респираторы с непрерывной подачей свежего газа
advertisement
НИЗКОПОТОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И КСЕНОН Введение Более 30 лет в современной анестезиологии обсуждаются различные аспекты низкопоточной анестезии. Возрождение интереса к закрытым реверсивным системам стало возможным в связи с развитием новой технологии. Физиологичность, экономичность и экологичность низкопоточной анестезии являются основными факторами, которые притягивают интерес исследователей к этой проблеме. В последние годы на медицинском рынке появились новые наиболее перспективные парообразные анестетики нового поколения (изофлюран, этран, десфлюран, севофлюран) и новый газообразный анестетик - ксенон. Применение в этих условиях традиционной высокопоточной анестезии становиться экономически нецелесообразным и представляется в наши дни идеологическим анахронизмом. Однако широкое внедрение низкопоточной анестезии в нашей стране сдерживалось отсутствием современной наркозно дыхательной аппаратуры. В начале XXI века оказалось, что в России нет ни одного наркозного аппарата отечественного производства, который бы обеспечил проведение анестезии по минимальному газотоку и, вместе с тем, нет ни одного наркозного аппарата зарубежного производства, который бы обеспечил проведение анестезии с использованием ксенона. Как показали отчеты главных специалистов (2003-2004 год), в России ежегодно проводилось более 3,5 млн. анестезий. Из них комбинированная эндотрахеальная анестезия составляла около 1 200 000 анестезий. В большинстве своем, практические анестезиологии в нашей стране продолжали применять высокопоточные варианты общей ингаляционной анестезии, экономически разорительные, экологически нецелесообразные и антифизиологические по своей сути. Основная масса анестезиологов по существу была незнакома с основами низкопоточной анестезии. История вопроса Попытки использовать полностью закрытый контур во время наркоза предпринимались на первых технически несовершенных аппаратах, сконструированных еще D.Jackson (19151930) по циркуляционной системе и, R.Waters (1924-1926) по маятниковой системе. Однако, полностью оценить преимущества низкопоточной анестезии удалось лишь в конце 70-х годов ХХ века, когда появилась более совершенная наркозная техника и средства интраоперационного мониторинга за концентрацией газовых и парообразных анестетиков [10-18]. В отечественной анестезиологии основоположником газовой анестезии закисью азота по закрытому контуру у детей при операциях на сердце является Т.М.Дарбинян [5-7]. Однако, более активное применение, низкопоточная анестезия получила в России лишь в последнее 10-летие ХХ века в основном в клиниках НИИ, которые имели импортную наркозную аппаратуру. Минимально-поточная анестезия ксеноном (в масочном и эндотрахеальном вариантах) в ГКБ им С.П.Боткина начала применяться с 1992 (Н.Е.Буров, Д.А.Джабаров) [1-4]. Ксенон высветил всею несостоятельность отечественной наркозной аппаратуры, которая была рассчитана на высокопоточную анестезию. Импортная наркозная аппаратура по своим характеристикам могла бы быть адаптирована к ксенону, но до 2003 года не было ни одного сертифицированного наркозного аппарата. Лишь в конце 2003 появился наркозный аппарата «Портек» немецкой фирмы «Stephan», к которому присоединили 3 комплектующих изделия от ксеноновой наркозной приставки (КНП-01, ООО «Акела-Н») и в этом комплексе он был зарегистрирован в России, как первая модель наркозного аппарата, адаптированная к проведению ксеноновой анестезии по закрытому или условно закрытому контуру [1-4]. С появлением нового поколения галогеносодержащих анестетиков (изофлюран, этран, севофлюран, десфлюран) в России наметилась слабая тенденция к применению низкопоточной анестезии на наркозных аппаратах в основном импортного производства. Однако среди них еще не было ни одного сертифицированного наркозного аппарата под ксенон. В последние годы в России созданы и успешно прошли клинические испытания две модели стационарного наркозного аппарата «Фаза-23» (КБ Воронеж) и «Ксен»-(ОреховоЗуево), рассчитанные на проведение анестезии по закрытому контуру 4-мя жидкими и 2-мя газовыми анестетиками. С появлением серийного выпуска этих наркозных аппаратов будет ликвидировано техническое отставание в наркозной аппаратуре от стран Запада. Вместе с созданием наркозной техники в России будет ликвидировано практическое отставание и в идеологии низкопоточной анестезии. Разновидности дыхательного контура и величины газового потока В соответствии с решением Международной Комиссии по стандартизации (ISO) различают следующие разновидности дыхательного контура: Реверсивный и Нереверсивный. В зависимости от функциональных особенностей дыхательный контур может быть разделен на открытый, полуоткрытый, полузакрытый и закрытый. В соответствии с отечественной разработкой, к реверсивному контуру относят: полностью закрытый, маятниковый и полузакрытый (условно закрытый) контур. К нереверсивному контуру относится открытый и полуоткрытый контур. Циркуляционная система является самой приемлемой для проведения низкопоточной анестезии, как у взрослых, так и у детей. В зависимости от величины потока свежего газа эта система функционирует в 3-х разновидностях. Если поток свежего газа (О2, N20, Хе, паров жидкого анестетика) равен поглощению их в организме, то циркуляционная система работает по закрытому контуру. Если поток свежего газа превышает метаболическую потребность в О2 и степень поглощения других газовых анестетиков, то система работает по полузакрытому контуру. Если поток свежего газа превышает величину МВЛ более, чем в 1,5 раза, то циркуляционная система работает по полуоткрытому контуру и полностью исключает накопление СО2, даже без применения адсорбера. Классификация газовых потоков ( по В.Эрдману,1994). В зависимости от величины газового потока различают следующие разновидности: Высокопоточная анестезия ------------газоток > 6 л/мин Среднепоточная анестезия ----------------------- >3 л/мин Низкопоточная анестезия -------------------------- > 1 л/мин Минимальнопоточная анестезия ------------------< 1 л/мин Анестезия по закрытому контуру ---------------поток свежего газа равен его поглощению Существует также и другой вариант классификации, принятый ISO: Высокопоточная анестезия (High flow anaesthesia)--------------- -газоток > 4 л/мин Низкопоточная анестезия (Lоw flow anaesthesia) ------------------------------0,5-1,0 л/мин Минимальнопоточная анестезия (Мinimal flow anaesthesia)-----------------< 0,5 л/мин Анестезия по закрытому контуру (Closed system anaesthesia)-----поток равен поглощению газа и паров. Однако в этой классификации выпадает величина от 1,5 до 4.0 л/мин и, неизвестно к какому потоку его отнести. В этом отношения классификация, приведенная В.Эрдманом на IХ Европейском конгрессе (Иерусалим, 1994г), методически более последовательна. Концепция МАК и фармакокинетика газов и паров анестетика Концепция МАК (минимальная альвеолярная концентрация анестетика, при которой 50 % пациентов не реагируют на хирургическую манипуляцию) введена в 1965 г (Edger et al.,1965, Aldrete,1979). Практически МАК – это условно принятая величина для определения сравнительной силы анестетика. При 1,3 МАК достигается хирургическая стадия у 100% больных. Величина МАК зависит от многих причин, в том числе и от возраста. У пожилых лиц в связи с инволюцией она снижается, у детей-повышается на 30%. Величина МАК у галотана= 0,75%, изофлюрана =1,25, этрана =1,7%, Севофлюрана =1,7%, десфлюрана= 2,4%, у N2O =105%, у Хе =50-62%. Ксенон практически в 2 раза сильнее закиси азота. Фармакокинетика О2 Применение низкопоточной анестезии неизбежно связано с изучением физических процессов потребления, насыщения и выделения газов. В отношении кислорода известно, что его потребление (VO2) зависит от многих причин (масса тела, температуры, уровня метаболизма, глубине анестезии и др.). Однако согласно S.Brody величина потребления О2 может быть рассчитана по формуле: VO 2 , мл/мин = 10 · m ¾ Где: m – масса тела в кг. Таким образом, при весе 80 кг VO2 = 267 мл/мин. Эту формулу М Kleiber представили в более упрошенном виде: VO 2 , мл/мин = m · 4. Расчет величины потребления О2 по этой формуле будет несколько выше, чем по формуле Brody. Действительно, при весе 80 кг , VO2 = 320 мл/мин. При проведении анестезии потребление О2 несколько снижается возможно за счет наведенной гипотермии. Но при ксеноновой анестезии потребление О2 падает за счет его анаболического действия. Фармакокинетика N2O Закись азота в организме не метаболизируется, а поглощается тканями в течение 15-20 мин с момента подачи в контур. После насыщения тканей ее поглощение падает, и остается на уровне пологой кривой. Поглощение N2O можно рассчитать по Severinghaus, у: V N 2 O , мл/мин = 1000 · t –½, Где: t – время от начала подачи N2O в мин. Это означает, что через 6 мин с момента насыщения организма пациента 80% N2O объем поглощения составит VN2 O = 2449 мл, через 10 мин VN2 O = 3162 мл. Фармакокинетика ксенона Если интерполировать эти данные к инертному газу ксенону, то через 6 минут с момента подачи ксенона объем его поглощения (VХе) будет равен также 2449 мл. Однако, приведенная выше формула не может быть отнесена полностью к ксенону. У Хе более низкий коэффициент растворимости и равен 0.12, у закиси азота он равен 0.47, поэтому процесс поглощения Хе будет в 3 раза меньше и предположительно через 6 мин составит VXe = 816 мл. Что касается общей емкости организма пациента массой 80 кг, то для создания 70% концентрации Хе в водных секторах его должно раствориться около 6700 мл. Поскольку организм человека состоит из разнородных тканей, имеющих разный коэффициент растворимости точный объем растворимого Хе рассчитать трудно. Если предположить, что у данного пациента 10 кг жира, то в нем может раствориться до 1700 мл Хе дополнительно, что составит всего 8400 мл. Можно предполагать, что для достижения 70% концентрации Хе для пациента массой 80 кг необходимо около 8400 мл Хе, после чего наступит динамическая стабилизация анестезиологического уровня. По существу этого объема достаточно, чтобы удерживать хирургическую стадию анестезии по закрытому контуру на период более 2-3х часов при условии герметичности контура и отсутствия открытой раневой поверхности. Создается уникальная ситуация, когда проникнувший в организм газовый анестетик может удерживаться в нем в стабильной наркотической концентрации и участвовать в неоднократной рециркуляции в закрытом дыхательном контуре. Элиминация Хе происходит быстро. В течение 4-5 минут через легкие выделяется около 95% всего растворенного в организме Хе. Пробуждение больного наступает на 2-3 минуте после отключения анестетика. Однако фармакокинетика ксенона в условиях низкопоточной анестезии нуждается в дальнейшем изучении и уточнении с учетом характера органов и тканей с выраженной, средней и низкой перфузией, разной степенью тканевой растворимости для газа, скорости элиминации анестетика и продолжительности посленаркозного действия газового анестетика. Коррекция потоков Хе и N2O Кривая поглощения газового (N2O, Хе) и парообразного анестетика представляет собой экспоненту, сначала быстро повышается по мере поглощения анестетика, затем поглощение падает и линия приобретает пологий вид. Период интенсивного поглощения анестетика зависит от его физико-химических свойств и составляет для закиси азота около 15-20 мин. Для Хе она в 3 раза быстрее. В этой связи существует правило: не следует снижать газоток N2O или Хе пока не закончится фаза насыщения. Выполнение этого правила необходимо, чтобы не создавать дефицит газа в системе дыхательного контура и не «позволять» респиратору осуществлять автоматический подсос атмосферного воздуха в дыхательный контур. Уменьшение подачи N2O осуществляется после окончания фазы насыщения и достижения устойчивого наркотического уровня (через 15-20мин). Снижение подачи Хе производят значительно быстрее (5-7 мин) по достижении устойчивого соотношения О2:Хе (30:70). При переходе на минимальный поток при анестезии Хе, также как и при анестезии закисью азота, необходимо повысить поток О2 на 10-15% по отношению к суммарному газотоку и не допускать снижения FiO2 ниже 30%. Методика низкопоточной газовой анестезии После обычной премедикации, интубации, проводится денитрогенизация 100% О2 в общем объеме 50-60 л. По данным М.Навратила концентрация альвеолярного азота при этом снижается до 0,5% [8]. По окончании денитрогенизации устанавливается газоток О2 из расчета 4 мл/кг веса пациента, а газоток газового анестетика (N20 , Xe) из расчета четырехкратного повышения по отношению к О2 [1:4]. Через 15 мин уровень N2O достигнет 66-70% и наступит устойчивая наркотическая концентрация закиси азота. В случае проведения ксеноновой анестезии устойчивая наркотическая концентрация Хе достигается значительно быстрее (через 5-6 мин). По мере накопления опыта можно переходить и на другой вариант фазы насыщения, что особенно целесообразно при работе с Хе. После денитрогенизации альвеолярного пространства и наркозного контура подача О2 полностью прекращается, дыхательный мешок опустошается до величины дыхательного объема 400-500 мл и открывается поток Хе в объеме 0,8-1,0 л/ мин. При этом О2 потребляется из дыхательного контура (его там около 5 л) , а концентрация Хе будет быстро нарастать. Через 5 мин концентрация Хе будет в пределах 59-60%, (Хе будет введено 4-5л) а кислорода в контуре уменьшится на 1600 мл. Разница в объемах (2400-3400) вместится в 5 литровом резиновом мешке. Поток О2 устанавливают в объеме метаболической потребности., переходя практически на закрытый контур. В последующем по стабилизации наркотической концентрации поток Хе или N2O прекращают или поддерживают небольшой подпиткой. Весь этот процесс идет под контролем газоанализатора бинарных газов. По достижении устойчивой наркотической концентрации анестетика производится коррекция газового потока (N2O или Хе) до минимальных потоков под контролем FiO2, уровень которого должен быть не ниже 30%. Минимальный газоток сохраняется весь период анестезии. За 15-30 мин до конца операции Хе выключается, но в этот период проводится ИВЛ по закрытому контуру. По окончанию операции Хе вымывается из организма 100% О2 при газотоке 3-4 л/мин и выдыхаемый Хе направляется в специальный блок адсорбции, где он утилизируется. Сознание пациента восстанавливается через 3 мин после отключения ксенона. Минимальнопоточная анестезия Хе с учетом рециклинга газа обеспечивает снижение стоимости наркоза в 45-75 раз по отношению к среднепоточной анестезии. Технические требования к аппаратуре В зависимости от особенностей конструкции различают 2 типа респираторов в составе аппаратов ингаляционного наркоза: - респираторы с непрерывной подачей свежего газа - респираторы с прерываемой подачей свежего газа Оказалось, что целый ряд лучших образцов импортной наркозной техники не обеспечивают проведение минимальнопоточной анестезии при снижении общего потока менее 500 мл/мин, поскольку в фазу экспирации при дефиците газонаркотической смеси, они подсасывают окружающий воздух в дыхательный контур и создают угрозу неадекватности газовой анестезии. Наиболее часто этим недостатком «страдают» все отечественные респираторы «семейства» РО, а также наркозные аппараты фирмы Draeger с дыхательными системами Pulmomat, Spiromat, Barolog, Ventilog, Ventilog-2, (модели AV1, Sulla 19, Sulla 800V, 808V, Romulus 800V), наркозные аппараты Modulus CD and Ohmeda 7800, Narkomed 4, Simens AS 711, Fabius и др. У всех перечисленных выше респираторов свежий газ поступает непрерывно в контур в фазу вдоха и величина ДО и МВЛ, при аппаратной МВЛ, зависят от потока газа. При уменьшении суммарного газотока, неизбежно снижается ДО и МВЛ, и мех респиратора автоматически засасывает окружающий воздух в контур, снижая при этом наркотическую концентрацию газа (N2O или Xe). В соответствии с требованиями Международной Комиссии по стандартам (ISO 5358) при эксплуатации респираторов подобного типа необходимо проводить своевременную корректировку общего потока газов. При этом анестезия ксеноном становится экономически более затратной из-за большего расхода газа.. В этих условиях предпочтительней остановить выбор на тех наркозных аппаратах, в которых свежий газ поступает в дыхательный контур в экспираторную фазу дыхательного цикла. К респираторам с прерывистой подачей свежего газа относятся такие, как: SA2/RA2, Cato, Cicero, Julian, Sula, с респираторами Ventilog 3 (Draеger), Megamed 700,707, Mivolan (Megamed), Siemens-Elema, EAS 9010, 9020 (Gambro-Engstrem), Dogma, PhysioFlex. Достоинство этих аппаратов состоит в том, что свежий поток газа поступает в дыхательный мешок (резервуар) и смешивается там с выдыхаемым газом. Мех забирает этот смешанную газонаркотическую смесь и в фазу вдоха наполняет легкие больного. В этих условиях ДО и МВЛ не зависят от потока свежего газа, и корректировка их производится при постоянном визуальном контроле за степенью наполнения мешка (резервуара). При этом подсос окружающего воздуха практически исключается и проведение ксеноновой анестезии возможно при минимальном потоке, что экономически более предпочтительно. Герметичность дыхательного контура При проведении ксеноновой анестезии возрастают требования к герметичности дыхательного контура. Все стандарты утечки, допускающие утечку в объеме 150-200 мл/мин для условий анестезии Хе не допустимы. В некоторых наркозных аппаратах зарубежного производства существует устройство для автоматического тестирования наличия герметичности (Julian –Drаeger, EAS 9010, EAS 9020, Фабиус). Утечка в некоторых моделях не превышает 40-50 мл/мин при давлении 20-30 см Н2О. В обычных наркозных аппаратах защита от утечек достигается тщательной проверкой целостности деталей из резины, соединений узлов, работы клапанов разгерметизации, адсорбера, надувных манжет интубационных трубок. Для ксенона имеет значение качество резины в связи с его высокой проницаемостью, нецелесообразно применять латексные изделия. Более предпочтительны наркозные аппараты с компактными дыхательными контурами, спрятанными в металлическом корпусе или блоке (Cato, Cicero, Julian, SA2/ RA, EAS 9010, EAS 9020, Elsa, Megamed 700, 707, Modulus и др.), однако приспособить к ним ксеноновую наркозную приставку практически невозможно. Целесообразно также использовать такие модели газоанализаторов по О2, которые не допускают безвозвратных утечек газов из контура. Адсорберы СО2 и Хе Наличие эффективного адсорбера для СО2 является одним из обязательных условий проведения низкопоточной анестезии. Высокие требования должны предъявляться к качеству адсорбента. Предпочтительней использовать импортные адсорбенты с натриевобариевой известью с цветовым индикатором. Основными признаками ее истощения являются охлаждение канистры (нет реакции с освобождением тепла) и повышение СО2 на выдохе. Необходимо помнить, что натриево-бариевая известь не должна использоваться в комбинации с трихлорэтиленом, хлороформом (выделяются ОВ) и с севофлюраном. При работе с ксеноном по экономическим и экологическим мотивам целесообразно иметь адсорбер для утилизации выдыхаемого газа за пределами клапана разгерметизации. Ксенон при этом не удаляется в атмосферу, а проходит через специальный блок адсорбции и задерживается в нем с помощью цеолитов. Адсорбер вместе с утилизированным ксеноном после наполнения адсорбционной емкости (300 л Хе) снимается и отправляется на заводскую базу производства ксенона (ООО Акела-Н), где обеспечивается десорбция и очистка ксенона для повторного использования. Утилизация использованного ксенона и применение минимального потока газа составляют основу технологии ксенон-сберегающей анестезии, созданную у нас в стране и названной «русским методом рециклинга ксенона». Мониторинг В соответствии с международным стандартом безопасности (ISO) во время проведения низкопоточной анестезии должен быть обеспечен динамический мониторинг за концентрацией газов (FiO2), FexCO2, FiХе и концентрацией паров анестетика в дыхательном контуре. Кроме того, наркозный аппарат должен быть оснащен блоком тревожной сигнализации, который срабатывает при отклонении от заданных параметров. Вместе с тем во время низкопоточной анестезии можно установить величину потребления О2 (VO2) и судить об уровне основного обмена (ОО) по разнице показателей датчиков по кислороду, установленных на канале вдоха и выдоха. По этому же принципу может быть вычислен дыхательный коэффициент по соотношению VO2/FexCO2 .и рассчитана минутная продукция СО2. При низкопоточной газовой анестезии (N2O, Xe) концентрация газов контролируется с помощью специальных газоанализаторов бинарных смесей, производства ЗАО–ИНСОВТ (Санкт-Петербург). Газоанализатор (ГКМ-03-ИНСОВТ) обеспечивает непрерывное измерение объемной доли О2 и Хе (в %) во время анестезии, снабжен сигналом тревоги при отклонении от заданных параметров концентрации О2. Кроме того, он обеспечивает объективный контроль за «проскоковой» концентрацией Хе на выходе из блока адсорбции в случаях переполнения адсорбционной емкости и необходимости его замены. Накопление в контуре посторонних газов В процессе низкопоточной анестезии в дыхательном контуре могут накапливаться примеси посторонних газов таких как азот, СО2, СО, ацетон, этанол, метан, и др.(16). Азот, чаще других является посторонним газом в закрытом контуре. В организме человека содержится примерно 2,7 л чистого азота. Около 0,7 л азота остается в плохо перфузируемых тканях (полости суставов, костей, костных пазух). При работе с высокими потоками газов (О2, N2O) азот вытесняется из дыхательного контура кислородом, вымывается из организма и не накапливается. При низкопоточных вариантах анестезии даже после проведения тщательной денитрогенизации , возникает возможность выхода азота из слабо перфузируемых тканей в дыхательный контур с потенциальной возможностью снижения заданной концентрацией газового анестетика. При этом суммарное содержание бинарных газов (О2:N2O) или (O2:Xe) в показателях газоанализатора будет показывать наличие посторонних газов, как разницу при вычитании от величины 100%. Имеется ряд причин для накопления азота в дыхательном контуре. Главная из них недостаточно эффективно проведенная денитрогенизация. В литературе имеются рекомендации о проведении денитрогенизации высоким потоком О2 (8-10 л/мин) по полуоткрытому контуру в течение 15 мин. Однако, если она проводится с помощью лицевой маски, то дать гарантию на полное вымывание азота из альвеолярного пространства нельзя. Причина здесь одна – нет герметизации. Если денитрогенизация проводится через эндотрахеальную трубку при ИВЛ через клапан Рубена (полуоткрытый контур), то после 5-6 минутной вентиляции легких 100%О2 в объеме, равным 50-60 л О2, концентрация азота в альвеолярном пространстве снижается до 0,5%. (М.Навратил,1967). При этом нет необходимости в проведении столь длительной 15 минутной денитрогенизации, поскольку в классической работе чешских физиологов четко доказано, что снижение альвеолярного азота до 0,5% достигается «промыванием» легкого объемом 50-60 литров, Постепенное медленное вымывание азота из плохо перфузируемых тканей, несомненно будет в процессе низкопоточной анестезии после проведения обоих вариантов денитрогенизации, но пациент будет избавлен от длительной 15 минутной и мало эффективной (в смысле вымывания азота из тканей) вентиляции. Главное при денитрогенизации качественно вымыть 2 л азота из альвеолярного пространства – основного резервуара азота. Вторая причина - негерметичность дыхательного контура в местах соединений трубки, шлангов , нарушение целостности резиновых изделий. Третья причина - подсасывание атмосферного воздуха в мех респиратора в фазу экспирации при снижении газового потока ниже 500 мл/мин. Четвертая причина - состоит в исходной чистоте медицинского кислорода. Если применяют кислород из концентраторов, то концентрация О2 в них не более 95%. Пятая причина - лежит в газоанализаторе, если его работа основана на подсасывании атмосферного воздуха в качестве калибровочного газа. СО2. Накопление СО2 связано с плохим качеством адсорбера и его следует заменить. О низком качестве адсорбера свидетельствует клиника гиперкапнии (цвет кожных покровов, инъекция склер, повышенная влажность кожи, напряженный пульс, повышенное АД, повышенная Fex CO2 ). Ацетон. Является продуктом метаболизма свободных жирных кислот. У больных диабетом он бывает исходно повышен. В процессе низкопоточной анестезии к концу 4 часа (S.Morita,) ацетон может повысится с 1,3 до 5,9 ррм. При увеличении концентрации ацетона в сыворотке крови до 50 мг/л отмечается замедленный выход из наркоза, тошнота, рвота. В этой связи низкопоточная анестезия не рекомендуется у лиц, страдающих декомпенсированным сахарным диабетом, кахексией, гиперметаболизмом. Окись углерода (СО). Является естественным продуктом распада гемоглобина, который выделяется через легкие. В норме образуется 0,42 мл/час, физиологическая норма концентрации карбоксигемоглобина составляет 0,5-1,5%, у курильшиков она составляет до 10%. Повышение концентрации карбоксигемоглобина у злостных курильщиков, у больных с тяжелыми формами гемолитической анемии, порфирии является относительным противопоказанием к низкопоточной анестезии. Этанол. При низкопоточной анестезии накапливается в контуре в значительном количестве у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, при отравлениях суррогатами алкоголя, алкогольной интоксикации. В этой связи низкопоточная анестезия у этой категории больных не показана. Севофлюран. При использовании севофлюрана в низкопоточной анестезии появляется угроза накопления продуктов деградации при взаимодействии его с щелочным натриевымбариевым адсорбентом. Образуется метанол, диметоксиметан и соединение «А», включающие фтористые соединения с углеродом, которые обладают нефротоксичным действием. Практически лучше не использовать севофлюран по методике низкопоточной анестезии с щелочным натриевым-бариевым адсорбером. Преимущества низкопоточной анестезии Преимущества низкопоточной анестезии состоят в триаде признаков: - физиологичности, - экономичности, - экологичности. Физиологичность Проявляется в сохранении температуры и влажности в дыхательном контуре, близкой к физиологическим условиям для нормального функционирования мукоцилиарного эпителия. Согласно исследованиям P.Kleemann к концу 2 часа температура в зависимости от газового потока может повысится до 29-32*С, а влажность 32-45 мг/Н2О/л, что обеспечивает более физиологичные условия и предупреждает развитие наведенной искусственной гипотермии у взрослых и особенно у детей в условиях прохладной атмосферы в операционной. В то же время применение анестезии с высоким потоком ведет к снижению температуры в ВДП, снижению относительной влажности, повышенной потери тепла и влаги, нарушению моторной функции мерцательного эпителия, нарушению реологии мокроты и ателектазированию. При этом возрастает число послеоперационных пневмоний, особенно у детей. Экономичность Примером экономичности низкопоточной анестезии может служить исследования, проведенные P.Feiss (1984). Несмотря на увеличение количества анестезий, годовой расход N2O в одной из бельгийских клиник снизился на 40%, а дорогого анестетика изофлюрана на 90%. По сравнению с высокопоточной анестезией проведение низкопоточной анестезии с использованием галотана, энфлюрана, изофлюрана дает возможность сэкономить соответственно 6,9 тыс долл., 36,7 тыс и 63,6 тыс долл. соответственно на каждые 10 000 анестезий. При использовании Хе:О2 (0,7:0,3) при среднепоточной анестезии в объеме 3 л/мин за 2 часа анестезии будет израсходовано 200-240 л ( 1000-1200 дол). При минимальнопоточной анестезии Хе будет израсходовано 18-20 л Хе ( 90-100 долл). При использовании блока адсорбции с возвратной эффективностью анестезии 80% расход Хе уменьшится в 5-6 раз и стоимость 2- час анестезии снизится до 18-20 долл. Однако, методика минимальнопоточной анестезии с рециклингом Хе с эффективностью в 80% может снижать стоимость анестезии Хе в 45-75 раз по сравнению с средне-поточной анестезией. В этой связи технология ксенон-сберегающей анестезии открывает наиболее перспективную альтернативу выбора газовой анестезии. При этом, существует аксиома: чем дороже анестетик, тем больше показаний к применению его в варианте низкопоточной анестезии. Экологичность Вопрос о снижении загрязнения внешней среды является глобальной экологической проблемой. Этой проблеме посвящены заседания международных комитетов в Лондоне, Гааге, Монреале, Киото (1997). На долю производства азотистых соединений падает 15% всех мировых промышленных загрязнений. В странах Европы ежегодно используют более 20 млрд литров N2O и более 1,6 биллиона литров паров галогеносодержащих анестетиков. Молекулы N2O долго живущие. Под влиянием ультрафиолета образуется радикал NO, а из галогеносодержащих анестетиков радикал углерода, фтора, которые связывают кислород из атмосферы земли, изменяют тепловой климат планеты По данным Института гигиены США (NIOSH), ПДК закиси азота и галогеносодержащих анестетиков в операционной не должна превышать 13,7 мг/м3 (25 ррм) и 16 мг/м3 (2ррм) соответственно. В Германии приняты другие стандарты: (100 ррм и 5 ррм соответственно). При работе с закисью азота при потоке 2,5 л/мин ее концентрация на рабочем месте составляет в среднем 122 рмм, а при потоке =0,5 л/мин – всего 29 ррм. Из представленных примеров видно, что высокопоточная анестезия определенно доказывает наличие профессиональной вредности у анестезиологов. При работе с ксеноном необходимо помнить, что предельно допустимая концентрация (ПДК) вблизи рабочего места согласно ГОСТ 12.1.005-76 составляет 300 мг/м3 при 0*С или 0.005%. При повышении концентрации Хе в окружающем воздухе газ, который тяжелее воздуха в 4,5 раза, опускается вниз к поверхности пола. При вдыхании Хе могут возникнуть случаи сонливости, дискоординации, неадекватности поведения у медицинского персонала. В этой связи, предпочтение следует отдавать минимально поточной анестезии с утилизацией выдыхаемого (использованного) ксенона при помощи блока адсорбции. Противопоказания к низкопоточной анестезии Противопоказания можно суммировать следующим образом: - кратковременные операции длительностью не более 15-20 мин - варианты масочной анестезии с использованием лицевой маски - анестезия в условиях негерметичного контура: анестезия при бронхоскопии, в стоматологии, операции на легких, резекция бронхов, трахеи, - операции в условиях пневмоторакса, когда необходимы высокие концентрации О2. - операции в условиях декомпенсированного сахарного диабета, кетоацидоза, алкогольной интоксикацией, сепсиса, злокачественной гипертермии Заключение Общая анестезия с низкими потоками газов и с применением закрытого контура является наиболее перспективным направлением в анестезиологии, новой идеологией и технологией, основанной на современных достижениях науки и техники. Технически она не сложнее высокопоточной анестезии, но обладает рядом существенных преимуществ: физиологичностью, экономичностью и экологичностью. Переход на технологию минимально-поточной анестезии в клинике уже дал ощутимый импульс к развитию отечественного производства более совершенных образцов наркознодыхательной аппаратуры, функционирующих на основе электроники, современного мониторинга, обеспечивающих проведение безопасной анестезии. Современное поколение молодых анестезиологов успешно осваивают основы низкопоточной анестезии и при наличии соответствующего технологического оснащения, она найдет широкое применение в России. Литература 1.Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н.// Ксенон в анестезиологии. Клиникоэкспериментальные исследования. М.,Пульс,2000. 2.Н.Е.Буров, В.Н.Потапов, И.В.Молчанов, Л.Л.Николаев. А.В.Коробов.. Наркоз ксеноном. Методические рекомендации. Утверждены Ученым Советом РМАПО.2003 г. С.1-20. 3.Н.Е.Буров, И.В.Молчанов, Л.Л.Николаев, А.Б.Ращупкин. Методика низкопоточной ксеноновой анестезии. Жр. Анестезиология и реаниматология.2003, №;3. Стр.31-34. 4.Н.Е.Буров ,И.Молчанов В.Потапов, Л.Николаев, А.Ращупкин. «КСЕНОН технологические проблемы низкопоточной анестезии». Жр.Здравоохранение медицинская техника». 2004, №1,С.22-24. и и 5.Дарбинян Т.М., Дядюрко А.М.// Полностью закрытый контур ИВЛ при общей анестезии у детей. Анестез. и реаниматол.,1984., № 5., С.3-8 6.Дарбинян Т.М., Дядюрко А.М., Копалиани А.Д., Арабаджян И.С. // Малый газоток ИВЛ по полузакрытому контуру во время общей анестезии. Анест. и реаниматол.,1985., №3., С.510. 7.Дарбинян Т.М., Датешидзе К.Т. и др. Закрытый дыхательный контур при общей анестезии с ИВЛ. // Анест. и реаниматол. 1979., № 2., С.7-11. 8.Навратил М., Кадлец ПрагаЮ1967,С.108-139. Кю.Даум С. Патофизиология дыхания. М.Москва- 9.Николаенко Э.М., Миронов Н.П. Стародубцева Е.В. и др.// Низкопоточная прецизионная ингаляционная анестезия аппаратом нового поколения КИОН. Вестник интенсивной терапии. 2000.,№1.,Стр.37-44. 10.Эрдман В. Анестезия посредством закрытого контура. 9-й Европейский конгресс анестезиологов.Иерусалим,1994.. 11.Aldrete J.A.,Lowe J.,Virtue R. Low flow an Closed System Anaesthesia.New York,1978. 12.Barton F., Nunn J.F. //Total closed circuit nitrous-oxide-O2 anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1975., 47(3), p.350-7. 13.Eger E.I., Saidman L.J., Brandstater B. Minimal alveolar anesthetic concentration:A standard of anesthetic potency. Anesthesiology,1965,26,p.756-763. 14.Foldes F.F, Ceravollo A.J., Carpenter S.L.// The administration of nitrous oxide-oxydgen anaesthesia in closed system. Ann.Surg.1952,136,978-981. 15.Luttropp H.,Rydgren G et al. A Minimal Flow System for Xenon anesthesia Anesthesiology.1991.v.75.P.896-902. 16.Morita M.J.,LattaW.,Hambro K.,Snider M. Accumulation of methane,acetone and nitrogen in the inspired gas during closed circuit anesthesia.// Anesth.Analg.,1985, 64, 343-347 17.Spence A., Allison R.,Wishart H. // Low flow and closed system for the administration of ingalation anaesthesia. Br. J.Anaesth. 1981, 53,69-73. 18.Virtue R.W.// Minimal flow nitrous oxide anaesthesia.Anaesthesiology,1974,40,196-198. По материалам: Н.Е.Буров, Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО (Заведующий кафедрой И.В.Молчанов).