При объективном исследовании: Обе нижних конечности

Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра: Общей хирургии
Зав. кафедрой: доц. Василенко Е.Н
Преподаватель: доц. Ходырев В.Н
История болезни
Больного: Пересыпкин Николай Егорыч
Поступил:16.03.2010 г. 0710
Диагноз основной: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева III, справа II
степеней
Сопутствующий:
Сахарный диабет II тип, стадия
субкомпенсации. ИБС. Диффузный кардиосклероз. СН I. ФК II.
Гипертоническая болезнь III ст. Деструктивный коксаартрит справа, с
выраженным болевым синдромом. Энцефалопатия IIст.
Осложнений: нет
Куратор: студент
3 курса
21 группы, педиатрического
Факультета Стадник А.Д
Дата курации: с 31.03. по 07.04.2010г.
Луганск 2010
1
I. Паспортная часть
Ф.И.О: Пересыпкин Николай Егорыч
Пол: Мужской
Возраст, дата рождения: 59 лет, 04.10.1950 г.
Место работы: Пенсионер
Домашний адрес: г. Луганск, Жовтневый р-н, кв. Якира 9, кв. 160.
Дата и время поступления в стационар: 16.03.2010 г. 0710
Дата выписки: 06.04.2010 г. 900
Исход заболевания: Положительный, при условии устранения факторов
риска
и
коррекции
образа
жизни
больного,
осуществления
физиотерапевтических процедур, применения назначенных лекарственных
препаратов, регулярного наблюдения лечащим врачом.
2
II. Основные жалобы больного
Больной отмечает жалобы на распирающие, колющие боли в нижних
конечностях, локализованные, интенсивнее в области правой икроножной
мышцы, чем в области левой, возникающие при ходьбе (проходит без
остановки 80-100 метров), усиливающиеся при физической нагрузке, или
реже - в покое, перемежающая хромота. Отмечает боли в области правого
тазобедренного сустава при ходьбе, физических нагрузках, при резких
переменах погодных условий. Отмечает “замерзание” нижних конечностей.
3
III. Анамнез заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с января 2010 года, когда без ощутимых признаков
почувствовал боли в икроножных мышцах обеих ног, более выраженные
справа. При ходьбе необходимо, после 80-100 метров, останавливаться,
отдыхать 1 – 3 минуту, при этом болевые ощущения снижаются. Больной
причины заболевания связывает с курением (стаж курения около 20 лет по
пачке сигарет в день) и условиями труда (малоподвижная работа). Лечился
самостоятельно в домашних условиях, используя мази, названия которых
вспомнить
не
смог.
Проведенное
самостоятельно
лечение
имело
кратковременный положительный эффект выражающийся в незначительном
снижении болевых ощущений на протяжении 2 – 4 часов. В связи с
неэффективностью проводимого самолечения в
конце февраля 2010г.
обратился в 9 ГБ, где был осмотрен, обследован сосудистым хирургом, от
предложенного оперативного лечения отказался. В марте вследствие
нарастания болевого синдрома обратился к хирургу по месту жительства,
который после осмотра, госпитализировал больного в хирургическое
отделение 2ГБ в плановом порядке для дообследования и получения в
полном объёме сосудистой терапии.
4
IV. История жизни
(Anamnesis vitae)
Родился 04.10.1950 года в г. Луганске, в семье рабочих вторым по счету
ребенком. В детстве рос и развивался нормально, от сверстников в
физическом и умственном развитии не отставал. Учился хорошо, закончил 10
классов средней школы. По окончании школы в 1969 г. был призван на
срочную службу. С 1971 по 1997 год работал по контракту в армии в звании
прапорщика, отмечает гиподинамию. С 1997 года - пенсионер. Материально
– бытовые условия удовлетворительные. Питание не сбалансированное, с
высоким содержанием животных жиров. Женат, имеет двух детей. Дети
здоровы. Генетический анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания: С 1991 г. – сахарный диабет. Состоит на
диспансерном учете у эндокринолога, невропатолога по месту жительства. В
мае 2008 г. перенес микроинсульт. Лечился в 7ГБ. В июле 2008 г. проходил
стационарное лечение в травматологическом отделении 2ГБ по поводу
артрита. Гипертоническая болезнь.
Перенесенных операций и травм нет. Аллергологический и гемоанамнез не
отягощен. Вредные привычки отрицает (бросил курить в 2008 г.).
Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает, в
контакте с больными и инфицированными не был. Данные о прививках:
привит
по
возрасту.
Аппетит
нормальный.
Потребление
жидкости
умеренное. Стул и диурез в норме. Продолжительность сна около 8 часов в
сутки, вследствие болевого синдрома, неглубокий. Настроение спокойное.
Контактен для общения. Память сохранена. Зрение, слух, обоняние, вкус,
осязание без нарушений.
5
V. Настоящее объективное состояние
(Status praesens objectivus)
Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.
Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение
лица спокойное. Рост средний - 176 см, вес – 98кг. Телосложение по
гиперстеническому типу, пропорциональное.
При осмотре кожа обычного цвета, зон гипер - и депигментаций,
кровоизлияний, высыпаний, рубцов, язв нет, расчёсы не отмечаются.
Температура тела 36,7˚С. Видимые слизистые оболочки полости рта и
конъюктивы глаз бледно-розовые, влажные, без патологических изменений.
Оволосение по мужскому типу.
При пальпации кожа сниженной эластичности и умеренной влажности.
Дерматографизм красный, проявляется через 15 секунд, исчезает через 2
минуты.
Состояние ротовой полости: Губы розовые, влажные, без сыпи, трещин и
эрозий. Цвет слизистой полости рта розовый. Слизистая влажная, без
изъязвлений, разрыхлений, кровоточивости дёсен. Запах изо рта отсутствует.
Язык бледно розовый, влажный, не обложен, без изъязвлений. Небо, зев, без
особенностей. Зубная формула:
2212
2122
2212
2212
Полость рта не санирована (кариозный процесс).
Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без
разрыхленности, налетов.
Подкожно – жировая клетчатка чрезмерно выражена, распределена не
равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки.
Пастозности и отёков нет. Тургор кожи сохранён.
6
При осмотре увеличенных лимфатических узлов не выявлено. При
пальпации затылочные, заушные, подбородочные, над и подключичные,
торакальные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Подчелюстные лимфоузлы единичные, 2 степени, округлые, эластичные,
подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими
тканями. Переднешейные лимфатические узлы множественные, 2 степени,
округлые, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с
окружающими тканями. Подмышечные и паховые лимфатические узлы
единичные, 2 степени, округлые, эластичные, подвижные, безболезненные,
не спаянные между собой и с окружающими тканями.
Развитие мышц умеренное, симметричное. Тонус мышц верхних конечностей
в норме. Сила мышц умеренная. Болезненность при пальпации не
отмечается. Атрофий, гипертрофий, мышечных грыж, уплотнений в толще
мышц не выявлено.
При осмотре кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены,
без деформаций, искривлений. При пальпации безболезненны. Позвоночник
без искривлений, безболезнен при пальпации. Лопатки прилежат к грудной
клетке,
располагаются
на
одном
уровне,
ключицы
расположены
симметрично, шейно-плечевые углы и треугольники талии симметричны.
Плоскостопия не выявлено. Форма и величина суставов не изменены,
кожные покровы над суставами не изменены, объем активных и пассивных
движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы
безболезненны, без отёков и деформаций.
Голова и шея: Форма головы брахиморфная, Мозговой отдел черепа
преобладает над лицевым. Глазные щели не сужены, зрачки одинаковой
величины и формы. Форма носа не изменена, дефектов носовой перегородки
нет Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины,
смещается
при
глотании,
эластической
консистенции,
с
гладкой
поверхностью, безболезненна при пальпации.
7
Система органов дыхания:
Носовое дыхание не затруднено. Голос нормальный, звонкий.
При
осмотре
грудная
клетка
правильной
формы,
цилиндрическая,
симметричная без деформаций, Над- и подключичные ямки, межреберные
промежутки
выражены
нормально.
Грудная
клетка,
без
участия
вспомогательной мускулатуры, синхронно принимает участие в акте
дыхания. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, поверхностное,
частота дыхательных движений 15 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое
дрожание равномерное на симметричных
участках грудной
клетки.
Эпигастральный угол 130˚ - конституция гиперстеническая.
При
сравнительной
перкуссии
перкуторный
звук
одинаков
над
симметричными участками легочных полей. При топографической перкуссии
границы легких определяются:
Высота стояния верхушек
Спереди
Сзади
Ширина полей
Кренинга
Справа
Слева
Над ключицей 3см.
На уровне 7-го шейного
позвонка
Над ключицей 3см
На уровне 7-го шейного
позвонка
6 см
6 см
Нижние границы
Линия
Справа
Слева
L.medioclavicularis
Нижний край 6 ребра
-
L.axillaris anterior
Верхний край 7 ребра
-
L.axillaris media
Верхний край 8 ребра
8 ребро
L.axillaris posterior
Верхний край 8 ребра
9 ребро
L. scapularis
Верхний край 9 ребра
10 ребро
8
ост. отросток 11 гр. позв. ост.отросток11гр. позв.
L.paravertebralis
Подвижность нижних краев легких справа и лева
Место перкуссии
На вдохе
На выдохе
Общая
По средней подмышечной
2,5 см
2,5 см
5 см
линии
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается ясный
легочной звук. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствует.
Система органов кровообращения:
При осмотре патологических пульсаций сонных артерий, шейных вен не
выявлено. Расширения венозных коллатералей на шее, грудной, брюшной
стенке отсутствуют. Область сердца не изменена. Сердечный толчок и
надчревная пульсация визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см
кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, ограниченный,
умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и
диастолического дрожания не выявлено. Подкожные вен не изменены,
уплотнений, болезненности по ходу вен нет. Венный пульс отрицательный.
Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный,
умеренного напряжения и наполнения, 115уд/в мин.
Топографические границы сердца
Границы
Относительная
Абсолютная
В 4-ом межреберье на 1 см от
По левому краю грудины в 4-ом
Правая
правого края грудины
межреберье
Верхняя
3-е ребро по окологрудинной
4-е ребро по левой
линии слева
парастернальной линии
9
Левая
На 1 см кнутри от
На 1 см кнутри от
среднеключичной линии
среднеключичной линии
При аускультации тоны сердца приглушены, без патологических шумов.
Частота сердечных сокращений 115 уд/мин. Артериальное давление слева
150/80 мм.рт.ст., справа 150/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
При осмотре живот округлой формы, симметричный, равномерно участвует
в акте дыхания, пупок втянут. Видимых грыжевых выпячиваний, рубцов,
пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой
перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, зон кожной
гиперестезии,
грыж,
выраженного
увеличения
внутренних
органов,
расхождения прямых мышц живота не выявлено.
При глубокой пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско
определяем: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области
в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего
цилиндра толщиной 3 см; слепая кишка пальпируется правой подвздошной
области в виде гладкого, плотноватого, малоподвижного, безболезненного,
урчащего цилиндра толщиной до 3см; в правой боковой области живота
пальпируется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого,
подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 3 см; в
левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в
виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего
цилиндра диаметром до 3 см; поперечная ободочная не пальпируется.
Большая кривизна желудка пальпаторно, по обе стороны от срединной линии
живота определяется на 3 см выше пупка в виде дугообразного валика
эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
10
Печень, желчный пузырь, селезёнка не пальпируются.
Симптомы на раздражение брюшины: Щеткина – Блюмберга, Кушниренко,
Образцова, Раздольского, Ситковского отрицательны.
При перкуссии по Курлову размеры печени: 10 х 9х 8 см. При перкуссии по
Курлову размеры селезенки: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Нижняя
граница желудка при определении методом аускульто - фрикции на 3
см выше пупка. При перкуссии живота определяется высокий тимпанический
звук. Симптом Менделя отсутствует. Шума плеска нет.
При
аускультации
кишечника
перистальтика
удовлетворительная,
патологических кишечных шумов нет.
Мочеполовая система
Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация верхних и нижних
мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь безболезненный. При
перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости.
Наружные половые органы, мошонка без патологических изменений.
Наружные отверстия паховых каналов в норме. Яички оба. Мочеиспускание
не нарушено.
Нервная система и психический статус
Настроение хорошее. Сон неглубокий, непродолжительный. Считает себя
общительным человеком. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной
складки, отклонения языка в сторону нет Походка несколько скованная,
больной делает остановки при ходьбе. Движение глазных яблок синхронное,
в
полном
объёме.
Реакция
на
свет
содружественная,
нормальная.
Аккомодация в норме. Поверхностные кожные (брюшные, подошвенные) и
сухожильные (коленный, с ахиллова сухожилия, с двуглавой мышцы)
сохранены. Менингиальные симптомы отрицательны Координаторные пробы
11
выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Все виды
чувствительности сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют.
VI. Состояние места болезни
(Status localis)
Обе нижних конечности бледные, пальцы и дистальная часть стопы
багрового цвета. Кожа сухая, шелушится, волосяной покров редкий.
Ногтевые пластины деформированы, мутные, ломкие. Видимой гипертрофии
и атрофии нет. Трофических расстройств нет. На ощупь пальцы и стопы,
нижняя треть голеней холодные. При пальпации отмечается небольшая
болезненность в области икроножных мышц, больше справа. Пульсация
определяется только на a. femoralis с обеих сторон удовлетворительного
наполнения. Движения и чувствительность сохранены в полном объёме.
VII. Диагноз при поступлении
(Предварительный диагноз)
На основании:
I.
Жалоб больного:
Больной отмечает жалобы на распирающие, колющие боли в нижних
конечностях, локализованные, интенсивнее в области правой икроножной
мышцы, чем в области левой, возникающие при ходьбе (проходит без
остановки 80-100 метров), усиливающиеся при физической нагрузке, или
реже - в покое, перемежающая хромота. Отмечает боли в области правого
12
тазобедренного сустава при ходьбе, физических нагрузках, при резких
переменах погодных условий. Отмечает “замерзание” нижних конечностей.
Анамнеза заболевания:
II.
Больной причины заболевания связывает с курением (стаж курения около 20
лет по пачке сигарет в день) и условиями труда (малоподвижная работа).
III.
Истории жизни:
Возраст: 59 лет. Не сбалансированное, питание с высоким содержанием
животных жиров. Перенесенные заболевания: С 1991 г. – сахарный диабет.
Май 2008 г. - микроинсульт. Гипертоническая болезнь.
IV.
Признаков, выявленных при объективном исследовании:
Частота сердечных сокращений 115 уд/мин. Артериальное давление слева
150/80 мм.рт.ст., справа 150/80 мм.рт.ст. Обе нижних конечности бледные,
пальцы и дистальная часть стопы багрового цвета. Кожа сухая, шелушится,
волосяной покров редкий. Ногтевые пластины деформированы, мутные,
ломкие. На ощупь пальцы и стопы, нижняя треть голеней холодные. При
пальпации отмечается небольшая болезненность в области икроножных
мышц, больше справа. Пульсация определяется только на a. femoralis с обеих
сторон удовлетворительного наполнения.
Можно поставить предварительный диагноз:
I.
Основной:
Облитерирующий
атеросклероз
сосудов
нижних
конечностей II-III степени с обеих сторон.
II.
Сопутствующий
диагноз:
Сахарный
диабет.
Гипертоническая
болезнь.
13
VIII. План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Клинический анализ мочи
3. Сахар крови и мочи
4. Анализ кала на яйца глистов
5. Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ
6. Анализ крови на определение группы крови, резуса фактора
7. Коагулограмма
8. Биохимический анализ крови
Печеночные пробы
Почечные пробы
Белки крови
Электролиты
9. Копрограмма
10. ЭКГ, ФГ
11. Реовазография
12. Консультации:
- Терапевта
- Невропатолога
- Эндокринолога
- Дерматолога
- Травматолога
14
IX. Данные дополнительных методов исследования
1. Клинический анализ крови
16.03.10.
Эритроциты- 4,82 1012 г/л.
Сегментоядерные – 65%
Нb - 151 г/л
Лимфоциты – 32%
Лейкоциты – 7,3۰109 г/л
Моноциты – 1%
Эозинофилы – 1%
СОЭ – 11 мм/ч
Палочкоядерные – 1%
Цветной показатель – 0,93
2. Общий анализ мочи
16.03.10.
Количество – 100 мл.
Реакция – слабо кислая
Цвет – жёлтый
Белок – не обнаружен
Удельная плотность – 1012
Эритроциты – 1 в поле зрения.
Прозрачность – не мутн.
Лейкоциты - 1 в поле зрения.
Осадок – незначительный
Плоский эпителий – отсутствует.
3. Анализ крови на состав глюкозы
16.03.2010 г.
17.03.2010 г.
7,7 ммоль/л
830
7,9 ммоль/л
1300 8,8 ммоль/л
1600 8,8 ммоль/л
4. Анализ мочи на сахар
сахар в моче отсутствует
5. Анализ кала на яйца гельминтов
отрицательный
6. Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ
отрицательный
15
7. Анализ крови на определение группы крови, резуса фактора
Группа крови 1 Rh (+). Резус антитела не найдены.
8. Коагулограмма
16.03.10
Протромбиновое время: 19 сек
Протромбиновый индекс: 94%
Фибриноген: 4,6 г\л
Фибриноген «Б» опр
Рекальцификация 79сек.
9. Биохимический анализ крови
16.03.10.
Билирубин общий
7 мкмоль/л
Мочевина
4,6
АсАТ
0,29 ммоль/г*л
Тимоловая проба
0,38 ед.
Общий белок
66 г/л
Альбумины
39 г/л
Глобулины
27 г/л
10. ЭКГ
16.03.10.
Заключение: Синусовая тахикардия. Гипертрофия левого желудочка.
11. Реовазография
16.03.10.
Заключение: Пульсовое кровенаполнение резко (3 ст.) снижено в сосудах
голеней и стоп слева и справа.
16
12. Консультации узких специалистов:
Терапевт
16.03.2010 г.
DS: ИБС. Диффузный кардиосклероз. СК I. ФК II. Гипертоническая болезнь
III (ОКМК 2008 г.) умеренная форма. Сахарный диабет II тип в стадии
компенсации.
Невропатолог
DS:
Энцефалопатия
16.03.2010 г.
сложного
генеза
(атеросклеротическая,
дисметаболическая, гипертоническая, последствия лакунарного инфаркта в
области левого лучистого венца (2008 г.). Умеренно выраженный вестибуло
– атактический синдром.
Эндокринолог
19.03.2010 г.
DS: Сахарный диабет II степени средней тяжести стадии субкомпенсации.
Смешанный зоб I. ст., без нарушения функции. Ожирение I.
ст.,
алиментарно-конституционального генеза.
Дерматолог
30.03.2010 г.
DS: Оникомикоз стоп и костей.
Травматолог
30.03.2010 г.
DS: Деструктивный коксаартрит справа, с выраженным болевым синдромом.
X. Клинический диагноз
На основании:
I.
Жалоб больного:
Больной отмечает жалобы на распирающие, колющие боли в нижних
конечностях, локализованные, интенсивнее в области правой икроножной
мышцы, чем в области левой, возникающие при ходьбе (проходит без
остановки 80-100 метров), усиливающиеся при физической нагрузке, или
17
реже - в покое, перемежающая хромота. Отмечает боли в области правого
тазобедренного сустава при ходьбе, физических нагрузках, при резких
переменах погодных условий. Отмечает “замерзание” нижних конечностей.
II.
Анамнеза заболевания:
Больной причины заболевания связывает с курением (стаж курения около 20
лет по пачке сигарет в день) и условиями труда (малоподвижная работа).
III.
Истории жизни:
Возраст: 59 лет. Не сбалансированное, питание с высоким содержанием
животных жиров. Перенесенные заболевания: С 1991 г. – сахарный диабет.
Май 2008 г. - микроинсульт. Гипертоническая болезнь.
IV.
Признаков, выявленных при объективном исследовании:
Частота сердечных сокращений 115 уд/мин. Артериальное давление слева
150/80 мм.рт.ст., справа 150/80 мм.рт.ст. Обе нижних конечности бледные,
пальцы и дистальная часть стопы багрового цвета. Кожа сухая, шелушится,
волосяной покров редкий. Ногтевые пластины деформированы, мутные,
ломкие. На ощупь пальцы и стопы, нижняя треть голеней холодные. При
пальпации отмечается небольшая болезненность в области икроножных
мышц, больше справа. Пульсация определяется только на a. femoralis с обеих
сторон удовлетворительного наполнения.
V.
Дополнительных методов исследования:
 Данных лабораторного исследования: увеличение содержания
количества глюкозы в крови (около 8,8 ммоль/л)
 Инструментальных
методов:
показатели
реовазографии
-
пульсовое кровенаполнение резко (3 ст.) снижено в сосудах
18
голеней и стоп слева и справа. Данных ЭКГ: Синусовая
тахикардия. Гипертрофия левого желудочка.
 Заключений узких специалистов:
Терапевта - ИБС. Диффузный кардиосклероз. СК I. ФК II. Гипертоническая
болезнь III (ОНМК 2008 г.) умеренная форма. Сахарный диабет II типа в
стадии компенсации;
Эндокринолога - Сахарный диабет II степени средней тяжести стадии
субкомпенсации. Смешанный зоб I ст., без нарушения функции. Ожирение I.
ст., алиментарно-конституционного генеза.
Невропатолога - Энцефалопатия сложного генеза (атеросклеротическая,
дисметаболическая, гипертоническая, последствия лакунарного инфаркта в
области левого лучистого венца (2008 г.). Умеренно выраженный вестибуло
– атактический синдром.
Дерматолога - Оникомикоз стоп и костей.
Травматолога - Деструктивный коксаартрит справа, с выраженным болевым
синдромом.
Можно
поставить
окончательный
клинический
диагноз:.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия
бедренно-подколенного сегмента слева III, справа II степеней.
Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, стадия субкомпенсации. ИБС.
Диффузный кардиосклероз. СН I. ФК II. Гипертоническая болезнь III ст.
Деструктивный коксаартрит справа, с выраженным болевым синдромом.
Энцефалопатия IIст. Оникомикоз стоп и костей.
XI. План лечения
Режим общий
Диета - молочно-растительная с ограничением жирной, острой пищи.
Стол №8, №9
1.
Инфузионная терапия
19
2.
Спазмолитики
3.
Анальгетики
4.
Антикоагулянты
5.
Препараты улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства
крови.
6.
Витамины
7.
Гипогликемические препараты.
8.
Сердечные гликозиды, антигипертензивные препараты.
9.
Препараты улучшающие мозговое кровообращение и обменные
процессы в тканях головного мозга.
Так
как у больного начальная стадия
заболевания то применяем
консервативное лечение:
Для устранения спазма сосудов применяем спазмолитики
Но-шпа
2%-2мл
Спазмалгон 3,0
в\м 2 раза в день на курс 12 иньекций 2р/д
Магния сульфат 25%-5мл в/м 1 р/д на курс 10 иньекций
Для снятия болей применяем аналгетики:
Баралгин по 1 таблетке внутрь 2 раза в день на курс 15 дней
Для улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови применяем:
Реополиглюкин 200мл в/в кап через день на курс 10дней
Пентоксифиллин 2%-5мл в/в кап на курс 15 дней
Реосорбилакт 200мл в/в кап через день, чередуя с реополиглюкином , на курс
15 дней
Ксантинола никотинат 15%-2мл в/м 1р/д, на курс 10иньекций
Энелбин-ретард 100 мг-1тб 3р/д на курс 10 дней
Мемоплант 40мг-1тб 2 р/д, на курс 1 месяц
20
Для улучшения метаболических процессов в тканях
витамины группы В(нейрорубин 3мл 1раз в 3 дня, на курс 5 иньекций)
никотиновая кислота 1%-1мл в/м 1р/д, на курс 10 дней
Принимая во внимание у больного наличие сахарного диабета применяем:
Глюкофаг Н 1000 мг, 1тб вечером
Диаперид 3мг, 1тб утром
Для лечение артериальной гипертензии и ИБС:
Беталок Зон 25мг 1тб утром
Амлодипин 5мг 1тб в обед
Кардиомагнил 75мг 1тб вечером
--Панангин 10,0
--Рибоксин 10,0
--Дегоксин 0,3
/в200мл изотонич р-ра натрия хлорида в/в кап 1р/д на курс
пять дней
Для улучшения мозгового кровообращения и обменных процессов в тканях
головного мозга с учетом перенесенного микроинсульта применяем:
Актовегин 5мл в/в вместе с 10мл физ р-ра
Тиоцетам 10мл в/в вместе с 10мл физ р-ра на курс 15дней
Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез
21
Дневник
Дата
Содержание дневника наблюдений
02.04.2010 г.
t – 36,70С
уд
ЧСС – 115
мин
ЧДД –18в мин
АД – 160/90
мм.рт.ст.
Состояние удовлетворительное. Сон нормальный. Сознание
ясное. Аппетит удовлетворительный Слизистая оболочка зева
бледно- розового цвета, язык чистый, влажный. Кожные
покровы чистые, умеренной влажности. Тургор сохранен.
Стул и мочеиспускание в норме.
Больной отмечает слабоположительную динамику
St.locolis: Обе нижних конечности бледные, пальцы и
дистальная часть стопы багрового цвета. Кожа сухая,
шелушится, волосяной покров редкий. Нижние конечности
на ощупь тёплые, сухие. Пульсация на артериях стопы не
определяется, в подколенной артерии пульсация заметно
ослаблена. Чувствительность сохранена. Снижение болей в
икроножных мышцах. Проводится сосудистая терапия
Консультация терапевта. Назначение Sol. Хantinoli nicotinati
15%- 2 ml внутримышечно
Дата
Содержание дневника наблюдений
06.04.2010 г.
t – 36,6 0С
уд
ЧСС – 80
мин
ЧДД –18в мин
АД – 150/80
мм.рт.ст
Состояние удовлетворительное. Сон нормальный. Сознание
ясное. Аппетит удовлетворительный Слизистая оболочка зева
бледно- розового цвета, язык чистый, влажный. Кожные
покровы чистые, умеренной влажности. Тургор сохранен.
Стул и мочеиспускание в норме.
Больной отмечает положительную динамику.
St.locolis: Обе нижних конечности бледные, пальцы и
дистальная часть стопы бледно-розового цвета. Кожа сухая,
шелушится, волосяной покров редкий. Нижние конечности на
ощупь тёплые, сухие. Пульсация на артериях стопы не
определяется, в подколенной артерии пульсация ослаблена.
Пульсация
на
a.
femoralis
удовлетворительная.
Чувствительность сохранена. При пальпации икроножные
мышцы безболезненны. Проводится сосудистая терапия.
Отмечает боли в правом тазобедренном, усиливающиеся при
ходьбе
Консультация эндокринолога и травматолога.
Назначение
физиотерапевтических процедур (УВЧ,электрофорез).
22
Эпикриз
Больной, Пересыпкин Николай Егорович, 59 лет, находился на
стационарном
лечении
клинической
больницы
атеросклероз
сосудов
в
хирургическом
г.Луганска
нижних
с
отделении
диагнозом:
конечностей.
2-й
городской
Облитерирующий
Окклюзия
бедренно-
подколенного сегмента слева III, справа II степеней сопутствующий:
Сахарный диабет II тип. ИБС. Диффузный кардиосклероз. СК I. ФК II.
Гипертоническая болезнь III ст.
Больной поступил с жалобами на боли колющего и распирающего
характера в икроножных мышцах, без иррадиации, преимущественно в левой
нижней конечности, меньше в правой, возникающие во время ходьбы
обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей
вынуждает больного остановиться.
При объективном исследовании: Обе нижних конечности бледные,
пальцы и дистальная часть стопы багрового цвета. Кожа сухая, шелушится,
волосяной покров редкий. Ногтевые пластины деформированы, мутные,
ломкие, крошащиеся. На ощупь пальцы и стопы, нижняя треть голеней
холодные. При пальпации отмечается болезненность в области икроножных
мышц, больше справа. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis,
a. tibialis posterior правой и левой нижних конечностей. Пульсация a. poplitea
обеих нижних конечностей не определяется. Пульсация определяется только
на a. femoralis с обеих сторон удовлетворительного наполнения. Движения и
чувствительность сохранены в полном объёме.
Были проведены следующие исследования:
Клинический анализ крови
Клинический аналих мочи
Анализ крови на сахар (выявлено повышенное содержание глюкозы в крови
8,8 ммоль/л)
Анализ мочи на сахар
Анализ кала на яйца глистов
23
Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ
Анализ крови на определение группы крови, резуса фактора
Коагулограмма
Биохимический анализ крови:
-Печеночные пробы
-Почечные пробы
-Белки крови
-Электролиты
Копрограмма
ЭКГ - Синусовая тахикардия. Гипертрофия левого желудочка.
ФГ
Реовазография - пульсовое кровенаполнение резко (3 ст.) снижено в сосудах
голеней и стоп слева и справа.
Консультации:
- Терапевта
- Невропатолога
- Эндокринолога
- Дерматолога
- Травматолога
Назначено следующее консервативное лечение:
Диета молочно-растительная с ограничением жирной, острой пищи. Стол
№8, №9
Реополиглюкин 200мл в/в кап через день на курс 10дней
Пентоксифиллин 2%-5мл в/в кап на курс 15 дней
Реосорбилакт 200мл в/в кап через день, чередуя с реополиглюкином , на курс
15 дней
Ксантинола никотинат 15%-2мл в/м 1р/д, на курс 10иньекций
Энелбин-ретард 100 мг-1тб 3р/д на курс 10 дней
Но-шпа
2%-2мл
24
Спазмалгон 3,0
в\м 2 раза в день на курс 12 иньекций 2р/д
Магния сульфат 25%-5мл в/м 1 р/д на курс 10 иньекций
Баралгин по 1 таблетке внутрь 2 раза в день на курс 15 дней
Мемоплант 40мг-1тб 2 р/д, на курс 1 месяц
Витамины группы В(нейрорубин 3мл 1раз в 3 дня, на курс 5 иньекций);
Никотиновая кислота 1%-1мл в/м 1р/д, на курс 10 дней
Глюкофаг Н 1000 мг, 1тб вечером
Диаперид 3мг, 1тб утром
Беталок Зон 25мг 1тб утром
Амлодипин 5мг 1тб в обед
Кардиомагнил 75мг 1тб вечером
--Панангин 10,0
--Рибоксин 10,0
--Дегоксин 0,3
/в200мл изотонич р-ра натрия хлорида в/в кап 1р/д на курс
пять дней
Актовегин 5мл в/в вместе с 10мл физ р-ра
Тиоцетам 10мл в/в вместе с 10мл физ р-ра на курс 15дней
Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез
После проведенного лечения отмечается положительная динамика в
течении заболевания: уменьшение вплоть до полного исчезновения болей в
икроножных мышцах, исчезновение парестезий и зябкости в стопах и
голенях. На ощупь стопы и голени стали тёплые. Появление пульсации на
подколенной артерии. Нормализация артериального давления.
Рекомендовано:
- соблюдать двигательный режим (больной с перемежающейся
хромотой должен ходить при возможности не менее 60 минут в сутки.
При появлении неприятных ощущений больной должен постоять до
прекращения боли. После чего ходьбу нужно продолжить.
Избегать воздействия вредных факторов (курение, алкоголь).
25
- контроль за массой тела посредством увеличения физической
активности и соблюдение молочно-растительной диеты с ограничением
употребления жирной, острой и жареной пищи.
Важен профилактический уход за стопами:
Обувь должна быть удобной, с широкими носками, закрытыми
пальцами и пяткой. В холодную погоду нужно пользоваться шерстяными
носками. Избегать переохлаждений и длительной статической нагрузки на
ноги
Следует избегать ходьбы босиком, ежедневно менять носки и избегать
тугих повязок, липких пластырей, не следует пользоваться мозольными
жидкостями. Стопы следует ежедневно мыть теплой водой, осторожно и
тщательно вытирать.
- для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо
избегать стрессовых ситуаций. Целесообразно применять витамины группы
В и С. В дальнейшем возможен курс баротерапии. Обследование на
атеросклероз.
Лечение
сопутствующих
артериальной
гипертензии
и
сахарного диабета. Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту
жительства.
26
Список использованной литературы:
1. Вишневский А.А. Облитерирующие заболевания артерий конечностей
Москва: Медицина, 1972.- 248 с.
2. Грицюк А. И. Клиническая ангиология. Киев. 1988 г.
3. Зайцев Е.И. Хирургия атеросклероза в клинике хирургических болезней
№2 (зав. - проф. Л.В. Лебедев) 1-го ЛМИ им. Акад. И.П. Павлова // Вестн.
хирургии им. Грекова. - 1988. - Т.141, №9. - с. 141-143
4. Клінічна хірургія / За ред. Л.Я. Ковальчука, В.Ф. Саєнка, Г.В. Книшова. –
Тернопіль: «Укрмедкнига», 2000. – 536с.: рисунків 244, таблиць9.
5. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений
сосудов нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия..- 1999.Т.5.-№1.-С.106-111.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2т. – 14-е издание, - М.: ООО
«Издательство Новая Волна», 2002. – 540с., 8с.ил.
7. Петровский А.В., Клиническая ангиология. - М.: Меркурий, 1979. – 368с.
27