prolegnix

Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Ставропольский базовый медицинский колледж»
«УТВЕРЖДАЮ»:
Зав. отделом практического обучения
________________ Л.А. Шержукова
«_____» _____________ 2012 г.
Методическая разработка
Открытого практического занятия по предмету:
«Выполнение работ по профессии младшая медицинская
сестра по уходу за пациентами»
МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг»
Тема: «Уход за кожей. Профилактика
пролежней».
Для специальностей:
060101 «Лечебное дело» повышенный уровень
060102 «Акушерское дело» базовый уровень
060109 «Сестринское дело» базовый уровень
Разработала преподаватель первой категории
Климок Людмила Сергеевна
Обсуждено и одобрено
На заседании ЦМК «ОСД»
Протокол № ____
От ___________ 2012 года
Зав. ЦМК ____/Ситникова Л.В./
1
Рецензия
На рецензию представлена методическая разработка открытого практического
занятия на тему «Уход за кожей. Профилактика пролежней», созданная
преподавателем ЦМК «ОСД» ГБОУ СПО «Ставропольский базовый медицинский
колледж» Климок Л.С.
Цели и задачи практического занятия полностью соответствуют
требованиям Государственного образовательного стандарта. Структура занятия
включает в себя все элементы образовательного процесса: контроль уровня
знаний, отработку и закрепление полученных навыков, использование активных
методов обучения.
Контроль уровня знаний представлен разноплановыми приёмами:
фронтальный опрос, проводимый с использованием интерактивной доски,
программированный контроль уровня знаний, отработка практических навыков.
С целью формирования профессиональных и общих компетенций в
структуре занятия используется кейс - технологии. Цели и задачи кейса
направлены не только на закрепление полученных знаний и навыков, но и
позволяют студентам более осмысленно осуществлять реализацию этапов
сестринского процесса в конкретной клинической ситуации, максимально
приближенной к реальной. Применение кейс - метода, несомненно, вызывает
познавательный интерес и развитие логического и клинического мышления.
В процессе проведения практического занятия преподаватель использует
электронные образовательные ресурсы: модули (информационный, практический,
контролирующий), презентации на тему занятия, показ видеофильмов, что,
безусловно, является положительным моментом.
Оценка работы студентов проводится на всех этапах занятия, что
обеспечивает её объективность.
Методическая разработка представленная на рецензию заслуживает высокой
оценки и рекомендована для проведения открытого мероприятия.
Рецензор: Зав. ЦМК «ОСД» __________
/Ситникова Л.В./
2
СОДЕРЖАНИЕ.
1. Пояснительная записка.
4
2. Схема интегративных связей.
6
3. Графологическая структура темы.
7
4. Цели практического занятия.
8
5. Оценка результатов освоения профессионального модуля
9
6. Карта оснащения занятия.
12
7. Хронологическая карта занятия.
13
8. Этапы планирования занятия.
14
9. Информационно-теоретический блок.
16
10. Материал для самостоятельной работы студента
40
Учебная карта самостоятельной работы
Конспект лекции
Алгоритмы манипуляций
Планы ухода за пациентом
41
43
48
70
-
11. Тестовые задания.
74
12. Обучающие кейсы.
81
13. Карта экспертной оценки.
94
14. Литература для преподавателей и студентов.
95
3
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА.
Методическая разработка по теме: «Профилактика пролежней»
предназначена для реализации требований Государственного стандарта при
подготовке студентов по предмету «Выполнение работ по профессии младшая
медицинская сестра по уходу за больными» - «Технология оказания медицинских
услуг».
Выбор темы связан с её актуальностью. Ежегодно от 1,5 до 3 миллионов
пациентов сталкиваются с проблемами возникновения пролежней. Сестринский
уход - это сложный и ответственный процесс, который требует знаний и
отработанных навыков, а профессиональный сестринский уход — это, прежде
всего, максимально качественный уход.
Создание благоприятных условий для пациента, деликатное и тактичное
отношение, готовность оказать помощь в любую минуту, являются обязательными
условиями качественного сестринского ухода.
Пролежни являются серьезнейшей проблемой для больных. Оказывая
чрезвычайно важное влияние на общее состояние больного, они нередко
становятся причиной его смерти. Удлиняя срок пребывания пациента в стационаре,
они резко повышают расходы на лечение и уход. При этом 95 % пролежней можно
предотвратить, а стоимость профилактики пролежней составляет всего одну
десятую от стоимости их лечения. Вот почему так важно изменить систему
помощи пациентам с риском развития пролежней и сделать основной упор на
профилактику образования пролежней. Это позволит не только улучшить качество
жизни пациентов, но и значительно сократить расходы на их лечение. Поскольку
невозможно выразить в количественном измерении стоимость применительно к
боли и страданиям человека с пролежнями, следует предпринимать
все
возможные усилия для предотвращения нарушения целостности кожных покровов.
Данная тема предусмотрена для студентов лечебного (060101), сестринского
(060109) и акушерского (060102) дела. На изучение выделяется 6 академических
часов.
Учебные занятия проводятся в кабинете доклинической практики и в
отделениях стационара.
В методической разработке даются определение пролежней, классификация
пролежней, описываются клинические проявления по степеням развития,
представлены алгоритмы по профилактике пролежней. Для систематизации
информации приведены интегративные и графологические схемы занятия.
Данная тема предусмотрена Образовательным стандартом для студентов I
курса Медицинского колледжа по специальностям:

Лечебное дело

Сестринское дело

Акушерское дело
На изучение темы выделяется 6 часов – одно практическое занятие.
Практическое занятие проводится в кабинете доклинической практики и
отделениях стационара.
4
При проведении занятия преподаватель учитывает, что эта тема имеет
большое значение в будущей работе медицинского работника любого профиля.
При разборе темы используются лекционный материал, видеофильмы, слайды,
таблицы, ситуационные задачи. Рекомендуется посещение отделений стационара:
палат с тяжелобольными пациентами, процедурных, перевязочных кабинетов.
При проведении контроля знаний используются различные методы:
фронтальный опрос, тест-контроль, решение ситуационных задач. На всех этапах
занятия рекомендовано использовать интерактивную доску.
Во время итогового контроля уровня знаний используется кейс-технология.
Внедрение метода case-study в практику среднего профессионального
образования в настоящее время является весьма актуальной проблемой, что
обусловлено двумя тенденциями:
- первая вытекает из общей направленности развития профессионального
образования, его ориентации не только на получение конкретных знаний, сколько
на формирование профессиональной компетентности, умений и навыков
мыслительной деятельности, развитие способностей личности, среди которых
особое внимание уделяется способности к обучению, смене парадигмы мышления,
умению перерабатывать огромные массивы информации;
- вторая вытекает из развития требований к качеству специалиста, который,
помимо удовлетворения требованиям первой тенденции, должен обладать также
способностью оптимального поведения в различных ситуациях, отличаться
системностью и эффективностью действий в условиях кризиса.
Итоговая оценка студента по данной теме выставляется после
суммирования всех результатов, учитывая внешний вид на занятии и ведение
дневника практических занятий. Оцениваются общие и профессиональные
компетенции.
5
Схема интегративных связей
АНАТОМИЯ
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЗИКА
Внутрипредметные
связи
ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ
Межпредметные
связи
СЕСТРИНСКИЙ
ПРОЦЕСС
ИНФЕКЦИОННЫЙ
КОНТРОЛЬ
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
БИОМЕХАНИКА
ТЕЛА
Я
СД В
ДЕРМАТОЛОГИИ
СД В
ТЕРАПИИ
СД В
ХИРУРГИИ
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
ЛИЧНАЯ
ГИГИЕНА
ЛЕЧЕБНОЕ
ПИТАНИЕ
6
ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ.
ПРОЛЕЖНИ
ЭКЗОГЕННЫЕ
НАРУЖНЫЕ
ВНУТРЕННИЕ
ЭНДОГЕННЫЕ
НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ
СМЕШАННЫЕ
7
Цели занятия
1. Учебная
Студент должен знать:
1. Факторы риска образования пролежней.
2. Места возможного образования пролежней.
3. Степени пролежней.
4. Возможные проблемы пациента.
Студент должен уметь:
1. Определить степень риска возникновения пролежней у каждого
пациента.
2. Обработать кожу.
3. Обучить родственников тяжелобольного пациента элементам
профилактики пролежней на дому.
4. Обучить пациента и его родственников уходу за естественными
кожными складками, за слизистыми оболочками.
Студент должен иметь навыки:
1. Создать пациенту необходимое положение в зависимости от
заболевания с помощью функциональной кровати и других
различных приспособлений.
2. Приготовить постель пациенту, провести смену нательного и
постельного белья.
3. Провести мероприятие по профилактике пролежней.
4. Обработать естественные складки кожи для предупреждения
возникновения опрелостей.
5. Оказать помощь пациенту при утреннем туалете.
2. Воспитательная.
*
воспитывать чувство ответственности при выполнении своих
обязанностей;
*
привить студентам основные правила этики и деонтологии в
общении с пациентами, их родственниками, с коллегами.
3. Развивающая:
*
развивать практические навыки по уходу за тяжелобольными
пациентами;
*
развивать у студентов клиническое мышление;
*
развивать умение правила асептики при выполнении
манипуляций;
*
развивать у студентов познавательный интерес и умение работать
с дополнительной литературой.
8
Оценка результатов освоения практического занятия профессионального модуля
Профессиональн
ые и общие
компетенции
Оформлять
медицинскую
документацию
Оказывать
медицинские
услуги в
пределах своих
полномочий.
Основные показатели оценки результата
Формы и методы контроля и оценки
 Регистрация результатов
динамичной оценки состояния
пациента в карте сестринского
наблюдения
 Регистрация перемещения
пациента в постели
 Составление плана сестринского
ухода
 Работа со шкалами оценки риска
развития пролежней
 фронтальный опрос
 решение ситуационных задач
 оценка самостоятельной работы и
отчетов по практике
 тестовый контроль
 терминологический диктант
 оформление учебных историй болезни
 оценка планов сестринского ухода
 оценка реферативных работ
 Оформление карты динамичной
оценки состояния пациента
 Оказание практической помощи
медперсоналу при организации
мероприятий по профилактике
пролежней
 Осуществление ухода за
 Оценка самостоятельной работы в
отделении
 Оценка планов сестринского ухода
 Решение ситуационных задач
 Оценка отработки навыков: смена
постельного и нательного белья, уход за
кожей, профилактика пролежней и
опрелостей
Уровень
усвоения
компетенц
ии
2
2
9



Соблюдать
принципы
профессионально
й этики
Понимать
сущность и
социальную
значимость своей
будущей
профессии,
проявлять к ней
устойчивый
интерес.
Организовывать
собственную
деятельность,
исходя из цели и
способов
ее
достижения,
определенных
руководителем


тяжелобольным
Выявление проблем пациента,
связанных с дефицитом
самоухода и риском развития
пролежней и опрелостей
Перемещение пациента в постели
Смена постельного и нательного
белья
соблюдение морально-этических
норм, правил и принципов
профессионального сестринского
поведения;
демонстрация интереса к будущей
профессии
 выбор и применение методов и
способов решения
профессиональных задач;
 Оценка соблюдения требований
инфекционной безопасности при
выполнении манипуляций
 оценка самостоятельной работы в
отделении
 оценка работы в коллективе
2
 Интерпретация результатов наблюдений
за деятельностью студента
 Оценка работы на всех этапах занятия
2
 оценка самостоятельной работы на всех
этапах
2
10
Анализировать
рабочую
ситуацию,
осуществлять
текущий
и
итоговый
контроль, оценку
и
коррекцию
собственной
деятельности,
нести
ответственность
за
результаты
своей работы.
Осуществлять
поиск
информации,
необходимой для
эффективного
выполнения
профессиональны
х задач.
Работать в
команде,
эффективно
общаться с
коллегами,
руководством,
потребителями.
 Оказание помощи
тяжелобольному пациенту
 Работа со стандартами
сестринского ухода

оценка эффективности и качества
выполнения ситуационных задач и
этапов самостоятельной работы
2
 эффективный поиск необходимой
информации;
 использование различных
источников информации
 взаимодействие со студентами,
преподавателями,
руководителями
практики,
медицинским
персоналом,
пациентами,
родственниками
пациентов в ходе обучения
 оценка самостоятельной работы на всех
этапах
 оценка рефератов
2
 оценка самостоятельной работы на всех
этапах
2
11
КАРТА ОСНАЩЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.
1. Дидактический материал.
 Календарно-тематический план
 Поурочный план
 Лекция по данной теме
 Методическая разработка по теме
 Электронно-образовательный модуль
 Учебные видеофильмы
 Литература для преподавателей
 Тестовые задания
 Ситуационные задачи
 Слайды по теме
 Алгоритмы практических манипуляций
 Стандарты сестринской деятельности
 Сестринская история болезни
2. Оборудование: проточная вода, жидкое мыло с дозатором, полотенце,
маска, перчатки, постельное и нательное белье, 70% спирт, 0,02% раствор
фурациллина, кожный антисептик, 10% камфорный спирт, 0,5% раствор
нашатырного спирта, присыпка, ватные шарики, салфетки, пинцеты, лотки,
емкости для сбора отработанного материала, емкости для дезинфекции,
контейнеры для отходов класса «А», «Б», резиновый подкладной круг, ватномарлевые круги, судно, памперсы
12
ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ.
1. Организационный момент – 5 минут
2. Ознакомление с темой, планом и целью занятия – 7 минут
3. Исходный контроль знаний – 20 минут
4. Изложение нового материала – 35 минут
5. Самостоятельная работа – 140 минут
6. Итоговый контроль уровня знаний – 20 минут
7. Оформление дневников – 25 минут
8. Подведение итогов занятия – 13 минут
9. Задание на дом – 5 минут
13
Этапы планирования практического занятия.
Этапы
занятия
I.
Организация
начала
занятия.
II.
Ознакомление
студентов
с
целями
и
планом
занятий.
III. Контроль
знаний
у
студентов.
IV.
Изложение
нового
материала.
V.
Самостоятель
ная
работа
студентов:
- в кабинете
доклиничес-
Цель
Описание деятельности
преподавателя
Время
Староста
перечисляет 5 мин.
отсутствующих,
называет
причину
отсутствия.
Слушают преподавателя. 7 мин
Студента
Обеспечить
готовность
к Проверить готовность аудитории,
занятию,
создать рабочее внешний вид студентов, наличие
настроение.
дневников,
манипуляционных
тетрадей. Отмечает отсутствующих.
Раскрыть
практическое Знакомит студентов с планом занятия.
значение
темы,
необхо- Четко
и
ясно
объявляет
димость
применения постановленные цели. Объясняет, что
полученных
знаний
в студенты должны изучить, чему
профессиональной
научиться в процессе занятия.
деятельности.
Определить исходный уровень Проводит фронтальный опрос с Отвечают на вопросы,
знаний студентов.
использованием интерактивной доски. разбирают ошибки.
Дать понятие о современных Проводит изложение материала путем
аспектах профилактики и рассказа с демонстрацией слайдов и
лечения пролежней.
видеороликов
на интерактивной
доске.
Привить студентам желание Раздаёт методический материал для
повышать
уровень самостоятельной работы студента.
практических знаний. Освоить Проводит
текущий
инструктаж.
общие и профессиональные Контролирует отработку манипуляций,
компетенции.
исправляет
допущенные
ошибки.
Объясняет методику работы студентов
20
мин
Слушают преподавателя,
делают записи основных
моментов в дневнике.
35
мин.
Изучают
опорный
конспект
лекции,
алгоритмы, планы ухода
за
пациентом.
Отрабатывают
манипуляции
под
140
мин.
14
кой практики;
- в отделении
стационара.
с «Обучающим кейсом».
контролем
Наблюдает за работой студентов в преподавателя. Делятся
составе «малых групп», оценивает их на «малые»
группы.
ответы на задачу кейса.
Получают «Обучающие
кейсы», готовятся к
выполнению
полученного задания.
VI. Итоговый Выяснить,
как
студенты Проводит тест-контроль.
Выполняют
тестовый
контроль
усвоили новый материал.
контроль.
уровня
Закрепить данную тему.
знаний.
VII.
Оформление
дневников и
манипуляцион
ных тетрадей.
VIII.
Подведение
итогов.
Документально
оформить Предлагает записать в дневники Оформляют дневники.
практическое занятие.
основные тезисы по теме, отразить
основные
этапы
самостоятельной
работы.
Подведение итогов, краткая Комментирует результаты работы
оценка проделанной работы.
каждого студента, указывает на
положительные
и
отрицательные
стороны.
IX. Задание на Нацелить на подготовку к Сообщает
задание,
перечень
дом.
занятию.
необходимой литературы.
20
мин
25
мин
Участвуют в подведении
итогов, делают выводы.
13
мин
Записывают задание на
дом, приводят в порядок
рабочие места.
5мин
15
Информационно – теоретический блок.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ
Строение кожи

Кожа состоит из 2 слоев: наружного - эпидермиса и внутреннего –
собственно кожи (дермы).

Под слоем кожи расположена подкожная жировая клетчатка.

Толщина кожи в разных местах различается в интервале от 0,5 до 4
мм.
Наружный слой - эпидермис

Образован многослойным эпителием.

Верхний слой – роговой, состоит из мертвых клеток без ядер.

Нижний – из живых клеток, способных к делению. В нём находится
пигмент, от которого зависит цвет кожи.

Клетки эпидермиса очень прочно соединены между собой. Именно это
позволяет им выполнять основную - защитную - функцию кожи.
16
Внутренний слой – собственно кожа или дерма

Образован соединительной тканью.

Здесь находятся многочисленные рецепторы, которые воспринимают
давление (барорецепторы), боль (нанорецепторы), холод и тепло (холодовые и
тепловые терморецепторы), воздействие химических веществ (хеморецепторы) –
кожная чувствительность.

Сальные и потовые железы, через которые удаляется избыток воды и
солей - выделительная функция.

Многочисленные мелкие кровеносные
сосуды, сокращение и
расслабление которых позволяет выполнять коже терморегуляторную функцию.
Подкожная жировая клетчатка

Имеет очень большое значение для кожи. В первую очередь - это
терморегуляция.

Жировые клетки также представляют собой депо, в которых могут
сохраняться жирорастворимые витамины (А,
Е, F, К).

Подкожная жировая клетчатка
очень важна как механическая опора для
наружных слоев кожи.

Кожа, в которой слабо выражен
этот слой, обычно имеет больше морщин и
складок,
быстрее
"стареет".
Функции кожи
Защитная от повреждающего действия физических, химических и
биологических неблагоприятных факторов внешней среды.
Защита от физических факторов (воздействия трения, давления, ушибов,
растяжений, действия высоких и низких температур, электрической и лучевой
энергии) осуществляется за счет эластичности, упругости тканей дермы и
подкожной основы, наличия водно-липидной пленки на поверхности эпидермиса,
плохой теплопроводности и относительно хорошей сопротивляемости
электрическому току и лучевой энергии роговых клеток эпителиального слоя
кожи.
Пигмент меланин защищает подлежащие ткани от губительного действия
ультрафиолетовых лучей.
Защита от поражающего действия химических веществ обеспечивается
водно-липидной смазкой на поверхности кожи, которая, как и роговой слой,
обладает буферными свойствами. Имеют значение плотность рогового и
17
блестящего слоев, нерастворимых в слабых кислотах и основаниях, а также
постоянное слущивание, отторжение и восстановление слоев эпидермиса.
Все защитные механизмы кожи от физических и химических поражающих
воздействий предохраняют организм и от агрессивных биологических факторов
растительного и животного происхождений. В защите от микроорганизмов
важную роль играют также кислотная мантия (рН 3,5—5,5) кожи, наличие
бактерицидных веществ в межтканевой жидкости, секрете сальных и потовых
желез.
Рецепторная. Кожа обладает тактильной, болевой и температурной
чувствительностью. Считается, что осязательная и волосковая чувствительность
воспринимается осязательными тельцами, давление — пластинчатыми, ощущение
тепла — тельцами Руффини, холода — колбами Краузе, боль — свободными
нервными окончаниями в эпидермисе и дерме.
Терморегулирующая. Около 80 % всего количества тепла, вырабатываемого
в организме, выделяется через кожу за счет испарения, теплопроведения и
теплоизлучения. Организм может увеличить или снизить теплоотдачу. Для
повышения теплоотдачи расширяются сосуды кожи, усиливается их
кровенаполнение, увеличиваются теплоизлучение и потоотделение. Для
уменьшения теплоотдачи уплотняется, сгущается кожное сало, суживаются
сосуды — уменьшается приток теплой крови к поверхности кожи, снижается
потоотделение.
Дыхательная. Через кожу в организм поступает кислород и выделяется
углекислый газ в количествах 1—1,5 % от газообмена через легкие. Кожа
проницаема и для других газов.
Усиленная жировая смазка на поверхности эпидермиса снижает дыхание
через кожу.
Резорбционная. Кроме газов, через кожу могут проникать токсические,
органические и неорганические вещества (глюкокортикоиды, деготь, ртуть,
салициловая кислота, димексид).
Некоторые вещества (ртуть, салициловая кислота и др.), проходя через кожу,
повреждают клетки эпидермиса, эластические волокна дермы, что приводит к их
дезорганизации и даже гибели. Вещества, проникающие через кожу, могут оказать
и общетоксическое действие. В ответ на чужеродное повреждающее вещество
возникают соответствующий иммунный ответ и аллергические реакции (простой
контактный и аллергический дерматит, токсикодермия).
Экскреторная. Осуществляется потовыми и сальными железами, а также
через эпидермис. Токсические вещества, лекарственные препараты, приносимые
кровью в сосочки дермы, вместе с тканевой жидкостью по межклеточным
канальцам проникают в эпидермис, могут оказывать повреждающее действие на
его клетки и удаляться с поверхности.
Обменная. Особо важная роль кожи — способность накапливать и
удерживать различные вещества, а при необходимости использовать их в общих
обменных процессах.
Кожа является депо для воды, крови. Концентрация углеводов в ней
составляет 40—50 % уровня их в крови.
18
Минеральные вещества — натрий, хлор, калий, фосфор, цинк, медь, железо,
кобальт, сера и другие составляют около 1 % массы кожи. Имеется запас жира и
белков, ферментов и витаминов (ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Все это
определяет активное участие кожи в водном, минеральном, углеводном, белковом
и жировом обменах.
В коже происходят и специфические обменные процессы: синтезируется
кератин, меланин, эргокальциферол. Клетки эпидермиса, базальная мембрана
имеют определяющее значение в развитии иммунных и аутоиммунных реакций в
коже и играют важную роль в изменении общих иммунных реакций в организме.
Строение кожи и ее функции
Слой кожи
наружный эпидермис
Внутренний
– дерма
(собственно
кожа)
Особенности строения
Функции
а) наружный слой из плотно
прилегающих друг к другу погибших
клеток;
клетки
постоянно
слущиваются
защищает
проникновения
инфекции
от
б) глубокий слой из живых клеток, в
них есть пигмент
защищает
ультрафиолетовых
лучей
от
образована соединительной тканью,
много эластичных волокон
придает
упругость,
легко растягивается при
движении
рецепторы
воспринимают
холод,
тепло, прикосновения,
боль
кровеносные сосуды
питают клетки
участвуют
терморегуляции
потовые железы
выделение,
терморегуляция
сальные железы
предохраняют
высыхания
волосы
защищают
воздействия
солнца
кожи,
в
от
от
лучей
19
Уход за кожей
Уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных,
вынужденных длительное время находиться на постельном режиме. Одна из
основных целей ухода — поддержание чистоты кожи.
Чистая кожа нормально функционирует. Для этого ежедневно необходимо
проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи
выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в
подмышечных впадинах, в складках под молочными железами у женщин. Кожа
промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов
и кишечника. Загрязнение кожных покровов ведёт к появлению сильного зуда,
расчёсов, возникновению опрелостей (мокнущих поверхностей), в ряде случаев
образованию пролежней.
При отсутствии противопоказаний ванну или душ принимают 1 раз в
неделю. Кожные покровы тяжёлобольных ежедневно обтирают кипячённой водой
с добавлением спирта или столового уксуса; руки у больных моют перед каждым
приёмом пищи, а ноги 2-3 раза в неделю.
На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот.
Главное – личная гигиена больного и смена белья. При недержании мочи
необходимо использовать подкладки и памперсы. Для уменьшения потоотделения
у температурящих больных необходимо обтирать кожу раствором уксуса.
Опрелости.
Опрелостью называют покраснение кожи, ее отечность, болезненные
ощущения. Они чаще всего появляются в области подмышечных впадин, между
паховыми складками. У женщин часто они возникают под молочными железами.
Именно в этих местах происходит соприкосновение влажных поверхностей
кожи. Опрелости у взрослых могут возникать из-за несоблюдения правил гигиены,
сильного потоотделения, избыточного веса или же в случае диагноза – сахарный
диабет.
В местах опрелостей кожа становится покрасневшей, немного уплотняется и
слегка влажнеет. Человек начинает чувствовать жжение и зуд в местах, где на
коже появляется подобное раздражение.
Различают три степени опрелостей:
I степень – легкое покраснение кожи без четких границ;
II степень – яркая краснота с видимыми мелкими поверхностными
трещинами и эрозиями;
III степень – мокнущая краснота кожи с образованием язвочек и обширных
мокнущих эрозивных поверхностей с неровными очертаниями.
Лечение
При опрелостях I степени для устранения покраснения кожи необходимо
применять простейшие меры тщательного соблюдения гигиенических мер.
Несколько раз в день оставлять опрелые участки открытыми для контакта с
воздухом. Не рекомендуется одновременное использование кремов и талька,
присыпки. Можно смазывать участки опрелостей домашним прокипяченным
маслом (кукурузным, подсолнечным, облепиховым), мазями от ожогов.
20
При опрелости II степени
помимо перечисленных выше мер,
рекомендуется после просушивания пролежневых поверхностей применять
антибиотики и различные противовоспалительные пасты, мази и болтушки,
содержащие окись цинка.
При лечении опрелости III степени важно выполнять меры по повышению
общей сопротивляемости организма (прием витаминов, иммуномодуляторов).
Можно при лечении образовавшихся мокнущих поверхностей использовать
примочки, с применением раствора резорцина, буровской жидкости или азотнокислого серебра, которые накладываются в течение нескольких дней. После
исчезновения мокнущих поверхностей применяются присыпки, цинковые мази,
пасты, эмульсии с бактерицидными веществами (стрептоцидовой или
синтамициновой). Рекомендуются воздушные ванны и гигиенические ванны с
отваром дубовой коры, ромашки, листьев ореха, слабым раствором перманганата
калия (марганцовки).
Пролежни.
Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным
питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате
различных системных заболеваний.
Пролежни (от лат. decubare — лежать)- это патологические изменения
тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у
ослабленных больных, на местах подвергающихся систематическому давлению. В
возникновении и развитии пролежней основную роль играют глубокие
трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей.
Три основных фактора приводят к образованию пролежней.
Первый фактор - это д а в л е н и е. Вследствие давления тела происходит
сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно
опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более
усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или
одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.
Второй фактор, - « с р е з ы в а ю щ а я сила». Разрушение и механическое
повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно
вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания».
Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или
подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике
перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может
вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В
более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и
лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней.
Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время,
так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться
неповрежденной.
Третий фактор — т р е н и е как компонент «срезывающей силы». Оно
вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности.
Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при
недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу
21
(синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих
влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые
подстилки).
В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию
пролежней, однако в сочетании с другими — неподвижность, потеря
чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.
Факторы риска возникновения пролежней:
 сниженное питание и недостаток питья,
 ожирение,
 курение,
 сердечно - сосудистые заболевания,
 сахарный диабет,
 недержание мочи и кала,
 заболевания нервной системы,
 потоотделение при повышенной температуре,
 грязная кожа,
 крошки и мелкие предметы в постели,
 швы, пуговицы на белье.
Пациенты, вынужденные соблюдать постельный режим в течение
длительного периода времени, пациенты с моторной или сенсорной дисфункцией,
а также пациенты с атрофией мышц и уменьшением объема тканей между
кожными покровами и расположенными под ними костями подвергаются риску
возникновения пролежней. Первым признаком давления является эритема
(покраснение кожи), вызываемая реактивной гиперемией. Такое состояние, как
правило, приходит в норму менее чем за час. Если давление не прекращается,
развивается ишемия тканей или недостаток кислорода. Нарушается или
повреждается целостность кожных покровов, что приводит к постепенному
разрушению и некрозу находящихся под ними мягких тканей. Возникающая в
результате язва – пролежень – весьма болезненна и медленно заживает.
В зависимости от преобладания причинных факторов пролежни
подразделяют на экзогенные и эндогенные.
В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор
длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Экзогенные пролежни
бывают наружными и внутренними. Наружные экзогенные пролежни возникают
при сдавливании мягких тканей в области лодыжек бугра пяточной кости,
мыщелков, вертелов бедра, локтевого отростка, между костью и каким-либо
внешним предметом (повязка, шина и т.п.). В подавляющем большинстве случаев
такие пролежни встречаются у оперированных больных, находящихся длительно в
вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно
наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подобранным протезом,
корсетом.
Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, слизистой
оболочки органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине
22
раны или соответствующем органе жестких дренажных трубок, плотного тампона,
трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.
В возникновении эндогенных пролежней, главную роль играет фактор
ослабления организма, глубоко нарушенных основных жизненных функций и
трофики тканей. Эндогенные пролежни подразделяют на нейротрофические и
смешанные. Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощенных
тяжелобольных с глубоким циркуляторным нарушениями, нередко страдающих
сахарным диабетом, вынужденных в течении длительного времени лежать в
постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела. В
этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к
ишемии кожи и подлежащих тканей и образованию пролежней.
Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с
органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного
мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга,
повреждение крупных нервных стволов). Основную роль в возникновении этого
вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства.
Среди факторов патогенеза пролежней можно выделить патомеханические и
патофизиологические. К патомеханическим факторам относятся сдавление,
трение, смещение, мацерация кожных покровов, неподвижность; к
патофизиологическим - лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия,
гипоксемия, неполноценность питания и сниженная масса тела, поражение
спинного мозга и периферических нервов. Пролежни возникают обычно при
сочетанном воздействии этих факторов. Постоянная компрессия приводит к
сдавлению капилляров в соответствующем участке кожи, к ее ишемии и гипоксии,
результатом чего становятся гибель клеток и некроз тканей. Трение тела об
опорную поверхность (постель, стул) приводит к микро- и макротравматизации
кожи, в особенности если кожа сухая (повышается коэффициент трения) либо
излишне влажная (увлажнение кожных покровов потом, мочой способствует
повышению ее чувствительности к действию повреждающих агентов). Смещение
кожи в плоскости, параллельной плоскости опоры, также способствует
повреждению и чаще всего возникает в области крестца под воздействием
горизонтальной составляющей силы тяжести туловища при полусидящем
положении больного в постели. Неподвижность пациента в постели пролонгирует
действие компреcсующих факторов. Если здоровый человек во время сна
совершает какие-либо движения и меняет положение тела в среднем каждые 15
минут, то обездвиженные вследствие паралича или травмы лица лишены этой
возможности. По данным риск развития пролежней появляется при совершении
больным на протяжении ночи менее 20 движений. Сопутствующие заболевания
(анемия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия), инфекции,
недостаток питания (низкая калорийность, недостаток белков) сопровождаются
ухудшением репаративных процессов в организме, создают облегченные условия
для возникновения пролежней и замедляют их заживление. Значительно
усугубляет положение поражение периферических нервов либо спинного мозга,
поскольку, во-первых, при этом нарушаются трофические нервные влияния, во23
вторых, страдает система сенсомоторной обратной связи, в норме
обеспечивающая смену положения тела при первых проявлениях дискомфорта.
Обратимые
Внутренние факторы риска развития пролежней
Необратимые
Истощение или избыточная масса тела
Ограниченная подвижность
Анемия
Недостаточное употребление белка, витамина С
Гипотензия
Недержание мочи или кала
Неврологические расстройства
Нарушение периферического кровообращения
Истончённая кожа
Беспокойство
Старческий возраст
Спутанное сознание
Кома
Внешние факторы риска развития пролежней
Обратимые
Необратимые
Плохой гигиенический уход
Складки на постельном и нательном
Обширное
хирургическое
белье
вмешательство более 2-х часов
Поручни кровати
Средства фиксации пациента
Применение цитостатиков
Неправильная техника перемещения
пациента
Травмы позвоночника, костей таза,
органов брюшной полости
Определение факторов оказывающих влияние на развитие пролежней.
Неподвижность
Когда человек находится в неподвижном состоянии и не выполняет
активных действий, возникает давление на кожу и подкожные ткани со стороны
предметов (матрац, сиденья стула или гипсовой повязки). Образование пролежней
находится в прямой зависимости от длительности периода неподвижности: если
давление продолжается достаточно долго, развивается тромбоз малых сосудов и
некроз тканей, вследствие чего и появляются пролежни. Костные выступы тела, на
которые приходится давление, наиболее подвержены образованию пролежней.
24
Наиболее поверженные возникновению пролежней области – это крестец и копчик,
седалищные бугры (особенно у сидячих больных), большой вертел бедренной
кости, пятка, колено, лодыжка, срединный мыщелок большой берцовой кости,
головка малой берцовой кости, лопатка, локоть.
Нарушение сенсорного восприятия или когнитивных функций
Пациенты с нарушением сенсорного восприятия, измененным уровнем
сознания или параличом могут не осознавать дискомфорт, связанный с
длительным давлением на кожу, и, следовательно, могут не менять
самостоятельно положение для облегчения этого давления. При таком длительном
давлении нарушается кровоток, снижается снабжение кровью кожи и находящейся
под ней тканей. Пролежни могут возникнуть в течение достаточно
непродолжительного времени.
Снижение перфузии тканей
Любое состояние, при котором снижается кровообращение и
кровоснабжение кожи и находящихся под ней тканей, (нарушение перфузии
периферических тканей), повышает риск образования пролежней. У пациентов с
сахарным диабетом развиваются изменения микроциркуляции; с отеками
отмечаются нарушения кровообращения и недостаточное питание кожных тканей;
с ожирением имеется большое количество жировых тканей со слабой
васкуляризацией, подверженных нарушениям.
Уменьшение объема и качества потребляемой пищи.
Дефицит питательных веществ, анемия и метаболические нарушения
способствуют развитию пролежней. Анемия, независимо от причины
возникновения, снижает способность крови переносить кислород. У пациентов с
низким уровнем белка или отрицательным азотистым балансом происходит
истощение тканей и замедляются процессы восстановление тканей.
Сывороточный
альбумин
является
чувствительным
индикатором,
свидетельствующим о белковом дефиците; уровень сывороточного альбумина
менее 3 г/мл связан с гипоальбуминемическими отеками тканей и повышением
риска образования пролежней. Для поддержания целостности и восстановления
тканей необходимы определенные питательные вещества (витамин С,
микроэлементы и др.).
Сила трения и сила поперечного сдвига
Воздействие механических сил способствует образованию пролежней. Сила
– это сопротивление движению, возникающее, когда две поверхности двигаются
одна относительно другой. Сила поперечного сдвига возникает при
взаимодействии гравитационных сил и силы трения. При поперечном сдвиге слои
тканей скользят один относительно другого, кровеносные сосуды растягиваются и
перекручиваются, и нарушается микроциркуляция кожи и подкожных тканей.
Признаки повреждения глубинных тканей могут возникать не сразу и могут
проявляться в виде дренажа в одном из трактов. Области крестца и пяток больше
25
всего подвержены последствиям влияния силы поперечного сдвига. Пролежни,
вызванные силой трения и силой поперечного сдвига, возникают, когда пациент
соскальзывает в постели. Спастичность мышц и паралич повышают уязвимость
пациента перед образованием пролежней, связанных с силой трения и силой
поперечного сдвига.
Повышение влажности
Длительный контакт с влагой – потом, мочой, фекальными массами или
дренируемой жидкостью – приводит к размачиванию кожи. Кожа реагирует на
едкие вещества, содержащиеся в выделениях или дренируемых жидкостях, и
начинает раздражаться. Влажная, раздраженная кожа более подвержена
повреждениям под воздействием давления. После появления повреждений,
область
кожи
инфицируются
микроорганизмами
(стрептококками,
стафилококками, синегнойной палочкой, кишечной палочкой), и возникает
инфекция. Повреждение может увеличиваться в размере и приводить к
постоянной потере сыворотки, что будет еще более истощать запасы белка,
необходимого для восстановления и поддержания целостности тканей. Область
повреждения может увеличиваться и проникать глубоко внутрь фасций,
мышечных и костных тканей. При обширных пролежнях может развиться
системная инфекция, зачастую вызываемая грамм – отрицательными
микроорганизмами.
Гериатрические аспекты
У пожилых людей уменьшается толщина эпидермиса кожи, коллагена, и
снижается эластичность тканей. Кожа становится более сухой в результате
снижения активности сальных и потовых желез. Изменения в сердечно –
сосудистой системе приводят к снижению перфузии тканей. Мышцы
атрофируются, и костные структуры становятся более выступающими. Снижение
уровня сенсорного восприятия и способности менять положение тела вызывают
продолжительное давление на один и тот же участок кожи. Следовательно, лица
пожилого возраста более подвержены образованию пролежней, что приводит к
боли, страданиям и снижению качества жизни.
СТЕПЕНИ ПРОЛЕЖНЕЙ:
 I - кратковременная бледность, которая сменяется устойчивой гиперемией с
синюшными пятнами.
 II - повреждён подкожно-жировой слой, появляются пузыри.
 III - поражаются мышцы, возможны жидкие выделения
 IV- поражаются сухожилия, кости.

Выделяют несколько типов пролежней.
Красные пролежни. Рана красная, мокнущая, болезненная, некрозов
нет.
Желтые пролежни. Поражение кожи распространяется на дерму. Рана
желтовато-серая, обычно мокнущая, безболезненная.

Черные пролежни. Обычно покрыты слоем некротизированной ткани.

26
Места возможного образования пролежней:
В положении «на спине» пролежни развиваются в области затылка, лопаток,
на локтях, крестце, пятках; «на животе» - нос, скулы, область лобка, колени. В
положении «на боку» — в области ушной раковины, плечевого, локтевого
суставов, бедренного, коленного суставов, на лодыжке. В положении «сидя» — в
области лопаток, крестца, седалищных бугров, пяток, пальцев стопы.
При обследовании пациента м/с:
 Оценивает состояние кожи не реже, чем два раза в сутки;
 Осматривает области подвергающиеся давлению, на предмет покраснения
(эритемы);
 Оценивает области, отмеченные эритемой, на предмет реакции «белого
пятна»;
 Пальпирует кожу с целью выявления областей повышения температуры;
 Осматривает кожу для выявления участков сухой кожи, влажной кожи,
повреждений кожных покровов.
 Отмечает наличие выделений и запаха. Оценивает уровень подвижности.
 Отмечает наличие предметов, ограничивающих подвижность (шин, лубков).
 Оценивает состояние системы кровообращения.
 Оценивает нейроваскулярный статус.
 Определяет наличие недержания.
 Оценивает качество и объем питания, выявляет наличие или отсутствие
обезвоживание организма.
 Просматривает записи в медицинской карте пациента, обращая внимание на
данные лабораторных исследований, включая гематокрит, гемоглобин,
электролитный баланс, альбумин, креатинин.
В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки
риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые
предложенной Нортон. Шкала оценки Нортон — система подсчета баллов, в
основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние,
активность, подвижность и недержание мочи икала.
27
При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме
баллов менее 12 — в зону высокого риска.
Шкала Нортон.
Физичес Психическо Активность Подвижность Недержание
кое
е состояние
состоян
ие
Хорошее Внимателен- ходячий -4
Полная- 4
нет -4
-4
4
среднее - Апатичен- 3 помощь при ограничена -3
3
ходьбе -3
иногда -3
тяжелое
-3
растерян -2
сидячий -2
сильно
ограничен -2
постоянно/мочи2
Плохое2
ступор -1
лежачий -1
неподвижен -1 мочи/кала-1
Сумма
баллов
Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ
различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по
Waterlow. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по
вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь
понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику
проведения оценки риска развития пролежней и выработать адекватную тактику в
отношении профилактики и/или лечения.
Шкала Ватерлоу
Степень риска
1. Телосложение: масса
тела относительно роста
среднее
выше среднего
ожирение
ниже среднего
2. Недержание мочи:
полный контроль через
катетер
периодическое
недержание кала
недержание кала и мочи
3. Тип кожи
здоровая
Баллы
Степень риска
6. Возраст
Баллы
0
1
2
3
14-49
50-64
65-74
75-81
более 81
7. Аппетит
1
2
3
4
5
средний
плохой
Питательный зонд
8. Особые факторы риска
нарушение
питания
0
1
2
0
1
2
3
0
8
28
папиросная
1
сухая
отечная
липкая
1
1
1
изменение цвета
2
повреждение, пятна
4. Подвихность
полная
беспокойный, суетливый
апатичный
3
ограниченная
подвижность
инертный
3
прикованный к постели
5
5.Пол
мужской
женский
0
1
2
4
1
2
кожи(кахексия)
сердечная
недостаточность
анемия
курение
болезни периферических
сосудов
9.
Неврологические
расстройства
диабет
множественный склероз
инсульт
моторные
10.
Обширное
оперативное
вмешательство(травма)
ортопедическоениже
пояса, позвоночник
более двух часов на
столе
11.
Лекарственная
терапия
высокие дозы стероидов
противовоспалительные
5
2
1
5
4-6
4-6
4-6
4-6
5
5
4
4
1-9 баллов - нет риска
10 баллов - есть риск
15 баллов - высокая степень риска
20 баллов - очень высокая степень риска
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует
проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска
оценивалась в 1- 9 баллов.
Постановка сестринского диагноза.
На основании данных оценки состояния пациента могут быть
сформулированы следующие сестринские диагнозы:
 Риск нарушения целостности кожных покровов;
 Нарушение целостности кожных покровов (неподвижность, нарушение
сенсорного восприятия или когнитивных функций, снижение перфузии тканей,
уменьшение объема и качества потребляемой пищи, сила трения и сила
поперечного сдвига, повышение влажности и возрастные изменения кожи).
29
Постановка целей и планирование сестринских вмешательств.
К основным целям для пациента могут относиться:

облегчение давления на определенные участки тела,

увеличения подвижности,

улучшение сенсорного восприятия,

улучшение перфузии тканей, улучшение питания,

минимизация воздействия силы трения и силы поперечного сдвига,
контакт кожи с сухими поверхностями.
Сестринские вмешательства.
Принципы профилактики:
1. Уменьшение давления
Для этого необходимо каждые 2
часа менять положение тела больного,
поворачивая на 30 градусов, используя
при этом все возможные положения (на
боку, на спине, на животе, положения
Симса и Фаулера). Перемещение
пациента обеспечивает поступление
крови в области ишемии и способствует
нормализации кровообращения тканей.
2. Использование специальных
сдавливание мягких тканей.
приспособлений
уменьшающих
Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый
матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное
без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противопролежневый
матрас. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа
испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Под
30
места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие
подушки
из
пера
или
поролона,
валики. Под крестец подкладывают резиновый круг.
Смысл применения разнообразных валиков и
противопролежневых матрасов в том, что они
увеличивают площадь соприкосновения тела и
поверхности, на которой лежит пациент, уменьшают
давление на крестец и другие выступы, а значит,
уменьшается давление на каждый участок тела,
уменьшается нарушение кровообращения и таким
образом снижается риск возникновения пролежней.
Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не
пытайтесь усадить или придать им полусидячее положение, т.к. их мышечной
активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать.
Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в
ногах. Пациентам, сидящим в инвалидных креслах в течение длительного
времени, следует подбирать и регулировать подушки в индивидуальном порядке,
используя методы измерения давления на области, подверженные риску
образования пролежней.
3. Повышение подвижности.
Пациенту рекомендуется сохранять максимальную возможную активность
самостоятельно. Когда пациент сидит, ему следует напоминать о необходимости
часто менять положение тела, чтобы перераспределять вес тела. Активные и
31
пассивные упражнения способствуют повышению тонуса мышц, кожи и сосудов.
Активность стимулирует кровообращение, что уменьшает ишемию тканей.
4. Активизация кровообращения:
ежедневный массаж кожи с использованием
специальных средств (масло для кожи, тонизирующая жидкость,
лосьон для тела);

стабилизация кровообращения за счёт смены
активных и пассивных движений, одежда должна быть
просторной.

5. Уход за кожей:
ежедневное
мытьё
или
протирание кожи с использованием рhнейтральных средств для мытья кожи;

места возможного образования
пролежней
обрабатывать
ватными
тампонами смоченными 10% раствором
камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта, 1% раствором
салицилового спирта, 1-2% раствором танина, 40% раствором этилового спирта.

использование чистого без складок постельного и нательного белья;

при недержании мочи и кала использование подгузников, прокладок с
гелеобразующим веществом, смену которых производить через каждые 4-6 часов,
а при недержании кала немедленно с последующей
обработкой кожи промежности
С возрастом кожа становится тоньше,
снижается деятельность потовых и сальных желез,
снижаются защитные функции кожи. Обычные
моющие средства для ухода за кожей имеют
щелочную среду, уничтожают гидролипидный слой
и сдвигают кислотный баланс рh 9,0 — 14,0, что
значительно ухудшает состояние кожи. Постельный
режим, недержание мочи и кала отрицательно
влияют на состояние кожи и ослабляют её
способность к восстановлению. Профессиональный
уход за кожей, применение одноразовых средств гигиены, правильное положение
больного в постели способствуют профилактике образования пролежней. Стелите
мягкое белье; следите, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток;
регулярно и часто оправляйте постель, чтобы под пациентом не было складок и
мелких предметов. Используйте для ухода за кожей низкоаллергенные,
проверенные средства, например, детское мыло. Следует избегать постоянного
контакта кожи с влажной средой путем тщательного выполнения гигиенических
процедур. Пот, мочу, стул и дренируемые жидкости следует немедленно удалить с

32
кожи. Загрязненную кожу следует немедленно удалить с кожи. Загрязненную
кожу следует сразу же промыть мягким мылом с водой и протереть насухо мягким
полотенцем. Чаще проводите туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи
являются сильными раздражителями. Ни в коем случае не ограничивайте питье
пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается
концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения. Не используйте
антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и
полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла
становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции.
Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно
использовать только для пациентов с жирной кожей. При высушивании кожи не
вытирайте ее, а промакивайте. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не
массируйте, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен.
Обязательно устраивайте для кожи воздушные ванны. При недержании мочи
лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента
достаточно лишь чаще давать судно. При недержании мочи у мужчин можно
использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник)
6. Полноценное питание
 Пища должна содержать не менее 20% белка, большое количество
витаминов и микроэлементов: кисломолочные продукты, зелень, овощи,
фрукты. Для покрытия потребностей в белке рекомендуют применять
мясные бульоны, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты
 количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1,5-2 л. (если
нет противопоказаний). Ограничение приёма жидкости приводит к
раздражению мочевого пузыря. Концентрация мочи увеличивается и может
усилить недержание мочи.
 Не употребляйте сладких и газированных напитков, а также
сублимированных продуктов, т.е. быстрого приготовления из сухих веществ
путем растворения в воде.
 Для оценки реакции и изменения ежедневно необходимо проводить
мониторинг за уровнем гемоглобина и альбумина у пациента, а также
контролировать вес тела.
33
Рекомендация по питанию пациента.
Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь предупредить
пролежни, следует употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л.) количество
жидкости (обьем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120г. белка; 120г.
белка нужно “набрать” из разных, продуктов, как животного, так и растительного
происхождения. Так, например, 10г. белка животного происхождения содержится
в:
72,5г.
Жирного творога
51,0г.
50,0г.
62,5г.
Нежирного творога
Мягкого
диетического творога
Молока сгущенного,
без
сахара,
стерилизованного
Сыра голландского
Сыра костромского,
пошехонского
51,0г.
57,5
Сыра российского
Сыра швейцарского
Брынзы из овечьего
молока
Брынзы из коровьего
молока
Яйцо куринное
Баранины не жирной
Мяса кролика
Свинины мясной
телятины
кур
143г.
42,5г.
37,5г.
47,5г.
40,0г.
68,5г.
56,0г.
78,5г.
48,0г.
48,5г.
68,5г.
51,0г.
55,0г.
Нежирного
цыпленка
индейки
Печени говяжей
64,0г.
камбалы
62,5г.
54,0г.
карпа
Окуня речного
53,0г.
59,0г.
56,5г.
палтуса
салаки
Сельди
антлатической. жирной
Сельди
тихоокеанской нежирной
скумбрии
ставрида
судака
трески
хека
щуки
55,5г.
55,5г.
54,0г.
52,5г.
57.5г.
60,0г.
53,г.
Белок содержится в продуктах растительного происхождения. Так, в 100г.
продукта содержится белка:
6,9
Хлеб пшеничный
8,0г.
Крупа манная
9.3
Макароны, лапша
6,5г.
рис
8,0
Крупа гречневая
5,0г.
Горох зеленый
г.
г.
г.
Рекомендуется употреблять не менее 500-1000мг аскорбиновой кислоты.
34
Лечение пролежней
Целью лечения является восстановление кожных покровов в области
пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно
консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования
грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо
оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой
раны). Вне зависимости от способа лечения очень большое значение имеет
правильно
организованный
уход:
тщательное
соблюдение
асептики
(инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена
положения больного, применение противопролежневых матрасов либо кроватей,
предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны,
полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.
При выборе стратегии лечения следует четко формулировать цель и
решаемые задачи. На этапе первичной реакции целью является защита кожных
покровов; на этапе некроза - сокращение продолжительности этого этапа путем
освобождения от некротических масс (удаление некротических тканей,
поддерживающих воспалительный процесс и интоксикацию); на этапе
образования грануляций - создание условий, способствующих более быстрому
развитию грануляционных тканей (предотвращение высушивания поверхности
гранулирующей раны и т.д.); на этапе эпителизации - ускорение
дифференцирования молодой соединительной ткани и продукции эпителиальной
ткани.
При первой и второй стадиях процесса обычно ограничиваются
консервативным лечением, при третьей и четвертой стадиях предпочтительней
оперативное вмешательство. Следует иметь в виду, что от 70 до 90% пролежней
поверхностные и могут зажить вторичным натяжением.
Лечение пролежней первой и второй стадий
При пролежнях первой и второй стадии основным и нередко окончательным
видом лечения являются перевязки, которые проводятся с целью очищения раны и
создания условий для заживления. При наличии гиперемии, пузырей,
поверхностных эрозий проводится обработка кожных покровов 5% раствором
перманганата калия, что способствует образованию поверхностного струпа. Когда
имеется гнойное отделяемое, показаны повязки с физиологическим раствором,
водным раствором хлоргексидина или любого другого антисептика, с мазями на
водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь", "Диоксиколь"), сухие повязки.
На этапе лечения гранулирующих ран следует придерживаться следующего
правила: использовать при перевязках лишь те вещества, которые не вызвали бы
реакции при введении в конъюнктивальный мешок. Повязки с гипертоническими
растворами (натрия хлорида, глюкозы, мочевины) при пролежнях первой и второй
стадии не показаны.
На этапе первичной реакции и воспалительном этапе с целью
бактерицидного действия применяют ультрафиолетовое облучение области
35
пролежня и окружающей ткани (до 3-5 биодоз, через день). У ослабленных
больных начинают с 1/2 - 1/4 биодозы, через день, постепенно увеличивая
интенсивность облучения до 2-3 биодоз. С целью усиления фагоцитоза применяют
электрическое поле УВЧ, повышающее активность ретикулоэндотелиальной
системы за счет глубокой гипертермии (чередуют с УФО). На этапе регенерации с
целью стимулирования репаративных процессов назначают СМВ в слаботепловой
дозе по 10-15 минут ежедневно; электрическое поле УВЧ на область пролежня
слаботепловой интенсивности, по 15 минут ежедневно или через день;
дарсонвализацию зоны вокруг пролежня по 3-5 минут ежедневно; аппликации
озокерита или парафина непосредственно на область пролежня. На курс
назначают по 10-12 процедур.
Лечение пролежней третьей и четвертой стадий
При пролежнях третьей и четвертой стадии проводится очищение раны с
последующим ее закрытием хирургическим путем.
Очищение раны - это удаление тканей, препятствующих ее заживлению и
задерживающих развитие грануляций (струпы, некротические ткани, раневой
детрит). Может выполняться консервативно (адсорбирующие повязки,
ферментативный некролиз, механическое неселективное удаление некрозов), и с
применением режущих инструментов, как при перевязках, так и при операциях хирургическое удаление некрозов.
При выборе препарата для очищения раны и формы перевязочного
материала учитывают глубину поражения, наличие струпа, состояние
гранулирующей поверхности и зрелость грануляций, наличие отделяемого, его
цвет, запах и возможность свободного оттока. Для перевязок используют мази на
водорастворимой основе, гели, гидроколлоидные препараты, альгинаты, повязки
из тканевых сорбентов типа ваулена. Некоторые из этих средств появились в
нашей стране сравнительно недавно. Основные категории материала,
используемого при перевязках.
КАТЕГОРИИ ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫХ МАТЕРИАЛОВ
Формы
материала
и
состав
Предназначение
Альгинаты (в форме
Абсорбция эксудата, закрытие раневых
салфеток и порошка для
карманов, аутолитическое очищение
заполнения ран)
Гидроколлоиды
Закрытие раны, задержка жидкости,
(многослойные и в форме
закрытие раневых карманов, аутолитическое
порошка для заполнения
очищенние
раны)
36
Гидрогели (в форме
Задержка
салфеток и порошка для
очищение
заполнения ран)
Марлевые салфетки
Прозрачные
адгезивные пленки
Пены для заполнения
ран
Антисептические,
сульфаниламидные,
антибактериальные
порошки для заполнения ран
жидкости,
аутолитическое
Закрытие
раневых
карманов,
предотвращение
избыточного
высушивания,
абсорбция эксудата, механическое очищение
Изоляция раны, задержка
аутолитическое очищение
жидкости,
Абсорбция экcудата, закрытие раневых
карманов, аутолитическое очищение
Закрытие раневых карманов, абсорбция
эксудата, задержка жидкости, аутолитическое
очищение
Альгинаты - это натуральные, стерильные нетканные повязки,
изготавливаемые из бурых водорослей, обладают высокой абсорбционной
способностью, легки в использовании, очень эффективны при лечении
инфицированных ран с большим количеством гнойного отделяемого.
Гидроколлоидные многослойные повязки содержат вещества, которые при
взаимодействии с раневым отделяемым образуют гель. Они способны
абсорбировать большее количество эксудата, не высушивая поверхность раны.
Гель способствует заживлению ран, защищает от вторичного инфицирования.
Гелевые повязки существуют в виде пластинок, гранул и жидкого геля. Все
типы таких повязок поддерживают раневую поверхность влажной. Некоторые
гели обладают умеренной абсорбционной способностью, другие защищают от
вторичного инфицирования. Перевязки с использованием гелей безболезненные.
Прозрачная адгезивная повязка, являясь защитной, не препятствует
испарению жидкости, выделяющейся с поверхности раны, препятствует
вторичному инфицированию и мацерации кожи вокруг раны. Применять такие
повязки в случае, когда наблюдается значительная эксудация, не следует.
Для закрытия раневых каналов, абсорбции эксудата, предотвращения
инфицирования и высушивания раны используют также сухие марлевые салфетки,
различные пены, порошки с антибактериальными, сульфаниламидными
препаратами и антисептиками.
Для очищения раны может быть использован ферментативный некролиз использование с целью удаления некротических тканей перевязок с
протеолитическими ферментами: трипсином, химотрипсином, имозимазой,
террилитином и другими, которые действуют на коллаген и раневой детрит,
оставляя жизнеспособные ткани и грануляции интактными.
37
Помимо перевязок, к консервативным методам очищения пролежней
относится механическое неселективное удаление некрозов. Применяются
устройства, создающие турбулентный поток жидкости. Может применяться
ультразвуковая кавитация, а также различные модели ванн, в которых струя
жидкости подается под давлением (в том числе обычная ванна и душ с гибким
шлангом). При пролежнях в области пяточных бугров иногда используют
портативные стиральные машины активаторного типа. При отсутствии
специальных устройств, обеспечивающих ирригацию под давлением, для
удаления некрозов может применяться обычный шприц с тонкой иглой. Давление
струи жидкости в этом случае примерно соответствует давлению, производимому
на ткани при ультразвуковой кавитации. Кроме того, могут использоваться
влажно-высыхающие повязки. Влажная марлевая повязка накладывается на рану.
Через несколько часов, после ее высыхания, марля с частицами прилипшего к ней
раневого детрита удаляется. Пропитывают повязки физиологическим раствором,
если поверхность инфицирована - антисептиком. При этом частое использование
перекиси водорода при пролежнях не рекомендуется, поскольку она действует не
только на некротические ткани, но и на грануляции (оказывает токсическое
действие на фибробласты и прижигающее действие на грануляции).
Из физиотерапевтических процедур на этапе некроза с целью ускорения
очищения и бактерицидного воздействия применяют электрическое поле УВЧ и
ультрафиолетовое облучение области пролежня (в чередовании). С появлением
грануляций местное лечение должно быть направлено не только на продолжение
очищения, но и на защиту грануляций от высыхания и вторичного
инфицирования. На этапе очищения раны широко применяется физиотерапия УФО, СМВ, Э.П.УВЧ, дарсонвализация по описанным выше методикам.
Очищение раны может проводиться и хирургическим путем. Хирургическое
удаление некрозов - это наиболее эффективный способ очищения раны. Однако
при хирургическом удалении некрозов не всегда легко отличить живые и мертвые
ткани, поэтому более надежно и безопасно выполнять это удаление в несколько
этапов, обычно во время перевязок. При попытке решить эту проблему
одномоментно почти никогда нельзя быть уверенным в радикальности санации, а
у истощенных больных кровопотеря в процессе некрэктомии может быть опасной
для жизни. Некрэктомии обычно проводят без обезболивания, при появлении
болевых ощущений - прекращают.
У пожилых больных и пациентов с диабетом часто развиваются пролежни в
области пяток в виде черного струпа. Традиционно считается, что такие струпы
следует удалять. Однако они обладает защитными свойствами и, если не
произошло нагноение, целесообразнее оставлять эти струпы до момента
самостоятельного отторжения.
Очищение раны при пролежнях третьей и четвертый стадии является
обычно лишь подготовительным этапом к операциям, направленным на закрытие
пролежневой раны.
38
Закрытие пролежневой раны.
Для закрытия пролежней могут быть использованы различные оперативные
методы: ушивание, закрытие расщепленным трансплантатом, закрытие лоскутом
(кожным, кожно-мышечным, с микрососудистым анастомозом).
Ушивание. Это самая простая операция, однако большинство пролежней не
могут быть ушиты без опасного натяжения краев раны. Ушивание может быть
применено
после
предварительного
растяжения кожи
с
помощью
имплантируемого экспандера.
Кожная пластика расщепленным трансплантатом. В некоторых
случаях для закрытия дефектов могут использоваться расщепленные кожные
трансплантаты, однако они обеспечивают только эпителиальное покрытие. На
месте такой трансплантации образуется рубец, полного восстановления кожного
покрова с присущими ему прочностными характеристиками не происходит. При
закрытии глубоких пролежней, дном которых является кость, могут
образовываться длительно незаживающие эрозии. Поэтому пластика
расщепленным трансплантатом чаще используется в качестве этапа,
предшествующего пластике лоскутом, для уменьшения риска инфекционных
осложнений.
Пластика местными тканями. Осуществляется кожными либо кожномышечными
лоскутами,
свободными
лоскутами
с
использованием
микрохирургической техники. Каждый из этих способов имеет свои преимущества
и свои недостатки.
Кожные лоскуты. До начала семидесятых годов этот вид пластики был
стандартной операцией, используемой в качестве альтернативы заживлению
вторичным натяжением. Однако такие лоскуты снабжаются сравнительно
мелкими сосудами, восстановление кожного покрова сопровождается некоторым
перераспределением кровотока и может быть недостаточным.
Кожно-мышечные лоскуты. Лоскуты, в состав которых входит мышца,
лучше васкуляризованы, более стойки к инфекции, с их помощью легче заполнить
раневые карманы. При применении таких лоскутов область дефекта замещается
полноценными тканями и происходит практически полное восстановление
кожного покрова и подлежащих тканей. Этот вид пластики является обычно
методом выбора у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, когда потеря
какой-либо мышцы не ухудшает функцию. В других случаях следует сопоставлять
пользу от замещения дефекта хорошо васкуляризированным лоскутом и вред от
нарушения функции из-за потери мышцы.
Свободные лоскуты с использованием микрохирургической техники. При
перемещении свободных лоскутов проводится восстановление кровотока с
использованием микрохирургической техники анастомозирования сосудов. Это
наиболее сложный метод восстановления покровных тканей, для замещения
пролежней он применяется лишь при наличии высококвалифицированных
специалистов
и
соответствующего
оборудования.
Таким образом, лечение пролежней является длительным и трудоемким
процессом.
39
Материал для
самостоятельной работы
студентов.
Тема: «Уход за кожей. Профилактика пролежней».
Цели занятия:
Учебная:
 изучить основные проблемы пациентов при ограничении подвижности и
пассивном положении в постели
 изучить причины образования пролежней и опрелостей
 научить определять степень развития пролежней
 изучить методы оценки риска развития пролежней, используя шкалы
Нортон и Ватерлоу
 изучить стандарты сестринского ухода для профилактики пролежней и
опрелостей
 научиться составлять индивидуальные планы ухода на основе стандартов
 изучить основные организационные мероприятия по организации
профилактике пролежней у тяжелобольных в стационаре
 изучить алгоритмы основных манипуляций: придание пациенту
определенного положения в постели, смена постельного и нательного белья,
профилактика пролежней и опрелостей у тяжелобольного
 формирование профессиональных и общих компетенций по теме занятия
Воспитательная:
 Воспитать чувство ответственности при выполнении профессиональных
обязанностей
Развивающая:
 Развить клиническое и логическое мышление
 Развить самостоятельность
 Развить профессиональные навыки
 Развить письменную и устную речь
 Развить навыки работы с документацией
 Развить чувство инфекционной безопасности
 Развить организационные способности
 Развить положительные личностные качества
40
Манипуляции
1. Уход за кожей
тяжелобольного пациента
Учебная карта самостоятельной работы
Этапы работы
Способ выполнения
1. Изучение теоретического Работа парами,
материала.
отработка на муляжах
2. Изучение алгоритма.
3. Отработка манипуляции
2. Применение подкладного
резинового круга
1. Изучение теоретического
материала.
2. Изучение алгоритма.
3. Отработка манипуляции
Работа парами,
отработка на муляжах
3. Профилактика пролежней
1. Изучение теоретического
материала.
2. Изучение алгоритма.
3. Отработка манипуляции
Работа парами,
отработка на муляжах
Вопросы самоконтроля
1. Показания и противопоказания
для манипуляции.
2. Необходимое оснащение
3. Возможные проблемы
4. Выполнение манипуляции
5. Частота обработки кожи
тяжелобольного
6. Режим дезинфекции
использованного инструментария
1. Показания и противопоказания
для манипуляции.
2. Необходимое оснащение
3. Возможные проблемы
4. Выполнение манипуляции
5. Режим дезинфекции
резинового круга
1. Показания и противопоказания
для манипуляции.
2. Необходимое оснащение
3. Выполнение манипуляции
4. Степени развития пролежней
5. Места возможного образования
пролежней
6. Режим дезинфекции
использованного инструментария
41
4. Смена постельного белья
1. Изучение теоретического
материала.
2. Изучение алгоритма.
3. Отработка манипуляции
Работа парами,
отработка друг на
друге.
1. Способы смены постельного
белья
2. Необходимое оснащение
3. Возможные проблемы
4. Выполнение манипуляции
5. Частота смены постельного
белья тяжелобольному пациенту
5. Положение Фаулера
1. Изучение теоретического
материала.
2. Изучение алгоритма.
3. Отработка манипуляции
Работа парами,
отработка друг на
друге.
1. Показания для манипуляции.
2. Необходимое оснащение
3. Возможные проблемы
4. Выполнение манипуляции
6.Положение Симса
1. Изучение теоретического
материала.
2. Изучение алгоритма.
3. Отработка манипуляции
Работа парами,
отработка друг на
друге.
1. Показания для манипуляции.
2. Необходимое оснащение
3. Возможные проблемы
4. Выполнение манипуляции
7. Работа с обучающим
кейсом
1. Инструктаж
2. Знакомство с заданием
3. Выполнение задания
Работа малыми
группами
1. Причины развития пролежней
2. Факторы, способствующие
развитию пролежней
3. Степени пролежней
4. Места возможного образования
пролежней
5. Принципы профилактики
пролежней
42
Конспект лекции
1. Строение и функции кожи.
Кожа состоит из 2 слоев: наружного - эпидермиса и внутреннего –
собственно кожи (дермы). Под слоем кожи расположена
подкожная
жировая клетчатка.
Наружный слой - эпидермис
 Образован многослойным эпителием.
 Верхний слой – роговой, состоит из мертвых клеток без ядер.
 Нижний – из живых клеток, способных к делению. В нём
находится пигмент - меланин, от которого зависит цвет кожи.
 Клетки эпидермиса очень прочно соединены между собой,
покрыты водно-липидной оболочкой - именно это позволяет им
выполнять основную – защитную функцию кожи.
Внутренний слой – собственно кожа или дерма

Образован соединительной тканью.

Здесь находятся многочисленные рецепторы, которые
воспринимают давление (барорецепторы), боль (нанорецепторы),
холод и тепло (холодовые и тепловые терморецепторы), воздействие
химических веществ (хеморецепторы) – они выполняют функцию
кожной чувствительности.

Дерма содержит также сальные и потовые железы, через
которые удаляется избыток воды и солей - выделительная функция.

Многочисленные
мелкие
кровеносные
сосуды,
находящиеся в дерме выполняют терморегуляторную функцию.
2. Уход за кожей
Уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных,
вынужденных длительное время находиться на постельном
режиме.
Основная цель ухода — поддержание чистоты кожи.
Загрязнению кожи способствуют выделения сальных и потовых желез,
роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках под
молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно
загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника.
43
Загрязнение кожных покровов ведёт к появлению сильного зуда, расчёсов,
возникновению опрелостей (мокнущих поверхностей), в ряде случаев
образованию пролежней.
При отсутствии противопоказаний ванну или душ принимают 1 раз в
неделю. Кожные покровы тяжёлобольных ежедневно обтирают кипячённой
водой с добавлением спирта или столового уксуса; руки у больных моют
перед каждым приёмом пищи, а ноги 2-3 раза в неделю. При недержании
мочи необходимо использовать памперсы и своевременно проводить
обработку кожи промежности.
3. Дать определения опрелостям и пролежням
Опрелостью называют покраснение кожи, ее отечность, болезненные
ощущения. Они чаще всего появляются в области подмышечных впадин,
между паховыми складками. У женщин часто они возникают под молочными
железами. Именно в этих местах происходит соприкосновение влажных
поверхностей кожи. Опрелости у взрослых могут возникать из-за
несоблюдения правил гигиены, сильного потоотделения, избыточного веса
или же в случае диагноза – сахарный диабет.
Пролежни (от лат. decubare — лежать)- это патологические
изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера,
возникающие у ослабленных больных, на местах подвергающихся
систематическому давлению. В возникновении и развитии пролежней
основную роль играют глубокие трофические расстройства в организме и
длительное сдавление мягких тканей.
4. Причины образования пролежней
Три основных фактора приводят к образованию пролежней.
Первый фактор - это д а в л е н и е. Происходит сдавливание мягких
тканей между твёрдой поверхностью и выступами костей. Это сдавливание
еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных
повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих
неподвижно. Если ишемия (обескровливание) длится более 2 часов, то
наступает некроз (омертвение мягких тканей)
Второй фактор, - « с р е з ы в а ю щ а я сила». Происходит
механическое повреждение тканей под действием непрямого давления. Сдвиг
тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или
подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике
44
перемещения пациента. Этот фактор вызывает повреждение кровеносных
сосудов, следствием чего является нарушение кровообращения мягких
тканей с последующим некрозом.
Третий фактор — т р е н и е как компонент «срезывающей силы». Оно
вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее
поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее
подвержены ему люди при недержании мочи, повышенном потоотделении.
5. Внутренние факторы риска развития пролежней
Обратимые
Необратимые
Истощение или избыточная масса тела
Ограниченная подвижность
Анемия
Недостаточное употребление белка, витамина С
Гипотензия
Недержание мочи или кала
Неврологические расстройства
Нарушение периферического кровообращения
Истончённая кожа
Беспокойство
Старческий возраст
Спутанное сознание
Кома
6. Внешние факторы риска развития пролежней
Обратимые
Необратимые
Плохой гигиенический уход
Складки на постельном и нательном
Обширное
хирургическое
белье
вмешательство более 2-х часов
Поручни кровати
Средства фиксации пациента
Применение цитостатиков
Неправильная техника перемещения
пациента
Травмы позвоночника, костей таза,
органов брюшной полости
45
7. Степени пролежней
 I - кратковременная бледность, которая сменяется устойчивой
гиперемией с синюшными пятнами.
 II - повреждён подкожно-жировой слой, появляются пузыри.
 III - поражаются мышцы, возможны жидкие выделения
 IV- поражаются сухожилия, кости.
8. Места образования пролежней
В положении «на спине» пролежни развиваются в области затылка,
лопаток, на локтях, крестце, пятках; «на животе» - нос, скулы, область лобка,
колени. В положении «на боку» — в области ушной раковины, плечевого,
локтевого суставов, бедренного, коленного суставов, на лодыжке. В
положении «сидя» — в области лопаток, крестца, седалищных бугров, пяток,
пальцев стопы.
Шкала Нортон.
Физичес Психическо Активность Подвижность Недержание
кое
е состояние
состоян
ие
Хорошее Внимателен- ходячий -4
Полная- 4
нет -4
-4
4
среднее - Апатичен- 3 помощь при ограничена -3
3
ходьбе -3
иногда -3
тяжелое
-3
растерян -2
сидячий -2
сильно
ограничен -2
постоянно/мочи2
Плохое2
ступор -1
лежачий -1
неподвижен -1 мочи/кала-1
Сумма
баллов
Шкала Ватерлоу
Степень риска
Баллы
1. Телосложение: масса
тела относительно роста
среднее
0
выше среднего
1
Степень риска
6. Возраст
Баллы
14-49
50-64
1
2
46
ожирение
ниже среднего
2. Недержание мочи:
полный контроль через
катетер
периодическое
недержание кала
недержание кала и мочи
3. Тип кожи
здоровая
2
3
папиросная
1
сухая
отечная
липкая
1
1
1
изменение цвета
2
повреждение, пятна
4. Подвихность
полная
беспокойный, суетливый
апатичный
3
ограниченная
подвижность
инертный
3
прикованный к постели
5
5.Пол
мужской
женский
0
1
2
3
0
0
1
2
4
1
2
65-74
75-81
более 81
7. Аппетит
3
4
5
средний
плохой
Питательный зонд
8. Особые факторы риска
нарушение
питания
кожи(кахексия)
сердечная
недостаточность
анемия
курение
болезни периферических
сосудов
9.
Неврологические
расстройства
диабет
множественный склероз
инсульт
моторные
10.
Обширное
оперативное
вмешательство(травма)
ортопедическоениже
пояса, позвоночник
более двух часов на
столе
11.
Лекарственная
терапия
высокие дозы стероидов
противовоспалительные
0
1
2
8
5
2
1
5
4-6
4-6
4-6
4-6
5
5
4
4
1-9 баллов - нет риска
10 баллов - есть риск
15 баллов - высокая степень риска
20 баллов - очень высокая степень риска
47
АЛГОРИТМЫ
Профилактика пролежней
Цель: предупреждение образования пролежней
Показания: высокий и средний риск образования пролежней
(длительный постельный режим, поражение центральной или
периферической нервной системы, нарушение обменных процессов в
организме, нарушение функций выделительной системы).
Противопоказаний нет.
Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции,
психомоторное возбуждение.
Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик,
маска, перчатки, чистое нательное и постельное бельё, лотки почкообразные,
марлевые салфетки, 10% камфорный спирт, 0,05% нашатырный спирт, 1%
салициловый спирт, 1-2% раствор танина, 40% этиловый спирт, ватномарлевые круги, резиновый подкладной круг, противопролежневый матрац,
памперсы, емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «Б», ручка,
медицинская документация.
Этапы
1. Установить доверительные отношения с
пациентом.
2. Объяснить пациенту цель манипуляции,
последовательность действий, получить
согласие.
3. Вымыть руки, приготовить необходимое
оснащение; надеть маску, перчатки
Обоснование
Обеспечение осознанного
участия в совместной
работе.
Соблюдение права
пациента на информацию,
осознанное участие в
совместной работе.
Обеспечение
инфекционной
безопасности.
Визуальное определение
нарушения целостности
кожных покровов.
4. Осматривать ежедневно кожу в местах
возможного образования пролежней:
крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей,
затылка, большого вертела бедренной
кости с целью оценки состояния кожи.
При обнаружении побледневших и
покрасневших участков кожи необходимо
сообщить врачу и начать лечебные
мероприятия.
5. Устранять неровности, складки на
Уменьшает давление и
постельном и нательном белье, стряхивать трение на мягкие ткани.
48
крошки с простыни после кормления.
6. Изменять положение тела пациента в
постели каждые 2 часа в течение суток,
укладывая поочерёдно в различные
положения. График перемещений
обеспечит приемственность действий
сестринского персонала.
7. Обмывать 2 раза в сутки места
возможного образования пролежней
тёплой водой с нейтральным мылом.
8. Кожу осушить полотенцем, делая
промокательные движения, затем
обработать одним из приготовленных
растворов. Рекомендуется совершать
лёгкие массажные движения в местах
возможного образования пролежней.
9. Нанести защитный крем.
10.Сменить нательное и постельное бельё.
11.Обучение пациента и поощрение его
изменять положение в постели (точки
давления) с помощью перекладин,
поручней и др. приспособлений
12.Подложить ватно-марлевые или
поролоновые круги под затылок, локти и
пятки; резиновый надувной круг в чехле –
под крестец. Наиболее эффективным
является применение
противопролежневого матраца.
13.При недержании мочи и кала
использовать памперсы, смену которых
производить каждые 4 часа.
14. Провести дезинфекцию отработанного
материала, снять перчатки, маску.
Вымыть и осушить руки.
15.Оформить медицинскую документацию.
16.Обучить родственников мерам
профилактики пролежней.
Снижается
продолжительность
давления. Исключается
трение кожи перед
перемещением.
Осуществление ухода за
кожей, сохранение её
целостности.
Предупреждение
инфицирования.
Расширение
поверхностных
капилляров, улучшение
кровообращения в коже.
Уменьшается давление на
кожу.
Уменьшается давление на
кожу.
Предупреждение
загрязнения кожи.
Обеспечение
инфекционной
безопасности.
Обеспечение
приемственности ухода.
Обеспечение постоянного
ухода за пациентом.
49
Применение подкладного
резинового круга
Цель: применить подкладной резиновый круг
Показания: профилактика пролежней
Противопоказания отсутствуют
Возможные проблемы: необоснованный отказ
от манипуляции, психомоторное возбуждение
Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, салфетки, перчатки, подкладной
резиновый круг, чехол, ёмкости с дезинфицирующим раствором, отходы
класса «А», ручка, медицинская документация.
Последовательность выполнения:
Этапы
1. Установить доверительные отношения с
пациентом.
2. Объяснить пациенту цель манипуляции,
последовательность действий, получить
согласие.
3. Вымыть руки, приготовить необходимое
оснащение; надеть перчатки.
4. Надуть круг ртом или с помощью насоса.
При надувании ртом вентиль
предварительно протереть спиртом, а
отверстие накрыть несколькими слоями
стерильной марли или надеть на вентиль
резиновую трубку. Не следует сильно
надувать круг, он должен быть мягким и
менять свою форму при движениях
пациента.
5. Поместить круг в хлопчатобумажный
чехол (наволочку).
6. Помочь пациенту повернуться слегка
набок, ноги его при этом слегка согнуты в
коленях.
7. Расположить круг таким образом, чтобы
крестец оказался над центром круга.
Обоснование
Обеспечение осознанного
участия в совместной
работе.
Соблюдение права
пациента на информацию,
осознанное участие в
совместной работе.
Обеспечение
инфекционной
безопасности.
Уменьшается давление на
мягкие ткани.
Исключается
раздражающее действие
резины на кожу пациента.
Уменьшается давление и
трение на мягкие ткани.
Обязательное условие.
50
8. Помочь пациенту повернуться на спину,
укрыть, спросить о самочувствии.
9. После использования резиновый круг
подлежит дезинфекции, снять перчатки,
вымыть и осушить руки.
10.Оформить медицинскую документацию.
11.Обучить родственников мерам
профилактики пролежней.
Обеспечение
инфекционной
безопасности.
Обеспечение
приемственности ухода.
Обеспечение постоянного
ухода за пациентом.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИСЫПКИ
Цель: Присыпки применяются для предотвращения опрелостей,
мокнущих трещин на коже, при профилактике пролежней. В состав
присыпок входят тальк, соли алюминия и в отдельных случаях
антибиотики, сульфаниламиды.
Показания: опрелости у грудных детей,
обработка кожи у тяжелобольных,
фурункулез, экзема, дерматиты.
Противопоказания: аллергическая
непереносимость составных частей присыпки.
Возможные проблемы: необоснованный
отказ от манипуляции, психомоторное
возбуждение.
Оснащение: присыпка, стерильные марлевые салфетки, вода, мыло,
полотенце, емкость с дез. раствором ,отходы класса «А», «Б», ручка,
медицинская документация.
Этапы
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и
уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если
медсестра видит пациента впервые. Выяснить, приходилось ли ему
встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее
перенес.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры.
3. Получить его согласие.
4. Подготовить необходимое оснащение.
5. Вымыть и осушить руки. Надеть маску, перчатки.
II. Выполнение процедуры:
6. Кожу перед применением присыпки тщательно вымыть с мылом,
высушить стерильными тампонами, а затем припудрить кожу присыпкой
непосредственно из флакона через крышку с отверстиями на расстоянии 5-10
51
см от поверхности тела. При необходимости сверху накладывают
стерильную марлевую салфетку. Присыпкой можно пользоваться 4-5 раз в
сутки, каждый раз, предварительно хорошо очищая кожу.
III. Окончание процедуры:
7. Использованный материал погрузить в ёмкость с дезинфектантом.
8. Снять перчатки, маску. Вымыть и осушить руки.
9. Сделать запись в журнале о введении лекарственного средства и реакции
пациента в медицинской документации.
ПОВОРАЧИВАНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗМЕЩЕНИЕ ЕГО В
ПОЛОЖЕНИЕ НА ПРАВОМ БОКУ (выполняется одной медсестрой;
пациент может помочь)
Цель: придание пациенту физиологического положения.
Показания: смена белья; предварительный этап для другого
перемещения; риск развития пролежней.
Оснащение: дополнительная подушка, упор для ног или мешок с
песком.
Примечание: процедура может выполняться как на функциональной,
так и на обычной кровати.
Этапы
Обоснование
Установление контакта с
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте до
пациентом.
встречи с ним. Доброжелательно и уважительно
представиться ему. Уточнить, как к нему
обращаться, если медсестра видит пациента
впервые.
2. Объяснить пациенту цель и ход
Обеспечение
предстоящей процедуры (если он с нею
психологической подготовки к
незнаком).
предстоящей процедуре.
3. Получить его согласие.
Соблюдение прав
пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.
Обеспечение
эффективного проведения
процедуры.
5. Вымыть и осушить руки. При риске
Обеспечение
контакта с биологической жидкостью надеть
инфекционной безопасности
перчатки.
пациента и персонала.
Обеспечение
II. Выполнение процедуры
6. Закрепить тормоза кровати. Поднять
безопасности пациента и
кровать на максимально удобную для работы с правильной биомеханики тела
пациентом высоту.
сестры.
52
7. Опустить боковые поручни (если они
есть) с левой стороны пациента. Перевести
изголовье кровати в горизонтальное положение
(или убрать подушки).
8. Передвинуть пациента ближе к левому
краю кровати.
Обеспечение доступа к
пациенту и его безопасности.
Обеспечение необходимой
выпрямленности тела пациента.
Обеспечение достаточное
место для переворачивания
пациента набок.
9. Сообщить пациенту, что он может
Обеспечение активного
помочь медсестре, если скрестит руки на груди участия пациента. Снижение
и положит левую ногу, согнутую в колене, под физической нагрузки на
правую. Если он сам не может этого сделать,
персонал.
медсестре следует помочь ему. Для этого
необходимо обхватить одной рукой тыл стопы
пациента и переместить ее по направлению к тазу, скользя по кровати. Одновременно другой
рукой, расположенной в подколенной впадине,
приподнимать ногу вверх.
10. Поднять боковые поручни. Перейти на
Обеспечение
правую сторону кровати и опустить поручни.
безопасности пациента.
11. Положить протектор на кровать рядом
Обеспечение правильной
с пациентом. Встать как можно ближе к
биомеханики тела медсестры.
кровати, согнуть одну ногу в колене и поставить Обеспечение безопасности
колено на протектор (вторая нога является
медсестры и пациента.
опорой, если уровень кровати не регулируется).
12. Положить левую руку на левое плечо
Обеспечение правильной
пациента, а правую -на его левое бедро и
биомеханики тела медсестры.
повернуть пациента набок, перенося свой вес на Снижение риска падения и
ногу, стоящую на полу.
трения кожи при перемещении
пациента по направлению к
медсестре.
13. Подложить подушку под голову и шею
Обеспечение
пациента.
выпрямленного положения теда
пациента. Уменьшение
бокового сгибания шеи.
Снижение напряжения грудиноключично-сосцевидной
мышцы. Обеспечение
нормального кровоснабжения
головного мозга.
14. Выдвинуть вперед правое плечо
Предотвращение
пациента, чтобы он не лежал на своей руке.
непосредственного воздействия
массы тела на плечевой сустав.
15. Подложить пациенту под спину
Обеспечение поддержки
сложенную подушку (подушку сложить по
пациента в положении лежа на
53
длине и слегка подсунуть ее ровной поверхностью под спину пациента).
16. Поместить подушку под полусогнутую
«верхнюю» ногу пациента, лежащую немного
впереди нижней (от паховой области до стопы
включительно).
боку.
Предотвращение
переразгибания ноги в
тазобедренном суставе. Обеспечение надлежащей
выпрямленности ноги.
Устранение давления на костные выступы.
17. Поместить мешок с песком (упор) у
Обеспечение тыльного
подошвы «нижней» ноги.
сгибания стопы. Профилактика
отвислости стопы.
18. Убедиться, что пациент лежит удобно,
Обеспечение
расправить простыню. Поднять боковые
безопасности пациента.
поручни. Опустить кровать на прежнюю высоту.
Обеспечение
III. Завершение процедуры:
19. Провести дезинфекцию и дальнейшую инфекционной безопасности.
утилизацию перчаток, если они использовались.
Вымыть и осушить руки.
20. Сделать запись о выполнении
Обеспечение
процедуры и реакции пациента.
преемственности сестринского
ухода.
РАЗМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ НА СПИНЕ В
ПОЛОЖЕНИЕ СИМСА
(пациент может помочь лишь частично или не может помочь вообще,
выполняется одной или двумя медсестрами)
Цель: придание пациенту физиологического положения.
Показания: вынужденное или пассивное положение, смена положения
при риске развития пролежней или пролежнях.
Оснащение: дополнительная подушка, упор для ног или мешок с
песком, валики, половинка резинового мячика.
Примечание: процедура может выполняться как на функциональной,
так и на обычной кровати.
Этапы
Обоснование
Установление контакта с
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте.
пациентом.
Доброжелательно и уважительно представиться
ему. Уточнить, как к нему обращаться, если
медсестра видит пациента впервые.
2. Объяснить цель и ход процедуры.
Обеспечение
психологической подготовки
54
пациента к процедуре.
3. Получить согласие пациента на
проведение процедуры.
4. Подготовить оснащение.
5. Вымыть и осушить руки. При риске
контакта с биологической жидкостью надеть
перчатки.
II. Выполнение процедуры:
6. Закрепить тормоза кровати. Поднять
кровать на максимально удобную для работы с
пациентом высоту.
7. Опустить боковые поручни (если они
есть) с левой стороны пациента. Перевести
изголовье кровати в горизонтальное положение
(или убрать подушки).
8. Сообщить пациенту, чтобы он
скрестил руки на груди. Передвинуть пациента
ближе к левому краю кровати.
9. Сообщить пациенту, что он может
помочь медсестре, если положит левую ногу
под правую. Если он сам не может этого
сделать, медсестре следует помочь ему. Для
этого сестре необходимо обхватить одной рукой
тыл стопы пациента и переместить ее по
направлению к тазу, скользя по кровати.
Одновременно другой рукой, расположенной в
подколенной впадине, приподнимать ногу
вверх.
10. Поднять боковые поручни. Перейти
на правую сторону кровати и опустить поручни.
11. Положить протектор на кровать
рядом с пациентом. Встать как можно ближе к
кровати, согнуть одну ногу в колене. Поставить
колено на протектор. Вторая нога является
опорой, если уровень кровати не регулируется.
12. Положить левую руку на левое плечо
пациента, а правую руку - на его левое бедро и
переместить пациента в положение «лежа на
боку» и частично на животе (на матрасе - лишь
часть живота пациента).
Соблюдение прав
пациента.
Обеспечение
эффективности процедуры.
Профилактика ВБИ.
Обеспечение
безопасности пациента и правильной биомеханики тела
сестры.
Обеспечение доступа к
пациенту и его безопасность.
Обеспечение необходимой
выпрямленности тела пациента.
Обеспечение
достаточного места для переворачивания пациента набок.
Обеспечение активного
участия пациента. Снижение
физической нагрузки на медсестру.
Обеспечение
безопасности пациента.
Обеспечение правильной
биомеханики тела медсестры.
Обеспечение
безопасности медсестры и пациента.
Обеспечение правильной
биомеханики тела медсестры.
Снижение риска падения и трения кожи при перемещении
пациента по направлению к
медсестре.
13. Выдвинуть правое «нижнее» плечо
Обеспечение
назад и освободить «нижнюю» руку из-под тела выпрямления тела пациента.
55
пациента, расположив ее вдоль тела. Подложить
подушку под голову пациента.
14. Подложить под согнутую «верхнюю»
руку подушку на уровне плеча. Расслабленную
кисть поместить на половинку мячика.
Уменьшение бокового сгибания
шеи.
Предотвращение
внутреннего вращения плеча.
Поддержание необходимой
выпрямленности тела.
15. Подложить под согнутую «верхнюю»
Предотвращение
ногу подушку так, чтобы нога оказалась на
внутреннего вращения бедра и
уровне бедра.
размещения «верхней» ноги на
«нижней». Предупреждение
переразгибания ноги.
Уменьшение давления матраса
на колено и лодыжку.
16. Обеспечить упор для нижней стопы
Обеспечение тыльного
под углом 90°.
сгибания стопы.
Предотвращение отвислости
стопы. Обеспечение
профилактики пролежней.
17. Убедиться, что пациент лежит
Обеспечение
удобно, расправить простыню. Поднять боковые безопасности пациента.
поручни. Опустить кровать на прежнюю высоту.
Обеспечение
III. Окончание процедуры:
18. Провести дезинфекцию и
инфекционной безопасности.
дальнейшую утилизацию перчаток, если они
использовались. Вымыть и осушить руки.
19. Сделать запись о выполнении
Обеспечение
процедуры и реакции пациента.
преемственности сестринского
ухода.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГЕМИПЛЕГИЕЙ В
ПОЛОЖЕНИЕ НА ЖИВОТЕ
(выполняется одной или двумя сестрами по назначению врача;
пациент не может помочь)
Цель: придание пациенту физиологического положения.
Показания: вынужденное или пассивное положение, смена положения
при риске развития пролежней или пролежнях.
Оснащение: дополнительная подушка, упор для ног или мешок с
песком, валики, упор для стоп, половинка резинового мячика, салфетка.
Примечание: процедура может выполняться как на функциональной,
так и на обычной кровати.
56
Этапы
Обоснование
Установление контакта с
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте.
пациентом.
Доброжелательно и уважительно представиться
ему. Уточнить, как к нему обращаться, если
медсестра видит пациента впервые.
2. Объяснить цель и ход процедуры.
Обеспечение
психологической подготовки
пациента к предстоящей
процедуре.
3. Получить согласие пациента на
Соблюдение прав
проведение процедуры.
пациента.
4. Подготовить оснащение.
Обеспечение
эффективности процедуры.
5. Вымыть и осушить руки. При риске
Обеспечение
контакта с биологической жидкостью надеть
инфекционной безопасности.
перчатки.
Обеспечение
II. Выполнение процедуры:
6. Закрепить тормоза кровати. Поднять безопасности пациента и пракровать на максимально удобную для работы с вильной биомеханики тела
пациентом высоту.
медсестры.
7. Опустить боковые поручни (если они
Обеспечение доступа к
есть) с парализованной стороны пациента.
пациенту и его безопасность.
Перевести изголовье кровати в горизонтальное Обеспечение необходимой
положение (или убрать подушки).
выпрямленности тела пациента.
8. Скрестить руки пациенту на его груди.
Обеспечение
Передвинуть пациента в направлении
достаточного места для перепарализованной стороны тела.
ворачивания пациента на
живот. Профилактика
травматизма парализованной
стороны.
9. Поместить парализованную ногу
Снижение физической
пациента на здоровую.
нагрузки на медсестру.
10. Поднять боковые поручни. Перейти на
Обеспечение
другую сторону кровати и опустить поручни.
безопасности пациента.
11. Положить тонкую подушку на место,
Профилактика
где будет провисания живота. Снижение
распопереразгибания поясничных
лагаться
позвонков и напряжения мышц
живот па поясницы.
циента.
12. Выпрямить локоть парализованной
руки. Прижать ее по всей длине к туловищу.
Исключение опасности
придавливания руки при
57
Подсунуть кисть под бедро.
13. Положить протектор на кровать рядом
с пациентом. Встать как можно ближе к
кровати, согнуть одну ногу в колене и поставить
колено на протектор. Вторая нога является
опорой, если уровень кровати не регулируется.
14. Положить левую руку на «дальнее»
плечо пациента, а правую руку - на его
«дальнее» бедро. Повернуть пациента на живот
в сторону медсестры.
15. Повернуть голову пациента набок (в
сторону парализованной стороны тела).
Подложить тонкую подушку под голову и шею
пациента.
16. Согнуть руку, к которой обращена
голова пациента, в локтевом суставе на 90°.
Расслабленную кисть поместить
на половинку мячика, накрытого
салфеткой. Другую руку вытянуть вдоль
туловища.
17. Согнуть оба колена пациента и
подложить подушку под голени, чтобы пальцы
не касались постели.
перемещении пациента на
живот.
Обеспечение правильной
биомеханики тела медсестры.
Обеспечение
безопасности медсестры и пациента.
Обеспечение правильной
биомеханики тела сестры.
Снижение риска падения и
трения кожи при перемещении
пациента по направлению к
медсестре.
Снижение сгибания и
переразгибания шейных
позвонков мышц шеи.
Предупреждение риска
ограничения способности руки
совершать наружные вращения вокруг плечевого
сустава.
Предупреждение
длительного переразгибания
коленных суставов.
Профилактика развития
пролежней на пальцах ног.
18. Обеспечить упор для стоп под углом
Обеспечение тыльного
90°.
сгибания стопы.
19. Убедиться, что пациент лежит удобно,
Обеспечение
расправить простыню. Поднять боковые
безопасности пациента.
поручни. Опустить кровать на прежнюю высоту.
Обеспечение
III. Окончание процедуры:
20. Провести дезинфекцию и
инфекционной безопасности.
дальнейшую утилизацию перчаток, если они
использовались. Вымыть и осушить руки.
21. Сделать запись о выполнении
Обеспечение
процедуры и реакции пациента.
преемственности сестринского
ухода.
58
РАЗМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГЕМИПЛЕГИЕЙ В ПОЛОЖЕНИИ
ФАУЛЕРА
(выполняется одной медсестрой)
Цель: придание пациенту физиологического положения.
Показания: кормление (прием пищи самостоятельно); выполнение
процедур, требующих этого положения; риск развития пролежней и
контрактур.
Оснащение: набор подушек, валики, упор для стоп, половинки
резинового мячика (2 шт.), 2 салфетки.
Примечание: процедура может выполняться как на функциональной,
так и на обычной кровати.
Этапы
Обоснование
Установление контакта с
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте.
пациентом.
Доброжелательно и уважительно представиться
ему. Уточнить, как к нему обращаться, если
медсестра видит пациента впервые.
2. Объяснить цель и ход процедуры.
Обеспечение
психологической подготовки
пациента к предстоящей
процедуре.
3. Получить согласие пациента на
Соблюдение прав
проведение процедуры.
пациента.
4. Подготовить оснащение.
Обеспечение
эффективности процедуры.
5. Вымыть и осушить руки. При риске
Профилактика ВБИ.
контакта с биологической жидкостью надеть
перчатки.
Обеспечение
II. Выполнение процедуры:
6. Закрепить тормоза кровати. Поднять безопасности пациента и пракровать на максимально удобную для работы с вильной биомеханики тела
пациентом высоту.
медсестры.
7. Опустить боковые поручни (если они
Обеспечение доступа к
есть) с той стороны, где находится сестра.
пациенту и его безопасность.
8. Убедиться, что пациент лежит на
Расположение пациента в
спине посредине кровати. Убрать подушки.
позицию, удобную для
перемещения.
9. Поднять изголовье кровати под
Обеспечение
углом 45-60° (или подложить три подушки).
комфортного состояния пациента. Улучшение вентиляции
легких. Обеспечение
расслабления пациента.
59
10. Усадить пациента как можно выше.
Подложить под голову небольшую подушку (в
том случае, если поднималось изголовье).
Снижение вероятности
«заваливания» пациента на
парализованную сторону тела.
Улучшение вентиляции легких,
работы сердца, снижение
внутричерепного давления.
Обеспечение комфортного
приема пищи и жидкости.
Профилактика аспирации пищи
и жидкости, рвотных масс.
Профилактика напряжения
мышц шеи.
11. Слегка приподнять вверх подбородок
Снижение нагрузки на
пациента.
шейный отдел позвоночника.
12. Отодвинуть верхние конечности
Предупреждение
пациента от его туловища и подложить под
сгибательной контрактуры
локти и кисти небольшие подушки.
мышц верхней конечности и
перерастяжения капсулы
плечевого сустава.
13. Положить кисти на половинки
Сохранение
резиновых мячиков, покрытых салфетками.
функционального положения
кистей. Предупреждение
контрактуры суставов кистей.
14. Подложить пациенту тонкую подушку
Снижение нагрузки на
под поясницу.
поясничный отдел
позвоночника.
15. Согнуть пациенту ноги в коленном и
Предупреждение
тазобедренном суставах, подложив под нижнюю длительного переразгибания
треть бедра подушку или сложенное одеяло.
коленных суставов и
сдавливания подколенной
артерии.
16. Подложить пациенту валик под
Профилактика пролежней
нижнюю треть голени таким образом, чтобы
в области пяток.
пятки не касались матраса.
17. Обеспечить упор для стоп под углом
Обеспечение тыльного
90°.
сгибания стопы.
Предупреждение отвислости
стопы. Сохранение тонуса
мышц.
18. Убедиться, что пациент лежит
Обеспечение
удобно, расправить простыню. Поднять
безопасности пациента.
боковые поручни. Опустить кровать на
прежнюю высоту.
60
Профилактика ВБИ.
III. Окончание процедуры:
19. Провести дезинфекцию и дальнейшую
утилизацию перчаток, если они использовались.
Вымыть и осушить руки.
20. Сделать запись о выполнении
Обеспечение
процедуры и реакции пациента.
преемственности сестринского
ухода.
РАЗМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ
(выполняется одной медсестрой)
Цель: придание пациенту физиологического положения.
Показания: вынужденное или пассивное положение; риск развития
пролежней; гигиенические процедуры в постели.
Оснащение: дополнительная подушка, валики, упор для стоп, две
простыни, скатанные в рулон, полотенце.
Примечание: процедура может выполняться как на функциональной,
так и на обычной кровати.
Этапы
Обоснование
Установление контакта с
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте.
пациентом.
Доброжелательно и уважительно представиться
ему. Уточнить, как к нему обращаться, если
медсестра видит пациента впервые.
2. Объяснить цель и ход процедуры.
Обеспечение
психологической подготовки
пациента к предстоящей
процедуре.
3. Получить согласие пациента на
Соблюдение прав
проведение процедуры.
пациента.
4. Подготовить оснащение.
Обеспечение
эффективности процедуры.
5. Вымыть и осушить руки. При риске
Обеспечение
контакта с биологической жидкостью надеть
инфекционной безопасности.
перчатки.
Обеспечение
II. Выполнение процедуры:
6. Закрепить тормоза кровати. Поднять безопасности пациента и
кровать на максимально удобную для работы с правильной биомеханики тела
пациентом высоту.
медсестры.
7. Опустить боковые поручни (если они
Обеспечение доступа к
есть) с той стороны, где находится медсестра.
пациенту и его безопасность.
8. Опустить изголовье кровати (убрать
Обеспечение правильного
лишние подушки), придав кровати
положения пациента.
61
горизонтальное положение. Снять одеяло.
Убедиться, что пациент лежит посередине
кровати.
9. Придать пациенту правильное
положение:
а) положить подушку под голову (или
поправить оставшуюся);
б) расположить руки вдоль туловища
ладонями вниз;
в) расположить нижние конечности на
одной линии с тазобедренными суставами.
10. Подложить небольшую подушку под
верхнюю часть плеч и шею.
Обеспечение
комфортного положения пациента.
Обеспечение правильного
распределения нагрузки на
верхнюю часть тела. Предупреждение напряжение мышц
шеи.
11. Подложить под предплечья небольшие
Облегчение оттока крови.
подушки.
Предупреждение отека кисти.
12. Подложить под поясницу небольшое,
Предупреждение
свернутое валиком полотенце, без складок.
переразгибания поясничного
отдела позвоночника.
13. Подложить валики из скатанной в
Предотвращение
рулон простыни вдоль наружной поверхности поворота бедра наружу.
бедер, начиная от области большого вертела
бедренной кости.
14. Подложить небольшую подушку или
Предотвращение
валик под голень в области ее нижней трети.
длительного давления матраса
на пятки и образования пролежней.
15. Обеспечить упор для поддерживания
Обеспечение тыльного
стоп под углом 90°.
сгибания стопы.
Предупреждение отвислости
стопы.
16. Убедиться, что пациент лежит удобно.
Обеспечение
Расправить простыню, накрыть одеялом.
безопасности пациента.
Поднять боковые поручни. Опустить кровать на
прежнюю высоту.
Обеспечение
III. Окончание процедуры:
17. Провести дезинфекцию и утилизацию инфекционной безопасности.
перчаток, если они использовались. Вымыть и
осушить руки.
18. Сделать запись о выполнении
Обеспечение
процедуры и реакции пациента.
преемственности сестринского
ухода.
62
СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ (ПАЦИЕНТ В ПОСТЕЛИ)
ПОПЕРЕЧНЫМ СПОСОБОМ
(выполняется медсестрой с помощником)
Цель: поддержание личной гигиены, профилактика ВБИ. Показания:
дефицит самоухода.
Оснащение: комплект чистого белья, мешок для грязного белья,
перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.
Этапы
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте.
Доброжелательно и уважительно представиться
ему. Уточнить, как к нему обращаться, если
медсестра видит пациента впервые.
Объяснить пациенту ход предстоящей
процедуры, получить его согласие.
Внимание! Если к процедуре
привлекаются родственники или другие члены
медицинской бригады, следует заранее определить объем вмешательств каждого.
2. Подготовить комплект чистого белья.
Скатать чистую простыню как бинт, в
поперечном направлении.
3. Вымыть руки, при возможном контакте
с биологическими жидкостями надеть перчатки.
II. Выполнение процедуры:
4. Встать с обеих сторон кровати,
опустить изголовье.
5. Медсестре подвести руки под плечи и
голову пациента, слегка приподнять его;
помощнику - извлечь из-под головы подушку.
6. Опустить пациента на кровать. Сменить
наволочку.
7. Снять с пациента одеяло, прикрыть его
небольшой простыней.
8. Медсестре приподнять голову и плечи
пациента, помощнику скатать грязную
простыню со стороны изголовья до середины
кровати. На освободившейся части постелить и
расправить приготовленную, свернутую
валиком чистую простыню.
Обоснование
Установление контакта с
пациентом. Обеспечение
психологической подготовки
пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав
пациента.
Обеспечение
инфекционной безопасности и
гигиенического комфорта.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
безопасности пациента и
правильной биомеханики тела.
Обеспечение безопасной
больничной среды.
Снижение дискомфорта у
пациента, находящегося без
нательного белья.
Обеспечение
инфекционной безопасности и
гигиенического комфорта.
63
9. Положить в изголовье подушку и
опустить на нее голову и плечи пациента.
10. Поднять таз пациента (активного
больного попросить опереться на ноги и
приподняться над кроватью), сдвинуть грязную
простыню в направлении стоп, следом
расправить чистую, опустить на нее пациента.
11. Поместить грязную простыню в мешок
для белья.
12. Заправить под матрац со всех сторон
края чистой простыни.
13. Снять пододеяльник с одеяла, надеть
чистый. Грязный пододеяльник положить в
мешок. Укрыть пациента. Заправить
одеяло.
14. Убедиться, что пациент чувствует себя
комфортно.
15. Вынести грязное белье из палаты.
Обеспечение физического
комфорта.
Обеспечение комфорта и
инфекционной безопасности
пациента. Активное участие
пациента в уходе способствует
повышению самооценки.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение комфорта.
Обеспечение
инфекционной безопасности и
гигиенического комфорта.
Обеспечение
психологического комфорта.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
III. Окончание процедуры:
16. Провести дезинфекцию и дальнейшую инфекционной безопасности.
утилизацию перчаток, если они использовались.
Вымыть и осушить руки.
17. Сделать отметку о смене белья в
Обеспечение
документации.
преемственности ухода за
пациентом.
64
СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ (ПАЦИЕНТ В ПОСТЕЛИ)
ПРОДОЛЬНЫМ СПОСОБОМ
(выполняется медсестрой с помощником)
Цель: поддержание личной гигиены, профилактика ВБИ.
Показания: дефицит самоухода.
Оснащение: комплект чистого белья, мешок для грязного белья,
перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.
Этапы
I. Подготовка к процедуре:
1. Доброжелательно и уважительно
представиться пациенту. Уточнить, как к нему
обращаться, если медсестра видит пациента
впервые. Объяснить пациенту цель и ход
предстоящей процедуры, получить его согласие.
Оценить возможность пациента участвовать в
процедуре.
Внимание! Если к процедуре
привлекаются родственники или другие члены
медицинской бригады, следует заранее определить объем вмешательств каждого.
Обоснование
Установление контакта с
пациентом. Обеспечение
психологической подготовки
пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав
пациента.
2. Подготовить комплект чистого белья.
Обеспечение
Скатать половину простыни в виде валика по
инфекционной безопасности и
всей длине.
гигиенического комфорта.
3. Вымыть и осушить руки, при риске
Профилактика ВБИ.
контакта с биологической жидкостью надеть
перчатки.
Обеспечение
II. Выполнение процедуры:
4. Встать с обеих сторон кровати,
безопасности пациента и
опустить изголовье.
правильной биомеханики тела.
5. Медсестре подвести руки под плечи и
Обеспечение
голову пациента и слегка приподнять его,
эффективности проведения
помощнику - извлечь из-под головы подушку. процедуры.
6. Опустить пациента на кровать (без
подушки). Снять наволочку с подушки и
положить ее в мешок для грязного белья. Надеть
чистую наволочку.
7. Медсестре снять с пациента одеяло и
Снижение
прикрыть его небольшой простыней.
психологического дискомфорта.
8. Медсестре повернуть пациента набок,
Обеспечение
лицом к краю кровати и придерживать его в
возможности смены белья.
65
этом положении. Одновременно проводить
наблюдение за его состоянием.
9. Помощнику скатать грязную простыню
валиком к спине пациента и расстелить заранее
приготовленную и наполовину скатанную
чистую простыню, закрывая освободившуюся
часть постели.
10. Помощнику повернуть пациента на
спину, затем осторожно на другой бок, чтобы он
оказался на чистой простыне. Придерживать
пациента в положении на боку.
11. Медсестре скатать грязную простыню
и убрать ее в мешок для грязного белья.
Раскатать чистую и заправить края под матрац.
12. Повернуть пациента и уложить на
спину. Под голову и плечи подложить подушку.
13. Помощнику снять грязный
пододеяльник, положить его в мешок для
грязного белья. Надеть чистый. Накрыть
пациента. Заправить одеяло.
14. Убедиться, что пациент чувствует себя
комфортно.
III. Окончание процедуры:
15. Удалить из палаты мешок с грязным
бельем. Провести дезинфекцию и дальнейшую
утилизацию перчаток, если они использовались.
Вымыть и осушить руки.
16. Сделать отметку о смене белья в
документации.
Профилактика падения
пациента.
Обеспечение
возможности смены белья.
Обеспечение
гигиенического комфорта.
Профилактика падения
пациента.
Обеспечение
инфекционной безопасности и
гигиенического комфорта.
Обеспечение комфорта в
постели.
Обеспечение
инфекционной безопасности и
гигиенического комфорта.
Обеспечение
психологического комфорта.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
преемственности ухода за
пациентом.
СМЕНА РУБАШКИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ
Цель: поддержание личной гигиены, профилактика ВБИ.
Показания: дефицит самоухода.
Оснащение: чистая рубашка, мешок для грязного белья.
Этапы
I. Подготовка к процедуре:
1. Доброжелательно и уважительно
представиться пациенту. Уточнить, как к нему
обращаться, если медсестра видит пациента
Обоснование
Установление контакта с
пациентом. Подготовка
пациента к процедуре.
Соблюдение прав нациста.
66
впервые. Объяснить пациенту цель и ход
предстоящей процедуры, получить его согласие.
2. Оценить физические возможности
пациента.
3. Подготовить чистую рубашку.
4. Вымыть руки. При необходимости
надеть перчатки.
II. Выполнение процедуры:
5. Поднять голову и плечи пациента,
помочь ему сесть. Собрать рубашку со спины до
затылка переместить ее через голову на грудь,
затем полностью снять с рук. Примечание:
- пациенту, испытывающему трудности
при сидении, смену осуществлять с
помощником, который придерживает пациента за плечи;
- пациенту, прикованному к постели,
выполнять процедуру в той же
последовательности, только в положении
лежа.
6. Положить рубашку в мешок для
грязного белья.
7. Надеть чистую рубашку в обратном
порядке: вначале на руки, затем переместить за
голову и расправить рубашку на спине и груди.
8. Помочь пациенту занять удобное
положение. Укрыть пациента. Убедиться, что он
чувствует себя комфортно.
III. Окончание процедуры:
9. Удалить мешок с грязным бельем из
палаты. Провести дезинфекцию и дальнейшую
утилизацию перчаток, если они использовались.
Вымыть и осушить руки.
10. Сделать отметку о смене белья в
документации.
Обеспечение
возможности сотрудничества.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
безопасности пациента.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение физического
и гигиенического комфорта.
Обеспечение физического
и психологического комфорта.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
преемственности ухода за
пациентом.
67
ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУДНА ИЛИ
МОЧЕПРИЕМНИКА (выполняется медсестрой с помощником)
Показания: дефицит самоухода.
Оснащение: 2 пары чистых перчаток; судно, мочеприемник; клеенка;
туалетная бумага; ширма; лоток; салфетки; вода; корнцанг.
Этапы
I. Подготовка к процедуре:
1. Доброжелательно и уважительно
представиться пациенту. Уточнить, как к нему
обращаться, если медсестра видит пациента
впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей
процедуры, если она проводится впервые.
2. Получить его согласие на проведение
процедуры.
3. Оценить возможности пациента оказать
помощь при перемещении.
4. Вымыть руки. Надеть перчатки.
Обоснование
Установление контакта с
пациентом. Психологическая и
эмоциональная подготовка.
Соблюдения прав
пациента.
Активное участие
пациента в процедуре
способствует сохранению его
чувства собственного
достоинства.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Согревание судна водой
предупреждает охлаждение
пациента, снижает чувство
дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению
каловых масс со дна судна.
Судно, посыпанное
тальком, легче извлекается
после использования.
Обеспечение
психологического комфорта.
5. Подготовить необходимое оснащение.
Ополоснуть судно теплой водой и оставить в
нем немного воды. Убедиться, что поверхность
судна сухая.
Примечание: сечи у пациента не нарушена
целостность кожных покровов v отсутствуют
пролежни в области крестца, можно посыпать
тальк на ту часть судна, которая
соприкасается с кожей.
II Выполнение процедуры:
6. Отгородить пациента ширмой (при
необходимости).
7. Опустить изголовье. Встать по обе
Обеспечение
стороны кровати. Медсестре помочь пациенту качественного выполнения
слегка повернуться набок. Придерживать его в процедуры.
этом положении, фиксируя за плечи и таз.
Помощнику подложить и расправить клеенку
под ягодицами пациента.
68
8. Поставить судно на клеенку в
непосредственной близости от ягодиц больного,
помочь пациенту повернуться на спину - при
чем его промежность должна оказаться на
судне.
Снижение физической
нагрузки на медсестру и
пациента, связанной с
подведением судна пол
ягодицы
9. Снять перчатки, положить их в лоток
для использованного материала.
10. Поправить подушки, приподнять
изголовье кровати, укрыть пациента одеялом.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
комфортного состояния
пациента.
11. Периодически подходить к пациенту.
Обеспечение
своевременной реакции
медсестры на завершение
физиологических отправлений.
12. После «сигнала» oт пациента о
Обеспечение правильной
завершении опорожнения медсестре опустить
биомеханики тела пациента при
изголовье кровати. Повернуть пациента набок, перемещении набок.
придерживать его за плечи и таз; помощнику наОбеспечение
деть перчатки, убрать судно и накрыть его
психологической и ин(судно можно убрать в целлофановый пакет).
фекционной безопасности.
13. Медсестре придерживать некоторое
Обеспечение
время пациента в положении на боку;
безопасности пациента.
помощнику помочь пациенту вытереть область Снижение чувства зависимости.
анального отверстия туалетной бумагой, если
пациент не может сделать это самостоятельно.
14. Переместить пациента на спину.
Обеспечение
Подмыть пациента. При необходимости
инфекционной безопасности и
обеспечить пациенту возможность вымыть
гигиенического комфорта.
руки.
15. Убрать клеенку из-под пациента.
Обеспечение физического
Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять
и психологического комфорта.
удобное положение. Убрать ширму (если
процедура выполнялась в палате). Убедиться,
что пациент чувствует себя комфортно.
III. Окончание процедуры:
Обеспечение
16. Провести дезинфекцию
инфекционной безопасности.
использованных предметов ухода. Вымыть и
осушить руки.
17. Сделать запись об опорожнении
Обеспечение
кишечника или мочевого пузыря и реакции
преемственности сестринского
пациента в документации.
ухода.
69
ПЛАНЫ УХОДА
Стандартный план ухода при риске развития пролежней (у
лежачего пациента) (результаты ухода регистрируются в протоколе к
плану ухода).
Проблема
1.
Риск
развития
пролежней.
Цель
1.
Пролежней
не будет.
Сестринские вмешательства
1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза
в день (утром) по шкале.
2. Изменить положение пациента каждые 2
часа:

8-10ч. – положение Фаулера;

10-12ч. – положение на левом боку;

12-14ч. – положение на правом боку;

14-16ч. – положение Фаулера;

16-18ч. – положение Симса;

18-20ч. – положение Фаулера;

20-22ч. – положение на првом боку;

22-24ч. – положение на левом боку;

0-2ч. – положение Симса;

2-4ч. – положение на правом боку;

4-6ч. – положение на левом боку;

6-8ч. – положение Симса;
Выбор положения и их чередование могут
изменяться в зависимости от заболевания и
состояния пациента.
3. Ежедневно утром в___ часов обмывать
следующие участки.
4. Проверять состояние постели при перемене
положения (каждые 2 часа).
5.
Обучить
родственников
технике
правильного перемещения (приподнимая над
кроватью).
6. Определять количество съеденной пищи
(кол-во белка не менее 120г. в сутки).
7. Обеспечить употребление не менее 1,5 л.
жидкости в сутки:

С 9 – 13ч. – 700 мл.

С 13 - 18ч. – 500 мл.

С 18 –22ч. – 300мл.
70
8. Использовать поролоновые прокладки
исключающие давление кожу.
9.При недержании мочи: менять памперсы каждые
4 часа.
При недержании кала: менять памперсы
немедленно после дефекации с бережной
последующей гигиенической процедурой.
10. При усилении болей – консультации
врача.
11. Поощрять пациента, изменять положение
в постели (точки давления) с помощью перекладин,
поручней и других приспособлений.
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
№ Сестринское вмешательство
кратность
Проведение текущей оценки риска
Ежедневно 1 раз
2
развития пролежней не менее 1 раза в день по
шкале Ватерлоу
Изменять положения пациента каждые
Ежедневно 12 раз
3
2 часа:
8-10ч- положение сидя
10-12ч- положение на левом боку
12-14ч- положение на правом боку
14-16ч- положение сидя
16-18ч- положение Симса
18-20ч- положение сидя
20-22ч- положение на левом боку
22-24ч- положение на правом боку
0-2ч- положение Симса
2-4ч- положение на правом боку
4-6ч- положение на левом боку
6-8ч- положение Симса
4
Обмывание загрязненных участков
Ежедневно 1 раз
кожи
5
Проверка состояния постели при
Ежедневно 12 раз
перемене положения
6
Обучение родственников пациента
По
технике правильного перемещения
индивидуальной
программе
7
Определение количества съеденной
Ежедневно 4 раза
пищи(количество белка не менее 120г,
аскорбиновой кислоты 500- 1000мг. в сутки)
71
8
Использование поролоновых прокладок
в зоне участков риска, исключающих
давление на кожу.
9
При недержании:
Мочи - смена подгузников каждые 4
часа,
Кала - смена подгузников немедленно
после
дефекации
с
последующей
гигиенической процедурой
В течение дня
1
При усилении болей - консультация
врача
1
Обучение пациента и поощрение его
изменять в постели( точки давления) с
помощью перекладин, поручней и др.
приспособлений
1
Массаж кожи около участков риска
1
Обучение
пациента
дыхательным
упражнениям и поощрение его выполнять
Наблюдение за влажностью кожи и
поддержание умеренной влажности
В течение дня
В течение дня
В течение дня
Ежедневно 4 раза
В течение дня
В течение дня
Стандартный план ухода и лечения пролежней.
Проблемы
Пролежень
в области.
1.
(п)
Риск
развития
пролежней
в
области.
2.
Боль
в
области
пролежня,
нарушающая сон
и настроение.
3.
Непр
иятный запах от
пролежней,
вызывающий
дискомфорт.
4.
Угне
Цели
1.Способ
ствовать
заживлению
пролежней.
1.
Но
вых пролежней
не будет.
2.
Па
циент
и
окружающие
не
будут
ощущать
неприятного
запаха и –
связанного
с
этим
дискомфорта.
Сестринские вмешательства
1.
См.
стандартный
план
профилактики пролежней.
2А. I степень тяжести:
Биокклюзивные повязки Солкосерилмазь (по назначению врача).
2Б. II степень тяжести:
I.Перед обработкой пролежня:
Дезодорирование
раны
при
помощи салфеток с активированным углем
Дезодорирование помещения с
помощью
дезодоранта,
содержащего
хлорофилл (или цветочным запахом).
Воздушные
фильтры
для
освежения воздуха.
II. промывание пролежня большим
количеством физического раствора или
большим количеством дистиллированной
72
тенное
настроение
связи
длительным
лечением
пролежней.
воды.
в
с
2В.
2Г. III-IY степени тяжести: Лечение
хирургическое:
вскрытие
полости
с
последующей дезинфекцией и удалением
омертвевших тканей.
3.
Для
удаления
отслоившейся
некротической
массы
–
ферментные
препараты (например, ируксол).
4. Солкосерил (по назначению врача)
в/м или в/в, местно (гель) для улучшения
обменных процессов и ускорения регенаций
тканей.
5.Повязка на рану (для предупреждения
инфекций):
В последние слои повязки можно
помещать пластины с активированным
древесным углем;
Можно использовать готовые
повязки, содержащие хлорофилл;
По
возможности,
закреплять
повязку бумажной липкой лентой (оно не так
сильно стягивает, сдвигает слои тканей, легче
снимается, позволяет коже дышать).
6. Оценка эффективности обезболивания
и (или) боли по шкале…
7. Психологическая поддержка пациента
и его, близких в наличии эмоциональных
реакций, связанных с фактом длительного
лечения пролежней.
73
ТЕСТЫ
Выбрать несколько правильных ответов:
1. К слоям кожи относится:
а. Эпидермис
б. Дерма
в. Подкожно-жировая клетчатка
г. Мышечная ткань
Выбрать один правильный ответ:
2. Роговой слой кожи полностью обновляется через:
а. 3-4 суток
б. 5-6 суток
в. 1-2 суток
г. 7-11 суток
Установить соответствие:
3. Функции кожи:
1) Защитная
2) Кожная чувствительность
3) Участие в терморегуляции
4) Выделительная
а. Хорошо развитая кровеносная сеть кожи
б. Наличие рецепторов, реагирующих на боль, тепло,
холод
в. Водно-липидная смазка эпидермиса, кислотная
«мантия» кожи
г. Наличие потовых и сальных желез
74
Выбрать один правильный ответ:
4. Ишемия мягких тканей – это:
а. Нарушение кровообращения
б. Омертвение тканей
в. Образование пузырей
г. Нарушение нервной иннервации
5. Некроз мягких тканей – это:
а. Нарушение кровообращения
б. Омертвение тканей
в. Образование пузырей
г. Нарушение нервной иннервации
Дополнить:
6. __________ – это воспаление кожных складок с явлениями мацерации.
7. Глубокое поражение мягких тканей вплоть до их омертвения,
обусловленное длительным сдавливанием называется ____________.
Выбрать несколько правильных ответов:
8. Основные причинные факторы приводящие к пролежням:
а. Возраст
б. Давление на мягкие ткани
в. Срезывающая сила
г. Хронические заболевания
д. Трение мягких тканей
е. Травма конечностей
9. К внешним факторам риска развития пролежней относятся:
а. Плохой гигиенический уход
б. Неправильная техника перемещения пациента
в. Ожирение
г. Нарушение периферического кровообращения
75
10.К внутренним факторам риска развития пролежней относятся:
а. Заболевания нервной системы
б. Травмы позвоночника, костей таза
в. Ожирение или истощение
г. Складки на постельном и нательном белье
Установить соответствие:
11. Степени пролежней:
1) Первая
2) Вторая
а. Образование
пузырей
3) Третья
б. Образование язвы
4) Четвёртая
в. Некроз мягких
тканей
г. Гиперемия кожи
Выбрать один правильный ответ:
12. При вынужденном длительном положении больных сидя:
а. Возникают пролежни в области седалищных бугров
б. Пролежни не возникают, поскольку в сидячем положении между
выступами и матрацем большой слой подкожной жировой
клетчатки и мышечной ткани выполняет амортизирующую
функцию
в. Пролежни не образуются, поскольку они возникают только при
положении больного на спине, животе или на боку
г. Пролежни возникают в области рёбер
13. К патомеханическим факторам развития пролежней относится:
а. трение
б. поражение спинного мозга
в. лихорадка
г. гипертония
14. К патофизиологическим факторам развития пролежней относится:
а. сдавление
б. мацерация кожных покровов
в. трение
г. анемия
15. В развитии экзогенных пролежней основную роль играют:
а. фактор длительного сдавливания
76
б. фактор нарушения трофики
в. фактор ослабления организма
г. фактор нарушения иннервации
Установить соответствие:
16. Места образования пролежней:
1) Положение на спине
2) Положение на животе
3) Положение сидя
4) Положение на боку
а. Нос, скулы, область
лобка
б. Затылок, лопатки,
крестец, пятки
в. Боковая поверхность
локтевых, коленных
суставов, лодыжек
г. Лопатки,
седалищные бугры
Выбрать несколько правильных ответов:
17. Для оценки риска развития пролежней можно использовать
шкалу:
а. Нортон
б. Глазго
в. Апгар
г. Брейдена
д. Ватерлоу
Выбрать один правильный ответ:
18. Пациент с суммой баллов по шкале Нортон 13-14 не имеет риска
развития пролежней.
а. Верно
б. Неверно
19. Пациент с суммой баллов по шкале Нортон менее 12 имеет
высокий риск развития пролежней.
а. Верно
б. Неверно
77
Дополнить:
20. С целью профилактики пролежней смена положения больного
осуществляется каждые ___ часа.
Выбрать один правильный ответ:
21. Положение Симса – это:
а. Положение сидя
б. Лёжа на правом боку
в. Полулёжа, полусидя
г. Промежуточное положение между, лёжа на животе и лёжа на боку
22. Положение Фаулера – это:
а. Положение сидя
б. Лёжа на правом боку
в. Полулёжа, полусидя
г. Промежуточное положение между лёжа на животе и лёжа на боку
23. Частота смены постельного белья в ЛПУ:
а. Ежедневно
б. 1 раз в 5 дней
в. 1 раз в 10 дней
г. По мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней
24. Температура воды, используемая для обтирания тяжелобольного
пациента:
а. 18-22 градусов
б. 20-30 градусов
в. 35-37 градусов
г. 40-42 градуса
Выбрать несколько правильных ответов:
25. Для уменьшения сдавливания мягких тканей целесообразно
применять:
а. Надувной резиновый круг
б. Махровое полотенце
в. Одеяло
г. Противопролежневый матрац
78
Выбрать один правильный ответ:
26. Подкладной резиновый круг после использования подлежит:
а. Утилизации
б. Дезинфекции
в. Дезинсекции
г. Стерилизации
27. Места возможного образования пролежней необходимо
обрабатывать антисептиками не менее 2 раз в день.
а. Верно
б. Неверно
28. При недержании мочи у тяжелобольных пациентов необходимо
использовать судно или мочеприёмник.
а. Верно
б. Неверно
29. Кожу тяжелобольного пациента с целью профилактики пролежней
необходимо обрабатывать:
а. 10% раствором марганцовокислого калия
б. 1:5000 раствором фурациллина
в. 70% этиловым спиртом
г. 10% раствором камфорного спирта
Установить соответствие:
30. Лечение пролежней:
1) I степень
2) II степень
3) III степень
4) IV степень
а. Обработка 1-2% раствором бриллиантового зелёного, 5-10%
раствором перманганата калия
б. После ограничения некроза омертвевшие ткани удаляют
хирургическим путём, применяют кожную пластику
в. Применение мазевых повязок с 1% синтомициновой
эмульсией, 10% стрептоцидовой мазью, облепиховым маслом
г. Обработка антисептиками, сосудорасширяющими растворами,
лёгкий массаж
79
Эталоны ответов к тестам:
1) а,б
2) г
3) 1-в, 2-б, 3-а, 4-г
4) а
5) б
6) опрелость
7) пролежни
8) б,в,д
9) а,б
10)
а,в
11)
1-г, 2-а, 3-б,4-в
12)
а
13)
а
14)
г
15)
а
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
1-б, 2-а, 3-г, 4-в
а,г,д
б
а
2 часа
г
в
г
в
а,г
б
а
б
г
1-г, 2-а, 3-в, 4-б
80
Кейс № 1
Цель: закрепить полученные знания по теме: «Уход за кожей. Профилактика
пролежней».
Осваиваемые компетенции:

ПК 4.1
Эффективно общаться с пациентом и его окружением в
процессе профессиональной деятельности

ПК 4.2.
Соблюдать принципы профессиональной этики.

ПК 4.3.
Осуществлять уход за пациентами различных возрастных
групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.4.
Консультировать пациента и его окружение по вопросам
ухода и самоухода.

ПК 4.5.
Оформлять медицинскую документацию.

ПК 4.6.
Оказывать медицинские услуги в пределах своих
полномочий.

ПК 4.7.
Обеспечивать инфекционную безопасность.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и
способов ее достижения, определенных руководителем

ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и
итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности,
нести ответственность за результаты своей работы.

ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для
эффективного выполнения профессиональных задач.
Алгоритм работы студентов с «Обучающим кейсом».
1.
2.
3.
4.
Изучить ситуационную задачу (индивидуально для каждой «малой»
группы).
Сформулировать выводы.
Выписать термины по теме занятия.
Составить ответ на ситуационную задачу.
Задача
Пациент, 72 лет поступил в неврологическое
отделение с диагнозом геморрагический
инсульт. При осмотре пациент пониженного
питания,
общее
состояние
тяжёлое,
способность осмысленно реагировать на
дискомфорт отсутствует, дезориентирован в
пространстве и времени,
двигательная
активность нарушена в правой половине тела,
кожные покровы обычной окраски, отмечается
недержание мочи и кала.
81
Задание:
1. Выявить проблемы пациента.
2. Оценить риск развития пролежней по шкале Нортон.
3. Составить индивидуальный план ухода за пациентом.
4. Продемонстрировать манипуляцию перемещение пациента из
положения на спине в положение Симса.
5. Заполнить «немые» графы по теме занятия на интерактивной
доске.
Эталон ответа к задаче кейса №1:
Задание №1
1.
2.
3.
Физиологические проблемы:
Нарушение питания (истощение)
Нарушение выделения (недержание мочи, кала)
Проблемы безопасности:
Нарушение движения (состояние после инсульта)
Нарушение сознания (ступор)
Дефицит самоухода
Потенциальная проблема: риск возникновения пролежней.
Задание №2
Физическое состояние
Психическое состояние
Активность
Подвижность
Недержание
Шкала Нортон
2
1
1
1
1
Итого: 6 баллов –
высокий риск
возникновения
пролежней
Задание №3
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
№ Сестринское вмешательство
Проведение текущей оценки риска
2
развития пролежней не менее 1 раза в день по
шкале Ватерлоу или Нортон
Изменять положения пациента каждые
3
кратность
Ежедневно 1 раз
Ежедневно 12 раз
82
2 часа:
8-10ч- положение сидя
10-12ч- положение на левом боку
12-14ч- положение на правом боку
14-16ч- положение сидя
16-18ч- положение Симса
18-20ч- положение сидя
20-22ч- положение на левом боку
22-24ч- положение на правом боку
0-2ч- положение Симса
2-4ч- положение на правом боку
4-6ч- положение на левом боку
6-8ч- положение Симса
4
Обмывание загрязненных участков
Ежедневно 1 раз
кожи
5
Проверка состояния постели при
Ежедневно 12 раз
перемене положения
6
Обучение родственников пациента
По
технике правильного перемещения
индивидуальной
программе
7
Определение количества съеденной
Ежедневно 4 раза
пищи (количество белка не менее 120г,
аскорбиновой кислоты 500- 1000мг. в сутки)
8
Использование поролоновых прокладок
В течение дня
в зоне участков риска, исключающих
давление на кожу.
9
При недержании:
В течение дня
Мочи - смена подгузников каждые 4
часа,
Кала - смена подгузников немедленно
после
дефекации
с
последующей
гигиенической процедурой
1
При усилении болей - консультация
врача
1
Обучение пациента и поощрение его
изменять в постели (точки давления) с
помощью перекладин, поручней и др.
приспособлений
1
Массаж кожи около участков риска
1
Обучение
пациента
дыхательным
упражнениям и поощрение его выполнять
Наблюдение за влажностью кожи и
поддержание умеренной влажности
В течение дня
В течение дня
Ежедневно 4 раза
В течение дня
В течение дня
83
Задание №4
РАЗМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ НА СПИНЕ В
ПОЛОЖЕНИЕ СИМСА
Цель: придание пациенту физиологического положения.
Показания: вынужденное или пассивное положение, смена положения
при риске развития пролежней или пролежнях.
Оснащение: дополнительная подушка, упор для ног или мешок с
песком, валики, половинка резинового мячика.
Примечание: процедура может выполняться как на функциональной,
так и на обычной кровати.
Этапы
Обоснование
Установление контакта с
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте.
пациентом.
Доброжелательно и уважительно представиться
ему. Уточнить, как к нему обращаться, если
медсестра видит пациента впервые.
2. Объяснить цель и ход процедуры.
Обеспечение
психологической подготовки
пациента к процедуре.
3. Получить согласие пациента на
Соблюдение прав
проведение процедуры.
пациента.
4. Подготовить оснащение.
Обеспечение
эффективности процедуры.
5. Вымыть и осушить руки. При риске
Профилактика ВБИ.
контакта с биологической жидкостью надеть
перчатки.
Обеспечение
II. Выполнение процедуры:
6. Закрепить тормоза кровати. Поднять безопасности пациента и пракровать на максимально удобную для работы с вильной биомеханики тела
пациентом высоту.
сестры.
7. Опустить боковые поручни (если они
Обеспечение доступа к
есть) с левой стороны пациента. Перевести
пациенту и его безопасность.
изголовье кровати в горизонтальное положение Обеспечение необходимой
(или убрать подушки).
выпрямленности тела пациента.
8. Сообщить пациенту, чтобы он
Обеспечение
скрестил руки на груди. Передвинуть пациента достаточного места для переближе к левому краю кровати.
ворачивания пациента набок.
9. Сообщить пациенту, что он может
Обеспечение активного
помочь медсестре, если положит левую ногу
участия пациента. Снижение
под правую. Если он сам не может этого
сделать, медсестре следует помочь ему. Для
этого сестре необходимо обхватить одной рукой
тыл стопы пациента и переместить ее по
направлению к тазу, скользя по кровати.
84
Одновременно другой рукой, расположенной в
подколенной впадине, приподнимать ногу
вверх.
физической нагрузки на медсестру.
10. Поднять боковые поручни. Перейти
на правую сторону кровати и опустить поручни.
11. Положить протектор на кровать
рядом с пациентом. Встать как можно ближе к
кровати, согнуть одну ногу в колене. Поставить
колено на протектор. Вторая нога является
опорой, если уровень кровати не регулируется.
12. Положить левую руку на левое плечо
пациента, а правую руку - на его левое бедро и
переместить пациента в положение «лежа на
боку» и частично на животе (на матрасе - лишь
часть живота пациента).
Обеспечение
безопасности пациента.
Обеспечение правильной
биомеханики тела медсестры.
Обеспечение
безопасности медсестры и пациента.
Обеспечение правильной
биомеханики тела медсестры.
Снижение риска падения и трения кожи при перемещении
пациента по направлению к
медсестре.
Обеспечение
выпрямления тела пациента.
Уменьшение бокового сгибания
шеи.
Предотвращение
внутреннего вращения плеча.
Поддержание необходимой
выпрямленности тела.
Предотвращение
внутреннего вращения бедра и
размещения «верхней» ноги на
«нижней». Предупреждение
переразгибания ноги.
Уменьшение давления матраса
на колено и лодыжку.
Обеспечение тыльного
сгибания стопы.
Предотвращение отвислости
стопы. Обеспечение
профилактики пролежней.
Обеспечение
безопасности пациента.
13. Выдвинуть правое «нижнее» плечо
назад и освободить «нижнюю» руку из-под тела
пациента, расположив ее вдоль тела. Подложить
подушку под голову пациента.
14. Подложить под согнутую «верхнюю»
руку подушку на уровне плеча. Расслабленную
кисть поместить на половинку мячика.
15. Подложить под согнутую «верхнюю»
ногу подушку так, чтобы нога оказалась на
уровне бедра.
16. Обеспечить упор для нижней стопы
под углом 90°.
17. Убедиться, что пациент лежит
удобно, расправить простыню. Поднять боковые
поручни. Опустить кровать на прежнюю высоту.
85
III. Окончание процедуры:
18. Провести дезинфекцию и
дальнейшую утилизацию перчаток, если они
использовались. Вымыть и осушить руки.
19. Сделать запись о выполнении
процедуры и реакции пациента.
Обеспечение
инфекционной безопасности.
Обеспечение
преемственности сестринского
ухода.
Задание №5
Вопрос
1.
Наружный слой кожи
Ответ
Эпидермис
2. Рецепторы, воспринимающие воздействие
химических веществ
Хеморецепторы
3. Патологические изменения тканей
дистрофического или язвенно-некротического
характера, возникающие на местах длительного
сдавливания
Пролежни
4.
Основная причина пролежней
Давление
5.
Нарушение кровоснабжения мягких тканей
Ишемия
6. Наиболее частая область образования
пролежней
Крестец
7. Степень пролежней, которой соответствует
отслойка эпидермиса и образование пузырей
Вторая
8. Положение пациента в постели полулёжа или
полусидя
Фаулера
9. Приспособления, уменьшающие сдавливание
мягких тканей
Круги,
противопролежневый
матрац
10. При недержании мочи рекомендуют
использовать …
Подгузники,
мочеприёмники
86
Кейс № 2
Цель: закрепить полученные знания по теме: «Уход за кожей. Профилактика
пролежней».
Осваиваемые компетенции:

ПК 4.1
Эффективно общаться с пациентом и его окружением в
процессе профессиональной деятельности

ПК 4.2.
Соблюдать принципы профессиональной этики.

ПК 4.3.
Осуществлять уход за пациентами различных возрастных
групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.4.
Консультировать пациента и его окружение по вопросам
ухода и самоухода.

ПК 4.5.
Оформлять медицинскую документацию.

ПК 4.6.
Оказывать медицинские услуги в пределах своих
полномочий.

ПК 4.7.
Обеспечивать инфекционную безопасность.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и
способов ее достижения, определенных руководителем

ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и
итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности,
нести ответственность за результаты своей работы.

ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для
эффективного выполнения профессиональных задач.
Алгоритм работы студентов с «Обучающим кейсом».
Изучить ситуационную задачу (индивидуально для каждой
«малой» группы).
2.
Сформулировать выводы.
3.
Выписать термины по теме занятия.
4.
Составить ответ на ситуационную задачу.
1.
Задача
Участковая мед.сестра проводит патронаж тяжелобольного пациента.
Николай Анатольевич прикован к инвалидной коляске, так как перенёс
перелом позвоночника. Физическое состояние пациента средней тяжести, в
разговор вступает с неохотой, апатичен; иногда отмечается недержание мочи.
При осмотре выявлены багровые пятна в области крестца и седалищных
бугров.
Ежедневный уход за Николаем Анатольевичем осуществляет его сестра.
Она с удовольствием отмечает, что он часами дремлет в своей коляске или
спит в кровати, плохо только то, что он очень тучный, грузный, и ей трудно
поворачивать его в постели или пересаживать в кресло-каталку. Родственница
просит мед.сестру помочь ей советом по уходу за пациентом.
87
Задание:
1. Выявить проблемы пациента.
2. Оценить риск развития пролежней по шкале Нортон.
3. Составить индивидуальный план ухода за пациентом.
4. Продемонстрировать манипуляцию применение подкладного
резинового круга
5. Заполнить «немые» графы по теме занятия на интерактивной
доске.
Эталон ответа к кейсу №2:
Задание №1
1.
2.
3.
4.
Физиологические проблемы:
Нарушение питания (ожирение)
Нарушение выделения (недержание мочи)
Проблемы безопасности:
Нарушение движения (состояние после перелома позвоночника)
Нарушение целостности кожи (пролежни I степени)
Дефицит самоухода
Психосоциальные проблемы:
Нарушение эмоций (апатия)
Потенциальная проблема: риск возникновения новых пролежней.
Физическое состояние
Психическое состояние
Активность
Подвижность
Недержание
Задание №2
Шкала Нортон
3
3
2
2
3
Итого: 13 баллов –
средний риск
возникновения
пролежней
88
Задание №3
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
№ Сестринское вмешательство
кратность
Проведение текущей оценки риска
Ежедневно 1 раз
2
развития пролежней не менее 1 раза в день по
шкале Ватерлоу или Нортон
Изменять положения пациента каждые
Ежедневно 12 раз
3
2 часа:
8-10ч- положение сидя
10-12ч- положение на левом боку
12-14ч- положение на правом боку
14-16ч- положение сидя
16-18ч- положение Симса
18-20ч- положение сидя
20-22ч- положение на левом боку
22-24ч- положение на правом боку
0-2ч- положение Симса
2-4ч- положение на правом боку
4-6ч- положение на левом боку
6-8ч- положение Симса
4
Обмывание загрязненных участков
Ежедневно 1 раз
кожи
5
Проверка состояния постели при
Ежедневно 12 раз
перемене положения
6
Обучение родственников пациента
По
технике правильного перемещения
индивидуальной
программе
7
Определение количества съеденной
Ежедневно 4 раза
пищи(количество белка не менее 120г,
аскорбиновой кислоты 500- 1000мг. в сутки)
8
Использование поролоновых прокладок
В течение дня
в зоне участков риска, исключающих
давление на кожу.
9
При недержании:
В течение дня
Мочи - смена подгузников каждые 4
часа,
Кала - смена подгузников немедленно
после
дефекации
с
последующей
гигиенической процедурой
1
При усилении болей - консультация
врача
1
Обучение пациента и поощрение его
В течение дня
В течение дня
89
изменять в постели (точки давления) с
помощью перекладин, поручней и др.
приспособлений
1
Массаж кожи около участков риска
1
Обучение
пациента
дыхательным
упражнениям и поощрение его выполнять
Наблюдение за влажностью кожи и
поддержание умеренной влажности
Ежедневно 4 раза
В течение дня
В течение дня
Задание №4
Применение подкладного резинового круга
Цель: применить подкладной резиновый круг
Показания: профилактика пролежней
Противопоказания отсутствуют
Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции,
психомоторное возбуждение
Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, салфетки, перчатки, подкладной
резиновый круг, чехол, ёмкости с дезинфицирующим раствором, отходы
класса «А», ручка, медицинская документация.
Последовательность выполнения:
Этапы
1. Установить доверительные отношения с
пациентом.
2. Объяснить пациенту цель манипуляции,
последовательность действий, получить
согласие.
3. Вымыть руки, приготовить необходимое
оснащение; надеть перчатки.
4. Надуть круг ртом или с помощью насоса.
При надувании ртом вентиль
предварительно протереть спиртом, а
отверстие накрыть несколькими слоями
стерильной марли или надеть на вентиль
резиновую трубку. Не следует сильно
Обоснование
Обеспечение осознанного
участия в совместной
работе.
Соблюдение права
пациента на информацию,
осознанное участие в
совместной работе.
Обеспечение
инфекционной
безопасности.
Уменьшается давление на
мягкие ткани.
90
надувать круг, он должен быть мягким и
менять свою форму при движениях
пациента.
5. Поместить круг в хлопчатобумажный
чехол (наволочку).
Исключается
раздражающее действие
резины на кожу пациента.
6. Помочь пациенту повернуться слегка
Уменьшается давление и
набок, ноги его при этом слегка согнуты в трение на мягкие ткани.
коленях.
7. Расположить круг таким образом, чтобы
Обязательное условие.
крестец оказался над центром круга.
8. Помочь пациенту повернуться на спину,
укрыть, спросить о самочувствии.
9. После использования резиновый круг
Обеспечение
подлежит дезинфекции, снять перчатки,
инфекционной
вымыть и осушить руки.
безопасности.
10.Оформить медицинскую документацию.
Обеспечение
приемственности ухода.
11.Обучить родственников мерам
Обеспечение постоянного
профилактики пролежней.
ухода за пациентом.
Задание №5
Вопрос
1.Внутренний слой кожи
2.Рецепторы, воспринимающие воздействие
температуры
3.Воспаление кожи в складках, возникающее при трении
влажных поверхностей
Ответ
Дерма
Терморецепторы
Опрелости
4.Компонент срезывающей силы
Трение
5.Омертвение мягких тканей
Некроз
6.Шкала для оценки риска развития пролежней,
основанная на 5 показателях
Нортон
7.Степень пролежней, которой соответствует устойчивая
гиперемия с синюшными пятнами
Первая
8.Положение пациента промежуточное, между лёжа на
боку и лёжа на животе
Симса
9.С целью профилактики пролежней необходимо менять
2 часа
91
положение тела каждые …
10.Для улучшения кровообращения кожу
тяжелобольного обрабатывают 10% раствором …
Камфорного спирта
Критерии оценки знаний студентов по результатом работы с
кейсом.

Оценка 5 «отлично» - студент проявляет активность на всех
этапах практического занятия, с интересом включается в работу
с
«Обучающим
кейсом»;
на
задания,
предложенные
в
«Обучающем кейсе» даёт полный, грамотный, логичный ответ;
свободно
владеет медицинской
терминологией;
ответы
на
дополнительные вопросы четкие, краткие.

Оценка 4 «хорошо» - студент проявляет активность на всех
этапах практического занятия, с интересом включается в работу с
«Обучающим кейсом»; на задания, предложенные в «Обучающем
кейсе» даёт
недостаточно логичный ответ, с единичными
ошибками в частностях; ответы на дополнительные вопросы
правильные, но недостаточно четкие.

Оценка 3 «удовлетворительно» - работа студента на занятии не в
полную силу, ответ недостаточно грамотный, неполный, с
ошибками в деталях; ответы на дополнительные вопросы
недостаточно четкие, с ошибками.

Оценка 2 «неудовлетворительно» - ответ не грамотный,
неполный, с грубыми ошибками; ответы на дополнительные
вопросы неправильные.
Дополнительные вопросы для уточнения знаний каждого
студента «малой группы».
Вопрос
Ответ
92
1.Дать определение
опрелостям и
пролежням
2.Причины и
способствующие
факторы пролежней
3. Степени пролежней
4.Перечислить места
образования пролежней
при положении на спине
и животе.
5.Перечислить меры,
активизирующие
кровообращение в
мягких тканях
6.Назвать способы,
уменьшающие
сдавливание мягких
тканей
7.Назвать возможные
положения тела
пациента в постели
Опрелости – это воспаление кожи в
естественных складках, связанное с
трением влажных поверхностей. Пролежни
- это патологические изменения тканей
дистрофического
или
язвеннонекротического характера, возникающие у
ослабленных
больных,
в
области
сдавливания мягких тканей.
Причины - давление, срезывающая сила,
трение. Способствующие факторы делятся
на внутренние (заболевания нервной
системы, сахарный диабет, ожирение,
истощение и т.д.) и внешние
(недостаточный гигиенический уход,
складки на белье, неправильное
перемещение и т.д.)
 I - кратковременная бледность,
которая
сменяется
устойчивой
гиперемией с синюшными пятнами.
 II - повреждён подкожно-жировой
слой, появляются пузыри.
 III - поражаются мышцы, возможны
жидкие выделения
 IV- поражаются сухожилия, кости.
При положении на спине: затылок, лопатки,
крестец, пятки; на животе: нос, скулы,
рёбра, колени, область лобка, пальцы стоп.
Обработка кожи сосудорасширяющими
лекарственными средствами: 10%
раствором камфорного спирта, 0,5%
раствором нашатырного спирта, 1%
раствором салицилового спирта, 1-2%
раствором танина, 40% раствором
этилового спирта. Во время обработки
проводить лёгкий массаж (не тереть!)
Изменение положения тела каждые 2 часа,
применение противопролежневого матраца,
резинового надувного и поролоновых
(ватно-марлевых) кругов.
Положения на спине, на животе, на правом
и левом боку, Симса (промежуточное
между лёжа на боку и животе), Фаулера
(полулёжа, полусидя), положение сидя.
93
8.Лечение пролежней III При III степени пролежней применяют
и IV степени
мазевые повязки, при IV степени лечение
хирургическое: удаление некроза, с
последующей пластикой.
94
КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.
№
Ф.И.О.
Внешний
вид
Фронтальный опрос
Самостоятельная
работа
Манипуляция
Работа с
кейсом
Тестконтроль
ИТОГ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Дата проведения занятия _________________ Преподаватель:
______________
95
Список литературы для преподавателей:
1. Двойников С.И., Аббясов И.Х. «Основы сестринского дела» Москва,
2007 год.
2. В. Н. Ослопов, О. В. Богоявленская «Общий уход за больными в
терапевтической клинике». Москва 2007.
3.
В.Д.Вагнер
«Санитарно-противоэпидемический
режим»,
издательств НГМА, г. Н. Новгород – 2003 г.
4.
А.И. Шпирна «Основы сестринского дела» изд-во ГОУ. ВУНМЦ
– 2003 г.
5.
Г.И. Морозова «Основы сестринского дела. Ситуационные
задачи», Москва 2009 год
Список литературы для студентов:
1. С.А. Мухина, И.И. Тарновская. «Основы сестринского дела» Москва
2002 год
2. Т.П. Обуховец , О.В.Чернова «Основы сестринского дела» г. Москва –
2009 г.
3. А.И. Шпирна «Основы сестринского дела», изд-во ГОУ ВУНМЦ –
2003 г.
4. Инфекционный контроль и инфекционная безопасность в ЛПУ, изд-во
ННМИ, г. Москва – 2001 г.
Интернет-ресурсы:
http://www.orbifond.ru/
http://www.med-edu.ru/
http://www.sestrinskoedelo.ru/
http://medvuz.info/load/ehkzamenacionnye_voprosy/osd/22-1-0-792
http://nreview.ru/
96