тема № 7 - Учебно-методические комплексы Ташкентской

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
“Утверждаю”
Проректор по учебной работе
проф. Тешаев О.Р.________
«_____»_________2012 г.
Кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией.
Предмет: Травматология-ортопедия.
4- КУРС МЕДИКО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Единая учебно-методическая пособия
ТЕМА: Политравма.
СРС- Повреждение переферических нервов конечностей и нейрогенные
деформации. Полиомиелит.
Практическое занятие по теме№ 7.
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
Ташкент - 2012
Составители: Травматологии- ортопедии, ВПХ с нейрохирургией
заведший кафедры: д.м.н.
Каримов. М.Ю.
заведующий учебной частью кафедры: к.м.н.
Салохиддинов. Ф.Б.
Технология обучения утверждена:
- на заседании кафедры протокол №
от
2012
г.
Практическое занятие № 7
Tема: Политравма.
СРС- Повреждение переферических нервов конечностей и нейрогенные
деформации. Полиомиелит.
Время: 225 мин
Количество студентов:10-12
Форма и тип учебного
Практическое занятие
занятия
1.Введение.
Структура
2. Теоретическая часть.
практического занятия
3.Аналитическая часть.
-Органайзер.
-Тесты.
4. Практическая часть.
Сформировать навыки и углубить знания студентов с основными
Цель учебного занятия:
принципами оказания первой помощи при политравмах и шоке.
Принципы иммобилизации, основными показаниями к их
применению, их комбинирования, научить студентов навыкам
местной анестезии места перелома, приготовление гипсовых повязок,
наложение лангетных и циркулярных гипсовых повязок, наложения
жгута. Ознакомить студентов с понятием «травматический шок» и
«синдром длительного раздавливания»; проведение противошоковых
мероприятий и первой помощи при СДР-синдроме.
Студент должен знать:
-Знать основные принципы оказания первой помаши политравм.
-Знать комбинированное использование иммобилизационных и
функциональных методов лечения политравм.
-Знать основы противошоковых мероприятий, методы оказания
первой помощи при СДР-синдроме
-Знать оказания первой помаши при шоке.
-Знать как накладывать жгут и асептические и давящие повязки.
Студент должен уметь:
Выполнять практический навык - оказание первой помощи больному
с открытым переломом костей левой голени, закрытым переломом
правого бедра, сотрясением головного мозга и подозрением на
перелом шейных позвонков.
Обязанности
Результаты учебной деятельности:
перечисляют виды полетравмах;
преподавателя:
Ознакомить
и
закрепить Дают развернутую характеристику понятия о полетравмах;
общее
представление
о Называют и последовательно раскрывают иммобилизации
полетравмах;
поврежденной конечности транспортными шинами;;
характеризует необходимый составляют, решают, планируют методов исследования у
объём первой медицинской травматологических и ортопедических больных.
помощи при «травматическом
шоке»
и
«синдром
длительного раздавливания»;
- объясняют и научить
профилактические
мероприятия
по
предупреждению возможных
осложнений;
- значение их в практике
ВОП.
Кейс, интерактивные игры, даёт информацию, лекция
Методы
и
техники
обучения
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.
Учебные пособия, видео- и фотоматериал, книг
Учебные матерялы , рентген снимки, учебные фильмы, жгут,
гипсовый матерял.
Аудитория, имеющая условия для работы в группах.
Форма обучения
Средства обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка:
-
Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных
заданий в группах.
Письменный контроль: контрольные вопросы,
Технологическая карта учебного занятия по теме Политравма.
Содержание деятельности
преподавателя
Студентов
этап – Введение в 1.1. Называет тему занятия, его цель, задачи и Слушают
учебное занятие
планируемые
результаты
учебной Записывают
10 минут
деятельности.
Самостоятельно изучают
5 минут
1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и содержимое проекта и
критериями
оценки
результатов
(см. индивидуально
методические указания для студентов).
заполняют лист анализа
1.3. Разъясняет назначение Кейс и его влияние ситуаций.
на развитие профессиональных знаний.
1.4. Раздаёт материалы кейс и знакомит с
алгоритмом
анализа
ситуации
(см.
методические указания для студентов).
Этап работы
II этап
Основной 45 мин.
5 минут
45 минут
1.5. Даёт задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист анализа
ситуации».
2.1.
Проводит
блиц-опрос
с
целью
активизировать знания обучающихся по теме:
1 .Дать определение понятию
политравма.
2.Перечислить виды политравм.
3.Назовите классификацию
травматического шока.
4.Назовите классификацию СДС.
5.На какие периоды делится лечение
СДС.
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает правила работы в группе и
правила дискуссии.
2.3. Даёт задание:
 Провести и обсудить результаты
индивидуальной работы с кейсом
(листы анализа ситуации) в минигруппах;
 Оценить и выбрать оптимальные
варианты мероприятий по мерам
профилактики
травматизма
на
производстве;
 Подготовиться к презентации.
Отвечают на вопросы.
Делятся на группы.
Выполняют
задание.
учебное
Группы
проводят
презентацию результатов
работы. Участвуют в
40минут
45минут
40 минут
5минут
45минут
10 мин
10 минут
IIIэтап
заключительнооценочный
10 мин.
Перемена
2.4. Координирует, консультирует, направляет
учебную деятельность.
Проверяет
и
оценивает
результаты
индивидуальной работы: листы анализа
ситуации.
2.5. Организует презентацию по итогам
проделанной работы по решению кейса,
обсуждение и взаимооценку.
Перемена
2.6. Комментирует, обращает внимание на
выбранные в процессе анализа мероприятия
по мерам профилактики травматизма на
производстве.
2.7. Сообщает свой вариант решения.
2.8. Организует выполнение студентами
практичеких навыков
2.9
Курация больных
дискуссии,
задают
вопросы, оценивают.
Оказание первой помощи
больному с открытым
переломом костей левой
голени,
закрытым
переломом
правого
бедра,
сотрясением
головного
мозга
и
подозрением на перелом
шейных позвонков.
3.1. Подводит итоги занятию, обобщает Проводят самооценку,
результаты учебной деятельности, объявляет взаимооценку.
оценки индивидуальной и совместной работы. Задают вопросы.
3.2. Подчеркивает значение кейс-стадии и его Записывают задание.
влияние на развитие будущего специалиста.
3.3 Даёт домашнее задание.
Место проведения занятия и оборудование:
-
-
кафедра травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией и аудитория;
отделение экстренной травматологии 2-ой клиники ТМА;
тематические больные или волонтеры, сценарии ролевых игр, наглядные пособия,
раздаточные материалы, баннеры, асептические повязки, шины Крамера и
Дитирехса, бинт, жгут.
видео- и фотоматериал.
новые инвестиционные технологические технологии,
1.Обоснование темы:
Проведение данного занятия дает
возможность обучающемуся с основными принципами оказания
первой помощи и лечения больных с сочетанными, множественными и
комбинированными повреждениями. Научить студентов навыкам:
противошоковых мероприятий, иммобилизации больных, наложения
жгута, наложения гипсовой повазки. Научить студентов постановке
предварительного диагноза и определить дальнейшую тактику
ведения больного.
2.Межпредметные и внутрипредметные связи : Обучение
студентов, по этой данной теме, основывается на знаниях анатомии
человека, топографической анатомии и оперативной хирургии,
радиологии, анестезиологии-реаниматологии и обшей хирургии.
3. Содержание занятия
3.1 Теоритическая часть
Под общим термином политравма следует понимать совокупность двух и более
повреждений, требующих специализированного лечения; характер последнего зависит от
особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм
пострадавшего. Различают три основные формы политравмы: множественные переломы;
сочетанные повреждения; комбинированные поражения. Для всех видов политравм
характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз
для восстановления одной или нескольких функций организма (например, опорнодвигательной при полифрактурах) или для самой жизни пострадавшего. Синдром взаимного
отягощения
- это комплекс симптомов, указывающий на более тяжелое течение
патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по
сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных
повреждений. Термином множественные переломы (полифрактуры) следует обозначать
переломы в пределах одной кости, в пределах одного сегмента конечности (моностатические
переломы), в пределах двух или трех сегментов одной конечности (мономелические
переломы) и, наконец, на различных конечностях (димелические, полимелические) или в
разных частях тела у одного пострадавшего. Сочетанными называются повреждения двух и
более различных анатомо-функциональных областей. Наиболее частыми сочетаниями
являются переломы костей опорно-двигательного аппарата с повреждениями внутренних
органов живота и груди, с черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с
повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, с обширными
разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни
пострадавшего, так и для восстановления функции поврежденных конечностей. Сочетанные
закрытые или открытые повреждения нескольких костей, мягких тканей и прилегающих
внутренних органов (включая крупные сосуды и нервы) в одной области следует
рассматривать как травматический очаг. Таких травматических очагов при тяжелых
множественных травмах может быть несколько (например, сопряженное повреждение ребер,
грудины, легкого и печени с одной стороны или - костей таза, мочевого пузыря и кишок и т.
п.). Термин «травматический очаг» предполагает определенный механизм травмы,
патологические изменения всех поврежденных тканей и обусловливает комплексное
одновременное лечение, специфичное для повреждений этого очага. Комбинированные
поражения - это поражения, наносимые совместным воздействием (одновременно или
последовательно) несколькими поражающими факторами - механическими, радиационными,
термическими, химическими, биологическими и др. Для комбинированных поражений, так
же как и для всех других политравм, характерен синдром взаимного отягощения, или
синергический эффект. Эти повреждения характеризуются большой тяжестью клинической
картины и высокой летальностью. Частота их в структуре травм мирного времени невелика,
однако среди боевых повреждений они могут стать ведущими. У пострадавших только с
множественными переломами в 22,2% одновременно возникают нетяжелые сотрясения
головного мозга, которые, однако, не влияют на тактику и методы лечения полифрактур. У
пострадавших с сочетанными повреждениями в 46,8% наблюдается тяжелая черепномозговая травма (ушиб, сдавление, разрушение головного мозга), которая является ведущей
причиной тяжелых, нередко критических состояний, особенно у пациентов с
сопутствующими тяжелыми травмами груди (28,9%), таза (25,5%), позвоночника (21,1%).
Различные по тяжести травмы внутренних органов живота у пострадавших с сочетанными
повреждениями составляют в среднем 28,8%. С учетом повреждений головного мозга и
органов грудной клетки каждый пациент с этим видом политравмы имеет от 1,2 до 3,8
поврежденных внутренних органов. Среди выживших повреждения внутренних органов
живота отмечены в 22,2%, среди погибших - в 82,3%. Травматический шок различной
тяжести наблюдается у 19,8% от числа пострадавших с политравмами. Развитие шока,
особенно тяжелого, полностью определяется участием в политравме повреждений
внутренних органов, массивной кровопотери, острой дыхательной недостаточности.
Травматический шок - опасное для жизни осложнение тяжелых повреждений, при котором
нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и
органов. В связи с этим развиваются расстройства кровообращения, нарушается
микроциркуляция, в результате чего развивается гипоксия тканей и органов.
В течении шока различают 2 фазы: эректильную и торпидную.
В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный,
наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Торпидная фаза шока проявляется в
угнетении психики, резком снижении реакции на боль при сохраненном сознании.
Отмечается падение артериального и венозного давления.
Торпидную фазу шока делят на 4 степени.
Шок 1 степени (легкий) - зрачки реагируют на свет, АД 100 мм.рт.ст., пульс по 100/мин,
дыхание 20 - 22/мин.
Шок 2 степени (средней тяжести) - зрачки вяло реагирует на свет, АД 80-90 мм.рт.ст., пульс
120/мин, дыхание поверхностное.
Шок 3 степени (тяжелый) - общее состояние тяжелое, максимальное АД ниже 75 мм.рт.ст.,
пульс выше 130/мин, дыхание резко учащено.
Шок 4 степени - терминальное состояние, угнетение жизненно важных функций организма
переходящих в клиническую смерть
Концепция травматической болезни
Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса
явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной
связи с реакциями приспособительного,адаптивного характера в их сложных взаимосвязях
на всех этапах болезни – с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или
неполного) или гибели.
Основным этиологическим фактором травматической болезни является механическая травма
большой силы. Суммарные эффекты,оказываемые медиаторами повреждения, формируют
синдром системного воспалительного ответа (ССВО).
Cтадии развития ССВО
I. Стадия локальной продукции медиаторов в ответ на травму, чем осуществляется защитная
функция – защита клеток от патогенных микроорганизмов, заживление ран;
II. Стадия выброса малого количества медиаторов в кровоток для поддержания гомеостаза;
III. Стадия генерализации воспалительной реакции,при которой регулирующие системы не
способны обеспечить гомеостаз; медиаторы воспаления приобретают деструктивные
качества, развивается синдром полиорганной недостаточности.
Патогенетическая классификация периодов течения травматической болезни
I. Период острой реакции на травму, соответствует периоду травматического шока и
раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы
СПОН.
II. Период ранних проявлений травматической болезни –начальная фаза СПОН –
характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
III. Период поздних проявлений травматической болезни –развернутая фаза СПОН – если
больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого
периода определяется прогноз и исход болезни.
IV. Период реабилитации – при благоприятном исходе,характеризуется полным или
неполным выздоровлением. Вышеизложенная концепция призывает рассматривать
травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические
нарушения, посттравматическую жировую эмболию,СПОН, сепсис не как осложнения
политравмы, а как патогенетически связанные звенья единого процесса – травматической
болезни.
Периоды травматической болезни
Первый период – травматический шок – синдром перфузионного дефицита (острых
расстройств гемодинамики) в ответ на тяжелое механическое повреждение с
преимущественным влиянием кровопотери.
Существует понятие критического резерва ткани,который выражается в процентах объема
ткани, необходимой для выживания. Он составляет:
для печени – 15 %
для почек – 25 %
для эритроцитов – 35 %
для легких – 45 %
для объема плазмы – 70 %
Таким образом, выживание определяется не потерей глобулярного объема, а потерей жидкой
части крови; даже глубокая анемия гемоглобин 50-70 г/л) относительно удовлетворительно
компенсируется больными.Непосредственно после кровотечения дефицит эритроцитов и
плазмы пропорционален(гематокрит в пределах нормы). Далее объем плазмы со временем
увеличивается,благодаря поступлению жидкости из интерстициального пространства в
сосудистое русло (гематокрит прогрессивно снижается). Это транскапиллярное замещение
осуществляется благодаря мобилизации альбумина из его депо (главным образом из печени),
поступления его в кровь и повышения коллоидно-осмотического давления.Перемещение
жидкости с целью удержания центральной гемодинамики приводит к дефициту воды в
интерстициальном секторе.
Типичные ключевые моменты патофизиологии шока Дефицит эффективно циркулирующего
объема крови, реальный или только относительный,всегда сочетающийся с первичным или
вторичным снижением дебита сердца и с повышением ОПСС; катехоламиновое звено
Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы:
воплощает эти факторы в большой гемодинамический самоухудшающийся круг.
Главные стимуляторы выделения катехоламинов –гиповолемия, гипоксия, гипотония,
лактат-ацидоз являются постоянными патогенетическими факторами состояния шока.
Реодинамические расстройства в области микроциркуляции. Клеточная гипоксия направляет
энзиматические цепи в сторону катаболических процессов, следствием этого является
несовершенный энергогенез по анаэробному пути, в условиях повышенной нагрузки,
которой подвергается макросистема и чрезмерное накопление «метаболических
отбросов»,что приводит к развитию ацидоза.
Наличие во внеклеточном пространстве вазоактивных аминов, активация калликреинкининовой системы, гиперкатехоламинемия, ацидемия оказывают токсическое действие,
главным образом, на миокард.
Прогрессирующий ацидоз, достигающий критической точки, прекращение жизни клеток,
обуславливает возникновение очагов некроза,которые в дальнейшем сливаются и в концеконцов становятся генерализованными.Гипотония, как симптом имеет вторичное значение:
состояние шока, кажущегося компенсированным, согласно критериям артериального
давления, все равно сопровождается недостаточной перфузией тканей. Предпочтительнее
иметь дело с пониженным АД, если обеспечивается адекватная перфузия клеток. Независимо
от причины и течения шока, положение доходит до возникновения клеточных
поражений,нарушаются внутриклеточные органелльные взаимодействия, энзиматические
цепи цитоплазмы и, наконец, клеточной оболочки, исчезновение их архитектоники и
появление необратимой дезорганизации клетки.
Второй период травматической болезни характеризуется развернутой клиникой СПОН –
нарушениями или дисфункциями отдельных органов и систем. Если при поступлении
больного органная или полиорганная недостаточность может быть результатом
непосредственного повреждения травмирующим фактором органа или нескольких органов,
то в этом периоде травматической болезни ПОН является результатом генерализованного
системного ответа на повреждение.Степень ее выраженности коррелирует со степенью
тяжести травмы. СПОН следует рассматривать как тяжелую степень ССВО.
Стадии течения ПОН
• индукционная (синтез ряда гуморальных факторов, которые запускают ССВО);
• каскадная (развитие острого легочного повреждения,активация каскадов калликреинкининовой системы, системы арахидоновой кислоты,свертывающей системы крови и др.);
• вторичной аутоагрессии (максимально выраженная органная дисфункция и
гиперметаболизм, потеря организмом способностей к самостоятельной регуляции
гомеостаза).
Суммарные эффекты, инициированные медиаторами воспаления и повреждения, формируют
генерализованный системный воспалительный ответ.
Клинические критерии ССВО:
ССВО – симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции
прежде всего в системе эндотелиоцитов, а значит и определяющий направленность
воспалительного ответа на повреждение.
СПОН– самая тяжелая степень ССВО.
Механизмы развития СПОН:
− медиаторный и аутоиммунный;
− ишемии – реперфузии;
− инфекционно – токсический;
− «феномен двойного удара».
Проводимые в этом периоде оперативные вмешательства и анестезиологические пособия,
транспортировки, необходимо рассматривать как ятрогенные факторы, которые могут
привести к прогрессированию СПОН и летальному исходу.
Более или менее выраженное восстановление функции органов и систем наступает лишь к
концу этого периода (14-30-е сутки), и то не всегда в полном объеме.
Два остальные периода течения травматической болезни обычно протекают вне поля зрения
врача анестезиолога, так как при благоприятном исходе, характеризуются стабилизацией
функций систем жизнеобеспечения.
Третий период травматической болезни – период поздних проявлений травматической
болезни при благоприятном течении характеризуется развитием восстановительных,
репаративных процессов в поврежденных органах и тканях. В отдельных случаях у больных
в этом периоде наступают дистрофические и склеротические изменения в поврежденных
органах, вторичные нарушения их функций, возникают различного рода осложнения:
абсцессы, флегмоны,остеомиелиты, раневое истощение, тромбофлебиты, сепсис. Этот
период может продолжаться месяцы и требует соответствующего лечения. Восстановление
исходных(до травмы) показателей гемоглобина может расцениваться как один из признаков
завершения позднего периода проявлений травматической болезни.
Четвертый период травматической болезни – период реабилитации, характеризуется полным
или неполным выздоровлением (инвалидизации).
Интенсивная терапия политравмы. Программа первой помощи по поддержанию жизни
(Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф
(WAEDM)).
1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.
2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием
П. Сафара)
3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.
4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.
5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии
(физиологическое положение на боку).
6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным
головным концом).
Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия
1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.
2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и
поставить догоспитальный диагноз.
3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.
4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений.
5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).
6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в
стационар.
Первоочередные задачи догоспитального этапа
1. Проблема нормализации дыхания.
2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).
3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин,малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в
сочетании с бензодиазепинами).
4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе
1. Временная остановка кровотечения.
2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД,индекс Альговера (ШИ),
пульсоксиметрия (SaO2).
3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4
требуется проведение комплекса неотложной интенсивной
терапии.
4. Реанимационное пособие должно включать:
• При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо
носовой катетер.
• При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и переводна ВИВЛ или
ИВЛ.
• Катетеризация периферической/центральной вены.
• Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час(либо адекватным объемом
кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).
• Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг,дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг,
локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.
• Преднизолон 1-2 мг/кг
• Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Первоочередные задачи госпитального этапа
• Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики,перфузии тканей.
• Срочный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функции внутренних
органов.
• При повреждении органов брюшной полости – срочная лапаротомия.
• Лечение локальных повреждений органов опоры и движения.
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на раннем госпитальном этапе
1. Обеспечение/коррекция проходимости дыхательных путей.
2. Обеспечение адекватного периферического/центрального венозного доступа.
3. Инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды и коллоиды, в зависимости от
дефицита ОЦК.
4. Бальная оценка тяжести состояния больного: ЧСС, АД, ШИ,SaO2, ЦВД, уровень сознания
по шкале ком Глазго, пересмотренная шкала травм(ПШТ), расчет дефицита ОЦК.
5. Обезболивание: наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС.
6. Устранение напряженного пневмо/гидроторакса(торакоцентез с дренированием).
7. Катетеризация мочевого пузыря и оценка минутного/часового диуреза.
8. Оро/назогастральная декомпрессия.
9. Консультации смежных специалистов и лечебно-диагностические манипуляции.
Основные направления противоязвенной терапии
1. После стабилизации гемодинамики применение ганглиоблокаторов, антагонистов
симпатомиметиков для уменьшения симпатических влияний на сосуды спланхнитической
зоны.
2. Устранение пептического фактора, применением Н2-гистаминоблокаторов, блокаторов
протонного насоса, антацидов.
3. Улучшение моторно-эвакуаторной функции с помощью прокинетиков (метаклопрамид,
мотиллиум).
4. Стабилизация клеточных мембран блокаторами перекисного окисления
липидов, антиоксидантами (препараты селена, токоферол,PGE1).
5. Раннее энтеральное питание В периоде острой реакции на травму развиваются
гиперметаболизм, выраженные нарушения основных видов обмена,угнетение иммунного
ответа, предпосылки к инфекционным осложнениям.
Раннее энтеральное питание
Эффективным методом коррекции указанных нарушений является раннее
энтеральноепитание (РЭП).
РЭП способствует:
• предупреждению атрофии кишечных ворсинок;
• коррекции нарушенного баланса рН кишечника;
• редукции выраженности феномена избыточной колонизации кишечника;
• редукции феномена транслокации кишечной флоры;
• предупреждению развития дистрофических процессов в лимфоидной ткани кишечника;
• профилактике возникновения стрессовых язв;
• снижению выраженности синдрома гиперкатаболизма;
• положительной динамике показателей общего белка,мочевины, уровней Т-хелперов и
лимфоцитов.
Проблемы РЭП:
• снижение моторики;
• замедление пристеночного всасывания;
• замедление переваривания питательных веществ;
• изменение микробного пейзажа кишечника;
• дефицит ферментов кишечных ворсинок.
• Отмеченное требует особой подготовки ЖКТ к РЭП.
Алгоритм подготовки ЖКТ к РЭП:
1. Оптимизация спланхнитического кровотока после стабилизации гемодинамических
показателей, препаратом выбора является добутамин(добутрекс) в дозе 1-4 мкг/кг/мин.
2. Улучшение реологических свойств крови (при отсутствии опасности кровотечения) путем
введения реополиглюкина, реосорбилакта,рефортана, пентоксифиллина, дипиридамола.
3. Установка назогастрального зонда, а при наличии дуоденогастрального рефлюкса –
назоинтестинального зонда.
4. Лаваж желудочно-кишечного тракта 4 литрами физиологического расствора.
5. Стимуляция перистальтики путем введения прозерина в дозе 0,015 мг/кг/сутки до
появления отчетливых кишечных шумов.
6. Введение внутрижелудочно гиперосмолярных растворов:сорбилакта в дозе 500-700
мл/сутки, способствующему улучшению моторики кишечника.
7. Введение ферментных препаратов.
8. Введение культур эубиотиков – бифидобактерий, которые вытесняют патогенную граммотрицательную кишечную флору, обладают иммунностимулирующим эффектом.
9. Введение глутамина в дозе 20 г/сутки, являющегося основным нутриентом для ворсин
кишечника.
Подготовка к РЭП считается удовлетворительной, если
• при контрольном кормлении всасывается более 50%введенной смеси,
• нет явлений дисмоторики желудочно-кишечного тракта.
Методические рекомендации и технология проведения игры
ИГРА
" КТО БОЛЬШЕ? КТО БЫСТРЕЕ?"
Для работы необходимо:
1 .Карточки с вопросами по теме (количество карточек равно числу студентов в группе; в
каждой карточке по 5 вопросов) 2.Секундомер
Ход работы:
1 .Игра проводится в устном виде
2.Студенты поочередно вытягивают карточки с вопросами
3.В течение 3 минут каждый студент устно отвечает на серию вопросов, написанных на
карточке
4.Преподаватель считает число правильных ответов
5.В игре участвуют все студенты
6.Общее время игры 45 минут
7.
Вопросы, на которые не были даны правильные ответы, обсуждаются
8.
Ответы студентов оцениваются по следующей форме:
Каждый из 5 вопросов оценивается по 20 баллов.
Правильные ответы на 5 вопросов -100 баллов
Правильные ответы на 4 вопроса - 80 балов
Правильные ответы на 3 ответа
- 60 балов
Правильные ответы на 2 вопроса - 40 баллов
Правильные ответы на 1 вопрос - 20 баллов.
9.Полученный студентом балл учитывается при выставлении текущей оценки
10. В учебном журнале преподавателя делается отметка о проведении игры.
Игра
«Кто больше? Кто бысрее?
1. На какие виды разделяется механическая травма?
Монотравма, политравма.
2. Что такое изолированная травма?
Повреждение в пределах одного анатомо - функционального сегмента.
3. Что такое полифокальное пореждение?
Два и более повреждения в пределах одного анатомо - функционального органа.
4. Назовите пример осложненной травмы ..................
Перелом с повреждением нервов и магистральных сосудов и т.д.
5. Какие виды механических повреждений входят в понятие «политравма»?
Множественные, сочетанные и комбинированые.
6. Дайте определение понятию «множественная травма».......................
Повреждение двух и более органов в одной плоскости.
7. Дайте определение понятию «сочетанная травма»....
Повреждение органов в двух и более плоскостях.
8. Дайте определение понятию «комбинированная травма»....
Травма, полученная . вследствие действия различных травмирующих факторов.
9. Назовите характерные особенности политравм ....................
Синдром взаимного отягощения: кровопотеря способствует развитию шока, что ухудшает
течение травмы и прогноз.
10. Назовите характерные особенности политравм ......................
Ситуация «несовместимой терапии»: при травма показаны наркотики, а при сочетании ЧМТ
введение их протовопоказаны.
11. Назовите характерные особенности политравм ......................
Развиваются тяжелые осложнения такие как, массивная кровопотеря, шок, токсемия, ОПН,
жировая эмболия, тромбоэмболия и т.д.
12. Назовите характерные особенности политравм .....................
Диагностические ошибки: наблюдается стертость клинических проявлений при
краниоабдоминальной травме, повреждениях позвоночника и живота, и другой сочетанной
травме
13. Назовите частые причины политравмы.... ДТП,
высотная травма и т.д.
14. На какие периоды делится лечение тяжелой сочетанной травмы ..........................
Реанимационный, лечебный, реабилитационный.
15. С чем чаще связано нарушение дыхания при политравме..........................
При травме грудной клетки (гемо- и пневматорокс, переломы ребер).
16. С чем чаще связаны гемодинамические нарушения?
Кровопотеря.
17. При поступлении больного с политравмой в стационар необходимо
произвести .........
Тщательное и быстрое обследование, проверка повязок и иммобилизации и устранение
недостатков.
18. Какие мероприятия проводят в реанимационном периоде.... Борьба с
шоком.
19. Что проводят при затруднении дыхания ..................
Осмотр полости рта: удалить слизь, рвотные массы, кровь, съемные зубные протезы.
20. На что обращают внимание при осмотре грудной клетки?
Экскурсия при дыхании, наличие ран, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен.
Что производят при наличии гемоторакса? Удаляют кровь из плевральной полости.
21. Что производят при наличии пневмоторакса?
Удаляют воздух из плевральной полости.
22. Какой контингент пострадавших входят в первую группу по степени
срочности проведения операции?
Больные с повреждениями которые быстро приводят к смерти.
23. Какой контингент пострадавших входят во вторую группу по степени
срочности проведения операции?
Больные без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания.
24. Какой контингент пострадавших входят в третью группу по степени
срочности проведения операции?
Больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно - двигательного аппарата без
массивного кровотечения.
25. Какой контингент пострадавших входят в четвертую группу по степени
срочности проведения операции?
Больные с повреждениями нескольких сегментов конечности без травматического
шока.
26. Назовите показатели при травматическом шоке 1 степени.... АД 100
мм.рт.ст., Пульс 100 мин.
27. Назовите показатели при травматическом шоке 2 степени.... АД 80-90
мм.рт.ст., Пульс 120 мин.
28. Назовите показатели при травматическом шоке 3 степени.... АД 70-75
мм.рт.ст., Пульс 130 мин.
29. Охарактеризуйте состояние при травматическом шоке 4 степени.... Терминальное
состояние переходящее в
клиническую
смерть.
3.2. Аналитическая часть.
Контрольные тесты.
1. Множественные и сочетанные повреждения
наиболее часто встречаются в возрастной группе
А. трудоспособного возраста
Б. детского и юношеского возраста
В.пожилого и старческого возраста
Г..верно А. и Б.
Д.верно Б. и В.
2. К сочетанным повреждениям относятся все следующие травмы, кроме
А. повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов
Б. повреждения всех и более различных анатомо-функциональных образований
В. политравмы, сопровождающиеся различной степенью функциональными
и морфологическими расстройствами органов и систем
Г. множественных повреждений опорно-двигательного аппарата и термический
ожог
Д. перелома костей конечности и черепно-мозговой травмы
3. К множественным переломам относятся
А. повреждения двух и более анатомо-функциональных областей
опорно-двигательного аппарата
Б. два и более переломов в пределах одного сегмента
В. два и более переломов в пределах одной конечности
Г. два и более переломов двух и более конечностей
Д. все перечисленное
4. К сочетанной травме относятся
А. множественный перелом ребер и перелом костей голени
Б. перелом плечевой кости и костей предплечья
в сочетании с переломом костей таза
В. перелом основания черепа и бедренной кости
Г. перелом ребер с пневмотораксом
Д. верно В. и Г.
5, Наибольший удельный вес в структуре политравмы
составляют травмы, полученные в результате
А. дорожно-транспортных происшествий
Б. падения с высоты
В. сдавления тяжелыми предметами
Г. различных криминальных ситуаций
Д. верно Б. и В.
6. Летальность при множественных переломах колеблется в пределах
А. от 3 до 8%
Б. от 15 до 20%
В. от 21 до 25%
Г. от 40 до 55%
Д. от 56% и выше
7. Значение типичных повреждений при определенном механизме травмы
помогает определить все перечисленные мероприятия, кроме
А. предупреждения травматизма
Б. ранней диагностики повреждений
В. определения вида и локализации повреждения
Г. выбора метода лечения
Д. верно Б. и Г.
8. При множественных переломах
повреждение пяточных костей наиболее часто сочетается
А. с переломом таранной кости
Б. с переломом костей стопы
В. с переломом позвоночника
Г. с переломом костей таза
Д. с переломом большеберцовой кости
9. Ведущим патогенетическим звеном при множественной и сочетанной травме являются:
1) расстройства центральной и периферической гемодинамики,
2) расстройства дыхания,
3) метаболические расстройства,
4) полиорганная недостаточность
А. верно все перечисленное
Б. верно все, кроме 4
В. верно все, кроме 2
Г. верно все, кроме 3
Д. верно все, кроме 1, 4
10. При возникновении дыхательных расстройств
на фоне тяжелой сочетанной травмы груди с наличием подкожной эмфиземы
необходимо
А. осуществить интубацию трахеи и проводить искусственную вентиляцию легких
Б. наложить трахеостому и проводить искусственную вентиляцию легких
В. проводить искусственную вентиляцию легких
и произвести дренирование плевральной полости
Г. проводить искусственную вентиляцию легких
и произвести пункцию плевральной полости по показаниям
Д. осуществлять медикаментозную терапию и динамическое наблюдение
1-Ситуационная задача
В приемный покой доставлен больной в тяжелом состоянии. Из анамнеза больной упал с
высоты 5 метров во время строительных работ. Объективно: сознание больного смутное, на
вопросы отвечает не по существу. Зрачки вяло реагируют на свет. Артериальное давление
80/60 мм.рт.ст., пульс 120/мин слабого наполнения. Дыхание учащенное, поверхностно.
Локально: отмечается деформация области правого бедра и левой голени, живот при
пальпации напряжен.
• Какой вид полтравм?
• Какой предворительнный диагноз?
• Какая должна быть оказана первая медицинская помощь?
• Какова тактика ВОП врача?
2-Ситуационная задача
В приемный покой доставлен больной в тяжелом состоянии. Из анамнеза: больной найден
работниками скорой помощи на обочине автомагистрали, обстоятельства происшествия
неясны. Объективно: общее состояние больного тяжелое, систолическое давление ниже 70
мм.рт.ст., пульс 150/мин, нитевидный с трудом сосчитывается. Локально: отмечается
деформация области обеих бедер и обеих голеней с наличием ран и кровотечением из ран.
• Какой вид полтравм?
• Какой предворительнный диагноз?
• Какая должна быть оказана первая медицинская помощь?
• Какова тактика ВОП врача?
3-Ситуационная задача
Вы работник скорой помощи. Поступил вызов и Вы направляетесь к пострадавшему. При
выявлении обстоятельств проишествия выявлено что пострадавший ехал на мотоцикле и не
справившись с управлением столкнулся с бетонным ограждением на обочине дороги.
Больной жалуется на боли в области правого бедра, правого предплечья, рану и боли в
области правой голени. При осмотре отмечается деформация в области правого бедра и
предплечья, также деформация и рана в области средней трети правой голени, дно раны
костные отломки.
• Какой вид политравмы у больного?
• Какой предворительнный диагноз?
• Первая медицинская помашь
• Какова дальнейшая тактика лечения больного?
4. графические органайзеры: Политравма
ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ДИАГРАММА
«КАК?»
Представляет собой логическую цепочку вопросов, которая позволяет получить общее
представление о способах и средствах решения проблемы.
Развивает и активизирует системное,творческое, аналитическое мышление. Знакомятся с
правилами построения диаграммы. Индивидуально / в парах строят диаграмму.
Объединяются в пары, сравнивают и дополняют свои диаграммы. Сводят в общуюсхему.
Презентация результатов: презентация заполненной схемы позволяет продемонстрировать
взаимосвязь подпроблем, их комплексный характер.
политравма
о
б
е
з
б
о
ли
им
вм
ао
нб
ии
ел
гипотония гем
отр
анс
фуз
пол
ия
итр
авм
а
и
Как
? Ка
пер
к?
ело
м
остеосинтез
и
з
а
Практический навык - оказание первой помощи больному с открытым переломом костей
ц
левой голени, закрытым переломом правого бедра, сотрясением головного мозга и
и
подозрением на перелом шейных позвонков.
я
Цель: Освоить технику оказания первой помощи больному с открытым переломом костей
левой голени, закрытым переломом правого бедра, сотрясением головного мозга и
подозрением на перелом шейных позвонков.
Оснащения: Волантер, кушетка, воротником Шанса, шина Крамера, бинт.
Выполняемые этапы (ступени).
Выполняемые этапы (ступени)
5. Практическая часть
№
этапа
Мероприятия
Не
выполнено ( 0
баллов)
Полностью
правильно
выполнено
1.
Введение наркотического анальгетика.
0
20
2.
Наложение асептической повязки на рану левой
голени.
0
20
3.
Иммобилизация
шейного
позвоночника воротником Шанса.
0
20
отдела
4.
Иммобилизация
шинами
(Крамера,
Дитрехса) обеих нижних конечностей.
0
20
5.
Транспортировка больного на носилках в
профильный стационар.
0
20
Всего
100
6.Тематический практический навык:
Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
Критерии оценки текущего контроля по темы «Политравма»
№
Успеваемость
в%
Оценка
Уровень знаний студента
1
96-100%
Отлично
В зависимости от ситуации может принимать
правильное решение и подводит итог. При
подготовке к практическим занятиям пользуется
дополнительной литературой (как на родном, так
и на английском языке)
Самостоятельно
анализирует сущность проблемы принципов
лечения политравм. Самостоятельно может
осматривать больного и правильно ставит
диагноз.
Проявляет
высокую
активность,
творческий
подход
при
проведении
интерактивных
игр.
Правильно
решает
ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа. Во время обсуждения СРС активно задает
вопросы, делает дополнения. Практический
навык выполняет уверенно, понимает сущность
“5”
2
91-95%
Отлично
“5”
При подготовке к практическим занятиям
пользуется дополнительной литературой (как на
родном, так и на английском языке).
Самостоятельно анализирует сущность проблемы
принципов лечения политравм, предплечья и
кисти. Самостоятельно может осматривать
больного и правильно ставит диагноз. Проявляет
высокую активность, творческий подход при
проведении интерактивных игр. Правильно
решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС
активно задает вопросы, делает дополнения.
Практический навык выполняет уверенно,
понимает сущность.
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
Самостоятельно анализирует сущность проблемы
принципов лечения переломов и вывихов плеча,
предплечья и кисти. Проявляет высокую
активность, творческий подход при проведении
интерактивных
игр.
Правильно
решает
ситуационные задачи, обосновывает лечение,
составляет план профилактических мероприятий.
Знает, имеет точные представления по этиологии,
патогенезу,
клинике,
может
проводить
дифференциальную
диагностику, назначать
лечение, может проводить профилактику в
травматологии и ортопедии. Практический навык
выполняет
уверенно, понимает сущность.
Правильно собирает анамнез, осматривает
больного, ставит предварительный диагноз.
Может интерпретировать данные лабораторных
исследований. Активно участвует в обсуждении
СРС.
Поставленные
вопросы по классификации
политравм, но есть 2-3 неточности, ошибки.
Применяет на практике, понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Проявляет высокую активность при проведении
интерактивных
игр.
Правильно
решает
ситуационные задачи, но не может назначить
конкретное
лечение.
Знает,
рассказывает
уверенно. Имеет точные представления по
этиологии, патогенезу, клинике, может проводить
дифференциальную
диагностику, назначать
лечение, но не может проводить профилактику
травматизма. Практический навык выполняет по
шагам. Правильно собирает анамнез, осматривает
больного, ставит предварительный диагноз.
Может интерпретировать данные лабораторные
исследования. Активно участвует в обсуждении
СРС.
Правильно решает ситуационные задачи, умеет
ставить клинический диагноз по классификации,
но не может назначить план лечения и
профилактических
мероприятий.
Знает,
рассказывает
уверенно.
Имеет
точные
представления по этиологии, патогенезу, клинике
и проводить дифференциальную диагностику, но
не может назначать лечение. Практический навык
выполняет, но путает шаги. Правильно собирает
анамнез,
осматривает
больного,
ставит
предварительный
диагноз.
Может
интерпретировать
данные
лабораторного
исследования. Активно участвует в обсуждении
СРС.
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать клинический диагноз. Знает,
рассказывает
уверенно.
Имеет
точные
представления по этиологии, патогенезу и
клинике,
но
не
может
проводить
дифференциальную диагностику и назначать
лечение.
Правильно
собирает
анамнез,
осматривает больного, но не может оценить
тяжесть
состояния.
Частично
может
интерпретировать
данные
лабораторного
исследования. Активно участвует в обсуждении
СРС.
Допускает ошибки при решении ситуационных
задач (не может выставить диагноз по
классификации). Знает принципов лечения
Политравм, рассказывает не уверенно. Имеет
точные представления принципов лечения
политравм, но не может связать клинику с
патогенезом.
Сбор
анамнеза
не
целенаправленный, осмотр не по схеме. Не может
интерпретировать
данные
лабораторных
исследований. Пассивен при обсуждении СРС.
Имеет общие представления о методов лечения в
травматологии и ортопедии, рассказывает не
уверенно, путает. Самостоятельно не может
опросить и осмотреть больного. Не может
интерпретировать
данные
лабораторных
исследований. Не участвует в обсуждении СРС
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Практические навыки выполняет неправильно,
без указаний к применению и есть ошибки в
указании дозы. Правильное написание менее
половины задачи, есть ошибки в формах
выпуска.
11
46-49%
Неудовлетворительно
“2”
Правильный ответ на 1/4 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается. Ситуационные
задачи
решены неверно при неправильном
подходе. Задачи написаны неправильно.
Правильное написание менее половины задачи,
есть ошибки в показание, грамматические
ошибки.
12
41-45%
Неудовлетворительно
“2”
13
36-40%
Неудовлетворительно
“2”
14
31-35%
Неудовлетворительно
“2”
Освещение 1/5 поставленных вопросов с
ошибками. Студент не знает классификацию, не
полностью перечисляет методов обследования
данной темы. Дает неполные и частично
неправильные ответы на вопросы об основными
принципов лечения Политравм. Половина задачи
написана неправильно, допущены ошибки.
Освещение 1/10 части вопросов при неверном
подходе.
Не
знает
классификацию,
показаний к применению, путает основные
свойства
методов.
Практически
не
разбирается в методах.
Все задачи неправильно с грубыми ошибками.
На вопросы не дает ответов. Не знает методов
обследование.
Не умеет практический навык, поскольку
отсутствует логическая связь, не знает
7. Хронологическая карта занятия
№
Этапы занятия
Форма
1
Проверка
Проверка тетрадей
студентов
Обоснованые темы
2
3
4
5
6
7
Объявляет тему, цель и ожидаемые
результаты. Дает основные понятия по
теме.
Ознакомляет
с
структурой
занятия.объявляет о критериях оценки.
Обсуждение темы практического занятия, проверяет Спаринг, устный
знания студентов,применяя новые педагогические ответ, КТО
методы
БОЛЬШЕ? КТО
БЫСТРЕЕ, игра
Тахлилий қисм
Решение тестов,
приготовление
«Иерархическ
ая диаграмма»
Показывает
студентам
графические
материалы(слайды,презентация, видеофильмы и др.),
Самостоятельная работа студентов по освоению
Выполнение
практической части
практичсекого
навыка
Итог преподавателя по данной теме, оценка каждого Оценка по балловой
студента и объявление. Дает задание для подготовки системе, дача
к следующему занятию.
домашнего задания,
задание для
самостоятельной
работы,дача
информации
Время
225 мин
5 мин
Перерыв
10 мин
45
мин
5 мин
45 мин
10 мин
55 мин
5 мин
45 мин
40 мин
20 мин
8. СРС- Повреждение переферических нервов конечностей и нейрогенные деформации.
Полиомиелит.
Контрольные вопросы.
1. Повреждения периферических нервов могут быть?
2. Закрытые повреждения возникают вследствие?
3. Каким расстройствам функции приводит повреждения нерва?
4. Какие нейрогенные деформации вы знаете?
5. Что приводит к нейрогенной деформации?
6. Клиника полиомиелита?
7. Классификация полиомиелита?
8. Ранняя диагностика полиомиелита?
9. Лечения полиомиелита?
10. Диспансеризация полиомиелита?
9. Контрольные вопросы
1. Дать определение понятию политравма.
2. Перечислить виды политравм.
3. Назовите классификацию травматического шока.
4. Назовите классификацию СДС.
5. На какие периоды делится лечение СДС.
6. Назовите часто встречающиеся осложнения при травматическом шоке и СДС, со стороны
внутренних органов.
10.Рекомендуемая литература
1.Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1990. - 575с.
2.Мусалатов Х.А. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1995. -с.
3.Бондаренко В.В. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного
отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме. Проблеми військової охорони
здоров’я. – 2002.-С.15-22.
4. Пашковский Э.В., Гончаров А.В., Гайдук С.В. Характер и причины изменений
центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Актуальные
проблемы современной тяжелой травмы. Санки-Петербург. 2001.– С.91-92.
5. Синагевский А.Б., Малих И.Ю. Летальность при различных видах тяжелой сочетанной
травмы. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Санкт-Петербург. 2001. –
С.106-107.
6. Усенко Л.В., Панченко Г.В., Куликов С.Б. Опыт организации и тактики оказания
экстренной специализированной помощи пострадавшим с тяжелой политравмой. Проблемы
військової охорони здоров’я. –2002.-С.207-211.
7. Калинкин О.Г., Калинкин А.О. К патогенезу травматической болезни. Проблеми
військової охорони здоров’я. – 2002.-С.34-43.
8. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности(ПОН). Метаболические основы.
Httr://www. Medi.ru/ «Периодика» Вестник интенсивной терапии. – 1999.-№2-3.
9. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь А.: Ылым, 1984, - 224 с.
10. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мртынов А.Н.Профилактика стресс-повреждений верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях./Вестник
интенсивной терапии. – 2002.-№4.-С.20-24.
11. www.ejbjs.org
www.traumatic.ruWwww/
bone-surgery.ru
ЎзРССВ сайти WWW.minzdrav.uz. ТТА сайти - WWW.tma.uz. ва кафедра сайти-E_mail:
travmo_tma@mail.ru да келтирилган мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилган.