ГЛАВА 3 ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3.1. Общая характеристика состояния пациенток после мастэктомии. В настоящем исследовании приняли участие 244 женщины после радикальной резекции по поводу рака молочной желез, которые наблюдались в ООО Медицинский центр «Медико-оздоровительная лига», г. Москва в период с 2008 по 2013 гг. Медиана возраста больных составила 44 года и их распределение по этому параметру представлено на рис. 1. 28 38 56 60 62 Менее 30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет старше 60 лет Рисунок 1. Распределение пациенток по возрасту У большинства пациенток (73%) диагностировался инвазивный протоковый рак. Реже встречался дольковый рак (16%) и крайне редко отмечался слизистый рак (5%), папиллярный рак (3%), дольково-протоковый рак (2%) и медуллярный рак (1%). Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено на рисунке 2. 79 (50) 50 45 (42) (46) (40) 40 Проценты 35 30 (25) 25 20 (15) 15 (8) 10 (12) (6) 5 0 T1N0M0 I T1N1M0 IIA T2N0M0 T2N1M0 T3N0M0 IIB T1N2M0 T2N2M0 T3N1MO T3N2MO IIIA Рисунок 2. Распределение пациенток по стадиям опухолевого процесса (в скобках указано число больных по каждой стадии) У подавляющего большинства больных (82,0%) выполнена радикальная мастэктомия по Маддену. В 11,5% случаев произведена мастэктомия по Пейти и в 6,5% - радикальная резекция молочной железы. Во всех случаях выполнена подмышечная лимфаденэктомия с удалением лимфатических узлов всех трех уровней. Основными послеоперационными симптомами были боли в верхней конечности, ограничение подвижности плечевого сустава, лимфостаз верхней конечности. Нарушение лимфооттока отмечалось нами у 100% пациенток и распределение больных по степени лимфостаза показано на рис. 3. Наличие лимфостаза подтверждали также данными объективных наблюдений, в частности, объема «здоровой» и «больной» верхних конечностей, а также длиной окружности в различных отделах предплечья и плеча (табл. 1). 80 37% 90 31% Кол-во пациенток 80 70 22% 60 50 40 10% 30 20 10 0 I II III IV Рисунок 3. Распределение больных по степени лимфостаза (в скобках указано число больных по каждой стадии) Таблица 1 Параметры измерения окружности предплечий и плеча у пациенток после мастэктомии Параметр Уровень измерения Объем конечности, мл предплечья плеча «Здоровая» «Больная» Вероятность верхняя коверхняя ошибки нечность конечность 2588±16,2 3291±17,4 <0,001 нижний, см 16,5±0,19 20,3±0,21 <0,001 средний, см 20,9±0,22 23,0±0,24 <0,01 верхний, см 24,3±0,23 27,5±0,25 <0,01 нижний, см 30,2±0,27 34,2±0,29 <0,005 средний, см 32,8±0,30 36,7±0,32 <0,005 верхний, см 34,0±0,35 35,5±0,31 <0,05 Наличие лимфедемы существенно ограничивало объем движений в плечевом суставе у пациенток после хирургического лечения, так соответствующие показатели сгибания, разгибания и отведения были меньше контрольных значений (на «здоровой» верхней конечности) в среднем в 1,5-2,5 раза (табл. 2). 81 Таблица 2 Объемы движений в плечевом суставе у пациенток после хирургического лечения рака молочной железы Объем движений Сгибание «Здоровая» верхняя конечность 169±3,3 «Больная» нижняя конечность 76±1,9 Вероятность ошибки <0,001 Разгибание 86±2,1 58±1,1 <0,01 Отведение 154±3,0 62±1,2 <0,001 Также достоверно уменьшалась и сила кисти при ее оценке с помощью динамометра (рис. 4). 35 30 25 кг 20 15 10 5 0 "Здоровая" верхняя "Больная" верхняя конечность конечность Рисунок 4. Динамометрия кисти у пациенток с постмастэктомическим синдромом. 82 3.2. Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом. Неизбежное и прогрессивное развитие многообразных органических и функциональных нарушений верхней конечности у больных раком полочной железы после мастэктомии характеризуется, кроме отека и неврологическими расстройствами в шейно-плечевом сплетении, которые ведут к компрессионным и рефлекторным явлениям и развитию скаленус-синдрома. Поэтому нами было предпринято проведение ряда дополнительных исследований для объективизации полифункциональных нарушений у оперированных пациенток: изучение гемостаза верхней конечности; вязкости плазмы крови; характера кровотока в магистральных сосудах конечности и головы и др. Нарушение иннервации сосудов верхней конечности, вызванного травмой при операции периферических нервов системы шейно-плечевого сплетения и лучевым воздействием, сопровождающимся продолжительным спазмом сосудов, эластичность их стенок нарушена и существенно падает интенсивность их в эндотелии (замедляется синтез простациклина), что повышает агрегационную способность тромбоцитов в периферической крови. Все это сопровождается усилением свертывания крови и повышением вязкости плазмы. Изменение показателей гемостаза у обследованных нами больных представлена в таблице 3. Установлено что степень агрегации тромбоцитов, как в сосудах верхней конечности у пациенток с отеком 1-2 степени была выше в среднем на 10% , чем в здоровой руке, а при отеке 3-4 стадии – еще более высокой (почти на треть). У больных 3-4 степенью отека выявлено выраженное замедление фибринолиза на 7%. Содержание антитромбина III в плазме при 3-4 стадии отека было ниже на 10% в сравнении с показателями полученными на здоровой верхней конечности. Таким образом, анализ результатов, полученных при определении вязкости плазмы крови, полученной из 83 вен обеих верхних конечностей Таблица 3 Некоторые показатели гемостаза в конечности на стороне оперативного вмешателства и противоположной руки в зависимости от степени отека Наименование показателя Агрегация тромбоцитов с АДФ в концентрации 2 мкг/мл Фибринолиз Антитромбин III Фактор 4 тромбоцитов Показатели системы гемостаза ЕдиОтек 0 – 2 степени Отек 3 – 4 степени ницы «здоровая» «больная» % от показателя «здоровая» «больная» % от показатеизмеверхняя верхняя «здоровой» верхняя верхняя ко- ля верхняя корения конечконечверхняя конечконечнечность нечность ность ность ность ность % 40,2±0,26 44,2±0,35 110,0± 3,2* 26,3±0,18 33,8±0,22 128,5±6,8* мин 190±3,2 177±2,9 93,2±3,0* 171±3,2 159±2,7 93,0±2,92* % 106±1,5 102±1,4 96,2±3,7* 90,2±1,38 81,4±1,24 90,2±2,56* сек 27,4±0,15 30,1±0,18 111,1±8,8* 26,5±0,16 28,9±0,18 112,9±4,7* * - показатель достоверности сравнений с результатами аналогичных исследований крови, полученной из кубитальной вены противоположной конечности. 84 больных раком молочной железы до и после радикального лечения показал, что увеличение вязкости плазмы в венах верхних конечностей на стороне проведенного хирургического вмешательства наблюдается по мере усиления постмастэктомического отека конечности, развития в послеоперационном периоде скаленус-синдрома, а также воспалительных заболеваний собственно вен конечности, что несомненно обуславливает ухудшение микроциркуляции крови в конечности на стороне операции. Повышение вязкости плазмы создает благоприятные условия для развития тромбоза, тромбофлебита и лимфангоита, а в конечном счете – постмастэтомического отека верхней конечности на стороне поражения. Проведены исследования по изучению микроциркулярных нарушений верхней конечности и плечевого пояса у больных РМЖ, перенесших радикальное лечение. Обычная капилляроскопия была выполнена у 208 больных с помощью капилляроскопа – М-70. Показатели капилляроскопии могут быть выражены не только в качественных, но и в количественных характеристиках (табл. 4). Таблица 4 Нормальные показатели капилляроскопии, выполненной у больных раком молочной железы до начала радикального лечения Микроскопическая характеристика капиллярного кровообращения Количество капилляров В том числе: с быстрым кровотоком с медленным кровотоком стазированных С измененной формой С прерывистым кровотоком Наличие капилляров с перикапиллярным отеком ( % ) Число капилляров в поле зрения На стороне локализаНа противоположции опухоли молочной стороне ной железы 22,2±0,37 23,0±0,45 11,6±0,19 9,72±0,12 0,88±0,02 3,72±0,14 0,41±0,01 0 85 13,5±0,21* 9,25±0,16* 0,25±0,01** 3,18±0,12* 0,52±0,02 0 «Первая» степень постмастэтомического отека по данным капилляроскопии характеризуется увеличением в поле зрения капилляров с измененной формой, прерывистым кровотоком и сосудов с перикапиллярным отеком. Также отмечается «размытость» контуров микрососудов. У больных со «второй» степенью отека деформация сосудов еще более выражена, количество микрососудов в поле зрения заметно сокращается, преобладают капилляры с прерывистым кровотоком, скорость которого значительно медленнее, чем при «первой» степени. Появляются стазированные сосуды. Прекапиллярный отек более выражен. У больных с «третьей» степенью отека при капилляроскопии число микрососудов в поле зрения становится еще меньше, контуры всех капилляров размыты, кровоток во всех сосудах замедлен и прерывист. Количество стазированных сосудов увеличивается. Форма капилляров резко деформирована. Прекапиллярный отек резко выражен. При «четвертой» степени выявляются особо грубые нарушения микрогемодинамики. Выражен диффузный перикапиллярный отек, число капилляров в поле зрения весьма скудное, в абсолютном большинстве сосуды стазированы и имеют грубую деформацию. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов головы и шеи была выполнена у 155 больных, принявших участие в настоящем исследовании. При обработке результатов учитывались скоростные и спектральные показатели кровотока, полученные при локации магистральных сосудов головы и шеи. Кроме скоростных показателей в допплеровских системах с помощью предустановленных компьютерных программ рассчитывались индексы, величина которых не зависела от угла наклона датчика: индекс периферического сопротивления (индекс Пурсело – RI), пульсаторный индекс (индекс Гослинга – PI). Особое внимание обращалось на показатели кровотока позвоночных артерий, в начале проводилась их локация в состоянии покоя, затем выполнялась позиционная проба Ланге, во время которой производилась повторная локация позвоночных артерий и оценка показателей кровотока. Данные ультразвуковой 86 допплерографии, выявленные при обследовании пациентов, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, представлены в таблице 5. Таблица 5 Допплеровские показатели кровотока по позвоночной артерии на стороне радикального лечения при проведении функциональных проб «Здоровая» сторона Показатели До пробы V систолическая, см/сек V диастолическая, см/сек RI PI После пробы Сторона радикального лечения До пробы После пробы 35,9+0,13 34,8+0,11 34,2+0,11 24,0+0,09*** 16,3+0,06 15,9+0,06 15,9+0,08 12,6+0,05** 0,56+0,01 0,52+0,02 0,54+0,02 0,66+0,03* 0,82+0,02 0,78+0,02 0,80+0,03 0,98+0,04* Среднее снижение скорости кровотока на стороне операции при проведении пробы Ланге высоко достоверно (p<0,01)В то время как статистически значимых изменений при проведении этой пробы на «здоровой» стороне получено не было. При проведении ультразвуковой диаогностики обращалось внимание на наличие признаков венозной дисциркуляции по венам позвоночного сплетения, выражавшихся в виде грубого «венозного шума», при проведении локации позвоночных сосудов. Данные признаки были выявлены более, чем у 1/3 пациентов. Таким образом, были получены данные, что у 74,2% пациентов, которым была выполнена УЗДГ, отмечались признаки гемодинамически значимой экстравазальной компрессии позвоночной артерии на стороне проведенного радикального лечения рака молочной железы при проведении позиционной пробы, направленной на выявление гипертонии передней лестничной мышцы. Определение линейной скорости кровотока в разных отделах магистральных артерий верхней конечности осуществляли методом ультразвуковой 87 допплерографии у 52 женщин раком молочной железы, перенесших радикальное лечение. Результаты проведенного исследования приведены в таблице 6. Таблица 6 Показатели линейной скорости кровотока на магистральных артериях обеих конечностей больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Показатели линейной скорости кровотока (см/сек) на уровне: Степень отека и наличие скаленуссиндрома Отек 0 степени, скаленуссиндрома нет Отек 0 степени, есть скаленуссиндром Отек 1-4 ст. Скаленуссиндрома нет Отек 1-4 ст. есть скаленуссиндром Подключичная артерия До межПосле В межлестничмежлестлестничного ничного ном пропромепромемежутке жутка жутка Плечевая артерия Локтевая артерия 54,6±3,52 51,9±3,22 56,8±4,10 52,1±1,02 53,9±4,21 54,9±3,90 55,7±3,84 57,6±4,31 38,3±2,84 39,3±2,1 55,5±3,64 86,3±4,20 57,1±1,83 54,3±3,14 35,4±3,37 56,2±3,91 40,2±3,10 58,6±0,54 34,1±2,50 38,4±2,05 54,0±3,90 55,3±2,31 54,2±3,64 57,2±1,80 54,2±3,10 55,4±4,76 48,4±1,54 56,3±2,32 36,2±2,32 39,4±2,29 54,1±1,51 83,4±4,93 55,2±3,53 56,8±3,02 37,5±3,22 57,1±2,33 30,4±2,23 53,2±4,50 32,3±2,01 37,8±1,92 Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – линейная скорость кровотока в указанных отделах артерий верхней конечности на стороне радикальной мастэктомии, нижние значения – линейная скорость кровотока в указанных отделах артерий верхней конечности противоположной стороны. Исследования показали, что у больных с постмастэктомическим отеком «нулевой» степени и отсутствием проявлений скаленус-синдрома показатели не имеют достоверных различий (p>0,05). Вместе с тем показатели линейной скорости кровотока имеют тенденцию к понижению по мере приближения к кисти. Линейная скорость кровотока в подключичной артерии после межлестничного промежутка заметно падает. Линейная скорость на плечевой артерии падает на 88 31,2% ниже скорости кровотока на противоположной конечности. На локтевой артерии скорость падает на 12,19%. У больных с более выраженной степенью отека падение скорости кровотока отмечено в плечевой и локтевой артериях. 3.3. Болевой синдром, депрессивные расстройства и параметры электроэнцефалограммы у больных с постмастэктомическим синдромом. Головные боли, отмечались после мастэктомии практически у 80% пациентов и носили тянущий характер, локализовались в затылочной области головы, с усилением в ночное и утреннее время. Интенсивность головной боли в рамках клинического осмотра оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Пациентам, предъявлявшим жалобы на наличие головной боли предлагалось отметить интенсивность боли, исходя из того, что полное отсутствие боли принималось за значение, равное 0, а значение максимально сильной боли принималось равным 10 баллам. Среди пациентов, у которых головная боль дебютировала после проведения радикального лечения рака молочной железы, среднее значение интенсивности болевого синдрома по ВАШ составило 6,08+0,02 балла. Пациентам, указавшим на наличие головной боли до проведения радикального лечения рака молочной железы, предлагалось оценить интенсивность головной боли по ВАШ до проведения радикального лечения и после проведения радикального лечения. Среднее значение интенсивности цефалгического синдрома по ВАШ до проведения радикального лечения рака молочной железы составило 3,29+0,04 балла, тогда как после операции его значение составило 7,30+0,12 балла. Кроме того, у трети пациенток присутствовали жалобы на наличие боли в верхней конечности на стороне проведенного радикального лечения. Среднее значение интенсивности боли по ВАШ у пациентов на момент первичного осмотра до проведения восстановительного лечения составило 7,25+0,23 балла. Пациенты характеризовали боль, как постоянное ощущение жжения в верхней конечности, иногда сопровождавшееся чувством «выкручивания» в кисти, вы89 сокой интенсивности, некупируемой приемом нестероидных противовоспалительных средств. Все больные отмечали усиление интенсивности болевых ощущений в ночное время суток, что нередко способствовало нарушению сна. Тревожные и депрессивные расстройства у больных перенесших радикальное лечение рака молочной железы мы контролировали с использованием госпитальной шкала тревоги и депрессии, предложенной Zigmond A.S., Snaith R.P. (1983). Из 244 пациенток, принявших участие в настоящем исследовании, 93 человек (38,1%) при сборе жалоб указывали на наличие депрессии. При проведении исследования у этих больных подтверждалось наличие депрессии по данным госпитальной шкала тревоги и депрессии, пациенты набирали более 11 баллов в утверждениях, направленных на выявление депрессии. Среднее значение показателя депрессии у больных, предъявлявших соответствующие жалобы, составило 13,2+0,26 балла. При этом у всех этих больных отмечались явления вестибуло-атактического синдрома (особенно, головокружения). Электроэнцефалография (ЭЭГ) была выполнена у 84 пациенток. При анализе полученных электроэнцефалограмм учитывались признаки наличия или отсутствия дезорганизации и депрессии корковой ритмики в покое, наличие признаков раздражения срединных структур головного мозга, изменения корковой ритмики при проведении функциональной пробы Ланге, а также наличие признаков патологической ЭЭГ активности в покое и при проведении функциональных проб. Практически у пациенток, прошедших ЭЭГ обследование, были выявлены признаки дезорганизации корковой ритмики в фоновой записи. При этом, признаки депрессии корковой ритмики в фоновой ЭЭГ были выявлены примерно у каждой пятой пациентки (рис. 5). 90 Рисунок 5. Дезорганизация альфа-ритма в фоновой записи у пациентки с клиникой цереброваскулярной недостаточности в рамках постмастэктомического синдрома. У всех пациенток в фоновой ЭЭГ выявлялись признаки раздражения срединных структур головного мозга. При проведении функциональной пробы Ланге у 51 больных (60,7% обследованных) выявлялись изменения картины ЭЭГ. У 35 пациентки (41,6% обследованных) определялось развитие или усиление признаков дезорганизации корковой ритмики. Кроме этого, у 18 больных (21,64 обследованных) в пробе Ланге определялись признаки увеличения амплитуды основного ритма ЭЭГ. При проведении спектрального анализа было обращено внимание на наличие медленоволновой дельта активности в фоновой записи ЭЭГ и при проведении пробы Ланге. Так, у 8 пациенток (10% обследованных) выявлялась 91 медленоволновая дельта активность в фоновой записи преимущественно локализованная в центральных отведениях. При проведении пробы Ланге у 15 пациентов (17,9% обследованных) выявлялось наличие медленоволновой дельта активности, локализованной в центральных отведениях. В эту группу также вошли больные, у которых медленоволновая активность выявлялась и в фоновой записи. Рисунок 6. Появление медленоволновой тета-активности у пациентки В., 64 года с постмастэктомическим синдромом и клиникой вертебро-базилярной недостаточности при проведении функциональной пробы Ланге. У 5 пациенток (5,9% обследованных) в фоновой записи была выявлена эпилептическая активность, проявляющаяся в виде комплексов спайк + медленная волна, локализованная в теменных отведениях на стороне проведенного радикального лечения. При этом данная активность не выявлялась при проведении функциональной пробы Ланге. 92 Таким образом, анализ полученных результатов клинико- неврологических исследований больных раком молочной железы с постмастэктомическим синдромом, перенесших радикальное лечение, свидетельствуют о том, что постмастэктомический отек формируется в результате нейроваскуляторных нарушений, вызванных операционной травмой сосудов, мелких периферических нервов, а также повреждением нервов шейно-плечевого сплетения и мягких тканей ионизирующим излучением при проведении комбинированного лечения. При прогрессировании отека поражается вся верхняя конечность. При этом развиваются многообразные органические и функциональные нарушения: ограничение движения; боли; нарушение чувствительности; психоэмоциональные расстройства. По мере увеличения отечности со временем формируется развитие скаленус-синдрома. Частота развития синдрома передней лестничной мышцы зависит от времени, прошедшего после окончания радикального лечения. Она увеличивается в сроки – 9 месяцев до 1–2 года. Отмечаются микроциркуляторные нарушения, нарушения кровотока в магистральных сосудах конечности и головы, что ведет к увеличению отека и нарушению мозгового кровообращения. Изменения обнаружены в вертебрально-базилярном бассейне. Наличие нейровакулярной компрессии ведет к патологическим изменениям в позвоночнике и других органах. Полученные данные значительно расширяют представления врачей о клинических проявлениях постмастэктомического синдрома, позволяют улучшить разработку эффективных, адекватных патогенетически обоснованных методов лечения этой категории больных. 3.4. Функция внешнего дыхания и кислородные режимы организма здоровых и больных с постмастэктомическим синдромом. Изучение кислородной обеспеченности организма было изучено у 169 пациенток после радикальной резекции по поводу рака молочной железы.. Контролем служили 20 здоровых добровольцев – женщин приблизительно того же 93 возраста, что и пациенты с постмастэктомическим синдромом (соответствующие средние значения возраста составили 46,2+0,18 и 44,5+2,62 года). Эффективность хирургического вмешательства, связанного с определенным риском для жизни и здоровья больных, во многом зависит от предпринимаемых усилий и средств проведения предоперационной подготовки. Успех лечения в предоперационном периоде требует тщательной оценки общего состояния больных, особенностью патофизиологических реакций послеоперационного периода. Развивающиеся при постмастэктомическом синдроме нарушения функции основных систем организма: сердечно- сосудистой, нервной, эндокринной, выделительной [13, 19, 21, 24, 97, 128, 138], нарушения функций дыхательной системы, кровообращения, повышение артериального давления - вызывают существенные изменения кислородных режимов организма, снижение их эффективности, наличие тканевой гипоксии с угнетением тканевого дыхания, сниженным потреблением кислорода [51, 53, 81, 76-78,128]. Гипоксическое состояние в большей мере проявляется при наличии экстрагенитальных заболеваний: гипертонической болезни, неспецифических заболеваний легких и др. Хирургическое вмешательство способствует возникновению дыхательной недостаточности [80, 121], появлению анемии, развитию тканевой гипоксии, ацидоза, изменению электролитного баланса в течение первых трех суток после операции [50, 115. В постоперационном периоде наблюдаются изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови [30,106]. Одним из способов стимулирования приспособительных реакций организма, восстановления нарушенного кислородного гомеостаза является адаптация к низкому парциальному давлению кислорода во вдыхаемом воздухе [6, 10-11, 12,61-65, 66-70, 76, 78, 86, 89, 90,108-111]. Приступая к исследованиям, мы предположили, что проведение курса интервальной гипоксической тренировки в предоперационном периоде позволит повысить неспецифическую резистентность организма, содержание гемоглобина в крови, улучшить функцию системы дыхания, в том числе и тканевого, бу94 дет способствовать нормализации кислородных режимов организма больных с постмастэктомическим синдромом в предоперационном и постоперационном периодах и будет служить эффективным средством профилактики постоперационных осложнений у этих больных. Именно поэтому вначале мы исследовали состояние внешнего дыхания и кислородных режимов организма у здоровых женщин, у пациентов с раком молочных желез до операции и затем через 1-2 месяца, через 6 и 12 месяцев после операции. Определение состояния функции внешнего дыхания показало, что у всех обследованных больных с постмастэктомическим синдромом отмечалось снижение минутного объема дыхания (МОД) на 32,1% по сравнению со здоровыми добровольцами, дыхательного (ДО) – на 28,7%, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (FEO2) –на 11,3%, содержание кислорода в альвеолярном воздухе (FAO2) – на 4,9% и повышение частоты дыхания (ЧД) – на 1,2% (табл. 7). Таблица 7 Показатели внешнего дыхания обследованных больных с постмастэктомическим синдромом в разные сроки после операции и здоровых людей После мастэктомии Группы пациентов Здоровые добровольцы Пациенты с РМЖ до операции 1-2 мес. 6 мес. 12 мес. МОД (мл/мин) 6706±94,7 ДО (мл) ЧД (дых. в мин.) FEO2 (%) 404±24,8 16,6±0,46 17,7±0,41 4587±76,6** 389±26,1 15,6±1,19 17,4±1,52 FAO2 (%) 16,3±0,38 16,4±2,46 4552±47,9** 288±11,5** 15,8±0,22 15,7±0,28* 15,5±0,23* 5402±37,7** 338±17,5* 16,0±0,26 16,8±0,28 15,9±0,23 5099±27,8** 317±57,6* 16,1±0,27 17,0±0,26 16,0±0,25 Примечание: * - р<0,05, **р - <0,01 при сравнении с контролем. Снижение показателей дыхательного объема у больных с постмастэктомическим синдромом обусловил понижение диффузионной поверхности легких и худшие условия для газообмена в легких. Ухудшение вентиляционноперфузионных отношений в легких обуславливают снижение насыщения арте95 риальной крови кислородом и уменьшение в ней кислорода. Из-за снижения содержания кислорода во вдыхаемом и альвеолярном воздухе напряжение кислорода в артериальной крови у неадаптированных к гипоксии больных может опуститься до уровня ниже критического и может развиться тканевая гипоксия. Эти данные согласуются с исследованиями Борукаевой И.Х. (2007), которая исследовала кислородные режимы организма у больных хроническим обструктивным бронхитом, Абазовой З. Х. (2009) - при исследовании больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и Шериной Т.Ф. (2010) – при атопическом дерматите. Эта ситуация создала некоторое представление о временных характеристиках функции внешнего дыхания и кислородных режимах организма в развитии послеоперационных осложнений, что позволило нам в дальнейшем выбрать оптимальный срок для начала восстановительных процедур с применением интервальной гипоксической тренировки с целью активация адаптационных механизмов и повышения общей резистентности и работоспособности организма. Таким образом, выявленные нарушения функций внешнего дыхания могут быть причиной сдерживания формирования адаптационно-компен- саторных процессов в послеоперационном периоде, что предполагает необходимость разработки новых методов лечения постмастэктомического синдрома, основанного на коррекции этих функций внешнего дыхания и кислородных режимов организма. При анализе системы кровообращения нами установлено, что у больных частота сердечных сокращений несколько снижается через месяц после операции, ее снижение в какой-то мере восполняется возрастанием ударного объема, минутный сердечный выброс, поэтому изменяется недостоверно (табл. 8). Через 6 месяцев после операции АД и частота пульса повышаются, а ударный объем возрастает, через 12 месяцев после операции: частота сердечных сокращений составляла 85,5±0,23 ударов в минуту, при этом систолическое и диас96 Таблица 8 Показатели кровообращения обследованных больных с постмастэктомическим синдромом в разные сроки после операции и здоровых людей 76,4±0,51 125±2,4 82,3±1,91 Минутный объем кровообращения, мл 2239±21,0 80,7±0,52* 137±2,6* 86,0±2,07 2494±22,7** 30,9±0,81 78,1±0,49* 132±2,5* 85,0±2,73 2304±21,8* 29,5±0,44 6 месяцев 81,1±0,60** 137±2,7* 88,0±2,56* 2328±22,5* 28,7±0,32 12 месяцев 85,5±0,63** 142±2,9** 90,0±2,78* 2465±23,7** 29,0±0,28 Группы пациентов После маст маст- эктомии Здоровые добровольцы Пациенты с РМЖ до операции 1-2 месяца Пульс, уд/мин АД систол. мм рт.ст. АД диастол., мм рт.ст. Ударный сердечный выброс, мд 29,3±0,79 Примечание: звездочкой обозначены достоверные отличия от соответствующих значений у здоровых женщин (* - p<0,05; ** - p<0,01). 97 толическое давление возрастает. Ударный сердечный выброс составил 29,0±0,28 мл, минутный объем кровообращения увеличивается в своих значениях, но не достоверно. Таким образом, мы обнаружили количественные изменения показателей функций системы кровообращения больных с постмастэктомическим синдромом, которые более объективно свидетельствуют об их ухудшении в различные сроки послеоперационного периода и менее экономной работе сердца. Параллельно с функцией дыхания мы исследовали также кислородтранспортную функцию крови и тканевое дыхание. Показатели дыхательной функции крови определялись у тех же здоровых и пациентов с постмастэктомическим синдромом. Для характеристики дыхательной функции крови учитывались количество эритроцитов, гемоглобина в крови, насыщение артериальной крови кислородом и его содержание в артериальной и венозной смешанной крови, кислородная емкость крови (табл. 9). Таблица 9 Показатели дыхательной функции крови обследованных больных с постмастэктомическим синдромом до лечения и здоровых людей Показатели дыхательной функции крови Здоровые добровольцы (контроль) Больные с РМЖ до операции 1-2 мес. Er (10.12/л) 4,20±0,07 4,05±0,05* 3,45±0,03* 3,70±0,04* 3,95±0,06* Hb (г/л) 136±2,3 123±1,27* 115±1,12* 122±1,27* 120±1,35* SaO2 (%) 96,6±1,48 96,0±0,86 95,2±0,89 95,6±0,97 95,0±0,92 SvO2 (%) CaO2 (мл/мин) 63,8±1,25 63,1±5,42 62,1±0,42 62,5±0,38 63,13±0,32 17,1±0,33 15,4±0,20* 14,2±0,18* 15,2±0,20* 14,8±0,28 КЕК (мл/мин) 177±3,40 160±1,93* 150±1,94* 159±1,94* После мастэктомии, через 6 мес. 12 мес. 156±1,85* Примечание: звездочкой обозначены достоверные отличия от соответствующих значений у здоровых женщин (* - p<0,05; ** - p<0,01). 98 Таким образом, у больных с постмастэктомическим синдромом вследствие изменений вентиляционно–перфузионных отношений, некоторым снижением насыщения артериальной крови кислородом и кислородной емкости крови ухудшены транспорт респираторных газов кровью и значит - снабжения тканей кислородом, которые практически приходят к своим первоначальным показателям через 12 месяцев после операции. Кислородные режимы организма (КРО) – это сочетание взаимозависимых параметров - скорости поэтапной доставки кислорода с рО2 на разных этапах массопереноса кислорода, управляемые нервной и эндокринной системами. Первая группа параметров - скорость поэтапной доставки кислорода (qО2, мл/мин); скорость поступления кислорода в дыхательные пути (qIО2), в альвеолы (qAО2), скорость транспорта кислорода артериальной (qаО2) и смешанной венозной (qVО2) кровью. Вторая группа параметров - это парциальное давление кислорода - рО2 на важнейших этапах процесса массопереноса кислорода в организме: раО2 и рvO2. Для компенсации пониженного парциального давления (рIО2) организм мобилизует имеющиеся компенсаторные механизмы, усиливая в первую очередь функции внешнего дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови, активность органов которых ответственна за поэтапную доставку кислорода к тканям, т.е. функции физиологических систем, обслуживающих ФСД с ее сложным нервным и эндокринным управлением (233, 234). Характеристика кислородных режимов организма включает такие показатели, как вентиляционный эквивалент, гемодинамический эквивалент, кислородный эффект дыхательного цикла и сердечного циклов. Основное назначение системы регулирования кислородных режимов организма - обеспечивать соответствие параметров поэтапной доставки кислорода кислородному запросу тканей, поддержания рО2 в митохондриях на уровнях выше критических, обеспечивать удовлетворение кислородного запроса организма наиболее экономичным путем. 99 Кислородные режимы организма больных с постмастэктомическим синдромом отличаются меньшей экономичностью, чем КРО здоровых. При сравнении показателей экономичности КРО больных с постмастэктомическим синдромом и здоровых экономичность внешнего дыхания не отличаются, но и достоверно ниже, о чем свидетельствуют значения вентиляционного эквивалента (стал меньше у больных сразу после операции по сравнению со здоровыми на 16%) и кислородного эффекта дыхательного цикла (на 18% больше у здоровых, т.е. за одно дыхание организм стал получать большее количество кислорода). Иначе говоря, у здоровых дыхательный цикл более экономичный в отношении снабжения тканей кислородом. Достоверно менее экономично кровообращение у больных с постмастэктомическим синдромом: гемодинамический эквивалент у больных достоверно выше (р<0,05), а кислородный пульс - достоверно ниже, чем у здоровых (табл. 10). Можно сделать вывод, что у больных с постмастэктомическим синдромом по сравнению со здоровыми имеются некоторые отклонения показателей всех звеньев функциональной системы дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови, кислородных режимов организма, тканевого дыхания. Таким образом, проведенные нами исследования кислородных режимов организма у здоровых добровольцев доказывают, что все объективные показатели, оценивающие функцию внешнего дыхания, кровообращения, дыхательную функцию крови, кислородные режимы организма находились в пределах физиологической нормы. У пациентов с постмастэктомическим синдромом было отмечено снижение скорости транспорта кислорода на всех этапах массопереноса. Снизилось напряжение кислорода в артериальной крови, а напряжение кислорода в смешанной венозной крови повысилось. И, таким образом, результатом явилось понижение потребления кислорода, что делает кислородные режимы менее экономичными. 100 Таблица 10 Показатели кислородных режимов организма пациентов с постмастэктомическим синдромом Показатели Здоровые добровольцы Скорость поэтапной доставки кислорода, мл/мин qiО2 1261±65,1 qAО2 870±43,5 qaО2 613±24,3 qvО2 96,7±1,5 Парциальное давление кислорода, мм рт. ст. piО2 (во вдыхаемом воздухе) 116±3,7 pAО2 Напряжение кислорода, мм рт. ст. paО2 112±2,7 pvО2 74,2±1,92 Экономичность кислородных режимов организма Гемодинамический эквивалент (у.е) 6,88±0,21 Вентиляционный эквивалент (у.е) 13,0±0,47 Кислородный эффект дыхательного 31,1±0,34 цикла Кислородный пульс 6,80±0,30 Поглощение О2, мл/мин 51711,5 После мастэктомии через Больные с РМЖ до операции 1-2 месяцев 6 месяцев 863±65,4** 780±43,0 603±41,1 856±34,8** 715±31,7* 527±25,3* 1016±44,6* 677±27,2** 576±17,9* 959±50,3* 608±23,2** 596±16,9 373±12,5* 312±8,5** 348±15,6** 371±11,4* 112±3,3 151±15,3 114±3,2 113±2,1 110±2,0 109±2,0 36,1±0,42** 108±1,1* 34,1±0,46** 110±1,6 40,1±0,37** 109±1,9 41,1±0,30** 10,8±0,25** 19,9±0,39** 14,7±0,22* 10,7±0,16** 21,2±0,40** 13,6±0,22** 10,1±0,21* 23,5±0,42* 14,4±0,25* 10,9±0,26* 22,7±0,37** 14,0±0,18* 2,89±0,26** 23012,2* 2,75±0,25** 21511,0** 2,83±0,29** 23014,0* 2,61±0,22** 22512,7* 12 месяцев Примечание: звездочкой обозначены достоверные отличия от соответствующих значений у здоровых женщин (* - p<0,05; ** - p<0,01). 101 И, поскольку основное назначение системы регулирования кислородных режимов организма - обеспечивать соответствие параметров поэтапной доставки кислорода кислородному запросу тканей необходимо, с нашей точки зрения, мобилизовать имеющиеся компенсаторные механизмы. Выявленные нарушения функций внешнего дыхания могут быть причиной сдерживания формирования адаптационно-компенсаторных процессов в послеоперационном периоде. Поэтому мы применили иные подходы для решения этой проблемы, применив нормобарическую интервальную гипоксическую тренировку для мобилизации функциональных резервов организма. А исследование реакции систем дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови, кислородных режимов организма, изучение морфометрических изменений в тканях области операции будет способствовать расширению представлений о механизмах, обеспечивающих эффективность курса нормобарической интервальной гипоксической тренировки у больных с постмастэктомическим синдромом в разные сроки после оперативного вмешательства. 102