Котомина Т.С. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Котомина Татьяна Сергеевна
СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
РОДИЛЬНИЦ С АКУШЕРСКИМ ПЕРИТОНИТОМ НА ФОНЕ
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ НА МАТКЕ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
14.01.01 – Акушерство и гинекология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет
имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научные руководители:
доктор медицинских наук ПОДТЕТЕНЕВ Андрей Дмитриевич
Официальные оппоненты:
Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедры
акушерства и гинекологии №2 стоматологического факультета).
Давыдов Александр Ильгизирович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ
ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М.
Сеченова Минздрава России», профессор кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета).
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени
Н.И. Пирогова»
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.
Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
государственного медико-стоматологического университета
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Московского
имени А.И.
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Акуленко Лариса Вениаминовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В начале ХХI века в 47,2% странах мира уровень кесарева сечения (КС)
превысил 15%, рекомендуемых ВОЗ (Радзинский В.Е., 2011; Zizza A. et al., 2011).
По прогнозу исследователей Калифорнийского университета (2011), при таких
темпах роста к 2020 году процент абдоминальных родов составит 56,2% (Solheim
К.H. et al., 2011). В этой связи особую обеспокоенность вызывает рост
материнской
заболеваемости
и
смертности
вследствие
тяжелых
послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) (Фролова О.Г. и
соавт., 2007; Margaret C. Hogan et al., 2010), так как сегодня данные осложнения
регистрируют
в
27-30%
от
всех
случаев
неблагоприятного
течения
послеоперационного периода (Жуковский Я.Г., 2012; Margaret C. Hogan et al.,
2010; Pallasmaa N. et al., 2010).
Среди наиболее грозных осложнений КС, сопровождающихся высокой
материнской летальностью, выделяют акушерский перитонит. Признано, что
любая операция, сопровождающаяся вскрытием полого органа, является
контаминированной, в силу чего КС можно считать операцией, выполняемой на
инфекционном фоне (Ходаковский С.Б., 2012). По мнению И.Б. Манухина (2012),
частота
АП
после
абдоминальных
родов
в
лечебно-профилактических
учреждениях России составляет 0,5-1,5%. В 90% случаев АП после КС протекает
на фоне несостоятельности швов на матке (Серов В.Н., 2011).
Данное
осложнение
сопряжено
с
определенными
трудностями
своевременной диагностики, которые связаны с тем, что в современных условиях
клиническое течение инфекционных заболеваний имеет ряд особенностей. Так
«стертое» течение эндометрита (триггера перитонита) без яркой манифестации в
настоящее время встречается чаще, чем «классическое» (Малярская М.М., 2002).
Кроме того, превентивная антибактериальная терапия маскирует клиническую
картину несостоятельности швов на матке и воспаления брюшины. Сложившаяся
в
акушерстве
ситуация
приводит
к
тому,
что
акушерский
перитонит
диагностируют несвоевременно, и, зачастую, только в стадии распространенного
гнойного перитонита. Это не только усугубляет прогноз заболевания, но, в ряде
случаев, приводит к развитию генерализованных форм инфекции, вызывая такие
осложнения как сепсис, септический эндокардит, септический шок.
Решающее значение в лечении АП имеет своевременная хирургическая
операция. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление
источника инфекции – матки, что приводит к полной потери репродуктивной
функции и переводит данную проблему из медицинской сферы в социальную
(Абрамченко В.В., 2005; Айламазян Э.К. и соавт., 2009; Сидорова И.С. и соавт.,
2006). В то же время целесообразность радикального устранения первичного
очага в начале ХХI века ставится под сомнение. В современной литературе
обсуждаются новые хирургические подходы к лечению перитонита после
кесарева сечения (ППКС), позволяющие сохранить матку (Серов В.Н., 2007;
Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Cho F.N., 2008; Stein W. et al., 2010; Treszezamsky
A.D. et al., 2011). И хотя такие операции выполняются редко, они вызывают
большой
научный
интерес
и
требуют
дальнейшего
изучения
и
совершенствования. Кроме того, сохраняется необходимость дальнейшего
изучения факторов риска
АП, поиска новых критериев своевременной
диагностики и оптимизации современных методов лечения. Решение данной
задачи позволит не только снизить материнскую смертность, но и сохранить
репродуктивное здоровье женщины, как фактор демографического развития
России.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения акушерского перитонита после кесарева
сечения на основании своевременной диагностики и органосохраняющего
хирургического лечения с сохранением репродуктивной функции.
Задачи исследования
1.
Выявить факторы риска акушерского перитонита у родильниц крупного
мегаполиса (г. Москва).
2.
Разработать алгоритм обследования и объективные критерии диагностики
акушерского перитонита на основе своевременного выявления синдрома
системной воспалительной реакции у родильниц.
3.
Оценить диагностическую ценность прокальцитонинового теста для оценки
степени тяжести больных с акушерским перитонитом.
4.
Изучить особенности клинического течения акушерского перитонита в
современных условиях.
5.
Оптимизировать современную оперативную тактику лечения родильниц с
акушерским перитонитом в зависимости от формы распространения процесса и
оценить результаты комплексного лечения.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ течения беременности, родов и
послеродового периода родильниц города Москвы, у которых абдоминальные
роды осложнились развитием акушерского перитонита на фоне несостоятельных
швов на матке.
Разработана концептуальная схема обследования данных пациенток,
позволяющая
на
ранних
этапах
диагностировать
развитие
акушерского
перитонита и оптимизировать последующее медикаментозное и хирургическое
лечение.
Разработана новая хирургическая тактика, основанная на иссечении
некротизированной ткани матки, санации органа с последующим наложением
вторичных швов и санации брюшной полости, позволяющая избежать проведения
традиционной радикальной операции – экстирпации матки.
Практическая значимость
Определены новые клинические и лабораторные критерии оценки степени
тяжести родильниц с акушерским перитонитом, которые позволяют своевременно
начать патогенетически обоснованную терапию, сократить время необходимой
предоперационной подготовки, определить объем оперативного вмешательства.
Разработана и внедрена в практическую деятельность методика лечения
больных с акушерским перитонитом, включающая акушерский этап операции
(санация матки с последующим наложением вторичных швов), хирургический
этап операции (санация и дренирование брюшной полости) с последующим
интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения.
Предложенная лечебная тактика рекомендована к внедрению в крупные
многопрофильные стационары. На большом количестве наблюдений доказана её
эффективность, что позволило сохранить репродуктивную функцию женщинам с
тяжелыми послеродовыми гнойно-септическими осложнениями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
В настоящее время для акушерского перитонита характерна «стертая»
клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой
являются
неспецифические
симптомы,
что
значительно
затрудняет
своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом
заболевания и постановкой правильного диагноза.
2.
Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови позволяет
обеспечить
высокоспецифичную
диагностику
синдрома
системной
воспалительной реакции и сепсиса при акушерском перитоните, поставить
правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения родильниц,
снизив необходимый для этого временной интервал до 40 минут.
3.
Иссечение
некротизированных
тканей
матки,
интраоперационное
выскабливание стенок полости матки с санацией антисептиками и последующее
наложение вторичных швов в комплексе с антибактериальной терапией
препаратами
ультраширокого
спектра
действия
позволяет
избежать
гистерэктомии даже при наличии распространенного гнойно-фибринозного
перитонита, что является залогом благоприятного течения послеоперационного
периода и послеродовой реабилитации родильниц.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной работы внедрены в практику ГБУЗ «ГКБ № 36
ДЗМ» (главный врач д.м.н. А.Е. Митичкин), ГБУЗ «ГКБ № 7 ДЗМ» (главный врач
М.С. Бадма-Гаряев), а также используются в педагогическом процессе на лекциях
и практических занятиях со студентами, ординаторами на кафедре акушерства и
гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно произвел анализ на ретроспективном этапе 15
историй родов, осложнившихся перитонитом на фоне несостоятельности швов
после кесарева сечения. Автор овладел техникой выполнения метропластики. На
проспективном этапе при участии автора и лично автором проводились
органосохраняющие операции при акушерском перитоните, а также ведение
послеоперационного периода у части данных родильниц. Автор лично выполнил
сбор
и
анализ
материала,
систематизацию,
статистическую
обработку,
интерпретацию, обобщение и изложение полученных данных, формулирование
выводов и практических рекомендаций.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на I Международной
конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии»
(г.Москва, 2011), V Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал
России:
Версии
и
контрверсии»
(г.Сочи,
2012),
объединенной
научно-
практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета МГМСУ и сотрудников ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ» (на базе
ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ», 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в
ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем структуры диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит
из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 102 отечественных и 69 зарубежных источников.
Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных
задач
проведено
клинико-лабораторное
обследование 92 родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.
В ходе работы проводили анализ клинических данных, инструментального и
лабораторного обследования течения беременности, родов, послеродового
периода. У 42 обследованных родильниц послеоперационный период осложнился
развитием акушерского перитонита на фоне несостоятельности швов на матке. В
зависимости от тактики проведенного хирургического лечения акушерского
перитонита данная категория пациенток была разделена на 2 группы: в основной
группе – 25 родильниц, которым были проведены органосохраняющие операции,
в группе сравнения (17 родильниц) – гистерэктомия. В
контрольную
группу
вошли 50 родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода,
отобранных
методом
случайной
выборки,
истории
болезни
которых
проанализированы проспективно за 2012 год на базе ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ».
Критериями включения в группы обследования были: родильницы с
абдоминальным родоразрешением; родильницы с акушерским перитонитом
(начало развития осложнения не позже 42 дней после кесарева сечения);
информированное добровольное согласие пациенток на проведение всех
необходимых лечебно-диагностических мероприятий.
Критерии
исключения:
родильницы
с
акушерским
перитонитом,
развившимся после 42 суток с момента абдоминального родоразрешения;
пациентки с онкологическими заболеваниями, зарегистрированными во время
настоящей беременности; пациентки с приобретенным иммунодефицитом;
родильницы
с
перитонитом
экстрагенитальной
этиологии;
родильницы,
отказавшиеся от обследования.
Использовали следующие методы исследования: сбор анамнеза, наружный
осмотр, клинико-лабораторное и инструментальное обследования.
Сбор анамнеза проводили с помощью специально разработанного нами
тест-опросника и заносили в индивидуальные статистические карты.
При наружном осмотре проводили антропометрическое обследование,
динамическое
измерение
температуры
тела,
показателей
гемодинамики,
обследование органов кровообращения и дыхания, пальпацию живота, оценивали
наличие симптомов раздражения брюшины и почечных симптомов, аускультацию
кишечных шумов, пальпацию матки через переднюю брюшную стенку и
внутреннее влагалищно-абдоминальное исследование.
Клинико-лабораторное обследование включало: клинический анализ крови
с определением процентного соотношения гранулоцитов, общий анализ мочи,
биохимический анализ крови, определение группы крови и резус фактора,
гемостазиограмму, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала,
посевы
отделяемого
чувствительности
исследование
к
последа.
прокальцитонина
из
матки
и
брюшной
антибактериальным
Помимо
крови
иммунохроматографическим
этого
полости
препаратам,
производили
родильниц
экспресс-методом
с
определением
гистологическое
определение
уровня
полуколичественным
(B.R.A.H.M.S
PCT-Q),
позволяющим получить ответ в течение 30 минут, оценивали в динамике общее
состояние родильниц при помощи интегральных шкал APACHE-II и SOFA,
осуществляли расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).
Повышение прокальцитонина является специфическим маркером при
тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе, когда развивается системное
воспаление бактериальной этиологии. Локальные воспалительные очаги не
приводят к росту прокальцитонина, то есть последний не является маркером
наличия инфекции, а отражает степень генерализации процесса.
При интерпретации результатов использовали разработанные в нашей
клинике критерии диагностики, основанные на типовых клинических ситуациях,
предложенных M. Meisner (2000) (табл. 1).
Таблица 1
Референсные значения прокальцитонина при различных клинических
ситуациях
Концентрация
прокальцитонина
(нг/мл)
Микробная
нагрузка
Клиническая ситуация
менее 0,5
+
Локальный бактериальный очаг –
перитонит
0,5 – 2,0
++
Локальный бактериальный очаг –
перитонит с ССВР
2,0 – 10,0
+++
Перитонит, сепсис
Более 10,0
+++
Перитонит, тяжелый сепсис
Инструментальные
методы
обследования
включали:
эхографическое
исследования органов брюшной полости и малого таза на аппаратах Sonoline
G20, Medison sonoace pico S.N.: A7C200300002157, Toshiba Aplio MX; обзорную
рентгенографию брюшной полости на аппаратах Proteus XR/a.
При установлении диагноза акушерского перитонита после полного
лабораторно-инструментального обследования, производили релапаротомию, в
ходе которой выполняли ревизию органов брюшной полости для окончательной
постановки
диагноза,
санацию
первичного
очага
инфекции
(иссечение
некротизированных тканей стенки матки до неизмененных участков миометрия,
удаление остатков старого шовного материала, выскабливанием стенок полости
матки, наложение однорядного вторичного шва на матку (мышечно-мышечного) с
использованием современного шовного материала (викрил, полигликолид). После
наложения вторичных швов на матку проводили санацию брюшной полости
(промывание изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% новокаином с
добавлением антибиотиков и антисептиков), дренирование брюшной полости,
при
выраженной
паралитической
кишечной
непроходимости
-
назоинтестинальную интубацию тонкой кишки с последующей аспирацией
кишечного содержимого.
При получении результата прокальцитонинового теста более 2 нг/мл, что
соответствует наличию сепсиса, объем оперативного лечения расширяли до
экстирпации матки, как источника инфекции.
Ведение послеоперационного периода, вне зависимости от объема
операции, проводили в отделении реанимации согласно стандартам оказания
медицинской помощи при перитоните: рациональная антибактериальная терапия
препаратами
широкого
дезинтоксикационная,
коррекция
и
симптоматическая,
метаболических
экстракорпоральных
ультраширокого
нарушение,
методов
спектра
действия,
иммуностимулирующая
коррекция
детоксикации,
гемостаза,
рациональная
терапия,
применение
нутритивная
поддержка.
В нашей работе мы проанализировали выборку объемом 92 наблюдения.
Каждое наблюдение содержало 107 переменных, из которых 87 являлись
дискретными,
качественными,
а
20
признаков
–
непрерывными,
количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1%. Для
создания базы данных
и обработки статистического материала использовали
персональный компьютер PENTIUM IV. В качестве основного программного
обеспечения был выбран пакет модулей для статистической обработки данных
STATISTICA for Windows, Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (2009).
Вычисляли среднее арифметическое «М», среднеквадратическое отклонение «m»,
доверительные интервалы «р» (критический уровень значимых различий
принимали равным 0,05). Использовали методы множественных межгрупповых
различий
-
межгрупповых
пользовались
факторный
различий
критерием
дисперсионный
значений
Стьюдента
анализ
(ANOVA).
Для
признаков,
имеющих
непрерывное
«t».
Вычисление
его
оценки
предполагает
нормальный или близкий к нормальному закон распределения. Исходя их этого, в
большинстве случаев мы представляем результаты обработки данных в виде М ±
m. Объем выборки обозначили буквой «n».
Результаты исследования
В соответствии с задачами и программой исследования были обработаны 92
истории болезни родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.
Проанализированы следующие показатели: возраст, образование, семейное
положение, менструальная функция, исходы предыдущих беременностей,
экстаргенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания,
течение настоящей беременности, течение настоящих родов, условия и
технические аспекты при выполнении операции кесарева сечения, ведение
послеоперационного периода в послеродовой палате.
Мы отметили, что по возрасту, росту, весу, паспортным данным, социальноэкономическому статусу, наличию профессиональных вредностей и вредных
привычек исследуемые группы были однородными и не имели достоверных
различий (p>0,05).
Анализ экстрагенитальной заболеваемости указал на низкий индекс
соматического здоровья обследованных женщин. Однако при анализе структуры
экстрагенитальных
заболеваний
статистически
значимых
отличий
между
группами не выявлено, а высокий индекс соматических заболеваний отражал
уровень
здоровья
жителей
крупного
мегаполиса.
Проведенный
анализ
гинекологического анамнеза показал, что достоверных различий в частоте и
структуре гинекологических заболеваний у пациенток трех групп также не
обнаружено (р>0,05).
Изучение течения настоящей беременности продемонстрировало, что у
пациенток с развившимся перитонитом, вошедших в основную группу и группу
сравнения, достоверно чаще диагностировали анемию, угрозу прерывания
беременности во II и III триместрах, кольпит, ОРВИ, инфекционные заболевания
мочевыводящей системы по отношению к контрольной группе (p<0,05).
Мы выявили, что экстренный порядок проведения операции встречался
статистически чаще в основной группе и группе сравнения, чем в контрольной
(p<0,05). Оценивая длительность безводного промежутка на момент проведения
операции, нами было установлено, что у 95% родильниц всех групп данный
показатель не превышал 12 часов, и лишь в единичных наблюдениях отмечен
длительный безводный промежуток, что не позволяет нам выделить данный
аспект как фактор риска развития акушерского перитонита.
Среди основных характеристик методики выполнения кесарева сечения мы
выделили объективные и субъективные факторы.
К первой группе мы отнесли технические аспекты операции (метод
лапаротомии, вариант разреза на матке, способ ушивания разреза на матке,
проведение или исключение этапа перитонизации разреза на матке и
дренирования брюшной полости, наличие интраоперационных осложнений,
продолжительность операции, объем кровопотери). Так
у родильниц с
осложненным послеоперационным периодом статистически значимо чаще
выполняли лапаротомию по Пфанненштилю, ушивание разреза на матке
однорядным швом, чаще регистрировали интраоперационные осложнения, а
кровопотеря превышала 1% от массы тела, что позволяет рассматривать данные
показатели как возможные факторы риска. Анализ вида разреза на матке,
продолжительности операции, выполнения перитонизации раны на матке и
дренирования брюшной полости в нашем исследовании не выявил достоверных
различий между групп.
К субъективным факторам, влияющим на исход операции кесарева сечения,
мы отнесли стаж хирурга и время суток, когда выполняли оперативное
вмешательство. Однако в нашем исследовании выявлено, что данные аспекты не
влияют на частоту развития акушерского перитонита в послеродовом периоде
(р>0,05).
Морфологическое исследование последа проводили во всех случаях при
родоразрешении в ГКБ № 36 и в случаях, сопровождающихся рождением ребенка
в состоянии асфиксии. Таким образом, ретроспективно проанализировано 77
морфологических исследований последов: 16 - от матерей основной группы, 11–
группы сравнения, 50 – контрольной. Анализ показал, что частота инфекционно-
воспалительных процессов, выявленных при гистологическом исследовании
плаценты, в два раза выше в основной группе и группе сравнения, чем в
контрольной. Таким образом, наличие инфекционно-воспалительных изменений в
последе
при
своевременном
исследовании
последнего
(предоставление
результатов исследования акушерам-гинекологам не позднее третьих суток
послеродового периода) может служить дополнительным прогностическим
критерием развития пуэрперальных осложнений, в частности, акушерского
перитонита.
В современных условиях клиническое течение акушерского перитонита
имеет ряд особенностей. Так «стертое» течение эндометрита (триггера
перитонита) без яркой манифестации в настоящее время встречается чаще, чем
«классическое». Кроме того, превентивная антибактериальная терапия маскирует
клиническую картину несостоятельности швов на матке и воспаления брюшины.
В нашей работе мы проанализировали клиническую картину современного
акушерского перитонита (табл. 2).
Наиболее
распространенными
и
ранними
симптомами
заболевания,
имеющими место более чем у 3/4 обследованных родильниц, были симптомы
неспецифические для акушерского перитонита: гипертермия, тахикардия, боли
внизу живота. Диспепсические симптомы (тошнота, рвота, метеоризм, понос)
имели место у 2/3 обследованных родильниц (в основной группе – в 68,0%, в
группе сравнения – в 70,6%). Однако данный симптомокомплекс, являясь
достаточно малоспецифическим для диагностики перитонита, возникал в
наиболее поздние временные интервалы послеоперационного периода и в
основном имел место при запоздалой диагностике и несвоевременно начатом
лечении основного заболевания.
Таблица 2
Симптомы заболевания
Основная группа
Симптомы
n
%
Группа сравнения
сутки
манифестации
n
t
сутки
манифестации
%
(M±m)
р
(M±m)
Гипертермия
23
92,0% 4,5 ± 1,73
16
94,1%
4,25 ± 0,68
0,2
>0,05
Тахикардия
19
76,0% 4,73 ± 1,57
13
76,5%
4,46 ± 1,19
0
>0,05
Боли в животе
18
72,0% 5,44 ± 2,17
13
76,5%
5,23 ± 1,42
0,3
>0,05
Напряжение мышц живота
12
48,0% 6,16 ± 1,91
9
52,9%
6,11 ± 0,78
0,3
>0,05
Перитониальные симптомы
12
48,0% 6,25 ± 2,36
8
47,0%
6,13 ± 2,13
0,1
>0,05
Парез кишечника
11
44,0% 5,82 ± 1,89
8
47,0%
5,63 ± 1,19
0,2
>0,05
Тошнота, рвота
8
32,0% 6,2 ± 2,12
6
35,3%
6,33 ± 1,16
0,2
>0,05
Метеоризм
7
28,0% 5,28 ± 2,43
5
29,4%
5,2 ± 1,3
0,1
>0,05
Гноевидные выделения из половых
путей
5
20,0% 6,4 ± 1,82
4
23,5%
6,25 ± 0,7
0,3
>0,05
Понос
2
8,0%
1
5,9%
7
0,2
>0,05
Примечание: различий нет (р>0,05).
6,5 ± 0,7
Диагностически
значимые
для
своевременной
постановки
диагноза
симптомы возникали в более поздний период и были выявлены менее чем у
половины женщин: напряжении мышц живота - в 48,0% в основной группе и в
52,9% в группе сравнения; перитониальные симптомы - в 48,0% в основной и в
47,0% в группе сравнения; парез кишечника - в 44,0% и в 47,0% соответственно.
Достоверных отличий между группами при анализе времени начала заболевания и
его клинической картины не выявлено (p>0,05).
Анализируя полученные данные, мы констатировали, что в настоящее
время для акушерского перитонита характерно «стертое» течение заболевания в
среднем с 5-6 суток после операции, основными и наиболее ранними
проявлениями которого являются неспецифические симптомы - гипертермия,
тахикардия, боли внизу живота, что значительно затрудняет своевременную
диагностику данного заболевания, увеличивая временной интервал между
началом заболевания и постановкой правильного диагноза.
Всех родильниц, поступивших в акушерский стационар ГКБ № 36 с
клинической картиной несостоятельности швов на матке и акушерского
перитонита, госпитализировали в палату интенсивной терапии. Все пациентки
основной группы дополнительно были обследованы согласно разработанному в
нашей клинике алгоритму обследования родильниц с тяжелыми формами
послеродовых заболеваний. Принципиальное отличие разработанного нами
алгоритма заключается в том, что с его помощью возможно не только комплексно
оценить тяжесть состояния родильницы и своевременно диагностировать любые
формы
полиорганной
недостаточности,
но
и
динамически
оценивать
эффективность проводимой терапии. В группе сравнения в 15 клинических
случаях мы использовали ретроспективный расчет показателей, включенных в
разработанный нами алгоритм, в двух – обследование велось проспективно.
Анализ лабораторных критериев диагностики послеродовых гнойносептических осложнений показал, что в обеих группах в более половине
исследований ЛИИ находился в пределах 5-10 (в основной группе - 13 (52,0%)
родильниц, в группе сравнения – 9 (52,9%) родильниц). У 4 (16,0%) пациенток
основной и 3 (17,7%) пациенток группы сравнения имел место выраженный
синдром эндогенной интоксикации – ЛИИ более 10.
Более чем в половине исследований оценка по шкале APACHE-II
находилась в пределах 10-19 баллов (в основной группе - 13 (52,0%) родильниц, в
группе сравнения – 9 (52,9%) родильниц). Примерно в 40% наблюдений у
родильниц обеих групп оценка по шкале APACHE-II находилась в пределах 20-29
баллов. Только у одной пациентки группы сравнения оценка по шкале APACHE-II
была более 30 баллов. При диагностике органных дисфункций по шкале SOFA в
основной группе только у 5 (20,0%) этот показатель составлял 1-2 балла за счет
гипотонии и одышки. В группе сравнения 3 (17,7%) пациентки имели 1-2 балла по
шкале SOFA. В одном исследовании оценка по шкале SOFA составила 11 баллов,
что свидетельствовало о наличии полиорганной недостаточности. Остальные
родильницы обеих групп не имели дисфункций по системам и органам, несмотря
на наличие перитонита. Достоверно значимых различий между группами не
выявлено (p>0,05).
Прокальцитониновый тест в нашем исследовании был сделан 19
родильницам основной группы двум родильницам группы сравнения. Значения
прокальцитонинового теста у двух пациенток основной группы были в пределах
0,5-2 нг/л, что говорит о наличии синдрома системной воспалительной реакции. У
остальных пациенток данной группы – менее 0,5 нг/л. В группе сравнения в обоих
исследованиях значения прокальцитонинового теста были более 2 нг/л, что
свидетельствовало о наличии сепсиса.
Данные критерии учитывали при дальнейшем выборе объема оперативного
лечения и проведения интенсивной терапии.
После проведения необходимого обследования, подтверждения диагноза
акушерского перитонита, проведения предоперационной подготовки производили
релапаротомию. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом
после предварительной предоперационной подготовки. В 100% случаев в
обеих группах доступ в брюшную полость производили путем срединной
лапаротомии. После ревизии органов брюшной полости устанавливали
окончательный диагноз.
В обеих группах по распространенности превалировал распространенный
перитонит (в основной группе - в 36,0%, в группе сравнения – в 35,4%), по
характеру экссудата – фибринозно-гнойный (в основной группе - в 48,0%, в
группе сравнения – в 47,1%). Статистически значимых различий по данным
параметрам между группами не выявлено (p>0,05).
В нашей клинике были оперированы 27 пациенток с акушерским
перитонитом. 25 родильниц вошли в основную группу. Их показатели по шкалам
APACHE-II были менее 30 баллов, SOFA – менее 3 баллов. Результаты
прокальцитонинового теста были менее 2 нг/мл, что свидетельствует об
отсутствии сепсиса. Это позволило нам принять решение в пользу проведения
органосохраняющей операции на матке. Так у 23 (92,0%) родильниц основной
группы в брюшной полости обнаружена гнойно-воспалительная инфильтрация
тканей по ходу швов на матке с гнойным расплавлением и сквозными дефектами.
Объем операции в данной ситуации включал удаление старых лигатур с матки,
санацию полости матки (выскабливание стенок полости матки большой
акушерской кюреткой с последующей обработкой антисептическим раствором),
иссечение некротизированных тканей с последующим наложением вторичных
швов. В двух (8,0%) наблюдениях диагностирована несостоятельность швов на
матке без гнойного расплавления.
Две родильницы, оперированные в нашей клинике, вошли в группу
сравнения. В одном случае показатели прокальцитонинового теста были более 10
нг/мл, APACHE-II – более 30 баллов, SOFA – более 5 баллов, в связи с чем был
выставлен диагноз тяжелого сепсиса. Интраоперационно в ходе ревизии органов
малого таза были выявлены гнойно-воспалительная инфильтрация тканей по ходу
швов, полная несостоятельность швов с образованием раны, открытой в
брюшную полость, панметрит (наличие множественных микроабсцессов матки).
У второй родильницы показатели прокальцитонинового теста были более 2 нг/мл,
APACHE-II – 28 баллов, SOFA – 4 балла, что указывает на наличие в данном
случае сепсиса. При ревизии брюшной полости и осмотре матки имели место
гнойно-воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с наличием сквозных
дефектов разной величины, панметрит, некроз 1/3 передней стенки матки. На
основании выше перечисленных фактов, согласно разработанному нами
алгоритму ведения пациенток с акушерским перитонитом, объем оперативного
лечения включил удаление очага инфекции - экстирпацию матки с трубами. 15
исследований группы сравнения были проведены ретроспективно. Всем данным
родильницам произведена экстирпация матки с трубами
с применением
традиционной оперативной техники.
Всем пациенткам в послеоперационном периоде вне зависимости от объема
операции проводили дезинтоксикационную, рациональную антибактериальную
терапию
препаратами
широкого
иммуностимулирующую
метаболических
поддержку.
В
методы
табл.
ультраширокого
терапию,
нарушений,
экстракорпоральные
и
3
спектра
симптоматическую,
коррекцию
детоксикации,
представлены
действия,
коррекцию
гемостаза,
применяли
рациональную
нутритивную
основные
показатели
течения
послеоперационного периода.
Таблица 3
Показатели течения послеоперационного периода, сутки
Показатели
послеоперационного
периода
Основная группа
N=25
(М±m)
Группа сравнения
N=16
(М±m)
t
p
Экстубация
1,32 ± 0,56
1,56 ± 1,5
0,7
>0,05
Перевод в отделение
5,56* ± 1,08
4,5* ± 0,63
3,5
<0,01
Удаление дренажей
3,24 ± 0,78
3,44 ±1,63
0,5
>0,05
Перистальтика
2,24 ± 0,54
2,12 ± 0,54
0,5
>0,05
Самостоятельный стул
5,16 ± 1,46
5,06 ± 1,39
0,2
>0,05
Нормализация температуры
3,44 ± 0,71
3,19 ± 0,65
1,1
>0,05
Нормализация лейкоцитоза
7,52 ± 1,04
6,88 ± 0,85
2,0
>0,05
Примечание: * - достоверное различие (р<0,05).
Из данных, представленных в таблице, следует, что в группе сравнения
средние значения рассматриваемых клинических показателей
не имели
статистически значимых различий по сравнению с аналогичными основной
группы за исключением продолжительности пребывания в реанимационном
отделении: пациенток основной группы наблюдали в реанимации в среднем 5-6
суток в отличие от родильниц группы сравнения, которых переводили в
отделение в среднем уже на 4-5 сутки.
Структура
осложнений,
возникших
в
послеоперационном
периоде,
приведены в табл. 4.
Таблица 4
Послеоперационные осложнения
Основная группа
Осложнения
Группа сравнения
t
n
%
n
р
%
Нагноение,
расхождение
послеоперационной
раны передней
брюшной стенки
2
8,0%
1
5,9%
0,2
>0,05
Спаечная кишечная
непроходимость
1
4,0%
-
-
0,8
>0,05
Инфекционнотоксический шок
-
-
1
5,9%
1,2
>0,05
Послеоперационный прогрессирующий
перитонит
-
1
5,9%
1,2
>0,05
12,0%
3
17,7%
0,5
>0,05
Всего
3
Примечание: различий нет (р>0,05).
Нагноение с расхождением послеоперационной раны после релапаротомии
отмечено у 2 (8,0%) родильниц в основной группе и у 1 родильницы - в группе
сравнения. Лечение описанных осложнений послеоперационных ран проводили
по
общим
правилам,
предусматривающим
хирургическую
обработку,
дренирование,
применение
мазей
(левомеколевая
мазь),
антисептических
растворов (раствор фурациллина, раствор бриллиантовой зелени, 3% раствор
перекиси водорода), ферментативных препаратов (трипсин, химотрипсин) и
назначение физиотерапевтических процедур.
У одной больной основной группы после релапаротомии на 7 сутки
диагностирована
спаечная
кишечная
непроходимость.
Диагностика
этого
осложнения была своевременной: произведена ререлапаротомия, разделение
спаек тупым и острым путем. Родильница выписана домой с выздоровлением на 9
сутки после повторной релапаротомии.
У одной больной группы сравнения после релапаротомии, в ходе которой
была произведена экстирпация матки с маточными трубами, на фоне проводимой
интенсивной терапии выявили прогрессирование признаков перитонита, в связи с
чем через сутки после экстирпации матки хирургами была произведена
программированная санационная релапаротомия. Всего в ходе лечения данной
пациентки было выполнено 6 программированных релапаротомий. Родильница
была выписана на 34-е сутки после экстирпации матки с выздоровлением.
У одной больной группы сравнения после релапаротомии, в ходе которой
была произведена экстирпация матки с придатками, на 6 сутки на фоне
проводимой интенсивной терапии развился септический шок с нарастанием
полиорганной недостаточности, что привело к летальному исходу. Это был
единственный летальный исход среди всех обследованных родильниц. Данный
случай
свидетельствует
о
том,
что
источником
септического
шока
былавоспаленная брюшина, а не матка. Принимая во внимание, что при
перитоните общий объем пораженных тканей брюшины намного больше, чем в
матке, которая была первичным источником, удаление последней не решает
проблему радикальным образом. В данной ситуации благоприятный исход
лечения зависит не от удаления органа, а от качества послеоперационной
интенсивной терапии, что наглядно подтверждает наше исследование.
Все остальные пациентки были выписаны с выздоровлением. Анализ по
группам суток выписки после релапаротомии отражен в табл. 5.
Таблица 5
Сутки выписки
Основная группа
(M±m)
Выписка
Сутки выписки
15,08 ± 2,34
Группа сравнения
(M±m)
12,38 ± 0,79
р
t
2,8
<0,01
Примечание: достоверное различие (р<0,05).
Как видно из таблиц, статистически значимых различий в возникновении
послеоперационных осложнений не выявлено, однако родильницы после
экстирпации матки были выписаны достоверно раньше (р<0,01) по сравнению с
родильницами, которым была произведена органосохраняющая операция.
Подводя итог нашему исследованию, мы хотим отметить, что для
оптимизации и более эффективного лечения послеродовых заболеваний, в
настоящее время необходимо внедрение в практическую деятельность врача
нового
алгоритма
обследования
и
лечения,
основанного
на
последних
достижениях медицинской науки. Особое внимание следует уделить правильной
диагностике гнойных послеродовых осложнений и качественной интенсивной
терапии в послеоперационном периоде.
Предложенный нами алгоритм обследования и ведения пациенток с
акушерским перитонитом, развившимся на фоне несостоятельности швов на
матке, позволил произвести органосохраняющие операции без радикального
удаления первичного очага инфекции, что сохранило репродуктивную функцию
женщинам.
Как видно из работы, лечение пациенток с акушерским перитонитом,
которым производились органосохраняющие операции, по сравнению с группой
пациенток, которым была произведена экстирпация матки, является более
экономически
затратным:
более
длительной
пребывание
в
стационаре,
необходимость применения более дорогостоящих лекарственных препаратов
(карбопенемов, иммуностимуляторов). Однако сохранение матки позволяет
избежать инвалидизации женщины с молодого возраста, сохранить качество
жизни пациенток и предотвращает развитие целого ряда осложнений, связанных
с удалением органа.
ВЫВОДЫ
1.
К факторам риска акушерского перитонита относятся: анемия, угроза
прерывания беременности во II и III триместрах, осложнения со стороны
мочевыделительной системы, ОРВИ во время беременности, экстренность
родоразрешения, интраоперационная кровопотеря более 1% от массы тела,
ушивание разреза на матке однорядным швом, хориоамнионит в родах.
2.
Оптимальный
алгоритм
обследования
перитонитом помимо традиционного
включает
определение
родильниц
с
акушерским
клинико-лабораторного обследования
диагностических
критериев
синдрома
системной
воспалительной реакции и сепсиса, оценку степени тяжести на основе
интегральных шкал органных дисфункций, определение прокальцитонина и
расчет лейкоцитарного индекса интоксикации.
3.
Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови является важным
диагностическим тестом, позволяющим в течение 30 минут оценить степень
тяжести воспалительного процесса бактериальной этиологии, подтвердить или
опровергнуть развитие синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса.
При
отсутствии
шкалами,
и
органных
уровне
дисфункций,
прокальцитонина
подтвержденных
менее
2
нг/мл
интегральными
у
родильниц
с
несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом возможно
проведение реконструктивных операций.
4.
У 52% родильниц клиническая картина перитонита после кесарева сечения
характеризуется формированием «стертых» форм заболевания без пареза
кишечника и симптомов раздражения брюшины и только у 48% родильниц
развилась классическая форма акушерского перитонита.
5.
При отсутствии у родильницы сепсиса органосохраняющее лечение
акушерского перитонита на фоне несостоятельности швов на матке возможно
даже в условиях распространенного гнойно-фибринозного перитонита, что
позволяет сохранить матку и репродуктивную функцию после проведения
реабилитационных мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При проведении дифференциальной диагностики акушерского перитонита
следует учитывать, что первые клинические симптомы заболевания развиваются
на этапе скрытой несостоятельности швов на матке, когда эхографическая
картина не регистрирует наличие явных дефектов раны, а данные традиционных
клинико-лабораторных методов обследования незначительно выходят за пределы
референсных
значений
и
соответствуют
изменениям,
характерным
для
операционной травмы (кесарево сечение).
2.
Своевременно выполненное хирургическое лечение на этапе «скрытой»
или частичной несостоятельности швов с серозным или серозно-фибринозном
перитонитом является эффективным в 100% случаев и не имеет таких
послеоперационных
осложнений,
как
спаечная,
динамическая
кишечная
непроходимость, межпетельные абсцессы брюшной полости. В то же время,
характерная для настоящего времени «стертая» клиническая картина акушерского
перитонита обуславливает в 70% случаев выбор врачом акушером-гинекологом
выжидательной тактики ведения, что откладывает время проведения операции на
72 часа и приводит к развитию прогностически менее благоприятного гнойнофибринозного перитонита.
3.
Алгоритм обследования родильниц с подозрением на тяжелые формы
гнойно-септических осложнений должен включать помимо рутинных методов
обследования определение степени органных дисфункций по шкалам SOFA и
APACHE-II,
уровня
прокальцитонина,
расчет
лейкоцитарного
индекса
интоксикации. Обследование и наблюдение за родильницей следует проводить в
палате интенсивной терапии совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Данный подход позволяет своевременно установить правильный клинический
диагноз и в минимальные сроки провести предоперационную подготовку.
4.
При наличии интраоперационной картины распространенного серозного
перитонита и скрытой или частичной несостоятельности швов на матке без
выраженных видимых изменений краёв раны не следует ограничиваться
наложением дополнительных швов поверх старых. Объём операции должен
включать удаление лигатур, иссечение краев раны на матке, выскабливание и
санацию полости матки, наложение вторичных швов.
5.
При
отсутствии
клинической
картины
сепсиса
проведение
реконструктивной операции на матке возможно даже при распространенном
гнойно-фибринозном перитоните при условии последующей тщательной санации
брюшной полости, дренировании малого таза, подпечоночного и левого
поддиафрагмального
пространства,
а
также
адекватной
интенсивной
и
антибактериальной терапии в условиях реанимационного отделения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Котомина Т.С., Подтетенев А.Д., Кокая И.Ю. Тактика ведения больных с
акушерским перитонитом // Материалы V Всероссийского образовательного
конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». – М. – 2012. –
С. 72-73.
2.
Курцер М.А., Локтева Т.С., Подтетенев А.Д. Современное хирургическое
лечение родильниц с расхождением швов на матке после кесарева сечения и
акушерским перитонитом // Акушерство и гинекология, 2012. - № 8-2. – С. 28-32.
3.
Курцер
М.А.,
Французов
В.Н.,
Локтева
Т.С.,
Подтетенев
А.Д.
Органосохраняющие операции при акушерском перитоните // Российский
медицинский журнал, 2012. - № 3. – С. 20-23.
4.
Локтева Т.С., Манухин И.Б., Подтетенев А.Д. Факторы риска развития
несостоятельности швов на матке и акушерского перитонита после операции
кесарева сечения // VI Региональный научный форум «Мать и дитя». – Ростов-наДону. – 2012. – С. 58-59.
5.
Локтева Т.С., Подтетенев А.Д. Дискутабельные вопросы современной
тактики акушерского перитонита // Вестник РУДН. Медицина, 2012. - № 6. – С.
211-216.
6.
Манухин И.Б., Подтетенев А.Д., Пономарева Ю.Н., Локтева Т.С. и др.
Органосохраняющие операции при несостоятельности швов на матке и
акушерским перитонитом после кесарева сечения // XII Всероссийский научный
форум «Мать и дитя». – М. – 2011. – С. 131-132.
7.
Митичкин А.Е., Котомина Т.С., Подтетенев А.Д., Кокая И.Ю. Изучение
этиологии послеродового эндометрита родильниц // ХХ Юбилейный российский
национальный конгресс «Человек и лекарство». – М. – 2013. – С. 237-238.