14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени
advertisement
На правах рукописи Лукьянов Сергей Анатольевич ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ ПРИ ГРИППЕ ТИПА A(H1N1v) 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Чита-2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская медицинская академия» Минздравсоцразвития России. государственная Научный руководитель: Горбунов Владимир доктор медицинских наук, профессор, Владимирович ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Официальные оппоненты: Серебрякова Ольга доктор медицинских наук, Владимировна ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующая курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии Захарова Наталья Игоревна кандидат медицинских наук, ГУЗ «Городская поликлиника №7», зам. главного врача по лечебной работе Ведущая организация: ФГБУ Российской Академии Медицинских Наук "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" Сибирского Отделения РАМН, г. Благовещенск. Защита состоится « _» ______________ 2012 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д.208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а). Автореферат разослан «____» _________________2012 г. Учёный секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время инфекционные заболевания являются причиной 22% смертей по всему миру, причем одним из важнейших инфекционных патогенов являются вирусы гриппа. Наибольшие изменения за последние годы отмечены в геноме вируса гриппа типа А/H1N1, что подтверждено результатами молекулярно-генетических исследований. Наличие мутаций вируса гриппа А/H1N1 значительно повышает его патогенные свойства и делают мутантный штамм более агрессивным по сравнению с сезонным, что проявляется развитием тяжелых форм инфекции и увеличением числа летальных исходов. В 2009-2010 гг. пандемия высокопатогенного гриппа A(H1N1v) явилась причиной инфицирования миллионов людей по всему миру, только в лабораторно подтвержденных случаях отмечено более 18 000 летальных исходов, однако, большинство заболевших имели относительно нетяжелое течение заболевания. Главной причиной тяжелого течения высокопатогенного гриппа и наступления летальных исходов является развитие пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (Авдеев С.Н.. и др., 2010; Киселев О.И. и др., 2009; Онищенко Г.Г. и др., 2010; Рекалова Е.Н., 2010; Чучалин А.Г. и др.,2010; Chowell G. et al.,2009; Fraser C. et al., 2009). В постпандемический период предметом интенсивного изучения явились механизмы поражения легких при гриппе A(H1N1v), причины развития пневмонии и ОРДС, дифференциальная диагностика и лечение высокопатогенного гриппа (Авдеев С.Н.. и др., 2010; Гринштейн Ю.И., 2011; Рекалова Е.Н., 2010; Синопальников А.И., 2009; Чучалин А.Г. и др., 2010; Dominguez-Cherit G. et al., 2009; Kumar A. et al., 2009). Врачи всего мира, в период пандемии, столкнувшись с частыми случаями тяжелого течения гриппа, отмечали особые факторы риска развития пневмонии и ОРДС, не характерные для «обычной» бактериальной пневмонии. Многие больные тяжелыми формами инфекции находились в возрасте до 40 лет, не имели тяжелой 3 соматической патологии или же были практически здоровыми. Сложилась драматическая ситуация, когда большому контингенту больных молодого возраста, поддержки прежде в здоровым, виде НиВЛ потребовалось и ИВЛ в проведение связи с респираторной острой дыхательной недостаточностью (Авдеев С.Н. и др., 2010; Полушин Ю.С. и др., 2009; Чучалин А.Г. и др., 2010; Dabanch J. et al., 2009; Gilca R., 2009; Morgan O.W. et al., 2010; Nguyen.V.T. et al., 2010). Обращала на себя внимание высокая летальность больных в ОРиТ, несмотря на проведение интенсивной терапии. Кроме того, прогностические шкалы, традиционно применяемые у больных пневмонией, продемонстрировали низкую ценность у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) (Грицан А.И.., 2010; Евдокимов А.А. и др., 2009; Kumar A. et al., 2009; Rello J. et al., 2009). Имеются данные, что необычные свойства вируса пандемического гриппа объясняются его повышенной тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей, а также к эндотелию (Азаренок А.А. и др., 2010; Liu Y. et al., 2010; Shieh W.J. et al., 2010). В литературе имеются единичные сообщения о повышении уровня креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в крови у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) (Carrillo-Esper R., 2009; Parikh M. et al., 2010; Fearnley R. et al., 2011), но исследований о связи указанных изменений с дисфункцией дыхательной мускулатуры и степенью дыхательной недостаточности не проводилось. В Российской Федерации одним из первых регионов, в котором были зарегистрированы тяжелые случаи течения гриппа A(H1N1v) и летальные исходы, стал Забайкальский край (Родина Н.Н., 2010). За время пандемии гриппа A(H1N1v) в Забайкальском крае был накоплен значительный опыт ведения больных высокопатогенным гриппом и пневмонией, многие из которых находились в ОРиТ (Говорин А.В. и др., 2010; Белокриницкая Т.Е. и др., 2009; Ларёва Н.В. и др., 2011; Шаповалов К.Г. и др., 2010). Несмотря на большое количество публикаций по проблеме высокопатогенного гриппа в последние годы, патогенетические механизмы развития описанной тяжелой 4 инфекции остаются не до конца изученными. Кроме того, перспективным является изучение маркеров тяжелого течения и летальных исходов пневмонии при гриппе, что позволит выявлять подобные тяжелые формы инфекции в будущем, а также осуществлять стратификацию больных в условиях массового поступления. Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования клинических и лабораторных маркеров, а также проводимой терапии при пневмонии, ассоциированной с гриппом A(H1N1v). Цель исследования – на основании анализа клинико-лабораторных показателей выявить прогностические маркеры течения пневмонии при гриппе A(H1N1v). Для достижения цели решались следующие задачи: 1. Изучить комплекс основных клинических и параклинических показателей у больных пневмониями, госпитализированных в период эпидемии гриппа типа А(H1N1v). 2. Оценить частоту и характер развития острой дыхательной недостаточности у больных пневмониями при гриппе А(H1N1v) с учетом содержания мышечноспецифических ферментов креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы крови. 3. Исследовать уровень маркеров повреждения эндотелия (десквамированных эндотелиоцитов, молекулы межклеточной адгезии sICAM-1), возможность коррекции выявленных нарушений (изокверцетил+кверцетил-глюкуронид); эндотелиопротективным а также установить препаратом особенности развития синдрома системной воспалительной реакции (общеклинические маркеры и уровень содержания α-дефензинов) у больных пневмониями в период эпидемии гриппа типа А (H1N1v). 4. На основании анализа характера регрессионных связей между общеклиническими показателями, маркерами повреждения эндотелия, активации нейтрофилов, содержанием мышечно-специфических ферментов в крови разработать систему прогнозирования течения и исходов пневмонии при гриппе А(H1N1v). 5 Научная новизна. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев тяжесть течения пневмонии при гриппе А(H1N1v) обусловлена развитием ОДН, сопровождавшейся симптомом «усталости дыхательных мышц», а также кратным повышением уровня мышечно-специфических ферментов (КФК и ЛДГ) в крови. У больных пневмонией при гриппе А(H1N1v) выявлено повреждение эндотелия, проявлявшееся повышением содержания ДЭК и выраженным повышением или снижением концентрации молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в крови. Установлено, что как при тяжелом, так и при нетяжелом течении пневмонии, ассоциированной с гриппом А(H1N1v), развивался ССВР. Данный синдром характеризовался повышенным уровнем α-дефензинов при нетяжелой пневмонии, а при тяжелой пневмонии выявлялся как высокий, так и очень низкий уровень α-дефензинов крови. Установлено, что по данным многофакторной регрессионной модели, независимыми маркерами высокого риска летального исхода пневмонии при гриппе A(H1N1v) являются наличие ОРДС, лейкоцитоза периферической крови, высокого уровня КФК и ЛДГ крови. Теоретическая и практическая значимость работы. В ходе проведенного исследования установлено, что грипп типа A(H1N1v) часто протекает с развитием пневмонии, причем в большинстве случаев – это вторичная вирусно-бактериальная пневмония (75,5%). Продемонстрировано, что снижение уровня сатурации артериальной крови менее 90%, индекс массы тела более 30 кг/м2 являются маркерами высокого риска тяжелого течения пневмонии при гриппе и развития ОРДС. Показано, что определение в крови уровней КФК и ЛДГ позволяет выявлять пациентов высокого риска, которым требуется РП, в т.ч. ИВЛ. Кроме того, у больных с высоким уровнем в крови указанных ферментов достоверно выше риск наступления летального исхода при пневмонии на фоне гриппа А(H1N1v). 6 Предложено добавление в комплексную терапию больных с пневмонией, ассоциированной с гриппом, эндотелиопротективного препарата изокверцетин + кверцетин-глюкуронид в дозировке 360-720 мг длительностью до 7-10 суток, что снижает концентрацию десквамированных эндотелиоцитов крови, улучшает клиническое течение и прогноз заболевания. Показана необходимость проведения комплексного обследования всех больных с пневмонией при гриппе, включающего определение уровня сатурации крови, КФК и ЛДГ крови, десквамированных эндотелиоцитов крови, молекулы межклеточной адгезии, гриппом, обосновано α-дефензинов. При пневмонии, ассоциированной с раннее назначение противовирусных препаратов озельтамивира и занамивира, что значимо уменьшает сроки лечения и снижает летальность. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу пульмонологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Чита-II ОАО «РЖД». Материалы исследований используются в учебном процессе на 3, 5, 6 курсах ЧГМА на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, а также при обучении врачей на кафедре поликлинической терапии и медицинской реабилитации и на кафедре терапии ФПК и ППС. Получен патент РФ на изобретение №2440577 от 20.01.2012 «Способ ранней диагностики вирусной пневмонии». Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV Международной научной конференции молодых ученых – медиков в КГМУ (Курск, 25-26.02.2010), II международной научно-практической конференции «Экология. Здоровье. Спорт» (Чита, сентябрь 2010 года), Всероссийской научно-практическая конференция «Итоги эпидемии гриппа A\H1N1» (Чита, 26-27.10.2010), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15.04.2011), IV 7 конгрессе пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2930.06.2011), Всероссийской конференции «Итоги эпидемии гриппа A\H1N1» (Челябинск, 28.10.2011), XXI Национальном Конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Уфа, октябрь 2011). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 33 работы отечественных авторов и 127 зарубежных. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Пневмонии в период эпидемии гриппа типа А(H1N1v) чаще имели вирусно-бактериальный характер (75,5%), развивались преимущественно у лиц молодого возраста (20-45 лет), характеризовались тяжёлым течением (43%) и высоким риском развития острого респираторного дистресс-синдрома. 2. Острая дыхательная недостаточность во многом определяет тяжесть течения пневмонии, ассоциированной с гриппом типа А(H1N1v), клинически проявляется симптомом «усталости дыхательных мышц», параклинически выраженным снижением сатурации артериальной крови кислородом, повышением мышечно-специфических ферментов (креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы) крови. 3. При гриппозной пневмонии развивается тяжёлый эндотелиоз. Добавление эндотелиопротективного препарата (изокверцетин+кверцитин-глюкоронид) в комплексную терапию этих больных позволяет уменьшить степень повреждения эндотелия и положительно влияет на течение заболевания. Синдром системной воспалительной реакции у представленной категории 8 пациентов характеризовался разнонаправленными изменениями уровней αдефензинов крови. 4. Независимыми факторами риска летального исхода пневмонией при респираторного гриппе типа А(H1N1v) дистресс-синдрома, являются лейкоцитоза у пациентов с наличие периферической острого крови, высокого уровня креатинфосфокиназы и десквамированных эндотелиоцитов крови. Своевременно назначенные занамивир и озельтамивир значимо уменьшают сроки лечения и улучшают прогноз у данной категории больных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В рамках нашего исследования было проведено обследование 135 пациентов с пневмонией, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения города Читы (Дорожная клиническая больница ст. Чита-II, Городская клиническая больница №1, Краевая клиническая больница) во время эпидемии гриппа A(H1N1v) (октябрь-декабрь 2009 года). Критерии включения в исследование: Типичные клинические проявления гриппа в начале заболевания (при поступлении или анамнестически), физикальные признаки инфильтрации легочной ткани и её рентгенологическое подтверждение (критерии пневмонии по рекомендациям Российского Респираторного Общества). У подавляющего большинства пациентов (70,37%) возбудитель – вирус гриппа A(H1N1v) был верифицирован методом ПЦР – выявлением возбудителя в назофарингеальных мазках или РТГА с нарастанием титра антител в парных сыворотках. Все клинико-инструментальные обследования проводились на первые-вторые сутки госпитализации, а также при возможности на 6-7-е сутки в динамике. Критерии исключения из исследования: возраст моложе 15 и старше 75 лет; злокачественные новообразования, болезни крови, тяжелая анемия; хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA; 9 хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; ВИЧ-инфекция. Всем пациентам проводились общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев мокроты. Пациентам с пневмонией тяжелой степени, находившимся в отделениях интенсивной терапии, проводилось исследование газового состава крови, коагулограмма. Всем вошедшим в исследование больным проведена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография, исследована сатурация капиллярной крови кислородом. Все пациенты получали противовирусную терапию озельтамивиром/занамивиром в рекомендуемых ВОЗ дозировках, при тяжелой пневмонии – двухкомпонентную противовирусную терапию (озельтамивир/занамивир + ингавирин/интерферонα-2b); двухкомпонентную антибактериальную терапию (преимущественно, защищенный пенициллин + макролид/респираторный фторхинолон). Больным тяжелыми пневмониями с гипоксемией проводилась инсуффляция увлажненного кислорода, преимущественно через лицевую маску или маску высокого потока (с коррекцией FiO2); респираторная поддержка: неинвазивная вентиляция легких в режимах BiPAP (вентиляция двухуровневым положительным давлением) и CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях); при необходимости - интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких, во всех случаях с высоким уровнем PEEP (положительное давление в конце выдоха). Проводилась терапия антикоагулянтами по показаниям, противошоковая, дезинтоксикационная терапия. Все умершие больные направлялись на патологоанатомическое исследование. В настоящем исследовании критериям ОПЛ/ОРДС соответствовали 32 больных, все они находились на лечении в ОРиТ, всем проводилась РП в различных соответствии вариантах. с Диагноз критериями синдрома ОПЛ/ОРДС Американо-Европейской выставлялся в Согласительной Конференции (1992 г.). 10 Кроме того, были организованы 2 контрольные группы. В первую контрольную группу (группа III) вошли 38 пациентов с пневмонией бактериальной этиологии, госпитализированные в стационары города Читы после окончания эпидемии (март-июнь 2010 года). Во вторую контрольную группу (группа IV), созданную для контроля лабораторных показателей, вошли 25 молодых здоровых добровольцев. У всех больных, а также здоровых доноров получено информированное согласие, также принято положительное решение локального этического комитета. Для разносторонней оценки течения пневмонии при гриппе A (H1N1v) в настоящем исследовании мы использовали шкалу, разработанную сотрудниками ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии» и Белорусского государственного медицинского университета ОТСП-2. Данная методика позволяет оценить тяжесть состояния больных на госпитальном этапе по 30 критериям, отражающим различные клинические, лабораторные и инструментальные аспекты пневмонии. При значении коэффициента (количество баллов/количество критериев) ≤1,7 пневмония считается тяжелой. Помимо общеклинического обследования, всем больным проводились специальные исследования. Исследование уровня десквамированных эндотелиоцитов (ДЭК) в крови больных пневмонией при гриппе A (H1N1v) проводили по методике Hladovec J. et al. Проводилась изоляция клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением последних с помощью АДФ. Подсчет количества ДЭК проводили во всем объеме камеры Горяева (10 мкл). От одного пациента считали 2 пробы по 10 мкл обогащенной клетками плазмы, суммировали данные и находили среднее количество ДЭК в 100 мкл биопробы. Определение уровня молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «Bender Medsystems», Австрия. 11 Определение уровня дефензинов нейтрофилов HNP 1-3 проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «HyCult biotechnology», Нидерланды из плазмы крови. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft). В большинстве случаев характер распределения значений изучаемых признаков носил ассиметричный характер, в связи с чем применялись методы непараметрической статистики. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях двустороннего p<0,05. Абсолютные величины представлялись в виде медианы (Mе), также рассчитывали интерквартильный интервал: [25й и 75й перцентили]. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием непараметрического критерия – χ-квадрат Пирсона (χ2), при необходимости с применением поправки Йетса на непрерывность (при количестве степеней свободы=1). При сравнении количественных признаков независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при множественных сравнениях – критерий Крускалля-Уоллиса. Сравнение непрерывных величин (оценки одной и той же группы в динамике лечения) проводилось при помощи критерия Уилкоксона. Прогностическую регрессионной модели ценность изученных параметров оценивали в с использованием многофакторного пошагового анализа. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с предсказуемым параметром. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне p0,05. При построении многофакторной модели применяли точный F-критерий Фишера, рассчитывали показатель относительного риска - представлен в виде ОР (95% границы доверительного интервала). 12 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика исследуемой группы Среди всех включенных в исследование больных у 58 (42,9%) выявлено тяжелое течение пневмонии, эти пациенты были госпитализированы в ОРиТ. Применялись действующие на тот момент критерии тяжести пневмонии, предложенные Американским торакальным обществом (ATS) совместно с Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA). В первую очередь выделялись пациенты со следующими дыхательных движений (ЧДД) ≥30/минуту; показателями: частота сатурация артериальной крови кислородом (SpO2) ≤90%; отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе PaO2/FiO2 ≤ 250; инфильтрация двух и более долей легких. Пациенты с тяжелыми пневмониями (n=58) составили I группу исследования, пациенты с нетяжелыми пневмониями – II группу (n= 77). Среди включенных в исследование умерло 20 больных в I группе (34,4%). По данным патологоанатомических исследований у всех умерших выявлены признаки ОРДС, множественные очаги двухсторонней инфильтрации легочной ткани, отек головного мозга. В возрастной структуре больных пневмониями при гриппе подавляющее большинство составляли пациенты в возрасте от 20 до 45 лет – 101 (74,8%). Половое соотношение исследуемых групп было следующим: 21 мужчина и 37 женщин в I группе и 31 мужчина и 46 женщин во II группе. Среди всех включенных в исследование пациентов первичная вирусная пневмония была установлена в 25 (18,5%) случаях, поражение легочной ткани (инфильтрация по интерстициальному типу, сопровождающаяся одышкой и гипоксемией) у данной категории больных развилось на вторые-третьи сутки от острого начала гриппа. Вторичная вирусно-бактериальная пневмония выявлена у 102 (75,5%) пациентов, интервал между манифестацией вирусной инфекции и поражением паренхимы легких составлял от 4 до 10 суток. Преимущественно 13 бактериальная пневмония имела место у 8 (5,9%) больных, развивалась на 14 30 сутки после перенесенного гриппа. Из коморбидных состояний ведущее место у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) отводится заболеваниям органов дыхания. Наиболее частым сопутствующим заболевание была ХОБЛ (16,29%). Тяжелое течение пневмонии при гриппе A (H1N1v) чаще регистрировалось у лиц молодого возраста (от 20 до 45 лет) – в 78% случаев, с высоким индексом массы тела (>30 кг/м2) – в 58,6% случаев. Пациенты I группы имели статистически значимо больший индекс массы тела, меньшую SpO2, большую ЧДД и ЧСС, значимо меньший уровень лейкоцитов и лимфоцитов в крови, больший уровень палочкоядерных нейтрофилов крови, меньший уровень тромбоцитов и больший – креатинина крови исходно при поступлении в стационар (таблица 1). Таблица 1 Основные клинико-лабораторные показатели в исследуемых группах (1-е сутки госпитализации) (Ме [25й; 75й перцентили]) Показатель Группа I Группа II (n=58) (n=77) Уровень p Возраст, лет 39,5 [31; 53] 35 [26; 50] 0,08 ИМТ, кг/м2 30 [26; 35] 25,5 [22; 29,5] 0,00037 SpO2(%) 86,5 [80; 91] 96 [95; 97] 0,000001 ЧДД 26 [22; 30] 19 [18; 20] 0,000001 ЧСС 100,5 [96; 116] 89 [83; 96] 0,000001 Лейкоциты (109/л) 4,55 [3,1; 8,2] 7,25[4,85; 9,45] 0,0026 Палочкоядерные, % 10 [5; 18] 5 [3; 7] 0,00008 Лимфоциты, % 18 [11; 27] 31 [22; 37] 0,00002 Тромбоциты (109/л) 220,5 [145; 282] 262,5 [205; 320] 0,013 Креатинин, мкмоль/л 94 [81; 120] 84,5 [70; 95] 0,0007 14 Основными клиническими синдромами были: бронхолегочно- плевральный, представленный одышкой (80%), сухим (69%) или продуктивным кашлем (66%), болью в грудной клетке (40%) и кровохарканьем (20,7%); синдром интоксикации, представленный фебрильной лихорадкой (96,2%), миалгией (89,6%) и головной болью (56,2%). Острая дыхательная недостаточность и маркеры повреждения мышечной ткани у больных пневмониями при гриппе типа A (H1N1v) Установлено, что среди всех критериев тяжести пневмонии, ассоциированной с гриппом A (H1N1v), ведущая роль принадлежит синдрому ОДН. Так, у больных I группы (n=58): причинами распределения в группу тяжёлого течения пневмонии в 86,2% явилась ОДН, у остальных пациентов – экссудативный плеврит и эмпиема плевры, наличие абсцессов легких, инфекционно-токсический шок без ОДН. Одним из клинических признаков ОДН является участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц: грудино-ключично-сосцевидной, лестничных мышц (симптом «усталости» дыхательных мышц) и крайняя степень его выраженности – асинхронизированное торако-абдоминальное дыхание (сокращение мышц вдоха на выдохе и судорожные, асинхронные сокращения межреберных мышц и мышц живота). Установлено, что у больных I группы участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры отмечено во всех случаях развития ОДН (86%), развитие асинхронизированного торакоабдоминального дыхания отмечено в 30 случаях (51,7%), что сопровождалось снижением SpO2 менее 90%. Отмечено, что одним из маркеров тяжелого течения пневмонии при гриппе A(H1N1v) является высокий уровень КФК и ЛДГ крови, что, возможно, являлось признаком миозита и очагового рабдомиолиза скелетной мускулатуры. Уровень КФК и ЛДГ в исследуемых группах составил 320 Е/л [199; 950] и 700,5 [426; 844] в I группе и 77,5 [60; 98] и 270 [217; 326] Е/л во II группе соответственно, разница была статистически значимой. Уровень КФК и ЛДГ в крови умерших больных с пневмонией при гриппе A (H1N1v) составил 15 1088 [780; 1550] Е/л и 895 [800; 1457] Е/л, среди выживших больных – 87 [62; 189] и 285 [235; 400] соответственно. Выжившие и умершие больные пневмонией, ассоциированной с гриппом A (H1N1v) значимо различались по уровню КФК и ЛДГ крови: p=0,000001 и p=0,00001 соответственно. Значение повреждения эндотелия у больных пневмонией при гриппе A (H1N1v) и возможность его коррекции Установлено, что количество ДЭК при пневмонии тяжелого течения (группа I), ассоциированной с гриппом A (H1N1v), в 2 раза больше, чем при нетяжелой пневмонии (группа II) (p=0,0001), и в 3,2 раза больше показателей при бактериальной пневмонии (группа III) (p=0,00001). Данные о содержании ДК в крови обследованных больных представлены в таблице 2. Таблица 2 Содержание ДЭК при различных типах пневмонии в первые сутки заболевания (Ме [25й; 75й перцентили]) Группы больных В 1 мкл (104/л) Уровень p Группа I (n=58) 16 [13; 19] # p1=0,0001 p2=0,00001 Группа II (n=77) 8 [6; 9,5] Бактериальная пневмония (n=38) 5 [3,3; 5,8] p2=0,03 Примечание: p1 - статистически значимое различие между I и II группами; p2 - статистически значимое различие по сравнению с показателями контрольной группы. Среднее количество ДЭК в крови больных пневмонией, осложненной синдромом ОПЛ/ОРДС, было значимо выше и составило 18,5 [16,5; 21] в 1 мкл, среди больных без ОПЛ/ОРДС – 9 [7; 12] (p=0,000001). Выявлено, что наиболее высокий уровень содержания ДЭК в крови отмечался у пациентов с неблагоприятным исходом гриппа A (H1N1v). Среднее количество ДЭК в крови умерших больных с пневмонией при гриппе A (H1N1v) составило 19,75 [17,5; 16 22] в 1 мкл, среди выживших больных с пневмонией при гриппе A (H1N1v) составило – 9 [7; 13] (p= 0,000001). При изучении концентрации sICAM-1 в плазме пациентов выявлено, что тяжелые пневмонии при гриппе А(H1N1v) (группа I) в первые сутки госпитализации характеризуются наиболее высокой концентрацией адгезивной молекулы – в 1,4 раза выше чем в группе IV (здоровые, n= 23) (р<0,01). Кроме того, выявлено статистически значимое отличие между уровнем sICAM-1 у больных тяжелыми и нетяжелыми пневмониями (группа II) и у больных тяжелыми пневмониями при гриппе A (H1N1v) и бактериальными пневмониями в неэпидемический период (группа III, n= 38). Сверхвысокий уровень sICAM-1 (>700 нг/мл) отмечен в I группе в 15,5 % случаев, среди которых и пациенты с ОПЛ/ОРДС; во II группе - в 2,6%. Концентрация sICAM-1 в крови больных II группы в 1,6 раза меньше (р<0,001) по сравнению с бактериальными. Уровень sICAM-1 в крови больных пневмонией, осложненной синдромом ОПЛ/ОРДС, было значимо выше и составило 524,5 [372; 671] нг/мл, среди больных без ОПЛ/ОРДС – 218 [178; 337] нг/мл (p= 0,0003). С целью коррекции повреждения эндотелия в настоящем исследовании применялось производное кверцетина: изокверцетин + кверцетин-глюкуронид (Антистакс®). В нашем исследовании больные пневмонией при гриппе A(H1N1v) были распределены на две группы методом кластерной рандомизации. Больные 1 группы получали стандартную противовирусную, антибактериальную терапию и респираторную поддержку (n=84). Во 2 группу включен 51 пациент, в дополнение к стандартной терапии больные этой группы получали перорально изокверцетин + кверцетин-глюкуронид в дозировке 360 мг в сутки в течение 5-7 дней; пациенты, находившиеся на ИВЛ – 720 мг/сутки. В день поступления, а затем на 6-7 сутки госпитализации у всех больных проводилось определение ДЭК крови, а также подсчет коэффициента тяжести пневмонии по шкале ОТСП-2. 17 Группы пациентов были исходно сопоставимыми по основным клиническим и лабораторным показателям тяжести заболевания: возраст, ИМТ, ЧСС, ЧДД, SpO2, уровню лейкоцитов, тромбоцитов, КФК и ЛДГ крови, количеству эндотелиальных клеток, индексу тяжести пневмонии по шкале ОТСП-2. При контроле ДЭК крови и коэффициента тяжести пневмонии по шкале ОТСП-2 на 6-7 сутки госпитализации у больных 2 группы отмечалось статистически значимое снижение количество эндотелиальных клеток и коэффициента тяжести пневмонии по сравнению с 1-ой группой (таблица 3). Таблица 3 Контроль ДЭК и коэффициента ОТСП-2 (6-7 сутки госпитализации) (Ме [25й; 75й перцентили]) Показатель Группа 1 (n=84) Группа 2 (n=51) Уровень p ДЭК (104/л) 7 [5; 10] 5 [3; 8] p=0,02 1,31 [1,2; 1,56] 1,2 [1,07; 1,43] p=0,0006 ОТСП-2 (баллы) Примечание: p - статистически значимое различие между группами Таким образом, у больных пневмонией при гриппе А(H1N1v) отмечается достоверно более высокий уровень ДЭК в крови по сравнению с бактериальными пневмониями в неэпидемический период. Наиболее высокий уровень ДЭК был отмечен у больных тяжелыми пневмониями, осложненными ОПЛ/ОРДС, а также у умерших больных по сравнению с выжившими. При изучении концентрации уровня межклеточной адгезии sICAM-1 выявлено повышение её уровня в группе больных тяжелой пневмонией при гриппе А(H1N1v), наиболее высокий уровень sICAM-1 отмечался среди пациентов с синдромом ОПЛ/ОРДС. Добавление в комплексную терапию эндотелиопротективного препарата (изокверцетин + кверцетин-глюкуронид) позволяет значимо снизить уровень ДЭК в крови больных, положительно влияет на динамику заболевания. 18 Синдром системной воспалительной реакции и маркеры системной активации нейтрофилов при гриппе типа A(H1N1v) Установлено, что синдром ССВР в исследуемых группах диагностирован как при тяжелом (100%), так и при нетяжелом течении (50,6%) пневмонии и был клинически представлен тахипноэ > 20 в минуту (55,5%), тахикардией> 90 в минуту (66,6%), гипертермией >380C или < 360C (51,8%); лейкоцитозом (>20×109/л) или уровнем незрелых форм лейкоцитов >10% – в (61,4%) соответственно. Показано, что в 1-2 день госпитализации у больных тяжелыми пневмониями при гриппе А(H1N1v) концентрация HNP была в 1,6 раза меньше по сравнению с показателями пациентов с нетяжелыми пневмониями (р<0,05). В группе больных с пневмонией нетяжелого течения содержание дефензинов превышало значения группы контроля и показателей при бактериальных пневмониях в 1,6 (р<0,01) и в 1,3 раза (р<0,05) соответственно. Многофакторная регрессионная модель прогнозирования течения и исходов пневмонии при гриппе A (H1N1v) По результатам многофакторного регрессионного анализа было установлено, что наиболее тесно связанным с тяжестью пневмонии при гриппе A(H1N1v) оказался показатель SpO2/FiO2. Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных об объеме инфильтрации легочной ткани, уровне в крови общей КФК, уровне в крови молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 >700 нг/мл, проценте палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови, времени от начала гриппа до развития пневмонии, наличии ХОБЛ, показателе ИМТ и уровне САД < 90 мм.рт.ст. При задании прогнозируемого неблагоприятного исхода заболевания в качестве критерия выявлено, что наибольшей прогностической значимостью обладает наличие синдрома ОПЛ/ОРДС и высокий уровень КФК, мощность модели увеличивалась при добавлении данных об уровне в крови ДЭК и лейкоцитов. Кроме того, из всех лекарственных препаратов только раннее (в первые 72 часа заболевания) назначение противовирусных 19 препаратов уменьшало риск летального исхода: занамивира 20 мг/сутки в 3,3 раза, озельтамивира 150-300 мг/сутки в 3 раза соответственно (таблица 4). Таблица 4 Многофакторная регрессионная модель исхода пневмонии при гриппе A(H1N1v) ОР (95% границы Показатель β ОПЛ/ОРДС 0,66±0,05 39,3 (5,4; 284) 0,0001 КФК (Е/л) 0,17±0,05 25 (3,3; 193) 0,001 ДЭК (104) 0,15±0,05 24,4 (3,3; 177) 0,003 Лейкоциты (109/л) 0,11±0,03 4,8 (1,5; 15) 0,006 Занамивир -0,13±0,05 3,3 (1,2; 13) 0,01 Озельтамивир -0,10±0,05 3 (1,1; 12) 0,03 ДИ) Уровень p Примечание: β – регрессионный коэффициент; Таким образом, проведенное исследование позволило выявить некоторые клинико-лабораторные особенности пневмонии при гриппе A(H1N1v), разработать подходы к ранней диагностике и прогнозированию течения пневмонии при гриппе A(H1N1v), обосновало необходимость выделения пациентов высокого риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода заболевания, а также своевременное назначение этиотропной терапии. ВЫВОДЫ 1. Во время пандемии гриппа A(H1N1v) среди пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, первичная вирусная пневмония (пневмонит) была установлена в 18,5% случаев, вторичная вируснобактериальная пневмония – в 75,5%, а третичная (бактериальная) пневмония в 5,9% случаев соответственно. Бронхолегочно-плевральный синдром был преимущественно представлен одышкой (80%), сухим (69%) или продуктивным кашлем (66%), болью в грудной клетке (40%) и кровохарканьем 20 (20,7%); в синдроме интоксикации доминировала фебрильная лихорадка (96,2%), миалгии (89,6%) и головная боль (56,2%). 2. При пневмонии, ассоциированной с гриппом А(H1N1v), тяжёлая и нетяжелая степень тяжести заболевания встречались в 43% и 57% соответственно. Тяжелое течение пневмонии чаще регистрировалось у лиц молодого возраста (от 20 до 45 лет) – в 78% случаев, с высоким индексом массы тела (>30 кг/м2) – в 58,6% случаев и характеризовалось высоким риском развития острого повреждения легких/острого респираторного дистресс-синдрома – в 55,1%. 3. При гриппозной пневмонии основным синдромом, определяющим тяжесть течения, являлась острая дыхательная недостаточность, клинически проявляющаяся смешанной одышкой (100%), участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (86%), развитием асинхронизированного торакоабдоминального дыхания (51,7%), что сопровождалось снижением сатурации крови кислородом, а также высоким уровнем креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы (повышение в 2 раза и более) крови. Наиболее высокий уровень креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы был отмечен в группе больных, нуждавшихся в респираторной поддержке, и в случаях летальных исходов. 4. Пневмония, обусловленная гриппом А(H1N1v), сопровождается выраженным повреждением эндотелия, десквамированных что проявляется эндотелиоцитов и увеличением выраженным содержания повышением или снижением концентрации молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в крови. Назначение эндотелиопротективного препарата (изокверцетин + кверцетинглюкуронид) позволяет уменьшить повреждения эндотелия, положительно влияет на течение заболевания и прогноз у больных пневмониями при гриппе типа А (H1N1v). 5. Синдром системной воспалительной реакции при пневмонии, ассоциированной с гриппом А(H1N1v), диагностировался как при тяжелом (100%), так и при нетяжелом течении (50,6%) и был клинически представлен 21 тахипноэ > 20 в минуту (55,5%), тахикардией> 90 в минуту (66,6%), температурой >380C или < 360C (51,8%); лейкоцитозом (>20×109/л) или лейкопенией (<4×109/л) или процентом незрелых форм лейкоцитов >10 – в (61,4%) соответственно. Синдром системной воспалительной реакции при нетяжелой пневмонии характеризовался повышенным уровнем α-дефензинов (в 1,6 раз), тогда как при тяжелой пневмонии выявлялся как высокий, так и очень низкий уровень α-дефензинов крови. 6. По данным многофакторного регрессионного анализа маркерами тяжелого течения пневмонии и развития острого респираторного дистресс-синдрома в период эпидемии гриппа типа А(H1N1v) являются: низкая сатурация артериальной крови кислородом, большой объем инфильтрации легочной ткани, высокий индекс массы тела, раннее развитие пневмонии и лимфопения. Независимыми маркерами высокого риска летального исхода пневмонии при гриппе A(H1N1v) являются наличие острого респираторного дистресссиндрома, лейкоцитоза периферической крови, высокого уровня креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы крови. Назначенные в первые трое суток заболевания блокаторы нейраминидазы - занамивир и озельтамивир позволяют улучшить прогноз пневмонии при гриппе A(H1N1v). Практические рекомендации: 1. Всем больным, поступающим в стационар по поводу пневмонии в период эпидемии гриппа необходимо определять сатурацию артериальной крови кислородом, рассчитывать индекс массы тела. Снижение уровня сатурации артериальной крови менее 90%, индекс массы тела более 30 кг/м2 являются маркерами высокого риска тяжелого течения пневмонии при гриппе, развития острого респираторного дистресс-синдрома. 2. Всем больным с клиническими симптомами гриппа и рентгенологически и/или физикально подтвержденной инфильтрацией легочной ткани необходимо рассчитывать коэффициент ДЭК/ (ln Лей.). При значении этого коэффициента >4,0 отмечается высокая вероятность вирусного генеза пневмонии, что требует 22 соответствующих лечебно-диагностических мероприятий. Значение коэффициента >10,0 является маркером тяжелого течения пневмонии. 3. Всем больным с пневмонией при тяжелом течении гриппа необходимо определять уровень мышечно-специфических ферментов КФК и ЛДГ в крови. Пациентов с пневмонией, имеющих высокий уровень КФК и ЛДГ (повышение в 2 и более раза) следует относить к группе высокого риска тяжелого течения, потребности в респираторной поддержке. 4. С целью уточнения тяжести течения пневмонии у больных гриппом в стационаре необходимо определять уровень десквамированных эндотелиоцитов крови, молекулы межклеточной адгезии, α-дефензинов. Повышение уровня ДЭК в крови более 9×104/л, повышение уровня sICAM-1 >1000 нг/мл или снижение <200 нг/мл, снижение уровня α-дефензинов <50 нг/мл или повышение >300 нг/мл может свидетельствовать о тяжести течения патологического процесса. 5. Для увеличения эффективности лечения больных пневмонией, ассоциированной с гриппом, патогенетически обосновано добавление в комплексную терапию данной категории больных эндотелиопротективного препарата изокверцетин + кверцетин-глюкуронид (Антистакс) в дозировке 360720 мг длительностью до 7-10 суток (особенно у больных с высоким уровнем десквамированных эндотелиоцитов в крови). 6. При пневмонии, ассоциированной с гриппом, раннее назначение противовирусных препаратов: занамивира в дозировке 20 мг в течение 5 суток и озельтамивира в дозировке 150-300 мг в течение 7-10 суток значимо уменьшает сроки лечения и снижает летальность. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ (6 статей): 1. Говорин А.В., Горбунов В.В., Лукьянов С.А., Романова Е.Н. Прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных 23 показателей у больных пневмонией во время пандемии гриппа A (H1N1) // Пульмонология. – 2011. – №1. – С. 41-45. 2. Горбунов В.В., Лукьянов С.А., Говорин А.В., Романова Е.Н., Гергесова Е.Е., Горбунова Т.В. Повреждение эндотелия у больных пневмонией во время пандемии гриппа A/H1N1 и возможность его коррекции [Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. – 2011. – №2.– С. 104-111. – Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2. - Загл. с экрана. (Дата обращения: 15.04. 2012). 3. Горбунов В.В., Говорин А.В., Лукьянов С.А., Романова Е.Н. Ранняя диагностика и этиотропная терапия пневмонии во время пандемии гриппа A/H1N1 // Сибирский медицинский журнал.– 2011. – №7. – С. 79-82. 4. Лукьянов С.А., Горбунов В.В., Говорин А.В., Романова Е.Н., Горбунова Т.В., Гергесова Е.Е. Грипп A/H1N1, осложненный пневмонией: прогнозирование течения и исхода заболевания // Бюллетень физиологии и патологии органов дыхания. – 2011. – №42.– С. 17-22. 5. Романова Е.Н., Говорин А.В., Горбунов В.В., Лукьянов С.А. Уровень в крови цитокинов (IFNγ, TNFα, IL-10) и молекулы межклеточной адгезии (sICAM-1) при пневмонии у больных гриппом А/H1N1 // Медицинская иммунология. – 2012.– Т.14, №1-2.– С. 153-156. 6. Романова Е.Н., Говорин А.В., Горбунов В.В., Лукьянов С.А. Содержание дефензинов в крови при пневмониях у больных гриппом А/H1N1 // Медицинская иммунология. – 2012.– Т.14, №3.– С. 239-242. Публикации в прочих изданиях: 7. Лукьянов С.А. Особенности течения вирусных пневмоний во время эпидемии гриппа типа AH1N1 в Забайкалье // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых – медиков в Курском государственном медицинском университете. – Курск. – 2010.– Т. II. С. 208-212. 8. Горбунов В.В., Говорин А.В., Лукьянов С.А., Романова Е.Н. Синдром эндотелиоза у больных вирусными пневмониями при гриппе типа AH1N1 // 24 Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа AH1N1» – Чита. – 2010. С. 125-128. 9. Горбунов В.В., Говорин А.В., Лукьянов С.А., Романова Е.Н. Особенности прогноза исхода заболевания у больных вирусными пневмониями при гриппе типа AH1N1 // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа AH1N1» – Чита. – 2010. С. 69-72. 10. Горбунов В.В., Лукьянов С.А., Юрчук С.М. Тревожно-депрессивные расстройства у больных вирусными пневмониями при гриппе типа A/H1N1 // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа AH1N1» – Чита. – 2010. С. 72-74. 11. Романова Е.Н., Серебрякова О.М., Лукьянов С.А. Содержание TNFa и IFγ при пневмонии у больных гриппом AH1N1 и у реконвалесцентов через 6 месяцев // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 11–15 апреля 2011 года – Москва. – 2011. – С.282-283. 12. Горбунов В.В., Говорин А.В., Лукьянов С.А., Романова Е.Н. Тяжелые формы гриппа A(H1N1): прогнозирование течения и исхода заболевания // Материалы III Международной научно-практической конференции “Экология. Здоровье. Спорт“ - Чита. – 2011. - С.161-164 13. Лукьянов С.А., Говорин А.В., Горбунов В.В., Романова Е.Н. Грипп A/H1N1, осложненный пневмонией: прогнозирование течения и исходов заболевания // Материалы XXI Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания, 25-28 октября 2011 года. – Уфа. – 2011. С. 197. 14. Лукьянов С.А., Горбунов В.В., Говорин А.В., Романова Е.Н. Содержание маркеров патологической активации эндотелия и провоспалительных цитокинов при пневмониях у больных гриппом A/H1N1 // Материалы 25 Всероссийской научно-практической конференция «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1» – Челябинск. – 2011. С.18-21. 15. Горбунов В.В., Говорин А.В., Лукьянов С.А., Романова Е.Н. Патент №2440577 Российская Федерация, МПК G01N33/48, G01N33/49 / Способ ранней диагностики вирусной пневмонии // Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская Академия. - № 2010126238/15; заявл. 25.06.2010. - 8 с. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДФ - аденозиндифосфат ДЭК - десквамированные эндотелиоциты ИВЛ - искусственная вентиляция легких КФК - креатинфосфокиназа ЛДГ - лактатдегидрогеназа НиВЛ - неинвазивная вентиляция легких ОДН - острая дыхательная недостаточность ОПЛ - острое повреждение легких ОРиТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ПЦР - полимеразная цепная реакция РП - респираторная поддержка САД - систолическое артериальное давление ССВР - синдром системной воспалительной реакции ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе HNP 1-3 - α-дефензины нейтрофилов PaO2 - напряжение кислорода артериальной крови SpO2 - сатурация кислорода капиллярной крови sICAM-1 - молекула межклеточной адгезии-1 26
