Остеопороз - Вологодская областная больница

БУЗ ВО ВОКБ «Вологодская областная клиническая больница»
«Медикаментозное лечение остеопороза»
Информационное письмо- 2015 год.
Остеопороз ( далее- ОП) – это системное заболевание скелета,
связанное со снижением прочности костной ткани и повышенным риском
переломов.
В основе ОП лежит нарушение процессов костного ремоделирования с
повышением резорбции костной ткани и снижением костеобразования.
ОП является основной причиной переломов шейки бедра. По данным
многочисленных исследований 95 % переломов шейки бедра происходят на
фоне остеопороза, 62 % переломов позвонков – остеопоротические. Частота
переломов шейки бедра в России составляет 30 случаев на 100 тыс.
населения в год. Лечение остеопоротических переломов дорогостоящее.
Эндопротезирование доступно лишь небольшому количеству пациентов.
Необходимо также учитывать высокую смертность при переломе шейки
бедра – 25 % пациентов погибает в течение первого года; большинство
выживших нуждаются в постоянном уходе, не могут вернуться к обычному
качеству жизни.
Таким образом, актуальность проблемы остеопороза в современной
медицине обусловлена, прежде всего, социальными и экономическими
последствиями переломов. Частота этого заболевания в последние
десятилетия постоянно увеличивается. При этом проблема остеопороза в
перспективе должна приобрести еще более глобальный характер, поскольку в
современном обществе наблюдается увеличение продолжительности жизни,
всеобщее постарение населения.
Эффективное лечение ОП – серьезная проблема современного
здравоохранения, включает 2 вида вмешательства: нефармакологическое
(ЛФК; диета, богатая кальцием; профилактика падений и т. д.) и
фармакологическое. В настоящее время существуют эффективные
программы профилактики и лечения ОП, включающие сочетание
нефармакологических методов с современными антиостеопоретическими
препаратами. Ранняя профилактика и лечение ОП позволяют замедлить
развитие заболевания, снизить частоту переломов костей и улучшить
качество жизни пациентов.
Фармакологическое лечение может назначаться только врачом. В данном
информационном письме с позиции доказательной медицины изложена
информация по существующим группам лекарственных препаратов для
лечения ОП.
А. Препараты, подавляющие костную резорбцию (антирезорбенты):
1. Бисфосфанаты.
Рассматриваются в настоящее время в качестве препаратов первой линии в
лечении ОП. В настоящее время существуют три поколения БФ. К 1
поколению относятся: клодронат (Бонефос), этидронат калия и натрия
(Ксидифон); ко 2 поколению: алендронат (Фосамакс, Осталон, Теванат),
паминдронат (Аредия, Аминомакс); к 3 поколению: ибандронат (Бонвива) и
золендронат (Акласта). Антирезорбтивная активность отдельных препаратов
этой группы существенно варьирует, что связано с особенностями
химической структуры.
БФ в зависимости от их активности:
-1
- этидронат (Ксидифон);
-10
- клодронат (Бонефос);
-100 - памидронат (Аредиа, Аминомакс);
-1000 - алендронат (Фосамакс, Осталон, Теванат);
-10000 - ибандронат (Бонвива);
-20000 - золендронат (Акласта).
Основным фармакологическим эффектом БФ является снижение костного
ремоделирования с более выраженным угнетением костной резорбции, чем
костеобразования, а также снижение частоты активации ремоделирования.
Препараты уменьшают или предупреждают отрицательное влияние на кость
практически всех известных стимуляторов резорбции.
Алендронат ( Фосамакс, Осталон) 70 мг, таблетки, принимают 1 раз в
неделю за 30 мин. до или через 2 часа после завтрака, запивая стаканом воды.
Необходимо сохранять вертикальное положение тела в течение получаса для
предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, который может привести к
эзофагиту. Поэтому назначение алендроната пациентам на постельном
режиме нецелесообразно. Прием алендроната нельзя совмещать по времени
сприемом других медикаментов. Алендронат также доказал свою
эффективность при глюкокортикоидном ОП и ОП у мужчин.
Противопоказания к терапии алендронатом: гиперчувствительность к
препарату, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода.
Гипокальциемия и другие нарушения минерального обмена должны быть
скорректированы до начала лечения алендронатом.
Клодронат и памидронат используются в онкологии и гематологии, для
лечения ОП не применяются.
Этидронат в настоящее время не рекомендуется для лечения остеопороза,
так как нет достоверных доказательствэффективности этого препарата.
Ибандронат (Бонвива) 150 мг, таблетки, принимают 1 таблетку в месяц за
30 минут до еды, после приема препарата нельзя ложиться в течение 30
минут. Зарегистрирован в России для лечения постменопаузального ОП.
Золендронат (Акласта) 5мг в 100 мл раствора для инфузии, вводится
внутривенно капельно 1 раз в год. Зарегистрирован в Росси для лечения
постменопаузального ОП, стероидного ОП, болезни Педжета и
профилактики повторных переломов. Также Акласта рекомендуется в
качестве препарата первой линии в течение первых трех месяцев после
операции по поводу перелома проксимального отдела бедра.
БФ назначаются в течение 3-5 лет, однако пациенты с высоким риском
переломов должны продолжить лечение свыше 5 лет.
Одновременно с БФ необходимо назначать постоянный прием кальция (5001000 мг) и витамина Д (400-8—МЕ) в сутки. Это обусловлено
гипокальцемическим действием БФ.
2. Кальцитонины.
Вепрена (синтетический кальцитонин лосося), формы выпуска: спрей
назальный дозированный, 200 МЕ-доза, флаконы по 2 мл (14 доз), 1 или 2
флакона в упаковке. Зарегистрирован в России для лечения
постменопаузального, стероидного остеопороза, профилактики
нестабильности эндопротеза, остеопороза у мужчин. Кальцитонин лосося
обладает в 20-40 раз более мощной антирезорбтивной активностью в
сравнении с человеческим. Кальцитонин лосося вводится интраназально.
Кальцитонин характеризуется хорошим профилем безопасности. Наиболее
частый побочный эффект при применении назального спрея – раздражение
слизистой оболочки носа. Реже наблюдаются малые носовые кровотечения и
изъязвления носовой перегородки. В большинстве случаев эти побочные
реакции выражены в легкой форме и не требуют отмены препарата.
Серьезные побочные эффекты встречаются редко (менее чем в 1% случаев).
Кальцитонин достоверно уменьшает боли в спине, связанные с
остеопоротическими переломами. В настоящее время, кальцитонин лосося
является препаратом второй линии для лечения остеопороза.
3. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
ЗГТ достоверно подавляет резорбтивную активность костной ткани,
предотвращвет потери костной массы как у здоровых женщин, сохраняя
МПКТ, так и при остеопении, повышая плотность костной ткани.
Эффективность ГЗТ повышается при присоединении препаратов кальция
(800-1200 мг) и витамина Д (400-800 МЕ). ЗГТ эффективна для
профилактики остеопоротических переломов. Назначении ЗГТ женщинам в
возрасте 60 лет и старше нецелесообразно. Вопрос о назначении и
длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой
пациентки с учетом противопоказаний и возможного риска осложнений.
4. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР).
СМЭР – химические соединения негормональной природы, которые прочно
связываются с рецепторами эстрогенов, подобно эстрадиолу. В одних тканях
они проявляют себя как агонисты эстрогенов (в костной ткани), а в других –
как антагонисты женских половых гормонов (эпителий молочных желез). К
настоящему времени из всех СМЭР пока только ралоксифен одобрен для
профилактики и лечения остеопороза. Его назначают по 1 таблетке в день (60
мг) независимо от приема пищи и времени дня в сочетании с кальцием и
витамином Д. Ралоксифен обладает эстроген-подобным действием на
костную ткань и метаболизм липидов, но антиэстрогенным действием на
эндометрий и эпителий молочных желез. Ралоксифен – препарат первой
линии для профилактики и второй линии для лечения постменопаузального
остеопороза.
5. Деносумаб (пролиа).
Деносумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное
антитело (IgG2). Форма выпуска: раствор для п/к введения 60 мг/1 мл: шприц
одноразовый 1 мл в картонной пачке. Рекомендуемая доза препарата
Пролиа™ — одна п/к инъекция 60 мг каждые 6 мес. В течение курса лечения
рекомендуется дополнительно принимать препараты кальция и витамин D.
Показания: лечение постменопаузального остеопороза; лечение потери
костной массы у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по
поводу рака молочной железы и у мужчин, с раком предстательной железы,
получающих гормондепривационную терапию.
Б. Препараты, стимулирующие костное образование.
До последнего время эффективных и безопасных препаратов из этой группы
с точки зрения доказательной медицины не было. Ограниченное применение
имели фториды (осин) и анаболические стероиды (ретаболил). В настоящее
время появился новый препарат из этой группы, эффективный с точки зрения
доказательной медицины- терипаратид (форстео). В России препарат
зарегистрирован с 2011 года.
Терипаратид (форстео).
В России для лечения остеопороза зарегистрирован также терипаратид
(форстео). Форма выпуска: раствор для п/к введения 250 мкг терипаратида в
1 мл: шприц-ручка 2,4 мл. Показания к применению: лечение остеопороза у
женщин в постменопаузальном периоде; лечение первичного остеопороза
или остеопороза, обусловленного гипогонадизмом, у мужчин; лечение у
мужчин и женщин остеопороза с повышенным риском переломов,
обусловленного длительной системной терапией ГКС.
Рекомендованная доза терипаратида составляет 20 мкг, вводится 1 раз/сут
п/к в область бедра или живота.
Максимальная продолжительность лечения терипаратидом составляет 24
мес.
Эффективность и безопасность терипаратида при терапии более 2 лет не
изучалась; вследствие этого терапия терипаратидом длительностью более 24
мес. в течение жизни пациента пока не рекомендуется.
Необходимо дополнительное назначение кальция и витамина D, если они
поступают с пищей в недостаточном количестве.
Дозировка не зависит от возраста пациента.
В. Препараты, стимулирующие костное образование и снижающие
костную резорбцию.
Стронция ранелат (бивалос) – единственный представитель данной
группы лекарственных препаратов. Бивалос увеличивает МПКТ позвонков и
проксимальных отделов бедренной кости и уменьшает риск переломов тел
позвонков и периферических переломов у женщин с постменопаузальным
остеопорозом. Стронция ранелат не нарушает структуру костной ткани.
Бивалос обладает также хондропротективным действием. Бивалос – препарат
второй линии для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. В
настоящее время является препаратом второй линии для лечения
остеопороза.
Г. Препараты кальция, витамина Д и активные метаболиты витамина
Д.
В существующих клинических рекомендациях утверждается, что
адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию
достаточной плотности костной ткани, усиливает антирезорбтивный эффект
эстрогенов на кости и является важной составной частью лечения и
профилактики остеопороза.
Длительный прием в качестве монотерапии и в сочетании с витамином Д
уменьшает скорость потери костной ткани в различных участках скелета.
Наиболее эффективно применение солей кальция и витамина Д у лиц с
дефицитом витамина Д. Прием препаратов кальция и нативного витамина Д
не ассоциируется с риском развития камней в почках. Адекватное
употребление кальция и витамина Д – важная составная часть профилактики
и любой схемы лечения остеопороза. При профилактике и терапии
остеопороза более целесообразно использование комбинированной терапии
кальцием и витамином Д, чем их монотерапии. Суточная доза элементарного
кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, а также для
принимающих глюкокортикоиды, для людей старше 65 лет должна
составлять 1000-1500 мг, витамина Д – 800 МЕ.При отсутствии побочных
эффектов препараты кальция и витамина Д могут назначаться на
неопределенный срок. Для уменьшения риска побочных эффектов препараты
кальция следует принимать после или во время еды. Активные метаболиты
витамина Д более эффективны, чем нативный витамин Д.
Письмо подготовила зав. Центром остеопороза
Вологодской областной клинической больницы,
главный внештатный специалист по остеопорозу
департамента здравоохранения Вологодской области
М. Л. Смирнова