- Запись на прием к врачу online

На правах рукописи
Белошицкий Михаил Евгеньевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ
14.01.17 – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном Бюджетном Учреждении Здравоохранения
Московской Области «Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Богатырев Олег Павлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения абдоминальной
хирургии, заведующий кафедрой хирургии
ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского
Лобаков Александр Иванович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургических
болезней с курсом урологии Рязанского
государственного медицинского
университета им. академика И.П. Павлова
Аристархов Владимир Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургических
болезней педиатрического факультета
Ярославской государственной медицинской
академии
Александров Юрий Константинович
Ведущая организация: Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Первый
Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
Защита состоится « » ________ 2013 г. в 14 часов на заседании Диссертационного
Совета Д 208.049.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского» по адресу: 129110, г.Москва, ул.
Щепкина 61/2, корп. 15, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М.Ф.Владимирского
Автореферат разослан «
» __________ 2013 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор
Астахов П.В.
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Широкое внедрение в клиническую практику современных лучевых методов
диагностики, техническое и методологическое их совершенствование послужили
причиной появления новой проблемы в эндокринной хирургии – случайно
выявленных опухолей надпочечников, так называемых инциденталом. Частота их
обнаружения в последние годы настолько возросла, что некоторые исследователи
стали говорить о новой «эндокринной эпидемии» (Ветшев П.С. с соавт., 2005;
Калинин А.П. и соавт., 2006г; Barzon L. et al., 2003). Несмотря на большой интерес,
проявляемый к этой проблеме, единого мнения о принципах диагностики и лечения
случайно выявленных опухолей надпочечников в настоящее время нет.
В международной классификации болезней (МКБ 10) инциденталомы
надпочечников (ИН) не выделены в отдельную нозологическую группу, так как
являются собирательным клиническим термином, включающим в себя случайно
обнаруженные новообразования, исходящие не только из всех зон коркового и
мозгового
слоев
надпочечников,
но
также
из
элементов
мезенхимы
и
нейроэктодермы, метастатические опухоли, псевдонадпочечниковые поражения
(Ветшев П.С, и соавт., 1998г; Gross M.D. et al., 1993; Kloos R.T. et al., 1995; Arnaldi G.
et al., 2000). Постоянное увеличение числа инциденталом надпочечников с большим
удельным
весом
среди
них
злокачественных
опухолей
(первичных
и
метастатических) стимулировало клиницистов к более углубленному изучению
различных аспектов этой проблемы. Среди них к наиболее важным относят
уточнение возможной гормональной активности и поиск критериев, позволяющих
предположить морфологический вариант этих опухолей на дооперационном этапе
обследования. Если в отношении выявления даже минимальной гормональной
активности опухолей надпочечников разработаны достаточно четкие клиниколабораторные рекомендации, то интерпретация лучевых и цитологических признаков
их возможных морфологических вариантов остается крайне противоречивой.
Лечение инциденталомы, как правило, хирургическое, однако показания к
операции по-прежнему четко не определены. В этой связи приходится констатировать
достаточно высокую частоту необоснованных хирургических вмешательств у
2
больных с этим видом опухолей надпочечников. В последние годы, наряду с
традиционными «открытыми» операциями на надпочечниках, во всем мире широко
стали внедряться в клиническую практику
эндовидеохирургические методы
(Майстренко Н.А. и соавт., 1997г; Ипполитов Л.И. и соавт., 1997г; Емельянов С.И. и
соавт., 1998г; Пилькевич О.Я., 2000г; Пинский С.Б. и соавт., 2009г). У каждого из
этих методов существуют свои преимущества и недостатки. Определение четких
показаний и противопоказаний к «открытому» или эндовидеоскопическому методу
выполнения операции при инциденталомах надпочечника, как и обоснование выбора
хирургического доступа (люмботомия, лапаротомия, торако-люмбо-лапаротомия при
«открытых», чрезбрюшинный или внебрюшинный при эндоскопических), а также
техника
выполнения операции
является весьма важной и актуальной задачей,
решение которой безусловно повысит качество лечения пациентов.
Большинство научных публикаций и диссертационных исследований на тему
случайно выявленных опухолей надпочечников, посвящены, как правило, одному из
аспектов проблемы. Рассматриваются либо вопросы их гормональной активности,
либо проблемы топической диагностики, либо аспекты хирургического лечения, либо
трудности морфологической верификации (Довганюк В.С., 1996г, Мамаева В.Г.,
1998г; Шафигуллина З.Р., 2002г; Alves A. et al., 2002; Guerrieri M. et al., 2007; Vilar L.
et al., 2008).
Научных работ, в которых на достаточном количестве клинического
материала комплексно изучаются все аспекты проблемы, включая анализ отдаленных
результатов хирургического лечения в зависимости от морфологического варианта
инциденталомы, в настоящее время практически нет.
В
связи
с
этим
разработка
универсального
лечебно-диагностического
алгоритма позволяющего своевременно определить показания к операции и выбрать
оптимальный вариант и объем хирургического вмешательства, является актуальной
не только в научном, но и в практическом плане, так как направлена на улучшение
результатов
хирургического
лечения,
снижение
процента
инвалидизации
и
смертности больных со случайно выявленными опухолями надпочечников. Проблема
их реабилитации и улучшения качества жизни приобретает особую медикосоциальную значимость в связи с тем, что основной контингент пациентов с этими
опухолями составляют лица трудоспособного возраста.
3
Все выше перечисленное послужило основанием для проведения данной
диссертационной работы.
Цель исследования. Разработать комплексную лечебно-диагностическую
программу, позволяющую на основании дооперационного уточнения особенностей
функциональной активности и морфологической структуры случайно выявленных
опухолей надпочечников, оптимизировать хирургическую тактику и определить
основные
прогностические
критерии
результатов
хирургического
или
комбинированного лечения.
Задачи исследования
1. Изучить анамнестические и клинические особенности при различных
морфологических вариантах инциденталом надпочечников.
2. Разработать
позволяющий
лабораторно-инструментальный
объективно
оценить
комплекс
функциональную
исследований,
активность
случайно
выявленных опухолей надпочечников и их возможный морфологический вариант.
3. Оценить чувствительность и специфичность различных методов лучевой
диагностики, а также пункционной биопсии в дифференциальной диагностике
опухолей надпочечников.
4. Разработать критерии показаний к хирургическому лечению случайно
выявленных опухолей надпочечников в зависимости от их размеров, функциональной
активности и предполагаемой морфологической структуры.
5. Изучить
особенности
гистологического
строения
инциденталом
надпочечников и сопоставить их с результатами комплексного обследования.
6. На основании сравнительного анализа «открытых» и эндовидеоскопических
операций
у
больных
с
различными
морфофункциональными
вариантами
инциденталом надпочечников, обосновать выбор доступа и особенности техники
выполнения адреналэктомии.
7. На
основании
комплексной
оценки
клинико-функционально-
морфологических особенностей инцинденталом надпочечников и отдаленных
результатов их хирургического лечения определить основные прогностические
факторы, позволяющие предположить до операции ее вероятную эффективность.
8. На основании вышеизложенного разработать универсальный алгоритм
диагностики и лечения при случайном выявлении опухолей надпочечников.
4
Научная новизна исследования
На
большом
клиническом
материале
с
использованием
современных
лабораторно-инструментальных методов диагностики впервые комплексно изучены
особенности клинических проявлений инциденталом надпочечников, изменения
гормонального гомеостаза, значимость различных визуализирующих исследований и
пункционной биопсии в дифференциальной диагностике этих опухолей.
Исследована и структурирована современная патоморфологическая семиотика
инциденталом
надпочечников.
Проведено
сопоставление
клинического
и
патоморфологического диагнозов, определены основные причины ошибок в случаях
их расхождения.
На основании изучения отдаленных результатов проведена сравнительная
оценка
эффективности
хирургического
лечения
при
использовании
эндовидеоскопического и "открытого" метода в зависимости от морфологического
варианта инциденталомы. Определены наиболее значимые критерии оценки прогноза
хирургического лечения.
В ходе диссертационной работы разработан оптимальный
алгоритм
диагностики и лечения инциденталом надпочечников.
Практическая значимость исследования
Определены лучевые диагностические критерии, позволяющие в сочетании с
критической оценкой клинико-лабораторных особенностей в большинстве случаев
установить истинный характер опухоли надпочечника на дооперационном этапе
обследования.
Определены показания к хирургическому лечению, оптимизированы выбор
метода
операции
(«открытый»,
эндовидеоскопический),
доступы
и
объем
оперативного вмешательства у больных с инциденталомой надпочечников.
Разработаны и научно обоснованы клинико-лабораторные и морфологические
критерии прогноза эффективности хирургического лечения случайно выявленных
опухолей надпочечников.
Дифференцированный подход к тактике ведения больных инциденталомой
позволил повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены
на Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005;
5
Саранск 2007; Пермь 2008; Ижевск 2009; Челябинск, 2010; Казань 2012), научнопрактической конференции с международным участием «Фундаметальнi питання
експериментальної та клiнiчної ендокринологiї» (Четвертi Данилевськi читання)
(Харьков, Украина, 2005), II научной конференции «Клиническая морфология
новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007), 11th European Congress of
Endocrinology (Стамбул, Турция, 2009), научно-практической конференции с
международным участием «Украiнська школа ендокринологii». (Харькiв 2010), I и II
Российско-Украинских симпозиумах по хирургической эндокринологии (Киев, 2006;
Харьков,
2011),
IV
съезде
амбулаторных
хирургов
Российской
Федерации
(Московская область, 2011).
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников
отделений хирургической эндокринологии, абдоминальной хирургии, торакальной
хирургии, терапевтической эндокринологии, патоморфологического отделения,
отдела лучевой диагностики, биохимической лаборатории, кафедр хирургии,
эндокринологии, онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М.Ф.Владимирского 10 ноября 2011г.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, из
них 2 пособия для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, главы “Материалы и методы исследования”, 5 глав результатов
собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы.
Общий объем диссертации 290 страниц машинописного текста. Библиографический
указатель содержит 227 источников литературы, из них 72 отечественных и 155
зарубежных. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами, 138 рисунками, 2 схемами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование
основано
на
анализе
292
наблюдений
больных
с
инциденталомами надпочечников, которые находились на обследовании и лечении в
отделении хирургической эндокринологии (руководитель – чл.-корр. РАМН,
профессор А.П. Калинин) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с
января 1995 г. по декабрь 2006 г. Инциденталомы надпочечников чаще (71,6% - 209)
6
обнаруживались у женщин, реже (28,4% - 83) – у мужчин. Соотношение мужчин и
женщин составило 1:2,5. Возраст больных на момент госпитализации в клинику
колебался от 14 до 77 лет, составив в среднем 53,3±12,9 года (рис. 1).
количество больных
70
60
50
40
мужчины
женщины
30
20
10
0
до 19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
ст. 70
возраст (лет)
Рис.1. Распределение больных инциденталомами надпочечников по полу
и возрасту.
Во всех наблюдениях опухоль была выявлена «случайно» в других лечебных
учреждениях или в подразделениях МОНИКИ при ультразвуковом, рентгенкомпьютерном или магнитно-резонансном исследованиях, проводившихся по поводу
предполагаемых
заболеваний
органов
брюшной
полости
и
забрюшинного
пространства (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки, мочекаменной болезнь и др.), различных болевых синдромов или при
плановой диспансеризации. В число анализируемых наблюдений не включены
больные, у которых до поступления в клинику мы уже предполагали истинный
характер опухоли. Из 292 больных у 264 вопрос о показаниях к хирургическому
лечению был решен при первичной госпитализации, а в 28 – после динамического
наблюдения в течение 1 – 7 лет (в среднем 4,3±2,1).
Хирургическое лечение проведено 275 (94,2%) больным, из них у 192 (69,8%)
операция
выполнялась
из
«открытого»
доступа,
а
у
83
(30,2%)
из
эндовидеоскопического. В 15 наблюдениях от операции воздержались или в связи с
отказом
больных
(2),
или
из-за
обширного
регионарного
и
отдаленного
метастазирования злокачественной опухоли (6), или в связи с отсутствием показаний
к ее выполнению (7 – небольшие размеры объемного образования без лабораторных и
7
клинических проявлений гормональной активности и без отрицательной динамики
при длительном динамическом контроле). Еще у 2 больных с кистами надпочечников
ограничились чрескожным пункционным дренированием и введением склерозанта.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 193 (70,2%)
больных. Длительность наблюдения варьировала от 2 до 192 месяцев (средний срок
составил 52±14,8). Остальные пациенты (82) обследованы до лечения и в ближайшем
послеоперационном периоде.
Большинство
(82%)
больных
были
трудоспособного
возраста,
а
пик
заболеваемости приходился на возрастную категорию 50-59 лет. Статистически
значимых различий в возрасте больных в зависимости от морфологических вариантов
опухолей не отмечено. В
273 (93,2%) наблюдениях опухоль надпочечника была
односторонней с преобладанием правосторонней локализации (60,1%), у 20 (6,8%)
двухсторонней.
С целью адекватного анализа эффективности диагностики, выбора тактики
лечения и оценки отдаленных результатов все больные с инциденталомами
надпочечников были разделены на 5 основных групп. Группировка основывалась на
результатах клинического обследования и морфологической верификации удаленных
опухолей или исследования биопсийного материала в соответствии с критериями
Международной гистологической классификации новообразований эндокринных
органов (Женева, 2000г.), (Рис.2).
4,8 1,3
первичные адренокортикальные опухоли - 179
(61,3%)
хромаффинные параганглиомы - 18 (6,2%)
26,4
другие опухолевые поражения - 77 (26,4%)
61,3
6,2
метастатические опухоли - 14 (4,8%)
псевдонадпочечниковые поражения - 4 (1,3%)
Рис 2. Группировка больных с инциденталомами надпочечников (в %)
8
В первую группу включены 179 (61,3%) больных с первичными опухолями,
исходящими
из коры надпочечника. Из них у 125 (69,8%) диагностирована
аденома, у
31 (17,3%) – адренокортикальный рак (АКР), у 13 (7,3%) –
адренокортикальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (АО
с НПЗ), у 10 (5,6%) – микст–опухоль.
лабораторного
обследования
среди
По результатам комплексного клинико-
всех
179
больных
с
инциденталомами,
исходящими из коры надпочечника, у 103 (57,5%) диагностированы гормональнонеактивные, а у 76 (42,5%) гормонально-активные опухоли (Табл. №1).
Таблица №1
Гистологические варианты инциденталом исходящих из коркового слоя
надпочечников с учетом их функциональной активности
Гистологический
вариант опухоли
Аденома коры
надпочечника
Рак коры
Надпочечника
Адренокортикальная
опухоль с НПЗ
Микст-опухоль
Всего
n
125
Функциональная активность опухоли
латентный синдром вирильный гормональносиндром
Конна
синдром
неактивные
Кушинга
7
59
59
31
3
-
1
27
13
1
3
-
9
10
179
2
13
62
1
8
103
Для планирования лечебной тактики и определения прогноза у больных
адренокортикальным раком наиболее важным аспектом считали оценку степени
распространенности
опухолевого
процесса.
При
определении
стадии
АКР
использовали классификацию, предложенную Macfarlane D.A. (1958) и дополненную
Sullivan M. et al. (1978). На момент установления диагноза у 77,4% больных (24)
имелся распространенный опухолевый процесс, соответствующий III и IV стадиям
заболевания, при этом у 2 из них (IV стадия) выявлены отдаленные метастазы в
легкие и головной мозг (Табл.№2). У других 2 больных АКР был диагностирован
также синхронный рак щитовидной железы (папиллярный вариант).
9
Таблица №2
Распределение больных адренокортикальным раком по стадиям
Общее число больных
Стадия
n
3
4
18
6
I
II
III
IV
%
9,7
12,9
58,1
19,3
Во вторую группу включены 18 (6,2%) больных с хромаффинными
параганглиомами. У 17 верифицирована феохромоцитома (у 2 вненадпочечниковой
локализации), у 1 композитная опухоль – феохромоцитома-ганглионеврома. Все
феохромоцитомы по данным клинических и лабораторных исследований являлись
либо малоактивными, либо «немыми».
В третью группу включены 77 (26,4%) больных с опухолевыми поражениями
надпочечников, не относящимися к корковому или мозговому слою. Эту группу
составили: 47 пациентов с кистами надпочечников (23 –
истинные, 24 –
псевдокисты), 11 – с ганглионевромами, 9 – с миелолипомами надпочечников, 6 – с
редкими доброкачественными опухолями (2 – лейомиома, 2 – с невринома, 2 – с
липома),
4
–
с
редкими
злокачественными
опухолями
надпочечников,
представленными в единичных наблюдениях (лейомиосаркома, лимфома, меланома,
невробластома).
В четвертую группу включены 14 (4,8%) больных с метастатическими
опухолями надпочечников (МОН) (табл. №3)
Таблица №3
Синхронные и метахронные метастазы в надпочечники с учетом
локализации первичной опухоли
Характеристика
Локализация первичной опухоли
МОН
кожа
(меланома)
аденокарцинома:
первичный
очаг не
выявлен
неустановленный
первичный
очаг
почка
легкое
желудок
толстый
кишечник
Синхронные
5
2
1
-
-
1
1
Метахронные
2
-
-
1
1
-
-
10
По результатам цитологических, морфологических и иммуногистиохимических
исследований метастазы рака почки в надпочечник верифицированы у 7 больных,
легкого – у 2, желудка – у 1 , толстой кишки – у 1, меланомы – у 1, метастаз
аденокарциномы из неуточненного первичного очага – у 1. Еще в 1 наблюдении с
распространенным
опухолевым
процессом
в
забрюшинном
пространстве
с
двухсторонним поражением надпочечников характер опухолевого поражения по
результатам пункционной биопсии установить не удалось. У 10 больных МОН были
синхронными, у 4 – метахронными. При метахронных МОН, включенных в
исследуемую группу, продолжительность безрецидивного периода составила более 6
лет (в среднем – 8,0) после удаления первичной опухоли. По истечении 5 лет
наблюдения программный онкопоиск у этих больных не проводился, и опухоль
надпочечника была обнаружена у них «случайно» при проведении УЗИ или РКТ по
поводу предполагаемых других заболеваний.
Односторонние МОН выявлены у 10
больных (изолированные – у 6, множественные – у 4), двухсторонние – у 4 (во всех
наблюдениях выявлялись множественные метастазы и в других органах).
В пятую группу включены 4 (1,3%) больных с псевдонадпочечниковыми
поражениями. Все они были оперированы. В 1 наблюдении предполагалась
злокачественная опухоль надпочечника, оказавшаяся раком
инвазией
в надпочечник. У 1 больного с кризовым
почки
с частичной
течением артериальной
гипертензии выявленное новообразование больших размеров (11 см в диаметре) в
проекции правого надпочечника оказалось внеорганной кистой. У 1 пациента
предполагавшаяся опухоль надпочечника оказалась добавочной долей селезенки. Еще
в 1 наблюдении за опухоль надпочечника был принят участок паранефральной
клетчатки имеющий «псевдоузловое» строение.
Лабораторные методы. Все лабораторные исследования проводились в
лабораториях ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель клиникодиагностической
лаборатории
–
профессор
С.И.
Шатохина,
руководитель
биохимической лаборатории – профессор Р.С. Тишенина). Состояние углеводного
обмена оценивалось на основании данных гликемического и глюкозуреческого
профилей, в отдельных наблюдениях дополнялось определением концентрации в
крови иммунореактивного инсулина (ИРИ) и
С-пептида с использованием
11
соответствующих
тест
наборов.
Содержание
глюкозы
в
крови
определяли
ферментативным методом с помощью тест-наборов Ла-Рош на приборе Hitachi 911.
Концентрацию АКТГ, кортизола, альдостерона и активность ренина в
сыворотке и плазме крови определяли радиоиммунным методом с использованием
коммерческих наборов: ELSA-ACTH “CIS BIO International” (Франция), CORTISOL
“Immunotech” (Чехия), ALDO-RIACT “CIS BIO International” (Франция), REN CT2
“CIS BIO International” (Франция). У больных с артериальной гипертензией
определяли соотношение уровень альдостерона/активность ренина плазмы. Суточную
экскрецию с мочой свободного кортизола определяли радиоиммунным методом с
использованием тест-наборов CORTISOL “Immunotech” (Чехия), а катехоламинов
(адреналина и норадреналина) – флуориметрическим унифицированным методом в
модификации Э.Ш. Матлиной (1967). Для целей дифференциальной диагностики
эндогенного гиперкортицизма использовался малый дексаметазоновый тест (2мг в
течение 2 суток).
Инструментальные методы. Исследования
сердечно-сосудистой
системы
проводились в отделении функциональной диагностики ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М.Ф. Владимирского (руководитель – проф. С.И.Федорова). ЭКГ выполнялась всем
больным преимущественно на аппарате “Shiller”-АТ-1 (Швейцария), а
суточное
мониторирование АД проведено 116 больным. Оценивались среднеинтегральные
значения систолического и диастолического АД, суточный его ритм скорость
утреннего повышения.
Лучевые визуализирующие исследования, включающие УЗИ, РКТ, МРТ, по
показаниям
–
брюшную
аортографию,
нижнюю
каваграфию,
селективную
флебографию надпочечников, а также рутинные рентгенологические исследования
проводились в рентгенологическом отделе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского (руководитель – профессор Л.М. Портной ; с 2007г. – профессор
М.В. Вишнякова). Ультразвуковая сонография выполнялась всем больным на
аппаратах “Aloka-SSD-1700”, “Aloka-SSD-680” или “Aloka-SSD-5500 SV” (Япония),
снабженных
Исследование
линейными
проводилось
и
конвексными
по
стандартной
мультичастотными
методике
датчиками.
полипозиционно.
При
подозрении на феохромоцитому ультразвуковой осмотр включал не только область
12
надпочечников, но также парааортальной и паракавальной зон, мочевого пузыря. РКТ
была проведена 274 больным. В 235 (85,7%) наблюдениях исследование выполнялось
в ГБУЗ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на компьютерных томографах “CT
Max” фирмы “General Electric” (США) или “Somatom Smile” фирмы “Siemens”
(Германия), а в 39 (14,3%) – в других лечебных учреждениях. Оценивались структура,
плотность (по шкале Хаунсфилда), форма и размеры надпочечников и выявленных
новообразований. Размеры желез измерялись по методу J. Montagne J. et al. (1978).
Для удобства оценки размеров опухолей вычислялся их средний диаметр. При
определении плотности опухоли выбирали как можно большую круговую зону
интереса,
не
некротические,
включающую
участки
геморрагические,
неоднородности
участки
структуры
обызвествления).
Для
(кистозные,
детализации
структуры выявленного новообразования и оценки его распространенности на
смежные органы и ткани
у 186 (67,9%) больных применялась методика
внутривенного контрастного усиления (в большинстве случаев вводилось 40 мл
урографина
76%)
с
последующим
выполнением
аксиальных
срезов
и
их
реконструкцией в сагиттальной и фронтальной плоскостях. МРТ была выполнена 22
больным и проводилась на томографе “Signa Contur” фирмы “General Electric” (США)
c напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Томография осуществлялась в аксиальной
и фронтальной плоскостях, которые при необходимости дополнялись сагиттальной
проекцией.
Ангиографические исследования проводили на установке Integris Allura 9С
фирмы “Philips” c использованием препарата “Ультравист 370” фирмы “Schering”
(Германия). Всего выполнено 11 исследований.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в режиме «все тело» выполнена 5
больным, оперированным ранее по поводу злокачественных опухолей надпочечника,
с целью выявления или исключения рецидива опухоли и ее метастазирования. ПЭТ
проводилась в НЦССХ им. А.Н. Бакулева на позитронном эмиссионном томографе
высокого
разрешения
“ECAT
EXACT
47”
фирмы
«Siemens».
В
качестве
радиофармпрепарата (РФП) использовали 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозу, меченную
18
F. Для количественной оценки «областей интереса» автоматически определялось
стандартизованное значение накопления РФП (SUV). При SUV более 2,0 очаг
гиперфиксации препарата оценивали как злокачественный.
13
Чрескожная пункционная биопсия под контролем УЗИ проведена 16 больным.
Производилась либо аспирационная биопсия (7) с помощью тонкостенных игл 18-23G
с мандреном, присоединенных к шприцу, либо трепанобиопсия (9) с использованием
автоматических игл диаметром 0,6 – 0,8 мм и биопсийного «пистолета» фирмы ProMag (Дания).
Мазки для цитологического исследования после воздушной фиксации
обрабатывали фиксатором по Май-Грюнвальду, затем окрашивали по РомановскомуГимзе. Исследование производили с помощью светооптического микроскопа МС
300А фирмы “Micros” (Австрия).
Эндовидеохирургические
вмешательства
выполняли
с
использованием
стандартного лапароскопического комплекса фирмы “KARL STORZ”.
Гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного и
биопсийного материалов проводились в патологоанатомическом отделении ГБУЗ МО
МОНИКИ (руководитель – профессор И.А. Казанцева). Гистологический диагноз
устанавливали в соответствии с критериями Международной гистологической
классификации опухолей эндокринных органов.
Статистическая обработка фактического материала осуществлялась с помощью
математических пакетов “Statistica for Windows, Release 6.0” (STARSOFT Inc.) , SPSS
и пакета прикладных программ Mikrosoft Word, Exсel (версия 2007) и «Биостат».
Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с
вычислением средних величин, ошибки средней, среднеквадратичного отклонения.
Анализ сравнения наблюдаемых изменений показателя в исследуемых группах
проводили параметрическим дисперсионным анализом с учетом множественности
сравнений (Scheffe test). При малом числе наблюдений и при распределении,
отличном от распределения Гаусса, применяли непараметрические критерии (MannWhitney U-test при числе групп, равном двум, и Kruskal-Wallis test при большем числе
сравниваемых
групп).
Рассчитывали
точное
значение
р
(различия
считали
достоверными при р<0.05).
Результаты исследования и их обсуждение
Углубленный анализ основных клинических симптомов проведен у всех 292
больных с ИН. Почти у половины (141) из них они носили неспецифический характер
(болевой синдром, умеренная слабость, изменение массы тела и др.), не позволявший
14
судить о возможной функциональной активности опухоли. В то же время
интенсивный болевой синдром, выявленный у 18 больных, резкое снижение массы
тела – у 12, лихорадка неясного генеза – у 7 расценивались нами как клинические
маркеры онкопроцесса, который был в дальнейшем подтвержден в большинстве
наблюдений результатами гистологического или цитологического исследований
(табл.№4).
Таблица №4
инциденталомами
Основные неспецифические симптомы больных с
надпочечников (по группам)
Симптомы
Количество больных по группам
болевой
умеренный
выраженный
похудание умеренное
выраженное
слабость
умеренная
выраженная
увеличение массы тела
лихорадка
I
n
II
n
III
n
IV
n
V
n
Всего
n (%)
50
12
13
7
27
5
16
4
7
2
3
-
42
4
6
1
8
6
1
7
2
5
4
4
3
2
2
1
1
1
-
108 (36,9%)
18 (6,1%)
27 (9,2%)
12 (4,1%)
43 (14,7%)
8 (2,7%)
23 (7,8%)
7 (2,4%)
Особое место в плане выявления функциональной активности опухоли
занимала артериальная гипертензия, зафиксированная у 94 (32%) больных с ИН.
Следует отметить,
что
у 71% из них, случайное, а не программное выявление
опухолей надпочечников являлось результатом поверхностного отношения к давно
уже имеющейся АГ, которая на амбулаторном этапе обследования априори
рассматривалась
как гипертоническая болезнь. Мы считаем, что имеющуюся у
больных с ИН артериальную гипертензию, даже при отсутствии убедительных
нарушений гормонального гомеостаза, целесообразно рассматривать как возможно
симптоматическую. Это подтверждается нормализацией АД, либо стабилизацией его
показателей на более низком уровне у 41,7% больных с АГ после удаления якобы
гормонально-неактивной аденомы надпочечника.
Лабильная и постоянная артериальная гипертензия зафиксирована у больных
во всех группах примерно с одинаковой частотой, пароксизмальная наблюдалась
преимущественно у больных II группы (с хромаффинными параганглиомами).
15
Таблица №5
Группы
больных
179
18
77
14
4
292
I
II
III
IV
V
Всего
На
Частота и характер артериальной гипертензии у больных с
инциденталомами надпочечников (по группам)
n
Характер артериальной гипертензии
основании
лабильная
n (%)
28 (15,6)
5 (27,7)
11 (14,3)
3 (21,4)
47 (16%)
клинических
постоянная
n (%)
20 (11,2)
4 (22,2)
5 (6,5)
2 (14,3)
1
32 (11%)
проявлений,
пароксизмальная
n (%)
8 (4,5)
3 (16,6)
3 (3,9)
1
15 (5%)
результатов
лабораторных
и
функциональных исследований у трети больных (32,6%) с ИН опухоли расценивались
как
гормонально-активные.
У
70
гиперальдостеронизм (ПГА). У 62 (88,6%)
был
диагностирован
первичный
из них он рассматривался в рамках
синдрома Конна и был обусловлен адренокортикальной аденомой (у 59) или
адренокортикальной опухолью с неопределенным потенциалом злокачественности (у
3),
у 8 (11,4%) с потенциально гормонально-неактивными опухолями, не
исходящими из коркового слоя надпочечников (5 – с кистами, 1 – с липомой, 1 – с
псевдонадпочечниковым поражением
лейомиомой),
– добавочная доля селезенки, 1
– с
диагностированный ПГА ретроспективно был расценен как
идиопатический, морфологическим субстратом которого явился гиперплазированный
надпочечник. ПГА был установлен на основании лабораторных (щелочная реакция
мочи - у 24,3%, гипо- и изостенурия – у 31,4%, гипокалиемия – у 55,7%, повышение
уровня альдостерона в крови - у 31,4%, снижение показателя активности ренина
плазмы - у 87,1%) и клинических проявлений (мышечная слабость у 32 – 45,7%,
полиурия и никтурия у 28 – 40%), наличия артериальной гипертензии различной
степени выраженности, в том числе и латентной, основным проявлением которой
являлось нарушение суточного ритма в виде отсутствия или недостаточного
снижения АД (менее 10%) в ночные часы по данным суточного мониторинга.
Оценивая средние значения показателей уровня калия и альдостерона в крови у
больных с ПГА, нужно отметить, что они недостоверно отличались от показателей у
практически здоровых лиц, тогда как активность ренина плазмы (АРП) оказалась
16
достоверно ниже (табл. №6). В этой связи именно уровень АРП следует считать более
точным диагностическим маркером при малоактивных формах ПГА.
Таблица №6
Показатели уровня калия, альдостерона в крови и активности ренина
плазмы у больных с ПГА (М ± m)
Показатель
Практически
ПГА
здоровые
пределы колебаний среднее значение
среднее значение
Калий
4,7 ± 0,2
2,8 - 4,9
3,8±0,08
(4,0 – 5,2 ммоль/л)
р>0,05
Альдостерон
0,56 ± 0,11
0,24 – 3,7
0,82±0,16
(0,1 – 0,8 нмоль/л)
р>0,05
Активность ренина
3,9 ± 0,8
0,27 – 1,8
1,1±0,63
(1,5 – 5,7нг/мл/час)
р<0,001
Примечание: М-среднеарифметическое
достоверности
В 30% (21)
наблюдений
значение,
m-стандартное
отклонение,
р-критерий
при значительном снижении активности ренина
плазмы уровень альдостерона не превышал вариаций нормы, однако коэффициент
соотношения уровня альдостеронемии к активности ренина плазмы у этих пациентов
был
>
2,
что
свидетельствовало
о
высокой
вероятности
первичного
гиперальдостеронизма.
Таким образом из
70 больных с ПГА у 38 (54,3%) была диагностирована
субклиническая (малоактивная) форма. Для нее были характерны: лабильная
артериальная гипертензия с нарушением суточного ритма + умеренное снижение
активности ренина плазмы + умеренная гипокалиемия (у 35%). У 25 (35,7%)
диагностирована умеренно активная форма ПГА. Для нее были характерны:
стабильная артериальная гипертензия, реже пароксизмальная, умеренная мышечная
слабость + снижение активности ренина плазмы +
гипокалиемия (у 63%) +
умеренное повышение уровня альдостерона (у 18%). Активная форма ПГА
диагностирована
у
7
(10%).
Она
проявлялась
выраженной
клинической
симптоматикой (злокачественное течение артериальной гипертензии, мышечная
слабость) и наличием значительных изменений лабораторных показателей (гипоизостенурия, гипокалиемия, снижение активности ренина, повышение уровня
альдостерона). Однако ни в одном случае активной формы ПГА одновременно всех
вышеперечисленных проявлений не наблюдалось.
17
Субклинический гиперкортицизм, или латентный синдром Кушинга, был
диагностирован у 13 (4,5%) больных с ИН. По результатам морфологической
верификации у 7 он был обусловлен адренокортикальной аденомой, у 3
адренокортикальным раком, у 2 – микст-опухолью (аденома-миелолипома), у 1 адренокортикальной опухолью с неопределенным потенциалом злокачественности.
Несмотря на отсутствие типичных клинических проявлений синдрома Кушинга у
69,2% выявлялась артериальная гипертензия, у 61,5% - избыточная масса тела, у
30,8%
-
бледно-розовые
полосы
растяжения
на
туловище,
у
53,8%
-
инсулиннезависимый сахарный диабет, у 15,4% - репродуктивные расстройства.
Основным лабораторным тестом, позволившим выявить автономность продукции
кортизола этими опухолями, явился дексаметазоновый тест, при котором отмечалось
недостаточное снижение экскреции свободного и конъюгированного кортизола
(менее 50 %) по сравнению с исходными значениями. Показатели уровня АКТГ в
крови не выходили из границ вариантов нормы. Уровень кортизола в сыворотке
крови был повышен у 9 (69,2%) больных с ЛСК, суточной экскреции свободного
кортизола в моче у 10 (76,9%) и их средние значения достоверно отличались от
показателей у здоровых лиц (p < 0,05) (табл. №7)
Таблица №7
Показатели уровня АКТГ, кортизола в крови и экскреции свободного и
конъюгированного кортизола в суточной моче у больных с латентным
синдромом Кушинга (М ± m)
Практически
Латентный синдром Кушинга
Показатель
здоровые
пределы колебаний
среднее значение
среднее значение
АКТГ
8,8 ± 2,3
2,8 - 7,9
5,2±1,9
( 2,2 – 13,2 пмоль/л)
p >0,05
Кортизол
402,8 ± 109
478 – 1131
695,8±92,3
(190-650 нмоль/л)
p < 0,05
Свободный
195
–
420
345±84,4
178,5 ± 49,8
кортизол
p < 0,05
(80-250 нмоль/л/сутки)
Конъюгированный
кортизол (210-640
432,6 ± 12,4
236 – 830
538,4±94,6
p > 0,05
нмоль/л/сутки)
Примечание: М-среднеарифметическое значение, m-ст. отклонение, р-критерий достоверности
Из 18 больных с гистологически верифицированными
опухолями
хромаффинными
по результатам клинико-лабораторных исследований малоактивная
феохромоцитома подозревалась
лишь у половины. В остальных 9 наблюдениях
18
результаты обследования не дали оснований предполагать ее до операции, в связи с
чем
ретроспективно
функциональную
феохромоцитом
хромаффиннома
активность
(7)
была
большинство
проявили
лишь
во
расценена
как
из
недиагностированных
этих
время
«немая».
операции
Свою
серьезными
гемодинамическими нарушениями. Классической клинической картины, характерной
для активной феохромоцитомы, ни в одном случае не наблюдалось. Тем не менее, у
15 (83,3%) зафиксирована артериальная гипертензия, которая у 12 (80%) из них имела
лабильный или постоянный характер, а у 3 (20%) кризовый, выявленный лишь при
проведении суточного мониторинга АД в виде единичных пиковых подъемов без
клинических проявлений. У 9 (50%) больных наряду с артериальной гипертензией
зафиксировано повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в 1,5 - 4 раза.
Уровень суточной экскреции адреналина был повышен у 6 (33,3%), норадреналина - у
7 (44,4%), их показатели в среднем по группе составили 68±15,7 нмоль/сут и
378,3±114,5 нмоль/сут соответственно и достоверно не отличались от показателей у
практически здоровых лиц. В 5 наблюдениях отмечалось одновременное повышение
адреналина и норадреналина, в 2 – только норадреналина, в 1 – адреналина. У 5
больных параллельно с катехоламинами определялись их метаболиты: метанефрин и
норметанефрин. У 4 их уровень был синхронно повышен, у 1 – только
норметанефрина. (Табл. №8).
Таблица №8
Показатели суточной экскреции в моче катехоламинов и их метаболитов у
больных с малоактивной и «немой» феохромоцитомой (М ± m)
Показатель
Адреналин
Практически
здоровые
Феохромоцитома
пределы
колебаний
среднее
значение
39±5,6
24 – 130
195,5±38,7
59 – 1310
236±43,4
473 – 1050
68±15,7
р > 0,05
378,3±114,5
р > 0,05
707±247,8
315±51,1
1100 – 4693
2809±1608
(11-44 нмоль/сутки)
Норадреналин
(47-236 нмоль/сутки)
Метанефрин
(25-312 нмоль/сутки)
Норметанефрин
(30-440 нмоль/сутки)
Примечание: М-среднеарифметическое значение, m-ст.отклонение, р-критерий достоверности
19
Сопоставляя данные экскреции катехоламинов с характером артериальной
гипертензии нами отмечено, что у больных с лабильной и пароксизмальной формой
наиболее часто наблюдалось повышение уровня экскреции адреналина (у 5), тогда
как с постоянной - норадреналина (у 3). Показатели уровня экскреции метанефринов
характеризовались большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с
катехоламинами в диагностике малоактивной феохромоцитомы, однако небольшое
число наблюдений не позволило математически корректно провести сравнение в
рамках настоящего исследования.
Чувствительность визуализирующих методов исследований в диагностике ИН
оказалась близка к абсолютным значениям и составила в целом при УЗИ 93,8%, при
РКТ – 99,6%, при МРТ – 100%. УЗИ, как правило, выполнялось на первом этапе
диагностики инциденталомы и выступало в роли скрининга, РКТ, реже МРТ - на
втором в качестве детализирующих исследований, которые позволили в большинстве
наблюдений выявить определенные структурные особенности различных опухолей
надпочечников, способствующих их дифференциальной диагностике. У 56%
больных имела место правосторонняя локализация ИН, в 37,2% - левосторонняя, в
6,8% - двухсторонняя. Размеры опухолей варьировали от 1,5 до 24см в диаметре.
УЗИ было информативно в диагностике феохромоцитом и аденокарцином –
(чувствительность 100%), однако достоверных различий в УЗ–критериях между
этими опухолями
мы не установили. В выявлении аденом коры надпочечников
данный метод уступал РКТ и МРТ
- чувствительность 85,8%. Сложности УЗ-
диагностики доброкачественных адренокортикальных опухолей были связаны с
малыми их размерами (до 3см), низкой эхогенностью
и преимущественно
левосторонней локализацией. У части пациентов негативную роль играло ожирение.
Адренокортикальные
аденомы при РКТ (n=119) характеризовались небольшими
размерами (средний - 3,5±1,17см), однородной структурой, пониженной нативной
плотностью (от -26 до +36 HU, медиана +12±8,6 HU). Характерным для аденом, в
отличие
от
других
новообразований
надпочечников
с
похожими
денситометрическими значениями (миелолипомы, кисты), являлось накопления ими
контрастного вещества после его внутривенного введения с увеличением показателя
плотности в 2-3 раза. Медиана амплитуды между нативной плотностью и
максимальным накоплением в артериальную или венозную фазы, исследованная у 78
20
больных, составила 34±10HU. При РКТ и МРТ исследованиях специфичных
критериев
для
дифференциации
гормонально-неактивных,
альдостерон-
и
кортизолпродуцирующих аденом выявлено не было.
В компьютерно-томографическом изображении большинство АО с НПЗ (12)
соответствовали
аденомам
и
определялись
как
солидные
новообразования
пониженной нативной плотности (от -6 до +18 HU, медиана + 10±7,2HU),
относительно
однородной
структуры,
равномерно
накапливающие
контраст.
Средний размер АО с НПЗ составил 4,6 ± 1,24см и недостоверно превышал размер
аденом (р>0,05). Лишь в 1 наблюдении были выявлены признаки возможной
злокачественности,
проявлявшиеся
многоузловой
формой
опухоли
и
неоднородностью ее структуры с наличием участков повышенной плотности до + 38
HU.
Большинство адренокарцином (n=25) по сравнению с аденомами в РКТ
изображении имели неровные контуры, неоднородную структуру, более высокую
нативную плотность (от +18 до +54 HU, медиана +39±10,2 HU) увеличивающуюся
при контрастировании (медиана амплитуды 32±11HU), достоверно (р<0,001) большие
размеры (средний - 8,1 ± 2,6см). Анализируя зависимость морфологической
структуры
адренокортикальных опухолей от их размеров (табл. №9) следует
отметить, что 80,8% аденом были до 4см в диаметре, тогда как 69,2% АО с НПЗ и
93,6% адренокарцином превышали 4см. В связи с этим мы считаем, что размер
опухоли более 4 см является одним из показаний к оперативному лечению.
Таблица №9
Зависимость морфологического варианта адренокортикальных опухолей
от их размеров
Морфологический вариант адренокортикальных опухолей
Размер
Аденома
< 4 см
4 – 6 см
> 6 см
Средний размер
n
%
101
80,8
22
17,6
2
1,6
3,5± 1,17
АО с НПЗ
n
%
4
30,8
7
53,8
2
15,4
4,6 ± 1,24
АКР
n
2
10
19
%
6,4
32,3
61,3
8,1 ± 2,6
К прямым лучевым критериям злокачественности для адренокортикальных
опухолей относим инвазивный их рост и/или регионарное метастазирование,
21
выявленные у
20,7% больных с верифицированным раком коры надпочечника.
Косвенными признаками злокачественности считаем размеры опухоли 6 см и более
(61,3%), наличие участков пониженной и
повышенной плотности различных
размеров и очертаний (58,1%), кальцинатов в структуре новообразования (37,9%),
нескольких узлов (10,3%). В целом этим критериям соответствовали 87,1% (27)
адренокарцином. У 12,9% (4) больных адренокортикальным раком (1 – T1N0M0, 1 –
T2N0M0, 2- T3N0M0), выявляемые опухоли до операции расценивались как
доброкачественные аденомы.
Микст-опухоли,
морфологически
верифицированные
как
аденома-
миелолипома, при РКТ (n=10) определялись как солидные новообразования с
четкими, ровными контурами, размерами от 3,5 до 6,5см в диаметре (средний – 4,3±1,2).
В случаях преобладания кортикального компонента они имели неоднородно
пониженную плотность от -10 до +6 HU (медиана -2 HU) с включениями фрагментов
ткани жировой плотности (от -28 до -11 HU), относительно равномерно накапливали
контраст, а в случаях преобладания миелолипоматозного компонента низкую
плотность -35 до -15 HU (медиана
-21 HU) с наличием множественных более
плотных структур от 2 до 5мм в диаметре («гнезда» кортикальных клеток),
минимально накапливали контраст.
К лучевым критериям характерных для феохромоцитомы,
были отнесены
более высокая нативная плотность по сравнению с аденомами (от +16 до +54 HU,
медиана +34±9,8 HU), увеличивающаяся при контрастировании (медиана амплитуды
36±12HU), неоднородность структуры с наличием разнокалиберных кистозных
полостей, выявляемая в 50%; высокая интенсивность сигнала на Т2 ВИ при МРТ
(ОИС в ИП FAST SE от +1,05 до +1,98). Этим критериям соответствовали 11 (61,1%)
из верифицированных феохромоцитом. Из них в 9 случаях наряду со структурными
особенностями характерными для феохромоцитомы фиксировалось повышение
уровня экскреции катехоламинов и их метаболитов, что позволило выставить
правильный дооперационный диагноз. В 3 наблюдениях выявляемые опухоли по
структурным характеристикам более соответствовали аденомам, в 2 - кистам
(кистозный компонент преобладал над паренхиматозным), в 2 в связи с высокой
неоднородной плотностью и отсутствием данных за гормональную активность
подозревался адренокортикальный рак.
22
Кисты надпочечников (n=47) оказались единственными новообразованиями,
при которых УЗИ имело некоторые диагностические преимущества, позволявшие
более четко оценивать жидкостной характер. Специфичность УЗИ составила 87%,
РКТ – 66%. Нативная
КТ картина кисты в отдельных случаях была схожа с
изображением аденом, благодаря аналогичным плотностным показателям (от +7 до
+25 HU, медиана +14 HU).
Для дифференциации этих образований при КТ в ряде
наблюдений (n=32) производилось введение контрастного вещества, накопление
которого отмечалось только в случаях аденом. 80,8% кист по данным РКТ являлись
однокамерными, 19,2% имели внутренние перегородки и расценивались как
многокамерные. Для истинных кист было характерно наличие тонкой капсулы с
включением в нее в ряде случаев единичных кальцинатов (36,3%), для псевдоксист толстой обызвествленной капсулы (37,5%).
Для всех нейрогенных опухолей (ганглионевромы (11), невриномы (2),
невробластомы (1) были характерны большие размеры (средний – 8,4± 2,7см),
высокая плотность в нативном изображении (медиана +31±9,8 HU), слабое, по
сравнению с феохромоцитомой, контрастирование (медиана амплитуды 9±4,2HU).
В лучевой диагностике миелолипом (11),
РКТ и МРТ оказались более
специфичны (88%) по сравнению с УЗИ (44,4%), так как позволяли получить
характеристики, подтверждающие наличие в опухоли жирового компонента. При
РКТ медиана нативной плотности миелолипом составила -28 ±11,4HU, их
отличительной особенностью явилось отсутствие накопления контраста. При МРТ
На Т1–взвешенных изображениях миелолипомы выглядели как гетерогенные
новообразования с высокой интенсивностью сигнала соответствующей жировой
ткани
По своим структурным особенностям 12 (85,7%) МОН были в основном схожи
с адренокортикальным раком и характеризовались многоузловой формой, участками
повышенной плотности (до +56 HU), кальцинатами, регионарным метастазированием
и инвазивным ростом. В 2 (14,3%) наблюдениях МОН по лучевым критериям более
соответствовали адренокортикальным аденомам. В целом чувствительность УЗИ и
РКТ в диагностике МОН была равнозначной и составила 100%, однако РКТ имело
преимущества в уточнении распространенности опухолевого процесса и в выявлении
первичных опухолей у больных с синхронными метастазами в надпочечники (у 3
23
диагностирован периферический рак легкого, у 2 – рак почки). Сводные данные по
РКТ семиотике различных морфологических вариантов ИН представлены в таблице
№10.
Таблица №10
РКТ семиотика основных морфологических вариантов инциденталом
надпочечников
Лучевые
критерии
Средний
размер (см)
Плотность:
- нативная
Морфологический вариант опухолей
Аденома
АКР
ФЕО
Киста
3,5±1,1
АО с
НПЗ
4,6±1,2
6,8±3,2
Нейрогенные
8,4± 2,7
Миелолипома
6,8 ± 1,9
8,1 ± 2,6
6,4±2,9
+12±8,6
+10±7,2
+39±10,2
34±10
31±9,1
88,2%
11,8%
нет
МОН
6,7±2,2
+34±9,8
+14±7,2
+31±9,8
-28 ±11,4
+41±10,2
32±11,3
36±12
нет
9±4,2
нет
32±11,3
92,3%
7,7%
нет
41,9%
58,1%
37,9%
50%
50%
нет
97,8%
2,2%
37,5%
64,3%
35,7%
нет
87,5%
12,5%
37,5%
57,1%
42,9%
21,4%
нет
7,7%
10,3%
нет
нет
нет
12,5%
28,6%
нет
нет
20,7%
5,5%
2,2%
7,1%
нет
35,7%
9,2%
нет
нет
5,5%
нет
нет
12,5%
28,6%
(медиана, HU)
- с контрастир.
(медиана
амплитуды)
Структура:
- однородная
-неоднородная
- кальцинаты
Многоузловая
форма
Инвазивный
рост
Двухстороннее
поражение
Ангиография, произведена 11 больным с ИН, у которых размеры опухолей
превышали 5см в диаметре. Основными показаниями для ее использования являлись
невозможность достоверно установить органную принадлежность и/или оценить
степень инвазии опухоли в нижнюю полую вену. У 5 больных выполнялась нижняя
каваграфия с селективной венографией надпочечников (у 2 из них дополненная
брюшной аортографией), у 4 селективная артериография с контрастированием
почечной артерии, у 2 целиакография. В целом информативность метода в
дифференциальной диагностике новообразований надпочечников и близлежащих
органов составила 81,8%. У 5 выявлены ангиографические признаки опухоли
надпочечника (у 2 в дальнейшем верифицирован АКР, у 2 ганглионеврома, у 1 МОН),
у 2 – опухоли верхнего полюса почки, у 1 – опухоли левой доли печени, у 1 –
добавочной доли селезенки. В 2 (18,2%) случаях (организовавшаяся гематома и АКР)
новообразования
при
ангиографии
не
визуализировались.
Информативность
24
ангиографии в выявлении инвазии опухоли надпочечника в НПВ составила 100%. Ни
в одном из 5 наблюдений, в которых при УЗИ и РКТ подозревалось прорастание
опухоли в НПВ, данных за инвазию ее стенки с образованием опухолевых тромбов
получено не было, что подтвердилось интраоперационно.
Прицельная
чрескожная
пункционная
биопсия
под
контролем
УЗИ
произведена 16 больным с инциденталомой надпочечников. Показаниями для ее
выполнения являлись: у 7 подозрение на метастатический характер новообразований
надпочечников;
у 5 невозможность по данным визуализирующих исследований
достоверно оценить характер и органную принадлежность опухоли в связи с ее
большими размерами и признаками инвазивного роста; у 4 – наличие однокамерных
кист надпочечников больших размеров (в этих наблюдениях пункция выполнялась с
целью дренирования и склерозирования).
Анализ результатов чрескожной пункционной биопсии показал, что из 7
больных,
у
которых
подозревался
метастатический
характер
поражения
надпочечников, она оказалась информативной у 3 (42,9%). У 2 из них проводился
дифференциальный диагноз между первичной опухолью надпочечника и метастазом
рака легкого. В одном случае по результатам цитологического исследования
верифицирован рак коры надпочечника, в другом – метастаз аденогенного рака
легкого. У 1 одновременно с новообразованием средостения и множественными
метастазами в корни легкого выявлялась забрюшинная опухоль слева больших
размеров, при пункции которой верифицирован светлоклеточный рак почки. У 4
(57,1%) больных с подозрением на метастазы в надпочечники истинный характер
новообразования по результатам пункционной биопсии установить не удалось. У 1 из
них получен ложноположительный результат (цитограмма более соответствовала
светлоклеточной аденоме, тогда как при гистологическом исследовании удаленной
опухоли был верифицирован метастаз почечно-клеточного рака), у 3 полученный
материал оказался неинформативен.
У 5 больных пункционная биопсия, производившаяся в связи невозможностью
по данным визуализирующих исследований достоверно оценить характер и органную
принадлежность опухоли, оказалась информативной у 1 (20%). В этом наблюдении
дифференциальный
диагноз
проводился
между
злокачественной
опухолью
забрюшинного пространства слева и организовавшейся гематомой (в анамнезе была
25
травма
поясничной
области).
При
цитологическом
исследовании
картина
соответствовала «старой» гематоме, что подтвердилось во время операции, объем
которой ограничился вскрытием и дренированием гематомы. В 4 (80%) других
наблюдениях истинный характер опухоли установить не удалось. В одном из них
цитологически предполагавшаяся адренокортикальная аденома, при гистологическом
исследовании удаленной опухоли оказалась феохромоцитомой (клинически «немой»).
В другом, по результатам как цитологического, так и гистологического исследования
биоптата не удалось отдифференцировать адренокортикальный и почечноклеточный
рак (после операции верифицирован рак коры надпочечника). В третьем, цитограмма
соответствовала злокачественной опухоли с выраженной анаплазией клеток (рак?
саркома?), оказавшейся по результатам интраоперационной открытой биопсии
метастазом беспигментной меланомы в надпочечник.
В четвертом, полученный
материал оказался неинформативен.
У 4 больных с предполагаемыми кистами надпочечников, пункция в основном
производилась с целью их дренирования. У 2 после полной эвакуации жидкостного
прозрачного содержимого (до 30мл) в полость кисты вводился 96% этиловый спирт.
У 1 содержимое кисты удалось эвакуировать лишь частично в связи с ее
многокамерной структурой, при этом склеротерапия не проводилась. В 1 наблюдении
в связи с густым характером содержимого кисты эвакуировать его практически не
удалось. Во всех случаях производилось цитологическое исследование, по
результатам которого у 3 диагностирована киста (при этом специфических
опухолевых клеток не выявлялось), а у 1 – материал оказался неинформативным.
Осложнений при проведении чрескожной пункционной биопсии ни в одном случае не
наблюдалось.
Таким
образом,
информативность
чрескожной
пункционной
биопсии
в
диагностике опухолей надпочечников в целом составила 43,7%. Она оказалась
наиболее результативна в дифференциальной диагностики первичной опухоли
надпочечника и легкого. При разграничении первичной опухоли надпочечника и
метастаза в надпочечник рака почки достоверность пункционной биопсии следует
признать низкой, так как почечно-клеточный рак имеет цитологические и
гистологические сходства с корой надпочечников. При кистах надпочечников,
26
особенно однокамерных, чрескожная пункция, может использоваться не только как
диагностический метод, но и в качестве лечебного мероприятия.
Единственным методом радикального лечения больных с инциденталомами
надпочечников независимо от их морфологического варианта до настоящего времени
остается хирургический. По результатам клинического обследования нами были
определены следующие показания к операции у 285 больных с ИН :
1. Наличие (даже парциальных) клинических и лабораторных признаков
гормональной активности опухоли, которые были выявлены у 92 больных с ИН. Из
них у 70 диагностирован первичный гиперальдостеронизм, у 13 – латентный синдром
Кушинга, у 9 – малоактивная феохромоцитома.
2.
Подозрение
на
злокачественный
характер
новообразования.
Он
предполагался у 98 и основывался на выявлении «прямых» и «косвенных» признаков
злокачественности по данным визуализирующих исследований.
злокачественный характер опухоли был подтвержден результатами
У 4 из них
чрескожной
пункционной биопсии.
3. Размеры опухоли более 4 см в диаметре, которым соответствовали 182
выявленных ИН. Данное показание рассматривалось как самостоятельное у 99
больных, в остальных наблюдениях оно дополняло первые два. Выбранный нами
размер опухоли надпочечника подлежащий обязательному удалению основывался на
результатах
сопоставления
морфологической
диагностики.
данных
визуализирующих
Установлено,
что
исследований
подавляющее
и
большинство
наиболее потенциально опасных новообразований (93,5% адренокарцином, 85,7%
метастатических опухолей, 66,7% малоактивных и 100% «немых» феохромоцитом)
превышали 4 см в диаметре.
Хирургическое лечение проведено 275 больным. С 2002 года в клиническую
практику отделения
внедрена
методика
видеоэндоскопических
операций
на
надпочечниках, использованная у 83 (30,2%) больных включенных в настоящее
исследование. Абсолютными противопоказаниями для ее проведения считаем
злокачественный характер новообразования надпочечника, а также различные
коагулопатии. Относительными: размеры опухоли более 6 см, вентральные грыжи,
перенесенные операции в области предполагаемого эндоскопического вмешательства,
ожирение 3-4ст.
Выбор эндоскопического доступа к надпочечнику в основном
27
зависел от стороны предполагаемого вмешательства.
опухоли
справа
у
54
больных
операция
Так при локализации
выполнялась
исключительно
из
лапароскопического доступа, слева у 27 – из бокового ретроперитонеального и у 2 –
из лапароскопического.
В связи с возникшими интраоперационными осложнениями и трудностями
переход на открытый тип операции потребовался в 3 случаях при лапароскопическом
доступе справа, в 6 – при ретроперитонеальном слева, и в 1 – при лапароскопическом
слева. Причины и частота конверсий представлены в таблице № 11.
Таблица №11
Причины конверсий при видеоэндоскопических адреналэктомиях
Вид доступа
Число
операций
Лапароскопический
справа
Боковой
ретроперитонеальный
слева
Лапароскопический
слева
Причины конверсий
Число
конверсий
54
 Кровотечение из НПВ (2)
 спаечный процесс в
подпеченочной области (1)
3 (5,5%)
27
 надпочечник не обнаружен (3)
 кровотечение из опухоли (2)
 невозможность сформировать
рабочую полость (1)
6 (24%)
2
 недостаточная длина
инструментов
В группе больных, которым была
1
произведена видеоэндоскопическая
адреналэктомия, послеоперационные осложнения развились у 5 (6,0%). В раннем
послеоперационном периоде осложнения возникли в 4 наблюдениях. В 2 из них
развился пневматоракс, а в 2 других – острая сердечно-сосудистая недостаточность,
обусловленная в одном случае инфарктом миокарда, в другом, с малоактивной
феохромоцитомой, катехоламиновой миокардиодистрофией. Летальных исходов не
было. Одно позднее осложнение (через 3 недели) было связано с ущемлением петли
тонкой кишки
в области пупочного кольца и
развитием острой кишечной
непроходимости, которую в ходе срочной операции удалось разрешить без резекции
кишки.
«Открытая» адреналэктомия выполнялась в тех случаях, когда имелись
противопоказания для проведения эндоскопической операции, либо отсутствовали
28
технические возможности ее использования. Наиболее часто (у 137) адреналэктомия
производилась из торако-френо-люмботомического доступа, который нами признан
наиболее оптимальным. Однако в ряде случаев (31) возникала необходимость в его
расширение до торако-френо-лапаротомного в связи с большими размерами опухоли,
необходимостью ревизии и хирургических манипуляций в брюшной полости,
выполнением симультанной холецистэктомии. В 5 наблюдениях был использован
срединный лапаротомный доступ, который
в 2 случаях позволил одномоментно
выполнить нефрэктомию по поводу рака почки с удалением контралатерального
надпочечника, пораженного метастатической опухолью,
в 2 других –
ревизию обоих надпочечников и в одном из них выполнить
провести
тотальную
адреналэктомию (двухсторонняя феохромоцитома), в 1 – симультанно выполнить
пластику пупочной грыжи.
У большинства больных (180) с наличием новообразования солидного строения,
исходящего из надпочечника, независимо от его размеров и функциональной
активности выполнялась радикальная односторонняя адреналэктомия с опухолью.
Лишь
в 1 наблюдении потребовалась тотальная адреналэктомия в связи с
двухсторонним поражением надпочечников феохромоцитомой.
злокачественный
характер
в
20
наблюдениях
При подозрении на
адреналэктомия
дополнялась
расширенным удалением окружающей жировой клетчатки, в 3 – частичной резекцией
поясничных мышц,
в 2 - лимфадиссекцией. У 7 больных операция признана
нерадикальной в связи с распространенностью опухолевого процесса, а
у 3 – с
опухолями вненадпочечниковой локализации (киста, феохромоцитома) произведено
удаление новообразования без адреналэктомии. В 4 наблюдениях с тонкостенными
кистами, исходящими из надпочечника, интактная ткань которого была визуально не
изменена, производилась субтотальная резекция надпочечника с удалением кисты.
Комбинированные операции при ИН произведены
9 (4,6%) больным. В
большинстве случаев (8) они выполнялись при злокачественных новообразованиях. В
7 наблюдениях, наряду с адреналэктомией выполнялась нефрэктомия, необходимость в
которой возникла в связи с диагностированной опухолью почки (6 – рак, 1 –
лейомиосаркома с инвазивным ростом). У 1 больного адреналэктомия по поводу
адренокортикального рака сопровождалась атипичной резекцией верхней доли правого
легкого в связи с наличием солитарного метастаза. Лишь в 1 наблюдении
29
комбинированная операция
в объеме резекции верхнего полюса почки и
адреналэктомии
по
выполнялась
поводу
доброкачественных
новообразований
(верифицированы паранефральная ангиомиелолипома и киста надпочечника).
Симультанные операции выполнены у 31 (11,3%) пациента. Наиболее частой
сопутствующей хирургической патологией был хронический калькулезный холецистит
(у 15). Холецистэктомия всегда выполнялась после адреналэктомии и производилась у
9 больных из торако-френо-лапаротомного, а у 6 – из лапароскопического доступов. В
13 наблюдениях симультанно выполнены операции на щитовидной железе (в 5 из них
по поводу папиллярного рака), в 2 – в связи с доброкачественными новообразованиями
кожи (папиллома) и подкожно-жировой клетчатки (липома спины), в 1 – по поводу
пупочной грыжи. Учитывая, что серьезных итра- и послеоперационных осложнений ни
в одном случае не наблюдалось данный вид вмешательств имеет как медицинскую так
и экономическую целесообразность.
Осложнения после «открытых» операций развились у 12,4% (24) больных (табл.
№12).
Таблица №12
Частота и характер осложнений после «открытых» операций
Осложнения
гидроторакс
пневмоторакс
пневмония
гематоракс
легочные
всего
инфаркт миокарда
сердечно-сосудистые
тромбоэмболия ветвей легочной артерии
всего
нагноение раны
инфекционно-гнойные деструктивный панкреатит
всего
психические нарушения
п/о грыжи
разрыв подкапсульной гематомы селезенки
смертность
полиорганная недостаточность
всего
Количество
больных
n
%
3
1,55
3
1,55
2
1,0
1
0,5
9
4,6
1
0,5
1
0,5
2
1,0
4
2,1
1
0,5
5
2,6
1
0,5
8
4,1
1
0,5
1
0,5
2
1,0
30
Из ранних осложнений наиболее часто отмечались легочные (4,6%) и
инфекционно-гнойные (2,6%), из поздних - образование послеоперационных грыж
(4,1%).
В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 больных. В одном
наблюдении смерть в первые сутки после нефро-адреналэктомии по поводу
лейомиосаркомы
наступила
в
результате
острой
сердечно-сосудистой
недостаточности, развившейся на фоне массивного кровотечения из разрыва
подкапсульной
гематомы
селезенки
(недиагностированная
интраоперационная
травма). В другом – причиной смерти на 43 сутки после комбинированной операции
по поводу рака почки с метастазом в контралатеральный надпочечник (нефрэктомия
справа
и
адреналэктомии
слева)
стала
прогрессирующая
полиорганная
недостаточность. Послеоперационная летальность при «открытых» вмешательствах
составила 1,0%, в целом - 0,7%.
Сравнивая ряд статических параметров эндовидеоскопической и открытой
адреналэктомии, можно констатировать, что по всем позициям, кроме длительности
операции, эндовидеоскопическое вмешательство имело как медицинские, так и
экономические преимущества (табл.№13).
Таблица №13
Сравнительная оценка эндоскопической и открытой адреналэктомии
Параметры
Вид адреналэктомии
эндоскопическая
Длительность операции (мин)
Пребывание в % больных
реанимации
длительность (часы)
Обезболивание
наркотическими
анальгетиками в п/о периоде
(% больных)
П/о к/день (сут)
П/о осложнения %
Летальность %
открытая
149 ± 24,5
82
18,2± 3,4
123± 18,7
100
31,3± 5,6*
45
100
6,5± 1,3
6,0
0
11,8±2,6*
12,4
1
Различия между показателями, отмеченными *, статистически значимы ( р <0,05).
Патологоанатомическая
верификация
инциденталом
надпочечников
основывалась на макроскопической характеристике удаленных опухолей, данных
микроскопического и иммуногистиохимического исследований. По их результатам
31
были диагностированы практически все морфологические варианты опухолей
встречающихся
инциденталом
в надпочечниках. Наибольшую группу среди всех удаленных
составили
адренокортикальные
опухоли
(61,7%),
адренокортикальные аденомы заняли первое место (69,8%).
большинство
(63,8%)
гломерулоподобных
аденом
являлись
из
них
Отмечено, что
альдостерон-
продуцирующими и ассоциировались с первичным гиперальдостеронизмом, а
большинство фасцикулоподобных и смешанных аденом
неактивными (80% и 56,1%
адренокортикальных
соответственно).
опухолей
(n=13)
с
были гормонально-
Отдельно выделена группа
неопределенным
потенциалом
злокачественности. Согласно балловой системе Weiss L.M., оценивающей степень
малигнизации, они находились в
диапазоне от 1 до 3 баллов, а основным
гистологическим признаком потенциальной злокачественности являлось высокое
содержанием эозинофильных клеток (более 75%), выявляемое у 77% этих опухолей
(Табл.№14).
Таблица №14
Балловая оценка злокачественности адренокортикальных опухолей с
неопределенным потенциалом (по модифицированной системе Weiss L.M.)
Гистологические признаки злокачественности
высокое содержание эозинофильных клеток (более 75%)
+
очаги некроза
высокое содержание эозинофильных клеток (более 75%)
+
атипические митозы
высокая митотическая активность
+
инвазия капсулы
высокое содержание эозинофильных клеток (более 75%)
высокая митотическая активность
очаги некроза
баллы
количество
наблюдений
3
1
3
1
3
1
2
2
1
8
1
1
Адренокортикальный рак верифицирован в 10,9% наблюдений и занял третье
место среди всех удаленных инциденталом. По системе Weiss L.M. исследуемые
опухоли находились в диапазоне от 4 до 7 баллов, что позволило отнести их к
безусловно злокачественным. В целом злокачественный характер новообразований
надпочечников, включая первичные и метастатические опухоли, был диагностирован
у 15,7% больных с ИН.
32
Что касается значимости ИГХ-исследования в верификации инциденталом
надпочечников,
то
вспомогательное
в
случаях
значение
и
адренокортикальных
опухолей
использовалось
целью
с
оно
имело
подтверждения
гистологического диагноза. Для рака надпочечника, в отличие от аденомы, было
характерно отсутствие ИГХ экспрессии кератина, более выраженная экспрессия
вемитина (наблюдалась в 20 - 75% клеток карцином) и синаптофизина (20 - 50%
клеток),
положительная реакция с
МКАТ белка р53 (в 30-65% клеток). Доля
пролиферирующих клеток, реагирующих с МКАТ к Ki-67, при раке надпочечника
составила от 8 до 12% , тогда как при аденоме 0-2%. АОНПЗ по ИГХ критериям
занимали промежуточное положение между аденомой и раком коры надпочечника
(Табл.№15).
В
ряде
наблюдений
с
параганглиомами,
нейрогенными
и
редкими
злокачественными опухолями ИГХ исследование выступало в роли основного
диагностического метода. Так в случаях феохромоцитомы (n=6) отмечалась
интенсивная экспрессия хромогранина А главными клетками опухоли,
тогда как
положительная ИГХ реакция с антителами к общему лейкоцитарному антигену
позволила диагностировать первичную лимфому, а интенсивная экспрессия меланина
- первичную меланому надпочечника.
Таблица №15
Экспрессия иммуногистохимических маркеров в адренокортикальных опухолях
ИГХ маркеры
Ki-67
Р53
(индекс метки)
Тип опухоли
n
Аденомы
18
+
+
_
0-2%
0-20%
АОНПЗ
5
+
_
_
2-5%
10- 20%
Рак
16
_
+
+
8-12%
20 – 50%
кератин виментин
синаптофизин
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у
70% (193)
больных, средний срок наблюдения составил 52±17,8 месяца. Ни в одном случае с
доброкачественными новообразованиями надпочечников (n= 151), а также с АО с
НПЗ (n=10) рецидива опухоли не отмечено. В целом у 57,8% больных с имевшейся
ранее артериальной гипертензией зафиксирована нормализация или стабилизация
33
артериального давления на более низких цифрах. Положительная динамика в течении
артериальной гипертензии наблюдалась не только у больных с синдромами Конна (у
81,4%) и Кушинга (у 85,7%), но и у 41,2% больных, у которых опухоль расценивалась
как гормонально-неактивная, что заставило усомниться в правильности клинического
диагноза (Табл.№16).
Таблица №16
Динамика течения артериальной гипертензии у больных оперированных
по поводу доброкачественных новообразований надпочечников
Клинический
диагноз
Динамика течения артериальной гипертензии
нормализация
АД
n
стабилизация АГ
на более низких
цифрах
%
n
%
без динамики
n
гипотония
%
n
%
С-м Конна
15
34,9
20
46,5
7
16,3
1
2,3
С-м Кушинга
4
57,1
2
28,6
1
14,3
Феохромоцитома
12
85,7
2
14,3
ГНО
16
16,5
24
24,7
57
58,8
При синдроме Конна (n=43) отмечена положительная динамика и в отношении
других клинических проявления ПГА. Так частота симптомов мышечной слабости,
полиурии и никтурии, выявляемых до операции, уменьшилась с 45,7% и 40% до
17,1% и 12,2% соответственно. Анализ динамики изменений электролитного и
гормонального гомеостаза до и после оперативного лечения у этих больных показал
(Табл.№17), что у 95% нормализовались показатели уровня калия и альдостерона в
крови, тогда как показатель активности ренина плазмы у 46% остался пониженным и
его средние значения достоверно не различались (р>0,05).
Таблица №17
Показатели уровня калия, альдостерона в крови и активности ренина плазмы у
больных с синдромом Конна до и после хирургического лечения (М ± m)
Показатель
Калий
до операции
пределы
среднее
колебаний
значение
2,8 – 4,9
3,8±0,08
после
пределы
колебаний
3,9 - 5,3
(4,0 – 5,2 ммоль/л)
Альдостерон
0,24 - 3,7
0,82±0,16
0,02 - 1,6
0,27 - 1,8
1,1±0,63
0,33 - 3,6
(0,1 – 0,8 нмоль/л)
Активность ренина
среднее
значение
4,6±0,09
р>0,05
0,31±0,19
р<0,001
1,5±0,94
р>0,05
(1,5 – 5,7нг/мл/час)
М-среднеарифметическое значение, m-стандартное отклонение, р-критерий достоверности
34
Причиной этого, по-видимому, явились
необратимые микроструктурные
изменения в почках (очаговый гломерулосклероз, атрофия канальцев, склероз
артериол), которые были
выявлены у ряда больных с ПГА по результатам
интраоперационной биопсии.
У всех больных
(n=7)
показатели
оперированных по поводу латентного синдрома Кушинга
глюкокортикоидной
функции
надпочечников
полностью
нормализовались. В 2 наблюдениях в течение 1 - 3 месяцев после операции
отмечались
клинические
недостаточности,
и
лабораторные
потребовавшие
проведения
проявления
надпочечниковой
заместительной
терапии
глюкокортикоидами. Эти наблюдения еще раз подтверждают достоверность диагноза
синдрома Кушинга.
Что касается длительного динамического наблюдения за пациентами с
аденомами обоих
надпочечников, которым была выполнена односторонняя
адреналэктомия (n=9), то лишь у 4 (44%) из них отмечалась тенденция к увеличению
контралатеральной опухоли в размере на 0,5-1см за 3 года. У остальных размеры и
структура оставшихся объемных образований сохранялись без динамики. Учитывая
низкую опасность их злокачественного перерождения и отсутствие выраженной
гормональной активности, ни в одном случае операций на другом надпочечнике не
проводилось.
У 2 больных с кистами надпочечников, у которых производилось их
дренирование и склерозирование 96% этиловым спиртом, в одном случае получен
положительный результат в виде значительного уменьшения кисты в размерах с
формированием плотной капсулы. За 4 года наблюдения тенденции к увеличению
размеров кисты не отмечено. В другом случае, с течением времени киста стала
увеличиваться и через 3 года достигла первоначальных размеров, что, учитывая
возобновление
болевого
синдрома,
послужило
показанием
к
проведению
оперативного лечения. Вопрос об эффективности использования склеротерапии, как
альтернативного метода лечения кист надпочечников, остается открытым в связи с
небольшим количеством наблюдений.
Эффективность хирургического лечения больных со злокачественными
новообразованиями оценивалась по результатам анализа показателей общей и
безрецидивной выживаемости. При анализе выживаемости рассчитывалась медиана
35
срока наблюдения от момента проведения хирургического лечения до смерти.
Показатели общей и безрецидивной выживаемости проанализированы у 23
радикально
оперированных
больных
по
поводу
адренокортикального
рака
(максимальный срок наблюдения составил 78 месяцев), из них 13 живы (11 из них без
признаков рецидива), 10 – умерли от прогрессирования заболевания в сроки от 7 до
34 месяцев после лечения (Табл.№18).
Таблица №18
Показатели общей и безрецидивной выживаемости больных
АКР после радикального хирургического лечения
Показатели
выживаемости
Общая
n
23
Медиана
(мес.)
-
Безрецидивная
23
27,7
Выживаемость, %
1 год
3 года
5 лет
78,09,1
60,610,3
55,410,9
62,59,8
45,410,2
45,410,2
Из приведенных данных следует, что общая пятилетняя выживаемость больных
адренокортикальным раком составила 55,4 ± 10,9%, безрецидивная 45,5 ± 10,2%.
Медиана общей выживаемости за пятилетний период наблюдения достигнута не
была, а медиана безрецидивной выживаемости составила 27,7 месяцев.
У 12 (54,5%) больных АКР через 2 – 28 месяцев (у 7 из них в течение первого
года) после радикального хирургического лечения развился рецидив заболевания в
виде местного распространения опухолевого процесса и/или метастазирования
(регионарного и отдаленного). Клинически у 5 больных он
характеризовался
болевым синдромом, у 3 - резким похуданием, вплоть до кахексии, у 2 – гектической
лихорадкой,
у 2 – нестабильной гемодинамикой с тенденцией к гипотонии. По
данным визуализирующих исследований (УЗИ, РКТ, ПЭТ, сканированию костей) у 9
выявлялось
местное
распространение
опухолевого
процесса
с
поражением
забрюшинных лимфатических узлов, у 10 - отдаленное метастазирование (в легкие –
у 5, печень – у 4, опухолевые тромбы в венах – у 2, контралатеральный надпочечник –
у 1).
У всех больных АКР, у которых развился рецидив, опухолевый процесс
изначально соответствовал III (у 11) и IV (у 1) стадиям. Анализ общей и
36
безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии заболевания представлен в
таблице №19.
Таблица №19.
Показатели общей выживаемости больных адренокортикальным раком в
зависимости от стадии заболевания
Стадия
n
Медиана (мес.)
I
II
III
IV
3
4
15
1
33,2
Выживаемость, %
1-летняя
3-летняя
5-летняя
1000,0
1000,0
1000,0
1000,0
1000,0
1000,0
61,09,2
48,110,1 39,412,0
0
0
0
Как следует из представленных данных, продолжительность жизни больных
раком коры надпочечника достоверно связана со стадией заболевания. Так, наиболее
благоприятные результаты зарегистрированы у больных адренокортикальным раком
I-II стадий. При III стадии показатель 5-летней выживаемости (39,412,0%) был
достоверно (p<0,001) ниже, при этом половина больных умерли в течение первых
33,2 месяцев после операции. Единственный больной, у которого была выявлена IV
стадия заболевания, умер от рецидива через 7 месяцев.
Анализ общей выживаемости при АКР в зависимости от размера опухоли,
показал, что около 90% больных, имевших карциномы 10,0 см и более, погибли в
течение первых 3 лет после хирургического лечения, тогда как при опухолях
меньшего
диаметра
показатели
выживаемости
свидетельствуют
о
более
благоприятном прогнозе заболевания (p<0,05).
Вопрос лечебной тактики при рецидиве АКР остается спорным. Повторное
оперативное лечение, эффективность которого у большинства хирургов вызывает
сомнение, предпринималось нами лишь в одном наблюдении с местным рецидивом
опухоли и отсутствием на тот момент отдаленных метастазов. В дальнейшем
местного роста опухоли у этой больной не выявлено, однако через год было
диагностировано метастазирование в печень. Химиотерапия хлодитаном (ингибитор
стероидогенеза из группы о,п'- дихлордифенилдихлорэтана – о,п'-ДДД) была
использована в 2 наблюдениях. В
одном – при метастазировании в легкие и
забрюшинные лимфоузлы, в другом – в печень. Суммарная курсовая доза составляла
37
100 и 126 грамм. Положительных результатов отмечено не было. Лучевая терапия по
поводу
рецидива
АКР
с
множественным
метастатическим
поражением
лимфатических узлов забрюшинного пространства проведена в одном наблюдении.
Основным показанием к ее проведению явился выраженный болевой синдром, плохо
купируемый введением наркотических анальгетиков. Суммарная очаговая доза
составила 30 Грей. В течение 2 недель наблюдалось субъективное улучшение в виде
уменьшения болей, интенсивность которых в дальнейшем стала нарастать. Через 2
месяца больная умерла от прогрессирования заболевания.
Таким образом, результаты хирургического лечения больных АКР I и II стадии
следует признать хорошими. Ни в одном наблюдении рецидива опухоли не отмечено.
Полученные показатели общей и безрецидивной выживаемости больных раком коры
надпочечника III и IV стадии удовлетворять не могут. Учитывая, что в настоящее
время единственно эффективным методом его лечения является хирургический,
основной задачей стоящей перед хирургами является выявление и удаление опухолей
на более ранних стадиях заболевания.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 3 больных с
редкими первичными злокачественными опухолями надпочечников. Все они умерли
в течение первого года от прогрессирования заболевания. Больной с нейробластомой,
резецированной нерадикально в связи с инвазивным ростом в НПВ и аорту, умер
через 3 месяца. Больная с первичной двухсторонней лимфомой надпочечников, после
проведенной адреналэктомии справа, отказалась от химиотерапевтического лечения и
умерла через 6 месяцев после операции. Больной с первичной меланомой
надпочечника, которому была выполнена адреналэктомия с опухолью справа, при
этом на тот момент уже имелся метастаз в левой доле печени, умер через 7 месяцев.
Из
14
больных
надпочечников у 5
с
верифицированными
метастатическими
опухолями
в связи с распространенным опухолевым процессом от
хирургического лечения было решено отказаться. Во всех наблюдениях метастазы
были
синхронными
и
множественными.
Химиотерапия
этим
больным
не
проводилась. Все они умерли через 2 недели – 3 месяца от прогрессирования
заболевания. Остальные 9 больных были оперированы, у 2 из них
радикальной
операции выполнить не удалось (метахронный метастаз меланомы, синхронный
аденогенного рака из неустановленного очага) в связи с прорастанием опухоли
38
надпочечника в окружающие анатомические структуры и обширным регионарным
метастазированием. Химиотерапия этим больным также не проводилась. Оба они
умерли от прогрессирования заболевания через 3 и 6 месяцев (Табл. №20).
Таблица № 20
Отдаленные результаты у не оперированных и нерадикально
оперированных больных с МОН
Локализация первичной опухоли Количество больных
Легкое
Почка
Желудок
Меланома кожи
Не установлена
Всего
Срок наблюдения
1-2 мес.
2 нед.
1 мес.
3 мес.
3-6 мес.
2 нед. – 6 мес.
2
1
1
1
2
7
Показатели общей выживаемости проанализированы у 7 больных с МОН,
которым была выполнена условно радикальная операция. Одна из них умерла через 43
дня (рак почки с метастазом в контралатеральный надпочечник) от прогрессирующей
полиорганной
недостаточности.
Показатели
безрецидивной
выживаемости
проанализированы у 6 больных (максимальный срок наблюдения составил 118
месяцев). Из них 5 пациентов живы, в том числе трое без признаков рецидива, одна
умерла от прогрессирования онкологического процесса через 8 месяцев после
хирургического лечения. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с
МОН после условно радикальной операции составила 71,39,7% и 66,719,2%
соответственно. Медиана общей продолжительности жизни достигнута не была,
безрецидивной составила 73,2 месяца.
Положительные результаты хирургического лечения (отсутствие местного
роста опухоли и отдаленного метастазирования) отмечены у 3 (50%) пациентов с
изолированными
метахронными
МОН,
у
2
из
них
морфологически
был
верифицирован метастаз почечно-клеточного рака, у 1 – аденокарциномы толстой
кишки. Рецидив заболевания развился у 3 (50%) в сроках от 5 до 113 месяцев. У всех
с рецидивом ранее был верифицирован рак почки с синхронным метастазом в
надпочечник.
Во
всех
наблюдениях
рецидив
проявлялся
отдаленным
метастазированием с поражение контралатеральной почки (у 2), костей скелета (у 2),
легких (у 1), поджелудочной железы (у 1).
39
Анализируя общую пятилетнюю выживаемость больных с МОН в зависимости
от сроков удаления первичной опухоли (метахронные или синхронные метастазы),
нами отмечено, что более благоприятные результаты получены у больных с
метахронными метастазами (75,0 ± 21,6% и 22,2 ±13,8% соответственно).
На основе анализа данных литературы и собственного опыта диагностики и
лечения
больных
с
инциденталомами
надпочечников
нами
разработан
соответствующий алгоритм, который представлен на схеме. Он разделен на две части
в зависимости от односторонней или двухсторонней локализации опухолей. При
одностороннем поражении (схема 1) основной акцент делается на выявление
гормональной активности и возможной злокачественности новообразования в
зависимости от чего предлагается либо хирургическое лечение с возможностью
проведения как эндоскопической, так и открытой операции, либо динамическое
наблюдение.
При двухстороннем поражении (схема 2) надпочечников, прежде всего,
исключается их метастатический и хромаффинный генез, основную роль в котором
играет изучение онкоанамнеза, обнаружение опухолей другой органной локализации,
результаты пункционной биопсии, исследование экскреции катехоламинов и
метанефринов. При подтверждении
метастатического характера опухолей и при
возможности выполнить радикальную операцию, а также при двухсторонней
феохромоцитоме,
адреналэктомию.
предлагается
В
остальных
производить
случаях
одномоментную
целесообразно
либо
тотальную
проведение
односторонней адреналэктомии, либо динамическое наблюдение.
ВЫВОДЫ
1.
Инциденталома надпочечника – не клинический, а первоначальный
диагноз, сформулированный по результатам использования лучевых методов
визуализации и требующий дальнейшей детализации. Около трети инциденталом
надпочечников (32,6%) обладает в той или иной степени гормональной активностью,
а каждая шестая (16,7%) является злокачественной.
2.
Чувствительность визуализирующих методов исследований в выявлении
ИН составила при УЗИ 93,8%, при РКТ – 99,6%, при МРТ – 100%. Специфичность в
диагностике адренокортикальных карцином составила 87,1%, метастатических
40
опухолей надпочечника - 85,7%, феохромоцитом - 61,1%. УЗИ оказалось более
специфичным
по
сравнению
с
РКТ
в
диагностике
кист
надпочечников.
Информативность чрескожной пункционной биопсии в верификации ИН составила
43,7%.
Хирургическое лечение ИН показано при выявлении даже парциальных
3.
признаков их гормональной активности, злокачественного роста, а также при
достижении размеров, превышающих 40мм в диаметре.
Эндовидеоскопическая адреналэктомия является операцией выбора при
4.
доброкачественных
новообразованиях
надпочечников
диаметром
до
60мм,
независимо от их гормональной активности.
Среди инциденталом надпочечников наиболее часто (61,3%) встречаются
5.
адренокортикальные опухоли, из них доля адренокортикального рака составляет
17,3%. Некортикальные объемные образования наблюдаются существенно реже. Из
них на долю хромаффинном приходится 6,2%, метастатических поражений – 4,8%,
не относящихся к корковому и мозговому слою (невриномы, липомы, миелолипомы и
т.д.) – 26,4%.
Независимо от морфологического варианта доброкачественных ИН
6.
рецидива опухоли после хирургического лечения, при условии адекватного объема
операции, не возникает, а выраженность имевшихся гормональных расстройств и
обусловленных ими клинических проявлений в 90% наблюдений полностью
устраняется или заметно снижается.
Результаты хирургического лечения адренокортикального рака зависят от
7.
стадии
опухолевого
процесса,
размеров
новообразования
и
радикальности
выполненной операции. Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости
после радикального хирургического лечения составляют 55,410,9% и 45,410,2%
соответственно.
Рецидивирование
адренокортикального
рака,
регионарное
и
отдаленное метастазирование (при отсутствии признаков их наличия до операции)
отмечаются чаще в течение первого года.
У больных с метастатическими опухолями надпочечников пятилетняя
8.
общая
и
безрецидивная
адреналэктомии достигает
выживаемости
71,39,7
после
«потенциально
радикальной»
и 66,719,2 % соответственно. Синхронный
41
характер метастаза в надпочечник,
наличие множественных метастазов другой
локализации достоверно ухудшают прогноз.
Использование алгоритмов диагностики и лечения предусматривает
9.
динамическое изменение программы обследования в зависимости от особенностей
клиники и результатов проведенных исследований. Решение же вопроса о показаниях
к операции, выборе операционного доступа и ее объеме вытекает из результатов
комплексного обследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Случайное выявление при лучевых визуализирующих исследованиях
1.
опухолевого
образования
надпочечника
требует
проведения
тщательного
обследования, направленного на уточнение структурных и функциональных его
особенностей. Подозрение на гормональную активность или злокачественный
характер опухоли, возникающее во время осмотра и стандартного обследования, как и
двустороннее поражение надпочечников, требует расширения диагностической
программы.
2.
Для целей уточнения первичного или вторичного характера поражения
надпочечников прицельную пункционную биопсию целесообразно выполнять при
двухсторонних опухолях, а у больных перенесших ранее операции по поводу какойлибо злокачественной опухоли – и при одностороннем их поражении.
3.
Размеры опухоли менее 4см в диаметре, отсутствие признаков ее
гормональной
активности
и
злокачественности,
являются
основанием
для
динамического наблюдения и отказа от хирургического лечения. Выявление
отрицательной динамики (по структуре, размерам и признакам гормональной
активности опухоли) при контрольном обследования через 6-12 месяцев
является
основанием для проведения операции.
4.
доступом
При
эндовидеоскопической
признан
передний
адреналэктомии
лапароскопический,
справа
оптимальным
слева
–
боковой
ретроперитонеоскопический. При «открытой» адреналэктомии предпочтение следует
отдавать
торако-френо-люмботомическому
необходимости до торако-люмбо-лапаротомии.
доступу,
расширяя
его
при
42
5.
Объем оперативного вмешательства должен включать удаление опухоли
с обязательным проведением адреналэктомии. Исключение составляют больные с
опухолями экстраадреналовой локализации, а также с тонкостенными кистами,
исходящими из надпочечника, у которых объем операции может быть ограничен либо
удалением только новообразования, либо
сочетаться с субтотальной резекцией
надпочечника при отсутствии макроскопических признаков его гиперплазии.
6.
При двухсторонних метастатических опухолях надпочечников в случаях
их изолированного
рекомендуется
характера, а также при двухсторонней феохромоцитоме,
производить одномоментную тотальную адреналэктомию. В
остальных случаях целесообразно проведение либо односторонней адреналэктомии,
либо динамического наблюдения.
7.
Динамическое наблюдение за больными, оперированными по поводу
злокачественных новообразований
надпочечников, целесообразно осуществлять
каждые 4 месяца в течение первого года, далее каждые 12 месяцев в течение 5 лет.
При подозрении на
может служить ПЭТ.
рецидив заболевания альтернативным методом визуализации
43
Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с односторонней инциденталомой надпочечников
Примечание: 1. – свободный кортизол мочи, базальный кортизол плазмы до и, после назначения 2мг дексаметазона в сутки; уровень в крови
адренокортикотропного гормона, дегидроэпиандростерона, альдостерона, активности ренина плазмы; катехоламины или метанефрины мочи;
суточный мониторинг АД.
2. – РКТ или МРТ органов грудной клетки, радиоизотопной сцинтиграфии костей и печени, ПЭТ.
3.- клиническая оценка; адренокортикотропный гормон, кортизол, альдостерон, ренин, катехоламины или метанефрины мочи, РКТ или МРТ через 6
месяцев с момента установления диагноза, далее 1 раз в год.
4.- при злокачественных опухолях с наличием регионарных метастазов и/или инвазивным ростом проводятся расширенные (с лимфодиссекцией) или
комбинированные операции (с нефрэктомией, спленэктомией, резекцией поджелудочной железы и др.).
44
Схема 2. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с двухсторонними инциденталомами надпочечников
Примечание: 1. – определение ПСА и других онкомаркеров, эзофаго-гастро-дуоденоскопия, колоноскопия, РКТ или МРТ органов грудной клетки
2. - РКТ или МРТ органов грудной клетки, радиоизотопной сцинтиграфии костей и печени, ПЭТ.
3.- то же, что и на схеме 1 под цифрой 1.
4. – при синхронных метастазах проводится одновременное удаление первичной опухоли.
5.- при одновременном выявлении опухоли другой локализации одновременно с односторонней адреналэктомией производится ее удаление в рамках
симультанной операции.
6. - то же, что и на схеме 1 под цифрой 3.
45
СПИСОК
работ, опубликованных по теме диссертации
1. Калинин А.П., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е., Тишенина Р.С., Лебедева Т.Ю., Прошин
Е.В. Анализ функциональной активности инциденталом, исходящих из мозгового слоя
надпочечников //Материалы XI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с
международным участием. - С-Петербург. - 2003. - С.53-57.
2. Тишенина Р.С., Калинин А.П., Богатырев О.П., Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е., Демидов
И.Н. Диагностическое значение количественного определения стероидных гормонов в крови
надпочечных вен, полученной при селективной венографии надпочечников // Материалы
XII(XIV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным
участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Ярославль. - 2004.
- С.260-262.
3. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Полякова Г.А., Богатырев О.П., Воронцова С.В., Гуревич
Л.Е., Шумский В.И. Кисты надпочечников // Материалы XII(XIV) Российского симпозиума
по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты
хирургической эндокринологии». – Ярославль. - 2004. – С.123-127.
4. Калинин А.П., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е., Полякова Г.А., Тишенина Р.С., Прошин
Е.В. Злокачественные опухоли надпочечников: ретроспективный анализ 10-летнего
наблюдения // Материалы XII(XIV) Российского симпозиума по хирургической
эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической
эндокринологии». – Ярославль. - 2004. - С.127-131.
5. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Тишенина Р.С.
Диагностика и хирургическое лечение злокачественных опухолей коры надпочечников
//Анналы хирургии. - 2004. - N3. - С.46-50.
6. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П.
Хирургическое лечение
адренокортикального рака // Материалы VIII российского онкологического конгресса.
– Москва. - 2004. - С.224.
7. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Шумский В.И. Выбор
диагностической и лечебной тактики у больных с инциденталомой надпочечников
//«Фундаметальнi питання експериментальної та клiнiчної ендокринологiї» (Четвертi
Данилевськi читання). – Харкiв. - 2005. - С.73-75.
8. Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Богатырев О.П., Прошин Е.В., Мартино Е.А.
Эндовидиохирургическая адреналэктомия – анализ двухлетнего опыта // Материалы научнопрактической конференции «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».
– Москва. - 2005. - С.341.
9. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Сивцова М.А. Диагностика
и хирургическое лечение кист надпочечников // Анналы хирургии. - 2005. - №1. - С.38-42.
10. Полякова Г.А., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е. Инциденталомы надпочечников сложного и
смешанного клеточного состава // Материалы научно-практической конференции
«Современные проблемы клинической патоморфологии». - Санкт-Петербург. - 2005. - С.212213.
11. Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А. Хирургия
надпочечников // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2005. - №11. - С.43-49.
12. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Прошин Е.В., Шумский
В.И. Инциденталомы надпочечников // Материалы XIII (XV) Российского симпозиума по
хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты
хирургической эндокринологии». – Рязань. - 2005. - С.155-159.
13. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Тишенина Р.С., Пирогов
Д.А. Метастатические и редкие злокачественные опухоли надпочечников: особенности
диагностики и хирургического лечения // Материалы XIII (XV) Российского симпозиума по
хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты
хирургической эндокринологии». – Рязань. - 2005. – С.159-163.
14. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Шумский В.И.
Особенности диагностики и лечения инциденталом надпочечников // Проблеми ендокринноi
патологii.-2005.- №2. - С.3-8.
46
15. Beloshitsky M.E., Bogatyriov O.P., Britvin T.A., Pirogov D.A., Kalinin A.P. Long-term results of
surgical treatment of patients with adrenal cortical carcinoma // Abstracts of international euroasian
congress of surgery and gastroenterology. – Baku 15-18 may 2006. - P.228.
16. Beloshitsky M.E., Britvin T.A., Martino E.A., Proshin E.V., Bogatyriov O.P. Video-endoscopic
operations in adrenal surgery // Abstracts of international euroasian congress of surgery and
gastroenterology. - Baku 15-18 may 2006. - P.229.
17. Белошицкий М.Е., Оноприенко Г.А., Абрамова И.Ю. Трудности и ошибки в диагностике
инциденталом надпочечников // Материалы украинского российского симпозиума
«Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии». – Киев. - 2006.
- С.132-134.
18. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А.
Конкурентные,
композитные и микст опухоли надпочечников // Анналы хирургии. - 2006. - №5. - С.43-47.
19. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А. Анализ функциональной
активности клинически «немых» феохромоцитом // Материалы V Российского конгресса по
эндокринологии«Высокие медицинские технологии». – Москва. - 2006. - С.440.
20. Белошицкий М.Е., Богытырев О.П. Хирургическая тактика при инциденталомах
надпочечников // Материалы V Российского конгресса по эндокринологии«Высокие
медицинские технологии». – Москва. - 2006. – С. 435.
21. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Воронцова С.В., Гуревич
Л.Е. Алгоритм обследования больных со случайно выявленными опухолями
(инциденталомами) надпочечников // Пособие для врачей. – М.:МОНИКИ. – 2006. - 31с.
22. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г..А., Шумский В.И. Основные
принципы диагностики и хирургического лечения случайно выявленных опухолей
надпочечников // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы клинической
хирургии». - 2007. Т.XVI. - С.34-38.
23. Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Белошицкий М.Е., Колосков В.В. Метастазы
опухолей почки в надпочечники: трудности клинико-морфологической диагностики //
материалы II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных
желез». – Москва. - 2007. - С.89-92.
24. Белошицкий М.Е. Алгоритм дооперационного обследования больных с инциденталомами
надпочечников // Анналы хирургии. - 2007. - №3. - С.58-63.
25. Сташук Г.А., Воронцова С.В., Яурова Н.В., Белошицкий М.Е., Емельянова Л.Н. Лучевые
методы в диагностике метастазов в надпочечники // Материалы Всероссийского конгресса
лучевых диагностов. - Москва 6-8 июня. - 2007. - С.347-348.
26. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П. Выбор оптимальной хирургической тактики
у больных с инциденталомой надпочечников // Материалы XVI российского симпозиума по
хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии».
– Саранск. - 2007. - С.28-30.
27. Богатырев О.П., Белошицкий М.Е., Воронцова С.В.
Особенности дооперационной
диагностики кист надпочечников // Материалы XVI российского симпозиума по
хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии».
– Саранск. - 2007.– С.33-34.
28. Колосков В.В., Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П., Бритвин Т.А. Роль
позитронно-эмиссионной томографии в диагностике злокачественных опухолей
надпочечников // Материалы XVI российского симпозиума по хирургической
эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Саранск. -2007.
– С.116-118.
29. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П. Выбор оптимальной хирургической тактики
у больных с инциденталомой надпочечников // Анналы хирургии. – 2007. - №6. - С.47-50.
30. Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Белошицкий М.Е. Надпочечниковые и
вненадпочечниковые катехоламинсекретирующие опухоли // Анналы хирургии. – 2007. - №6.
- С.30-35.
31. A.P.Kalinin, M.E.Beloshitsky, O.P.Bogatyriov, G.A. Polyakova. Surgical treatment of adrenal
myelolipoma // Abstracts of XI International Euroasian congress of surgery and gastroenterology.
– Baku. 12-15 June 2008. - Р.250-251.
32. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Денисова Л.Б., Степанова
Е.А. Миелолипомы надпочечников // Материалы XVII российского симпозиума по
47
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
хирургической эндокринологии c международным участием «Современные аспекты
хирургической эндокринологии». – Пермь. - 2008. - С.43-45.
Мартино Е.А., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Прошин Е.В. Опыт
эндовидеохирургической адреналэктомии при феохромоцитоме // Материалы XVII
российского симпозиума по хирургической эндокринологии c международным участием
«Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Пермь. - 2008. - С.136-138.
Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Богатырев О.П., Мартино Е.А., Прошин Е.В.,
Колосков В.В. Опыт использования эндовидеоскопической адреналэктомии при различных
заболеваниях надпочечников // Материалы международного научного симпозиума
«Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии». - Санкт-Петербург. - 2008. - С.5658.
Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Денисова Л.Б., Степанова
Е.А. Миелолипомы надпочечников // Медицинский вестник Башкортостана. – 2008. - № 5.
- С.30-34
Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Калинин А.П., Богатырев О.П., Прошин Е.В., Пирогов Д.А.
Трудности и осложнения при эндовидеоскопической адреналэктомии // Материалы XVIII
Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием
«Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Ижевск. - 2009. - С.32-35.
Koloskov V., Britvin T., Polyakova G., Beloshitsky M., Kalinin A. Metastases of renal cell
carcinoma to the adrenal glands: results of surgical treatment //11 European Congress of
Endocrinology. – Istambul. April 25-29 2009. - P.32.
Бритвин Т.А. Полякова Г.А., Колосков В.В., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е., Вишнякова
М.В., Троянский И.В. Метастатические опухоли
надпочечников (диагностика и
хирургическое лечение) // Пособие для врачей. – М.: МОНИКИ. .- 2009. - 18с.
Махнева Н.В., Полякова Г.А., Янковская Н.И., Чепик А.С., Белошицкий М.Е., Прошин Е.В.,
Молочков В.А., Белецкая Л.В. Случай генерализованной формы болезни Хейли-Хейли,
ассоциированной с аденомой–миелолипомой надпочечника // Российский журнал кожных и
венерических болезней. – 2010. - № 3. - С.10-15.
Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Калинин А.П., Богатырев О.П., Прошин Е.В., Пирогов Д.А.
Трудности и осложнения при эндовидеоскопической адреналэктомии // Хирург. – 2010. - № 4.
- С.44-47.
Пирогов Д.А., Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е. Отдаленные результаты хирургического
лечения рака коры надпочечников // Хирург. – 2010. - № 4. - С. 51-54.
Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Полякова Г.А., Богатырев О.П., Бритвин Т.А., Пирогов Д.А.,
Яурова Н.В. Адренокортикальные опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности
// Материалы XIХ Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с
международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии».
– Челябинск. - 2010. - С.56-59.
Колосков В.В., Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е., Пирогов Д.А., Калинин А.П. Отдаленные
результаты хирургического лечения метастатических опухолей надпочечников // Материалы
XIХ Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием
«Современные аспекты хирургической эндокринологии».
– Челябинск. - 2010. – С.
151-154.
Белошицкий М.Е. Инциденталомы надпочечников //«Украiнська школа ендокринологii».
Науково-практична конференцiя з мiжнародною участю. – Харькiв, 2010. - С.15-22.
Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Полякова Г.А., Богатырев О.П., Бритвин Т.А., Пирогов Д.А.,
Яурова Н.В.
Адренокортикальные опухоли с неопределенным потенциалом
злокачественности // Хирург. – 2011. - № 1. - С.24-29.
Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е., Прошин Е.В., Богатырев О.П.
Осложнения при
видеоэндоскопических адреналэктомиях: опыт 287 операций // Альманах Института хирургии
им. А.В. Вишневского // Материалы XIV Съезда общества эндоскопических хирургов России
– Москва. – 2011. - Т.6. - №1. - С.35.
Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Пирогов Д.А., Богатырев О.П. Клинико-морфологические
факторы прогноза эффективности хирургического лечения адренокортикального рака //
Сборник материалов XVIII российского национального конгресса «Человек и лекарство».
– Москва. - 2011. - С.25.
48
48. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Колосков В.В., Бритвин Т.А., Котова И.В. Оптимизация
хирургической тактики лечения больных с метастатическими опухолями надпочечников //
Сборник материалов XVIII российского национального конгресса «Человек и лекарство».
– Москва. - 2011. – С.25-26.
49. Белошицкий М.Е. Трудности диагностики и особенности хирургического лечения больных с
малоактивными феохромоцитомами // Сборник материалов II Российско-Украинского
симпозиума по хирургической эндокринологии. – Харьков. - 2011. - С.45-50.
50. Бритвин Т.А., Пирогов Д.А., Полякова Г.А., Сташук Г.А., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П.
Рак коры надпочечника: диагностика, лечение и факторы прогноза // Материалы
международного научного форума «Новообразования надпочечников и нейроэндокринные
опухоли: мультидисциплинарная проблема». - С.-Петербург. - 2011. - С.14-17.
51. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Шумский В.И. Отдаленные
результаты хирургического лечения инциденталом надпочечников // Материалы XХ
Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием
«Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Казань. - 2012. - С. 53-58.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКР – адренокортикальный рак
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АО с НПЗ – адренокортикальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности
АРП – активность ренина плазмы
ВИ – взвешенные изображения
ГНО – гормонально неактивная опухоль
ИГХ – иммуно-гистохимическое исследование
ИН – инциденталома надпочечников
МОН – метастатические опухоли надпочечников
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВ – нижняя полая вена
ОИС – относительная интенсивность сигнала
ПГА – первичный гиперальдостеронизм
ПТАБ – пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
РФП – радиофармпрепарат
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФДГ – 2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза, меченная 18F