04 мочекаменная болезнь

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) является одной из самых частых причин
операций на почках и мочеточниках. О ней известно много, но до сих пор не
выяснены все причины образования камней. Еще и теперь продолжаются
дискуссии относительно проблем этиологии, патогенеза и профилактики как
самого
заболевания,
так
и
его
рецидивов.
Мочекаменная болезнь составляет 30-45 % всех урологических болезней.
КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
Этиология
и
патогенез.
Мочекаменная
болезнь
полиэтиологическое
заболевания. Она возникает в результате врожденных аномалий, климатических
условий, дефицита витаминов и микроэлементов, гормональных нарушений,
изменений рН мочи, воспалительных процессов и тому подобное. Врожденые
тубулопатии (ферментопатии) создают фон для последующего образования
камней. Они являют собой нарушение обменных процессов в организме или
функции канальцев нефрона в результате недостаточности или отсутствия любого
фермента.
При
этом
возникает
блокада
обменных
процессов.
Цистинурия - наличие в моче аминокислоты цистина. Образование цистиновых
камней является следствием нарушения деятельности канальцевых клеток, в
частности их ферментной системы, что обеспечивает реабсорбцию цистина,
который прошел через клубочковый фильтр. Одновременно с реабсорбцией
цистина нарушается также реабсорбция орнитина, аргинина, лизина. Однако
лизин и аргинин хорошо растворяются поэтому аномалия имеет бессимптомный
ход. Цистин выпадает в осадок, что способствует образованию камней.
Большая частота образования камней наблюдается у потомков от семейных
браков. К тубулопатиям типа цистинурии
принадлежат глицинурия и
ксантинурия. Кристаллы этих аминокислот откладываются в канальцах нефрона,
что потом приводит к нефролитиазу. Эти аномалии наблюдаются редко и потому
недостаточно
изученные.
До нарушения функций канальцев относят и оксалурию - стойкое выделение с
мочой кристаллов оксалату кальция. Она наблюдается в 50 % больных
мочекаменной
болезнью
и
в
20
%
родственников.
При нарушении синтеза пуринових нуклеотидов наблюдается уратурия – стойкое
выделение с мочой солей мочевой кислоты (уратов). Возникает она в результате
нарушения
синтеза
пуринов,
при
котором
в
избыточном
количестве
продуцируется мочевая кислота, или связанная со снижением реабсорбции
мочевой кислоты в канальцах нефрона. В первом случае уратурия сопровождается
повышением содержания мочевой кислоты в крови.
Бывают
и
другие
врожденные
ферментопатии
-
генерализованная
аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони-Дебре-Фанкони,
почечный
тубулярный
ацидоз.
Генерализованная аминоацидурия характеризуется повышенным выведением с
мочой аминокислот - около 3-6 г на сутки (при норме 1-2 г). Она наблюдается в
60-70 % больных мочекаменной болезнью и почти в 50 % их родственников.
Только у больных с коралообразными и множественными двусторонними
камнями аминоацидурия сопровождается повышением уровня аминокислот в
сыворотке крови. У других больных суммарное их содержание в норме или
сниженный.
Галактоземия возникает в результате неполного превращения галактозы при
дефиците фермента галактозо-I-фосфат-уридилтрансферазы и характеризуется
накоплением в крови галактозы. Из-за большого поступление ее в фильтрат
почечных клубочков развивается галактозурия, которая сопровождается потерями
аминокислот. Избыточное содержание галактозы в крови токсично влияет на
печену,
почки,
гепатомегалиею,
роговицу
глаза,
катарактой.
рецессивным типом.
заболевание
Галактоземия
сопровождается
наследуется
за
желтухой,
аутосомно-
Фруктоземия - наследственное заболевание, предопределенное дефицитом
фермента Фруктозо-I-фосфатальдолази в печене, почках, слизистой оболочке
кишок. Она сопровождается протеинурией и аминоацидурией. Наследуется за
рецессивным
типом.
Синдром де Тони-Дебре-Фанкони - наследственная тубулопатия, которая
характеризуется нарушением реабсорбции аминокислот, глюкозы и фосфатов.
Нередко нарушается также реабсорбция воды, натрия, калия, уратов, белка.
Клинически
проявляется
как
рахит
или
остеомаляция.
Почечный тубулярный ацидоз - общее название двух синдромов. Синдром
Лайтве развивается у детей грудного возраста, синдром Ол-брайта-Баттлера - у
детей старшего возраста и у взрослых. В основе этой патологии лежит нарушение
секреции ионов водорода, которое приводит к прекращению образования
аммиака, уменьшения титрационной кислотности крови. При этом ионы
гидрокарбоната заменяются ионами хлора и развивается гиперхлоремическийй
ацидоз.
Основными признаками заболевания является полиурия, гиперкальциурия,
гипернатрийурия, гипокальциемия. Нефрокальциноз и нефролитиаз, которые
наблюдаются при этой тубулопатии, вторичные и зависят от гиперкальциурии.
Тубулопатия наследуется за аутосомно-рецессивным типом. Синдром ОлбрайтаБаттлера может наследоваться за аутосомно-доминантным типом.
Оксал-, урат- и цистинурия, генерализированная аминоацидурия и нарушение
углеводного обмена бывают не только врожденными, но и приобретенными.
Приобретенные изъяны возникают главным образом после заболеваний почек и
печени,
которые
сопровождаются
нарушением
их
функций.
Иногда
приобретенные и врожденные тубулопатии соединяются.
На развитие мочекаменной болезни влияют также климатические условия.
Зоны эндемии на это заболевание Аравийский полуостров и Индия. В Украине
мочекаменная болезнь самая распространенная на Донбассе. В районах с
холодным климатом мочекаменная болезнь наблюдается очень редко. Это
объясняют высокой концентрацией мочи, которая бывает в жару в результате
больших потерь воды через кожу и легкие. Этот фактор играет определенную
роль в механизме развития мочекаменной болезни. Однако и на севере люди
болеют этой болезнью, следовательно, холод и незначительная потеря воды не
является гарантией здоровья.
Следовательно, в механизме развития мочекаменной болезни играют роль
разные факторы, в частности образ жизни, особенности питания, питьевой режим.
Многочисленные
исследования
свидетельствуют
о
возможной
роли
в
образовании камней гиповитаминоза, в частности ретинола, ведь при дефиците
этого витамина изменяется эпителий мочевых путей. Прослеживается связь с
образованием
уронидазы,
которая
благодаря
своей
фибринолитической
активности препятствует формированию органического ядра камня.
Выясняется роль отсутствия (недостаточности) микроэлементов в питьевой
воде, овощах и др. Определенные данные получены относительно связи
содержания иода с развитием, мочекаменной болезни. Чаще всего компонентом
мочевых камней является кальций. Его обмен в организме осуществляется в
целом паращитовидными железами, которые выделяют паратирин. Гораздо
меньше изученна роль гормона щитовидной железы - кальцитонина. Паратирин
не только стимулирует выделение фосфора и уменьшает его реабсорбцию в
канальцах нефрона, но и усиливает выведение солей кальция из костей.
Повышенное выделение паратирину при аденоме паращитовидних желез или их
гиперплазии приводит к мобилизации фосфора, в частности фосфатов кальция, из
костей. Увеличивается фосфатурия в результате уменьшения реабсорбции
фосфора канальцами нефрона. Повышаются кальциемия и кальциурия.
Доказано, что во многих случаях гиперпаратиреоз приводит к патологии почек:
образование камней и нефрокальциноза, когда соли кальция накапливаются
(депонируются)
в
почечной
паренхиме,
предопределяя
постепенно
ее
некротизацию. Поскольку процесс двусторонний, он приводит к прогрессу
недостаточности
почек.
Рядом с первичным гиперпаратиреоидизмом (аденома паращитовидних желез)
различают вторичный (компенсаторный), который развивается в результате
воспалительного процесса в почках. Для него характерная гипокальциемия.
Установлено, что поражение почки сопровождается нарушением реабсорбции
фосфатов и кальция в канальцах нефрона. Это приводит к компенсаторному
усилению функции паращитовидных желез, гормон которых предопределяет
вымывание фосфатов и кальция из костей.
Кальциевый обмен нарушается не только при первичном гиперпаратиреозе, но
и
при
вторичном,
который
наблюдается
у
больных
с
хронической
недостаточностью почек. Это нарушение бывает при длительной иммобилизации,
которая способствует потере костями фосфора и кальция.
В возникновении мочекаменной болезни и ее рецидивировании важную роль
играет хронический пиелонефрит. Он предшествует образованию камней в 30-35
% случаев, осложняет течение мочекаменной болезни и создает условия для
рецидивов.
При пиелонефрите формирование камней происходит двумя путями: создание
органической матрицы и депонирования солей, которые выпадают из мочи.
Органическая матрица состоит из тел бактерий, лейкоцитов, измененных в
результате воспаления органических веществ почки. Соли выпадают из-за
изменения рН мочи в щелочную сторону под воздействием застоя и инфекции.
Не всегда повышенное содержание в крови мочевой кислоты, фосфора
приводит к формированию камней в мочевых путях. Выпадению солей
способствует определенный уровень рН мочи. Да, при низкой рН (5,0 и меньше)
выпадают мочевая кислота и ее соли, при высокой (в среднем 7,0) - фосфаты.
Камни из оксалатов образуются при нормальной рН мочи, но и в этом случае рН
играет определенную роль, поскольку химический состав камней неоднороден. В
большинстве
оксалатных
камней
содержатся
соли
мочевой
кислоты.
Для формирования камню необходимы два фактора: наличие ядра из
органических веществ и выпадения в осадок солей. Если по каким-то причинам
соли не оседают на органическую основу, образуются “мягкие” камни. Бывает и
наоборот: нередко при почечных коликах выходят аморфные соли или кристаллы,
которые не формируются в камне. У этих больных либо наблюдается повышенное
содержание солей в моче, либо условия их растворения изменяются и они
выпадают в осадок. Наличие в моче высокой концентрации солей объясняется
определенным коллоидно-кристаллоидным равновесием. “Защитные” коллоиды
обеспечивают высокую растворимость кристаллоидов. Появление в моче
значительного количества гликозаминогликанов и полисахаридов, как это бывает
при хроническом пиелонефрите, предопределяет выпадение кристаллоидов в
осадок.
Гиперурикемия - повышение содержания в крови мочевой кислоты вызывает
подагру. Однако не во всех таких больных возникает мочекаменная болезнь. Это
же самое касается и гиперкальциемии. Соли кальция в обычных условиях имеют
тенденцию к выпаданию в интерстициальной ткани.
Доказано, что у каждого умершего от любого заболевания в возрасте свыше 10
лет специальными исследованиями можно обнаружить накопление кальция
(микроконцентрации) в интерстициальной ткани почки. В норме соли кальция
удаляются благодаря эффективному лимфатическому дренированию. При
нарушении лимфооттока (пиелонефрит, педункулит) их выведения утруждается,
микроконцентрации увеличиваются, выпадают в просвет канальцев нефрона, а
оттуда током мочи выносятся в чаши. На поверхности эпителия мочевых путей
соли не откладываются. Но если в результате воспаления эпителий шелушится и
на его месте остается шершавая поверхность, на ней могут откладываться соли.
На поверхности сосочков почечных пирамид они образуют тоненькие бляшки,
которые постепенно увеличиваются за счет органических веществ и солей.
Отторгнутые бляшки выводятся наружу с мочой или вызывают образование в
чашах
конкрементов.
Камни мочеточников в целом имеют вторичное происхождение, поскольку
опускаются из почек. Первично они образуются там только при аномалиях
мочеточников, но это наблюдается чрезвычайно редко.
В зависимости от этиологии и патогенеза различают камни организма,
которые образуются в результате общих нарушений, и камни органа, которые
вызываются локальными нарушениями. К местным причинам принадлежит и
нарушение оттока мочи, аномалии развития, сжимания мочеточников, нарушения
проходности пузырно-мочеточникового сегмента, то есть все, что мешает оттоку
мочи и предопределяет его стаз - способствует образованию камней. Упомянутые
факторы
предопределяют
и
рецидивы
заболевания.
Возникновению нефролитиаза, по данным А. Я. Пителя и И. П. Погорелко (1957),
способствуют такие факторы.
Изменения мочевых путей: а) врожденные аномалии, которые создают стаз
мочи; б) процессы, которые предопределяют обтурацию мочевых путей; в)
нейрогенные заболевания (дискинезии) мочевых путей; г) воспалительные и
паразитарные поражения мочевых путей; д) посторонние тела в мочевых путях; е)
травмы.
Нарушение функции печени и пищеварительного канала: а) латентные и
манифестные гепатопатии; б) гепатогенный гастрит; в) колит и др. Заболевание
эндокринных желез: а) гиперпаратиреоз; б) гипертиреоз; в) гиперпитуитарные
заболевания.
Наличие инфекционных ячеек в органах, которые не принадлежат к мочеполовой
системе.
Нарушение обмена веществ: а) идиопатическая гиперкальцийурия; б) нарушение
проницаемости клеточных мембран для коллоидов; в) почечный рахит и др.
Заболевания, которые нуждаются в длительной иммобилизации: а) перелом
позвоночного столба и конечностей; б) остеомиелит; в) заболевание костей и
суставов; г) хронические поражения внутренних органов, заболевания нервной
системы.
Климатические и географические условия: а) сухой жаркий климат с высоким
испарением влаги; б) ограничение питьевого режима и др.; в) недостаточность
иода во внешней среде.
Нарушение питания, витаминного балансу: а) недостаточность в еде ретинола
и
аскорбиновой
кислоты;
б)
избыточное
количество
в
организме
эргокальциферола.
Химический состав камней зависит от общего состояния организма и местных
факторов. Любой камень имеет органическую матрицу. Чаще всего она
импрегнируется и укрывается солями кальция.
Самыми распространенными являются камни из оксалатов кальция (солей
кальция щавелевой кислоты), их кристаллы имеют форму колючки, расцветка
темная - от темно-коричневого к черному. Они травмируют слизистую оболочку
почечной миски, мочеточник. Оксалаты кальция выпадают при нормальном рН
моче. Однако оксалатные камни могут иметь и смешанный состав - содержать
определенное количество мочевой кислоты и ее солей.
Кальций входит и в состав фосфатных камней, реже - фосфатно-магниевых и
карбонатных.
Фосфатные камни (фосфаты) содержат кальциевые соли фосфорной кислоты,
фосфатно-магниевые и карбонатные (карбонаты) - кальциевые соли угольной
кислоты. Эти камни округлой формы, мягкие, хрупкие, сероватого цвета. Они
образуются в щелочной среде. Карбонатные камни однородного состава, белого
цвета,
тоже
хрупкие.
Камни из мочевой кислоты и ее солей - ураты. Они тверди, гладкие, желтокирпичного
цвета.
Значительно реже наблюдаются цистиновые камни. Они состоят из серистого
соединения аминокислоты цистина. Цистиновые камни имеют желтый цвет,
округлую форму, мягкую консистенцию и гладкую и блестящую поверхность.
Иногда бывают камни, которые состоят из холестерина - холестериновые. Это
мягкие,
хрупкие
черные
конкременты.
Белковые камни состоят в целом из фибрина с примесями солей и бактерий. Они
белого цвета, мягкие, плоские. Из-за того, что эти камни рентгенонегативные, к
операции их диагностируют как ураты.
Важно определить не только химический состав камней, но и вид их
кристаллизации. Описано пять видов кристаллизации оксалатов и уратов, восемь
видов
фосфатов.
-
Для клинического течения мочекаменной болезни важное значение имеют
величина, форма и локализация камня. Форма камня зависит от уровня его
расположения в почках и мочевых путях, особенностей роста. В почечных чашах
и мисках камни, как правило, имеют округлую или овальную форму,
приплющенные,
в
мочеточнике
-
прологоватые,
округлые.
Камни, которые локализуются в одной из чашек могут постепенно выходить за ее
границы, распространяться на всю чашечную систему или на часть ее. Они
повторяют форму чашечно-мисочной системы (будто слепок), и имеют название
коралообразных.
Различают три степени роста коралообразных камней. При первой степени
камень почти полностью содержится в почечной миске, но дает отростки в
сторону чаш, при третьем - совсем заполняет почечную миску и чаши,
образовывая ветви на уровне малых чаш. Вторая степень промежуточная отростки
камня
занимают
все
большие
чашечки.
Степень патологических изменений в почке и мочеточнике зависит от
длительности пребывания камня и наличия инфекции. Длительное пребывание
камней в почке и мочеточнике, кроме пиелонефрита, пиелоэктазии, гидронефроза,
уретерогидронефроза, может повлечь сморщивание и жировое перерождение
почки, педункулит, апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, пионефроз,
паранефрит, нарушение целости слизистой оболочки мочеточника со следующим
сужением его просвета, уретерит, периуретерит, перфорацию почки в кишку с
образованием почечно-кишечного свища и тому подобное.
Кратковременное пребывание камня в почечной миске и мочеточнике
сопровождается незначительными изменениями в их слизистой оболочке.
Длительное же пребывание конкремента даже в асептических условиях приводит
к склерозу и атрофии почечной миски, а уже оттуда процесс переходит на
интерстициальную ткань почки, в результате чего постепенно погибают
функциональные элементы почечной паренхимы и одновременно происходит ее
жировое замещение.
При больших малоподвижных камнях повышается давление, внутри миски, в
результате чего растет внутрипочечное давление. Возникают почечно-мисочные
рефлюксы, которые способствуют пропитке мочой интерстициальной ткани
почки, которая постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань,
которая замещает почечную паренхиму. Постепенно в процесс втягивается
окружающая клетчатка, развиваются перипиелит, перинефрит, педункулит. В
случае присоединения инфекции процесс разрушения паренхимы ускоряется.
Длительное пребывание камня в таких условиях способствует постепенному
втяжению в воспалительный процесс мозговой, а затем и пробкового вещества
паренхимы почки с развитием у них инфильтрата, апостем или абсцессов,
которые могут сливаться между собой. Волокнистая капсула почки при этом
утолщается и срастается с окружающей жировой тканью, нередко втягивая в
процесс всю околопочечную клетчатку. Это может содействовать развитию
индуративного или гнойного паранефрита. Калькулезный пиелонефрит может
повлечь расплавление почечной ткани (пионефроз).
При длительном ущемлении камня в мочеточнике в асептических условиях
может наступить утолщение его стенки. В большинстве случаев при ущемлении
камня развивается воспалительный процесс. При этом в результате инфильтрации
стенки мочеточника резко утолщаются, а просвет его уменьшается. Гибель
мускульных элементов стенки мочеточника приводит к нарушению уродинамики
мочи
из
почечной
миски.
Нарушение оттока мочи в результате обтурации просвета мочеточника камнем и
патологические изменения его стенки вызывают морфологические изменения в
самой почке. Сначала (после нарушения оттока мочи в средней или нижней трети
мочеточника)
в
асептических
мочеточника,
а
условиях
затем
наступает
и
расширение
почечной
только
миски.
Расширение чашечно-мисочной системы, постепенно увеличивается: сначала
расширяется почечная миска, а затем и чашки.
Коралообразные камни способны рецидивировать после операции. Возможно,
это объясняется тем, что во время операции не удается полностью удалить
коралообразный конкремент и его фрагменты остаются в малой чаше, а затем
разрастаются.
Одиночные камни бывают одиночными и множественными. Множественные
камни располагаются в почечной миске или же частично в миске и частично в
мочеточнике.
Локализация камня во многом определяет ход заболевания. Опаснейшие те
камни, которые нарушают отток мочи. Если камень перекрывает пути оттока из
одной или больше чашек, то он вызывает их расширение - гидрокаликоз. Камень,
который застревает на уровне мочеточниково-мисочного сегмента, приводит к
гидронефротической
трансформации
(расширение
почечной
миски,
чаш)
нарушения крово- и лимфооттока из почки. Кроме этих изменений, отмечается
расширение расположенного выше отдела мочеточника (уретерогидронефроз).
Камни в мочевом пузыре вызывают калькулезный цистит, камни мочи - острую
задержку мочи, камни предстательной железы - хронический простатит.
Двустороннее поражение предопределяет в большей или меньшей степени
выраженную недостаточность почек, перекрытие просвета обоих мочеточников анурию.
Патоморфология. Изменения в почках при мочекаменной болезни зависят от их
осложнений - хронического пиелонефрита, гидронефротической трансформации.
Однако
с
помощью
гистохимического
и
электронно-микроскопического
исследований можно определить изменения, связанные непосредственно с
образованием камня. Они касаются интерстициальной ткани почки, системы
канальцев
При
нефрона,
отсутствии
клинических
активности
признаков
ферментов
инфекции
почки.
упомянутые
методы
позволяют обнаружить изменения, которые характерны для хронического
(возможно, интерстициального) пиелонефрита. Считают, что органическая основа
камня состоит из белково-углеводных соединений типа хондроитинсульфатов и
нейтральных глюкозаминогликан. Исходя из этого, можно допустить, что как при
асептическом, так и при инфицированном нефролитиазе ведущую роль в
образовании
камней
играет
нарушение
лизосомальной
системы
клеток
проксимального и частично дистального отдела канальцев нефрона.
Степень патологических изменений в почке и мочеточнике зависит от
длительности пребывания и наличия инфекции. Длительное пребывание камней в
почке
и
мочеточнике,
кроме
пиелонефрита,
пиелоэтазии,
гидронефроза,
уретерогидронефроза может повлечь сморщивание и жировое перерождение
почки, педункулит, апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, пионефроз,
паранефрит, нарушение целости слизистой оболочки мочеточника со следующим
сужением его просвета, уретерит, периуретерит, перфорацию почки в кишку с
образованием
Кратковременное
почечно-кишечного
пребывание
камня
свища,
в
почечной
и
тому
миске
и
подобное.
мочеточнике
сопровождается незначительными изменениями в их слизистой оболочке.
Длительное же пребывание конкремента даже в асептических условиях приводит
к склерозу и атрофии почечной миски, оттуда процесс переходит на
интерстициальную ткань почки, в результате чего постепенно погибают
функциональные элементы почечной паренхимы и одновременно происходит ее
жировое замещение.
Большие малоподвижные камни вызывают повышение давления, внутри
миски, в результате чего растет и внутрипочечное давление. Возникают почечные
для миски рефлюксы, которые способствуют пропитке мочи в интерстициальную
ткань почки. Это приводит к постепенному превращению ее в рубцовую
соединительную ткань, которая замещает почечную паренхиму.
Постепенно
процесс
охватывает
окружающую
клетчатку,
развиваются
перипиелит, перинефрит, педункулит. В случае присоединения инфекции процесс
разрушения паренхимы ускоряется. Длительное пребывание камня в таких
условиях
способствует
постепенному
распространению
воспалительного
процесса на мозговую, а затем и пробковое вещество паренхимы почки с
развитием у нее инфильтрата, апостем или абсцессов, которые могут сливаться
между собой. Волокнистая капсула почки при этом утолщается и срастается с
окружающей жировой тканью, в результате чего процесс нередко охватывает всю
околопочечную клетчатку. Это может содействовать развитию индуративного или
гнойного
паренефрита.
Калькулезный
пиелонефрит
иногда
вызывает
расплавление почечной ткани (пионефроз).
При длительном защемлении камня в мочеточнике в асептических условиях
может вызвать утончение его стенки. Однако такие условия наблюдаются
небольшое время. В большинстве случаев при защемлении камня развивается
воспалительный процесс. При этом в результате
инфильтрации стенки
мочеточника резко утолщаются, а просвет его уменьшается. Мускульные
элементы
стенки
мочеточника
погибают,
что
приводит
к
нарушению
уродинамики мочи из почечной миски.
Нарушение оттока мочи в результате обтурации просвета мочеточника камнем
и патологические изменения его стенки вызывают морфологические изменения в
самой почке. Сначала (после нарушения оттока мочи в средней или нижней трети
мочеточника)
в
асептических
мочеточника,
а
условиях
затем
наступает
и
расширение
почечной
только
миски.
Расширение чашечно-мисочной системы, постепенно увеличивается: сначала
расширяется почечная миска, а затем и чаши, развивается гидронефроз. В
результате
присоединения
инфекции
асептический
уретерогидронефроз
трансформируется в пионефроз. Развиваются уретерит, периуретерит, мочеточник
склерозируется и становится малоподвижным. На месте закупорки (обтурации)
мочеточника камнем нередко образуются сужения, пролежни и даже перфорация
его
стенки.
При длительной закупорке просвета мочеточника нарушается функция почки не
только на стороне патологии, но и на противоположном, иногда - функция других
органов и систем (печени, желудка, кишок и др.). В связи с этим у больных
калькулезным пиелонефритом наступают значительные нарушения системы
свертывания и противосвертывания крови, липидного и белкового обменов,
процессов перекисного окисления липидов, иммунной реактивности организма и
др. Степень нарушения зависит от активности воспалительного процесса,
выраженности
Клиническая
недостаточности
картина.
Основными
функции
симптомами
почек.
мочекаменной
болезни
является боль в поясничной области, гематурия, отхождение солей и камней с
мочой. Интенсивность боли и его иррадиация зависят от локализации камня. Боль
бывает тупой и острой. Тупая боль характерна для малоподвижных камней. Она
усиливается при движениях и избыточном употреблении жидкости. Острая боль
проявляется почечной коликой. Она может вызываться внезапным прекращением
оттока мочи в результате
закупорки верхних мочевых путей камнем.
Длительность почечной колики разная. Она сопровождается слабостью, сухостью
во рту, головной болью, ознобом, повышением температуры тела, дизурией,
двигательным возбуждением больного. Чем ниже опускается камень вдоль
мочеточника,
тем
сильнее
выражены
дизурические
расстройства.
Гематурия (от микро- к макроскопической) появляется в результате повреждения
слизистой оболочки почечных чашек, миски или мочеточника, пиелонефрита или
венозного состояния в почке. Усиливается она при движениях и чаще
наблюдается в конце суток. При полной обтурации мочеточника гематурия
исчезает.
При мочекаменной болезни боль предшествует появлению крови в моче; при
других заболеваниях, которые сопровождаются тотальной гематурией со
сгустками, которые закупоривают просвет мочеточника, больной сначала
замечает кровь в моче, а затем чувствует боль. Макрогематурия не всегда
совпадает
с
перемещаются
почечной
только
коликой.
При
больших
в пределах почечной
конкрементах,
миски и
которые
не перекрывают
мочеточниково-мисочного сегмента, после езды по неровной дороге, а иногда и
при обычном передвижении появляются массивные примеси крови в моче. Такое
кровотечение быстро проходит, но в идентичных случаях может возобновляться.
Камни почек и мочеточников могут проявляться атипично. Да, боль бывает
незначительной или не наблюдается совсем. Это бывает тогда, когда конкремент
заполняет одну чашу и не может выйти в почечную миску из-за несоответствие
его размеров и объема шейки чаши. Это же самое наблюдается иногда и при
массивных камнях почечной миски.
В клиническом течении заболевания преобладают диспепсические проявления,
которые можно отнести за счет рефлекторных механизмов. При обследовании
больного камень обнаруживают случайно (по данным анализа мочи, обзорного
снимка брюшной полости). После его удаления диспепсические проявления
исчезают. В редких случаях при расположении в мочеточнике конкремент может
не предопределять боли. Это бывает тогда, когда камень неподвижен из-за
больших размеров и в то же время не закупоривает просвет мочеточника (моча
просачивается
между
ним
и
стенкой).
Ход заболевания обостряется после присоединения инфекции. Ухудшается общее
состояние больного. Периодически возникают обострения пиелонефрита, которые
сопровождаются повышением температуры тела, усилением локальной боли.
Появляются лейкоцит- и бактериурия.
Осложнением
мочекаменной
болезни
является
гидронефротическая
трансформация, которая длительное время может не проявляться. Присоединение
инфекции
обостряет
ход
болезни.
В случае полной деструкции обеих почек в результате пиелонефрита и
гидронефротической трансформации анурия может стать конечной стадией
заболевания. Речь идет о прогрессе хронической недостаточности почек, которая
приводит к олигуриям, а затем и к анурии. Анурия может возникнуть и на фоне
достаточного диуреза в результате атаки острого пиелонефрита.
В целом анурия при мочекаменной болезни является следствием закупорки
просвета мочеточника единственной почки (врожденной или той, что осталась
после удаления или разрушения патологическим процессом противоположной
почки). По высказыванию С. П. Федорова (1936), больной с калькулезной анурией
принадлежит к людям, которые живут с одной почкой. Наблюдаются и другие
варианты. Да, в случае рефлекторной анурии вторая почка у больных есть, но она
не функционирует в результате циркуляторных и спастических изменений на
противоположной стороне во время односторонней почечной колики. Анурия
чаще наблюдается у больных с двумя почками, в которых мочеточники
закупорены камнями.
Острая недостаточность почек возникает внезапно во время приступа
почечной колики. На фоне боли прекращается выведение мочи. В ряду больных
боль не очень выражена. Мочевой пузырь пуст. Ненастоящие позывы к
мочеиспусканию наблюдаются у тех больных, у которых камень остановился в
конечной
части
мочеточника.
Во время пальпации определяется увеличенная болезненная почка. Данные
рентгенологического исследования, радионуклидная ренография свидетельствуют
об обструктивном характере острой недостаточности почек. При установлении
диагноза основываются на данных анамнеза: наличие у больного ранее приступов
почечной колики, иногда с анурией (по 5-6 приступов). Катетеризация
мочеточника позволяет окончательно убедиться в том, что на пути оттока мочи
есть
препятствие.
В острых ситуациях нужно проводить дифференциальный диагноз с тромбозом
почечных сосудов, при котором тоже наблюдаются боль в поясничной области,
гематурия, анурия. Мочевые пути проходимые. На ретроградных пиелограмммах
почечные миски и чаши имеют полностью нормальный рисунок.
Ход острой недостаточности почек в случае внезапной закупорки просвета
(обструкции) мочеточника камнем резко отличается от такого при других формах
острой
недостаточности
почек.
Симптомы
урологической
интоксикации
нарастают значительно медленнее. Считалось, что существует так называемый
период толерантности на протяжении 7 суток, после которого состояние больного
резко ухудшается. Однако нарастание симптомов урологической интоксикации
происходит значительно медленнее. В первые дни анурии накопления продуктов
метаболизма в крови, нарушение водно-электролитного и основно-кислотного
равновесия осуществляется медленно. Это дает повод для ожидательной тактики
(в надежде, что конкремент отойдет или сместится и откроет путь мочи). Для
такой формы острой недостаточности почек характерно немедленное появление
полиурии. Этого не наблюдается только у тех больных, у которых к приступу
острой недостаточности почек функция их была резко нарушена. После
возобновления оттока мочи состояние больного быстро улучшается.
Диагностика камней почек и мочеточников основывается на данных анамнеза,
физического
обследования,
лабораторного,
рентгенологического
и
радионуклидного исследований. Нужно установить диагноз самого заболевания,
выявить его осложнения, изменения функции почек.
Патогномоническим
относительно
мочекаменной
болезни
считается
самостоятельное отхождение камней или их удаления в прошлом. Пальпация
позволяет
обнаружить
увеличенную,
болезненную
почку.
Болезненность
особенно выражена во время приступа почечной колики. В период между
приступами она слабеет, иногда оказывается только при определении симптома
Пастернацкого. Увеличение почки происходит за счет гидронефротической
трансформации. Иногда почка только кажется увеличенной, в действительности
она
окружена
слоем
склерозированной
околопочечной
клетчатки.
Во время осмотра больного нужно определять болезненость в мочеточниковых
точках. В случае подозрения на камень околопузырнорго или внутрипузырного
отдела
мочеточника
дополнительную
информацию
дает
бимануальное
влагалищное исследование. При прямокишечном исследовании у мужчин не
удается достичь сравнительно высоко расположенного конечного участка
мочеточника.
Хромоцистоскопия позволяет обнаружить отек отверстия мочеточника при
низком расположении камня - он частично выступает из отверстия.
Цистоскопическая картина: выпячивание камня из отверстия левого
мочеточника
По времени и интенсивности выделения индигокармина можно судить о
степени
повреждения
почки,
закупорки
просвета
мочевых
путей.
Общеклиническое исследование крови и мочи обязательно. За картиной крови
можно делать вывод о наличии декомпенсации функции почек, которая всегда
сопровождается анемией, а также об активности хода пиелонефрита. В моче
обнаруживают незначительное количество белка (за счет эритроцитов и
лейкоцитов), эритроциты, лейкоциты (в зависимости от интенсивности процесса),
цилиндры,
лейкоцитов,
бактерии.
Биологические исследования дают представление о степени нарушения функции
почек в целом. При одностороннем процессе можно установить степень
функционального
поражения
почки
путем
сбора
мочи
мочеточниковым
катетером. Но это опасно, поскольку можно занести инфекцию и травмировать
мочеточник. Потому значительно проще и безопаснее провести радионуклидное
исследование.
Важную информацию дает рентгенологическое исследование. Его нужно
начинать с обзорной урографии. На снимке определяют тени конкрементов, за
исключением рентгенонеконтрастных камней, которые состоят из мочевой
кислоты или цистина.
Камень правой почки (обзорная урограмма).
Однако не всегда тень, которая совпадает с проекцией почечной миски или
мочеточника. является тенью камня. Такие же тени бывают и при обизвествлении
лимфатических узлов. Иногда с тенью камня случайно совпадает тень содержания
кишок. Потому при анализе обзорной урограммы речь идет о тени, которая
напоминает
конкремент.
Окончательно устанавливают диагноз после введения рентгеноконтрастного
вещества. Да, экскреторная урография позволяет получить сведения об
анатомических
и
функциональных
изменениях
в
почках.
Анатомически
устанавливается, что тень камня совпадает с тенью заполненных контрастным
веществом мочевых путей.
Определяют степень расширения почечных миски, чашек мочеточника
вычисляют индекс почечной миски. При достаточном сохранении функции
пораженной почки заметны характерные для пиелонефрита изменения чаш. Если
функция почки нарушена, целесообразно применять инфузионную экскреторную
урографию с отсроченными съемками. Нередко рентгеноконтрастная жидкость
заполняет чашечно-мисочную систему и мочеточник к уровню конкремента.
У больных с полностью нарушенной проходимостью мочеточниково-мисочного
сегмента или мочеточника выполняют ретроградную уретеропиелографию.
Мочеточниковый катетер вводят на глубину около 10 см, если только препятствие
расположено ниже. Рентгеноконтрастное вещество нужно вводить медленно и не
более 4-6 мл. Если этого количества не достаточно, нужно повторить снимок
(катетер не вынимают из мочеточника до тех пор, пока не проявят пленку) с
несколько
большим
объемом
рентгеноконтрастного
вещества.
Иногда
контрастная масса заполняет мочеточник только к камню и резко обрывается.
Обычно на экскреторных урограммах определяются рентгенонегативные
камни в виде дефектов наполнения. Если снимок не дает четкого представления о
патологии, а симптоматика характерная для камня, применяют ретроградную
пнемо- и пиелографию. Вместо рентгеноконтрастной жидкости вводят кислород.
На фоне газа четко выделяется камень.
Информативным диагностическим методом является томография. Она позволяет
дифференцировать
камни
почки
и
желчного
пузыря
и
др.
Важную роль для диагностики уролитиаза играет ультразвуковое сканирование
почек и мочевого пузыря. Метод не требует специальной подготовки больного. С
помощью эхосканирования определяют акустические признаки камня почечных
миски
и
Почечная
ангиография
не
имеет
чашек.
большого
диагностического
значения
относительно мочекаменной болезни. В отдельных случаях ее применяют для
определения степени васкуляризации, функционального состояния почек и типа
кровообращения, а также при подозрении на аномалию почки и ее сосудов с
целью
решения
вопроса
об
объеме
операции
при
коралообразных,
множественных камнях, особенно в случае их рецидивов и двусторонней
локализации.
Радионуклидные методы исследования широко применяются для определения
морфологических
и
функциональных
нарушений
“немой”
почки.
При
мочекаменной болезни они не дают дополнительных сведений о самом камне, но
по их данным можно определить степень поражения паренхимы почки и
закупорки
просвета
мочевых
путей.
Сканография
и
сцинтиграфия
дают
информацию
относительно
морфологического состояния и функции почки, предопределенных мочекаменной
болезнью.
Дифференциальная диагностика. Мочекаменная болезнь в 20-25 % случаев имеет
атипичное течение и может симулировать разные заболевания, в том числе и
острые поражения органов брюшной полости. Особенно тяжело отличить острое
воспаление ретроцекальноразмещенного червеобразного отростка от почечной
колики, предопределенной прохождением камня по правому мочеточнику.
При остром аппендиците клиника развивается постепенно. Появляются боль в
надбрюшной, а затем в паховой областях, тошнота, рвота, повышается
температура тела. Почечная же колика начинается внезапно с острой боли в
поясничной области и правой части живота, но иногда она имеет разлитый
характер.
Ошибки предопределяются тем, что у половины больных с почечной коликой
не наблюдается типичного распространения боли во внешние половые органы,
бедро, а для трети из них не характерные дизурические расстройства. Кроме того,
накопление выпота в полости таза при остром аппендиците, а также
расположение червеобразного отростка в полости таза или вне слепой кишки
может сопровождаться частым и болезненным мочеиспусканием, что характерное
для заболевания мочевых путей.
Исследование мочи и крови, термометрия также не всегда позволяют
распознать заболевание, поскольку лейкоцитоз, увеличение ШОЭ, высокая
температура тела наблюдаются в 60-70 % больных с почечной коликой, а пиурия,
микро- и макрогематурия могут быть предопределены интоксикацией и при
деструктивных формах воспаления червеобразного отростка. Во время обтурации
мочеточника камнем патологические примеси в моче могут не определяться.
Определенное значение для диагностики имеют анамнестические данные
относительно начала заболевания и характера его хода. При камнях мочеточников
боль возникает внезапно, чаще всего после резких движений или поднятия
тяжелых предметов. Во время приступа колики больные беспокойные, часто
изменяют положение тела, принимают нефизиологичные позы, при которых боль
несколько
утихает.
При острых процессах в брюшной полости больные обычно малоподвижные,
поскольку перемещение тела усиливает боль. Грелка, теплая ванна при почечной
колике полностью снимают боль или частично уменьшают ее интенсивность.
После этого больные чувствуют себя совсем здоровыми. У больных острым
аппендицитом
этого
не
наблюдается.
В случае почечной колики боль и рвота возникают одновременно, а при остром
аппендиците рвота появляется через 1-8 часов после появления боли.
При почечнокаменной болезни (уролитиазе) пульс, как правило, отвечает
температуре тела, а при острой патологии в брюшной полости пульс превышает
повышение температуры тела.
У больных острым аппендицитом выраженны симптомы Ровзинга и ЩоткинаБлюмберга, у больных с почечной коликой позитивный симптом Пастернацкого.
В сложных для диагностики случаях применяют экскреторну. урографию,
термографию. Однако следует помнить, что одновременно с мочекаменной
болезнью может наблюдаться и острый аппендицит. Поэтому результаты
экскреторной урографии не могут иметь решающего диагностического значения.
В таких случаях больного нужно немедленно оперировать, чтобы предотвратить
развитие
перитонита.
Острая кишечная непроходимость, как и почечная колика, начинается внезапно
(сильная перемежающаяся боль в животе, запор, метеоризм, а также рвота). В
первую фазу заболевания больные ведут себя так, как и при почечной колике. Для
дифференциальной
экскреторную
диагностики
нужно
провести
хромоцистоскопию
и
урографию.
Острый холецистит проявляется сильной болью в правом подреберье, которая
распространяется в правую надключичную ямку, правую лопатку, в спину. Чаще
всего он возникает после погрешностей в диете. Повышается температура тела,
желтеют склеры, кожа, напрягаются мышцы в правом подреберье. Характерен
лейкоцитоз со смещением лейкограмммы влево. Однако больной ведет себя
спокойно.
Острый панкреатит сопровождается сильной болью в надбрюшной области,
которая сначала распространяется в спину, плечо, подреберье, а затем становится
опоясывающей. Общее состояние больного тяжелое, но поведение спокойно. В
моче и крови повышенное содержание диастазы.
Прорыв язвы желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапной
сильной (кинжальной) болью в надбрюшной области. В связи с тем, что
содержимое желудка и кишки поступает в брюшную полость, быстро развивается
перитонит. Брюшная стенка в первую фазу заболевания доскообразно напряжена.
При
рентгенологическом
диафрагмы
исследовании
обнаруживают
газ
брюшной
(в
полости
форме
под
куполом
серпа).
При уточнении диагноза (после купирования почечной колики) нужно выяснить,
чем предопределен приступ - мочекаменной болезнью или другой болезнью.
Почечная колика может быть вызвана туберкулезом почки и мочеточника. Это
можно установить при анализе данных анамнеза, изменений на экскреторной и
ретроградной пиелограмммах, а также с учетом постоянно выраженной
лейкоцитурии.
Почечная колика бывает при выраженном нефроптозе, когда почка опускается
низко и создается перегиб мочеточника или почечных сосудов, в результате чего
нарушается их проходимость. При этом боль исчезает в горизонтальном
положении больного. Данные пальпации в положениях стоя и лежа, а также
результаты рентгеноконтрастного исследования позволяют подтвердить или
отрицать диагноз нефроптоза. Нарушение проходности мочеточника в результате
его сжимания извне (опухоль шейки матки, ретроперитонеальный фиброз)
приводит к анурии, но не является причиной возникновения почечной колики.
Значительное количество больных мочекаменной болезнью длительное время
ошибочно лечатся по поводу радикулита. Это заболевание может сопровождать
мочекаменную болезнь. Дифференцируют радикулит и мочекаменную болезнь на
основании распространения боли. При мочекаменной болезни он отдает в
подреберье, вниз по ходу мочеточника, во время почечной колики - на переднюю
и внутреннюю поверхности бедра. При радикулите боль распространяется на
заднюю поверхность бедра. Если мочекаменная болезнь осложняется вторичным
радикулитом, наблюдается распространение боли, свойственное для обоих
заболеваний.
Камни желчного пузыря нужно дифференцировать с тазовым флеболитом
(венозным камнем), локализация которых совпадает с проекцией мочевых путей.
Обычно желчные камни имеют специфическую форму, но только в ряде случаев
диагноз
можно
установить
на
основании
рентгеноконтрастного
рентгенологического исследования. Определенное диагностическое значение
имеет снимок, выполненный в полубоковом положении. При этом камне
желчного пузыря смещаются вперед.
Во время дифференциальной диагностики тазовых флебитов и камней
мочеточника критерием может быть множественность и двусторонность
флеболитов. В сомнительных случаях выполняют снимок после введение в
просвет мочеточника рентгеноконтрастного мочеточникового катетера. Если тени
совпадают с тенью катетера, а клиники, характерной для мочекаменной болезни,
нет, нужно выполнить также снимок в полубоковой проекции. При этом тени
флеболитов
отклоняются
от
траектории
мочеточника.
Лечение. Лечение больных по поводу камней почек и мочеточников может быть
консервативным, инструментальным и оперативным.
Консервативное лечение применяют у больных мочесолевым диатезом, а также
при
наличии
самостоятельно.
конкрементов
малых
размеров,
которые
могут
отойти
Почечная колика значительно чаще наблюдается у больных мочевым диатезом,
чем в тех, что болеют мочекаменной болезнью. Она имеет такие же проявления,
как и миграция камней, и может сопровождаться макрогематурией. Закупорка
просвета мочеточника происходит в результате прохождения конгломерата
аморфных солей (уратов) или кристаллов (оксалатов). Во время обследования
больного камней не обнаруживают, хотя наблюдаются все признаки почечной
колики
(локализация,
иррадиация
боли
и
др.).
В случае приступа почечной колики прежде всего нужно устранить боль. Для
этого делают больному теплую (37 °С) ванну, дают “коктейли”, которые содержат
спазмолитические и обезболивающие средства: папаверин, спазмалгон, но-шпу,
промедол. Морфину гидрохлорид и пантопон назначать не рекомендуется,
поскольку они, снимая боль, увеличивают спазм стенки мочеточника. При этом
нарушения проходимости (окклюзия) мочеточника и ее негативное влияние на
почку сохраняются. Очень эффективные баралгин, галидор и палерол, которые
вводят внутримышечно. Через несколько минут после введения боль стихает. При
медленном внутривенном введении этого эффекта достигают еще быстрее. После
введения атропина сульфата больной чувствует сухость во рту на протяжении
нескольких часов.
В начале приступа почечной колики эффективно введение повышенной дозы
цистенала (20 капель на комочек сахара).
Если боль не исчезает, выполняют новокаиновую блокаду семенного канатика
у мужчин и места прикрепления круглой связки матки к брюшной стенке у
женщин. Обычно для этого достаточно 60-70 мл 0,25 % раствора новокаина,
подогретого к температуре тела. Новокаиновая блокада дает не только лечебный
эффект. Она позволяет также дифференцировать правостороннюю почечную
колику с острым аппендицитом, при котором блокада не устраняет боли.
В тех случаях, когда отмеченные методы оказываются неэффективными,
назначают катетеризацию мочеточника. Если удается пройти мимо конкремента и
устранить стаз мочи, боль немедленно прекращается. Катетер оставляют в
мочеточнике
на
несколько
часов.
При мочекаменной болезни возможное развитие обтурационной анурии, поэтому
нельзя прибегать к ожидательной тактике. Закупоривание просвета мочеточника
приводит к резкому нарушению циркуляции в почке, обострения воспалительного
процесса. Потому с самого начала появления обтурации пробуют выполнить
катетеризацию мочеточника и провести катетер выше от места локализации камня
в почечную миску. Если манипуляция эффективна, моча начинает быстро
поступать по катетеру. Его можно оставить в мочеточнике на 1-2 сутки.
У многих больных после удаления катетера моча продолжает выделяться
благодаря смещению или выпадению камня в мочевой пузырь. У других же
пациентов анурия возникает опять. Потому можно еще раз попробовать провести
катетеризацию. Однако долго держать катетер в мочеточнике не следует,
поскольку он является посторонним телом и способствует инфицированию.
Поэтому в случае неэффективности катетеризации больного немедленно
оперируют.
В период между приступами больным с мочевым диатезом нужно назначать
противорецидивное
лечение,
направленное
на
исключение
из
рациона
определенных продуктов питания, повышения диуреза, выведения солей из
организма. При частых приступах рекомендуют санаторно-курортное лечение.
При выделении кристаллов оксалатов кальция с меню изымают продукты,
богатые на щавелевую кислоту, кальций. Это щавель, салат, шоколад, какао,
молочные продукты, за исключением сыра и сливочного масла. При уратурии
ограничивают в рационе количество пуринов и повышают рН мочи. То есть
запрещают употреблять мясные и рыбные навары, печень, мозг, почки, копчения,
мясные и рыбные консервы. Рыбу и мясо можно есть только отваренными.
Рекомендуют вводить в меню большое количество овощей и фруктов, черный
хлеб.
При наличии фосфатурии уменьшают поступление в организм кальция,
снижают рН мочи за счет привлечения жиров, мясных продуктов, белого хлеба.
Однако резко уменьшают количество овощей.
Очень важным является увеличение диуреза. Если противопоказаний со
стороны других органов нет, количество жидкости, что ее употребляет больной за
сутки, нужно увеличить до 3 л и выше. Ее пьют в промежутках между
употреблением еды равномерно на протяжении дня. Хорошо действуют настои
мочегонных средств, к которым принадлежат кукурузные початки, плодоножки
черешни
и
вишни,
корень
петрушки,
спорыш
и
др.
В случае оксалатурии рекомендуются слабоминерализовани воды (Ессентуки №
20, Нафтуся, Саирме), при уратурии - Ессентуки № 4 и № 17, Смирновска,
Славъяновска, Боржоме. Если у больного наблюдается фосфатурия, нужны воды,
которые способствуют окислению мочи (Доломитовый нарзан, Арзни, Нафтуся).
В случае образования камней больные должны употреблять дистиллированную
воду,
которая
способствует
повышению
диуреза.
Больным мочекаменной болезнью рекомендуется санаторно-курортное лечение.
В условиях курорта вода поступает непосредственно из источника, сохраняя
целебные свойства. Кроме того, во время лечения больные сдерживают диеты,
отдыхают, что благоприятно влияет на их организм.
При
мочекаменном
диатезе
и
небольших
конкрементах
хорошо
зарекомендовали себя такие препараты, как уродан и магурлит, который содержит
литий и магний (их соли растворяются в моче). В случае применения магурлита
моча становится щелочной, потому этот препарат особенно эффективный при
уратурии.
Повышать щелочность мочи нужно и при оксалатных камнях, поскольку в их
составе часто есть и мочевая кислота, ее растворение приводит к разрушению
(дезагрегации)
камня.
Назначают цистенал, артемизол (3 раза в сутки по 3-5 капель на комочек сахара
после еды), уролесан.
При соответствующих условиях эффективны методы удаления и измельчения
камней. Камень нижней трети мочеточника удаляют разными видами петель.
Универсальный экстрактор (петля) Пашковского позволяет обойти камень и
крепко его захватить.
Обычно камень удаляют сразу после его увлечения петлей. Но у некоторых
больных экстрактор с небольшим, подвешенным к внешнему концу грузом
оставляют на срок около 24 часов. С помощью специальной петли можно
измельчить камень в просвете мочеточника, если из-за больших размеров его не
удается
удалить
целым.
Сконструировано немало инструментов для измельчения камней в просвете
мочеточника
при
помощи
ультразвука
и
электрогидравлического
удара.
Измельчение камня происходит под контролем зрения (с помощью электроннооптического
преобразователя).
Для удаления и измельчения камней широко применяют расширитель
Дурмашкина, катетер-петлю Цейсса и корзину Дормиа. Рекомендуется возводить
только небольшие камни. Если большой камень не может отойти самостоятельно,
а также при признаках закупорки мочеточника и развития острого пиелонефрита
нужна
операция.
Теперь ученые работают над проблемой растворения камней в почечной миске.
Можно растворить камни из мочевой кислоты и цистина путем повышения
щелочности мочи. При цистиновых камнях рН мочи повышают до 8,0 и больше,
при камнях из мочевой кислоты - до 6,7. Последующее повышение рН мочи
может привести к выпадению фосфатов кальция, которые на поверхности урата
образуют фосфатную оболочку. На обзорной рентгенограммме такой камень
имеет вид плотного кольца с рентгенопроникающим ядром. Поэтому лечение
больных нужно проводить под контролем рН мочи. Его может осуществлять и
сам больной с помощью лакмусовой бумаги (трижды в сутки), сверяя расцветку
бумажки с шкалой.
В специализированных клиниках манипуляцию проводят так. В почечную
миску вводят два мочеточниковых катетера: по одному из них раствор поступает
в почечную миску, а по второму - вытекает из нее. Раствор содержит хелаты,
способные отдавать вместо ионов кальция другие ионы, способствуя растворению
камня.
Оперативное лечение при камнях почек и мочеточников применяют еще
достаточно широко. Причины этого и поздняя диагностика, осложнение
калькулезного пиелонефрита или гидронефроза, недостаточность почек, большие
размеры камня. Благодаря высоким возможностям антибактериальной терапии в
большинстве
случаев
удается
сохранить
орган.
Показание к операции такие: а) частые приступы почечной колики или
постоянная боль, которая лишает больного работоспособности; б) нарушение
оттока мочи, которое вызывает гидронефротическую трансформацию почки; в)
обтурационная анурия; г) частые атаки острого пиелонефрита, прогрессирующий
хронический пиелонефрит, который предопределяет недостаточность почек; д)
тотальная гематурия; е) калькулезный пионефроз. апостематозный пиелонефрит
или карбункул почки; ж) камень единственной почки, который нарушает отток
мочи; з) камень мочеточника единственной почки, который не сможет отойти
самостоятельно.
Эти показания к оперативному лечению уролитиаза являются условными.
Необходим
индивидуальный
подход
в
каждом
конкретном
случае.
Перед операцией следует выяснить наличие у больного противоположной почки
и ее функцию. Операция предусматривает не только удаление конкремента, но и
создание условий для возобновления пассажа мочи (устранение сужений,
сжиманий, которые препятствуют оттоку мочи).
Нефрэктомию выполняют только по суровым показаниям при наличии хорошо
функционирующей
противоположной
почки.
Показание
к
операции:
калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, апостематозный
пиелонефрит.
Чаще всего применяют органосохраняющие операции - удаление камня, резекцию
почки. Предоперационная подготовка заключается в активном лечении по поводу
пиелонефрита, а при недостаточности почек - и в дезинтоксикационной терапии.
Различают два пути доступа к почкам: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для
удаления камней почек применяют внебрюшинный доступ. Есть много методов,
по которым выполняют этот доступ, основные из них - по Федорову, БергманомИзраелю,
заднелатеральный,
косопоперечний
с
заднемедиальный,
пересечением
широкой
межмышечный,
мышцы
спины,
задний
передний
межмышечный по Погорелку.
Камни удаляют через разрезы стенки почечной миски (пиелолитотомия) или
чашки
(каликолитотомия),
мочеточника
паренхиму
(уретеролитотомия).
почки
Иногда
(нефролитотомия),
нефролитотомию
стенку
соединяют
с
пиелолитотомией (пиелонефролитотомия). При камнях почечной миски, которые
даже входят в чаши (коралообразных), более целесообразно вскрывать почечную
миску. Чтобы удалить большой конкремент, отделяют тупо почечную миску от
задней или нижней части паренхимы. Разрез миски продолжают на чашу. Это
позволяет удалить камень через так называемый расширенный подкорковый
доступ.
Если нужно рассечь паренхиму почки над камнем, разрезы проводят в
радиальном направлении в местах ее наибольшего утончения или по ходу рубцов,
которые возникли в результате пиелонефрита. При очень тонкой паренхиме
целесообразен
“секционный”
разрез
почки.
Во
избежание
рецидивов,
ликвидируют местные причины, которые им способствуют. Чаще всего
применяют пиелолитотомию.
В зависимости от того, какую стенку почечной миски вскрывают, различают
переднюю,
нижнюю,
заднюю
и
верхнюю
пиелолитотомию.
Самой
распространенной является задняя пиелолитотомия, поскольку по передней
поверхности почечной миски проходят магистральные почечные сосуды.
Операцию выполняют in situ. При этом почке не высвобождают от окружающих
тканей
и
в
рану
не
вывихивают.
Задняя пиелолитотомия.
После люмботомии выделяют из жировой капсулы заднюю поверхность почки
и заднюю стенку почечной миски. Проводят ревизию мочеточниково-мисочного
сегмента. При педункулите измененную жировую капсулу удаляют. Вскрывают
заднюю стенку миски. Длина и направление разреза зависят от величины миски и
камня. Применяют продольный (от края почки по направлению к мочеточнику)
или поперечный разрез.
Большинство авторов отдают преимущество поперечному разрезу. Из
просвета почечной миски зажимом или специальным инструментом осторожно,
чтобы не повредить мочеточниковый для миски сегмент (при продольном
разрезе), удаляют конкремент. Иногда он шершавый и тесно охватывается
слизистой оболочкой. Такой камень перед удалением следует отслоить от
слизистой оболочки почечной миски. После удаления камня ревизуют миску и
чаши, проверяют состояние мочеточниково-мисочного сегмента и проходимость
мочеточника. Только после этого стенку миски накладывают узловые кетгутовые
швы. К месту разреза подводят дренажную трубку и послойно зашивают.
Передняя пиелолитотомия. Передняя поверхность почечной миски покрыта
магистральными сосудами, поэтому оперировать на ней тяжело.
После люмботомии переднюю поверхность почки в участке ее ворот
осторожно тупфером выделяют из жировой капсулы, обнажают переднюю стенку
почечной миски. Если миска содержится несколько ниже от сосудов, то их тупо
отслаивают и отводят вверх, открывая широкий доступ к стенке миски, и
вскрывают ее. Если сосуды лежат непосредственно на стенке почечной миски, их
осторожно разводят в стороны. Разрез миски выполняют между сосудами.
Верхняя пиелолитотомия рекомендуется для удаления камней из верхней чаши
при внутрипочечном расположении миски. После люмботомии почку выделяют
из жировой капсулы и возвращают верхним концом вперед и вниз. При короткой
ножке почку выпуклым краем возвращают наружу и вперед. Осторожно подводят
вверх возле паренхимы почки и продольным разрезом рассекают освобожденный
верхний
рог
миски.
Нижняя пиелолитотомия. После люмботомии и выделения нижнего конца почки
из жировой капсулы ее отодвигают вверх и наружу. Мочеточник и почечная
миска при этом натягиваются. Поднимают возле паренхимы, обнажают нижний
рог почечной миски. Рог рассекают и удаляют камень.
Подкорковая пиелолитотомия применяется при внутрипочечном размещении
миски. После обнажения почки, как и при задней пиелолитотомии, паренхиму
осторожно тупым путем отделяют от почечной миски и поднимают маленькими
крючками (как венодержателем). Выделенную стенку почечной миски рассекают
в продольном направлении и удаляют камень. После наложения узловых
кетгутовых швов на стенку миски в тоннель между ней и паренхимой можно
поместить
фрагмент
"разбитой"
мышцы.
Каликолитотомия применяется при необходимости удаления камня из чаши при
внутрипочечном расположении миски.
Паренхиму почки осторожно тупым путем отделяют от внешней стенки
поверхности миски (вплоть до шейки чашек). Отслоенную заднюю губу
паренхимы маленьким крючком отводят вверх, вскрывают стенку чаши и удаляют
камень.
После пиелолитотомии нередко остается резко расширенная нижняя чаша. Это
способствует застою мочи, развитию инфекции. Поэтому после пиелолитотомии
нужно ликвидировать эту полость. В таких случаях более целесообразно
наложить пиелокаликоанастомоз. Для этого широко выделяют верхнюю чашу и
пиелотомический разрез продолжают на нижнюю чашу, а затем накладывают
анастомоз
между
чашкой
пиелокаликоанастомоз
и
миской.
выполняют
При
резекцию
невозможности
почки.
наложить
Применение
ее
целесообразное при больших единичных (множественных ли) камнях чашки,
которые
обусловили
гидрокаликоз
с
истощением
паренхимы.
Резекция почки. После люмботомии почку выделяют из жировой клетчатки и на
почечную артерию накладывают мягкий зажим, сжимают ее пальцами или
резиновым турникетом. На 1,5-2 см дистальнее от будущей линии резекции
вскрывают и отслаивают фиброзную капсулу почки. После этого тонкую
паренхиму почки вместе с расширенным и переполненным камнями чашей
удаляют. Обычно выполняют не клинообразную, а гильотинную (поперечную)
резекцию. Ослабляя зажим, наложенный на почечную артерию, обнаруживают
кровоточивые сосуды и прошивають их Х- или П-образным швом. Дефект
почечной миски ушивают узловыми кетгутовыми швами и непрерывным швом.
На резецированную поверхность почки накладывают мышцу или жировую ткань
и над ними ушивают волокнистую капсулу.
Если
(чаще
коралообразные)
камни,
расположенные
глубоко
во
внутрикорковой миске, не удается удалить через пиелотомический разрез, их
удаляют путем нефролитотомии.
После люмботомии почку выделяют из жировой капсулы. Для рассекания
волокнистой капсулы и паренхимы почки предложено несколько разрезов:
секционный, который идет по выпуклому краю почки; продольный - на 0,5-1 см
кзади от выпуклого края почки; поперечный (радиарный), который проходит
через почку.
После удаления камня с почечной артерии снимают зажим и, если
кровотечение значительно, прошивают сосуды Z-подобными швами. Края раны
плотно прижимают друг к другу и через толщу паренхимы (выше от разреза
почечной миски) накладывают узловые кетгутовые швы на расстоянии 1,5-2 см
один от другого. Кроме перевязывания сосудов и наложения швов, выполняют
тампонаду почечной раны фрагментом мышцы. Мышцы в ране закрепляют теми
же
швами,
которыми
ушивают
рану.
Множественные камни целесообразно удалять из почечных мисок путем
нефротомии, выполненной непосредственно над местом их расположения.
Нередко паренхима почки в этом участке тонкая, атрофированная. Потому в
обнаженной почке легко пропальпировать конкремент. Если же камень не
определяется,
локализацию
его
устанавливают
иглой,
ориентируясь
по
урограмме. Над камнем вскрывают волокнистую капсулу и паренхиму и зажимом
удаляют камень. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.
При больших коралообразных камнях (или множественных камнях в чашах)
пиелолитотомию соединяют с нефролитотомией.
При инфицированной почке, множественных или коралообразных камнях
пиелолитотомию и нефролитотомию завершают дренированием полостей почки.
Дренажи вводят в почечную миску непосредственно или через разрезы
паренхимы. В послеоперационном периоде с помощью дренажей не только
обеспечивают эффективный отток из раны, но и промывают полости почки
антисептическими растворами, химотрипсином, который растворяет слизь и
фибрин. Позже для промывания полостей почки применяют хелаты.
При
пиелонефрите
антибактериальными
проводят
длительное
непрерывное
лечение
препаратами.
Уретеролитотомия. Оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на
три группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. Выбор
оперативного доступа к мочеточникам зависит от расположения камня. Для
удаления камня из верхнего отдела мочеточника используют доступ по Федорову,
из среднего - по Цулукидзе или Деревъянко, из нижнего – по Пирогову.
Для обнажения тазовых частей мочеточников одновременно можно использовать
надлобковый дугообразный разрез.
Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте
локализации камня. Выше от него накладывают на мочеточник два провизорных
шва и между ними продольно рассекают стенку, после чего удаляют камень.
Мочеточниковым катетером проверяют проходимость мочеточника и на крае
вскрытия накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая слизистой
оболочки. К месту вскрытия подводят дренажную трубку и зашивают рану.
При двусторонних камнях почек и мочеточников операцию можно выполнить
одно- и двухмоментно. Вопросы о целесообразности одномоментного удаления
камней
решают
индивидуально.
Если
удаление
камней
осуществляется
двухмоментно, интервал между этапами не должен превышать 2-3 месяца.
Целесообразно делать операцию сначала на той почке, которая будет сохранена.
Нефрэктомию при двусторонних камнях почек выполняют только по жизненным
показаниями.
Проведение уретеролитотомии при острозастойной почке целесообразно при
неудачной попытке катетеризовать мочеточник и вывести камень. Ожидать
можно на протяжении 24 часов (максимум 48 часов) после возникновения анурии.
Операция в первую очередь должна обеспечить отток мочи, потом - устранение
препятствия.
В случае запоздалой госпитализации вмешательства выполняют в два этапа:
сначала создают свищ почечной миски, а после улучшения общего состояния
больного
удаляют
конкремент.
Если у больного наблюдается закупорка просвета обоих мочеточников и
позволяет общее состояние, камни удаляют одномоментно. После операции
обязательным является дренирование обоих мочеточников.
В послеоперационном периоде нужно восстановить гомеостаз и употребить
мероприятия для предотвращения развития пиелонефрита. Непосредственно
перед операцией нужно выполнить контрольный обзорный снимок мочевых
путей, поскольку камень почки или мочеточника может изменить свое
положение.
В последнее время появились сообщения об успешном применении
перкутанной
нефролитотомии.
Устанавливают перкутанную нефростому. Через несколько суток под контролем
флюорографии через нефростомический ход зажимом удаляют конкремент.
Нефростомичний дренаж хранят несколько суток.
Таким образом удаляют, как правило, большие камни правильной формы.
Одним
из
тяжелых
осложнений
нефролитотомии
является
почечное
кровотечение.
Шире,
чем
предыдущее
вмешательство,
применяется
перкутанная
ультразвуковая литотрипсия. При этом используют жесткие и ригидные
нефроскопы,
ультразвуковых
наборы
волн,
петель,
а
также
эндоскопических
наконечник
зажимов,
литотриптора,
генератор
в
котором
ультразвуковая волна вызывает продольные вибрации. Конкремент измельчают
путем контакта его с литотриптором и постоянным омыванием осколков.
Процедуру начинают из установления перкутанной нефростомы. Через несколько
суток нефростомическую трубку вытягивают и вводят нефроскоп. Камень
измельчают под контролем оптической системы нефроскопа. Большие осколки
удаляют механически с помощью нефроскопических петель, зажимов или
измельчают и отмывают. Нефростомическую трубку хранят на протяжении
нескольких
суток.
Одним из самых перспективных методов лечения является экстракорпоральная
шоковолновая
литотрипсия.
Метод
основывается
на
применении
сфокусированного гидроудара. При этом используют искровой подводный
разрядник, что создает шоковую волну, которая хорошо распространяется в
разных тканях. Шоковая волна фокусируется с помощью элипсообразного
рефлектора. Сфокусированная волна имеет такую силу, благодаря которой
способная
разрушить
любой
конкремент.
С
помощью
спаренной
рентгенограмммы отыскивают конкремент и определяют расположение его в
фокусе шоковой волны.
После удаления камня из почки или мочеточника быстро ликвидируется
воспалительный процесс (при интенсивной противовоспалительной терапии) в
мочевых путях, улучшается, а со временем и нормализуется функция почки, если
деструктивных изменений ее паренхимы не было, значительно уменьшается
степень расширения верхних мочевых путей. Основными показаниями к
удалению
почки
является
калькулезный
пионефроз,
атрофия
почечной
паренхимы, нефросклероз.
Рядом с увеличением органосохраняющих операций у больных мочекаменной
болезнью
выросло
количество
повторных
операций.
Причины
этого
-
апостематозный пиелонефрит, массивные кровотечения, мочевые затеки, инфаркт
почки.
Поздние
повторные
вмешательства
выполняют
при
рецидивах
нефролитиаза, пионефрозе и наличии мочевого свища, который плохо заживает.
Чаще всего потребность в повторной операции возникает в случае рецидива
нефролитиаза.
причинами
Нередко
рецидивного
наблюдаются
образования
и
ненастоящие
камней
рецидивы.
Иногда
стать
сужение
могут
мочеточниково-мисочного сегмента и нелеченый пиелонефрит.
Профилактика.
Комплекс
реабилитационных
мероприятий
по
предотвращению развития мочекаменной болезни предусматривает:
а) лечение нарушений обмена, которые предопределяют образование камней;
б)
борьбу
с
инфекцией
мочевых
путей
(назначение
длительной
целеустремленной антибактериальной терапии с учетом чувствительности
микрофлоры мочи);
в) ликвидацию нарушений систем свертывания и противосвертываания крови,
липидного, белкового и углеводного обменов и тому подобное;
г) поддержка относительной плотности мочи на необходимом уровне;
д) уменьшение концентрации солей в моче, повышение их растворимости и
усиления выведения из организма (с учетом функции почек, рН мочи,
химического состава камня, возраста больного, состояния других органов и
систем и тому подобное);
е) санаторно-курортное лечение;
ж) трудоустройство больных хронической недостаточностью почек.
Прогноз при консервативном лечении, как правило, неблагоприятный.
Единственным радикальным методом является оперативный.
Мочекаменная болезнь - хроническая болезнь, поэтому после удаления камней
больной не избавится от нее. Операция только предотвращает разрушение почки.
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении до конца жизни.