Гаджиев Г.Э., Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней
advertisement
1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОУ ВПО ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООЗРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Г.Э. ГАДЖИЕВ, И.А. ШАМОВ
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОУ ВПО ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООЗРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Г.Э.ГАДЖИЕВ, И.А.ШАМОВ
ПРОПЕДЕВТИКА ВРУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
ВОПРОСЫ, СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОТВЕТЫ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве ученого пособия
для студентов, обучающихся по специальности 04 01 00 – лечебное дело
Часть 2
Махачкала 2006
3
УДК 616-07 (057.8)
ББК 53.4
Г 21
Ш 19
Авторы: Гаджиев Гаджи Эфендиевич, доктор медицинских
наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМА.
Шамов Ибрагим Ахмедханович, лауреат Государственной
премии СССР и РД по науке, член Международного Центра Здоровья,
Права и Этики и эксперт ЮНЕСКО по биоэтике, Заслуженный деятель
науки Российской Федерации и Республики Дагестан, Народный и Заслуженный врач Республики Дагестан, член Союза писателей России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Даггосмедакадемии, доктор медицинских наук, профессор.
Рецензенты: Коц Яков Иосифович, зав. кафедрой госпитальной
терапии
оренбургской
государственной
медицинской
академии,заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор.
Лычев Валерий Германович, зав. кафедрой госпитальной терапии
Алтайского госмедуниверситета, доктор мед. наук, профессор
Гаджиев Г.Э., Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней.
Учебное пособие для студентов 3 курса медвузов. /в 2 частях. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2006. Часть1. 226 с.
В пособии в виде вопросов и ответов изложены основные вопросы пропедевтики внутренних болезней. К разделам даны также ситуационные задачи.
Рассчитано на студентов 3 курса медвузов РФ.
© Г.Э. Гаджиев
© И.А. Шамов
4
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Расспрос
1. Перечислите жалобы больных с заболеванием пищевода.
1. Дисфагия, срыгивание, рвота,
боли, изжога, слюнотечение, кровотечение, гнилостный запах.
2. Нарушение глотания или прохождения пищи по пищеводу.
3. Частой причиной дисфагии является сужение пищевода или аномалии его развития, неврозах.
4. Такая дисфагия наблюдается при
неврозах, она связана со спазмом
желудка.
2. Что такое дисфагия?
3.Каковы причины дисфагии?
4. При каких заболеваниях дисфагия возникает внезапно без
всяких
предварительных
симптомов?
5. При каких заболеваниях дисфагия появляется и прогресирует постепенно?
5. Такая дисфагия характерна для
заболеваний приводящих к органическому сужению пищевода (рак
пищевода, развитие рубцов после
ожогов кислотами и щелочами).
6. Вначале ощущается затруднение при глотании твердой пищи,
затем появляется затруднение при
глотании кашицеобразной и даже жидкой пищи
7. При травмах пищевода, попадании в пищевод инородного тела,
при ожогах пищевода кислотами,
щелочами и другими прижигающими жидкостями.
8. При заболеваниях, для которых характерно медленное развитие сужения пищевода (рак, воспалительные процессы).
9. Для эзофагитов и ожогов.
6. Как меняются жалобы больных по мере прогрессирования
дисфагии?
7. При каких заболеваниях дисфагия сопровождается болью?
8. При каких заболеваниях дисфагия не сопровождается болью?
9. Для каких заболеваний характерны боли постоянного характера усиливающиеся при гло5
тании?
10. При каком заболевании пищевода боль чаще локализуется в нижней части грудины?
11. Какова характерная иррадиация при сильных болях по
ходу пищевода?
12. Для какого заболевания более характерны боли по ходу пищевода и в межлопаточном пространстве постоянного характера, мало или совсем не меняющиеся при глотании?
13. Что такое срыгивание?
10. При рефлюкс-эзофагите
11. Боль при заболеваниях пищевода иррадиирует в межлопаточное пространство.
12. Для рака пищевода. Она вызвана сдавлением нервов опухолью.
13. Возвращение части принятой
пищи обратно в ротовую полость.
14. Выбрасывание принятой пищи
наружу вследствие более сильных
и продолжительных антиперистальтических сокращений мускулатуры пищевода.
15. Затруднение прохождения пищи через пищевод, вследствие его
сужения или спазма.
16. Сужение пищевода органического происхождения значительной
степени. Выше места сужения пищевод постепенно расширяется, там
скапливается пища, раздражающая
его рецепторы, вызывает рвотный
рефлекс. Такой же патогенез рвоты
при дивертикулах пищевода.
17. Может быть при функциональных заболеваниях нервной системы (истерия, нейропатия).
18. Hypersalivatio.
14. Что такое рвота?
15. Каковы причины срыгивания?
16. Каковы причины рвоты при
заболеваниях пищевода?
17. Может ли быть рвота и срыгивание при отсутствии органического заболевания пищевода?
18. Как называется повышенное слюнотечение по латыни?
19. При каких заболеваниях пищевода наблюдается слюнотече-
19. При эзофагитах и сужениях
пищевода.
6
ние?
20. Какова причина появления
гнилостного запаха у больных
с заболеваниями пищевода?
20. Застой и разложение пищевых масс при нарушении прохождения в желудок (дивертикулы пищевода, сужения, раковая
опухоль и ее распад).
21. Болезненное ощущение жжения в области пищевода.
22. Варикозные расширения вен
пищевода, язвы пищевода, распад раковой опухоли.
23. Нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в подложечной
области, кровотечение.
24. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, чувство переполнения желудка после еды.
25. Нарушение пищеварения.
21. Что такое изжога?
22. Какие заболевания пищевода
могут привести к кровотечениям?
23. Какие жалобы могут предъявлять больные с заболеваниями
желудка?
24. Какие симптомы объединяются термином желудочная диспепсия?
25. Что означает в переводе слово диспепсия?
26. Что такое анорексия?
27. Как меняется аппетит при
снижении кислотности желудочного сока?
28. При каких заболеваниях желудка снижается аппетит?
26. Отсутствие аппетита.
27. Снижается.
28. Рак желудка, хронический гастрит с пониженной секрецией желудочного сока.
29. Желание есть несъедобные вещества (мел, керосин, уголь).
30. У беременных, лиц, страдающих ахлоргидрией (отсутствие солян. кислоты в желудочном соке,
больных железодефицит. анемией.
31. Ощущение неприятного вкуса во рту.
32. При обложенном языке, кариозных зубах и др.
33. Чрезмерный аппетит (волчий
29. Что такое извращение аппетита?
30. У кого наблюдается извращение аппетита?
31. Что такое извращение вкуса?
32. Когда наблюдается извращение вкуса?
33. Что такое булимия?
7
аппетит).
34. Отрыжка - обратное поступление в рот содержащихся или
образующихся в желудке газов.
35. Отрыжка, сопровождающаяся
поступлением в рот жидкого содержимого.
36. Регургитация совершается легко без тошноты, без напряжения
мышц диафрагмы и брюшной
стенки.
37. Мерицизмом или руминацией
называется регургитация, сопровождаемое извержением и вторичным проглатыванием извергнутой из желудка пищи.
38. Преимущественно для невротиков. Она может быть и следствием бродильных процессов,
развивающихся в желудке при
нарушении прохождения пищи в
дуоденум из-за стеноза привратника желудка.
39. Мерицизм не наблюдается при
органических заболеваниях желудка. Она наблюдается у невротиков, душевно больных и обжорливых людей.
40. Для язвенной болезни и гастрита с повышенной секрецией
желудочного сока.
41. Неприятное ощущение в эпигастральной области, часто предшествующее рвоте. Нередко тошнота сопровождается побледнением кожи, снижением артериального давления, похолоданием конечностей, потоотделением, гипер-
34. Что такое отрыжка?
35. Что такое регургитация?
36. Чем отличается регургитация от срыгивания?
37. Что такое мерицизм?
38. Для каких заболеваний характерна отрыжка?
39. При каких заболеваниях
наблюдается мерицизм?
40. Для каких заболеваний желудка характерна изжога?
41. Что такое тошнота?
8
саливацией.
42. Тошнота возникает вследствие
раздражения блуждающего и чревного нервов, передающихся в рвотный центр.
43. Тошнота не является специфическим симптомом для заболеваний желудка. Она встречается при
заболеваниях органов пищеварения
и многих других органов и систем.
Из заболеваний желудка тошнота
чаще всего встречается при хроническом гастрите и раке желудка.
44. Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с раздражением рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге.
45. Рвота не является специфическим симптомом для заболевания
желудка. Она наблюдается при заболеваниях различных органов. Из
заболеваний желудка рвота может
наблюдаться при язвенной болезни, гастритах, рака желудка.
46. Наличие связи рвоты с болевыми ощущениями в области желудка или в др. частях тела, с приемом
пищи, наличие предшествующей
тошноты, характер рвотных масс.
47. Для больных хроническим гастритом, особенно у алкоголиков.
42. Каков механизм тошноты?
43. При каких заболеваниях желудка наблюдается тошнота?
44. Каков патогенез рвоты?
45. При каких заболеваниях
наблюдается рвота?
46. При наличии у больного
жалоб на рвоту, какие уточнения должны быть дополнительно получены?
47. Для каких заболеваний характерна рвота, наступающая утром натощак с выделением
большого количества слизи?
48. Каким заболеваниям желудка характерна рвота, наступающая через 10-15 мин после еды?
49. Для каких заболеваний желудка характерна рвота, насту-
48. Язвы и рака кардиального отдела желудка и острого гастрита.
49. Для язвы и рака тела желудка.
9
пающая через 2-3 час после еды?
50. Каким заболеваниям желудка характерна рвота, наступающая через 4-6 часов после еды?
51. При каком заболевании рвота возникает на высоте болевых ощущений?
52. При каком заболевании в
рвотных массах можно обнаружить остатки пищи съеденной 6-8 часов назад и даже за
1-2 сутки до рвоты?
53. Где обычно локализуются
боли при заболеваниях желудка?
54. При заболеваниях каких органов боль локализуется в эпигастальной области?
55. На какие вопросы (6) необходимо получить ответ при
наличии у больного болевого
синдрома?
56. Для какого заболевания желудка характерны постоянные
боли?
57. Для какого заболевания желудка более характерна периодическая боль?
58. Для какого заболевания желудка характерна боль, наступающая через 2-3 часа после
еды или ночью?
59. При каком заболевании боли
50. Язвы привратника и 12
перстной кишки.
51. При язвенной болезни. Рвота
ослабляет боль.
52. При стенозе привратника.
53. В эпигастральной области.
54. Заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печены, желчных путей. Реже такая локализация
может быть и при заболеваниях
других органов.
55. Точная локализация боли, иррадиация боли, характер боли (постоянная, приступообразная, периодическая), связь боли с приемом и характером пищи, об уменьшении боли после рвоты, приема
пищи или пищевой соды, о связи
боли с физическим напряжением.
56. Для рака.
57. Для язвенной болезни.
58. Для язвенной болезни 12
перстной кишки.
59. При язве 12 перстной кишки.
10
затихают после приема пищи?
60. При каком заболевании боли возникают сезонно весной
и осенью?
61. Укажите основные проявления кровотечения из желудка?
62. Какие заболевания наиболее часто приводят к кровотечениям из желудка?
63. Какие нарушения питания
могут способствовать развитию
заболеваний желудка?
64. Развитию какого заболевания желудка способствует алкоголь?
65. Развитию какого заболевания желудка способствует курение?
66. При каком заболевании желудка вероятно сильное похудание?
67. При каких заболеваниях
наблюдается атрофичный вид
языка со сглаженными сосочками?
1. Перечислите основные жалобы
больных при заболеваниях кишечника.
2. Как отличить кишечные боли
от желудочных?
60. При язве 12 перстной кишки.
61. Кровавая рвота и дегтеобразные каловые массы.
62. Язвенная болезнь, рак желудка, эрозивный гастрит.
63. Нерегулярность питания, качество пищи, его недостаточное
прожевывание.
64. Хронического гастрита.
65. Язвенной болезни, рака.
66. При раке. Возможно и при стенозе привратника.
67. При раке желудка, атрофическом гастрите, при недостатке витаминов группы В и некоторых
др. заболеваниях.
1. Боли, вздутие живота, запоры, поносы, кровотечения.
2. Локализация боли вокруг пупка
или по ходу толстого кишечника,
наличие связи с актом дефекации
или отхождением газов.
3. Дайте характеристику болям 3. Они возникают приступообразно,
спастического характера у боль- непродолжительны, локализуются
ных с заболеваниями кишечника. преимущественно вокруг пупка и по
ходу толстого кишечника, легко снимаются после введения спазмолитических препаратов.
11
4. Дайте характеристику болям 4. Подобные боли длительны, обувследствие метеоризма.
словлены растяжением кишечника
газами и проходят после дефекации
или отхождения газов.
5. С чем связано появление по- 5. Подобные боли также характерны
стоянных ноющих болей при за- для воспалительных заболеваний киболеваниях кишечника?
шечника. Подобные боли преимущественно наблюдаются при более
глубоком расположении воспалительного процесса в толщу кишечника.
6. Какие боли называются мезен- 6. Боли, связанные с вовлечением в
териальными?
воспалительный процесс лимфатических узлов брыжейки кишечника
- развитием неспецифического мезоаденита.
7. Дайте характеристику болям ме- 7. Эти боли носят постоянный хазентериального происхождения. рактер, не связаны с приемом пищи,
отхождением газов или дефекацией,
не снимаются спазмолитическими
препаратами.
8. При каком характере болей го- 8. О наличии кишечной колики гововорят о наличии кишечной коли- рят при наличии приступообразных
ки?
болей с неожиданным началом и
концом, которые быстро меняют место локализации.
9. С чем связана приступообраз- 9. С возникновением спазмов киность боли?
шечника.
10. При каких заболеваниях по- 10. При раздражении тонкого или
является кишечная колика?
толстого кишечника вследствие интоксикации или развития воспалительного процесса.
11. При каких заболеваниях ки- 11. При заболеваниях слепой кишшечника боли локализуются в об- ки (рак, туберкулез, воспаление) и
ласти левой подвздошной области? при аппендиците.
12. При каких заболеваниях ки- 12. При заболеваниях сигмовидной
шечника боли локализ-ся в области кишки (воспаление, рак).
правой подвздошной области?
12
13. При каких заболеваниях кишечника боли локализуются вокруг пупка?
14. При каких заболеваниях кишечника боли локализуются в области промежности?
15. При патологии какого участка толстой кишки боли распространяются в левую часть груди?
16. При каких заболеваниях кишечника боли локализуются в области левой подвздошной области?
17. При патологии какого участка толстой кишки боли распространяются в левую ногу?
18. При поражении какого
участка кишки боли иррадиируют в область крестца?
19. Что такое тенезмы?
13. При заболеваниях тонкого кишечника и поражении ободочной кишки.
14. При заболеваниях прямой кишки (рак, воспаление).
15. При патологии селезеночного угла толстого кишечника.
16. При заболеваниях сигмовидной
кишки
17. При поражении аппендикса, слепой кишки.
18. При остром поражении левых
отделов толстой кишки (например,
дизентерии).
19. Частые и болезненные позывы
на дефекацию.
20. При каких заболеваниях 20. При дизентерии, проктите, раке
наблюдаются тенезмы?
прямой кишки.
21. При каких заболеваниях 21. При заболеваниях прямой кишки,
наблюдаются боли при дефека- геморрое, трещинах заднего прохода.
ции?
22. Что такое метеоризм?
22. Вздутие живота вследствие
накопления газов.
23. Когда наблюдается метеоризм? 23. При нарушении моторики кишечника (парез), непроходимости кишечника, неврозе. Чаще он наблюдается
при недостаточном выделении в кишечник ферментов поджелудочной
железы и употреблении продуктов
богатых клетчаткой (горох, капуста,
свекла, бобы и др.), способствующих
развитию бродильных процессов.
24. Укажите латинское название 24. Diarrhoea.
поноса.
13
25. Когда наблюдается понос?
26. Что такое бродильная диспепсия?
27. Когда возникает бродильная
диспепсия?
28. Что такое гнилостная диспепсия?
29. Укажите причины гнилостной
диспепсии.
25. Чаще всего при острых и хронических кишечных инфекциях (энтерит, энтероколиты).
26. Вздутие живота и жидкий стул
с кислым запахом, пузырками газов
и большим содержанием крахмальных зерен и иодофильных микробов.
27. При избыточном углеводистом
питании и при нарушении переваривания углеводов.
28. Вздутие живота и жидкий стул
темного цвета, щелочной реакции и
гнилостным запахом.
29. Недостаточная секреция желудочного сока и ферментативной активности поджелудочной железы на
фоне повышенного потребления
белка.
30. При задержке стула более 48 ч.
30. При какой задержке стула можно говорить о наличии запоров?
31. Какие запоры называются ор- 31. Запоры, связанные с органичесганическими?
ким препятствием в кишечнике (рубцы, опухоли, аномалии в развитии
толстого кишечника).
32. Какие запоры называются
32. Запоры, развивающиеся при отфункциональными?
сутствии органического препятствия
на пути продвижения каловых масс.
33. Перечислите наиболее частые 33. Алиментарные, неврогенные, токпричины функциональных запо- сические, эндокринные, гиподинаров.
мические, спастические.
34. Какие алиментарные факторы 34. Голодание, потребление преимуспособствуют развитию запоров? щественно легкоусваиваемых углеводов и продуктов животного происхождения.
35. На какие две группы делятся 35. Рефлекторные (рефлекторный
неврогенные причины запоров? спазм при заболеваниях желчных путей, аднексите, простатите и др.) и
центральные при заболеваниях го14
36. При каких заболеваниях с калом выделяется алая кровь?
37. При каких заболеваниях кишечника выделяется темная, видоизмененная кровь?
38. Почему при кровотечении из
верхн. отделов тонкого кишечника
в кале не обнаруживается кровь?
ловного и спинного мозга (энцефалит, опухоли, спинная сухотка).
36. Это бывает при локализации патологического процесса в толстой
кишке, особенно в прямой кишке и в
области ануса (дизентерия, рак, геморрой, трещина заднеего прохода).
37. При кровотечениях из средних
и нижних отделов тонкого кишечника и начальной части толстой кишки. Изменение крови связано с воздействием бактерий.
38. Под действием пищеварительных ферментов кровь переваривается и всасывается.
Осмотр
1. В каких случаях при заболевании кишечника наблюдается похудание?
2. Какие изменения кожи можно
отметить при хронических энтеритах?
3. Какие изменения со стороны
слизистых можно отметить при
хронических энтеритах?
4. Что является причиной изменения кожи и слизистых при хронических энтеритах?
1. При нарушении переваривания и
всасывания пищи в тонком кишечнике, а также при опухолях.
2. Кожа становится сухой, шершавой,
иногда приобретает землисто-коричневый цвет.
3. Бледность слизистых, трещины
губ, заеды.
4. Дефицит витаминов, микроэелементов и эссенциальных аминокислот из-за нарушения их всасывания
в кишечнике.
5. Что является причиной гладкого 5. Дефицит витаминов В группы изи красного языка у больных хро- за их неполноценного всасывания в
ническим энтеритом?
кишечнике.
6. Что такое “лицо Гиппократа”? 6. Изменение лица при тяжелых заболеваниях органов пищеварения:
бледная с синюшным оттенком кожа
лица, запавшие глаза, заостренный
нос. Описание такого лица впервые
15
было сделано Гиппократом, почему и
названо его именем.
Пальпация и перкуссия
1. Каковы основные правила паль- 1. Пальпация больного проводится в
пации органов брюшной полости? положении лежа на спине с вытянутыми руками и расслабленным брюшным прессом; положение врача с права, руки должны быть теплыми; правая рука врача кладется на живот
плашмя; сначала проводят поверхностную, затем глубокую пальпацию, начиная с подвздошной области.
2. Как производят методичную, 2. а) слегка согнутые пальцы правой
глубокую, скользящую пальпацию руки ставят параллельно пальпируепо Образцову - Стражеско?
мому органу; б) смещает кожаную
складку; в) постепенно погружают
пальцы во время выхода до задней
стенки брюшной полости; г) скользя
пальцами по исследуемому органу, во
время входа прощупывает его. Пальпацию начинают с сигмовидной
кишки с последующим переходом на
слепую, подвздошную кишку, аппендикс, поперечно-ободочную кишку,
большую и малую кривизну желудка,
привратник, печень, селезенку,
поджелудочную железу, почки.
3. Каково диагностическое значе- 3. Этим методом можно определить
ние перкуссии живота?
границы некоторых органов брюшной полости, наличие асцита, кистозных образований в брюшной полости, шум плеска.
4. Что выявляется аускультацией 4. Перистальтические шумы, урчаживота?
ние, шум трения брюшины, шум
плеска.
Задачи для контроля усвоения раздела
16
Задача № 1
Больной жалуется на рвоту, которая наступает вскоре после
начала приема пищи. Рвота возникаеи внезапно без предшествующей тошноты. Рвотные массы состоят из непереваенной, неизмененной пищи нейтральной реакции.
У больного было:
А) Срыгивание.
Б) Регургитация.
В) Руминация.
Г) Пищеводная рвота.
Д) Желудочная рвота.
Задача № 2
Больной жалуется на рвоту, которая чаще наблюдается утром
натощак. Рвотные массы кислые, светлые, содержат много слизи.
Остатков съеденной накануне пищи не содержат.
Для какого заболевания характерна такая рвота?
А) Язвенная болезнь.
Б) Атрофический гастрит.
В) Невроз желудка.
Г) Алкогольный гастрит.
Д) Рак желудка.
Задача № 3
Больной жалуется на общую слабость, потерю веса, урчание в верхней части живота, периодическую рвоту. В рвотных массах иногда обнаружив-ся остатки пищи, съеденной накануне. При пальпации живота в
эпигастральной области наблюд-ся урчание, при перкуссии шум плеска.
Этот симптомокомплекс наиболее вероятен при наличии:
А) Непроходимости кишечника.
Б) Хроническом гастрите.
В) Гиперсекреции и гиперацидности желудочного сока.
Г) Стеноза привратника.
Д) Невроза желудка.
Задача № 4
Больной жалуется на непостоянные схваткообразные боли в животе, его вздутие. Боли ослабевают и часто даже совершенно исчезают после дефекации или отхождения газов.
17
Такой болевой симптомокомплекс может быть обусловлен:
А) Хроническим гастритом.
Б) Хроническим энтеритом.
В) Хроническим колитом.
Г) Хроническим панкретатитом.
Д) Хроническим холециститом.
Задача № 5
Больной жалуется на частые и болезненные позывы на стул и чувство судорожного сокращения прямой кишки и анального сфинктера.
Позывы не заканчиваются дефекацией. Иногда выделяются комки слизи.
Такой симптомокомплекс называется:
А) Кишечной коликой.
Б) Кишечной дискинезией.
В) Желудочной дискинезией.
Г) Запором.
Д) Тенезмами.
Задача № 6
Больной жалуется на схваткообразные боли в животе, которые
быстро меняют свое место, хотя в основном локализуются вокруг
пупка. Боли могут начинаться и заканчиваться внезапно.
Причиной подобных болей является:
А) Панкреатит.
Б) Энтерит.
В) Мезентерит.
Г) Колит.
Д) Аппендицит.
Задача № 7
Больной жалуется на боли в промежности, особенно в момент
дефекации. Часто с калом выделяется небольшое количество неизмененной крови.
Причиной подобного симптомокомплекса может быть:
А) Колит.
Б) Энтерит.
В) Проктит.
Г) Рак прямой кишки.
18
Д) Геморрой.
Функционально диагоностиеские методы исследования
Гастроскопия
1. Что такое гастроскопия?
2. Как проводится подготовка
больного к гастроскопии?
3. Какие параметры слизистой
оболочки необходимо оценивать
во время гастроскопии?
4. Укажите противопоказания к
проведению гастроскопии?
5. Почему до проведения гастроскопии желательно (или необходимо) рентгенологическое исследование пищевода и желудка?
6. Какие диагностические мани-
1. Метод исследования желудка, заключающийся в осмотре его внутренней поверхности с помощью специального аппарата - гастроскопа.
2. Гастроскопия проводится утром
натощак. За 30 мин до исследования
делают инъекцию сульфата атропина
(0,01 гр.). Глотку и начальную часть
пищевода анестезируют 3% раствором дикаина или тримекаина. Все это
ослабляет рвотный рефлекс и позволяет спокойно вводить гастроскоп.
3. Цвет, состояние сосудов, кровоизлияния, наличие слизи, рельеф (характер, высоту, ширину, плотность
складок слизистой), наличие патологических разрастаний, язв, эрозий,
наличие рубцов и деформаций.
4. Сужение пищевода или кардии,
дивертикулы пищевода, патологические процессы в средостении смещающие пищевод (аневризма аорты, увеличение левого придсердия, увеличение лимфоузлов), кифосколиоз, варикозное расширение вен пищевода.
Эти состояния или затрудняют введение гастроскопа, или создают риск
механического повреждения пищевода.
5. Чтобы выявить проходимость
пищевода и наличие других противопоказаний к проведению гастроскопии.
6. Осмотр внутренней поверхности
19
пуляции можно провести с по- пищевода и желудка, фотографиромощью гастроскопии?
вание интересующего врача участка
внутренней поверхности пищевода
и желудка, прицельную биопсию, получиние смыва со слизистой для цитологического исследования.
7. Какие манипуляции можно про- 7. Полипэктомию, введение лекарводить с помощью гастроскопии? ственных средств непосредственно
в область патологического очага, облучение патологического очага лазерными или другими лучами, извлечение из желудка инородных тел.
Рентгенологическое исследование желудка
и 12 - перстной кишки
1. Какое рентгеноконтрастное вещество чаще всего используется
при рентгенологическом исследовании желудка?
2. Какие параметры пищевода оцениваются при рентгенографии?
3. Какие параметры желудка и
12 - перстной кишки оцениваются при рентгенологическом исследовании?
1. Сульфат бария.
2. Проходимость, диаметр и рельеф.
3. Смыкание сфинктеров и их диаметр, форму желудка и 12 - перстной кишки, рельеф слизистой,
наличие дефектов слизистой, наличие полипов, других разрастаний,
рубцов, перистальтика.
4. Что можно выявить с помощью 4. Язву, опухоль, полипы, рубцы, рубрентгеноскопии или рентгеногра- цовые сужения и деформации, рельеф
фии желудка?
слизистой оболочки, форму, величину, положение, моторку желудка.
Исследование желудочного сока
1. Что такое базальная секреция
желудка?
2. Какое количество желудочно-
1. Желудочный сок, выделяющийся натощак без всякой пищевой или
иной стимуляции.
2. Около 50 мл.
20
го сока базальной секреции
находят в желудке натощак и
извлекают зондом?
3. Какова концентрация общей
кислотности и свободной соляной кислоты в базальном желудочном соке?
4. Каков дебит соляной кислоты в базальном соке?
5. Какой стимулятор секреции
желудочного сока является
наиболее употребительным в
лабораторной практике?
6. Какой стимулятор секреции
желудочного сока является
наиболее физиологичным?
7. Какая доза гистамина, используемая для стимуляции желудочной секреции, называется субмаксимальной?
8. Какая секреция желудка
называется субмаксимальной?
9. Каков объем желудочного сока, получаемого после субмаксимальной стимуляции гистамина?
10. Каков дебит соляной кислоты, получаемой после субмаксимальной стимуляции гистамина?
11. Какова концентрация общей
кислотности и свободной соляной кислоты в желудочном соке
после субмаксимальной стимуляции?
12. Какая секреция желудочного сока называется максимальной?
13. Какая доза гистамина, ис-
3. Общей кислотность до 40 т.е.,
свободная соляная кислота до 20 т.е.
4. До 2 ммоль/л?
5. Мясные кубики, гистамин.
6. Пентагастрин.
7. Доза в 0,1 мг на 1 кг массы тела
обследуемого.
8. Желудочный сок, выделяющийся
после введения субмаксимальной
дозы гистамина.
9. 100-140 мл.
10. 8-14 ммоль/л.
11. Общая кислотность 80 - 100 т.е,
свободная соляная кислота 60 - 85
т.е.
12. Желудочный сок, выделяющийся после введения максимальной
дозы гистамина.
13. Доза в 0,04 мг на 1 кг массы об21
пользуемая для стимуляции желудочной секреции, называется
максимальной?
14. Какие осложнения возможны при использовании максимальной дозы гистамина?
15. Что необходимо предпринять
при появлении признаков передозировки гистамина?
16. Перечислите противопоказания к исследованию желудочной секреции с использованием
гистаминовой стимуляции.
17. Что называется общей кислотностью?
18. Что называется свободной
соляной кислотой?
19. Что называется связанной соляной кислотой?
20. При каких состояниях увеличивается количество белков в
желудочном соке и, соответственно, количество связанной
соляной кислоты?
21. При каких показателях общей кислотности в желудочном
соке базальной секреции говорят
о пониженной секреции (гипоацидитас)?
22. При каких показателях общей кислотности в желудочном
соке базальной секреции говорят о повышенной кислотности
следуемого. Дальнейшее увеличение дозы гитсмина не приводит к
нарастанию секреции желудочного
сока. Исследование с использованием максимальной дозы гистамина
- еще называют тестом Кейя.
14. Чувство дурноты, головокружение, слюнотечение, потливость, снижение артериального давления и др.
15. Прекратить зондирование, уложить больного в постель, успокоить его и ввести в/в или в/м антигистаминные препараты (димедрол,
супрастин и др.).
16. Заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические заболевания, феохромоцитома, артериальная гипертония.
17. Сумма всех содержащихся в желудке кислот.
18. Кислота, находящаяся в диссоциированном состоянии (НСL).
19. Недиссициированная кислота,
связанная с белками желудоч. сока.
20. При гастритах, кровоточащей
язве, распаде опухали.
21. При общей кислотности ниже
20 т.е.
22. При общей кислотности выше
100 т.е.
22
(гиперацидитас)?
23. Что такое ахилия?
24. Что такое гистаминорефрактерная ахлоргидрия?
25. Что подразумевается под термином "истинная ахлоргидрия"?
26. Перечислите беззондовые методы оценки желудочной секреции.
27. В чем принцип использования ионообменных смол для
оценки желудочной секреции?
28. Какие ингредиенты используются в ионообменных смолах,
используемых для оценки желудочной секреции?
29. В чем принцип эндорадио-
23. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты.
24. Отсутствие в желудочном соке
свободной соляной кислоты даже
после введения максимальной дозы
гистамина.
25. Отсутствие в базальном секрете
свободной соляной кислоты еще не
говорит о неспособности слизистой
оболочки желудка к ее выделению.
В нем даже у здоровых людей иногда отсутствует свободная соляная
кислота. Она появляется после использования стимулятора. Это, так
называемая, "ложная ах-лоргидрия".
Истинная ахлоргидрия - отсутствие
свободной соляной кислоты после
использования максимальной дозы
гистамина. Истинная ахлоргидрия и
гистаминорефрактерная ахлоргидрия одно и тоже.
26. Эндорадиозондирование и метод использования ионообменных
смол.
27. Проглатывается ионообменная
смола с краской. В желудочном
соке краска из смолы вытесняется
кислотой и всасывается с последующим выделением с мочой. Появление краски в моче свидетельствует о наличии соляной кислоты в желудочном соке.
28. Хинин, азур-1 и др.
29. Обследуемый проглатывает дат23
зондирования, для оценки желудочной секреции?
30. Какова надежность безондовых методов оценки желудочной секреции?
чик, который под действием кислотных ионов начинает издавать радиосигналы, которые улавливаются специальным приемником.
30. Эти методы вполне надежны
для оценки наличия в желудочном
соке соляной кислоты. Однако, точное ее количественное определение
при использовании этих методов
невозможно. Тем не менее, они
удобны, просты и часто вполне достаточны в клинической практике.
Колоноскопия
1. Что такое колоноскопия?
2. Какие отделы толстого кишечника можно посмотреть с помощью колоноскопа?
3. Что такое ректороманоскопия?
4. Какая разница между ректоскопом и колоноскопом?
5. Какие параметры слизистой кишечника необходимо оценивать во
время колоноскопии?
6. Как надо подготовить больного к проведению колоноскопии?
7. Какие диагностические и ле-
1. Метод визуального обследования
толстой кишки с помощью колоноскопия (фиброколоноскопия).
2. Колоноскоп имеет длину в 150 180 см. Это позволяет провести эластичный колоноскоп в любой отдел
толстого кишечника.
3. Метод визуального обследования
прямой и сигмовидной кишок с помощью ректоскопа.
4. Ректоскоп короткий (до 50 см) и
им удобно манипулировать на конечных отделах толстого кишечника.
5. Цвет, состояние сосудов, кровоизлияния, отделение слизи, рельеф
(характер, высоту, ширину складок),
наличие язв, разрастаний.
6. Нужно, чтобы кишечник был свободным от каловых масс и чистым.
Вечером перед сном больному дают
слабительный препарат, а утром производят очистительную клизму.
7. Осмотр слизистой, фотографиро24
чебные манипуляции можно про- вание, полипэктомию, прицельную
водить с помощью колоноскопии? биопсию.
8. Что является абсолютным по- 8. Подозрение на опухоль.
казанием для производства прицельной биопсии?
Рентгенологическое исследование кишечника
1. Какое ренгеноконтрастное вещество используется при рентгенологич. исследовании кишечника?
2. Через какое время выпитое ренгеноконтрастное вещество появляется в области слепой кишки?
3. О чем говорит более раннее появление рентгеноконтрастного вещества в области слепой кишки?
1. Водный раствор сульфата бария.
2. Через 2,5 - 3 часа.
3. Об усилении перистальтики кишечника. Чаще всего такое усиление перистальтики наблюдается при
воспалительных процессах в тонком или толстом кишечнике.
4. О чем говорит запаздывание 4. О наличии препятствия в тонких
появления контраста в области кишках или о снижении моторной
слепой кишки?
функции кишечника.
5. Через какое время контраст 5. Через 10-13 часов.
заполняет поперечно-ободочную
кишку?
6. Через сколько часов контраст 6. Через 3-6 часов.
заполняет восходящий отдел толстого кишечника?
7. Через какое время контраст до- 7. Через 24 часа.
ходит до сигмовидной кишки?
8. Зачем нужно знать время по- 8. Для того чтобы сделать рентгеновявления контраста в различных ский снимок того участка кишечника,
отделах толстого кишечника?
который необходимо исследовать, во
время его заполнения контрастом. Такие исследования производят при подозрении на опухоль.
9. Что такое ирригография?
9. Рентгенологическое исследование
толстого кишечника с введением
контрастного вещества при помощи клизмы.
25
10. Какой метод диагностического
исследования толстого кишечника
дает более точную информацию:
ирригография или метод с пероральным введением контраста?
11. Можно ли с помощью ирригографии обследовать тонкий кишечник?
10. Ирригография.
11. Нельзя. Контрастное вещество
не проходит через баугиниеву заслонку в тонкий кишечник.
Исследование всасывательной функции кишечника
1. Какие наиболее точные методы
определения всасывательной
функции тонкого кишечника?
2. В чем принцип изотопных методов определения всасывательной функции тонкого кишечника?
Наиболее точными являются пробы
с радиоактивными изотопами.
1. В кишечник человека через рот
вводиться какое-либо соединение
(белки, жиры, углеводы, витамины и
др.), меченное радиоактивным изотопом. Затем определяют с помощью
спец. датчиков количество изотопа в
суточном объеме кала. Так определяется какая часть меченного продукта попала в кал, какая всосалась.
3. Какая проба более практична 2. Проба с Д-ксилозой.
для определения всасывательной
возможности тонкого кишечника?
4. Какие существуют простые
3. Проба с йодистым калием и капробы для ориентировочной оцен- ротиновая проба.
ки всасывательной способности
тонкого кишечника?
5. В чем принцип пробы с йоди- 4. Проба заключается в приеме 50 мл
стым калием?
0,5% раствора КJ и последующего
определения времени появления йода
со слюной. Запаздывание появления
йода в слюне более чем на 5 мин свидетельствует о снижении всасывания.
6. В чем принцип пробы с каро- 5. В крови натощак определяется катином?
ротин, затем принимается 30 г. сливочного масла с кусочком хлеба и че26
рез 4 ч. каротин определяется вновь.
При нормальном всасывании жиров,
витамин, содержащийся в значительном количестве масла, появляется в
крови, но в высокой концентрации.
Исследование кала
1. Что такое копрологическое исследование?
2. Какие исследования включает
общеклиничекий анализ кала?
3. Как собирается и хранится кал
для общеклинического исследования?
4. Какие параметры кала оцениваются при макроскопическом исследовании?
1. Исследование испражнений человека (кала).
2. Он включает макроскопическое,
микроскопическое и простейшее химическое исследование.
3. Кал собирается утром и хранится до исследования при комнатной
температуре в закрытой банке.
4. Количество, цвет, консистенция,
форма, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, слизи, крови,
гноя, гельминтов.
5. За сутки выделяется 100-200 гр.
кала.
6. При преобладании в пищи продуктов растительного происхождения.
7. При преобладании в питании продуктов животного происхождения.
5. Какое бывает нормальное количество кала?
6. При каком питании у здорового человека увеличивается количество кала?
7. При каком питании у здорового человека уменьшается количество кала?
8. Почему при заболеваниях под- 8. При заболеваниях поджелудочжелудочной железы объем кала ной железы уменьшается выделение
увеличивается?
пищеварительных ферментов. Из-за
этого пища плохо переваривается,
плохо всасывается и переходит в кал.
9. Какую форму имеет нормаль- 9. Колбасовидную.
ный кал?
10. О чем свидетельствует каши- 10. Об ускоренном продвижении кала,
цеобразный кал?
недостаточном всасывании воды в
толстом кишечнике. Это заметно при
воспалительных процессах, раздражении тонкого и толстого кишечника.
27
11. О чем свидетельствует кал в 11. О наличии спастического запора.
виде плотных маленьких комков?
12. Чем обусловлен нормальный 12. Содержанием в кале производкоричневый цвет кала?
ных билирубина: стеркобилина и билифусцина. Они попадают с желчью.
13. Какой кал называется ахолич- 13. Кал беловато-серого цвета. Цвет
ным?
обусловлен отсутствием в ней билирубина и билифуцина, образующихся в кишечнике из билирубина, поступающего с желчью. Ахоличный в
переводе означает лишенный желчи.
14. При каких заболеваниях 14. При тяжелых заболеваниях печенаблюдается ахоличный кал?
ни, желчнокаменной болезни и других заболеваниях, при которых
нарушается выработка или выделение желчи в кишечник.
15. Когда наблюдается выделение 15. При кровотечениях из верхних
жидкого, черного кала, напоми- отделов пищеварит. системы (пинающего деготь?
щевод, желудок, 12-перстная кишка).
16. Почему при кровотечениях из 16. Это связано с образованием серверхних отделов пищеваритель- нистых соединений из железа гемоной системы кал приобретает дег- глобина эритроцитов, под влиянием
теобразный вид?
пищеварительных соков и бактерий.
17. Какие продукты питания мо- 17. Черника, черная смородина, кофе
гут придать темную, черноватую и др.
окраску каловым массам?
18. Когда приобретает кал зло- 18. При кишечном дисбактериозе с
вонный, гнилостный запах?
преобладанием гнилостной микрофлоры, а также при распаде и гниении опухолей кишечника.
19. Когда запах кала приобрета- 19. При кишечном дисбактериозе с
ет кисловатый характер?
наличием бродильных процессов, бывает при плохом переваривании продуктов растительного происхождения.
20. О чем свидетельствует нали- 20. О возможной желудочной ахичие в кале остатков соединитель- лии.
ной ткани?
21. Что такое стеаторея?
21. Наличие жира в кале. Макроско28
22. Наличие слизи в кале характерно для заболеваний тонкого
кишечника?
23. Наличие слизи в кале характерно для заболеваний толстого
кишечника?
24. Наличие гноя в кале характерно для заболеваний тонкого кишечника?
25. Наличие гноя в кале характерно для заболеваний толстого
кишечника?
26. Какого происхождения камни могут встречаться в кале?
пически стеоторея проявляется в виде пленки на поверхности кала.
22. Нет. При воспалительных заболеваниях тонкого кишечника слизь
выделяется клетками.
Однако она перемешивается с кишечным содержимым, подвергается воздействию пищеварительных
ферментов и распадается.
23. Да. Она располагается в виде комков и тяжей и наблюдается при воспалительных процессах толстого кишечника.
24. Нет. Лейкоциты (основа гноя), выделившиеся в тонкий кишечник подвергаются воздействию ферментов
пищеварит. соков и распадаются. Их
скопление в виде гноя невозможно.
25. Некоторые заболевания толстого
кишечника (язвенный колит, туберкулез, дизентерия, распадающаяся
опухоль) сопровождается появлением гноя в кале.
26. В кале могут встречаться камни, попавшие туда из желчных и
панкреатических протоков. Однако
встречаются камни образовавшиеся
в самом кале. Их называют каловыми
камнями.
27. Аскариды, власоглав, острицы,
ленточные глисты.
27. Какие гельминты могут встречаться в кале в условиях умеренного климата?
28. Что такое креаторея?
28. Наличие большого количества
мышечных волокон в кале.
29. О чем говорить наличие в кале 29. Об ускорении транзита пищи по
большого количества мышечных кишечнику. Пища не успела переволокон, потерявших поперечную вариться под воздействием ферменисчерченность?
тов поджелудочной железы.
29
30. О чем говорить наличие в кале
большого количества мышечных
волокон, сохранивших поперечную исчерченность?
31. Почему при ахлоргидрии в кале может обнаруживаться соединительная ткань?
32. Что такое амилорея?
33. Почему при заболеваниях Кишечника наблюдается амилорея?
34. С чем связано появление
нейтрального жира в кале?
35. С чем связано появление жирных кислот в кале?
36. В чем заключается метод флотации, используемый для более
точного обнаружения в кале яиц
гельминтов?
37. Как нужно брать материал
для выявления яиц власоглава?
38. Какова реакция (рН) нормального кала?
39. Каковы причины нарастания
30. О ферментативной недостаточности пищеварительных соков, особенно о снижении функции поджелудочной железы, выделяющей трипсин,
способный переварить мясную пищу.
31. Потому, что желудочный сок,
особенно соляная кислота, играют
главную роль в переваривании соединительной ткани.
32. Наличие крахмала в кале.
33. Из-за усиленной перистальтики
тонкого кишечника, при воспалении
резко ускоряется транзит пищи, крахмал не успевает расщепиться. Амилорея бывает при ферментативной
недостат-ти поджелудочной же-лезы.
34. С недостаточностью в пищеварительных соках фермента поджелудочной железы липазы.
35. С недостаточностью выделения
желчи.
36. Это приготовление эмульсии кала с жидкостью большой относительной плотности (насыщенный раствор
хлорида или сульфата натрия). В этой
эмульсии яйца глист всплывают на
поверхность, откуда их переносят на
предметное стекло для микроскопии.
37. При инвазии власоглавом ее яйца
мало попадают в кал. Он их откладывает за пределами кишечника в около
анальных складках. С этих складок
делают шпателем соскоб для микроскопии. Можно снять их ватным тампоном, смоченным глицерином.
38. Она нейтральная или слабощелочная.
39. Гнилостная диспепсия, возникаю30
рН кала (щелочная реакция)?
40. Каковы причины снижения рН
кала (кислотная реакция)?
41. Какое диагностическое значение имеет обнаружение следов
крови (скрытое кровотечение) в
кале?
щая при плохом усвоении белковой
пищи, при распаде опухоли толстого
кишечника, ее воспалении. Процессы
сопровождаются выделением аммиака, вызывая щелочную реакцию.
40. Бродильная диспепсия с накоплением в кале органических кислот.
Она возникает при плохом усвоении растительной пищи.
41. Это может помочь диагностике
язвенной болезни или опухоли. Изредка эти заболевания могут сопровождаться макро кровотечением, но
долгое время может иметь место
микро кровотечение, обнаруживаемое с помощью химических реакций.
42. Реакция Грегерсена с бензидином и перекисью водорода.
42. Какова самая простая и точная
химическая проба для выявления
следов крови в кале?
43. Какое диагностическое значе- 43. Пищевые белки полностью расние имеет определение в кале щепляются ферментами, у здорового
растворимого белка?
человека не попадают в кал. При наличии воспалительного процесса в
толстом кишечнике или опухоли в
просвет кишки попадают белки, выделяемые воспаленной слизистой.
Так, нахождение растворимых белков в кале является свидетельством
воспаления толстой кишки.
Задачи для контроля усвоения раздела
Задача № 8
У больного подозревается амебная этиология хронического колита. Для уточнения диагноза назначено копрологическое исследование. Утром рано был стул. Кал собран в сухую чистую банку. Ее
закрыли плотной крышкой, обернули в бумагу и положили в холодильник до открытия лаборатории. Когда в 900 банку с калом принесли в лабораторию, в исследовании было отказано, отметив, что
условия взятия кала на простейшие не были соблюдены.
31
Какие нарушения были допущены?
А) Кал следовало хранить в холодильной камере.
Б) Кал следовало хранить при комнатной температуре.
В) Кал следовало собрать с консервантом.
Г) Кал следовало собрать непосредственно перед исследованием.
Д) Кал следовало собрать в стерильную посуду.
Задача № 9
Больному с язвенной болезнью, который лечится субцитратом
висмута, омепрозолом и антибиотиками, было сделано копрологическое исследование. Макроскопически кал имеет колбасовидную
форму, цвет черноватый, запах обычный. Микроскопическая картина кала без отклонений от нормы.
Что могло быть причиной черноватого цвета кала?
А) Язвенное кровотечение.
Б) Гнилостная диспепсия.
В) Желудочная диспепсия.
Г) Лечение антибиотиками.
Д) Лечение препаратами висмута.
Задача № 10
Масса кала увеличена, более 200 г/сутки. Испражнения на вид
жирные, как-будьто покрыты маслянистой пленкой, кашицеобразные, сероватого цвета. Содержат много нейтрального жира (стеаторея). Запах зловонный.
Такой характер кала указывает на наличие у больного:
А) Хронического декомпенсированного панкреатита.
Б) Обострение хронического энтерита.
В) Обострение хронического ахилического гастрита.
Г) Обострение хронического колита.
Д) Синдром недостаточного желчеотделения.
Задача № 11
Больному, который жалуется на небольшие боли и чувство тяжести в
эпигастральной области после приема пищи, было сделано копрологическое исследование. Макроскопически кал имеет кашицеобразный вид,
коричневый цвет, гнилостный запах, pH - 8,4. Микроскопия: комочки
соединительной ткани, много мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность.
32
При каком заболевании более вероятны такие результаты анализа?
А) Заболевания печени и желчных путей с дефицитом желчи
Б) Хронический атрофический гастрит.
В) Хронический энтерит.
Г) Хронический панкреатит.
Д) Хронический спастический колит.
Задача № 12
Больному с жалобами на небольшие боли в животе, его вздутие и
жидкий обильный стул сделано копрологическое исследование. Суточная масса кала 420 г. Вид кала кашицеобразный, цвет желтый, кислый запах. pH - 4,3. Микроскопия: много крахмала и растительной
клетчатки. Часто встречаются мышечные волокна без поперечной исчерченности, имеются также капли нейтрального жира, кристаллы жирных кислот и мыл. При бактериологическом исследовании обнаружено резкое уменьшение числа бифидумбактерий и кишечной палочки.
При каком заболевании более вероятны такие результаты анализа?
А) Заболевания печени и желчных путей с дефицитом желчи.
Б) Хронический атрофический гастрит.
В) Хронический энтерит.
Г) Хронический панкреатит.
Д) Хронический спастический колит.
Задача № 13
Больному с жалобами на небольшие боли в животе, его вздутие
и жидковатый стул сделано копрологическое исследование. Суточная масса кала 360 г. Вид кала кашицеобразный, цвет желтоватосерый, кислый запах. pH - 4,3. Микроскопия: единичные волокна
растительной клетчатки. Часто встречаются мышечные волокна с
сохраненной исчерченностью. Капли нейтрального жира.
При каком заболевании более вероятны такие результаты анализа?
А) Заболевания печени и желчных путей с дефицитом желчи.
Б) Хронический атрофический гастрит.
В) Хронический энтерит.
Г) Хронический панкреатит.
Д) Хронический спастический колит.
Задача № 14
33
Больному с жалобами на небольшие боли в верхней части живота, его вздутие и жидковатый стул сделано копрологическое исследование. Суточная масса кала 180г. Кал сероватого цвета, оформленный, мягкой консистенции. pH - 5,6. Реакция на стеркобилин
слабо положительная. Микроскопия: много кристаллов жирных
кислот, единичные эритроциты и лейкоциты.
При каком заболевании более вероятны такие результаты анализа?
А) Заболевания печени и желчных путей с дефицитом желчи.
Б) Хронический атрофический гастрит.
В) Хронический энтерит.
Г) Хронический панкреатит.
Д) Хронический спастический колит.
Задача № 15
Больной жалуется на вздутие живота, кашицеобразные желтоватые испражнения с кислым запахом и большим количеством пузырьков газа. Реакция кала кислая. При микроскопии кала обнаружены в большом количестве крахмальные зерна, растительная клетчатка, иодофильные микробы.
Этот симптомокомплекс называется:
А) Желудочная диспепсия.
Б) Бродильная диспепсия.
В) Гнилостная диспепсия.
Г) Кишечная диспепсия.
Д) Амилорея.
Задача № 16
Больной жалуется на вздутие живота и кашицеобразные испражнения темного цвета со зловонным запахом. Реакция кала щелочная. При микроскопическом исследовании обнаружены в большом
количестве жир, мышечные волокна, сохранившие поперечную и продольную исчерченность. Повышено содержание органических соединений. Иодофильные микробы отсутствуют.
Этот симптомокомплекс называется:
А) Желудочная диспепсия.
Б) Бродильная диспепсия.
В) Гнилостная диспепсия.
34
Г) Кишечная диспепсия.
Д) Амилорея.
Задача № 17
При ректороманоскопии обнаружена отечность слизистой прямой
кишки, ее гиперемия. Она мутная, покрыта слизью. Местами видны
эрозии.
Такие изменения возможны при наличии у больного:
А) Энтерита.
Б) Тифлита.
В) Проктита.
Г) Рака прямой кишки.
Д) Геморроя.
Задача № 18
Больной жалуется на чувство тяжести, тупые ноющие боли в
подложечной области и отрыжку с гнилостным запахом. Беспокоит
также тошнота с повышенным выделением слюны и рвота, которая
появляется через 3-5 часов после еды. Рвотные массы содержат
остатки пищи съеденной за 5-6 ч. до этого. Иногда в рвотных массах обнаруживаются остатки пищи съеденной за прошлый день.
Вопросы:
1. Что может быть причиной чувства тяжести и тупых ноющих
болей в подложечной области?
2. Что может быть причиной наличия в рвотных масса остатков
пищи, съеденной за 4-6 ч и даже за сутки до появления рвоты?
3. Что может быть причиной гнилостного запаха воздуха, выделяемого при отрыжке?
Задача № 19
Больной жалуется на затруднение при глотании пищи, а также на
чувство комка в горле и небольшую распирающую боль по ходу
пищевода. Беспокоят также слюнотечение и периодические срыгивания. Иногда наступает рвота без предшествующего чувства тошноты. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи.
35
Указанные ощущения появились 2 месяца назад. Вначале они
появлялись только после приема плотной пищи. Позже стали
наблюдаться и после жидковатой пищи.
Вопросы:
1. Что может быть наиболее вероятной причиной этих болей?
2. Можно ли по имеющейся в этой задаче информации представить из какого отдела пищеварительной трубки поступили рвотные
массы?
3. При каких заболеваниях возможны такие жалобы?
4. Для какого заболевания характерно быстрое прогрессирование
этих симптомов и похудание?
5. Какие дополнительные исследования можно использовать для
уточнения диагноза у данного больного?
Задача № 20
Женщина 27 лет жалуется на срыгивания, периодически появляющееся затруднения глотания пищи, чувство комка и распирания в
горле и за рукояткой грудины.
Указанные ощущения беспокоят с юных лет. Они возникают
независимо от плотности пищи и даже при глотании воды. Чаще
всего наблюдаются на фоне и после эмоциональных реакций.
Вопросы:
1. Какова причина этих жалоб?
2. Какой термин используется для обозначения нарушения глотания?
3. О каких заболеваниях следует подумать при наличии жалобы
на нарушение глотания?
4. При каких заболеваниях затрудненное глотание сопровождается сильными болями по ходу пищевода?
5. Для какого заболевания наиболее характерны жалобы данной
больной?
6. Какие дополнительные исследования требуются для уточнения диагноза?
Задача № 21
Больной жалуется на отрыжку воздухом, которая слышна на расстоянии. Из-за этого приходится избегать употребления пищи при посто-
36
ронних. Поэтому не раз обследовался в различных медицинских учреждениях. Но заболевания органов пищеварения не были обнаружены.
Вопросы:
1. Отрыжка является характерным симптомом заболеваний органов пищеварения?
2. Возможна ли отрыжка при отсутствии органических заболеваний органов пищеварения?
3. Какова наиболее вероятная причина отрыжки у данного больного?
4. Какой латинский термин используется для обозначения отрыжки
воздухом?
Задача № 22
Больной жалуется на отрыжку с выделением небольшого количества жидкости с кислым привкусом. Отрыжка сопровождается
болью и жжением в эпигастрии и за грудиной. Чаще всего такая отрыжка наступает через 2-3 часа после приема пищи.
Вопросы:
1. Для какого заболевания наиболее характерна такая отрыжка?
2. С чем связана такая отрыжка?
3. Что может быть причиной боли и жжения за грудиной при отрыжке у данного больного?
Задача № 23
Больной жалуется на отрыжку воздухом с тухлым запахом. Часто вместе с воздухом в ротовую полость попадает небольшое количество пищи, съеденной много часов назад.
Вопросы:
1. Для какого заболевания наиболее характерна такая отрыжка?
2. Что является причиной такой отрыжки?
3. Каким термином пользуются для обозначения отрыжки с выделением в ротовую полость небольшого количества пищи?
Задача № 24
Больной жалуется на чувство жжения в эпигастрии и за грудиной, а
также на боли в этой же области, которые появляются через 1,5-2,0 часа
после приема пищи и длятся несколько часов. Часто просыпается
ночью от сильных болей в эпигастральной области. Прием пищи или
37
раствора пищевой соды временно снимает боль. На высоте болей
часто появляется рвота, которая также облегчает состояние.
Вопросы:
1. Что является причиной чувства жжения в эпигастрии?
2. Что является причиной чувства жжения за грудиной?
3. Что является причиной боли в эпигастральной области?
4. Почему прием пищи или раствора пищевой соды снимает болевые ощущения?
5. Почему рвота ослабляет боль?
6. Для каких заболеваний характерны эти жалобы?
Задача № 25
Больной жалуется на периодические боли в эпигастрии, которые
появляются через 1,5-2 ч после приема пищи. Боли носят более интенсивный характер после употребления мясных бульонов, а также
после острых, соленых и копченых продуктов. Они снимаются или
ослабляются рвотой, а также приемом пищи или пищевой соды.
Положительный эффект наблюдается также от приема спазмолиттиков и прикладывания грелки.
Вопросы:
1. К какой категории относятся боли в эпигастрии, возникающие
через 1,5-2 ч после приема пищи: ранним, поздним, голодным, ночным?
2. Какова причина периодичности появления болей?
3. Почему после приема острых, соленых и копченых продуктов
наблюдалась более интенсивная боль?
4. Почему боли ослаблялись после рвоты?
5. В чем причина прекращения боли после приема пищевой соды?
6. В чем причина прекращения боли после приема пищи?
7. Почему у больного после приема спазмолитиков боль исчезала?
8. В чем причина положительного влияния на боль теплой грелки?
9. Для какого заболевания наиболее характерны жалобы этого больного?
Задача № 26
Больной жалуется на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи.
Вопросы:
38
1. Что может быть причиной появления постоянных болей в эпигастрии?
2. В чем причина усиления постоянных болей в эпигастрии после
приема пищи?
3. Для каких заболеваний наиболее характерны постоянные боли
в эпигастральной области?
Задача № 27
Больной жалуется на резкую слабость, временами головокружение
и затемнение сознания. Многие годы страдал каким-то заболеванием
желудка. Беспокоили боли в эпигастрии, тошноты, иногда рвоты.
Вчера утром также была рвота с выделением небольшого количества коричневой жидкости, напоминающей кофейную гущу. Ночью был стул. Каловые массы жидковатые, черные, дегтеобразные.
При осмотре больной бледен. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 80/55 мм рт.ст.
Вопросы:
1. Когда рвотные массы могут приобретать коричневый цвет,
напоминающий кофейную гущу?
2. Что могло быть причиной внезапно появившейся слабости, головокружения и периодических эпизодов затемнения сознания?
3. Что может быть причиной появления темного цвета кала у
больного с заболеванием желудка?
4. Какова наиболее вероятная причина появления темного кала у
данного больного?
Задача № 28
Больному проведено зондирование желудка, извлечено его содержимое натощак и отправлено для исследования в лабораторию.
Результаты исследования оказались следующими:
Объем желудочного сока - 30 мл.
Цвет - желтоватый.
Примеси - имеется большое количество слизи.
Общая кислотность - 10 т.е.
Свободная соляная кислота - не обнаружена.
Вопросы:
39
1. Какая секреция желудочного сока изучалась у данного больного: натощаковая, базальная или стимулированная?
2. Какое диагностическое заключение можно сделать по наличию желтоватого цвета желудочного сока?
3. Можно ли говорить по этому анализу о снижении желудочной
секреции?
4. Наблюдается ли у больного гиперацидность желудочного сока?
5. Наблюдается ли у больного гипоцидность или анацидность
желудочного сока?
6. Что такое ахлогидрия?
7. Вы согласны с выводом об ахлоргидрии у данного больного?
Задача № 29
Анализ желудочного сока
Натощак: объем 25 мл, общая кислотность 15 т.е., свободная HCL
не обнаружена.
Базальная секреция: объем 70 мл, общая кислотность 15 т.е.,
свободная HCL не обнаружена.
Субмаксимальная стимуляция гистамином: объем 90 мл, общая кислотность 25т.е., свободная HCL - не обнаружена.
Максимальная стимуляция гистамином: объем 120 мл, общая
кислотность 35 т.е., свободная HCL - 15 т.е.
Вопросы:
1.Объем желудочного сока натощак по этому анализу оказался
нормальным, сниженным, повышенным? Укажите норму.
2.Кислотность желудочного сока натощак по этому анализу оказалась нормальной, сниженной, повышенной? Норма?
3.Объем желудочного сока базальной секреции оказался нормальным, сниженным, повышенным? Норма?
4.Кислотность желудочного сока базальной секреции нормальная,
сниженная, повышенная? Норма?
5.Какая доза гистамина используется для субмаксимальной секреции желудочной секреции?
6.Объем желудочного сока при субмаксимальной стимуляции оказался нормальным, сниженным, повышенным? Норма?
7.Кислотность желудочного сока при субмаксимальной стимуляции
оказалась нормальной, сниженной, повышенной? Норма?
40
8.Какая доза гистамина используется для максимальной стимуляции желудочного сока?
9.Объем желудочного сока при максимальной стимуляции оказался
нормальным, сниженным, повышенным? Норма?
10.Кислотность желудочного сока при максимальной стимуляции
нормальная, снижена, повышена? Норма?
11.Имеется ли абсолютная ахлоргидрия?
12.При каких заболеваниях наиболее вероятны такие показатели
желудочного сока?
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
(Gastritis chronica).
1. Дайте определение хрониче- 1. Хронические заболевания желудскому гастриту.
ка, характеризующиеся структурной
перестройкой ее слизистой и развитием функционал. недостаточностью.
2. Перечислите экзогенные этио- 2. Хронические нарушения качелогические факторы хроническо- ства питания, хронические воздейго гастрита.
ствия алкоголя, никотина, солей
висмута, хлопковой, угольной пыли,
некоторых медикаментов (сульфаниламиды, противовоспалительные
препараты, сердечные глюкозиды и
др.)
3. Перечислите эндогенные этио- 3. Рефлекторные влияния на желулогические факторы хронического док, патологические изменения оргагастрита.
нов, преимущественно желудочно-кишечного тракта (желчный пузырь, печень, панкреас, кишечник). Хронич.
инфекции (туберкулез, малярия, сифилис, кариозные зубы), заболевания
аллергические, эндокринных желез
(сахарный диабет, тиреотоксикоз)
4. Хронический гастрит проявля- 4. Желудочная диспепсия проявляется синдромом желудочной дис- ется ощущением тяжести, давления,
41
пепсии. Укажите какими симптомами проявляется синдром желудочной диспепсии?
5. Какие симптомы, наблюдаемые при хроническом гастрите,
объединяются термином “утренний синдром”?
6. Какие синдромы, появляются
при длительном течении хронического гастрита, объединяются термином “кишечная диспепсия”?
7. Дайте характеристику болевому синдрому при хроническом
гастрите?
8. Насколько сильно нарушается общее состояние при хроническом гастрите?
переполнения в эпигастрии после
еды, отрыжкой пищей, воздухом,
изжогой.
5. Неприятный вкус во рту, срыгивание горькой жидкости еще до
завтрака, снижение аппетита.
6. Урчание в животе, метеоризм,
нарушение стула (диарея, запоры,
неустойчивый стул).
7. Он мало выражен, боли носят
ноющий, давящий характер, чаще
после приема острой и грубой пищи.
8. Общее состояние страдает мало. Только при резком снижении
секреторной активности желудка может отмечаться похудание, слабость,
умеренная анемия, синдром поливитаминной недостаточности.
9. Что может дать осмотр боль- 9. В молодом возрасте осмотр больного хроническим гастритом?
ного хроническим гастритом не выявляет каких-либо патологических
признаков. В пожилом возрасте, когда проявляется секреторная недостаточность желудка, можно отметить
похудание, сухость, шершавость кожных покровов (поливитаминная недостаточность), вздутие живота (метеоризм).
10. Какой признак заболевания 10. Болезненность в эпигастриальжелудка можно обнаружить с по- ной области.
мощью пальпации?
11. Какие нарушения секреторной 11. Снижение кислотообразующей
деятельности можно выявить с по- функции. В начале заболевания эта
мощью зондирования желудка и функция сохранена. При длительанализа желудочного сока?
ном течении заболевания кислотообразующая функция снижается. Воз42
12. Целесообразна ли гастроскопия для диагностики хронического
гастрита?
13. Целесообразна ли рентгеноскопия для диагностики хронического гастрита?
можно полное отсутствие свободной
соляной кислоты (ахлоргидрия), и
пепсина (ахилия).
12. Да. Гастроскопия дает возможность определить гиперплазию или
атрофию слизистой желудка, она
позволяет исключить наличие рака
желудка, который имеет много общих симптомов с хроническим гастритом.
13. Да. Она позволяет оценить состояние слизистой желудка. Однако этот метод уступает по информативности гастроскопии.
14. Целесообразна ли гастробио- 14. Да. Биопсия позволяет опредепсия для диагностирования хро- лить морфологическую форму хронического гастрита?
нического гастрита (от поверхностного до атрофического), степень,
тяжесть и динамику процесса.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
И 12 - ПЕРСТНОЙ КИШКИ
1. Дайте определение язвенной 1. Язвенная болезнь – хронич. рециболезни желудка и 12-перстной дивирующее заболевание, характеркишки.
ной особенностью которой является
возникновение язвы на стенке желудка или луковицы 12-перстной кишки.
2. Укажите этиологический фак- 2. В качестве этиологического фактор язвенной болезни.
тора язвенной болезни рассматривают бактерию - Helicobacter pyloris.
3. Перечислите основные факто- 3. Стрессовые состояния, нарушеры риска язвенной болезни.
ние функции гипофиза и надпочечников с повышенной секрецией глюкокортикоидов, нерегулярное и некачественное питание.
4. Какой симптом является ве- 4. Боль.
43
дущим в клинической картине язвенной болезни?
5. Какова интенсивность болей
при язвенной болезни: слабая, умеренная, сильная, чрезвычайно сильная?
6. Характерно ли постоянство болевого синдрома для язвенной болезни?
7. Укажите наиболее характерную
локализацию болей у больных язвой желудка.
8. Какова наиболее характерная
локализация болей при язвенной
болезни 12-перстной кишки?
9. Какова связь болевого синдрома с приемом пищи у больных с
язвой желудка?
10. Какова связь болевого синдрома с приемом пищи у больных язвой 12-перстной кишки?
11. Что подразумевается под периодичностью болей при язвенной болезни?
12. Что подразумевается под термином сезонности болей при язвенной болезни?
13. Для язвенной болезни 12 перстной кишки характерны “голодные боли”. Что подразумевается под этим термином?
14. Характерна ли тошнота для
язвенной болезни?
5. Умеренные.
6. Постоянные боли не характерны
для не осложненной язвенной болезни.
7. В эпигастральной области выше
пупка.
8. В эпигастрии справа от срединной линии.
9. Боль возникает вскоре после
приема пищи.
10. Боли возникают через 1,5-2 ч.
после приема пищи и позже. Боль
успокаивается при приеме пищи.
11. Боли при язвенной болезни непостоянны. Они возникают периодически в течение суток и имеют
связь с приемом пищи. Различают
также сезонную периодичность. Периодичность проявляется также в сезонном характере обострения язвенной болезни весной и осенью.
12. Возникновение обострение заболевания и возобновление болей
весной и осенью (сезоны года).
13. Появление болей при пустом желудке, через 2-3 часа после приема
пищи, ночью. Подобные боли успокаиваются после приема пищи.
14. Не характерна.
44
15. Рвота приводит к усилению 15. Не приводит. Наоборот, рвота
болей?
приводит к снижению или исчезновению болей.
16. Характерна ли изжога для яз- 16. Характерна.
венной болезни?
17. Наблюдается ли изжога у лю- 17. При повышенной кислотности
дей, не страдающих язвенной бо- желудочного сока. Особенно выралезнью?
женной бывает изжога при забросе
кислого желудочного сока в пищевод.
18. Характерны ли поносы для яз- 18. Не характерны.
венной болезни?
19. Характерны ли запоры для яз- 19. Запоры наблюдаются у большинвенной болезни?
ства больных.
20. Характерно ли понижение ап- 20. Не характерно.
петита для язвенной болезни?
21. Характерно ли повышение ап- 21. Часто повышен.
петита для больных язвенной болезнью?
22. Характерен ли для больных 22. Не характерен.
язвенной болезнью обложенный
язык?
23. При каком осложнении язвен- 23. При осложнении язвенной боной болезни наблюдаются пери- лезни стенозом привратника.
стальтические движения в эпигастральной области?
24. При какой локализации язвы 24. При локализации язвы в желудке
кислотность желудочного сока и (за исключением антрального отдедругих компонентов желудочно- ла).
го сока не изменяются?
25. При какой локализации язвы по- 25. При локализации язвы в луковышен уровень соляной кислоты и вице 12-перстной кишке и в пилодр. компонентов желудочного сока? рическом отделе желудка.
26. Назовите самый характерный 26. “Симптом ниши” - дефект слирентгенологический признак не ос- зистой.
ложненной язвы желудка.
27. Какой метод исследования поз- 27. Гастроскопия.
воляет непосредственно видеть язвенный дефект и другие измене45
ния на слизистой желудка?
28. Назовите основные осложнения язвенной болезни.
29. Для какого осложнения характерна melaena?
30. При каком осложнении язвенной болезни наблюдаются чрезвычайно сильные боли в животе и
падение артериального давления?
28. Кровотечение, перфорация стенки,
стеноз привратника, развитие рака.
29. Для кровотечения.
30. Перфорации (прободении) стенки
желудка или 12-перстной кишки на
месте язвы.
Задачи для контроля усвоения раздела……………….15
Задача № 30
Больной жалуется на боли в эпигастральной области, появляющиеся через 15-20 минут после приема пищи. Боли становятся более интенсивными после обильной пищи, а также употребления соленых или кислых продуктов. Беспокоят также отрыжка воздухом,
реже кислым содержимым.
Anamnesis morbi. Болеет около 1 года. В начале заболевания
боль появлялась только после приема кислых и соленых продуктов,
была непродолжительной и снималась приемом спазмолитиков. Со
временем боль стала более выраженной и более продолжительной.
Обычная длительность болей 1,5 - 2 часа. Для ее снятия необходимо
приложить грелку к эпигастральной области, принять спазмолитик
или искусственно вызвать рвоту.
Anamnesis vitae. Рос и развивался здоровым. Занимался спортом.
Редко болел простудными заболеваниями. В семье 5 человек. Живут на
заработок отца. Доход на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума.
Год назад поступил в ВУЗ. Учится хорошо. Пунктуален. Приучился курить. Алкоголь употребляет редко. Живет в общежитии. Питание нерегулярное, преимущественно чай с бутербродами, жареной картошкой с
какими-либо специями. Больной обращался к врачу поликлиники. Были
даны рекомендации по питанию и выписаны медикаменты. Больной
следовал рекомендациям и принимал медикаменты около 15 дней. Стало лучше. Лечение прекратил. Повторно к врачу не обращался.
Status praesens.
46
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, активен.
Рост 178 см, масса тела 68 кг. Мускулист. Худощав. Подкожная
клетчатка слабо выражена. Лимфатические узлы не увеличены.
Органы дыхания. Грудная клетка правильной формы. В дыхании участвует равномерно. Перкуторный звук ясный. Границы легких не смещены. Дыхание везикулярное, 18 в мин.
Органы кровообращения. Верхушечный толчок в 5 м/р на 1 см
кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС 72 в минуту. АД 110/75 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот обычной формы. При пальпации
болезненнен в верхней части эпигастрия. Пальпация кишечника
безболезненна. В области слепой кишки спазмированный участок.
Край печени у реберного края, эластичный, безболезненный. Размер
печени по срединно-ключичной линии 9 см.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет.
Анализ желудочного сока
Натощак: объем 45 мл,
общая кислотность 25 т.е., свободная HCL - 15 т.е.
Базальная секреция: объем 70 мл,
общая кислотность 50 т.е., свободная HCL - 35 т.е.
Субмаксимальная стимуляция гистамином: объем 120 мл,
общая кислотность 85т.е., свободная HCL - 75 т.е.
Максимальная стимуляция гистамином: объем 200 мл,
общая кислотность 120 т.е., свободная HCL - 110 т.е.
Гастроскопия
Гастроскоп введен свободно. Слизистая пищевода гладкая, розоватая. Кардия желудка смыкается. Слизистая гиперемирована, слегка отечна, сосуды иньицированы. Складки слизистой нормальной
толщины, рельеф сохранен. В верхней части задней стенки тела желудка имеются две язвы диаметром 6 мм и 4 мм. Глубина язвенных
дефектов 2 мм, дно чистое.
Вопросы:
1. Наблюдаемые боли в эпигастрии относятся к ранним, поздним,
голодным, ночным?
47
2. С чем связано появление болей в эпигастрии через 15-20 минут после еды?
3. С чем может быть связано появление более интенсивных болей после приема обильного количества пищи, а также соленых и
острых продуктов?
4. С чем связано появление отрыжки?
5. Чем объяснить самостоятельное исчезновение болей через 1,52 часа после приема пищи?
6. Чем объяснить облегчение боли после рвоты?
7. Какие факторы риска имеются у этого больного?
8. Можно ли считать назначенное больному лечение правильным?
Почему?
9. Какие могли быть у больного причины для прекращения
назначенного лечения, а при новом обострении заболевания вновь
не обратиться к врачу?
10. Какое диагностическое значение может иметь локализация боли
при пальпации в верхней части эпигастрия?
11. Кислотность желудочного сока натощак по этому анализу нормальная, снижена, повышена? Норма?
12. Кислотность желудочного сока базальной секреции нормальная, снижена, повышена?
13. Кислотность желудочного сока при субмаксимальной стимуляции нормальная, снижена, повышена? Норма?
14. Вы обнаружили у данного больного показания для изучения
желудочной секреции с максимальной ее стимуляцией гистамином?
15. При каких заболеваниях наиболее вероятны такие показатели
желудочного сока?
16. Какое заключение можно сделать по данным гастроскопии?
17. Как можно объяснить гиперемию и отечность слизистой желудка, а также иньированность сосудов в ней?
18. Кардия желудка после прохождения гастроскопа смыкается.
Это нормально?
19. Какая необходимая процедура не выполнена гастроскопистом?
Задача № 31
Больной Н. 32 лет. Жалуется на боли в эпигастральной области,
появляющиеся через 1,5-2,0 часа после приема пищи, изжогу в этой
48
же области и за грудиной, отрыжку кислым, запоры. Часто просыпается от болей и изжоги по ночам. Прием небольшого количества
пищевой соды или неострой пищи снимает боль.
Anamnesis morbi. Болеет около 4 лет. В начале заболевания боль
появлялась только после приема кислых и соленых продуктов, была
непродолжительной и снималась приемом спазмолитиков. Со временем
боль стала более выраженной и более продолжительной. Обычная
длительность болей 1,5 - 2 часа и более. Прием пищевой соды
быстро снимает боль на короткое время. Замечено, что боль и изжога появляются на 1-2 месяца весной и осенью. В остальное время
самочувствие нормализуется, хотя питание и образ жизни не меняются. Больной не раз обращался за медицинской помощью, однако систематического лечения не проводил.
Anamnesis vitae. Рос и развивался здоровым. Редко болел простудными заболеваниями. В семье 6 человек. Коммивояжер. Доход на 1
члена семьи превышает прожиточный минимум в 10 раз. Постоянно
в разъездах. Питание нерегулярное. Любит острое и соленое. Курит
2 пачки сигарет в сутки. Алкоголь употребляет почти ежедневно, от
50 до 300 мл водки. Больной обращался к врачу, лечился не систематически. От предложенной госпитализации отказался.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 188 см, масса тела 75 кг.
Мускулатура развита слабо. Лимфатические узлы не увеличены.
Органы дыхания. Грудная клетка правильной формы. В дыхании участвует равномерно. Перкуторный звук ясный. Границы легких не смещены. Дыхание везикулярное, 18 в минуту.
Органы кровообращения. Верхушечный толчок в 5 м/р, на 1 см
кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС 72 в минуту. АД 110/75 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот обычной формы. При пальпации
болезненнен в нижней части эпигастрия и несколько правее срединной линии. Пальпация кишечника умеренно болезненна. Печень
у реберного края, безболезненная.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет.
Анализ желудочного сока
Натощак: объем 75 мл,
49
общая кислотность 55 т.е., свободная HCL - 25 т.е.
Базальная секреция: объем 130 мл,
общая кислотность 10 т.е., свободная HCL - 95 т.е.
Субмаксимальная стимуляция гистамином: объем 180 мл,
общая кислотность 145т.е., свободная HCL - 135 т.е.
Гастроскопия
Гастроскоп введен свободно. Слизистая пищевода гиперемирована. Кардия желудка смыкается не полностью. Слизистая гиперемирована, слегка отечна, сосуды иньицированы. Складки слизистой
утолщены, рельеф сохранен. У входа в луковицу 12 перстной кишки
имеются 2 небольших рубца, слегка суживающих проход. В луковице определяется язвенный дефект диаметром 0,6 мм. Глубина язвы 3 мм. Края утолщенные. С краев и дна язвы сделаны 6 биопсий.
Вопросы:
1. Наблюдаемые боли в эпигастрии относятся к ранним, поздним,
голодным, ночным?
2. С чем связано появление болей подобного характера?
3. С чем связано исчезновение болей после приема соды или неострой пищи?
4. Для каких заболеваний органов пищеварения характерно
обострение весной и осенью?
5. Какие факторы риска имеются у этого больного?
6. Какое диагностическое значение может иметь локализация боли
у данного больного?
7. Кислотность желудочного сока натощак по этому анализу нормальная, снижена, повышена? Норма?
8. Кислотность желудочного сока базальной секреции нормальная,
снижена, повышена?
9. Кислотность желудочного сока при субмаксимальной стимуляции нормальная, снижена, повышена?
10. При каких заболеваниях наиболее вероятны такие показатели
желудочного сока?
11. Какое заключение можно сделать по данным гастроскопии?
12. Как можно объяснить гиперемию и отечность слизистой желудка, а также иньированность сосудов в ней?
50
13. Кардия желудка после прохождения гастроскопа смыкается
не полностью. Это отразилось на самочувствии больного?
Задача № 32
Жалобы на жидкий, кашицеобразный стул 2 раза в сутки, вздутие и боли в животе постоянного характера, выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, плохой аппетит, ухудшение памяти, ломкость ногтей, выпадение волос.
Aamnesis morbi. Заболевание началось 3 года назад появлением
жидкого стула до 5-6 раз в сутки. При этом отмечалось повышение
температуры, беспокоила боль по всему животу непостоянного характера, наблюдалась выраженная общая слабость. Был диагностирована острая кишечная инфекция, из кала была высеяна кампилобактерия. Проводилась интенсивная антибактериальная терапия. При
повторных бактериологических исследованиях кала кампилобактерия не была обнаружена. После проведенного лечения температура
тела нормализовалась, самочувствие стало лучше. Однако стали беспокоить вздутия живота, урчания, боли преимущественно вокруг
пупка. Стул стал неустойчивым, иногда 2-3 раза в день. Каловые
массы светло-желтые, пенистые, с кислым запахом.
В начале боли в животе появлялись после приема пищи и успокаивались после дефекации или приема спазмолитиков. Часто боли
в животе появлялись при вздутии живота, успокаивались после дефекации или отхождения газов. Через год они стали постоянными,
слегка усиливаясь после приема пищи. Состояние заметно ухудшается
после приема сладких блюд. Постепенно стал худеть. Стала нарастать
общая слабость. Ногти стали ломкими, волосы выпадают, часто беспокоят судороги в ногах и руках. Кожа стала тусклой, шершавой, появились пигментные пятна на лице. В связи с нарастающим ухудшением
состояния направлен для обследования и лечения в клинику.
Aamnesis vitae. В детстве часто болел простудными заболеваниями. При обследовании неоднократно в кале обнаруживали яйца
гельминтов. Получал лечение. Материально бытовые условия неудовлетворительные. Питание преимущественно углеводное.
Status praesens. Состояние больного средней тяжести. Сознание
ясное. Худощав. Рост 175 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы сухие,
51
шершавые, землистого цвета с коричневыми пятнами на лице, шее
и туловище. Язык с отпечатками зубов по краям, малиново-красный,
потрескавшийся, сосочки атрофированы.
Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы. В дыхании
участвует равномерно. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Перкуторный звук ясный. Нижние границы легких не смещены, по
срединной ключичной линии с обеих сторон в 6 м/р, по срединной аксиллярной линии в 8 м/р. Дыхание над легкими везикулярное. Хрипов
нет.
Органы кровообращения. Область сердца без изменений. Верхушечный толчок на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии.
Перкуторные границы сердца не смещены. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. Пульс 86 в минуту. АД 90/50 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот увеличен в объеме. При перкуссии распространенный тимпанит. При пальпации болезненность
вокруг пупка и в правой илеоцекальной области. После отхождения
газов в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка,
медиальнее которой прощупываются болезненные лимфатические
узлы. Печень не увеличена, безболезненна. Размеры ее по Курлову
11х8х6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры 8х5 см.
Органы мочевыделения. Почки пальпировать не удается.
Симптом Пастернацикого отрицателен. Дизурических явлений нет.
Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови
Эритроциты 4,11012/л.
Гемоглобин 100 г/л.
Цветовой показатель 0,73
Лейкоциты 4,1109/л.
Лейкоцитарная формула__
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
21 0 2 483215
СОЭ = 12 мм/ч.
Ретикулоциты 0,2%
Тромбоциты 315109/л
Гипохромия ++
Анизоцитоз +
Общий анализ мочи
Количество - 400 мл.
Цвет - светло-желтый.
Прозрачность - полная.
Отн. плотность - 1010.
рН - 7,2.
Белок – следы.
Микроскопия
эпителий ~ плоский 2-5 в п/з.
Лейкоциты - 0-1-2 в п/з
Эритроциты - свежие 0-1 в п/з.
Цилиндры - нет.
52
Пойкилоцитоз+
Микроцитоз +
Соли - нет
Анализ кала
Общие сведения
Консистенция - мазевидная
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Слизь - отсутствует
Гной - отсутствует
Кровь - отсутствует
Глисты - не обнаружены
Химические исследования
Реакция на кровь:
Грегерсена - отр.
Пиримидоновая - отр.
Стеркобилин - ++
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна:
с поперечной исчерченностью - ++
без поперечной исчерченности - ++
Растительная клетчатка - ++
Крахмал - +++
Соединительная ткань - +
Нейтральный жир - +
Жирные кислоты - ++++
Лейкоциты - 3-5 в п/з
Эритроциты - 1-2 в п/з
Яйца глист - не обнаружены
Простейшие - не обнаружены
Биохимические исследования крови: общий белок - 65 г/л (65-85);
альбумины - 25 г/л (36-50); фибриноген - 4,5 г/л; холестерин - 3,1 ммоль/л
(3,2-5,1); -липопротеиды - 2,2 г/л (2,6-4,1); -липопротедиы - 2,1 г/л
(2,3-3,7); глюкоза - 3.3 (3.6-6,1); железо 7,5 мкмоль/л (9,0-31,3); кальций
1,8 ммоль/л (2,2-2,6); натрий - 132ммоль/л (135-15 ммоль/л); содержание
Д-ксилозы через 60 мин после ее перорального приема - 0,9г/л (0,10.16г/л); проба с йодистым калием - 16 мин (6-12мин).
Вопросы:
1. Какие жалобы больного указывают на наличие заболевания органов пищеварения?
2. Можно ли на основании анамнеза заболевания думать о наличии у больного хронической кампилобациллярной инфекции?
3. Какие признаки кишечной диспепсии имеются у данного
больного?
4. Кишечная диспепсия у банного больного бродильная или гнилостная?
5. Какой может быть причина усиления вздутия и болей в животе
у данного больного после принятия сладких продуктов?
53
6. Какой процесс лежит в основе синдрома кишечной диспепсии?
7. Какой термин используется для обозначения нарушения в
нормальной кишечной микрофлоре?
8. Что является основной причиной развития дисбактериоза у данного больного?
9. Дисбактериоз, возникающий после применения антибиотиков,
у большинства людей самостоятельно проходит. Что способствовало хронизации и углублению дисбактериоза у данного больного?
10. Какого характера боли были у больного в начале заболевания?
11. Как объяснить исчезновение болей у данного больного после
дефекации или отхождения газов?
12. Со временем у данного больного боли в животе потеряли свою
периодичность и стали постоянными. Чем это может быть обусловлено?
13. На заболевание какого органа пищеварения чаще всего указывает локализация болей вокруг пупка при пальпации живота?
14. Почему больной похудел?
15. Что может быть причиной изменения кожи у данного больного?
16. Что может быть причиной малиново-красного языка со сглаженными сосочками?
17. У больного увеличен живот. Как узнать причину - асцит или
метеоризм?
18. Какие отклонения имеются в общем анализе крови?
19. Какой диагноз можно поставить на основании общего анализа крови?
20. Какова форма каловых масс у здорового человека?
21. Какова причина появления кашицеобразного кала мазевидной консистенции светло-желтого цвета?
22. О чем свидетельствует обнаружение в кале остатков пищи?
23. У больного в кале обнаружен стеркобилин. Это нормальное
явление или указывает на патологию?
24. Какова причина появления в кале мышечных волокон?
25. Какова причина появления соединительной ткани в кале?
26. Какова причина появления жирных кислот в кале?
27. Какие исследования были проведены больному для изучения
всасывательной функции тонкой кишки?
54
28. Проба с Д-ксилозой показывает нарушение всасывательной
функции у больного? Какова норма?
29. Показывает ли проба с йодистым калием нарушение всасывательной функции кишечника?
30. Содержание альбумина в крови нормально, снижено, повышено? Какова норма?
31. Что может быть причиной такого уровня альбумина?
32. Содержание холестерина в крови нормально, снижено, повышено? Какова норма?
33. Содержание липидов в крови нормально, снижено, повышено?
Какова норма?
34. Что может быть причиной снижения уровня липидов в крови
у данного больного?
35. Содержание железа и кальция в крови у больного нормально,
снижено, повышено? Какова норма?
36. Какие факторы могли привести к снижению уровня железа в
сыворотке крови у данного больного?
37. Какие клинические признаки у данного больного могут быть
связаны со снижением содержания железа в организме?
38. Какие клинические признаки у данного больного могут быть
связаны со снижением содержания кальция в организме?
39. Содержание натрия в сыворотке крови нормально, снижено,
повышено? Какова норма?
Ответы на учебные задачи
Задача № 1 - Г
Задача № 2 – Г
Задача № 3 - Г
Задача № 4 - В
Задача № 5 - Д
Задача № 6 - Б
Задача № 7 -В, Г, Д
Задача № 8 - Г
Задача № 9 - Д
Задача № 10 - А
Задача № 11 - Б
Задача № 12 - В
Задача № 13 - Г
Задача № 14 - А
Задача № 15 - Б
Задача № 16 - В
Задача № 17 - В
Задача № 18
1. Такие ощущения наблюдаются при пониженной кислотности желудочного сока и задержке пребывания пищевой массы в желудке.
2. Задержка пищи в желудке, причиной которой может быть стеноз или рак на уровне привратника.
3. Причиной такого запаха может быть образование сероводорода при разложении белок содержащих продуктов под влиянием бак55
терий. Чаще всего такой процесс развивается при стенозе привратника и гниении разлагающейся раковой опухоли.
Задача № 19
1. Сужение пищевода.
2. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи. Рвота возникает без предшествующего ощущения тошноты. Эти признаки характерны для пищеводной рвоты.
3. При рубцовых и раковых сужениях пищевода. Они возможны
также при спазмах пищевода.
4. Для рака пищевода.
5. Рентгенологическое исследование пищевода и эзофагоскопия.
Задача № 20
1. Нарушение прохождения пищи по пищеводу.
2. Дисфагия.
3. О раке пищевода, рубцовых сужениях пищевода, невротических спазмах.
4. При ожогах пищевода.
5. Для невроза. Заболевание длится с детства. Органические заболевания прогрессируют, что не наблюдалось у данной больной.
Поэтому следует думать о нейрогенном спазме пищевода.
6. Рентгенологическое исследование пищевода и эзофагоскопия.
У данной больной такие исследования лучше проводить после введения спазмолитиков для снятия предполагаемых спазмов.
Задача № 21
1. Является.
3. Невроз.
2. Возможна.
4. Эруктация (eructatio).
Задача № 22
1. Для язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.
2. С забросом кислого содержимого желудка в ротовую полость
при повышенной кислотности желудочного сока.
3. Раздражение слизистой пищевода желудочным соком с повышенной кислотностью.
Задача № 23
1. Для стеноза привратника желудка.
56
2. Застой в желудке пищи съеденной ранее и распад содержащихся в ней белков с образованием сероводорода. Такой распад возможен в
условиях пониженной секреции соляной кислоты.
3. Регургитация (regurgitatio).
Задача № 24
1. Повышенная кислотность желудочного сока, которая раздражает нервные рецепторы в стенке желудка и 12 перстной кишки.
2. Попадание желудочного сока с пищевод и раздражение нервных рецепторов, расположенных в ней.
3. Спазм гладкой мускулатуры желудка вследствие раздражения
ее слизистой желудочным соком с высокой кислотностью.
4. Прием пищи или пищевой соды приводит к связыванию кислых катионов желудочного сока, к временной нейтрализации или снижению кислотности, повышенный уровень которой является причиной возникновения спазмов и болей у этих больных.
5. Потому что с рвотными массами удаляется также желудочный
сок с повышенной кислотностью (причина болей).
6. Чаще всего для язвенной болезни 12 перстной кишки, а также для
хронического гастрита с повышенной секрецией желудочного сока.
Задача № 25
1. Они относятся к поздним болям и одновременно являются голодными т.к. как снимаются приемом пищи.
2. Периодичность болей связана с периодичностью воздействия
причинного фактора.
Таким периодически проявляющимся факторов является спазм мускулатуры желудка (чаще привратника) под валянием раздражения
блуждающего нерва при повышенной кислотности желудочного
сока.
3. Эти продукты являются сравнительно более сильными стимуляторами желудочной секреции. Следовательно, они являются и более
сильными раздражителями блуждающего нерва, который запускает
рефлекс спазма мускулатуры желудка.
4. При рвоте желудок освобождается от кислого содержимого, служащего причиной раздражения блуждающего нерва и появления боли.
57
5. Пищевая сода нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, которая раздражает блуждающий нерв и этим вызывает болевую
реакцию.
6. Пища связывает кислые ионы соляной кислоты и этим снижает кислотность желудочного содержимого и т.о. временно устраняет причину возникновения боли.
7. Спазмолитики снимают спазм, с которым связано возникновение болей у больных с повышенной кислотностью желудочного сока.
8. Воздействие тепла снимает спазм, с которым связано появление болей в эпигастрии у больных с повышенной кислотностью желудочного сока.
9. Для язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.
Задача № 26
1. Постоянная боль может быть при постоянном воздействии причинного фактора. Постоянно действующим фактором чаще является
воспалительный процесс. Такая боль может быть и при раке желудка.
2. Прием пищи сопровождается активацией моторной и секреторной деятельности желудка, которые играют роль дополнительных факторов раздражения нервных рецепторов слизистой. Кроме
того, химический состав пищи также может играть роль раздражающего фактора.
3. Для хронического гастрита и рака желудка.
Задача № 27
1. При небольших и умеренных кровотечениях из желудка. Кровь
под влиянием желудочного сока распадается. Гемоглобин превращается в солянокислый гематин с темно-коричневым цветом.
2. Падение артериального давления вследствие кровотечения.
3. Возможно при желудочных кровотечениях. Прием некотор. медикаментов (препараты висмута, железа) придают темный цвет калу больным с заболеваниями желудка. Имеются пищевые продукты способные
придать темный цвет калу (черная смородина, ежевика, черника, урбеч).
4. У данного больного наиболее вероятной причиной является кровотечение, при котором кал имеет не только черный цвет, но и жидкую консистенцию. При приеме медикаментов или пищевых продуктов, придающих калу черный цвет, консистенция и форма кала
58
не меняются. Падение артериального давления, слабость, головокружения, эпизоды обмороков также характерны для кровотечения.
Задача № 28
1. Натащаковая. Из желудка был извлечен сок, который имелся
там натощак.
2. Желтый цвет желудочного сока является следствием попадания желчи в желудок (дуодено желудочный рефлюкс).
3. Нельзя. У здорового человека в желудке может быть от нуля
до 50 мл сока.
4. Не наблюдается. О гиперацидности говорят, если общая кислотность желудочного сока натощак превышает 40 т.е.
5. В желудочном соке обнаружена соляная кислота. Анацидности нет. Исследование желудочного сока натощак не позволяет ответить на вопрос о понижении кислотности т.к. у здоровых людей
также натощак может быть низкая кислотность.
6. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты.
7. У данного больного такой вывод был бы необоснованным. Об
ахлоргидрии можно говорить только при отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном соке, полученном после ее стимуляции. В желудочном соке, взятом натощак, и у здоровых людей может отсутствовать свободная соляная кислота.
Задача № 29
1. Нормаленым. В норме объем желудочного сока может колебаться от 0 до 50 мл.
2. Можно считать нормальной т.к. у здоровых людей кислотность
желудочного сока натощак может колебаться в пределах от 0 до 20
т.е., а свободная HCL может даже и отсутствовать.
3. Нормальным. В норме от 50 до 100 мл.
4. Сниженная. В норме общая кислотность 40-60 т.е., свободная
HCL 20-40 т.е.
5. Доза гистамина для субмаксимальной стимуляции 0,01 мг на 1
кг массы тела.
6. Сниженным. Норма 100-140 мл.
7. Сниженной. Общая кислотность в норме 80-100 т.е., свободная
HCL 60-85 т.е.
59
8. Доза гистамина для максимальной стимуляции равна 0,04 мг
на 1 кг массы тела.
9. Сниженным. В норме180-220 мл.
10. Снижена. В норме общая кислотность равна 100-120 т.е.,
свободная HCL 80-110 т.е.
11. Не имеется т.к. после максимальной стимуляции свободная
HCL появилась. При абсолютной ахлоргидрии она не появляется и
после максимальной стимуляции.
12. При хроническом атрофическом гастрите и при раке желудка.
Задача № 30
1. Они относятся к ранним.
2. Появление болей стазу после приема пищи или через 15-20
минут бывает связано с раздражением пищей участков изъязвления
и воспаления, расположенных в области дна и тела желудка и спазмированием вследствие этого мускулатуры желудка.
3. Может быть связано с интенсивным раздражением такой пищей
нервных рецепторов, сильным спазмированием мускулатуры желудка.
4. С нарушением моторики желудка, с повышением двигательной активности в связи с раздражением нервных окончаний блуждающего нерва.
5. Естесственной эвакуацией пищи в кишечник, ослаблением и
исчезновением раздражающего эффекта пищи на нервные рецепторы.
6. Освобождением желудка от пищевых масс, раздражающих нервные рецепторы и вызывающих спазм мускулатуры.
7. Не регулярное и некачественное питание.
8. Лечение можно считать правильным т.к. оно оказалось эффективным.
9. Отмечена пунктуальность в характере больного. Причина не
могла заключаться в обычной недисциплинированности больного.
Вероятнее всего причины были экономического плана.
Соблюдение диеты, полноценное питание и приобретение лекарств
требуют определенных расходов. Финансовое положение семьи было
неудовлетворительным.
10. Такая локализация болевого участка может быть связана с локализацией патологического процесса в области тела или дна желудка.
60
11. Нормальная. У здоровых людей общая кислотность желудочного сока натощак может колебаться в пределах от 0 до 40 т.е., а
свободная HСL до 20 т.е.
12. Нормальна.
13. Нормальна.
14. Таких показаний нет. Максимальная стимуляция желудочной
секреции проводится, если по клиническим данным или по показаниям предыдущих исследований имеются основания предполагать
резкое снижение кислотности или наличие ахлоргидрии.
15. Показатели желудочного сока у данного больного находятся
в пределах нормы. Такие показатели могут быть у некоторых больных хроническим гастритом, а также при язвенной болезни с локализацией дефекта в теле и на дне желудка.
16. У больного имеется язвенная болезнь желудка.
17. Это может быть связано с сопутствующим гастритом.
18. Это нормально и свидетельствует о сохранении тонуса сфинктеров желудка.
19. Не выполнена биопсия. При гастроскопии полагается взять
ткань для гистологии из краев язвенного дефекта.
Задача № 31
1. Боли у больного носят характер поздних, голодных и ночных.
2. Появление поздних, голодных и ночных болей наблюдается
при повышенной кислотности желудочного сока. Через 1,44-2,0 часа после приема пищи и ночью в желудке не остается пищи, и желудочный сок с высокой кислотностью сильно раздражает нервные
окончания и вызывает сильный спазм мускулатуры желудка.
3. Со снижением кислотности желудочного сока.
4. Для язвенной болезни с локализации язвы в пилорусе и луковице 12 перстной кишки.
5. Не регулярное питание, частое употребление острых блюд,
курение, потребление алкоголя.
6. Такая локализация болей наиболее характерна для язвенной
болезни с локализацией язвы в луковице 12 перстной кишки или в
пилорической части желудка.
61
7. Повышена. У здоровых людей общая кислотность желудочного сока натощак может колебаться в пределах от 0 до 40 т.е., а свободная HCL до 20 т.е.
8. Повышена
9. Повышена.
10. Такие показатели желудочной секреции наиболее характерны
для язвенной болезни пилоруса и луковицы 12 перстной кишки. Такие
показатели могут быть также у больных гиперацидным гастритом.
11. У больного язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки.
12. Это может быть связано с сопутствующим гастритом.
13. Когла кардия не смыкается, создаются условия для заброса
кислого желудочного содержимого в пищевод. Следствием этого может быть развитие эзофагита и ощущение жжения за грудиной.
Задача № 32
1. Вздутие и боли в животе, кашицеобразный учащенный стул.
2. Нельзя. Повторные бактериологические исследования кала не
выявили этих бактерий в кале.
3. Вздутие и боли в животе, изменения каловых масс.
4. Бродильная. На это указывают выраженность метеоризма, пенистый
кашицеобразный светл.-желт. кал с пузырьками газов и кислой реакцией.
5. Усиление бродильных процессов. Они поддерживаются углеводистой пищей, особенно сладкими блюдами.
6. Изменение кишечной микрофлоры. Нарушение соотношения
различных микроорганизмов.
7. Дисбактериоз.
8. Интенсивная антибактериальная терапия, проводившаяся во
время острой кишечной инфекции три года назад.
9. Несбалансированное преимущественно углеводистое питание.
10. Боли носили спастический характер. На это указывает их исчезновение после применения спазмолитиков.
11. Газы и кислые каловые массы раздражают кишечник и вызывают его спазмы. После отхождения газов и дефекации ослабляется
раздражающий фактор, вызывающий спазм кишечника. Одновременно эти факторы вызывают боль вследствие растяжения кишечника.
После отхождения газов и кала перестает действовать и этот механизм появления болей.
62
12. С распространением воспалительного процесса на более глубокие слои кишечника и вовлечением в патологический процесс
ближайших мезентериальных лимфатических узлов.
13. О заболевании тонкой кишки.
14. Вследствие нарушения всасывания в тонком кишечнике.
15. Дефицит витаминов В группы из-за нарушения всасывания в
кишечнике.
16. Дефицит витаминов В группы из-за нарушения всасывания в
кишечнике.
17. Перкуссией. Наличие тимпанического перкуторного звука у
больного указывает, что увеличение живота связано с метеоризмом.
18. Снижение уровня гемоглобина, цветового показателя, ускорение СОЭ, гипохромия эритроцитов, микроцитоз.
19. Железодефицитная анемия.
20. Колбасовидная.
21. Ускоренный пассаж пищевой смеси по кишечнику. Кал не
успел сформироваться.
22. Об ускоренном пассаже пищевой смеси по кишечнику. Пища
не успела полностью перевариться. Этому способствует и возможный дефицит пищеварительных ферментов.
23. Это нормальное явление. Стеркобилин является метаболитом билирубина, который попадает в кишечник с желчью, подвергается трансформации кишечными бактериями. При сильных поносах билирубин появляется в кале в нативной форме, придает ему зеленовато-желтый цвет.
24. Мышечные волокна перевариваются в тонком кишечнике под
действием трипсина, выделяемого поджелудочной железой. Возможно
снижение экскреторной функции поджелудочной железы. Однако
главная причина в ускоренном пассаже пищевой смеси по кишечнику. Пища не успела полностью перевариться.
25. Ускоренный пассаж пищи по кишечнику. Может быть и снижение экскреторной функции поджелудочной железы.
26. Ускоренный пассаж пищи по кишечнику. Жирные кислоты не
успели полностью всосаться в кишечнике по этой причине, а также
вследствие нарушения всасывательной функции тонкого кишечника.
27. Пробы с Д-ксилозой и йодистым калием.
63
28. Показывает. Содержание Д-ксилозы в крови оказалось ниже,
чем это должно быть при нормальном всасывании. Норма 1,8 г через 5 часов после ее перорального введения.
29. Показывает. Время появления йодистого калия в слюне после
его перорального введения замедлено. Норма 6-12 мин.
30. Слегка снижено. Норма 36-50 г/л.
31. Нарушение его всасывания в тонком кишечнике.
32. Снижено. Норма 3,2-5,1 ммоль/л.
33. Слегка снижено. В норме содержание в крови -липопротеидов колеблется в пределах 2,6-4,1 г/л, -липопротедов в пределах
2,3-3,7 г/л.
34. Снижение их всасывания в кишечнике. Потеря массы тела
также способствует этому.
35. Снижено. В норме содержание железа в сыворотке крови
равно 9,0-31,3 мкмоль/л, кальция 2,23-2,57 ммоль/л
36. Снижение всасывания железа в кишечнике. Возможен и дефицит
железа в пище, что возможно при углеводистом характере питания.
37. Сухость и шершавость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.
38. Появление судорог.
39. Снижено. Норма 135-145 ммоль/л
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Расспрос
1. Перечислите основные жалобы, которые могут предъявлять
больные с заболеваниями печени
и желчных путей.
2. Где локализуются боли при заболеваниях печени, желчных путей?
3. Каков характер болей при заболеваниях печени и желчных путей?
1. Боль в животе, диспепсические
расстройства, желтуха, кожный зуд,
увеличение размеров живота, физическая слабость, лихорадка.
2. В правом подреберье, реже - в
эпигастрии.
3. Боли носят двоякий характер. Они
могут быть острыми, приступообразными или длительными и малой интенсивности. Иногда такие боли
сменяются на чувство тяжести или
рас-пирания в правом подреберье.
64
4. Каков характер иррадиации болей при заболеваниях печени и
желчных путей?
5. Чем объясняется характер иррадиации болей при заболеваниях печени и желчных путей?
6. Почему боли при заболеваниях печени и желчных путей усиливаются при глубоком вдохе?
7. Что такое желчная (печеночная) колика?
4. Боли могут иррадиировать в правое плечо и правую лопатку, реже в
межлопаточное пространство.
5. Это объясняется переходом процесса возбуждения с одних нервов на
другие. Эта возможность существует
потому, что правый диафрагмальный
нерв, иннервирующий печень и
желчные пути, берет начало в тех же
сег-ментах, что и нервы, иннервирующие правое плечо, шею и лопатку.
6. При глубоком дыхании печень и
желчные пути перемещаться вверх и
вниз вместе с диафрагмой, вызывая
этим сильное раздражение нервов.
7. Сильные приступообразные боли
в правом подреберье с характерной
иррадиацией в правое плечо, лопатку.
8. Для желчно-каменной болезни и
дискинезии желчных путей.
8. Для каких заболеваний характерны приступы желчной (печеночной) колики?
9. Какова причина появления 9. Внезапное закрытие желчных проприступа желчной колики?
токов канем или вследствие спазма
сфинктеров с последующим быстрым
и сильным повышением давления в
желчных протоках и пузыре.
10. Что может облегчить боль или 10. Тепло на область правого подполностью снять приступ желч- реберья, спазмолитики.
ной колики?
11. Какие дополнительные, кро- 11. Лихорадка и желтуха.
ме боли, симптомы появляются
при затянувшемся приступе желчной колики?
12. Какие диспепсические симп- 12. Понижение аппетита, неприяттомы наблюдаться при заболева- ный привкус во рту, отрыжка, тошнониях печени и желчных путей?
та, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул (смена запоров и поносов).
13. Какова причина появления 13. Нарушение секреции желчи и,
65
диспепсического синдрома при заболеваниях печени, желчн. путей?
14. Какова причина желтушного
окрашивания кожи при заболеваниях печени и желчных путей?
15. Как называется желтуха по
латыни?
16. При каком заболевании желтуха появляется быстро вслед за
сильными болями в правом подреберье?
17. На каких участках тела легче
всего обнаружить желтуху?
18. Какова причина кожного зуда,
наблюдаемого иногда при заболеваниях печени и желчных путей?
вследствие этого, нарушение переваривания жиров.
14. Задержка желчных пигментов в
крови и тканях.
15. Icterus.
16. При закупорке камнем общего
желчного протока.
17. На светлых участках: глазных яблоках, ладонях, на небе.
18. Раздражение рецепторов чувствительных нервов кожи желчными кислотами, которые накапливаются в крови и тканях при заболеваниях протекающих с желтухой.
19. В какое время суток сильнее 19. В ночное время.
ощущается кожный зуд?
20. Каковы причины лихорадки 20. Поступление в кровь пирогенпри заболеваниях печени и желч- ных веществ бактериального или тканых путей?
невого происхождения (распад клеток печени, освобождение пирогенных веществ).
21. При каких заболеваниях пе- 21. При острых и подострых холечени и желчных путей может быть циститах, реже при гепатитах, цирлихорадка?
розах печени, раке печени.
22. Какие могут быть причины для 22. Накопление жидкости в брюшувеличения живота при заболе- ной полости (асцит), а также повываниях печени?
шенное образование газов в кишечнике (метеоризм).
23. Какие специальные для забо- 23. Наличие в прошлом у больных
леваний печени и желчных путей заболеваний печени и желчных путей
сведения необходимо получить или признаков этих заболеваний
при собирании анамнеза заболе- (желтуха, характерные боли, увеливания?
чение печени, селезенки).
24. Какие дополнительные сведе- 24. Время заболевания, характер пер66
ния должны быть получены при вых проявлений заболевания, появсобирании анамнеза заболевания ление новых симптомов в последуюу таких больных?
щем, проведенное ранее обследование, его результаты, проведенное
лечение, его результаты, включая
побочные эффекты и осложнения.
25. На собирании каких сведений 25. На собирании фактов, способиз анамнеза жизни необходимо об- ствующих развитию заболеваний
ращать особое внимание у боль- печени и желчных путей.
ных с предполагаемым заболеванием печени и желчных путей?
26. Какие особенности питания 26. Чрезмерно калорийное питание,
способствуют развитию заболе- преобладание в пище жирных и мясваний желчных путей?
ных блюд.
27. Какие интоксикации приводят 27. Алкоголь, четырехлористый угк поражению печени?
лерод, соединения фосфора, меди,
свинца, мышьяка, дихлорэтан и т.д.
28. Назовите некоторых гепато- 28. Химиопрепараты для лечения онтоксичных медикаментов.
козаболеваний, аминазин, левомицетин, анаболические гормоны и др.
29. Употребление каких грибов 29. Употребление мухоморов, строчприводит к тяжелому поражению ков.
печени?
30. Какие инфекционные заболе- 30. Лямблиоз, амебиаз, малярия, сивания способствую заболеванию филис, брюшной тиф и др.
печени?
31. Какие заболевания печени мо- 31. Вирусные гепатиты, когда перегут развиваться после перелива- ливается инфицированная вирусами
ния крови?
гепатита кровь или продукты крови.
32. Какому риску подвергается хи- 32. Он рискует заразиться вирусарург, когда оперирует больных, ми гепатита.
инфицированных вирусами гепатита?
33. В развитии каких заболеваний 33. В развитии доброкачественной
печени имеет значение наслед- желтухи (энзимопатия), желчнокаственный фактор?
менной болезни, поликистоза почек.
Осмотр
67
1. При каких заболеваниях печени и желчных путей общее состояние остается удовлетворительным?
2. При каких заболеваниях печени и желчных путей общее
состояние резко ухудшается?
3. Если у больного с заболеванием сознание стало сопорозным,
ступорозным или больной впал
в кому, какое диагностическое
заключение можно делать?
4. Какие заболевания печени и
желчных путей характерны для
толстых, тучных людей?
5. При каких заболеваниях печени больные теряют массу тела, становятся худыми?
6. Какие изменения кожных покровов могут наблюдаться у больных с заболеваниями печени и
желчных путей?
7. Где легче всего обнаружить
незначительную желтуху?
8. Что придает желтый вид коже и слизистым при заболеваниях печени и желчных путей?
9. Что такое ложная желтуха?
10. Что может привести к появлению ложной желтухи?
1. При хронических неактивных гепатитах, хронических холециститах, дискинезиях желчных путей.
2. При раке и циррозе печени, абсцессах печени, остром воспалении
желчного пузыря и остром холангите.
3. Изменение сознания является результатом катастрофического ухудшения функционального состояния печени, развития тяжелой печеночной недостаточности.
4. Тучные люди предрасположены к
развитию желчно-каменной болезни.
5. При циррозах и раке печени.
6. Бледность, землистый оттенок, серо-бурый и даже коричневый цвет,
желтушность, ксантоматоз, петехиальная сыпь, покраснение ладоней и подошв.
7. На склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе, ладонях
и подошвах.
8. Желчные пигменты, обладающие
желтым цветом. Желчные пигменты
могут накапливаться в крови и тканях при нарушении функции печени
или оттока желчи по желчным путям.
9. Желтое окрашивание кожи и слизистых, несмотря на нормальный уровень в крови желчных пигментов.
10. Чрезмерное употребление моркови, мандаринов, апельсинов, содержащих большое количество флавоноидов (биологически активных соеди68
11. Как отличить при осмотре истинную желтуху от ложной?
12. При какой желтухе, истинной или ложной, может наблюдаться кожный зуд.
13. Когда при заболеваниях печени возможен бледный цвет
кожных покровов?
14. Для какого заболевания печени характерен серо-бурый коричневатый цвет кожи?
15. Какова причина появления
синяков и петехиальной сыпи на
коже у больных с заболеваниями печени?
16. Для каких заболеваний печени характерны т.н. ”сосудистые звездочки”?
17. Какова причина появления
“сосудистых звездочек” при заболеваниях печени?
18. Для каких заболеваний печени в большей мере характерны т.н. “печеночные ладони"?
19. Что такое ксантоматоз?
20. Что называют ксантелазмами?
21. Что называют ксантомами?
нений желтого цвета), а также при
контактах с тринитротолуолом, пикриновой кислотой, риванолем.
11. При ложной желтухе не наблюдается желтой окраски склер.
12. При истинной желтухе, связанной
с накоплением в организме желчных
пигментов.
13. При кровотечениях, которые чаще
всего бывают при циррозах печени.
14. Для гемохроматоза (отложение железа в печени и других органах и тканях).
15. Печень вырабатывает различные
соединения, необходимые для поддержания нормальной свертываемости
крови. При дефиците этих факторов
при тяжелых поражениях печени свертываемость крови снижается, что приводит к кровоточивости.
16. Для хронических заболеваний,
чаще всего они появляются при циррозах печени.
17. Их появление связано с повышением уровня эстрогенов в крови. Печень инактивирует эстрогены. При
снижении функции печени их уровень в крови возрастает.
18. Для циррозов печени. Их появление также связано с повышением уровня эстрогенов в крови.
19. Мелкие желтые пятна на коже,
связанные с локальным отложением
холестерина.
20. Желтые пятна отложений холестерина, расположенные на веках.
21. Ксантематозные пятна, располо69
22. Почему холестерин на коже
откладывается в виде пятен?
23. При каких заболеваниях печени наблюдается ксантоматоз?
24. Какие изменения можно заметит у больных с заболеваниями
печени на губах, слизистой ротовой полости?
женные на других частях тела. Чаще
всего они располагаются на тыльной
поверхности кистей, локтях, стопах.
22. Причина заключается в его
чрезмерно высоком содержании в
крови. Локальность отложения неизвестна.
23. При билиарном циррозе печени и
др. состояниях нарушающих нормальное выделение холестерина с желчью в
кишечник.
24. Ярко красный цвет языка и всей
слизистой ротовой полости, сглаженность сосочков языка (“лакированный язык”).
Пальпация
1. Какова методика пальпации 1. Больной лежит. Врач сидит справа
печени?
лицом к нему. Ладонь левой руки кладет на правую поясничную область,
слегка согнутые пальцы правой руки
погружает в брюшную полость ниже
правой реберной дуги по среднеключичной линии, больному предлагает
сделать вдох, а край печени подходит к
пальцам и выскальзывает из под них.
Есть другие менее известные методики.
2. Можно ли пальпировать нор- 2. По методике Образцова край нормальную печень и каковы ее фи- мальной печени по среднеключичной
зические свойства?
линии удается пальпировать в 80%
случаев. Край ее эластичный, острый,
безболезненный.
3. Какие изменения физических 3. Увеличение (гепатит, рак), уменьсвойств печени могут наблюдать- шение (острая дистрофия), уплотнение,
ся при различных заболеваниях? бугристость (рак), закругление или заострение краев (гепатит, цирроз), болезненность (гепатит, холангит).
4. При каких патологических 4. При гепатите, раке, абсцессе, эхисостояниях наблюдается увели- нококкозе, лейкозах и т.д.
70
чение печени?
5. Прощупывается ли желчный
пузырь у здорового человека?
6. При каких состояниях прощупывается желчный пузырь?
5. Как правило, нормальный желчный пузырь не прощупывается.
6. При его увеличении (водянка,
накопление большого количества камней).
7. Что такое симптом Курвуа- 7. Увеличенный желчный пузырь грузье?
шевидной формы при закупорке камнем общего желчного протока.
Перкуссия
1. Какую диагностическую информацию может дать перкуссия печени?
2. Какова методика определения размеров печени?
1. Данные о размерах и болезненности.
2. Верхняя граница печени соответствует нижней границе легких. Нижнюю границу определяют перкуссией в правой половине живота. Палец
плессиметр передвигается снизу вверх
от тимпанического звука до тупого, характерного для печени. Перкуторный
размер печени по правой около грудинной линии равен 8-10 см, по правой
срединно-ключичной линии 9-11 см, по
передней аксиллярной линии 10-12 см.
Функционально-диагностические методы исследования
Холангиография
1. С какой целью прибегают к 1. С целью определения размеров,
этому методу исследования?
формы, контуров желчного пузыря и
желчных протоков, а также выявления
камней в полости пузыря и в протоках.
2. Каким образом достигается 2. Путем внутривенного введения
контрастирование желчного пу- контрастного вещества избирательно
зыря и желчных путей, делаю- накапливающегося в желчных путях
щее возможным их рентгено- (билигност, триомбраст и т.д.).
логическое исследование?
3. Укажите дополнительные пу- 3. Чрезпеченочная холангиография,
71
ти введения ренгеноконтрастных эндоскопическая холангиография во
веществ в желчные пути?
время лапароскопии, через зонд, вводимый в общий желчный проток во
время гастродуоденоскопии (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография).
Радионуклидные исследования (сцинтиграфия)
1. В чем принцип радионуклид- 1. Радионуклиды (198Au, 99mTc, 67Ga)
ного исследования печени?
захватываются различными клетками печени и по их сцинтилляциям
получают изображение печени.
2. Какие изменения печени мож- 2. Эти исследования позволяют полуно выявить с помощью радио- чить представление о размерах и форме
нуклидных исследований?
печени, а также выявить в ней очаговые и диффузные изменения.
3. Каковы преимущества радио- 3. Явными преимуществами радионуклидного исследования перед нуклидный метод исследования пеультрзвуковым?
чени не обладает и в последнее время этот метод используется все реже.
Компьютерная томография
1. В диагностике каких процес- 1. В дифференциальной диагностисов компьютерная томография ке объемных процессов в печени и
имеет преимущества перед уль- внутрипеченочных жидкостных обтразвуковым методом?
разований.
2. Какова разрешающая способ- 2. Разрешающая способность этого
ность компьютер. томограф. в ди- метода исследования печени равна 3агностике опухолевых процессов? 5 мм.
3. В диагностике каких процес- 3. В диагностике желчных камней.
сов компьютер. томография имеет равные возможности с УЗИ?
4. В диагностике каких про- 4. В диагностике диффузных забоцессов компьютерная томогра- леваний печени.
фия уступает УЗИ?
5. В чем преимущества УЗИ пе- 5. В дешевизне исследования и отред компьютерным?
сутствии лучевой нагрузки.
Целиакиография
72
1. В чем суть целиакиографии?
2. С какими диагностическими
целями проводится целиакиография?
3. В чем преимущества целиакиографии перед УЗИ?
4. В чем целиакиография уступает компьютерной томографии?
5. В чем целиакиография превосходит компьютерную томографию
и УЗИ?
1. В рентгенологическом исследовании сосудистой сети чревного ствола
после введения контрастного препарата через катетер в ствол чревной
артерии.
2. Метод позволяет визуализировать
сосуды печени и диагностировать ее
опухоли. Кроме того, этот метод позволяет выявлять цирротические изменения печени, наличие кистозных
образований.
3. Целиакиография позволяет лучше
выявлять сосудистые аномалии и дифференцировать цирротические очаги
от опухолевых.
4. В диагностике опухолевых процессов.
5. В диагностике сосудистых аномалий.
Лапароскопия
1. Какое исследование называют 1. Лапароскопия (перитонеоскопия)
лапароскопией?
- метод исследования, который позволяет осматривать органы брюшной
полости и малого таза и выполнять
различные эндоскопические манипуляции.
2. Каковы возможности лапаро- 2. Эндоскопический осмотр печени,
скопии в диагностике заболева- дополненный прицельной ее биопний печени?
сией, позволяет дифференцировать
острый и хронический гепатит, выявлять цирроз и рак печени
3. Каковы возможности лапаро- 3. Лапароскопический осмотр позскопии в диагностике заболева- воляет определить изменение цвета,
ний желчного пузыря и протоков? размеров и формы желчного пузыря,
а также наличие спаек с соседними
органами. Метод позволяет опреде73
4. Какие диагностические манипуляции можно выполнить с помощью лапароскопии?
5. Какие хирургические вмешательства чаще всего проводят с
помощью лапароскопии?
лить диаметр, проходимость желчных протоков, их сдавление спайками, опухолью, увеличенными
лимфатическими узлами.
4. С помощью лапароскопии можно проводить прицельную биопсию
печени и соседних органов, а также
т.н. лапароскопическую холангиографию путем прокола желчного пузыря или желчных путей и введения рентгеноконтрастных веществ.
5. Различные вмешательства на желчном пузыре, включая холецистэктомию.
Ультразвуковое исследование
1. Какая предварительная подго- 1. Газы и каловые массы в кишечтовка больного необходима для ус- нике являются препятствием для
пешного УЗИ?
нормального исследования. Поэтому
за день до исследования предпринемаются меры для уменьшения газообразования: ограничивают прием гороха, молока, фасоли, овощей. Одновременно назначают пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и
т.д.), активирован. угля, отвара ромашки. Утром в день исследования
проводится очистительная клизма.
2. Какую диагностическую инфор- 2. УЗИ позволяет определить размемацию о состоянии печени можно ры печени, ее контуры, состояние
получить с помощью УЗИ?
внутренней структуры, внутрипеченочных желчных протоков и венозной сети, диаметр воротной, селезеночной и нижней полой вен.
3. Чему равен размер печени по 3. Он составляет 12 см.
правой срединно-ключичной линии в норме?
4. Каковы контуры печени в 4. Они визуализируются очень чет74
норме?
ко, ровные, плавные.
5. Как могут меняться контуры пе- 5. Контуры печени становятся нечени при разных заболеваниях?
ровными при циррозах, а при опухолях, больших кистах, абсцессах появляются выпячивания контуров.
6. Каковая эхогенность характер- 6. Неизмененная печень характерина для здоровой печени неизме- зуется однородной эхогенностью и
ненной печени?
четкими ровными контурами.
7. Каковы основные проявления 7. Они выглядят как гипоэхогенкист, абсцессов и эхинококка при ные. Причем для кистозных обраУЗИ?
зований характерно наличие тонких,
плотных и плавных стенок. Стенки
абсцесса менее плотны, они неровные, более широкие.
8. Каковы основные проявления 8. Опухоль выглядит как плотное
опухоли печени при УЗИ?
образование с неровными контурами.
9. Каков минимальный размер 9. Современные ультразвуковые апопухоли, который может быть вы- параты позволяют выявить опухоль
явлен современными ультразвуко- печени размером от 10 мм. В отвыми аппаратами?
ношении диагностики мелких опухолей УЗИ значительно уступает
компьютерной томографии.
10. Каковы основные ультразву- 10. При циррозе печени УЗИ выковые признаки цирроза печени? являет неоднородное увеличение или
уменьшение печени, ее узловатую
неровную поверхность и неоднородную эхоструктуру.
11. Какова чувствительность УЗИ 11. Чувствительность УЗИ в диав диагностике циррозов печени? гностике циррозов печени составляет 85% и соответствует чувствительности сцинтиграфии и компьютерной томографии.
12. Какие изменения сосудов ха- 12. Расширение воротной и селерактерны для портальной гипер- зеночной вен.
тензии (портального цирроза печени)?
13. Каково диагностическое зна- 13. Расширения печеночных вен и
75
чение расширения печеночных вен нижней полой вены наблюдаются
и нижней полой вены?
при застойной сердечной недостаточности, слипчивого перикардита.
14. Какую информацию о состоя- 14. Информацию о расположении,
нии желчных путей можно полу- форме, размерах желчного пузыря,
чить с помощью УЗИ?
толщине его стенки, наличии в его
полости конкрементов, полипов или
др. образований. УЗИ позволяет
определить диаметр желчных протоков, наличие в их просвете камней. С
по-мощью УЗИ можно изучить сократи-тельную функцию желчного
пузыря.
15. Укажите основной ультразву- 15. Основным признаком является
ковой признак воспаления желч- утолщение стенок желчного пузыного пузыря.
ря. В состоянии покоя у здорового
человека толщина стенки желчного пузыря не превышает 3 мм.
16. Какие изменения обнаружива- 16. Деформация
пузыря,
его
ют у больных с многолетним те- сморщивание, возникают спайки с
чением хронического холецистита? соседними органами.
17. Каков принцип изучения функ- 17. Функция желчного пузыря (его
ции желчного пузыря методом сократимость) определяется по измеУЗИ?
нению его размеров через различные
интервалы после приема желчегонного завтрака (желтки, ксилит, молоко и т.д.).
Биопсия печени
1. С какой целью проводится биопсия печени?
2. Перечислите основные показания к биопсии печени.
1. С целью изучения гистологической структуры.
2. Необъяснимая гепатомегалия, холестаз неясной этиологии, подозрение на системное или инфильтративное заболевание печени.
3. Какова главная цель прицель- 3. Получение материала из подоной биопсии?
зрительного участка печени для
диагностики опухолей.
76
4. Какова главная цель чрезкожной биопсии печени?
5. В чем преимущество биопсийного исследования перед всеми
другими методами?
4. Диагностика диффузных паренхиматозных заболеваний печени.
5. В диагностике паренхиматозных
заболеваний печени.
Функционально-диагностические пробы печени
1. Каким основным целям служат 1. Используемые в современной клифункционально-диагностические нике функционально-диагностические
методы исследования печени?
пробы отражают состояние печени
в целом, характеристика отдельных
его функций, целостность структурных элементов.
2. Методов функциональной диа- 2. С многообразием функций печегностики, применяемых при за- ни.
болеваниях печени, очень много.
С чем это связано?
3. Полноценное обследование боль- 3. Не обязательно. Объем необходиного обязательно требует выпол- мых исследований зависит от конкнения всех функционально диа- ретных диагностических задач, котогностических проб?
рые возникают по ходу обще клинического обследования больного.
4. На оценку каких функций пе- 4. На оценку белково-образовательчени ориентированы наиболее ча- ной функции, пигментного, липидсто используемые функциональ- ного обмена и наиболее простых
ные пробы?
продуктов гемостаза.
5. Какие пробы используются для 5. Определение общего белка и белоценки белково-образовательной ковых фракции в сыворотке крови.
функции?
В эту же группу исследований входят т.н. осадочные пробы, которые
используются для оценки нарушения соотношения между содержанием различных белковых фракций.
6. Какое количество белка содер- 6. Содержание общего белка в норжится в сыворотке крови у здо- ме равно 65-85 г/л.
рового человека.
7. Каково соотношение между аль- 7. Содержание альбуминов равно
буминами и глобулинами?
35-50 г/л, глобулинов - 30-35 г/л.
77
8. Каково диагностическое значение снижения содержания в крови альбуминов при заболеваниях
печени?
9. Каково диагностическое значение повышения содержания глобулинов в крови?
10. Какая проба, отражающая
сдвиги в альбумино-глобулиновых соотношениях белков является самой чувствительной и употребительной?
11. Какое диагностическое значение имеет нарастание (позитивность) показателя тимоловой пробы?
12. Какие показатели гемостаза
чаще всего исследуются у больных с заболеваниями печени.
13. Какое диагностическое значение имеет снижение содержания
протромбина в крови?
Соотношение между ними выше единицы (А/Г >1).
8. Снижение содержания альбуминов в крови является признаком тяжелой функциональной недостаточности печени.
9. Повышение глобулинов в крови
является показателем активации мезенхимальной ткани печени, наблюдаемой при воспалительных процессах. Повышение содержания глобулинов, как и изменение соотношения отдельных фракций глобулинов является индикатором наличия
воспалительного процесса в печени, а
также в других органах и тканях.
10. Тимоловая проба. Норма - от 1
до 4 ед.
11. Позитивный сдвиг тимоловой пробы указывает на наличие активного
воспалительного процесса в печени
(активация мезенхимальной ткани).
12. Чаще всего исследуют содержание протромбина (протромбиновый
индекс).
13. Снижение содержания протромбина в крови является показателем
крайне тяжелого нарушения функциональной способности печени.
14. В чем заключается изучение 14. Изучение этой функции огранипигментной функции печени?
чено определением содержания общего билирубина.
15. Каково содержание общего би- 15. В норме содержание билирубилирубина в норме?
на колеблется в пределах от 3,4 до
22,2 ммоль/л.
78
16. Каково диагностическое зна- 16. Повышение уровня билирубина
чение повышение уровня били- у больного с заболеванием печени
рубина?
всегда указывает на нарушение функционального состояния этого органа.
17. В каких двух формах содер- 17. Большая часть билирубина (75%)
жится билирубин в крови?
содержится в виде гема связанного с
альбумином, его методике определения его чаще называют непрямым билирубином. Другая часть билирубина
(25%), подвергшаяся метаболическим
процессам в печени, свободна от альбумина и связана с глюкуроновой
кислотой. По методике определения
его называют прямым билирубином.
18. При каких заболеваниях пече- 18. При тяжелых гепатитах и цирни преимущественно нарастает со- розах.
держание непрямого билирубина?
19. При каких заболеваниях пе- 19. При заболеваниях с нарушеничени и желчных путей преимуще- ем оттока желчи из печени - холественно нарастает содержание стазе. Такие состояния чаще всего
прямого билирубина?
наблюдаются при холангитах, первичном билиарном циррозе печени,
нарушениях оттока желчи по желчным протокам.
20. Что такое уробилиноген?
20. Окисленная (в печени) форма билирубина.
21. Что такое желчные пигмен- 21. Это и есть уробилиноген, приты?
дающий желтоватую окраску моче.
22. У здорового человека в моче 22. Не содержатся.
содержатся желчные пигменты?
23. Какое диагностическое значе- 23. Наличие желчных пигментов косние имеет обнаружение в моче венно отражает гипербилирубинежелчных пигментов?
мию и служит показателем заболевания печени с ее функциональной недостаточностью.
24. Какие показатели липидного 24. Определяют общий холестерин
профиля принято определять у сыворотки крови и -липопротеибольных с заболеваниями печени? ды?
79
25. Какое диагностическое значе- 25. При заболеваниях печени, проние имеют изменения в содержа- текающих с застоем желчи в печении липидов?
ни, содержание липидов в сыворотке
крови повышается. При тяжелой
функциональной недостаточности печени их содержание, наоборот, снижается.
26. Какая диагностическая проба 26. Альфа-фетопротеиновая проба.
считается специфичной для рака Альфа-фетопротеин называют инпечени?
дикатором регенерации и опухолевого роста печени. Значительное (в
8 раз и более) повышение альфафетопротеина характерно для гепатоцеллюлярной карциномы. Небольшое повышение (1,5-4 раза) этого
гликопротеина чаще встречается при
развитии регенеративных процессов
в печени при циррозах и остром вирусном гепатите.
27. Что подразумевается под син- 27. Под синдромной классификадромной классификацией функ- цией понимают комплекс проб,
ционально-диагностических проб, отражающих сущность нарушений
применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы.
печени и желчных путей?
28. Какие клинико-лабораторные 28. Выделяют следующие синдромы:
синдромы принято выделять при 1) цитолитический синдром; 2) мезенвыборе необходимого объема ис- химально-воспалительный синдром;
следований?
3) холестатический синдром; 4) синдром печеночной недостаточности.
29. Что подразумевается под ци- 29. Повреждение печеночных клетолитическим синдромом?
ток, сопровождающийся выходом
внутриклеточных ферментов и
других соединений в кровь.
30. Какой клинический смысл 30. Цитолиз - один из чувствительных
вкладывается в понятие цитоли- показателей активности патологичетический синдром?
ского процесса в печени. Причины
повреждения клеток (цитолиза) могут
быть любые этиологические факторы, вызывающие заболевания печени.
80
31. Какими исследованиями огра- 31. Для диагностики цитолитическоничиваются для определения цито- го синдрома принято ограничиваться
литического синдрома?
определением содержания в крови
следующих ферментов: аланинаминотрансфераза (АЛАТ), аспартатаминотрансфераза (АСАТ), -глутамилтрансфераза (ГГТ), глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ, ГДГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
32. Что подразумевается под ме- 32. Активация иммунной системы,
зенхимально-воспалительным частью которой являются мезенхисиндромом?
мально-стромальные элементы печени.
33. Какое диагностическое значе- 33. Она указывают на активность
ние имеет активация мезенхималь- воспалительного процесса (острый
ной системы?
гепатит, хронический активный гепатит, цирроз печени).
34. Какие диагностические пробы 34. Тимоловая проба, -глобулины
включает мезенхимально-воспа- сыворотки крови, иммуноглобулилительный синдром?
ны сыворотки крови, фибриноген, а
также антитела к митохондриям, к
печеночным микросомам, антиядерный фактор.
35. Какие диагностические тесты 35. Щелочная фосфатаза (ЩФ), нуквключает холестатический синд- леотидаза, -глутамилтрансфераза,
ром?
билирубин, холестерин.
36. Какое диагностическое значе- 36. Наличие холестатического синние имеет активация индикаторов дрома указывает на нарушение секхолестатического синдрома (нали- реции и оттока желчи (некоторые
чие холестатического синдрома)? варианты острых гепатитов, холангиты, нарушения оттока по желчным протоками при их обтурации
камнем, опухолью).
37. Что подразумевается под син- 37. Любые нарушения метаболичесдромом гепатоцеллюлярной не- кой функции печени: снижение уровдостаточности?
ня альбуминов, протромбина, холестерина, повышение уровня билирубина.
81
38. Когда следует считать положительной бромсульфалеиновую
пробу?
39. Когда следует считать положительной индоциановую пробу?
40. Что подразумевается под маркерами вирусов гепатита?
41. Антигены каких вирусов можно обнаружить в крови?
42. Антитела к каким вирусам можно определить в крови больных?
43. Определение каких маркеров
вируса гепатита А используют с
диагностической целью в обычной клинической практике?
44. Определение каких маркеров
вируса гепатита В используют с
диагностической целью в обычной клинической практике?
Наиболее чувствительными пробами
для выявления гепатоцеллюлярной
недостаточности являются т.н.
нагрузочные пробы: бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая, галактозная. Принцип этих проб
заключается в определении скорости освобождения организма от них
после внутривенной нагрузки ими.
38. Проба положительная, если через
45 мин после внутривенного введения бромсульфалеина в крови остается более 5% этого соединения.
39. Проба считается положительной,
если через 20 мин после внутривенного введения индоциана (вофавердина) в крови остается более 4%
этого соединения.
40. Антигены вирусов и антитела,
выработанные организмом против
этих антигенов.
41. Антигены всех известных вирусов гепатита: А, В.С.D.
42. Антитела ко всем известным
вирусам.
43. Анти-HAV IgM - антитела, обнаруживаемые при остром вирусном гепатите А.
44. HBsAg - поверхностный антиген
вируса гепатита B, Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В, HBeAg - антиген e
вируса гепатита В, Анти- HBe - антитела к антигену е вируса гепатита В,
HBc Ag - ядерный антиген гепатита В,
Анти-HBc- антитела к ядерному антигену гепатита В.
82
45. Какие маркеры вируса гепатита Д используют с диагностической целью в обычной клинической практике?
46. Определение каких маркеров
вируса гепатита С используют с
диагностической целью в обычной клинической практике?
45. Анти-HDV - антитела к вирусу
гепатита D.
46. HCV-RNA- антиген (РНК) вируса гепатита С, Анти-HCV - антитела к вирусу гепатита С.
Основные синдромы, наблюдающиеся при заболеваниях печени
и желчных путей
Желтуха
1. Какой синдром называют жел- 1. Синдром, развивающийся вследтухой?
ствие накопления в крови и тканях
избыточного количества билирубина.
2. По каким признакам при 2. Он диагностируется по желтушосмотре диагностируется желту- ному окрашиванию кожи, слизистых
ха?
оболочек и склер.
3. Какая разница между желтухой 3. Желтуха как симптом это цвет
как сидромом и желтухой как кожи и слизистых оболочек. Желтуха
симптомом заболевания?
как синдром это комплекс общих
клинико-лабораторных проявлений
различных заболеваний, сопровождающихся желтухой, но имеющихся
разную этиологию и патогенез.
4. Что является общей причиной 4. Причиной любой желтухи являжелтухи при заболеваниях, отли- ется нарушение равновесия между
чающихся между собой по этио- образованием и выведением билилогии и патогенезу?
рубина.
5. Какие три варианта желтух 5. Выделяют надпеченочную, печепринято выделять по патогенезу? ночную и подпеченочную желтуху.
6. Укажите основной патогенети- 6. Надпеченочная желтуха образуетческий механизм возникновения ся в связи с чрезмерным образованинадпеченочной желтухи?
ем билирубина, превышающим способность печени к его выведению.
7. Что является причиной чрез- 7. Причиной является чрезмерное
мерного образования билирубина? разрушение эритроцитов - внутрисосудистый или внутриклеточный ге83
молиз.
8. При каких заболеваниях про- 8. При различных гемолитических
исходит повышенный гемолиз? анемиях, отличающихся между собой
этиологически и патогенетически.
9. Укажите основные лаборатор- 9. Снижение осмотической стойконые тесты, которые указывают на сти эритроцитов, положительная проповышенный
гемолиз
или ба Кумбса, увеличение числа ретисклонность к нему.
кулоцитов в периферической крови
и повышение непрямой фракции
билирубина в крови.
10. Укажите основной патогене- 10. Печеночная желтуха образуется
тический механизм возникнове- вследствие снижения функциональния печеночной желтухи.
ных возможностей печени по захвату билирубина из крови и его выведению в желчные капилляры.
11. Укажите основные лаборатор- 11. Для печеночной желтухи харакные тесты или синдромы, харак- терны проявления мезенхимальнотерные для печеночной желтухи. воспалительного синдрома, гепатоцеллюлярной недостаточности и
ферментемии.
12. При каких заболеваниях обыч- 12. Печеночная желтуха обычно разно возникает печеночная желту- вивается при гепатитах и циррозах
ха?
печени с активным течением.
13. Укажите основной патогене- 13. Подпеченочная желтуха образутический механизм возникнове- ется вследствие нарушения оттока
ния подпеченочной желтухи.
желчи и билирубина, как ее компонента, через внепеченочные желчные протоки.
14. Укажите основные лаборатор- 14. Для подпеченочной желтухи ханые тесты, характерные для под- рактерны отклонения в показателях
печеночной желтухи.
лабораторных тестов, объединяемых
в синдром холестаза.
15. При каких заболеваниях воз- 15. Чаще, при закупорке желчных
никает подпеченочная желтуха? протоков камнем у больных желчно-каменной болезнью. Она может
возникнуть и при сдавлении желчных протоков спайками, опухолью,
увеличенными лимфатическими уз84
лами.
16. Для какой желтухи наиболее 16. Для надпеченочной желтухи. Орхарактерно снижение числа эрит- ганизм часто не в состоянии подроцитов и гемоглобина?
держивать число эритроцитов на
нормальном уровне, когда происходит их массовое разрушение.
17. Для какой желтухи характерно 17. Увеличение печени и селезенки
увеличение печени и селезенки? может быть при гемолитических и
печеночных желтухах.
Портальная гипертензия
1. Какой симптом называют пор- 1. Портальная гипертензия - повытальной гипертензией?
шение давления в бассейне воротной вены.
2. Какой синдром называют пор- 2. Симптомокомплекс, связанный с
тальной гипертензией?
повышением давления в системе
портальной вены.
3. Укажите давление крови в во- 3. В норме давление крови в воротной вене (v. portae) в норме.
ротной вене равно 5 - 10 мм рт.ст.
(70-140 мм вод.ст.)
4. До какого уровня может по- 4. Давление повышается до 20-40 мм
вышаться давление у больных пор- рт.ст. и выше (300-600 мм вод. ст.).
тальной гипертензией?
5. Что является причиной пор- 5. Препятствие оттоку крови из бастальной гипертензии?
сейна воротной вены.
6. Какие три формы портальной 6. Предпеченочная (подпеченочная),
гипертензии выделяют в соответ- внутрипеченочная и постпеченочная
ствии с локализацией препят- (надпеченочная) формы.
ствия току крови?
7. Где локализуется препятствие 7. Препятствие локализуется в ствопри предпеченочной форме пор- ле воротной вены или в ее крупных
тальной гипертензии?
ветвях.
8. Что является чаще всего при- 8. Тромбоз или окклюзия портальчиной предпеченочной порталь- ных или селезеночных вен. Реже явной гипертензии?
ляются артериовенозная фистула, каверноматоз воротной вены.
9. Где локализ-ся препятствие от- 9. Препятствие находится на уровне
току крови при внутрипеченочной внутрипеченочных разветвлений во85
форме портальной гипертензии?
10. Что является чаще всего причиной внутрипеченочной формы
портальной гипертензии?
11. Где локализуется препятствие
оттоку крови при постпеченочной
портальной гипертензии?
12. Какие жалобы могут быть у
больных на начальных стадиях
портальной гипертензии?
13. Какие изменения можно обнаружить у больных портальной
гипертензией при общем осмотре?
14. Какие изменения можно отметить при осмотре живота в
начальный период портальной
гипертензии?
15. Какой характерный признак
появляется при прогрессировании
портальной гипертензии?
16. Для какой формы портальной
гипертензии характерен асцит?
17. Укажите другие симптомы, появляющиеся при прогрессировании портальной гипертензии.
18. При какой форме портальной
гипертензии наблюдается наиболее выраженная спленомегалия?
19. Для какой формы портальной
гипертензии характерно значительное увеличение печени?
20. Для какой формы портальной
гипертензии характерны нормальные или слегка увеличенные раз-
ротной вены внутри печени.
10. Острые и хронические заболевания печени. Чаще всего вирусный
цирроз печени.
11. Заболевания нижней полой вены (тромбоз, опухолевое сдавление,
врожденные нарушения), а также заболевания сердца, сопровождающиеся тяжелой застойной сердечной недостаточностью. В особенности констриктивный перикардит.
12. Метеоризм, чувство переполнения
кишечника, тошнота, снижение аппетита, слабые боли по всему животу.
13. Больные худые, подкожная клетчатка слабо выражена, мышцы
атрофичны, кожа сухая.
14. Расширение вен брюшной стенки, которые особенно заметны в области пупка и на боковых частях
живота.
15. Развивается асцит - важнейший
симптом портальной гипертензии.
16. Для надпеченочной портальной
гипертензии.
17. Отеки на ногах, кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка, прямой кишки.
18. При предпеченочной (подпеченочной) портальной гипертензии.
19. Для надпеченочной
портальной гипертензии.
формы
20. Для предпеченочной (подпеченочной) портальной гипертензии.
86
меры печени?
21. Для какой формы портальной
гипертензии характерна плотная
бугристая печень без заметного
увеличения ее размеров?
22. Укажите основные УЗИ признаки портальной гипертензии.
23. Какие признаки портальной
гипертензии можно обнаружит при
эзофагогастроскопии?
24. Какие признаки портальной
гипертензии можно обнаружит при
рентгенологическом исследовании
пищевода и желудка?
25. Какие признаки портальной
гипертензии можно обнаружить
при ректороманоскопии?
26. Что является причиной расширения вен на передней брюшной стенке и развития варикозного расширения вен пищевода,
желудка, прямой кишки?
21. Для внутрипеченочной портальной гипертензии, возникшей в связи с циррозом или раком печени.
22. Увеличение диаметра воротной
(>10-12 мм), селезеночной (>5-10 мм)
и верхней брыжеечной вены (>10
мм). Реканализация пупочной вены.
Определяются порто-кавальные и
гастро-ренальные анастомозы.
23. Этим методом выявляется, характерное для портальной гипертензии, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
24. Этим методом также выявляется, характерное для портальной гипертензии, варикозное расширение
вен пищевода и желудка.
25. Ректороманоскопия выявляет варикозное расширение вен при развитии коллатералей по мезентерико-геморроидальномц типу.
26. Усиленный отток крови по
естественным коллатералям из
портальной венозной системы с
высоким давлением в бассейн
верхней или нижней полой вен с
нормальным давлением.
Синдром холестаза
1. Какой
симптомокомплекс 1. Комплекс симптомов, связанных
называют синдромом холестаза? с застоем желчи и уменьшением ее
поступления в 12-перстную кишку.
2. Какие два варианта холестаза 2. Внепеченочный и внутрипечепринято выделять?
ночный холестаз.
3. Какой холестаз называют вне- 3. Холестаз, обусловленный мехапеченочным?
нической обструкцией внепеченоч.
87
или главн. внутрипеченоч. протоков.
4. Перечислите основные причи- 4. Желчно-каменная болезнь, сдавны внепеченочного холестаза.
ление желчных протоков извне (опухолями, кистами, увеличенной головкой поджелудочной железы, увеличен. лимфатическими железами).
5. Какой холестаз называется внут- 5. Который обусловлен патологичес.
рипеченочным?
процессом на уровне гепатоцитов,
внутрипеченоч. желчн. капилляров.
6. Перечислите основные причи- 6. Первичный билиарный цирроз
ны внутрипеченочного холестаза. печени, холангит, метаболические
нарушения желчеобразования и выделения на уровне гепатоцита.
7. Укажите основные признаки 7. Снижение аппетита, чувство тяслабо выраженного холестаза.
жести в правом подреберье, ощущение переполнения живота, метеоризм,
неустойчивый стул, тошнота, иногда
рвота после жирной, жареной пищи.
8. Укажите два основных прояв- 8. Кожный зуд и желтуха.
ления выраженного холестаза.
9. Укажите основную причину по- 9. Накопление в крови желчных
явления кожного зуда при холе- кислот, раздражение ими нервных
стазе.
окончаний кожи. Установлено участие в возникновении кожного зуда
и др. продуктов метаболизма печени, называемых пруритогенными.
10. Какие дополнительные симп- 10. Раздражительность, нарушение
томы появляются в связи с зудом? сна, следы расчесов и ссадин на коже, которые могут инфицироваться.
11. Укажите причину желтухи.
11. Нарушение экскреции билирубина и накопление его в крови.
12. Для холестаза характерно появ- 12. Ксантомы обусловлены чрезмерление на коже ксантелазмов. Ука- ной (>11 ммоль/л), длительной зажите причину их возникновения. держкой липидов в организме и их
отложением в коже.
13. Укажите типичные места ло- 13. Ксантомы располагаются вокруг
кализации ксантом.
глаз, в ладонных складках, на шее,
груди, спине, на разгибательных по88
верхностях крупных суставов.
14. Переваривание каких продук- 14. Переваривание продуктов содертов преимущественно нарушает- жащих жир. Для переваривания жися при холестазе?
ров необходима желчь, поступление
которой нарушено при холестазе.
15. К дефициту какой группы ви- 15. К дефициту жирорастворимых
таминов приводит нарушение пе- витаминов: Д,К,Е,А.
реваривания жиров?
16. Какие последствия дефицита ви- 16. Остеопороз, боли в костях (осотамина Д могут наблюдаться при бенно в позвоночнике), возможны
длительном холестазе?
переломы костей.
17. К каким последствиям может 17. К снижению уровня протромпривести дефицит витамина К у бина и развитию геморрагического
больных с длительным холестазом? синдрома.
18. Каковы последствия дефици- 18. Сухость и шелушение кожи,
та витамина А?
нарушение зрения в темноте.
19. Какое изменение кала характер- 19. Появление стеатореи - “жирно для больных с недостаточным ного” кала.
поступлением желчи в 12-перстную
кишку?
20. Какие изменения кала харак- 20. Кал становится обесцвеченным,
терны для резкого снижения или белым (ахолия). Это обусловлено
полного прекращения поступления отсутствием в кале стеркобилина,
желчи в кишечник?
который образуется в толстом кишечнике из билирубина желчи.
21. Укажите биохимические мар- 21. Повышение в крови билирубина
керы холестаза.
(преимущественно прямой фракции),
холестерина, триглицеридов, -липопротеидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы, -глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы.
22. Повышение уровня какого фер- 22. Повышение уровня щелочной
мента является наиболее чувстви- фосфатазы. Норма 8 - 126 МЕ/л
тельным и характерным маркером (0,63-2,10 мккат/л).
холестаза?
23. Какой инструментальный ме- 23. УЗИ.
тод наиболее практичен в диагностике синдрома холестаза?
89
24. Укажите характерные УЗИ
признаки холестаза.
25. Укажите другие, редко применяемые методы исследования,
которые могут понадобиться при
обследовании больного с синдромом холестаза.
24. Расширение желчных протоков
над местом препятствия для оттока
желчи, обнаружение камня в желчных протоках.
25. Эндоскопическая ретроградная
холангиография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, пункционная биопсия печени, магниторезонансная холангиография.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
1. Дайте определение хроническому гепатиту?
2. Как называется хронический гепатит по латыни?
3. Укажите 4 основные этиологические группы хронических гепатитов.
4. Укажите жалобы больных во
время легкого обострения хронического гепатита.
5. Укажите жалобы больных хроническим гепатитом в период ремиссии.
1. Это диффузный воспалительный
процесс в печени, длящийся до 6 мес.
2. Hepatitis chronica.
3. 1) Инфекционная (вирусы, лептоспироз, бруцеллез, др.). 2) Токсическая- отравления гепатотоксическими
ядами (соединения тяжелых металлов, тринитротолуол, хлороформ и
т.д.), алкоголем. 3) Токсико-аллергическая (лекарства). 4). Метаболическая при нарушениях белкового, жирового и. т.д. метаболизма (гемохроматоз, белково-дефицитные и др.).
4. Слабость, утомляемость, ощущения тяжести и слабых ноющих болей
в правом подреберье, снижение аппетита, отрыжка, тошнота, вздутие
живота, изредка желтуха.
5. Жалобы могут и отсутствовать.
У части больных могут быть вздутие живота, отрыжка, тошнота, горечь во рту после жирной пищи.
90
6. Какие жалобы больных хрони- 6. Понижение аппетита, неприятный
ческими гепатитами называются горький привкус, вздутие живота,
диспепсическими?
ощущение тяжести, урчание, отрыжка, тошнота, рвота, поносы, запоры.
7. Назовите две основные причи- 7. Расстройство секреции желчи с
ны появления диспепсического последующим нарушением перевасиндрома при хронических гепа- ривания жиров, ослабление обезвретитах.
живающей (антитоксической) функции печени.
8. Какие изменения слизистых обо- 8. Желтушное окрашивание.
лочек и кожных покровов могут
наблюдаться при обострении хронического гепатита?
9. На каких участках тела легче 9. На склерах глаз, верхнем небе,
всего обнаружить незначительную ладонях.
желтушность?
10. Какие изменения кожных по- 10. Бледно-сероватый, землистый
кровов можно заметить у больных оттенок кожи.
хроническим гепатитом в период
ремиссии?
11. Какие изменения со стороны пе- 11. Умеренное увеличение и нечени можно выявить при ее паль- большое уплотнение печени.
пации у больных хроническим доброкачественным гепатитом?
12. Перечислите жалобы больных 12. Слабость, похудание, лихорадка,
хроническим активным (агрессив- боли в правом подреберье, потеря
ным) гепатитом.
аппетита, тошнота, рвота, отрыжка,
метеоризм, зуд кожи, желтуха, изредка носовое кровотечение и подкожные кровоизлияния.
13. Какие лабораторные исследо- 13. Исследования крови на билирувания необходимо проводить при бин, трансаминазы, щелочную фособследовании больного хрониче- фатазу, лактатдегидрогеназу, гаммаским гепатитом?
глутаматтранспептидазу, альдолазу,
холинэстеразу, протромбиновое время, белковые фракции крови и белково-осадочные пробы (тимоловая),
бромсульфофталеиновую пробу.
91
14. Какие лабораторные тесты ха- 14. Повышение уровня глобулинов
рактеризуют активность воспали- сыворотки крови, положител. белкотельного процесса?
во-осадочные пробы, ускорение СОЭ,
повышение уровня фибриногена.
15. Какие лабораторные тесты ука- 15. Повышение уровня ферментов
зывают на повреждение гепатоци- (гиперферментемия).
тов - цитолиз?
16. Какие лабораторные тесты ука- 16. Повышение уровня билирубизывают на возникновение печеноч- на, уменьшение уровня альбуминов
ной недостаточности?
в сыворотке крови, снижение протромбинового времени, нарушение
выведения бромсульфофталеина и
бенгальской розовой из крови, снижение активности холинэстеразы и
холестерина.
17. Какой гепатит называется холе- 17. Гепатит, возникающий на фоне
статическим?
воспалительного процесса сложного
генеза в желчных путях и нарушения их проходимости.
18. Что такое холестаз?
18. Нарушение оттока желчи из печени.
19. Какие лабораторные тесты ха- 19. Гипербилирубинемия (преимурактерны для холестатического ге- щественно прямая его фракция), гипатита?
перхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
1. Дайте определение циррозу пе- 1. Цирроз печени - хроническое
чени.
прогрессирующее заболевание, длящееся более 6 мес. и характеризующееся структурной перестройкой архитектоники печеночной ткани, развитием в ней соединительной ткани,
образованием псевдодолек, уплотнением и сморщиванием органа.
2. Как называется цирроз печени 2. Cirrhosis hepatis.
по латыни?
3. .Перечислите причины разви- 3. Вирусы (особенно В и С), алкого92
тия цирроза печени.
4. Назовите 3 основных морфологических варианта цирроза печени.
5. Укажите характерный механизм
развития портальной гипертонии
при циррозе печени.
6. Укажите наиболее частые причины, приводящие к циррозу с
портальной гипертонией.
7. Укажите характерный механизм
развития крупноочагового цирроза печени.
лизм, тяжелый дефицит белка, витаминов в питании, холестаз, интоксикации четыреххлористым углеродом,
хлороформом, семенами гелиотропа.
4. Вирусный, алкогольный и билиарный.
5. Диффузное развитие соединит.
ткани в печени, образование псевдодолек, сдавление сосудов с развитием
венозной гипертонии в системе воротной вены (портальн. гипертония).
6. Вирусный гепатит, алкоголизм,
тяжелый дефицит белка и витаминов.
7. Развитие субмассивных и массивных некрозов печени с последующим развитием крупных узлов
рубцовой ткани.
8. Вирусный гепатит.
8. Что является наиболее частой
причиной такого цирроза?
9. Укажите наиболее характерный 9. Закупорка мелких внутрипечемеханизм развития первичного би- ночных желчных ходов, застой желлиарного цирроза печени.
чи и последующее развитие соединительной ткани.
10. Какой цирроз печени называ- 10. Цирроз печени с нормальными
ется компенсированным?
показателями функционального состояния печени.
11. Какой цирроз печени называ- 11. Цирроз печени с отклонениями
ется декомпенсированным?
показателей функционального состояния печени.
12. От чего зависит компенсация 12. От степени повреждения печеи декомпенсация функционального ночных клеток.
состояния печени?
13. Перечислите основные клини- 13. Боль в брюшной полости (преческие проявления цирроза печени. имущественно в правом подреберье),
диспепсический синдром, геморрагический синдром, астеновегетативный
синдром, портальная гипертензия.
93
14. Дайте характеристику болевым 14. Боли локализуются в области пеощущениям при циррозе печени. чени или в эпигастрии. Имеют тупой, ноющий характер. Усиливаются
после еды, особенно жирной пищи.
15. Дайте характеристику диспеп- 15. Он проявляется снижением апсического синдрома, наблюдаемого петита, тяжестью в подложечной обу больных циррозом печени.
ласти, особенно после еды, тошнотой, рвотой, вздутием живота и расстройством стула.
16. Какова причина возникнове- 16. Причина в нарушении секреции
ния диспепсического синдрома у желчи у этих больных, что привобольных циррозом печени?
дит к нарушению пищеварения.
17. Какими симптомами проявляет- 17. Ощущение общей слабости,
ся астено-вегетативный синдром? быструю утомляемость, нарушение
сна, гипотония, сердцебиение.
18. Дайте характеристику двум ва- 18. У большинства больных он прориантам геморрагического синдро- является небольшими кровотеченияма, наблюдаемым у больных цир- ми из носа, десен, подкожными герозом печени?
моррагиями, маточными кровотечениями. Проявления связаны со снижением синтеза гемокоагулирующих
факторов в печени в период выраженной функциональной недостаточности и наблюдаются при обострении процесса. 2 тип геморрагического синдрома характеризуется массивными кровотечениями из варикозно
расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных узлов. Варикозное расширение этих вен связано с
портальн. гипертензией и усилением
коллатерального кровотока по ним.
19. Какие данные внешнего осмот- 19. Исхудавшее лицо с серовато-желра характерны для цирроза пече- тушным оттенком, ярко-красные гуни?
бы и язык, эритема на скулах, исхудавшее тело и большой живот с выраженным сосудистым рисунком и
появление сосудист. звездочек, эритемы ладоней и стоп, гинекомастии,
94
ксантоматозных бляшек на коже.
20. Увеличение живота, появление на
передней и боковых стенках живота
расширенных вен, общее исхудание.
21. Из-за появления асцита вследствие выраженной портальной гипертензии.
22. Как доказать, что увеличение 22. Легче всего это доказать перкусживота связано с накоплением жид- сией живота. В отлогих местах живокости в брюшной полости?
та, где скапливается жидкость, наблюдается тупой перкуторный звук.
При перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемещается, и приводит к соответствующему изменению перкуторного звука.
23. Для какого цирроза характер- 23. Для билиарного цирроза.
но появление на коже ксантоматозных пятен?
24. Перечислите исследования, не- 24. Исследование крови на наличие
обходимые для диагностики цир- антигенов вирусов гепатита А, В,
роза печени.
С, Д и антител к ним, определение
уровня в крови: АЛТ, АСТ, ЛДГ,
щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, билирубина
и его фракций, фибриногена, холестерина, протромбина, проведение
бромсульфофталеинового
теста,
определение СРБ, проведение тимоловой пробы. УЗИ печени и
желчных путей. Биопсия печени,
общий анализ крови, мочи, кала.
Некоторым больным лапароскопический осмотр печени, компьютерная томография, спленоманометрия.
25. Перечислите исследования, не- 25. Выявление асцита, наличия расобходимые для диагностики пор- ширен. вен на поверхности брюшной
тальной гипертензии.
стенки, исследование прямой кишки
20. Укажите данные осмотра, характерные для портального цирроза.
21. Почему при портальном циррозе увеличивается живот?
95
26. Перечислите исследования, минимально необходимые для уточнения этиологии гепатита и цирроза печени.
27. Перечислите исследования, минимально необходимые для оценки
функционального состояния печени у больных хроническими гепатитами и циррозами печени.
28. Перечислите исследования, минимально необходимые для оценки
степени активности воспалительного процесса в печени.
для выявления варикозно расширенных геморроидальных вен, гастроскопия для выявления расширенных
вен пищевода и желудка, спленоманометрия. УЗИ определение расширения воротной и селезеночной вен.
26. Определение антигенов и антител к вирусам гепатита А,В,С,Д,
определение алкогольного гиалина, щелочной фосфатазы.
27. Определение общего белка и белковых фракций, билирубина и его
фракций, фибриногена, холестерина,
протромбина, проведение бромсульфофталеинового теста.
28. Определение белковых фракций
крови, фибриногена, СРБ, СОЭ. Тимоловая проба. Биопсия печени.
Задачи для контроля усвоения раздела
Задача № 1
Больной жалуется на чувство тяжести в правом подреберье, а также
на длительные тупые боли в этой же области, которы иногда усиливаются после жирной или жареной пищи. Отмечает также плохой, часто
горький, вкус во рту, отрыжку. Незначительная болезненность при
пальпации печени. Размеры печени по Курлову 14- 10- 10 см.
Эти жалобы наиболее характерны для больных:
А) Хроническим гепатитом.
Б) Циррозом печени.
В) Острым холециститом.
Г) Хроническим холециститом.
Д) Желчно-каменной болезнью.
Задача № 2
Больной жалуется на сильные схваткообразные боли в правом подреберье, которые появились внезапно на фоне нормального самочувствия вскоре после обеда. Вначале боли ощущались только в правом
96
подреберье, но постепенно распространились по всему животу и вверх в
об-ласти правой лопатки и плеча, боли стали тупыми, которые иногда
усиливались после жирной или жареной пищи. Отмечается часто горький вкус во рту, отрыжка. Масса тела повышена. ИМТ - 38. Незначительная боль при пальпации печени. Размеры печени по Курлову 12- 97 см.
Эти данные наиболее характерны для больных:
А) Хроническим гепатитом.
Б) Циррозом печени.
В) Острым холециститом.
Г) Хроническим холециститом.
Д) Желчнокаменной болезнью.
Задача № 3
Больной жалуется на сильные постоянное ощущение тяжести в
правом подреберье, а также боли в этой же области после приема
жирной пищи. Иногда боли становятся очень интенсивными и распространяются вверх в область правой лопатки и плеча. Отмечает
также плохой, часто горький, вкус во рту, отрыжку. Болеет около 3
лет, начало заболевания постепенное. Масса тела повышена. ИМТ 36. Незначительная болезненность при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 12- 10- 9 см.
Эти данные наиболее характерны для больных:
А) Хроническим гепатитом.
Б) Циррозом печени.
В) Острым холециститом.
Г) Хроническим холециститом.
Д) Желчнокаменной болезнью.
Задача № 4
Больной жалуется на чувство тяжести в правом подреберье и в
эпигастрии, усиливающееся после приема пищи, плохой аппетит,
похудание, вздутие и урчание живота, неустойчивый стул, отрыжку. На вид больной худой, ИМТ - 17,5. Кожные покровы выглядят
грязноватыми, местами петехии и синяки. На коже лица, шеи и плеч
видны телеангиоэктазии до 5 мм в диаметре. Ладони и подошвы
гиперемированы. Язык малиново-красный, гладкий. Незначитель-
97
ная болезненность при пальпации в правом подреберье. Край печени плотный, заостренный. Размеры печени по Курлову 11- 8- 6 см.
Эти данные наиболее характерны для больных:
А) Хроническим гепатитом.
Б) Циррозом печени.
В) Острым холециститом.
Г) Хроническим холециститом.
Д) Желчнокаменной болезнью.
Задача № 5
Больной жалуется на ноющие боли в правом подреберье и в эпигастральной области, слабость, плохой аппетит, неприятный привкус во
рту, увеличение живота, потерю массы тела. Отмечается урчание в животе, отрыжка, неустойчивый стул. Живот увеличен в объеме, отвислый,
пупок выпячивает. Кожные покровы грязноватые с желтушным оттенком, местами петехиальная сыпь и синяки. На коже лица, шеи и плеч
сосудистые звездочки. Склеры желтушные. На передней и боковых
стенках живота видна расширенная сеть подкожных вен. Ладони и подошвы гиперемированы. Язык красный, гладкий. Край печени плотный,
заостренный. Размеры печени по Курлову 10- 8- 6 см.
Наблюдаемые у больного симптомы наиболее вероятны дя синрома:
А) Желтухи.
Б) Печеночной недостаточности.
В) Портальной гипертензии.
Г) Холестаза.
Д) Печеночной диспепсии.
Задача № 6
Биохимические исследования крови у больного с заболеванием
печени дали следующие результаты:
Тест
1. Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
2. Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
3. - глутамилтрансфераза (-ГТФ)
4. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
5. Щелочная фосфатаза (ЩФ)
6. Общий холестерин (ОХ)
Результат
120 нмоль/(с-л)
76 нмоль/(с-л)
340 нмоль/(с-л)
430 нмоль/(с-л)
540 нмоль/(с-л)
7,3 ммоль/о
98
Норма
30-190 нмоль/(с-л)
30-125 нмоль/(с-л)
170-1100 нмоль/(с-л)
220-1100 нмоль/(с-л)
140-360 нмоль/(с-л)
3,5-5,2 ммоль/л
7. -липопротеиды (ЛПНП)
8. Фибриноген
9. Альбумины
10. Тимоловая проба
11. -глобулины
12. Коэфициент альбумины/глобулины
13. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
14. Общий билирубин
15. Неконьюгированный билирубин
16. Клиренс бромсульфалеина
17. Протромбиновый индекс
4,7 г/л
4 г/л
45г/л
2 ус.ед.
12 г/л
>1
4 мм/ч
45 ммоль/л
12 ммоль/л
93%
95%
2,3-3,7 г/л
2-4 г/л
30-50 г/л
0 - 7 ус. ед.
8-18 г/л
>1
3-10 мм/ч
< 20,5 ммоль/л
2-17 ммоль/л
95%
80-110%
Результаты анализов соответствуют:
А) Синдрому воспаления.
Б) Синдрому цитолиза.
В) Синдрому холестаза.
Г) Синдрому малой недостаточности печени.
Д) Синдрому портальной гипертензии.
Задача № 7
Биохимические исследования крови у больного с заболеванием
печени дали следующие результаты:
Тест
1. Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
2. Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
3. - глутамилтрансфераза (-ГТФ)
4. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
5. Щелочная фосфатаза (ЩФ)
6. Общий холестерин (ОХ)
7. -липопротеиды (ЛПНП)
8. Фибриноген
9. Альбумины
10. Тимоловая проба
11. -глобулины
12. Коэфициент альбумины/глобулины
13. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
14. Общий билирубин
15. Неконьюгированный билирубин
16. Клиренс бромсульфалеина
17. Протромбиновый индекс
Результат
140 нмоль/(с-л)
75 нмоль/(с-л)
560 нмоль/(с-л)
430 нмоль/(с-л)
230 нмоль/(с-л)
3,1 ммоль/л
1,8 г/л
4 г/л
21 г/л
2 ус. ед.
27 г/л
<1
13 мм/ч
45 ммоль/л
37 ммоль/л
75%
60%
Результаты анализов соответствуют:
99
Норма
30-190 нмоль/(с-л)
30-125 нмоль/(с-л)
170-1100 нмоль/(с-л)
220-1100 нмоль/(с-л)
140-360 нмоль/(с-л)
3,5-5,2 ммоль/л
2,3-3,7 г/л
2-4 г/л
30-50 г/л
0 - 7 ус. Ед.
8-18 г/л
>1
3-10 мм/ч
< 20,5 ммоль/л
2-17 ммоль/л
95%
80-110%
А) Синдрому воспаления.
Б) Синдрому цитолиза.
В) Синдрому холестаза.
Г) Синдрому малой недостаточности печени.
Д) Синдрому портальной гипертензии.
Задача № 8
Биохимические исследования крови у больного с заболеванием
печени дали следующие результаты:
Тест
1. Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
2. Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
3. - глутамилтрансфераза (-ГТФ)
4. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
5. Щелочная фосфатаза (ЩФ)
6. Общий холестерин (ОХ)
7. -липопротеиды (ЛПНП)
8. Фибриноген
9. Альбумины
10. Тимоловая проба
11. -глобулины
12. Коэфициент альбумины/глобулины
13. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
14. Общий билирубин
15. Неконьюгированный билирубин
16. Клиренс бромсульфалеина
17. Протромбиновый индекс
Результат
Норма
420 нмоль/(с-л)
30-190 нмоль/(с-л)
340 нмоль/(с-л)
30-125 нмоль/(с-л)
1350 нмоль/(с-л) 170-1100 нмоль/(с-л)
1890 нмоль/(с-л) 220-1100 нмоль/(с-л)
210 нмоль/(с-л) 140-360 нмоль/(с-л)
5,3 ммоль/л
3,5-5,2 ммоль/л
3,5 г/л
2,3-3,7 г/л
3,7 г/л
2-4 г/л
45 г/л
30-50 г/л
2 ус. ед.
0 - 7 ус. ед.
18 г/л
8 -18 г/л
>1
>1
15 мм/ч
3-10 мм/ч
18 ммоль/л
< 20,5 ммоль/л
16,5 ммоль/л
2-17 ммоль/л
95%
95%
90%
80-110%
Результаты анализов соответствуют:
А) Синдрому воспаления.
Б) Синдрому цитолиза.
В) Синдрому холестаза.
Г) Синдрому малой недостаточности печени.
Д) Синдрому портальной гипертензии.
Задача № 9
100
Биохимические исследования крови больного с заболеванием печени дали следующие результаты:
Тест
1. Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
2. Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
3. - глутамилтрансфераза (-ГТФ)
4. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
5. Щелочная фосфатаза (ЩФ)
6. Общий холестерин (ОХ)
7. -липопротеиды (ЛПНП)
8. Фибриноген
9. Альбумины
10. Тимоловая проба
11. -глобулины
12. Коэфициент альбумиы/ глобулины
13. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
14. Общий билирубин
15. Неконьюгированный билирубин
16. Клиренс бромсульфалеина
17. Протромбиновый индекс
Результат
Норма
360 нмоль/(с-л)
30-190 нмоль/(с-л)
320 нмоль/(с-л)
30-125 нмоль/(с-л)
1250 нмоль/(с-л) 170-1100 нмоль/(с-л)
1240 нмоль/(с-л) 220-1100 нмоль/(с-л)
210 нмоль/(с-л) 140-360 нмоль/(с-л)
5,0ммоль/л
3,5-5,2 ммоль/л
3,4г/л
2,3-3,7 г/л
7,4г/л
2-4 г/л
40г/л
30-50 г/л
2 ус. ед.
0 - 7 ус. ед.
25г/л
8-18 г/л
>1
>1
36 мм/ч
3-10 мм/ч
19 ммоль/л
< 20,5 ммоль/л
17,5 ммоль/л
2-17 ммоль/л
94%
95%
100%
80-110%
Результаты анализов соответствуют:
А) Синдрому воспаления.
Б) Синдрому цитолиза.
В) Синдрому холестаза.
Г) Синдрому малой недостаточности печени.
Д) Синдрому портальной гипертензии.
Задача № 10
Больной 42 года, коммерсант, поступил в клинику для уточнения
диагноза.
Жалобы на увеличение живота, похудание, общую слабость,
быструю утомляемость. Беспокоит также снижение аппетита, тяжесть в подложечной области после еды, тошноту, расстройство стула.
An. morbi. 10 лет назад перенес желтуху. Лечился в клинике инфекционных заболеваний. Выписался с нормальным самочувствием
и работоспособностью. Последние 2 года стал замечать слабость,
снижение работоспособности. 6 месяцев назад стал увеличиваться в
объеме живот. Похудел. Появилась тошнота, стул стал неустойчивым.
101
Анамнез на склонность к аллергии - аллергические проявления не наблюдались.
Страховой анамнез - имеет полис ФОМС и добровольного страхования в компании “Арко”. Последний год по болезни не работал 2,5 мес.
An. vitae. В детстве и юности отличался хорошим здоровьем. Занимался спортом. В 32 года перенес желтуху. До последних лет имел избыточную массу тела. Материально-бытовые условия хорошие. Средний доход на одного члена семьи более 50000 руб. в месяц. Курит с 18
лет, по пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю.
Status praesens. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Активен. Рост 180 см, масса тела 65 кг.
Кожные покровы с субиктеричным оттенком. Подкожный жировая
прослойка тонкая, толщина кожной складки на животе 1,5 см. Подкожные лимфатические узлы не увеличены. Живот увеличен в объеме.
Органы дыхания. Грудная клетка конической формы, в дыхании участвует равномерно. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук несколько усилен над всеми участками легких. Нижние границы легких с обеих сторон: по среднеключичной пинии 5
м/р, по срединной аксиллярной линии 7 м/р, по лопаточной линии 9
м/р. Дыхание слегка усилено, Единичные рассеянные сухие и влажные хрипы, исчезающие после откашливания. ЧДД 18 в минуту.
Органы кровообращения. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в минуту, АД 95/55 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Язык красный. Глотание свободное. Живот
увеличен в объеме. Пупок выступает наружу. Хорошо видны подкожные вены на животе. Вокруг пупка варикозно расширены и извиты. Пальпация органов брюшной полости не удалась из-за напряжения брюшной
стенки. Перитонеальной реакции нет. При перкуссии в отлогих местах
живота определяется тупой перкуторный звук. При изменении положения тела меняется граница тупого звука. В верхней части всегда тимпанит. Размеры печени по Курлову 11х8х6 см. Размеры селезенки 12х8 см.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненно.
Задача № 11
Больной 48 лет, рабочий, поступил в клинику для лечения.
Жалобы на выраженную общую слабость, утомляемость, полную
потерю работоспособности, потерю аппетита, чувство тяжести в эпига102
стрии после приема пищи и ноющие боли по всему животу, появляющиеся особенно после употребления жирной пищи. Больной указывает
на временную желтушность кожных покровов и кровоизлияния в кожу.
Aamnesis morbi. Болеет 8 лет. Заболевание началось вскоре после
выписки из хирургического стационара, где больной оперировался по
поводу профузного желудочного кровотечения. Переливалась кровь. Лечился в клинике инфекционных заболеваний. Поставлен диагноз вирусного гепатита. После проведенного лечения самочувствие нормализовалось. Больной смог приступить к работе. Периодически состояние его
ухудшалось, появлялись слабость, тошнота, боли в животе. Неоднократно был госпитализирован.
Ставился диагноз хронического вирусного гепатита. Обнаруживался
повышенный уровень билирубина. Последние 6 мес. наблюдает появление кровоподтеков на теле. Похудел, увеличился в объеме живот. Проводившееся в поликлинике лечение не помогало.
Анамнез на склонность к аллергии - аллергические проявления не наблюдались.
Страховой анамнез - имеет полис ФОМС. Является инвалидом
2 группы.
Aamnesis vitae. В детстве и юности отличался хорошим здоровьем.
Занимался спортом. В 32 года заболел язвенной болезнью 12-перстной
кишки, которая периодически обострялась. Оперирован по поводу профузного желудочного кровотечения. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Средний доход на члена семьи менее 1200 руб. в
месяц. Курит с 18 лет, по пачке сигарет в день. Последние 2 года алкоголь не употребляет, ранее принимал 2-3 раза в неделю.
Status praesens. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное.
Активен. Рост 172 см, вес 60 кг. На теле имеются небольшие кровоподтеки. Кожные покровы с субиктеричным оттенком. Увеличились грудные железы. На спине сосудистые звездочки. Покраснение ладоней, подошв. Подкожная жировая прослойка тонкая, толщина кожной складки
на животе 1,5 см. После хирургического вмешательства рубец по срединной линии. Подкожные лимфатические узлы не увеличены. Живот
увеличен в объеме.
Органы дыхания. Грудная клетка конической формы, в дыхании участвует равномерно. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук несколько усилен над всеми участками легких. Гра103
ницы легких не смещены. Единичные рассеянные сухие и влажные
хрипы, исчезающие после откашливания. ЧДД 18 в минуту.
Органы кровообращения. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, ЧСС - 84 в минуту, АД 115/75 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Язык красный, гладкий, сосочки атрофированы. Глотание свободное. Живот увеличен в объеме. Пупок
выступает наружу. Хорошо видны подкожные вены на животе. Вокруг пупка они варикозно расширены и извиты. Нижний край печени по средне-ключичной линии выступает на 4 см, заострен. Печень
плотная. Перитонеальной реакции нет. При перкуссии в отлогих
местах живота определяется тупой перкуторный звук.
При изменении положения тела изменяется и граница тупого звука. В верхней части всегда тимпанит. Размеры печени по Курлову
15х10х8 см. Размеры селезенки 12х8 см.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. Поколачивания по области почек безболезненно.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Количество - 240 мл.
Эритроциты 4,11012/л.
Цвет - светложелтый.
Гемоглобин 135 г/л.
Прозрачность ~ полная.
Цветовой показатель 0,9
Отн. плотность - 1018.
Лейкоциты 3,7109/л.
рН - 7,2
Лейкоцитарная формула__
Белок - следы
Нейтрофилы
Уробилин - +++
ЭБМ-тЮП С Л М
21 0 2 48 3215
Микроскопия
СОЭ = 42 мм/ч.
эпителий ~ плоский 2-5 в п/з.
Ретикулоциты 0,2%
Лейкоциты - 0-1-2 в п/з
Тромбоциты 155109/л
Эритроциты - свежие 0-1 в п/з.
Гипохромия ++
Цилиндры - нет.
Анизоцитоз +
Соли - нет
Пойкилоцитоз+
Микроцитоз +
Анализ кала
Общие сведения
Микроскопическое исследование
Консистенция - мазевидная
Мышечные волокна:
Цвет - соломенно-желтый
с поперечной исчерченностью - +
Реакция - кислая
без поперечной исчерченности - +
104
Слизь - отсутствует
Гной - отсутствует
Кровь - отсутствует
Остатки пищи - обнаружены
Глисты - не обнаружены
Растительная клетчатка - +
Крахмал - не обнаружен
Соединительная ткань - +
Нейтральный жир - +
Жирные кислоты - +
Химические исследования
Реакция на кровь:
Грегерсена - полож.
Пиримидоновая - полож.
Стеркобилин - ++
Лейкоциты - 3-5 в п/з
Эритроциты - 1-2 в п/з
Яйца глист - не обнаружены
Простейшие - не обнаружены
Биохимические исследования крови:
Общий белок - 60 г/л (65-85). Альбумины - 25 г/л (36-50). Глобулины 35 г/л. Фибриноген - 4,5 г/л. Холестерин - 3,1 ммоль/л (3,2-5,1).
-липопротеиды - 2,2 г/л (2,6-4,1). -липопротеиды - 2,1 г/л (2,33,7). Глюкоза - 3.3 (3.6-6,1). Железо 7,5 мкмоль/л (9,0--31,3). Кальций 1,8 ммоль/л (2,2-2,6). Натрий - 132ммоль/л (135-15 ммоль/л)
Содержание Д-ксилозы через 5 часов после ее перорального приема
– 1,6 г/л (1,8 г). Проба с йодистым калием - 16 мин (6-12мин)
Вопросы к задачам №10 и 11
1. Что может привести к увеличению размеров живота?
2. У данного больного увеличение живота связано с ожирением?
3. У данного больного увеличение живота связано с вздутием
кишечника газами?
4. У данного больного увеличение живота связано с накоплением
жидкости в брюшной полости?
5. При каких заболеваниях в брюшной полости накапливается
жидкость воспалительного характера?
6. При каких заболеваниях может наблюдаться перитонит с хроническим течением?
7. При каких условиях в брюшной полости накапливается транссудат?
8. Какова причина накопления транссудата при портальной гипертонии?
9. Какие признаки портальной гипертонии были обнаружены при
обследовании этого больного?
105
10. При каких заболеваниях может возникать портальная гипертензия?
11. Назовите наиболее используемый в практике метод для дифференциации заболеваний, при которых возможно развитие портальной гипертонии.
12. Какая причина портальной гипертонии наиболее вероятна у
данного больного?
13. Какой фактор риска развития заболевания печени имелся у
больного?
14. Назовите метод прямого измерения давления в воротной
вене, применяемый в клинической практике.
15. Каков уровень давления крови в воротной вене?
16. По какому признаку при ультразвуковом исследовании печени можно говорить о наличии портальной гипертонии?
17. Почему ультразвуковой метод считается лучшим среди неинвазивных методов исследования больных с портальной гипертонией?
18. Какое исследование может быть необходим для выявления у
этого больного наличия портокавальных анастомозов в системе пищеводно-желудочных вен?
19. Какое исследование необходимо, чтобы выявить у больного
наличие портокавальных анастомозов в системе геморроидальных вен?
20. Какие нарушения со стороны органов дыхания обнаружены у
больного?
21. С чем могут быть связаны рассеянные сухие и влажные хрипы, исчезающие после откашливания. у данного больного?
22. Что может быть причиной смещения нижних границ легких с
обеих сторон у данного больного?
23. Какие отклонения со стороны органов кровообращения обнаружены у больного?
№1-А
№2-Д
№3-Г
Ответы на учебные задачи
№4-Б
№ 5 - А, Б, В, Д
№6-В
№7-Г
№8-Б
№ 9 - А, Б
Задача № 10 и № 11
1. Ожирение, вздутие газами кишечника, накопление жидкости в
брюшной полости.
106
2. Нет. В анамнезе заболевания указано, что больной за последние месяцы похудел. Соотношение роста и массы тела ниже нормы.
Складка кожи на брюшной стенке не увеличена.
3. Нет. При вздутии кишечника газами над всей поверхностью
живота определяется тимпанический перкуторный звук. У больного, наоборот, в отлогих местах живота перкуторный звук тупой.
4. Да. Наличие тупого перкуторного звука в отлогих местах живота и изменение границы тупого звука при изменении положения
тела характерно для присутствия жидкости в брюшной полости.
5. При перитоните.
6. При туберкулезном поражении брюшины, системной красной
волчанке, полисерозитах.
7. При повышении давления в системе воротной вены - при портальной гипертонии.
8. Пропотевание жидкости через капиллярную стенку при повышенном гидростатическом давлении в них.
9. Расширение вен на передней брюшной стенке, увеличение
перкуторных размеров селезенки и накопление жидкости в брюшной полости.
10. При циррозе печени, сдавлении устья портальной вены опухолью или увеличенными лимфатическими узлами у устья портальной вены.
12. Ультразвуковой метод исследования органов брюшной полости.
12. Цирроз печени. Больной 10 лет назад перенес желтуху. Лечился в инфекционной больнице. Это указывает на вероятность перенесенного инфекционного гепатита. А в настоящее время у него
наблюдается диспепсический синдром. Увеличена селезенка.
13. Регулярное употребление алкоголя.
14. Спленоманометрия.
15. 70-150 мм водного столба.
16. По увеличению диаметра портальной (норма 8-16 мм) и селезеночной вен (норма 5-9 мм).
17. Во первых, этот метод позволяет уточнить наличие портальной гипертонии по увеличению диаметра портальной вены, увеличение селезенки и дает возможность обнаруживать в брюшной полости даже небольшое количество жидкости. Во вторых, этот метод
позволяет дифференцировать заболевания, при которых она появ107
ляется (цирроз печени, опухоли в брюшной полости, увеличение
лимфатических узлов).
18. Рентгенологическое исследование пищевода или гастроскопия.
19. Ректоскопия, осмотр зеркалами.
20. Смещение нижней границы легких с обеих сторон вверх, а
также сухие и влажные хрипы.
21. Это может быть связано с хроническим бронхитом, т.к.
больной курит в течение многих лет.
22. Большое количество жидкости в брюшной полости, подпирающее диафрагму вверх.
23. Снижение артериального давления - гипотония.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Расспрос
1. Перечислите основные жалобы 1. Заболевания почек у многих больбольных с заболеваниями почек. ных, особенно при их хроническом течении могут протекать без каких-либо
субъективных нарушений. У большей
же части больных отмечаются субъективные нарушения. Основными жалобами больных с заболеваниями почек
являются отеки, нарушения мочеотделения, головные боли, боли в области
почек, повышение температуры.
2. Для каких почечных заболе- 2. Отеки характерны для острого и хрований характерны отеки?
нического гломерулонефрита, амилоидоза. Для пиелонефрита отеки не характерны.
3. Какие гормоны принимают 3. При заболеваниях почек наблюдаетучастие в механизме развития ся нарушение кровообращения, на копочечных отеков?
торое юкстагломерулярный аппарат
почек чутко реагирует активацией секреции ренина. Ренин сам по себе не
обладает способностью задерживать в
организме воду и вызывать отеки. Он
играет роль фермента активирующего
ангиотензиноген (гормоноподобный
108
4. Какова причина головных болей при заболеваниях почек?
5. Какая локализация болей характерна для больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей?
6. Какова причина болей при заболеваниях почек?
пептид, синтезируемый в печени). Ангиотензин (активная форма ангиотензиногена) стимулирует выделение в
надпочечниках альдостерона. Альдостерон резко усиливает реабсорбцию
натрия и воды в почечных канальцах и
вызывает задержку воды в организме с
последующим развитием отеков.
4. Основной причиной головных болей
является повышение артериального
давления, которое наблюдается при
остром и хроническом гломерулонефритах, хроническом пиэлонефрите,
за-болеваниях почечных сосудов и др.
Реже причиной головных болей может
быть отек мозга (почечная зклампсия)
или накопление азотистых шлаков при
почечной недостаточности.
5. При заболеваниях почек боль локализуется в области поясницы, при
поражении мочеточников - соответственно их ходу, при заболеваниях
мочевого пузыря - над лобком, при
поражении предстательной железы в области промежности.
6. Почечная ткань болевых рецепторов
не имеет. Боль при заболеваниях почек
возникает только в случае растяжения
почечной капсулы или лоханки.
Наибольшее растяжение почечной капсулы и, следовательно, наиболее интенсивная боль возникает в случае обтурации камнем мочеточника. При заболеваниях почечной
паренхимы
(гломерулонефрит, пиелонефрит) боль
не достигает большой интенсивности и
связана с некоторым растяжением почечной кабулы из-за воспалительного
отека. В большинстве же случаев мно109
7. Для какого заболевания характерны периодически возникающие приступы болей в пояснице, иррадиирующие по ходу
мочеточника в низ в область мочевого пузыря и половых органов?
8. Укажите характер болей при
гломерулонефритах и пиэлонефритах.
9. Какие условия способствуют
возникновению приступа почечной колики?
10. Какова причина иррадиации
болей при почечной колике в
паховую область?
11. Какое нарушение мочеотделения называется странгурией?
гие тяжелейшие заболевания почек
(гломерулонефрит, амилоидов, пиелонефрит, туберкулез и др.) протекают
без заметного болевого синдрома.
7, Такие приступы болей характерны
для почечно-камённой болезни. Их называют "почечной коликой". Они обусловлены закупоркой камнем мочеточника и резким растяжением лоханки
и почечной капсулы. Сходный болевой приступ может возникнуть при
перегибах мочеточника, воспалительном его отеке.
8. При этих заболеваниях боль носит
ноющий, постоянный характер. При
гломерулонефритах одновременно поражаются обе почки, боль носит всегда
двусторонний характер. При пиэлонефрите может быть поражена одна почка.
В зависимости от того одна или обе
почки поражены, боль может быть односторонней или двусторонней. Какаялибо иррадиация болей при этих заболеваниях не наблюдается.
9. Обильное питье и тряская езда. Эти
состояния способствуют перемещению
камней из лоханок в мочеточники.
10. В нижнегрудных и верхнепоясничных сегментах спинного мозга нервные
волокна, несущие чувствительные импульсы от почек, мочеточников, мочевого пузыря, половых органов, проходят в непосредственной близости, Такое расположение облегчает распространение возбуждения в близлежащие
волокна, которое в соответствующих
нервных центрах ощущается как боль.
11. Затрудненное болезненное мочеиспускание. Она характерна для воспа110
ления мочеиспускательного канала, заболеваний предстательной железы.
12. Что такое дизурия?
12. Дизурией называют расстройство
мочеиспускания. Нередко смысл этого термина сужается и дизурией
называют болезненное мочеиспускание.
13. Что такое диурез?
13. Количество выделяемой мочи за
определенный отрезок времени. Часовой диурез – кол-во мочи за 1 час. Суточный диурез – кол-во мочи за сутки.
Дневной диурез - количество мочи с 6 18 ч., ночной диурез - количество мочи
с 18 - 6 ч. утра следующего дня.
14. Чему равняется суточный 14. За сутки здоровый человек выдедиурез здорового человека?
ляет в среднем около 1500 мл мочи.
Количество суточной мочи колеблется
в зависимости от количества выпитой
жидкости, температуры воздуха. Колебания суточного диуреза от 500 до
2000 мл считается нормальным.
15. Что такое полиурия? Её при- 15. Увеличение суточного диуреза бочины?
лее 2000 мл называется полиурией.
При заболеваниях почек полиурия
наблюдается при значительном нарушении концентрирующей функции
почеч-ных канальцев. Обычно она
наблюдается в терминальных стадиях
пиелонефрита, реже гломерулонефрита, а также при непочечных, заболеваниях (сахарный и несахарный
диабет, схождение сердечных отеков).
Полиурия яв-ляется обычным явлением и у здоровых людей выпивающих
большое количество жидкостей.
16. Что такое олигурия, её при- 16. Олигурия - снижение суточного
чины?
диуреза ниже 500 мл. Такое снижение
суточного диуреза возможно и у здоровых людей в жаркую погоду при огра111
ничении кол-ва принимаемой жидкости. Она наблюдается при тяжелых поражениях почечной паренхимы (тяжелое
течение
гломерулонефрита,
нефросклероз, шоковая почка, отравление сулемой и др.). Уменьшение количества мочи может быть и при непочечных заболеваниях: сердечная недостаточность, шок, коллапс, частые
поносы, рвоты, переливание иногрупной крови.
17. Что такое анурия, её при- 17. Полное прекращение выделения
чины?
мочи называется анурией. Анурия является показателем чрезвычайно тяжелого поражения почек.
При ней за несколько дней наблюдается накопление значительного количества азотистых шлаков и больной может
впасть в уремическую кому. Анурия
имеет те же причины, что и олигурия.
18. Что такое поллакизурия, её 18. Поллакизурия - учащенное мочеиспричины?
пускание. В обычных условиях здоровый человек мочится 4 - 7 раз в сутки.
При ограничении количества принимаемой жидкости, в жаркую погоду число мочеиспусканий уменьшается. Прием большого количества жидкости сопровождается не только увеличением
суточного диуреза, но и учащением
мочеиспусканий – паллакизурией. Из
заболеваний мочевыделительной системы поллакизурия характерна для
воспаления мочевого пузыря (цистита).
При поллакизурии частые позывы на
мочеиспускание возникают не только
днем, но и ночью. Количество мочи
выделяемой при каждом мочеиспускании, как правило, снижено. Однако так
бывает не всегда. При хронической по112
19. Что такое никтурия, её
причины?
20. Каковы причины повышения
температуры тела при заболеваниях почек?
21. С какой целью при собирании анамнеза заболевания необходимо расспросить о предшествующих заболеванию почек
инфекционных процессах (анги-
чечной недостаточности, когда наблюдается полиурия в силу нарушения
концентрирующей функции канальцев,
имеет место поллакиурия с выделением нормального и даже повышенного
количества мочи. Для такого состояния
глубокого нарушения концентрирующей функции почек характерно выделение одинаковых порций мочи через
равные интервалы времени (изурия).
19. Никтурия – увеличение ночного
диуреза. Дневной диурез в 2-3 раза превышает ночной. У здорового человека
такое соотношение выделения мочи нарушается при приеме в вечернее время
большого кол-ва жидкостей. При заболеваниях почек никтурия наблюдается
в период почечной недостаточности,
чаще при нарушении концентрирующей функции канальцев. Она может
наблюдаться при сердечной недостаточности. При этом никтурия проявляется на фоне олигурии, а при почечной
недостаточности на фоне полиурии.
20. Повышение температуры тела
наблюдается обычно при тех заболеваниях почек, которые связаны с развитием инфекционного процесса (пиелонефрит, пионефроз, карбункул почки, апостематозный нефрит, туберкулез). Реже повышение бывает при опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани с поражением почек и
др.
21. Появление признаков почечного
заболевания через одну-три недели
после перенесенных стрепто-стафилококковых инфекции характрно для
острого гломерулонефрита
113
на,
скарлатина,
отит,
фурункулез)?
22. С какой целью у больного с
признаками почечного заболевания необходимо расспрашивать о
существующих или перенесенных хронич. инфекцион. заболеваниях (туберкулез, гнойные
воспалительные процессы в
ушах, остеомиэлит, хронич. заболева-ния легких с гнойной
мокротой и др.), ревматоидном
артрите?
23. Какие анамнестические сведения могут помочь диагностике
абактериального интерстициального нефрита и некронефроза?
22. Такие заболевания очень часто приводят к развитию амилоидоза почек
и других внутренних органов.
23. Постановке таких диагнозов может
помочь выявление факторов приводящих к таким нарушениям: бытовые и
производственные интоксикации соединениями тяжелых металлов, попадание в организм висмута, сулемы, длительный прием в больших доках сульфаниламидов, антибиотиков из группы
аминогликозидов, тетрациклинов, амидопирина, фенацетина и др.
Осмотр
1. Какие признаки заболеваний
почек можно обнаружит при
осмотре больного?
2. Каковы характерные признаки отеков почечного происхождения?
1. Отеки, бледность кожи, следы расчесов на коже, нарушение сознания.
2. При заболеваниях почек (гломерулонефрит,
амилоидоз,
липоидный
нефроз) наблюдаются отеки всего тела.
Из-за отеков лицо принимает характерный одутловатый вид с припухшими веками, глазные щели сужены. Кожа лица бледная, часто с восковым оттенком. Подобный вид обозначают
термином - лицо нефритика (facies
nephritica)
114
3. Какое диагностическое значение имеет нахождение следов
расчесов на коже у больного с
заболеванием почек?
4. Какое диагностическое значение имеет запах мочи, который
можно ощущать при осмотре
больного с заболеванием почек?
5. Когда наблюдается faetor uremicus?
6. При каких заболеваниях можно наблюдать припухание поясничной области или брюшной
стенки?
3. Расчесы на коже являются признаком тяжелой почечной недостаточности. Больной расчесывает кожу из-за
ощущения зуда, который обусловлен
отложением на коже уремических солей и раздражением ими нервных рецепторов в ней. При этом обращает на
себя вникание желтовато-землистый
цвет кожи, язык обложен, суховат.
4. При осмотре больного запах мочи
ощущается только тогда, когда имеется
тяжелая недостаточность функции почек с накоплением в организме азотистых шлаков - уремия. Наличие запаха
обусловлено выделением этих шлаков
через кожу и легкие при дыхании.
5. При тяжелой хронической почечной недостаточности - уремии.
6. Такое припухание возможно при
больших опухолях почек или паранефрите (воспалительный процесс в
околопочечном пространстве).
Пальпация
При
каких
заболеваниях 1. Надежно прощупать почки можно в
наблюдается увеличение раз- случае увеличения их размеров в 1,5-2
меров почек, которое делает раза. Такое увеличение наблюдается
возможным их пальпацию?
при опухолях почек, поликистозе. Легко удается прощупать почку в её нормальных размерах в случае опущения
их или патологической подвижности в
силу слабости связочного аппарата.
2. Пальпировать почки рекомен- 2. Пальпировать органы брюшной подуется в двух положениях обсле- лости легче в положении лежа. Так
дуемого больного: лежа и стоя. больной может расслабить брюшные
Каковы диагностические воз- мышцы, и это облегчает пальпацию. В
можности пальпации почек лежа положении стоя больной не может поли стоя?
ностью расслабить мышцы, и это затрудняет пальпацию. Но, в положении
115
3. Опишите технику пальпации
почек в положении больного лежа на спине.
4. Опущение почки может быть
диагностировано с помощью
пальпации. Пальпация позволяет оценить и степень опущения
и подвижности. Каковы пальпаторные признаки трех степеней опущения почек (nephroptosis)
стоя легче обнаружить патологически
подвижную почку. Такая почка в силу
своей тяжести смещается вниз, где её
легче прощупать. При большой подвижности почку можно прощупать
да-же в подвздошных областях.
3. Врач сидит справа от больного. При
пальпации правой почки левую руку
подводит под спину больного в области реберно-позвоночного угла. Правую руку помещают спереди под реберной дугой. Затем врач на выдохе
приближает руки с тем, чтобы пальцы
правой дошли до задней стенки брюшной по-лости. При таком приближении
рук во время вдоха можно ощутить
нижний полюс почки.
При значительном опущении почки
можно целиком прощупать переднюю
поверхность. При пальпации левой
почки правая рука подкладывается под
левый реберно-позвоночный угол, а
активную пальпацию проводят левой
рукой.
4. В первой стадии нефроптоза на вдохе отчетливо пальпируется только нижний полюс почки, во второй стадии
пальпируется вся почка в положении
стоя, в третьей стадии почка свободно перемещается в брюшной полости.
Перкуссия
1. Как определяется симптом Пас- 1. Симптом Пастернацкого определяеттернацкого и какова его диаг- ся путем нанесения коротких несильностическая значимость?
ных ударов в зоне проекции почек в
поясничной области. Симптом Пастер116
нацкого считается положительным при
появлении болевых ощущений. Положительный симптом Пастернацкого характерен для почечно-каменной болезни, паранефрита, острого пиелонефрита. Следует иметь в виду, что положительный симптом Пастернацкого наблюдается и при непочечных заболеваниях: миозите, радикулите, заболеваниях печени и желчных путей.
Функционально-диагностические методы исследования
При заболеваниях почек наиболее важными являются: общий анализ мочи, исследование ночи по методам Нечипоренко, Аддиса, Зимницкого, Реберга, Фольгарда, а также рентгенологическое, ультразвуковое, радионуклидное, гистологическое и бактериологическое исследования.
1. Какие показатели включает 1. Общий анализ мочи включает макрообщий анализ мочи?
скопическое, микроскопическое и биохимическое исследования. А. Макроскопическое исследование состоит в оценке
цвета, прозрачности, запаха. Б. Микроскопическое исследование осадка мочи
заключается в нахождении эритроцитов,
лейкоцитов, цилиндров, эпителия, бактерий, солей. В. Биохимическое исследование - определение рН, наличия белка, сахара, кетоновых тел, билирубина и др.
2. Какие требования предъяв- 2. Посуда должна быть тщательно выляются к посуде, в которую мыта и высушена. В ней не должно остасобирают мочу для дальнейше- ваться следов мыла или стирального пого исследования?
рошка, которые могут вызвать щелочное брожение мочи.
3. В какое время рекомендует- 3. Для общего анализа, как и для болься брать мочу для общего ана- шинства остальных анализов, мочу релиза?
комендуется брать утром. Это удобно
для больного и лаборатории.
4. Как долго без ущерба для 4. Взятую для исследования мочу не ре117
точности результатов анализа комендуется оставлять при комнатной
можно оставлять мочу в по- температуре более одного часа. В неё помещении при комнатной тем- падают бактерии из окружающей среды,
пературе до начала исследо- которые, вызывая бродильный процесс,
вания?
извращают истинные показатели мочи.
Если исследование мочи откладывается
на большее время, посуду с мочой необходимо положить в холодильник.
5. Какие гигиенические меро- 5. Для этого перед мочеиспусканием неприятия необходимы, чтобы обходим туалет наружных половых орпредотвратить попадание в мо- ганов. Даже после этого у женщин полчу бактерий и других приме- ностью не исключается попадание в
сей с наружных половых ор- мочу примесей и загрязнений из наружганов?
ной части мочеиспускательного канала
и влагалища. Лучше брать для анализа
среднюю порцию мочи, т.е. мочу выделяемую в середине акта моче опускания.
6. Какова целесообразность ис- 6. Эта манипуляция вредна. При катетепользования катетеризации для ризации в мочевой пузырь заносится бакполучения мочи непосред- териальная флора, которая имеется в
ственно из мочевого пузыря? наружной части мочеиспускательного
канала.
7. Каков цвет мочи здорового 7. Цвет мочи здорового человека завичеловека?
сит от количества выпитой жидкости и
колеблется от слегка желтоватого до
светло-коричневого.
8. Для каких заболеваний ха- 8. Ее появление характерно для острого
рактерно появление красной мо- гломерулонефрита и пиелонефрита, опучи?
холей почек, приступа почечной колики
при мочекаменной болезни. Красная моча
часто бывает одновременно мутной,
напоминает мясные помои.
9. Прием каких лекарственных 9. Моча приобретает красный цвет посредств делает мочу красной? сле приема рифамицина, амидопирина,
ацетилсалициловой кислоты.
10. Моча здорового человека 10. Помутнение свеже выпущенной
прозрачна. Она становится мут- мочи бывает связано с наличием в ней
118
ной при патологических состоя- гноя, эритроцитов, бактерий, солей.
ниях. Назовите основные причины выделения мутной мочи.
11. Какое диагностическое зна- 11. Диагностическое значение запаха
чение имеет запах мочи?
мочи невелико. В случае распада опухоли в мочевом пузыре и развития
бродильного процесса.
12. В каких пределах может ко- 12. У здорового человека относительлебаться относительная плот- ная плотность мочи может колебаться
ность мочи?
в пределах от 1005 до 1035.
13. Какую функцию почек от- 13. Относительная плотность мочи отраражает относительная плот- жает функцию канальцев всасывать воду
ность мочи?
и превращать первичную мочу во вторичную мочу. В результате всасывания
воды происходит концентрация мочи, нарастание в ней растворенных частиц. Поэтому эту функцию канальцев называют
концентрирующей функцией.
14. Что такое гипостенурия (hy- 14. Гипостенурия - снижение относительpostenuria)?
ной плотности мочи ниже 1015. Гипостенурия - показатель снижения концентрирующей функции почек.
15. Что такое изостенурия (isos- 15. Изостенурия - резкое снижение конtenuria)?
центрационной функции почек, когда относительная плотность мочи равна относительной плотности плазмы крови (1010).
Чаще пользуются термином гипоизостенурия (hypoisostenuria), имея в виду, что
относительная плотность мочи снижена и
колеблется в пределах от 1050 до 1015.
16. При каких ситуациях отно- 16. Величина 1010 - это относительная
сительная плотность мочи ста- плотность плазмы крови. Ниже этого
новится ниже 1010.
уровня относительная плотность мочи
может падать только на короткое время
после принятия чрезмерных количеств
жидкостей, в результате которого на время снижается и относительная плотность
самой плазмы. Снижение относительной
119
плотности мочи сопровождается увеличением её количества. Организм избавляется таким образом от излишней гидратации и восстанавливает один из показателей внутреннего гомеостаза – относительную плотность плазмы.
17. При каких состояниях отно- 17. Относительная плотность мочи мосительная плотность мочи мо- жет превышать 1035 у больных сахаржет стать выше 1035?
ным диабетом при значительном содержании сахара в моче. Относительная
плотность мочи может оказаться выше
1035 и в тех случаях, когда моча берется для исследования после введения
рентгеноконтрастных веществ. Это краткосрочное повышение относительной
плотности и моча, полученная при следующем же мочеиспускании, имеет нормальную относительную плотность.
18. Как проводится исследова- 18. При исследовании мочи по методу
ние мочи по Зимницкому?
Зимницкого необходимо собирать мочу в
отдельную посуду каждые 3 ч. в течение
суток. При этом определяются количество мочи и ее относительная плотность в
каждой из 8 трехчасовых порций мочи.
19. Какова диагностическая 19. Исследование мочи по Зимницкому
ценность исследования мочи позволяет оценить суточный, дневной
по Зимницкому?
и ночной диурез, а также концентрационную функцию почек. Если ни в
одной порции мочи относительная плотность не превышает 1020, концентрационная функция почек нарушена.
20. Как проводится проба Фоль- 20. Проба преследует цель выяснить конгарда по первоначальному опи- центрационную функцию почек с помосанию?
щью резкого ограничения жидкости поступающего в организм. Больной в течение 36 ч. получает пищу, содержащую
мало воды. Из пищи исключается вода,
чай, соки, супы, фрукты, овощи, жидкие
120
каши. На фоне такой дегидратации каждые 3 ч. собирают мочу, измеряют её
объем и относительную плотность. При
нормальной концентрационной функции
почек относительная плотность мочи в
конце исследования превышает 1030.
21. Как проводится проба Фоль- 21. Режим сухоядения длится всего 18 ч.,
гарда в современной модифи- начиная с 12 ч дня до следующего утра. В
кации?
8,9 и 10 часов утра берут порции мочи
для исследования. Если ни в одной порции мочи относительная плотность не
превысит 1025, концентрационная функция оценивается как сниженная.
22. Чему равняется рН мочи 22. У здорового человека рН мочи коздорового человека?
леблется в пределах 5,5-6,5.
23. При каких заболеваниях 23. При декомпенсированном сахарном
нарастает рН мочи?
диабете, почечной недостаточности, туберкулезе почек, гипокалиемическом алкалозе.
24. При каких состояниях рН 24. При хронических инфекциях мочемочи приобретает щелочную вых путей вследствие бактериальнореакцию?
аммиачного брожения.
25. Что обозначается термином 25. Появление в моче белка.
протеинурия?
26. Содержится ли в моче здо- 26. Нет. Незначительное количество белрового человека белок?
ка, которое наблюдается в моче здорового человека, применяемыми в медицине методами не определяется.
27. Поражение какого отдела 27. Поражение клубочков, её базальной
нефрона приводит к протеину- мембраны, которая играет роль биолории?
гического сита, задерживая крупномолекулярные соединения.
28. Какая протеинурия называ- 28. При нарушении проницаемости бается селективной, её диагнос- зальной мембраны, теряются низкомолетическое значение?
кулярные белки (альбумины). В этой
стадии поражения базальная мембрана
еще не пропускает крупномолекулярные
белки. Такая протеинурия, характери121
зующаяся наличием в моче только альбуминов, называется селективной. Селективность протеинурии говорит о сравнительно нетяжелом поражении почек.
29. Какая протеинурия назы- 29. Неселективной называется протеивается неселективной? Её диа- нурия, когда в моче помимо низкомогностическое значение?
лекулярных альбуминов содержатся и
более крупномолекулярные белки. Неселективность протеинурии свидетельствует о более тяжелой структурной
дезорганизации базальной мембраны.
30. Каким образом определяет- 30. Чаще всего пользуются электрофося селективность или неселек- резом белков на бумаге или на агаре.
тивность протеинурии?
Могут применяться и другие методы.
Например, ультрацентрифигирование
31. Что такое функциональная 31. Функциональной называется протеипротеинурия? Её диагностичес- нурия, наблюдаемая у здоровых людей
кая значимость?
под влиянием сильных раздражителей,
нарушения микроциркуляции в почках.
Такая протеинурия наблюдается при
сильных эмоциональных воздействиях,
под воздействием сильного холода, при
длительной ходьбе или стоянии. Существуют даже термины “маршевая протеинурия”, “ортостатическая протеинурия”,
“холодовая протеинурия”. Функциональная протеинурия исчезает сразу после исчезновения провоцирующего её фактора.
32. Когда наблюдается внепо- 32. Внепочечной (“ложной”, “поcтренальчечная, “ложная протеинурия”? ной”) называют протеинурию, связанную
с белковыми примесями, попадающими в
мочу при заболеваниях мочевыводящих
путей: уролитиазе, пиелонефрите, циститах, опухолях др. Источником белков при
этих заболеваниях являются эритроциты,
лейкоциты, эпителий мочевых путей, распадающиеся ткани при опухолях.
33. Какова диагностическая зна- 33. Определение суточной протеинурии
чимость определения суточной преследует диагностические и лечебные
122
протеинурии?
цели. Большая суточная протеинурия (более 2г) не характерна для пиелонефрита.
Этот показатель служит одним из тестов
для отличия пиелонефрита от гломерулонефрита. При нефротическом синдроме,
когда теряется большое количество белка
с мочой (до 50 г и более в сутки. Суточная протеинурия указывает на количество
белка, которое должно быть обеспечено
организму для поддержания нормального
онкотического давления крови.
34. При каких заболеваниях в 34. Белки Бенс-Джонса представляют сомоче появляются белки Бенс- бой низмомолекулярные полипептидные
Джонса?
цепи с небольшой молекулярной массой,
способные проходит через неповрежденную базальную мембрану. Они встречаются при лимфопролиферативных заболеваниях (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальдемстрема).
35. Какое значение имеет 35. У здорового человека сахар в моче
определение глюкозы в моче? появляется только при значительных его
поступлениях с пищей. Такая глюкозурия
непродолжительна. Постоянная глюкозурия наблюдается при сахарном диабете и
некоторых других заболеваниях, при которых нарушается углеводный обмен.
36. Что такое кетонурия?
36. Это появление в моче кетоновых тел
(ацетона, апето-уксусной и - оксимасляной кислот). Кетоновые тела появляются
в моче при декомпенсированном сахарном диабете, тяжелых токсикозах.
37. Что такое билирубинурия? 37. Билирубинурия - появление в моче
Её диагностическое значение? билирубина. У здорового человека билирубинурия не наблюдается. Она появляется в моче при резком повышении его
уровня в крови при заболеваниях печени
и желчных путей, а также при гемолизе.
38. Что такое уробилиноиды? 38. Уробилилиноиды – уробилиновые
Их диагностическое значение? и стеркобилиновые тела в моче. Они
123
появляются в моче при заболеваниях
печени и при разрушении эритроцитов
с освобождением свободного гемоглобина (гемолитические состояния).
39. Что такое уратурия? Диа- 39. Уратурия - присутствие в моче согностическое значение?
лей мочевой кислоты. Уратурия показатель нарушения пуринового обмена
Она способствует образованию уратных камней в мочевых путях.
40. Что такое оксалатурия? Диа- 40. Оксалатурия - присутствие в моче
гностическое значение?
солей щавелевой кислоты. Оксалатурия часто наблюдается после приема
продуктов богатых оксалатами. Постояная оксалатурия признак нарушения метаболизма солей щавелевой кислоты, часто наследственного характера. Оксалатурия предшествует и сопутствует уролитиазу.
41. Что такое фосфатурия? Диа- 41. Фосфатурия - один из показателей нагностическое значение?
рушения минерального обмена, характеризующийся повышенным содержанием
в моче солей фосфорной кислоты. Фосфатурия также предшествует и сопутствует уролитиазу.
42. Назовите общие правила 42. В центрифужную пробирку наливамикроскопии мочи?
ют 10 мл мочи и центрифугируют. Полученный осадок переносят на предметное стекло и микроскопируют.
43. Что относится к неоргани- 43. К неорганическим элементам осадческим элементам осадка мо- ка мочи относятся соли, осевшие в вичи?
де кристаллов или аморфных тел. Чаще всего встречаются ураты, оксалаты,
карбонаты, фосфаты, цистеин, кристаллы мочекислого аммония и др.
44. Что относится к элементам 44. К элементам органического осадка
органического осадка мочи? мочи относятся эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры.
45. Что такое лейкоцитурия? 45. В моче здорового человека можно
124
Её диагностическое значение? обнаружить до 5-6 лейкоцитов, у женщин
до 10 в поле зрения микроскопа. Наличие
в поле зрения микроскопа большего числа называется лейкоцитурией. Наличие
лейкоцитурии свидетельствует о воспалительном процессе в мочевых путях (пиэлонефрите, цистите, уретрите).
46. С какой целью проводится 46. Проведение трехстаканной пробы
трехстаканная проба? Её диаг- позволяет ориентировочно уточнить меностическое значение?
сто воспалительного процесса в мочевых
путях. Во время мочеиспускания начальную, среднюю и конечную порции мочи
собирают в разные баночки (стаканы).
Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на локализацию воспалительного процесса в мочеиспускательном
канале или предстательной железе, в
третьей - в мочевом пузыре, а во всех
порциях - в почке и лоханке.
47. Как проводится исследова- 47. Штернгеймер и Мальбин обнаружиние мочи по Штернгеймеру и ли, что при окраске лейкоцитов из осадка
Мальбину?
мочи специальной краской у здорового
человека они имеют темно-фиолетовые
ядра, бледно-голубую цитоплазму с грубой зернистостью. При воспалительных
процессах в мочевых путях обнаруживаются лейкоциты с бледно-голубыми, сегментированными ядрами, с бледной цитоплазмой с нежной зернистостью, находящейся в состоянии броуновского движения. Такие клетки носят названия клеток Штернгеймера-Мальбина или “активных” лейкоцитов. Нахождение этих клеток указывает на наличие воспалительного процесса в мочевых путях / пиэлонефрит, цистит и др./, а отсутствие отказаться от такого диагноза. К исследованию этих клеток прибегают в тех случаях
латентного течения процесса, когда число
125
лейкоцитов в моче при обычном исследовании колеблется на уровне верхней границы нормы. Эти клетки играют важную
роль как показатель активности воспалительного процесса.
48. Что такое эритропитурия 48. Эритроцитурия - это наличие эрит(erytrocyturia)?
роцитов в моче.
49. Что такое микрогематурия? 49. Нахождение единичных эритроцитов
в моче здорового человека нормальное
явление. Наличие более 5 эритроцитов в
поле зрения микроскопа при обычном
исследовании мочи или более 1000 эритроцитов в I мл мочи называют микрогематурией. При микрогематурии цвет мочи не приобретает кровянистый характер.
50. Что такое макрогематурия? 50. Макрогематурией - массивная эритроцитурия, которая способна изменить цвет
мочи. Такое изменение наступает при попадании в мочу не менее 2 мл крови.
51. Что означают термины гло- 51. Собственно почечная гематурия намерулярная и негломерулярная зывается гломерулярной. Она характерна
гематурия?
для гломерулонефрита. Негломерулярной
называют гематурию, исходящую из мочевыводящих путей. Такая гематурия
наблюдается при мочекаменной болезни,
туберкулезе и опухоли мочевого пузыря.
52. Какие эпителиальные клетки 52. При микроскопии мочи обнаружимогут встречаться в моче?
вают клетки плоского, переходного и
почечного эпителия.
53. Какие эритроциты мочи 53. В моче встречаются эритроциты 2 тиназываются выщелоченными? пов. Одни сохранили гемоглобин, имеют
желтовато-красную окраску и не отличаются от эритроцитов крови. Их называют
“свежими” эритроцитами. Другие - бледные, бесцветные, потерявшие гемоглобин. Их называют “выщелоченными”.
Вымывание гемоглобина происходит при
прохождении эритроцитов по канальцам
126
почек, особенно при щелочной реакции
мочи. Наличие выщелоченных эритроцитов является доказательством их гломерулярного происхождения.
54. Какие факторы подтверж- 54. Имеются несколько факторов, свидедают гломерулярный характер тельствующих о гломерулярном происгематурии?
хождении эритроцитов мочи. Выраженная протеинурия также свидетельствует о
гломерулярном происхождении гематурии. Стабильный характер гематурии по
нескольким анализам в течение суток
также свидетельствует о гломерулярной
гематурии.
55. Какие факторы подтверж- 55. Большие колебания в содержании
дают негломерулярный харак- эритроцитов в различных анализах, малое
тер гематурии?
содержание белка в моче и большое количество эритроцитов свидетельствуют о
негломерулярном происхождении гематурии.
56. Какое значение имеет трех- 56. При кровотечении из мочеиспускастаканная проба Томпсона для тельного канала гематурия бывает
установления источника гема- наибольшей в первой порции, при кротурии?
вотечении из мочевого пузыря - в последней, при кровотечении из почки или
лоханки эритроциты равномерно распределяются во всех трех порциях.
57. Какие эпителиальные клетки 57. При микроскопии мочи обнаруживыявляются при микроскопии ваются клетки плоского, переходного и
мочи?
почечного эпителия.
58. О чем свидетельствует нали- 58. Клетки плоского эпителия попадают в
чие в моче плоского эпителия? мочу из наружных половых органов и мочеиспуекательного канала. Их диагностическое значение невелико, временами и у
здорового человека наблюдается большое
их кол-во в моче в результате слущивания с наружных половых органов.
59. О чем свидетельствует нали- 59. Переходный эпителий выстилает мо-
127
чие в моче повышенного коли- чевой пузырь, мочеточник и лоханку. Начества переходного эпителия? личие более 5 клеток переходного эпителия в поле зрения микроскопа свидетельствует о воспалительном процессе в лоханке и мочевом пузыре.
60.О чем свидетельствует 60. У здорового человека в моче встречаналичие в моче клеток почеч- ются не более 2-3 клеток почечного эпиного эпителия?
телия в поле зрения микроскопа. Наличие
большего кол-ва показывает о поражении
канальцев (пиелонефрит, тубулопатии
токсического, врожденного характера).
61. Какое диагностическое зна- 61. Аддис предложил производить подчение имеет проба Каковско- счет лейкоцитов и эритроцитов в 10 часого-Аддиса?
вой порции мочи (с 20 ч. вечера до 6 ч.
утра). У здорового человека в 10 час. порции мочи содержатся до 1 млн. эритроцитов, до 2 млн. лейкоцитов и до 20 тыс.
цилиндров. Преимущественное увеличение эритроцитов может быть при гломерулонефритах, мочекаменной болезни,
туберкулезе почек, опухолях мочевых путей. Преимущественное нарастание лейкоцитов характерно для пиелонефрита и
воспаления мочевыводящих путей.
62. Какое диагностическое зна- 62. Проба Нечипоренко имеет такое же
чение имеет проба Нечипорен- диагностическое значение, как и проба
ко?
Аддиса. Отличие заключается в том, что
подсчет форменных элементов производится в расчете на 1 мл мочи взятой в любое удобное (обычно утром) время. Эта
проба особенно удобна в детской практике, так как детям трудно не мочится в
течение 10 часов подряд, как при проведении исследования по методу Аддиса.
63. Что такое бактериурия? Её 63. Бактериурия - выделение большого
диагностическое значение?
количества бактерий с мочой в результате
инфекционного процесса. Бактериурия
ориентировочно определяется с помощью микроскопии осадка мочи, более
128
точно путем бактериологического посева
на специальные среды. Чаще пользуются
косвенным методом, используя т.н. трифенилтетразолиевый тест (Т-тест). Положительный ТТ тест говорит о наличии в
1 мл мочи более 100000 микробных тел.
Это же количество микробных тел берется как патологический признак и при посевах на специальные среды.
64. Что такое клубочковая
64. Клубочковая фильтрация – это объфильтрация?
ем плазмы крови прошедший через клубочки за 1 минуту.
65. Что такое клиренс?
65. Клиренс - это объем плазмы, полностью освобождающийся почками от
того или иного вещества за 1 мин.
66. Какой принцип использу- 66. Клубочковая фильтрация равняется
ется для определения клубоч- клиренсу веществ, экскретируемых поковой фильтрации в клиниче- чечными клубочками. Чаще всего польской практике?
зуются определением клиренса эндогенного креатинина. Величина клубочковой
фильтрации по эндогенному креатинину
равняется 100 - 120 мл/мин. Некоторые
исследователи указывают на более широкие колебания от 80 до 140 мл/мин.
67. Как меняется показатель 67. При почечной недостаточности клуклубочковой фильтрации при бочковая фильтрация снижается, инопочечной недостаточности? гда падает ниже 10 мл/мин.
68. Чему равняется канальце- 68. Канальцевая реабсорбция равняется
вая реабсорбция воды при 96,5-99% объема первичной мочи. Сниопределении по эндогенному жение этого показателя свидетельствукре-атинину одновременно с ет о функциональной неполноценности
иссле-дованием клубочковой канальцев (хронический пиелонефрит,
фильтрации?
гломерулонефрит в период азотемии).
Рентгенологическое исследование почек
1. Какие виды рентгенологиче- 1. Обзорная рентгенография, экскреторских исследований почек и мо- ная (внутривенная) урография, ретрогчевыводящих путей Вы знае- радная пиелография, почечная артерио129
те?
2. Как проводится подготовка
больного для рентгенологического исследования почек?
3. Какие цели преследует обзорная рентгенография почек
и мочевыводящих путей?
4. В чем сущность экскреторной (внутривенной) урографии?
графия, почечная венография, компьютерная томография. Из них наиболее
часто используются: обзорная рентгенография, экскреторная (внутривенная)
урография и ретроградная пиелография.
2. Получить хорошие рентгеновские
снимки почек без предварительной подготовки больного невозможно. Каловые
массы и газы кишечника, наслаиваясь на
тени почек, не позволяют получить полноценную диагностич. информацию. Кишечник должен быть свободен от газов и
кала. За 2-3 дня до исследования больному ограничивают фрукты, овощи, сладкие блюда, прием которых способствует
образованию газов. Вечером и утром перед исследованием ставят очистител.
клизму, а иногда дают дополнительно
активированный уголь крепким чаем и
куском белого хлеба (профилактика “голодного” газообразования).
3. Обзорная рентгенограмма должна
охватывать почки и все мочевыводящие пути. С него следует начать любое
рентгенологическое
исследование
больного с заболеванием почек и мочевыводящих. Обзорная рентгенограмма позволяет оценить расположение почек, наличие камней в почках и
мочевыводящих путях, состояние позвоночника / боли в пояснице симулирующие почечную патологию встречаются при заболеваниях позвоночника/.
4. Метод основан на способности почек выводить с мочой из организма рентгеноконтрастные вещества. Во время
накопления рентгеноконтрастного вещества в почках и его экскреции тени почек и мочевыводящих путей хорошо
130
видны на рентгенограммах.
5. Какие препараты чаще все- 5. Чаще всего используются рентгеного используются для проведе- контраетные вещества, содержащие в
ния внутривенной урографии? молекуле 3 атома йода: уротраст, урографин, верографин, трийодраст, хайпек.
6. Каковы стандартные сроки 6. Обычно первый снимок делают через
проведения рентгеновских 3-5 мин после введения рентгеноконснимков после внутривенного трастного вещества, второй через 20введения рентгеноконтрастно- 25 мин. Это ориентировочные сроки.
го вещества?
В зависимости от возраста, функционального состояния почек и наличия
специальных целей сроки производства снимках индивидуализируются.
7. Какую информацию /основ- 7. Этот метод рентгенологического исную/ можно получить с по- следования является простым и информощью экскреторной урогра- мативным, и широко используется в
фии?
клинике. С его помощью можно получить следующую информацию: величина, форма, расположение почек, время
появления контрастного вещества в почках, равномерность и плотность теней
почек, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастным веществом чашечек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и особенности конфигурации мочевыводящих путей.
8. Как проводится ретроград- 8. При ретроградной пиелографии рентная пиелография?
геноконтрастное вещество вводится в
почечную лоханку по тонкому катетеру через мочеточник с помощью цистоскопа.
9. Каковы показания для ре- 9. К этому методу прибегают редко.
троградной пиелографии?
Он нефизиологичен и часто дает
осложнения. К нему прибегают, когда
с помощью экскреторной урографии
не удается получить хорошие рентгеновские снимки (низкая относительная плотность мочи, тяжелые поражения паренхимы почек и печени).
131
10. Какую диагностическую информацию можно получить с
помощью ретроградной пиелографии?
10. С его помощью удается получить
рентгеновские снимки с четкими контурами чашечек и лоханок, где видны
мельчайшие изменения конфигурации.
Благодаря ретроградной пиелографии
легко распознаются аномалии почек и
верхних мочевых путей, а также структурные нарушения сосочков.
11. Как проводится почечная 11. Она проводится после вливания рентангиография?
геноконтрастного вещества непосредственно в почечную артерию с помощью
катетера вводимого в аорту путем пункции бедренной артерии.
12. Какие цели преследует по- 12. Почечная ангиография проводится
чечная ангиография?
при подозрении на вазоренальную гипертонию. Кроме того, ангиография почек показана для уточнения наличия
опухолей, пиелонефрита, причин неясной гематурии и других изменений в
почках не выявляемых обычными рентгенологическими методами.
13. Что такое почечная вено- 13. Рентгенограмма венозной сети почек.
графия?
Почечная венография проводится с целью уточнения наличия опухолей почек
и этиологии артериальной гипертонии
путем введения контрастного вещества в
почечную вену с помощью специального
катетера вводимого по нижней полой
вене путем пункции бедренной вены.
Радиоизотопные исследования
1. На каком принципе основан 1. Метод основан на регистрации меметод изотопной ренографии? ченного радиоактивным изотопом соединения с помощью радиоциркулографа при его прохождении через почку.
Чаще всего используется секретируемый канальцами J131-гиппуран. При
другом варианте используются филь132
2. В чем заключается методика радиоизотопной ренографии
с применением О131- гиппурана?
3. Какие сегменты выделяют
на изотопной ренограмме?
4. Укажите диагностическое
значение сосудистого сегмента изотопной ренограммы.
5. Какой сегмент называется канальцевым? Его диагностическое значение?
6. Что означает время достижения максимального уровня ренограмммы?
7. Какой сегмент ренограммы
называется выделительным?
8. Как определяется время полувыведения?
труемый клубочками соединения.
2. Методика исследования заключается в непрерывной регистрации уровня
радиоактивности над почками после
внутривенного введения препарата до
полного очищения почек от него.
3. На изотопной ренограмме выделяют
три сегмента: сосудистый, канальцевый
и выделительный.
4. Начальный крутой подъем на нефрограмме называют сосудистым сегментом. В норме его длительность 15-25 сек.
Удлинение этого сегмента указывает на
сужение почечной артерии. Такое нарушение наблюдается у больных вазоренальной артериальной гипертонией.
5. Участок более пологого подъема кривой называется канальцевым сегментом.
Он характеризует время секреции через
канальцы и время прохождения препарата через почечную паренхиму.
6. Время достижения максимального
уровня ренограммы - это время от введения препарата до достижения пика ренограммы. Этот показатель нарастает
при паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).
7. Выделительным - участок ренограммы, начиная от места полого подъема
кривой до полного очищения крови от
изотопа. Он включает время секреции
изотопа канальцами и время прохождения по верхним мочевым путям.
8. Оно определяется отрезком ренограммы, начиная от момента достижения
пика ренограммы до снижения активности вдвое. Этот показатель характеризует функциональное состояние почки.
133
9. На чем основан принцип сканирующего исследования почек?
10. Какие два состояния характеризует скенограмма почек?
9. Принцип сканирования основан на регистрации меченного радиоактивным
изотопом соединения в почках.
10. Скенограмма почек характеризует
функциональное и морфологическое состояния почек т.к. распределение изотопа зависит от функциональной полноценности органа и строения органа.
11. По каким признакам оцени- 11. Функциональное состояние паренвается функциональное состоя- химы почек оценивается по плотности
ние почечной паренхимы по и равномерности распределения изоскенограмме?
топа в почках.
12. По каким признакам оце- 12. Структурное состояние почек оценивается структурное состоя- нивается по форме, расположению, конние почек по скенограмме?
турам, величине и равномерности распределения изотопа по паренхиме.
13. Для диагностики каких за- 13. Скенограмма особенно ценна для диболеваний особенно ценна ске- агностики опухолей и кист почек. Но она
нограмма?
дает информацию и для диагностики
других заболеваний: пиелонефрит, травмы, другие деструктивные процессы.
Основные синдромы, наблюдающиеся при заболеваниях
системы мочеотделения
Ы
Нефротический синдром
1. Какой симптомокомплекс 1. Таким синдромом называют сочетаназывается
нефротическим ние отеков, протеинурии, гипортеинесинд-ромом?
мии, гиперлипидемии, патогенетически
связанных с поражением клубочков.
2. При каких заболеваниях мо- 2. Чаще всего нефротический синдром
жет наблюдаться нефротический наблюдается при хроническом нефрисиндром?
те, а также при амилоидозе. Изредка он
может наблюдаться рот малярии, сепсисе, туберкулезе, коллагенозах.
3. Перечислите наиболее частую 3. Отеки.
жалобу больных с нефротическим синдромом.
134
4. Опишите характер отеков при 4. Отекает все тело. Наиболее заметны
нефротическом синдроме.
отеки на лице. Оно становится бледным, одутловатым, веки набухают,
глазная щель сужена.
5. В каких серозных полостях 5. В плевральных полостях, перикарможет накапливаться жидкость диуме, в брюшной полости.
при нефротическом синдроме?
6. В какой период течения 6. В период накопления отеков.
нефротического
синдрома
может наблюдаться олигурия?
7. В какой период течения 7. В период схождения отеков.
нефротического
синдрома
может наблюдаться полиурия?
8. В какой период течения нефро- 8. В период олигурии во время
тического синдрома повышается накопления отеков.
относительная плотность мочи?
9. Какое изменение в моче 9. Протеинурия.
наиболее
характерны
для
нефротического синдрома?
10. Что такое большая протеи- 10. Выделение с мочой более 2 г. белнурия?
ка за сутки.
11. Что такое малая протеину- 11. Выделение с мочой за сутки мерия?
нее 2 г. белка.
12. Большая или малая протеи- 12. Большая протеинурия.
нурия характерна для нефротического синдрома?
13. Какова причина протеинурии 13. Повышенная фильтрация белка чепри нефротическом синдроме?
рез стенку капсулы клубочка вследствие ее повреждения при этом синдроме. Имеет значение снижение реабсорбции белка в проксимальных канальцах.
14. Лейкоцитурия и эритроци- 14. Не характерны. Их появление мотурия характерны для нефроти- жет быть связано с основным заболеческого синдрома?
ванием, которое является причиной
нефротического синдрома.
15. Что является причиной гипо- 15. Большая потеря белка с мочой,
протеинемии при нефротическом которая не компенсируется его син135
синдроме?
16. Какие белки преимущественно теряются у больных нефротическим синдромом?
17. Почему у больных нефротическим синдромом снижается
альбумин-глобулиновый коэффициент?
18. Какое значение имеет гипопротеинемия в развитии отеков?
тезом в организме.
16. Альбумины.
17. Из-за преимущественного выделения с мочой в крови содержание альбуминов снижается более выражено,
чем другие белки.
18. Гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления крови.
В результате, согласно коллоидно-осмотическим законам, вода переходит в
межклеточное пространство с более
высоким уровнем онкотического давления.
19. Какая гормональная систе- 19. Ренин-ангиотензин-альдостеронома играет ведущую роль в раз- вая система (РААС).
витии отеков при нефротическом синдроме?
20. Каким образом активация 20. При активации РААС усиливаетРААС приводит к появлению ся реабсорбция воды в канальцах, в
отеков?
результате чего снижается онкотическое давление крови.
21. Что является пусковым ме- 21. Гиповолемия, возникающая вследханизмом активации РААС?
ствие перехода воды из крови в ткани, а также снижение давления в выносящей артерии клубочка.
22. Как меняется содержание 22. Повышается.
натрия в крови при нефротическом синдроме?
23. Что является причиной по- 23. Гиповолемия.
вышенной продукции антидиуретического гормона гипофиза у
больных с нефротическми синдромом?
24. Какие изменения липидного 24. Гиперлипидемия, гиперхолестебаланса наблюдаются
при ринемия и повышение уровня
нефротическом синдроме?
нейтрального жира в крови.
136
25. Что является причиной
нарушения липидного баланса
у больных с нефротическим
синдромом?
25. Гипопротеинения. Она активизирует белок синтезирующие механизмы печени. Одновременно повышается синтез липопротеидов.
Почечная эклампсия
1. Дайте определение понятию 1. Это - приступ судорог, который мопочечная эклампсия?
жет возникнуть при заболеваниях почек.
2. При каких заболеваниях почек 2. При остром гломерулонефрите,
может возникнуть эклампсия? обострении хронического гломерулонефрита, нефропатии беременных.
3. При каком сочетании симпто- 3. При сочетании выраженного отечмов почечного заболевания более ного синдрома и высокого артеривероятно развитие эклампсии?
ального давления.
4. Какие внутричерепные нару- 4. Отечность мозга с развитием внутшения приводят к развитию ричерепной гипертензии, высокое арэклампсии при заболеваниях териальное давление и спазм мозгопочек?
вых сосудов.
5. Какие факторы могут спро- 5. Нарушение больным водно-солевого
воцировать приступ эклампсии? режима: прием соленых продуктов и
неограниченное потребление воды при
наличии отеков.
6. Укажите возможные предвест- 6. Появление вялости, сонливости,
ники развития эклампсии.
нарастание АД, усиление головных
болей. Непосредственно перед приступом может быть затуманенное
сознание, временное нарушение зрения, преходящие параличи.
7. Характерно ли для эклампсии 7. Не характерно. Приступы появляютпостепенное появление и нарас- ся внезапно и носят тонический характание судорог?
тер. Через несколько минут тонические
судороги сменяются на клонические.
8. Укажите на другие симптомы 8. Ционз, набухание шейных вен, закаэклампсии, которые наблюдают- тывание глаз, прикус языка, выделеся на фоне судорог.
ние пены изо рта, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
Может быть непроизвольная дефека137
9. Какова обычная продолжительность судорог?
10. Каково состояние больного
по окончании судорожного приступа?
ция и мочеиспускание.
9. Около 4-5 мин.
10. Больной остается в состоянии сильной заторможенности. На некоторое
время может оставаться нарушение
зрения и речи.
Хроническая почечная недостаточность
1. Дайте определение хрониче- 1. ХПН представляет собой исход хроской почечной недостаточности нических заболеваний почек, характе(ХПН).
ризующийся интоксикаций организма
продуктами метаболизма, накапливающимися в организме из-за нарушения
фильтрационной функции почек.
2. Перечислите основные функ- 2. Фильтрационная, концентрационная,
ции почек.
секреционная, гормональная, метаболическая.
3. Перечислите начальные 3. Гипостенурия, изогипостенурия,
симптомы ХПН.
никтурия.
4. Какие исследования необхо- 4. Исследование мочи по Зимницкому,
димы для выявления начальных проба на сухоедение.
симптомов ХПН?
5. При каком снижении функцио- 5. При снижении функционирующей
нирующей почечной паренхимы почечной паренхимы не менее чем
появляются признаки ХПН?
до 1/4 ее первоначальной величины.
6. Какие лабораторные исследо- 6. Определение в крови уровня креавания используются для опре- титина и мочевины.
деления нарушения азотовыделительной функции почек?
7. В каких пределах колеблется 7. В пределах 74-160 мкмоль/л.
уровень креатинина у здоровых
людей?
8. В каких пределах колеблется 8. В пределах 3,2-6,5 ммоль/л.
содержание мочевины в крови
здоровых людей?
9. Что такое уремия?
9. Об уремии говорят при появлении
клинических признаков нарушения
138
10. Что такое азотемия?
11. Каковы начальные клинические проявления уремии?
12. С чем связано появление неприятного запаха изо рта у больных с ХПН?
азотовыделительной (фильтрационной)
функции почек.
10. Азотемия и уремия несут одинаковую смысловую нагрузку. Азотемия чрезмерное накопление в крови азотсодержащих продуктов белкового метаболизма. Их накопление, называется
также азотистыми шлаками и является патофизиологической основой ХПН.
11. Сухость кожи, снижение ее тургора
и появление грязно-серого цвета.
12. С выделением мочевины слизистой оболочкой дыхательных путей
и ее разложением до аммиака находящимися там бактериями.
13. Уремический бронхит, уремический плеврит, дыхание Куссмауля.
13. Назовите другие нарушения
со стороны органов дыхания, которые могут наблюдаться при
тяжелой ХПН.
14. Какова причина поражения 14. Выделение большого количества
органов дыхания при ХПН?
токсичных продуктов азотистых продуктов метаболизма в бронхи и плевральную полость слизистой дыхательных путей в плевральными листками.
Их хроническое раздражение этими
продуктами приводит к развитию воспалительного процесса.
15. Какие нарушения органов пи- 15. Уремический гастрит и энтерит.
щеварения могут наблюдаться
у больных ХПН?
16. Почему при ХПН возника- 16. Это происходит вследствие разют нарушения органов пищева- дражения слизистой оболочки желурения?
дочно-кишечного тракта, выделяемыми в просвет этих органов азотистыми продуктами.
17. Какое осложнение со сторо- 17. Уремический перикардит.
ны сердца наблюдается в терминальной стадии ХПН?
139
18. Для ХПН характерна гипотония?
19. Какие нарушения центральной нервоной системы можно
наблюдать при ХПН?
18. Нет характерна артериальная гипертония.
19. В начале уремического периода
наблюдается нарушение сна, ухудшение памяти. Позже развивается апатия и сонливость. В терминальной стадии больные впадают в кому.
20. Какие изменения системы кро- 20. Анемия.
ви наблюдаются в начале ХПН?
21. Какова причина развития 21. Недостаточная выработка больныанемии при ХПН?
ми, склерозированными почками гемопоэтинов.
22. Какие дополнительные фак- 22. Интоксикация костного мозга азоторы способствуют развитию тистыми шлаками.
анемии в терминальной стадии
ХПН?
23. Что является причиной кро- 23. Тромбоцитопения и повышенная
воточивости у больных ХПН в ломкость мелких сосудов.
терминальный период?
24. Укажите причину появление 24. Нарушение кислотно-щелочного
патологического дыхания Кус- равновесия - ацидоз.
смауля в терминальной стадии
ХПН?
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ
МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
СТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
1. Перечислите заболевания, ко- 1. Ангина, скарлатина, отит, синуситы,
торые предшествуют развитию пневмонии и другие инфекционные заострого гломерулонефрита (ОГН). болевания, вызываемые гемолитическим стрептококком группы А. Установлено, что некоторые другие микроорганизмы также могут играть роль
этиологического фактора в развитии
ОГН.
2. ОГН является типичным ин- 2. Не является.
140
фекционным заболеванием?
3. ОГН является иммунным за- 3. Является. Инфекционный фактор,
болеванием?
как и другие более редкие факторы,
играющие этиологическую роль ОГН,
не вызывают непосредственного поражения почек. Заболевание возникает через 2-3 недели после окончания собственно инфекционного заболевания, когда иммунный ответ организма на прошедшую инфекцию достигает своего максимума.
4. Каков патогенез ОГН?
4. ОГН является иммуновоспалительным процессом, развивающимся вследствие повреждения структур клубочков
иммунными комплексами, образовавшимися в процессе иммунного ответа
организма на перенесенную инфекцию
или на неинфекционный фактор.
5. Назовите три основных син- 5. Отеки, гипертония, изменения в
дрома при ОГН.
моче (мочевой синдром).
6. Дайте характеристику отеч- 6. Отеки возникают быстро, охватыному синдрому при ОГН.
вают все тело, мягкие, бледные.
7. В каких серозных полостях 7. В плевральной и брюшной поломожет накапливаться жидкость стях, а также в перикардиуме.
при массивных отеках?
8. Что является причиной 8. Отек сетчатки, спазм сосудов и кронарушения зрения у некото- воизлияния в нее.
рых больных ОГН?
9. В какой период ОГН наблю- 9. В период нарастания отеков, в
дается олигурия?
начале заболевания.
10. Какова причина появления 10. Растяжение почечной капсулы из-за
тупых болей в пояснице у не- набухания почек вследствие острого
которых больных ОГН?
воспалительного процесса.
11. Какова причина головных бо- 11. Повышение артериального давлелей при ОГН?
ния и, в меньшей степени, отечность
мозговой ткани и спазм ее сосудов.
12. Какова причина одышки, наб- 12. Чрезмерное повышение артерилюдаемой у части больных ОГН? ального давления.
141
13. Какие нарушения в органах
дыхания могут возникнуть при
ОГН?
14. Какие аускультативные явления можно выслушать над легкими больного ОГН?
15. Брадикардия или тахикардия
характерна для больных ОГН?
13. Пропотевание транссудата в плевральную полость, застой в легких, преимущественно в области корней.
14. При значительном застое в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.
15. В разных ситуациях может быть и
брадикардия и тахикардия. Брадикардия возникает при повышении артериального давления вследствие наблюдаемого при этом депрессорного рефлекса с аорты. При развитии сердечной недостаточности у этих больных
из-за очень высокого повышении артериального давления появляется тахикардия.
16. При какой ситуации у боль- 16. При развитии тяжелой сердечной
ного ОГН может появиться ритм недостаточности.
галопа?
17. В какой период течения ОГН 17. В начальный период при нарасможет быть олигурия?
тании отеков.
18. В какой период течения 18. При схождении отеков.
ОГН может быть полиурия?
19. Какие макроскопические из- 19. Мутная моча буро-красного цвета.
менения мочи могут быть при
ОГН?
20. В какой период течения ОГН 20. В начале заболевания при нарасотносительная плотность мочи тании отеков.
может быть повышенной?
21. В какой стадии течения ОГН 21. В период схождения отеков.
относительная плотность мочи
может быть снижена?
22. Какие изменения в моче яв- 22. Большая протеинурия, цилиндруляются наиболее характерными рия, гематурия.
для ОГН?
23. Назовите наиболее тяжелые 23. Острая сердечная недостаточность,
осложнения ОГН.
геморрагический инсульт, эклампсия.
24. Назовите исходы ОГН.
24. Выздоровление. У части больных
142
переход в хроническую форму. Изредка смерть от сердечно-сосудистых
осложнений.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
1. Дайте определение хрониче- 1. ХГН - это хронический воспалительскому гломерулонефриту (ХГН). ный процесс с преимущественным поражением структур клубочка иммунными комплексами состоящими их антигенов из различных этиологических
факторов и антителами к ним.
2. Назовите три основных про- 2. Отеки, артериальная гипертония,
явления ХГН.
изменения мочи.
3. Какой период течения ХГН на- 3. Период, когда функциональные
зывается стадией почечной ком- резервы почек существенно не нарупенсации?
шены.
4. Какой период течения ХГН 4. Период, когда функциональные реназывается стадией почечной де- зервы почек существенно нарушены.
компенсации?
5. Какие клинические формы 5. Нефротическую, гипертоническую,
ХГН выделяют по характеру те- смешанную и латентную формы.
чения и по преобладанию различных симптомов?
6. Дайте характеристику нефро- 6. Нефротическая форма ХГН характетической формы ХГН.
ризуется наличием выраженных, трудно поддающихся лечению отеков, а
также значительными изменениями в
моче (большая протеинурия, цилиндрурия). Артериальное давление остается нормальным. Течение этой формы ХГН быстропрогрессирующее с
развитием почечной недостаточности.
7. Дайте характепристику гипер- 7. Гипертоническая форма ХГН сравтонической формы ХГН.
нительно доброкачественная. Основное
клиническое проявление - артериальная гипертония. Наличие отеков не характерно. Изменения в моче наблюда-
143
8. Дайте характеристику смешанной формы ХГН.
9. Дайте характеристику латентной формы ХГН.
10. Каковы наиболее характерные изменения в моче у больных ХГН%
11. Какие изменения воспалительного синдрома можно обнаружит в крови?
12. Какие изменения липидного
баланса характерны для ХГН?
ются редко, они появляются в виде незначительной протеинурии, цилиндругии и гематурии на короткое время под
вавлиянием провоцирующих факторов.
8. Смешанная форма ХГН наиболее
быстро прогрессирующая и рано приводит к почечной недостаточности. У
больного наблюдаются заметные отеки, артериальная гипертония и характерные изменения в моче.
9. Латентная форма ХГН наиболее доброкачественная, протекает без заметных отеков с нормальным артериальным давлением и периодическими незначительными изменениями в моче.
10. Протеинурия, значительная в период обострения. Появляются цилиндры:
гиалиновые, зернистые и восковидные.
Чем выше протеинурия, тем больше и
цилиндров. Для ХГН характерно также
наличие в осадке мочи эритроцитов, в
том числе выщелоченных. Может быть
почечный эпителий. Лейкоцитурия не
характерное проявление ХГН.
11. Ускорение СОЭ, нарастание уровня
фибриногена, появление СРБ, повышение показателей сиаловых кислот, относительное увеличение - и -глобулинов.
12. Увеличение содержания липидов в
крови, особенно холестерина. В
наибольшейц степени липидемия
наблюдается при нефротической форме ХГН.
13. Для нефротической формы ХГН.
13. При какой форме ХГН наблюдаются наиболее выраженные
нарушения белкового обмена?
14. Каковы цели биопсии почек, 14. Дифференцирование от других
144
проводимой при ХГН?
15. По каким простым признакам можно определить начало
функциональной декомпенсации
при ХГН?
16. Укажите нормативы мочевого осадка.
17. Каково нормальное содержание креатинина и мочевины в
крови?
сходных по клинической симптоматике
заболеваний, а также уточнение морфологического варианта ХГН, которое
очень важно для дифференцированного лечения.
15. По снижению относительной плотности мочи, снижению клубочковой
фильтрации и канальцевой реабсорбции по пробе Реберга, повышение
уровня креатинина и мочевины в крови. Имеются и другие более сложные
показатели.
16. Эпителиальные клетки - 2-5 клеток
в п/з, лейкоциты - 2-5, редко у пожилых женщин до 10 и даже до 15 в п/з,
эритроциты 0-3 в п/з, цилиндры 0-1 в
п/з, единичные кристаллы солей.
17. Мочевина 3,2-6,5 ммоль/л, креатинин 88 - 150 мкмоль/л, у мужчин
до 180 мкмоль/л.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
1. Дайте определение острому 1. Это острое инфекционное заболепиелонефриту.
вание почек с преимущественным поражением лоханки и внутреннего (мозгового) слоя почек.
2. Укажите пути попадания ин- 2. Инфекция попадает в почку гемафекции в почку.
тогенно, но чаще восходящим путем
из нижних мочевых путей.
3. Какие дополнительные усло- 3. Попадание инфекции в лоханку и
вия помимо попадания инфек- почку приводит к развитию заболеции в лоханку и почку требу- вания как правило при нарушении
ются для развития инфекцион- оттока мочи по мочеточникам.
ного процесса?
4. Перечислите общие симптомы 4. Общее тяжелое состояние, высокая
наблюдаемые при остром пие- температура, ознобы, головная боль.
лонефрите.
145
5. Перечислите локальные жалобы больных при остром пиэлонефрите.
6. Характерна ли артериальная
гипертония для острого пиелонефрита?
7. Характерен ли отечный синдром для острого пиелонефрита?
8. Какие макроскопические изменения мочи характерны для
острого пиелонефрита?
9. Возможна ли протеинурия при
остром пиелонефрите?
10. Для острого пиэлонефрита
характерна большая или малая
протеинурия.
11. Каковы характерные изменения осдка мочи при остром пиэлонефрите?
12. Показано ли УЗИ больному
с подозрением на острый пиелонефрит?
5. Тупые боли в пояснице, учащенные и болезненные мочеиспускания.
6. Не характерна.
7. Не характерен.
8. Помутнение мочи и краснобурый
цвет
9. Возможна.
10. Малая протеинурия.
11. Выраженная лейкоцитурия и умеренная гематурия.
12. Показано. УЗИ позволяет обнаружить гнойное воспаление околопочечной жировой ткани, которое дает такую же клиническую симптоматику.
УЗИ помогает также выявить мочекаменную болезнь, которая способствует развитию пиелонефрита.
13. Какие изменения клиниче- 13. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
ского анализа крови характер- формулы влево и ускорение СОЭ.
ны для острого пиелронефрита?
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
1. Дайте определение хрони- 1. ХПН представляет собой хроничеческому пиелонефриту (ХПН). ское инфекционное заболевание почек
с преимущественным поражением лочечной лоханки и внутренного (мозгового) слоя почек.
2. Укажите пути проникнове- 2. Восходящим путем из нижних мо146
ния инфекции в лоханку и почку у больных хроническим пиелонефритом.
3. Укажите условия способствующие развитию хронического инфекционного воспалительного процесса в почках.
4. Какова последовательность
развития воспалительного процесса при ХПН?
5. Какое течение заболевания
характерно для ХПН?
6. Каков исход ХПН?
7. Перечислите возможные жалобы больных ХПН вне
обострения.
8. Перечислите возможные жалобы больных ХПН во время
обострения.
9. Какие изменения в общем
анализе крови могут быть при
длительном хроническом течении ХПН?
чевых путей, реже лимфогенно и гематогенно.
3. Нарушение оттока мочи из почек,
мочекаменная болезнь, снижение резистентности организма.
4. Вначале воспалительный процесс возникает в лоханках, оттуда переходит на
почечные пирамиды, затем на интерстициальную ткань мозгового слоя и в
последнюю очередь воспалительный
процесс охватывает корковый слой.
5. Хроническое вялое течение с периодическими обострениями.
6. Сморщивание почек и уремия.
7. Вне обострения при хроническом течении воспалительного процесса жалобы
могут отсутствовать. Чаще больные жалуются на утомляемость, на непостоянные слабые тупые боли в пояснице.
Частой жалобой является головная боль,
связанная у большинства больных артериальной гипертонией.
8. Во время обострения у больных появляются признаки инфекционного заболевания: познабливание, повышение температуры тела, вялость, утомляемость,
появление или усиление болей в пояснице, часто при распространении воспалительного процесса на нижние мочевые путы больные жалуются на учащенное и болезненное мочеиспускание.
9. Чаще всего наблюдается снижение
число эритроцитов и гемоглобина, а
также небольшое ускорение СОЭ.
147
10. Какие изменения может выявить общий анализ крови при
обострении ХПН?
11. Укажите возможные при
ХПН изменения в общем анализе мочи.
12. Какие дополнительные исследования могут понадобиться
для уточнения концентрационной функции почек у больных
ХПН?
13. При каком снижении относительной плотности мочи при
исследовании по Зимницкому
можно говорить о снижении
концентрационной функции
почек?
14. При тяжелом одностороннем поражении почек возможно снижение относительной
плотности мочи?
10. Изменения, как и при остром пиелонефрите: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
11. Снижение относительной плотности мочи, малая протеинурия, пиурия,
появление почечного эпителия.
12. У больных ХПН сравнительно рано
нарушается концентрационная функция.
Однократное обнаружение в общем анализе крови сравнительно низкой относительной плотности мочи не имеет большого диагностического значения, это бывает и у здорового человека при употреблении жидкости. Нужно воспользоваться др. тестами, предложенными для
оценки этой функции почек: исследование мочи по Зимницкому, проба на сухоядение по Фольгарду, проба Реберга.
13. О снижении концентрационной функции почек говорят, когда относительная плотность мочи ни в одной из 8
проб мочи не превышает 1020.
14. Нарушение этой функции наблюдается, когда масса функционирующей почечной паренхимы снижается до 1/4 от
исходной величины. Поэтому даже при
самом тяжелом поражении одной почки
не следует ожидать снижение относительной плотности мочи.
15. К каким дополнительным 15. К исследованию мочи по Аддису,
исследованиям следует прибе- Нечипоренко, Амбурже.
гать, если лейкоцитурия по данным общего анализа мочи недостаточно выражена и не позволяет быть уверенным в наличии воспалительного процесса
в почках или мочевых путях?
148
16. Какие показатели мочи оцениваются при исследовании по
методам Аддиса, Нечипоренко и Амбурже?
17. С какой целью при ХПН
назначается бактериологическое исследование мочи?
18. Каков смысл исследования
мочи на активные лейкоциты
по Штернгеймеру и Мальбину при подозрении на ХПН?
19. Какие изменения со стороны почек можно обнаружить
при УЗИ?
20. Какие изменения почек и
мочевыделительной системы,
обнаруживаемые с помощью
внутривенной урографии помогают диагностировать ХПН?
16. Число лейкоцитов, эритроцитов и
цилиндров за единицу времени или в
единице объема мочи.
17. Этот вид исследования мочи преследует три основные цели: число бактериальных тел в 1 мл мочи, определение вида возбудителя инфекционного
процесса и чувствительность обнаруженных в моче бактерий к различным
антибактериальным средствам.
18. При наличии воспалительного процесса в почках, лейкоциты попадающие
в мочу претерпевают изменения, которые выявляются при их окрашивании по
методу Штернгеймера и Мальбина. При
отсутствии воспалительного процесса
такие измененные лейкоциты в моче не
обнаруживаются. Поэтому обнаружение
этих клеток в моче рассматривается как
признак пиелонефрита.
19. Локализация почек в брюшной полости, изменение размеров почек, изменение их контуров, соотношение коркового и мозгового слоев почек, деформация пирамид, изменение размеров чашечек и лоханок, наличие кист, наличие
песка или камней в лоханке и чашечках.
20. Изменение размеров и контуров почек, запаздывание контрастирования одной из почек, изменение контуров пирамид, изменение размеров и формы чашечно-лоханочной системы, наличие
камней в чашечно-лоханочной системе,
наличие препятствия оттоку мочи м мочеточниках, запаздывание в освобожде149
нии почек от введенного рентгеноконтрастного вещества.
Задачи для контроля усвоения раздела
Задача №1
Б~й С., 51 год, доставлен в приемное отделение больницы.
Жалобы: сильные боли в поясничной области. Боли передаются в паховую область. Кроме того отмечаются учащенные позывы
на мочеиспускание.
Анамнез заболевания: Боли возникли внезапно в покое. Больной вернулся с работы, отдыхал с друзьями, пил пиво. Всего было
выпито около двух литров пива. Год назад также наблюдался аналогичный приступ, который прекратился после инъекции спазмолитического препарата. Приступы больше не повторялись, самочувствие оставалось хорошим.
Вопросы:
1. Как называется подобный приступ болей?
2. Какая причинно-следственная связь могла быть между приемом большого количества жидкости и приступом болей?
3. Почему боль из поясничной области передается в пах?
4. Год назад приступ болей прекратился после инъекции спазмолитического препарата. Укажите причину такого эффекта.
Задача № 2
Б-й Т., 46 лет, поступил в клинику с проявлениями дизурии,
странгурии и поллакиурии.
После тщательного обследования врач сказал, что заболевания
почек нет. Больной был переведен в урологическую клинику.
Вопросы:
1. Что означают эти термины?
2. Возможны ли эти симптомы у больного без всякой почечной
патологии?
3. Было ли ошибочным направление этого больного в урологическую клинику?
4. Какова вероятная причина этих симптомов?
150
Задача №3
Б-й У., 31 года.
Жалобы на слабость, недомогание, снижение памяти, ухудшение зрения, зуд кожи, тошноту, рвоту.
Анамнез заболевания. В детстве перенес какое-то заболевание
почек считал, что излечился т.к. более тридцати лет чувствовал
себя здоровым. Год назад стал ощущать слабость, стало ухудшаться зрение. Полагал, что это связано с возрастными изменениями.
Две недели назад появились кожный зуд, тошнота, рвота.
Анамнез жизни. В детстве перенес заболевание почек. Бытовые условия хорошие, работа не связана с профессиональными вредностями.
Осмотр. Кожа бледно-землистая со следами расчесов, отеков
нет. Неприятный запах изо рта и от кожи.
Пальпация. Почки не пальпируются.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Вопросы:
1. Возможны ли подобные жалобы у почечного больного?
2. Что может быть причиной кожного зуда?
3. В чем причина бледно-землистого цвета кожи?
4. Чем обусловлен неприятный запах изо рта больного?
5. Какова причина тошноты и рвоты?
6. Может ли быть симптом Пастернацкого отрицательным при
заболеваниях почек?
Задача № 4
Студент, курирующий больного со сложным пороком сердца и
отеками, заметил у своего пациента никтурию. Предполагая почечное заболевание, он предлагает лечащему врачу пригласить на
консультацию специалиста нефролога.
Лечащий врач не согласился с таким намерением студента и
разъяснил, что никтурия в сочетании с дневной олигурией характерна для больных с сердечной недостаточностью, в отличие от
никтурии в сочетании с полиурией и изурией у почечных больных.
Вопросы:
1. Что означает термин никтурия?
151
2. Что означает термин “нефролог”?
3. Когда у почечных больных наблюдается сочетание никтурии
и полиурии?
4. Почему при сердечной недостаточности наблюдается никтурия?
5. Какова причина полиурии и изурии при заболевшая почек?
Задача № 5
Врач нефролог приглашен на консультацию в травматологическую клинику к больному с травмой поясничного отдела позвоночника. Лечащий врач объясняет вызов консультанта анурией в течение
двух суток и подозрением на тяжелое поражение почек. Внимательно
ознакомившись с больным и материалами обследования, консультант заявил, что патологии почек нет. Имеется ишурия.
Вопросы:
1. Что означают термины анурия и ишурия?
2. Консультант ошибся?
3. Какие основания для ишурии у данного больного?
Задача № 6
Б-й А., 12 лет.
Жалобы: слабость, отеки, одышка, головные боли.
Анамнез заболевания. Четыре дня назад появились отеки на лице,
на второй день после появления отеков стали беспокоить головные
боли, ухудшилось зрение, на третий день стал чувствовать одышку в
покое.
Анамнез жизни. Рос и развивался здоровым ребенком, учился
хорошо. Перенес корь, коклюш, вирусный гепатит, недавно, за две
недели до появления отеков на лице, болел тонзиллитом, от которого излечился через шесть дней.
Осмотр. Лицо отечное, глазная щель сужена, БОЛЬНОЙ занимает вынужденное сидячее положение из-за одышки, па голенях и
стопах массивные отеки, ножные покровы бледные.
Пальпация. При надавливании на голенях и стопах остается
глубокая ямка, пульс 105 в 1 мин., напряженный.
Аускультация. Тахикардия. Во 2-й точке аускультации отмечается усиление 2 тона. Артериальное давление 210/140 мм рт.ст.
152
В нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются крепитирующие хрипы.
Вопросы:
1. Какие симптомы сердечной недостаточности имеются у данного больного?
2. Чем вызвана сердечная недостаточность?
3. Каково происхождение отеков? Заболевание сердца или почек?
4. Какой фактор риска почечного заболевания приведен в этой
задаче?
Задача № 7
Б-й К., 29 лет, поступил в нефрологическую клинику.
Жалобы: головные боли и головокружения.
Анамнез заболевания. В детстве было заболевание, сопровождавшееся отеками всего тела. Они прошли через две недели лечения и вновь не возникали никогда. Тогда же при обследовании были обнаружены какие-то изменения в моче, которые также полностью исчезли после лечения. Около 10 лет чувствовал себя совершенно здоровым. Головные боли стали беспокоить два года назад.
При обследовании обнаружено повышение артериального давления. Анализ мочи также показал небольшие изменения.
Анамнез жизни. В детстве перенес скарлатину, после которой
был отмеченный выше отечный синдром. Часто болеет тонзиллитом. Бытовые условия хорошие. Работа спокойная, переохлаждениям не подвергается.
Вопросы:
1. Оправдано ли направление больного с артериальной гипертонией в нефрологичеекое отделение?
2. Какие симптомы позволяют думать о почечном заболевании?
3.Какие факторы риска почечного заболевания имелись у больного?
Задача № 8
Б-й Ш. лечится по поводу заболевания легких. Получает отхаркивающие и противокашлевые препараты, а также гентамицин (представитель аминоглюкозидной группы антибиотиков). Самочувствие
больного улучшилось, температура нормализовалась, количество
мокроты уменьшилось. Однако, у врача вызвало тревогу уменьше-
153
ние количества мочи и изменения в ней. Консультант-нефролог
заявил, что имеется токсическое поражение почек.
Вопросы:
1. Какие основания были у консультанта для такого заявления?
2. Какие медикаменты чаще всего вызывают токсические поражения почек?
Задача № 9
Общий анализ мочи
Количество - 400 мл.
Цвет - светло-желтый.
Прозрачность ~ полная.
Относительная плотность - 1010.
рН - 7,2 Белок - следы
Микроскопия
эпителий ~ плоский 2-5 в п/з
Лейкоциты - 0-1-2 в п/з
Эритроциты - свежие 0-1 в п/з.
Цилиндры - нет.
Соли - нет
Вопросы:
1. Какие отклонения от нормы имеются в данном анализе?
2. Могут ли быть такие отклонения у здорового человека?
3. Какие дополнительные исследования требуются, чтобы уточнить
истинную значимость имеющихся в
этом анализе отклонения от нормы?
Задача № 10
Вопросы:
Общий анализ мочи
Количество - 210 мл.
1. Какие отклонения от нормы имеЦвет - желтовато-коричневый.
ются в этом анализе?
Прозрачность - неполная
2. Можно ли говорить о наличии
Относительная плотность - 1012.
гематурии?
рН - 7,8
3. Можно ли говорить о наличии
Белок - 0,06 г/л
лейкоцитурии?
Микроскопия
4. Из какого отдела мочевых пуЭпителий - призматический 8-9 в п/з. тей в мочу попадает призматичеЛейкоциты - 15-18 в п/з
ский эпителий?
Эритроциты - 0-1 в п/з.
5. Для какого заболевания наибоЦилиндры - 0-1 в п/з
лее характерны имеющиеся измеСоли - нет
нения?
Задача № 11
Вопросы
Общий анализ мочи
154
Количество - 120 мл.
Цвет - желтоватый.
Прозрачность - неполная
Относительная плотность - 1025.
рН - 7,2
Белок - 15,5 г/л
Микроскопия
Эпителий - почечный 10-15 в п/з.
Лейкоциты ~ 5-7 в п/з
Эритроциты - выщелоченные 18-20
в п/з, свежие 15-20 в п\з
Цилиндры - гиалиновые 5-6 в п/з,
зернистые 2-5 в п/з, восковидные
4-7 в п/з
Соли - нет
1. Какие отклонения от нормы имеются в этом анализе?
2. Имеются ли здесь доказательства почечного происхождения
протеинурии?
3. Для какого заболевания наиболее характерны имеющиеся изменения?
Задача № 12
Общий анализ мочи
Количество - 150 мл
Цвет - желтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность - 1028
рН - 6,5
Белок - 0,033 г/л
Микроскопия
Эпителий -кубический 15-20-25 в п/з
Лейкоциты - 25-30 в п/з
Эритроциты - 3-5 в п/з
Цилиндры - нет
Соли - нет
Вопросы
1. Какие отклонения от нормы имеются в этом анализе?
2. Доказывают ли имеющиеся изменения патологию почек?
3. Каково происхождение кубического эпителия?
4. Какие дополнительные исследования требуются, чтобы уточнить
локализацию патологического процесса?
Задача №13
Вопросы:
1. Можно ли по результатам этого анализа
порция к-во отн. плотность говорить о наличии у больного: олигурии,
странгурии, полиурии, протеинурии, никтуИсследование мочи
по Зимницкому
1
350
1008
155
2
3
4
5
6
7
8
380
480
345
880
380
870
400
1008
1010
1011
1009
1008
1009
1010
рии, изурии, гиперстенурии, поллакиурии,
гипостенурии, гипоизостенурии.
2. Можно ли говорить о нарушении функции клубочков?
3. Можно ли говорить о нарушении функции канальцев?
4. Какие из выявленных отклонений указывают на тяжелое нарушение функции почек?
Задача № 14
Больному был сделан общий анализ мочи. Обнаружена выраженная бактериурия. В связи с этим
дополнительно были проведены исследования по
методам Аддиса и Нечипоренко. Результаты следующие.
Исследование
мочи по Аддису
Лейкоцитов – 12000000,
эритроцитов - 1000000,
цилиндров – 20000
Исследование мочи
Нечипоренко
Лейкоцитов – 18000,
эритроцитов ~ 5500,
цилиндров – 200.
Вопросы:
1. Вы согласны с необходимостью проведения в этом случае дополнительных исследований мочи по Аддису и Нечипоренко?
2. Как собирается моча для исследования
по Аддису?
3. Какому объему мочи соответствуют представленные числа форменных элементов при
исследовании по Аддису?
4. Каковы максимальные числа лейкоцитов,
эритроцитов и цилиндров, обнаруживаемые
в моче здоровых людей при исследовании
по методу Аддиса?
5. Каковы максимальные числа лейкоцитов,
эритроцитов и цилиндров, обнаруживаемые
в моче здоровых людей при исследовании
по методу Нечипоренко?
6. В каком объеме мочи подсчитываются
форменные элементы при исследовании мочи
по методу Нечипоренко?
Задача № 15
При обследовании больного с поВопросы:
дозрением на заболевание почек 1. Какие отклонения от нормы обнаполучены следующие результаты: ружены в общем анализе мочи?
2. Каков состав зернистых цилиндров,
156
как они образуются?
3. Можно ли по этим результатам говорить о наличии гематурии?
4. Какой показатель общего анализа
мочи указывает на наличие воспалительного процесса в мочевых путях?
5. На поражение какого отдела мочевых путей указывает наличие призматического эпителия в моче?
6. При каких отклонениях относительной плотности мочи (гипо- или гиперстенурия) появляются в моче “активные лейкоциты”?
Исследование
7. Наличие активных лейкоцитов хапо Штерпгеймеру-Мальбину рактерно для гломерулонефрита?
“Активные” лейкоциты - 70%
8. Наличие активных лейкоцитов характерно для пиелонефрита?
Трехстаканная пробы
9. О какой локализации воспалительноТомпсона
1 порция: лейкоциты 15-17 в п/з го процесса можно говорить на осноэритроциты 2-3 в п/з вании представленных результатов
2 порция: лейкоциты 15-18 в п/з пробы Томпсона?
эритроциты 1-2 в п/з 10. Чему равняется число лейкоцитов,
3 порция: лейкоциты 14-16 в п/з эритроцитов и цилиндров у здоровых
эритроциты 2-3 в п/з людей при исследовании по Аддису?
11. Соответствуют ли представленные
Исследование по Аддису
результаты исследования мочи по меЭритроциты 1 млн.
тоду Аддиса норме?
Лейкоциты 4,5 млн.
12. Характерны ли полученные резульЦилиндры 15 тыс.
таты исследований мочи по Аддису
для больного гломерулонефритом?
Исследование по
13. Характерны ли полученные резульНечипоренко
таты исследования мочи по Аддису
Лейкоциты 6200
для больного пиелонефритом?
Эритроциты 850
Цилиндры 170
14. Характерны ли полеченные резульБактериологическое
таты исследования мочи по Нечипоисследование
ренко для инфекции мочевых путей?
Микробное число 200000 в 1 мл 15. Характерны ли полученные резульФлора - вульгарный протей
таты исследования мочи по НечипоОбщий анализ мочи
Цвет - соломенно-желтый
Относительная плотность - 1008
рН - 6,5
Белок - 0,066 г/л
Микроскопия
Эпителий:
призматический - 15 в п/з
Эритроциты - 1-2 в п/з
Лейкоциты 12015 в п/з
Цилиндры зернистые - 2-3 в п/з
Соли - оксалаты +
157
ренко для больных гломерулонефритом?
16. Какие изменения имеются в предсПорция К-во Отн. плотность
тавленном исследовании мочи по Зим1
200
1007
ницкому? (Анурия, олигурия, никту2
250
1008
рия, изостенурия, гиперстенурия, гипо3
175
1012
стенурия)
4
220
1010
17. Уровень креатинина крови повы5
210
1012
6
250
1009
шен или соответствует норме?
7
210
1015
18. Исследование по Ребергу показа8
175
1017
ло нормальную величину или снижение клубочковой фильтрации?
Проба Реберга
Креатинин плазмы 98,0 мкмоль/л 19. Исследование по Ребергу показало
Креатитин мочи 2536 мкмоль/л снижение канальцевой реабсорбции?
20. Какому заболеванию соответствуют
Минутный диурез 2,3 мл/мин
Клубочковая фильтрация 82,8 мл результаты исследования по Ребергу?
Канальцевая реабсорбция 97,0% Гломерулонефриту или пиелонефриту?
21. Относительная плотность мочи во
Проба на разведение
время проведения пробы на разведет
Часы
к-во
Отн.плотность
(равнялось 1007-1010. Если бы относительная плотность снизилась до Ю 021
350
1007
2
400
1008
1003, это говорило бы о хорошей
3
300
1008
функции почек?
4
350
1010
22. Микробное число в 200000 м.т./мл
соответствует норме?
23. Для какого заболевания характерны
в целом представленные анализы: цистит, пиэлонефрит, гломерулонефрит?
Исследование по
Зимницкому
Задача №16
Б-й У., 56 лет, поступил в нефрологическое отделение.
Жалобы: нарастающая слабость, тяжесть в голове и головная
боль, тошнота, рвота, кожный зуд, носовые кровотечения.
Анамнез заболевания. Болеет пиелонефритом более 20 лет. Поступал несколько раз для лечения в это отделение. Обследовался. Лечился. Находился под амбулаторным наблюдением. Причиной последней госпитализации является появление вышеназванных жалоб
158
три недели назад на фоне острого респираторного заболевания.
Анамнез жизни. В возрасте 3 лет была обнаружена мочекаменная
болезнь. Оперирован. Получал лечение для профилактики повторного
образования камней. Отец и брат также страдают этим заболеванием.
Осмотр. Больной в сознании. Кожные покровы бледно землистые (цвета кофе с молоком). На коже легкий беловатый налет и
следы расчесов.
Органы дыхания. При аускультации в легких выслушиваются
сухие хрипы.
Органы кровообращения. Перкуторные границы сердца смещены влево. Справа во 2-м межреберье 2 тон усилен. Над всей областью сердца выслушивается шум трения перикарда. Пульс - 96 в
мин., ритмичный. АД - 180/120 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Изо рта неприятный запах. Язык сухой
с сероватым налетом. Пальпация эпигастральной области слегка
болезненна.
Органы мочевыделения. Осмотр поясницы и живота, пальпация почек, поколачивание над поясницей не выявили отклонений.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
Общий анализ мочи
эритроциты 2,3 10-^/л,
цвет - светло-желтый,
лейкоциты 8,3’10^/л
прозрачность - полная,
Нв - 85 г/л
относительная плотность - 1008,
белок - 1,0 г/л.
Биохимическое
Микроскопия
исследование крови:
Лейкоцитов 15-20 в п/з
Креатинин 1450 мкмоль
Эритроцитов - свежие 4-5 в ?{/з,
Мочевина 58 ммоль/л,
Цилиндров нет, соли -оксалаты
Холестерин 5,8 ммоль/л
Исследование по Зимницкому:
Глюкоза -4,5 ммоль/л.
Дневной диурез- 1280 мл
Ночной диурез - 1120 мл
Отн. плотность - 1005-1009.
Вопросы по задаче № 16
1. О чем может свидетельствовать появление тошноты, рвоты и
кожного зуда у почечного больного?
159
2. Какова наиболее частая и характерная причина появления тошноты и рвоты у почечного больного?
3. Какие факторы риска для развития хронического пиелонефрита имелись у данного больного?
4. Какова причина беловатого налета на коже больного?
5. Какова причина появления шума трения перикарда у хронического почечного больного?
6. Какова причина появления хрипов в легких у хронического почечного больного?
7. Какие из исследованных у данного больного биохимических показателей отражают состояние азотистого обмена? Каковы их нормальные
величины?
8. Какие показатели в анализах мочи соответствуют диагнозу хронического пиелонефрита?
9. Какие показатели в анализах мочи соответствуют диагнозу хронической почечной недостаточности?
10. Какое очень важное для диагностики хронической почечной
недостаточности исследование не проведено этому больному?
Задача № 17
Б-й, 22 года, студент медицинского университета обратился к участковому врачу.
Жалобы на одышку, отеки всего тела, головную боль, ухудшение зрения, уменьшение количества мочи и изменение ее цвета, которая стала бурокрасной.
An. morbi. Вчера утром во время умывания заметил умеренную
отечность лица. Ощущалась небольшая тяжесть в голове. К вечеру
стала беспокоит головная боль, отеки лица усилились, они появились
и на ногах. К утру отеки стали распространенными, головная боль
сильнее, заметил ухудшение зрения и появление одышки в покое.
An. vitae. Заболеваниями почек в семье никто не страдает. Быт
овые и материальные условия хорошие. В детстве несколько раз
болел тонзиллитом. За три недели до этого заболевания также болел
острым тонзиллитом. Был освобожден от занятий. Лечился. Через
4-5 дней проявления тонзиллита полностью исчезли.
Осмотр. Физическое развитие хорошее, рост 176 см, масса тела
86 кг, до заболевания 68 кг. Кожа бледная. Лицо отечное. Веки рас-
160
пухшие, отеки на ногах и туловище. При надавливании пальцем на
отечные участки остается глубокая ямочка. Лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания. Отмечается одышка, дыхание углубленное, 24
дыханий в мин. Перкуторный звук незначительно ослаблен над всеми
участками грудной клетки. Нижние границы легких с обеих сторон на
одном уровне: по срединно-ключичной линии - 5 ребро, по средней аксиллярной - 4 м/р, по задней - 4 м/р., по лопаточной - 8 м/р. Дыхание в
нижних отделах легких ослаблено, в подключичных и подмышечных
областях слегка жестковатое. В нижних отделах легких с обеих сторон
выслушиваются рассеянные сухие, мелкопузырчатые хрипы.
Органы кровообращения. Область сердца без изменений. Верхушечный толчок не виден, при пальпации определяется в 5 м/р по
средне-ключичной линии. Перкуторно - левая граница сердца на 0,5 см
кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя - по 3 м/р, правая на 1 см
правее правого края грудины. Аускультация: ритм галопа, 1 тон над
верхушкой сердца слегка ослаблен, акцент 2 тона над аортой. Пульс
106 уд/мин., ритмичный. Артериальное давление 210/140 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости бледновата,
отечна. Миндалины не увеличены, цвет обычный, налета нет. Глотание
свободное, безболезненное. Живот увеличен в объеме, при пальпации
безболезненнен, брюшная стенка отечна. Нижний край печени пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии.
Перкуторный размер печени по средне-ключичной линии 17 см.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются, поколачивание по спине над проекцией почек слегка болезненно с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.
Вопросы по задаче № 17
1. Для какого заболевания характерно быстрое развитие отечного
синдрома и повышение артериального давления?
2. Какие признаки сердечной недостаточности имеются у больного?
3. Чем вызвана одышка у этого больного?
4. Какова причина появления сухих и влажных хрипов в легких?
5. Какова причина смещения левой границы сердца?
6. Что может быть причиной сердечной недостаточности у данного больного?
7. Какой диагноз Вы бы поставили этому больному?
8. Какова причина головной боли?
161
9. Какие механизмы могут быть вовлечены в патогенез артериальной
гипертонии у данного больного?
10. Какие механизмы могут быть вовлечены в патогенез отеков у
данного больного?
11. Чем объясняется уменьшение количества мочи?
12. Какова причина ухудшения зрения?
13. Чем можно объяснить смещение нижних границ легких вверх?
14. Чем вызвана жестковатость дыхания?
Задача № 18
Больная А.,26 лет, находится на лечении нефрологическом отделении.
Жалобы: слабость, головные боли, головокружения, отеки.
Анамнез заболевания. Впервые головные боли и головокружения
появились во время беременности 4 года назад. После родов отеки исчезли, головная боль появлялась изредка. 2 года назад после переохлаждения и перенесенной инфекции верхн. дыхател. путей появились
отеки, головные боли стали почти постоянными. Ухудшилось зрение.
Анамнез жизни. Часто простуживается. Страдал гайморитом. Бытовые условия хорошие. Работает в помещении, работа не связана с
воздействием физических и химических неблагоприятных факторов.
Осмотр. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормальное. Лицо опухшее, глазная щель сужена. Кожа
бледная с восковым оттенком. На ногах и пояснице отеки, при
надавливании остается глубокая ямка.
Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы, дыхание свободное. Пальпация, перкуссия, аускультация отклонения от нормы не
выявили.
Органы кровообращения. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2 см, верхняя и правая границы нормальны. Тоны сердца ясные, ритмичные Число сердечных сокращений
68 за 1 мин Во 2 межреберье справа от грудины усиление 2 тона. Пульс
- 68 за 1 мин, напряженный. АД - 160/120 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Ротовая полость без изменений. Глотание свободное. Живот обычной формы, печень увеличена на 3 см
по средней аксиллярной линии.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. Пальпаторной или перкуторной болезненности в области почек не отмечает162
ся. Мочеиспускание не нарушено.
Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ мочи:
Исследование по Зимницкому:
Цвет - желтоватый
Порция к-во отн. плотность
Прозрачность - неполная
1
240
1015
рН - 6,5
2
300
1018
Белок - 5,7 г/л
3
360
1015
Относительная плотность - 1013.
4
240
1010
Эпителий - почечный 5-6 в п/з
5
200
1012
Лейкоциты - 6-7 в п/з
6
180
1018
Эритроциты:
7
150
1017
выщелоченные 15-18 в п/з,
8
170
1019
неизмененные - 5-7 в п/з
Проба Реберга
Цилиндры:
(по
эндогенному
креатинину)
гиалиновые - 7-8 в п/з,
Клубочковая
фильтрация-60
мл/мин
зернистые 2-3 в п/з.
Реабсорбция - 98,5%
Исследование по Аддису:
Биохимические
Лейкоциты - 1500000,
исследования
крови
Эритроциты - 12000000,
Холестерин
9,6
ммоль/л
Цилиндры - 48000
Общие липиды - 7 г/л
Исследование по Нечипоренко: Мочевина - 10,5 ммоль/л
Лейкоциты - 2000
Креатинин - 0,245 мкмоль/л
Эритроциты - 18000
Цилиндры - 840
Вопросы по задаче № 18
1. Для какого почечного заболевания наиболее характерны жалобы на отеки, головные боли, головокружения?
2. Какова основная причина головных болей и головокружения
при заболеваниях почек?
3. Могут ли быть головные боли и головокружения при сердечно-сосудистых заболеваниях?
4. Острое или хроническое заболевание почек у данной больной
по анамнестическим сведениям?
5. Какие факторы риска почечных заболеваний имеются у данной больной?
163
6. Для каких заболеваний почек характерны отеки лица?
7. Для каких заболеваний почек характерна бледная, восковидная кожа?
9. Характерна ли бледная, восковидная кожа для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?
11. Чем объяснить смещение левой границы сердца у этой больной?
12. Имеется ли протеинурия у больной?
13. Имеется ли гкпостенурия?
14. Имеется ли никтурия?
15. Имеется ли изурия?
16. Имеется ли изостенурия?
17. Имеется ли эритроцитурия?
18. Какое число эритроцитов может быть у здорового человека в
моче при проведении общего анализа, исследовании по Аддису, по
Нечипоренко?
19. Какое число лейкоцитов может быть у здорового человека в моче
при проведении общево анализа, исследовании по Аддису, по Нечипоренко?
20. Какое число цилиндров может быть в моче здорового человека при проведении общего анализа, исследовании по Аддису, по
Нечипоренко?
21. Имеется ли у этой больной снижение концентрационной функции почек?
22. Имеется ли снижение клубочковой фильтрации у этой больной?
23. Имеются ли изменения мочи характерные для пиелонефрита?
24. Имеются ли характерные для гломерулонефрита изменения в
общем анализе мочи?
25. Какие показатели в представленных анализах указывают на
нарушение функции почек? 26. Каковы нормальные показатели общих липидов и холестерина в сыворотке крови?
27. Каковы нормальные показатели мочевины и креатинина в
сыворотке крови?
28. Какие клинические и лабораторные признаки нефротического синдрома имеются у данной больной?
29. Как бы Вы сформулировали диагноз?
Задача № 19
К больной З., 26 лет, приглашен участковый врач.
164
Жалобы на ознобы, повышение температуры, головную боль,
небольшую болезненность в пояснице.
An. morbi. Заболевание началось накануне вечером со слабости и
небольшой головной боли. Ночью стало знобить, обнаружено повышение температуры тела до 39,1. К утру общее состояние ухудшилось,
головная боль усилилась, появилось чувство ломоты во всем теле.
Осмотр. Физическое развитие хорошее, телосложение нормостеническое. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистые нормальной окраски. Миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 39,4.
Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы, безболезненна.
Перкуторный звук ясный. Нижние границы легких не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 20 дыханий в минуту.
Органы кровообращения. Границы сердца не расширены. тоны ясные, ритмичные. Пульс 100 в минуту. Артериальное давление 110/70
мм рт.ст.
Органы пищеварения. Глотание свободное, безболезненное. Живот обычной формы, безболезненный. Печень пальпируется у реберного
края, безболезненна. Перкуторный ее размер по срединно-ключичной линии 10 см.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. Поколачивание по области проекции почек вызывает умеренную боль слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Собранная для анализа моча
мутная, краснобурая.
Вопросы по задаче № 19
1. Для каких заболеваний характерно острое повышение температуры тела и появление озноба?
2. Имеются ли в жалобах больного признаки, которые позволяют
предполагать у больного наличие почечного заболевания?
3. При каких заболеваниях почек наблюдается сочетание болей в
пояснице с высокой температурой тела?
4. Имеющее у данной больной заболевание следует отнести к
острым или хроническим заболеваниям?
5. Какова вероятная причина головной боли у данного больной?
6. Какова вероятная причина тахикардии у больной?
7. Какова вероятная причина помутнения мочи и изменения ее цвета?
8. Какой диагноз Вы бы поставили больной? Обоснуйте.
165
Задача №20
Больной И.,27 лет, находится в нефрологическом отделении. Жалобы: головные боли, головокружения, повышение температуры.
Анамнез заболевания. Когда началось заболевание больной не может точно указать. В детстве изредка отмечались учащенные и болезненные мочеиспускания. Часто наблюдалось повышение температуры
тела, причина которой оставалась невыясненной. С 18 лет несколько раз
наблюдались приступы сильных болей в пояснице. Эти боли передаются вниз в паховую область. Они длятся 15-50 мин. и исчезают после введения спазмолитических препаратов. С 25 лет стал отмечать головные
боли и головокружения. При обследовании было обнаружено повышение артериального давления. Максимальный уровень 170/120 мм рт.ст.
Предполагая, что гипертония может быть обусловлена заболеванием
почек, больной направлен в клинику для полного обследования.
Анамнез жизни. Развивался нормально. Детскими инфекционными
заболеваниями не страдал, часто болел острыми респираторными
заболеваниями, два раза ангиной. Бытовые условия хорошие. Отец
и брат страдают уролитиазом.
Осмотр. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые без изменений, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания. Грудная клетка конической формы. Голосовое
дрожание равномерное. Границы легких в норме, дыхание везикулярное. ЧДД - 16 в 1 мин.
Органы кровообращения. Область сердца без патологических изменений. Перкуторные границы сердца не расширены. Тоны ясные, ритмичные. Над аортой усиление 2 тона. Пульс напряженный, хорошего наполнения. АД- 140/100 мм рт.ст. ЧСС- 68 за 1 мин. Дефицита пульса нет.
Органы пищеварения. Ротовая полость без изменений. Глотание
свободное, при пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена.
Органы мочеотделения. Почки не пальпируются. Пальпаторной
или перкуторной болезненности в области почек нет. Мочеиспускание не нарушено.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Общий анализ мочи
Исследование мочи
166
Цвет - соломенножелтыи
рН - 8,2
Прозрачность - полная
Относительная плотность-1020
Белок - 0,033 г/л
Микроскопия:
лейкоцитов 8-10 в п/з,
эритроцитов 1-3 в п/з,
цилиндров 1 - 2 в п/з,
эпителий пл 7-8 в п/з,
эпителий призм. 8-10 в п\з.
Трехстаканная проба
Томпсона
Число лейкоцитов:
в 1 порции - 9-10 в п/з,
во 2 порции - 8-9 в п/з,
в 3 порции - 7-8-9 в п/з.
по Зимницкому
Порция К - во Отн.плотность
1
300
1015
2
250
1020
3
350
1010
4
380
1015
5
250
1018
6
150
1025
7
100
1020
8
250
1018
Бактериологическое
исследовани мочи
В 1 мл мочи 200000 микробных тел
Микрофлора - Escherechia coli,
Флора чувствительна к пенициллину, ампициллину, оксациллину
Исследование
Проба Реберга
по Штернгеймеру и Мальбину
Клубочковая фильтрация-105 мл/мин - активные лейкоциты не обнаружеРеабсорбция - 95,6%
ны.
Исследование мочи по Аддису
Лейкоцитов - 3450000
Лейкоцитов 1050000
Цилиндров 25000
Исследование по Нечипоренко
Лейкоцитов - 6500
Эритроцитов - 2000
Цилиндров - 400
Рентгенологическое исследование (внутривенная нефрография)
Через 5 мин после введения 40 мл верографина левая почка не контурируется, правая видна отчетливо.
Через 10 мин левая почка слабо контурирована. В правой почке
видны чашечки и лоханка. Они нормальной величины и формы.
Через 25 мин правая почка слабо контурирована, её мочеточник
виден отчетливо, проходимость нормальная. Левая почка хорошо контурируется, лоханка значительно расширена, чашечкиувеличены и дефоюрмированы. В устье мочеточника конкремент размером 2 на 1 см.
Вопросы по задаче №20
167
1. Какова главная причина головной боли и головокружения у почечных больных?
2. При каком почечном заболевании более вероятно повышение
температуры тела: гломерулонефрите или пиелонефрите?
3. Что может быть причиной повышения температуры тела при
заболеваниях почек и мочевыводящих путей?
4. Была ли у больного полиурия?
5. Была ли у больного олигурия?
6. Была ли у больного поллакиурия?
7. Была ли у больного странгурия?
8. Характерны ли поллакиурия и полиурия для поражения почек?
9. Была ли у больного почечная колика?
10. При каком заболевании наиболее часто возникают приступы почечной колики?
11. Каковы максимальные цифры артериального давления у здорового человека, согласно нормативам Всемирной организации здравоохранения?
12. Какая система почек играет наиболее важную роль в регуляции артериального давления?
13. Обладает ли ренин прямым прессорным эффектом?
14. Каков механизм прессорного эффекта ренина?
15. Какие факторы риска для развития заболевая почек имелись у
данного больного?
16. Какие отклонения от нормы отмечались в общем анализе мочи?
17. Для какой локализации воспалительного процесса характерны результаты пробы Томпсона: уретрита, цистита, пиелонефрита?
18. Какие отклонения от нормы имеются в результатах исследование мочи по Аддису?
19. Для какого заболевания почек характерны результаты исследования мочи по Аддису?
20. Какие отклонения от нормы имеются в результатах исследования мочи по Нечипоренко?
21. Имеются ли отклонения от нормы в результатах исследования
мочи по Зимницкому?
22. Имеются ли отклонения от нормы в результатах исследования
клиренса эндогенного креатинина по Ребергу?
23. Чему равняется клубочковая фильтрация у здорового человека?
168
24. Какое число микробных тел можно обнаружить в I мл мочи у
здорового человека?
25. Какие микробы чаще всего обнаруживаются в моче больных
пиелонефритом.
26. При каких условиях появляются в моче “активные клетки”,
выявляемые при окраске по методу Штернгеймера-Мальбина?
27. Обязательно ли наличие “активных клеток” ШтернгеймераМальбина при хроническом пиелонефрите?
28. Какая почка хуже функционирует по данным внутривенной
нефрографии у данного больного.
29. Деформация и расширение чашечно-лоханочной системы характера для хронического гломерулонефрита?
30. Какая может быть причина расширения и деформации чашечнолоханочной системы только с левой стороны у данного больного?
51. Какие признаки на радиоизотопной нефрограмме больного
указывают на снижение функции левой почки?
32. Имеется или не имеется необходимость в проведении пробы
на сухоядение (проба Фольгарда)у данного больного?
33. Как бы Вы сформулировали диагноз?
Задача № 21
Больной И., 55 лет, направлен в больницу по поводу артериальной гипертонии.
Жалобы на головные боли, головокружения, непостоянные боли
в пояснице.
An. morbi. Повышение артериального давления было обнаружено 6 лет назад. С течением времени артериальное давление стало
стабильно высоким, времена превышая 180/110 мм рт.ст. В анализах мочи, проведенных в поликлинике перед направлением в больницу, была обнаружена протеинурия. Целью направления в стационар было уточнение генеза этой протеинурии.
An. vitae. Отец болел мочекаменной болезнью и страдал артериальной гипертонией, умер от инсульта. Мать болела желчно-каменной
болезнью. Умерла от инфаркта миокарда.
В детстве больной изредка болел острыми респираторными заболеваниями. С 36 лет изредка стал отмечать приступы сильных болей в пояснице, которые иррадиируют в паховую область.
УЗИ показало наличие конкрементов в почках.
169
Бытовые условия хорошие. Материальное положение удовлетворительное.
Осмотр. Телосложение гиперстеническое. Рост 175 см, масса тела 92
кг. Костно-мышечная система развита хорошо. Отеков нет. Кожные покровы чистые, слизистые розовые, периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания. Грудная клетка широкая. Перкуторные границы легких не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 18 дыхательных движений в минуту.
Органы кровообращения. Верхушечный толчок на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Перкуторные границы сердца:
левая на 1 см левее срединно-ключичной линии, верхняя по 3 ребру,
правая на 0,5 см правее края грудины, тоны сердца ясные, ритмичные. Над аортой акцент 2 тона. Пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 185/115 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости розовая, глотание свободное. Живот увеличен в объеме, безболезненный. Нижний
край печени пальпируется у реберного края, безболезненный. Перкуторный ее размер по срединно-ключичной линии 12 см.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. Поколачивание по области проекции почек вызывает умеренную боль слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторно-инструментальные исследования
УЗИ почек
Общий анализ мочи:
Левая почка: размеры 8,5х4,3 см, Цвет – желтовитый
контуры неровные, толщина кор- Прозрачность – неполная
кового слоя 1,5 си, мозгового слоя рН - 6,5
0,7 см. Пирамиды отечны, резко Белок - 0,06 г/л
деформированы. Чашечно-лоха- Относительная плотность - 1016.
ночная система деформирована Эпителий - почечный 5-6 в п/з
расширена в просвете мелкие кон- Лейкоциты - 7-8 в п/з
кременты диаметром 0,2-0,3 см.
Эритроциты:
Правая почка: размеры 11,5х6,0 см, выщелоченные 0-1 в п/з,
контуры ровные, толщина корко- неизмененные - 2-3 в п/з
вого слоя 2,5 см, мозгового 1,4 см. Цилиндры - 0-1 в п/з.
пирамидки слегка округлены.
Чашечно-лоханочная система слег- Исследование мочи по Аддису:
170
ка расширена, в ее полости мелкие Лейкоциты – 3500000,
конкременты диаметром 0,2-0,3 см. Эритроциты - 120000,
Цилиндры – 15000
Внутривенная урография
На обзорном снимке тени обеих Исследование по Нечипоренко:
почек визуализируются на уровне Лейкоциты – 6500 .
12 грудного и 1 поясничного по- Эритроциты - 1100 .
звонков, теней конкрементов нет. Цилиндры – 240
На 1 снимке через 3 мин. после в/в
Трехстаканная проба (Томпсона)
40 мл урографина правая почка
Число лейкоцитов
хорошо контурируется, ее размеры
в 1 порции – 3-5 в п/з,
11,5х5,6 см, контуры ровные. Левая
во 2 порции - 12-15 в п/з,
почка плохо контрастирована, конв 3 порции – 2-3 в п/з.
туры неровные, размеры 8,1х4,2 см.
На 2 снимке через 15 мин. после Анализ мочи по Штернгеймеру
и Мальбину
введения контраста обе почки хорошо контрастированы. Чашечно- “Активных” лейкоцитов - 48%
лоханочная система левой почки
Исследование по Зимницкому:
деформирована, расширена. И есть
Порпия к-во отн. Плотность
небольшое расширение чашечек.
1
240
1015
На 3 снимке через 25 мин. после
2
300
1018
введения контраста левая почка хо3
360
1015
рошо контрастирована, чашечно4
240
1013
лоханочная система резко дефор5
200
1012
мирована и расширена. Чашечно6
380
1018
лоханочная система правой почки
7
250
1018
деформирована незначительно.
8
270
1014
Проходимость мочеточников нормальная, диаметр 3-6 мм. Контуры
Проба Реберга
мочевого пузыря отчетливые.
(по эндогенному креатинину)
На 4 снимке через 45 мин после Клубочковая фильтрация – 60 мл/мин
введения контраста правая почка Реабсорбция - 98,5%
не контрастируется, левая почка
Биохимические
остается слегка контрастированисследования
крови
ной, мочевой пузырь резко конХолестерин
9,6
ммоль/л
трастирован. Нормальных размеров, контуры округлые, симмет- Общие липиды - 7 г/л
Мочевина - 10,5 ммоль/л
ричные с обеих сторон.
Креатинин - 0,245мкмоль/л
Вопросы по задаче №21
171
1. Жалобы больного являются специфичными для заболеваний
почек?
2. Каковы наиболее вероятные причины для головных болей и
головокружения у этого больного?
3. Может ли быть боль в пояснице при заболеваниях почек?
4. Может ли быть боль в пляснице при заболеваниях позвоночника?
5. Имеются ли основания по данным расспроса предполагать у
больного заболевание почек?
6. Имеют ли наследственные факторы отношение к заболеванию
данного больного?
7. Какие основания дает анамнез предполагать у больного мочекаменную болезнь?
8. Развитию какого заболевания почек может способствовать гиперстеническое телосложение больного?
9. Какие нарушения со стороны органов дыхания обнаружены у
больного?
10. Какие нарушения со стороны органов кровообращения обнаружены у больного?
11. Что является причиной акцента 2 тона над аортой у данного
больного?
12. Что может быть причиной смещения левой границы сердца
кнаружи?
13. Для какого заболевания характерны деформация и расширения чашечно-лоханочной системы, обнаруженные при УЗИ?
14. Какие признаки мочекаменной болезни обнаружены при УЗИ
почек у данного больного?
15. У этого больного обнаруженны при УЗИ неодинаковые изменения в размерах и структуре почек. Для какой патологии почек
они характерны - для хронического гломерулонефрита или хронического пиэлонефрита?
16. Какую диагностическую оценку следует придать неравномерному контрастированию обеих почек через 3 минуты после введения рентгеноконтрастного вещества при проведении внутривенной урографии?
17. Какую диагностическую оценку следует придать сохранению
в левой почке контраста через 45 минут после ее введения?
172
18. Какие признаки пиелонефрита обнаружены у этого больного
при внутривенной урографии?
19. Имеются ли данные за обтурацию мочеточника камнем у этого больного по данным внутривенной урографии?
20. Какие отклонения от нормы выявлены при проведении общего анализа мочи?
21. Была ли необходимость в проведении дополнительных исследовании мочи по Аддису и Нечипоренко?
22. Какие отклонения от нормы были обнаружены при исследовании мочи по Аддису?
23. Какие отклонения от нормы были обнаружены при исследовании мочи по Нечипоренко?
24. Какова диагностическая значимость изменений обнаруженных в моче при исследовании по Аддису и Нечипоренко?
25. Позволяют ли изменения в моче, обнаруженные в общем анализе
мочи и при исследовании по Аддису и Нечипоренко, выявить локализацию воспалительного процесса?
26. С какой целью было проведено исследование мочи по методу
трехстаканной пробы Томпсона?
27. Какое диагностическое заключение можно сделать на основании результатов трехстаканной пробы Томпсона?
28. С какой целью у данного больного было проведено исследование мочи по Зимницкому?
29. Имеются ли признаки снижения концентрационной функции
почек по данным исследования мочи по Зимницкому?
30. Имеется ли олигурия у данного больного?
31. Имеется ли полиурия у данного больного?
32. Имеется ли никтурия у данного больного?
33. Какова цель проведения пробы Реберга у данного больного?
34. Какие функции почек определяют пробой Реберга?
35. Какие нарушения выявило проведение пробы Реберга у данного больного?
36. Имеются ли у данного больного признаки задержки азотистых шлаков в организме?
37. Как бы Вы сформулировали диагноз этого больного?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ
173
Задача № 1
1. Приступ почечной колики.
2. Почечная колика чаще всего бывает связана с закупоркой мочеточника камешком, который образуется в лоханке или в чашечках
при мочекаменной болезни. При приеме большого количества жидкости нарастает поток мочи, который выносит камешки из лоханки
в мочеточник. В части случаев такой камешек застревает в мочеточнике, вызывает его спазм. Прекращается отток мочи, наблюдается растяжение почечной капсулы, которая и является причиной
раздражения болевых рецепторов и приступа болей.
3. Это связано с иррадиацией процесса возбуждения с нервных
волокон, идущих от почек и мочеточников, на близко расположенные волокна, иннервирующие половые органы и соответствующие
кожные зоны.
4. После иньекции спазмолитика произошло расслабление спазмированной мускулатуры и расширение диаметра мочеточника. Вследствие этого камешек мог с потоком мочи пройти в мочевой пузырь.
Таким образом, причина вызвавшая обтурацию мочеточника и приступ болей исчезла.
Задача № 2
1. Дизурия - нарушение мочеиспускания, странгурия - болезненное мочеиспускание, поллакиурия – учащенные позывы на мочеиспускание.
2. Возможны т.к. их происхождение связано с патологией мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
3. Не было. Заболевания мочеиспускательного канала и мочевого
пузыря относятся к компетенции уролога.
4. Уретрит или цистит.
Задача № 3
1. Возможно.
2. Раздражение нервных рецепторов в кожи кристаллами мочевины, выделяемой потовыми железами в большом количестве при
азотемии.
3. Этому способствует анемия, выделение с потом урохромов и
дистрофия кожи при ХПН.
174
4. Повышенное выделение мочевины слизистой оболочкой дыхательной системой при ХПН и ее разложение находящимися там
бактериями.
5. Развитие гастрита вследствие постоянного раздражения слизистой
выделяемыми в полость желудка азотистыми шлаками при ХПН.
6. Может быть. Болевые ощущения возникают при раздражении болевых рецепторов почечной капсулы при ее растяжении вследствие воспалительного набухания почек или при закупорке камнем мочеточников, сама почечная ткань болевых рецепторов не содержит и заболевания почек не вызывают боли, если нет условий для растяжения капсулы.
Задача № 4
1. Увеличение выделения мочи ночью (с 2200 до 800 утра). Обычное соотношение дневного и ночного диуреза 3:1 или 4:1.
2. Специалист по заболеваниям почек.
3. При схождении отеков.
4. Ночью в горизонтальном положении и в покое улучшается кровоснабжение почек и снижается секреция альдостерона, уровень которого у больных сердечной недостаточностью бывает повышенным.
5. Снижение концентрационной функции канальцев.
Задача № 5
1. Анурия - отсутствие мочи из-за тяжелого поражения почек. Ишурия - нарушение мочеиспускания вследствие повреждения спинного
мозга. При этом почки нормально выделяют мочи, она скапливается
в мочевом пузыре, переполненный мочевой пузырь легко прощупать и проперкутировать.
2. Не ошибся, у больного была ишурия.
3. Причиной ишурии у данного больного могла быть травма позвоночника.
Задача № 6
1. Одышка, тахикардия, крепитирующие хрипы в нижних отделах
легких с обеих сторон.
2. Быстрое развитие артериальной гипертонии, высокий уровень АД.
3. Отеки почечные. Они охватывают все тело, мягкие, кожа над
ними бледная.
4. Тонзиллит, который наблюдался за две недели до появления отеков.
175
Задача № 7
1. Оправдано. Анамнез больного указывает на перенесенное заболевание почек. Артериальная гипертония может быть нефрогенной.
2. Изменения в моче, обнаруженные при обследовании год назад,
а также указания на перенесенное в детстве заболевание почек, сопровождавшее отеками всего тела и какими-то изменениями в моче.
Развитие артериальной гипертонии у больной с таким анамнезом
также позволяет думать о заболевании почек.
2. Скарлатина, которая предшествовала заболеванию почек и частые
тонзиллиты. Такие заболевания являются факторами риска гломерулонефрита.
Задача № 8
1. Б~й принимал препараты, которые являются нефротоксичными.
2. Аминогликозиды (гентамицин, канамицин), рифампицин, цитостатики, сульфаниламиды в больших дозах и другие.
Задача № 9
1. Низкая относительная плотность мочи.
2. Да. После употребления большого количества жидкости относительная плотность мочи временно снижается у здоровых людей.
3. Исследование мочи по методу Зимницкого.
Задача № 10
1. Неполная прозрачность мочи, снижение относительной плотности,
повышение рН, протеинурия, лейкоцитурия, появление большого количества призматического эпителия.
2. Нельзя. Число эритроцитов в моче нормально.
3. Можно. Лейкоцитов в моче более 10 в п/з.
4. Из почечных канальцев.
5. Для пиелонефрита.
Задача № 11
1. Неполная прозрачность мочи, большая протеинурия, наличие
почечного эпителия, эритроцитурия, цилиндрурия.
2. Наличие в моче почечного эпителия указывает на локализацию патологического процесса в почках. поэтому можно предполагать, что и протеинурия является почечной.
3. Для гломерулонефрита.
176
Задача № 12
1. Небольшая протеинурия, много кубического эпителия и лейкоцитов.
2. Не доказывают. Лейкоцитурия наблюдается при воспалительных процессах в почках, пиэлите, цистите, уретрите.
3. Кубический эпителий выстилает внутреннюю поверхность мочевого пузыря, мочеточников и лоханок, откуда при воспалительных
процессах он попадает в мочу.
4. Исследование мочи по методу трехстаканной пробы Томпсона, которое позволяет уточнить локализацию воспалительного процесса в мочевыделительной системе.
Задача № 13
1. По этому анализу можно говорить о наличии полиурии, никтурии, гипостенурии, гипоизостенурии.
2. Нельзя. Относительная плотность мочи не отражает функцию
клубочков.
3. Можно т.к. относительная плотность мочи снижено (гипостенурия), она колеблется на уровне относительной плотности плазмы
(гипоизостенурия).
4. Гипоизостенурия.
Задача № 14
1. Согласен. Бактериурия может наблюдаться при инфекционных
заболеваниях и при отсутствии воспалительного процесса в почках
и мочевых путях.
2. Для исследования по Аддису моча собирается за период времении с 2200 до 800 следующего утра.
3. Объему мочи за 10 часов.
4. Лейкоцитов до 2000000, эритроцитов до 1000000, цилиндров
до 20000.
5. Лейкоцитов до 4000, эритроцитов до 1000, цилиндров до 220.
в 1 мл мочи.
Задача № 15
1. Снижение относительной плотности мочи, протеинурия, наличие призматического эпителия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
2. Они образуются в почечных канальцах из белка, слущивающегося эпителия канальцев, лейкоцитов, эритроцитов.
177
3. Нет.
4. Лейкоцитурия.
5. На поражение почек. Призматический эпителий слущивается
и попадает в мочу при воспалительных и дистрофических процессах в почках.
6. При гипостенурии.
7. Не характерно.
8. Характерно.
9. О локализации воспалительного процесса в лоханке и канальцах.
10. Число лейкоцитов до 2000000, эритроцитов до 1000000,
цилндров до 20000.
11. Не соответствуют.
12. Не характерны.
13. Характерны.
14. Характерны.
15. Не характерны.
16. Гипостенурия.
17. Соответствует норме.
18. Не показало.
19. Да, канальцевая реабсорбция воды слегка снижена. В норме
всасывает не менее 98,5% воды из первичной мочи.
20. Пиэлонефриту.
21. Да, у здорового человека должно было быть такое снижение
относительной плотности мочи.
22. Микробное число значительно увеличено. В норме в 1 мл мочи
не более 10000 микробных тел.
23. Для пиелонефрита.
Задача № 16
1. О развитии ХПН.
2. Развитием уремического гастрита.
2. Наличие мочекаменной болезни.
4. Отложение кристаллов мочевины, выделяемой в большом количестве потовыми железами у больных с ХПН.
5. Развитие сухого перикардита вследствие постоянного раздражения его листков мочевиной и другими азотистыми шлаками, выделяемыми в полост перикарда в терминальной стадии ХПН.
178
6. Развитие уремического бронхита вследствие постоянного раздражения слизистой бронхов мочевиной и другими азотистыми шлаками, выделяемыми в просвет бронхов в терминальной стадии ХПН
7. Определение уровня креатинина (норма 88-176 мкмоль/л) и мочевины (норма 3,23-:.46 ммоль/л).
8. Гипостенурия и никтурия.
9. Определение клубочковой фильтрации (проба Реберга).
Задача № 17
1. Для острого гломерулонефрита.
2. Одышка, тахикардия, ритм галопа.
3. Одышка является проявлением сердечной недостаточности.
4. Отечность бронхов и фильтрация жидкости в бронхи в условиях
выраженного отечного синдрома и сердечной недостаточности.
5. Расширение камер сердца, возникающие при тяжелой сердечной недостаточности.
6. Быстрое развитие артериальной гипертонии и очень высокий
уровень АД.
7. Острый гломерулонефрит.
8. Артериальная гипертония. Появлению головных болей способствует также и отечный синдром (повышение внутричерепного давления).
9. С развитием воспалительного процесса в клубочках снижается
давление в выносящей артерии. Это активирует юкстагломерулярный
аппарат. Увеличивается секреция ренина, с которой начинается активация РААС, играющей важную роль в развитии артериальной гипертонии.
10. Активация РААС и повышение секреции АДГ с последующим возрастанием реабсорбции натрия воды в почечных канальцах,
повышение проницаемости капилляров. Развитию отеков способствует также повышение проницаемости капилляров.
11. Задержкой жидкости в организме.
12. Отечность сетчатки и спазм ее сосудов.
13. Скоплением отечной жидкости в плевральных полостях (транссудат).
14. Отечностью альвеолярных стенок.
Задача № 18
1. Для гломерулонефрита.
179
2. Развитие артериальной гипертонии.
3. Могут быть. Чаще всего они наблюдаются у больных гипертонической болезнью.
4. Хроническое заболевание.
5. Очаг хронической инфекции - гайморит, частые простудные заболевания.
6. Для гломерулонефрита и амилоидоза.
7. Для гломерулонефрита и амилоидоза.
8. Не характерна.
9. Гипертрофией левого желудочка, наблюдаемой при длительной
артериальной гипертонии.
10. Имеется. В норме возможно появление лишь следов белка (<0,03
г/л).
11. Имеется относительная плотность мочи во всех порциях оказалась ниже 1020.
12. Имеется. Отношение дневного диуреза к ночному при исследовании по Зимницкому не превысило 2:1.
13. Не имеется. Разница в объеме трехчасовых порций мочи при
исследовании по Зимницкому оказалась значительной.
14. Не имеется. Относительная плотность мочи выше плотности
плазмы крови.
15. Имеется значительная эритроцитурия. В норме может быть 01-2 эритроцита в п/з.
16. В моче здорового человека при проведении общего анализа можно обнаружить 0-1-2 эритроцита, при исследовании по Аддису до
1000000, по Нечипоренко до 1000.
17. В моче здорового человека при проведении общего анализа
можно обнаружить 0-1-2 лейкоцита в п/з, у женщин их число может
быть выше - до 5-10 в п/з,, при исследовании по Аддису до 2000000,
по Несипоренко до 4000.
18. В моче здорового человека при проведении общего анализа можно обнаружить 0-1 цилиндра, при исследовании по Аддису до 20000, по
Нечипоренко до 220.
19. Имеется небольшое снижение концентрационной функции. На
это указывает то, что ни в одной порции мочи при исследовании по
Зимницкому относительная плотность не превысила 1020.
180
20. Имеется. Клубочковая фильтрация у больной была равна 60
мл/мин. Норма 65-125 мл/мин.
21. Не имеются.
22. Имеются (большая протеинурия, большое количество эритроцитов, особенно выщелоченных).
23. Гипостенурия, снижение клубочковой фильтрации, повышение
содержания мочевины и креатинина в крови.
24. Общих липидов 3400-6000 г/л, общего холестерина 3,9-5,2 ммоль/л.
25. Мочевина 3.23-6,46 ммоль/л., креатинин 88-176 мкмоль/л.
26. Отеки, протеинурия, гиперлипидемия.
27. Обострение хронического гломерулонефритта. смешанный вариант. ХПН 1 ст.
Задача № 19
1. Для острых инфекционных заболеваний.
2. Боли в пояснице.
3. При пиелонефрите.
4. Для острого заболевания.
5. Интоксикация организма, которая наблюдается при остром инфекционном процессе независимо от его локализации.
6. Повышение температуры тела и общая интоксикация.
7. Такие изменения характерны для острых инфекционных заболеваний почек.
Задача № 20
1. Повышение артериального давления.
2. При пиелонефрите.
3. Инфекционный процесс.
4. В анамнезе и результатах, обследования полиурия не отмечена.
5. Не был.
6. Поллакиурия отмечалась у больного в детстве.
7. Странгурия наблюдалась в детстве.
8. Не характерна. Он связан с патологией мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
9. Была.
10. При мочекаменной болезни.
11. 140/90 мм рт.ст.
12. Юкстагломерулярный аппарат.
181
13. Не обладает.
14. Ренин сам по себе не способен повышать артериальное давление.
Он действует как фермент, превращая полипептидное соединение
гипертензиноген в чрезвычайно сильное прессоюное соединение гипертензин. Последний и повышает артериальное давление.
15. Наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни. Отец и брат страдали этим заболеванием.
16. Слабая протеинурия, лейкоцитурия, повышение рН.
17. Для пиелонефрита.
18. Лейкоцитурия, цилиндрурия.
19. Для пиелонефрита.
20. Лейкоцитурия, цилиндрурия.
21. Не имеются.
22. Снижена клубочковая фильтрация.
23. 60-120 мл/мин.
24. До 10000 микробных тел.
25. Зшерехия колли, энтерококк, протей.
26. При снижении относительной плотности мочи.
27. Не обязательно т.к. снижение относительной плотности развивается постепенно.
28. Левая почка. В ней позже накапливается рентгеноконтрастное
вещество и она позже очищается от нее.
29. Не характерна.
30. Наличие камней в левой почке, которые способствуют застою
мочи и развитию воспалительного процесса. Плохо леченный воспалительный процесс завершается образованием рубцовой ткани с
деформацией органа.
31. Снижение пика накопления изотопа в левой почке и времени
его выведения (время полувыведения)
32. Не имеется. Представленные анализы мочи показывают полную сохранность концентрационной функции.
33. Хронический пиелонефрит с преимущественным поражением
левой почки на фоне мочекаменной болезни.
Задача № 21
182
1. Не являются. Однако боль в пояснице указывает на возможность почечного заболевания и необходимость дополнительного обследования.
2. Артериальная гипертония.
3. Может быть.
4. Да. Такая боль чаще всего наблюдается при патологии позвоночника.
5. Основанием для такого предположения являются боль в пояснице
и данные анамнеза заболевания и жизни (протеинурия, приступы болей, результаты УЗИ, наличие у отца мочекаменной болезни).
6. Мочекаменная болезнь, которой страдает отец, чаще развивается при наследственной предрасположенности хотя ее наследование по строгим законам Менделя не установлено.
7. Наличие болевых приступов в пояснице с иррадиацией в пах.
8. Развитию мочекаменной болезни.
9. Такие нарушения не обнаружены.
10. Смещение левой границы сердца влево, акцент 2 тона над аортой,
повышение артериального давления.
11. Артериальная гипертония.
12. Гипертрофия левого желудочка из-за высокого артериального
давления.
13. Для хронического пиелонефрита.
14. Деформация и расширение чашечно-лоханочной системы преимущественно правой почки и уменьшение размеров этой почки.
15. Для хронического пиелонефрита. При гломерулонефрите
наблюдается одинаковое поражение обеих почек.
16. Это указывает на запаздывание контрастирования почек при
проведении внутривенной урографии свидетельствует о снижении
функции. Это связано с нарушением микроциркуляции почек при
хроническом пиелонефрите.
17. Это указывает на нарушение экскреторной функции больной
почки.
18. Деформация чашечно-лоханочной системы, уменьшение размеров левой почки и нарушение ее функции.
19. Протеинурия, уратурия, наличие клеток почечного эпителия.
При наличии остальных признаков можно предполагать патологией
число лейкоцитов в моче и величину относительной плотности мочи.
183
20. Такая необходимость была т.к. число лейкоцитов в моче нельзя
было рассматривать как безусловно патологическое, а относительная плотность мочи здорового человека не является постоянным и
она временами может быть ниже 1020.
21. Повышение числа лейкоцитов в моче.
22. Лейкоцитурия.
23. Обнаружена лейкоцитурия. Она характерна для инфекционного процесса в почках и мочевых путях.
24. Наличие в моче почечного эпителия и относительная плотность мочи ниже 1020 указывает на вероятность локализации воспалительного процесса в почках. Однако диагностическая значимость обнаружения почечного эпителия в моче невелико, а относительная плотность мочи временами может быть ниже 1020 и у здоровых людей. поэтому необходимы дополнительные исследования
для уточнения локализации воспалительного процесса и оценки
концентрационной функции почек.
25. Для уточнения локализации воспалительного процесса.
26. На локализацию воспалительного процесса в почках.
27. Для уточнения относительной плотности мочи.
28. О снижении концентрационной функции почек при исследовании по Зимницкому говорят, если относительная плотность ни в
одной из 8 порции мочи не превышает 1020, как это наблюдается у
данного больного
29. Не имеется. Об олигурии говорят при снижении суточного диуреза ниже 500 мл. У данного больного суточный диурез 2240 мл.
30. Имеется небольшая полиурия. О полиурии говорят, если суточный диурез превышает 2000 мл. У данного больного суточный
диурез 2240 мл.
31. Имеется. В норме дневной диурез 2-3 раза больше ночного. У
данного больного дневной диурез равен 1140 мл, ночной 1100 мл.
32. Оценка функционального состояния почек.
33. Клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию.
34. Нарушена концентрационная функция. У здорового человека
в канальцах реабсорбируется около 99% первичной мочи. У данного
больного канальцевая реабсорбция равна 96,5%.
35. Не имеется. В случае нарушения их выделения с мочой
наблюдается повышение креатинина и мочевины в крови. У данно184
го больного содержание креатинина и мочевины в крови нормально.
36. Хронический двусторонний пиелонефрит с преимущественным поражением левой почки и нарушением концентрационной
функции почек, симптоматическая артериальная гипертония.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Расспрос
1. Перечислите общие жалобы, ко- 1. Слабость, утомляемость, головоторые предъявляют больные с за- кружение, одышка при физической
болеваниями крови.
нагрузке.
2. Для каких заболеваний крови 2. Для гемобластозов.
характерна умеренная и высокая
лихорадка?
3. При каком заболевании крови 3. При лимфогрануломатозе.
лихорадка носит волнообразный
характер?
4. При каких анемиях возможна 4. При гемолитических анемиях и
незначительная лихорадка?
витамин В12 дефицитной анемии.
5. При каких заболеваниях крови 5.
При
лимфогрануломатозе,
может наблюдаться кожный зуд? эритремии, лимфолейкозе.
6. Для какого заболевания харак- 6. Для витамин В12 дефицитной анетерно жжение кончика языка и его мии.
краев?
7. При каком заболевании крови 7. При железодефицитной анемии.
может наблюдаться извращение
вкуса и обоняния?
8. Для какой группы заболеваний 8. Для геморрагических диатезов.
крови характерна повышенная кровоточивость?
9. При каких заболеваниях крови 9. При лейкозах и эритремии.
могут наблюдаться боли в плоских
костях?
10. При каком заболевании крови 10. При остром лейкозе.
может возникнуть язвенно-некротическая ангина?
11. При каком заболевании крови 11. При хроническом миэлолейкозе.
могут наблюдаться боли в левом
185
подреберье?
12. Возникновению какого забо- 12. Железодефицитной анемии, зналевания крови может способство- чительно реже развитию макроцитарвать неполноценное питание?
ной и мегалобластической анемий.
Осмотр
1. Для каких заболеваний крови характерна бледность кожных покровов?
2. Для каких анемий характерен
бледно-желтушный цвет кожных
покровов?
3. Что обозначается термином петехия?
4. Что такое кровоподтек?
1. Для анемий и лейкозов.
2. Для гемолитических анемий.
3. Микроточечное кровоизлияние
в кожу.
4. Крупный участок подкожного кровоизлияния.
5. Что такое пурпура, экхимозы? 5. Небольшие участки кровоизлияния (величиной с горошину и мелкую монету).
6. Для какой анемии характерны 6. Для железодефицитной анемии.
сухость кожи и ее шелушение?
7. При какой анемии волосы ста- 7. При железодефицитной анемии.
новятся ломкими и секутся?
8. Для какой анемии характерен 8. Для витамин В12 дефицитной анеярко красный, гладкий язык из-за мии.
атрофии его сосочков?
9. При какой анемии может наблю- 9. При железодефицитной анемии.
даться прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой
вокруг зубов.
10. Для каких заболеваний крови 10. Для лимфолейкоза, лимфогранаиболее характерно увеличение нуломатоза, лимфосаркоматоза.
лимфатических узлов?
Пальпация и перкуссия
1. Характерно ли для заболеваний 1. Не характерно.
крови спаивание увеличенных лимфатических узлов с кожей и их
186
нагнаивание?
2. Для каких заболеваний крови характерны резко увеличенные, плотные и спаянные между собой лимфатические узлы?
3. В каком положении больного
производится пальпация селезенки?
2. Для лимфогрануломатоза, лимфосаркоматоза.
3. В положении на правом боку или в
положении на спине с согнутыми
ногами.
4. Какие параметры селезенки оце- 4. Размеры, плотность, форма, гладниваются при ее пальпации?
кость, подвижность, болезненность.
5. Селезенка здорового человека 5. Не доступна.
доступна для пальпации?
6. Укажите перкуторные размеры 6. Ширина - 6 см, длина - 8 см.
селезенки.
7. Что такое спленомегалия?
7. Увеличение селезенки.
8. При каких заболеваниях чаще 8. При брюшном тифе, возвратном
наблюдается спленомегалия?
тифе, сепсисе, малярии, гепатите,
тромбозе селезеночной вены, гемобластозах.
9. При каком заболевании наблюда- 9. При миэлолейкозе.
ется наиболее выраженная спленомегалия?
10. Когда селезенка становится бо- 10. При инфаркте селезенки, перилезненной?
сплените, при быстром ее увеличении.
Лабораторно-инструментальные исследования
1. Какие показатели входят в об- 1. Число эритроцитов, содержание
щий анализ крови?
гемоглобина, цветовой показатель,
число лейкоцитов и соотношение различных лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), изменение
формы, размеров и тинкториальных
свойств эритроцитов и лейкоцитов.
2. Почему кровь для исследова- 2. Под влиянием принятой пищи,
ния берется утром натощак?
физических и эмоциональных нагрузок в течение дня наблюдаются небольшие изменения состава крови.
187
3. Как проводится взятие крови
для проведения общего анализа
крови?
4. Перечислите методы определения гемоглобина.
5. Какой из двух методов определения гемоглобина точнее?
6. Какой аппарат используется
для подсчета числа эритроцитов
и лейкоцитов?
7. Сколько эритроцитов содержится в 1 литре крови?
8. Какой принцип используется
для подсчета эритроцитов и других форменных элементов в автоматизированных аппаратах –
эритрогемометрах?
9. Что такое цветовой показатель?
Чтобы избежать влияние этих факторов кровь для исследования берут
при одних и тех же условиях - утром
до приема пищи, хотя она может
быть взята и в любое время дня.
3. Кровь принято брать из 4 пальца левой руки путем прокола мякоти 1 фаланги специальной иглой разового пользования. Место прокола
должно быть предварительно дезинфицировано спиртом.
4. Колориметрический метод (на
глазок, по стандартам в гемометре) и
цианметгемоглобиновый (с использованием фотоэлектрокалориметра).
5. Цианметгемоглобиноый.
6. Камера Бюркера с сеткой Горяева, которая позволяет подсчитать
число клеток в 1 микролитре крови.
7. У мужчин 4-51012/л, у женщин
3,9-4,71012/л.
8. Метод фотоэлемента или электромагнитного счетчика.
9. Условная единица, отражающая
соотношение гемоглобина и числа
эритроцитов.
10. Как определяется цветовой по- 10. Путем деления утроенного коказатель?
личества гемоглобина на три первые
цифры числа эритроцитов.
11. Чему равняется цветовой пока- 11. Он равен 0,9-1,0.
затель здорового человека?
12. При каких заболевания цвето- 12. При железодефицитных анемивой показатель снижается?
ях и некоторых гемоглобинопатиях.
188
13. При каких заболеваниях цве- 13. При мегалобластических и гемотовой показатель повышается?
литических анемиях.
14. Что такое гематокрит?
14. Отношение объема плазмы крови
к объему форменных элементов.
15. Чему равен в норме гемато- 15. Нормальные цифры 0,55 л/л.
крит?
16. Какое диагностические значе- 16. В гематологии гематокрит имеет
ние имеет гематокрит?
двоякое значение. Первое его снижение указывает на анемию, а повышение на один из вариантов лейкоза эритремию. Второе - гематокрит является основой для вычисления группы показателей, называемых эритроцитометрическими показателями.
17. Перечислите эритроцитомет- 17. Средний диаметр эритроцита
рические показатели.
(СДЭ), средний объем эритроцита
(СЭО), средняя толщина эритроцита (ТЭ), сферический индекс (СИ),
средняя концентрация гемоглобина
в эритроците (СКГ), среднее содержание гемоглобина в эритроците
(ССГЭ).
18. Укажите средний диаметр 18. Около 7,5 микрон.
нормального эритроцита.
19. Укажите средний объем эрит- 19. Средний объем эритроцита (СЭО
роцита.
= Htчисло эритроцитов в 1 мкл х
109) равен 80,0 - 97,6 фемтолитрам - фл.
20. Что подразумевается под сфе- 20. Соотношение диаметра эритрорическим индексом?
цита к его толщине.
21. Какова величина СИ в норме? 21. В норме СИ колеблется в пределах 3,4-3,9.
22. Что такое сфероцитоз?
22. Снижение СИ ниже 3,4.
23. Каково диагностическое зна- 23. Сфероцитоз характерен для
чение сфероцитоза?
врожденного варианта гемолитической анемии (врожденная микросфероцитарная анемия).
24. Что такое планоцитоз?
24. Увеличение СИ выше 3,9.
25. Какое диагностическое значе- 25. Планоцитоз чаще всего встре189
ние имеет планоцитоз?
26. Что подразумевается под средним содержанием гемоглобина в
эритроците (ССГЭ).
27. Какое отношение ССГЭ имеет к цветовому показателю?
чается при приобретенных гемолитических анемиях.
26. Среднее содержание гемоглобина
в эритроците представляет собой соотношение содержания гемоглобина
к числу эритроцитов в 1 мкл (ССГЭ =
Hb (г/л) число эритроцитов в 1 мкл
х 107. Его величину выражают в пикограммах (пг). Норма 27-33 пг.
27. У них одно и то же смысловое
содержание. Величина 33 пг, составляющая норму содержания гемоглобина в одном эритроците, условно
принимается за единицу (1) и обозначается как цветовой показатель.
28. От объема эритроцита.
28. От чего зависит среднее содержание гемоглобина в эритроците?
29. Что подразумевается под сред- 29. Средняя концентрация гемоглоней концентрацией гемоглобина? бина (концентрация гемоглобина в
3 массы эритроцита) представляет
собой соотношение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците к среднему объему эритроцита. КГ выражается в ммоль/л. Норма 20,3-22,0 ммол/л.
30. Какие эритроциты называются 30. Эритроциты с меньшим, чем средмикро- а какие макроцитами?
ний, диаметром называются микроцитами, с большим - макроцитами.
31. При каких заболеваниях 31. При микросфероцитарной аненаблюдается микроцитоз?
мии, а также при железодефицитной анемии.
32. Когда наблюдается макроци- 32. При макроцитарных анемиях
тоз?
(В12-фолиеводефицитных), нарушении
гемопоэтической функции печени.
33. Что такое мегалоцит?
33. Особо крупный (более 12 микронов в диаметре), чаще овальной формы, интенсивно окрашенный в красный цвет эритроцит. Мегалоциты мо190
гут содержат остатки ядра в виде
телец Жолли и колец Кебота.
34. Когда наблюдается мегалоци- 34. При витамин В12 - фолиево дефитоз?
цитных анемиях. Такая анемия еще
называется мегалобластической.
35. Что такое пойкилоцитоз?
36. Что такое анизоцитоз?
37. Каково диагностическое значение анизопойкилоцитоза?
38. Что такое гипохромия?
39. Когда наблюдается гипохромия?
35. Появление в крови эритроцитов
необычной формы (овальные, грушевидные).
36. Появление в крови эритроцитов
разных размеров.
37. Диагностическое значение анизопойкилоцитоза невелико. Их
наличие лишь указывает на патологические условия эритропоэза.
38. Наличие слабо окрашенных эритроцитов при их исследовании под
микроскопом, отражающее снижение
концентрации гемоглобина в эритроцитах.
39. Гипохромия характерный признак самой распространенной анемии железодефицитной. Но она бывает и
при других анемиях: сидеробластной,
нормоцитарной, талассемии.
40. При витамин В12 - фолиево дефицитных анемиях.
40. При какой анемии наблюдается гиперхромия (гиперхромные
эритроциты)?
41. Что такое ретикулоцит?
41. Молодая форма эритроцита, в цитоплазме которой при специальной
суправитальной окраске выявляется
сеточка (substantia reticulofilamentosa)
– артефакт, образовавшийся из агрегации митохондрий, рибосом и
других органелл.
42. Когда наблюдается ретикуло- 42. При оживленном эритропоэзе.
цитоз?
Это наблюдается при гемолитических
анемиях, при восполнении крови по191
43. Что такое “тельца Жолли” и
“кольца Кебота”?
44. При какой анемии наблюдаются тельца Жолли и кольца Кебота?
45. Сколько лейкоцитов содержится в 1 литре крови у здорового
человека?
46. Что такое лейкоцитарная формула?
47. При каком изменении числа
лейкоцитов говорят о лейкоцитозе?
48. При каком изменении числа
лейкоцитов говорят о наличии лейкопении?
49. В каких ситуациях говорят о
сдвиге лейкоцитарной формулы
влево?
сле кровотечения, во время лечения
анемии.
43. Это эритроциты, в которых сохранились остатки ядра в виде
осколков (тельца Жолли) или в виде колец, восмерок (кольца Кебота).
44. При витамин В12-фолиево дефицитных анемиях.
45. Их число колеблется в пределах 4,0-8,0109/л.
46. Процентное соотношение различных форм лейкоцитов.
47. При увеличении их числа выше
нормы.
48. При снижении числа лейкоцитов
ниже нормы.
49. При нарастании числа молодых
лейкоцитов (миэлоцитов, юных, палочкоядерных), расположенных в левой части таблицы, в которой отражается процентное содержание различных лейкоцитов.
50. Защитная реакция организма, связанная с интенсивным образованием новых лейкоцитов.
51. Наличие воспалительного процесса или некроза в организме.
52. Юных - 0-1%, палочкоядерных
- 1-6%, сегментоядерных - 47-72%.
50. Какая физиологическая реакция вызывает сдвиг лейкоцитарной формулы влево?
51. Что является причиной такой
реакции?
52. Укажите число юных, палочкоядерных и сегментоядерных
нейтрофильных лейкоцитов у здорового человека.
53. При каких заболеваниях наб- 53. При заболеваниях крови и больлюдается лейкоцитоз и сдвиг лей- шинстве бактериальных инфекционкоцитарной формулы влево?
ных заболеваний, неинфекционных
192
54. Почему лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной
формулы влево?
55. Укажите возможные причины
лейкопении.
56. Что такое лейкемоидная реакция?
57. Что такое лимфоцитоз?
58. Когда отмечается лимфоцитоз?
59. Что такое лимфопения?
60. Когда наблюдается лимфопения?
61. Что такое эозинофилия?
62. Когда наблюдается эозинофилия?
63. Что
такое
анэозинофилия?
эозинопения,
64. Когда наблюдается анэозинофилия?
65. Что такое моноцитоз?
воспалительных болезнях (например,
ревматический полиартрит).
54. Лейкоцитоз отражает активное
состояние гемопоэза. В таком состоянии в периферическую кровь вместе со зрелыми лейкоцитами попадает много их молодых форм.
55. Гипопластические анемии, лечение лейкозов цитостатиками, вирусные инфекции, ионизирующая радиация, брюшной тиф, бруцеллез, некоторые медикаменты и др.
56. Резкое увеличение числа лейкоцитов, превышающее 25109/л, не
связанное с заболеваниями крови.
57. Увеличение числа лейкоцитов.
58. При ряде гематологических заболеваний (лимфолейкоз), в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном
мононуклеозе, лимфоцитозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе.
59. Уменьшение числа лимфоцитов
в периферической крови.
60. При лучевой болезни, лимфогрануломатозе.
61. Увеличение числа эозинофилов
в периферической крови.
62. При аллергических состояниях
организма - бронхиальной астме,
глистных инвазиях, дерматозах и т.д.
63. Уменьшение и исчезновение
эозинофильных гранулоцитов из
периферической крови.
64. При сепсисе, тяжелом течении туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях.
65. Увеличение числа моноцитов в
193
периферической крови.
66. Когда наблюдается моноци- 66. При хронических заболеваниях с
тоз?
активацией иммунной системы (туберкулез, малярия, хронический сепсис, лейшманиоз, сифилис и др.), при
инфекционном мононуклеозе.
67. Что такое моноцитопения?
67. Уменьшение числа моноцитов.
68. Когда наблюдается моноцито- 68. При тяжелых формах сепсиса,
пения?
брюшного тифа и других инфекционных заболеваниях.
69. Что такое и когда наблюдает- 69. О токсической зернистости лейся токсическая зернистость лейко- коцитов говорят когда обычная зерцитов?
нистость из цитоплазмы становится
более выраженной, крупной. Она
наблюдается при тяжелых интоксикациях инфекционного и неинфекционного происхождения.
70. Почему при воспалительных 70. СОЭ обусловлено силой тяжести
процессах увеличивается скорость эритроцитов. Вне сосудов эритроциоседания эритроцитов (СОЭ)?
ты соединяются между собой, образуя аггломераты, которые из-за
большей массы оседают быстрее.
При воспалительных процессах повыша-ется уровень некоторых белков
и му-кополисахаридов и усиливают
этот процесс аггломерации эритроцитов.
71. Сколько тромбоцитов содер- 71. У здорового человека в 1 литре
жится в 1 литре крови у здорово- крови содержится 180-320109/л тромго человека?
боцитов.
72. К чему может привести тром- 72. К нарушению свертывания крови
боцитопения?
и кровотечению.
73. При каких заболеваниях наб- 73. При злокачественных новообралюдается тромбоцитоз?
зованиях, полицитемии и даже при
кровотечении, как защитная реакция.
УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
194
Больной жалуется на слабость, утомляемость, извращение вкуса,
выпадение волос, дисфагию, койлонихию и ломкость ногтей. При
осмотре бледен. При физикальном обследовании отклонения со стороны внутренних органов не обнаружены.
Подобный симптомокомплекс наиболее вероятен при наличии:
А) железодефицитной анемии
Б) гемолитической анемии
В) хронического миэлолейкоза
Г) хронического лимфолейкоза
Д) лимфогрануломатоза
Задача № 2
Больной жалуется на общую слабость, утомляемость, легкую желтушность. Подобные симптомы отмечались периодически и в Прошлом. При физикальном обследовании обнаружен слабо выраженный
гепатолиенальный синдром. Изменения со стороны других органов и
систем не обнаружены. Проведен общий анализ крови, который показал наличие анемии. Предполагается наличие гемолитической анемии.
Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо исследовать:
А) число ретикулоцитов
Б) число тромбоцитов
В) осмотическую стойкость эритроцитов
Г) среднюю концентрацию гемоглобина в 1 эритроците
Д) уровень билирубина в сыворотке крови
Задача № 3
Больному, у которого подозревается заболевание системы крови,
сделан общий анализ крови. Получены следующие результаты.
СОЭ = 12 мм/ч.
Эритроциты 4,11012/л.
Ретикулоциты 0,2%
Гемоглобин 100 г/л.
Цветовой показатель 0,73
Тромбоциты 315109/л
9
Гипохромия ++
Лейкоциты 4,110 /л.
Анизоцитоз +
Лейкоцитарная формула__
Пойкилоцитоз+
Нейтрофилы
Микроцитоз +
ЭБМ-т Ю П С ЛМ
2 1
0 2 483215
195
Такие показатели общего анализа крови наиболее вероятны при
наличии у больного:
А) железодефицитной анемии
Б) витамин В-12 дефицитной анемии
В) гемолитической анемии
Г) лейкоза
Д) геморрагического диатеза
Задача № 4
Больному, у которого подозревается заболевание системы крови
сделан общий анализ крови. Получены следующие результаты.
СОЭ = 17 мм/ч.
Ретикулоциты 1,6%
Тромбоциты 345109/л.
Мегалоциты ++
Тельца Жолли +
Кольца Кебота+
Эритроциты 2,11012/л.
Гемоглобин 95 г/л.
Цв.п. 1,25
Лейкоциты 3,7109/л.
Лейкоцитарная формула__
Нейтрофилы
ЭБМ-т Ю П СЛ М
21
0 5 5727 8
Такие показатели общего анализа крови наиболее вероятны при
наличии у больного:
А) железодефицитной анемии
Б) витамин В-12 дефицитной анемии
В) гемолитической анемии
Г) лейкоза
Д) геморрагического диатеза
Задача № 5
Больному, у которого подозревается заболевание системы крови
сделан общий анализ крови. Получены следующие результаты.
СОЭ = 20 мм/ч.
Эритроциты 3,21012/л.
Микроцитоз +
Гемоглобин 70 г/л.
Анизоцитоз +
Цв.п. 0,65
9
Среднее содержание Hb
Лейкоциты 4,310 /л.
Лейкоцитарная формула в 1 эритроците -21,8 пг.
3
Нейтрофилы
Средний объем эритроцита - 75 мкм .
196
ЭБМ-тЮПС Л М Ретикулоциты 0,6%
21
2 3 62228 Тромбоциты 245109/л.
Такие показатели общего анализа крови наиболее вероятны при
наличии у больного:
А) железодефицитной анемии
Б) витамин В-12 дефицитной анемии
В) гемолитической анемии
Г) лейкоза
Д) геморрагического диатеза
Задача № 6
Больному, у которого подозревается заболевание системы крови
сделан общий анализ крови. Получены следующие результаты.
Эритроциты 2,81012/л.
Гемоглобин 90 г/л.
Цв.п. 1,0
Лейкоциты 8,3109/л.
Лейкоцитарная формула___
Нейтрофилы
ЭБМ-т ЮПС ЛМ
32
58 4925 8
СОЭ = 20 мм/ч.
Пойкилоцитоз +
Анизоцитоз+
Среднее содержание Hb в 1 эритроците -34 пг.
Средний объем эритроцита -95 мкм3.
Осмотическая стойкость эритроцитов:
минимальная 0,60
максимальная 0,42
Ретикулоциты 3,6%
Тромбоциты 245109/л.
Такие показатели общего анализа крови наиболее вероятны при
наличии у больного:
А) железодефицитной анемии
Б) витамин В-12 дефицитной анемии
В) гемолитической анемии
Г) лейкоза
Д) геморрагического диатеза
Задача № 7
Ретикулоциты 0,6%
Общий анализ крови
12
Эритроциты 4,810 /л.
Тромбоциты 345109/л.
Гемоглобин 145 г/л.
197
Цв.п. 0,9
Лейкоциты 5,3109/л.
Лейкоцитарная формула__
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
2 1 0 0 5727 8
СОЭ = 7 мм/ч.
Вопросы к задаче № 7
1. Вы обнаружили отклонения от нормы в показателях этого анализа крови?
2. Укажите число эритроцитов в 1 л крови у здорового человека.
3. Что такое лейкоцитарная формула?
4. Что обозначают в лейкоцитарной формуле буквы Э, Б, Ю, П,
Л, М и сокращение М-т?
5. Укажите число ретикулоцитов в промилях.
Задача № 8
Общий анализ крови
Эритроциты 4,11012/л.
Гемоглобин 100 г/л.
Цветовой показатель 0,73
Лейкоциты 4,1109/л.
Лейкоцитарная формула_
Нейтрофилы
ЭБ М-тЮП С Л М
21
0 2 483215
СОЭ = 12 мм/ч.
Ретикулоциты 0,2%
Тромбоциты 315109/л
Гипохромия ++
Анизоцитоз +
Пойкилоцитоз +
Микроцитоз +
Вопросы к задаче № 8
1. Вы обнаружили отклонения от нормы в показателях этого анализа крови?
198
2. Укажите уровень гемоглобина у здорового человека.
3. Какова величина цв.п. у здорового человека?
4. О каком заболевании можно думать по уровню гемоглобина?
5. Для какого заболевания характерна гипохромия?
6. О каком заболевании можно думать по уровню гемоглобина и
цв.п.?
Задача № 9
Эритроциты 2,11012/л.
Гемоглобин 95 г/л.
Цв.п. 1,25
Лейкоциты 3,7109/л.
Лейкоцитарная формула__
нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
21
0 55727 8
СОЭ = 17 мм/ч.
Ретикулоциты 1,6%
Тромбоциты 345109/л.
Мегалоциты ++
Тельца Жолли +
Кольца Кебота+
Вопросы к задаче № 9:
1. Какие отклонения от нормы имеются в этом анализе?
2. Для каких заболеваний характерно снижение числа эритроцитов?
3. При каких заболеваниях цв.п. становится выше 1,0?
4. Какие клетки называются мегалоцитами?
5. Для каких заболеваний характерен мегалоцитоз?
6. Укажите число лейкоцитов в крови здорового человека.
7. Какая клетка называется ретикулоцитом?
8. Какие образования называются тельцами Жолли?
9. Какие образования называются кольцами Кебота?
Задача № 10
Общий анализ крови
199
Эритроциты 3,21012/л.
Гемоглобин 70 г/л.
Цв.п. 0,65
Лейкоциты 4,3109/л.
Лейкоцитарная формула___
Нейтрофилы
Э БМ-тЮП С Л М
2 1
2 36222 8
СОЭ = 20 мм/ч.
Микроцитоз +
Анизоцитоз+
Среднее содержание Hb в 1 эритроците -21,8 пг.
Средний объем эритроцита - 75 мкм3.
Ретикулоциты 0,6%
Тромбоциты 245109/л.
Вопросы к задаче № 10:
1. Какие отклонения от нормы имеются в этом анализе?
2. Что отражает цв.п.?
3. Для какого заболевания характерно снижение цв.п.?
4. Указанное в анализе среднее содержание Hb в 1 эритроците
(ССГ) нормально, снижено, повышено?
5. Для какого заболевания наиболее характерно указанное в этом
анализе ССГ?
6. Указанный в этом анализе крови средний объем эритроцита
(СОЭ) является нормальным, пониженным, повышенным?
7. Для какого заболевания наиболее характерен микроцитоз?
8. Для какого заболевания наиболее характерен представленный
анализ?
Задача № 11
Общий анализ крови
Эритроциты 3,11012/л.
Гемоглобин 105 г/л.
Цв.п. 1,0
Лейкоциты 7,3109/л.
Лейкоцитарная формула__
200
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
32 5 84925 8
СОЭ = 25 мм/ч.
Пойкилоцитоз +
Анизоцитоз +
Среднее содержание Hb в 1 эритроците -34 пг.
Средний объем эритроцита - 95 мкм3.
Осмотическая стойкость эритроцитов:
Минимальная 0,55
Максимальная 0,42
Ретикулоциты 3,6%
Тромбоциты 245109/л.
Вопросы кзадаче № 11:
1. Какие отклонения от нормы имеются в общем анализе крови?
2. Какова причина увеличения числа юных и палочкоядерных
нейтрофилов?
3. Имеется ли изменение в ССГ?
4. Имеется ли изменение среднего объема эритроцита?
5. Имеется ли нарушение осмотической резистентности эритроцитов?
6. Каковы нормальные показатели осмотической резистентности
эритроцитов?
7. Для какого заболевания наиболее характерен наблюдаемый ретикулоцитоз?
8. Для какого заболевания наиболее характерен представленный
анализ?
Задача № 12
Общий анализ крови
Эритроциты 3,8 1012/л.
Гемоглобин 145 г/л.
Цв.п. 1,0
Лейкоциты 4,8 109/л.
Лейкоцитарная формула _
Нейтрофилы
201
Э Б М-тЮПС Л М
10 4 0 0 4 472510
СОЭ = 12 мм/ч.
Вопросы к задаче № 12:
1. Какие отклонения имеются в этом анализе крови?
2. При каких состояниях организма наблюдаются такие изменения?
3. При каких заболеваниях возможны такие изменения?
4. Что такое базофилия?
5. При каких патологических состояниях наблюдается базофилия?
Задача № 13
Общий анализ крови
Эритроциты 4,8 1012/л.
Гемоглобин 145 г/л.
Цв.п. 0,9
Лейкоциты 14,3 109/л.
Лейкоцитарная формула___
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
21 3 5 12 4425 8
СОЭ = 32 мм/ч.
Пойкилоцитоз +
Анизоцитоз +
Вопросы к задаче № 13
1. Какие отклонения от нормы имеются в этом анализе крови?
2. Что является наиболее частой причиной лейкоцитоза?
3. При каких острых инфекционных заболеваниях может быть лейкопения?
4. Какие показатели указывают в этом анализе крови на сдвиг
лейкоцитарной формулы влево?
5. Когда наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево?
Задача № 14
Общий анализ крови
Эритроциты 4,11012/л.
202
Гемоглобин 125 г/л.
Цв.п. 0,9
Лейкоциты 5,2 109/л.
Лейкоцитарная формула _
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
32
0 4 344215
СОЭ = 32 мм/ч.
Вопросы кзадаче № 14
1. Какие отклонения имеются в этом анализе крови?
2. Когда наблюдается ускорение СОЭ?
3. Можно ли по этому анализу говорить о лимфопении?
4. Можно ли по этому анализу говорить о лимфоцитозе?
5. Каково число лимфоцитов в крови здорового человека?
6. Какое состояние организма отражает лимфоцитоз?
7. Для каких заболеваний характерен лимфоцитоз?
8. Для каких заболеваний характерен моноцитоз?
Задача № 15
Общий анализ крови
Эритроциты 4,8 1012/л.
Гемоглобин 145 г/л.
Цв.п. 0,9
Лейкоциты 3,1 109/л.
Лейкоцитарная формула___
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
8 1 0 0 1323127
СОЭ = 37 мм/ч.
Вопросы к задаче № 15:
1. Какие отклонения имеются в этом анализе крови?
2. Что такое моноцитоз?
3. Что такое абсолютный моноцитоз?
4. Можно ли по общему анализу диагностировать абсолютный моноцитоз?
5. Что такое нейтропения?
203
6. Что такое относительная нейтропения?
7. Что такое абсолютная нейтропения?
8. Можно ли по общему анализу диагностировать относительную
нейтропению?
9. Можно ли по общему анализу диагностировать абсолютную
нейтропению?
10. Когда наблюдается нейтропения?
11. Можно ли по данному анализу крови говорить о наличии абсолютной нейтропении?
12. Можно ли по данному анализу крови говорить о наличии
абсолютного моноцитоза?
Задача № 16
Общий анализ крови
Эритроциты 2,9 1012/л.
Гемоглобин 95 г/л.
Цв.п. 0,9
Лейкоциты 31 109/л.
Лейкоцитарная формула__
Нейтрофилы
Э БМ-тЮПС Л М
2 1 0 0 0 5925 8
Бластные клетки 7%.
СОЭ = 37 мм/ч.
Вопросы к задаче № 16:
1. Какие отклонения имеются в этом анализе крови?
2. Можно ли по этому анализу говорить о наличии анемии?
3. Харктерен ли высокий лейкоцитоз для анемий?
4. Возможен ли такой высокий лейкоцитоз при инфекционных
заболеваниях?
5. Характерна ли анемия для инфекционного процесса?
6. Характерно ли наличие бластных клеток в периферической
крови для инфекционных заболеваний?
7. Для какого заболевания характерно появление бластных клеток в периферической крови?
204
Задача № 17
У больного С., по клиническим признакам был заподозрен лейкоз.
Получены результата общего анализа крови и исследования пунктата костного мозга (миелограмма). Ваши суждения?
Общий анализ крови
Эритроциты 2,8 . 1012/л.
Гемоглобин 98 г/л.
Цв.п. 1,0
Лейкоциты 3,4 . 109/л.
Лейкоцитарная формула___
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
21
2 3 62 22 8
СОЭ = 42 мм/ч.
Миелограмма:
Миелокариоциты- 118,4 .109/л
Бласты - 0,6%
Миелобласты 1,0%
Эритробласты 0,6%
Лейкоэритробластическое
отношение (Л/Э) - 3,0
Ретикулоциты 0,6%
Тромбоциты 245 109/л.
Вопросы к задаче № 17:
1. Какие отклонения от нормы имеются в этом анализе?
2. Появление каких клеток в периферической крови наиболее
характерны для лейкоза?
3. Какие клетки называются миелокариоцитами?
4. Число миелокариоцитов у данного больного нормально, снижено или повышено?
5. Укажите количество бластов в костном мозгу в норме.
6. Число миелобластов у данного больного нормально, снижено
или повышено?
7. Число эритробластов у данного больного нормально, снижено или повышено?
8. Сумма бластных клеток у данного больного нормально, снижено или повышено?
9. Что отображает лейкоэритробластическое отношение?
Задача № 18
Общий анализ крови
Миелограмма:
Эритроциты 8 . 1012/л.
Миелокариоциты-258,4.109/л
Гемоглобин 15 г/л.
Бласты - 5,6%
Цв.п. 0,9
Миэлобласты 8 %
Эритробласты 0,2%
Лейкоциты 3,3 109/л.
205
Лейкоцитарная формула___
Нейтрофилы
ЭБМ-тЮП С Л М
21
0 1 6622 8
СОЭ = 41 мм/ч.
Лейкоэритробластическое отношение (Л/Э) - 8,5:1
Ретикулоциты 0,6%
Тромбоциты 245 109/л.
Вопросы по задаче 18:
1. Какие отклонения от нормы имеются в этом анализе?
2. Какие изменения в периферической крови наиболее характерны для лейкоза?
3. Число миелокариоцитов нормально, снижено или повышено?
4. О чем свидетельствует наблюдаемое число миелокариоцитов?
5. При каком заболевании наблюдается наиболее выраженное
увеличение количества миелокариоцитов?
6. Количество бластных клеток нормально, снижено или повышено?
7. Количество миелобластов нормально, снижено или повышено?
8. Количество эритробластов нормально, снижено или повышено?
9. Сумма бластных клеток у данного больного соответствует норме, снижена или повышена?
10. Лейкоэритроцитарное отношение нормально, снижено или
повышено?
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
1. Что такое геморрагический 1. Группа заболеваний, основным просиндром?
явлением которых является повышенная кровоточивость.
2. Укажите две конечные при- 2. Нарушения свертываемости крови
чины кровоточивости.
и ломкость сосудов.
3. Укажите причины нарушения 3. Их много. В свертывании крови
свертываемости крови.
участвуют около 13 факторов. Нарушение в любом звене свертываемости крови может стать причиной кровоточивости.
206
4. Как называется по латыни 4. Коагуляция (coagulatio).
свертываемость крови?
5. Какие коагуляционные тесты 5. Время свертывания крови. Число
называются классическими?
тромбоцитов. Продолжительность кровоточивости. Ретракция кровяного
сгустка. Определение проницаемости
(устойчивости) капилляров.
6. Какая цель проведения класси- 6. Общая оценка свертывающей сических коагуляционных тестов? стемы крови.
7. Какую цель преследуют спе- 7. Определение конкретного звена или
циальные коагуляционные те- фактора, ответственного за нарушесты?
ние свертываемости крови.
8. Как определяется время свер- 8. Методов существует множество. По
тывания крови?
методу Ли-Уайта кровь взятая из вены
помещают в пробирку и наклоняют
ее каждые 30 секунд. С началом свертывания кровь перестает свертываться. В норме кровь в пробирке начинает свертываться через 5-10 мин.
9. Как определяется число тром- 9. Путем их подсчета в мазке крови,
боцитов в крови?
окрашенной по Романовскому-Гимза.
10. Сколько тромбоцитов в 1 л 10. Число тромбоцитов равно 180-320
крови?
109/л.
11. Как определяется продолжи- 11. Кончик пальца прокалывают спетельность кровотечения по ме- циальной иглой на 3 мм. Появляющуютоду Дьюке?
ся каплю крови снимают бумажной
салфеткой до тех пор, пока не прекратится кровотечение. Норма 2-4 мин.
12. Как определяется ретракция 12. Путем определения объема сыкровяного сгустка?
воротки, образовавшейся в результате свертывания 5 мл венозной крови
за сутки при температуре 37.
13. Как определяется проницае- 13. Через 3 мин. после наложения жгумость (устойчивость) капилляров та на предплечье появляются петехии.
методом Кончаловского-Румпе- Появление их раньше 3 минут расцеля-Лееде?
нивается как нарушение проницамости.
14. Как определяется симптом 14. Путем умеренного щипка кожи с
щипка?
подкожной клетчаткой. Появление кро207
15. Какие методы используют
для определения активности 1
фазы свертывания крови?
16. Какие методы используются
для определения активности 2
фазы свертывания крови?
визлияния на месте щипка оценивается как положительная реакция.
15. Определение времени рекальцификации плазмы и тест потребления
протромбина.
16. Протромбиновый индекс и тест
толерантности к гепарину.
17. Какой тест испол-ся для оцен- 17. Определение фибриногена в плазме
ки 3 фазы свертывания крови?
крови.
АНЕМИИ
1. Какое заболевание называет- 1. Анемией называют заболевание, где
ся анемией?
снижение уровня гемоглобина или числа эритроцитов являются наиболее
важными проявлениями патологического процесса.
2. При каком снижении уровня 2. При снижении гемоглобина до 120
гемоглобина говорят о наличии г/л и ниже у женщин и до 130 г/л и
анемии?
ниже у мужчин. У беременных и кормящих женщин снижение гемоглобина
до 110 г/л рассматривается как временное физиологическое явление и не рассматривается как заболевание.
3. На какие группы делятся ане- 3. На железодефицитные, витаминно
мии по происхождению?
В12-фолиево дефицитные, гипопластические, гемолитические и вторичные
(симптоматические).
4. Приведите примеры острой 4. Кровопотеря при травмах, ранениях,
кровопотери, способной вызвать хирургических вмешательствах, легочанемию.
ных, желудочно-кишечных и маточных кровотечениях и др. состояниях.
5. Перечислите основные гемо- 5. Железо, витамин В12, фолиевая киспоэтические факторы.
лота, почечные гемопоэтины.
6. Укажите наиболее частые при- 6. Лучевое и химическое поражение
чины угнетения костномозгового костного мозга, уменьшение гемопогемопоэза, приводящие к анемии. этического плацдарма костного моз208
га при миеломной болезни, метастазах опухолей, лейкозах.
7. Каким общим названием объ- 7. Гемолитические анемии. От слова
единяются анемии вследствие гемолиз - разрушение эритроцитов.
по-вышенного кроверазрушения?
8. На какие 3 группы делятся ане- 8. На нормохромные (0,8-1,0), гипомии по степени насыщения эрит- хромные (<0,8) и гиперхромные (>1,0).
роцита гемоглобином, по цветовому показателю?
9. При дефиците какого гемо- 9. При дефиците железа.
поетического фактора развивается гипохромная анемия?
10. При дефиците какого гемо- 10. При дефиците витамина В12.
поетического фактора развивается гиперхромная анемия?
11. С какими факторами связано 11. С факторами угнетающими геморазвитие нормохромной анемии? поетическую функцию костного мозга, а также гемолизом.
12. Укажите основные жалобы 12. Слабость, повышенная утомляебольных анемиями.
мость, головокружения, шум в ушах,
наклонность к обморокам.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
1. Укажите основную причину железодефицитной анемии (ЖДА).
2. Укажите основные причины,
приводящие к дефициту железа.
1. Дефицит железа - важнейшего гемопоетического фактора.
2. Недостаточное содержание железа
в пище. Плохое всасывание железа в
кишечнике вследствие различных заболеваний ЖКТ. Хроническая кровопотеря. Повышенные потребности организма в железе.
3. Какое питание характеризу- 3. Вегетарианская диета, преобладается недостаточным содержани- ние мучных продуктов в питании.
ем железа?
4. Укажите причины нарушения 4. Иногда причиной нарушения всасывсасывания железа из кишечни- вания железа могут быть некоторые
209
ка.
5. Укажите основные варианты
хронической кровопотери.
6. Когда наблюдается повышенная потребность в железе?
7. Для каких функциональных
механизмов, помимо образования гемоглобина, необходимо наличие железа?
8. Укажите основные жалобы
больных ЖДА.
9. Укажите неспецифические жалобы больных ЖДА, которые могут быть и при других анемиях.
10. Укажите жалобы специфичные для ЖДА, которые обусловлены дефицитом железа.
11. Укажите характерные для
ЖДА признаки, которых можно обнаружить при осмотре.
12. Какие нарушения со сторо-
продукты питания. Например молоко,
крепкий чай, дефицит меди и др. Чаще
же это связано с заболеваниями самого
ЖКТ: низкая кислотность желудочного
сока, резекция желудка и кишечника,
хронические энтериты, гельминтозы.
5. Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, геморрой, полипы
кишечника, нарушения менструального цикла и др.
6. В период усиленного роста тела у
детей и подростков, при установлении
менструального цикла у девочек, при
беременности, грудном кормлении.
7. Для образования миоглобина и железосодержащих ферментов различных клеток, участвующих в окислительно-восстановительных процессах.
8. У больных ЖДА наблюдаются жалобы 2 типов. 1. Жалобы свойственные всем анемиям. 2. Жалобы связанные с дефицитом железа.
9. Слабость, повышенная утомляемость, головокружения, шум в ушах,
наклонность к обморокам.
10. Снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, затруднение при
глотании сухой пищи, извращение обоняния, вкуса. Истончение, ломкость и
выпадение волос, ломкость ногтей.
Склонность к кариесу зубов.
11. Сухость и легкое шелушение кожи,
Раннее поседение волос, их выпадение, дистрофические изменения ногтей, трещины в углах рта, атрофический глоссит, разрушение зубов, альвеолярная пиоррея.
12. Атрофический гастрит. При тяже210
ны внутренних органов наблю- лой анемии - дистрофия сердца.
даются при ЖДА?
13. Укажите характерные измене- 13. Снижение числа эритроцитов, уровния в периферической крови при ня гемоглобина и цветового показаЖДА.
теля.
14. Укажите возможные морфо- 14. Гипохромия, анизоцитоз, пойкилологические изменения при ЖДА. цитоз, микроцитоз.
15. Укажите нормальный уро- 15. 12-32 мкмоль/л, по другим данвень железа в сыворотке крови ным 8-31 мкмоль/л.
здорового человека.
Задача № 19.
Больная Т., 26 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение по поводу хронического диспепсического синдрома.
Жалобы на общее недомогание, слабость, утомляемость, снижение аппетита, поташнивание, чувство тяжести в эпигастрии даже после
приема небольшого количества пищи. Беспокоит также дисфагия,
чувство ползания мурашек по коже.
Anamnesis morbi. Болеет с детства. Еще в дошкольные годы беспокоили слабость, утомляемость. Не любила игры, требующие физической
активности. Состояние стало заметно хуже после установления менструального цикла в 14 лет. Усилилась слабость. Часто беспокоит головная боль, временами головокружение и полуобморочные состояния. Отмечает желание есть глину, нюхать бензин. Во время беременности в прошлом году состояние стало хуже. Дважды лечилась в отделении патологии беременности. Зубы стали сильно портится, появилась
дисфагия, наблюдалось сильное выпадение волос. Больная не помнит проведенное обследование и лечение. Медицинских документов с результатами обследования и лечения у больной не имеются.
Anamnesis vitae. У родителей 5-й ребенок. В детстве переболела
коклюшем, корью, ветрянкой, краснухой. В учебе отставала, уставала,
не могла полностью выполнять задания. От занятий по физкультуре
была освобождена.
Менструации с 14 лет, затяжные, теряет много крови. Замужем с
22 лет. Беременность переносила тяжело. Общее состояние ухудшилось, появилась дисфагия, болевые ощущения в ротовой полости.
Живет с мужем и ребенком в однокомнатной квартире. Заработок
мужа ниже минимального прожиточного минимума на 3 человек. Ранее
211
у родителей условия жизни были более трудные. Питание углеводистое,
однообразное, овощей и фруктов мало, мясо потребляет раз в неделю.
Осмотр. Астенична. Вялая. Кожные покровы бледные, суховаты,
слегка шелушатся. Волосы редкие, тусклые, истонченные, встречаются седые. В углах рта небольшие трещинки. Слизистая ротовой
полости бледная, края десен покрасневшие, при надавливании на
них выделяются капельки гноя. Язык гладкий, сосочки сглажены.
Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, размерами с горошину. Другие группы лимфоузлов не увеличены. Деформации скелета нет. Мускулатура развита слабо.
Органы дыхания. Грудная клетка узкая, пальпаторной болезненности нет Перкуторный звук ясный. Границы легких не смещены. Дыхание ясное, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин.
Органы кровообращения. Верхушечный толчок в 5 м/р на 0,5 см
кнутри от срединно-ключичной линии. Перкуторные границы сердца не
увеличены. Аускультация: тоны ясные, ритмичные на всех точках.
Над верхушкой и в 3 м/р слева выслушивается систолический шум,
который меняется в интенсивности в зависимости от положения
больного и времени аускультации. ЧСС 92 мин. АД 90/65 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот обычной формы, слегка болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень у реберного
края, размеры по Курлову 11- 8 -7 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры 8х4 см.
Органы мочевыделения. Пальпация области проекции почек на
спине безболезненна, перкуторной болезненности нет, дизурия не
наблюдается.
Консультация отоляринголога. Патологии органа слуха нет. Слизистая зева бледна, атрофична. Органических препятствий для глотания не имеется.
Консультация стоматолога. У больной имеется сочетанная патология ротовой полости: кариес, глоссит, гингивит, альвеолярная пиоррея.
Эзофагогастроскопия. Гастроскоп введен свободно. Слизистая пищевода и желудка бледная, атрофичная. Складки слизистой уплощены.
Исследование желудочного сока. Количество желудочного сока натощак - 15 мл. Свободная HСL в ней - не определяется. После
субмаксимальной стимуляции гистамином: объем желудочного сока 60 мл, общая кислотность - 60 ед, свободная HCL - 40 уд.,
212
Анализы крови
Общий анализ крови
Среднее содержание Hb
в 1 эритроците -17,8 пг.
Эритроциты 3,21012/л.
Средний объем эритроцита - 75 фл
Гемоглобин 70 г/л.
(мкм3).
Цв.п. 0,65
Содержание железа в сыворотке
Лейкоциты 3,9109/л.
Лейкоцитарная формула___ крови - 6,5 мкмоль/л
Нейтрофилы
Насыщение трансферрина - 12%
ЭБМ-тЮП С Л М Ретикулоциты 0,6%
9
21 2 3 6222 8 Тромбоциты 245 10 /л.
СОЭ = 20 мм/ч.
Гипохромия ++
Микроцитоз ++
Анизоцитоз+
Пойкилоцитоз +
Вопросы к задаче № 19:
1. Для какого заболевания органов пищеварения наиболее характерны жалоба больного на дисфагию?
2. Для какого заболевания органов пищеварения наиболее характерны жалобы больного на снижение аппетита, чувство тяжести в
эпигастрии, поташнивание?
3. Для каких заболеваний системы крови характерны жалобы на
общее недомогание, слабость, утомляемость, головокружение, шум
в ушах, бледность кожных покровов и слизистых?
4. Для каких заболеваний крови характерны изменения со стороны кожи, ногтей, волос?
5. При каком заболевании крови может сочетаться распространенный кариес, глоссит, гингивит, альвеолярная пиоррея?
6. Аускультация сердца выявила наличие систолического шума.
Имеется ли у больной порок сердца?
7. Общий анализ крови доказывает наличие анемии?
8.Какая анемия вероятна по данным общего анализа крови и почему?
9. Имеется ли у данной больной снижение ССГ?
10. Для какой анемии характерено имеющееся у больной ССГ?
11. Средний объем эритроцита у больной соответствует: микроцитозу, нормоцитозу или макроцитозу?
12. Для какого заболевания наиболее характерен микроцитоз?
213
13. При других анемиях возможен микроцитоз?
14. Содержание железа в сыворотке крови у данной больной:
нормально, снижено или повышено?
15. Насыщение трансферрина железом нормально, снижено или
повышено? Норма?
16. Для какого заболевания наиболее характерны представленные анализы?
17. Какова причина диспепсического синдрома у больной?
18. Кислотность желудочного сока у больной нормальна, понижена или повышена?
19. Какова причина выявленных в ротовой полости изменений?
20. Какова причина атрофии слизистой пищевода и желудка?
ВИТАМИН В12 -ФОЛИЕВО ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ.
1. Перечислите другие названия 1. Пернициозная анемия, мегалоблоэтой анемии.
стическая анемия, анемия АддисонБирмера.
2. Перечислите неспецифические 2. Слабость, повышенная утомляежалобы, свойственные вообще мость, головокружения, шум в ушах,
всем анемиям, которые встре- наклонность к обморокам, одышка и
чаются и при витамин В12 (фо- сердцебиение при умеренной физичелиево) дефицитной анемии.
ской нагрузке.
3. Перечислите жалобы больных, 3. Жжение языка, кожные анестезии
характерные для витамин В12 де- и парестезии, а в тяжелых случаях пофицитной анемии.
являются жалобы еще на расстройства походки, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки.
4. Перечислите основные симп- 4. Бледность кожи и слизистых, ярко
томы болезни, выявляемые при красный блестящий гладкий язык (поосмотре.
лированный язык), атрофия слизистой
оболочки ротовой полости и глотки,
изъязвления на слизистой языка и всей
ротовой полости.
5. Со стороны каких внутренних 5. Наиболее выражены изменения со
органов можно обнаружить из- стороны органов пищеварения и сердменения при обследовании боль- ца.
ных витамин В12 - фолиево де214
фицитной анемии?
6. Какие изменения органов пи- 6. Атрофический гастрит с резким
щеварения обнаруживают при угнетением секреции желудочного соэтой анемии?
ка и даже полной ахлоргидрией, энтерит, неустойчивый стул, иногда недержание кала.
7. Какие изменения со стороны 7. Расширение сердца, глухость тонов,
сердца можно обнаружить у этих систолический шум, тахикардия, снибольных?
жение зубца Т на ЭКГ.
8. Какие изменения со стороны
периферической нервной системы можно обнаружить при витамн В12 дефицитной анемии анемии?
9. Какие специфические для этой
анемии изменения можно обнаружить в общем анализе крови?
8. Парестезии, онемение дистальных
отделов конечностей, опоясывающие
боли, нарушения рефлексов и другие
изменения объединяемые термином
“фуникулярный миэлоз”.
9. Появление особых крупных интенсивно окрашенных в красный цвет
эритроцитов - мегалоцитов. Мегалоциты могут содержат остатки ядра в виде
телец Жолли и колец Кебота. Наблюдается макроцитоз, выражен пойкилоцитоз.
10. Как меняется цветовой по- 10. Повышается.
казатель при этой анемии?
11. Какие изменения лейкоцитар- 11. Небольшое снижение числа
ной формулы могут быть при нейтрофилов, относительный лимфоэтой анемии?
цитоз, эозинопения.
12. Какие изменения со сторо- 12. Небольшая тромбоцитопения.
ны тромбоцитов возможны при
этой анемии?
13. Характерен ли ретикулоцитоз 13. Не характерен. Однако при лечедля этой анемии?
нии витамином В12 он возникает.
14. Характерен ли дефицит же- 14. Не характерен.
леза для этой анемии?
15. Характерна ли билирубине- 15. При обострении заболевания возмия для этой анемии?
можно небольшое повышение непрямой фракции билирубина из-за повышенного распада мегалоцитов.
215
16. Имеется ли различие между
В12 дефицитной и фолиево дефицитной
мегалобластными
анемиями?
17. Имеются ли какие-либо особые изменения нейтрофилов при
витамно В12-фолиево дефицитных анемиях?
16. Да. Оно в том, что при фолиево
дефицитных анемиях признаки фуникулярного миелоза не выражены.
17. Да. Очень характерным для этих
форм анемий считается наличие полисегментации нейтрофилов – выявление 4-5 и больше сегментов в ядре.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
1. Какие заболевания называ- 1. Гемобластозы - опухолевые заболеются гемобластозами?
вания системы крови. Иначе - “опухоли
крови”. Опухоли, исходящие из кроветворной ткани.
2. Какова причина, этиология 2. Лучевое воздействие и химическое
гемобластозов?
(канцерогенные вещества) воздействие на
кроветворные клетки. Доказана роль некоторых вирусов и генетических факторов.
3. Какова сущность патологи- 3. Прогрессирующая клеточная гиперплаческих процессов, развиваю- зия определенных кроветворных клеток
щихся в процессе развития и замещение (метаплазия) ими нормальгемобластозов?
ных клеток кроветворных органов.
4. На каком принципе пост- 4. На цитоморфологической сущности зароена классификация гемо- болевания, идентификации клеток, безбластозов?
удержная гиперплазия которых составляет
морфологическая сущность заболевания.
5. На какие 2 группы делят- 5. На лейкозы и гемосаркомы (злокачеся гемобластозы?
ственные лимфомы).
6.
Какие
гемобластозы 6. Гемобластозы, исходящие из кровеназываются лейкозами?
творных клеток костного мозга.
7. Какие гемобластозы назы- 7. Гемобластозы, исходящие из кроветворваются гемосаркомами?
ных клеток вне костномозговой локализации.
8. На какие 2 группы делят- 8. На острые и хронические лейкозы.
ся лейкозы?
9. Какие лейкозы называют- 9. Лейкозы, при которых трансформация
216
ся острыми?
кроветворения происходит за счет малодифференцированных бластных клеток
или клеток-предшественниц.
10. Какие лейкозы называют- 10. Лейкозы, при которых трансформация
ся хроническими?
кроветворения происходит за счет дифференцированных бластных клеток.
11. Приведите примеры, ил- 11. Хронический миелолейкоз (миелоблюстрирующие цитоморфо- ласт), хронический лимфолейкоз (лимфоблогическое определение хро- ласт),
хронический
эритромиелоз
нических лейкозов.
(эритробласт) и т.д.
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
1. Дайте развернутое опреде- 1. Острый лейкоз является гемобластоление острому лейкозу.
зом, характеризующимся пролиферацией
наиболее молодых бластных клеток
костного мозга с нарушением их последующей дифференциации, а также
возникновением очагов патологического кроветворения в различных органах.
2. Дайте характеристику 2. Чаще всего заболевание начинается
наиболее частому варианту подостро, высокой температурой, проначала острого лейкоза.
ливными потами, ознобами, резкой слабостью, болями в костях и другими
симптомами, напоминающими начало
тяжелого инфекционного заболевания.
Часто в начале заболевания больные
ощущают боль в горле, что служит,
наряду с другими симптомами основанием подозревать наличие острого
тонзиллита.
3. Какие другие варианты нача- 3. Постепенное начало со слабости, обла острого лейкоза Вы знаете? щего недомогания, субфебрильной температуры с последующим присоединением геморрагических симптомов и вторичной инфекции.
4. Какова причина появления 4. Это объясняется пирогенным дейсимптомов, напоминающих тя- ствием пуриновых веществ, освобождажелое инфекционное заболе- ющихся при массовой гибели бласт217
вание?
5. Какие симптомы можно обнаружить при осмотре больного острым лейкозом?
ных клеток.
5. Бледность кожи и слизистых, следы
подножных и внутрикожных кровоизлияний. При осмотре ротовой полости
можно обнаружить язвенно-некротическую ангину, некрозы слизистых оболочек, гингивит, стоматит. Изо рта распространяется гнилостный запах.
6. Какие симптомы можно вы- 6. Болезненность плоских костей, неявить с помощью пальпации? большое увеличение отдельных лимфатических узлов, селезенки и печени.
7. Можно ли основываясь на 7. Нельзя. Такая симптоматика может
клинических данных поставить быть при множестве инфекционных задиагноз острого лейкоза?
болеваний. Клиническая симптоматика
может быть достаточной только для подозрения на наличие острого лейкоза.
Основой диагноза является изучение периферической крови и миелограммы.
8. Какие изменения в перифе- 8. Появление бластных клеток.
рической крови являются патогномоничными для острого
лейкоза?
9. Укажите другие возможные 9. Лейкоцитоз, лейкопения, снижение
изменения в периферической числа эритроцитов и уровня гемоглокрови при остром лейкозе.
бина, тромбоцитопения, исчезновение
эозинофилов и базофилов, лейкемический провал в лейкоцитарной формуле, резкое ускорение СОЭ.
10. Что такое лейкемический 10. Изчезновение промежуточных клеток
провал?
(миэлоцитов, юных, палочкоядерных), а
также снижение сегментоядерных нейтрофилов за счет появления бластных клеток. По-латыни - hiatus leucaemicus.
11. Что является причиной раз- 11. Вытеснение эритробластов и мегавития анемии и тромбоцитопе- кариоцитов безудержно пролиферируюнии при остром лейкозе?
щими бластными клетками.
12. Какие изменения в миело- 12. Увеличение числа бластных клеток.
218
грамме характерны для острого
лейкоза?
13. На какие 2 основные гематологические формы подразделяются острые лейкозы?
14. Как можно дифференцировать гематологические формы
острого лейкоза?
15. Можно ли по клиническим
признакам отличить друг от
друга острые миелобластные и
лимфобластные лейкозы?
Иногда число бластных клеток увеличиваются до 89-90%.
13. На острые миелобластные и острые
лимфобластные.
14. Такая дифференциация возможна по
цитохимической характеристике бластных клеток.
15. Часто удается отметить некоторые
различия в клинических симптомах и в
течении болезни. Однако эти различия
наблюдаются не всегда и не надежны.
Основой дифференциации остается цитохимический метод.
Задача № 15
Больной Ш., 53 лет, врач-рентгенолог, поступил для обследования в отделение общей терапии.
Жалобы на резкую общую слабость, ознобы, повышение температуры до 38-39, боли в горле.
Anamnesis morbi. В течение последнего месяца больной ощущал
беспричинную слабость, общее недомогание. Однако за медицинской
помощью больной не обращался. Неделю назад стал отмечать боли в
горле при глотании, температура тела оказалась повышенной. Участковый врач, который посетил больного на дому, предположил, что
имеется острый тонзиллит и назначил соответствующую антибактериальную терапию. Температура тела не снизилась, боли в горле не прекратились, появилось носовое кровотечение. Из-за тяжести состояния
без дополнительного обследования больной был направлен в больницу.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и болезни в прошлом не отмечены. Контакта с какими-либо химическими
соединениями, медикаментами или продуктами питания, обладающими токсическими или аллергизирующими свойствами не имел.
Страховой анамнез. Застрахован в системе ОМС. Пребывание
на больничном листе - 6 дней.
Anamnesis vitae.. В детстве часто болел ОРЗ, ангинами. Однако
рос и развивался удовлетворительно. Последние 10 лет страдает артериальной гипертонией. АД хорошо контролируется арифоном.
219
Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные. По специальности врач-рентгенолог. Стаж работы - 25 лет.
Status praesens.
Осмотр. Общее состояние больного тяжелое. Лихорадит, температура тела 38,6. Положение в постели активное. Кожа бледная с
землистым оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Изо рта исходит неприятный запах. На слизистой ротовой полости
имеются единичные мелкие язвочки. В области зева грязно-серый
налет. Симптом жгута и щипка положительны.
Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы. Небольшая
болезненность ребер при пальпации. Перкуторные границы легких
не смещены. Дыхание ясное. Хрипов нет. ЧДД 20 в мин.
Органы кровообращения. Левая граница сердца по средне-ключичной линии. Тоны сердца слегка ослаблены. Непостоянный слабый систолический шум над верхушкой. ЧСС 100 в мин. АД 125/90
мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот слегка вздут. Легкая болезненность при пальпации кишечника. Край печени прощупывается на 4
см ниже ребереной дуги по срединно-ключичной линии. Перкуторный размер по этой линии 15 см. Селезенка не пальпируется, ее
перкуторные размеры 9х4 см.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. Перкуторная
болезненность не отмечается. Дизурии нет.
Больному сделаны общий анализ крови и клинический анализ мочи. Подсчитано число тромбоцитов и проверено время свертываемости. Срочно приглашен отоларинголог для консультации по поводу болей в горле.
Общий анализ крови
Тромбоциты - 115109/л.
Эритроциты 3,21012/л.
Свертываемость крови - 8 мин
Гемоглобин 95 г/л.
Анализ мочи
Цв.п. 0,9
Цвет - желтоватый
Отн. плотность - 1018
Лейкоциты 2,7109/л.
рН - 5,8
Лейкоцитарная формула__
Белок - следы
Нейтрофилы
Микроскопия
ЭБМ-тЮП С Л М
Эпителий плоский - 3- в п/з
0 0 0 0 1 42173
Лейкоциты - 2-3 в п/з
Бластные клетки - 37%.
220
СОЭ = 50 мм/ч.
Эритроциты свежие 2-3 в п/з
Цилиндры - отсутствуют
Соли - ураты ++
Консультация отоляринголога. В носовых ходах имеются небольшие кровянистые корочки. Сосуды не изменены. В ротовой полости язвочки. Миндалины слегка увеличены, покрыты грязно серым
налетом. При попытке снять налет появляется кровь.
Заключение: язвенно-некротические изменения. Рекомендуется полоскание зева антисептическими растворами, антибиотики, антигрибковые препараты.
Вопросы к задаче № 20
1. Какие были у участкового врача основания ставить диагноз
острого тонзиллита?
2. Почему больной при повторном посещении был сразу направлен в больницу?
3. При каком заболевании крови возможно такое начало заболевания?
4. При каком гематологическом заболевании возможные изменения в ротовой полости, которые были обнаружены у этого больного.
5. При заболеваниях органов дыхания возможна высокая температура?
6. При физикальном обследовании обнаружены изменения со стороны органов дыхания?
7. При физикальном обследовании обнаружены изменения со
стороны органов кровообращения?
8. Имеется ли у больного некардиальная причина для тахикардии?
9. Какая анемия у больного: нормохромная, гипохромная или гиперхромная?
10. Число лейкоцитов у больного нормально, снижено или повышено?
11. Для какого заболевания характерно наличие бластных клеток
в периферической крови?
12. Какой диагноз Вы поставите больного с учетом клинических
симптомов и анализа крови?
13. Как Вы объясняете происхождение моноцитопении у больного?
221
14. Какова причина анемии у больного?
15. Какова причина снижения числа тромбоцитов в крови у
больного?
16. Почему у больного наблюдалось носовое кровотечение?
17. Как Вы объясняете наличие положительного симптома жгута
и щипка у больного?
18. Укажите причины расширения сердца, исходя из окончательного диагноза.
19. У больного обнаружено небольшое увеличение печени. Объясните причину этого, исходя из поставленного Вами диагноза.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
1. Дайте определение хрониче- 1. Хронический миелолейкоз - опухоскому миелолейкозу.
левое заболевание крови, возникающая из клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза составляют преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.
2. Дайте характеристику началь- 2. Заболевание начинается незаметно
ному периоду хронического мие- с ощущения слабости, утомляемости,
лолейкоза.
Появляется субфебрильная температура. Постепенно эти симптомы нарастают.
3. Какие жалобы чаще всего 3. Выраженная слабость, потеря трунаблюдаются в период разгара доспособности, повышение темперазаболевания?
туры, а также симптомы со стороны
внутренних органов, вовлеченных в
процесс миелоидной метаплазии.
4. Какие внутренние органы ча- 4. Селезенка, печень, легкие, нервная
ще всего подвергаются миело- ткань.
идной метаплазии?
5. Какие дополнительные жало- 5. Тяжесть и боли в левом подребебы могут появиться из-за мие- рье и в левой половине живота.
лоидной метаплазии селезенки?
6. Какие дополнительные жало- 6. Тяжесть и боль в правом подреберье.
222
бы могут появиться из-за миелоидной дисплазии печени?
7. Какие дополнительные жалобы могут появиться из-за миелоидной метаплазии легких?
8. Какие дополнительные жалобы могут появиться из-за миелоидной метаплазии головного
и спинного мозга?
9. Какие изменения можно обнаружить при осмотре больного
хроническим миелолейкозом?
7. Кашель, боль плеврального характера, небольшая одышка.
8. Головные боли, корешковые боли
при поражении спинного мозга.
9. Похудание, бледность, увеличение
живота вследствие увеличения селезенки, гингивиты, некрозы слизистой
оболочки ротовой полости.
10. Какие симптомы можно об- 10. Увеличение печени и ее болезнаружить при пальпации?
ненность, увеличение селезенки, которая может достигнуть чрезвычайно
больших размеров. Селезенка плотная,
болезненная. Давление на кости вызывает болезненность.
11. Какое изменение крови явля- 11. Появление бластных клеток в пеется наиболее важным призна- риферической крови.
ком хронического миелолейкоза?
12. Каковы характерные измене- 12. Наличие молодых бластных клеток
ния лейкоцитарной формулы при и уменьшение числа промиелоцитов,
хроническом миелолейкозе?
миелоцитов, юных и палочкоядерных
клеток. Основная масса клеток представлена гранулоцитами, количество
лимфоцитов и моноцитов резко снижено. Количество эозинофилов и базофилов может быть слегка увеличено.
13. Что является причиной разви- 13. Вытеснение эритробластов безтия анемии и тромбоцитопении удержно пролиферирующими бластпри хроническом миелолейкозе? ными клетками в костном мозгу.
14. В какой стадии течения хро- 14. В терминальной стадии. Она обунического миелолейкоза появля- словлена вытеснением мегакариоциется тромбоцитопения и чем она тов в костном мозге безудержно провызвана?
лиферирующими бластными клетками.
Задача № 21.
223
Жалобы на слабость, утомляемость, повышенную потливость, небольшое и непостоянное повышение температуры тела, похудание.
Anamnesis morbi. Начало заболевания неотчетливое. Однако слабость отмечает около года. Последние месяцы стал наблюдать повышенную потливость и субфебрильную температуру. С подозрением на туберкулез обследовался в противотуберкулезном диспансере. Данных за туберкулез не обнаружено. Выявлена нормохромная анемия. При физикальном обследовании было обнаружено увеличение печени и селезенки. Больной направлен в стационар для
дальнейшего обследования.
Анамнез на наличие аллергии без особенностей. Имеет страхование в системе ОМС. По болезни не работает 2,5 месяца.
Anamnesis morbi. Родился и развивался здоровым. В семье подобных заболеваний ни у кого не было. Жилищные условия хорошие. Владелец парикмахерской. Общий семейный доход за месяц
18 тыс. рублей.
Осмотр. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Нормостеник. Рост 178 см, масса тела 72 кг. За последние 6 месяцев похудел на 8 кг. Кожа бледная, с желтовато-серым оттенком. Небольшое до фасоли увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов.
Органы дыхания. Грудная клетка коническая, в дыхании обе
половины участвуют равномерно. Перкуторно с правой стороны обнаружено смещение вверх нижней границы легких максимально до 6
ребра по задней аксиллярной линии. Аускультативно ниже этой точки
резкое ослабление дыхания. Над остальными участками везикулярное дыхание, непостоянные незвучные сухие хрипы.
Органы кровообращения. Вершушечный толчок в 5 м/р по срединно-ключичной линии. Перкуторная граница слева на 1 см
кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные,
умеренно ослаблены, над верхушкой сердца негромкий систолический шум. ЧСС 94/мин. АД 115/65 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот слегка выпирает слева. При пальпации в левой половине живота прощупывается крупное (30х25 см),
очень плотное и бугристое образование уходящее в левое подреберье. Печень выступает из под реберного края на 4 поперечных пальца.
Пальпация кишечника безболезненное.
224
Органы мочевыделения. Дизурических явлений нет. Почки не
пальпируются. Перкуторной болезненности нет.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований.
Рентгенография легких. Легочные поля без инфильтративноочаговых изменений, корни структурны. В правой плевральной полости жидкость до 4 ребра (счет спереди).
УЗИ печени и селезенки. Печень - высота по средне ключичной линии 18 см, толщина 17 см. Контуры ровные. Эхоплотность
неравномерная. Местами крупные очаги пониженной плотности.
Диаметр воротной вены 1,8 см.
Селезенка: 28х22 см, контур неровный, эхостуртура нарушена.
Определяются крупные участки уплотнения. Селезеночная вена не
визуализируется.
Общий анализ крови.
Эритроциты - 3,41012/л, гемоглобин 100 г/л. Ц.п. 0,8.
Лейкоциты - 2,41012/л. Лейкоцитарная формула: бластные клетки 5%, миелобласты 23%, промиелоциты 0%, миелоциты - 0%, юные 0%, палочкоядерные -1%, сегментоядерные -53%, эозинофилов - 0,%,
базофилов 4%, лимфоцитов - 12%. моноцитов - 3%.
СОЭ - 62 мм/ч.
Ретикулоцитов - 0,2%, тромбоцитов - 94109/л, время свертываемости крови 13 мин.
АСТ – 35 ме., АЛТ - 24 ме., ЛДГ -135 ме, общий билирубин -22
мкмоль/л, бромсульфалеиновая пробы - 3%, тимоловая проба 5 ед.,
общий белок 75 г/л., А/Г -1,3.
Пробы на антигены и антитела к вирусам гепатита В.С и Д отрицательны.
Миэлограмма: к-во миэлокариоцитов 310109/л, бластов -6%,
миэлобастов - 42%, эритробластов - 0,1%, Л/Э - 60.
Вопросы к задаче № 21:
1. Какое заболевание у больного: острое или хроническое?
2. Данные расспроса позволяют определить с заболеванием какого органа или системы они связаны?
3. Данные осмотра позволяют определить с заболеванием какого
органа или системы они связаны?
225
4. Какие нарушения со стороны органов дыхания обнаружены у
данного больного при перкуссии и аускультации?
5. С чем могут быть связаны наблюдаемые изменения со стороны легких?
6. Можно ли предполагать, что в правой плевральной полости
имеется экссудат, что больной страдает экссудативным плевритом?
7. Имеются ли нарушения со стороны органов кровообращения у
данного больного?
8. Для какого кардиального заболевания характерны имеющиеся
изменения со стороны сердца?
9. Имеются ли нарушения со стороны органов брюшной полости
по данным физикального обследования?
10. Какие исследования позволяют исключить у данного больного вирусный гепатит?
11. Имеются или нет в проведенных биохимических исследованиях данные за патологию печени?
12. Для какого заболевания характерна очень большая, плотная и
бугристая селезенка?
13. Имеется ли у данного больного анемия.
14. Имеется ли у больного лейкопения?
15. Имеется ли у больного лейкоцитоз?
16. При каких заболеваниях в периферической крови появляются
бластные клетки?
17. Какой диагноз Вы поставите данному больному, опираясь на
результаты общеклинического обследования и лабораторных исследований?
18. Какой симптом, обнаруженный в результате общеклинического
обследования был наиболее характерен для этой болезни?
19. Какой показатель общего анализа крови является наиболее
характерным для этого заболевания?
20. Какие отклонения от нормы Вы обнаружили в миелограмме?
21. Какие изменения миелограммы подтверждают ранее поставленный диагноз?
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
1. Дайте определение хрониче- 1. Хронический лимфолейкоз - доб-
226
скому лимфолейкозу.
рокачественный гемобластоз, характеризующийся системной гиперплазией лимфоидной ткани и лимфоидной метаплазией селезенки, костного
мозга и других органов.
2. Перечислите начальные про- 2. Общая слабость, недомогание, утомявления хронического лимфолей- ляемость.
коза.
3. Какие симптомы появляются 3. Нарастание общего недомогания,
при дальнейшем прогрессирова- появление субфебрилитета и потлинии заболевания?
вости, увеличение лимфатических желез и местные симптомы сдавления
лимфатическими узлами соседних
структур и органов.
4. Какие симптомы присоединяются в терминальной стадии хронического лимфолейкоза?
5. Укажите наиболее характерный признак хронического лимфолейкоза, обнаруживаемый при
осмотре.
4. Анемия и кровоточивость.
5. Увеличение лимфатических узлов.
В зависимости от стадии развития заболевания увеличение лимфатических
узлов может быть небольшим, в одной или нескольких группах их локализации. В дальнейшем увеличение
лимфатических узлов распространяется
на остальные группы.
6. С чем связано появление симп- 6. Имеются две причины. 1. Сдавление
томов патологии со стороны увеличенными лимфатическими узларазличных органов?
ми органов и тканей.2. Лимфоидная
метаплазия органов.
7. Какие симптомы патологии ор- 7. Одышка и приступы удушья.
ганов дыхания могут наблюдаться у больных хроническим лимфолейкозом?
8. Какова причина их появления? 8. Сдавление увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами
трахеи и бронхов.
9. Какие симптомы патологии ор- 9. Одышка, локальные отеки.
227
ганов кровообращения могут наблюдаться у больных хроническим лимфолейкозом?
10. Какие симптомы патологии
органов пищеварения могут
наблюдаться у больных хроническим лимфолейкозом?
11. Какие симптомы патологии
кожи могут наблюдаться у больных хроническим лимфолейкозом?
12. Какие симптомы хронического лимфолейкоза можно обнаружить при осмотре?
10. Диспептические расстройства.
11. Покраснение, сухость кожи и зуд.
12. Чаще всего увеличение лимфатических желез. Можно отметит сухость
кожи, участки покраснения, лимфатические разрастания в носоглотке.
13. Какова особенность лимфо- 13. Они эластичные, не спаяны между
денопатии при хроническом собой и окружающими тканями, безлимфолейкозе?
болезненны, не нагнаиваются и не изъязвляются.
14. Какие изменения со стороны 14. Увеличение селезенки и печени.
органов
брюшной
полости
наиболее характерны для хронического лимфолейкоза?
15. Характерна ли лейкопения 15.Она встречается довольно редко при
для хронического лимфолейкоза? алейкемической форме заболевания.
16. Характерен ли лейкоцитоз 16. Характерен. Лейкоцитоз может
для хронического лимфолейкоза? быть очень высоким, до 31011/л.
17. Какие изменения клеточного 17. Резкое преобладание зрелых лейсостава периферической крови коцитов над остальными клетками бенаиболее характерны для хро- лой крови.
нического лимфолейкоза?
18. Какие бластные клетки встре- 18. Лимфобласты и пролимфоциты.
чаются в периферической крови
при хроническом лимфолейкозе?
19. Укажите наиболее характер- 19. Лимфоидная метаплазия костноные изменения костного мозга го мозга с резким преобладанием в
при хроническом лимфолейкозе. ней клеток лимфоидного ряда (до 50%
и выше).
228
ЭРИТРЕМИЯ
1. Дайте определение эритремии. 1. Эритремия - доброкачественный гемобластоз, характеризующийся тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, наиболее выраженной в эритробластичестком ростке.
2. Перечислите другие общепри- 2. Полицитемия, болезнь Вакеза.
нятые названия этого заболевания.
3. Эритремия имеет четкое 3. Не имеет. Начало заболевание незаначало?
метное,
медленное.
Клинические
симптомы появляются поздно.
4. Укажите клинические призна- 4. Тяжесть в голове, головные боли,
ки в развернутой стадии шум в ушах, снижение памяти, кожэритремии.
ный зуд. Могут наблюдаться боли в
животе, кончиках пальцев.
5. Какова причина этих симпто- 5. Сгущение крови из-за обилия клемов со стороны разных органов? точных элементов и ухудшение микроциркуляции.
6. Какие симптомы эритремии 6. Изменение цвета кожи. Она приможно обнаружить при осмотре? обретает красно-вишневый оттенок,
особенно выраженный на лице и кистях. Слизистые оболочки приобретают синевато-красный цвет.
7. Какова причина изменения 7. Замедленное движение сгущенной
цвета кожи и слизистых?
крови по капиллярам, вследствие чего
большая часть гемоглобина успевает
отдать тканям кислород и перейти в
восстановленную форму.
8. Имеются ли нарушения со сто- 8. Явная патология со стороны легроны органов дыхания при ких при эритремии не наблюдается одэритремии?
нако у больных частой жалобой может быть одышка.
9. Имеются ли нарушения со сто- 9. У больных эритремией наблюдается
роны органов кровообращения замедление кровотока по капиллярам,
229
при эритремии?
что и является причиной большинства клинических проявлений заболевания. Кроме того у этих больных
часто возникает артериальная гипертония.
10. Боли в животе. Их возникновение
связано с замедлением кровотока и
возникновением микротромбозов.
11. Увеличение количества эритроцитов и нарастание уровня гемоглобина.
10. Какие нарушения со стороны органов брюшной полости
могут быть при эритремии?
11. Какие изменения со стороны
периферической крови наиболее
характерны для эритремии?
12. Укажите другие изменения 12. Ретикулоцитоз, лейкоцитоз, увеликрови, которые наблюдаются при чение количества тромбоцитов, Моэритремии.
жет наблюдаться сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, изредка вплоть до
появления единичных эритробластов.
Число эозинофилов и базофилов также
несколько увеличивается. Число лимфоцитов и моноцитов снижается.
13. Какие осложнения могут воз- 13. Тромбозы в различных органах и
никать в связи со сгущением тканях.
крови?
14. Какие изменения можно об- 14. Увеличение числа миэлокариоцинаружить в костном мозгу?
тов, преимущественно за счет
эритробластов.
15. Какие изменения в костном 15. Истощение костного мозга с размозгу возникают в терминаль- витием миэлофиброза.
ной стадии заболевания?
16. Каковы клинические прояв- 16. Снижение функционального поления развития миэлофиброза? тенциала с развитием гипопластической анемии или переход в алейкемический вариант миэлолейкоза.
ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗ
1. Дайте определение лимфогра- 1. Лимфогрануломатоз - злокачественнуломатозу.
ный гемобластоз из группы лимфосарком, характеризующееся опухолевым
230
2. Назовите другое распространенное название этого заболевания.
3. Укажите начальные симптомы лимфогрануломатоза.
4. Укажите сиптомы лимфогрануломатоза в разгар заболевания.
5. Какие симптомы могут присоединиться в терминальной стадии?
6. Какой существенный признак
можно обнаружить при осмотре?
7. Как можно выявить увеличение абдоминальных лимфатических узлов?
8. Как можно выявить увеличение внутригрудных лимфатических узлов?
9. Как меняется состояние
лимфатических узлов по мере
прог-рессирования
заболевания?
10. Увеличение лимфатических
узлов наблюдается при многих
заболеваниях. Какое исследование является более важным, для
дифференциального диагноза?
11. Какой признак является
наиболее существенным для
лимфогрануломатоза при гистологическом исследовании лимфатического узла?
12. Какие изменения можно обнаружить в общем анализе кро-
поражением лимфатических узлов.
2. Болезнь Ходжкина, по фамилии английского врача, впервые описавшего
это заболевание.
3. Общая слабость, утомляемость, выраженный кожный зуд, у части больных припухание лимфатических узлов.
4. К первоначальным проявлениям
присоединяется лихорадка и более выраженное увеличение лимфатических
узлов.
5. Анемия, кахексия, симптомы сдавления увеличенными лимфоузлами различных структур.
6. Увеличение лимфатических узлов.
7. Их можно выявить при пальпации
органов брюшной полости.
8. Для этого необходима рентгенография грудной клетки.
9. Вначале лимфатические узлы небольшие, мягкие. Позже они становятся плотнее, спаиваются друг с другом.
Они безболезненны. Не нагнаиваются.
10. Гистологическое изучение структуры лимфатического узла.
11. Обнаружение в узле гигантских
многоядерных клеток БерезовскогоШтернберга.
12. Небольшое снижение гемоглобина, ускорение СОЭ, небольшая эози231
ви при лимфогрануломатозе?
13. Общий анализ мочи может
быть достаточным для диагноза лимфогрануломатоза?
14. Исследование костного мозга
является надежным методом диагностики лимфогрануломатоза?
нофилия, тромбоцитопения.
13. Нет. Изменения общего анализа
крови не являются патогномичными
для лимфогрануломатоза.
14. Не является. Лишь изредка в нем
можно обнаружить патогномоничные
для лимфогрануломатоза клетки Березовского-Штернберга.
15. Лимфогрануломатоз является 15. Клинически лимфогрануломатоз
непрерывно прогрессирующим протекает с периодами обострения и
заболеванием?
ремиссий в течении многих лет.
Задача № 22
Больная К., 34 лет, бухгалтер, поступил в клинику для обследования по поводу увеличенных лимфатических узлов.
Жалобы на общее недомогание, слабость, утомляемость, а также
на кожный зуд.
Anamnesis morbi. Общего недомогания больной ощущает около
6 месяцев. Зуд появился три недели назад. Обратился к участковому
врачу. который обнаружил увеличение лимфатических узлов на
шее. Проконсультирован дерматологом, который не обнаружил заболевания кожи. Диагноз оставался неясным, в связи с чем больной
направлен в клинику.
Anamnesis vitae. Родился здоровым. В детстве изредка болел
простудными заболеваниями. Служил в армии. Живет в 4 комнатной
квартире с женой и тремя детьми. Финансовое положение удовлетворительное. Совокупный доход семьи превышает прожиточный минимум на каждого члена семьи в два раза.
Анамнез на наличие анемии - аллергических заболеваний и эпизодов не отмечалось, побочные или аллергические эффекты на продукты
питания, медикаменты, средства бытовой химии и т.д. не отмечены.
Страховой анамнез. Застрахован в системе ОМС. На “больничном листе” - 7 дней.
Status presaens. Осмотр. Общее состояние удовлетворительное.
Активен. Нормостеник. Рост 178 см, масса тела 75 кг. Костно-мышечная
система без патологии. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. На коже следы расчесов. Шейные, подмышечные и паховые
лимфоузлы увеличены, некоторые достигают размеров крупной фа232
соли. Они плотноваты, подвижны, на шее справа два лимфоузла
спаяны между собой. Кожа над ними подвижна.
Органы дыхания. Грудная клетка формы сплющенного конуса,
в дыхании участвует равномерно. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуторный звук ясный, границы легких не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения. Перкуторные границы сердца не смещены. Тоны ясные ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 76 в
мин. АД 125/80 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот обычной формы. Безболезненный
при пальпации. Нижний край печени выступает из подреберья на 4 см,
размер печени по срединно-ключичной линии 1 см. Селезенка выступает из подреберья на 6 см, плотновата, бугриста, безболезненна.
Перкуторный размер 15х8 см.
Органы мочевыделения. Пельпация и перкуссия области почек
безболезненны. Дизурических явлений нет.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Ретикулоциты 0,6%
Общий анализ крови.
СОЭ = 17 мм/ч.
Эритроциты 3,91012/л.
Анизоцитоз +
Гемоглобин 120 г/л.
Пойкилоцитоз +
Цв.п. 0,9
Микроцитоз +
Лейкоциты 9,3109/л.
Тромбоциты 245109/л.
Лейкоцитарная формула__
Нейтрофилы ____
ЭБМ-тЮП С Л М
81 0 0 1 7212 6
Миэлограмма.
К-во миелокариоцитов - 124*109/л.
Ретикулярные клетки - 1,2%
Бласты - 0,9%
Миелобласты - 1,4%
Эритробласты - 0,9%
Л/Э = 0,8
Гистология шейного лимфоузла:
Рисунок лимфатического узла стерт, очаговая пролиферация из крупных ретикуло-гистиоцитарных клеток с формированием единичных
233
гигантских клеток Березовского-Штернберга. Встречаются скопления
эозинофилов и плазматических клеток. Местами рубцовая ткань.
УЗИ печени: Размеры 15х13 см, контур плавный, структура органа
без существенных изменений, сосуды прослеживаются хорошо, диаметр
воротной вены 1,6 см. У входа в печень обнаружена группа лимфоузлов.
Более значительная группа лимфоузлов в имеется мезогастрии. Селезенка увеличена, размеры 20х9 см, структура деформирована, крупные
очаги уплотнения. Диаметр селезеночной вены 1,2 см.
Вопросы к задаче № 22.
1. Патогномотичны ли жалобы больного для заболеваний крови?
2. Увеличение шейных лимфатических узлов специфично для заболеваний крови?
3. Является ли зуд специфическим симптомом заболеваний крови?
4. Какие отклонения со стороны внутренних органов при физикальном обследовании обнаружены у данного больного?
5. Возможно ли увеличение селезенки при заболеваниях крови?
6. Возможна ли спленомегалия при заболеваниях других органов
и систем?
7. С какой целью больному проведено УЗИ брюшной полости?
8. На основании УЗИ можно ли говорить о том, что спленомегалия является признаком гепатита или цирроза печени?
9. Какие отклонения обнаружены в общем анализе крови?
10. Можно ли на основании общего анализа крови ставить диагноз анемии?
11. Характерна ли эозинофилия для анемий?
12. Характерна ли лимфопения для анемий?
13. Характерно ли повышение числа лейкоцитов для анемий?
14. Для какого заболевания крови характерны небольшой лейкоцитоз, умеренная анемия, эозинофилия и лимфопения?
15. Имеются ли отклонения в миелограмме?
16. Для какого заболевания характерна гистологическая картина
лимфатического узла?
17. Какое исследование оказалось наиболее важным для постановки диагноза?
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
234
1. Дайте определение тромбо- 1. Тромбоцитопеническая пурпура являцитопенической пурпуре.
ется геморрагическим диатезом, характеризующимся повышенной кровоточивостью вследствие уменьшения числа
тромбоцитов в крови.
2. Назовите другое общеприня- 2. Болезнь Верльгофа. По фамилии вратое название тромбоцитопени- ча, который впервые выделил ее из
ческой пурпуры.
группы других геморрагических диатезов и описал клиническую картину.
3. Укажите особенности гемор- 3. При тромбоцитопенической пурпуре,
рагического синдрома при
как и при др. геморрагических синдротромбоцитопенической пурпу- мах, наблюдаются различные кровотечере.
ния (носовые, маточные и др.). Основной
клинической особенностью этого геморрагического диатеза является появление
на коже и слизистых множествен. геморрагий в виде мелких и крупных пятен.
4. Что способствует появлению 4. Кровоизлияния могут появиться и саподкожных кровоизлияний? мостоятельно. Чаще всего их появление бывает обусловлено микротравмами.
5. Можно ли на основании кли- 5. Нельзя. Клинические проявления не
нических симптомов поставить являются строго специфическими.
диагноз тромбоцитопенической
пурпуры?
6. На чем основывается диагноз 6. На определении числа тромбоцитов
тромбоцитопенической пурпу- в периферической крови. Доказательры?
ным является обнаружение тромбоцитопении.
7. Что является причиной тром- 7. Тромбоцитопении возникают под возбоцитопении?
действием разных причин: воздействие
радиации, химических факторов (бензольное отравление и др.), аутоиммунные процессы при системной красной
волчанке, аутоиммунной гемолитической анемии и т.д. Это симптоматические (вторичные) тромбоцитопении. Болезнь Верльгофа развивается при отсутствии внешнего этиологического фак-
235
тора, поэтому ее часто называют идиопатической тромбоцитопений.
8. Как меняется время сверты- 8. Время свертываемости крови у больваемости крови при тромбоци- шинства больных остается нормальной.
топенической пурпуре?
9. Как меняется время крово- 9. Удлиняется.
течения при тромбоцитопенической пурпуре?
10. Какое нарушение ретрак- 10. Резкое замедление. Степень замедции кровяного сгустка харак- ления зависит от степени тромбоцитотерно для тромбоцитопениче- пении.
ской пурпуры?
Задача №23
Больная И., 17 лет, ученица 11 класса, находится на обследовании в клинике.
Жалобы на слабость, утомляемость, периодическое появление кровоподтеков на теле, повышенную потерю крови во время менструаций.
Anamnesis morbi. Появление синяков на теле было замечено с
детства. Росла и развивалась хорошо, много играла и никто не придавал серьезного значения появлению синяков. Менструации с 14
лет, нормальной продолжительности всегда с повышенной кровопотерей. Иногда короподтеки появляются даже от небольшого прикосновения. Не обследовалась, не лечилась.
Anamnesis vitae. У родителей заболеваний сопровождающихся
повышенной кровоточивостью не отмечено. В физическом и интеллектуальном развитии девочка не отставала. Воздействию ионизирующей радиации и гемотоксических химических веществ не подвергалась. О наличии какого-либо экологического неблагополучия в
районе проживания не известно.
Анамнез на наличие аллергии. Аллергическими заболевания или
состояниями не страдала. Побочные эффекты на изредка принимаемые медикаменты не наблюдались.
Status presaens. Осмотр. Общее состояние удовлетворительное.
Активна. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, масса тела
58 кг. Костно-мышечная система без патологии. Кожа и слизистые
оболочки бледные. На бедрах и на передней брюшной стенке имеются
участки кровоизлияний от багрового до желтоватого цвета разме236
рами от 4 до 8 см в диаметре. Симптом жгута - через 2 минуты ниже
места наложения жгута появились петехии. На месте щипка на следующий день обнаружен синяк.
Органы дыхания. Грудная клетка формы сплющенного конуса,
в дыхании участвует равномерно. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуторный звук ясный, границы легких не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения. Перкуторные границы сердца не смещены. Тоны ясные ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 76 в
мин. АД 105/70 мм рт.ст.
Органы пищеварения. Живот обычной формы. Безболезненный при
пальпации. Нижний край печени у реберного края. Размер печени
по срединно-ключичной линии 10 см, селезенка не пальпируется.
Перкуторный размер 5х8 см.
Органы мочевыделения. Пельпация и перкуссия области почек
безболезненны. Дизурических явлений нет.
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови
Исследование гемостаза
Эритроциты 4,11012/л.
Тромбоциты 45109/л.
Гемоглобин 100 г/л.
Ретракция кровяного сгустка через
Цв.п. 0,73
24 ч. - 0,2
Время свертывания крови - 25 мин.
Лейкоциты 5,3109/л.
Лейкоцитарная формула___ Время рекальцификации плазмы - 65
Нейтрофилы
сек.
Э БМ-т Ю П СЛ М Протромбиновый индекс - 90%
2 1
0 0 5727 8 Фибриноген 3,5 г/л
Тромботест - 5 ст.
Ретикулоциты 0,6%
Тромбоэластограмма - удлинение
СОЭ = 17 мм/ч.
времени свертывания.
Гипохромия ++
Анизоцитоз +
Пойкилоцитоз +
Микроцитоз +
Вопросы к задаче № 23:
1. Какие отклонения со стороны внутренних органов при физикальном обследовании обнаружены у данной больной?
237
2. Какие данные расспроса и осмотра указывают на возможность
патологии системы крови?
3. К какой группе заболеваний можно отнести симптомы, выявленные при расспросе и осмотре?
4. Можно ли по имеющимся симптомам предположить какоелибо конкретное заболевание крови?
5. Какие отклонения от нормы имеются в общем анализе крови у
данного больного?
6. Имеется ли тромбоцитопения? Норма?
7. Время свертывания крови у больной нормально, укорочено, удлинено? Норма?
8. Ретракция кровяного сгустка у больной нормальна, снижена,
увеличена? Норма?
9.Имеется ли нарушение времени рекальцификации плазмы? Норма?
10. Имеется ли нарушение протромбинового индекса? Норма?
11. Имеется ли нарушение в содержании фибриногена в плазме?
Норма?
12. Наблюдаемая степень тромботеста нормальна, снижена, повышена? Норма?
13. Какой диагноз Вы поставите больной после ознакомления с
результатами лабораторных исследований?
14. Результаты анализов на определение времени рекальцификации плазмы, протромбинового индекса, содержание фибриногена соответствуют выставленному Вами диагнозу?
Ответы на учебные задачи
Задача № 1 - А, № 2 - А,В,Д, № 3 - А, № 4 - Б, № 5 - А, № 6 - В.
Задача № 7
1. В этом анализе все показатели соответствуют норме.
2. В 1 литре у мужчин 4,0-5,0*1012 эритроцитов, у женщин 3,94,7*1012.
3. Процентное соотношение различных лейкоцитов.
4. Это заглавные буквы различных лейкоцитов: эозинофилы, базофилы, юные, палочкоядерные, лимфоциты, моноциты. М-т означает миелоцит.
5. 6,0 0/00.
238
Задача № 8
1. Имеется снижение уровня гемоглобина и цв.п.
2. Уровень гемоглобина у мужчин 130,-160,0 г/л, у женщин 120,0140,0 г/л.
3. Цветовой показатель здорового человека равен 0,9-1,0.
4. Об анемии.
5. Для железодефицитной анемии.
6. О железодефицитной анемии.
Задача № 9
1. Эритроцитопения, снижение гемоглобина, повышение цв.п., ретикулоцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота.
2. Для анемий.
3. При витамин В12 дефицитной анемии.
4. Крупные (более 12 мкм) гиперхромные эритроциты, образующиеся при дефиците в организме витамина В12 и фолиевой кислоты.
5. Для витамин В12 и фолиево дефицитной анемий.
6. В 1 литре крови человека содержится 4-9*109 лейкоцитов.
7. Молодая форма эритроцита, в цитоплазме которой при специальной суправитальной окраске выявляется сеточка (substantia reticulofilamentosa) – артефакт, образовавшийся из агрегации митохондрий,
рибосом и других органелл.
8. Эритроциты в которых при созревании в условиях дефицита
витамина В12 сохранились остатки ядра в виде крупных хроматиновых образований диаметром 1-2 мкм, красящихся в вишнево-красный
цвет.
9. Эритроциты в которых при созревании в условиях дефицита
витамина В12 сохранились остатки оболочки ядра в виде колец, восмерок, красящихся в красный цвет.
Задача № 10
1. Эритроцитопения, снижение гемоглобина, снижение цв.п., снижение ССГ и СОЭ, ускорение СОЭ.
2. Насыщение эритроцитов гемоглобином.
3. Для железодефицитной анемии.
4. Пониженной. В норме ССГ равно 33 пг.
5. Для железодефицитной анемии.
6. Сниженным.
239
7. Для микросфероцитарной анемии.
8. Для железодефицитной анемии.
Задача № 11
1. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитоз, небольшое увеличение юных и палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ.
2. Число юных и палочкоядерных лейкоцитов возрастает при
воспалительных процессах. Небольшое увеличение возможно и при
обострении гемолитических анемий.
3. ССГ у больного держится на уровне верхней границы нормы.
4. СОЭ у больного слегка превышает верхнюю границу нормы.
5. Осмотическая стойкость эритроцитов снижена. Гемолиз начинается при меньшей концентрации NaCl и завершается раньше.
6. Гемолиз начинается при 0,52 % концентрации NaCl и завершается при 0,38%.
7. Для гемолитической анемии.
8. Для гемолитической анемии.
Задача № 12
1. Эозинофилия, базофилия.
2. При аллергических состояниях.
3. При гельминтозах, сывороточной болезни, бронхиальной астме, сенной лихорадке (поллинозах), зудящих дерматозах. Эозинофилия может наблюдаться при некоторых редких формах лейкозов
и коллагенозов.
4. Увеличение числа базофильных лейкоцитов свыше 2% от общего количества лейкоцитов.
5. При сенсибилизации организма наблюдается незначительная базофилия. Выраженная базофилия характерна для базофильного лейкоза.
Задача № 13
1. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение числа юных и палочкоядерных нейтрофилов, а также появление нейтрофильных миелоцитов.
2. Чаще всего причиной лейкоцитоза служат острые воспалительные
процессы.
3. При брюшном тифе, бруцеллезе, острых вирусных инфекциях.
240
4. Увеличение числа юных и палочкоядерных нейтрофилов, а также
появление миелоцитов, расположенных в левой части лейкоцитарной формулы.
5. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдается при ряде
гематологических болезней, а также при острых инфекционных заболеваниях.
Задача № 14
1. Лимфоцитоз, моноцитоз, относительное снижение числа
нейтрофилов, ускорение СОЭ.
2. Ускорение СОЭ наблюдается при многих заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы. Особое значение ему придают
при оценке активности туберкулеза, ревматизма, заболеваний соединительной ткани.
3. Лимфопении нет. Число лимфоцитов, наоборот, превышает норму.
4. Можно. Число лимфоцитов превышает верхнюю границу нормы.
5. Они составляют 19-37% от числе всех лейкоцитов.
6. Лимфоциты выполняют важнейшую роль в иммунном ответе
организма на различные воздействия. Лимфоцитоз - показатель интенсификации иммунного ответа организма и наблюдается в период
выздоровления от острых инфекционных заболеваний, а также при
некоторых хронических инфекционных заболеваниях.
7. Для инфекционного лимфоцитоза, бруцеллеза, туберкулеза.
8. Моноцитоз наблюдается при активации иммунных процессов
у больных хроническими инфекционными заболеваниями (туберкулез, хрониосепсис и т.д.). Особенно выраженный моноцитоз наблюдается при инфекционном мононуклеозе.
Задача № 15
1. Лейкопения, ускорение СОЭ, эозинофилия, моноцитоз, нейтропения.
2. Увеличение числа моноцитов в периферической крови.
3. Увеличение абсолютного числа моноцитов в 1 л крови.
4. Можно. В этом случае увеличение процентного соотношения
моноцитов наблюдается на фоне нормального или повышенного числа
лейкоцитов.
5. Уменьшение числа нейтрофильных лейкоцитов.
241
6. Уменьшение процентного соотношения нейтрофилов при сохранении их абсолютной численности в норме.
7. Снижение числа нейтрофилов ниже 2,2*109/л.
8. Можно. Это снижение процентного соотношения нейтрофилов
на фоне увеличения общего числа лейкоцитов.
9. Можно. Снижение процентного содержания нейтрофилов наблюдается на фоне лейкопении.
10. При некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бруцеллез, острые вирусные инфекции), лучевой болезни, некотор. вариантах лекарственной болезни. Могут быть и др., более редкие заболевания.
11. Да. Здесь имеется не только снижения процентного соотношения нейтрофилов, но и уменьшение общего числа лейкоцитов.
12. Нельзя. Увеличение процентного соотношения моноцитов невелико и наблюдается на фоне снижения общего числа лейкоцитов.
Задача № 16
1. Снижение числа эритроцитов, резко выраженный лейкоцитоз,
ускорение СОЭ, исчезновение молодых нейтрофилов (миелоцитов,
юных, палочкоядерных), появление в периферической крови бластных
клеток.
2. Да. Снижение числа эритроцитов и гемоглобина характерны
для анемии.
3. Высокий лейкоцитоз не характерен для анемий.
4. Некоторые острые инфекционные заболевания (пневмония, абсцесс и др.) могут сопровождаться очень высоким лейкоцитозом. В
таких случаях говорят о наличии лейкемоидной реакции.
5. При острых инфекционных заболеваниях не наблюдается заметной анемии.
6. Не характерно.
7. Для лейкозов.
Задача № 17
1. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, ускорение СОЭ.
2. Появление бластных клеток.
3. Ядрасодержащие клетки костного мозга.
4. Нормально.
5. Примерно до 4 %
6. Нормально.
242
7. Нормально.
8. Нормально.
9. Соотношение бластных клеток лейкоцитарного и эритроцитарного рядов.
Задача № 18
1. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, ускорение СОЭ.
2. Появление бластных клеток.
3. Повышено. Их число у здорового человека колеблется в пределах 41,6-195,0*109/л (по А.И.Грибовой).
4. Об умеренном усилении гемопоэза.
5. При лейкозах.
6. Повышено. Норма 0,1-1,0%.
7. Повышено. Норма 0,3-1,7%..
8. Их количество на уровне нижней границы нормы. Норма 0,2-1,1%.
9. Повышена.
10. Оно повышено. Норма 2,1: 1 -4,5 :1.
Задача № 19
1. Для опухоли начальной части пищевода.
2. Для хронического гастрита со сниженной секрецией желудочного сока.
3. Это может быть при анемиях и лейкозах.
4. Для железодефицитной анемии.
5. При железодефицитной анемии.
6. Не имеется. Систолический шум функциональный: он меняется в своей интенсивности, тоны сердца не изменены, за много лет
заболевания не произошло увеличения размеров сердца и не появились признаки сердечной недостаточности.
7. Доказывает. Гемоглобин ниже 120 г/л.
8. Вероятна железодефицитная анемия т.к. наблюдается снижение цветового показателя.
9. Имеется. В норме ССГ равно 30-35 пг.
10. Для железодефицитной анемии.
11. Имеется микроцитоз. СОЭ < 80 мкм3.
12. Для микросфероцитарной анемии.
13. Микроцитоз часто наблюдается при железодефицитной анемии.
14. Снижено. В норме содержание железа 10-31 мкмоль/л.
243
15. Снижено. Норма 20-50%.
16. Для железодефицитной анемии.
17. Развитие атрофического процесса в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.
18. Понижена.
19. Дефицит железа в организме.
20. Дефицит железа в организме.
Задача № 20
1. Острое начало заболевания с высокой температуры и болей в
горле.
2. В виду тяжести состояния больного и неясности в диагнозе.
3. При остром лейкозе.
4. При остром лейкозе.
5. Возможна при пневмонии, абсцесс и др.
6. Не обнаружены.
7. У больного наблюдалась тахикардия, повышение артериального
давления, смещение левой границы сердца влево, систолический шум.
8. Имеется. Высокая температура тела приводит к тахикардии.
9. Нормохромная анемия. Цветовой показатель нормальный - 0,9.
10. Снижено. Нормальное число лейкоцитов у мужчин выше 4 .
109/л.
11. Для лейкоза.
12. Острый лейкоз.
13. В костном мозге лейкозные бластные клетки вытесняют другие клеточные элементы, вследствие чего и в периферической крови
снижается их содержание.
14. Вытеснение клеток эритроидного ряда в костном мозгу лейкозными бластными клетками.
15. В костном мозге лейкозные бластные клетки вытесняют другие клеточные элементы, вследствие чего и в периферической крови
снижается их содержание.
16. Дефицитом тромбоцитов и последующим снижением свертываемости крови.
17. Тромбоцитопенией, которая приводит к снижению свертываемости крови и кровоточивости.
18. Артериальная гипертония, которой больной страдает многие
годы. Увеличение размеров сердца при заболеваниях крови может
244
быть также следствием развития дистрофических процессов в сердечной мышце и дилятации полостей.
19. Это может быть связано с появлением в печени очагов гемопоэза, что может иметь место при лейкозах.
Задача № 21
1. Хроническое, заболевание началось незаметно около года
назад.
2. Не позволяют. Данные расспроса неспецифичны. Они могут
быть при заболеваниях разных органов и систем.
3. Бледная кожа с желтоватым оттенком и увеличение лимфатических узлов возможны при заболеваниях крови.
4. Смещение справа нижней границы легких вверх, резкое
ослабление дыхания ниже этой границы.
5. С наличием жидкости в плевральной полости.
6. Можно, потому что у больного имеется также повышенная
потливость и субфебрильная температура.
7. Имеются смещение левой границы сердца влево и тахикардия.
8. Такие изменения могут быть при разных заболеваниях.
9. Имеются. У больного наблюдается увеличение печени и чрезвычайно резко выраженная спленомегалия.
10. Отрицательные результаты тестов на выявление антигенов вирусов В, С и Д, а также антител к этим вирусам.
11. Не имеются. Результаты проведенных анализов не выходят за
рамки нормальных колебаний.
12. Для хронического миелолейкоза.
13. Имеется.
14. Не имеется.
15. Имеется. Число лейкоцитов в десятки раз превышает норму.
16. При лейкозах.
17. Хронический миелолейкоз.
18. Резкое увеличение селезенки, ее плотность и бугристость.
19. Наличие бластных клеток.
20. Увеличение числа миелокариоцитов, бластных клеток, снижение числа эритробластов, увеличение индекса Л/Э.
21. Увеличение числа миелокариоцитов, бластных клеток, снижение
числа эритробластов, увеличение индекса Л/Э.
245
Задача № 22
1. Не патогномичны. Такие жалобы могут быть при различных
хронических заболеваниях, особенно в начале их развития.
2. Увеличение шейных лимфатических узлов возможно при лимфогрануломатозе или др. злокачественных лимфомах. Однако такое увеличение может быть при туберкулезе лимфоузлов и других заболеваниях.
3. Зуд может наблюдаться при лимфогрануломатозе. Однако зуд
не является патогномоничным симптомом для заболеваний крови.
Он может быть при аллергозах, при дерматозах, чесотке и т.д.
4. Увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов в брюшной полости.
5. Возможно. Чаще всего спленомегалия наблюдается при гемолитических анемиях, лейкозах, лимфоретикулярных заболеваниях.
6. Возможна. Это может быть, например, при хронических гепатитах и циррозах печени.
7. С целью выявить увеличение лимфатических узлов в брюшной
полости и состояние печени и селезенки.
8. Нельзя. В печени не обнаружены структурные нарушения, а в
селезенке имеются нехарактерные для этих заболеваний крупные
очаги уплотнения. Не обнаружено также расширения воротной и селезеночной вен, характерное для цирроза печени.
9. Снижение числа эритроцитов и гемоглобина, незначительный
лейкоцитоз, эозинофилия, лимфопения.
10. Можно. Снижение гемоглобина ниже 130 г/л указывает на анемию.
11. Не характерна.
12. Не характерна.
13. Небольшой лейкоцитоз возможен при гемолитических кризах.
14. Для лимфогрануломатоза.
15. Не имеются.
16. Для лимфогрануломатоза. Наиболее важной находкой является
обнаружение клеток Березовского-Штернгеймера, патогномичных для
лимфогрануломатоза.
17. Гистологическое исследование лимфатического узла.
Задача № 23
1. Со стороны внутренних органов отклонений не обнаружено.
246
2. Легкое возникновение синяков, повышенная кровоточивость во
время менструаций.
3. К геморрагическим диатезам.
4. Можно предполагать возможность тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа). Основанием является относительно доброкачественное длительное течение заболевания и характер кровоподтеков.
Однако эти симптомы необходимо подкрепить лабораторными исследованиями.
5. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и незначительное повышение СОЭ.
6. Имеется. Норма 180-320109/л.
7. Удлинено. Норма 5-100 мин.
8. Снижена. Норма 0,3-0,5.
9. Не имеется. Норма 60-70 сек.
10. Не имеется. Норма 80-100%.
11. Не имеется. Норма 2-4 г/л (по Рутбергу).
12. Не имеется. 4-5 степени тромботеста соответствуют нормальной
коагуляции, 1-3 степени гипокоагуляции и 5-7 степени гиперкоагуляции.
13. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
14. Соответствуют. Эти показатели нормальны. Они определяют
состояние коагулирующих факторов плазмы крови.
При тромбоцитопенической пурпуре плазменные факторы не
нарушаются. При этом заболевании снижается число тромбоцитов и
тесты, связанные с тромбоцитарными факторами свертывания крови.
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани)
1. Какие заболевания объеди- 1. В понятие “ревматические заболеняются под понятием “ревма- вания” включают разнообразные по протические заболевания”?
исхождению заболевания преимущественно системного, реже локального
характера, протекающие со стойким
или преходящим суставным синдромом.
2. Перечислите основные
2. Ревматизм, разнообразные артриты,
группы ревматических заболе- артрозы, болезни позвоночника воспа247
ваний.
3. В чем заключается общность этих заболеваний, позволяющая объединять их в одну
группу?
4. Перечислите основные заболевания суставов воспалительной природы.
5. Перечислите основные заболевания костно-мышечной системы обменно-дистрофической
природы.
6. Какие заболевания соединительной ткани называются системными (СЗСТ).
7. Перечислите основные системные заболевания соединительной ткани.
лительного и дегенеративного характера,
диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка,
дерматомиозит, васкулиты и др.).
3. Теоретическим обоснованием объединения этих болезней в одну группу
служит то, что их основу составляют
преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной (дерма, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань и другие), так и ее
специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, эпителий, базальные
мембраны сосудов и другие).
4. Ревматоидный артрит, реактивные
артриты, инфекционные артриты, анкилозирующий спондилоартрит и другие.
5. Остеоартроз, подагра, остеопороз
6. Заболевания соединительной ткани
с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем.
7. Классически сюда относят системную красную волчанку, дерматомиозит,
склеродермию, узелковый периартериит.
Ряд ученых к ним относит также ревматоидный артрит, болезнь Бехчета и др.
8. Укажите наиболее общие 8. Боли в суставах, их дефигурация,
клинические проявления рев- затруднение движений.
матических заболеваний.
9. Перечислите основные жа- 9. Боль, скованность в движениях, прилобы больных заболеваниями пухание, покраснение, повышение обсуставов.
щей температуры тела, повышение температуры в области пораженного сустава, деформация, нарушение функции.
10. Какова основная жалоба 10. Боль.
248
больных с заболеванием суставов?
11. Какая детализация болевых
ощущений необходима при
обследовании больных с жалобами на боли в суставах?
12. Для какой группы заболеваний характерна преимущественно утренняя боль в суставах?
13. Для какого заболевания характерна боль, возникающая
преимущественно при нагрузке
суставов, при физической активности?
14. Для какого заболевания характерны острые приступы болей
преимущественно
в
плюснефаланговых суставах,
особенно стоп?
15. Для какого заболевания характерно симметричное поражение мелких суставов кистей
и стоп?
16. Для какого заболевания в
наибольшей степени характерна чуство скованности суставов
по утрам, длящееся более часа?
17. Для каких заболеваний суставов характерно повышение общей температуры тела?
18. Для каких заболеваний наиболее характерно локальное повышение температуры в области пораженных суставов?
19. Для какого заболевания
наиболее характерна деформация кистей, наступающая в те-
11. Локализация, время наибольшей интенсивности, длительность, связь с физической нагрузкой.
12. Для заболеваний воспалительного
характера (ревматоидный полиартрит,
реактивный артрит).
13. Для остеоартроза.
14. Для подагры.
15. Для ревматоидного артрита.
16. Для ревматоидного артрита.
17. Для инфекционных и реактивных
артритов.
18. Для инфекционных артритов, ревматизма.
19. Для ревматоидного артрита.
249
чение 1-2 лет от начала заболевания?
Осмотр, пальпация
1. Какие цели преслудуют
осмотр, пальпация и определение объема движений больного
сус-тава?
2. Наличие каких изменений
следует оценивать при осмотре?
1. Осмотр и пальпация должны ответит на 3 вопроса: поражен ли собственно
сустав или окружающие ткани, или и
те и другие структуры одновременно.
2. Наличие отечности сустава и околосуставных тканей, наличие деформаций
суставов, изменения кожи над пораженными суставами, наличие сыпы на коже.
3. Какие изменения суставов 3. Пальпация позволяет выявить привыявляет их пальпация?
роду припухлости, болезненность, наличие выпота в суставной сумке.
4. Для какого заболевания бо- 4. Можно предположить деформацию
лее характерна плотная конси- костей при остеоартрозе.
стенция припухших краев сустава?
5. О каком заболевании можно 5. Мягкая или дряблая консистенция
подумать при мягкой или дряб- припухлости подозрительна в отношелой консистенции припухших нии утолщения синовиальной оболочкраев сустава?
ки, что чаще является следствием ревматоидного артрита.
6. Что приводит к отечности 6. Выпот в полости сустава, утолщесустава?
ние синовиальной оболочки и суставных поверхностей костей.
7. Какое диагностическое зна- 7. Оно указывает на острую воспаличение имеет покраснение ко- тельную реакцию сустава.
жи над суставом?
Лабораторно-инструментальные исследования
1. На какие группы подразделяются лабораторные исследования, используемые в ревматологической практике?
2. Какие общеклинические ис-
1. На общеклинические, иммунологические, биохимические и исследование
синовиальной жидкости.
2. Определение гемоглобина, числа лей250
следования наиболее важны в
ревматологии?
3. Перечислите иммунологические исследования наиболее
важные в ревматологической
практике.
4. Перечислите биохимические исследования наиболее
важные в ревматологии.
5. При каких ревматологических заболеваниях снижается
уровень гемоглобина в крови?
6. При каких ревматологических заболеваниях может
наблюдаться лейкоцитоз?
7. При каких ревматологических заболеваниях может
наблюдаться лейкопения?
8. При каком ревматологическом заболевании может быть
тромбоцитопения?
9. Какие клетки называются
“волчаночными” (Le-клетками)?
10. При каком заболевании наиболее часто обнаруживаются в
крови волчаночные клетки?
11. Какое диагностическое значение имеет ускорение СОЭ?
12. Что из себя представляют
АСЛО, АСГ, АСК, антиДНКаза?
13. Какое
диагностическое
значение имеет определение
коцитов, волчаночных клеток, тромбоцитов, СОЭ, общий анализ мочи.
3. АСЛО, АСК, АСГ, Hbs, СРБ, иммуноглобулины, антитела к ДНК,
комплемент, ЦИК, HLA.
4. Общий белок и глобулины, фибриноген, серомукоид, КФК, АЛТ, креатинин и мочевая кислота в сыворотке
крови.
5. При активном течении ревматоидного артрита, системной красной волчанки, васкулитах.
6. При узелковом периартериите, ювенильном ревматоидном артрите.
7. При системной красной волчанке.
8. При системной красной волчанке.
9. Зрелые лейкоциты, в цитоплазме которых обнаружив-ся крупные включения, окрашивающиеся в пурпурный цвет.
10. При системной красной волчанке.
Как правило, при ее активном течении.
11. Ускорение СОЭ указывает на активность воспалительного процесса при
ревматологических заболеваниях.
12. АСЛО (антистрептолизин-О), АСГ
(антигиалуронидаза), АСК (антистрептокиназа), антиДНКаза представляют собой антитела к экзоферментам стрептококка.
13. Высокие (>1:200) титры перечисленных противострептококковых анти251
анти-тел к экзоферментам тел весьма характерны для ревматизстрептококка?
ма, который развивается или обостряется после перенесенной стрептококковой инфекции.
14. Что такое СРБ?
14. СРБ - С-реактивный белок - относится к группе гамма-глобулинов. В
норме не определяется.
15. Какое
диагностическое 15. СРБ - острофазный реактант - явзначение имеет появление ляется маркером воспаления. ПовышенСРБ в крови?
ное содержание СРБ характерно для ревматизма, ревматоидного артрита, системных васкулитов.
16. Что подразумевается под 16. Ревматоидные факторы - антитела,
ревматоидным фактором (РФ)? реагирующие с Fc-фрагментом Ig (большей частью IgM и IgG). В высоких титрах выявляются преимущественно у
больных РА.
17. Что такое антинуклеарные 17. Антинуклеарные антитела (АНА) антитела?
антитела преимущественно класса IgG,
реагирующие с ядрами, ядрышками
(нуклеолами) и цитоплазменными антигенами.
18. Какое диагностическое зна- 18. АНА наблюдаются при многих
чение имеет нахождение в кро- аутоиммунных заболеваниях, в осови АНА?
бенности при системной красной волчанке, системной склеродермии, системных проявлениях ювенильного ревматоидного артрита.
19. Что из себя представляет 19. Комплемент (обозначаемый часто С)
и какую биологическую роль - система сывороточных белков, послеиграет комплемент?
довательное взаимодействие которых
между собой приводит к образованию
биологически активных компонентов,
способных вызвать деструкцию клеток и воспаление.
20. Для каких заболеваний ха- 20. Нарастание содержания комплемента
рактерно увеличение содержа- характерно для острых инфекций и
ния комплемента в крови?
острого воспаления неинфекцион. при252
роды.
21. Для каких заболеваний ха- 21. Гипокомплементемия развивается
рактерно снижение содержания преимущественно при иммунокомплексв крови комплемента?
ных заболеваниях - системной красной
волчанке, ревматоидном артрите, гломерулонефрите и т.д.
22. Какие белки называются 22. Криоглобулины - гетерогенная групкриоглобулинами?
па иммуноглобулинов, осаждающихся
в пробирке при 4 С.
23. Какое диагностическое зна- 23. Криоглобулинемия встречается при
чение имеет криоглобулине- активном течении системных заболевамия?
ниях соединител. ткани (особенно при
СКВ, РА). Наличие криоглобулинемии
предрасполагает к развитию различных
сосудистых осложнений (кожные язвы,
акроцианоз, пурпура, синдром Рейно).
24. Какое диагностическое зна- 24.
чение имеет наличие циркулирующих (ЦИК) или фиксированных на тканях иммунных
комплексов?
25. Какие лабораторные тесты 25. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, СРБ поуказывают на воспалительную зитивность, повышение содержания в
природу заболевания сустава? крови фибриногена, глобулиновых фракций белков, положительные белково-осадочные пробы.
26. Какие лабораторные те- 26. Ускорение СОЭ и СРБ позитивсты являются наиболее чув- ность.
ствительными в диагностике
вос-палительного процесса в
суставах?
27. С какой целью у больных 27. С целью дифференцировать воспас заболеваниями суставов про- лительные заболевания суставов от неводится исследование синови- воспалительных. Пункция суставной поальной жидкости?
лости и исследование синовиальной
жидкости позволяет также диагностировать кровоизлияние.
28. Какие параметры синови- 28. Оценивают прозрачность, вязкость,
253
альной жидкости оценивают цвет, число лейкоцитов, процент
при ее лабораторном исследо- нейтрофилов, наличие бактерий (при
вании?
необходимости проводится бактериологическое исследование).
29. Каковы нормальные пара- 29. Синовиальная жидкость в норме
метры синовиальной жидко- бесцветная, прозрачная, имеет высокую
сти?
вязкость. Содержание лейкоцитов меньше 200 в 1 мкл, процент нейтрофилов
меньше 20, бактерий не содержит.
30. Какой тип изменений си- 30. При воспалительном типе измененовиальной жидкости называ- ний отмечается снижение вязкости, желют воспалительным?
товатый цвет, мутность, лейкоцитов
2000-100000 в 1 мкл, процент нейтрофилов выше 50, бактерий не содержит
(жидкость стерильна).
31. Какой тип изменений си- 31. При септическом типе изменений синовиальной жидкости называ- новиальная жидкость мутная, цвет и
ют септическим?
вязкость меняется по разносу, лейкоцитов более 100000 в 1 мкл, нейтрофилы
составляют более 75% клеточного состава, часто положительный результат
бактериологического исследования.
32. Какой тип изменений си- 32. При невоспалительном типе синоновиальной жидкости называ- виальной жидкости она слегка желтоется невоспалительным?
ватая, прозрачная, имеет высокую вязкость, лейкоцитов меньше 2000 в 1 мкл,
нейтрофилы составляют не более 25%
клеточного состава, стерильна.
33. Какой тип изменений си- 33. Кровянистая жидкость с резким преновиальной жидкости называ- обладанием эритроцитов в клеточном
ется геморрагическим?
составе. Стерильность сохранена.
34. Для каких заболеваний су- 34. Для остеоартроза, остеохондроза,
ставов характерен невоспа- травмы и для других редких заболевалительный тип синовиаль- ний.
ной
жидкости?
35. Для каких заболеваний су- 35. Для ревматоидного артрита, синдроставов характерен воспали- ма Рейтера, псориатического артрита, ан254
тельный тип синовиальной
жидкости?
36. Для каких заболеваний суставов характерен септический тип синовиальной жидкости?
37. Для каких заболеваний суставов характерен геморрагический тип синовиальной жидкости?
38. Какие лабораторные тесты
более специфичны для ревматоидного артрита?
39. Какой тест наиболее характерен для подагрического артрита?
килозирующего спондилоартрита, подагры и для др. более редких заболеваний.
36. Для инфекционных артритов.
37. Для травм, артритов у больных с
гемофилией, тромбоцитопенией, цынгой, геморрагическим васкулитом, опухолей суставов.
38. Тесты на выявление ревматоидного фактора.
39. Определение уровня мочевой кислоты в крови, Повышение выше 470
мкмоль/л. По некоторым данным в норме у мужчин уровень мочевой кислоты колеблется в пределах 257-325 мк
моль/л (у женщин на 20% ниже).
40. Какой лабораторный тест 40. АСЛО. Повышение титра антител
наиболее характерен для рев- выше 1: 200.
матического артрита?
41. Какие лабораторные показа- 41. Нахождение в периферической кротели наиболее характерны для ви волчаночных клеток (Le-клеток), посистемной красной волчанки? вышение титра антител к ДНК.
42. Какие тесты используются 42. Серологические тесты Райта и
для уточнения бруцеллезной Хедльсона (титр выше 1:200).
этиологии артрита?
43. Какие исследования прово- 43. Бактериологического исследование
дятся для уточнения этиологии синовиальной жидкости.
инфекционных артритов?
44. Какие варианты рентгено- 44. Рентгенография, компьютерная томологических исследований ис- графия, магнитно-ядерная резонансная
пользуются в диагностике за- томография.
болеваний суставов?
45. Какой метод исследования 45. Осмотр внутренней поверхности сусназывается артроскопией?
тава с помощью специального эндоскопического аппарата.
255
46. Какое
диагностическое 46. Тепловидение позволяет объективно
значение имеет тепловидение оценить локальную температуру разных
в ревматологии?
участков тела. Определяя температуру
отдельных суставов тепловидение способствует дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов.
ПОДАГРА
1. Какое заболевание называ- 1. Заболевание, характеризующееся гиют подагрой?
перурикемией и отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах и / или
околосуставных тканях, вызывая в них
развитие воспалительного процесса.
2. Укажите основную причи- 2. Нарушение пуринового обмена, хану развития подагры.
рактеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия).
3. Какие алиментарные факто- 3. Высококалорийная пища, продукты с
ры способствуют развитию по- высоким содержанием пуриновых содагры?
единений (мясо, в особенности внутренности, бобовые продукты).
4. Какие сопутствующие сос- 4. Ожирение, сахарный диабет, артетояния способствуют развитию риальная гипертония, атеросклероз.
подагры?
5. Какие биологические фак- 5. Наследственность, возраст, мужской
торы предрасполагают к раз- пол.
витию подагры?
6. Каковы основные проявле- 6. Гиперурикемия и гиперурикозурия.
ния 1 стадии подагры?
7. Укажите основное клиниче- 7. Острый подагрический артрит - внеское проявление 2 стадии по- запно наступающий артрит с выражендагры.
ным болевым синдромом. Картина артрита развивается внезапно, быстро прогрессирует и поэтому его называют еще
подагрическим приступом.
8. Опишите типичный приступ 8. Резчайшие боли в первом плюснеподагрического артрита.
фаланговом суставе, обычно возникаю256
9. Чем может быть провоцирован приступ подагры?
10. Какова продолжительность
течения острого подагрического артрита?
11. Чем характеризуется 3 стадия подагры?
12. Чем проявляется прогрессирование заболевания?
13. Какие образования называются подагрическими тофусами?
14. На каких участках чаще всего обнаруживают тофусы?
15. Какой стадии течения подагры соответствует появление
тофусов?
16. Какие клинические проявления служат основой диагноза подагры?
17. Какое биохимическое исследование помогает отличить подагрический полиартрит от по-
щие в ночное время. Появляется отечность и эритема вокруг сустава, повышается местная температура.
9. Обильной едой, богатой пуриновыми
соединениями, а также потреблением
алкоголя.
10. Несколько дней, реже несколько
недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму.
11. Эта стадия является межприступной.
Она наступает после окончания первого
приступа и может прерваться следующей
острой атакой. В этой стадии больные
обычно не предъявляют жалоб.
12. Приступы становятся все тяжелее
и продолжительнее, они приобретают
характер полиартрита. У некоторых
больных появляются осложнения со стороны почек - нефролитиаз.
13. Тофус - это скопление уратных кристаллов в периартикулярных тканях,
окруженное воспалительными клетками и фиброзными тканью.
14. Над пораженными суставами, в
субхондральных отделях суставных поверхностей, на разгибательной поверхности предплечья, в области локтя, над
ахилловым и подколенными сухожилиями.
15. Появление тофусов считают финальной стадией подагры.
16. Характерные приступы острого артрита и тофусы.
17. Определение содержания в крови
мочевой кислоты.
257
лиартритов др. происхож-ния?
18. Какие изменения в синови- 18. Нахождение уратных кристаллов.
альной жидкости специфичны Кристаллы обычно наблюдаются в
для подагрического артрита? нейтрофилах в период острого подагрического приступа. Преимущественно
нейтрофильный цитоз в пределах
10000-60000 клеток.
19. Какое диагностическое зна- 19. Аспирация содержимого тофусов
чение имеет аспирация содер- позволяет обнаружить кристадлы мочежимого тофусов?
вой кислоты.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ
1. Дайте определение остео- 1. Остеоартроз - дегенеративное заболеартрозу.
вание возрастного характера, характеризующееся повреждением суставного
хряща и прилежащей костной ткани.
2. Почему остеоартроз назы- 2. Это связано с развитием при этом
вают деформирующим?
заболевании деформации суставов.
3. Какова этиология остеоарт- 3. Этиология остеоартроза не установроза?
лена.
4. Перечислите факторы, спо- 4. Генетическая предрасположенность,
собствующие развитию остео- возраст, микротравматизация суставной
артроза.
поверхности хряща, ожирение, снижение тонуса околосуставных мышц.
5. Когда говорят о первичном 5. В случае ее развития у лиц среднеостеоартрозе?
го возраста при отсутствии известных
факторов, способствующих развитию
этого заболевания. Предполагается генетическая предрасположенность.
6. Когда говорят о вторичном 6. О вторичном остеоартрите говорят,
остеоартозе?
когда имеются первичные метаболические, воспалительные и механические
причины для развития заболевания. Вторичный остеоартроз обычно характерен
для пожилых людей.
7. Что определяет своеобразие 7. Индивидуальное своеобразие клиниклинических симптомов остео- ческих проявлений зависит от того какие
артроза у конкретных больных. суставы вовлечены в патологический
258
8. На что жалуются чаще всего
больные остеоартрозом?
9. Дайте характеристику болевым ощущениям у больных остеоартрозом.
10. Утренняя скованность является характерным признаком
остеоартроза?
11. Какие характерные изменения можно обнаружить при осмотре больных остеоартрозом?
12. Что является причиной увеличения суставов при остеоартрозе?
13. Что называют узелками Гебердена?
14. Что называют узелками Бушара?
15. Какие деформации суставов можно наблюдать в поздних стадиях заболевания?
процесс, а также от тяжести заболевания.
8. На боли в пораженных суставах.
9. Боли носят тупой характер, усиливаются при физической активности и
ослабевают в покое.
10. Утренняя скованность может быть
у больных остеоартрозом, но она непродолжительна и слабо выражена.
11. Увеличение суставов и их деформацию (узелки Гебердена, Бушара).
12. Оно происходит за счет пролиферативных изменений костей (остеофитоз)
и отека околосуставных тканей.
13. Увеличение и деформация дистальных межфаланговых суставов.
14. Увеличение и деформация проксимальных межфаланговых суставов.
15. Подвывихи суставов, варусные (медиальные) и вальгусные (латеральные)
искривления ног при поражении коленных суставов.
16. Что можно выявить при 16. Болезненность пораженного сустава,
пальпации пораженных суста- отечность, наличие выпота.
вов?
17. Что является причиной вы- 17. Развитие вторичного воспалительпота, изредка наблюдаемого у ного процесса в суставе.
больного остеоартрозом?
18. Каков патогенез вторично- 18. Повреждение ходроцитов и высвого воспалительного процесса бождение протеаз, цитокинов, фактора
при остеохондрозе?
некроза опухолей, запускающих механизм воспалительного процесса.
19. На чем основана диагнос- 19. На тщательном анализе развития затика отсеоартроза?
болевания, клинических проявлений, лабораторных и рентгенологических исследованиях.
20. Какова значимсоть иссле- 20. В крови обычно изменений не обна259
дований крови в диагностике руживают. Иногда при развитии вторичотеоартроза?
ного воспалительного процесса может
быть незначительное ускорение СОЭ.
21. Какие изменения можно об- 21. Незначительное помутнение. Лейконаружить в синовиальной жид- цитов менее 2000 клеток/мм3 и менее
кости при обострении остеоарт- 25% нейтрофилов. Отсутствие кристалроза?
лов.
22. Укажите типичные рентге- 22. Сужение суставной щели (из-за иснологические признаки остео- чезновения или истончения хряща),
артроза, обнаруживаемые.
субхондральный остеосклероз, краевой
остеофитоз, субхондральные кисты.
23. У каких больных удается 23. У лиц старше 40 лет при многообнаружить характерные рент- летнем течении заболевания
генологические
признаки
остеоартроза?
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
1. Дайте определение ревма- 1. Ревматоидный артрит - хроническое
тоидному артриту.
воспалительное заболевание суставов
неизвестной этиологии с характерным
симметричным поражением суставов конечностей и внесуставными проявлениями.
2. С какими факторами связы- 2. Наследственная предрасположенвается наследственная предрас- ность ревматоидного артрита связываположенность к заболеванию ется с повышенной выявляемостью анревматоидным артритом?
тигена HLA- DR4 и других антигенов
гистосовместимости.
3. С какими нарушениями связано присутствие в крови HLADR4 и других аллоантигенов
гистосовместимости.
4. Какие инфекционные агенты могут играть роль пускового
механизма в развитии ревматоидного артрита?
5. Какую роль могут играть
3. С нарушениями в иммунной системе
организма.
4. Бактерии кишечной группы (кишечная палочка, иерсинии, клостридии и
другие), а вирусы (Эбштейна-Барра и
другие).
5. Предполагается, что у лиц с нали260
инфекционные агенты в развитии ревматоидного фактора
у наследственно предрасположенных лиц?
6. Перечислите наиболее частые жалобы больных ревматоидным артритом.
7. Какова характерная особенность поражения суставов при
ревматоидном артрите?
8. Какие суставы наиболее
часто поражаются при ревматоидном артрите?
9. Каковы характерные особенности деформации суставов
у больных ревматоидным артритом?
чием HLA- DR4 и других аллоантигенов гистосовместимости, кодирующих
иммуный ответ организма, возникает
извращенный иммунный ответ на некоторые инфекционные агенты. В
частности В-лимфоциты начинают
продуцировать гетероспецифические
анти-тела (определяемые как ревматоидный фактор), которые, аккумулируясь в синовиальной оболочке, запускают
иммун-ную воспалительную реакцию.
6. Постоянные боли во многих суставах,
их опухание, деформацию, чувство скованности в больных суставах по утрам.
7. Характерным для ревматоидного артрита является двустороннее симметричное поражение суставов (кроме дистальных межфаланговых).
8. Пятнофаланговые, проксимальные
межфаланговые, лучезапястные.
9. Типичными являются подвывихи в
метакарпофаланговых суставах с ульнарной девиацией пальцев и развитием деформации кисти по типу “ласт
моржа”.
10. Какие изменения периарти- 10. Атрофия мышц, прикрепляющихкулярных мышц характерны ся к пораженному суставу.
для ревматоидного артрита?
11. Что такое “ревматоидные 11. Плотные подкожные образования,
узелки”?
располагающиеся преимущественно в
области разгибательной поверхности
предплечий, вокруг суставов, на задней
поверхности головы.
12. Каково диагностическое 12. Диагностическое значение ревматозначение ревматоидных узел- идных узелков невелико т.к. они обнаков?
руживаются лишь у 2025% больных.
13. Каково характерное течение 13. Ревматоидный артрит характеризует261
ревматоидного артрита?
ся медленным многолетним течением с
периодами обострения и ремиссии. У
большинства больных наступает стойкая
деформация суставов, нарушение подвижности и потеря трудоспособности.
14. Что подразумевается под 14. Развитие патологии со стороны друвнесуставными поражениями у гих органов и систем на фоне вырабольных ревматоидным артри- женных суставных проявлений.
том?
15. У каких больных наблю- 15. У больных с высокой активностью
даются внесуставные пораже- воспалительного процесса и быстром
ния?
прогрессировании.
16. Какие органы и ткани чаще 16. Кожа, глаза, сердце, легкие, нерввсего вовлекаются в патологи- ная система, кровь, сосуды, почки.
ческий процесс у больных ревматоидным артритом?
17. Укажите характер кожных 17. Узелки, васкулит (пурпура).
нарушений.
18. Укажите характерные нару- 18. Сухой кератоконъюнктивит, эписклешения со стороны глаз.
рит, склерит.
19. Какие проявления со сто- 19. Перикардит, миокардит (редко).
роны сердца характерны для
ревматоидного артрита?
20. Какие осложнения со сторо- 20. Плеврит, интерстициальный фиброз,
ны легких возможны при рев- узелки.
матоидном артрите?
21. Какие нарушения со сторо- 21. Васкулит, дистальная сенсорная
ны нервной системы возмож- нейропатия, мононеврит.
ны при ревматоидном артрите?
22. Какие нарушения со сто- 22. Анемия, тромбоцитоз, сидром Фелроны крови возможны при рев- ти.
матоидном артрите?
23. Какие изменения сосудов 23. Микроваскулиты.
характерны для ревматоидного артрита?
24. Какие клинические прояв- 24. Симметричное поражение суставов,
ления ревматоидного артрита упорное течение, выраженная утренняя
262
лежат в основе диагностики за- скованность суставов, быстро наступаюболевания?
щая атрофия мышц, склонность к характерным деформациям кистей, подкожные узелки.
25. Какое отклонение в общем 25. Стойкое ускорение СОЭ. У части
анализе крови наиболее харак- больных может наблюдаться анемия.
терно для ревматоидного артрита?
26. Какие иммунологические 26. Тесты на определение ревматоидтесты используются в диагно- ного фактора и антинуклеарных антистике ревматоидного артрита? тел.
27. Что такое ревматоидный 27. Ревматоидные факторы - антитела,
фактор?
реагирующие с Fc-фрагментом Ig (большей частью IgM и IgG). В высоких титрах (>1:32) выявляются преимущественно у больных РА.
28. Укажите рентгенологичес- 28. Околосуставной остеопороз на ранкие признаки ревматоидного них стадиях заболевания, сужение суартрита.
ставной щели и узурация (эрозирование)
суставных поверхностей на поздних стадиях.
Задача № 1
Б~я 32 лет жалуется на боли, небольшое припухание и деформацию
суставов кисти, особенно в лучезапястном суставе. Беспокоят также
ноющие боли в суставах обеих стоп и в коленных суставах. Боли усиливаются ночью, при сырой и холодной погоде. Заболевание началось 7
лет назад с непостоянных болей в суставах кистей обеих рук. Постепенно боли стали сильнее, появилась припухлость межфаланговых суставов
и в области лучезапястных суставов с обеих сторон, беспокоит выраженное чувство скованности в пораженных суставах по утрам.
Больная находилаксь на диспансерном учете и получала стационарное и амбулаторное лечение. Однако заболевание прогрессировало. Возникла тугоподвижность в суставах кистей, их деформация.
Боли и скованность стали ощущаться и в крупных суставах (коленных, плечевых, локтевых).
Такой симптомокомплекс наиболее вероятен при наличии:
А) ревматического артрита
263
Б) ревматоидного артрита
В) подагры
Г) деформирующего артроза
Задача № 2
Мужчина 50 лет жалуется на острые боли в плюснефаланговом
суставе большого пальца левой стопы, которые возникли прошлой
ночью. Боли были очень интенсивными и ослабли лишь под влиянием сочетанного использования врачом скорой медицинской помощи нескольких обезболивающих средств. В течение последнего
года подобные боли неожиданно возникают в этом суставе второй
раз. В других суставах подобной интенсивности боли не возникали,
однако слабые ноющие боли появляются в разных суставах.
При осмотре больного сустава отмечается его припухание, кожа
над припухшим суставом красная, блестящая, напряженная, горячая.
Прикосновения и движения в суставе очень болезненны. Симметричный сустав на правой стопе деформирован. В периартикулярной
области этого сустава, а также на кистях рук прощупываются плотные узлы (тофусы).
Такой симптомокомплекс наиболее вероятен при наличии:
А) ревматического артрита
Б) ревматоидного артрита
В) подагры
Г) деформирующего артроза
Задача № 3
Больная 62 лет жалуется на боли в коленных и голеностопных
суставах, которые появляются к вечеру и затихают в покое и ночью.
Заболевание началось незаметно. Боли в суставах ощущает в течение последних 8 лет, а в последние 2 года отмечается дефигурация
коленных суставов.
При осмотре видна деформация коленных суставов. Объем движений в коленных суставах не ограничен. Отмечается слабый хруст
при пассивных движениях. На кистях узелки Бушара.
Такой симптомокомплекс наиболее вероятен при наличии:
А) ревматического артрита
Б) ревматоидного артрита
В) подагры
264
Г) деформирующего артроза
Задача № 4
Школьница 12 лет по поводу ангины 6 дней дома получала лечение,
назначенное участковым врачом. Состояние больной быстро улучшилось, самочувствие нормализовалось. Девочка стала посещать школу. Однако через 10 дней у ней вновь повысилась температура и
появились интенсивные боли в правом коленном суставе. Появилась
припухлость вокруг сустава. Кожа над суставом стала красноватой.
Назначено повторное лечение по поводу заболевания суставов. Через 4 дня покраснение и припухлость вокруг сустава исчезли, боли
перестали ощущаться. Однако еще через 2 дня появились боли в
правом тазобедренном и в обоих голеностопных суставах. Через 10
дней лечения температура нормализовалась, боли в суставах исчезли, подвижность суставов полностью восстановилась. Процесс закончился без каких-либо деформаций в пораженных суставах.
Такой симптомокомплекс наиболее вероятен при наличии:
А) ревматического артрита
Б) ревматоидного артрита
В) подагры
Г) деформирующего артроза
Задача № 5
Больному с жалобами на состояние суставов был сделан комплекс
диагностических исследований. Получены следующие результаты. Ревматоидный фактор - положительный в титре до 1:8 (норма - титр <
1:32). Антитела к ДНК - не обнаружены (в норме отсутствуют). Волчаночные клетки (LE-феномен) - не обнаружены (в норме отсутствуют). Антигиалуронидаза - 1:600 (норма < 1:200), Антистептолизин-О
- 1:800 (норма <1:200). Реакция Райта - отр. (норма - титр < 1:200).
Реакция Хеддльсона - 1:50 (норма - титр < 1:200).
Мочевая кислота в сыворотке крови - 280 мкмоль/л. Лейкоциты в
периферической крови - 8,7 109/л. СОЭ - 45 мм/ч. Сиаловые кислоты
- 280 усл. ед. (норма 0,180-0,220усл.ед.). Серомукоид - 0,35 мкмоль/л
(норма 0,22-0,28 мкмоль/л). СРБ - +++ (в норме не определяется).
Для какого заболевания характерны эти результаты?
А) подагры
Б) ревматизма
265
В) системной красной волчанки
Г) ревматоидного артрита
Д) бруцеллеза
Задача № 6
Больному с жалобами на состояние суставов был сделан комплекс
диагностических исследований. Получены следующие результаты. Ревматоидный фактор - положительный в титре до 1:64 (норма - титр <
1:32). Антитела к ДНК - + (в норме отсутствуют). Волчаночные клетки (LE-феномен) - не обнаружены (в норме отсутствуют). Антигиалуронидаза - 1:200 (норма < 1:200), Антистептолизин-О - 1:200 (норма <1:200). Реакция Райта - отр. (норма титр < 1:200). Реакция
Хеддльсона - 1:50 (норма < 1:200). Мочевая кислота в сыворотке крови - 280 мкмоль/л. Лейкоциты в периферической крови - 3,7 109/л.
СОЭ - 65 мм/ч. Сиаловые кислоты - 280 усл. ед. (норма 0,1800,220усл.ед.). Серомукоид - 0,42 мкмоль/л (норма 0,22-0,28мкмоль/л).
СРБ - +++ (в норме не определяется).
Для какого заболевания характерны эти результаты?
А) подагры
Б) ревматизма
В) системной красной волчанки
Г) ревматоидного артрита
Д) бруцеллеза
Задача № 7
Больному с жалобами на состояние суставов был сделан комплекс
диагностических исследований. Получены следующие результаты. Ревматоидный фактор - не обнаружен (норма - титр < 1:32). Антитела к
ДНК - не обнаружены (в норме отсутствуют). Волчаночные клетки
(LE-феномен) - не обнаружены (в норме отсутствуют). Антигиалуронидаза - 1:200 (норма < 1:200), Антистептолизин-О - 1:200 (норма
<1:200). Реакция Райта - отр. (норма < 1:200). Реакция Хеддльсона - 1:50
(норма < 1:200). Мочевая кислота в сыворотке крови - 780 мкмоль/л.
Лейкоциты в периферической крови - 4,7 109/л. СОЭ - 25 мм/ч. Сиаловые кислоты - 240 усл. ед. (норма 0,180-0,220 усл.ед.). Серомукоид - 0,32
мкмоль/л (норма 0,22-0,28 мкмоль/л). СРБ - + (в норме не определяется).
Для какого заболевания характерны эти результаты?
А) подагры
266
Б) ревматизма
В) системной красной волчанки
Г) ревматоидного артрита
Д) бруцеллеза
Задача № 8
Больному с жалобами на состояние суставов был сделан комплекс
диагностических исследований. Получены следующие результаты.
Ревматоидный фактор - положительный в титре до 1:64 (норма <
1:32). Антитела к ДНК - + + (в норме отсутствуют). Волчаночные
клетки (LE-феномен) - 10 на 1000 лейкоцитов (в норме отсутствуют). Антигиалуронидаза - 1:200 (норма < 1:200), АнтистептолизинО - 1:200 (норма <1:200). Реакция Райта - отр. (норма < 1:200). Реакция Хеддльсона - отр. (норма < 1:200). Мочевая кислота в сыворотке крови - 280 мкмоль/л. Лейкоциты в периферической крови 3,2 109/л. СОЭ - 65 мм/ч. Сиаловые кислоты - 380 усл. ед. (норма
0,180-0,220 усл.ед.). Серомукоид - 0,42 мкмоль/л (норма 0,22-0,28
мкмоль/л). СРБ - +++ (в норме не определяется).
Для какого заболевания характерны эти результаты?
А) подагры
Б) ревматизма
В) системной красной волчанки
Г) ревматоидного артрита
Д) бруцеллеза
Задача № 9
Больному с жалобами на состояние суставов был сделан комплекс диагностических исследований. Получены следующие результаты. Ревматоидный фактор - не обнаружен (норма < 1:32). Антитела
к ДНК - не обнаружены (в норме отсутствуют). Волчаночные клетки (LE-феномен) - не обнаружены (в норме отсутствуют).
Антигиалуронидаза - 1:60 (норма < 1:200), Антистептолизин-О 1:32 (норма <1:200). Реакция Райта - положительная, титр 1:600.
(норма < 1:200). Реакция Хеддльсона - положительная, титр 1:400. (норма < 1:200). Мочевая кислота в сыворотке крови - 280 мкмоль/л. Лейкоциты в периферической крови - 3,8 109/л. СОЭ - 65 мм/ч. Сиаловые
кислоты - 30 усл.ед. (норма 0,180-0,220 усл.ед.). Серомукоид - 0,32 мк
моль/л (норма 0,22-0,28 мкмоль/л). СРБ - ++ (в норме не определяется).
267
Для какого заболевания характерны эти результаты?
А) подагры
Б) ревматизма
В) системной красной волчанки
Г) ревматоидного артрита
Д) бруцеллеза
Задача № 10
Больному с жалобами на непостоянные ноющие боли в суставах
при ухудшении погоды был выполнен комплекс диагностических исследований. Получены следующие результаты. Лейкоциты в периферической крови - 4,8 109/л. СОЭ - 5 мм/ч. СОЭ - 8 мм /ч. Фибриноген 2,5 г/л. Белковые фракции крови: 2 - глобулины - 8% (норма 6-10%),
- глобулины - 14 % (норма12-21%). Сиаловые кислоты - 170 усл.ед.
(норма 0,180-0,220 усл.ед.). Серомукоид - 0,22 мкмоль/л (норма 0,220,28 мкмоль/л). СРБ - отр. (в норме не определяется).
Полученные результаты вероятны при наличии:
А) острого течения артрита
Б) подострого течения артрита
В) хронического активного течения артрита
Г) неактивной фазы артрита
Задача № 11
Больному с жалобами на боли в суставах, их припухание, был сделан
комплекс диагностических исследований. Получены следующие результаты. Лейкоциты в периферической крови - 10,8 109/л. СОЭ 65 мм/ч. Фибриноген - 7,5 г/л. Белковые фракции крови: 2 - глобулины - 18% (норма 6-10%), - глобулины - 14 % (норма 12-21%).
Сиаловые кислоты - 270 усл. ед. (норма 0,180-0,220 усл.ед.). Серомукоид - 0,32 мкмоль/л (норма 0,22-0,28 мкмоль/л). СРБ - ++++.(в
норме не определяется).
Полученные результаты вероятны при наличии:
А) острого течения артрита
Б) подострого течения артрита
В) хронического активного течения артрита
Г) неактивной фазы артрита
Задача № 12
268
Больному с жалобами на боли в суставах, их припухание, был проведен комплекс диагностических исследований. Получены следующие
результаты. Лейкоциты в периферической крови - 5,8 109/л. СОЭ - 15
мм/ч. Фибриноген - 4,8 г/л. Белковые фракции крови: 2 - глобулины 9% (норма 6-10%), - глобулины - 24 % (норма 12-21%). Сиаловые кислоты - 220 усл. ед. (норма 0,180-0,220 усл.ед.). Серомукоид - 0,28 мк
моль/л (норма 0,22-0,28 мкмоль/л). СРБ - +.(в норме не определяется).
Полученные результаты вероятны при наличии:
А) острого течения артрита
Б) подострого течения артрита
В) хронического активного течения артрита
Г) неактивной фазы артрита.
№1-Б
№2-В
№3-Г
№4-А
Ответы на учебные задачи
№5-Б
№6-Г
№7-А
№8-В
№9-Д
№ 10 - Г
№ 11 - А
№ 12 - В
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ
1. Перечислите наиболее частые 1. Раздражительность, плохой сон,
жалобы у больных с эндокрин- утомляемость, сердцебиение, кожными заболеваниями.
ный зуд, повышенная жажда, потливость и т.д.
2. Какие изменения роста наблю- 2. Возможен карликовый рост и,
даются при эндокринных забо- наоборот, очень высокий рост.
леваниях?
3. Для заболевания какой эндо- 3. Для патологии гипофиза.
кринной железы характерен высокий рост.
4. Для какого заболевания харак- 4. Для аденомы гипофиза.
терно увеличение размеров стоп
и кистей в зрелом возрасте?
5. Для какого заболевания харак- 5. Для тиреотоксикоза (Базедовой
терны широко раскрытые, выпу- болезни).
ченные, редко мигающие, бле-
269
стящие глаза?
6. Для какого заболевания характерно несколько отекшее землистого цвета лицо, производящее
впечатление тупости и равнодушия?
7. Для какого заболевания характерно лицо, характеризующееся
резким развитием надбровных
дуг, непропорционально большими размерами носа, губ, языка
и подбородка?
8. При каком эндокринном заболевании деформируется нормальные контуры шеи?
9. О каком эндокринном заболевании может свидетельствовать
чрезмерный рост (свыше 195 см)?
10. Для какого эндокринного заболевания характерен карликовый рост (меньше 135 см)?
11. К каким изменением внешности и психики приводит врожденная гипофункция щитовидной железы?
6. Для микседемы (гипотиреоз).
7. Для акромегалии (гиперфункция
гипофиза).
8. При увеличении щитовидной железы (зоб).
9. Об акромегалическом гигантизме.
10. Для гипофизарного нанизма (понижение функции гипофиза).
11. К резкому снижению роста, изменению трофики кожи, отставанию
полового развития и отсутствию
вторичных половых признаков. Лицо выглядит отечным, взгляд тупой, равнодушный. Резко отстает
и психическое развитие.
12. Функциональная недостаточ- 12. Щитовидной железы.
ность какой эндокринной железы характеризуется бледно-желтым цветом лица.
13. При каком эндокринном забо- 13.При болезни Кущинга (аденома
левании наблюдаются ожирение гипофиза).
и гиперемия лица.
14. Какое эндокринное заболева- 14. Аддисонова болезнь (гипофункние сопровождается гиперпиг- ция надпочечников).
ментацией кожи.
270
15. Для какого заболевания характерна сухая шелушащаяся кожа?
16. Для какого эндокринного заболевания характерна гладкая,
влажная кожа?
17. При каком заболевании на
бедрах и нижней части живота
появляются багрово красные полоски?
18. При каком заболевании эндокринных желез могут наблюдается зуд кожи, расчесы и фурункулез?
19. При каком заболевании у
мужчин наблюдается женский
тип оволосения?
20. Для каких заболеваний характерен усиленный рост волос?
21. При каком заболевании отмечается выпадение волос ресниц, бровей, усов, на голове?
22. Для какого заболевания характерно преимущественное ожирение тазового пояса (нижняя
часть живота, ягодиц, бедер)?
23. При каких эндокринных заболеваниях наблюдается исхудание?
24. Какие цели преследует пальпация щитовидной железы?
15. Для микседемы (гипофункция
щитовидная железы).
16. Для тиреотоксикоза (гиперфункции щитовидной железы).
17. При болезни Кущинга.
18 .При сахарном диабете.
19. При евнухоидизме.
20. Для акромегалии, болезни Кущинга.
21. При микседеме.
22. Для болезни Кущинга.
23. Тяжелом течении сахарного диабета, тиреотоксикозе, болезни Симмондса (гипофункция гипофиза).
24. Определить размеры железы, наличие в ней узлов, определить ее
консистенцию, ее подвижность или
срастание с соседними органами.
25. Какими пальцами рекомен- 25. Большими пальцами, а четыре
дуется пальпировать шею при от- остальные пальца полусогнуты и
сутствии видимого на глаз уве- располагаются позади грудинно личения щитовидной железы?
ключично-сосцевидной мышцы.
Лабораторно – инструментальные исследования.
271
1. Какой метод определение гормонов в плазме крови наиболее точен
и употребителен в лабораторной
практике?
2. Какие гормоны исследует для
определение функционального состояния щитовидной железы?
3. Функцию какой эндокринной
железы отражает уровень кальция
и фосфора сыворотки крови?
4. Какой гормон надо исследовать
для определения функциональной
активности паращитовидной железы?
5. Какие гормоны нужно исследовать для определения функционального состояния надпочечников?
6. Об уровне какого гормона можно косвенно судить, определяя уровень натрия и калия в плазме крови.
7. Какие гармоны гипофиза определяются в крови для оценки его
функционального состояния?
1. Редиоиммунный метод.
2. Тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3).
3. Функцию паращитовидной железы.
4. Паратгормон.
5. Адреналин, норадреналин, допамин, альдостерон. 11-оксикортикостероиды, гидрокортизон, 17 кетокортикостероид.
6. Об уровне альдостерона. Альдостерон является главным регулятором уровня калия и натрия в крови.
7. Адренокортикотропный, атидиуретический гормоны, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий, тиреотропный гормон, гормон
стимулирующий мелоноциты.
8. Какой гормон в наибольшей сте- 8. Инсулин.
пени регулирует уровень сахара в
крови?
9. Каков уровень сахара в крови 9. 4,5-6,5 ммоль/л.
в норме?
10. Каковы показания для прове- 10. Нормальный уровень сахара в кродения теста на толерантность к ви у больного с подозрением на саглюкозе?
харный диабет (латентный диабет).
Эта проба применяется также для
оценки состояния вегетативной нервной системы.
272
11. Какова сахарная нагрузка при
проведении теста толерантности
к глюкозе?
12. До какого максимального уровня повышается сахар крови после
нагрузки при проведении теста толерантности к глюкозе здорового
человека.
13. Какова продолжительность гипергликемии после нагрузки глюкозой во время проведения теста
толерантности к глюкозе?
14. Какие задачи решает ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний щитовидной железы?
15. Какие два метода радиоизотопного исследования щитовидной железы используется в медицине?
16. Какие задачи решает метод радиоизотопного сканирования щитовидной железы?
11. 50гр. Глюкозы при обычном тесте
и 100гр при двойной нагрузке.
12. До 9 ммоль/л.
13. 90 мин.
14. УЗИ позволяет решить следующие задачи: 1) симметричность долей,
2) размеры, 3) наличие узлов.
15. Сканирование железы и измерение скорости накопление радиоактивного азота в железе.
16. Сканирование щитовидной железы решает следующее диагностические задачи: 1) симметричность долей, 2) их размеры, 3) наличие узлов,
4) визуализация загрудинных узлов.
17. Преимущество в том, что этот
позволяет диагностировать загрудинную локализацию узлов щитовидной железы, не выявляемую УЗИ.
18. Турецкого седла, в котором помещается гипофиз.
17. Каковы преимущества радиоизотопного сканирования щитовидной железы перед ультразвуковым исследованием.
18. Снимок какого участка черепа
необходимо делать при рентгенологическом исследовании гипофиза?
19. Какие задачи решает рентге- 19. По форме и размерам турецкого
новский снимок турецкого седла? седла можно сделать заключение о
целостности и размерах гипофиза.
20. Какой гормон задней доли ги- 20. Вазопрессин (антидиуретический
пофиза надо исследовать при по- гормон).
дозрении на несахарный диабет?
273
21. Какие нарушения мочеотделения могут указывать на недостаточность функции задней
доли гипофиза.
21. Чрезмерная полиурия и резкое
снижение относительной плотности
мочи. Это связано с недостатком вазопрессина (антидиуретического гормона), который регулирует всасывание воды в почечных канальцах.
22. Какие рентгенологические ме- 22. Ретропневмоперитопеум, пневтоды используются в дигностике морен, компьютерная топография.
опухолей надпочечников?
Два первых метода недостаточно точны, обременительны для больного
и для врача, и в настоящее время
используются редко.
23. Какой рентгенологический ме- 23. Компьютерная томография.
тод является предпочтительным
в диагностике опухолей надпочечников?
24. Какие задачи решает УЗИ в 24. УЗИ может определить форму и
диагностике заболеваний надпо- размеры надпочечников и этим спочечников?
собствовать диагностике.
ТИРЕОТОКСИКОЗ
1. Перечислите синонимы ти- 1. Базедова болезнь, болезнь Гревреотоксикоза.
са, диффузный токсический зоб, токсический зоб. Гипертиреоз.
2. Что подразумевается под 2. Увеличение щитовидной железы.
словом “зоб”?
3. Какой отдел нервной системы 3. Симпатическая нервная система.
активируется при тиреотоксикозе?
4. Что является причиной акти- 4. Повышенный уровень в крови
вации симпатической нервной си- гормонов щитовидной железы.
стемы?
5. Перечислите основные жало- 5. Сердцебиение, психэмоциональбы больных тиреотоксикозом.
ная возбудимость, беспричинное беспокойство, нарушение сна, потливость, дрожание рук, похудание, слабость.
6. Какие отклонения в поведении 6. Суетливость,
торопливость,
274
можно видеть при осмотре больных тиреотоксикозом?
7. Какие отклонения внешнего облика можно заметить при осмотре?
8. Каковы особенности кожи у
больных тиреотоксикозом?
9. Что подразумевается под
термином “глазные симптомы”?
10. Можно ли у здорового человека прощупать щитовид. железу?
11. При каком увеличении щитовидной железы диагностируется
зоб 1 степени?
12. При каком увеличении щитовидной железы диагностируется
зоб 2 степени?
13. Какова цель перкуссии при
обследовании больного с зобом?
14. Где проводится перкуссия при
исследовании щитовид. железы?
15. Какой перкуторный звук выслушивается у здоровых людей
над рукояткой и верхней частью
грудины?
16. Каким становится перкуторный
звук при ретростернальном расположении части щитовидной железы?
17. Имеется ли параллелизм
между размерами щитовидной
железы и ее функциональной активностью?
18. Какой орган раньше всего и чаще страдает при тиреотоксикозе?
быструю речь.
7. Увеличение щитовидной железы,
экзофтальм, похудание.
8. Кожа гладкая, влажная, теплая.
9. Экзофтальм (пучеглазие), отставание верхнего века при взгляде вниз
(симптом Грефе), редкое мигание
(симптом Штельвага), припухлость
век, отек коньюнктивы.
10. Щитовидную железу нормальных размеров прощупать не удается.
11. Когда щитовидная железа едва
прощупывается.
12. Когда она становится видимой
при глотании.
13. Выявление загрудинной локализации всей или части щитовидной железы.
14. Над рукояткой и верхней частью
грудины.
15. Громкий, коробочный вследствие резонирования звука в трахее.
16. Перкуторный звук становится
тупым.
17. Не имеется. Зоб может протекать
с пониженной, повышенной или нормальной функциональной активностью.
18. Сердце.
275
19. Какие нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы возможны у больных тиреотоксикозом?
20. Какие нарушения со стороны
органов пищеварения возможны
у больных тиреотоксикозом?
21. Как меняется аппетит?
22. Какие нарушения со стороны
печени возможны у больных тиреотоксикозом?
23. Какие осложнения со стороны других эндокринных желез возможны при тиреотоксикозе?
24. Укажите основные проявления
1 степени тяжести тиреотоксикоза.
25. Укажите основные проявления
2 степени тяжести тиреотоксикоза.
26. Укажите основные проявления
3 степени тяжести тиреотоксикоза.
27. Что можно обнаружить при исследовании щитовидной железы
ультразвуковым методом?
28. Какой метод исследования является наилучшим при подозрении
на загрудинное расположение щитовидной железы или отдельных ее
частей?
29. Какой метод исследования является наилучшим для диагностики тиреотоксикоза на ранних стадиях?
30. Какие 3 гормона необходимо
определять в комплексе исследова-
19. Тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, недостаточность
кровообращения.
20. Жидковатый стул, иногда поносы.
21. Повышается.
22. От небольших функциональных
нарушений до выраженной печеночной недостаточности.
23. Гипофункция половых желез
(нарушение менструации, импотенция) и надпочечников.
24. Небольшое похудание, тахикардия до 100 сердеч. сокращений в мин.
25. Выраженное похудание, выраженные проявления со стороны центральной нервной системы, тахикардия от 100 до 120 сокращений в мин.
26. Резкое похудание, тахикардия более 120 сокращений в минуту, более выраженные нарушения со стороны сердца и других органов.
27. Размеры, объем всей щитовид. железы и отдельных ее частей, наличие
в ней узлов, жидкостных образований
28. Сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом – J131.
29. Определение гормонов щитовидной железы в крови.
30. Тиреотропный гормон (ТТГ),
трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4).
276
ния для диагностики тиреотоксикоза?
31. Как меняется активность ТТГ 31. Снижается.
при первичном тиреотоксикозе?
32. Как меняется активность ТТГ 32. Повышается.
при вторичном тиреотоксикозе на
почве заболеваний гипофиза?
ГИПОТИРЕОЗ
1. Что подразумевается под термином гипотиреоз?
2. Какой термин используется для
обозначения резкого снижения
функции щитовидной железы?
3. Что может быть причиной
врожденного гипотиреоза?
1. Снижение функции щитовидной
железы.
2. Микседема.
3. Отсутствие щитовидной железы
и врожденное нарушение метаболизма тироксина.
4. Перечислите приобретенные 4. Дефицит йода (эндемический
причины развития гипотиреоза. зоб), аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), опухоли гипофиза, ятрогения (тиреоидэктомия, лучевая терапия при лечении тиреотоксикоза или прием препаратов, угнетающих щитовидную железу).
5. Перечислите основные жало- 5. Снижение мнестической функбы больных гипотиреозом с уме- ции, ухудшение памяти, апатия.
ренным снижением функции щитовидной железы.
6. Перечислите основные жало- 6. Сонливость, вялость, зябкость.
бы больных гипотиреозом с умеренным снижением функции щитовидной железы.
7. Что можно заметить при 7. Бледное одутловатое лицо с желосмотре лица больного с гипоти- товатым оттенком и с ограниченреозом?
ным румянцем в области щек и подбородка. Суженные глазные щели.
8. Опишите возможные измене- 8. Кожа грубая, утолщенная, сухая,
ния кожи у этих больных.
шелушащаяся, холодная.
277
9. Какие могут быть нарушения
в оволосении?
10. О чем свидетельствует появление ксанксантом на коже у этих
больных?
11. Какие особенности в поведении можно заметить при расспросе
и осмотре?
12. Как меняется голос у больного
гипотиреозом?
13. В чем причина огрубения голоса?
14. Какие нарушения со стороны
периферической нервной системы возможны у этих больных?
15. Каково наиболее раннее и
наиболее типичное нарушение со
стороны сердца у больных гипотиреозом?
16. Как меняется систолическое артериальное давление?
17. Какие изменения ЭКГ наиболее характерны для гипотиреоза?
18. Какие нарушения со стороны
желудочно-кишечного тракта возможны у этих больных?
19. Какое исследование является
наиболее надежным для диагности гипотиреоза в начальной стадии?
9. Редкие волосы на голове, выпадение наружных краев бровей.
10. О гиперхолестеринемии.
11. Медлительность в движениях и
разговоре, вялость и монотонность
речи.
12. Голос становится грубым и невнятным.
13. В утолщении голосовых связок,
языка и губ.
14. Парестезии, судороги, сильные
радикулярные боли.
15. Брадикардия.
16. Снижается.
17. Снижение вольтажа всех зубцов.
18. Снижение секреции желудочного
сока, запоры, метеоризм.
19. Определение гормонов щитовидной железы в крови.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
1. Дайте определение сахарно- 1. Сахарный диабет - общее заболеваму диабету.
ние организма, основой которого является нарушение углеводного обмена.
2. Что является причиной нару- 2. Абсолютная или относительная не278
шения углеводного обмена?
3. Что подразумевается под абсолютной недостаточностью инсулина.
достаточность инсулина.
3. Низкий уровень инсулина в крови
вследствие недостаточной его секреции -клетками островкового аппарата
поджелудочной железы.
4. Что является причиной абсо- 4. Генетические нарушения.
лютн. инсулин. недостаточности?
5. Какие факторы способствуют 5. Инфекционные и неинфекционные
поражению поджелудочной же- панкреатиты, опухоли поджелудочной
лезы и развитию абсолютной не- железы, ее склероз при атеросклеродостаточности инсулина?
тическом поражении сосудов.
6. Как называется диабет, возни- 6. Инсулинозависимый сахарный диакающий вследствие абсолютной бет. Общепринятое сокращение ИЗСД.
инсулиновой недостаточности?
7. В каком возрасте наиболее 7. В молодом. В большинстве случачасто проявляется ИЗСД?
ев ее развитие связано с тяжелыми
генетическими нарушениями.
8. Что подразумевается под от- 8. Инсулинорезистентность - неспособносительной недостаточностью ность инсулина, несмотря на нормальинсулина?
ную его секрецию, обеспечить нормальное проникновение глюкозы в
клетки и его метаболизм.
9. Какова причина инсулиноре- 9. Их много, в частности и генетичезистентности?
ские нарушения структуры или функции инсулина.
10. Наличие генетической пред- 10.Генетическая предрасположенность
расположенности всегда приво- трансформируется в болезнь при
дить к развитию сахарного диа- наличии предраспологающих фактобета?
ров (факторов риска).
11. Какие факторы риска способ- 11.Высококалорийная пища с преобластвуют трансформации генетиче- данием жиров и углеводов, изменение
ской предрасположенности в за- функции др. эндокрин. желез (гипофиболевание?
за, надпочечников), стрес. ситуации.
12.Как называется сахарный диа- 12. Инсулиннезависимый сахарный
бет, развивающийся при относи- диабет. Общепринятое сокращение
тельной недостаточности инсу- ИНСД.
лина?
13. Что означает инсулинонеза- 13. Болезнь не обусловлена дефици279
висимость?
том инсулина, ее течение не зависит
от уровня инсулина в крови.
14. Для какого возраста наибо- 14.ИНСД чаще всего наблюдается послее характерен ИНСД?
ле 40 лет.
15. Какой тип диабета чаще
15. ИНСД многократно чаще, чем
встречается?
ИЗСД.
16. Каково основное послед- 16. Гипергликемия.
ствие относительного и абсолютного дефицита инсулина и
нарушения проникновения глюкозы в клетки организма?
17. Укажите другие метаболиче- 17. Нарушение белкового, жирового
ские нарушения, наблюдаемые и минерального метаболизма.
при сахарном диабете.
18. Какие органы наиболее часто 18. Сосуды, нервная система, сердце,
подвергаются вторичному пора- почки, печень.
жению вследствие нарушения
метаболизма при сахарном диабете?
19. Укажите 3 характерные для 19. Полидипсия (жажда), полифагия
сахарного диабета жалобы боль- или булимия (повышенный аппетит),
ных.
полиурия.
20. Полидипсия, полифагия, по- 20. Нет. Эти жалобы часто свидетельлиурия позволяют поставить ран- ствуют об уже развившемся заболений диагноз сахарного диабета? вании.
21. Имеются ли специфические 21. Не имеются.
жалобы больных в начальный
период заболевания?
22. Какие жалобы возможны в 22. Понижение трудоспособности,
начальный период болезни?
утомляемость.
23. Имеются ли характерные из- 23. Не имеются.
менения внешности в начальный
период заболевания?
24. Какие изменения кожи воз- 24. Сухость кожи, ее шелушение, слеможны в период развернутой ды расчесов на ней, нередко фурункуклинической картины?
лы. Может быть покраснение щек,
надбровных дуг.
25. Каков самый надежный ме- 25.Определение уровня глюкозы в кро280
тод ранней диагностики сахарного диабета?
26.Какой метод исследования может диагностировать сахарн. диабет в самом начале заболевания,
когда сахар крови утром натощак
еще остается в пределах нормы?
27. В чем заключается сущность
теста толерантности к глюкозе?
28. Каковы характерные для сахарного диабета отклонения, выявляемые этим тестом?
29. Какие категории людей относятся к группе риска?
30. Какие осложнения со стороны сосудов наиболее характерны для сахарного диабета?
31. Каким термином пользуются
для обозначения последствий метаболического поражения капилляров при сахарном диабете?
32. Какие артерии чаще всего поражаются атеросклерозом при сахарном диабете?
33. Каково основное клиническое последствие поражения коронарных артерий сердца?
34. Каковы основные клинические последствия поражения мозговых артерий?
35. Каковы основные клинические последствия поражения ате-
ви у людей, которые относятся к группе риска развития сахарного диабета.
26. Тест толерантности к глюкозе.
27. В динамическом исследовании
уровня сахара в крови до и после пероральной нагрузки сахаром.
28. Более высокое и более длительное, чем у здоровых людей повышение уровня глюкозы в крови.
29. Лица старше 40 лет с ожирением,
гипертонией, ишемической болезнью
сердца, заболеваниями поджелудочной
железы, в особенности при наличии
наследственной предрасположенности.
Все эти симптомы объединяют названием метаболический синдром.
30. Развитие атеросклероза артерий и
метаболическое поражение капилляров.
31. Диабетическая ангиопатия.
32. Артерии сердца, мозга и нижних
конечностей.
33. Развитие ишемической болезни
сердца.
34. Развитие
хронического
или
острого (инсульт) нарушения кровообращения мозга.
35. Развитие хронич. и острой сосудистой недостат-сти (гангрена). Совокуп281
росклерозом артерий нижних конечностей?
36. Со стороны каких органов
наблюдаются наиболее тяжелые
последствия метаболических поражений капилляров?
37. Каковы последствия диабетической ангиопатии сосудов глазного дна?
38. Каков лучший метод диагностики ретинопатии?
39. Каковы последствия диабетической ангиопатии сосудов почек?
ность изменений сосудов ног при диабете называется “диабетическая стопа”.
36. Со стороны глаз и почек.
37. Развитие диабетической ретинопатии со снижением и даже потерей зрения. Частое развитие катаракты.
38. Осмотр глазного дна.
39. Функциональные и структурные нарушения со стороны клубочков, заканчивающиеся их склерозом с развитием
хроническ. почечной недостаточности.
40.Каким термином принято 40. Диабетическая нефропатия.
обозначать
функциональнострук-турные нарушения почек,
разви-вающиеся при сахарном
диабете?
41. Как еще называется диабе- 41.По фамилиям ученых, впервые опитическая нефропатия?
савших эти нарушения, ее называют
синдромом Киммельстил-Уилсона.
42. Каков лучший метод ранней 42. Определение микроальбуминурии
диагностики синдрома Кимме- специальными высокочувствительныльстил-Уилсона?
ми методами.
43. Позволяют ли выявить мик- 43. Не позволяют.
роальбуминурию обычные анализы мочи?
44. Какие нарушения со сторо- 44. Полиневрит.
ны периферических нервов могут
наблюдаться у больных сахарным диабетом?
45. Какая патология печени чаще 45. Жировая дистрофия печени.
всего наблюдается при сахарном диабете?
46. Каковы последствия сниже- 46. Развитие разнообразных инфекциния иммунитета, наблюдаемого онных процессов. Наиболее часто
282
у больных сахарным диабетом? наблюдается фурункулез, инфекция
мочевых путей, туберкулез.
47.Какова причина развития диа- 47. Тяжелое нарушение жирового оббетической (кето-ацидотической) мена. Накопление в крови промежукомы у больных сахарным диа- точных продуктов окисления в печебетом?
ни высших жирных кислот - -оксимасляной и ацетоуксусной кислот и
ацетона, называемых кетоновыми телами.
48. Какова причина развития ги- 48. Нарушение осмолярности крови
перосмолярной комы у больных вследствие очень высокого содержасахарным диабетом?
ния сахара в крови.
49. Какова причина развития ги- 49. Резкое снижение уровня глюкозы
погликемической комы у боль- в крови при неадэкватной дозировке
ных сахарным диабетом?
инсудина.
50. Какие исследования позволя- 50. Исследование в крови содержания
ют наиболее точно дифференци- кетоновых тел и определение уровня
ровать коматозные состояния, глюкозы.
возникшие у больных сахарным
диабетом?
Учебные задачи
Задача № 1
Больной 54 лет жалуется на головные боли постоянного характера, а
также на увеличение размеров стоп и кистей. При осмотре отмечается
некоторое своеобразие лица: массивная нижняя челюсть, широко
расставленные зубы, большие нос и уши, утолщение кожи и появление
ее складок на затылке.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
А) акромегалии
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) микседемы
Ж) феохромоцитомы
Задача № 2
283
Больной жалуется на приступообразные подскоки артериального
давления, которые сопровождаются головными болями, возбуждением, чувством непонятного страха, дрожью в теле, сердцебиением,
потливостью. При физикальном обследовании отклонения со стороны внутренних органов и внешнего вида не обнаружено.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
А) акромегалии
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) микседемы
Ж) феохромоцитомы
Задача № 3
Больной жалуется на слабость, вялость, утомляемость, исхудание, снижение либидо и потенции. Иногда возникают поносы, которые сопровождаются выраженной слабостью.
Осмотр: пониженного питания, кожные покровы и слизистые гиперпигментированы. Особенно выражена гиперпигментация в области
пояса, около сосков, на шее, в ладонных складках и в области гениталий. АД - 80/40 мм рт.ст. Других отклонений со стороны внутренних
органов при физикальном обследовании не обнаружено.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
А) микседемы
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) аддисоновой болезни
Ж) феохромоцитомы
Задача № 4
Больной жалуется на ожирение, которое возникло за последние
7-8 месяцев несмотря на прежний алиментарный режим. Иногда ощущает головные боли.
284
Осмотр: повышенного питания с преимущественным отложением
жира на туловище. Кожные покровы с повышенным оволосением. Лицо
округлое, интенсивно красное, лоснящееся. На животе и бедрах кожные
рубцы красного цвета. АД 150/90 мм рт.ст. Других отклонений со стороны внутренних органов при физикальном обследовании не обнаружено.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
А) микседемы
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) аддисоновой болезни
Ж) феохромоцитомы
Задача № 5
Больной жалуется на сильную жажду, из-за которой он вынужден
употреблять более одного ведра воды, а также выделение очень большого количества мочи. Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен.
Были сделаны анализы мочи. Обнаружена выраженная гипостенурия.
Других отклонений в нализах мочи не было отмечено.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
А) микседемы
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) аддисоновой болезни
Ж) феохромоцитомы
Задача № 6
Больной жалуется на жажду, полиурию, кожный зуд, гноетечение
из-под десен, частое возникновение плохо поддающихся лечению
фурункулов.
Осмотр: повышенного питания, имеется легкая гиперемия кожи
в области скуловых дуг, надбровий, подбородка. Были сделаны анализы
мочи, которые показали повышение плотности мочи.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
285
А) микседемы
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) аддисоновой болезни
Ж) феохромоцитомы
Задача № 7
Больной жалуется на раздражительность, чувство жара, потливость,
сердцебиение, исхудание, слабость. Осмотр: пониженного питания,
кожные покровы влажные, тургор кожи нормальный. Наблюдается пучеглазие, глазная щель широко раскрыта, земетен легкий тремор рук.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
А) микседемы
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) аддисоновой болезни
Ж) феохромоцитомы
Задача № 8
Больной жалуется на сонливость, снижение памяти, чувство зябкости, отечность тела, огрубение голоса и нарушение речи, выпадение
волос. Осмотр: речь невнятна, голос грубый, движения медлительны.
Лицо одутловато, глазные щели сужены. Кожные покровы белные с
желтушным оттенком, отечные. Отеки диффузного характера, плотные,
при надавливании пальцем ямка не остается. Кожа сухая, шелушится,
отмечается выпадение волос на лобке, в подмышечных впадинах.
Для какого заболевания характерен такой симптомокомплекс?
А) микседемы
Б) болезни Кушинга
В) несахарного диабета
Г) сахарного диабета
Д) тиреотоксикоза
Е) аддисоновой болезни
Ж) феохромоцитомы
286
Задача № 9
Больному с увеличением щитовидной железы были проведены
исследования по определению уровней соответствующих гормонов
и антител к тиреоглогулину в сыворотке крови. Получены следующие результаты: Т3 - 3,6 нмоль/л (норма 1,2-2,8 нмоль/л), Т4 - 180
нмоль/л (60-160 нммоль/л), ТТГ - 0,10 нмоль/л (норма 0,17-4,05
нмоль/л), титр антител к тиреоглобулину 1:200 (норма до 1:100).
Для какого заболевания щитовидной железы характерны такие
результаты?
А) диффузный токсический зоб
Б) эндемический зоб без функциональных отклонений
В) гипотиреоз
Г) аутоиммунный тиреоидит
Задача № 10
Больному с увеличением щитовидной железы были проведены
исследования по определению уровней соответствующих гормонов
и антител к тиреогулину в сыворотке крови. Получены следующие
результаты: Т3 4,6 нмоль/л (норма 1,2-2,8 нмоль/л), Т4 - 210 нмоль/л
(60 -160 нмоль/л), ТТГ - 0,08 нмоль/л (норма 0,17-4,05 нмоль/л),
титр антител к тиреоглобулину 1:10 (норма до 1:100).
Для какого заболевания щитовидной железы характерны такие
результаты?
А) диффузный токсический зоб
Б) эндемический зоб без функциональных отклонений
В) гипотиреоз
Г) аутоиммунный тиреоидит
Задача № 11
Больному с увеличением щитовидной железы были проведены
исследования по определению уровней соответствующих гормонов
и антител к тиреоглобулину в сыворотке крови.
Получены следующие результаты: Т3 0,9 нмоль/л (норма 1,2-2,8
нмоль/л), Т4 - 45 нмоль/л (60 -160 нмоль/л), ТТГ - 7,8 нмоль/л (норма
0,17-4,05 нмоль/л), титр антител к тиреоглобулину 1:10 (норма до 1:100).
287
Для какого заболевания щитовидной железы характерны такие
результаты?
А) диффузный токсический зоб
Б) эндемический зоб без функциональных отклонений
В) гипотиреоз
Г) аутоиммунный тиреоидит
Задача № 12
Больному 60 лет с артериальной гипертонией и ожирением для
исключения сахарного диабета был сделан анализ крови на содержание глюкозы, который оказался нормальным. В дополнение к этому
было предпринято исследования с пероральной нагрузкой 100 г. сахара
(ТТГ). Результаты исследования: содержание глюкозы в крови
натощак - 6,1 ммоль/л, через 60 мин - 8,4 ммоль/л, через 90 мин - 7,0
ммоль/л, через 120 мин - 6,5 ммоль/л.
Результат ТТГ указывает на наличие:
А) нормального состояния углеводного обмена
Б) скрытого сахарного диабета
В) явного сахарного диабета
Г) гипогликемическое состояние
Задача № 13
Больному 55 лет с артериальной гипертонией и ИБС был проведен тест на толерантность к глюкозе (ТТГ) с пероральной нагрузкой
75 г. сахара Результаты исследования: содержание глюкозы в крови
натощак - 6,8 ммоль/л, через 60 мин - 12,4 ммоль/л, через 90 мин 11,8 ммоль/л, через 120 мин - 8,5 ммоль/л.
Результат ТТГ указывает на наличие:
А) нормального состояния углеводного обмена
Б) скрытого сахарного диабета
В) явного сахарного диабета
Г) гипогликемическое состояние
Ответы на учебные задачи
№1-А
№2-Ж
№6-Г
№7-Д
288
№ 10 - А
№ 11 - В
№3-Е
№4-Б
№5-В
№8-А
№9-Г
№ 12 - А
№ 13 - В
ИММУННАЯ СИСТЕМА
Иммунитет, иммунные реакции, аллергия
1. Что означает слово иммуни- 1. Неприкосновенность. Этим словом
тет?
первоначально обозначали статус послов иностранных государств. В медицине иммунитет означает невосприимчивость к какой-либо болезни, состояние защищенности организма.
2. Укажите 2 группы защитных 2. Неспецифическая защита организма
факторов, которые обеспечивают и специфическая защита организма.
защищенность организма.
3. Из чего складывается неспе- 3. Она складывается из иммунитета,
цифическая защита организма? обусловленного деятельностью эпителиальных клеток и из иммунитета, обусловленного для клеток соединительной ткани. Неспецифическую защитную роль играет нормальная микрофлора человеч. организма (антагонисты
патогенных микроорганизмов).
4. Что подразумевается под им- 4. Желудочный сок, энзиматическая
мунитетом, обусловленным дея- защита пищеварительными ферментательностью эпителиальных кле- ми (пепсин, трипсин), мерцательный
ток?
эпителий дыхательных путей, а также лизоцим, пропердин, интерферон,
лактоферрин, опсонины.
5. Что подразумевается под им- 5. Сегментоядерные, эозинофильные
мунитетом, обусловленным сое- и базофильные лейкоциты, макрофаги.
динительнотканными клетками?
6. Из чего складывается сцепи- 6. Она складывается из деятельности
фическая защита организма?
клеток иммунной системы.
7. Перечислите иммунные клет- 7. Лимфоциты, макрофаги, дентридки.
ные клетки селезенки, эпителиальные
клетки Лангерганса. Клеточные струк289
8. Каково главное назначение
специфической иммунной системы?
9. В чем суть функционирования иммунного аппарата?
10. Какие соединения называются антигенами?
11. Какие соединения называются антителами?
туры иммунной системы организованы
в тканевые и органные структуры, к
ним относятся селезенка, лимфатические узлы, пейеровы бляшки кишечника, миндалины, тимус и костный мозг.
8. Его предназначение состоит в том,
чтобы обеспечить реакции, защищающие организм от патогенных микроорганизмов и от развития злокачественных опухолей.
9. В распознавали “своих” и “не своих” структур и уничтожении “не своих”. Иначе говоря, в сохранении антигенного гомеостазиса организма.
10. Химические вещества (свободные
или входящие в состав клеток), способные индуцировать иммунный ответ
организма. Как правило, антигенами
являются Белковые соединения с молекулярным весом свыше 5000.
11. Антитела (иммуноглобулины) продукты гуморального иммунного ответа, специфически реагирующие с антигеном, вызвавшим их образование.
12. Клеточная и гуморальная реакции.
12. Укажите 2 главные формы
специфической иммунной реакции, которыми отвечает организм при контакте с антигенами.
13. Из чего складывается кле- 13. Из тех лимфоцитов, реагирующие
точный иммунитет?
структуры которых встроены в их поверхность.
14. Какой орган имеет решаю- 14. Тимус. Поэтому их называют Тщее значение в функциональном лимфоцитами.
созревании лимфоцитов, реализующих клеточный иммунитет?
15. На какие субклассы делят- 15. Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-кился Т-лимфоциты, реализующие леры, Т-клетки, участвующие в реклеточный иммунитет?
акциях замедленного типа.
290
16. Какова функция Т-хелперов? 16. Они стимулируют В-лимфоциты,
в результате которой активируется антителообразование (анг. help- помощь).
Внешне активированные В-лимфоциты
также меняются и приобретают форму
плазматических клеток. Имеются данные, что они стимулируют активность
и других иммуннокомпетентных клеток) макрофагов и других Т-клеток).
17. Какова функция Т-супрессо- 17. Они тормозят, подавляют развиров?
тие иммунного ответа, в том числе
образование антител.
18. Какова функция Т-киллеров? 18. Они ответственны за уничтожение
клеток, несущих чужеродные антигены. Для этого они вырабатывают растворимые вещества, запускающие разнообразные воспалительные реакции,
осуществляют прямое разрушение клеток, несущих на себе чужеродные антигены (“киллерная” функция).
19. Из чего складывается гумо- 19. Гуморальный иммунитет складыральный иммунитет?
вается из антител к чужеродным антигенам и клеток, которые их продуцируют.
20. Какие клетки продуцируют 20. Лимфоциты В в медуллярном веантитела?
ществе лимфатических узлов и в селезенке.
21. Какая клетка называется плаз- 21. Лимфоциты В, изменившие свою
матической?
морфологическую картину вследствие
накопления в своей плазме большого
количества антител.
22. Что собой представляют ан- 22. Они являются белками и выполнятитела в химическом отноше- ют иммунную функцию поэтому их нании?
зывают иммунноглобулинами (сокращенно - Ig).
23. На какие классы подразде- 23. Они подразделяются на 5 классов:
ляются иммуноглобулины?
IgG (5,6-17,6 г/л), IgA (0,9-4,5 г/л),
IgM (0,6-3,5 г/л), IgD (0-0,25 г/л), IgE
291
(0-0,38 мг/л).
24. Какова общая схема защит- 24. Иммунная ответная реакция
ной реакции организма с по- между чужеродными антигенами и
мощью антител?
реагирующими только с ними (специфическими) антителами характеризуется возникновением между ними
физико-химических связей, которые
способствуют нейтрализации и расщеплению антигенов.
25. Что такое иммунотолерант- 25. Отсутствие иммунного ответа на
ность?
введение чужеродного антигена.
26. С чем связана врожденная 26. Генетическими особенностями ориммунотолерантность?
ганизма, проявляющимися отсутствием лимфоцитарного клона, способного
к образованию соответствующих антител.
27. Что такое приобретенная им- 27. Потеря организмом способности
мунотолерантность?
отвечать иммунной реакцией под влиянием часто повторяемой малой дозировки антигена.
28. Какова клинческая значи- 28. На принципе индукции приобремость приобретенной иммуното- тенной иммунотолерантности повторлерантности?
ными введениями малых доз антигена
основан метод лечения - сцепифическая десенсибилизация.
Аллергия
Патомеханизмы аллергических реакций
Аллергические заболевания
1. Что обозначают термином ал- 1. Измененная реакция человеческого
лергия?
организма при повторном контакте с
аллергеном.
2. В чем суть т.н. изменившейся 2. Суть в специфических иммунных
реактивности организма?
ответных реакциях.
3. Сколько вариантов изменив- 3. Четыре типа. Каждый тип измененшейся иммунной реактивности ной реактивности сопровождается разорганизма различают в настоя- витием различных заболеваний, тече292
щее время.
ние, прогноз и лечение которых в значительной мере отличаются.
4. Как называется 1 тип пато- 4. Анафилактическая аллергия.
логической иммунной реакции.
5. Перечислите наиболее частые 5. Анафилактический шок, крапивнизаболевания, ассоциированные с ца, ангионевротический отек Квинке,
1 типом аллергических реакций. аллергический ринит, бронхиальная
астма и т.д.
6. Перечислите наиболее частые 6. Гемолитическая анемия, тромбозаболевания, ассоциированные со цитопения, системная красная вол2 типом аллергических реакций - чанка, язвенный колит и т.д.
цитотоксической реакцией.
7. Перечислите наиболее частые 7. Сывороточная болезнь, гломерузаболевания, ассоциированные лонефрит, васкулиты. ревматоидный
с 3 типом аллергических реак- артрит и т.д.
ций - феноменом Артюса.
1 тип аллергических реакций. Анафилактическая аллергия
1. Что обозначают термином 1. Греческое слово phylaxis означает
анафилаксия?
защищенность. Anaphylaxis - явление
противоположное состоянию защищенности. Это слово было введено в
медицинскую терминологию Richer
и Pertier 1902 г. для обозначения шоковой реакции у собак, которая возникала после повторного введения им
вытяжки медузы или сыворотки угря.
2. Какую реакцию между анти- 2. Иммунная реакция, возникающая
геном и антителом называют ана- между антигенами и гомоцитотропфилактической?
ными (связывающихся с аутогенными
антигенами) антителами, суть которой
заключается в том, что освободившиеся при дегрануляции базофильных клеток гистамин и другие биологически активные вещества вызывают биологическую реакцию, не завершающуюся гибелью клеток против
которых реагируют эти антитела.
293
3. Какой клинический синдром 3. Острый, угрожающий жизни синназывают анафилаксией?
дром гиперчувствительности, затрагивающий многие органы и системы,
возникающий вследствие массивного выделения медиаторов из тучных
клеток и базофилов.
4. Что такое атопия?
4. Генетически обусловленная иммуннологическая реактивность отдельных
людей, способствующая развитию у
них болезней 1 типа (анафилактических болезней). Аллергические заболевания такого генеза называются также атопическими.
5. Какие заболевания называют- 5. Аллергическими называются все зася аллергическими?
болевания, где изменившаяся реактивность организма проявляется в виде парадоксальных иммунных реакции (4
типа). В более узком смысле аллергическими (атопическими) называют заболевания, которые связаны с 1 типом
патологической иммунной реакции.
6. Какое слово синоним исполь- 6. Аллергозы.
зуется вместо термина аллергические заболевания?
7. Какие антигены называются 7. Аллергены - биологически неактиваллергенами?
ные чужеродные вещества с малым молекулярным весом, проникающие через слизистые оболочки. Они неспособны вызвать у большинства людей
иммунной реакции (врожденная иммунотолерантность). Только у лиц с
атопией (генетически нарушенной иммуннологической реактивностью) аллергены вызывают иммунный ответ,
выражающийся в форме различных
аллергических заболеваний.
8. В чем патохимическая осо- 8. Аллергены в ходе реакции с антибенность аллергенов?
телами вызывают патологические процессы за счет активации биологиче294
ски активных веществ: гистамина, серотонина, брадикинина, калликреина,
анафилатоксина, простагландинов,
медленно реагирующего фактора (slow
reacting substance - SRS-A).
9. Какие неспецифические ме- 9. Клинические и лабораторные.
тоды используются в диагностике аллергических заболеваний?
10. Что следует понимать под 10. Общеклинические методы: расклиническими методами диагно- спрос, осмотр, пальпация, перкуссия,
стики аллергических заболева- аускультация.
ний.
11. Каково значение расспроса 11. Расспрос позволяет выявить
в распознавыании аллергических наиболее частые субъективные симпзаболеваний?
томы аллергических заболеваний, а
также историю заболевания, Расспрос позволяет выявить наследственную предрасположенность (атопизм),
наличие аллергических проявлений в
прошлом, возможные аллергены.
12. Приведите пример распрост- 12. Бронхиальная астма.
раненного и легко диагностируемого заболевания дыхательных
путей, протекающего по типу
анафилактической реакции.
13. Перечислите наиболее ча- 13. Зуд, гиперемия, крапивница, анстые кожные симптомы аллер- гионевротический отек Квинке.
гического заболевания.
14. Перечислите наиболее ча- 14. Зуд, избыточное слезотечение, постые симптомы аллергии со сто- краснение конъюнктивы.
роны глаз.
15. Перечислите наиболее ча- 15. Заложенность носа, ринорея, кастые симптомы аллергии дыха- шель, дисфония, стридор, отек гортательной системы.
ни, бронхоспазм.
16. Перечислите наиболее ча- 16. Слабость, тахикардия, гипотония,
стые симптомы со стороны аритмия, шок, остановка сердца.
сердечно-сосудистой системы,
295
которые могут наблюдаться при
анафилактических реакциях.
17. Перечислите наиболее частые симптомы аллергического
заболевания со стороны пищеварительной системы.
18. Назовите наиболее важный
маркер аллергической болезни,
обнаруживаемый при проведении клинического анализа крови.
19. С чем связано повышение
числа эозинофилов в крови при
аллергических заболеваниях?
20. Укажите диагностическую
значимость местной эозинофилии.
21. Какое значение имеет определение иммуноглобулинов в диагностике аллергических заболеваний?
22. Какие методы специфической диагностики используются
при аллергических заболеваниях?
17. Колики, тошнота, рвота, диарея,
вздутие живота.
18. Эозинофилия.
19. Повышение числа эозинофилов в
крови больных аллергическими заболеваниями является защитной реакцией организма. Роль эозинофилов
заключается в расщеплении медиаторов аллергической реакции 1 типа и
искоренении иммунных комплексов.
20. Эозинофилия наиболее выражена
в местах, где протекает аллергическая
реакция в слезах, выделениях из носа, бронхиальном секрете и т.д.). Таким образом, можно дифференцировать, к примеру, аллергический ринит
от инфекционного.
21. При аллергических заболеваниях
(1 тип) повышается содержание в крови IgE.
22. Как правило, используются кожные пробы и провокационные тесты.
Существуют также методы диагностики in vitro и in vivo. Но они недостаточно точны и удобны для практического использования.
23. В чем заключается принцип 23. В нанесении предполагаемых алкожных проб?
лергенов на кожу с последующей ее
скарификацией с целью спровоциро296
вать ограниченную локальную аллергическую реакцию. Реакция наступает только на участке нанесения аллергена, к которому имеется аллергия.
Внутрикожная проба основана на том
же принципе, но в этом варианте пробы антиген вводится внутрикожно.
24. Перечислите достоинства 24. Кожные пробы позволяют выявить
кожных проб.
наличие аллергического заболевания, а
также установить этиологический фактор.
25. Какое практическое значе- 25. Появляется возможность проводить
ние имеет установление этио- специфическую десенсибилизацию орлогического фактора аллергиче- ганизма, используя метод повторных
ского заболевания?
введений малых доз установленного
аллергена. Такая десенсибилизация
позволяет вызвать приобретенную иммуннотолерантность, что равносильно излечению от заболевания.
26. Укажите другие тесты спе- 26. Глазная проба (нанесение аллерцифической диагностики, прин- гена на конъюнктиву), назальная проба
ципиально близкие кожным про- (нанесение аллергена на слизстую нобам.
са). Эти пробы не практичны они не
позволяют, как кожные, провести одновременно тесты со множеством аллергенов.
27. Что из себя представляют 27. Они, проводятся для уточнения
специфические провокационные этиологии бронхиальной астмы. Принтесты?
цип теста в оценке бронхиальной проходимости до и после введение предполагаемого аллергена в дыхательные
пути. Появление симптомов бронхоспазма после введения подтверждает
этиологическую значимость использованного аллергена. Специфичность данного теста выше, чем у кожных проб.
Анафилактический шок
1. Что такое анафилактичес- 1. Анафилактический шок - острый, уг297
кий шок?
2. С чем связано острое начало
и бурное течение анафилактического шока?
3. Что является причиной анафилактического шока?
4. Почему медикаменты оказываются причиной развития
анафилактического шока?
5. При использовании каких
медикаментов чаще развивается анафилактический шок?
6. Каковы основные физиологические последствия массивного выброса медиаторов аллергии?
7. Из каких проявлений складывается клиническая картина анафилактического шока?
рожающий жизни синдром гиперчувствительности 1 типа, затрагивающий
многие органы и системы.
2. С быстрым и массивным выделением
медиаторов аллергических реакций из
тучных клеток и базофилов.
3. В большинстве случаев повторное
введение в организм антигена (аллергена). В ряде случаев анафилактический
шок развивается и при первичном
введении в организм веществ, способных вызвать массивный выброс медиаторов. Например, укус насекомых.
4. Вследствие их частого использования в жизни современного человека. Медикаменты, как и другие химические
соединения с малой молекулярной массой, могут служит гаптенами с образованием аллергенов из собственных
антигенов организма.
5. Пенициллина, цефалоспоринов, местных анестетиков, компонентов донорской крови и т.д.
6. Увеличение проницаемости капилляров и посткапиллярных вен, снижение тонуса артериал, увеличение емкости венозного русла, тахикардия, спазм
гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, мочевого пузыря.
7. Для анафилактического шока характерно вовлечение в процесс многих органов и систем. Поэтому клиническая
симптоматика складывается из симптомов поражения многих органов и систем (глаз, кожи, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и
других систем). В зависимости от преобладания признаков поражения той
298
8. Перечислите основные проявления кардиального варианта анафилактического шока.
9. Перечислите основные проявления астматического варианта анафилактического шока.
10. Перечислите основные проявления церебрального варианта анафилактического шока.
11. Перечислите основные проявления абдомиального варианта анафилактического шока.
12. Какие изменения со стороны кожи и слизистых могут
наблюдаться при любом клиническом варианте анафилактического шока?
13. Какие формы анафилактического шока различают по
времени появления клинических симптомов после контакта с аллергеном?
14. Дайте характеристику молниеносной форме анафилактического шока.
или иной системы или органа, выделяют различные клинические варианты
анафилактического шока.
8. Критическое снижение артериального давления, аритмии, боли в области
сердца, изменения ЭКГ.
9. Бронхоспазм, отек гортани с появлением затрудненного, свистящего или
стридорозного дыхания.
10. Возбуждение, сильная головная боль.
В тяжелых случаях потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание, выделение кала.
11. Боли в животе, тошнота, рвота, поносы.
12. Зуд, крапивница, отек диффузный
или тмпа Квинке, конъюнктивит, чихание, ринорея.
13. Молниеносная форма, тяжелая форма, среднетяжелая форма.
14. Молниеносная форма характеризуется развитием клинических проявлений сразу после контакта с аллергеном.
У больного мгновенно появляется судорожный синдром, теряется сознание,
развивается резкая бледность (иногда
цианоз), падает артериальное давление,
развивается бронхоспазм. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Смерть может наступить через несколько минут.
15. Дайте характеристику тяже- 15. Тяжелая форма анафилактического
лой форме анафилактическо- шока развивается через 3-7 мин. после
299
го шока.
16. Дайте характеристику среднетяжелой форме анафилактического шока.
17. Перечислите виды лечебных мероприятий, используемых при лечении анафилактического шока.
18. Какие меры немедикаментозного характера используются в лечении анафилактического шока?
19. Перечислите мероприятия
по поддержанию артериального
давления у больных с анафилактическим шоком.
контакта с аллергеном. У больного появляется стеснение в груди, затруднение
дыхания, чувство прилива, головная
боль, боли в области сердца. Больные
бледны, при преобладании бронхоспазма
цианотичны. Артериальное давление падает. Зрачки расширены.
16. Средне тяжелая форма развивается
через 20-30 мин. после контакта с аллергеном. При этой форме симптомы
поражения дыхательной и сердечно-сосудистой системы выражены слабее.
Преобладают симптомы со стороны кожи и слизистых в виде крапивницы,
сливной эритемы, ангионевротических
отеков.
17. Используют мероприятия по поддержанию артериального давления, восстановлению бронхиальной проходимости,
нейтрализации гистамина и других медиаторов анафилактической реакции,
включая меры немедикаментозного характера.
18. Придание больному горизонтального
положения с приподнятыми ногами для
улучшения кровотока к голове, применение кислорода, поддержание температуры тела (грелки). При необходимости использование воздуховода, интубация трахеи, трахеотомия. При возможности устранение причины (удаление
жала насекомого, наложение жгута выше места инъекции).
19. Введение 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина подкожно каждые 20-30 мин (или
соответствующие дозы норадреналина,
мезатона, допмина).
Введение солевых и плазмозамещающих растворов внутривенно в сочета300
нии с глюкокортикоидами (90-120 мг
преднизолона, 125-250 мг гидрокортизона гемисукцината).
20. Перечислите мероприятия 20. Использование в аэрозоли 2-адрепо восстановлению бронхиаль- номиметиков (салбутамол, беротек и др.)
ной проходимости.
21. Перечислите мероприятия 21. Внутривенное или внутримышечное
для нейтрализации гистамина. введение 1-2 мл димедрола, супрастина.
Иммунодефициты
1. Какие заболевания называются иммунодефицитными?
2. На какие 2 группы делятся
заболевания, ассоциированные с
дефектами иммунной системы?
3. Назовите 3 патогенетические группы иммунодефицитных заболеваний.
1. Заболевания, ассоциированные с деффектами в иммунной системе.
2. На врожденные и приобретенные.
3. Заболевания, ассоциированные с дефектом фагоцитоза, с дефектом комплементарной системы, с недостаточностью
клеточного и гуморального иммуннитета
(Т- и В- и стволовые клетки).
4. Перечислите основные забо- 4. Ревматические заболевания, васкулевания, ассоциированнные с литы, системная красная волчанка, реврожденной недостаточностью цидивирующие тяжелые инфекции.
комплементарной системы.
5. Какие исследования необ- 5. Определение общей гемолитической
ходимы для диагностики ком- активности комплемента (СН50) с поплементарной недостаточно- следующим определением концентрасти?
ции отдельных компонентов (CIr, CIq,
C2, C3, C4,C5, факторы H,I).
6. Укажите основные клини- 6. Рецидивирующие кожные, синусоческие проявления заболева- пульмональные инфекции и хроничений, ассоциированных с ские воспаления полости рта, гиперерврожденным нарушением фа- гические воспалительные реакции, тяжегоцитарной функции.
лые инфекции, вызываемые Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Haemophilus
influenzae, Aspergillus.
7. В чем сущность гумораль- 7. В потере или снижении способноного иммунодефицита?
сти к синтезу антител специфичных ан301
8. Что является наиболее характерным клиническим проявлением гуморального иммунодефицита?
9. Укажите основной диагностический прием выявление гуморального иммунодефицита.
10. Перечислите другие методы диагностики состояния гуморального иммунитета.
тигенам.
8. Рецидивирующие инфекции кожи,
дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.
9. Определение уровней сывороточных
Ig, в основном IgА, IgA, IgM.
10. Все они основании на определении
титра антител. Титр естесственных антител (изоагглютининов) в крови к антигенам групп крови - А, В или О. Определение титра антител к ранее перенесенным инфекциям (например, к вирусу ветряной оспы, вирусу ЭбщтейнБарра, стафилококкам и т.д.). Титр антител, возникающий в ответ на очередную вакцинацию (пневмококковая вакцина, столбнячный анатоксин и т.д.).
11. С функцией каких клеток 11. С функцией Т-лимфоцитов.
ассоциированы клеточные иммунодефициты?
12. Какие клинические особен- 12. Более тяжелые рецидивирующие инности характерны для клеточ- фекции, в особенности инфекции с внутных иммунодефицитов?
риклеточной локализацией возбудителя.
13. На чем основывается диа- 13. На доказательстве снижения чисгностика клеточных иммуно- ленности или снижения функциональдефицитов?
ной активности и/или количества Т-лимфоцитов.
14. Какова численность Т-лим- 14. У здорового человека 80-85% цирфоцитов в циркулирующей кулирующих лимфоцитов составляют
крови у здорового человека? Т-клетки. Содержание в крови менее
1,5 . 109/л считается патологией.
15. Какой метод используется 15. Тест розеткообразования с эритродля для определения общего цитами барана.
количества Т-лимфоцитов?
16. Какой тест используется 16. Иммунофлюоресцентное окрашивадля определения различных ние специфическими моноклональны302
подклассов Т-лимфоцитов.
17. Какой тест используется
для определения степени снижения имунного ответа организма?
18. Укажите причины развития
врожденного иммунодефицита.
19. Укажите причины приобретенных иммунодефицитных
заболеваний.
ми антителами против дифференцировочных антитенов (например анти-CD4
антитела выявляют Т-хелперы, анти CD8 связывают Т-супрессоры).
17. Кожный тест гиперчувствительности
замедленного типа на введение антигенов, ранее действовавшим на организм (например, Candida albicans, Trichophyton, стрептокиназа). Положительная проба по меньшей мере на 2 антигена свидетельствует о сохраненном клеточном иммунитете.
18. Генетические дефекты, а также некоторые интоксикации и инфекции, перенесенные во внутриутробном периоде
развития.
19. Алиментарная недостаточность, систематическое перенапряжение нервной
системы, инфекции, злокачественные
опухоли, химические воздействия или
лекарственные препараты.
ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита
1. Что такое ВИЧ-инфекция? 1. Инфекция организма вирусом иммунодефицита человека.
2. К какой группе относится 2. К группе ретровирусов.
вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)?
3. Какая биологическая осо- 3. Они отличаются лимфотропностью.
бенность присуща ретровиру- К примеру один из распространенных
сам?
ретровирусов HTLV-2 приводит к развитию Т-клеточной лейкемии- лимфомы.
4. Что подразумевают под по- 4. СПИД - тяжелое инфекционное забонятием синдром приобретенно- левание, обусловленное ВИЧ инфекцией,
го иммунодефицита (СПИД)? проявляющееся разнообразными клиническими проявлениями, патогенетически связанных со снижением сопротивляемости организма (иммунодефици303
5. На какие два подтипа делится ВИД - HTLV-2?
6. Укажите основные пути заражения человека ВИЧ-инфекцией.
том).
5. ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
6. Чаще всего возбудители передаются
половым путем, при переливании зараженной крови или компонентов крови,
через плаценту от матери к ребенку.
7. У каких групп населения 7. Лица с внебрачными половыми свяимеется высокий риск зара- зями; больные, которым часто перелизиться ВИЧ-инфекцией?
вают кровь и препараты крови; у детей,
рожденных от инфицированных матерей. К группе риска относятся стоматологи, хирурги, вынужденные работать в
условиях недостаточной защищенности.
8. Какой путь инфицирования 8. Половой.
является главным?
9. Какие социальные факторы 9. Падение нравственности, половая
играют эпидемиологически не- распущенность, наркомания, гомосекгативную роль в распростра- суализм.
ненни ВИЧ инфекции?
10. Насколько вероятна воз- 10. Инфицирование
на
бытовом
можность заражения ВИЧ ин- уровне считается маловероятной.
фекцией на бытовом уровне через пищу, воду, при кашле,
чихании и т.д.?.
11. Насколько вероятна воз- 11. Такая возможность считается неможность заражения ВИЧ-ин- реальной. Пребывание в одном помефекцией на работе?
щении, рукопожятия, пользование одними и теми же предметами, кашель,
чихание не приводят к заражению.
12. Насколько вероятна пере- 12. Подобным путем ВИЧ-инфекция не
дача инфекции через укусы на- передается.
секомых?
13. Сколько стадии принято вы- 13. Выделяют 6 стадий. По некоторым
делять в развитии ВИЧ-инфек- классификациям 3 стадии.
ции?
14. Чем характеризуется 1 ста- 14. Отсутствием у большинства больных
дия заболевания?
клинических проявлений нет. Около 40%
304
заразившихся отмечают эпизоды головных болей, утомляемость, субфебрилитет, легкое увеличение лимфатических
узлов.
15. Укажите методы диагнос- 15. Тесты на обнаружение вирусных антики заболевания в 1 стадии. тигенов в крови, снижение количества
Т-лимфоцитов в крови до 0,8 . 109/л.
16. Укажите основное клини- 16. Стойкое увеличение лимфатических
ческое проявление 2 стадии за- узлов.
болевания.
17. Что служит основой лабо- 17. Появление специфических антител
раторной диагностики в этой в сыворотке, снижение числа Т-лимфостадии заболевания?
цитов до 0,6 . 109/л.
18. Через какой интервал вре- 18. Через 2- 6 месяцев после заражемени после заражения появ- ния.
ляются симптомы 2 стадии?
19. Какова продолжительность 19. Продолжительность 2 стадии колеб2 стадии заболевания?
лется от 2 до 5 лет.
20. Дайте характеристику 3 ста- 20. О 3 стадии заболевания говорят при
дии заболевания.
дальнейшем снижении числа Т-лимфоцитов до 0,4 . 109/л. Эта стадия в клиническойй плане остается латентной,
бессимптомной.
21. Дайте характеристику 4 ста- 21. Для большинства больных 4 стадия
дии заболевания.
также остается клинически латентной.
Однако число Т-лимфоцитов снижается до критического уровня - 0,2 . 109/л.
Эта стадия характеризуется также резким подавлением реакции иммунитета
- отсутствием кожных реакций замедленной гиперчувствительности.
22. Почему многие исследова- 22. Это объясняется отсутствием четтели объединяют 2, 3 и 4 ста- кой клинической симптоматики. Раздии заболевания под названи- ница лишь в степени снижения числа
ем латентной?
Т-лимфоцитов и кожных реакции замедленной чувствительности.
23. Дайте характеристику 5 ста- 23. В этой стадии число Т-лимфоцитов
дии заболевания.
еще более снижается (<0,2 . 109/л) и по305
24. Дайте характеристику 6 стадии заболевания.
25. Какие инфекции называются оппортунистическими?
26. Какова продолжительность
5 и 6 стадии развития ВИЧинфекции?
27. Какие основания имеются
объединять 5 и 6 стадии заболевания в одну?
28. В какой стадии развития
ВИЧ-инфекции говорят о наличии СПИДа?
29. Как называются заболевания, которые чаще всего развиваются у ВИЧ-инфицированных людей?
являются четкие клинические проявления угнетения иммунитета - грибковые
поражения слизистой оболочки ротовой полости и влагалища (кандидамикоз). Часто появляются вирусные инфекции кожи и слизистых оболочек. В
частности герпетические высыпания.
24. Эта стадия характеризуется развитием самых разноообразных обычных
и необычных (оппортунистических) инфекции и онкологических заболеваний
(чаще всего саркомы Капоши, различных лимфом, рака прямой кишки).
25. Инфекционные забол-ния, вызываемые нормальной или условно-патогенной для здорового человека микрофлорой. Часто больные страдают пневмоцистной пневмонией, токсоплазмозом,
гриб-ковым криптококкозом, системными ми-козами, цитомегаловирусной инфекцией.
26. Продолжительность жизни после появления клинических проявлении у большинства больных не превышает 3 лет.
27. Обе эти стадии характеризуются
наличием клинических проявлений, в
частности инфекционных заболеваний.
28. О наличии СПИДа говорят при появлении клинических проявлении иммунодефицита, а также хотя бы одного из
оппортунистических инфекции, онкологического заболевания, наличии положительной серологической реакции на ВИЧ.
29. Такие заболевания называются
СПИД-индикаторными.
306
30. На какие группы делятся
такие заболевания?
31. Перечислите основные
СПИД-индикаторные заболевания 1-й значимости.
32. Перечислите основные
СПИД-индикаторные заболевания 2-й значимости.
33. Диагностика ВИЧ-инфекции является трудной задачей?
34. Какой лабораторный метод
является самым точным в диагностике ВИЧ-инфекции?
35. Какой диагностический метод является наиболее употребительным в обычной клинической практике?
36. Что является главной причиной плохой или поздней диагностики СПИДа?
30. Они подразделяются на болезни 1й и 2-й значимости.
31. Генерализованный кандидоз и др. микозы, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, токсоплазмоз, саркома Капоши,
лимфома.
32. Гистоплазмоз, диссеминированный
туберкулез, салманеллезная септицемия,
немотивированная кахексия.
33. Не является. Для этого достаточно
провести простой серологический тест
на выявление антител к вирусу.
34. Полимеразная цепная реакция. Она
является самой чувствительной реакцией, позволяющей определить в клетках
ничтожно малое количество вирусной
РНК и ДНК.
35. Определение антител к антигенам
вируса. Широкое использование этого
метода связано только с его экономичностью.
36. Отсутствие диагностической настороженности при обследовании больных
со СПИД-индикаторными заболеваниями (особенно из групп риска).
37. Поголовное обязательное серологическое исследование всех больных на
ВИЧ- инфицированность.
37. Какое организационное мероприятие может гарантировать диагностику ВИЧ инфекции у больных, поступивших
в медицинские учреждения независимо от их профиля?
38. Тест на ВИЧ инфицирован- 38. Такое исследование является обяность является обязательной зательной.
диагностической процедурой
для всех больных, поступивших на лечение в стационары?
307
39. Почему надо стремиться к 39. Каждый ВИЧ-инфицированный моранней диагностике ВИЧ-ин- жет стать источником заражения для дефекции?
сятков других лиц. Своевременная диагностика является начальным мероприятием для прерывания эпидемического
процесса.
СОДЕРЖАНИЕ
С И С Т Е М А П И Щ Е В А Р Е Н И Я -----------------------4
Расспрос -----------------------------------------…………………4.
Осмотр ………………………………………………………..14
Перкуссия и пальпация……………………………………….15
Задачи для контроля усвоения раздела…………………..15
Функционально-диагностические методы исследования ---18
Задачи для контроля усвоения раздела……………………..30
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ----------------------------------------…………………………….40
Задачи для контроля усвоения раздела………………………45
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ -------63
Расспрос ---------------------------------…………………………..63
Осмотр ………………………………………………………….66
Пальпация……………………………………………………….69
Перкуссия ………………………………………………………69
Функционально-диагностические методы исследования -----70
Основные синдромы, наблюдающиеся при заболеваниях печени и
желчных путей………………………………………………………81
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ---………………………………89
Задачи для контроля усвоения раздела……………………..95
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ…………………….107
Расспрос……………………………………………………….107
Осмотр…………………………………………………………113
Пальпация……………………………………………………..114
Перкуссия --------------------------------------------………….115
308
Функционально-диагностические методы исследования.. -115
Основные синдромы, наблюдающиеся при заболеваниях системы
мочевыделения…………. -------------------------------------------133
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ
МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ……………………………………..139
Острый гломерулонефрит -----------------------------------------139
Хронический гломерулонефрит -----------------------------….141
Острый пиелонефрит --------------------------------------------143
Хронический пиелонефрит ---------------------------------------145
Задачи для контроля усвоения раздела…………………….148
Ответы к задачам……………………………………………172.
СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ ------------------------------183
Расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия ------------------------------------------Функционально-диагностические методы исследования ------------------------------------Геморрагический синдром --------------------------------------------------------------Частная патология системы мочевыделения ---------------------------------------Анемии --------------------------------------------------------------------------------------Гемобластозы ------------------------------------------------------------------------------Острые лейкозы ---------------------------------------------------------------------------Хронический миэлолейкоз -------------------------------------------------------------Хронический лимфолейкоз ------------------------------------------------------------Эритремия ---------------------------------------------------------------------------------Лимфогрануломатоз ----------------------------------------------------------------------309
Тромбоцитопеническая пурпура ------------------------------------------------------РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ----------------------------------Расспрос, осмотр, пальпация -----------------------------------------------------------Функционально-диагностические методы исследования ----------------------------------Частная патология заболеваний суставов ------------------------------------------Подагра --------------------------------------------------------------------------------------Деформирующий остеоартроз ---------------------------------------------------------Ревматоидный артрит -----------------------------------------------------------------Задачи и тесты для самоконтроля -----------------------------------------------------ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА----------------------------------------------Расспрос, осмотр, пальпация ---------------------------------------------------------Функционально-диагностические методы исследования ------------------------Частная патология эндокринной системы ---------------------------------------------Тиреотоксикоз -----------------------------------------------------------------------------Гипотиреоз ----------------------------------------------------------------------------------
310
Сахарный диабет -------------------------------------------------------------------------Задачи и тесты для самоконтроля -------------------------------------------------------ИММУННАЯ СИСТЕМА -------------------------------------------------------------Иммунитет, иммунные реакции, аллергия --------------------------------------------Аллергия, патомеханизмы аллергических реакций,
Аллергические заболевания ---------------------------------------------------------------Анафилактический шок --------------------------------------------------------------------Иммунодефициты --------------------------------------------------------------------------ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита --------------------
311
312
