Урология - АО &quot

МИХАЙЛОВ Владимир Леонидович
ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ В ХИРУРГИИ
КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК.
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
СМОЛЕНСК – 2005
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Г.ПЛЕШКОВ
доктор медицинских наук, профессор А.В.ГРИНЕВ
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А.В.БЕЛЬКОВ
доктор медицинских наук профессор Л.М.РАПОПОРТ
Ведущее учреждение: Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Смоленской государственной медицинской
академии.
Автореферат разослан « 7 » октября 2005 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Л.В.ТИХОНОВА
Актуальность темы. Научно - технический прогресс последних десятилетий позволил
совершенно по новому взглянуть на диагностику и лечение кист почек. На смену
основным методам визуализации в 70 - 80 годах XX века: обзорной и экскреторной
урографии, ангиографии — на первое место вышли УЗТ, РКТ, МРТ (Лопаткин Н. А., 1998;
Даренков А. Ф.1991; ИгнашинН. С, 1989), кисты почек теперь выявляются у 50% людей
старше 60 лет (Лопаткин Н. А., 1998) и у 7—9 % детей (Пугачёв А. Г , 1987). Поэтому
увеличилось количество операций производимых по поводу кист почек. Кисты небольших
размеров с отсутствием клинической симптоматики не требуют хирургического лечения,
необходим только ультразвуковой мониторинг.
Известны различные способы оперативного лечения больных простыми кистами
почек: нефрэктомия, вылущивание кисты или иссечение её свободной стенки,
перкутанная пункция кисты под УЗ контролем с последующей склеро-терапией, без
дренирования полости кисты и с её дренированием, лапароскопическая эндорезекция
(Лопаткин Н. А., 1982; ИгнашинН С, 1989; Коган М. И., 2004). Обычное оперативное
вмешательство травматично, но ведется поиск новых эффективных, но щадящих
манипуляций для предотвращения рецидива.
В настоящее время перкутанная пункция является ведущим, щадящим методом
лечения кисты почек. Но без склерозирования после пункции кисты рецидивируют в 9094,4 % случаев (Лопаткин Н. А. 1998). Чтобы снизить количество рецидивов применяют
склерозирующие методики: введение в полость кисты 96 % этилового спирта (Морозов А.
В. 1986), цианокрилатных клеев: МК-6, СО-4, СО-9, йодсодержащие вещества, аутокровь и
т. д. (Н. С. Игнашин и соавт. 1989). При такой методике рецидивы наступают в 8-15 %
(Янин Е. Л., Овчинников А. А., 2002; Гресь А. А., 2004), что приводит к необходимости иссечения кисты почек из люмботомического доступа. Имеются наблюдения по
эффективному использованию аргоновой плазмы при различных заболеваниях брюшной
полости. При этом наблюдается минимальное термическое повреждение ткани печени и
почек [не более 1456 мкм] (Савельев В. С, 1986; Касумьян С. А., 1991; Барчук О. Д., 1994;
Бадисов В. И , 1998; Айдемиров А. Н., 2002)
Противоречивость в определении причин рецидивирования кист почек, после
склеротерапии 96 % спиртом, обусловила необходимость изучения возможности и
целесообразности использования методик хирургического лечения кист с применением
аргоновой плазмы.
В связи с тем, что для всех видов кистозных образований основным методом,
определяющим успех операции, является создание условий для послеоперационного
уменьшения пролиферирующих свойств остающихся стенок кисты, метод термического
воздействия для достижения склерозирующего эффекта — применение аргоновой плазмы
в зоне остающихся элементов кисты представляется актуальным.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения кистозных заболеваний почек и
снизить травматичность вмешательства, посредством применения плазменной
хирургической установки СУПР-М и мини-доступа к почке.
Задачи исследования
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Изучить влияние склеротерапии 96 %-спиртом на стенку кисты почки и предложить
способы профилактики рецидивов.
Изучить характер морфологических изменений в стенках кист почек
при использовании плазменной хирургической установки СУПР-М.
Определить влияние аргоновой плазмы на функциональное состояние почек.
Сравнить эффективность использования склеротерапии 96 %- спиртом и плазменного
потока инертных газов.
Разработать технические приёмы и оценить эффективность операций с
применением плазменной хирургической установки СУПР-М в лечении
кистозных заболеваний почек.
Разработать показания для оперативного лечения кистозных поражений почек с
применением плазменной хирургической установки СУПР-М.
Научная новизна.
Впервые проведено оперативное лечение кистозных заболеваний почек с
использованием плазменной хирургической установки СУПР-М, внедрен мини-доступ в
хирургии кист почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М.
Доказано, что обработка стенки кисты, оставляемой на почке, плазменным потоком
аргона не оказывает отрицательного влияния на ткань почки. Обработка, оставляемой на
почке стенки кисты, при помощи плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению
с обработкой 96 %-спиртом, является более быстрым и надежным методом
гемоплазмостаза, способствует благоприятному послеоперационному периоду за счет
уменьшения геморрагического и серозного отделяемого из раны, уменьшения болевого
синдрома, сокращения длительности температурной реакции, заживления раны первичным
натяжением.
Установлено, что использование склерозирования кист почек 96 % спиртом, является
наиболее эффективным методом лечения при кистах фиброзно-склеротического и
железистого типа, а малоэффективно — сосудистого типа, что может явиться причиной
рецидива. Использование плазменного потока инертных газов эффективно при кистах
почек любого типа.
Практическая значимость результатов работы.
Предложенная схема определения глубины проникновения кисты почки в паренхиму
позволяет установить показания и противопоказания к использованию плазменной
хирургической установки СУПР-М, как метода оперативного лечения кист почек.
Разработаны предложения по оптимизации данной методики операций.
Показаны преимущества клинического использования операций с применением
плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с традиционной методикой
склеротерапии в оперативном лечении кист почек. Операции с применением
плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с кистозными заболеваниями
почек позволяют добиться надежного гемо- и плазмостаза на стенке кисты оставляемой
на почке, что сокращает послеоперационный и восстановительный период на 40.6 %.
Предлагаемый комплекс предоперационной подготовки, тактика ведения больных
после операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М, а также
профилактика возможных ятрогенных повреждений и рецидивов заболевания, дают
возможность повысить эффективность лечения кист почек.
Примененная схема послеоперационного лечения и наблюдения явилась основой
для проведения диспансеризации больных с кистами почек и позволила добиться
максимального сокращения неудовлетворительных результатов.
Положения, выносимые на защиту.


Применение плазменных потоков инертных газов в лечении кистозных заболеваний
почек позволяет снизить травматичность вмешательства,
улучшить результаты хирургического лечения и способствует благоприятному
течению послеоперационного периода.
Удаление кист почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М
не оказывает отрицательного влияния на морфофункциональное состояние оперированных больных по поводу кист почек.
Апробация работы.
•
Материалы работы доложены на заседании хирургического кругло
го стола «Плазменные хирургические технологии. Опыт и перспективы». 2425 сентября, 2003 г., Смоленск.
•
Доклад на Смоленском урологическом обществе, 14 октября 2003г.
•
Материалы работы доложены на заседании хирургического кругло
го стола «Плазменные хирургические технологии. Опыт и перспективы». 1415 января, 2005г., Смоленск.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной
печати, 2 в местной печати, получено 2 удостоверения на рационализаторские
предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего
116 отечественных и 46 иностранных источников. Текстовая часть изложена на ПО
страницах машинописного текста, использованы 2 схемы. Работа иллюстрирована 8
таблицами и 28 рисунками.
исследования.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы
За период с 1998 по 2005 год в клинике урологии СГМА находилось на лечении 114
больных, которым выполнены те или иные вмешательства по поводу кист почек (КП). По
применяемой методике оперативного лечения больные были распределены на 4
группы. В 1 группу вошли 42 больных, которым выполнено иссечение стенки кисты, с
последующей обработкой оставшейся стенки плазменным скальпелем (ПС) но
разработанной в клинике методике. Группу сравнения (II группа) составили 42 больных,
которым выполнено иссечение стенки кисты, с последующей обработкой оставшейся
стенки 96 % спиртом. 3 группа — 24 больных, которым была выполнена перкутанная
пункция кист с последующим склерозированием 96 % спиртом, 4 группа - 6 пациентов,
которым была выполнена нефрэктомия.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и характеру оперативного
вмешательства.
Возраст
Возраст
21-30 лет
31 -40 лет
41-50 лет
51-60 лет
61-70 лет
71-80 лет
Всего
Количество больных по группам
1.
2.
3.
Иссеч
Иссеч
Перкута
ение
ение
нная
кисты
кисты
пункция
с обс обсо
работ
работк
склероте
кой
ой осрапией
3
1
оставше
96 %
2
3
1
тавше
йся
спиртом
7
12
8
йся
стенки
13
12
6
стенки
96 %
12
13
5
плазспирто
мой
м
5
2
3
42
42
24
4.
Нефрэкто
мия
1
1
2
1
1
6
К общим для всех групп критериям отбора отнесены необходимость отсутствия у
пациента, какого — либо злокачественного заболевания, хотя следует отметить, что
пожилые люди довольно часто страдают помимо урологических заболеваний и другими
заболеваниями: сердечно - сосудистой и дыхательной систем, печени, сахарным
диабетом. По этой причине успех оперативного лечения подчас определяется
предоперационным обследованием сердечно-сосудистой, дыхательной и
пищеварительных систем.
Таблица 2. Сопутствующие заболевания у пациентов 1 и 2 групп.
2группа
1 группа
иссечение
иссечение
кисты с
кисты с
обработкой
обработкой
оставшейся
оставшейся
Мочекаменная
6
8
стенки
96 %
стенки
Ишемическая
10
11
спиртом
болезнь
плазмой
Аномалии
развития
1
1
болезнь
сердца
Хронический
18
17
почек
Артериальная
30
31
пиелонефрит
Сахарный
диабет
5
1
гипертензия
Всего больных
42
42
Из этой таблицы видно, что наиболее частыми сопутствующими заболеваниями
являются сердечно-сосудистые и в частности артериальная гипертензия, которая и
являлась одним из показаний к операции.
Сопутствующие
заболевания
Анализируя представленные данные можно проследить аналогичность групп
изучаемых больных по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии (р<0,05).
Все больные в предоперационном периоде обследовались традиционными
лабораторными и инструментальными методами, рентгенологически, радиоизотопная
ренография, в обязательном порядке проводилось ультразвуковое исследование почек на
УЗ-аппарате «SONOASE 4800» фирмы «» (Корея), а при необходимости компьютерная
томография на аппарате - СТ МАХ 9000 США.
УЗТ весьма информативный метод позволяет в 95 - 99 % случаев установить
правильный диагноз (Николаеве. И., 1995). При УЗТ определяется локализация КП,
глубина проникновения ее в паренхиму почки, размеры, толщина стенки и при
необходимости пункция кисты, с использованием специального адаптера.
Основными техническими средствами выполнения операций являлся стандартный
большой хирургический набор. Оперативное лечение проводилось под общим
интубационным наркозом с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких в
положении больного на здоровом боку. Для анестезии используются не взрывоопасные
смеси анестетиков. А также для осуществления операций из мини- доступа используется
комплект инструментов разработанный фирмой «САН» (Екатеринбург). В него входят
комплект ранорасширителей, специально изогнутые зажимы, источник света,
предложенные И. Д. Прудковым.
Источником плазменного потока инертных газов служила установка СУПР-М и СУПРЗМ со стандартным плазмотроном и специально разработанным плазмотроном с
боковым соплом. Угол отклонения от оси плазмотрона составляет 45 градусов (автор
— заслуже нный изо бретатель России А. С. Береснев). В обеих группах больных
учитывалась длительность операции, частота возникновения крово- и плазмоистечения во
время операции из стенки кисты оставленной на почке, количество и длительность
отделяемого по дренажу из послеоперационной раны. Сравнивались результаты
биохимических показателей сыворотки крови (мочевина, креатинин, сахар, билирубин,
щелочная фосфатаза, средние молекулы) на 3 — 5 сутки после операции. УЗисследование ложа кисты почки проводилось и сравнивалось в обеих группах в раннем
послеоперационном периоде на 2 и 5 сутки, а также через 3 месяца.
Морфологическая часть работы проведена на базе Смоленского института патологии
под руководством кандидата мед. наук доцента Бабичева А. В.. Объектом
морфологических исследований были стенки кист почек после воздействия 96 % спиртом и
плазменным потоком аргона.
От каждого пациента для проведения бактериологического исследования было
получено два вида клинического материала:
- полученного неинвазивным путем, полученного инвазивным путем.
Неинвазивным клиническим материалом являлась свободно выпущенная моча (для
мужчин). К инвазивным видам клинического материала были отнесены моча из мочевого
пузыря, полученная катетером (для женщин), содержимое КП, раневое отделяемое в
первые и пятые сутки послеоперационного периода. Моча собиралась в специальные
стерильные контейнеры для разового использования (Медполимер, Россия).
Содержимое КП забирали с помощью стерильного одноразового шприца и
помещали в стерильный контейнер для одноразового использования (Медполимер,
Россия) или в стерильные пробирки с герметичной пробкой. Раневое отделяемое в 1 и 5
сутки послеоперационного периода забирали в стерильные пробирки с герметичной
пробкой или специальные стерильные контейнеры для разового использования
специальным тампоном, который помещали в пробирку с коммерчески приготовленной
транспортной средой - модифицированной средой Стюарта.
Культуральное исследование клинического материала проводилось в
микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск), а
также в бактериологической лаборатории Смоленской областной больницы.
Исследование мочи проводили в соответствии с международными рекомендациями
(Р'оу1ег -Г., Регктз Т. 1988).
Посев гнойного содержимого КП проводили на селективные среды: кровяной агар (на
основе Сolumbiа Аgаr Вазе, ВВЬ, США). Идентификацию выделенных микроорганизмов
проводили с использованием систем идентификационных бумажных (СИБ) производства
Нижегородского ИЭМ, АР1 20 №3(ВюМепеих, Франция). Чувствительность бактерий к
антибиотикам определялась дисковым методом. Автор выражает искреннюю
благодарность за оказанную помощь в выполнении работы члену-корреспонденту РАМН
профессору СГМА Страчунскому Л. С.
Статистический анализ. Для статистической обработки данных исследования
использовался программный статистический пакет 5А8 (8А8, Институт, США, версия 5).
Описательная статистика была выполнена для всех показателей с расчетом средней
арифметической и ошибки средней (М±т), минимального и максимального значения, а
также частоты процентов в зависимости от типа показателя. Для сравнения динамики
изменения клинических и биохимических показателей относительно дооперационного
уровня использовался критерий Стьюдента. Дополнительно для подтверждения
результатов параметрического анализа такое же сравнение проводилось с
использованием непараметрического критерия Вилконсона. Для сравнения качественных
показателей между группами использовался критерий хи-квадрат, либо точный критерий
Фишера. Контроль за обоснованностью применения математико-статистических процедур и терминов осуществлялся кандидатом технич. наук, доцентом Л. Л.
Лямцем.
Результаты исследовании и их анализ.
В работе проведен анализ результатов лечения 114 больных с различными кистами
почек.
Первым этапом диагностики кистозных образований почек должно служить УЗИ.
Аргументами в пользу этого служат: высокая информативность ультразвукового метода
применительно к кистозным заболеваниям, возможность определения не только
качественной характеристики образования (плотное, жидкое, однородное,
неоднородное), но и количественных параметров (размеров, объема), способность к
определению точных топографических взаимоотношений образования и остальных
структур почки в отличие от рентгеновского и радиоизотопного методов, основанных на
плоскостном восприятии изображения, а также простота выполнения, не инвазивность и
безвредность для больного, быстрое получение результатов.
Другим важным моментом является УЗ мониторинг больных с КП. Применение его во
многом решает проблему диспансеризации этой категории больных, а также
своевременно ставит показания к тем или иным лечебным мероприятиям (Даренков А. Ф.
и соавт. 1991).
Мы пользовались диагностическим алгоритмом исследования почек предложенным
Борсуковым А. В.(2001 г) и несколько видоизменённым нами.
Схема 1
Первичное УЗ исследование > УЗ - исследование с применением
стандартизированных признаков > Диагностические малоинвазивные вмешательства >
Консилиум врачей > Лечебные малоинвазивные вмешательства -> Клиническое
наблюдение --------------------- > Предоперационный этап -> Хирургическое лечение
/операция/.
Изменения в этой схеме касаются лишь того, что выносится на консилиум врачей.
Обсуждению подлежат: глубина проникновения кисты в паренхиму почки, площадь
стенки кисты остающейся на почке. Проанализировав полученные данные выбирается
тот или иной метод оперативного лечения.
При необходимости операции выполнялось иссечение стенки кисты с
плазмокоагуляцией её ложа, по предложенной нами методике.
Для точной установки диагноза и выбора метода лечения оптимально использовать в
диагностике кист почек комбинацию из нескольких инструментальных методов. Это
уменьшает вероятность ошибки, а также позволяет точно определить функцию
пораженной почки. Сложившейся алгоритм обследования в клинике урологии СГМА
выглядит следующим образом:
► УЗТ ► ДНС ►Экскреторная урография ► РКТ с методикой усиления ► Перкутанная
пункция под УЗ контролем операция.
На любом этапе проведения комплекса обследований при получении достаточной
информации диагностический алгоритм может быть прекращён и выполнена та или иная
операция.
Определяющим фактором успеха оперативного лечения является значительное
уменьшение или прекращение образования жидкости в оболочке кисты.
Мы не совсем согласны с мнением Игнашина Н. С.(1991г), что прогнозировать рецидив
возможно, определив объём кисты. Это в большей степени будет зависеть от площади
стенки кисты располагающейся на почке, где продуцируется жидкость, а также от
глубины проникновения кисты в паренхиму почки. Проникновение кисты в паренхиму
почки больше чем на 1/3 не позволяет стенкам кисты адекватно спадаться и поэтому
наступает рецидив после пункции кисты и введения склерозирующих препаратов.
В своей работе мы использовали выработанную нами схему.
Схема 2.
Соотношение (А) площади полусферы кисты располагающейся на почке (S1) и (S2)
полусферы кисты располагающейся вне почки.
S1=пД(H1)см 2
Д-усреднённый диаметр окружности кисты находящейся в корковом слое, см.
(Н1 )-глубина проникновения кисты в паренхиму почки, см
п - пи, постоянная 3,14.
S2= пД (Н2) см2
Д- усреднённый диаметр окружности кисты находящейся в корковом слое
(Н2)-высота выстояния кисты над корковым слоем, см
А= S1\S2 - увеличение площади кисты оставляемой на почке более 40 см 2 служит
дополнительным прогностическим критерием рецидивирования КП.
Предоперационная подготовка. В предоперационном периоде больным при
необходимости проводилось лечение обострения пиелонефрита и коррекция
артериальной гипертензии. Больным, поступившим с тяжелой сопутствующей патологией
сердечно-сосудистой, дыхательной системы, сахарным диабетом назначалось
соответствующее лечение.
Методики операций с применением плазменных технологий при кистах почек. В
операционной, под наркозом, выполняют типичную люмботомию, выделяют почку с
кистой, кисту вскрывают и удаляют её содержимое, взяв пунктат на цитологию и
бактериальный посев. Стенку кисты частично иссекают. Оставленную на почке часть
кисты обрабатывают сфокусированным низкотемпературным плазменным потоком
аргона при силе тока ЗОА, напряжении-40В, давлении газа 0,1-0,3 атм., с расстояния 0,5-1
сантиметр до обрабатываемой поверхности, до получения коагуляционной пленки,
под углом в 20-30 градусов к обрабатываемой стенке кисты. Коагуляционная плёнка
позволяет добиться надежного гемостаза и лимфостаза, путем образования
внутрисосудистых тромбов. Толщина стенки кисты по данным Лопаткина Н. А.(1982) не
превышает 1мм, но по данным Борсукова А. В.(2001) толщина стенки кисты составляет 2-4
мм. В нашем наблюдении толщина стенки кисты составила 0,5 -3,0 мм. Ниже
расположенная паренхима почки не страдает, так как глубина некроза не превышает
500- 1000мк.
Вторая, освоенная нами методика, мини-доступ к кистам почек.
Оперативный доступ — это разрез длиной около 5см в поясничной области
параллельно 12 ребру между среднеподмышечной линией и заднеподмы шечной
линией, типа разреза Федорова, но уменьшенный по протяженности. Затем вставляют
специальные ранорасширители фирмы «САН» выделяют почку с кистой. Берется пунктат
для определения флоры и на цитологию. Затем элетроотсосом эвакуируется содержимое
кисты, стенка кисты рассекается для ревизии и визуального осмотра и взятия биопсии из
подозрительных участков. При отсутствии патологических включений, оставляемая на
почке стенка кисты обрабатывается сфокусированным низкотемпературным плазменным
потоком аргона. Толщина плазменного факела составляет 1-1,5 мм. В случае конверсии
данный кожный разрез переводим в разрез С. П. Федорова.
Обработка КП с помощью плазменного скальпеля осуществляется в среднем в
течении 2 — 3 минут. После чего достигается полный гемо- и плазмостаз. При этом
образуется нежный коагуляционный рубец. Как известно любая операция в
паранефральной клетчатке заканчивается дренированием. Для этого мы предложили
проводить трубчатый дренаж к ложу КП, не устанавливая резиновую полоску. Это
позволяет тщательно учитывать количество раневого отделяемого и способствует
быстрейшему заживлению раны.
Послеоперационный период в основном отличался благоприятным течением, что
позволило сократить длительность госпитализации после операции у 83,4 % пациентов в
2 — 3 раза. Минимальная травма из мини-доступа значительно уменьшает болевой
синдром, а следовательно и сокращается доза наркотических препаратов до 1 -2 суток. В
некоторых случаях они вообще не использовались, а применялись периферические
анальгетики. Незначительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде
позволял раньше активизировать больных, что особенно важно для пациентов пожилого
возраста с сопутствующей патологией. С первых суток больным разрешалось вставать с
постели. Со вторых суток их переводили на свободный режим. Быстрое, в среднем через
10 — 12 часов восстановление функции кишечника у больных перенесших эту операцию,
исключало необходимость в парентеральном питании. Исходя из этого, больным
разрешалось пить через 10-12 часов после операции, а на энтеральное питание они
переходили со вторых суток. При неосложненном течении послеоперационного периода
больные как правило выписывались из стационара на 7-9 сутки, а длительность
рекомендуемой нетрудоспособности даже у лиц тяжелого физического труда не
превышала 30 дней. Швы снимались на 6-7 сутки.
Возможные осложнения при кистэктомии плазменным скальпелем и их
профилактика. Так как плазма представляет собой открытое высокотемпературное
пламя, то при проведении обезболивания исключаются взрывоопасные наркотические
вещества. Для исключения нарушения в работе плазменного скальпеля не желательно его
соприкосновение с тканями (жиром, кровью), так как нарушается стабильность его
работы. Однако у 3 (6,9 %) больных имелся ряд осложнений. У 2 пациентов развилась
правосторонняя пневмония, что мы не связываем с применением плазменного потока.
Серьезным осложнением, которое возникло у нас на этапе освоения методики при
кистэктомии из мини-доступа плазменным скальпелем, явилось кровотечение из ложа
КП в 1 сутки после операции. Кровопотеря составила 300 мл В связи с тем, что
паранефральное пространство достаточно хорошо дренировалось оно было остановлено
консервативно. Дренаж был удален на 5 сутки, больная выписана в удовлетворительном
состоянии домой.
В клинике урологии СГМА проводились различные оперативные вмешательства при
КП. Нефрэктомии выполнялись 6 пациентам, по различным показаниям. Из причин,
приводящих к органоуносящим операциям, следует отметить: полная атрофия паренхимы
вследствие сдавления, нагноение КП на фоне обострившегося пиелонефрита,
злокачественное перерождение кисты. Длительное нахождение кисты может привести к
таким изменениям, поэтому КП, размеры которых превышают 30мм в диаметре, подлежат
динамическому амбулаторному наблюдению. При этом необходимы повторные УЗТ
исследования, а при необходимости КТ. Периодичность исследований - один раз в год.
Если размеры КП выше 50мм, тогда больным показано оперативное лечение - перкутанные пункции со склеротерапией. Перкутанные пункции кист выполнены 24
больным. Рецидивы отмечены у 5(21 %) пациентов, потребовавшие повторных пункций.
Повторный рецидив отмечен у 3(12,5 %) больных, что соответствует данным других
авторов выполнявшим пункции значительно большему количеству пациентов (Игнашин Н.
А., 1989; Борсуков А. В., 2001), рецидивы наблюдаются в 8-15% случаев и больные
оперируются из люмботомического доступа. Данному виду лечения подлежат также
больные с парапельвикальными кистами, КП больших размеров и множественными
кистами.
Операции, с резекцией стенки кисты и обработкой оставшейся части 96 % спиртом,
выполнены 42 больным. Из них 19 мужчин и 23 женщин. Средний объём полости кист391мл., диаметр- 84 мм., средний послеоперационный к/день — 19,1. В том числе у
шести пациентов имелись инфицированные кисты. Один из пациентов с нагноившейся
кистой левой почки умер в послеоперационном периоде из-за сопутствующей патологии
(нарастание почечной, печёночной и сердечно — сосудистой недостаточности).
Длительность послеоперационного периода у этих больных, зачастую, обуславливается
сохраняющимся серозным отделяемым из раны. В ходе операции киста вскрывается,
удаляется её содержимое, стенка кисты частично иссекается. Часть стенки, интимно
спаянная с почкой, оставляется для уменьшения операционной травмы, наносимой
почке. Именно эта, оставленная стенка кисты, продолжает продуцировать серозную
жидкость. Чтобы уменьшить продукцию жидкости стенка обрабатывается 96 % спиртом,
для достижения дубящего эффекта. Этого бывает недостаточно и в послеоперационном
периоде имеется серозное отделяемое, количество которого постепенно уменьшается, но
некоторое время ухудшает заживление раны. Длительность нахождения больного в
стационаре поэтому увеличивается, иногда до 40 и более дней. Мы неоднократно
сталкивались с этой проблемой. Для уменьшения плазмореи, во время перевязок,
вводили в рану: 0,1 % диоксидин; 96 % спирт. Это лечение ускоряет заживление, но на
небольшой срок. Поэтому, в урологической клинике СГМА, был предложен метод во
время открытой операции обработки оставшейся на почке стенки кисты сфокусированным
потоком плаз-мы. Применяется плазмотрон СУПР — М, разработанный на Смоленском
авиазаводе. Обработка оставшейся стенки кисты плазменным скальпелем позволяет резко
сократить отделяемое из раны как серозное, так и геморрагическое, так как прижигаются
кровоточащие сосуды до З мм в диаметре. Происходит уменьшение площади
обрабатываемой поверхности на 20-25 %, за счёт обезвоживания стенки кисты.
Операции с применением плазменного скальпеля (ПС) выполнены 42 больным.
Из них 13 мужчин и 29 женщин. Средний объём полости кист -384мл., диаметр — 83
мм., средний послеоперационный к/день — 11,4. В 5 случаях кисты были
инфицированными. Результаты операции были значительно лучше, так как обработка
оставшейся стенки кисты ПС оказывает выраженное бактерицидное и гемостатическое
действие, значительно снижает эксудацию (р<0,05).
При посеве содержимого инфицированных кист в 1 группе (с обработкой плазмой) в
4 случаях выявлен Staphylococcus aureus, который высевался у всех 5 больных и из
посева отделяемого послеоперационной раны, с обсеменением 1- 4 степени на 1-5 день.
Во II группе Staphylococcus aureus из 6 больных высеян у одного из содержимого кисты.
Обработка плазменным скальпелем этих КП и ран позволила, за счет уменьшения
раневого отделяемого и быстрейшего заживления раны, сократить необходимость
нахождения больных в стационаре с 28,5 дня при классической методике обработкой
96 % спиртом, до 11 при обработке плазмой (р<0,05).
При микробиологическом исследовании раневого отделяемого в контрольной
группе (обработка стенки КП 96 % спиртом) выявляется микробное обсеменение 1-2
степени. Обработка расфокусированным плазменным пучком подкожной раны позволяет
в 85 % случаев, в 1 сутки, оставаться ране без микробной обсемененности или иметь её не
выше 1 степени. Это улучшает заживление раны по сравнению с обработкой спиртом.
Проводилось раздельное морфологическое и морфометрическое, биопсийное
исследование:
А. Стенки кисты до лечения
Б. При использовании в качестве склерозирующего агента — 96 % спирта
1. при экспозиции спирта в кисте в течение 10 минут
2. при экспозиции спирта в кисте в течение 20 минут
3. при экспозиции спирта в кисте в течение 30 минут
В. После обработки стенки кисты аргоновой плазмой.
Обработка материала осуществляется по общепринятой методике. Готовили
парафиновые срезы толщиной 5- 7мкм. /Окраска гематоксилином и эозином,
пикрофуксином по Ван- Гизону/. При гистологическом исследовании стенки кисты
выявлено, что она имеет неоднородное строение, наблюдаемое в разных участках стенки
кисты и у разных пациентов. Эпителиальная выстилка в виде кубического или
уплощённого эпителия наблюдалась не на всём протяжении и часто отсутствовала,
толщина стенки кисты колебалась от 0,5 - 3,0 мм.
А. Стенка кисты до лечения:
1. Капсула представлена фиброзной тканью различной толщины с явлениями
гиалиноза, мелкоклеточной лимфоцитарной инфильтрацией, склерозированными и
гиалинизированными клубочками /Фиброзно-склеротический тип./
2. В капсуле имелась тонкая поверхностная прослойка фиброзной ткани,
к которой примыкает почечная паренхима содержащая кистовидно- расширенные
канальцы, содержащие гиалиновые цилиндры /Железистый тип./
3. В капсуле имелись малоизменённые кровеносные сосуды мелкого и крупного
калибра, расположенные поверхностно /Сосудистый тип./
Б. Стенка кисты после склеротерапии 96 % спиртом.
Мукоидное набухание более выражено после 20-минутной и 30-минутной
экспозиции, которые мало отличаются между собой. Глубже расположенные кровеносные
сосуды при обработке спиртом не повреждаются и не тромбируются. При длительном (20,
ЗО мин.) воздействии 96 % спиртом наблюдался глубокий отек стенки, набухание и
отслоение поверхностных слоев в просвет кисты. Таким обратом, пункционная склеротерапия
кист почек является высокоэффективным методом и может быть предложена в качестве
альтернативы хирургическому лечению, при стенках КП фиброзно-склеротического и
железистого типа. КП сосудистого типа, по-видимому, рецидивируют чаще других после
склеротерапии спиртом, так как не тромбируются кровеносные сосуды — источник
транссудата. В данном случае показано применение плазменного скальпеля для обработки
ложа кист, чтобы вызвать тромбоз приносящих сосудов. Тогда пункция под УЗ-контролем
служат первым этапом в предоперационной подготовке больных, после их рецидивирования показано иссечение кисты с плазмокоагуляцией её ложа.
В, Стенка КП после обработки гелиевой плазмой.
При изучении микропрепаратов из тканей стенки кисты нами выделено 3 основные
зоны изменений.
Первая, поверхностная зона - это зона коагуляционного некроза, поверхностный слой
этой зоны - узкая полоска /Т - 36,15+ 3,50 мкм/ гомогенной ткани, которая
прослеживается не на всей поверхности препаратов, часто прерывается /
карбонизированный или угольный слой/.
Второй, более глубоко лежащий слой зоны коагуляционного некроза, это губчатый
слой /Т — 144,15+3,9 мкм/. По структуре он был порозный и действительно напоминал
губку. Граница клеток, ядра клеток в зоне коагуляционного некроза не определялись,
ткань представлялась гомогенной, однородной.
По мере погружения в глубину, явления пикноза, грубого повреждения клеток
уменьшались и плавно без явных границ переходили в следующую зону - условно
называемою нами зоной микроциркуляторных и дистрофических изменений. Эта зона
также не имела четких границ с подлежащей сохранившей структуру тканью.
В третьей зоне часто наблюдались также мелкие кровоизлияния и гистологические
явления дистрофии. Таким образом, на основании морфологических исследований
определено, что общая глубина поражения тканей кисты почки в режиме коагуляции
составила - 1056 мкм, что не выходит за границу стенки кисты, не повреждает
паренхиму почки и не противоречит данным многих исследователей (Варчук О. Д.,
1994; Плешков В. Г., 1995; БадисовВ. И., 1998).
Патоморфологические данные позволяют судить о том, что при воздействии
плазменным потоком аргона в данном режиме, достигается уменьшение общей
толщины стенки кисты приблизительно на 22 %, что позволяет добиться стойкого
лечебного эффекта. При этом отмечался надежный гемостаз. Но ввиду испарения тканей
по линии обработки и малой теплопроводности тканей термическое воздействие на края
раны были минимальными и значительно меньшими, чем при применении
электрохирургического или лазерного скальпеля, о чем свидетельствует
экспериментальные работы (Плешков В. Г., 1991; Афанасьев В. Н., 1995).
При УЗ сканировании на 2 и 5 сутки послеоперационного периода у пациентов 1 и II
групп остаточная полость сохраняется у 56 пациентов (71,8 %), вне зависимости от метода
оперативного лечения, которая уменьшается к 5 дню (р>0,01).
Рис. 1. Продолжительность отделяемого из раны в днях. Р<0,05(мл/день).
Анализируя раневое отделяемое в 1 группе больных с КП, дно которых было
обработано плазменным скальпелем, в том числе и из мини-доступа, длительность
геморрагии составила 3,4 дня. Длительность серозного отделяемого сохранялась также в
пределах 3,2 дня. Благодаря обработке стенки кисты плазменным скальпелем
коагулируются мелкие венулы и артериолы 10-12 порядка, толщиной до 2-3 мм. Имеется
значительное уменьшение количества дней как геморрагического в 2,3 раза, так и
серозного отделяемого в 5,8 раза по сравнению с классической методикой (р<0,05).
Во II группе больных с КП, дно которых было обработано 96 % спиртом, длительность
геморрагии составляла 7,8+2,5дня. Длительность серозного отделяемого продолжалась
18,6+7,6 дней, максимально - 56 дней.
По мере прекращения раневого отделяемого убирались дренажи из раны,
достоверно раньше в I группе (р<0,05).
В I группе показатели креатинина сыворотки крови в 4 случаях были повышены и
снизились до нормальных величин. Во II группе показатели креатинина сыворотки
крови в 2 случаях нормализовались в послеоперационном периоде за счёт улучшения
уродинамики. После обработки стенки кисты плазменным скальпелем маркеры
ожогового поражения (средние молекулы, щелочная фосфотаза- Голованов С. А. и
соавт., 2002) не повышались, а наоборот снижались. Эти анализы были проведены у
18 больных. Изменения в анализах носят неспецифический характер и не выходят за
пределы нормальных величин.
В первой группе /обработка плазмой/ СОЭ увеличилось у 24 больных (66 %
случаев). Во второй группе /обработка спиртом/ скорость оседания эритроцитов /СОЭ/
увеличилась у 31 больного (73,8 %). Показатели лучше в I группе, это статистически
достоверно (р<0,05) и свидетельствует о том, что в послеоперационном имеется реакция
на операционную травму, менее выраженная в группе после обработки КП плазмой.
При сравнении анализов мочи: в 1 группе в 8 случаях лейкоцитурия увеличилась в
раннем послеоперационном периоде, во II группе это произошло в 3 случаях, повидимому за счёт улучшения пассажа мочи. В остальных случаях анализ мочи оставался
без изменений, либо имелась тенденция к снижению лейкоцитурии в 1 группе в 14
наблюдениях, во II группе в 8 наблюдениях. Удаление КП нормализует нарушенный
пассаж мочи вне зависимости от способа удаления кисты.
Длительность температурной реакции в группе (после обработки плазмотроном)
составила 3,1+0,37 дня, что на 1,4 дня меньше чем в контрольной группе Это
свидетельствует о меньшей операционной травме, наносимой тканям и бактерицидном
эффекте при обработке стенки кисты и раны плазменным скальпелем (р<0,05),
Снижение болевого синдрома в I группе (ПС) — на 1,6 дня, по сравнению с II группой
достоверно (р<0,05) и обусловлено 2 факторами:
1. Обработка ПС тканей, по-видимому, уничтожает болевые рецепторы,
поэтому боли ощущаются меньше (Забросаев В. С.,1997, АйдемировА. П.,2002).
2. Значительное снижение экссудации уменьшает мокнутие тканей, а
вследствие этого мацерацию и раздражение кожи вокруг раны.
Удаление КП, вне зависимости от способа, нормализует повышенные цифры АД и
функцию почек (р>0,01).
Продолжительность операции в I группе меньше, чем во II группе на 13±4,50 мин
за счёт быстрейшего гемостаза (р<0,05).
Длительность пребывания на койке в I группе, после обработки стенки кисты
плазмой из люмботомического доступа, составила 11,4+0,3 дня, что на 8 койко-дней
(40,6 %) меньше, чем при классической методике. Длительность пребывания больных
после кистэктомии из мини-доступа и обработки стенки плазмой - 6,8 дня, что на 12,9 (65,5
%) дней меньше, чем при классической методике. Применение плазменного скальпеля
позволяет значительно сократить послеоперационную длительность пребывания больных
в стационаре (р<0,05).
Экономическая эффективность кистэктомии с применением плазменного скальпеля
составили 4 038.12 рублей и из мини-доступа 5 516.24 рубля (р<0,05).
Анализ литературных данных показывает, что интенсивное внедрение малотравматичиых методов кистэктомии с использованием высоких технологий их выполнения,
не решили до конца проблему гемо — и лимфостаза из ложа КП, что является основным
моментом при этих операциях. Положительные моменты предложенной нами методики
операция, меньшее количество осложнений, значительный экономический эффект от
данной операции позволяют нам рекомендовать, как один из способов, применение
плазменного потока инертных газов при кистэктомии, в том числе и из мини-доступа на
этапе удаления КП.
Применяемая методика операций позволяет добиться снижения послеоперационных
осложнений и улучшить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения
различных кист почек.
Выводы
1.
Рецидив кист почек после склеротерапии 96 % спиртом наступает
из-за транссудации плазмы из стенки кисты сосудистого типа. Эффективным методом
профилактики рецидива является обработка стенки кисты плазменной хирургической
установкой СУПР-М.
2. Операции с применением плазменной хирургической установки
СУПР-М у больных с кистозными заболеваниями почек являются высоко эффективным
методом позволяющим добиться надежного гемо- и плазмостаза в
стенке кисты почки.
3. Установлено, что склеротерапия плазменными потоками инертных
газов и 96 %- спиртом не оказывает отрицательного воздействия на функцию
почек. Выделительная функция почек, независимо от способа удаления кисты,
улучшается.
4. Обработка оставляемой на почке стенки кисты, при помощи плазменной
хирургической установки СУПР-М по сравнению с обработкой 96 %спиртом, способствует благоприятному течению послеоперационного периода.
Сокращаются сроки стационарного лечения в 1, 4 раза за счёт уменьшения
геморрагического отделяемого из раны в 2,3 раза и серозного — в 5,8 раза.
5. Установлено, что хирургическому лечению с обработкой остающей ся на почке
стенки кисты плазменным потоком аргона подлежат кисты почек больших размеров, с
площадью стенки располагающаяся на почке (31) более 40 см2; интрапаренхимные
кисты; множественные кисты; инфицированные; многокамерные кисты; рецидивные
кисты, после ранее проведённой склеротерапии 96% спиртом.
Практические рекомендации.
1. Для улучшения результатов хирургического лечения кист почек рекомендуется
для обработки стенки кисты, оставляемой на почке, использовать
плазменную хирургическую установку СУПР-М, в том числе из мини-доступа.
2. При оперативном лечении рецидивных и инфицированных кист почек
целесообразно воспользоваться обработкой стенки кисты плазменным потоком
инертных газов.
3. Учитывая наличие высокой температуры (16-18 тысяч градусов
Цельсия) плазменной струи, необходимо исключить применение для обезболивания
взрывоопасных наркотических веществ.
4. Для исключения возможности газовой эмболии при работе плазменной
установки рекомендуется плазменную струю направлять к стенке кисты
почки только под углом 20 - 30 градусов.
5. Для исключения термического повреждения плазменной струей соседних
органов, при резекции кист почек из мини-доступа, они должны быть
защищены влажными салфетками.
6. Для уменьшения вероятности прожигания плазменной струёй стенки кисты
почки давление газа в установке СУПР-М должно быть в пределах
0,1-0,3 атм.
Рекомендуется, с целью возможной конверсии при резекции кист
почек из мини-разреза, изменить доступ с малого косо-поперечного на разрез
по Федорову, но уменьшенный по протяжённости.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гринев А. В., Николаев С. И., Михайлов В. Л. Наш опыт лечения
кистозных заболеваний почек. - Смоленск, 2003. - С. 22.
2. Гринев А. В., Николаев С. И., Михайлов В. Л. Лечение кистозных
заболеваний почек у взрослых и детей // Вестник Смоленской медицинской
академии. — 2003. — № 5. — С. 99- 101.
3. Гринёв А. В., Бовболан А. В., Михайлов В. Л. Значимость бактерио
логического исследования для стартовой эмпирической антибактериальной те
рапии гнойных пиелонефритов // Вестник Смоленской медицинской академии.
— 2003.—№5.—С. 105- 107.
4. Гринёв А. В., Бовболан А. В., Михайлов В. Л.. Оптимизация стартовой
эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов // Вестник
Смоленской медицинской академии. — 2003. — № 5. — С. 129- 130.
5. Обоснование выбора метода лечения кист почек в связи с гистоло
гическим строением стенки / А. В. Гринёв, С. И. Николаев, А. В. Бабичев,
В. Л. Михайлов // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2004. — № 6. — С.
79-82.
6. Гринёв А. В., Николаев С. И., Михайлов В Л. Применение плаз
менного скальпеля в хирургии кист почек // Вестник Смоленской медицинской
академии. — 2004. — № 6. — С. 29-32.
7. Гринёв А. В., Ефременков Д. В., Михайлов В. Л. О внедрении в
процесс преподавания урологии методов плазменной хирургии // Актуальные
проблемы педагогики высшей медицинской школы. Организационные и мето
дические особенности подготовки врачей в новых условиях. — Смоленск, 2005.
— С. 10—11.
Рационализаторские предложения по теме диссертации.
1. Видоизмененный способ лечения кист почек с применением плазмен
ного скальпеля, рационализаторское предложение №10458 от 28.11.2003. (в
соавт.
с
А. В. Гриневым,
С. И. Николаевым,
В. Е. Сердюцким,
Е. А. Кушевской).
Минидоступ в хирургии КП с применением плазменного скальпеля,
рационализаторское предложение СГМА №1460 от 26.03.2004 (в соавт.
С. И. Николаевым, Н. В. Даниленковым).