» (устав, которой был утвержден 23.11.1909 г., а
первое заседание состоялось 20- 24.4. 1910 г. в Петербурге). Одним из основных начинаний Лиги
была организация дня "Белого цветка" ( дня "Ромашки", "туберкулезного дня"). Эти дни были
использованы для противотуберкулезной агитации и пропаганды, а также для пополнения
денежных средств Лиги. Эмблемой борьбы с туберкулезом был знак цветка белой ромашки.
В дни "кружечных" сборов пожертвований в фонд борьбы с туберкулезом студенты,
гимназисты, курсистки, "благородные дамы ", снабженные кружками, продавали искусственные
цветы белой ромашки, изготовленные воспитанниками детских домов. Жертвовавшим деньги
прикалывался бумажный или металлический знак этого цветка.
Денежные средства Лиги, кроме доходов от дня "Белого цветка ", пожертвований, поступали из
членских взносов, отчислений местных обществ и др. От правительства же Лига получила
субсидию в 1911 г. в размере 10000 руб. , в 1912- 25 000 руб., что составляло всего 0,3% от всего
бюджета лиги (3).
Первый "противотуберкулезный день" был организован в 1911 г. по инициативе известного
врача лиги А.А.Владимирова, который предложил провести его по всей стране 20 апреля - дате
начала деятельности Лиги. В честь "первого противотуберкулезного" дня 29 апреля 1911 г. была
выпущена специальная открытка. Она изображала Георгия Победоносца, поражающего копьем
194
вепря. Слева вверху было представлено изображение Лотарингского Креста, обвитого цветами
белой ромашки. В тех губерниях, где еще не было противотуберкулезных организаций, для этой
цели создавались общественные комитеты.
После Октябрьского переворота (так это событие называли сами большевики) деятельность
лиги была прекращена (были закрыты и те немногие богадельни при монастырях, синагогах, где
находили пищу и приют больные и немощные люди), официальное решение
о закрытии лиги
было принято на заседании Совета врачебных коллегий 11 апреля 1918 г. Этим же документом
было решено организовать отдел, объединяющий, направляющий и координирующий борьбу с
туберкулезом как социальным бедствием.
Отделу было предложено срочно разработать план
борьбы с туберкулезом и способы использования для этого имеющихся в республике лечебных
учреждений. Разработка всех этих мероприятий проводилась под руководством 3. П. Соловьева.
Однако у новой власти в условиях всеобщей разрухи денег для лечения многих сотен тысяч
больных туберкулезом не было, никакой противотуберкулезной работы не велось и
заболеваемость в России приняла угрожающий характер. Эпидемия туберкулеза в период 19141917 гг. по самым приблизительным подсчетам унесла около 2 млн. человеческих жизней, что
составляло почти 2% всего населения государства .
Газета "Савецкая Беларусь" от 25.11.1922 г.в передовой статье "Баратьба з сухотам" писала:
"Если подсчитать сколько людей умирает от разных болезней, то выйдет, что третья часть всех
умерших от разных болезней умирает от туберкулеза".
Такое отчаянное положение с туберкулезом не могло не способствовало тому, что в декабре
1918 года при Наркомздраве была организована «Секция борьбы с туберкулезом» - Тубсекция,
по инициативе которой, с 25-28 ноября 1922 по 1932 г. стали проводится "туберкулезные
трехдневники".
Первый трехдневник, посвященный борьбе с туберкулезом, проходил под лозунгами: "Борьба
с туберкулезом - дело самих трудящихся!", "Только пролетарская общественность» может
обеспечить больных туберкулезом лечением, санаторной помощью!". Призыв Тубсекции о
проведении трехдневника встретил не только всеобщую поддержку, но и был проведен в ряде
губерний по собственной иниациативе до получения указаний «Центра». Была развернута
широкая кампания: люди, движимые милосердием, отдавали из своего скудного заработка
совсем не лишние деньги в фонд помощи "чахоточным", собирались различные другие
пожертвования. Собиранию средств предшествовали лекции и доклады врачей, которые, как
правило, проводились в больших общественных помещениях - театрах, цирках, школах, на
фабриках, заводах, в красноармейских казармах. Нередко тезисы для агитации распространялись
Губкомами, а лекции, написанные врачами, читались партийными, советскими и профсоюзными
работниками; количество лекций и слушателей строго учитывалось.
195
Трехдневник был проведен в 30 губернских и 30 уездных городах России, Украины,
Белоруссии и других республик. В течение недели в газетах городов этих республик печатались
многочисленные статьи о туберкулезе, выпускались десятками тысяч плакаты, лозунги.
Трехдневник проводился под эмблемой "дня белой ромашки".
Лозунги в газетах гласили: "Все на борьбу с туберкулезом !"; "Туберкулез- болезнь
капиталистического строя ! Только коммунизм победит туберкулез!"; "Туберкулез излечим, если
он не запущен!"; "Туберкулез можно победить и его необходимо победить! Помни о этом
пролетарий !"; "Жертвуя в эти три дня ты поможешь спасти жизнь ребенку или трудящемуся !" В
Москве состоялось пять таких ежегодных трехдневников (1922-1926).
Противотуберкулезные трехдневники проводились по всей стране. В 1924 году была
выпущена специальная брошюра о том, как правильно проводить это мероприятие, давались
рекомендации об организации выставки, "уголка писателей", умерших от туберкулеза. Предлагалось устраивать вечера с лекциями, беседами, чтениями, и даже с постановкой 2-х актной пьесы
"Спасенный" (сценарий прилагался)
Однако осуществлять необходимую лечебную помощь многим тысячам больным туберкулезом
в условиях разрухи и полуголодного существования большинства населения страны было
невозможно: у государства не было для этой цели минимальных средств. Только 29 %
туберкулезных учреждений стационарного типа содержалось на средства, выделяемые Наркомздравом, н 71 % — на «местные» средства. Причем первые без ассигнований из местного
бюджета не могли существовать, так как на продовольствие и хозяйственные расходы государство отпускало не более 30—50 % действительной потребности, а на отопление и ремонт
помещений денег практически не отпускалось. И это при той ограниченности коечного фонда,
который был в то время. Газета «Советская Белоруссия» от 26 ноября 1922 г. в заметке «К
туберкулезному трехдневнику» писала: «У нас в Минске есть для этого палата в госпитале для
хроников, куда направляются больные в последней стадии, есть у нас хорошо оборудованная
ванная костно-суставная санатория, где можно поместить 35 больных, и, наконец, есть диспансер
на 5 больных и на 25 обедов. Вот и все». И это при том, что газета «Советская Белоруссия»
отмечала ранее (25 ноября
1922 г.)
в передовой статье «Барацьба с сухотами»:
«Если
подсчитать, сколько людей умирает от разных болезней, то выйдет, это третья часть всех
умерших от разных болезней умирает от туберкулеза».
В 1920 г. среди фтизиатров тубсекции возникла идея обратиться за материальной помощью к
народу. Этому предшествовала широкая агитационная, пропагандистская работа по медицинскому просвещению, гигиеническому воспитанию людей. Так, в 1921 г. в Петрограде прошла
«Неделя оздоровления жилища». В Петрограде и Москве были проведены циклы лекций на тему
196
«Защита детей от туберкулеза», выпущены листовки, на предприятиях организовывались
выставки, кружки по борьбе с туберкулезом.
На Украине и в Белоруссии в первые годы Советской власти в качестве эмблемы борьбы с
туберкулезом использовали Красный Лотарингский Крест в сочетании с цветком белой ромашки,
серпом и молотом.
В дальнейшем для унификации символики был издан специальный циркуляр Наркомздрава:
«Ввиду того что деятельность противотуберкулезной организации НКЗ основывается на
принципах советской медицины, не имеющих общего с принципами Всероссийской лиги борьбы
с туберкулезом, НКЗ постановил заменить эмблему противотуберкулезной борьбы Лиги борьбы
с туберкулезом .— белую ромашку, равно как и двойной Красный Крест гербом РСФСР—серп
и молот, украшенный красным цветком стилизованного рисунка».
Сбору средств предшествовали лекции и доклады врачей, которые, как правило, проводились
в больших помещениях — театрах, цирках, школах, на фабриках, заводах, в красноармейских
частях. В проведении трехдневника особенно велика была роль партийных, советских,
профсоюзных организаций. Лекции сопровождались выступлениями партийных работников, а в
Московской и Саратовской губерниях тезисы для агитации были даны губкомом. Участие
профсоюзов выражалось не только в организационной работе, но и в трудовой помощи
предприятий (особенно типографий), материальной помощи в виде отчислений денежных
средств. О размахе работы по санитарному просвещению трудящихся свидетельствует тот факт,
что только в Москве было прочитано свыше 1000 лекций. По отчетам, число слушателей на
лекциях достигало в Петрограде 40 тыс., в Гомеле 20 тыс., в Оренбурге 15 тыс.
Трехдневник проводился в Киеве, Харькове, Минске, Архангельске,
Иваново-Вознесенске,
Верхнем
Устюге,
Пудо-же,
Краснодаре, Казани,
Камышлове,
Ельце,
Алатыре,
Краснококшайске, Людейном поле — всего в 30 губернских и 30 уездных городах.В течение
недели в газетах этих городов печатались многочисленные статьи о туберкулезе, десятки тысяч
плакатов, лозунгов. Были изданы 23 специальные газеты (обычно это были вкладыши в местную
газету), а также специальный циркуляр: «О проведении туберкулезного трехдневника в районах
крупных железнодорожных узлов.
Материальный успех трехдневника превзошел все
ожидания.
Общая сумма сборов,
указанных в 38 отчетах, составила более чем 220 тыс. золотых рублей, причем в большинстве
документов отмечалось, что суммы эти не полные, так как продолжают поступать отчисления и
взносы. Кроме того, в отчетах не указана стоимость различных других ценностей, вещей и
продуктов питания. Как сообщалось в печати, собранные средства были использованы на
создание новых и расширение старых туберкулезных санаториев и организацию площадоксоляриев И столовых для больных, благоустройство жилищ.
По наказу общего собрания
197
рабочих завода «Красный летчик» в Петрограде на Песочной набережной был открыт первый в
стране городской ночной санаторий для больных туберкулезом. Для этой цели при активном
участии членов местного совета социальной помощи был восстановлен особняк, и 12 мая 1923
г. санаторий принял первых пациентов. Оценивая роль первого туберкулезного трехдневника,
народный комиссар здравоохранения Н. А. Семашко
в Циркулярном распоряжении
Наркомздрава «Об организации туберкулезного трехдневника 1923 года» отмечал, что
проведенный в значительном числе губерний осенью 1922 г. туберкулезный трехдневник вызвал
большой интерес к вопросам борьбы с туберкулезом среди населения и внес оживление в
работу местных противотуберкулезных организаций.
Как писала газета «Звезда» 11 мая 1923 г., в 1922 г. в Белоруссии был только один диспансер
— в Минске, где велись регистрация и обследование больных туберкулезом, оказывалась
амбулаторная помощь, имелись диетическая столовая и санаторий на 40 мест для детей, больных
костно-суставным туберкулезом. Летом в Бобруйске и Смиловичах функционировали дачисанатории, «через которые было пропущено 66 рабочих и крестьян».
Однако еще раньше, 26 ноября 1922 г., «Савецкая Беларусь» отмечала, что «Смиловичская
санатория на 40 больных, открытая с великим трудом, снова закрыта из-за нехватки средств. А
между тем санатория там очень нужна, ибо домашних способов
нехватке
квартир
не
может
быть.
Бывший
туберкулезный
лечения при теперешней
госпиталь
католического
добровольного (дабрачыннага) товарищества закрыт еще в 1920 г., а такой госпиталь нам весьма
нужен».
26—28 ноября 1922 г. в Белоруссии проводился первый туберкулезный трехдневник. В качестве
эмблемы борьбы с туберкулезом использовался Красный Лотарингский Крест в сочетании с
цветком белой ромашки, серпом и молотом .
В
дальнейшем
«для
унификации
символики»
был
издан
специальный
циркуляр
Наркомздрава: «Ввиду того, что деятельность противотуберкулезной организации НКЗ
основывается на принципах советской медицины, не имеющего общего с принципами
Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом, НКЗдрав постановил заменить эмблему
противотуберкулезной борьбы Лиги борьбы с туберкулезом — белую ромашку, ровно как и
двойной Красный Крест гербом РСФСР — серп и молот, украшенный красным цветком
стилизованного рисунка».
В течение трехдневника студенты организовали кружечный сбор с продажей цветков белой
ромашки, изготовленных воспитанниками детских домов. В городском сквере состоялась
«лотерея-аллегри», для которой был организован сбор вещей. Широко откликнулись на призыв
организационного комитета медики, студенты БГУ, рабфаков, педтехникумов и др.
198
О том, какое значение придавалось этому мероприятию, свидетельствуют публикации в газете
«Савецкая Беларусь» 25 и 26 ноября 1922 г. «...Па усей Савецкай фэдэрацьii будзе праводзiцца
«трохдзеньнiк барацьбы з тубэркулезам», у нашым Менску гэты трохдзеньнiк назначаны на 26,
27 i 28 лiстапада.... Трэба, каб кожны грамадзянiн Савецкай фэдэрацыi, кожны рабочы I селянiн у
меру cвaix ciлay прышоу на падмомогу сваей рабоча-сялянскай Савецкай уладзе!». Эта же газета
поместила следующее объявление: «З прычыны трохдзеньнiка барацьбе з сухотам урачыстае
пасяджэньне у Беларускiм Дзяржауным Унiверсiтэце, пасьвячонае памяцi беларускага паэта М.
Багдановiча, з 26 лiстапада пераносiцца на 3 сьнежня на 5 гадзiну увечары».
В Гомельской области в 1923г (где было зарегистрировано 4816 больных туберкулезом) были
созданы организационные комиссии в уездах, которые приняли активные меры по привлечению
денежных средств. Владельцы Гомельских ресторанов согласились
отчислить в пользу
трехдневника 15 % прибыли, организаторы театральных постановок —10. Самая высокая доля
отчислений:- 25 %, была в кинематографе. Мелкие предприниматели также обкладывались
специальным сбором. Порядок отчислений согласовывался с созданной
материальной
комиссией и стимулировались они договоренностью с губисполкомом по налоговым льготам
ко всем участвующим сторонам. Кроме того, денежные средства собирались по подписным
листам и кружечным сбором, для чего было выделено 50 человек. В ходе первого трехдневника
(всего их было проведено в губернии 3) было прочитано 59 лекций, продемонстрировано 285
диапозитивов, состоялись концерты в кинотеатрах и клубах. Всего было собрано около 12 тыс.
рублей в ценах 1923г.
Эффективно прошел трехдневник в Мозырском уезде, где было собрано 2 тыс. рублей. В ходе
проведения этих мероприятий была развернута шефская благотворительная компания, дан
значительный импульс пропаганде медицинских и гигиенических знаний.
В большинстве документов отмечалось, что суммы эти не полные, так как продолжают
поступать отчисления и взносы, кроме того, в отчетах не указано стоимость различных
ценностей, вещей, продуктов питания. Как сообщалось в печати того времени, собранные
средства были использованы на создание новых противотуберкулезных санаториев, расширение
старых, организацию площадок - соляриев и столовых для больных туберкулезом,
для
благоустройства их жилищ.
Однако по имеющимся в литературе сведениям, в большинстве случаев трудно определить
точную сумму сборов, и еще труднее установить на какие конкретно цели они были
использованы.
Первые итоги этой гуманной благотворительной кампании были опубликованы в газете
«Савецкая Беларусь» 2 декабря 1922 г.: «Скарбёначны збор па гораду меу 400.568 руб. (граш.
зн. 22 г.). Арганiзаваная лётарэя-алегры разам з выпушчанымi падтснымi лiстамi дала 492.745
199
руб., з их на падпiсных 92-ох лiстах — 249.047 руб. Канцэрт, арганiзаваны 27 лiстапада у
Дзяржауным Тэатры, дау 636.843 руб.
В газете «Звязда» 13 мая 1923 г. были опубликованы «Итоги прошлого трехднев-ника» (в
рублях 1923 г.: 1 рубль 1923 г. равен 100 рублям дензнаками 1922 г.). По Минску кружечный
сбор составил 3882 руб. 62 коп., от проведения «лотереи-аллегри»-5527 руб. 45 коп., концертов,
кинемаографа — 8339 руб. 43 коп., пожертвований, в том числе по подписным листам, — 125
руб. 97 коп., отчислений от «комхозских учреждений» и др.— 1590 руб. 60 коп. Итого 23466
руб. 10 коп. Однако около половины этой суммы были израсходовано на выпуск литературы,
организацию лотереи, кружечного сбора, концертов. Чистая прибыль от трехдневника вставила
14286 руб. 05 коп.
Из этой суммы 1300 руб. было выделено Минскому диспансеру на приобретение аппаратов и
приборов, а остальная сумама переведена в золотую валюту и положена в Госбанк на хранение
для использованияя при открытии новых туберкулезных учреждений.
По уездам Белоруссии было собрано: в Минском уезде—1348 руб. 47 коп., в Игуменском
(Червенском) —1515 руб. ассигнациями, 2 руб. серебром и 90 пудов ржи, Мозырьском—11000
руб. Часть этой суммы была использована на борьбу с туберкулезом на местах, а часть
переведена в Белнаркомздрав как дотация к открытию новых ротивотуберкулезных учреждений.
Однако суммы, вырученные от первого трехдневника, были настолько малы, что на них нельзя
было построить никакого нового противотуберкулезного учреждения. Тем не менее, он
способствовал тому, что все уезды приступили к организации диспансеров, а в Минске, в
Новинках, появилась возможность открыть санаторий на 25 коек для детей, больных легочным
туберкулезом, и туберкулезное отделение на 60 коек при «острозаразной больнице»
На Украине до февраля 1924 года в качестве эмблемы противотуберкулезной борьбы
использовали Красный Лотарингский Крест в сочетании с цветком белой ромашки. Однако, в
феврале 1924 года эти Международные символы борьбы с туберкулезом, отражающие
бескорыстную, благородную помощь страдающим этим тяжелым недугом, специальным циркуляром были отменены. Этот циркуляр был разослан во все губернские и областные отделы
здравоохранения с копиями в Наркомздравы союзных и автономных республик, в котором
говорилось:
"Ввиду того, что деятельность противотуберкулез-ной организации НКЭ
основывается на принципах советской медицины, не имеющего общего с принципами
Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом, НКЗдрав постановил заменить эмблему
противотуберкулезной борьбы Лиги борьбы с туберкулезом - белую ромашку, равно как и
двойной красный крест гербом РСФСР - серп и молот, украшенный красным цветком
стилизованного
рисунка".
Подписи:
Народный
Комиссар
здравоохранения
Н.Семашко,
начальник санитарного управления А. Сысин, заведующий организационно- административный
200
отделом- Березин. Под этой революционной геральдикой и проводились в последующем все
«трехдневники».
В 1924 году «трехдневник» на Украине, за исключением Одесской губернии, прошел в мае
месяце. Задолго до его начала были созданы Губернские комитеты, в которые входили
представители местной власти. Так, в президиуме Харьковского губкомитета по проведению
трехдневника был секретарь ВУЦИКа Буценко, секретарь Губисполкома Конотоп и от секции
здравоохранения
Рохлин
(5).
Агитационная
работа
организовывалась
«женотделами»,
«Соцвосом» и участковыми врачами. Особый размах кампания приняла в Харькове, где тиражом
в 5 тыс. экземпляров был издан сборник популярных статей по туберкулезу; половина тиража
была распространена в первый день. Были изданы 4-х различных содержаний листовки: 43 тыс.
на украинском языке и 70 тыс. - на русском, прочитано в рабочих коллективах, на предприятиях,
в воинских частях и в других коллективах свыше 350 лекций. На киностудии был создан
специальный фильм, который демонстрировался 11 раз. В рабочих клубах было организовано 7
"сан судов" над туберкулезом. 24 мая в этом же городе был организован карнавал. Артисты на
грузовиках устраивали концерты, бродячие труппы приезжали на крупные предприятия и
развлекали рабочих. 25 мая состоялось детское шествие с красными флажками и плакатами,
посвященными борьбе с туберкулезом. Вечером в течение 3 час небо освещалось прожекторами.
С 24 мая по 6 июня были открыты выставки, посвященные борьбе с туберкулезом, которые
посетило 6357 чел. В парке было организовано гуляние, поставлен детский спектакль,
"беспрерывное" выступление артистов. В городских воинских частях прочитано 15 лекций. Сбор
по г. Харькову составил 28625 р. 55 коп., что заметно больше, чем в трехдневник 1923 года, когда
в городе было собрано 17 500 руб.- золотом (8). Как писали местные газеты, деньги шли на
благоустройство жилищ больных и расширение сети противотуберкулезных учреждений,
В
Сумах Окружная комиссия издала 5000 лозунгов и плакатов, (типография работала бесплатно),
врачами было прочитано 19 лекций по туберкулезу, опубликованы статьи в местной газете,
состоялась демонстрация, в которой приняло участие приблизительно около 1 тыс. детей,
В Киеве к "трехдневнику" было выпущено 100000 лозунгов и 20000 листовок, издан конспект
лекций для врачей губернии (1000 экземпляров) и сборник статей "На борьбу с туберкулезом" (5
тыс. экземпляров). Кроме того, было организовано 6 выставок, 14 показательных судов над
туберкулезом, а так же "увеселительные" мероприятия - спектакли (5), "пароходное гуляние".
Денежный сбор после окончания "трехдневника" составил 11150 руб., а к 1 ноября 1924 г. - 14833
руб. В Полтаве выставки, посвященные борьбе с туберкулезом функционировали в течение
месяца, было прочитано 67 лекций, а по округу-164; на лекциях присутствовало около 12 тыс.
чел. 25-26 мая в городе было организовано гуляние, спортивное выступление детей. Сбор
составил около 1300 руб. В Чернигове было прочитано 20 лекций, которые посетило около 200
201
чел., собрано 2391 руб. В Виннице прошли детское шествие, концерты, кинофильмы, были
организованы скачки в пользу "трехневника", сбор составил около 5000 руб.; в Донецкой
губернии - 43973 руб. 78 коп. В Кременчугском округе было издано и распространено 3200
брошюр и 15000 плакатов, прочитано 83 лекции (8).
Кроме денег, вырученных в "трехдневник" в противотуберкулезной борьбе использовались и
средства других благотворительных организаций, в частности, в редакционной статье
«Туберкулезный трехдневник на Украине в 1924 г.», опубликованной в «Вопросах туберкулеза»
(1925) отмечалось, что: "Впервые за последние годы диспансеры могли приступить к выдаче
карманных плевательниц, изготовленных в мастерских Украинского Красного Креста. За
отчетные 6 мес. роздано всего 463 плевательницы, но к 1 января 1925 г. Наркомздравом было
разослано еще свыше 3000 плевательниц, кроме того, было распределено 5000 плевательниц,
заказанных на средства Джойнта".
Одновременно противотуберкулезная кампания проводилась и на Юго-западной железной
дороге. Был издан специальный циркуляр: "О проведении туберкулезного трехдневника в районе
крупных железнодорожных узлов"( 10). Все отделения дороги были снабжены эмблемами
"трехдневника", плакатами, лозунгами, инструкциями и другой литературой; на всех предприятиях железной дороги Украины читались лекции по туберкулезу. В целом, по
предварительным подсчетам в трехдневник 1924 г, на Украине было собрано около 150000
руб.(8).
Об итогах первых трехдневников свидетельствуют "Положения", принятые Вторым
Всеросийским съездом фтизиатров: "Съезд констатирует успех проведенных кампаний
туберкулезных трехдневников во всероссийском масштабе и признавая их важным средством
привлечения масс к вопросам борьбы с туберкулезом, считает необходимым в дальнейшем
систематическое, ежегодное их проведение при непосредственном и ближайшем участии организованных масс трудящихся. Средства, собираемые с трехдневников, должны поступать в
подотдел социальных болезней губздрава и составлять особый фонд для расширения и
углубления противотуберкулезной работы. Съезд считает необходимым 5% отчисление из
собираемых средств трехдневника в распоряжение тубсекции Н. К. 3. для образования
центрального фонда в интересах оказания поддержки противотуберкулезным мероприятиям в
губерниях, нуждающихся в помощи" (6).
Суммы, вырученные от первых трехдневников, были настолько малы, что на них нельзя было
построить никакого противотуберкулезного учреждения. Тем не менее, они способствовал тому,
что все уезды, где проводился «трехдневник», приступили к организации диспансеров, а в ряде
мест появилась возможность организовать санатории.
202
Прошли десятилетия. Ушли в прошлое "дни белого цветка", пролетарские "трехдневники" с
их трескучими лозунгами, однако, под символом Лотарингского Креста продолжают
проводиться
все
международные
конференции,
съезды,
симпозиумы
фтизиатров
и
пульмонологов, а под эгидой ВОЗ осуществляются глобальные Программы по борьбе с этой
бедой человечества.
Литература.
1. Галиновский 3.// Вопр. туб.- 1923,-№ I.- С. 97-101,
2 Грибанов Э.-Д.,Георгадзе В. И. //Эмблемы медицины. Тбилиси.,1979, - С. 103-104,
5. Государственный архив Гомельской области, ф.1. оп.1, д.21, л. 1,34.
3. Каганович Р. Б. //Из истории борьбы с туберкулезом в дореволюционной России. М., - 1958. 319 С.
4. Канель Н.В. //Вечер борьбы с туберкулезом. М., 1924 - С. 3-8,
5. Морозовский Н.С. //Вопр.- туб.- 1925-Т. 3- № - 1.- С. 159-174.
6. Положения, принятые съездом.// Вопросы туберкулеза.- 1923.- Т.1.-№ 2- С. 108-116.
7. Рабухин А.Е. // Химиотерапия больных туберкулезом.- М.- 1970.- 400 С.
8. Туберкулезный трехдневник на Украине в 1924 г.// Вопр. туб. -1925. - Т.З.- № 1.- С. 193-197. 9. Холодный И.// Вопр. туб.-1924- Т.2.- 2, С.140-144.
10. Циркулярное распоряжение НКЗ.// Вопр. туб.-1923.- №1.-С.174-175
11. Циркулярное распоряжение НКЗ. //Вопр. туб. - 1924. - Т. 2.- № 2.- С.144.
12. Шумский К. Д. // Фельдшер и акушерка.- 1961.- № 10 -С.46-48.
13. Шумский К.Д. Там же, 1964.- № 2.- С. 44-48.
14. Heifets L., Iseman M.D. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2000. - Vol. 4. - № 12. - P.1095-1096.
203
2. Антибактериальные препараты для лечения туберкулеза лёгких.
По оценке ВОЗ, в период 2000-2020 гг. около 1 млрд людей в мире будет инфицировано
микобактериями туберкулеза (МБТ), 200 мл человек заболеют и 35 млн умрут от туберкулеза при
недостаточном контроле заболевания. По данным ВОЗ, в мире ежесекундно 1 человек
инфицируется возбудителем туберкулеза, около 1% населения мира каждый год оказывается
недавно инфицированным, в целом в настоящее время инфицировано МБТ 1/3 населения мира, а
5-10% инфицированных в различные периоды своей жизни становятся больными, включая
открытые формы туберкулеза [13]. В настоящее время основным методом терапии больных
туберкулезом остается этиотропное лечение, направленное на подавление размножения
микобактерий туберкулеза (МБТ) в очагах поражения или глубокие нарушения функции
микробной клетки несовместимое с ее дальнейшим существованием. Для этого применяются
следующие противотуберкулезные препараты.
Изониазид.
Основанием для поиска лечебных средств против «белой чумы», как называли туберкулез в
недалеком прошлом, послужили наблюдения В.А.Шорина, который в 1945 г. установил некоторую
антибактериальную активность амида никотиновой кислоты у зараженных туберкулезом морских
свинок. И в результате испытания многочисленных производных изоникотиновой кислоты
Grunberg, Schnitzer (1950), H. Fox et al. (1952), H.Offe (1952) независимо друг от друга получили
изониазид. Но история открытия препарат начинается не с этого времени. Такие препараты были
синтезированы химиками Mayer и Mally ещё в 1912 году. Но самое удивительное – другое.
Оказывается в природе существует естественный изониазид! В 1955 г. из сока индийской пальмы
Phoenix sylvestris был выделен чистый изониазид! Стало быть, химики синтезировали вещество,
которое существует в природе. Было выяснено, что группа –С=О -С-NH-NH2 во всех соединениях
гидразида изоникотиновой кислоты является необходимой для проявления активности. Мало
найдется химических соединений, пользующихся таким широким признанием у медиков как
изониазид ( синонимы: тубазид, ГИНК, INH и др.). Это самый эффективный и основной препарат
для лечения туберкулеза.Химическое строение его не сложно-это гидразид –4- пиридинкарбоновой кислоты.: белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. В разведении 1
: 32000000 полностью задерживает рост МБТ. Изониазид подавляет синтез миколовой кислоты —
компонента оболочки микобактериальной клетки. Термин "миколовая кислота" условен,
поскольку он обобщает несколько индивидуальных миколовых кислот — длинноцепочечных
разветвленных жирных кислот. Мишенью изониазида является NADH-зависимый фермент,
участвующий в восстановлении двойной связи в положении 2 жирной кислоты в системе синтеза
жирных кислот, принадлежащей к типу II. Изониазид при этом как радикал или анион ковалентно
связывается с NADH в активном центре фермента [10]. Более чувствительны к препарату
204
микобактерии человеческого вида, чем бычьего и птичьего видов. Изониазид наиболее активен в
отношении микобактерий туберкулеза быстро размножающихся, менее — медленно размножающихся в макрофагах. Действует на покоящиеся клетки только в больших концентрациях.
Не влияет на другие патогенные микроорганизмы. Изониазид после приема больными внутрь
быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта и создает в первые часы
высокую бактериостатическую концентрацию в крови, жидких средах и органах. Максимальный
уровень активного ГИНК в крови определяется через 1,5—2 часа. Изониазид обладает хорошей
проницаемостью. В участках воспаления экссудативного характера концентрация изониазида
обычно высокая. Напротив, в стенке каверны, ее содержимом, инкапсулированных очагах и
особенно в их казеозном центре он выявляется в небольших количествах. Изониазид и его
метаболиты выводятся из организма главным образом почками.
Концентрация изониазида в крови в значительной мере обусловливается индивидуальной
способностью
больного
инактивировать
препарат.
Биотрансформация
его
в
организме
осуществляется в основном путем ацетилирования N-ацетилтрансферазой (NAT) и гидролиза. В
зависимости от интенсивности инактивирования изониазида в организме больных различают
быстрых, промежуточных и медленных ацетиляторов. Быстрые ацетиляторы - гомозиготны по
нормальному аллелю, у них через 6 час концентрация изониазида в крови
менее 1 мгк/мл;
промежуточные ацетиляторы-гетерозиготны и через 6 час содержат 1-5 мкг/мл изониазида в
крови: медленные метаболизаторы- гомозиготны по дефектному аллелю- у них через 6 час
концентрация изониазида в крови более 5 мкг/мл. К настоящему времени обнаружено, что
активность NAT
зависит от этнической принадлежности человека и коррелирует с
географической широтой, на которой расположено государство: чем дальше от экватора, тем
меньше среди жителей медленных ацетиляторов. Так, медленными ацетиляторами являются 50%
индусов, 15% жителей Западной Европы, 45% американцев, 5% экскимосов, 5% японцев.
В чем практическое значение полиморфизма NAT ? Медленные ацетиляторы имеют высокий
риск развития побочных эффектов при приеме изониазида, сульфаниламидов: этим лицам прием
изониазида необходимо сочетать с назначением витамина В6. У медленных ацетиляторов на фоне
курения и/или при работе на производстве лакокрасочных или резиновых изделий чаще
развивается рак легких и мочевого пузыря. Быстрым ацетиляторам изониазида целесообразно
повышать дозы его выше средних терапевтических.
Оптимальная суточная доза для взрослых 10 мг/кг, при хорошей переносимости 15 мг/кг, т. е. в
среднем 0,6—0,9 г; Препарат принимают внутрь после еды обычно в один, реже в два—три
приема в течение суток (по 0,3 г). В начале лечения, для лучшей адаптации, изониазид следует
назначать дробно. Однократный прием более удобен, контролируем и эффективен. Минимальная
суточная доза — 5 мг/кг, максимальная -
15мг/кг. При появлении отрицательных реакций,
205
особенно у медленных ацетиляторов, суточная доза может быть снижена до 5-8 мг/кг (в один
прием). В такой же дозе химиопрепарат часто дают лицам старше 60 лет. Детям изониазид
назначают из расчета 5—8 и 10 мг/кг в сутки; при тяжелых процессах, а также сильным
ацетиляторам ГИНК дозу можно повысить до 10—15 мг/кг, но не более 0,5 г в сутки. При
интермиттируюшем (2—3 раза в неделю) лечении юниазид применяют взрослым в однократной
суточной дозе 15 мгк/кг.
Практикуется внутривенное капельное (медленное) введение 10%
раствора изониазида в дозах 10—15 мг/кг. При этом нивелируется значение степени инактивации
изониазида, т. к. он проникает в очаги поражения легочной ткани раньше, чем подвергнется
ацетилированию в печени. Растворы изониазида применяют также местно для промывания
плевральной полости и свищей, в ингаляциях и в виде интратрахеобронхиальных вливаний.
Применяются и производные гидразида изоникотиновой кислоты (гидразоны) : фтивазид,
метазид, салюзид растворимый.Хотя гидразоны изоникотиновой кислоты уступают по терапевтической эффективности изониазиду, они менее токсичны. Их чаще назначают больным,
особенно пожилого возраста, для замены изониазида при его плохой переносимости. Средние
суточные дозы составляют: фтивазида для взрослых 1.0-1,5 r (по 0,5 г 2—3 раза в день), для детей
— из расчета 20—30 и 40 мг/кг, но не более 1,5 г; метазида для взрослых 1 г (по 0,5 г 2 раза в
день), для детей— из расчета 20— 30 мг/кг, но не более 1 г. Салюзид растворимый используют в
виде 5% раствора подкожно, внутримышечно, внутривенно капельно, интратрахеобронхиально,
ингаляционно, местно,— обычно до 10 мл. Суточная доза не должна превышать 40 мл (2 г).
Может вводиться в спинномозговой канал при туберкулезном менингите из расчета 1,5—2 мг/кг
(не более 2,5 мг/кг).ГИНК и его производные противопоказаны при эпилепсии, ишемической
болезни и декомпенснрованных пороках сердца, в ближайшие месяцы после перенесенного
инфаркта миокарда, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, печени
и почек (нетуберкулезной этиологии) с нарушениями их функций.
Побочные действия. Головокружения, боли в сердце, головные боли, нарушение сна и
настроения, в редких случаев с развитием психозов, парастезии, иногда преиферические
невриты, гепатиты ( у медленных ацетиляторов). Последнее чаще наблюдается при сочетании
изониазида с рифампицином. Нередко уакзкнные нарушения сочетаются с симптомами
аллернгии: зуд, высыпания на коже. Очень редко у мужчин наблбюдается гинекомастия, у
женщин- меноррагия.
Исследования побочного действия препарата в Шри-Ланке показало, что у больных
получающих ГИНК и употребляющих в пищу определенные сорта рыбы появляются тахикардия,
эритема, иньецированность коньюктивы, головная боль, тошнота, подергивания, бронхиальные
хрипы, потливость, диарея. Полагают, что эти реакции связаны с повышенным поступлением
гистамина из приготовленной рыбы и угнетением изониазидом диаминооксидазы.
206
Изониазид может вызвать узелковый периартериит, гломерулонефрит, может усугублять
течение системной красной волчанки. Большинство побочных явлений от ГИНК устраняются
пиридоксином и более эффективный его коферментной формой – пиридоксальфосфатом. В
зависимости от осложнений показаны также витамины группы В1, В12, фолиевая кислота,
рибофлавин, никотинамид и др. патогенетические средства.
Рифампицин
Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, производное рифамицина- 3-(4метил-1-пиперазинил — иминометил)-рифамицин SV. Синонимы: рифадин, бенемицин,
римактан и др. Синтезирован N.Maggi c сотр.(1965) из рифампицина SV. Кристаллический
порошок коричнево-красного цвета, мало растворимый в воде. Высоко активен в отношении
многих микроорганизмов, особенно грамположительных. Наиболее чувствительны к нему
стафилококки,
микобактерии
туберкулеза.
Задерживает
в
одинаковой
степени
рост
чувствительных и устойчивых к другим препаратам микобактерий туберкулеза: в жидких питательных средах в концентрациях 0,02—0,5 мкг/мл, в плотных — в концентрациях 2—5 мкг/мл.
Активность его ниже в кислой среде, чем в нейтральной. Микобактерий птичьего вида менее
чувствительны к антибиотику, чем микобактерий человеческого и бычьего видов. Рифампицин в
организме больного оказывает выраженное бактериостатическое действие на микобактерий
туберкулеза не только быстроразмножающиеся, но и
персистирующие,
а также
на
расположенные внутри- и внеклеточно. К нему чувствительны отдельные виды атипичных
микобактерий 1 и II групп (по классификации Раньона). Рифампицин по химической структуре
отличается от всех других противотуберкулезных препаратов и не обладает свойством
перекрестной устойчивости ни с одним из них.
Рифампицин после приема больными внутрь быстро и полностью всасывается из желудочнокишечного тракта, поступает в кровь, жидкие среды и органы, экскретируется из печени с
желчью в кишечник. Затем препарат вновь реабсорбируется в кишечнике, продолжает
циркулировать преимущественно по системе портальных сосудов и выводится из организма с
калом, частично с мочой. Максимальный уровень рифампицина в крови больных создается через
2—3 часа после приема. Особенностью фармакокинетики рифампицина является способность его
создавать в участках поражения легочной ткани высокие и длительно сохраняющиеся
бактериостатические концентрации.
Рифампицин принимают внутрь за 30 мин. до завтрака. Суточные дозы для взрослых с массой
тела до 50 кг — 450 мг, свыше 50 кг — 600 мг в один прием. Детям назначают из расчета 8-l0
мг/кг в сутки, но не более 450 мг. При его приеме (особенно в начале лечения) моча, мокрота,
слезная жидкость окрашиваются в красноватый цвет, о чем рекомендуется предупреждать больных. При прерывистом лечении взрослых его следует давать через день в однократной суточной
207
дозе не более 600 мг. Высокой туберкулостатической активностью обладают сочетания
рифампицина с изониазидом, стрептомицином, этионамидом и этамбутолом.
Рифампицин противопоказан при заболеваниях печени с выраженными функциональными
нарушениями, в первые 3 месяца беременности. Наличие хронической патологии печени в
стадии ремиссии хотя и требует осторожности, но не является абсолютным противопоказанием к
применению рифампицина. Его можно давать больным с умеренно пониженной выделительной
функцией почек, так как препарат выводится из организма преимущественно с желчью через
кишечный тракт.
В последнее десятилетие учёным удалось за счет химической модификации нафталанового
кольца рифампицина получить, новую генерацию химиопрепарата, получившую название
рифабутин (микобутин) (1992), а в конце 90-х годов рифапентин и рифалацил (KRM-1648).
Клинические исследования по применению рифабутина показали, что он быстро абсорбируется в
желудочно-кишечном тракте и его концентрация в крови сохраняется более 14 ч., т. е., его
эффект более пролонгирован по сравнению с рифампицином. Побочные реакции рифабутина
близки к тем, которые возникают при приеме рифампицина: диарея, гепатит, аллергические
реакции и изменения со стороны крови. Однако рифабутин демонстрирует свои преимущества
перед рифампицином при назначении его у больных с множественной устойчивостью
возбудителя к лекарственным препаратам.
Большие перспективы связывают с применением рифалацила, так как он практически не
вызывает токсических гепатитов при длительном приеме. Эти свойства препарата объясняют
изменением его метаболизма по отношению к цитохромам Р-450 (5).
Этамбутол
В 1961 г. Thomas с соавторами, Shepherd с соавторами, Wilkinson с соавторами при изучении
синтетических производных N,N'— диизопропилэтилендиимина установили, что изомер 2,2'(этилендиимино)-ди-1-бутанол-дигидрохлорид обладает высокой терапевтической активностью
при экспериментальном туберкулезе у мышей, равной по действию изониазиду и стрептомицину.
Этот препарат, известный под названием «этамбутол» (синонимы: диамбутол, миамбутол,
тибутол, эбутол), обладает антибактериальной активностью путем подавления синтеза арабинана
— компонента арабиногалактана —полимера оболочки МБТ. Мишенью в данном случае является мембраносвязанная арабинозил-трансфераза [6].
Это белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Этамбутол в концентрациях
0,5—1—5 мкг/мл подавляет в жидких и плотных питательных средах рост микобактерий
туберкулеза человеческого и бычьего видов, в ток числе устойчивых ко всем другим
противотуберкулезным препаратам, с которыми он не имеет перекрестной резистентности.
Активность этамбутола выше в щелочной среде, ниже — в кислой. Микобактерий птичьего вида
208
менее чувствительны с препарату, чем микобактерий человеческого и бычьего видов. Этамбутол
оказывает
бактериостатическое
влияние
преимущественно
на
популяцию
быстро
размножающихся МБТ. Действует в одинаковой степени на вне- и внутриклеточно
расположенные особи возбудителя. Влияет на сапрофнты, антипичные микабактерии I и II групп
и на отдельных представителей III и IV групп ( по классификации Раньона). Другие патогенные
микроорганизмы, вирусы и грибы не чувствительны к препарату. Лекарственная устойчивость
микобактерий туберкулеза к этамбутолу развивается относительно медленно. Этамбутол после
приема больными внутрь хорошо всасывается и создает максимальный уровень в крови спустя
2—3 ч. Особенностью фармакокинетики этамбутола является быстрое накопление его в
эритроцитах, которые превращаются в «депо» препарата. Из организма выводится в основном в
неизмененном виде и частично в виде метаболитов преимущественно с мочой, в небольших
количествах с желчью. Этамбутол принимают внутрь однократно после завтрака. Оптимальная
суточная доза для взрослых 25 мг/кг в один прием. Эту дозу следует применять, не снижая, на
протяжении всего курса химиотерапии. Детям назначают из расчета 20—25 мг/кг в сутки, но не
боле 1 г. При интермиттирующем (2—3 раза в неделю) лечении дают взрослым по 30 мг/кг
однократно. Этамбутолом можно пользоваться и в амбулаторных условиях.
Нельзя назначать этамбутол при невритах зрительного нерва и ретините, а также при катаркте
и других заболеваниях, затрудняющих офтальмологический контроль за зрением. Близорукость и
дальнозоркость не являются противопоказаниями для лечения этамбутолом. В связи с тем, что
этамбутол выводится из организма главным образом с мочой, его следует осторожно давать
больным с пониженной выделительной функцией почек из-за опасности кумуляции; это может
привести к усилению токсического действия препарата на зрительный нерв. Не рекомендуется
применять этамбутол в первом триместре беременности.
Этионамид
Препарат является дериватом изоникотиновой кислоты- рроизводное пиридина: тиоамид аэтилизоникотиновой кислоты, или 2-этил-4-тиокарбамоил-4-пиридин. Синонимы: трекатор, 1314
ТН и др. Синтезированный в 1952 г. Libermann, он с 1956 г. получил довольно широкое
применение в клинике. Обладает бактерицидным действием, однако в отличие от изониазида
эффективен при лечении больных, выделяющих изониазидорезистентные штаммы МБТ. Это
мелкокристалический порошок желтого цвета, плохо растворимый в воде. Солянокислая соль
этионамида растворяется в воде и пригодна для внутривенного введения. Минимальные
ингибирующие коцентрации этионамида для МБТ штамма H37Rv составляют в жидких
питательных средах 0,6—1,2 мкг/мл, в плотных — в несколько раз выше. Препарат более активен
в кислой среде, чем в щелочной. Микобактерий бычьего и птичьего видов, БЦЖ менее
чувствительны к этионамиду, чем микобактерий человеческого вида. Действует в одинаковой
209
степени на внутри- и внеклеточно расположенные микобактерий. Обладает бактериостатической
активностью в отношении микобактерий туберкулеза, устойчивых к другим препаратам.
Тормозит рост фотохромогенных и нефотохромогенных микобактерий, кислотоустойчивых
cапрофитов только в высоких концентрациях. Не влияет на другие патогенные микроорганизмы.
Этионамид после приема больными внутрь медленно всасывается, но легко проникает во все
органы и ткани. Этионамид и его метаболиты выводятся из организма преимущественно с мочой.
Препарат принимают внутрь после еды. Для уменьшения диспептических расстройств его дают в
таблетках с защитным покрытием, препятствующим растворению в желудке. Суточная доза для
взрослых 0,75 г (в 3 приема по 0,25 г). При хорошей переносимости и большой массе тела
больного дозу можно увеличить до 1г: (в 4 приема пo 0,25 г). При плохой переносимости, лицам
с массой тела менее 50 кг и старше 60 лет препарат назначают по 0.25 2 раза в день. Суточная
доза для детей определяется из расчета 10—20 мг/кг, но не более 0,75 г.
Больным с плохой переносимостью этионамида, а также больным с сопутствующей язвенной
болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, вводят внутривенно капельно раствор этионамида
гидрохлорида (0,5 г). Применение химиопрепарата внутрь противопоказано при язвенной
болезни желудка и 12-ти перстной кишки независимо от стадии ее течения, гастритах и колитах,
тяжелых формах сахарного диабета, при заболеваниях печени с выраженными нарушениями ее
функций, беременности.
В 1956 г. Libermann в сотрудничестве с Moyeux, Rist и Grumhach получил близкий к
этионамиду препарат тиоамид-а-пропил-изоникотиновой кислоты, известный под названием 1321 Th, или протионамид, или тревинтикс, который отличается сравнительно лучшей, чем
этионамид,
переносимостью
и
не
меньшей
эффективностью.
Максимальный
уровень
протионамяда в крови определяется через 2 час., этионамида — через 6 час. Протионамид можно
применять при язвенной болезни желудка в фазе ремиссии . Препарат принимают в тех же дозах,
что и этионамид.
Стрептомицин.
Это первый антибиотик, который успешно был применен для лечения туберкулеза. Этот
препарат был выделен Z. Waksman, Schatz и Bugie из Streptomyces griseus в 1944 г. С открытия
стрептомицина, берет начало высокоэффективная противотуберкулезная химиотерапия, за что ее
основателю З. Ваксману в 1952 г. была вручена Нобелевская премия.
В 1957 г. из Streptomyces humidus был получен антибиотик, условно названный №23572 и
оказавшийся аналогом дигидрострептомицина. Стрептомицин относится к ингибиторам
трансляции, подавляя белковый синтез на рибосомном уровне. Его мишенью является 30S
рибосомальная субъединица. Дозы стрептомицина исчисляют в весовом выражении или единицах действия (ЕД). 1000000 ЕД равен 1 г стрептомицина основания.
210
Стрептомицин и его производные активны в отношении большинства грамотрицательных и
некоторых грамположительных и кислотоустойчивых бактерий, включая микобактерии
туберкулеза. Минимальные ингибирующие коицентрации стрептомицина для микобактерий
туберкулеза человеческого и бычьего видов составляют в жидких питательных среда 1—2
мкг/мл, в плотных 5 мкг/мл. Активность стрептомицина снижается в кислых среда: Поэтому
действие его резко ослаблено в очагах казеоза, в которых реакция кислая. Стрептомицин слабо
влияет на медленно размножающиеся, расположенные внутриклеточно (фагоцитированные)
микобактерии. Наиболее активен в отношении быстро размножающейся популяции. После
внутримышечного введения больным 1 г стрептомицина максимальный уровень его в крови
создается через 1 час. Антибиотик удерживается более длительно в почках, легких, нервных
волокнах. В каверне он быстро инактивируется продуктами тканевого распада, а в казеозных
массах
не
определяется.
60—80.%-стрептомицина,
преимущественно
неизмененного,
выделяются из организма с мочой через 10—12 ч после инъекции. Кумулируется в организме при
пониженной выделительной функции почек; при этом усиливается его токсическое действие на
слуховой нерв.
Стрептомицин и его производные вводят внутримышчно—взрослым по 1 г в сутки в одной
инъекции. В первые 3—5 дней лечения, для лучшей адаптации, следует вводить по 0,5 г 2 paзa в
сутки. При плохой переносимости, для больных старше 60 лет и массой тела менее 50 кг
суточная доза составляет 0,5—0,75 г. На завершающих этапах химиотерапии целесообразно
интермиттирующее (3—2 раза в неделю) введение обычных суточных доз стрептомицина. Детям
подросткам назначают из расчета 15—20 мг/кг в сутки, но не более 0,5 г детям и 0,75 г
подросткам. В ряде случаев для
лучшей переносимости стрептомицина и его производные
рекомендуется применять на ночь, перед сном. Стрептомицин используют также в аэрозолях, в
виде инстилляций в плевральную и брюшную полости , каверну, бронхи, казеозные
лимфатические узлы, свищи и пр. При поздно выявленном туберкулезном менингите иногда
возникает необходимость в эндолюмбальном введении стрептомицина хлоркальциевого
комплекca.
Побочные явления. Препарат может вызвать аллергические реакции, реже- токсическое
влияние на VIII пару черепномозговых нервов, что проявляется головокружением, нарушением
координации движения, снижением слуха.
Канамицин.
Аминогликозидный
антибиотик, выделенный Umezawa с соавторами в 1956 г.из
культуральной жидкости особого штамма (К-26) актиномицета Streptomyces kanamyceticus,
(канамицин А). Одновременно из того же продуцента был получен канамицин В, а позднее —
канамицин С. Механизм действия аминогликозидов связывают с их способностью блокировать
211
синтез транспортной РНК.
В медицинской практике пользуются обычно первым из этих препаратов. С лечебной целью
применяют сульфат канамицина, который представляет собой порошок или пористую массу
светло-коричневого цвета, слегка горьковатого вкуса, без запаха. Он хорошо растворяется в воде
и метаноле и не растворяется в спиртах, эфире и хлороформе. Суммарная формула канамицина
C18Н36N4011.H2S04.H2O. Химический состав канамицина В и С еще недостаточно изучен.
Антибиотик обладает относительно широким спектром действия против многих бактерий, в том
числе
устойчивых
к
стрептомицину,
пенициллину,
тетрациклину,
левомицетину
и
эритромицину. Влияя на ряд грамположительных и грамотрицательных микробов, препарат
наиболее действен в отношении микобакторий туберкулеза, приближаясь по своей антибиотической активности к стрептомицину. Основной способ введения канамицина в организм
больного внутримышечный. Суточная доза препарата определяется формой и фазой процесса и
его переносимостью больным. На основании указанных выше данных оптимальной суточной
дозой следует признать 1 г канамицина, который вводят ежедневно в два приема по 0,5 г с
интервалом 12 часов или через день таким же способом, или по 2 г в сутки 2 раза в неделю.
Длительность лечения зависит от его эффективности и развития лекарственной устойчивости
микобактерий.
Антибиотик (0,5 г) можно вводить в плевральную полость при эпиемах, если в гное
обнаруживаются микобактерий, устойчивые к другим туберкулостатическим средствам, а также
смешанная микробная флора. Канамицин применяют и внутривенно. Терапевтический эффект
наблюдается при введении раствора этого препарата в казеозно размягченные наружные
лимфатические узлы, в свищи прямой кишки при туберкулезном парапроктите. Местное
введение препарата обычно не сопровождается ото- или нефротоксическим действием.
Канамицин с момента его получения и до последнего времени разделяет «судьбу» других
резервных препаратов. Его применяют, как правило, лишь у тех больных, которые уже ранее
подверглись специфической химиотерапии, не оказавшей должного лечебного действия.
Основанием для назначения канамицина служит, кроме того, выделение такими больными
микобактерий туберкулеза, устойчивых не только к стрептомицину, изониазиду, но и к
рифампицину и этамбутолу, этионамиду и т. д. В этих случаях канамицин используется, как
правило, в сочетании с другими туберкулостатическими средствами, к которым еще сохранилась
чувствительность микобактерий туберкулеза. В силу таких обстоятельств. естественно,
затрудняется оценка терапевтической активности препарата. Тем не менее ряд, правда,
ограниченных
данных,
основанных
на
учете
результатов
монотерапии
канамицином,
свидетельствует об его лечебном действии, но преимущественно у больных со свежими или
острыми формами туберкулеза легких и других органов.
212
Осложнения. При длительном применении антибиотика возможно токсическое действие на
VIII пару черепномозговых нервов (шум и звон в ушах, снижение слуха ), не исключается
появление белка в моче из-за токсического влияния препарата на почки. У некоторых больных
могут наблюдаться эозинофилия, аллергические сыпи, нарушения гемопоэза и функции печени.
При первых симптомах побочного действия препарат должен быть отменен. Применение
одновременно с канамицином пантотената кальция (0,2-0,4 г 2 раза в день) значительно
уменьшает частоту поражения слухового нерва, но не купирует нефро -и гепатотоксического
действия канамицина.
В последнее десятилетие при лечении «резистентных форм туберкулеза» начал применяется
амикацин сульфат. Это полусинтетический аминогликозид, синтезирован Н.Kawaguchi с сотр.в
1972 г. посредством ацетилирования 1-аминогруппы 2-дезоксистрептаминовой половины
канамицина А.[8]. Препарат обладает широким спектром антибактериального действия,
преимущественно в отношении грамотрицательных бактерий, подавляет размножение МБТ. Он
распределяется в определённых концентрациях в легких, печени, миокарде, селезёнке, других
органах, обладает избирательной спобностью накапливаться в корковом слое почек, а также
проникать
через гемато-энцефалитический барьер, заметно увеличивая это свойство
при
воспалении менингеальных оболочек. Амикацин проявляет свою антибактериальную активность
против стрептомициноустойчивых МБТ, однако имеет место перекрестная резистентность к
препарату штаммов, устойчивых к канамицину и частично к полипептиду капреомицину.
Определенный лечебный эффект при туберкулезе наблюдается при применении виомицина, или
флоримицина. Этот антибиотик, полученный в 1951 г. Finlay с соавторами и Bartz с
сотрудниками из Streptomyces puniceus и floridae, также тормозит развитие штаммов
микобактерии, устойчивых к стрептомицину, ПАСК и изониазиду. Практически не применяются
в клинике туберкулеза другие антибиотики: неомицин, окситетрациклин, капреомицин,
полученный в 1960 г. Неrr с соавторами.
Пиразинамид
Пиразинамид (синонимы: тизамид, альдинамид, новамид, пиральдина, тобразид, и др.). был
синтезирован Kushner с соавторами (1952), Узгером и сотр.(1952), а затем М. Н. Щукиной
(1955—1957). Препарат по своей химической структуре близок к изониазиду и представляет
собой амид пиразинкарбоновой кислоты. Это белый кристаллический порошок, слабо
растворимый в воде. Действует бактериостатически на микобактерии преимущественно
человеческого вида; микобактерии бычьего вида, атипичные микобактерии и кислотоустойчивые
сапрофиты менее чувствительные к препарату. На другие патогенные микроорганизмы он не
влияет. Туберкулостатическое действие пиразинамида зависит от рН среды. При кислой реакции
(рН 5,5) препарат в концентрации 10—12 мкг/мл вызывает максимальный бактериостаз. В иной
213
химической среде только очень высокие дозы медикамента являются эффективными. Наиболее
эффективен в отношении МБТ, медленно размножающихся и персестирующих в макрофагах, что
обусловлено образованием зоны ацидоза в цитоплазме клеток вокруг фагоцитированных особей
возбудителя. Задерживает в равной степени рост МБТ чувствительных и устойчивых к другим
антибактериальным препаратам. Пиразинамид после приема больными внутрь полностью
всасывается из желудочно-кишечного тракта и накапливается в максимальных концентрациях в
крови через 3 ч. Выводится в виде метаболитов и частично в неизмененном виде
преимущественно с мочой и в небольших количествах с желчью. Обладая диффузионной
способностью химиопрепарат легко проникает в очаги казеоза. В связи с этим приразинамид
является препаратом выбора при казеозных
лимфоаденитах, туберкуломах, казеозной
пневмонии.
Пиразинамид принимается больными pеr os обычно в дозе 25— 30 мг/кг, т. е. по 1,5—2,5 г в
сутки ( по 1 г 2 раза, иногда по 0.5 г 3-4 раза в день)., для лиц старше 60 лет и массой тела до 50
кг- 1.5 г; детям из расчета 2-30 мг/кг, но не более 1,5 г. При интермиттируещем (2-3 раза в
неделю) лечении суточную дозу для взрослых увеличивают до 2-2,5 г. При туберкулезе легких и
бронхиальных путей пиразинамид можно вводить в аэрозолях в виде 10% взвеси, нагретой до
37—40.
Побочные действия. Алергические реакции:
дерматиты,
эозинофилия, лихорадочные
состояния. Могут быть диспептические явления, ухудшение аппетита, головная боль, изменения
настроения (беспокойство, возбудимость). Изредка наблюдаются артралгии, связанные с
задержкой в организме мочевины, у некоторых больных возможно токсическое действие на
печень.
Пиразинамид противопоказан при нарушениях функции печени, подагре. С
осторожностью его применяют при язвенной болезни и сахарном диабете.
ПACK.
Этот препарат был синтезирован давно. Уже в 1887 г. описан метод прямого карбоксилирования
метаминофенола с образованием аминооксикарбоновых кислот неизвестного строения. Этот
препарат, по-видимому, представлял собой ПАСК. В 1902 г. его вновь получили Seidel и Bitlner.
Позже Bernheim (1940—1942) установил, что бензойная и салициловая кислоты являются
катализаторами дыхания патогенных микобактерии туберкулеза. Этот феномен не наблюдается в
опыте с сапрофитами и авирулентным штаммом БЦЖ.. Однако в дальнейшем было установлено,
что те же кислоты могут тормозить рост и размножение микобактерии туберкулеза, если в их
молекулу ввести аминогруппу в пара-положение. Систематические исследования в этом
направлении, проведенные Lehmann, позволили ему в 1946 г. рекомендовать ПACK как
эффективное противотуберкулезное средство. ПАСК принимают внутрь после еды в средней
дозе для взрослых 9 г. в сутки. К сожалению, этот препарат в последнее десятилетие не
214
выпускается в странах СНГ, и не применяется для лечения туберкулеза.
Тиоацетазон (тиосемикарбазон).
Препарат относится к группе тиосемикарбазонов, которые представляют собой продукт
конденсации тиосемикарбазидов с ароматическими альдегидами и кетонами. Этот класс
соединений был открыт в 1943 г. при исследовании сульфаниламидных производных
аминотиазолов и в результате
изготовления препаратов с аналогичной гетероциклической
частью молекулы (Domagk, Behnisch, Mietzsch, Schmidt). Один из них, известный под
названием тиацетазон, тибон, или Тb1/698, контебен, обладает бактериостатической
активностью в отношении туберкулезной инфекции, причем не только in vitro, но и in vivo. Он
стал применяться с 1946 г. и главным образом при лечении больных туберкулезом
лимфатических узлов, кожи и слизистых оболочек и в меньшей мере — при лечении больных с
поражением легких. Но в сочетании с другими туберкулостатическими препаратами,
преимущественно с производными ГИНК, он и при этой локализации процесса получил
большее применение. И в настоящее время входит в состав комбинированных патентованны
препартов. Суточная доза для взрослых 0,1-0,15 г, для детей из расчета 0,5 –1,0 мг в сутки.
Циклосерин.
В своё время
широко применялся во фтизиатрической практике антибиотик шороко
спектра действия— D-циклосерин, выделенный в 1952 г. Kurosawa, а в 1954—1955 гг.— Harned с
соавторами, Harris с соавторами, Schull и Sardinas, Kurichara и Chiba. Источником его
образования являются лучистые грибы — Streptomyces orchidacеus, garyphalus, lavendulae,
roseochromogenes. Суточная доза препарата 0,75 ( по 0,25 г 3 раза в день внутрь непосредственно
перед едой). D-циклосерин, вследствие структурного сходства с D-аланином, подавляет
активность двух ферментов: D-аланинраценазы и О-аланил-О-аланиyнсинтетазы. Эти ферменты
участвуют в синтезе пептидогликана — основного полимера клеточной стенки почти всех
грамположительных
и
грамотрицательных
бактерий.
Обязательным
компонентом
пептидогликана является D-аланин, с участием которого происходит замыкание пептидных
мостиков между гликановыми нитями в полимере. Инактивация D-циклосерином двух указанных
выше ферментов позволяет отнести его к ингибиторам образования клеточной стенки у М.
tuberculosis. D-циклосерин действует бактериостатически на микобактерии туберкулеза, не
только чувствительные, но и устойчивые к стрептомицину и производным гидразида
изоникотиновой
кислоты.
И
до
настоящего
времени
сохранил
свое
значение
как
противотуберкулезный агент и входит в схемы лечения, которые рекомендуются ВОЗ для
лечения лекарственноустойчивых форм туберкулеза легких (9). Средняя суточная доза препарата
0.75 г (по 0,25 г 3 раза в день). В бывшем СССР, странах СНГ этот препарат не применяется
более 20 лет из-за побочных явлений, связанных с нарушением деятельности центральной
215
нервной системы и сравнительно низкой антибактериальной активности, по сравнению с
основными противотуберкулезными препаратами.
Новые препараты.
В 90-е годы появились первые публикации по применению фторхинолонов в клинике
туберкулеза.. Первые данные были получены при лечении туберкулеза лёгких офлоксацином и
ципрофлоксацином, в последующем тестирование прошли спарфлоксацин, левофлоксацин, а
также моксифлоксацин и клинафлоксацин.. Из фторхинолонов во фтизиатрической практике
наиболее широко используется офлоксацин (400-800 мг в сутки) и ципрофлоксацин (500-1000
мг в сутки).
Эти препараты обладают способностью подавлять "суперскручивание" ДНК
бактериальной клетки, что ведет к прекращению ее репликации и нарушению транскрипции (2).
В настоящее время проходят апробацию фторхинолоны нового поколения: AM-1155, Du-685a,
CS-940 (3). Большим достоинством фторхинолонов является их высокий комплайнс,
позволяющие применять их длительное время.
Фторхинолоны вместе с упомянутым выше амикацином
экспертами ВОЗ рекомендуются
включать в схемы лечения «полирезистентных форм туберкулеза». В частности, при
резистентности к изониазиду , стрептомицину, рифампицину в начальной фазе лечения таких
больных схема выглядит так: амикацин + этионамид + пиразинамид +офлоксацин +этамбутол – 3
мес.; фаза продолжения лечения: этионамид + офлоксацин + этамбутол –18 мес. Причем, при
плохой переносимости офлоксацина доза его может быть уменьшена с 800 до 400 мг. Указанная
схема (без этамбутола) может быть также использована при вероятной (подозреваемой)
«полирезистентной
форме
туберкулеза»
до
определения
чувствительности
МБТ
к
антибактериальным препарам. После бактериологической конверсии (обычно через 3-4 месяца),
если результаты определения чувствительности не могут быть получены, в фазе продолжения
лечения в течение 18 мес. эксперты ВОЗ советуют применять два препарата , которые лучше
всего переносятся больными, и которые обладают наибольшей активностью- этионамид,
офлоксацин (9). К сожалению, длительное примениение фторрхинолонов у ряда больных моежт
вызвать побочные явления: аллергические реакции, нарушения сна, зрения, обоняния, вкуса,
галлюцинации, диспептические явления, агранулоцитоз и др. Кроме того, появились первые
сообщения о возрастающей устойчивости МБТ к ципрофлоксацину и офлоксацину,
что
вынуждает изыскивать новые препараты.
В связи с этим в настоящее время внимание фтизиатров привлекает новое поколение
макролидов. Это связано с тем, что эти вещества так же, как и фторхинолоны, способны
накапливаться внутриклеточно, особенно в макрофагах, что для лечения туберкулеза имеет
принципиальное значение, так как возбудитель персистирует в макрофагах; кроме того для
новых макролидов характерно стимулирующее действие на иммунокомпетентные клетки. Есть
216
сведения по применению полусинтетического макролидного антибиотика кларитромицинаингибитора трансляции, реагирующим с 50S рибосомальной субъединицей бактериальной клетки
[5],
который в микробиологических тестах оказался более активным, по сравнению с
рифампицином. Накапливается клинический опыт и по применению азитромицина (сумамед).
Надо
отметить,
что
в
самое
последнее
время
привлек
к
себе
внимание
своей
антимикобактериальной активностью кетолид телитромицин, ранее изучавшийся под шифром
HMR-3647 и являющийся производным эритромицина. Телитромицин, так же как и
кларитромицин, подавляет белковый синтез, реагируя с 50S рибосомальной субъединицей, но по
местам прикрепления к мишени они совпадают лишь частично. Правда, пока изучено действие
телитромицина только в отношении быстрорастущих микобактерий, но не M. tuberculosis (7).
В поисках эффективных средств
воздействия на
«резистентные форм ы туберкулеза»
фтизиатры стали включать в настоящее время в схемы лечения некоторые беталактамные
антибиотики. В частности, амоксициллин с клавулоновой кислотой (амоксиклав), который
легко проникает через стенку МБТ, проявляет высокий аффинитет к пенициллинсвязывающему
белку и тем самым обладает весьма широким спектром атибактериального действия. К
антибиотику умеренно чувствительны М. tuberculosis, M. bovis, а также некоторые атипичные
штаммы- M. fortuitum, M. kansasii. Необходимо подчеркнуть, что при одновременном
применении этого антибиотика и аминогликозидов in vitro инактивируется действие последнего.
Исследования Г.Л.Гуревича и Д.А.Витушко (2001), проведенные в БелНИИПиФ показали, что
амоксициклин с клавулоновой кислотой можно рекомендовать как препарат выбора на первых
этапах комплексной терапии больных с остропрогрессирующим течением специфического
процесса, а также при длительнои лечении пациентов с мультирезистентностью к большинству
основных и резервных противотуберкулёзных препаратов [1].
В настоящее время проходят апробацию у больных, выделяющих МБТ,
резистентные к
основным антибактериальным препаратам, первые представители нового класса беталактамных
антимбиотиков -карбапенемы (имипен, тиенам). Препарат ингибирует синтез клеточной стенки
бактерий
и
оказывает
грамположительных
и
бактерицидное
грамотрицательных
действие
в
патогенных
отношении
широкого
микроорганизмов,
спектра
аэробных
и
анаэробных. Имеются данные о чувствительности к препарату М. fortuitum, М.smegmatis ; тесты
in vitro показывают, что тиенам
действует синергически с антибиотиками из группы
аминогликозидов против некоторых изолятов Pseudomonas aeruginosa .
Микобактерия туберкулеза относится к числу грамположительных хемоорганотропных
аэробных бактерий, но она обладает большими адаптивными способностями выживать при
низких концентрациях кислорода. Это свойство возбудителя было положено в основу
тестирования метронидазола и некоторых нитроимидазолов в лечение туберкулеза. Известно,
217
что нитроимидазолы легко приникают в бактериальную клетку, и связываясь с ДНК, нарушают
процесс репликации, оказывая противопротозойное и противомикробное действие. В настоящее
время предлагается использовать метронидазол у больных с множественной лекарственной
устойчивостью (3).
Таков небольший перечень средств, которые сравнительно недавно стали применяться при
лечении
больных
преимущественно
деструктивным
и
нередко
прогрессирующим
«лекарственнорезистентным туберкулезом легких».. Одни из них заняли прочное место в
комплексном лечении ( производные рифампицина, канамицина. фторхинолоны), другие
внедряются и проходят клиническую апробацию (амоксиклав. азитромицин, карбапенемы и др.);
последнее сдерживается ограниченностью финансовых возможностей противотуберкулёзных
учреждений.
Следует подчеркнуть, что методика химиотерапии при туберкулезе имеет ряд особенностей,
отличающих ее от общепринятых способов применения различных антибактериальных средств у
больных другими острыми и хроническими инфекционными процессами. Туберкулостатическую
терапию приходится проводить регулярно, систематически и в течение многих месяцев. К этому
побуждают биологические особенности МБТ, значительная распространенность и выраженность
специфических и неспецифических тканевых повреждений. Существенную роль играет также
медленный темп развития репаративных процессов, в особенности при хронических формах
болезни. Те же причины определяют и другое условие эффективности лечения — необходимость
применения туберкулостатиков одновременно с различными патогенетическими средствами,
направленными на повышение сопротивляемости организма к инфекции. Здесь во фтизиатрии
также наметились новые тенденции. В частности, по мнению некоторых авторов, использование
интерферонов и особенно гамма-интерферона, а также интерлейкинов 12 и 2 , может оказаться
перспективным методом повышения иммунобиологического статуса больного туберкулезом [3].
Cерьёзные исследования в этом направлении проводятся в США, где в частности, изучается
безопасность,
микробиологическая
и
иммунологическая
активность
рекомбинанта
человеческого интерлейкина –2 у ВИЧ-негативных больных. Кроме того, совместно с японскими
учеными, изучается роль пепдидореактивных
гамма,/дельта Т-клеткок и эффективный
внутриклеточный иммунитет к внутриклеточным антибактериальным антигенам, а также роль
оболочки микобактерий как возможного объекта действия новых противотуберкулёзных
препаратов.
Основной объем исследований в области туберкулеза в США осуществляется в Национальном
иституте аллергии и инфекционных заболеваний (свыше 1000 сотрудников, годовой бюджет 1
млрд.350 млн. долл.) и Центрах контроля и профилактики заболеваний (около 5000 сотрудников,
бюджет около 750 млн. долл.). Кроме вышеназванных исследований в этих учреждениях
218
проводится апробация нового орального противотуберкулезного препарата рифалазила в
сочетании с изониазидом, тестируется безопасность и бактерицидная активность препарата
КRM-1648 (рифалацил) у взрослых бацилловыделителей [11].
Многие экспериментальные исследования сегодня сконцентированы на разработке методов
по контролю за активностью адгезивных молекул и процессов передачи генетической
информации [4,6], молекулярных механизмов развития лекарственной устойчивости [10,11,12].
При
решении
этих
вопросов
можно
ожидать
появление
новых
современных
и
высокоэффективных противотуберкулезных препаратов, которые будут способны обеспечить
излечение тех пациентов, где фтизиатры пока бессильны..
Литература.
1. Гуревич Г.Л., Ветушко Д.А. // Мед.панорама,2001.- № 7.- С.32-34.
2. Егоров А.М. // Пробл. туб. 2000.-№ 5.- С.11-15.
3. Чучалин А.Г. // Пробл. туб. 2000.-№ 5.- С.6-8.
4. Bellamy R. J., Hill A. V. S. // Genetics and Tuberculosis. — Chichester, 1998. - P. 3-13.
5. Davies J. Antibiotic resistance in mycobacteria. In: Genetics and tuberculosis, John Wiley and Suns
1998. Р. 195-205.
6.Cole S.T, Barrell B.G. Analysli of the genome of Mycobacterium tuberculosis H37Rv, Ibid 160-173.
7. Fernandaz-Robias R., Еstеrbап T., Сabriа T., Lopez Т.С.et. al. In vitro susceptibilities of rapidly
growing mycobacteria to telithromycin (HMR3647) and seven other antimicrobials .Antimicrob Agents
Chemother 2000; 44: 1: 181-182.
8. Kawaguchi H., Naito T., Nakagawa S. et/al. // J/Antibiotics 1972-.№25.- P.695-708.
9. Мaher D., Chaulet P., Spinaci S., Harries A. // Лечение туберкулёза: рекомендации для
национальных программ. ВОЗ.- Женева.-1998. - 77 С.
10. Miesel L.., Rozwarski D.A., Sacchettini Т.С , Jacobs W.R.Jr . Mechanisms of izoniazid action and
resistance. In: Genetics and tubecrculosis. John Wi!ey and Sons 1998; 209-220.
11. Nationmal Institutes of Health Annual Report of International Activities / Fiscal Year 1998.Bethesda, 1999.- P.65-92.
12. Ramaswamy S. V., Amin A.G., Goksel S. et al. Molecular genetic analysis of nucleotide
polymorphisms associated with ethambutol resistance in human isolates of Mycobacterium tuberculosis.
Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 2: 326-336.
13. Tuberculogia. WHO. Fast Sheet.- N 104,- April, 2000.
219
3. Краткий обзор современных методов диагностики туберкулеза лёгких.
Исторически первыми были методы, основанные на получении данных о проявлении заболевания. Искусство сбора анамнеза и непосредственного обследования больного, доведенное трудом
многих поколений врачей до совершенства, позволило сформировать само понятие о чахотке
(phthisis) как о длительном истощающем заболевании с преимущественным поражением органов
дыхания и способном передаваться от больного к находящимся в контакте с ним лицам.
Характерные интоксикационный и респираторный симптомокомплексы до настоящего времени
лежат в основе клинической диагностики туберкулеза. Совершенствование данного направления
диагностики вряд ли возможно в техническом отношении, но в настоящее время имеется явная
необходимость в более настойчивом клиническом обучении врачей всех специальностей при
строгом контроле за полноценным обследованием больных самого различного профиля.
По мере более широкого применения методик прижизненного получения тканевого диагностического материала определились и пределы морфологического метода. Надежно обеспечивая
дифференциацию туберкулеза от неспецифического воспаления и опухолевых процессов,
гистологическое и цитологическое исследование зачастую не дает однозначного ответа при
необходимости выделить туберкулез из группы гранулематозов.
Гранулематозное воспаление в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление,
вызванное
нерастворимыми
или
медленно
разрушающимися
(персистирующими)
раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и
эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и
гранулоцитов или без них. Подобная реакция, в основе которой лежит гиперчувствительность
замедленного типа, универсальна и наблюдается, помимо туберкулеза, при столь различных
заболеваниях, как саркоидоз, пневмокониозы, микозы, микобактериозы и иные более редкие
заболевания. В подобных случаях, особенно при отсутствии в материале признаков казеозного
распада, приходится основывать диагноз на сумме непатогномоничных признаков, определяемых
субъективно и визуально. Распространено мнение, что довольно значительная часть
гранулематозов (порядка 10%) вообще не может быть достоверно классифицирована на
основании современных методик морфологического исследования. Морфологический метод
диагностики лишают репутации абсолютно достоверного и возможные технические недостатки
при взятии материала.
Совершенствование морфологической диагностики туберкулеза, очевидно, будет направлено
на использование объективных методов анализа изменений в тканях (морфометрия) и
совмещение традиционного исследования при различных окрасках с иммуно-гистохимическими
методиками.
220
Нередко в глазах не только больных, но и фтизиатров 2-месячное пробное лечение по поводу
предполагаемого
туберкулеза
с
непредсказуемым
результатом
предпочтительнее,
чем
проведение эндоскопических и хирургических манипуляций, дающих возможность быстро и
достоверно установить диагноз в большинстве случаев. Поэтому для развития данного диагностического направления представляются необходимыми как развитие материальной и
кадровой базы, так и более жесткая регламентация показаний к применению методов
морфологической диагностики туберкулеза в инструктивных и методических документах.
Появление и внедрение в конце XIX века в клиническую практику рентгенологических методов
обследования, позволивших визуализировать структурные изменения в пораженных органах,
открыло новую эпоху в диагностике туберкулеза. Была разработана детальная скиалогическая
симптоматика туберкулеза всех локализаций, выделены его формы, прослежено течение
заболевания, разработаны приемы дифференциальной диагностики. У нескольких поколений
врачей
само
понятие
выявления
и
диагностики
туберкулеза
было
неотделимо
от
рентгенологических методик обследования. Чрезвычайно плодотворной были разработка
клинико-рентгенологических симптомокомплексов туберкулеза и создание на их основе
классификации клинических форм туберкулеза органов дыхания.
В последнее 10-летие XX века рентгенологическая диагностика явилась поводом для многочисленных критических выступлений. Как недостатки метода в основном упоминалась высокая
стоимость и возможный вред, наносимый организму обследуемых. Однако наглядность и
быстрота получения результатов исследования, широкое распространение стандартных методик
исследования и техники позволили рентгенологическим методам удержать одно из ведущих мест
в диагностике туберкулеза.
В то же время по мере снижения распространенности туберкулеза и увеличения удельного веса
иных заболеваний органов дыхания определились пределы рентгенологических методов
диагностики
туберкулеза.
Рентгенологические
методы
позволяют
хорошо
выявить
и
детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые скиалогические
признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести
окончательное заключение о генезе имеющихся признаков развития и инволюции воспалительных изменений, развития фиброза, деструкции тканей, деформации органов. Вследствие
этого рентгенологические методики прочно занимают одно из ведущих мест в диагностике
туберкулеза, но нуждаются в подкреплении иных методов.
По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики
вовсе исчезли или значительно уступили свои позиции (рентгеноскопия, рентгенокимография,
зонография); повсеместно используются в настоящее время рентгенография и томография. Но
при этом открылись качественно новые возможности получения изображения, обеспечивающие
221
гораздо более высокую степень детализации картины структурных изменений в органе. Бурное
развитие компьютерной томографии (сейчас функционируют аппараты уже пятого поколения)
позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулеза всех
локализаций. Данный метод позволяет
без
увеличения лучевой нагрузки
установить
локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования позволяет строить принципиально новые 3-мерные изображения
исследуемых структур, не говоря уже о том, что имеется возможность с высокой степенью
разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта
суммации. Бесспорно, компьютерная томография займет достойное место в диагностике
туберкулеза, хотя ее быстрое распространение в Белоруссии пока еще сдерживается чисто
экономическими обстоятельствами.
Перспективно использование и компьютерных программ преобразования изображения,
получаемого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых
аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реактивов, рентгенологического
дообследования и создания архива на твердых носителях, позволяет расширить возможности
лучевой диагностики туберкулеза.
Использование для визуализации структурных изменений при туберкулезе различных органов
радиоизотопных методов исследования, а также ультразвукового излучения в настоящее время
не нашло признания в качестве самостоятельного подхода к нозологической диагностике
туберкулеза. Область их применения ограничена в основном определением функциональных
расстройств (для первой группы методик) и вспомогательными контрольными функциями (для
второй).
Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения при
нозологической
диагностике
туберкулеза.
Изменения,
выявляемые
при
клиническом
исследовании крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают в основном на
степень выраженности воспалительного процесса, состояние обменных процессов в организме
больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны при определении активности
туберкулеза, контроле эффективности лечения и определении момента выздоровления, но при
установлении диагноза туберкулеза имеют лишь вспомогательное значение. Это же можно
сказать и об иммунологических исследованиях, касающихся оценки состояния Т- и В-систем
лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и пр. Оценка
состояния специфического клеточного и/или гуморального иммунитета может служить
дополнительным критерием диагностики туберкулеза, но трудности в применении этих методов
связаны с высокой сенсибилизацией здорового населения и больных с иными заболеваниями к
МБТ.
222
Обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний являются основной
задачей медицинской микробиологии. Ее решение обеспечивается богатым арсеналом
методических приемов, начиная от классических методик микробиологического исследования и
кончая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами.
Более чем 100-летний опыт фтизиатров всего мира доказал, что "золотым" стандартом диагностики туберкулеза является классическое сочетание культурального и микроскопического
методов исследования, которые остаются актуальными, несмотря на появление большого числа
альтернативных методов.
Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее быстрым и дешевым методом
выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако пределы метода, даже при использовании
самой совершенной микроскопической техники, позволяют обнаружить микобактерий при
содержании не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий
содержится в мокроте только у больного с далеко зашедшими прогрессирующими формами
процесса, тогда как у значительно большего числа больных количество выделяемых ими
микобактерий ниже предела метода микроскопического исследования.
Кроме того, микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет
дифференцировать микобактерий комплекса М. tuberculosis (возбудитель туберкулеза) от
нетуберкулезных (атипичных) микобактерий — возбудителей микобактериозов.
Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, отличается большей
чувствительностью и имеет ряд других преимуществ перед методом микроскопии. Он позволяет
выявить МБТ при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков
жизнеспособных особей возбудителя. Достоверно подтвердить туберкулезную природу
заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя и, что особенно важно,
определить его лекарственную чувствительность возможно только при выделении культуры
микобактерий.
Очень важным преимуществом метода культурального исследования является возможность
получения культуры возбудителя, которая может быть подробно исследована, идентифицирована
и изучена в отношении се лекарственной чувствительности, вирулентности и других
биологических свойств.
Существуют реальные возможности повышения результативности классических методов микробиологического исследования за счет совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий
(например, использование автоматизированных систем типа ВАСТЕС MGIT 960, МВ/ВасТ и пр.).
Однако необходимо отметить, что существует ряд факторов, ограничивающих широкое
применение культурального метода, в частности ограничения, связанные со сложностью
223
обработки патологического материала и медленным размножением МБТ, а также с
необходимостью использовать для посева дорогостоящие питательные среды. Это снижает
ценность метода, не дает возможности оперативно использовать полученные результаты в
клинике и диктует необходимость широкого поиска как более совершенных методов, так и более
совершенных питательных сред, которые позволили бы ускорить получение результатов и
повысить эффективность и чувствительность метода.
МБТ — это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды.
Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства биологической защиты,
приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя,
выявление которого требует новых методических подходов. В современных условиях
возбудитель туберкулеза проявляет широкий диапазон изменчивости морфологических,
тинкториальных, метаболических, патогенетических и прочих свойств. Поэтому применяемые в
настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем все большее распространение получают методы целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически измененных, в
том числе зернистых, ультрамелких и L-форм микобактерий.
К прямым методам обнаружения МБТ можно отнести и бурно развивающиеся в последние
годы
подходы,
сущность
которых
состоит
в
выявлении
в
исследуемых
образцах
диагностического материала специфических фрагментов цепи ДНК возбудителя. Среди
применяемых для этого молекулярно-биологических методик наиболее широкое распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в основе которого лежит многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная амплификация ДНК). Метод особенно актуален для туберкулеза, поскольку эффективен в
отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм),
определение которых требует длительного культивирования или сложных питательных сред, а
также в отношении внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Наряду с
этим методы ПЦР весьма перспективны при проведении межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий для дифференциации туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий
(возбудителей микобактериозов), для экспресс- определения лекарственной устойчивости
микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулеза.
Однако
применение
метода
ПЦР
чревато
получением
большого
количества
ложноположительных результатов, обусловленных как техническими погрешностями, так и
особенностями самого метода. Кроме того, метод не позволяет определять степень
жизнеспособности выявляемых микобактерий.
224
В связи с этим ПЦР-диагностику МБТ представляется целесообразно использовать в практике
диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений только как дополнительный
экспресс-метод для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном
применении
классических
микробиологических
Необходимость
наличия
высококвалифицированного
лабораторий
соблюдением
с
требований
генной
методов
диагностики
персонала,
инженерии,
хорошо
туберкулеза.
оснащенных
бесперебойной
доставки
высококачественных расходных материалов также будет сдерживать широкое распространение
этого метода в России еще длительное время.
Косвенные методы определения наличия МБТ в организме больного основаны в основном на
выявлении
специфических
антител.
Исторически
первым
методом
является
туберкулинодиагностика, заключающаяся в выявлении антител, фиксированных на клетках
(лимфоциты, мононуклеары), при взаимодействии их с туберкулином. Из большого количества
предложенных вариантов туберкулиновых проб в настоящее время сколько-нибудь широко
используются внутрикожная проба (проба Манту).
Методы туберкулинодиагностики сохранили свое диагностическое значение только среди
пациентов детского и подросткового возраста, когда результат пробы Манту является одним из
диагностических критериев. Кроме того, некоторое вспомогательное значение в диагностике
внелегочного туберкулеза имеют пробы с подкожным введением туберкулина, когда
ориентируются на характерную очаговую реакцию (туберкулез глаз, туберкулез женских половых органов). Более широкому применению туберкулиновых реакций с диагностической
целью у взрослых препятствует невозможность в большинстве случаев отличить состояние
инфицированно-сти от состояния болезни.
Не вполне оправдали возлагаемые надежды и методики, основанные на определении методом
иммуноферментного анализа в различных биологических субстратах антител к МБТ. Главная
проблема, возникающая при разработке специфической иммунодиагностики, заключается в
получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться оптимального соотношения
чувствительности и специфичности тестов. Сейчас преобладает мнение о целесообразности
использования этих методов только для скрининга туберкулеза и отбора больных для последующего детального обследования.
Все направления диагностики туберкулеза имеют перспективы развития за счет технического
совершенствования, а некоторые, например молекулярно-генетические, обещают качественный
прорыв вперед. Но не менее необходимыми в настоящее время представляются работа по
стандартизации диагностических исследований и тщательный контроль за полноценным
выполнением диагностических процедур.
225
4. Молекулярные основы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
Выдающееся достижение XX века – открытие американским микробиологом 3. Ваксманом
стрептомицина — первого высокоизбирательного средства воздействия на возбудителя
туберкулеза – положило начало высокоэффективной противотуберкулезной химиотерапии. Этот
препарат и сейчас систематически используется в лечении туберкулеза .
Однако, необходимо отметить, что название одной из обобщающих монографий Нобелевского
лауреата 1952 года 3. Ваксмана "Победа над туберкулезом" звучит в настоящее время, спустя
несколько десятилетий после ее публикации, слишком оптимистично, несмотря на то что при
лечении туберкулеза стали использовать, помимо стрептомицина, еще добрый
десяток
антибиотиков и химиопрепаратов. Причина этого в том, что микобактерии туберкулеза, образно
говоря, использовали все ресурсы своего генома для повышения вирулентности, изменения
антигенной структуры, а также распространения в своих популяциях лекарственнорезистентных
и полирезистентных форм.
После десятилетий сравнительного благополучия распространение туберкулеза и смертность
от него резко повысились, причем на разных континентах как испытавших, так и не испытавших
социальных потрясений, т.е. падения материального благополучия населения. Рост популяции
лиц с ослабленным иммунитетом (в том числе ВИЧ-инфицированных) хотя и увеличил опасность
туберкулезной инфекции, однако полностью объяснить наблюдаемые события не может. Кроме
того, в последние годы среди клинических изолятов микобактерий туберкулеза (МБТ) все чаще
стали встречаться штаммы с резистентностью одновременно почти ко всем современным
противотуберкулезным препаратам, используемым в клинике [I,2,3]. Тем самым опасность
развития туберкулезной инфекции усиливается за счет явлений, происходящих как в клетках
организма-хозяина, так и к клетках возбудителя. В каждом случае причины этих явлений можно,
в свою очередь, дифференцировать.
В повестке дня, в числе других проблем, поставлено изучение генома "современных" клинических изолятов Mycobacterium tuberculosis. Проблема их лекарственной резистентности и особенностей ее механизмов стала особенно актуальной после того как выяснилось, что изменения
генома очень часто носят комплексный характер и не ограничиваются изменением генов,
непосредственно кодирующих мишени для антимикобактериальных лекарственных препаратов.
Как широко, так и малоизвестные особенности микобактериальных инфекций, затрудняющие
борьбу с ними, с позиций химиотерапии недавно суммированы Дж. Дэвисом [3]. К ним
относятся: медленная скорость роста возбудителей; их внутриклеточная локализация; высокая
плотность (концентрация) клеток патогена в пораженном органе, например, до 10 млрд клеток
(М.tuberculosis) на легкое; способность клеток к переходу в фазу отсутствия роста с реакти-
226
вацией через несколько лет; природная резистент-ность к ряду антимикробных агентов
(например, за счет системы активного выброса). Все это ведет к хронической инфекции, с
необходимостью поддержания высокого уровня лекарственных препаратов в организме больного
в течение ряда месяцев, в связи с чем обостряется проблема токсичности используемых лекарств.
По оценке ВОЗ, около 50 млн людей на Земле инфицированы мультирезистентными штаммами МБТ,
данное число можно сопоставить с общей распространенностью туберкулеза у 1,7—2 млрд человек [4].
Частота распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) колеблется в
широких пределах в разных странах: в США 3,5% [5], Франции - 0,5%, Англии и Уэлсе -0,6%, Швейцарии1,7% [6,7], Италии - 2,5 [8], причем отмечается, что у приезжих она выше, чем у постоянных жителей. Так,
выявление
первичной
иолирезистентности
характерно
для
приезжих
из
стран
с
высокой
распространенностью туберкулеза. В Доминиканской Республике устойчивость по крайней мере к двум
основным химиоп-репаратам: изониазиду и рифампицину, обнаружена в 10,2% случаев, и том числе 6,6% у
впервые выявленных больных [9]. Особенно высокая мультирезистентность отмечается в Прибалтийских
республиках, странах СНГ, Азии, Аргентине [10]. Так, в Латвии приобретенная МЛУ достигает 54,4%. В Перу
первичная множественная лекарственная устойчивость составила 10%, а вторичная — 15,7% [4].
Учёт и анализ лекарственной устойчивости в Республике Беларусь за период с 1997 по 2000 год выявил
значительное увеличение удельного веса общей ( с 27,4 до 40,9%) и множественной лекарственной
устойчивоcти (с 12,1 до 21,8%) по отношению ко всем бактериовыделителям [11]. Это означает, что если
нарастание устойчивости МВТ будет продолжаться такими темпами, то в ближайшее десятилетие больных
туберкулезом будет невозможно лечить многими противотуберкулезными препаратами, а фтизиатры будут
подвергнуты смертельному риску зараженияя полирезистентными штаммами ми
Проблема их лекарственной резистентности и особенностей ее механизмов стала особенно
актуальной после того как выяснилось, что изменения генома очень часто носят комплексный
характер и не ограничиваются изменением генов, непосредственно кодирующих мишени для
антимикобактериальных препаратов. Ниже кратко рассматриваются полученные в этой области
новые данные и соответствующие новые концепции.
Прогресс в компьютерно-программном оснащении баз данных сделал возможной "обратную
генетику": функции большинства исследуемых генов могут быть теперь предсказаны без
лабораторных испытаний, в простейшем случае — по высокой степени гомологии с известными
генами. Описаны и другие эффективные стратегии определения их функций.
В 1998 г. интернациональной группой ученых завершена расшифровка генома микобактерий
туберкулеза. Геном кольцевой хромосомы М. tuberculosis H37Rv (стандартный штамм) имеет
размер 4,4 мегабаз, и содержит примерно 4000 последовательностей, кодирующих белки. С
помощью баз данных установлены функции примерно 70% генов [12]. Естественно, что
227
внимание исследователей сейчас сосредоточено на оставшихся 30% генов микобактерий, не
имеющих аналогов в других бактериях.
Обнаружены некоторые характерные особенности организации генома М.tuberculosis и близких
видов [13]. Установлена потенциальная биологическая роль двух, по-видимому, главных
"движущих сил" в геномной динамике: инсерционных элементов и полиморфных мультигенных
семейств. Обсуждается связь между геномными изменениями и антигенными вариациями, что
непосредственно связано с проблемами иммунитета к туберкулезу. Оказалось, что возбудитель
туберкулеза обладает рядом уникальных особенностей. Было обнаружено достаточное число
генов, способных производить белковые продукты, ответственные за проникновение микроба
внутрь клеток хозяина и его внутриклеточное существование. Одной из примечательных черт
генома микобактерий туберкулеза является наличие генов, многократно дублирующих ключевые
ферментные системы. Примерами могут служить ферменты ацил-СоА-синтаза и ацил-СоАдегидрогеназа, в производстве которых участвуют 36 различных генов.
Анализ клинических изолятов микобактерий обнаруживает большое количество мутаций
генов, часть из которых переводит обменные процессы микроорганизма на дублирующий путь.
Эти молекулярно-биологические особенности и лежат в основе феномена лекарственной
устойчивости. Как известно, гены резистентности бактерий к антимикробным агентам принято
дифференцировать
по
происхождению
на
хромосомные
и
плазмидные.
Учитывая
внутриклеточную локализацию М. tuberculosis и особенности ее оболочки, горизонтальный
транспорт генов резистентности представляется затрудненным и в случае резистентных штаммов
доминируют мутационные изменения хромосомных генов [14].
Однако возможность приобретения туберкулезной палочкой чужеродных генов не может быть
исключена и была неоднократно экспериментально продемонстрирована. Их источниками
оказались, в частности, представители энтеробактерий и актиномицетов. Соответственно у
микобактерий обнаружены плазмиды и системы интеграции чужеродных генов в хромосому.
Может ли все это играть сколько-нибудь существенную роль в эпидемиологии туберкулеза в
настоящее время далеко не ясно. Более того, за исключением особого случая пролекарств
(изониазид и пиразинамид, где резистентность часто связана с потерей клеткой способности
активировать эти агенты), резистентность микобактерий, как правило, проявляется на уровне мишени для применяемых в клинике препаратов.
С позиций генетики и эпидемиологии лекарственной резистентности должно быть отмечено
следующее немаловажное обстоятельство: у М.tuberculosis в отличие от большинства других
бактериальных патогенов в геноме имеется только по одной копии генов рибосомальной 16S
РНК и 23S РНК. Отсюда — одна мутация в соответствующем гене уже ведет к доминированию
резистентности (резистентного фенотипа): все рибосомы будут устойчивы к таким ингибиторам
228
белкового синтеза, как, например, стрептомицин. Множественность копий рибосомальных генов
у других микроорганизмов требует для возникновения резистентного фенотипа мутации в
каждой копии, поскольку при чередовании резистентных и чувствительных рибосом белковый
синтез в присутствии его ингибитора прекратится, независимо от того, что часть рибосом
резистентна. Отсюда следует, что мутационные изменения в геноме микобактерий будут чаще
вести к резистентности, чем у большинства других патогенов [14].
Таким образом, однокопийность генов, кодирующих аппарат белкового синтеза, ведет хотя и к
более медленному росту микобактерий, но к более быстрому возникновению у них
резистентности. Кроме того, как известно, у грам+ бактерий путем трансдукции переносятся и
плазмиды, прежде всего определяющих множественную лекарственную устойчивость.
Однако подобные мутации могут встречаться и у природных, диких штаммов МБТ еще до
контакта МБТ с противотуберкулезными препаратами. Считается, что природные штаммы МБТ
равномерно распределены во всех странах мира. Вероятность возникновения спонтанных
мутаций у природных штаммов МБТ, влекущих за собой развитие лекарственной устойчивости,
очень низкая и составляет I0-6 для изониазида и стрептомицина, 10-8 для рифампицина и 10-4 для
этамбутола. Вероятность развития лекарственной устойчивости одновременно к изониазиду и
рифампицину составляет 2,56 - 10-15 [15].
Лекарственная устойчивость развивается в результате одной или нескольких спонтанных
мутаций в независимых генах МБТ, которые, как правило, происходят под воздействием
неадекватной терапии и монотерапии [16, 17,18,19].
При лечении туберкулезного очага одним эффективным препаратом происходит уничтожение
МБТ, чувствительных к данному препарату. В то же самое время отдельные резистентные МБТ
продолжают делиться и накапливаться. Через несколько недель подобного лечения резистентные
МБТ вызовут появление клинической картины лекарственно-устойчивого ТБ. При смене
препарата произойдет селекция бацилл, устойчивых как к первому, так и ко второму препарату
[17,18,20]. Накопление мутаций, приводящих к лекарственной устойчивости к отдельным
противотуберкулезным
препаратам,
является
основной
причиной
развития
мультидрагрезистентного (MDR) туберкулеза (устойчивость к изониазиду и рифампицину в
любых комбинациях) [20, 21].
Раньше всего фтизиатры столкнулись с устойчивостью МБТ к стрептомицину, однако лишь в
последние годы удалось расшифровать природу этого явления. Стрептомицин — аминогликозид
широкого
спектра
действия.
Молекулярные
основы
лекарственной
устойчивости
к
стрептомицину были тщательно изучены на примере многих бактерий. Известно, что
резистентность возникает в результате мутаций в генах, кодирующих строение субъединиц
рибосом. Стрептомицин нарушает синтез белка в клетке МБТ за счет связывания с 16S -
229
компонентом рибосомальной РНК, тем самым вызывая нарушение чтения генетического кода и
угнетение процесса трансляции. Миссенс-мутации в rpsL-генt, который кодирует рибосомальный
белок S12, являются доминирующим механизмом развития лекарственной устойчивости к
стрептомицину. Менее значимой мишенью является ген rrs, кодирующий 165-компонент
рибосомальной РНК [1, 22]. Следует отметить, что в связи с легкостью приобретения
микобактериями устойчивости к стрептомицину на рибосомном уровне, для них такой известный
механизм резистентности к аминогликозидам, как ферментативная инактивация, существенного
значения не имеет (во всяком случае для М.tuberculosis) [23].
Стрептомицин относится к ингибиторам трансляции, подавляя белковый синтез на рибосомном
уровне. Его мишенью является 30S рибосомальная субъединица. К ингибиторам трансляции, но
реагирующим
с
50S
рибосомальной
субъединицей
относится
кларитромицин
—
полусинтетический макролидный антибиотик [1].
Отсутствие чувствительности к химиопрепаратам сочетается с изменением метаболизма бактерий, в результате которого биохимическая реакция, являющаяся мишенью конкретного химического агента, перестает быть важной для жизнедеятельности бактерий. Изменения метаболизма
возникают в результате индуцированной химиопрепаратами селекции тех генетических
вариантов микобактерий, в которых ключевой обменный процесс с участием конкретного
белкового продукта не активирован в силу наличия устойчивой мутации в определенном гене.
Иллюстрацией сказанного могут служить данные исследования лекарственной устойчивости к
изониазиду и рифампицину.
Микобактерий туберкулеза способны поглощать изониазид. Внутри клетки он окисляется
каталазой-пероксидазой и при этом переходит в активное состояние. Мутации в гене этого
фермента вызывают его инактивацию и приводят к тому, что активный промежуточный продукт
изониазида не образуется. В 64% случаев значимой оказывается мутация в кодоне 463 гена
каталазы-пероксидазы (katG) [24].
В настояшее время расшифрован молекулярный механизм развития лекарственной
устойчивости к этому основному противотуберкулезному препарату. Выяснено, что действие
изониазида опосредовано гемсодержащим энзимом, каталазой-пероксидазой, ген katG отвечает
за функционирование данного фермента. Известно, что токсичность изониазида по отношению
к МБТ обусловлена реакцией перекисного окисления липидов, катализатором которой является
каталаза-пероксидаза. Фермент осуществляет элиминацию пероксида водорода, который
накапливается в клетке во время окислительных процессов, связанных с дыханием. Данный механизм развития лекарственной устойчивости был доказан снижением содержания фермента
каталазы-пероксидазы и изменениями в структуре гена katG у штаммов МБТ, устойчивых к изониазиду [1, 19, 25].
230
В присутствии интактной каталазы-пероксидазы активная форма изониазида ингибирует
функционирование участвующей в синтезе миколовых кислот эноилкислой фосфатредуктазы,
кодируемой геном ihnA. В 25% клинических изолятов микобактерий мутации в этом гене
являются причиной устойчивости к изониазиду, так как большинство мутаций приводит к
активации экспрессии гена ihnA и подавлению токсического влияния изониазида. Около 20%
изолятов микобактерий не имеют изменений в генах kcitG и ihnA. В ходе исследований был
обнаружен
ген
ahpC,
продукт
которого
алкилгидропероксидредуктаза
оказывает
детоксицирующее действие. В свою очередь ген ahpC контролируется геном oxyR, который в
микобактериях разрушается естественным образом [26, 27,28].
Недавно был изолирован ген inhA, отвечающий за продукцию миколитических кислот, которые
используют никотинами-дадениндинуклеотид (НАД) как кофактор. Высказывается гипотеза о
том, что изониазид или его метаболит блокирует синтез миколитических кислот у
чувствительных штаммов МБТ, что приводит к их гибели. Мутации в гене inhA МБТ не
позволяют изониазиду вмешиваться в синтез миколитических кислот, что влечет за собой
лекарственную устойчивость [13,22]. Большинство штаммов МБТ, содержащих мутации в гене
inhA и не содержащих мутаций в гене katG, имеют сравнительно низкий уровень лекарственной
устойчивости к изониазиду. В то же время у штаммов, содержащих полную делецию гена katG.
уровень лекарственной устойчивости к изониазиду значительно выше [19].
Таким образом, развитие лекарственной устойчивости к изониазиду обусловлено мутациями,
угнетающими синтез миколитических кислот, и мутациями, нарушающими работу фермента
каталазы-пероксидазы в клетке МБТ.
Не менее интересны сведения о развитии лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину.
Известно, что рифампиции участвует в синтезе мРНК, связываясь с РНК-полимеразой.
Большинство бактерий приобретает устойчивость к препарату на основе единой стратегии —
мутации
гена
р-субъединицы
РНК-полимеразы
(около
97%
клинических
изолятов
микобактерий). Не все микобактерий одинаково устойчивы к рифампицину. Мутации по кодонам
515, 521 и 533 не способны предотвратить гибель микобактерий. Из устойчивых изменений гена
наиболее часто (в 70% случаев) встречается замена серина на лейцин в положении 531 [29].
Проведенные исследования, посвященные молекулярным основам лекарственной устойчивости к
рифампицину, позволили углубить знания о MDR.
Лекарственная устойчивость к одному рифампицину встречается редко. Наиболее часто устойчивость к рифампицину ассоциирует с лекарственной устойчивостью к изониазиду, что делает
рифампицин маркером MDR[18].
Рифампицин, обладая липофильными свойствами, легко проникает через гидрофобную
клеточную стенку и связывается с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК) зависимой
231
рибонуклеиновой кислоты (РНК) полимеразой, блокируя процесс транскрипции и тормозя
жизнедеятельность МБТ [18].
Бета-cубъединица РНК-полимеразы МБТ закодирована в гене гроВ. В 97% лекарственная
устойчивость к рифампицину обусловлена мутациями в этом гене . Все они происходят главным
образом на небольшом участке, состоящем из 27 кодонов, в центре гена гроВ. A. Telenti и соавт.
[30] определили область ДНК размером~430 п.о., входящую в состав олперона, кодирующего
бета-субъединицу РНК-полимеразы М.tuberculosis. По характеру это преимущественно точечные
мутации, хотя не исключена возможность делеций и вставок [31,32]. Обычно для изучения этой
области генома клиническим штаммов М.tuberculosis используют метод ПЦР-секвенирования
исследуемого фрагмента ДНК.[28]
При назначении больным с первичной устойчивостью к изониазиду и рифампицину
стандартного режима химиотерапии у них к концу курса лечения может возникнуть
резистентность и к пиразинамиду и этамбутолу.
Наименее всего изучены молекулярные механизмы развития лекарственной устойчивости к
пиразинамиду.
Штаммы
МБТ,
чувствительные
к
пиразинамиду,
продуцируют
энзимпиразимидазу. который трансформирует пиразинамид в пиразиноидную кислоту — более
активный компонент. Считается, что действие пиразиноидной кислоты заключается в снижении
уровня рН ниже лимита толерантности мишени препарата. У резистентных штаммов МБТ
отмечено значительное снижение уровня пиразимидазы [19].
До сих пор неизвестен точный механизм действия этамбутола на клеточном и молекулярном
уровне [22]. Существует несколько гипотез. Согласно одной из первых гипотез, этамбутол
связывается с клеточной стенкой [33]. Мишенью в данном случае является мембраносвязанная
арабинозил-трансфераза [34]. В последующих работах выяснилось, что данный препарат
угнетает синтез арабиноголактанов – также плимера оболочки[35]. Последним был описан
метаболический путь угнетения конверсии глюкозы в моносахариды, используемые при синтезе
полисахаридов клеточной стенки: арабиногалактана, арабиноманнана и пептидогликана [36]. У
60% штаммов МБТ, резистентных к этамбутолу, наблюдается изменение в аминокислотном
составе в положении 306 гена embB, который кодирует фермент арабинозилтрансферазу [ 37]. У
МБТ был также идентифицирован ген embCAB, отвечающий за развитие лекарственной
устойчивости к этамбутолу [38].
О молекулярных основах лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным
препаратам второй линии известно мало, за исключением этионамида и фторхинолонов.
Этионамид и изониазид обладают кросс-резистентностью — состоянием, при котором
наблюдается лекарственная устойчивость, генетически обусловленная к нескольким препаратам
одновременно. Резистентность к этионамиду может встречаться у больных ТБ, никогда не
232
получавших этионамид, если МБТ, выделенные у данных больных, устойчивы к изониазиду.
Мутации в регуляторном участке непосредственно над геном orfl, расположенном в inhA-локусе
МБТ, отвечают за лекарственную устойчивость к этионамиду [19, 22, 25]. Недавно были описаны
мутации в ndh-гене, кодирующем НАДФ-дегидрогеназу, которые пополнили знания о механизме
кросс-резистентности к этионамиду и изониазиду. В результате подобных мутаций происходит
нарушение соотношения НАД/ НАДФ в клетке МБТ, что связано с ауксотрофией [19].
Фторхинолоны угнетают синтез ДНК в результате связывания с бактериальной топоизомеразой
II [32]. Была выявлена мутации в gyrA-гене, которые наблюдаются у штаммов МБТ, устойчивых
к фторхинолонам. Ген gyrA кодирует второй тип ДНК топоизомеразы — ДНК-гиразу,
состоящую из двух субъединиц А и В. Ученые обнаружили, что ген МБТ gyrA имеет сходство в
аминокислотном составе на продолжительном участке и что при развитии лекарственной
устойчивости к фторхинолонам происходит замена аланина на валин. Это особенно характерно
для лекарственной устойчивости к ципрофлоксацину [25,39].
Эмпирическое назначение стандартной комбинации химиопрепаратов первого ряда в случае
первичной МЛУ приводит к усилению резистентности и ее более широкому распространению.
Выходом из этой ситуации является ранняя диагностика чувствительности к противотуберкулезным препаратам микобактсрий, выделяемых больными туберкулезом. К сожалению, существующие культуральные методы слишком длительны — в результате лечение в первые 3 мес
оказывается неадекватным, а к существующей резистентности добавляется резистентность к
новым препаратам. Для определения чувствительности МБТ к противотуберкулезным
препаратам культуральными методами требуется от 4 до 11 нсд. Даже при использовании самых
современных технологий — автоматизированных систем на жидких средах (MG1T, ВАСТЕС,
"Bekion Diskinson", MB/ ВасТ, "Organon Teknika") — среднее время выявления возбудителя
составляет 3—18 дней, и еще такое же время требуется и для определения лекарственной
чувствительности. Генодиагностика позволяет сократить это время до считанных дней и даже часов [40].
В последнее время при обсуждении вопроса о стабильности лекарственноустойчивых
мутантов, вышедших из-под влияния селективного давления лекарства, все чаще употребляется
термин "компенсаторные мутации". Давно известно, в частности на примере резистентных к
стрептомицину мутантов E.coli и S.aureus, чьи рибосомы потеряли способность связывать этот
антибиотик, что скорость роста таких мутантов по сравнению с исходными культурами резко замедлена, а элиминация резистентных клеток происходит за счет обратных мутаций в среде, не
содержащей стрептомицина. В течение длительного времени господствовало убеждение, что
резистентность на уровне первичной структуры мишени, если ею является компонент системы
синтеза белка, не представляет опасности в клинике, так как подобная резистентность не ста-
233
бильна. Сейчас, однако, вначале на примере грамотрицательных бактерий, а затем и других микроорганизмов
продемонстрировано,
что
при
продолжительном
росте
таких
антибиотикорезистентных мутантов появляются варианты ("secondary mutants"), скорость роста
которых достигает скорости роста диких (исходных) штаммов, причем без потери резистентного
фенотипа [14]. Возникновение таких вариантов — следствие компенсаторных мутаций, в
результате которых не только повышается скорость роста, но повышаются и показатели
вирулентности. В результате этого резистентные клетки успешно конкурируют с чувствительными, именно в условиях in vivo, т.е. в популяции не происходит вытеснения резистентных клеток чувствительными. Справедливость концепции компенсаторных мутаций подтверждается рядом фактов, однако биохимические механизмы, лежащие в ее основе, еще далеко не
выяснены, и ряд лабораторий предполагает к этим исследованиям приступить. В качестве конкретного, имеющего практическую цель, направления работ в этой области предлагается организовать поиск "антимутаторов" и использовать последние для повышения эффективности
антимикобактериальной химиотерапии.
Основные надежды клиницистов-практиков в настоящее время связаны с применением новых
режимов химиотерапии с использованием препаратов второго ряда (препаратов резерва). При
этом с большей эффективностью достигаются остановка прогрессирования туберкулезного
процесса и прекращение бактериовыделения. Однако хорошо известно, что и лечение этими
препаратами далеко не всегда оказывается эффективным.
Очевидно, что комбинированная противотуберкулезная терапия с использованием основных
препаратов, а также применение препаратов второго ряда способны лишь отчасти улучшить
ситуацию. В конечном счете этот подход должен привести к началу нового цикла
индуцированной селекции высокоустойчивых к препаратам штаммов микобактерий.
Тем не менее химиотерапия уже добивалась поразительных успехов в борьбе с туберкулезом, а
сейчас ее возможности могут быть значительно расширены благодаря прогрессу в изучении
генома возбудителя. Именно к такому мнению склоняется большинство генетиков и
химиотерапевтов, занятых решением проблемы туберкулеза.
Таким образом, в химиотерапевтическом плане пути борьбы с туберкулезом, исходя из
достижений молекулярной генетики и молекулярной биологии, представляются достаточно
разнообразными. Целесообразен поиск новых представителей химиопрепаратов (включая
направленную трансформацию) из групп уже зарекомендовавших себя природных и
синтетических структур: аминогликозидов, макролидов, рифампицинов, фторхинолонов и т. д.
Важной представляется и разработка новых для них лекарственных форм, например уже упоминавшихся липосомальных, аэрозольных.
Перспективы использования геномики и биоинформатики для создания противотуберкулезных
234
препаратов, учитывая расшифровку генома М. tuberculosis, должны привести к появлению
препаратов с новыми механизмами действия, что кардинально изменит арсенал лечащего врача
прежде всего за счет препаратов, нацеленных не на "house keeping genes", чьи продукты
образуются и при росте патогена на искусственных питательных средах, а на гены,
существенные для жизнедеятельности патогепа при росте именно in vivo. Это ранее мешало их
идентификации и изучению их продуктов как потенциальных мишеней.
Будущее терапии туберкулеза должно быть основано на разработке новых молекулярных
подходов к его лечению. Учитывая множественную резистентность клинических изолятов
туберкулезных бактерий, возможности химиотерапии в отношении туберкулеза могут оказаться
в конце концов не безграничными, и для радикального решения проблемы возможно придется
вернуться к идее создания эффективной вакцины, без успеха решавшейся еще со времен Р. Коха
[41].
Химиотерапия туберкулеза не может быть, разумеется, изолирована от других (не прямых)
путей воздействия на возбудитель инфекции. В этом отношении представляет интерес сообщение
о "дополнительной" терапии рекомбинантным интерлейкином-2, как известно, центральным
регулятором каскада ответных реакций на чужеродный антиген при множественной
лекарственной рези-стентности М. tuberculosis [42]. Дальнейшее приложение геномики и биоинформатики к геному человека может реализоваться на практике прежде всего в получении
наборов низкомолекулярных корректоров иммунного ответа, которые могут быть использованы
при создании противотуберкулезных химиотерапевтических средств.
Литература
1. Cole S. Т. II Trends Microbiol. - 1994. - Vol. 2, N 10. -P. 411-416.
2. Альтшулер М. Л., Генерозов Э. В., Черноусова Л. Н., Говорун В. М. II Бюл. экспер. биол. 1999. - № 11. - С. 555-558.
3. Davies J. Antibiotic resistance in mycobacteria. In: Genetics and tuberculosis, John Wiley and Suns
1998; 195-205.
4. Fanner P., Bayona J., Bacerra М. et al. // Ibid. — P. 869—876.
5. Bloom В. R., Murray C. J. L. // Science. - 1992. - Vol. 257.- P. 1055—1064.
6. Helhling P., ZeilwegerJ. P. // Ibid. - 1997. - Vol. 1. - P. 27.
7. Warbunm A. R. Е., Jenkins P. A., Waight P. A., Watson J. М. // Commun. Dis. Rep. - 1993. - Vol. 3.
- P. 175-179.
8. Nutini S., Tortoli Е., Cottado A. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -1998. - Vol. 2. - P. 484-490.
9. Espinal М. A., Вaеz J., Soriano G. et al. // Ibid. - 1998. -Vol. 2. - P. 490-498.
235
10. Pablos-MendeT. A., Raviglione М. C., Lastio A. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998, - Vol. 338, N 23, P. 1641-1649.
11. Скрягина Е.М., Гуревич Г.Л., Зюзиков В.Ф. Лекарственная устойчивость при туберкулезе в
республике Беларусь. В кн.: 11-ый Национальный конгресс по болезням органов дыхания.
М.2000.-С.361.
12. Cole S. T:, Brosch R., Parkhill J. et al. // Nature. - 1998. -Vol. 393. - P. 537-544.
13.Cole S.T, Barrell B.G. Analysli of the genome of Mycobacterium tuberculosis H37Rv, In: Genetics
and tuberculosis, John Wiley and Suns 1998; 160-173.
14. Егоров А.М., Сазыкин Ю.О.// Антибиотики и химиотерапия, 2000.- Т 45. № 5.-С. 3-5.
15. Starke J. R. // Pediatr. Pulmonol. - 1997. - Vol. 16. -P. 154-156.
16. Fisher В. II Chemotherapy. - 1999. - Vol. 45. - P. 109-120.
17. Mitchison D. A. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 1998. — Vol. 2, N 1. - P. 10-15.
18. Rattan A., Kalia A., Ahmad N. // Emerg. Infect. Dis. — 1998.
19. Riska P. F., Jacobs W. R., Alland D. // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2000. - Vol. 4, N 2. — P. S4-SIO.
20. March F., Garriga X., Rodrigues P. et al. // Ibid. — 1997. -Vol. 25. - P. 1044-1047.
21. WHO/I UATLD global working group on antituberculosis drug resistance surveillance // Int. J.
Tuberc. Lung Dis. — 1998. — Vol. 2,N 1. - P. 72-89.
22. Musser J. M. // Clin. Microbiol. Rev. - 1995. — Vol. 8, N 4.- P. 496-514.
23. Но I.I.Y., Chan С. Y., ChengA.F.B. Antimicrob. Agents Chemother. 2000; 44: 1: 39-42.
24. Drobniewski F. A., Wilson S. М. // J. Med. Microbiol. — 1998.- Vol. 47. - P. 186-196.
25. Jacobs R. F. // Clin. Infect. Dis. - 1994. - Vol. 19. - P. 1-10.
26. Степаншин Ю. Г., Степаншина В. Н., Шемякин И. Г. // Журн. микробиол. - 1999. - № 3. - С.
84-89.
27. Степаншин Ю. Г., Степаншина В. Н., Шемякин И. Г. //Антибиотики и химиотер. — 1999. —
Т. 44, № 4. — С. 39—43.
28. Stepanshina V. N.. Panfertsev E. A., Korobova O. V. et al. // Int J. Tuberc. Lung Dis. — 1999. —
Vol. 3. — P. 149—152.
29. Taniguchi Н., Aramaki Н., Nikaido Y. et al. // FEMS Microbiol Lett. - 1996. - Vol. 144. - P. 103108.
30. Telenti A., Imboden P., Marches: F. et al. // Lancet. — 1993. -Vol. 341. - P. 647-650.
31. Marltila H. J. Molecular Genetics of Drug Resistant Mycobac-terium tuberculosis. — 1 -st Ed. —
Tunin Yliopisto: Turku, 1999.- P. 200.
32. Inderlied С. В. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1994.- Vol. 13, N 11. - P. 980-993.
33. Cole S. Т., Telenti A. // Eur. Res. J. - 1995. - Vol. 20. -P. 701-713.
236
34. Ramaswamy S. V., Amin A.G., Goksel S. et al. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 2: 326336.
35. Takayama К., Kilbiirn J. 0. // Antimicrob. Agents Chemother.- 1989. - Vol. 33. - P. 1493-1499.
36. Silve G., Valero-Guillen P., Quermard A. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. - 1993. - Vol. 37.
- P. 1536-1538.
37. Ramaswamy S.. Miisser J. M. // Tuberc. Lung Dis. — 1998. — Vol. 79. N 1. - P. 3-29.
38. Telenti A., Philipp W. J., Sreevatsan S. et al. // Nature Med. — 1997. - Vol. 3. - P. 567-570.
39. Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О. //Пробл. туб. 2001. – №6. – с48-49.
40. Скотникова О. И., Соболев А. Ю., Носова Е. Ю. и др. // Туберкулез сегодня: проблемы и
перспективы. — М., 2000. — С. 84-85.
41.Перельман М.И., Хомяков Ю.Н., Киселев В.И. и др. //Пробл.туб.2001.- №5.- С.5-7.
42. Johnson В., Bekker L.-G., Ress S. et al. // Genetics and Tuberculosis. - Chichester, 1998. - P. 99106.
4 Туберкулинодиагностика и определение риска инфицированния населения
микобактериями туберкулеза.
По оценке ВОЗ, около трети всего населения земного шара (приблизительно 1,7—2 млрд.
человек.) инфицированы, в том числе
микобактерий
туберкулеза
[4].
В
около 50 млн. -
промышленно
мультирезистентными штаммами
развитых
странах
наибольшая
доля
инфицированных приходится на пожилых людей, в то время как в развивающихся странах
подавляющее большинство инфицированных принадлежит к наиболее трудоспособным группам
населения репродуктивного возраста.
Для улучшения эпидемической обстановки фтизиатры разных стран проводят мероприятия,
способствующие снижению риска инфицирования человека в обществе. Для уменьшения риска
заболеваемости туберкулезом необходима своевременная диагностика контагиозных случаев и
эффективное лечение выявленных больных. Особую опасность представляют неэффективно и
неадекватно леченные больные:
лечение обеспечивает им
увеличение продолжительности
жизни, но при этом эти пациенты долгое время могут оставаться бацилловыделителями. Более
того, у таких больных чаще развивается резистентность микобактерий к препаратам,
используемым в стандартных схемах лечения, что ведет к неудаче лечения тех, у кого
развиваются туберкулез после заражения от такого хронического бактериовыделителя. Так
формируются контингенты больных с первичной лекарственной устойчивостью.
Современный туберкулин и реакция Манту.
237
Классический препарат, полученный по методике Р.Коха -,,альтуберкулин”, - в настоящее
время не применяется, так как он содержит много примесей -остатки питательной среды, соли
и другие вещества. В 1934 году F. Seibert (США)[11] и в 1939 году М.А.Линникова (СССР) [2]
получили новый сухой туберкулин, получивший название Purifide protein derivative (PPD)очищенный протеин дериват. В 1954 г. в России было налажено производство сухого
очищенного туберкулина, который получил название ППД-Л (Л- М.А.Линникова). Выпуск
готового
препарата
качественно
улучшил
и
значительно
облегчил
массовую
туберкулинодиагностику, но вначале оставалось неясным, какая доза стабилизированного
туберкулина позволила бы с достаточной степенью достоверности дифференцировать
поствакцинальную от инфекционной аллергии. Проделанные Е.Б.Меве [3] свыше 20000 параллельных внутрикожных проб с растворами PPD-L активностью 5, 3, 2, 1 и 0,5 ТЕ позволили
прийти к заключению, что наиболее подходящей дозой для массовых обследований является 2
ТЕ. Этой дозой выявляется примерно на 13—15% больше лиц с отрицательными и
сомнительными реакциями, чем при 5 ТЕ. Поэтому ревакцинировать придется некоторое
количество лиц с уже существующей слабой аллергией. Ревакцинацию таких лиц есть все
основания считать безопасной. Туберкулин в настоящее время выпускается в плоскодонных
ампулах емкостью 3 мл, содержащих 30 доз внутрикожного применения. В 0,1 мл препарата,
вводимого строго внутрикожно (в среднюю треть внутренней поверхности предплечья)
содержится 1 доза 2 ТЕ (туберкулиновые единицы).
Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии, возникшей в
результате заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ.
Реакция Манту- это реакция повышенной чувствительности замедленного типа это ответ
организма на внутрикожное введение туберкулина. У инфицированных и бецежированных
лиц через 6 час. в месте иньекции препарата возникает специфическое воспаление, вызванное
инфильтрацией лимфоцитов, ответственными за клеточный иммунитет.
Впервые этот феномен был описан Робертом Кохом, который ввел самому себе 0,25 мл (!)
неразведенного туберкулина ( в 1 мл содержится 10000 международных единиц препарата) и
описал тяжелую общую и местную реакции после этой чудовищной дозы .
Первым термин "аллергия" использовал Пирке в 1907 г.[3] Это слово происходит от
греческого
"аллос"
—
отклонение
от
первоначального
состояния
и
"ергос"
—
чувствительность, т. е. измененная увствительность. Сформулировав понятие аллергии на
специфический возбудитель, Пирке не мог предположить, какое широкое распространение
оно получит, ибо сейчас аллергия в различных свои проявлениях является болезнью века. В
основе каждой аллергической реакции лежит повреждающее действие на ткани реакции
аллерген—антиген—антитело специфически сенсибилизированном организме.
238
Ценным свойством туберкулина является его специфичность, так как на его введение
отвечает только зараженный МБТ или вакцинированный БЦЖ организм. Не зараженный и не
вакцинированный БЦЖ организм не реагирует на туберкулин. Чувствительность организма
зараженного или больного человека бывает различной: резко выраженной (17 мм и более),
нормергической (папула 5—16 мм в поперечном диаметре), отрицательной (отрицательная
анергия, когда инфицированный туберкулезом организм не реагирует на туберкулин, главным
образом при тяжелых формах туберкулеза: милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите
и др.). Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности
инфекции, чувствительности и реактивности организма. При этом имеет значение доза
туберкулина и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах
и через короткий промежуток времени, чувствительность организма повышается. Под
влиянием постепенно нарастающих доз, применяемых со значительным промежутком
времени, чаше происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности,
что учитывают при туберкулинотерапии. Повышение туберкулиновой чувствительности
отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизм, бруцеллезе, пневмонии,
скарлатине, обострении ряда воспалительных хронических заболевании. Туберкулиновые
реакции у детей более выражены при осложнениях после вакцинации, чем при нормальном
течении
вакцинного
процесса.
Снижение
или
полное
угасание
туберкулиновой
чувствительности отмечается при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке,
лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании. Кожные туберкулиновые реакции
могут уменьшаться при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных
гормонов, витаминов А, С, D, послe вакцинации против полиомиелита, кори. На снижение
истинной специфической аллергии оказывают влияние противотуберкулезные препараты, используемые при химиотерапии и химиопрофилактике. В весенние месяцы чувствительность к
туберкулину повышается, а в осенние — понижается, последнее связывают с насыщением
организма витамином С, который оказывает десенсибилизирующее действие на организм. Для
исключения влияния сезонности и других факторов на туберкулиновую чувствительность при
массовой туберкулинодиагностике с целью выявления виража туберкулиновых реакций,
гиперергических и усиливающихся реакций у давно инфицированных лиц повторное исследование должно проводиться в одно и то же время года и через 4—6 нед после проведенной
прививки или после перенесенного (обострения хронического) заболевания.
Классификация результатов пробы Манту.
Туберкулиновые пробы применяются для диагностики и дифференциальной диагностики
туберкулеза. У детей и подростков проводится ежегодная массовая туберкулинодиагностика для
выявления групп риска (вираж туберкулиновых реакций у впервые инфицированных, усиление
239
реакции на 6 мм и более и гиперергичсские реакции), для определения первичного
инфицирования
(риск
заражения)
и
инфицированности
туберкулезом
населения,
как
эпидемиологический показатель, а также при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ. В
большинстве стран мира для массовых исследований используется проба Манту с низкими
концентрациями туберкулина (2, 5. 10 ТЕ).
В нашей стране используется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л для ежегодной массовой
туберкулинодиагностики,
которая
является
основным
методом
активного
выявления
туберкулеза у детей и подростков в самом раннем периоде первичного инфицирования.
Последний определяется по виражу туберкулиновых реакций - переход ранее отрицательной в
положительную или резкое усиление (на 6 мм и более) величины инфильтрата предыдущей
сомнительной.(2-4 мм в диаметре) или положительной (5 мм и более) реакции, отражающей
поствакцинальную аллергию. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в условиях массовой внутрикожной
вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингенты детей и подростков с
виражом туберкулиновых реакций. Поскольку у 50—60% детей раннего возраста после
вакцинации в период новорожденное и у 30—40% школьников после ревакцинации БЦЖ
отмечается отрицательная туберкулиновая реакция, появление впервые положительной реакции
при
обследовании через 1 год будет свидетельствовать о первичном инфицировании
туберкулезом. У остальных детей и подростков, у которых отмечаются положительные
туберкулиновые
реакции,
необходимо
проводить
дифференциальную
диагностику
поствакцинальной (после привики вакциной БЦЖ) от инфекционной (вследствие заражения
микобактериями туберкулеза) аллергии при наблюдении в динамике.
При решении врачом вопроса о том, связана ли данная положительная реакция Манту у
ребенка (подростка) с заражением вирулентной инфекцией или она отражает поствакцинальную
аллергию, следует учитывать:
-
интенсивность положительной туберкулиновой реакции,
-
количество полученных прививок БЦЖ;
-
наличие и размер поствакцинальных рубчиков в срок, прошедший после прививки;
-
наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
-
наличие клинических признаков заболевания.
Поствакцинальная аллергия характеризуется меньшей интенсивностью и имеет тенденцию к
ослаблению. Средний размер инфильтрата при поствакцинальной аллергии равен 7—9 мм,
при инфекционной — 11—13 мм.
Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные
положительные реакции с размером инфильтрата 2—11 мм. Туберкулиновые реакции с
240
инфильтратом 12—16 мм могут свидетельствовать об инфекционной аллергии. Но в ряде
случаев ее сложно отдифференцировать от поствакцинальной аллергии, особенно у повторно
ревакцинированных детей и подростков по сравнению с первично вакцинированными БЦЖ и
при наличии выраженных (6-9мм и более в диаметре) постпрививочных рубчиков. В
дифференцировке таких реакций помогает наблюдение в динамике за интенсивностью
реакций, которые имеют тенденцию к ослаблению через 1,5 года и более после прививки
БЦЖ.
Цель ежегодного проведения пробы Манту инфицированным туберкулезом детям и
подросткам — выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций
меньшего размера (на 6 мм и более), которые также, как и лица с виражом туеркулиновых
проб. бСоставляют группы риска по заболеванию туберкулезом. Инфицированные в течение
ряда лет (давно инфицированные) туберкулезом лица с гиперерергическими реакциями на
туберкулин в 8—10раз чаще заболевают туберкулезом по сравнению с лицами, имеющими
нормергические реакции (6—16 мм в диаметре). При этом различают слабую (5—9 мм),
среднюю (10—14 мм) и выраженную (15—16 мм) интенсивность туберкулиновой реакции.
У 70% давно инфицированных туберкулезом детей усиление туберкулиновой реакции
наблюдается перед развитием заболевания. Если усиление реакции определяется в пределах
нормергии, то туберкулез легких или внутригрудных лимфаких узлов выявляется у детей в
фазе инфильтрации, если клинико-рентгенологического обследование ребенка в этот период
не проводилось, а туберкулиновая чувствительность продолжает нарастать и достигает
гиперергии, то процесс (при достаточном иммунитете) диагностируется уже и фазе
начинающейся кальцинации. В этот период уже не удается излечить больного без остаточных
изменении.
Добиться качественной массовой туберкулино-диагностики и полноценного формирования VI
группы диспансерного учёта (ГДУ) можно только при использовании методов систематического
контроля с использованием эталонов качества. Эталоном оценки качества техник постановки и
учета реакций по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л являются туберкулиновая чувствительность в
возрастном аспекте и уровень инфицированности МБТ детей и подростков. Качеством работы
фтизиопедиатра по формированию VIA ГДУ является удельный вес детей и подростков, впервые
инфицированных микобактериями туберкулеза, а оценкой организации-химиопрофилактики в
детских коллективах - удельный вес гиперергических реакций на туберкулин. По данным на
2002 г., в Ставропольском крае России, инфицированность детей 12—14 лет составляет 29,3%,
подростков 15—17 лет — 37,1%,. Удельнеый вес впервые инфицированных составляет в
среднем по краю — 2,5%., уровень гиперергии к туберкулину в коллективах - 0,09% [1].
В стационарах и диспансерах применяют пробу Манту, начиная с 2 ТЕ ППД-Л, а при
241
отрицательном ее результате через 72 ч используют 100 ТЕ ППД-Л. Обычно при отрицательной
реакции Манту со 100 ТЕ можно говорить об отсутствии туберкулезной инфекции. Проба
Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяется в настоящее время
главным образом для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью
дифференциальной диагностики для проведения туберкулинотерапии.
Итак, для чего нужна проба Манту? Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот
счет эксперты Всемирной Организации Здравоохранения отвечают утвердительно - да, для
стран с высокой актуальностью туберкулеза (таковыми являются большинство стран СНГ) эта
проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в странах, где
распространённость туберкулеза невелика, например, США и Франция, проба Манту
применяется довольно широко для выявления туберкулеза в группах высокого риска
заболевания. Эта проба будет нужна до тех пор, когда не нужно будет выявлять заражение,
определять лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации, следить за эффективностью
лечения туберкулеза.
Как происходит инфицирование.
Инфицирования МБТ человека по своей природе является, в основном, аэрогенным. Капли
секрета, выделяемые больным туберкулезом, образуются при разговоре, кашле, чихании. Как
показали исследования Р.Лоудона, Р.Робертса [6]один приступ кашля по количеству выделяемых
ядер капель эквивалентен примерно 5 мин. Громкого разговора, и около половины выделенных
капель через 30 мин. После кашля все ещё будут находиться в воздухе. Однако, для передачи
инфекции необходимо наличие достаточно маленьких инфекционных ядер
для того, чтобы
достичь альвеол в периферических отделах легкого. Такие частицы могут оставаться в воздухе во
взвешенном состоянии в течение нескольких часов. Более крупные частицы обычно быстрее
оседают на землю или при вдыхании оседают на эпителии бронхиального дерева, выводятся из
дыхательных путей и без вреда для организма заглатываются и выводятся из организма через
желудочно-кишечный тракт. Л. Сонкин показал, что большинство частиц более 5 мкм в диаметре
задерживаются в полости носа, в то время как частицы размером менее 0,1 мкм остаются во
взвешенном состоянии и могут достичь альвеол [13]. Следовательно, задержка частиц в
дыхательных путях уменьшалась по мере уменьшения размера. Следовательно, существует
критический диапазон размеров частиц, который обеспечивает максимальное вдыхание и
задержку инфекционных частиц в дыхательных путях, что приводит к развитию инфекции. Этот
критический диапазон — примерно от 1 до 5 мкм.
Р. Рили с соавторами провели ряд исследований экспериментального туберкулеза, переданного
воздушно-капельным путем [8,9]. Туберкулезные отделения с одноместными палатами, в
которых
находились
больные
туберкулезом,
были
соединены
посредством
строго
242
контролируемой и калиброванной вентиляционной системы с закрытым контуром с большой
камерой, в которой около выходных патрубков этой вентиляционной системы находились
лабораторные животные — здоровые морские свинки. Наблюдение за этими животными и
изучение их внутренних органов после умерщвления позволили количественно оценить число
инфекционных капель, которые должны находиться в воздухе для того, чтобы произошло
заражение. В среднем в 340 кубических метрах воздуха было одно инфекционное ядро. Было
оценено время, в течение которого медсестра отделения вдохнет это количество воздуха (и
вдохнет одну инфекционную частицу). По оценкам исследователей, для заражения (а, следовательно, для конверсии туберкулинового теста из отрицательного в положительный) потребуется
в среднем от одного до полутора лет [10].
Моделирование риска инфицированности.
Частоту инфицирования населения МБТ измерить практически невозможно. Для этого
требуется неоднократное обследование больших контингенов. К тому же иммунизация,
происходящая с тестированием одного и того же человека [12], ведет к постепенному
увеличению размера инфильтрата. В то же время, реверсия сенсибилизации [18] способствует
уменьшению интенсивности реакции или трансформации прежде положительного теста в
отрицательный, что так же
затрудняет интерпретацию результатов пробы [7]. Поэтому
предпочтение обычно отдается оценке распространенности инфекции в определенном возрасте,
а затем математическому исчислению среднегодовой вероятности (среднегодового риска),
приводящей к этой распространенности. Расчет среднегодового риска прост. Он основан на
среднегодовой вероятности избежать инфицирования. Расчеты риска инфицирования в зависимости от распространенности инфекции представлены в табл.1. Например, если риск
инфицирования составляет 10% в год, то 90% детей избегнут инфицирования на первом году
жизни. Следующие 90% от 90%, т.е., 81 %, не будут инфицированы к концу второго года, а 90%
от 81%, т.е., 72,9%, не будут инфицированы к концу третьего года, и т.д.
Расчет риска инфицирования по распространенности инфекции
Если предположить, что распространенность инфицирования М. tuberculosis известна, сутью
исследования
туберкулиновой
кожной
пробы
является
оценка
среднегодового
риска
инфицирования. Под годовым риском инфицирования понимают величину риска за определенное календарное время b+х, где b — календарное время рождения когорты, х — число
между 0 и а, где а — возраст когорты в календарное время b+а, время, когда проводится
исследование. В какое точно календарное время существовал данный риск, невозможно установить без экстраполяции данных последовательных обследований [15,16]. Поскольку риск
может изменяться в зависимости от календарного времени, если доступны данные только по
одному исследованию, считают, что значение х находится посередине между годом рождения
243
когорты и годом проведения исследования [5,16]:
Rb+a/2 ~ (1 — Р b+а )1/a,
где Rb+a/2 — годовой риск инфицирования в точке календарного времени, находящейся
посередине между годом рождения когорты и годом проведения исследования, а Рb+a —
распространенность инфекции в момент проведения исследования.
Таким образом, если распространенность инфекции среди детей в возрасте 10,5 лет
составляет 10,0% в середине исследования (например, предположительно в конце июня 2002 г.,
т.е. 2002,5), то риск инфицирования составляет:
R2002,25 ~ 1-(1-O,1)1/10,5 = 0,010, т.е., 1% на конец марта 2002 г.
Однако исследования, проведенные последовательно с промежутком в несколько лет, далеко
не всегда могут дать информацию об изменении риска инфицирования. Может оказаться, что
риск уменьшился в первые несколько лет после рождения второй когорты, например, в
результате внедрения эффективной программы выявления и лечения контагиозных случаев. Но
число контагиозных случаев могло впоследствии начать увеличиваться в связи с ростом
распространенности ВИЧ-инфекции среди лиц, инфицированных МБТ, что привело к росту
числа источников инфекции, а следовательно, и увеличению риска инфицирования в обществе.
Таблица 1. Расчет среднего годового риска инфицирования
Обозначения:
b
= календарный год, в котором родилась когорта,
а = возраст когорты в календарное время, когда проводится
исследование,
Pa+b, = распространенность инфекции в когорте на момент исследования,
R
= среднегодовой риск инфицирования в период между календарным
временем b и календарным временем b+а.
при рождении: 1 — Р b
=1
в возрасте = 1: 1 — Р b+1
= 1(1 — R)1
в возрасте = 2: 1 — Р b+2
………………
= 1(1 —R)1(1—R)2
в возрасте = а: 1 — P b+a
1 — Р b+a
(l — Pb+a)1/2
R
b+1
b+2
b+a b
= 1(1 - R),(l - R)^....(l - R)^
=(1-R)a
=(1-R)
= 1 —(1P b+a )1/2
244
Тенденции изменения риска инфицирования, наблюдавшиеся
на протяжении столетия в
Европе были впервые проанализированы К. Стибло, И. Сазерлендом и сотрудниками Отдела
эпиднадзора за туберкулезом [15-17].
К. Стибло с соавторами показали, что календарные изменения риска инфицирования играли
огромную роль в эволюции эпидемии туберкулеза. Даже если риск инфицирования был
первоначально очень большим, если удавалось достичь его стабильного уменьшения, эффект
когорты проявлялся в полную силу. Под эффектом когорты понимают то, что за группой лиц,
рожденных в определенный календарный год (возрастная когорта, или когорта одногодков),
будет следовать вторая возрастная когорта (люди, родившиеся в следующем календарном году) с
несколько меньшим риском инфицирования, в то время как часть лиц из более старых когорт (у
которых был самый высокий риск инфицирования и наибольшая распространенность инфекции в
обществе) умрет. При среднегодовом уменьшении риска инфицирования на 5%, риск
уменьшится на 60% от первоначального всего за 10 лет, а следовательно, значительно меньшая
часть нового, только что родившегося поколения будет инфицирована. Другими словами, эффект
сравним с вкладом со сложной процентной ставкой, только движение идет в противоположном
направлении, если риск инфицирования уменьшается. Согласно этому сценарию, со временем
когорты с постепенно уменьшающимся уровнем инфекции будут заменять собой более старые
когорты. К. Стибло произвел обратный расчет хода когортоспецифичной распространенности
инфекции, основываясь на длительных сериях определения риска инфекции в Нидерландах, и
смог таким образом спрогнозировать будущий ход процесса инфицирования, используя
полученные в Нидерландах данные, при условии, что не произойдет серьезных изменений. Было
показано , что быстрые изменения наступают в ситуации, когда риск инфицирования начинает
уменьшаться, хотя бы незначительно [14].
Годовой риск инфицирования в начале двадцатого столетия был настолько велик, что было
весьма маловероятно, чтобы человек к моменту достижения взрослого возраста мог бы избежать
инфицирования. В Нидерландах риск инфицирования составлял порядка 10% и более [14]. Как
показывает сравнительный анализ данных по разным странам вероятно, риск был примерно
таким же в большинстве европейских стран [4, 14, 15, 17, 19]. Кривые по всем странам
практически параллельны, и среднегодовое снижение составляет около 10-12 %. Несмотря на то,
что одинаковый уровень будет достигнут в разных странах только через 17-20 лет, большее
значение имеет скорость снижение, которая, к примеру, привела к снижению годового риска
инфицирования в Нидерландах примерно с 10 на 100 человек в 1910 году до менее чем 10 на 100
000 жителей в 1990 г.
Заключение.
Массовая туберкулинодиагностика служит для наиболее раннего выявления туберкулезной
245
инфекции
у
детей
(виража
туберкулиновой
пробы),
используется
для
определения
инфицированния населения, отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и
обнаружения лиц с интенсивными туберкулиновыми реакциями. В клинической практике
туберкулиновые
пробы
представляют
ценность
для
дифференциальной
диагностики
неспецифических и специфических заболеваний легких и других органов, для диагностики
активности малых форм туберкулеза и в определенной степени помогают следить за
эффективностью лечения туберкулеза.
Таким образом, туберкулинодиагностика будет нужна до тех пор, пока не будет
необходимости
выявлять
заражение
микобактериями
туберкулеза,
определять
лиц,
подлежащих вакцинации и ревакцинации, выявлять туберкулез в группах высокого риска
заболевания, следить за эффективностью лечения туберкулеза.
Стало быть, туберкулинодиагностика является, и будет являться в неопределенном будущем
одной из действенных мер контроля туберкулезной инфекции,
даже в странах, где
распространённость туберкулеза невелика.
Литература
1. Аксенова К.И., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М. // Пробл. туб.- 2002.- № 2 .- С.3- 5.
2. Линникова М.А.//Пробл. туб. 1939.- № 12, 3-12.
3. Меве Е.Б //Туберкулинодиагностика. - Мн., 1970.- 152 с.
4. Ридер Г.Л.// Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом./Пер. с анг./- М., 2001.192 c.
5. Cauthen G.M., Pio A., ten Dam H.G. Annual risk of infection. World Health Organization Document.
- 1988; WHO/TB/88.- Vol.154/ - P. 1-34.
6. Loudon R.G., Roberts R.M. //Am. Rev. Respir. Dis. - 196. - Vol. 95. – P. 435-142.
7. Menzies D. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. - Vol. 159. – P. 15-21.
8. Riley R.L., Mills C.C., Nyka W. et al. // Am. J. Hyg. – 1959. Vol. 70. - 185-196.
9. Riley R.L., Nardell E.A. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1989/ Vol. 139. – P. 1286-1294.
10. Riley R.L. // Schweiz. Med. Wochenschr. – 1983/ - Vol. 113. – P. 75-79.
11. Seibert P.B. // Am. Rev. Tuberc., 1934. – Vol. 30. – P. 713-720.
12. Snider D.E., Jr., Cauthen G.M. // Am. J. Infect. Control.- 1984. – Vol.12. – P.305-311.
13. Sonkin LS. // Am. J. Hyg. – 1951. – Vol. 53. – P. 337-354.
14. Styblo К. Epidemiology of tuberculosis. Edition 2. The Hague: Royal Netherlands Tuberculosis
Association. - 1991.
15. Styblo К, Meijer J, Sutherland I. // Bull. Int. Union Tuberc. – 1969. –Vol. 42. – P. 1-104.
16. Sutherland I. // Adv. Tuberc. Res. – 1976. – Vol. 19. - 1-63.
17. Sutherland I., Styblo К., Sampalik M., et. al. // Bull. Int. Union Tuberc.– 1971. - Vol. 45. - P.75-114.
246
18. Sutherland I. // Bull. Int. Union Tuberc. - 1971/ Vol.45. – P. 115-118.
19. Vynnycky E., Fine P.E.M. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 1997. – Vol. 1. – P. 389-396.
5. Причины несвоевременной диагностики туберкулез легких
Анализ основных эпидемиологических показателей и причин поздней
диагностики.
За прошедшие 120 с лишним лет со дня открытия возбудителя туберкулеза человечество не
смогло обезопасить себя от этого тяжелого заболевания. Им продолжают болеть многие люди,
продолжают умирать.
В текущих задачах Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом, как отмечал Генеральный
директор ВОЗ доктор Хироши Накаджима, значилось к 2000 году снизить вдвое смертность от
туберкулеза, жертвами которого ежегодно на земном шаре становятся 8 млн. человек, и от
которого в настоящее время ежегодно умирают 3 млн. человек. Однако выполнть эту программу
не удалось. Туберкулез продолжает свое шествие по планете, и если не будут приняты срочные
меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут еще 30 млн, человек.
При отсутствии лечения новые больные бациллярным туберкулёзом остаются заразными на
протяжении примерно 2-х лет, если за этот срок больной не погибает, или не происходит
спонтанного излечения, которое может оказаться лишь временным. Таким образом, в мире в
любой момент насчитывается
в общей сложности не менее 10 млн. бациллоносителей,
распространящих туберкулезную инфекцию.
После десятилетий сравнительного благополучия распространение туберкулеза и смертность от
него резко повысились, причем на разных континентах как испытавших, так и не испытавших
социальных потрясений, т.е. падения материального благополучия населения. Рост популяции
лиц с ослабленным иммунитетом хотя и увеличил опасность туберкулезной инфекции, однако
полностью объяснить наблюдаемые события не может.
Период относительного благополучия по туберкулезу в Белоруссии остался позади.
Начавшееся в 1983 г, снижение заболеваемости к 1989 году приостановилось, а с 1991 года
появилась тенденция к ее росту соответственно с 33,8 на 100 тыс. в 1988 году до 47,4 в 2001
году, что соответствует уровню заболеваемости 80-х годов прошлого века (Таблица 1)
Показатели заболеваемости туберкулезом населения Республики Беларусь
1995-2001 гг. (на 100 тыс.)
247
Области
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
1
Минская
37,9
41,6
44,9
52,0
49,3
45,9
45,4
2
Брестская
40,0
45,8
49,6
54,4
50,2
48,0
47,5
3
Витебская
44,0
61,6
54,6
53,0
53,1
48,2
45,8
4
Гомельская
60,0
68,2
77,2
74,2
66,4
65,1
55,8
5
Гродненская
43,2
47,7
50,1
49,6
48,3
44,2
40,5
6
Могилёвская
50,4
56,3
60,3
60,2
60,5
59,7
56,7
31,0
31,7
33,8
41,0
48,1
42,5
41,2
43,8
48,6
52,6
54,9
53,6
49,9
47,4
7
8
Минск
По Республике
В 1998 году было вновь выявлено 5047 больных туберкулезом органов дыхания, состояло на
учете 16971 больной. Основные причины ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу - социальные факторы, разрушение ранее четко действующей в СССР системы
организационных мероприятий, контроля за туберкулезом, миграция населения, возрастание
числа лиц БОМЖ, ранее судимых, больных хроническим алгоколизмом и др. Так, среди вновь
выявленных больных в Минской области, 13,4% составляли безработные, 5,5%-одинокие (как
правило, пожилые сельские жители), 11,3% -проживающие совместно с излеченными от
туберкулеза или имевшие контакт в прошлом с больным туберкулезом, 2,3% - освобожденные из
мест заключения.
Особенно велика распространенность туберкулеза в колониях, тюрьмах, СИЗО, где в 1998
году регистрировалось 2473 больных на 100 тыс., а в Витебской УЖ 15/ 8 - 5 682 . В целом, в
2001 г. по Республике заболеваемость среди заключенных составила 1132 на 100 тыс.
Среди общей популяции особенно уязвимы сельские жители – мужчины, которые составляют
60-70% среди впервые выявленных больных и 75-80% среди бактериовыделителей, состоящих
под наблюдением фтизиатров.
На основании тщательного анализа контингента впервые выявленных больных установлено,
что в среднем в 50,8% случаев заболевание обнаруживается
несвоевременно и в 50-55% -
вследствие дефектов в наблюдении и обследовании в предыдущие годы. Среди основных причин
248
этого
выделим
следующие:
негативное
отношение
населения к
флюорографическому
исследованию, несвоевременное и неполное обследование лиц с подозрением на легочную
патологию с отсутствием целенаправленного отбора угрожаемых по заболеванию туберкулезом
контингентов,
низкая
квалификация
и
недобросовестность
медицинского
персонала,
производящего флюорографию.
Было выяснено, что 35-40% впервые выявленных больных либо длительно не подвергались
флюорографии, либо вообще не имели данных о рентгенологическом исследовании. Удельный
вес деструктивного туберкулеза среди этой категории больных составляет около 70%.
В прошлые годы, во времена существования СССР, методические подходы к организации
противотуберкулезной помощи, основанные на ежегодном проведении профилактических
осмотров всего населения, были единственно правильными и принесли свои положительные
результаты. Для борьбы с туберкулезом
здравоохранения целесообразно
в
условиях
снижающегося финансирования
проводить профилактические мероприятия среди тех групп
населения, где наиболее часто выявляются случаи заболевания. В настоящее время четко
обозначились эти группы риска. Так, среди всего населения Минской области насчитывается
31,2% лиц, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, а удельный вес впервые
выявленных больных среди них составляет 79%.
Что это за группа7 Это, прежде всего, лица с неудовлетворительным материальным обеспечением
и страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, хроническим
алкоголизмом, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, прочими заболеваниями и состояниями, подрывающими иммунитет, К этой же группе относятся
люди, имеющие в прошлом контакт с больным туберкулезом, находившиеся в местах лишения
свободы, проживающие совместно с лицами излеченными от туберкулеза, а также психические
больные и медицинские работники бактериологических лабораторий туберкулезных учреждений.
Особое внимание в работе фтизиатров тубкабинетов и диспансеров требуют контингент лиц,
излеченных от туберкулеза, как по своему числу, так и по высокому риску реактивации
туберкулеза среди них. Экзацербация, в ряде случаев, может быть
обусловлена не только
долговременным существованием МБТ в лимфатических узлах, но и наличием внутриклеточноперсистирующей инфекции в виде L- форм микобактерий туберкулеза (Рис 2).
В настоящее время пятая часть, состоящих на учете контингентов, составляют больные,
выявленные с рецидивами туберкулеза. Причем, эта наиболее тяжелая категория больных,
трудно поддающаяся лечению, постоянно пополняет ряды больных хроническими формами
туберкулеза.
249
Особенного внимания требует сельское население, среди которых излеченных от туберкулеза в
два раза выше, чем среди городского населения, Наличие и влияние сопутствующей патологии
на рецидив туберкулеза не исключает и другие причины этого.
Большинство больных с рецидивами заболевания диагностируется поздно, Отношение к
излеченным
от
туберкулеза,
как
к
угрожаемому
контингенту
будет
способствовать
своевременной диагностике туберкулеза так называемых " неконтактных лиц".
Анализ заболеваемости туберкулезом за последние годы показал, что в сельской местности
существует наиболее уязвимая туберкулезом группа людей-это - животноводы, среди которых
заболеваемость активными формами туберкулеза в 2,5-3 раза выше, чем среди остального
населения.
Очень важным мероприятием в организации своевременного выявления туберулеза среди
угрожаемых контингентов является бактериологический метод диагностики. При правильном и
рациональном применении этого метода можно добиться не меньшей эффективности, чем при
флюорографии. К сожалению, этот метод в сельской местности применить невозможно из-за
организационных и технических трудностей. Поэтому главной задачей в повышении
эффективности бактериологической диагностки у «угрожаемых контингентов» является
максимальное приближение контролируемого забора мокроты к обследуемому. Эффективность
бактериологической диагностики туберкулеза среди "угрожаемых контингентов" составляет не
более 2,8%.
Учитывая малосимптомность туберкулеза легких на ранних этапах развития его особенно
велико значение рентгенологического метода исследования. Многие люди (особенно пожилые
сельские жители) из-за своей инертности и недостаточной активности участковой медицинской
службы, работников фельдшерско-акушерских пунктов не всегда регулярно привлекаются к
рентгенологическому и медицинскому обследованию, Некоторые из них не обращаются
своевременно за врачебной помощью, ошибочно полагая, что те или иные наблюдаемые у них
симптомы (слабость, кашель, плохой аппетит, похудание, одышку и др.) связаны с простудой,
гриппом или являются неизбежным уделом человека преклонного возраста.
Были подвергнуты анализу истории болезни 104 больных сельских жителей, поступивших на
лечение в Минский областной тубдиспансер по поводу инфильтративного туберекулеза лёгких.
Выяснено, что только 42,3% пациентов туберкулез был обнаружен в течение 1 месяца появления
«грудных жалоб», у остальных в более поздние сроки (Таблица 2).
Таблица 2.
Сроки обращения к врачу, пациентов заболевших туберкулезом
Сроки обращения ( мес.)
250
Число больных
До 1 мес.
1-3
3-6
6 и более
104
44
24
21
15
%
42,3
23,1
20,2
14,4
При таких условиях болезнь часто выявляется в деструктивной фазе специфического процесса.
По этой же причине некоторые больные туберкулезом органов дыхания, особенно старше 70 лет,
умирают от этого заболевания, не будучи известны диспансерам. Следовательно, активное
выявление таких людей, проживающих на территории врачебного участка, фельдшерскоакушерского пункта и привлечение их к целенаправленному исследованию у фтизиатра будет
способствовать предоовращению прогрессирования и распространения болезни.
С другой стороны выявленное у людей «лёгочное заболевание», как правило , интепретируется
пневмонией и эти больные туберкулезом в самой заразной фазе болезни, госпитализируются в
участковые и районные больницы на срок в 51,2% более чем в две недели, а 15,5 % - более 4
недель (Таблица 3).
Таблица 3
Продолжительность лечения «пневмоний» у сельских жителей с невыявленным туберкулезом
до поступления в тубдиспансер.
Продолжительность лечения ( в неделях).
Число больных
2
3
4
4 и более
104
51
23
14
16
%
48,8
22,6
13,1
15,5
Это лечение также способствует эволюции туберкулеза и нозокомиальному распространению
инфекции. В связи с вышеизложенным, представляется целесообразным пересмотреть широко
распростаненный среди практических врачей принцип «terapia (seu diagnois) ex juvantibus. Этот
принцип предусматривает
в во всех неясных случаях легочного заболевания назначение
неспецифического антимикробного лечения в течение 2-х недель. В современных услових, когда
нередко имеют место остропрогрессирующие формы туберкулеза легких, представляется
целесообразным в этих случаях применять лечение антибактериальными препаратами широкого
спектра действия, включая противотуберкулезные препараты (стрептомицин, рифампицин,
изониазид). Подобная тактика по принципу приоритетного лечения более опасной и заразной
болезни, на наш взгляд, нисколько «не запутает» клинику заболевания в силу разных временных
параметров регрессии пневмонии и туберкулеза. Эта тактика будет способствовать повышениею
«фтизиатрической
настороженности»
лечащего
врача,
более
своевременному
началу
251
противотуберкулезной терапии, что заметно улучшит прогноз заболевания и в какой-то степени
снизит риск нозокомиального инфицирования.
В последние годы среди клинических изолятов микобактерий все чаще стали встречаться
штаммы с резистентностью одновременно почти ко всем современным противотуберкулезным
препаратам (их не более 10), используемым в клинике [3]. Тем самым опасность развития туберкулезной инфекции усиливается за счет явлений, происходящих как в клетках организмахозяина, так и к клетках возбудителя. В каждом случае причины этих явлений можно, в свою
очередь, дифференцировать.
В повестке дня, в числе других проблем, поставлено изучение генома "современных" клинических изолятов Mycobacterium tuberculosis [4,5]. Проблема их лекарственной резистентности и
особенностей ее механизмов стала особенно актуальной после того как выяснилось, что
изменения генома очень часто носят комплексный характер и не ограничиваются изменением
генов, непосредственно кодирующих мишени для антимикобактериальных лекарственных
препаратов.
Особенность микобактериальных инфекций затрудняют борьбу с ними. К ней относится
медленная скорость роста возбудителей; их внутриклеточная локализация; высокая плотность
(концентрация) клеток патогена в пораженном органе, например, до 10 млрд. клеток
(М.tuberculosis) на легкое; способность клеток к переходу в фазу отсутствия роста с реактивацией
через несколько лет; природная резистентность к ряду антимикробных агентов [3]. Все это ведет
к хронической инфекции, с необходимостью поддержания высокого уровня лекарственных
препаратов в организме больного в течение ряда месяцев, в связи с чем, обостряется проблема
токсичности используемых лекарств.
С позиций генетики и эпидемиологии лекарственной резистентности должно быть отмечено
следующее немаловажное обстоятельство: у М.tuberculosis в отличие от большинства других
бактериальных патогенов в геноме имеется только по одной копии генов рибосомальной 16S
РНК и 23S РНК. Отсюда — одна мутация в соответствующем гене уже ведет к доминированию
резистентности (резистентного фенотипа): все рибосомы будут устойчивы к таким ингибиторам
белкового синтеза, как, например, стрептомицин. Множественность копий рибосомальных генов
у других микроорганизмов требует для возникновения резистентного фенотипа мутации в
каждой копии, поскольку при чередовании резистентных и чувствительных рибосом белковый
синтез в присутствии его ингибитора прекратится, независимо от того, что часть рибосом
резистентна. Отсюда следует, что мутационные изменения в геноме микобактерий будут чаще
вести к резистентности, чем у большинства других патогенов (1). Таким образом,
однокопийность генов, кодирующих аппарат белкового синтеза, ведет хотя и к более медленному
росту микобактерий, но к более быстрому возникновению у них резистентности. Кроме того, как
252
известно, у грам+ бактерий путем трансдукции переносятся и плазмиды, прежде всего
определяющих множественную длекарственную устойчивость.
Последние достижения
в области аналитических методов изучения ДНК и сопоставление
основных характеристик геномных ДНК–фрагментов позволяют надется на то, что в скором
времени в распоряжении исследователей и врачей будут достаточно эффективные, доступные и
достоверные методы идентификации МБТ и, следовательно, эпидемиологических исследований.
Ведение в практику методов полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также метода
рестрикционного анализа (ДНК- фингерпринтинга-RFLP: полиморфизм длины рестрикционных
фрагментов), позволило выявить эпидемиологпическую цепочку распространения туберкулеза в
различных регионах мира и коллективах населения. Тщательный эпидемиологический анализ с
помощью RFLP-метода позволяет выявить первичный источник инфекции и установить пути её
распространения. С каждым годом увеличивается количество подобных исследований.
Учёт и анализ лекарственной устойчивости в Республике за период с 1997 по 2000 год выявил
значительное увеличение удельного веса общей (с 27,4 до 40,9%) и множественной
лекарственной устойчивоcти (с 12,1 до 21,8%) по отношению ко всем бактериовыделителям (2 ).
Это означает, что если нарастание устойчивости МВТ будет продолжаться такими темпами, то в
ближайшее
десятилетие
больных
туберкулезом
будет
невозможно
лечить
многими
противотуберкулезными препаратами, а фтизиатры будут подвергнуты смертельному риску
зараженияя полирезистентными штаммами микобактерии туберкулеза.
В последнее время при обсуждении вопроса о стабильности лекарственноустойчивых
мутантов, вышедших из-под влияния селективного давления лекарства, все чаще употребляется
термин "компенсаторные мутации". Давно известно, в частности на примере резистентных к
стрептомицину мутантов E.coli и S.aureus, чьи рибосомы потеряли способность связывать этот
антибиотик, что скорость роста таких мутантов по сравнению с исходными культурами резко замедлена, а элиминация резистентных клеток происходит за счет обратных мутаций в среде, не
содержащей стрептомицина. В течение длительного времени господствовало убеждение, что
резистентность на уровне первичной структуры мишени, если ею является компонент системы
синтеза белка, не представляет опасности в клинике, так как подобная резистентность не стабильна. Сейчас, однако, вначале на примере грамотрицательных бактерий, а затем и других микроорганизмов
продемонстрировано,
что
при
продолжительном
росте
таких
антибиотикорезистентных мутантов появляются варианты ("secondary mutants"), скорость роста
которых достигает скорости роста диких (исходных) штаммов, причем без потери резистентного
фенотипа (1). Возникновение таких вариантов — следствие компенсаторных мутаций, в
результате которых не только повышается скорость роста, но повышаются и показатели
вирулентности. В результате этого резистентные клетки успешно конкурируют с чув-
253
ствительными, именно в условиях in vivo, т.е. в популяции не происходит вытеснения резистентных клеток чувствительными. Справедливость концепции компенсаторных мутаций подтверждается рядом фактов, однако биохимические механизмы, лежащие в ее основе, еще далеко не
выяснены, и ряд лабораторий предполагает к этим исследованиям приступить. В качестве конкретного, имеющего практическую цель, направления работ в этой области предлагается организовать поиск "антимутаторов" и использовать последние для повышения эффективности
антимикобактериальной химиотерапии.
Учитывая множественную резистентность клинических изолятов туберкулезных бактерий, возможности химиотерапии в отношении туберкулеза могут оказаться в конце концов не безграничными, и для радикального решения проблемы возможно придется вернуться к идее создания
эффективной вакцины, без успеха решавшейся еще со времен Р. Коха. Тем не менее,
химиотерапия уже добивалась поразительных успехов в борьбе с туберкулезом, а сейчас ее
возможности могут быть значительно расширены благодаря прогрессу в изучении генома
возбудителя. Именно к такому мнению склоняется большинство генетиков и химиотерапевтов,
занятых решением проблемы туберкулеза.
Таким образом, современная медицина обладает
широким набором методов диагностики туберкулеза. Это обусловлено сложным патогенезом
заболевания, полиморфизмом проявлений, стадийностью процесса.
Каждый
метод имеет
ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера,
поэтому выделение только одного из них как основного может нанести большой вред, уводя из
поля зрения врача значительную часть больных, у которых этот метод заведомо неэффективен.
Можно объявить диагностику таких больных неприоритетной задачей, но это не значит, что
после этого больные люди исчезнут.
Литература
1. Егоров А.М., Сазыкин Ю.О.// Антибиотики и химиотерапия. - 2000.- Т 45. № 5.-С. 3-5.
2. Скрягина Е.М., Гуревич Г.Л., Зюзиков В.Ф. // В кн.: 11-ый Национальный конгресс по
болезням органов дыхания. М., 2000. - С.361.
3.Davies J. // In: Genetics and tuberculosis, John Wiley and Suns 1998. – Р. 195-205.
4. Cole S.T, Barrell B.G.// Ibid. – Р.160- 173.
5. Heiden van P.D.// Ibid. – Р.178— 190
6. Антибактериальная терапия туберкулеза легких. Стратегия DOTS.
Многовековая история медицина донесла до XXI века три постулата: важность психотерапии,
необходимость использования естественных сил организма и рекомендацию «не вредить». Эти
положения актуальны, несмотря на «золотой период фармакотерапии», ибо современный врач
254
оказался в парадоксальном положении: возможности терапии неизмеримо выросли, а лечить
стало труднее.
В настоящее время основным методом терапии больных туберкулезом остается этиотропное
лечение, направленное на подавление размножения микобактерий туберкулеза (МБТ) в очагах
поражения или глубокое повреждение функции микробной клетки несовместимое с ее
дальнейшим существованием.
Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. Если в период
появления
первых
химиопрепаратов
продолжительность
лечения
была
сравнительно
небольшой—1-3 месяца, то в последующем длительность химиотерапии степенно увеличивалась
и достигла 6—18 месяцев в зависимости от клинической формы туберкулеза, наличия
деструкции, распространенности процесса, его давности и эффективности лечения. Раннее
прекращение химиотерапии приводит обострению туберкулезного процесса за счет размножения
оставшейся части бактериальной популяции. Поэтому большое значение имеет определение
оптимальных сроков химиотерапии, как при составлении плана лечения, так и в процессе о
проведения в зависимости от динамики заболевания и эффективности лечения. Наконец,
необходимо подчеркнуть, что в течение всего времени лечения химиопрепараты должны приниматься больными регулярно ежедневно, особенно на первых апах лечения, а затем могут
вводиться интермиттирующим методом 2—3 раза в неделю. Основывается этот метод на
последействии ряда химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие не
только при наличии высокой концентрации их в сыворотке крови, но и после выведения из
организма в течение 2-х и более дней.
В последние годы введено понятие «режим химиотерапии». Под этим подразумевается: 1)
выбор определеной комбинации препаратов; 2) дозы их ; 3) способа применения ( в виде
однократной или разделенной дозы); 4) пути введения (внутрь, внутривенно, в аэрозолях,
эндобронхиально и пр.; 5) ритма введения (ежедневного или интермиттирующего); 6)
определение
химиотерапии.
оптимальной
продолжиельности
лечения
оптимальной
продолжительности
В настоящее время доказано, что комбинированная химиотерапия необходима
для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных
микобактерий и устойчивых мутантов к отдельным препаратам. Кроме того, при рациональных
комбинациях отдельных средств возможно потенцирование их туберкулостатическото действия
на бактериальную популяцию. В частности
отмечается потенцирование антибактериального
действия при комбинациях этамбутола с этионамидом (протионамидом), рифампицина с
этионамидом (протионамидом), этамбутола с пиразинамидом.
При выборе химиопрепаратов на различных этапах лечения следует учитывать также их разное
влияние на внеклеточно и внутриклеточно располагающиеся микобактерий. Как известно, при
255
прогрессирующих формах туберкулеза имеет место интенсивное размножение микобактерий в
организме
человека,
их
выход
в
ткани
пораженных
органов,
распространение
лимфобронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки
воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится
внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фатоцитировавной
макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного
размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной
внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является
сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные
препараты.
По мере затихания туберкулезного процесса, величина бактериальной популяции уменьшается
вследствие подавления размножения микобактерий. В условиях продолжающейся химиотерапии
и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть микобактерий,
которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко
выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не
растут. На этом этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции сменяются
состоянием персистирования остающейся ее части, микобактерий находятся главным образом
внутриклеточно
(внутри
фагоцитов).
Подавить
жизнедеятельность
внутриклеточно
расположенных микобактерий с помощью противотуберкулезных средств очень трудно, так как
ряд препаратов оказывает бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные
микобактерии значительно слабее, чем на находящиеся вне клеток-макрофагов. Изониазид,
рифампицин, этионамид., этамбутол и циклосерин обладают одинаковой активностью в
отношении внутри-и внёклеточно расположенных микобактерии. Стрептомицин, канамици,
амикацин обладают значительно меньшей бактериостатаческой активностью на внутриклеточно
размножающиеся микобактерии. Наконец, тиоацетазон относится к группе препаратов с низкой
внутриклеточной активностью. В противоположность этому пиразинамид более активен в
отношении фагоцитированных микобактерии. В связи с различным состоянием бактериальной
популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии, в последние годы стало
принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы или этапа.
Первый этап характеризуется проведением
назначение
его
—
подавить
разм:ножение
интенсивной насыщенной химитерапии;
бактериальной
популяции,
добиться
ее
количественного уменьшения. Второй этап, менее интенсивной химиотерапии, фаза долечивания
и назначение ее — воздейстие на бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся
внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерии. На этом этапе главной задачей
256
является предупреждение размножения оставшихся микобактерий. Интенсивность химиотерапии
повышается применением как минимум трех, а обычно четырех, а при резистентности МБТ пяти химиопрепаратов ежедневно, а также их внутривенным введением.
Лекарственная устойчивость микобактерии в процессе химиотерапии чаще выявляется при
длительно сохраяющемся бактериовыделению (более 6 мес.) и синдроме «падения и подъёма»
бактериальной популяции. Сущность его в том, что после временного уменьшения или
прекращения увеличивается или овозобновляется выделение микобактерии больными. Поэтому
выбор химиопрепаратов для лечения, особенно уже в процессе его проведения, определяется не
только их туберкулостатической активностью, степенью антибактериального действия на
внеклеточные или внутриклеточно расположенные микобактерии, но и данными лекарственной
чувствительности к ним возбудителя, массивностью бактериовыделения и его динамикой, в
сочетании с другими данными, отражающими эффективность лечения в процессе его
проведения.
Выбор химиопрепаратов и их замена в большой степени зависит от переносимости их
больными (толерантности). Оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на организм
больного, химиопрепараты могут вызывать побочное действие, проявляющееся различными
клиническими симптомами или синдромами. Особенно часто они возникают при наличии
сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердечно-сосудистой системы и пр.
Поэтому при выборе химиопрепаратов по возможности следует избегать назначения таких
средств, которые при имеющемся состоянии различных органов и систем больного могут
вызвать побочные реакции или просто противопоказаны. При этом следует иметь в виду, что
побочное действие скорее выявляется при применении максимальных терапевтических доз.
Начиная лечение химиопрепаратами, рекомендуется назначение в первые дни небольших доз с
постепенным их повышением до оптимальных, терапевтических. Одновременное применение
различных патогенетических средств может предупредить или ликвидировать появившиеся
клинические проявления побочного действия химиопрепаратов..
При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема
больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапия, тесно связаны с организационными формами лечения в
больнично-санаторных и амбулаторных условиях. В больнично-санаторных условиях прием
назначенных химиопрепаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным
учетом принятых медикаментов.
В амбулаторных условиях существует несколько методов:
1. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется:
а)
в
лечебных
учреждениях
(противотуберкулезных
диспансерах,
здравпунктах
на
257
промышленных предприятиях; б) на дому у больного. Контроль за приемом химиопрепаратов
облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермиттирующем
лечении.
2. Прием самим больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок.
Схемы лечения туберкулеза и стратегия DOTS.
Всемирная организация здравоохранения объявила, что туберкулез представляет растущую
угрозу человечеству в связи с тем, что во многих странах эта инфекция не контролируется
правительствами и органами здравоохранения [13]. Программы борьбы с туберкулезом во
многих странах потерпели неудачу в своих попытках организовато эффективный контроль эа
этой инфекцией, таккак не смогли добиться выздоровления у достаточного числа больных. В
свзи с этим в 90-х годах ВОЗ приняла новую стратегию и организацию эффективной борьбы с
этой инфекцией, которая получила название стратегия DOTS (Directly Observed Treatment, Shotcourse). К 1995 г. уже около 80 стран внедрили или начали внедрять эту стратегию. Всемирный
банк считает эту программу одним из наиболее экономически эффективных медицинских
мероприятий и рекомендует ее широкое применение [13].
Стратегия DOTS базируется на следующих основных организационных принципах.
1.
Наличие децентрализованной системы диагностики и лечения больных туберкулезом на
базе существующих медицинских учреждений и ее интеграция в систему первичной
медицинвской помощи.
2.
Хорошее руководство программой на основе рационального финансирования и контроля
за деятельностью медицинских работников.
3.
Наличие интегрированной системы оценки для выявления новых болных и случаев
рецидивов инфекции, а также проведение когортного анализа исходов лечения.
Стратегия борьбы и конкретные задачи борьбы с туберкулезом.

Обеспечить проведения стандартного лечения (стратегия DOTS) по крайне мере в
начальной (интенсивной) фазе лечения по крайней мере у всех больбных с
заразными формами туберкулеза.

Добиться выздоровления у 85% таких больных.

Добиться выявления 70% случаев заразных форм туберкулеза лёгких.
Комплекс мероприятий для борьбы с туберкулезом.
Успех стратегии DOTS зависит от внедрения пяти компонентов всего комплекса:

приверженность правительства национальной программы борьбы с туберкулезом;

выявление новых случаев с помощью микроскопического исследования мокроты
всех больных с подозрением на туберкулез, обращающихся в медицинские
учреждения общего профиля;
258

стандартная химиотерапия коротким курсом-по крайней мере всех больных с
заразными формами туберкулеза легких и при правильном ведении больных;

регулярные без каких-либо перерывов, обеспечение всеми необходимыми
противотуберкулезными препаратми;

система мониторинга для контроля за ходом осуществления прогрммы борьбы с
туберкулёзом и её оценка.
В качестве стандарта лечения для этой категории больных туберкулезом лёгких
рекомендуется двухэтапная химиотерапия с пребыванием больного в стационаре (2 месяца - для
новых случаев и 3 - для повторного лечения) и проведением второго этапа коньтролируемого
лечения сроком от месяцев (новые случаи) до 6-8 месяцев (повторное лечение) в амбулаторных
условиях, дневном стационаре или санатории.
По приоритетности лечения больных рекомендуется разделить на четыре категории.
К первой категории следует отнести больных впервые выявленным туберкулезом органов
дыхания с бактериовыделением, обнаруженным при исследовании мазка мокроты, окрашенного
по Цилю - Нельсену, а также больных с другими тяжелыми формами туберкулеза без
бактериовыделения (менингит, диссеминированный т/беркулез, ту беркулезный перикардит,
перитонит, двусторонний или обширный плеврит, туберкулез позвоночника с неврологическими
осложнениями, туберкулез легких, БК-, с обширным поражением паренхимы, туберкулез
кишечника, урогенитальный туберкулез и др.).
Вторую категорию составят больные. с рецидивом туберкулеза и неэффективно леченные
впервые выявленные больные с БК+ в мазкакх мокроты (при исследованиии по Циль - Нельсену).
Третью категорию составляют впервые выявленные больные туберкулезом БК - и прочие
впервые выявленные больные, не входящие в категорию I.
Четвертая категория - больные с хроническими формами туберкулеза легких с БК+.
Режимы химиотерапии следующие:
Больные 1-й категории лечатся в стационаре и течение 2-3 месяцев (в зависимости от тяжести
процесса) изониазидом в комбинации с рифампицином, пиразинамидом и стрептомицином или
этамбутолом, а затем амбулаторно в течение 4 месяцев изониазидом и рифампицином в ежедневном или интермиттирующем режиме.
Больные 2-й категории лечатся в стационаре в течение 3-4 месяцев комбинацией 4-5
препаратовпон - изониазидом с рифампицином, пиразинамидом, стретомицином и этам-бутолом;
продолжение лечения осуществляется в амбулаторных условиях в течение последних 5-ти
месяцев в интермиттирующем режиме 2 раза в неделю.
Больньк 3-й категории находятся на леченииии в стационаре 2 месяца, получают одновременно
изониазид, рифампицин и пиразинамид и 4 месяца в амблаторных условиях
изониазид и
259
рифампицин 2 раза в неделю. Если получены положительные посевов на БК у больных
туберкулезом легких без бактериовыделения по Цилю -Нельсену, лечение продлевают до 6
месяцев.
Больным 4-й категории (с хроническими формами туберкулеза), а также детям и подросткам
лечение проводится по индивидуализированным режимам. (Таблица 1).
Таблица 1.
Рекомендуемые схемы лечения для различных категорий больных
Лечебная
категория
ТБК
Больные туберкулезом
Альтернативные схемы лечения
больных туберкулезом
Начальная
фаза
Фаза
(ежедневно или 3
продолжения
раза в неделю)
лечения
.
I
Новые случаи туберкулеза лёгких с 2 ЭИРП (СИРП)
бактериовыделением;
новые случаи туберкулеза легких с
2 ЭИРП (СИРП)
интенсивным поражением паренхимы без
бактеривыделения;
новые случаи тяжелых форм внелегочного
2 ЭИРП (СИРП)
туберкулеза.
II
Туберкулез лёгких с БК+;
рецидив;
неудача лечения;
лечение после перерыва;
III
Новые случаи туберкулеза легких без БК
2ИРП
(не относящиеся к категории I);
новые случаи менее тяжелых форм 2ИРП
внелегочного туберкулеза.
2ИРП
IV
6ИЭ
4ИР
4И3Р3
2СИРПЭ/1 ИРПЭ
5 И3Р3Э3
2СИРПЭ/1 ИРПЭ
5ИРЭ
6ЭИ
4ИР
4И3Р3
Хронические случаи(когда после курса
НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ
лечения
под
контролем
сохраняется (См.
рекомендации
ВОЗ
бактериовыделение)
использованию препартов второго
ряда в специальных центрах)
по
Для повышения качества лечения необходимо своевременно консультировать больных у
врачей-хирургов, внедрять в практику весь арсенал хирургических вмешательств как при
стабильных, так и при прогрессирующих формах туберкулеза легких.
260
Лечение полирезистентного туберкулеза.
Учитывая большую распространенность лекарственной устойчивости МБТ, в том числе
первичной (исходной), у всех больных до начала лечения необходимо определять чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам. Лекарственная устойчивость МБТ – исход
неправильного и неполноценного лечения туберкулеза [3, 9,12,17]. Если у больных выявляется
устойчивые штаммы МБТ, то можно утверждать, что у них не соблюдалисть основные принципы
лечения или препараты назначались в неадекватгых дозах [8,10,15]. По данным Всемирной
организации здравоохранения, мире до 50 млн. людей инфицировано резистентными к
лекарствам штамами МБТ [16,17]
Устойчивость МБТ осложняет лечение больных. Оно становиться малоэффективным, очень
сложным и очень дорогим, в особенности в ситуации, когда выявляется полирезистентная
устойчивость, т.е. устойчивость к основным противотуберкулезным препаратм (изониазиду и
рифампицину) и другим лекарствам [14].
В мировой литературе указывается на редкость полирезистентных форм туберкулеза [7,11],
однако во многих странах Восточной Европы, странах СНГ в последнее десятилетие происходит
их рост [4,17]. Это говорит о неэффективности имеющихся программ по борьбе с туберкулезом,
которые не создают условия для полного излечения впервые выявленных больных (табл. 2)
Таблица 2
Бацилловыделители Минской области.
Контингенты больных туберкулезом
Состояло на учете (без внелегочного туберкулеза),
в том числе бацилловыделетелей
Вновь выявленные больные,
в том числе бацилловыделители
Снято с учёта как бацилловыделители
Состоит на учете бацилловыделителей
Как видно из таблицы, чило
1999 г.
2000 г.
2001 г.
2856
3011
3027
1087
(38%)
1086
(36%)
1128
(37,3)
766
709
699
313
(40,1%)
305 (43%)
299
(42,8)
300
252
279
1100
1123
1148
бацилловыделителей среди вноь выявленных больных
туберкулезом легких в Минской области составляет 40-43% и общее их количество выросло с
261
1100 в 1999 г. до 1148 в 2002 г..Учёт и анализ лекарственной устойчивости в Республике за
период с 1997 по 2000 год выявил значительное увеличение удельного веса общей (с 27,4 до
40,9%) и множественной лекарственной устойчивоcти (с 12,1 до 21,8%) по отношению ко всем
бактериовыделителям (1).
Для лечения больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза,
эксперты ВОЗ для национальных программ рекомендуют следующие схемы.
Таблица 3.
Схема лечения туберкулеза при устойчивости к изониазиду и другим препартам
(чувствительность к рифампицину сохранена).
Устойчивость
Препараты
Мес.
Препараты
Мес.
К изоиазиду
(стрептомицину,
тиоацетазону)
1.Рифампицин
2.Аминогликозид*
3Пиразинамид
4.Этамбутол
2-3
2-3
2-3
2-3
1.Рифампицин
2.Этамбутол
6
6
К изониазиду+
Этамбутол
(стрептомицин)
1.Рифампицин
2.Аминогликозид*
3. Пиразинамид
4.Этамбутол
3
3
3
3
Рифампицин
Этамбутол
6
6
*Канамицин, амикацин, капреомицин.
Таблица 4.
Схема лечения при полирезистентности МБТ к антибактериальным
препартам
Резистентность к
препаратам
К изониазиду
(стрептомицину,
тиоацетазону)
К изониазиду,
рифампицину,
стрептомицину,
этамбутолу
Начальная фаза
Мес.
Лекарства
1.Аминогликозид
2.Этионамид
3. Пиразинамид
4. Офлоксацин
5.Этамбутол
1.Аминогликозид
2.Этионамид
3.Пиразинамид
4.Офлоксацин
5.Циклосерин
Продолжение
Мес.
Лекарства
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1.Этионамид
2.Офлоксацин
3. Этамбутол
18
18
18
1.Этионамид
2.Офлоксацин
3.Циклосерин
18
18
18
262
В тех случаях, когда безуспешно леченный в прошлом больной хроническим деструктивным
туберкулезом с бацилловыделением поступает в стационар с обострением процесса и нет данных
о степени резистентности МБТ к химиопрепаратам, можно предложить следующую схему
лечения такого больного.
Таблица 5
Схема лечения хронического бацилловыделителя до получения
результатов чувствительности МБТ.
Лекарства
1. Аминогликозид
2. Этионамид
3. Пиразинамид
4. Офлоксацин*
Мес.
Лекарства
3
3
3
3
Мес.
1.Этионамид
2.Офлоксацин
18
18
*Доза может быть снижена с 800 до 400 мг. При отсутствии офлоксацина его можно заменить
циклосерином.
При лечении больных с резистентным туберкулезом положительные результаты лечения
обычно получают у впервые выявленных больных,
составляющих четвертую часть этого
контингента, у которых удается получить конверсию мазка, с улучшением клинических и
рентгенологических данных у большинства из них.
Однако, более чем у ¾ больных с отрицательными результатами лечения не удается получить
конверсию мазков: у этих лиц постоянно или периодически выделяются лекарственноустойчивые МБТ. Правда у части из них (приблизительно у 30%) достигается временная
стабилизация и прекращается прогрессирование болезни. Можно надеятся, что дальнейшее
продолжение химиотерапии, постоянный подбор новых противотуберкулезных лекарств помогут
у части этих больных достичь абациллироваиия и выздоровления. Однако не исключено, что
большинство их пополнят прогностически неблагоприятные группы: или умерших больных , или
группу больных с постоянным ухудшением .
Поскольку медикаментозное лечение устойчивого туберкулеза является малоэффективным,
многие источники литературы указывают на хирургическое лечение как единственную
альтернативу. По мнению многих авторов из ряда стран, это является почти единственным
показанием для хирургического лечения туберкулеза в нынешних условиях [4, 8]. Однако по
наблюдениям К.Мишкиниса с сотр. преимущество этого метода для спасения больных с
резистентным туберкулезом подтвердить не удалось. Было показано, что среди хирургически
263
леченных умерло больше больных, чем среди не леченных этим методом: 8 (40,0%) всех
оперированных и 19 (24,4%) не оперированных. Таким результатам соответствовало запоздалое
консультирование больных хирургами, неправильное установление показаний для хирургического лечения, а также в нескольких случаях переоценка хирургического метода лечения, так
как были оперированы больные с распространенным и запущенным процессом. Это являлось
причиной высокой смертности после хирургического лечения [2].
Лечение лиц без убедителных признаков активности.
Этим
лицам
назначается
изониазид+рифампицин+пиразинамид
(стрептомицин)
на
протяжении 2 мес. (первый этап)
В случае положительной динамики процесса лечение продолжается (второй этап)
изониазидом+ рифампицином (пиразинамидом) в течение еще 2 мес. ежедневно или 3 раза в
неделю. При отсутствии динамики после первого этапа больной переводится в III группу
диспансерного учета.
Внутривенная химиотерапия туберкулеза легких.
Метод внутривенной химиотерапии показан при остро протекающих и распространенных
формах туберкулеза легких, обострении хронических деструктивных процессов, особенно при
недостаточной эффективности
медикаментов, принимаемых внутрь. Этот способ лечения
следует использовать в пред- и послеоперационном периоде с целью более быстрой ликвидации
вспышки болезни, предупреждения развития послеоперационных осложнений и возможного
обострения процесса, особенно при активных остаточных изменениях в легких.
Внутривенная химиотерапия является методом выбора при
лечении
больных с
сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, особенно страдающих язвенной
болезнью желудка и 12-ти перстной кишки в стадии обострения или перенесших гастрэктомию.
У этих больных вследствие резкого худшения процессов всасывания препаратов при приеме
внутрь создаются недостаточные концентрации их в крови, часто возникает лекарственная
непереносимость. Внутривенное введение препаратов рекомендуется осуществлять при лечении
недисциплинированных больных, в том числе злоупотребляющих алкоголем, нерегулярно
принимающих лекарства внутрь. При внутривенном введении противотуберкулезных препаратов
создаются высокие бактериостатические концентрации в крови, легких и участках их поражения,
особенно в первые часы инфузии. При этом нивелируется отрицательное значение сильной
ацетиляции ГИНК, так как при введении изониазида в вену он проникает в очаги поражения
легочной ткани раньше, чем подвергнется метаболизму в печени.
Метод внутривенной химиотерапии технически прост и может применяться в любом
специализированном учреждении стационаре, санатории, где имеется аптека, обеспечивающая
приготовление стерильных апирогенных растворов. Инфузии проводят под контролем врача
264
опытные медицинские сестры в процедурном кабинете или в специально выделенных для этого
палатах, при строгом соблюдении асептики.
Для внутривенного введения применяют изониазид, рифамицин SV, этионамид гидрохлорид,
канамицин сульфат, амикацин сульфат.
Изониазид используют в ампулах в виде 10% раствора или приготовляют в аптеках. Обычно
во флаконы, содержащие 400—500 мл стерильного инфузионного физиологического раствора,
добавляют непосредственно перед вливанием 10% стерильный раствор изонизида. В первый день
рекомендуется вводить в вену капельно половинную дозу препарата, в дальнейшем, при хорошей
переносимости— полную дозу. До вливания изониазид следует назначать на 3—5 дней внутрь.
Реже используют метод «экспрессного» внутривенного введения 10% раствора изониазида в
дозах, не более 15 мг/кг. Струйное вливание его в небольшом объеме растворителя (шприцем)
сопровождается повышением частоты отрицательных реакций и поэтому можёт быть
осуществлено в течение короткого периода времени лишь у незначительна числа больных.
Раствор изониазида можно заменить 5% раствором салюзида растворимого в количестве, не
превышающем 10 мл, что соответствует 0,5 г препарата.
Рифамицин SV (рифоцин) природный антибиотик, продуцируемый Streptomyces mediterranei,
вводится внутривенно капельно по 0,5-1,5 г (1-3 ампулы по 500 мг в зависимости от массы тела)
в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы.
Больным с плохой переносимостью этионамида при пероральном его применени, а также
больным с сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, вводят
внутривенно капельно раствор этионамида гидрохлорида. Его выпускают во флаконах, в каждом
из которых содержится количество, эквивалентное 0,5 г этионамида. Раствор готовят ex tempore:
0,5 г разводят в 300— 400 мл стерильного апирогенного изотонического раствора натри хлорида
с добавлением 1,5 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Этионамида гидрохлорид
представляет собой ль сильной кислоты: рН его раствора 3,0— 3,5. Введение в ну такого кислого
раствора приводит к быстрому развитию флебитов и тромбофлебитов. Поэтому, в целях их
предотвращения необходимо добавление (для подщелачивания) натрия гидрокарбоната, который
повышает рН раствора этионамида дрохлорида до 4,0—4,5. Для лучшего его разведения следует
применять физиологический раствор ( или 5%-ый раствор глюкозы) в слегка подогретом виде; в
противном случае препарат растворяется плохо, образуются хлопья и такой раствор вводить в
вену нельзя. Внутривенно вводят не более 0,5 г этионамида гидрохлорида: увеличение дозы его
до 0,75 г не сопровождается повышением терапевтической эффктивности, частота же побочных
реакций возрастает. В первые 2—3 дня рекомендуется вводить по 0,25 г препарата, в
дальнейшем, при хорошей переносимости, — по 0,5 г. По показаниям в капельницы с раствором
265
этионамида гидрохлорида добавляют непосредственно перед вливанием 10% стерильный раствор
изониазида, сначала в половинной, затем в полной дозе (из расчета 10—15 мг/кг изониазида).
Для внутривенного введения канамицина сульфата используют готовый раствор в ампулах.
Разовую дозу антибиотика (0,5 г) добавляют к 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического
раствора хлорида натрия. Суточная доза антибиотика для взрослых 1 г. Для внутривенного
введения амикацина обычно используют те же растворы, что и для внутримышечного,
предварительно
разбавив
их
тем
же
количеством,
названных
выше
растворителями.
Концентрация препарата в растворе для внутривенного раствора не должна превышать 5 мг/мл.
Суточная доза у взрослых и подростков с нормальной функцией почек 15 мг/кг (7,5 мг/кг каждые
12 час.).
Начинают введение противотуберкулезных препаратов в вены локтевого сгиба или тыльной
стороны кистей рук с 20-капель минуту; спустя некоторое время (через 15—20 мин), при
отсутствии общих и местных отрицательных реакций, увеличивают скорость вливания до 40—60
капель в минуту. Скорость инфузий надо поддерживать постоянной. Не следует форсировать
вливания препаратов в меньших объемах растворителя во избежание общих и сосудистых
осложнений. После окончания манипуляции, которая должна длиться не менее 2-3 час. больные
должны сохранять покой еще в течение одного часа, т. к. физическая активность ускоряет
выведение препаратов из организма. Внутривенное лечение проводят ежедневно (кроме воскресных дней) или интермиттирующим (2—3 раза в неделю) способом, который не только не
уступает по эффективности непрерывному, но и имеет перед ним ряд преимуществ: уменьшение
общих и сосудистых осложнении, стоимости лечения, возможность увеличения пропускной
способности процедурных палат и пр. Продолжительность курса внутривенной капельной
химиотерапии зависит от ее эффективности и переносимости; в среднем она составляет 3—4
месяца для больных со свежим деструктивным туберкулезом легких и 5— 7 месяцев — с
хроническим.
При
отсутствии
ожидаемого
эффекта
после
15—20
вливаний
следует
модифицировать методику внутривенного лечения (изменить комбинацию вводимых препаратов,
их дозы и пр.). При вливании в вену указанных выше растворов противотуберкулезных
препаратов,
больные,
согласно
назначенной
схемы
лечения,
получают
другие
туберкулостатические препараты и патогенетические средства.
Внутривенная химиотерапия является одним из этапов комплексного лечения больных
туберкулезом легких; по окончании курса инфузий антибактериальную терапию продолжают
обычными способами по той или иной схеме.
Побочные реакции, возникающие в период внутривенной капельной химиотерапии, зависят от
нескольких причин: чаще от дефектов в технике проведения инфузии: быстрого вливания,
применения холодных растворов, пирогенности воды, реже — от токсического воздействия на
266
организм больного вводимых препаратов. Достоинство метода внутривенного капельного
лечения состоит в снижении частоты и интенсивности диспептических расстройств, нередко
возникающих при пероральном приеме лекарств, особенно у больных с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Однако внутривенное введение этионамида гидрохлорида не
всегда предупреждает пищеварительные нарушения, т. к. препарат быстро появляется в
содержимом желудка. Тем не менее, при инфузиях диспепсические расстройства возникают в
несколько раз реже, чем при приеме этионамида внутрь в тех же дозах. Посредством
внутривенного капельного введения препаратов у многих больных с плохой толерантностью к
ним при пероральном применении удается преодолеть лекарственную непереносимость
токсического (но не аллергического) характера. При вливании в вену растворов препаратов могут
быть пирогенные реакции (озноб, повышение температуры, чувство жара и др.). Они бесследно
проходят после устранения погрешностей при проведении инфузий, использования апирогенной
воды и химически чистых препаратов. В период внутривенного лечения в редких случаях
образуются склеротические изменения в стенках вен (особенно в курильщиков). Этого можно
избежать при правильной технике венепункции. Иногда больные жалуются на болезненность по
ходу вены. Длительному лечению нередко препятствует возникновение на месте пункции вены
ограниченных тромбофлебитов. В таких случаях инфузии отменяют, а на участок тромбофлебита
накладывают повязку с гепариновой мазью. Внутривенную терапию возобновляют только после
ликвидации тромбофлебита. Для профилактики указанных сосудистых осложнений надо
применять тонкие иглы, чередовать вены при пункциях, переводить больного с ежедневного на
интермиттирующее (2—3 раза в неделю) внутривенное введение препаратов.
Не следует вводить в вену вместе с противотуберкулезными преапаратами
другие
лекарственные средства (витамины, неспецифические антибиотики и пр.) из-за опасности
учащения и усиления побочных эффектов. В частности, добавление в перфузируемую смесь из
противотуберкулезных препаратов витаминов может «сдвинуть» рН раствора в кислую сторону,
что значительно снижает активность препратов и может быть причиной локальных сосудистых
осложнений. В период проведения внутривенной химиотерапии витамины и другие
лекарственные средства нужно применять обычными cпocoбами, по строгим показаниям, с
учетом их совместимости.
Противопоказания внутривенной терапии. Флебит, тромбофлебит, плохое развитие
подкожных вен или их облитерация; геморрагический диатез, наклонность к кровотечениям (в
том числе легочным), нарушения свертываемости крови; декомпенсация сердечно-сосудистой
деятельности, гипертоническая болезнь III ст., ишемическая болезнь сердца, распространенный
атеросклероз; расстройства мозгового кровобращения; заболения печени и почек с их
дисфункцией; амилоидоз внутренних органов; эпилепсия; тяжелые формы сахарного диабета;
267
микседема;
лекарственная
аллергия;
6еременность.
Разумеется
многие
приведенные
противопоказания - относительные. Внутривенное введение препаратов должно быть
ограничено у больных пожилого возраста.
Ингаляционный и интратрахеальный методы введения лекарств.
Лечение
специфических
и
неспецифических
поражения
бронхов
у
больных,
туберкулезом должно быть комплекснь общим и местным. При поражении бронхов,
устанавливаемом во время бронхоскопии или клинически (блокированные каверны, длительно
незаживающие полости распада с бацилловыделением, упорные явления регионарного бронхита
и пр.), показано проведение местного лечения в виде интратрахеального вливания или
аэрозольтерапии.
Для этих целей используют: противотуберкулезные препараты, антибиотики широкого
спектра действия, антиспастические средства, лечебные травы, глюкокортикоиды и др.
Ингаляции лекарственных препаратов проводят 1-2 раза в сутки (лучше 2), продолжительность
процедуры 15 мин. Объем ингалируемого лекарстване более 10 мл. Продолжительность срока
лечения определяется индивидуально. Интратрахеальные вливания осуществляются гортанным
шприцем или катетером с примененим местных анестетиков.
ЛИТЕРАТУРА.
1.Скрягина Е.М., Гуревич Г.Л., Зюзиков В.Ф. // В кн.: 11-ый Национальный конгресс по болезням
органов дыхания. - М.,2000.- С. 361.
2. Мишкинис К., Каминскайте А, Пурванецкене // Пробл. туб. - 2000.- № 3.- С.9-11.
3.Cohn D., Вustrео F., Raviglione M. // Clin. Infect. Dis. - 1997. - Vol. 24. - Suppl. 1. - P. 121- 130.
4. Crofton J., Chaulet P., Maher D.// Guidelines for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis. —
Geneva, 1997.
5. Davies J. // In: Genetics and tuberculosis, John Wiley and Suns., 1998. Р. 195-205.
6. Donnelly R. J. Davies4 P. D.O. // Clinical Tuberculosis / Ed. P. D.0. Davies. - London. 1995. - P. 34
7. Dolley S. W., Simone P. М. Тhe Extent and Management of Drug-Resistant Tuberculosis: the
American Experience. — London, 1995.
8. Gradon J. 0. //Tuberculosis /Ed. E. I. Lutwick. — London, 1995. - P. 81-82.
9.Grange J.M. // Bull. IUATLD. - 1990. - Vol. 65. N 2-3. -P. 110-I 12.
10. Harding S. М. Bailte W. C. // Tuberculosis. — 3-d Ed. / Ed. D. Schlossberg. - Berlin. 1994. - P. 5859.
11. Jakobs R.F.//CIin. Infect. Dis.- 1994. -Vol. 19. - P. 1-10.
12.Joynson L. S. Sepkowitz K. A. // Tuberculosis / Ed. E. I. Lutwick. - London. 1995. - P. 19-21.
13. Maner D, Chaulet P., Spinaci S. et al. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных
268
программ. ВОЗ. - Женева, 1997. 77 С.
14. Rieder H.L. Intervention for Tuberculosis Control and Elimination. IUATLD. Paris, 2002.- 251 P.
15. Sbarbaro J. A. Challenges for Tuberculosis Control: The 1990s and Beyond. — Denver, 1996.
16. The World Health Report 1998 // Life in the 21-st Century. A Vision for All. — Geneva. 1998. — P.
54.
17. WHO Global Tuberculosis Programme // Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World. Geneva. 1997. - P. 63.
7. Неотложные мероприятия при кровохарканьи и легочном кровотечении.
Этилогия и патогенез.
Кровохарканье - выделение из дыхательных путей при кашле крови в виде примеси к мокроте
или отдельных плевков, кровотечение - выделение чистой крови.
Различают малое легочное кровотечение - выделение до 100 мл крови одновременно.
Умеренное - 100-500 мл и профузное - выделение более 500 мл крови.
Легочные кровотечения могут быть обусловлены легочными заболеваниями ( около 130
нозологических форм), а также заболеваниями органов кровообращения и крови. В первом
случае легочное кровотечение часто возникает при прогрессировании острых воспалительных (
инфекционных ) заболеваний легких. Оно может быть вызвано разрушением сосуда, не успевшего затромбировазъся ( инфекционные деструкции легких, гангрена, деструктивный туберкулез
легких ), или патологически повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом
эритроцитов per diapedezin ( крупозная пневмония и др.).
При хронических заболеваниях легких, сопровождающихся развитием лневмосклероза и
гипертензни в малом круге кровообращения. Легочные кровотечения появляются в результате
дегенеративных изменений стенок сосудов с развитием в них аневризм, особенно в системе
анастамозов между бронхиальными и легочными артериями.
Источниками легочного кровотечения при злокачественных опухолях могут быть как сама
богато васкуляркзованная опухоль бронха, раздражающая тусснгенную зону и вызывающая
надсадный кашель. Который способствует разрыву сосуда, так и разрушение опухолью легкого
стенки сосуда ( ар-розионное кровотечение ). Доброкачественные опухоли бронха могут вызвать
кровотечение вследствие пролежня сосудистой стенки.
Легочные кровотечения наблюдаются при травмах грудной клетки и легкого, при аспирации
инородных тел в дыхательные пути в связи с механическим повреждением или пролежнем.
При заболеваниях органов кровообращения (митральный порок сердца, миокардиты,
кардиосклероз и др.) кровохарканье может быть следствием застоя крови в малом круге,
гипертензии и разрыва легочных вен. Нередко ангиовенозные аневризмы легкого проявляются
269
частыми кровотечениями. Профузные смертельные кровотечения наблюдаются при аневризме
крупных стволов сосудов, в том числе аорты ( при вскрытии ее в бронх ). Легочные кровотечения
возникают при заболеваниях крови ( гемофилия, геморрагические диатезы), пере дозировке
антикоагулянгов.
Одна из самых частых причин возникновения геморрагических осложнений - туберкулез
легких (до 65%). Кровохарканье часто бывает единственным симптомом, приводящим больного
туберкулезом к врачу. В связи с увеличением жизни больных туберкулезом, учащением
оперативных вмешательств на легких, применением длительной химиотерапии наблюдается нарастание числа случаев кровохарканья и смертельных исходов. Учащение профузных
кровотечений связано не только с применением лекарственных средств, но и с увеличением
числа хронических больных туберкулезом с пери- и эндоваскулитами, со специфическим
поражением и склеротическими изменениями сосудов в стенке больших и гигантских каверн, в
бронхоэкта-тических полостях, в цирротически измененной ткани легких. Это значит, что
наиболее уязвимой группой больных в смысле потенциальной возможности осложнения
процесса
легочными
кровотечениями
являются
больные
фиброзно-кавернозным
и
цирротическим туберкулезом легких.
За последние годы значительное число геморрагических осложнений при туберкулезе стали
связывать с нарушениями процессов гемокоагуляции у больных. Состояние гемостаза при
туберкулезе в настоящее время изучено достаточно полно. Время свертывания крови у больных
изменено мало. В основном оно не отличается от нормы (5-7 мин ) или несколько ускоренно
(умеренная гиперкоагуляпия - 3-5 мин ). Количество фибриногена в крови при туберкулезе
заметно повышено. Причем это повышение тесно связано с характером и давностью процесса и
является защитной реакцией организма, направленной на отграничение воспалительного очага от
здоровых участков ткани легкого. Как правило, процесс формирования сгустка не нарушен, изменений в I и II фазах свертывания не отмечается. Однако установлено, что качество сгустка при
туберкулезе меняется. В норме сгусток фибрина должен быть плотным, эластичным,
нерастворимым
в
мочевине.
Эти
качества
фибрин
приобретает
за
счет
ФСФ
(
фибринстабилизирующего фактора - XIII фактора плазмы). При туберкулезе активность ФСФ
резко падает (до 40-30 с при норме 75-80 с ), особенно у больных с распространенными,
запущенными формами и деструкцией. Сгустки при туберкулезе образуются быстро. Но
получаются непрочными. Рыхлыми, быстро лизируются, что создает не только угрозу
кровотечения, но и способствует его рецидиву.
Наиболее отчетливые изменения выявлены при туберкулезе в системе фнбринолиза. У больных
резко повышен общий и локальный фибринолиз:
270
фибринолитическая активность крови увеличена до 200-400 мм при норме 75-80 мм2,
фибринолнз мокроты составляет порой 1000-1200 мм2 при норме 0.
Клиника и диагностика.
В стационаре при обследовании больного диагностика легочных кровотечений сводится к
установлению их источника.
При легочных кровотечениях ( истинных ) появляются першение в горле, ощущение сдавления,
боль за грудиной, удушье, а затем кашель с характерным клокотанием.
При малом легочном кровотечении больной откашливает кровь легкими кашлевыми толчками.
При умеренном - кровь выделяется синхронно с кашлем, а в промежутках - небольшой струйкой
изо рта и носа. Для лучшего откашливанья больной принимает ортопноэ. При профузном
легочном кровотечении кровь выделяется с интенсивным кашлем, обильной струёй, больной
захлебывается кровью. Нередко наступает асфиксия даже сравнительно при небольших
кровотечениях ( объем дыхательных путей составляет 80-120 мл).
Больной испуган, бледен. Вскоре присоединяются головокружение, одышка, снижается АД,
пульс становится мягким, частым. При аускультации в легких на стороне кровотечения
определяется много влажных разнокалиберных хрипов. При интенсивном кашле кровь
забрасывается в противоположное легкое и хрипы прослушиваются с обеих сторон. Кровь,
выделяемая из дыхательных путей, красно-розоватого цвета, не свертывается, реакция ее
щелочная. При исследовании периферической крови каких-либо заметных патологических
изменений вначале не обнаруживается, так как в ответ на легочное кровотечение, включаются
системы адаптации - выбрасываются запасы крови из депо (селезенка, печень, кишечник,
активизируется работа костного мозга), для поддержания физиологического давления
суживаются сосуды. При продолжающемся легочном кровотечении межтканевая жидкость
всасывается в кровь, разбавляет ее, развиваются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз.
Рентгенологически выявляются патологические изменения в легких. Они обусловлены
ателектазами вследствие заполнения кровью мелких бронхов, альвеол и характеризуются
снижением прозрачности легкого, появлением очаговых теней - "пестрое легкое". В этих случаях
нередко сразу ставится диагноз очаговой пневмонии.
Аспирационная пневмония обычно развивается через 2-3 дня и имеет соответствующую
клиническую картину. При массивных легочных кровотечениях в результате свертывания крови
в крупных бронхах могут развиться сегментарные, долевые ателектазы.
Клиническая картина легочного кровотечения может меняться вследствие осложнений
процесса аспирационной пневмонией, которая протекает тяжело, плохо поддается лечению,
особенно двухсторонняя; ателектазами легкого, которые срочно необходимо разрешать, иначе
271
они инфицируются и осложняются прогрессирующими деструкциями легкого, асфиксией при
профузном легочном кровотечении, чаще при гангрене легкого, аневризме аорты.
Легочные кровотечения следует отличать от кровотечений из придаточных пазух носа, ротовой
полости, пищевода, верхних дыхательных путей.
Кровотечение из придаточных пазух носа, ротовой полости обычно начинается при утреннем
туалете, иногда ночью во время сна. Оно не сопровождается кашлем, пациенты не просыпаются.
При легочном кровотечении человек обязательно проснется.
В случае кровотечения из пищевода кровь выделяется с отрыжкой, при срыгивании. Эта кровь
бурого цвета. Содержит ноздреватые сгустки, может иметь примесь принятой накануне пищи,
обладает
весьма
неприятным
запахом.
Реакция
ее
кислая.
Диагностике
помогают
анамнестические сведения о наличии диспептических расстройств, язвы желудка, цирроза
печени и др.
Иногда при легочном кровотечении больной заглатывает кровь и наоборот, при желудочном аспирирует. В этих случаях показано срочное эндоскопическое исследование на высоте
кровотечения - вначале бронхоскопия, а затем эзофагогастроскопия.
Источник легочного кровотечения определяется обзорной рентгенограммой легких; боковые (
правая и левая ) рентгенограммами; послойной томографией (которая помогает определить
участок деструкции, на срединном срезе выявить состояние лимфатических узлов, проходимость
крупных бронхов, диагностировать опухоль, инородное тело бронха и т.д. ); бронхоло-гическим
исследованием. Бронхоскопия на высоте кровотечения позволяет определить патологию бронхов,
разрыв сосуда, из какого отдела ( доли, сегмента ) имеет место кровотечение. В промежутке
между
кровотечениями
показала
бронхография,
с
ее
помощью
можно
выявить
бронхоэктатическую болезнь, кистозную гипоплазию легких и другую легочную патологию,
которая нередко проявляется легочными геморрагиями. При контрастном исследовании
легочных и бронхиальных сосудов можно обнаружить крупные анастомозы между ними.
Лечебная тактика.
Какова должна быть тактика врача, если у больного кровохарканье или легочное
кровотечение? Необходимо отметить, что назначение ингибиторов фибринолиза при туберкулезе
оправдано всегда, так как повышение фибринолиза отмечено исключительно у всех больных,
особенно на высоте кровотечения, а запас собственных ингибиторов - ангиплазминов - крайне
невелик. Выбор же препарата и способ его введения должен решать врач, учитывая величину
кровопотери и состояние больного, а длительность приема препарата устанавливается по
показателям коагулограммы.
Если у больного туберкулезом началось кровохарканье или легочное кровотечение, необходимо
принять следующие меры. В 1-е сутки при крово-потере более 500-1000 мл ( но не особенно
272
значительное повышение фибри-нолиза плазмы, необходимо соблюдать строгий постельный
режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на
проксимальные отделы конечностей на 30-40 мин. Вводить внутривенно ингибиторы
фибринолиза; 5% аминокапроновую кислоту (АКК ) - 100 мл капелъно или контрикал (гордокс,
интитрил, трасилол) - 10000 - 20000 ЕД в 100 мл 0,85% раствора хлористого натрия капельно.
Особенно рекомендуется трасилол. Так как его можно применять струйно, что ускоряет помощь
при профузном легочном кровотечении. Кроме того, трасилол подавляет не только
ферментативный, но и неферментативный фибринолиз, который значительно активизирован у
больного туберкулезом легких.
Через 1-2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует
назначить АКК перорально по 5 г 4-6 раз в сутки ( с интервалом 4-6 ч). Всего в 1-е сутки
необходимо назначить 20-30 г АКК.
Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно
вводить ганглиоблокирующие препараты: 1,5% ганглерон по 1-2 мл подкожно, 5% пентамнн по
1-2 мл подкожно, бензогексоний по 0,1 г перорально 3-6 раз в день в течение 2-3 дней и др.
Введение этих лекарственных веществ надо начинать с малых доз в горизонтальном положении
больного с обязательным постельным режимом в течение 2 ч после инъекции под контролем
артериального давления ( особенно осторожно назначать их лицам пожилого возраста ).
Противопоказанием
к
применению
ганглиоблокирующих
препаратов
являются
низкое
артериальное давление ( максимальное артериальное давление должно быть не ниже 95 мм рт.ст.
), недостаточность функции печени и почек.
С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего
эффекта рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция,
пипольфена или димедрола подкожно или перорально, а также 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой
кислоты внутримышечно или по 0,1 г пероралъно 3-5 раз в сутки. Можно добавить 0,025%
раствор адроксона по 1 мл внутримышечно или подкожно 1-4 раза в день. Последний не
вызывает повышение артериального давления и не влияет на деятельность сердца. Однако
способствует спазму мелких сосудов, капилляров и применяется для остановки паренхиматозных
и капиллярных кровотечений.
При
неэффективности
вышеперечисленных
мероприятий
рекомендуется
наложение
пневмоперитонеума иди искусственного пневмоторакса ( в зависимости от формы процесса) или,
при возможности оперативного вмешательства, перевод больного в хирургическое отделение.
Если больной находится на длительном антибактериальном лечении, то ему необходимо
продолжать прием специфических препаратов, оказывающих при комплексном их введении
нормализующее действие на системы гемокоагуляции и фибринолиза.
273
Не рекомендуется назначать больному средства, способствующие подавлению кашлевого
рефлекса и угнетению дыхательного центра, так как это приводит к застою сгустков крови и
мокроты в дыхательных путях с последующим развитием аспирационной пневмонии.
На вторые сутки от начала кровотечения (при повторении легочного кровотечения в течение 1х суток) необходимо назначить дополнительно внутривенное капельное введение ингибиторов
фибринолиза и не снижать пероральную дозу ДКК ( 20-30 г в сутки).
Если же у больного одномоментно повторно выделилось более 500 мл крови, то показано
переливание
нативной,
Свежезамороженная
сухой
плазма
и
содержит
свежезамороженной
антитромбин
III
плазмы,
(AT
-
III),
криопреципитата.
способствующий
предупреждению и устранению тромбо-геморрагического синдрома- Для восполнения объема
циркулирующей
крови
рекомендуется
переливание
растворов
с
высокой
коллоидно-
осмотической активностью: полиглюкина, реополиглюкина, желагиноли, полифера, альбумина и
др.
Следует контролировать гематологические сдвиги: содержание гемоглобина, количество
эритроцитов, при необходимости вводить эритроцитарную массу, а также следить за
максимальным артериальным давлением (поддерживать его на уровне 90-100 мм рт.ст.). Ранее
такую кровопотерю восполняли переливанием свежецитратной крови: срок ее хранения не
должен превышать 2-3 дня и на каждый 1 мл переливаемой крови необходимо добавлять 10 ЕД
гепарина. Однако в последние годы отмечается тенденция к ограничению показаний к
переливанию консервированной крови. Переливание крови рассматривается как трансплантация
ткани, при которой не полностью учитывается иммунологическая совместимость, что может
привести как к немедленному гемотрасфузионному конфликту, так и к опасностям, связанным с
иммунизацией организма. Поэтому в настоящее время практически отказались от переливания
цитратной крови.
Рекомендуется продолжать введение ганглиоблокирующих, десенсибилизирующих средств,
аскорбиновой кислоты, а для предотвращения аспирационной пневмонии подключать
неспецифическую терапию: антибиотики широкого спектра действия, нитрофураны.
При прекращения кровотечения в первые сутки, но продолжении кровохарканья можно
рекомендовать только пероральное введение АКК ( 2.0 г в сутки ). Десенсибилизирующую,
витамино-- и противовоспалительную терапию при -этом необходимо продолжать. Допустимо
изменения режима: больному разрешается сидеть, вставать, ходить до туалета.
На третьи сутки и последующие от начала кровотечения гемостатическая терапия
продолжается. У больного возможно периодическое кровохарканье в течение 3-5 суток. Для
предотвращения развития пневмонии допускается полупостельный режим. Доза АКК снижается
274
до 15 г в сутки ( по 5 г через 8 час). Одновременно осуществляется десенсибилизирующая,
витамино- и противовоспалительная терапия, ганглиоблокаторы отменяются.
В дальнейшем, на 5-7-е сутки от начала кровотечения, рекомендуется применять АКК по 15 г в
сутки. Через указанный срок при отсутствии неспецифической воспалительной реакции в легких
противовоспалительную
терапию
следует
прекратить
и
продолжать
специфическое
антибактериальное лечение на фоне введения витаминов и десенсибилизирующих средств.
При легочном кровотечении менее 500 мл в 1-е сутки остается в основном та же тактика
ведения больного: необходимо начинать с внутривенного введения какого-либо ингибитора
фибринолиза, а затем ( через 1-2 ч ) переходить на прием АКК перорально. Однако дозу АКК
можно уменьшить до 15-20 г в сутки.
На 2-е сутки. Если кровотечение прекратилось, следует продолжить прием АКК по 5 г 3-4 раза в
сутки
В последующие 2-3 дня больному рекомендуется полупостельный режим, при отсутствии
симптомов аспирационой пневмонии не назначают неспецифическую терапию, но продолжают
лечение АКК (по 15 г в сутки ), противотуберкулезными, десенсибилизирующими препаратами и
витаминами.
При кровохарканье больному показан полупостельный режим и прием в течение 3-5 дней АКК
по 5 г перорально 3-4 раза в сутки ( с интервалами между приемами в 6-8 ч), а также можно
назначить 10% хлористый кальций по 1 столовой ложке 3-4 раза ( после еды ), аскорбиновую
кислоту по 0,1 г 3-4 раза в сутки, десенсибилизирующие средства.
При комплексном лечении больных туберкулезом с рецидивирующими кровохарканьями
можно применять ежедневно ингаляции ингибиторов фибринолиза – контрикала (гордокса) в
дозе
2500-5000
ЕД,
10-15
ингаляций
на
курс
лечения.
Целесообразно
назначить
иммуноиодуляторы (тимолин, тимоген и др.), так как система гемостаза тесно связана с
клеточным и гуморальным иммунитетом.
При рецидивирующих кровохарканьях и кровотечениях, которые не связаны с наличием явных
патологических изменений в лёгких следует привлечь к диагностическому поиску врачагематолога и расширить объём диагностических исследований. Рецидивирующие кровохарканья
и кровотечения могут быть: при лекарственной тромбоцитопении, возникшей на фоне лечения
хинидином, гепарином, рифампицином и др.; при аутоиммунной тромбоцитопении; при
тромбоцитопении, вызванной ВИЧ-инфекцией; после многократных гемотранфузий и др.
Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться
прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у 95% больных.
Специальные методы лечения.
275
1. Бронхологические: прижатие кровоточащего сосуда тампоном с адреналином, эпснлонаминокапроновой кислотой, гемостатической фибринной изогенной или колагеновой губкой. В
ряде случаев удается -эндобронхиально удалить опухоль или коагулировать ее лазером;
используется также метод обтурации бронха манжеткой или губкой.
2. Метод эмболизации бронхиальных артерий специальными зондами обтураторами или
специальными шариками, вводимыми в бронхиальную артерию.
3. Хирургические методы лечения: резекция пораженного участка легкого при ограниченных
процессах,
перевязка
бронха
или
артерии
при
распространенных.
Последний
метод
предпочтителен для обескровленных больных.
4. Во фтизиатрической практике при легочных кровотечениях неплохо зарекомендовал себя
искусственный пневмоторакс, способствующий перераспределению крови в коллабированном
легком. Обычно одномоментно в плевральную полость вводится около 1000 мл воздуха. Однако
при плевральных сращениях эффекта может не быть.
8. Возможности хирургии в комплексном лечении туберкулеза и других заболеваний
легких в современных условиях
Главная цель хирургии легочного туберкулеза состоит в активной помощи фтизиатрической
службе в излечении больных деструктивным туберкулезом, являющихся распространителями
инфекции.
В 60-80-е годы при выполнении этой задачи не возникало существенных препятствий, и
хирургическая служба внесла весомый вклад в улучшение эпидемиологических показателей.
Антибактериальная терапия позволяла излечивать 80-90% больных, а хирургическими методами
- 10-15% [4]. Туберкулезную инфекцию удавалось успешно контролировать.
В последние 12 лет эпидемиологическая ситуация по туберкулезу ухудшилась. Повысилась
заболеваемость,
увеличилось
количество
больных
с
распространенным
деструктивным
туберкулезом легких и число больных с остротекущим прогрессирующим туберкулезом и
лекарственной устойчивостью (ЛУ). Среди впервые выявленных больных ЛУ МБТ составляет
30-50%, а у больных с хроническими формами достигает 80-100% [1;2;3].
На фоне ЛУ МБТ замедляется рассасывание воспалительных изменений и рубцевание каверны,
чаще наблюдаются случаи, когда не удается остановить прогрессирование туберкулеза на фоне
химиотерапии. По указанным причинам у многих больных не удается создать условий для
применения
хирургических
вмешательств
резекционного
типа,
главной
предпосылкой
применения которых является стабилизация туберкулезного процесса до операции. Хирургические вмешательства приходится выполнять в условиях действия инфекционного фактора
риска, поэтому увеличивается вероятность послеоперационной реактивации туберкулезного
276
процесса, увеличивается госпитальная летальность. В связи с этим отмечается тенденция к
уменьшению числа больных, направляемых на хирургическое лечение.
В сложившихся условиях роль хирургии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза не
должна уменьшаться, и показания к хирургическому лечению необходимо откорректировать и
привести |их в соответствие с возникшими трудностями химиотерапии в условиях ЛУ МБТ к
химиопрепаратам.
В последние годы среди больных с деструктивным легочным туберкулезом, с позиций
применения хирургических методов лечения, можно выделить несколько групп.
Первую группу составляют больные с деструктивным туберкулезом, у которых сохранена
чувствительность МБТ к химиопрепаратам. К этим больным может быть применена прежняя
четко отработанная тактика лечения.
Антибактериальная и патогенетическая терапия, как и прежде, приводит к рассасыванию
туберкулезных инфильтратов и рубцеванию каверн у 80-90% пациентов. У 10-15% с
незакрывшимися кавернами может быть произведены операции резкционного типа после 5-8
месячного лечения в условиях стаби-лизации туберкулезного процесса.
Вторую группу могут составить пациенты с деструктивным туберкулезом и ЛУ МБТ. Очень
часто добиться рассасывания инфильтратов и рубцевания каверн у этих больных не удается и
туберкулез приобретает прогрессирующее течение или переходит в хроническую форму.
Операции
резекционного
типа
применить
невозможно
в
связи
с
активностью
и
распространенностью процесса.
В подобных случаях следует расширить показания к экстраплевральной торакопластике как
испытанному
методу
коллапсохирургического
лечения.
В
отличие
от
резекции
экстраплевральная торакопластика может быть произведена в более ранние сроки и при этом нет
необходимости ждать полной стабилизации туберкулезного процесса. Экстраплевральную
торакопластику целесообразно производить через 3-4 месяца после начала химиотерапии. В
стенках каверны к этому времени еще нет фиброза, и каверны легко подвергаются спадению и
рубцеванию. Через 2-4 месяца антибактериального лечения обычно удается устранить
интоксикационный синдром, по результатам контрольного рентгенобследования появляетсяся
возможность прогнозирования результатов химиотерапии к концу планируемого 6-8 месячного
лечения (вероятность рассасывания, рубцевания).
Если перспективы в отношении эффективности антибактериальной терапии минимальные, то
следует произвести 7-реберную торакопластику, обычно в сочетании с апиколизом. Примененная
у 56 больных с ЛУ МБТ торакопластика оказалась эффективной в 81,5% случаев.
В третью группу можно включить больных с изначально распространенным односторонним
деструктивным туберкулезом и ЛУ МБТ, у которых химиотерапией не удается остановить
277
прогрессирование туберкулеза и существует угроза появления деструкции во втором легком.
Операция в объеме лобэктомии, билобэктомии, пульмонэктомии, произведенная в остром
периоде независимо от сроков предшествующей химиотерапии, может оказаться единственно
возможным методом, позволяющим устранить массив инфекции вместе с казеозно измененным
легким и создать условия для перелома течения болезни в благоприятную сторону на фоне
индивидуально подобранной терапии в послеоперационном периоде.
Четвертую группу составляют лица с хроническим деструктивным туберкулезом разной
протяженности, включая осложнение эмпиемой, у которых всегда отмечается ЛУ МБТ к
химиопрепаратам. При хирургическом лечении этих больных применяются все существующие
хирургические методы в зависимости от характера туберкулезного процесса и объема поражения.
Нередко хронический туберкулезный процесс приобретает прогрессирующее течение и, как у
больных третьей группы, хирургические вмешательства могут производиться по вынужденным
показаниям с целью удаления морфологического субстрата болезни и массива инфекции с целью
создания условий для последующей эффективной химиотерапии.
Наиболее тяжелый контингент хурургических отделений – это пациеты, для лечения которых,
нередко по жизненным показаниям, показана пульмонэктомия.
В течение 35 лет нами проведено 236 пульмонэктомий при различных заболеваниях легких
(туберкулез, злокачественные опухоли, гнойно-некротические деструкции, пороки, стенозы с
вторичными бронхоэктазами). Бронхиальные свищи возникли у 13 (5,5%) больных. 7 пациентов
поступили из других лечебных учреждений. Двое умерли в остром периоде.
Известно, что бронхиальный свищ, возникший после пульмонэктомии, является одним из самых
тяжелых и трудноустранимых послеоперационных осложнений, частота которого зависит от
характера заболевания и его активности на момент операции, хирургической техники, состояния
репаративных процессов в организме и составляет 4-18% от общего количества пульмонэктомий.
Для повторного ушивания культи бронха предложены различные доступы.
Доступом через инфицированную плевральную полость пользовались O.Monod (1960) и многие
другие отечественные и зарубежные хирурги. Были как хорошие, так и неудачные исходы.
Неутешительные результаты отмечались чаще, когда реампутация бронха производилась в
остром периоде развития эмпиемы. В связи с этим стали разрабатываться доступы к культе
позволявшие миновать инфицированую полость.
Транстернальный доступ к культе главного бронха разрабатывали P.Abrussi (1963),
М.И.Перельман, Л.Г.Марченко (1964), Л.К.Богуш (1964), В.П. Дыскин (1965), В.Н.Наумов (1966)
и др. Главная идея этого доступа заключается в стремлении избежать контакта с
инфицированной плевральной полостью, ушить бронх в асептических условиях и тем самым
278
уменьшить вероятнасть реканализации бронха и рецидива бронхиального свища. Однако эта
операция становится трудновыполнимой при наличии короткой культи бронха.
И.С.Колесников и Ф.Игорелов (1969) разработали экстраплевральный переднебоковой доступ к
культе главного бронха с отслоением париетальной плевры от грудной стенки и средостения,
выделением и повторной перевязкой сосудистых культей, расположенных перед культей бронха.
Идея этого доступа, как и первого, состоит в том, чтобы подойти к культе бронха, минуя
инфицированную плевральную полость, однако, технически такая операция еще сложнее, чем
при транс-стернальном доступе. Отслоение париетальной плевры, выделение сосудистых культей
является травматичными этапами операции, требуют много времени.
Контрлатеральный доступ, применившийся М.И.Перельманом (1967), возможен только при
редко встречающихся левосторонних бронхоплевральных свищах. К тому же при этом доступе
возникают трудности анестезиологического обеспечения операции. Но так ли опасна инфекция в
плевральной полости? Опыт наблюдений за больными с послеоперационными эмпиемами и
бронхиальными свищами показал, что если плевральная полость дренирована и систематически
промывается через дренажную трубку или же санируется открытым путем, то инфекционный
процесс теряет свою остроту, организм адаптируется к условнопатогенным бактериям. После 2месячной санации плевральной полости создаются условия для проведения хирургического
вмешательства через плевральную полость.
Транплевральная реампутация бронха менее травматична, ко она проводится из заднебокового
доступа, при котором есть есть можность начать выделение и мобилизацию бронха без потерь
времени на выделение и обработку сосудистых культей корня легкого.
Заднебоковой доступ позволяет произвести одномоментную 8-9 реберную торакопластику. У 8
наших пациентов санация плевральной полости осуществлялась рез межреберный дренаж в
течение 8-10 недель. Открытым методом (через торакотомическую рану) санировалась
плевральная полость у 10 больных. В период санации устранялся интоксиксикационный
синдром, достигалась компенсация функций основных органов и систем, в плевральной полости
появлялись грануляции. Правосторонние свищи были у 12, левосторонние - у 6 больных.
Заднебоковой доступ позволял немедленно после торакотомии начать выделение культи
бронха. Начальный этап - самый ответственный. Культя бронха выделяется по задней его стенке
до бифуркации трахеи. Затем от бифуркации трахеи сверху вниз выделяется передняя стенка
бронха. Когда бронх удается обойти по всей окружности, выделение прекращается, бронх
пересекается выше старого шва и накладывается новый шов.Для сшивающего аппарата обычно
не хватает места, особенно при короткой культе, поэтому бронх ушивается вручную.
При длине культи 1,5-2 см существенных трудностей не возникает. При длине культи 0,5-1 см
и ригидности бифуркационого отдела во время стягивания швов создается напряжение при
279
сведении стенок бронхов, что требует особой осторожности и четкости выполнения действий на
этом этапе операции
Всем 18 больным производилась одномоментная 8-9-реберная торакопластика с удалением
ребер в пределах плевральной полости объем корой уменьшался ко времени операции в 3-4 раза
за счет фиброза и смещения средостения. Повторной несостоятельн бронхиальных швов не
отмечалось. Летальных исходов не было.
Наш опыт показал, что трансплевральная реампутация бронха из заднебокового доступа после
предварительной санации плевральной полости является эффективным методом устранения
бронхоплевральных свищей, развившихся после пульмонэктомии.
В заключении следует подчеркнуть,что в современных условиях применение терапевтических
или хирургических
методов лечения должно быть
индивидуализированным. Поэтому
взаимодействие фтизиатров и фтизиохирургов должно быть постоянным и тесным. Такое
взаимодействие достигается легче, если хирургическая служба развернута в рамках фтизиопульмонологического центра. В областных противотуберкулезных диспансерах Брестской,
Гродненской, Могилевской, Витебской областей нет отделений легочной хирургии. В то же
время легочно-хирургические отделения, развернутые на базах многопрофильных больниц в
отрыве от пульмонологических центров, испытывают трудности связанные с отбором больных.
Опыт
работы
показывает,
что
легочно-хирургические
отделения,
развернутые
в
пульмонологических центрах, работают эффективнее, производят 300-350 полостных операций в
год, активно помогают фтизиатрам и пульмо-нологам в диагностической работе, выполняя
бронхологические, биопсийные исследования, оказывая неотложную помощь больным с
плевральными осложнениями, легочными кровотечениями.
Литература.
1. Репин Ю.М. и др.//. Пробл. туб. – 2001. - . №9. - С.6-9.
2. Скрягина Е.М., Гуревич Г.Л., Зюзиков В.Ф. // В кн. Материалы юбилейной сессии Центр. НИИ
туберкулеза РАМН. - М., 2001. – С.222-223..
3. Хоменко А.Г. // Пробл.туб.- 1999г. - №1. – С..4-8.
4. Перельман М.И. // Пробл.туб.- 2001. - №9. - С.4-5.
9. Современные подходы к выявлению и лечению остропрогрессирующих форм
туберкулеза легких
В последние годы в Республике Беларусь и многих других странах мира отмечается
неблагоприятная эпидемиологичесчкая ситуация по туберкулезу [1,18]. На этом фоне
наблюдается определенный патоморфоз туберкулеза, одним из характерных проявлений
которого является появление и постепенное увеличение удельного веса остроначинающихся и
280
быстропрогрессирующих деструктивных форм заболевания по типу скоротечной чахотки, описанной
еще
в
начале
и
середине
XX
века
[11,17].
После
создания
основных
противотуберкулезных препаратов в течение многих десятилетий остропрогрессирующие
формы заболевания практически не регистрировались, а сами понятия «казеозная пневмония»
(КП) и даже «милиарный туберкулез» были исключены вплоть до 1992 года из классификации
клинических форм туберкулезной инфекции. Вышеуказанные варианты клинического течения
специфического процесса получили в последние годы название остропрогрессирующих форм
туберкулеза легких (ОФТЛ) и являются основной причиной повышения смертности вследствие
данной патологии [2,7,14 и др.].
Определение понятия, патогенез и варианты течения заболевания.
Общими признаками острого прогрессирования, объединяющими различные по генезу
клинические формы туберкулеза, являются: острое начало заболевания, наличие выраженного
интоксикационного синдрома, катаральные явления в легких, быстрое развитие деструктивных
изменений, появление все новых очагов бронхо - или гематогенного засева в интактных участках
легких, выраженный иммунодефицит.
С учетом рекомендаций состоявшегося в 1998 году Пленума правления научно-медицинской
Ассоциации фтизиатров в Казани, можно дать следующее определение этого заболевания.
Остропрогрессирующий туберкулез это - различное по генезу, обширное казеозно-деструктивное
поражение легких, развившиеся на фоне иммунодефицита, дисбаланса и снижения реактивности
организма. Он характеризуется выраженными проявлениями интоксикационного синдрома,
быстрым
размножением
микобактериальной
популяции
и
прогрессирующим
течением
заболевания, нередко с летальным исходом.
Клиницисты предлагают различать первичное прогрессирование у впервые выявленных
больных и вторичное прогрессирование у лиц с обострениями, рецидивами туберкулезного процесса и хроническими его формами [14].
Основным патологоанатомическим проявлением ОФТЛ является казеозная пневмония как
самостоятельная форма и как осложнение (фаза острого прогрессирования) туберкулеза легких
[2, 13]. В структуре летальности от остропрогрессирующего туберкулеза на долю двух
патогенетических вариантов КП приходится до 90% всех случаев смерти [13].
Ограниченные формы туберкулеза легких в процессе острого прогрессирования эволютивно
полностью переходят в КП, и последняя выступает как самостоятельная форма при
формулировке основного диагноза. Развитие КП при распространенных деструктивных формах
туберкулеза расценивается как признак острого прогрессирования другой основной его формы. В
этом случае при формулировке диагноза КП указывается как тканевая реакция преимущественно
альтеративного туберкулезного воспаления при остром прогрессировании основной формы
281
туберкулеза [7,14]. Чаще всего в настоящее время наблюдается острое прогрессирование
фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) [5, 7, 13]. С клинико-мор-фологических позиций
сохранение в диагнозе названия исходных клинических форм оправдано тем, что процесс в
легких может носить еще обратимый характер, и рациональная химиотерапия способна
стабилизировать или даже купировать туберкулезное воспаление. С другой стороны, в случае
ФКТ подчеркивается, что данный хронический инфекционный процесс всего макроорганизма
остается основным заболеванием, в то время как КП является тканевой реакцией острого
прогрессирования, т.е. осложнением ФКТ [2, 5]. Кроме того, к остропрогрессирующим формам
туберкулеза относится генерализованный туберкулез, в т.ч. острый туберкулезный сепсис и
милиарный туберкулез [7,14].
Характерной
особенностью
КП
является
прогрессирующее
течение
экссудативно-
некротического процесса без тенденции к отграничению, наличие массивного казеозного некроза
с поражением сосудистой системы легких.
Массивное размножение микобактерий туберкулеза приводит к прорыву гистогематического
барьера с развитием бактериемии (по данным ЦНИИ туберкулеза РАМН - до 65% [2]), в
результате
чего
происходит
диссеминация
специфического
процесса.
Вовлечение
контралатерального легкого, развитие плеврита, перикардита может происходить в результате
как бронхо-, гемато- и лимфогенного распространения инфекции, так и межтканевого воспаления
[7, 9]. Предложено выделять 4 варианта клинического течения КП [9].
При первом варианте процесс ограничен долей легкого вблизи основной каверны. При данном
варианте возможна стабилизация процесса при прорыве казеозных масс в каверну и их отторжении через дренирующий бронх.
При втором варианте процесс локализован в пораженной доле легкого как вблизи основной
каверны, так и в других сегментах этой доли. Отторжение казеозных масс и отграничение
процесса затруднены, но еще возможны.
При третьем варианте казеозные массы расположены как в зоне каверны, так и в отдаленных
очагах тотальной диссеминации на стороне пораженного легкого.
При четвертом варианте КП возникает и прогрессирует из инфильтрата, туберкулезных очагов,
реже - туберкулемы.
С.А.Краснов [5] предлагает выделять ограниченную и распространенную стадии или формы
КП:
ограниченная
стадия
характеризуется
экссудативно-альтеративным
бронхиолитом,ацинозной,аци-нозно-лобулярной и сливной лобулярной казеозной пневмонией
(1-2 сегмента); распространенная - экссудативно-альтеративным воспалением с поражением
одной доли и более, а также лимфатических узлов корня легкого, плевры, главных бронхов.
282
В качестве факторов, способствующих остропрогрессирующему течению туберкулеза, можно
указать:
• первичную или вторичную лекарственную устойчивость МБТ к противотуберкулезным
препаратам (ПТП);
• снижение противотуберкулезного иммунитета;
• нарастание аутоиммунизации и иммунокомплексного повреждения легочной ткани;
• непереносимость противотуберкулезных препаратов;
• оперативные вмешательства на легких без адекватной предварительной и последующей
химиотерапии;
• сопутствующие неблагоприятные факторы и заболевания: дефицит массы тела, диабет,
хронический алкоголизм, хронический стресс и др.
Анализ качества клинической диагностики ОФТЛ по данным патолого-анатомических
вскрытий свидетельствует о поздней диагностике и недовыявлении КП, особенно при развитии
ее как осложнения других форм туберкулеза. В настоящее время в Республике Беларусь
отсутствует учет всех случаев остропрогрессирующего течения туберкулеза легких и анализ
эффективности курации данной категории больных.
Частота выявления и структура остропрогрессирующего туберкулеза.
По данным исследований, проведенных в НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ за период
1981-1988 и 1991-1998 гг., выявлен суммарный рост частоты ОФТЛ более чем в 2 раза. В
настоящее время ОФТЛ регистрируются у 7-9% впервые выявленных больных туберкулезом
органов дыхания. Установлено также, что остропрогрессирующее течение инфекции является
главной причиной роста (до 15,4%) смертности впервые выявленных больных в первый год
наблюдения в диспансере. В структуре этой смертности ОФТЛ составляют более 90 %.
В таблице 1 представлена структура ОФТЛ при первичном остром
больных, лечившихся в клинике НИИ ПФ в 1997-1999 гг.
Таблица 1.
Распределение впервые выявленных больных ОФТЛ по клиническим
формам туберкулеза (первичное острое прогрессирование).
прогрессировании у
283
В таблице 2 представлена общая структура ОФТЛ при первичном и вторичном остром
прогрессировании, т.е. с учетом обострений, рецидивов и хронических форм заболевания (по
данным клиники НИИ ПФ и Республиканской туббольницы Волковичи).
Таблица 2.
Распределение впервые выявленных и повторно леченных больных ОФТЛ по
клиническим формам туберкулеза
Абс. %
Абс.
%
Клинические формы тубер-кулеза у 1997 г.
Абс.
%
1998 г.
Абс.
%
1999 г.
Всего
%
Абс %
Абс %
пациентов с остропрогрессирующим
течением заболевания
Абс %
Абс
Казеозная пневмония
10
12,05 12
13,5
16
15,5
38
13,8±2,
Фиброзно-кавернозная (в фазе ОП)
7
8,4
5
5,6
6
6,8
18
1
6,5±1,5
Инфильтративная (в фазе ОП)
56
67,5
63
70,8
68
66,1
187
68,0±2,
12,05 9
10,1
13
12,6
32
8
11,6±1,
100,0 89
100,0 103
Диссеминированная,
в
т.ч. 10
нилиарный туберкулез (в фазе ОП)
ИТОГО:
Казеозная пневмония
83
17
13,8
20
15,2
22
Фиброзно-кавернозная 26
21,1
29
22,0
31
53,6
72
54,5
79
100.0 275
59
14,б±1,8
20,8
86
21,3±2,0
53,0
217
53,7±2,5
14,8
(в фазе ОП)
Инфильтративная
фазе ОП)
(в 66
9
100,0
284
Диссеминированная, в 14
т.ч.
11,4
11
8,3
100,0
132 100,0
17
11,4
42
10,4±1,5
404
100,0
милиарный
туберкулез (в фазе ОП)
ИТОГО:
123
149 100,0
Как видно из представленных данных, в последние годы отмечается рост первичных и
вторичных форм остропрогрессирующего туберкулеза легких (в среднем на 7-10% в год). В
структуре ОФТЛ больные КП составляют в среднем 14,б±1,8%, что отчасти отражает
гиподиагностику этой клинической формы. По дан-ным клиники ЦНИИ туберкулеза (Москва),
КП как самостоятельная форма среди ОФТЛ занимает первое место -45,6%, Вместе с тем
удельный вес первичной КП увеличился за 1997-1999 гг. с 12,0 до 15,5%.
В структуре больных ОФТЛ преобладают лица мужского пола (51,7%), однако не в такой
степени, как среди общей популяции впервые выявленных, где мужчины составляют 68 -73%.
Обращает на себя внимание, что 72,0% данной категории пациентов находились в наиболее
трудоспособном и репродуктивном возрасте (от 18 до 54 лет). 83,5% больных данной категории
имели один или несколько факторов риска развития туберкулеза. 67,8% злоупотребляли
алкоголем или состояли на учете в связи с хроническим алкоголизмом, вели асоциальный образ
жизни; 44,6% в прошлом находились в ИТУ; 35,9% имели одно или несколько сопутствующих
соматических заболеваний; 32,6% имели дефицит массы тела 10 кг. и более.
Клинико-лабораторные критерии и выявление остропрогрессирующего
туберкулеза в стационарах общей лечебной сети.
Клиническая картина ОФТЛ характеризуется острым началом заболевания и выраженными
проявлениями интоксикационного синдрома. У всех больных отмечалось повышение температуры тела (более 38°С), потливость, потеря аппетита и массы тела, выраженная слабость, одышка,
кашель с выделением мокроты. Важной особенностью ОФТЛ является персистирование в верхних путях этиологически значимых видов неспецифической микробной флоры. По нашим
данным, в 30-36% случаев выявляется бактериальная монокультура и в 64-70% - смешанная бактериальная культура или ассоциации различных микроорганизмов (бактерии + грибы; бактерии +
вирусы). Наиболее часто в мокроте обнаруживались грамположительные кокки (Str. haemoliticus
- 16,3%, Str. viridans - 12,0%, St. aureus - 11,8%) и грамотрицательные палочки (Enterobakter
cloacae - 7,5%, E.coli - 5,3%, Kl. Pneumomae - 4,8%).
285
У всех больных с прогрессирующими формами туберкулеза выявлены различной степени
выраженности нарушения иммунитета, чаще всего в виде снижения числа Т-лимфоцитов, угнетения их пролиферативной активности, изменения соотношения Т-клеточных субпопуляций,
дисиммуноглобулинемии, повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов, снижения
функциональной активности фагоцитирующих клеток, что соответствует наблюдениям других
исследователей
[5,16].
По
данным
В.Ю.Мишина
(1999),
повышенному
апоптозу
фагоцитирующих клеток и лимфоцитов принадлежит ведущая роль в патогенезе острого
поражения легких [7].
Наиболее распространенные у больных ОФТЛ клинические проявления, рентгенологические и
лабораторные синдромы инфекции и их частота (по данным клиники НИИ пульмонологии и
фтизиатрии МЗ РБ) представлены в таблице 3. Больные ОФТЛ, особенно с КП представляют
большую
эпидемиологическую
опасность,
являясь
массивными
бактериовыде-лителями
полирезистентных микобактерий, что требует внедрения и строгого соблюдения эффективных
мер для предотвращения нозокомиального распростаранения инфекции.
Таким образом, достоверными клинико-лабораторными критериями остропрогрессирующего
течения туберкулеза следует считать:
• острое начало заболевания;
• быстрое и неуклонное прогрессирование;
• наличие выраженного интоксикационного синдрома и температурной
реакции;
• полисегментарное поражение легочной ткани (не менее 2-х сегментов) с множественными
участками распада;
• наличие очагов бронхо- или гематогенного засева в легких;
• массивное бактериовыделение, определяемое, как правило, при бактериоскопии мазка
мокроты или крови (выявление ми-кобактериемии);
• наличие полирезистентности МБТ;
• наличие лабораторных и клинических признаков иммунодефицита, в том числе лимфопении;
Клинико-рентгенологическая картина КП в первые недели заболевания не позволяет
установить его специфический характер. Несмотря на быстрое формирование казеозного
некроза, его распад появляется только к концу первой или второй недели заболевания [8, II]. К
этому же времени у больных отмечается появление мокроты, в которой можно обнаружить МБТ
(бак-териоскопически). В первые дни болезни возбудитель туберкулеза в мокроте, как правило,
обнаружить не удается [2, 8]. В подавляющем большинстве случаев КП регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы. Все это затрудняет правильную диагностику в стационарах
общей лечебной сети, куда госпитализируют данную категорию больных.
286
По данным ЦНИИТ РАМН (1999) [2], частота выявления микобактериемии у больных ОФТЛ
составляет 70,8% случаев.
С учетом вышеизложенного рекомендуется использовать следующий алгоритм диагностики
КП у больных, поступивших в стационары общей лечебной сети по поводу острого воспалительного процесса в легких (рис. 1).
Предусматривается
тщательное
клинико-рентгенологическое
обследование
больных
с
обязательным 3 кратным исследованием мазков мокроты на МБТ методом микроскопии по
Цилю-Ниль-сену при их поступлении в терапевтический или пульмонологи-ческий стационар.
При
отсутствии
мокроты
необходимо
назначить
раздражающие
ингаляции
3%-го
гипертонического раствора хлористого натрия. Целесообразным является микроскопия (лучше
люминесцентная) мазков капиллярной крови, а также при возможности использование
полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения возбудителя туберкулеза в биологическом материале. При отсутствии МБТ в мокроте больному назначают антибактериальные
препараты широкого спектра действия с последующим динамическим рентгенологическим и
бактериологическим контролем. Поданным В.Ю. Мишина [8],если несмотря на отсутствие МБТ
в мокроте имеются клинике- рентгенологические признаки прогрессирования воспалительного
процесса в легких на фоне проводимого неспецифического лечения, высокоинформативным
является бронхологическое исследование с щеточной или аспирационной биопсией содержимого
бронхов, которое выявляет казеозный эндобронхит. Полученный биопсийный материал
подвергают цитологическому исследованию и окраске по Цилю-Нильсену.
В ряде случаев при отсутствии бактерио- или цитологического подтверждения специфической
природы заболевания и отсутствии положительного эффекта от длительного лечения
антибиотиками целесообразна консультация у фтизиатра с целью решения вопроса о проведении
тест-терапии противотуберкулезными препаратами.
Именно такая последовательность диагностических и лечебных манипуляций позволит
своевременно верифицировать острую КП и изолировать больного в специализированный
стационар.
Рациональная тактика лечения ОФТЛ и казеозной пневмонии
Целью лечения ОФТЛ является уменьшение микобактериаль-ной популяции, заживление или
удаление участков казезного воспаления и восстановление функционирования основных органов
и регуляторных систем организма.
Проведение интенсивной и комплексной этиотропной, патогенетической и симптоматической
терапии необходимо начинать с момента уточнения диагноза ОФТЛ. Однако в случае КП
консервативное лечение является условно эффективным только у 10-12% больных (при первом,
287
реже при втором вариантах течения КП или ограниченной КП). В большинстве случаев имеется
необходимость хирургического вмешательства: либо по жизненным показаниям в течение 1-2
месяцев от начала заболевания, либо в плановом порядке после 5-6 месяцев интенсивного
консервативного лечения вследствие морфологической необратимости изменений в легких [7,
9,12] (рис. 2). Общая длительность полихимиотерапии должна составлять не менее 10-18 месяцев
в зависимости от чувствительности возбудителя к ПТП [2, 4,12].
Этиотропная химиотерапия
Этиотропная химиотерапия включает обязательное антибактериальное воздействие как на
возбудитель туберкулеза, так и на неспецифическую микрофлору, вирусы, грибы, в том числе
оппортунистическую инфекцию (с учетом данных ПЦР-диагнос-тики и других лабораторных
исследований).
Специфическая химиотерапия (не менее 5 ПТП) назначается с момента установления диагноза
ОФТЛ. При положительной клини-ко-рентгенологической динамике процесса через 1-2 месяца
больного переводят на прием 4 противотуберкулезных препаратов.
При отсутствии данных о лекарственной чувствительности возбудителя вначале назначается
традиционная схема: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. Однако
при отсутствии клинического эффекта (в течение первых 2-3 недель полихимиотерапии)
необходимо подумать о наличии лекарственной устойчивости возбудителя к основным ПТП и
включить в схему резервные препараты. В дальнейшем резистентность должна быть доказана
лабораторными методами. В качестве резервных ПТП используют: тиамиды (этионамид или
протионамид); аминогликозиды (канамицин, амикацин или капреомицин), фторхинолоновые
антибиотики
(ципрофлоксацин,
офлоксацин
или
ломефлоксацин),
циклосерин,
ПАСК,
тиоацетазон. В случае множественной лекарственной устойчивости схемой выбора на первом
этапе лечения (3-5 месяцев) являются следующие 5 препаратов: пиразинамид,ломефлоксацин
(офлоксацин), амикацин, этионамид и этамбутол; на 2 этапе (до 18 месяцев) - этионамид,
пиразинамид и этамбутол.
Необходимо обязательно использовать внутривенное и при возможности эндолимфатическое
введение растворимых ПТП.
При подозрении на казеозную пневмонию у пациента с острым воспалительным заболеванием
легких, находящемся в стационаре общей лечебной сети необходимо произвести:
1. Клиническое обследование
2. Рентгенограмма органов грудной клетки, с повторным исследованием через две недели.
3. Исследование 3-х проб мокроты 3 дня подряд методом микроскопии мазка по
Цилю-Нильсену с повторенияем исследования через две недели.
288
4. Микроскопия мазка крови для выявления МВТ
5. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ
6. Коллегиально с фтизиатром обеспечить наблюдение и рациональное лечение
антибиотиками широко спектра действия , а при необходимости направить пациента в
специализированное учреждение.
Неспецифическая антибактериальная терапия
При ОФТЛ и особенно КП в ранний период (до 1 -2 месяцев интенсивного лечения)
целесообразно включение в схему химиотерапии антибиотиков широкого спектра действия,
лучше
всего
ломефлоксацина,
офлоксацина
или
ципрофлоксацина,
амоксициллина
с
клавулановой кислотой (аугментина). Можно назначать и макролиды (кларитромицин,
азитромицин)
с
учетом
спектра
сопутствующей
микрофлоры
и
доказанной
антимикобактериальной активности данных препаратов [4, 6].
Противовирусные или антимикотические средства назначаются в случаях доказанной роли
возбудителей в проявлениях воспалительного процесса в органах дыхания.
Патогенетическая терапия ОФТЛ
Патогенетическая терапия больных с ОФТЛ должна быть направлена на уменьшение
выраженности
воспалительной
реакции
и
интоксикационного
синдрома,
стимуляцию
макрофагальной системы, улучшение дренажной функции бронхов и гемодинамики малого круга
кровообращения, профилактику и лечение ДВС-синдрома.
Для дезинтоксикации и уменьшения выраженности воспалительной реакции организма
производят внутривенные капельные введения физиологического раствора натрия хлорида, 510%-го раствора глюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, раствора аминокислот,
внутри- (или надвенное) лазерное облучение крови (ВЛОК), плазмаферез; внутрь назначают
энтеросорбенты (с интервалом не менее 2 часа с приемом пищи и пероральных лекарственных
средств); глюкокортикоиды (преднизолон в суточной дозе 25-40 мг с последующим ее
снижением по 5 мг в неделю). Вместо или вместе с глюкокортикоидами могут быть назначены
нестероидные противовоспалительные средства (ин-дометацин, вольтарен и др.), аспирин,
которые обладают выраженными противовоспалительными свойствами и улучшаю проникновение препаратов в зону поражения [4, 7,14,1б]. Быстрое исчезновение интоксикации, по
нашим данным, наблюдается при внутривенном введении антикининовых и антиферментных
препаратов, в частности, овомина (по 60000 ATE в течение 2-х недель), контрикала и др. А.Н.
Кузьмин [6] отмечает, что купирование синдрома интоксикации идет более быстрыми темпами
при
последовательном
применении
ВЛОК,
плазмафереза
и
преднизолона
на
фоне
полихимиотерапии туберкулезного процесса. Эффективность лечения больных повышается
289
также при приеме антиоксидантных препаратов (витаминов Е, А, С, тиосульфата натрия и др.) [2,
7,14].
Иммунокорригирующую
терапию
необходимо
проводить
под
контролем
иммунного
гомеостаза (определения как минимум Т-лимфоцитов, CD3, CD4, CD8, иммуноглобулинов
крови) [16]. Наибольший эффект имеет интерлейкин-2 (ронколейкин 3-кратно внутривенно через
день в дозе 500000 или 1000000 ЕД), а также полиоксидоний, рибомунил (по схеме первого
месяца приема), ликопид [7, 9, 14]. Доказано также выраженное иммуномодулирующее и
противовоспалительное действие ВЛОК, ультрафиолетового облучения крови и курсовой
магнитолазерной терапии [4]. Иммунокорригирующая терапия особенно показана на фоне
приема глюкокортикоидов, оказывающих дополнительный иммуносупрессивный эффект.
Лекарственные средства, улучшающие тканевую микроциркуляцию и реологические свойства
крови (аспирин, трентал, ксантинола нико-тинат, гепарин, свежезамороженная плазма с
гепарином и др.), назначают при выраженном синдроме нарушения микроциркуляции в легких
[4,7,14].
Важной задачей является улучшение бронхиальной проходимости. С этой целью назначают
муколитические и бронхорасширяющие препараты. В ряде случаев используют санационную
бронхоскопию.
Нами был проведен анализ эффективности интенсивного консервативного лечения 27 больных
с ОФТЛ (в том числе 12 - с ограниченной КП) в клинике НИИ ПиФ за период 1998-1999 гг.
(основная группа). Помимо 4-5 противотуберкулезных препаратов эти пациенты с первых дней
пребывания в стационаре получали следующий комплекс патогенетической терапии: антибиотик
широкого спектра (обычно ципрофлоксацин или офлоксацин), внутри- или надвенное лазерное
облучение крови, внутривенно-капельно физраствор или рео-полиглюкин с обомином,
инсулином и витамином С, тиосульфат натрия внутривенно. Со 2-3-й недели назначался
преднизолон (30-40 мг) обязательно на фоке введения иммуномодуляторов (ронколей-кин
внутривенно или Т-активин внутримышечно). С этого же времени вместо лазеро- начинали курс
КВЧ-терапии (на вилочковую железу и на область поражения). В качестве контрольной группы
обследовали
пациентов
(36),
получавших
традиционную
антибактериальную
и
дезинтоксикационную терапию.
Обе группы были сопоставимы по возрастно-половому составу и характеру клинических форм
туберкулеза. Результаты их консервативного лечения представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Результаты лечения больных ОФТЛ в сопоставляемых группах
наблюдения
290
Группы больных
или Абс
Исчезновение
уменьшение
%
Контрольная
Основная (п=3б)
(п=27)
14
28
51,9±9,6
77,8±7,9
интоксикации к 1 мес. Р
<0,05
лечения
ьбПрекращение
Абс
прогрессирования
%
процесса
к
3
12
44,4±9,7
мес. Р
<0,05
27
75,0±7,3
лечения
Прекращение
Абс.
бактериовыделения к 6 %
мес. лечения
10
37,0±8,0
Р
<0,01
Примечание: р - достоверность различий по отношению к контрольной группе.
Как видно из табл.3., у больных основной группы по сравнению с контрольной
зарегистрированы более успешные результаты лечения. Достоверные различия (р< 0,05)
выявлены в удельном весе больных с уменьшением или исчезновением интоксикационного
синдрома (к 1-му месяцу лечения), с прекращением прогрессирования процесса (к 3-м месяцам
химиотерапии), а также с прекращением бактериовыделения (к б-ти месяцам пребывания в
стационаре).
Хирургическое лечение
Эффективность консервативной терапии КП четко зависит от распространенности процесса
[3,10]. При распространенной стадии КП или 3-4-м вариантах ее течения прогноз для жизни даже
на фоне интенсивного консервативного лечения является абсолютно неблагоприятным [5,9].
Данной категории пациентов (с объемом поражения более 1 доли) показано хирургическое
лечение, в ряде случаев - в течение 1-2 месяцев от начала заболевания по жизненным показаниям
[3, 5, 9]. Целью операции является удаление основного (казеозного) очага инфекции. Наиболее
эффективно в этой ситуации удаление легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия,
291
доудаление остатков легкого), которое выполняют одномоментно или в два этапа [3,9].
Эффективность этапной пневмонэктомии по данным хирургического отделения ЦНИИ
туберкулеза РАМН (Москва), составляет 82,6% при летальности 10-12,4% [9]. По мнению
В.А.Черкасова и соавт. [15], при односторонней локализации поражения резекция легкого с
последующей
длительной
антибактериальной
патогенетической
терапией
является
единственным эффективным способом лечения. Ограниченные по протяженности очаговые
изменения в контрольном легком не являются абсолютным противопоказанием к операции [15].
В раннем и позднем послеоперационном периоде необходимо обязательное использование
полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазерное
облучение, парентерального питания, иммуностимуляторов, что значительно повышает общую
эффективность лечения самых тяжелых категорий больных казеозной пневмонией.
Литература
1.
Борщевский В.В. и др // Сб. науч. работ: «Современные проблемы фтизиатрии и
пульмонологии».- Гродно. - 1999. - 4.1. - С. 34-41.
2.
Хоменко А.Г., В.Ю.Мишин В.Ю., Чуканов В.И.. //Проблемы туберкулеза. -1999. - № 1. - С.
22-26.
3. Наумов В. И. И др. // 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Н., 1996. С. 533.
4. Корнилова С.Х., Жилин Ю.Н., Шипилов В.В. // 8-й национальный конгресс по болезням
органов дыхания. –М.,1998 .- С.214.
5. Краснов С.А. Клинико-морфологические особенности и результаты комплексного лечения
больных казеозной пневмонией. - Автореф. дисс.канд. мед. наук. М. 1997., -20 С.
6. Кузьмин А.П., Пронин В.В., Гриднева И.А. //В сб.:Туберкулез сегодня: проблемы и
перспективы. - М., 2000 - С. 136-138.
7. Мишин В.Ю. // IV съезд научно-мед. ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола, 1999. - С. 71.
8. Мишин В. Ю. // Актуальные проблемы пульмонологии: Под ред. А.Г.Чучалина. - М. 2000. - С.
408-420.
9. Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. // Рус. Мед. журн. - 1998. - Т.6. - №17.- С. 1143-1145.
10. ПерельманМ.И. //Проб.туб.- 1991. - № 3. - С. 27-31.
11. Рабухин А.Е. Туберкулез органоз дыхания. - М. 1963. - 342 с.
12. Степанов С.А. // Проблемы туберкулеза. - 1995. - № 3. - С. 17-20.
13. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., Штильман М.Е. // Пульмонология. -1996. - № 2. - С. 11-16.
14. Суслов В.А. //Военно-мед. журнал, 1996. - № 7. -Т. 167. - С. 29-34.
15. Черкасов В.А., Степанов С.А., Дымова А.В. // Пробл.туб.. - 2000. - № 2. - С. 26- 28.
292
16. Чернушенко Е.Ф., Петренко В.М., Панасюкова О.Р. //В сб.: Туберкулез сегодня: проблемы и
перспективы. - Науч.тр. и материалы конф. памяти М.М.Авербаха. - М. 2000. - С. 56-57.
17. Шебанов Ф.В. // Пробл. туб. - 1940. - № 2-3. С. 26-37.
18. Hopewell PC. //Int. 3. Tuberc. Lung Dis. - 1999. - Vol. 3. - № 4. - P. 310-320.
10. Сочетанное заболевание - туберкулез лёгких у больных сахарным диабетом.
Патогенез туберкулеза легких у больных сахарным диабетом.
Больные сахарным диабетом (СД) относятся к группе повышенного риска заболеваемости
туберкулезом легких [3,5,6] А если учесть, что среди этих пациентов могут быть лица с
неудовлетворительным материальным обеспечением, страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка и 12-ти
перстной кишки и прочими заболеваниями, а также люди, имеющие в прошлом контакт с
больным туберкулезом, находившиеся в местах лишения свободы, то этот риск
в
геометрической прогрессии увеличивет этот риск.
Большинство авторов считают, что туберкулез у больных сахарным диабетом встречается
чаще, чем при какой-либо другой патологии [5]. Так, в доинсулиновую эру туберкулез легких
встречался у 40—60% больных диабетом. Со времени начала применения инсулина он
наблюдается, по обощенным данным европейских исследователей, у 3,5% больных с
нарушенным углеводным обменом [ 3 ].
Исследованиями многочисленных учёных показано, что активный туберкулез при сахарном
диабете выявляется в 5—9 раз чаще, чем у лиц с нормальным обменом и эти цифры растут.
Особенно подвержены заболеванию лица с тяжелым декомпенсированнным диабетом и с
осложнениями этого заболевания.
По мнению большинства исследователей, сочетание туберкулеза и диабета у мужчин
встречается чаще, чем у женщин. Обычно к диабету присоединяется туберкулез. Среди же
больных туберкулезом лица, страдающие диабетом, составляют небольшой процент [3]. Во
всяком случае можно признать два варианта сочетания диабета и туберкулеза: 1) обе болезни
развиваются самостоятельно без взаимного неблагоприятного влияния; 2) туберкулез является
причиной
перехода
преддиабета
в
истинный
диабет
с
одновременным
ухудшением
туберкулезного процесса.
Легкие формы сахарного диабета нередко длительное время не проявляются. Только
случайное исследование мочи у больных туберкулезом обнаруживает наличие эндокринного
расстройства. Тогда делается необоснованное заключение, что к туберкулезу присоединился диабет или что оба заболевания наступили одновременно. В ряде случаев и начало туберкулезного
заболевания трудно датировать. Несомненно, что латентный период продолжается часто
293
довольно длительное время. Если больной диабетом не подвергается регулярному клиникорентгенологическому контролю, то туберкулез обнаруживается поздно, в уже запущенной
стадии.
О предрасполагающем влиянии сахарного диабета на возникновение туберкулеза имеются
различные теории.
Многие авторы причину сочетания диабета с туберкулезом видели в
истощении, вызываемом сахарным диабетом, в общей декомпенсации обменных процессов (особенно в состоянии ацидоза), в недостатке витаминов, в угнетении фагоцитоза с резким
ослаблением иммуно- биологических свойств организма, с многообразными расстройствами
функций органов и систем и т. д.
Немаловажное значение в патогенезе туберкулез имеет и то обстоятельство, что у больных
диабетом в легких могут быть следы ранее перенесенного специфического процесса. Л. И.
Вильнянский при проверке 600 рентгенограмм больных диабетом выявил, что только в 25,4% не
было явных признаков туберкулезной инфекции, в 48,8% обнаружены элементы первичного
комплекса преимущественно в прикорневых лимфоузлах, в 16,5% — различные по размерам и
качеству плотные и обызвествленные очаги типа «реинфектов» и в 8,3% — активные
туберкулезные изменения. Таким образом, большинство больных сахарным диабетом имеют
следы перенесенной туберкулезной инфекции, по-видимому, в детскои возрасте. Вот такиенередко лишь заглохшие очаги могут обостриться под влиянием неблагоприятных факторов и
дать начало активному специфическому процессу
Как правило, у больных в предшествующий заболеванию туберкулезом период отмечаются
погрешности в диете, нерегулярнее лечение инсулином. Немало людей после заболевания
сахарным. диабетом вообще не лечилось, что приводило к ухудше нию его течения, потере веса,
ацидозу.
Сочетание
легких
форм
сахарного
диабета
с
туберкулезом
обычно
клиницистами
диагностируется редко. Состояние толерантности к углеводам в значительной степени зависит от
течения легочной процесса: чем выше стресс, вызванный инфекционным процессом, тем
большая потребность в инсулине; при скрытой несостоятельности инсулярного аппарата любой
инфекционный процесс может провоцировать нарушение углеводного обмена.
Диагностика и особенности течения туберкулеза органов дыхания у больных с
разными типами сахарного диабета.
Диагностика туберкулеза органов дыхания основывается на всестороннем исследовании
больного, так как нет какого-либо одного признака, характерного только для этого заболевания.
Даже обнаружение кислотно- и спиртоустойчивых бактерий в мокроте, к промывных водах
желудка или бронхов не является абсолютно достоверным критерием туберкулеза. Как известно,
294
при нагноительных заболеваниях легких иногда выделяются с мокротой сапрофиты,
морфологически сходные с вирулентными и патогенными микобактериями туберкулеза. Кроме
того, при указанных заболеваниях, как и при раке легкого, возможно однократное или даже
повторное бацилловыделение в результате распада находившихся в этой зоне заглохших
туберкулезных очагов. Между тем больные активным туберкулезом легких в течение
длительного времени могут не выделять микобактерии туберкулеза.
Часто отсутствуют клинические симптомы при некоторых начальных формах туберкулеза.
Вместе с тем разнообразные проявления туберкулезной интоксикации нередко сходны с
функциональными расстройствами при вегетативных неврозах, различных острых и хронических
воспалительных, инфекционных и опухолевых заболеваниях. Рентгенологически туберкулезный
лобит напоминает крупозную пневмонию; специфический инфильтрат — эозинофильиую
пневмонию; туберкулома — периферический рак, гамартохондрому, аспергиллому, кисту и др.;
диссемппированный туберкулез легких —силикоз, гистоплазмоз, аденоматоз; опухолевиднын
бронхоаденит — саркоидоз или лимфогранулематоз и т. д.
По данным литературы, обычно в 70—85% сахарный диабет предшествует туберкулезу
легких, в 15—20% оба заболевания диагностируются одновременно и в 5—10% диабет
присоединяется к туберкулезу [ 3,5 ]. По данным Ю.Е.Коссий и др. у
подавляющего
большинства больных СД 1-го типа (70%) туберкулез выявляется через 5-10 и более лет после
развития СД,
а у больных диабетом 2-го типа заметно реже – в 45,2%.
У последних в
большинстве случаев туберкулез обнаруживался не позже чем через 5 лет после появления
первых признаков СД.
В связи с этим становится очевидным, что своевременное и правильное распознавание
туберкулеза возможно лишь в результате регулярном рентгенологическом контроле больных
СД.
Известно, что диапазон клинических симптомов при туберкулезе легких велик. Это связано с
многообразием специфических, параспецифических расстройств, возникающих в результате
воздействия на организм микобактерий туберкулеза и образуемых ими токсинов, а иногда и
неспецифической флоры. Большую роль играют особенности реактивности организма больного,
а также сопутствующие болезни и осложнения.
Особенно мозаичной становится клиническая картина при сочетании туберкулеза с сахарным
диабетом. С одной стороны, у этих пациентов в ряде случаев отмечаются одинаковые
клинические проявления таких различных заболений, как туберкулез и диабет, с другой –
выраженные диабетические осложнения и сопутствующие заболевания в силу тяжести
проявления и течения
у некоторых больных могут оттеснять на задний план клиническую
симптоматологию туберкулеза.
295
Комбинация симптомов с наличием «общих жалоб»—одна из особенностей клинического
проявления сочетанного заболевания. В частности, характерным для туберкулеза считается
повышенная потливость, особенно по ночам “ симптом мокрой подушки”, однако и при
начальных стадиях сахарного диабета отмечается повышенная потливость. Правда, с
увеличением длительности заболевания наблюдается его снижение вплоть до ангидроза нижних
конечностей, но при этом у многих потливость усиливается в верхних отделах туловища (голова,
шея, грудь), особенно в ночное время , что симулирует гипогликемию. Или, к примеру, симптом
общей слабости может быть
как проявлением туберкулезной интоксикации,
так и
диабетической вегетативной кардиальной нейропатией с её постуральной (ортостатической)
гипотоний. Последнее тоже часто расценивают как гипогликемическое состояние. Безусловно,
подобная трактовка симптомов в части случаев является причиной позднего обращения больного
сахарным диабетом к физиатру и несвоевременного обнаружения туберкулеза лёгких.
По нашим наблюдениям, 36,8% больных сочетанным заболеванием ухудшение своего
состояния (общая слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, потливость и т. д.)
связывало с утяжелеем течения сахарного диабета, а не с присоединившимся новым
заболеванием — туберкулезом легких.
Так как туберкулез при диабете чаще начинается в инфильтративной форме, то следовало было
ожидать его малосимптомное течение, однако в целом острое проявление туберкулеза легких у
больных сочетанным заболеванием встречается в 1,7 раза чаще, чем у больных туберкулезом без
диабета [3] .
Нередко начало развития сахарного диабета у больных туберкулезом невозможно датировать.
Даже в тех случаях, когда сочетанное заболевание выявлялось в диспансере одновременно,
тщательным расспросом у многих больных удаётся установить, что симптомы болезни (и даже
довольно отчетливые) беспокоили пациентов уже не один месяц. На появившиеся незаметно
сухость кожи, зуд в промежности (у женщин), фурункулез и другие «малые симптомы» диабета
больные (обычно сельские жители) долго не обращают внимания, заболевание прогрессировало,
приводя к выраженным проявлениям недуга.
В свою очередь при некоторых условиях активный туберкулез легких у больных сахарным
диабетом может протекать бессимптомно. Такое инапперцептное течение, т. е. ниже порога
сознания больного, отнюдь не является особенностью этого заболевания. Оно встречается также
и при других болезнях легких, сердечно-сосудистой системы, и при сахарном диабете, как
таковом, и других заболеваниях. Скрытое начало и течение туберкулеза наблюдается чаще в
детском, подростковом и молодом возрасте, особенно у мужчин, скорее у учащихся или лиц,
запятых физическим трудом, иногда в пожилом возрасте и обычно у людей, мало обращающих
внимание на состояние своего здоровья. Такая клиника развития и течения болезни характерна
296
главным образом для очагового туберкулеза, но отмечается, особенно в последнее время, при
инфильтративном, диссеминированном и даже деструктивном процессах, а также при
туберкуломе.
Фтизиатрам хорошо известно, что почти 1/3—1/2 больных ранними формами туберкулеза
легких, выявляемыми теперь при сплошных обследованиях населения, чувствуют себя
здоровыми. По такое состояние по всегда остается стабильным. Большей частью наблюдается
инапперцептная фаза болезни, сменяющаяся но мере прогрессирования теми или иными клиническими симптомами. Их характер определяется формой, тяжестью и течением процесса,
реактивностью организма. В зависимости от этих условий наблюдается, например, различного
типа
лихорадка.
При милиарном туберкулезе она имеет характер continua, у больных
творожистой пневмонией — ремиттирующий или гектический. При остальных формах
туберкулеза легких чаще всего отмечается субфебрильная температура с повышением ее не выше
38°С обычно по вечерам и с падением до нормы по утрам. У некоторых больных наблюдается
обратный или извращенный тип лихорадки с наибольшим подъемом температуры в утренние
часы и понижением ее к вечеру или ночью. Редко при туберкулезе отмечается неправильный тип
температуры. У части больных, например, очаговым туберкулезом легких субфебрильная
температура сохраняется более длительно, несмотря порой на энергично проводимую
химиотерапию и другие лечебные мероприятия.
Проведенными в последние годы исследованиями [4] показано, что туберкулез легких,
развивающийся у больных с разными типами СД, отличается по своему патогенезу, по ряду
клиническмих и рентгенологических параметров, также по течению и результатам лечения.
Характерными особенностями туберкулеза легких у больных СД 1-го типа является более
острое начало и бурное прогрессирование, быстрое формирование обширных инфильтративных
поражений с множественными небольшими полостями распада. Туберкулез легких у больных СД
2-го типа развивается обычно в первые годы после возникновения эндокринных нарушений в
результате реактивации старыхархивных изменений, сохранившихся после перенесенной в
прошлом инфекции. Характерными его особенностями является подострое или незаметное
начало, менее бурное прогрессирование и более позднее выявление при уже сформировавшихся
немногочисленных, но более крупных кавернах.
В целом, оценивая рентгенологические проявления туберкулеза лёгких у больных СД
следует отметить, что одной из особенностей инфильтративного туберкулеза у больных
нелеченным сахарным диабетом по сравнению с таковыми без диабета, по нашим наблюдениям,
является множественность инфильтративных образований в легких, которые определяются не
только в верхних, но и в прикорневых зонах, в нижних долях.
Имеются отличия также в локализации и протяженности процесса. В частности, у больных
297
сочетанным заболеванием почти в 2 раза чаще регистрируются поражения в обоих легких, чаще
процесс охватывает всю долю целиком и почти в 3 раза чаще распространяется на обе доли.
Выявление, лечение, диспансерное наблюдение.
Всем больным сахарным диабетом необходимо не реже 1 раза (а при тяжелых формах с
диабетическими
осложнениями,
с
наличием
других
заболеваний
-
2
раза)
в
год
рентгенологическое исследование в противотуберкулезном диспансере. При этом исследование
должно быть подтверждено описанной рентгенологом флюорограммой (рентгенограммой),
котороя хранится вместе с амбулаторной картой больного. Контрольному исследованию
подлежат все больные диабетом, предъявляющие “грудные” жалобы независимо от времени
предыдущего
флюорографическогог
характеризующийся
значительным
исследования.
процентом
Современный
инфицирования
туберкулез
легких,
первичноустойчивыми
к
антибактериальным препаратам микобактериями туберкулеза у больных СД нередко имеет
галопирующее течение, что весьма опасно для жизни больного, не говоря уже о возможности
заражения окружающих. В связи с этим возрастает роль исследования мокроты на МБТ у всех
длительно кашляющих больных, у лиц с затяжным течением пневмоний, бронхита. Как показал
наш опыт, эффективность бактериологической диагностики туберкулеза среди "угрожаемых
контингентов" составиляет около 3%.
Многие люди (особенно пожилые сельские жители) из-за своей энертности и недостаточной
активности участковой медицинской службы, работников фельдшерско-акушерских пунктов не
всегда регулярно привлекаются к рентгенологическому и медицинскому обследованию,
Некоторые из них не обращаются своевременно за врачебной помощью, ошибочно полагая, что
те или иные наблюдаемые у них симптомы (слабость, кашель, плохой аппетит, похудание,
одышку и др.)
связаны с простудой, гриппом или являются неизбежным уделом человека
преклонного возраста. При таких условиях болезнь часто выявляется в эволютивной и
запущенной фазе. По этой же причине некоторые больные туберкулезом органов дыхания,
особенно старше 70 лет, умирают от этого заболевания не будучи известны диспансерам.
Следовательно, активное выявление таких людей, проживающих на территории врачебного
участка,
фельдшерско-акушерского
пункта»
и
привлечение
их
исследованию у фтизиатра будет способствовать предоовращению
к
целенаправленному
прогрессирования и
распространения болезни.
Все выявленные больные
СД с активным туберкулезом лёгких подлежат стационарному
лечению в противотуберкулезных диспансерах.
Перед назначением противотуберкулезной
терапии фтизиатр должен иметь подробную информацию об особенностях эндокринного
заболевания у каждого конкретного больного, дозах и времени приёма антидиабетических
средств, знать о наличии диабетических осложнений, о функции печени, почек. Это необходимо ,
298
во-первых,
потому, что всем больным необходимо длительное (в течение 6-12 мес)
беспрерывное лечение, во- вторых, потому, что все противотуберкулезные препараты, к
сожалению, имеют побочные действия, которые особенно усугубляются при накоплении
метаболитов лекарства в крови вследствие замедления их эксреции из организма. Так, при
синдроме Киммельстиль-Вильсона с резким нарушением выделительной функции почек
противопоказаны стрептомицин, канамицин; при поражениях печени ограничено применение
этионамида, пиразинамида; при ретинопатии- противопоказан этамбутол; при нейропатиях
назначение изониазида может обострить неврологические симптомы, так как у больных с
сочетанной патологией преоблажают медленные ацетиляторы, особено у больных СД 1-го типа
[2]. Из этого краткого перечня противопоказаний следует, что лечить больного с сочетанной
патологией должен врач, имеющий опыт лечения таких больных.
Химиотерапия туберкулеза проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ [7]. В
частности, если имеет место впервые выявленный туберкулез, применяется первая из
стандартных схем химиотерапии. Она состоит в назначении на первом (интенсивном) этапе
одновременно
4
препаратов
(изониазида,
рифампицина,пиразинамида,этамбутола
или
стрептомицина). Завершается первый этап лечения через 2 месяца, если к этоиу времени
прекращается бактериовыделение, что определяется бактериоскопически, в противно случае
лечение продлевается. На протяжении второго этапа лечения, которое длится 4-6 мес. больные
принимают 2 препарата (изониазид + рифампицин) ежедневно или интермиттирующим методом.
Изменения режима химиотерапии производят при обнаружении лекарственной резистентности
или в случаях непереносимости препарата. Эффективность лечения оценивают по частоте и
срокам прекращения бактериовыделения, рентгенологической динамике процесса.
При отсутствии «диабетических» противопоказаний больные деструктивным туберкулезом,
при неэффективности антибактериальной терапии, могут быть подвергнуты хирургическому
лечению. Однако, нужно помнить, что, кличество послеоперационных осложнений
у этой
категории лиц выше, чем у больных без диабета [1].
После абациллирования и закрытия каверн больные продолжают лечение в санаторных (2-4
мес), затем в амбулаторных условиях.
Общая длительность лечения определяется лечащим
врачом. После излечения лица с сочетанной патологией должны находится под диспансерным
наблюдением эндокринолога и фтизиатра пожизненно.
При экспертном заключении о степени потери трудоспособности больного обязательно нужно
отражать основные клинические проявления сочетанной патологии. Пример диагноза: фибрознокавернозный туберкулез верхней доли правого лёгкого, БК+;
сахарный диабет I типа
(инсулинзависимый), тяжелая форма, лабильное течение, ретинопатия I стадии, нефропатия I
стадии.
299
Своевременная диагностика , полноценное лечение туберкулеза, адекватная терапия сахарного
диабета и его осложнений позволяют не только сохранить жизнь, но и вернуть человека к
активной деятельности.
Литература
1. Гиллер Д.Б. и др. //Пробл. туб.- 2002.-№11.- С18-21
2.Карачунский М.А. и др. //Пробл. туб. – 2001.- № 7.- С.26-27.
3.
Коровкин В.С. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом.- Мн., 1985.- 190 с.
4.
Коссий Ю.Е. и др. Пробл.туб. – 2002.- №5.- С.21-24.
5.
Смурова Т.Я. //Тезисы докл. 7-го Национального еонгресса по болезням органов дыхания.М.- 1997.С- 363.
6.
Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Каминская Г.О. и др.// Пробл. туб.- 2000. – №4.-с.17- 19.
7.
Treatment of Tuberculosis Guidelines for National Programmes WHO - Geneva. 1991.
11. Особенности клинического течения и лечение ВИЧ-ассоциированного
туберкулеза легких
Распространение
ВИЧ-инфекции
внесло
значимые
изменения
в
эпидемиологию
туберкулеза. Связь между инфекцией туберкулеза и ВИЧ привела к взрывоопасному росту
случаев туберкулеза, особенно в эндемичных для ВИЧ-инфекции регионах. По данным экспертов
ВОЗ, ВИЧ-инфекция является самым серьёзным за последние столетия из факторов риска
развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ.
В настоящее время в мире ежегодно заболевает туберкулезом 9 млн. человек, 95% из них –
жители развивающихся стран, а 3 млн. человек ежегодно умирает от данной инфекции [10,31].
Туберкулез уносит жизней больше, чем любые другие инфекции. Из всех смертей, которые
можно было бы избежать, 25% составляет смерть от туберкулеза [27,32]. Основными причинами
современного неблагополучия по туберкулезу являются ухудшение жизненного уровня
населения во многих странах, миграция больших групп, в том числе из регионов с высокой
пораженностью туберкулезом, увеличение числа социально-дезадаптированных групп населения
с высоким риском развития туберкулеза и влияние ВИЧ-инфекции [10,11,25]. Рост
заболеваемости туберкулезом в бывших Советских республиках в большей степени связан с
социально-экономическими проблемами, чем с увеличением количества ВИЧ-инфицированных.
Значительное увеличение ВИЧ- ассоциированного туберкулеза ожидается в этом регионе в
ближайшем будущем [32]. Ведущим фактором увеличения заболеваемости туберкулезом через 5
лет будет рост ВИЧ-инфекции, а не социально-экономические условия [30]. В других странах
уже теперь выявлено учащение связи туберкулеза с ВИЧ-инфекцией и обусловленный этим рост
300
заболеваемости туберкулезом [14,15]. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 5,6 млн.
человек инфицированных как туберкулезом, так и ВИЧ, а 4 млн. уже больны ВИЧассоциированным туберкулезом [16,20]. По данным некоторых статистических исследований
туберкулез развивается у 1/3-2/3 лиц, инфицированных ВИЧ. В Европе туберкулез
диагностируется у 5-15% больных СПИДом, а в развивающихся странах частота обнаружения
туберкулеза у больных СПИДом достигает 30-50% [5,32]. Подобная ситуация получила название
«эпидемия в эпидемии». Туберкулез становится ведущей причиной заболеваемости и смертности
среди ВИЧ-инфицированных [4]. Считается, что 10% из 7-9 млн. случаев туберкулеза и 2-3 млн.
смерти от него произошли по причине ВИЧ-инфекции [30,31].
Ощутимый вклад в проблему ВИЧ/СПИД и туберкулез вносят «инъекционные наркоманы»:
установлено, что именно у «инъекционных наркоманов» на фоне ВИЧ-инфекции часто возникает
туберкулез. Удельный вес которого по данным И.И. Наркевич и соавторов [6] очень высокий и
колеблется от 42% до 57,4% в России.
Закономерности сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции объясняется преимущественным
распространением данных заболеваний среди одних и тех же контингентов и особенностями их
патогенеза. Повышенной опасности той и другой инфекции подвержены заключенные,
инъекционные наркоманы, асоциальные группы населения, эмигранты, стационарные больные и
работники
медицинских
учреждений,
а
также
обитатели
приютов.
ВИЧ
поражает
преимущественно Т-лимфоциты, особенно – популяцию хелперов, так называемые СД4+ -клетки,
которые
играют
основную
роль
в
противотуберкулезном
иммунитете.
Установлено
непосредственное влияние ВИЧ на функцию альвеолярных макрофагов, моноцитов и
полинуклеаров, при этом у клеток снижается способность к миграции из кровяного русла в
легкие. Резко угнетается способность лимфоцитов к выработке опсонизирующих антител,
интерлейкина–2,
γ-интерферона,
что
неблагоприятно
сказывается
на
реакции
других
эффекторных клеток иммунной системы и снижает местный легочный иммунитет [1,3].
Следовательно, частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как изза снижения сопротивляемости к экзогенному заражению, так в результате реактивации
перенесенной ранее инфекции[12,4]. В настоящее время возрастает значение первичного или
повторного заражения МБТ в развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Современными
молекулярно-генетическими методами подтверждена идентичность штаммов микобактерий в 5360% случаев внутригоспитальных вспышек туберкулеза у ВИЧ-инфицированных [1,4]. В
обычных условиях вероятность развития туберкулеза у инфицированных лиц в течение всей
жизни составляет 5-10%. У людей одновременно инфицированных ВИЧ и туберкулезом эти
показатели перекрываются уже за 1 год, а риск реактивации туберкулеза в течение жизни
составляет 50% [30,31].
301
В соответствии с критериями ВОЗ, ВИЧ-инфекция в своем развитии проходит следующие
этапы:
1)
ВИЧ-инфекция
ассоциированный
комплекс
в
виде
-
в
бессимптомного
основном
это
вирусоносительства;
ВИЧ-инфекция,
которая
2)
СПИД-
проявляется
лимфоаденопатией и изменениями лабораторных показателей; 3) «развернутый» СПИД в виде
нарушения клеточного иммунитета и симптомокомплекса угрожающих жизни бронхолегочных
инфекций (включая туберкулез), саркому Капоши или злокачественную лимфому [1,2,3].
Основными диагностическими критериями ВИЧ/СПИД являются число СД4+ -Т- лимфоцитов и
определение показателя «вирусной нагрузки». У здоровых людей число СД4 + клеток может
составлять 1400 в 1 мл, при ВИЧ-инфекции их число снижается до 500 в 1 мл и менее. Если
число СД4+ клеток уменьшается до 200 в 1 мл., то это признается диагностическим критерием
СПИДа [17]. По данным Н.В. Сизовой и соавторами [8] «вирусная нагрузка» от 500 до 5000 и
даже 10-30000 копий 1 мл соответствует только ВИЧ-инфицированности; от 30 до 100000 копий
в 1 мл характерна уже для СПИД-ассоциированного комплекса и только при количестве копий
превышающих 100000 в 1 мл проявляются клинические симптомы СПИДа. В клинической
практике для разграничения ВИЧ-инфицирования и СПИДа используются обязательные и
дополнительные признаки. Обязательными являются: похудание, лихорадка в течение 1 месяца и
более.
Дополнительные
признаки:
генерализованная
лимфоаденопатия,
повторные
или
хронические дерматиты, вирусные и грибковые инфекции. Наличие двух основных и хотя бы
одного дополнительного признака является клиническим критерием СПИДа [4].
Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и у больных
СПИДом различны, что в значительной степени зависит от выраженности угнетения иммунитета
(табл. 1). При этом основным маркером иммуносупрессии макроорганизма является количество
СД4+ клеток [24,30]. На ранних стадиях ВИЧ-инфицирования, при относительно высоком уровне
СД4+ клеток клинические проявления туберкулеза ничем особенным не отличаются. У таких
больных
встречаются
преимущественно
легочные
формы
туберкулеза.
По
мере
прогрессирования ВИЧ-инфекции и снижения количества СД4+ клеток в крови, утяжеляются
формы и течение легочного туберкулеза (диссеминированные, милиарные и др.), все чаще
обнаруживаются внелегочные его локализации. У больных СПИДом туберкулезный процесс
характеризуется атипичным течением. Он чаще проявляется прикорневой лимфоаденопатией,
милиарной диссеминацией, вовлечением в процесс серозных полостей (плеврит, асцит,
перикардит)
[1,24,23].
Нередко
у
таких
больных
вместо
милиарной
диссеминации
рентгенологически выявляются инфильтративные и диффузные инфильтративные затемнения.
Характерной особенностью туберкулеза у больных СПИДом является развитие бактериемии,
которая выявляется при посеве крови больше чем в 70% случаев [4].
Таблица 1
302
Характеристика туберкулеза на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции
Характеристика
Стадия ВИЧ-инфекции
туберкулезного процесса
Ранняя
Поздняя
Клиническая картина
Типичные проявления
Атипичные
проявления,
напоминает первичный ТВ,
часто
внелегочные
и
милиарные формы.
Бактериоскопия материала
Без особенностей
Часто
отрицательные
результаты
Рентгенологическая
Инфильтраты, каверны в Интенстициальная
картина
верхних долях
инфильтрация в средних и
нижних долях, отсутствие
каверн,
внутригрудная
лимфоаденопатия,
полисерозиты
Туберкулиновые пробы
Положительные в 50-80%
Положительные в < 40%
Посевы крови и пунктата костного мозга показывают обнаружение МБТ даже у ВИЧинфицированных без явных проявлений локального туберкулеза, при наличии у них лихорадки
неясного генеза [4]. Морфологические проявления туберкулезного воспаления у ВИЧинфицированных также коррелируют с количеством СД4+ клеток в крови. По мере уменьшения
их уровня в крови, значительно трансформируются туберкулезные гранулемы. Уменьшается в
гранулемах количество эпителиоидных клеток и исчезают гигантские клетки Лангханса. В
терминальной стадии СПИДа пораженные ткани подвергаются массивному разжижению, при
отсутствии типичного казеоза и наличии огромного количества МБТ [23]. Установлено, что у
75% и более больных ВИЧ-ассоциированным туберкулез развивается вначале как легочной
процесс и в дальнейшем, по мере прогрессирования иммунодефицита в 25-70% случаев
выявляются внелегочные очаги [9]. Туберкулез легких доминирует при относительно более
высоком уровне СД4+ клеток, но по мере снижения их количества в крови (до 200· 10 6/л) наряду
с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации
туберкулеза. При снижении числа СД4+ ниже указанного числа преобладают милиарные и
внелегочные формы с поражением печени, почек, поджелудочной железы, с сердца и костей
[7,18]. Милиарный туберкулез и менингит преимущественно развиваются при количестве СД4 +
около 100 ·106/л и ниже [1,12,24]. В случае инфицирования лекарственно-устойчивыми МБТ
303
ВИЧ-инфицированных сочетанные формы легочного и внелегочного туберкулеза развиваются в
2 раза чаще, чем при инфицировании лекарственно-чувствительными МБТ [3].
Кроме того, важными особенностями туберкулеза у больных СПИДом являются высокая
контагиозность,
снижение
туберкулезной
чувствительности,
высокий
удельный
вес
лекарственно-устойчивых форм заболевания [2,3].
Нередко у больных СПИДом внелегочные формы туберкулеза сопровождаются развитием
осложнений, требующих хирургического вмешательства, особенно при абсцедировании костных
очагов и лимфатических узлов, при перфорации туберкулезных язв кишечника. Нередко эти
осложнения приводят к летальному исходу [23,13]. Продолжительность жизни больных СПИДом
с внелегочным туберкулезом значительно меньше, чем у больных СПИДом в сочетании с
туберкулезом легких. Иногда диагноз ВИЧ-ассоциированного туберкулеза ставится только по
вскрытии, так как у 1/4 умерших от СПИДа патологоанатомическое исследование вообще не
проводится, то далеко не все случаи туберкулеза выявляются, особенно это касается внелегочных
его локализаций [19]. При анализе 91 случая ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, проведенном
Флоровой О.П. за период 1990-1996г., у 19,7% больных туберкулез легких сочетался с
поражением других органов (до 10 локализаций одновременно). При этом на ранних стадиях
ВИЧ-инфекции туберкулез легких сочетался с внелегочными формами в 4,2% случаев, а на
поздних уже 36,4%, при этом чаще всего поражались селезенка, печень, почки (по 13%),
лимфатические
узлы
(11,6%),
мозговые
оболочки
и
мозговое
вещество.
При
патологоанатомическом исследовании туберкулез оказался причиной смерти 86,7%, причем в
93,4% наблюдений имела место гематогенная диссеминация туберкулеза с легочными и
внелегочными локализациями [9].
Основным методом профилактики туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных является прием
противотуберкулезных препаратов (химиопрофилактика или превентивная химиотерапия).
Химиопрофилактику рекомендуется проводить всем ВИЧ-инфицированным. Ее длительность
зависит от ряда факторов и варьирует от 6 до 12 месяцев. Факторами повышенного риска,
удлиняющими длительность химиопрофилактики, являются: контакт с больными туберкулезом;
положительная реакция Манту (папула >5 мм) или указание на положительный результат Манту
в прошлом; наличие остаточных противотуберкулезных изменений; тяжелая сопутствующая
патология. Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида
в дозе 300 мг в день.
В случае контакта с больными туберкулезом, выделяющими изониазид устойчивые штаммы
МБТ, химиопрофилактика должна проводиться рифампицином в дозе 600 мг ежедневно. При
плохой переносимости антибактериальных препаратов химиопрофилактика может проводиться
интермитирующим методом 2 раза в неделю под непосредственным контролем медработника.
304
Перед
назначением
химиопрофилактики
необходимо:
тщательно
обследовать
ВИЧ-
инфицированного (рентгенологическое исследование, исследование мокроты на МБТ всеми
методами); собрать данные о проведении химиопрофилактики в прошлом; уточнить наличие
возможных противопоказаний к назначению препаратов (заболевания печени и др.); определить
лиц, нуждающихся в специальных мерах предосторожности, включая лиц старше 35 лет,
принимающих другие лекарственные средства (для исключения возможного лекарственного
воздействия). В условиях высокой распространенности туберкулеза рекомендуется проводить
ревакцинацию БЦЖ бессимптомным ВИЧ-инфицированным лицам.
Большинство исследователей считает, что лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и
больных СПИДом принципиально не отличатся от обычных режимов и проводится по общим
правилам [17,23]. Однако при этом учитываем только один показатель исчезновения МБТ из
мокроты,
частота
закрытия
полостей
распада
и
рецидивов
остается
неясной
[4].
Фармакокинетика противотуберкулезных препаратов при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе не
отличается от таковой у больных туберкулезом ВИЧ-отрицательных. При сочетанной патологии
частота побочных реакций, особенно гепато- и гемотоксичных, значительно выше. Особенно
тяжелые побочные реакции, вплоть до развития синдрома Стивенса-Джонсона с летальным
исходом, отмечены при ВИЧ-ассоциированным туберкулезе, на прием тиоацетазона [18].
Основные принципы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:
 лечение под строгим контролем медицинского персонала! Терапия продлевается в случае
неполного клинического и (или) бактериологического ответа. Пациент должен быть
мониторирован на предмет отсутствия эффекта от лечения, наличие парадоксальных реакций,
побочных действий медикаментов;
 назначение антиретровирусной тарапии (АРТ): ингибиторов протеаз (ИП) ингибиторов ненеклеозид реверс транскриптаз (ИННРТ) у ВИЧ-инфицированных уменьшает количество
оппортунистических инфекций, увеличивает выживаемость пациентов;
 лекарственные взаимодействия значительно затрудняют лечения туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов, получающих ИННРТ и ИП. ИННРТ индуцируют, а ИП
ингибируют СУР 450-фермент печени, вызывая, соответственно, уменьшение или увеличение
концентрации рифампицинов в плазме крови; рифампицины (рифампицин и рифабутин)
индуцируют СУР 450-фермент печени, который ускоряет метаболизм ИП и ИННРТ и может
значительно уменьшать концентрацию в плазме этих препаратов. Рифампицин наиболее
сильный в вышеуказанном отношении препарат, обычно не применяется в лечении
туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у пациентов, которые принимают ИП и ИННРТ и
заменяется рифабутином (микобутином); исключение применения тиоацетазона у ВИЧ-
305
инфицированных больных туберкулезом снижает удельный вес и выраженность побочных
реакций;
 необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от
наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ [10,14].
Схемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.
В случае, если антиретровирусная терапия ТВ/ВИЧ пациенту не проводится, для лечения
туберкулеза
используется
стандартный
режим
противотуберкулезной
химиотерапии,
в
соответствии с категориями, к которым относится пациент:
Категория 1 - начальная фаза 2 мес. ИРПЭ (СИРП), фаза продолжения лечения 6 мес. ИЭ или 4
мес. ИР или 4 мес. И3 Р3 *
Категория 2 – начальная фаза 2 мес. СИРПЭ , зам 1 мес ИРПЭ, фаза продолжения лечения 5 мес.
ИР или 5 мес. И3 Р3 Э3
Категория 3 – начальная фаза 2 мес ИРП, фаза продолжения лечения 6 мес. ИЭ или 4 мес ИР
или 4 мес И3 Р3 *
Примечание:
И
(изониазид),
Р
(рифампицин),
П
(пиразинамид),
Э
(этамбутол),
С
(стрептомицин). Цифра над препаратам и означает прием их 3 раза в неделю.
Применение антиретровирусного лечения с ИП и (или) ИННРТ возможно применение двух
различных схем: 1 – с применением высоких доз рифабутина и 2 – с применением низких доз
рифабутина.
Схема № 1 применяется, когда используется ИННРТ (Efavirenz) и два препарата
нуклеозид ревес транскриптаз (ИНРТ). В настоящее время используются две категории
препаратов ИНРТ: аналогии тимидина – Stavudine (d4T, Zerit) и Zidovudine (ZDV, Retrovir) и
нетимидиновые аналоги – Didanosine (ddl, Videx), Lamivudine (3TC, Epivir) и Zalcitabine (ddi
Hivid). ИНРТ – терапия должна включать один тимидиновый аналог, например, ZDV или d4T, и
один нетимидиновый аналог – ddl 3ТС.
Лечение по схеме № 1 может быть продлено до 9-ти месяцев в случае неполного
клинического и/или бактериального ответа. В случае, если нет признаков клинического
улучшения и/или конверсия мокроты наступила не ранее 3-х и более месяцев от начала терапии,
продолжительность лечения следует увеличить еще на 4-6 месяцев.
Схема № 1 [13].
Начальная фаза
Препараты
Фаза продолжения
Длительность
Препараты
Длительность
306
INH 5 мг/кг до 300 мг в Ежедневно
INH 5 мг/кг до 300 мг в Ежедневно
сутки
сутки per os или в/м
2 месяца
4 месяца
RFB 450-600 мг в сутки (8 недель)
RFB 450-600 мг per os (18 нед.)
per os или в/в
или в/в
PZA 15-30 мг/кг до 2 г.
Или
в сутки per os
INH 15 мг/кг до 900 мг в 2 раза в неделю
ЕМВ 15-25 мг/кг до
стуки per os или в/м
1600 мг в сутки per os
RFB 600 мг в сутки per (18 нед.)
или
os или в/м
4 месяца
SМ 15 мг/кг до 1 г в/м
Примечание: INH (изониазид), RFB (рифабутин, микобутин), ЕМВ (этамбутол), SM
(стрептомицин), PZA (пиразинамид)
Схема 2 применяется, когда используются ИП (Indinavir, Nelfinavir) и два препарата из группы
ИНРТ (те же, что и в схеме №1). Стандартные дозы Indinavir 800 мг х 3/сутки и Nelfinavir 750 мг
3/сутки увеличиваются до 1000 мг х 3/сутки каждого.
Схема 2 [13]
Начальная фаза
Препараты
Фаза продолжения
Длительность
Препараты
Длительность
INH 5 мг/кг до 300 мг Ежедневно
INH1 5 мг/кг до 300 мг в Ежедневно
в сутки или в/м
сутки per os или в/м
2 месяца
4 месяца
RFB 150 мг в сутки (8 недель)
RFB 150 мг per os или в/в (18 нед.)
per os или в/в
или
PZA 15-30 мг/кг до 2
INH 15 мг/кг до 900 мг в 2 раза в неделю
г. в сутки per os
стуки per os или в/м
ЕМВ 15-25 мг/кг до
RFB 300 мг в сутки per
1600 мг в сутки per os
os или в/м
или
4 месяца
(18 нед.)
SМ 15 мг/кг до 1г в/м
Примечание: 1 – одновременный прием Pyridoxine (Vitamin B6 ) 25-50 мг ежедневно или 50-100
мг 2 раза в неделю; 2- SM противопоказан при беременности; 3- все пациенты, получающие
лечение по данной схеме, должны быть строго мониторированы на RFB токсичность (артралгия,
увеит, лейкопения).
307
При применении одновременно двух препаратов ИП в комбинации и без таковой с другими
антиретровирусными препаратами и более сложных схем АРТ, например, при сочетании ИП,
ИННРТ и двух препаратов ИНРТ при лечении ВИЧ-ассоциированного туберкулеза используется
схема № 3 – стрептомициновая (без рифабутина).
Схема 3 [13]
Начальная фаза
Препараты
Фаза продолжения
Длительность
Препараты
Длительность
INH 5 мг/кг до 300 мг Ежедневно
INH 15 мг/кг до 900 мг 2-3 раза в неделю
в сутки per os или в/в
в сутки per os или в/м
2 месяца
SM 15 мг/кг до 1 г.
в/м или в/в
SM 25-30 мг/кг до 1,5 г
(8 недель)
в/м или в/в
7 месяцев
PZA 15-30 мг/кг до 2
PZA 50-70 мг/кг до 3,5
г. в сутки per os
г. в сутки per os
ЕМВ 15-25 мг/кг до
или
1600 мг в сутки per os
INH 15 мг/кг до 900 мг 2 раза в неделю
INH 5 мг/кг до 300
в сутки per os или в/м
1
мг в сутки per os или Ежедневно
в/в
раза
неделю
PZA 15-30 мг/кг до 2 течение
г. в сутки per os
7 месяцев
2 SM 25-30 мг/кг до 1,5 г (18 недель)
недели, и затем в/м или в/в
SM 15 мг/кг до 1 г. 2-3
в/м или в/в
(18 недель)
в PZA 50-70 мг/кг до 3,5
в г. в сутки per os
6
недель
ЕМВ 15-25 мг/кг до
1600 мг в сутки per os
Сроки начальной и последующих фаз рекомендуемых схем лечения могут быть увеличены до
4-5 и 9-18 месяцев при отсутствии и (или) низкой эффективности терапии, критериями чего
является продолжение бактериовыделения и (или) отсутствие клинико-рентгенологической
динамики в течение 2-х и более месяцев проводимой комплексной терапии [1,4].
В определенных группах населения туберкулез и ВИЧ-инфекция являются распространенным
явлением. Группы риска развития ВИЧ-ассоциированного т
туберкулеза:
308
1.Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, особенно инъекционные
наркоманы, которые являются восприимчивым контингентом и потенциальным резервуаром
ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. У инъекционных наркоманов на фоне ВИЧ-инфекции туберкулез
преобладает среди других инфекций;
2.Осужденные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет, что обусловлено комплексом
медико-биологических и социально-гигиенических факторов.
3.Эмигранты, в силу их нелегального положения, неудовлетворительных материально-бытовых
условий, коммуникационных сложностей и малой доступностью медицинской помощи.
4.Стационарные больные лечебно-профилактических учреждений. При внутрибольничном
заражении туберкулезом ВИЧ-инфицированных пациентов развиваются эпидемии с высокой
смертностью. Для этих больных характерен короткий период инкубации туберкулеза, высокая
чувствительность к реинфекции, в том числе полирезистентным штаммам МБТ.
Особую тревогу вызывает ВИЧ-ассоциированный туберкулез среди заключенных. В
пенитенциарных
учреждениях
существует
оптимальная
комбинация
факторов
риска
возникновения и передачи туберкулеза: перенаселенность, неудовлетворительные гигиена и
вентиляция, дефицит солнечного света, частая перемещаемость осужденных, низкий уровень их
медицинских знаний, плохое питание, состояние хронического стресса, нередко сложности
получения квалифицированной и специализированной медицинской помощи [2,21,22,28]; кроме
того большинство осужденных являются представителями неблагоприятных социальных групп и
семей, внутривенными наркоманами [22,26]. Осужденные, больные туберкулезом, оказывают
значительное влияние на эпидемиологическую ситуацию в регионе [29]. Не леченные или
частично леченные они могут инфицировать окружающих как до, так и после освобождения из
тюрьмы, многие из них находятся в режиме заключение-освобождение, т.е. постоянно
циркулируют между обществом и тюрьмой, разными регионами страны, при чем истинные
масштабы этой проблемы очень сложно установить [2.8.28]. Адекватное лечение туберкулеза в
тюрьмах является эрадикацией огромного резервуара болезни для общества в целом [5]. Кроме
того, данные, касающиеся контингента тюрем, как правило, редко обсуждаются и публикуются;
ряд стран не включает заболеваемость по туберкулезу и ВИЧ среди осужденных в общие
показатели
заболеваемости
населения
страны.
По
некоторым
данным
заболеваемость
туберкулезом среди лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях, в отдельных
странах в 50 раз выше, чем в общей популяции населения [22.30]. Так, заболеваемость
туберкулезом
среди
ВИЧ-инфицированных
отбывающих
наказания
в
исправительных
учреждениях Республики Беларусь с 1999г. увеличилась приблизительно в 5 раз и в 2002 г.
составила 2421,5 на 100 тысяч соответствующего контингента, что в 2,5 раза превышала
заболеваемость туберкулезом всех осужденных.
309
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о все возрастающей роли ВИЧассоциированного туберкулеза, в целом в республике, и особенно в группах риска. Проблема
ВИЧ-инфекции и туберкулеза и наркомании взаимосвязана и взаимообусловлена, в наиболее
концентрированном виде она представлена в учреждениях уголовно-исполнительной системы.
При сохранении существующих темпов распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в
ближайшие годы ВИЧ-ассоциированный туберкулез может занять лидирующее положение в
структуре заболеваемости спецконтингентов пенитенциарных учреждений. Необходим комплекс
мер
медицинской
социальной
и
юридической
направленности
по
предупреждению
распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных и совершенствование лечения
туберкулеза и СПИДа в учреждениях закрытого типа.
Литература
1. Волкова К.И., Кокосов А.Н., Браженко Н.А. Пробл. туб. 2001 № 2. С. 61-65.
2. Ерохин В.В., Ельшанская М.П. // Пробл. туб. – 1987.-№ 5. С. 63-70; 1989.- № 1. с. 67-71.
3. Ерохин В.В. // Пробл. туб. – 1989.-№ 7. С. 76-78.
4. Карачунский М.А. //Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных
заболеваний. Москва. 2002. С. 88-92.
5. Кравченко А.В., Юрин О.Г. Алексеева Н.П. и др. // Тер. арх. – 1996. – Т. 68, № 4. – С. 69-71.
6. Наркевич И.И., Фролова О.П., Качетков Н.К. // Рус. жур. – 1998. – Т2. № 1 – С. 76-79.
7. Рахманова А.Г. // Международный медико-биологический конгресс по СПИДу – СПб, 1997.№ 3079.
8. Сизова Н.В., Новикова В.Л., Маслов В.П. и др. // Международный медико-биологический
конгресс по СПИДу.-СПб, № 2047.
9. Фролова О.П., Дукарский Б.Г., Приймак А.А. и др. // Рус. журн.– 1998.-Т.2,№ 1- С.80-83.
10. Хоменко А.Г. //БЦЖ-1998, № 1, С. 8-11, 12-14.
11. Хоменко А.Г. // Клин.мед. – 1996-№ 7. С.4-6.
12. Beck J.M. Shellito J. //Semin. Respir. Infect.- 1989. – Vol. 4, № 2- P. 75-84.
13. CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifadutin or Rifampin for the Treatment and Prevention of
TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9).
14. Coo J., Qin L., Zhang L., et al // N Emql. J. Med. – 1995.-Vol. 332. P. 201-208.
15. Chretein J // Eur. Respir. J. 1995. Vol. 8. Suppl. 20. – P. 617-619.
16. Daley C.L. //Tubercle Lung Dis. 1995.-Vol. 76, № 6.-P. 475-476.
17. Drobniewski F. // Lancet 1995;: 948-949.
18. Jones T.F, et all // Ann Intern Med. 1999; 131:557-563.
19. Kimerling M. Int J Tuderc. Lung Dis. 2000; 4 (12): S 160-167.
310
20. Lienharolt C., Rodriques L.C. // Int.J. Tubercl. Lung. Crit. Care Med. – 1997.-Vol. 1., № 3- P. 196204.
21. Merlin Report. Tuberculosis in Siberia. Conference Report. London, 1995.
22. Ponkow W., Kohl F.V., von Wichert P.// Internist (Berl).1990. – Bd 31., №4.- S. 282-287.
23. Perii G.D. et all. //Int. Tuberk. Lung. Dis.
24. Rаviglone M.C. //Tubercle Lung Dis. 1996.-Vol. 77. – Suppl. 2. P. 13-14.
25. Styblo K. // Kekkaku 1990.- Vol. 65, № 6.- c.429-438.
26. Trajman A. et all // Int. J. Tuberk. Lung. Dis. – 1997.-Vol 1., №6. – P. 498-501.
27. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis
Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2).
28. UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO;
1998.
29. World Health Organization. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250,.
Geneva 1998.
30. World Health Organization: Developing a strategic framework for HIV-related tuberculosis in the
WHO European region.
31. World Health Organization: Guidelines for National Programme. Geneva 1997.
World
Health
Organization.
Status
of
Tuberculosis
in
the
22
high-burden
countries.
WHO/CDS/TB/99.271.Geneva, 1999.
12. Туберкулез в учреждениях уголовно-исполнительной системы Республики Беларусь
Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Беларусь, как и во
многих
других
странах,
характеризуется
все
возрастающим
влиянием
туберкулеза
пенитенциарной системы на показатели здоровья населения [1]. По имеющимся в литературе
данным, лица, заболевшие в пенитенциарных учреждений (ПУ), составляют около 25-30% среди
всех впервые выявленных больных туберкулезом, а лица, освобожденные из ПУ – 10-25% среди
впервые взятых на учет больных туберкулезом [9,10]. Достаточно трудно объективно оценить
истинные размеры распространенности туберкулеза в ПУ многих стран, поскольку система
диагностики и отчетности не стандартизирована, а частые переводы и освобождения
заключенных еще больше запутывают статистические данные. Кроме того, в некоторых странах
регистрация случаев туберкулеза совершается внутри самой системы ПУ и не включается в
эпидемиологические показатели всего населения и не публикуются. Вместе с тем, имеющиеся
данные свидетельствуют о нарастающей эпидемии туберкулеза в ПУ, особенно в странах с
высокой распространенностью данной болезни. Прослеживается четкая взаимосвязь между
распространенностью туберкулеза в ПУ, уровнем заболеваемости туберкулезом всего населения
311
и социально-экономическим положением в стране. По данным экспертов ВОЗ в 1997г. в
Азербайджане заболеваемость населения 112 на 100 тысяч населения, в ПУ Азербайджана – 4664
на 100 тысяч человек. [12]. Распространенность туберкулеза в российской уголовноисполнительной системе (УИС) всегда была достаточно высокой, но в последнее десятилетие она
приобрела характер трудно управляемой эпидемии. По данным Главного управления исполнения
наказаний (ГУИН) в 1993 году в ПУ России зарегистрировано 40 000 случаев активного
туберкулеза в год, а в 1999 году их число достигло более 98 тысяч, что составило
приблизительно 10% от общего числа заключенных [2]. Заболеваемость туберкулезом в
российский тюрьмах примерно в 60 раз выше, чем среди остального населения [10,11]. Эпидемия
туберкулеза в ПУ России началась одновременно во всех регионах, она имеет четкую тенденцию
к расширению, а показатель заболеваемости колеблется от 3000 до 7000 на 100 000 контингентов.
Некоторые авторы утверждают, что во многих российских следственных изоляторах в каждой
камере находится хотя бы один больной с активным туберкулезом легких. В условиях
переполнености камер, недостаточной вентиляции и тесного контакта с высокой концентрацией
возбудителя, меры направленные на профилактику данной инфекции являются явно
недостаточными и малоэффективными. Кроме того, социально-экономический кризис и
«реструктизация экономики» во многих странах значительно сократили расходы на медицинское
обслуживание заключенных, что не позволяет в полном объеме проводить необходимые, но
достаточно дорогостоящие противотуберкулезные мероприятия.
Важную роль в развитии туберкулезной инфекции среди спеконтингентов ПУ играет
эндогенная инфекция, поскольку большинство заключенных инфицированы микобактериями
туберкулеза (МБТ). Из-за неудовлетворительных жилищных условий, недосыпания, плохого
питания, длительного стресса и сопутствующих болезней латентная инфекция быстро
превращается в активную.
Для определения роли туберкулеза УИС в общей эпидемиологии по туберкулезу в республике
мы провели сравнительный анализ показателей заболеваемости, болезненности и смертности от
туберкулеза в ПУ за десятилетний период (1991-2000 гг.). Данный период характеризовался
ухудшением социально-экономической ситуации в республике, возникшей вследствие распада
Советского Союза и нарушения народно-хозяйственных связей между бывшими союзными
республиками. Наступившие социально-политические катаклизмы не только резко ухудшили
состояние экономики во многих регионах, но и лишили множество людей социальных гарантий
[7,9]. Резко увеличилось число людей без определенного места жительства, злоупотребляющих
алкоголем, принимающих наркотики, безработных, мигрантов, беженцев, что в свою очередь
способствует росту преступности в стране и увеличению числа контингентов ПУ. В этих
312
условиях волна заключенных, в том числе совершивших нетяжкие преступления, захлеснула
систему учреждений УИС, что способствовало быстрому распространению туберкулеза.
В Республике Беларусь, начиная с 1991 г., наблюдается устойчивая тенденция увеличения
основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, как среди всего населения, так и
особенно среди ПУ. Так, если в 1991г. заболеваемость всеми формами туберкулеза в ПУ в 4,5
раза была выше, чем по республике, то в последние годы – уже в 26-30 раз превышала средне
республиканский показатель. За изучаемый период общая заболеваемость туберкулезом
населения республики увеличилась с 30,8 до 49,9 на 100 тысяч населения или на 62,0% (р<0,001).
Абсолютные и относительные показатели характеризуют нарастающую эпидемию туберкулеза в
ПУ республики. В 1991 г. заболеваемость туберкулезом в ПУ составила 139,5, а
достигла
1319,7
на 100
000
контингентов
(р<0,001).
Наиболее
высокий
в 2000 г
показатель
заболеваемости зарегистрирован в 1998 г. – 1658,0 на 100 000 заключенных. Следовательно, за
десятилетний период заболеваемость туберкулезом в ПУ республики увеличилась на 846,0% или
в 9 раз. Среднегодовой показатель заболеваемости туберкулезом контингента ПУ за изучаемый
период составил 908,6, что в 20,3 раза превышает среднегодовой показатель заболеваемости
населения республики 44,6 (р<0,001). Следовательно, в соответствии с критериями ВОЗ, с1996 г.
в ПУ имеет место эпидемия туберкулезной инфекции (заболеваемость выше 1% контингента),
которая не может быть объяснена только увеличением численности спецконтингента
учреждений УИС. За 10-летний период общее число заключенных в ПУ увеличилась в 2,9 раза (с
28023 до 80774 человек), в то же время количество впервые выявленных больных туберкулезом в
ПУ возросло в 26 раз (с 41 до 1066 человек).
Влияние туберкулеза в ПУ на эпидемическую ситуацию в республике отчетливо
прослеживается при пересчете среднереспубликанских показателей заболеваемости с учетом
заболевших в ПУ. За период с 1991 по 2000 гг. впервые выявленные больные туберкулезом в ПУ
повышали среднереспубликанский показатель заболеваемости в среднем на 11,7%, а в период с
1996 по 2000 гг. – на 18,6%. Одновременно прослеживается и увеличение удельного веса
туберкулеза в ПУ в структуре заболевших в республике: В 1991 г. он составлял 1,3%, а в 2000 –
20,0%, произошло увеличение на 18,7%, что свидетельствует о негативном влиянии туберкулеза
УИС на эпидемическую ситуацию в республике. Аналогичная закономерность отмечена и при
сравнительном анализе контингентов больных туберкулезом в ПУ и в целом по республике.
Обращает внимание, что в республике, в последние годы отмечается стабилизация показателя
заболеваемости туберкулезом и одновременно наметилась отчетливая тенденция к увеличению
контингентов больных туберкулезом. Так, в 1991г. показатель болезненности туберкулезом
составлял 148; 1995г. – 173; 2000г. –208 на 100 тысяч человек, что свидетельствует о
недостаточной эффективности лечения и утяжелении форм болезни. Показатель болезненности в
313
ПУ всеми формами туберкулеза за 10 лет увеличился на 9,3% (с 2662 до 2910 на 100 тысяч
спецконтингента). Его отрицательная динамика начала проявляться с 1995 г. и несколько
отставала от динамики заболеваемости туберкулезом, что обусловлено усилением миграционных
процессов в ПУ, а также двумя амнистиями, проведенными за анализируемый период времени,
которым в первую очередь подлежат больные туберкулезом с активными формами. В ПУ более
строго выдерживаются режимы лечения, а следовательно меньше формируется хронических
форм туберкулеза. Болезненность населения за данный период увеличилась на 40,5% (с 148 до
208 на 100 тысяч населения). Среднегодовой показатель болезненности контингента ПУ
превышает таковой населения в 12,6 раз (р<0,001), что обусловлено более тяжелыми формами
туберкулеза, выявляемыми в последние годы, а следовательно более длительным периодом
лечения и нахождения в активных группах диспансерного наблюдения.
Одним из основных эпидемиологических показателей, по величине которого можно судить о
степени напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу, является показатель
смертности. Показатель смертности от туберкулеза населения Республики Беларусь начал
увеличиваться с 1995 г и наиболее высокие его цифры зарегистрированы в 1999 г.-7,6 на 100
тысяч человек. Показатель смертности от туберкулеза контингентов ПУ имеет неодинаковую
выраженность, но с явной тенденцией к увеличению. Так, если в 1992-1993 гг. он в 1,4-2,0 раза
превышал аналогичный показатель среди населения республики, то в 1999-2000 гг. был выше
соответственно в 5,8-3,5 раза. На динамику показателя смертности в ПУ, помимо структуры
клинических форм туберкулеза и организации лечения, значительное влияние оказывают
социальные факторы, в том числе проведеные амнистии осужденных, которым, как правило,
подлежат больные с тяжелыми формами туберкулеза и с наличием его осложнений. Кроме того,
ежегодно
определенная
часть
осужденных,
больных
активным
туберкулезом,
также
амнистируется по болезни, при наличии необратимых изменений в легких, с признаками
декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Но, несмотря на эти факторы,
показатель смертности от туберкулеза контингентов ПУ остается высоким. Его среднегодовое
значение в период с 1991 по 2000 гг. превышало республиканский показатель в 4,3 раза
(р<0,001). Основной причиной летального исхода туберкулеза среди контингента ПУ, особенно в
последние годы, является утяжеление клинического течения болезни, вследствие увеличения
остропротекающих, быстропрогрессирующих и лекарственно-резистентных его форм.
Взаимозависимость
основных
эпидемиологических
показателей
среди
населения
и
спецконтингента ПУ четко прослеживается при анализе их корреляционных связей. Выявлена
тесная
прямая
связь
эпидемиологическими
показателя
показателями
заболеваемости
туберкулезом
распространенности
туберкулеза
ПУ
среди
с
другими
населения
республики и контингентов ПУ. Коэффициент корреляции (r) заболеваемости туберкулезом в ПУ
314
с заболеваемостью населения составил 0,97±0,08 (р<0,01), с болезненностью населения 0,94±0,12
(р<0,01), со смертностью от туберкулеза населения 0,93±0,12 (р<0,01), с болезненностью
контингента ПУ 0,68±0,18 (р<0,01), со смертностью от туберкулеза в ПУ 0,43±0,19 (р<0,01).
Установлено, что показатель заболеваемости туберкулезом и его динамика являются наиболее
информативными для оценки эпидемической ситуации по данной инфекции в ПУ, так как менее
подвержены влиянию внешних факторов (досрочное освобождение, амнистия и др.). Прирост
заболеваемости туберкулезом контингентов ПУ за 10 лет составил 846,0%, тогда как смертность
от туберкулеза выросла на 17,5%, а болезненность на 9,3%.
Для определения темпов динамики основных эпидемиологических показателей и оценки
эффективности противотуберкулезных мероприятий мы провели их сравнительный анализ с 1994
по 1999 годы. Темпы роста заболеваемости и болезненности туберкулезом в ПУ, в основном
опережали республиканские показатели. Наиболее высокие темпы роста заболеваемости в ПУ
отмечались в 1994-95 годах. Только в 1996 году темпы роста заболеваемости по республике были
несколько выше, чем в ПУ, что, по-видимому, было связано с увеличением охвата населения
профилактическими флюорографическими осмотрами. Некоторое оздоровление эпидобстановки
по туберкулезу наметилось в 1999 году, причем темпы снижения показателей заболеваемости и
болезненности в ПУ были выше республиканских, что, по-видимому, связано с проведением
интенсивных противотуберкулезных мероприятий в учреждениях УИС. Темпы изменения
показателя смертности в ПУ и по республике отличаются большой вариабельностью. По нашему
мнению, динамика данного показателя в значительной мере зависит от правильности
определения патологоанатомами причины смерти у умерших.
В литературе имеется мало работ, оценивающих динамику основных эпидемиологических
показателей по туберкулезу в различных возрастно-половых группах, особенно в учреждениях
закрытого типа. В регионах бывшего Советского Союза в последние полвека туберкулез поражал
преимущественно людей среднего и пожилого возраста. Новая волна эпидемии туберкулеза на
постсоветском пространстве характеризуется изменением возрастно-полового состава больных
туберкулезом. Туберкулез становится преимущественно болезнью людей молодого возраста,
особенно мужчин [9]. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в различных
возрастно-половых категориях существенно различаются. По данным Шиловой М.В. (1996) в
России мужчины заболевают в 3,2 раза чаще, чем женщины, а темпы роста заболеваемости
мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин [11]. Заболеваемость туберкулезом в Республике Беларусь
в основном характеризуется заболеванием взрослого населения. Лица трудоспособного возраста
составляют 74,5%, мужчины – 72,2%. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 4059 лет.Мы проанализировали возрастную структуру впервые заболевших туберкулезом в ПУ в
сравнении со всем контингентом учреждений УИС и мужским населением республики. Среди
315
впервые заболевших туберкулезом в ПУ наибольший удельный вес составляют лица в возрасте
20-29 и 30-39 лет (49,7 % и 34,3 %,). Данные возрастные группы были также наиболее
многочислены и в структуре контингентов ПУ, соответственно 59,9% и 22,%. В то же время
среди всего мужского населения республики наиболее часто туберкулез развивался в более
старших возрастных группах, соответственно в 40-59 лет –38,4% и в 60 лет и старше– 25,5%. По
данным Рыбкиной Т.А., Кудрявцевой И.А. и др. среди впервые выявленных больных
туберкулезом в ПУ в России лица в возрасте до 30 лет составляют 49,2 %, 30-39 лет – 38,4 %, что,
вероятно, отражает общую возрастную структуру лиц, находящихся в ПУ. Схожая ситуация
прослеживается в Центральном, Северо-Западном и Западно-Сибирском регионах России [9].
Следовательно, возрастной состав впервые заболевших туберкулезом в ПУ зависит от возрастной
структуры заключенных в учреждениях УИС республики и во многом определяет «омоложение»
данной болезни.
В имеющихся статистических отчетах и литературных данных практически отсутствуют
сведения о распространенности туберкулеза среди подростков, находящихся в исправительных
учреждениях.
Известно, что уровень заболеваемости туберкулезом детей и подростков является одним из
наиболее информативных критериев для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу и ее
прогноза в данном регионе. Среди многообразия неблагоприятных факторов, оказывающих
воздействие на распространение туберкулезной инфекции у детско-подросткового контингента,
наиболее значимыми, по мнению ряда авторов, являются общее снижение резистентности
организма к различным инфекционным заболеваниям (в том числе и к туберкулезу) и увеличение
контактов с источниками туберкулезной инфекции [4]. В учреждениях УИС могут возникать
условия, при которых организм подростка подвергается воздействию комплекса негативных
факторов, увеличивающих риск заражения и заболевания туберкулезом. При сравнении
показателя заболеваемости туберкулезом подростков, находящихся в ПУ с аналогичными
данными среди подросткового населения республики выявляются существенные различия. При
стабильных
среднереспубликанских
показателей
по
туберкулезу
среди
подростков,
в
учреждениях УИС отмечается их значительное увеличение.
Основной причиной современного обострения эпидемической ситуации по туберкулезу в
Республике Беларусь, как и во многих других странах с нестабильной экономикой, является
ухудшение социально-экономических условий жизни значительной части населения. Влиянию
социальных факторов на развитие и течение туберкулезного процесса всегда уделялось большое
внимание. Особое значение социально-гигиенические факторы приобретают в условиях
учреждений УИС. Рост распространенности туберкулеза в 90-е годы в системе ПУ
предопределяется комплексом негативных факторов, которые с определенной долей условности
316
можно разделить на 2 группы – макро– и микросоциальные. К макросоциальным факторам, в
первую очередь, относят экономический кризис в странах с переходным периодом к рыночной
экономике, что приводит к росту в обществе социально-дезадаптированных групп населения.
Вследствие негативной социально-экономической ситуации и резкого социального расслоения
населения значительно увеличивается количество лиц без определенного места жительства,
нищих, безработных, мигрантов, беженцев и т.д. По данным некоторых авторов, именно в этих
группах сосредоточено от 30 до 40% неизвестных источников инфекции, вносящих гораздо более
весомый вклад в распространение инфекции, чем известные диспансерам больные с заразными
формами туберкулеза [6,8]. Данная категория населения характеризуется склонностью к
совершению различных правонарушений, и они часто пополняют собой контингенты ПУ, в том
числе и больных туберкулезом. Ежегодно среди больных туберкулезом, находящихся в
следственных изоляторах (СИЗО), около 30% составляют впервые выявленные больные
туберкулезом, не состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях [4].
Негативные
макросоциальные
экономические
факторы
осложняются
нервно-
психоэмоциональным напряжением, стрессами вследствие непредсказуемости будущего и
другими причинами. Все это ослабляет организм, создает условия для нарушения иммунной
системы и дезинтеграции ее работы, развитию вторичного иммунодефицита, что в конечном
итоге приводит к заболеванию туберкулезом [3]. Схожие процессы имеют место и среди всего
населения в целом, но многократно усиливается в условиях ПУ, когда происходит изоляция
человека от общества. Кроме того, в учреждениях УИС наблюдается большое количество
микросоциальных факторов, связанных с особенностями пребывания заключенных в условиях
социальной экстремальности и оказывающих непосредственное влияние на распространенность
туберкулеза. В первую очередь к ним относится высокая скученность пребывания осужденных в
СИЗО и колониях. Так, в различных регионах России заселяемость камер выше нормы (кстати,
значительно
сниженной
по
сравнению
с
общемировыми
стандартами)
в
2,5-6
раз.
Переполненность камер, наряду с проживанием в помещениях барачного типа, негативные
санитарно-бытовые условия и некачественное питание являются важнейшими предпосылками
возникновения и развития туберкулеза у заключенных. Одной из основных причин роста
заболеваемости туберкулеза является ухудшение жизненного уровня, в частности недостаточное
питание с резким снижением количества употребляемых белковых продуктов. Это особенно
актуально для ПУ, где нормы питания для лиц отбывающих наказание снижены . Специфика
пребывания заключенных, где кастовость и клановость их взаимоотношений определяют
агрессивность осужденных более высокого криминального уровня и «авторитетов» по
отношению к молодым заключенным проявляется в различных формах насилия, в том числе
сексуального (гомосексуального) характера, присвоении продуктов питания и т.д. Данная
317
ситуация, естественно, угнетает подвергающихся насилию, отражаясь на психологическом
самочувствии и в конечном итоге на уровне заболеваемости.
Немаловажным является тот факт, что часть больных туберкулезом в ПУ по различным
причинам выявляется несвоевременно, вследствие чего их изоляция от здорового контингента
также запаздывает. Пребывание в условиях тесного контакта здоровых лиц с больными
туберкулезом из-за позднего выявления источников инфекции является одной из немаловажных
причин высокого уровня заболеваемости туберкулезом в ПУ. Кроме того, ряд авторов отмечает,
что, помимо экстремальных социальных факторов, большую роль в эпидемиологии туберкулеза в
ПУ играют субъективные поведенческие факторы образа жизни заключенных: большинство
осужденных курят, употребляют «чифир», более половины из них до осуждения состояли на
учете у нарколога . Среди осужденных в ПУ довольно низкий уровень образования, что не может
не отражаться на их медицинской грамотности и самосохратительном поведении
По нашим
данным среди впервые заболевших туберкулезом в ПУ только 23,7% до ареста имели свою
семью, а 60,5% никогда семью не создавали. Профессию имели 37,6% осужденных (в основном
рабочих специальностей: слесари, сварщики, строители, водители и пр.), работали до ареста
50,7% осужденных, а 49,3% не имели специальности и нигде постоянно не работали. У 57,8%
больных было неполное среднее или только начальное образование, в то же время удельный вес
лиц с высшим образованием составил только 5,7%. Плохие материальные условия до заключения
отметили 27,4% больных туберкулезом, а 24,5% указали на плохое питание. Обращает внимание
высокий удельный вес среди данной категории больных, злоупотребляющих табакокурением
(92,8%), страдающих алкоголизмом (10,5%), употребляющих наркотики (17,6%,) и «чифир»
(63,7%).
Зависимость заболеваемости туберкулезом контингента ПУ от режима их содержания
прослежена нами за период с 1993 по 2000 гг. Полученные данные свидетельствуют, что чаще
всего туберкулезом заболевают осужденные, находящиеся на тюремном режиме. Среднегодовой
показатель заболеваемости их за 6 лет превысил аналогичный показатель среди всего
контингента ПУ на 18,9% (p<0,001). Заболеваемость осужденных, находящихся на строгом и
усиленном режиме, в среднем превышает показатель заболеваемости всего контингента ПУ на
10,0% (p<0,001). В то же время заболеваемость туберкулезом осужденных, находящихся на
общем и особом режимах, не превышала аналогичные показатели среди всего контингента ПУ
(p>0,05). Наиболее низкая заболеваемость отмечалась в женской колонии и в ВТК, которая в 12,3
и 3,8 раза была ниже заболеваемости всего контингента ПУ (p<0,01, <0,001). Прослеживается
тесная прямая корреляционная связь между заболеваемостью всего контингента ПУ и лиц,
содержащихся на тюремном (r=0,83±0,02, р<0,01) и усиленном (r=0,88±0,01, р<0,01) режимах.
Однако, показатель заболеваемости туберкулезом осужденных, находящихся на общем,
318
усиленном, строгом, особом и тюремном режимах. Достоверно не различался (р>0,05 во всех
случаях). Помимо режима содержания на заболеваемость туберкулезом осужденных значимое
влияние оказывает целый комплекс других факторов, которые могут быть доминирующими. Так,
заболеваемость туберкулезом осужденных в ПУ с усиленным и строгим режимами содержания,
когда имел место большой перелимит наполнения, за 1998-1999 годы выросла на 276% и 70,6%.
Длительность нахождения в заключении является одним из факторов влияющих на уровень
заболеваемости туберкулезом. Большая часть осужденных (69,8%) заболевают туберкулезом на
2-ом и 3-ем году пребывания в ПУ, а 19,2% - даже на первом году нахождения в заключении в
ПУ, и только у 11,5% специфический процесс развивается в более поздние сроки. Режим
содержания и длительность пребывания в ПУ не только повышают вероятность контакта с
туберкулезной инфекцией, но и ведут к истощению адаптационно-приспособительных процессов
на хроническую стрессовую реакцию и развитию вторичного иммунодефицита у осужденных.
По нашему мнению, определенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу как в
ПУ, так и в целом среди населения оказывает число судимостей и сроки заключения контингента
ПУ. Только у 30,8% осужденных, больных туберкулезом была первая судимость, у 35,5% вторая, а 33,7% являлись неоднократно судимыми (3 и более раз). Большинство из них (67,4%)
имели срок заключения до 5 лет, а 32,6% - более 5 лет. Полученные данные не противоречат
исследованиям А.Л. Санникова, по данным которого в России у 57,1% больных заболевание
возникает при сроке заключения 1-4 года, у каждого третьего (35,4%) в первый год изоляции [9].
Известно, что значительная часть осужденных заболевает туберкулезом, находясь еще в
следственных изоляторах (СИЗО). Кроме того, в следственные изоляторы поступают и больные с
установленным ранее диагнозом туберкулеза, а также не состоявшие ранее на учете в
противотуберкулезных диспансерах. Следовательно, в СИЗО постоянно находится источник
инфекции и в условиях недостаточной вентиляции, скученнности заключенных, создается
реальная угроза распространения туберкулезной инфекции.
Таким образом, заключенные, заболевшие в ПУ туберкулезом, , представляют собой
неблагополучную социальную группу, состоящую из лиц с низким образовательным и
культурным уровнем, неустроенным семейно-бытовым положением, с низкой профессиональной
квалифицией, что затрудняет их социальную реабилитацию после освобождения.
Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу зависит также от полноты охвата и
регулярности скрининговых осмотров населения на туберкулез, структуры клинических форм,
удельного веса активно выявленных больных и удельного веса среди них фиброзно-кавернозного
туберкулеза. Основным методом раннего выявления туберкулеза в ПУ республики, остаются
регулярно проводимые (каждые 6 месяцев) флюорографические осмотры. При 100% ежегодном
охвате осмотрами спецконтингента, абсолютное большинство вновь заболевших туберкулезом
319
легких в ПУ (больше 70%) выявляется с помощью данного метода. В последние годы, в
Республике
Беларусь
уменьшается
охват
населения
сплошными
флюорографическими
осмотрами и увеличивается удельный вес больных туберкулезом выявленных по обращаемости
за медицинской помощью. Так в 1997 г. население республики было обследовано
ренгенофлюрографически на 87,9% и только у 57,0% впервые выявленных больных, туберкулез
диагностирован при профилактическом обследовании.
Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в
ПУ более благоприятная, чем среди остального населения. Среди заключенных, заболевших
туберкулезом в ПУ, достоверно чаще выявляются ограниченные формы туберкулезного
процесса. Так, очаговая форма и туберкулезный плеврит у заключенных выявлялись в 34,7% и
8,6%, против 18,6% и 5,2% у населения (р<0,001). В то же время, диссеминированные формы,
кавернозный туберкулез и туберкулома чаще выявлялись среди больных туберкулезом в
противотуберкулезных учреждениях республики, чем в ПУ. На протяжении многих лет среди
впервые выявленных больных туберкулезом в ПУ республики, не регистрируются хронические и
запущенные
формы
туберкулеза,
что
объясняется
регулярно
проводимыми
ренгенофлюрографическими осмотрами контингента учреждений УИС. По этой же причине
среди них отмечается более низкий удельный вес больных с бактериовыделением и деструкцией
легочной ткани. Удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных
туберкулезом органов дыхания составил в 1997г. 40,6±1,56% в и 40,0±1,52 в 1999г., что ниже,
чем среди населения (46,5±1,11% и 46,8±0,75% соответственно), различие достоверно (р<0,01).
Удельный вес деструктивных процессов среди вновь выявленных больных в ПУ в 1997г.
значительно ниже, чем среди впервые выявленных больных всего населения республики
(26,4±1,39% против 46,0±1,11%), такая же тенденция сохраняется и в 1999г. (24,6±1,34% и
46,1±0,75% соответственно), различие в обоих случаях является высокодостоверным (р<0,001).
Структура клинических форм туберкулеза в ПУ во многом зависит от регулярности
флюорографических осмотров и полноты охвата обследованиями спецконтингента. Однако в
последние годы, как среди населения, так в условиях ПУ, значительно утяжелились формы
туберкулеза за счет увеличения инфильтративных и диссеминированных процессов. В ПУ
Северо-западного округа России удельный вес инфильтративной формы туберкулеза увеличился
с 51,6% в 1992 г. до 73,1% в 1996г. На этом фоне произошло резкое снижение очагового
туберкулеза (с 43,9 до 17,1% за этот же период), который наиболее излечим и менее опасен в
эпидемическом отношении [8].
Отличительной особенностью современного туберкулеза является резкое увеличение удельного
веса в структуре заболевших туберкулезом, быстропротекающих и остропрогрессирующих его
форм. Эти формы туберкулеза протекают по типу скоротечной чахотки, часто вызываются
320
устойчивыми штаммами МБТ и дают высокий процент летального исхода. Так в 1999 году среди
впервые заболевших туберкулезом в ПУ отмечено появление 14 случаев (1,4%) казеозной
пневмонии, которая в предыдущие годы встречалась в единичных случаях. При анализе причин
смерти умерших от туберкулеза в ПУ за период с 1994 по 1998 год нами установлено, что
казеозная пневмония в 60,3% случаев явилась причиной летального исхода.
Одной из характерных особенностей современного неблагополучия по туберкулезу во многих
странах является широкое распространение форм туберкулеза, вызванных лекарственноустойчивыми штаммами возбудителя болезни. В 1997 г. ВОЗ и Международный союз по борьбе с
туберкулезом и легочными заболеваниями
опубликовали первые результаты Всемирной
Программы по устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Определено несколько
«горячих точек» (очагов высокой распрстраненности) не только лекарственной устойчивости но,
что еще важнее, полирезистентных форм туберкулеза. Особую обеспокоенность вызывает факт,
что большинство тюремных эпидемий вызывают резистентные штаммы МБТ, что неизбежно
приведет к росту ПРТБ среди населения, так как недолеченные больные туберкулезом будут
выходить на свободу, кроме того амнистии заключенных ускоряют данный процесс, если не
появится эффективный метод лечения ПРТБ в системе общественного здравоохранения. Новая
волна эпидемии туберкулеза в значительной мере подпитывается из тюрем и колоний, где
лекарственная устойчивость МБТ встречается гораздо чаще, чем среди населения. По данным
российских авторов, минимум 29% больных туберкулезом, заболевших в ПУ страдают ПРТБ;
среди населения эта форма составляет 4-10% [5]. Несмотря на отсутствие адекватных
эпидемиологических исследований, многочисленные публикации подтверждают широкое
распространение
ПРТБ
среди
больных
туберкулезом,
находящихся
в
заключении.
Неблагоприятная ситуация по распространенности ПРТБ складывается и в ПУ республики. По
данным выборочных исследований частота ПРТБ среди заключенных в республике достигает 20
- 35%. Неудивительно, что в программах по борьбе туберкулезом большинства стран тюремное
заключение и контакт с заключенными относят к факторам риска развития ПРТБ [3]. По
справедливому утверждению некоторых исследователей, если не предпринимать активных мер,
то вскоре арест и заключение будут отождествляться с ПРТБ.
Известно, что основными причинами развития лекарственной устойчивости является
неадекватная химиотерапия туберкулеза. Монотерапия, а также короткие прерывистые курсы
химиотерапии, назначение препаратов без
учета чувствительности ведет к селекции
резистентных штаммов МБТ и усиливает имеющуюся устойчивость к препаратам. Эффект
усиления лекарственной устойчивости, вызванный короткими курсами химиотерапии –
общепризнанное явление, которое отражается на клинических
и
эпидемиологических
проявлениях туберкулеза. С клинической точки зрения, короткие курсы химиотерапии вдвое
321
ускоряют течение патологического процесса, а с. эпидемиологической – быстро превращают
эпидемию
туберкулеза,
резистентного
к
двум
препаратам,
в
эпидемию
туберкулеза,
резистентного уже к пяти препаратам, что приводит к резкому снижению эффективности лечения
и повышает смертность особенно среди лиц молодого возраста [5]. Часто заключенных, чей срок
истек до завершения противотуберкулезной терапии, освобождают и некоторые из них в
последующем за лечением не обращаются, и недолеченный туберкулез завершается не
выздоровлением, а полирезистентностью. В последние годы в Республике Беларусь отработана
схема информирования противотуберкулезных учреждений об освобождающихся из ПУ
заключенных, особенно больных туберкулезом.
До настоящего времени очень мало работ по изучению генетического профиля штаммов,
обусловивших эпидемическое неблагополучие в республиках бывшего Советского Союза, в том
числе и в Республике Беларусь. В лаборатории молекулярно-генетических методов исследования
Центрального НИИ туберкулеза РАМН (Россия) было протипировано 59 культур МБТ,
выделенных от 44 больных, находящихся на лечении в противотуберкулезных учреждениях УИС
России и Беларуси. Установлено, что в ПУ России и Беларуси прослеживаются одинаковые
закономерности распространения туберкулезной инфекции, отличающиеся от аналогичных
процессов в общей противотуберкулезной сети. В учреждениях УИС доминируют микобактерии
W-семейства (63,3%), микобактерии AI семейства встречались в 28,6%, а в 11,4% имелись
смешанные культуры. В процессе химиотерапии сохраняется высокий риск суперинфицирования
больных МБТ других штаммов, в том числе с наличием лекарственной резистентности. По
данным, совместных исследований Центрального НИИ туберкулеза и PHRI (Нью-Йорк, США) в
экспериментальных районах России штаммы W-cемейства составляют только 37,9%, а
смешанные культуры составляют 0,2% [2]. Полученные результаты по генотипированию МБТ, у
больных туберкулезом, находящихся в заключении, должны учитываться при проведении
лечебных и противоэпидемических мероприятий.
Одна из причин катастрофического возрождения туберкулеза в мире - ВИЧ-инфекция.
Сочетание туберкулеза и СПИДа создало самостоятельную научную и практическую проблему,
которая в настоящее время активно изучается. Хотя заболеваемость ВИЧ – инфекцией в
Республике Беларусь пока остается низкой (кумулятивное число на 01.01.2002 г. составило
3857,т.е.38,23 на 100 тысяч населения), она имеет выраженную тендецию к постоянному росту, и,
вероятнее всего, официальная статиститка не отражает истинные масштабы ее распространения.
В эпидемический процесс уже вовлечено 11 административных территорий и число новых
регионов постоянно увеличивается. Наиболее часто ВИЧ – инфекция выявляется у мужчин
молодого возраста, среди инъекционных наркоманов, бедомных, безработных и находящихся в
заключении. Факторы риска обеих инфекций во многом перекрываются, поэтому в учреждениях
322
УИС создаются оптимальные условия для их существования. Очевидно, что ВИЧ – инфекция
будет играть все более значимую роль в распространении туберкулеза среди заключенных в
республике.
Сочетание неблагоприятных факторов, включающих условия содержания, дефицит белкового
питания
и
авитаминоз;
хронических
стресс;
наличие
сопутствующих
заболеваний
и
иммунодефицита; массивная инфицированность значительной части заключенных и их частые
контакты с туберкулезной инфекцией являются факторами риска для развития туберкулезного
процесса или его реактивации. Помимо указанных причин на частоту рецидивов туберкулеза
значительное влияние оказывает полноценность
ранее проведенного лечения и величина, а
также характер остаточных изменений. В условиях ПУ при дефиците лекарственных средств,
перерывах в лечении, у части заключенных полноценный курс химиотерапии проводится
некачественно, что приводит к последующим рецидивам туберкулеза. Имеющиеся в литературе
единичные исследования по данному вопросу не отражают роли рецидивов в эпидемической
ситуации по туберкулезу в ПУ[7].
Характер распространения туберкулезной инфекции среди осужденных имеет общие
закономерности. Наряду с увеличением показателя заболеваемости туберкулезом органов
дыхания, отмечается значительный рост заболеваемости и рецидивным туберкулезом. За
изученный период показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и рецидивов среди
осужденных увеличились в 4,4 и 2,8 раза соответственно. При этом пик заболеваемости
туберкулезом органов дыхания в ПУ отмечен в 1998 году, с тенденцией к стабилизации и
снижению за последние годы. В то же время заболеваемость рецидивами туберкулеза органов
дыхания ежегодно продолжает увеличиваться.
Наши наблюдения как и многочисленные исследования авторов разных стран свидетельствуют
о том, что широкое распространение туберкулеза в ПУ несет явную угрозу здоровью всего
общества. Передача туберкулезной инфекции происходит как внутри самих учреждений УИС,
так и за ее пределами. Нередко уже в следственных изоляторах происходит заражение
туберкулезом, в том числе и ПРТБ, а миграция контингента ПУ обуславливает дальнейшее
распространение туберкулезной инфекции. Туберкулезная инфекция, приобретенная в одном
месте неизбежно выльется в активную форму вдали от места заражения. Вспышки туберкулеза
редко ограничиваются определенной территорией, а скорость распространения инфекции
определяется миграцией населения и сроками начала правильного лечения. В литературе
приводится много примеров передачи туберкулезной инфекции как внутри страны, так и между
государствами.
Установлено, что пребывание в заключении значительно повышает риск заболевания
туберкулезом, особенно в первые годы после освобождения из ПУ. Можно предположить, что
323
часть
заключенных
заболевает
в
ПУ
после
профилактического
флюорографического
обследования, а выявляется туберкулез по месту прибытия. Так, в г.Минске заболеваемость
туберкулезом лиц, освобожденных из ПУ до 1995 года составляла около 700,0 на 100 тыс.
контингентов, что в 30 раз превышало среднегородской показатель. В последующие 5 лет этот
показатель значительно увеличился и составил 1700,0-1616,0 на 100 тыс. Следует учитывать, что
не все, освободившиеся из ПУ обследуются на туберкулез, так как около 10% из них не
прибывает к месту назначения. Проведенные в НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ
кагортные исследования показали, что из 602 впервые выявленных больных туберкулезом по г.
Минску 90 (15,0%) составили лица, вернувшиеся из заключения. Среди заболевших
туберкулезом мужчин уже 20% ранее были в заключении. Аналогичная ситуация складывается и
в других регионах постсоветского пространства. Например, в Кемеровской области, каждый
третий больной среди населения это бывший заключенный [9]. В связи с изложенным, в
республике достаточно остро встает проблема реабилитации лиц, освободившихся из
пенитенциарные учреждения. Следовательно в республике возникла необходимость разработки
специальной
программы комплексных мероприятий
социально-экономического, медико-
психологического и педагогического характера, позволяющая быстрейшей реадаптации данного
контингента в общество.
Таким образом, по данным литературы и
собственным многолетним наблюдениям
прослеживается четкая взаимосвязь между распространенностью туберкулеза в пенитенциарные
учреждения и среди населения республики. Контингенты УИС оказывают большое негативное
влияние на эпидемическую ситуацию и эффективность противотуберкулезных мероприятий не
только в данном регионе, но и далеко за его пределами. Масштабы распространения туберкулеза
в ПУ требуют дальнейшего совершенствования системы мер по борьбе с туберкулезом в ПУ,
комплексного, научно-обоснованного подхода и решению данной проблемы. Предупреждение и
эффективное лечение туберкулеза в учреждениях пенитенциарной системы – это забота о
здоровье всего населения.
Литература:
1.В.В. Борщевский, О.М. Калечиц // Материалы пленума респ. науч. об-ва фтизиатров. – Гомель,
1997. – С. 4-19.
2. Черноусова Л.Н., Андреевская С.Н., Смирнова Т.Ги др. // Пробл. туб.. – 2001. - № 7. – С. 6062.
3. Ковалев Г.К., Гвоздилкин Г.И., Дацук Т.Г.// Пробл. туб. – 1994. - № 2. – С. 56-57.
4. Кривонос П.С. // Вестн. пенитенциарной медицины. – 2001. - № 1. – С. 12-17.
5. Кучеров А.Л., // Пробл. туб. – 1990. - № 6. – С.20-23.
6. Нечаева О. Б. // Пробл. туб. – 1994. - № 1. – С. 8-10.
324
7. Рыбкина Т.А., Белов Ю.А.// Пробл. туб. – 1991. - № 9. – С. 22-24.
8.Сажин В.Л., Юрьев В.К. Здоровье и болезни заключенных. – СПб., 1999. –111с.
9.Санников А.Л. // Пробл. туб. – 1998. - № 4. – С. 7-10.
10. Рыбкина Т.А., Кудрявцева И.А., Цветиков А.И.и др. // Пробл. туб. – 1992. - № 11-12. – С. 1517.
11. Шилова М.В. // Вестн. НИИ фтизиопульмонологии. – 1999. - № 1. – С. 14-23.
12. R. Coninx, G. Pfyffer, C. Mathieu et al. // Br. Med. J. – 1998. - Vol. 316. – P. 1423-1425.
13. Диагностика, клиника и лечение туберкулезного менингита.
Менингит (meningitis; греч.- meninx, meningos- мозговая оболочка + itis-воспаление) –
воспаление оболочек головного и спинного мозга.
Различают лептоменингит- воспаление
мягкой и паутиной оболочек, арахноидит- воспаление паутиной оболочки и пахименингитвоспаление твердой мозговой оболочки. Однако на практике под термином «менингит»
подразумевают прежде всего лептоменингит.
Несмотря на то, что менингит известен со времен Гиппократа, это заболевание и в настоящее
время представляет серьезную проблему для фтизиатрии, несмотря на наличие мощного арсенала
противотуберкулезных средств. Даже в развитых странах смертность от туберкулезного
менингита остается высокой и колеблется от 15 до 32,3 %[4]. Поражаются люди трудоспособного
возраста , в большинстве- безработные. Неудовлетворительные результаты лечения, в основном,
обусловлены затруднениями в постановке диагноза, поздним выявлением и тяжестью
заболевания. Ошибки в диагностике часто являются следствием атипичного течения болезни. В
ряде случев туберкулез менингеальных оболочек трактуется как нетуберкулезное заболевание,
что в результате неправильного лечения приводит к развитию тяжелых осложненных форм
менингита и предопределяет неблагоприятный прогноз. Отмечается как гипо- так и
гипердиагностика заболевания. Мы наблюдали 40 больных в возрасте от 14 до 68 лет,
поступивших в разные сроки в Минский областной противотуберкулезный диспансер. У 15
больных этот диагноз оказался ошибочным, в то же время у 15 больных длительное время не был
установлен диагноз менингита и заболевание трактовалось как пневмония
(5), грипп
(5),
гайморит ( 2), тиф ( I), пиэлонефрит (I).
По нашему мнению, основные причины ошибок: незнание симптомов раздражения мозговых
оболочек, несвоевременное обследование больных, с так называемыми, "неспецифическими
изменениями в легких'', неправильная интерпретация изменений в ликворе, «сглаженность»
изменений в ней, неопределенность менингеального статуса больного, особенно получавшего
противовоспалительное лечение [2 ].
Этиология и патогенез.
325
Возбудитель
заболевания-
микобактерия
туберкулеза
впервые
была
выделена
из
спиномозговой жидкости в 1898 г. Заболевание регистрируется в течение всего года, но чаще в
зимне-весенний периоды. Туберкулезный менингит - заболевание патогенетически вторичное,
т.е. для его возникновения необходимо наличие в организме более раннего по происхождению
туберкулезного поражения. По данным Д.С. Футера, Е.В.Прохорович, только у 3% больных,
погибших от менингита, при клиническом и патологоанатомическом исследованиях не удавалось
установить первичного очага. Последний может быть в различных стадиях развития : очаг
свежего казеозного некроза, инкапсулированный или петрифицированный [6].
Иногда менингит является первым клиническим проявлением туберкулеза и может быть
единственной
локализацией
активного
туберкулезного
процесса.
Однако,
в
70%
он
сопровождается лёгочным процессом ( чаще диссеминированным), который обычно выявляется
одновременно с туберкулёзом мозговых оболочек. При фиброзно-кавернозном туберкулезе
менингит встречается сравнительно редко - 4,4-5,9% [ 3 ].
Туберкулезный менингит, как правило, является базилярным менингитом, т.е. локализуется
преимущественно на мягких мозговых оболочках основания мозга. Его развитие идет в два этапа.
На первом- гематогенным путем поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга с
образованием в них специфической гранулёмы. Сосудистые сплетения являются главным
источником образования спиномозговой жидкости. Наряду с эндотелием капилляров и
мозговыми оболочками они служат анатомическим субстратом гемато-энцефалитического
барьера.
Второй этап- ликворогенное распространение инфекции, когда МБТ по току спиномозговой
жидкости оседают на основании мозга, инфицируют мягкие мозговые оболочки и вызывают
резкую аллергическую реакцию в сосудах, которая проявляется клинически как острый
менингеальный синдром.
Патоморфология.
Патоморфология
острого
туберкулезного
менингита,
не
подвергавшегося
лечению,
характеризуется следующими особенностями. Изменения наиболее выражены на основании
мозга и носят разлитой характер: поражение распространяется от перекрестка зрительных нервов
кпереди на область лобных долей и кзади вплоть до продолговатого мозга. Локализация процесса
в области межуточного мозга и гипофиза влечет за собой поражение расположенных здесь
многочисленных важных вегетативных центров. Наряду с серозно-фибринозным воспалением
мягкой мозговой оболочки можно обнаружить и бугорки, число и величина которых широко
варьируют, а также изменения в сосудах мягкой мозговой оболочки и веществе мозга типа эндопериваскулитов. Эти изменения могут обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и
кровоизлияние, что влечет за собой нарушение кровоснабжения определенной зоны вещества
326
мозга. Специфическое воспаление может распространяться на оболочки и вещество спинного
мозга. Очень часто, особенно у детей младшего возраста, наблюдается выраженная
гидроцефалия.
Патологоанатомическая
картина
туберкулезного
менингита,
леченного
современными препаратами, значительно отличается от вышеописанной. Изменения в области
основания мозга носят ограниченный характер, экссудативный компонент воспаления выражен
нерезко. Преобладают пролиферативные изменения со склонностью к образованию рубцов и
сращений.
Симптоматология.
В симптоматологии любого менингита на первый план в клинической картине заболевания
выступают следующие клинические признаки: 1) менингеальный синдром, непосредственно
связанный с патологическим процессом в мягких мозговых оболочках; 2) параличи
спиномозговых корешков и черепно-мозговых нервов; 3) симптомы раздражения и выпадения со
стороны мозга.
Менингеальный синдром в свою очередь состоит из двух симптомов: головной боли и
контрактур. Головная боль, как правило, очень интенсивная, до чувства непереносимости. Она
усиливается под влиянием внешних воздействий (шум, свет) или движения и сопровождается
рвотой без тошноты, без напряжения, струей. В механизме возникновения головной боли
основную роль играют два фактора: 1) токсическое раздражение воспалительным процессом
корешков тройничного и блуждающего нервов, проходящих через мягкую мозговую оболочку; 2)
обычно
сопутствующая
менингиту
повышение
внутричерепного
давления
вследствие
гиперсекреции спиномозговой жидкости, проводящее к гидроцефалии. Рвота обословлена
непосредственныым или рефлекторным раздражением блуждающего нерва и его ядер,
расположеенных на дне IV желудочка или рвотного центра в сетчатой субстанции
продолговатого мозга.
Второй постоянный симптом менингита- контрактуры также обусловлен раздражением
корешков воспалительным процессом и повышеним давления спиномозговой жидкости,
переполняющей подпаутинное пространство; контрактуры являются выражением повышенной
деятельности
рефлекторного
аппарата
спиного
мозга,
предохраняющей
корешки
от
механического раздражения. Раздражение корешков спинного мозга ведет к повышению тонуса
мышц затылка, туловища и живота, вызывая ригидность затылка, опистотонус и втягивание
живота.
Клинически
наличие
контрактур
определяется
двумя
характерными
для
менингита
симптомами: ригидностью мышц затылка и симптомом Кернига.
Ригидность мышц затылка- ранний и постоянный симптом менингита. Движения головы не
свободны: больной бережет свой затылок. Попытка пассивно пригнуть голову к груди дает
327
возможность исследующему уловить напряжение мышц, разгибающих голову. Ригидность
затылка манифестируется характерным запрокидыванием головы; всякая попытка изменить это
фиксированное положение и нагнуть голову вперед вызывает резкую боль.
Симптом
Кернига, описанный харьковским врачем Владимиром Михайловичем Кернигом
(1840-1917) в 1884 г., состоит в невозможности разогнуть ногу в коленном суставе, когда она
согнута в тазобедренном и коленном суставах. Если сделать попытку согнуть ногу в
тазобедренном суставе при разогнутом колене-больной рефлекторно сгибает ее в коленном
суставе. Лежа в постели на спине, больной менингитом обычно свои ноги держит согнутыми в
тазобедренном и коленном суставах. Симптом Кернига положителен у 80-90% больных
туберкулезным менингитом, чаще встречается у детей , чем у взрослых.
Менее постоянны симптомы Брудзинского. Различают верхнй симптом Брудзинского: при
пассивном нагибагии головы больного вперед происходит «защитное» сгибание ног в
тазобедренном и коленном суставах; нижний или контрлатеральный симптом Брудзинского: при
пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и разгибании в коленном суставе больной
непроизвольно сгибает другую ногу. У маленьких детей определяют симптом подвешивания
Лессажа. Если поднять под мышки ребенка, страдающего менингитом, он сгибает ноги в
тазобедренном и коленных суставах и фиксирует их в таком положении; здоровый ребенок
свободно сгибает и разгибает ноги.
Менингеальный симптом сопровождается рядом сопутствующих нарушений:
- повышенной температурой;
- диссоциацией между пульсом и температурой ( брадикардия при повышенной температуре и
тахикардия при нормальной), аритмией, колебанием артериального давления;
- нарушениями ритма дыхания (остановка дыхания, несоответствие между грудным и брюшным
дыханием, Чейн-стоксово дыхание);
- вазомоторными расстройствами (резкий дермографизм- «менингеальная черта Труссо», частая
смена побледнения и покраснения лица-«пятна Труссо»;
- секреторными расстройствами (увеличение пото- и слюноотделения);
- гиперстезия органов чувств- неперносимость шума, громкого разговора, яркого света. Больные
предпочитают лежать с закрытыми глазами, стараются не разговаривать, на вопросы отвечают
односложно. Общая гиперстезия кожи обнаруживатся обычно на высоте менингитического
процесса. У некоторых больных она довольно скоро проходит, у других- держится во все время
болезни;
- нарушениями психической сферы: заторможенность на первых этапах с явлениями
ретроградной амнезии (или, наоборот, психомоторное возбуждение, преимущественно у
328
алкоголиков-симптом Гая-Вернике), с последующей по мере прогрессирования болезни,
спутанностью сознания и с переходом в коматозное состояние.
Синдромы основания.
На первом месте по частоте поражения черепно-мозговых нервов при туберкулезном
менингите стоит глазодвигательный
нерв. При параличе этого нерва наблюдаются такие
симптомы как птоз, расширение зрачка ( мидриаз), расходящееся косоглазие; глазное яблоко на
здоровой стороне глядит прямо, а на пораженной - повернуто кнаруже и слегка вниз. Кроме того,
отмечаются диплопия и паралич аккомодации, иногда экзофтальм.
Вторым по частоте является паралич VI пары – отводящего нерва. При его поражении
возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи,
двоение в глазах, иногда головокружение и вынужденное положение головы.
Третьим по частоте следует считать периферический паралич лицевого нерва, в результате
чего возникает резкая ассиметрия лица. Пораженная сторона маскообразна,складки лба и
носогубные складки сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на
стороне паралича не образуется складок, при зажмуривании глазная щель не смыкается
(лагофтальм- «заячий глаз»). Чаще наблюдается центральный паралич лицевой мускулатуры,
который может сочетаться с гемиплегией. При центральном параличе верхнняя лицевая
мускулатура не страдает и пораженной оказывается только нижняя ветвь.
Наконец, иногда имеет место паралич XII пары подъязычного нерва, который является
двигательным нервом языка. Развивается периферический паралич или парез соответствующей
половины языка с атрофией и истончением мышц. При высовывании языка изо рта он отклоняется своим концом в сторону пораженния.
Вовлечение в патологический процесс этих четырех черепномозговых нервов легко
диагностируется и составляет картину так называемого синдрома основания характерного для
неврологической картины туберкулезного менингита. Помимо этого, часто имеются изменения
на глазном дне (туберкулезные хориоидальные бугорки, застойные соски, неврит зрительного
нерва или его атрофия). Диагностика таких поражений ставится офтальмологом; в каждом случае
туберкулезного менингита необходимо соответствующее специальное обследование.
Наряду с выше описанной симптоматикой, при туберкулезном менингите
встречаются
клинические нарушения, связанные с вовлечением в патологический процесс вещества головного
мозга (афазии, гемипараличи или гемипарезы центрального происхождения). В основе этих
поражений лежит прогрессирующий эндоартериит мозговых сосудов с их облитерацией,
ведущей к ишемии с последующим размягчением соответствующего участка мозга и поражением
пирамидного пути с появлением «пирамидных знаков».
329
Пирамидными знаками называют патологические рефлексы, которые в физиологических
условиях у здоровых людей отсутствуют и обнаруживаются только при поражении пирамидного
пути. Пирамидный путь - это нервные волокна, располагающиеся во внутренней сумке белого
вещества конечного мозга и несущие двигательные импульсы от коры головного мозга к клеткам
передних рогов спинного мозга.
Различают разгибательные и сгибательные патологические рефлексы..К первым относятся рефлекс Бабинского и его разновидности - рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шефера, ко-вторымрефлексы Россолимо, Жуковского-Корнилова, Бехтерева-Менделя.
Разгибательные патологические рефлексы.
1) Рефлекс Бабинского (1896). Раздражая кожу подошвы тупой иглой или рукояткой
перкуторного молоточка, получают у лиц с пораженным пирамидным пучком : а) тыльное
сгибание большого пальца, б) веерообразное расхождение осталъных. Наличие только одного из
этих компонентов тоже расценивается, как положительный симптом, особенно тыльная флексия
большого пальца.
2) Рефлекс Оппенгейма. Надавливая мякотью большого пальца руки на внутреннюю поверхность
голени, при поражении пирамидного пучка обнаруживают тыльную флексию большого пальца.
Наиболее эффективно давление в нижней трети голени, но лучше по ней проводить большой
палец, надавливая сверху вниз по всей голени. Этот рефлекс наиболее часто встречается при
менингитах.
3) Рефлекс Гордона. При сдавлавании икроножных мышц отмечается рефлекторное разгибание
большого пальца или всех пальцев.
4) Рефлекс Шефера. При сжимании ахиллова сухожилия отмечается разгибание большого
пальца.
Сгибательные патологические ресглексы.
1) Рефлекс Рассолимо ( 1902). Короткие удары пальцами руки исследующего по мякоти
концевых фаланг П-У пальцев ноги больного вызывают быстрое подошвенное сгибание пальцев.
2) Рефлекс Жуковского-Корнилова. Короткий удар перкуторным молоточком посредине
подошвы вызывает подошвенное сгибание всех пальцев ноги.
3) Патологический рефлекс Менделя-Бехтерева. Поколачивание перкуторным молоточком по
боковой поверхности тыла стопы у основания Ш-1У плюсневых костей вызывает при поражении
пирамидного пути не обычное тыльное сгибание II-V пальцев, а, наоборот, их подошвенное
сгибание.
При менингите резко выражены вегетативные расстройства, зависящие от вовлечения в
процесс высших вегетативных центров ретикулярной формации и диэнцефалъной области. Эти
расстройства выражаются аритмией пульса, несоответствием числа пульсовых ударов
330
температуре, слабым наполнением пульса, связанным с колебанием давления. Нарушается также
ритм и глубина дыхания. В тяжелых случаях диспноэтические расстройства доходят до Чейнстоксова дыхания.
Клиническая картина.
С полиморфизмом патоморфологических изменений связано разнообразие симптоматологии
туберкулезного менингита. В зависимости от преобладания тех или иных клинических
проявлений
различают
3
основные
формы
заболевания:
базилярный
менингит,
менингоэнцефалит и спинальный менингит. В течении туберкулезного менингита можно
выделить три периода (стадии): продромальный, период раздражения,
период парезов и
параличей (паралитическая стадия). При последнем обычно имеет место менинго-энцефалит, или
спинальная форма заболевания.
Опыт показал, что у большинства больных на основании данных только одного
неврологического статуса невозможно установить этиологию менингеального синдрома. Это
особенно
относится
к
больным,
доставляемым
в
бессознательном
состоянии,
когда
неврологическое обследование во всех его деталях невозможно. Поэтому методику диагностики
туберкулезного менингита целесообразно строить, исходя из представлений о его патогенезе.
Если у больного менингеальным симптомомкомплексом в организме выявляется активный
туберкулезный
процесс,
легочный
или
внелегочный,
врач
вправе
диагностировать
туберкулезный менингит и обязан приступить к соответствующему лечению. Туберкулезный
менингит сопровождается у взрослых активным туберкулезным процессом в других органах в
90% (в 80% легочным). Поэтому при поступлении больного независимо от тяжести состояния
необходимо рентгенологическое исследование легких, а в анамнезе учесть следующее.
Туберкулезный менингит отличается от менингитов другой этиологии своим постепенным
началом с довольно продолжительной
продромой, в которой существует период изменения
психического статуса пациента, стоящие на грани нормы и патологии. Это, в первую очередь,
касается изменения поведения человека: апатия или, наоборот, раздражительность, гневливость и
др., появляется головная боль по вечерам. Общее состояние человека почти не нарушается, он
даже не прекращает своей профессиональной деятельности и лечится домашними средствами.
Но парастание головной боли заставляют его на 3-4-ый день обратиться к врачу. Врач-терапевт
ставит диагноз гриппа или катара верхних дыхательных путей и назначает соответствующее
лечение на дому. Ввиду отсутствия эффекта заболевший еще через несколько дней вновь
посещает того же врача. Несоответствие между интенсивностью головных болей и
удовлетворительным общим состоянием иногда приводит к предположению о фронтите или
синусите, и больного направляют к отоларингологу. Назначаемая отоларингологом терапия
также не оказывает эффекта. Головная боль нарастает, ухудшается общее состояние, повышается
331
температура тела до фебрильной; попытки продолжать активный режим (прогулки) ведут к
обморокам. Ухудшившиеся состояние больного заставляет пригласить врача на дом, и в ряде
случаев наличие выраженного менингеальнго синдрома и, что особенно характерно,
присоединяющаяся
симптоматология поражение черепно-мозговых нервов приводит к
правильному диагнозу.
В редких случахх (особенно у детей раннего возраста) менингит манифестируется остро;
иногда такое развитие наблюдается после тяжелой травмы черепа.
Базилярная форма. У большинства больных (около 70 %) болезнь развивается постепенно. В
продромальном периоде появляются общее недомогание, повышенная утомляемость, потеря
аппетита, раздражительность, сонливость, снижение интереса к окружающему, у детейплаксивость, апатия, непостоянная головная боль, которая усиливается при ярком свете и шуме.
Температура тела в этот период может быть субфебрильной, изредка появляются «беспричинная» рвота, склонность к задержке стула. Пульс в начале заболевания может быть редким
(брадикардия). Продромальный период может длиться от 1 до 4 недель. В этом периоде
поставить правильный диагноз удается редко. В периоде раздражения (8-14-й день) наступает
резкое усиление всех симптомов продромального периода. Температура тела повышается до 3839 °С и выше, нарастает интенсивность головной боли, которая становится постоянной, часто
локализуется в лобной или затылочной области. Появляется рвота. У маленьких детей она
возникает при многих заболеваниях, но при менингите — это постоянный и очень ранний
симптом. Рвота может быть вызвана приемом лекарств или пищи, но чаще возникает внезапно,
без предшествующей тошноты, иногда при перемене положения. Типична для туберкулезного
менингита «фонтановидная» рвота. Снижение аппетита доходит до полной анорексии,
сонливость и общая вялость нарастают. Сознание угнетается. Брадикардия сменяется
тахикардией, кровяное давление повышается. В то же время появляется запор без вздутия
живота. Для менингита характерен втянутый ладьеобразный живот. Отмечаются светобоязнь,
непереносимость шума, повышенная гиперестезия кожи, нередко — выраженные вегетативнососудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающих и
быстро исчезающих красных пятен (пятна Труссо) на лице и груди.
В конце первой недели болезни (5-7-й день) появляются нерезко выраженные положительные
менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Интенсивность менингеальных симптомов постепенно нарастает, и в начале или середине 2-й
недели болезни, при значительно выраженной ригидности затылочных мышц, ребенок лежит с
запрокинутой назад головой, в позе «взведенного курка». При попытке пригнуть голову к груди
возникает резкая болезненность.
332
Во II периоде появляются симптомы поражения черепных нервов. Наиболее часто поражаются
глазодвигательный и отводящий нервы (III и VI пары). Изменения глазного дна проявляются
вначале чаще в виде застойных сосков, позже — невритом зрительных нервов. При этом больные
жалуются на ощущение нечеткости, как бы «тумана» перед глазами при чтении или
рассматривании предметов. При прогрессировании процесса может быть снижение остроты
зрения вплоть до полной слепоты. Тройничный нерв поражается редко, чаще наблюдается поражение лицевого нерва (VII пара).
Нарушение функций кохлеарной ветки VIII пары нервов
проявляется в виде ощущения шума, чаще в снижении и редко — в полной потере слуха.
Расстройства вестибулярных функций выражаются в головокружении, ощущении «падения»,
неустойчивости походки. При прогрессировании туберкулезного менингита и распространении
процесса на область мозжечка и продолговатого мозга (конец II периода или в III периоде)
вовлекаются бульбарные нервы (IX, Х и XII пары — языкоглоточный, блуждающий и
подъязычный). В этих случаях появляются затруднение глотания или поперхивание при еде,
афоничная или дизартричная речь, икота, расстройство ритма дыхания и пульса, глоссоплегия и
целый ряд других симптомов. Сознание в этом периоде спутано, отмечается резко выраженная
заторможенность.
К концу II периода болезни, длящегося, приблизительно, неделю, больной лежит с
запрокинутой назад головой, с закрытыми глазами, ноги подтянуты к животу, живот втянут,
брюшные мышцы напряжены. Для диагностики менингита очень важным является исчезновение
или извращение сухожильных рефлексов: отсутствие брюшных, коленных и др. Иногда,
наоборот, сухожильные pефлексы становятся повышенными.
Менингоэнцефалит. Третий - терминальный период туберкулезного менингита. продолжается
также около недели (15-21-24-й день болезни). Для этого периода характерно преобладание
признаков энцефалита (менингоэнцефалита). По данным Е.Ю. Стукалиной и сотр. (2001) [5], из
34 больных менингитом у половины наблюдалась клиническая картина менингоэнцефалита. В
этих случаях воспалительный процесс с мягких мозговых оболочек распространяется
на
вещество мозга (контактным путем или периваскулярно), появляются очаговые симптомы.
Сознание полностью утрачивается, могут быть судороги, пульс резко учащен. Имеет место
нарушения ритм дыхания, дыхание «Чейна — Стокса». Нередко наблюдается гипертермия (до 41
°С) или, наоборот, падение температуры тела ниже физиологической. Появляются расстройства
чувствительности, парезы и параличи. Параличи развиваются обычно по центральному типу,
имеют спастический характер.
Для детей раннего возраста характерны также гиперкинезы, частота и характер которых
зависят от распространения процесса в области среднего и промежуточного мозга и нарушения
нормальных связей между пораженными подкорковыми образованиями и корой мозга. Они
333
могут быть одно- или двусторонними, иметь характер хореатетозных или хореомиоклонических
движений. Гиперкинезы иногда предшествуют появлению параличей, такое сочетание в
большинстве случаев является прогностически неблагоприятным. При прогрессировании
болезни развивается истощение, появляются пролежни вследствие нарушения трофической
функции нервной системы, и вслед за этим наступает смерть при явлениях паралича
дыхательного и сосудодвигательного центров.
Спинальная форма менингита встречается сравнительно реже. Начинается она обычно с
симптомов поражения мягких оболочек головного мозга. В дальнейшем, во втором или третьем
периоде, появляются боли опоясывающего характера, в области позвоночника, груди, живота,
обусловленые распространением процесса на корешковый отрезок чувствительных спинномозговых нервов. Эти боли иногда бывают очень интенсивными и, в ряде случаев, плохо
купируются даже наркотиками. Корешковые боли являются наиболее ранними симптомами
развившейся блокады ликворных путей. Это осложнение чаще регистрируется у маленьких
детей с тяжелым течением туберкулезного менингита и при поздних сроках начала лечения.
При прогрессирующем течении заболевания появляются расстройства функции тазовых
органов — вначале затрудненное мочеиспускание и стойкие запоры, в дальнейшем- недержание
мочи и кала. Появляются также двигательные расстройства в виде монопарезов, парапарезов или
вялых параличей.
Исследование ликвора.
В диагностике туберкулезного менингита болышое значение имеют спинномозговая пункция и
исследование спинномозговой жидкости. Уже в первом периоде заболевания можно обнаружить
изменения ликвора. При базилярном менингите ликвор прозрачен, бесцветен, вытекает под
повышенным давлением — частыми каплями или струёй. Давление ликвора иногда достигает
300 - 500 мм вод. ст. (в норме 50-150 мм; повышается содержание белка ( от 0,6 до 1,5-2 г/л, в
норме 0,2-0,5г/л; цитоз от 100 до 600 клеток в 1мм3 ( в норме до 3-5 лимфоцитов в 1мм3).
Плеоцитоз в начале болезни бывает смешанным— нейтрофильно-лимфоцитарным,
в
дальнейшем — лимфоцитарным. Снижен по сравнению с нормой уровень глюкозы (норма 2,503,89 ммоль/л) и хлоридов (норма 120-150ммоль/л); из этих показателей особое значение имеет
уровень глюкозы: чем ниже показатели- тем серьезнее прогноз. При стоянии жидкости в ней
выпадает характерная нежная паутинообрэзная пленка; положительны белковые реакции Панди
и Нонне — Aпельта. Типичным для туберкулезного менингита является образование
фибринозной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде
воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке.
Спинномозговая
жидкость исследуется также методом посева на микобактерии туберкулеза и неспецифическую
флору. Микобактерии туберкулеза в прежние годы обнаруживали в ликворе у 40-80 % больных, в
334
настоящее время они обнаруживаются редко (у 5-10% больных). Наличие воспалительных
изменений в спинномозговой жидкости -
одно из непременных условий диагностики
туберкулезного менингита. Значение этого показателя в диагностике особенно возрастает в
последнее время, когда появились стертые формы заболевания, при которых значительно
стушевываются характерные неврологические черты менингита. При интерпретации данных
исследования ликвора большое место занимает типичный для туберкулезного менингита
синдром белково-клеточной диссоциации, т.е. таких поражнений, при которых застойные
явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными. Они характеризуются
высоким содержанием белка в спиномозговой жидкости, достигающим 30% и сравнительно
низким цитозом, близким к норме или незначительно ее превышающим. Эти данные всегда
свидетельствуют о значительном нарушении циркуляции спинномозговой жидкости или даже о
разобщении верхнего и нижнего отделов субарахноидального пространства - так называемом
блоке ликворных путей.
При менингоэнцефалите выявляются более значительное увеличение количества белка (до 4 -5
г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, небольшой плеоцитоз (70-100 клеток в 1мм3)
лимфоцитарного характера, более выраженное снижение содержания глюкозы и хлоридов в
ликворе.
При спинальной форме менингита, как правило, наблюдается ксантохромия (различная
интенсивность желтой окраски ликвора), ликвор вытекает под небольшим или даже нормальным
давлением. Ксантохромия обусловлена в основном застойными явлениями в связи с наличием
спаек между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга. Доказательством ограниченной
блокады субарахноидального пространства является также различный состав ликвора ниже и
выше места сращения. При пункции в люмбальном отделе выявляется ксантохромный ликвор с
большим содержанием белка, при субокципитальной пункции — ликвор бесцветный, содержит
небольшое либо нормальное количество белка. Количество клеток в ликворе небольшое, (60-80 в
1 мм3), т. е. выявляется белково-клеточная диссоциация. Значительно снижается содержание
глюкозы и хлоридов.
Особенности течения туберкулезного менингита в раннем возрасте.
У детей раннего возраста течение туберкулезного менингита имеет некоторые особенности.
Начало заболевания часто бывает острым, потому что у детей раннего возраста туберкулезный
процесс всегда протекает более интенсивно, так как сопротивляемость организма недостаточна и
проницаемость гематоэнцефалического барьера повышена. В первые дни болезни появляются
судороги, и в более ранние сроки, чем у взрослых — бессознательное состояние и очаговые
симптомы поражения ЦНС в виде парезов или параличей конечностей и симптомов выпадения
со стороны черепно-мозговых нервов. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо,
335
брадикардия отсутствует. Задержки стула нет, наоборот, стул учащается до 3-5 раз в сутки, что в
сочетании со рвотой (2-4 раза) напоминает диспепсию. При этом обращает на себя внимание
отсутствие эксикоза. Очень важно при этом обратить внимание на напряженность и выбухание
родничка. В таких случаях говорят о гемиплегической форме менингита. Быстро развивается
гидроцефалия. Причинами острого начала и развития туберкулезного менингита могут быть
тяжелый туберкулезный процесс (например, милиарный туберкулёз), предшествующая инфекция
(корь, скарлатина и др.), травма (ушиб головы). Острое течение менингита наблюдается и в более
старшем возрасте и может быть обусловлено теми же причинами.
В общем анализе крови обнаруживается
умеренное повышение СОЭ, весьма часто
нормальные цифры количества лейкоцитов, но нередко- палочкоядерный сдвиг и лимфопения.
Диагноз туберкулезного менингита определяют 4 основных признака: 1) наличие в организме
активного легочного или внелегочного туберкулезного процесса процессса (помимо поражения
мозговых оболочек); 2) характерный анамнез с постепенным развитием менингеального
симптомокомплекса
на
фоне
лихорадочной
температуры;
черепномозговых нервов; 4) характерные изменения в ликворе.
3)
наличие
поражения
К сожалению, на практике
такое сочетание наблюдается не всегда.
Дифференциальная диагностика.
Серозные (вирусные) менингиты.
Это менингиты, которые вызываются энтеровирусами.
аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита и др., а также при
некоторых инфекционных заболевания — пневмониях, сыпном и брюшном тифе, скарлатине,
кори, ветряной оспе и интоксикациях ( уремия, редко- аскаридоз).
При проведении дифференциального диагноза туберкулезного менингита с серозным можно
для большинства случаев серозных менингитов считать наиболее типичными следующие
особенности: 1) острое начало и течение; 2) повышение температуры до высоких цифр в начале
заболевания; 3) выраженность менингеального синдрома с самого начала болезни; 4) нарушение
сознания в острый период и быстрое его восстановление; 5) значительно увеличенный
лимфоцитарный цитоз в спинномозговой жидкости с нормальным (иногда повышенным или
слегка пониженным) количеством глюкозы при умеренном повышении белка (пленка выпадает
редко); 6) имеющие тенденцию к быстрому и полному обратному развитию очаговые симптомы
(парезы черепно-мозговых нервов и др.); 7) эпиданамнез и наличие других признаков патологии
(например, увеличение околоушных лимфатических узлов, наличие орхита и др.)
Как правило, при вирусных серозных менингитах обострений и рецидивов не наблюдается.
Инфицированность туберкулезом может иметь значение при установлении диагноза, но не
решающее, так как вирусные и другие формы серозных менингитов наблюдаются и у больных
туберкулезом;
336
Гнойные менингиты. Летальность при гнойных менингитах, несмотря на большое количество
антибиотиков и химиопрепаратов, остается достаточно высокой особенно среди детей раннего
возраста. Причинами летальных исходов часто являются поздняя диагностика и неправильная
терапия, поэтому знание особенностей клинической картины гнойных менингитов, методов
ранней диагностики, а также правильный выбор антибиотиков, их доз необходимы для успешной
борьбы с этими тяжелыми заболеваниями. В большинстве случаев гнойное воспаление мозговых
оболочек вызывается небольшой группой микробов — менингококками, пневмококками,
стафилококками. Возможны менингиты смешанной этиологии (микстменингиты). В последнее
десятилетие увеличилось число случаев гнойных менингитов неясной этиологии (когда
возбудитель в посевах не выявляется). Это явление связывают с ранним применением
антибиотиков. Патоген проникает в мозговые оболочки чаще всего гематогенным путем,
возможен контактный путь его проникновения (при средних отитах, мастоидитах, абсцессах
легких, травмах черепа). Морфологические изменения обнаруживаются в паутинной и мягкой
мозговых оболочках, частично в веществе мозга.
Характер изменений зависит от стадии и
остроты процесса.
Патологоанатомические
изменения
локализуются
на
основании
мозга,
выпуклых
поверхностях полушарий и на оболочках спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки мутные,
отечные, сосуды их полнокровны. В цистернах основания, по ходу борозд и сосудов имеется
скопление гнойного экссудата. Иногда с самого начала гной скапливается на выпуклых
поверхностях мозга. Периваскулярным путем инфекция может попасть в вещество мозга, что
чаще наблюдается у детей раннего возраста.
К гнойным менингитам относятся:
1).
Эпидемический
цереброспинальный
—
менингококковый
менингит.
Заболевают
преимущественно дети. Входные ворота менингококковой инфекции — слизистая оболочка
носоглотки и бронхов; путь распространения — преимущественно гематогенный, иногда и
лимфогенный.
2. Пневмококковый менингит. Встречается в любом возрасте, но чаще у детей (12-16 % от
общего количества менингитов). Наиболее частые «ворота инфекции»-придаточные пазухи носа,
гнойный средний отит и др. Путь распространения — лимфогематогенный. При проведении
дифференциального
диагноза
с
туберкулезным
менингитом
рекомендуется
учитывать
следующие основные признаки:
1. Острое, иногда молниеносное возникновение, в отличие от постепенного развития
мениигеального синдрома при туберкулезном менингите.
2. Локализация процесса преимущественно на мягких мозговых оболочка полушарий головного
мозга (конвекситальный менингит).
337
3. Гнойный характер ликвора, высокий нейтрофильный плеоцито (4-8 •106/л и больше),
увеличение содержания белка от 0,6 до 4-6 г/л и больше, количество сахара остается в пределах
нормы. В ликворе обнаруживается соответствующий возбудитель (менингококк, пневмококк).
4. Высокие лейкоцитоз и СОЭ.
5. Как правило, отсутствуют поражения черепно-мозговых нервов..
6. При менингококковом менингите у многих детей имеются герпетические высыпания на
слизистых оболочках рта, губ. При туберкулезном менингите герпес обычно не встречается.
К сказанному можно добавить, что при своевременно начатой и рациональной терапии
гнойные менингиты могут заканчиваться выздоровлением к 8-12-му дню от начала лечения или
несколько позже.
При наличии типичной картины диагностика гнойного менингита не представляет трудностей.
Однако, в детской практике чем моложе ребенок, тем атипичнее протекает заболевание.
Признаки, позволяющие заподозрить у маленьких детей гнойный менингит без классических
менингеальных симптомов: 1) рвота без видимых причин, особенно в сочетании с лихорадкой; 2)
необычное беспокойство и отсутствие аппетита; 3) пронзительный крик, смена апатии
беспокойством; 4) лихорадка неясного генеза; 5) необъяснимая тяжесть состояния; 6) впервые
появившиеся повторные продолжительные судороги, особенно на фоне высокой температуры; 7)
средний отит с лихорадкой, не поддающейся терапии.
При наличии этих симптомов необходима диагностическая спинномозговая пункция.
При распознавании туберкулезного менингита необходимо также помнить о возможности
менингитов смешанной этиологии (например, туберкулезной и менингококковой или др.).
Нередко врачу приходится иметь дело с состоянием, весьм напоминающим менингитоно
получило название менингизм.
Менингизм - симптомокомплекс раздражения оболочек, не связанный с морфологическими
воспалительными изменениями в них. При различных острых заболеваниях ( грипп, пневмония,
дизентерия и пр.) у детей может наблюдатся раздражение мозговых оболочек. В подобных
случаях детей беспокоит рвота, головная больнь, появляются положительные менингеальные
симптомы. Ликвор у этих детей вытекает под повышенным давлением, но состав его не меняется.
С улучшением состояния все эти проявления изчезают. Учащение в последнее время стертых
форм туберкулезного менингита заставляет с особой осторожностью относиться к диагностике "
менингизма" или " реактивного состояния" и требовать контрольной спинно-мозговой пункции.
Дифференциально-диагностические трудности возникают при распозновании туберкулем
мозга ( более свойственных детскому возрасту) часто на фоне диcсeмиpoвaннoгo туберкулеза
легких. Требуют дифференциальной диагностики такие поражения мозга как абцесс, опухоль, а
также субарахноидальные кровоизлияния. Неврологические проявления при всех этих
338
поражениях мало характерны: менингеальный синдром может быть выражен нерезко и
обусловлен контактным раздражением мягких мозговых оболочек, но может и полностью
отсутствовать.
Решающим
для
диагностики
в
этих
случаях
является
компъютерно-
томографическое исследование мозга, дополненное, по показаниям, спиномозговой пункцией.
В последние годы наблюдается рост числа больных с таким неврологическим состоянием, как
острая токсическая энцефалопатия. Развитие этого осложнения обусловлено двумя факторами:
1) выраженной туберкулезной токсемией, нередко сочетающейся с тяжелой алкогольной
интоксикацией, при которой развивается токсико - аллергический васкулит и как следствие ДВСсиндром; 2) гипоксией мозга с дисциркуляторными нарушениями из-за нарастающей легочносердечной недостаточности. Состояние больных при этой патологии, как правило, тяжелое или
крайне тяжелое с различным уровнем нарушения сознания. Диагностика острой токсической
энцефалопатии сложна и требует в первую очередь исключения туберкулезного менингита.
Острое развитие заболевания, отсутствие изменений в ликворе, выраженность явлений коагулои тромбоцитопатии потребления с полиорганной недостаточностью позволяют исключить
менингит и поставить диагноз острой токсической энцефолопатии у больного туберкулезом
легких [1].
Лечение и прогноз.
Антибактериальную терапию следует начинать при любом подозрении на специфическую
этиологию менингита, потому что исход заболевания напрямую зависит от своевременности
лечения. Лучшая схема лечения на сегодняшний день: изониазид (10 мг/кг) + рифампицин
(10мг/кг) + пиразинамид (35 мг/кг) + этамбутол (25 мг/кг) или стрептомицин (1 г). При
бессоснательном состоянии препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, в свечах. Если
состояние
больного быстро
улучшается,
через
2-3
мес
можно
отменить
этамбутол
(стрептомицин) и пиразинамид. В этот же период можно снизить дозу изониазида до 5 мг/кг.
Прием рифампицина и изониазида следует продолжать в течение по меньшеей мере 9 мес.
Вceм больным для
уменьшения остроты
менингеального синдрома и предупреждения
развития гидроцефалии должна проводится дегидратационная терапия. С этой целью делают
разгрузочные спиномозговые пункции. Рекомендуется первые 2-3 нед лечения диагностические
пункции делать 2 раза в неделю, затем, по усмотрению лечащего врача, один раз в неделю, один
раз в 2 недели, один раз в месяц . Необходимы также мочегонные средства: лазикс, диакарб,
гипотиазид. В тяжелых случаях — маннитол (внутривенно 15 % раствор из расчета 1 г сухого
вещее на 1 кг массы тела), 25 % раствор магния сульфата — внутримышечно 5-10 дней ( 10 мл), а
затем в клизме 10 дней; вводится 40 % раствор глюкозы внутривенно 20 мл, через 1-2 дня, всего
6-8 введений. Показана также дезинтоксикационная терапия: введение реополиглюкина, гемодеза
и др. Если имеет место быстрое нарастание внутричерепнонго давления (гидроцефалия) с
339
угрозой потери зрения показана срочная консультация нейрохирурга на предмет хирургического
лечения в специализированном центре.
В отношении значимости
глюкокортикоидов мнения специалистов расходятся. Однако,
безусловно, чем тяжелее состояние, тем более показаны эти гормоны. Начинают с 60-80 мг в
день (для детей 1-3 мг/кг), продолжают лечение около 6 нед с постепенным снижением дозы.
При спинальной форме глюкокортикоиды вводят субарахноидально (гидрокортизон 75-100 мг на
введение).
В
комплексном
лечении
менингита
большое
внимание
должно
уделятся
витаминотерапии, особенно С, В1 и B6 (в обычных дозах длительно). Рекомендуется также
применение глютаминовой кислоты 4-6 мес. Резко ослабленным больным, при затяжном течении
менингита, медленной санации ликвора необходимо с 3-4-го месяца лечения применять
стимулирущую терапию — трансфузии плазмы крови по 100-150 мл 1 раз в неделю до 5-6
введений; инсулин по 12-16 ЕД 1-2 раза в сутки, алоэ внутримышечно (30 инъекций). При
двигательных нарушениях (парезы, параличи) назначают прозерин
внутримышечно
ежедневно
в
течение
12-30
дней,
но
не
(1 мл 0,05 % раствора
раньше
3-4
месячного
антибактериального лечения. К массажу можно приступать после 4-5 мес лечения, к лечебной
гимнастике — после санации ликвора (обычно после 6-7 мес.)
При поствоспалительной атрофии зрительного нерва наряду с сосудорасширяющими
препаратами (папаверин, ношпа, никотиновая кислота) показаны витамины группы В, гепарин,
ферменты, пирогенал, АТФ, ультразвук..
Рационально подобранный лечебно-гигиенический режим играет важнейшую роль в
благоприятном исходе болезни. Прежде всего, больной должен находиться на строгом
постельном режиме первые 1 -2 мес. После отчётливой тенденции к нормализации состава
ликвора, можно разрешить ему посидеть в постели во время приема пищи, затем стоять возле
кровати; и только через 3-4 мес разрешить ходить по палате, посещать туалет, столовую.
Практика показала, что торопливость и излишняя активность больных в ряде случаев
провоцирует обострение болезни.
В дальнейшем на фоне расширения двигательной нагрузки строгое постельное содержание
рекомендуется в дни контрольных спинномозговых пункций. Безусловно, больным должно быть
обеспечено индивидуальное, достаточно калорийное и витаминизированное питание..
После стационара лечение продолжается в санаторных условиях, где необходимо создать
пациенту оптимальные условия для реабилитации. На фоне закаливающих процедур и
физических упражнений следует постепенно приучать к физической нагрузке. Первые 2-3 года
реконвалесцентам проводятся противорецидивные курсы изониазидом и этамбутолом по 2 мес
весной и осенью. Если у больного имеется активный туберкулез легких, то эти 2-3 года больной
находится в IА группе диспансерного учета в противотуберкулезном дисцансере, при
340
отсутсутствии легочного процесса в – VА группе. Длительность наблюдения в этой группе —
не менее 2-3 лет. Фтизиатрами за это время проводятся показанные лечебные и социальнопрофилактические мероприятия. При наличии осложнений пациент должен быть своевременно
освидетельствован комиссией МРЭК для определения группы инвалидности.
Лицам, перенесшим туберкулезный менингит, противопоказаны сельско-хозяйственные работы
- физический труд в условиях гиперинсоляции и холодных температур .
Литература.
1. Корнилова З.З, Хохлов Ю.К.,Савин А.А. и др. // Пробл. туб. – 2002. – № 12. – С.42-45.
2. Коровкин В.С., Дубинина Г.Н., Дроздович. //Клин. мед.- 1979.-№12.-С.34-37.
3. Лазарева О.Л., Ловачева О.., Литвинов В.И. // 12 Национальный конгресс по болезням органов
дыхания. - М.2002.- С.293.
4. Полушкина Е.Е. // Пробл. туб.- 1998.-№1. - С.56-57.
5. Стукалина Е.Ю., Федорова М.В., Дунтау А.П. и др. // 11 Национальный конгресс по болезням
органов дыхания. - М.2001.- С.267.
6. Футер Д.С., Прохорович Е.В. Туберкулезный менингит у детей.- М., 1963. - 213 С.
Оглавление
Предисловие
2
Глава I. Принципы диагностики и применение специальных методов
исследования в диагностике заболеваний бронхолёгочной системы.
1.Клинико-деонтологические аспекты дигностического поиска
В.С.Коровкин
4
2. Диагностика функциональных нарушений системы внешнего дыхания
Л.В.Бондалевич
15
3. Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания.
Лаптев А.Н
27
4.Радионуклидные методы исследования во фтизиатрии.
Сигаев А.Т., Юргель Н.В. (Москва)
38
Глава II Непецифические заболевания бронхо-легочной системы.
1. Что входит в понятие « пульмонология» В.С.Коровкин
49
2. Анализ заболеваемости и смертности от неспецифических болезней
бронхо-легочной системы легких в республике Беларусь. И.М. Лаптева
3. Плевральные выпоты. В.С.Коровкин
55
62
4. Внебольничные и госпитальные пневмонии: классификация, клиника, лечение.
В.С.Коровкин, И.М.Лаптева
77
341
5. Диагностика, клиника, лечение атипичных пневмоний
5. Существует ли хроническая пневмония? А.Н. Лаптев
97
6. О бронхоэктатической болезни при изменившихся представлениях об
этиопатогенезе. А.Н.Лаптев
106
7. Острые гнойно-некротические деструкции легких. А.Н.Лаптев
116
8. Современные представления о саркоидозе органов дыхания В.С.Коровкин
124
9. Идиопатический легочный фиброз.
140
В.С.Коровкин
10. Экзогенный аллергический альвеолит
И.В.Коваленко
148
11. Токсический фиброзирующий апльвеолит И.В.Коваленко
153
12. Отёк лёгких. В.С.Коровкин
160
13. Диспансеризация больных с хроническими неспецифическими
болезнями органов дыхания А.Н.Лаптев
173
Глава III. Актуальные проблемы туберкулеза.
1. Некоторые исторические аспекты проблемы туберкулез В.С Коровкин
183
2. Антибактериальные препараты для лечения туберкулеза лёгких. В.С. Коровкин
193
3..Краткий обзор современных методов диагностики туберкулеза легких.
В.С.Коровкин
204
4. Молекулярные основы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
4. Туберкулинодиагностика и определение риска
инфицированности
населения микобактериями туберкулеза. В.С.Коровкин
5. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких. В.С.Коровкин
210
220
6. Антибактериальная терапия туберкулеза легких. Стратегия DOTS
В.С.Коровкин
228
7. Неотложные мероприятия при кровохарканьи и легочном кровотечении.
В.С.Коровкин, А.Н.Лаптев
242
8. Возможности хирургии в комплексном лечении туберкулеза и других
заболеваний легких в современных условиях
А. Н. Лаптев
249
9. Современные подходы к выявлению и лечению остропрогрессирующих форм
туберкулеза легких . Г.Л. Гуревич
254
10. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом. В.С.Коровкин
266
11. Особенности клинического течения и лечение ВИЧ-ассоциированного
туберкулеза легких
Кривонос, Г.С. Авдеев, Г.Л. Гуревич, Е.М. Скрягина, Н.С. Морозкина,
273
12.Туберкулез в учреждениях уголовно-исполнительной системы Республики Беларусь
П.С. Кривонос, Г.С. Авдеев
285
342
13.Диагностика, клиника и лечение туберкулезного менингита. В.С.Коровкин
298
Оглавление
315