Развитие медицины, медицинского обслуживания как

И. Л. Кром,
доктор медицинских наук, профессор Института социального образования (филиал)
РГСУ в г. Саратове.
Тема кандидатской диссертации: «Оценка клинического прогноза и значение
цереброваскулярной патологии у больных ишемической болезнью сердца при
проведении медико-социальной экспертизы». Тема докторской диссертации: «Медикосоциологическая концептуализация феномена инвалидности при болезнях системы
кровообращения».
Сфера научных интересов: исследования качества жизни, релевантного здоровью,
предикторы инвалидизации трудоспособного населения, интегративные исследования
социализации и медико-социальной реабилитации инвалидов, профилактика
инвалидности.
e-mail: KromIL@km.ru, cmsi@km.ru
И. Ю. Новичкова,
доктор социологических наук, директор Института социального образования (филиал)
РГСУ в г. Саратове, заведующая кафедрой социальной работы.
Тема докторской диссертации: «Феномен гражданственности в условиях
трансформации российского общества».
Сфера научных интересов: междисциплинарный анализ феномена
гражданственности, интегративные исследования качества жизни и социализации.
e-mail: mssu@bk.ru
Г. А. Тепер,
кандидат философских наук,
доцент кафедры социальной антропологии и социальной работы Саратовского
государственного технического университета.
Тема кандидатской диссертации: «Здоровье человека: философско-методологический
анализ».
Сфера научных интересов: «Исследования качества жизни, релевантного здоровью,
междисциплинарные исследования альтернативных практик, социальная политика в
здравоохранении».
e-mail: teperga@mail.ru
Объективизация оценки функционирования института
медицинского обслуживания
Аннотация: Набор четырёх функций (AGIL), представленный
Парсонсом для систем "действия", был использован для характеристики
института медицинского обслуживания. Определены функции и
дисфункции института медицинского обслуживания в современной
России. Парсонсовская макротеоретическая схема переведена на уровень
социологических теорий среднего уровня и представлена в конкретноаналитической концепции.
Ключевые слова: AGIL, система действия, функции, дисфункции,
институт медицинского обслуживания, объективизация оценки
Развитие медицины, медицинского обслуживания как социального
института определялось, с одной стороны, достижениями клинической
медицины, с другой – уровнем развития общества в целом, включая
экономические, социальные, политические, религиозно-философские
аспекты1.
По мнению Э. Гидденса, "изучать функцию какого-либо вида социальной
деятельности или института – значит анализировать их вклад в
обеспечение жизнедеятельности общества как целого"2. Функции, по
определению Р. Мертона, "те наблюдаемые последствия, которые
способствуют адаптации или приспособлению данной системы"3.
Функциональный анализ возможен в том случае, если "объект анализа
представлял стандартизированное (т.е. типизированное, повторяющееся)
явление, такое, как социальные роли, … социальные процессы, …
социальные структуры … и т. д."4.
Р. Мертон разрабатывал понятие явных и латентных функций. Явные
функции известны субъектам и подразумеваются ими. Латентные функции
возникают как последствия деятельности, о которых её участники не
подозревают. "Латентные функции некоторой деятельности …
оказываются непреднамеренными и неосознанными социальными и
психологическими последствиями". "Разграничение между явными и
латентными функциями было введено для того, чтобы исключить
смешивание сознательной мотивации социального поведения с его
объективными последствиями"5.
Р. Мертон вводит понятие дисфункций. "Исследовать дисфункциональные
аспекты социальной деятельности – значит анализировать те стороны
социальной жизни, которые являются вызовом существующему порядку
вещей"6.
Для оценки функционирования социальных систем Т. Парсонс разработал
набор четырёх функций: адаптация (adaptation), целедостижение (goal
attainment), интеграция (integration), латентность (latency) или поддержание
ценностного образца.
1. Адаптация: система должна справляться с носящими случайный
характер требованиями внешней среды. Она должна адаптироваться к
внешней среде и приспосабливать среду к своим потребностям.
2. Целедостижение: система должна уметь определять свои первичные
цели и достигать их.
3. Интеграция: система должна координировать взаимоотношения своих
элементов. Она также должна управлять отношениями трёх прочих
функциональных императивов (A, G, L).
4. Латентная функция (поддержание целостного образа): система должна
питать, поддерживать и возобновлять как мотивацию индивидов, так и
культурные образцы, создающие и поддерживающие мотивацию7.
По утверждению Парсонса, "первичная интегративная проблема любой
системы действия состоит в координации составляющих её элементов"8.
Интегративная функция приписывается социальной системе. Культурная
система выполняет функцию сохранения и воспроизводства образца, его
творческого
преобразования.
Личности
индивида
исполняют
целедостиженческую функцию. "Личностная система – это главный
исполнитель процессов действия и, значит, воплощения культурных
принципов и предписаний. На уровне вознаграждения, в смысле
мотивации, главной целью действия является обеспечение личностных
потребностей или удовлетворённость личности"9.
Набор четырёх функций (AGIL), представленный Парсонсом для систем
"действия", был использован нами для характеристики института
медицинского обслуживания.
1. Адаптация
Распределение ролей врач – пациент. В системе медицинского
обслуживания каждый должен выполнять свою роль, имея определённые
ожидания. В литературе предложены различные варианты модели
взаимоотношения врач-пациент Статус, ролевые ожидания существуют
как предписания социального института, общества в целом. Социальные
роли деперсонифицированы. Тем самым обеспечивается относительная
устойчивость социального института.
2. Целеполагание
Общество осуществляет профессиональную подготовку субъектов, что
определяет профессионализацию выполняемых функций и разделение
труда. Тем самым обеспечивается высокая эффективность института
медицинского обслуживания.
3. Интеграция
Институт медицинского обслуживания осуществляет координацию
деятельности
медицинских
учреждений
(поликлиник,
больниц,
консультативных центров и т.д.), используя средства бюджетного и
внебюджетного финансирования.
В России государственным органом управления института медицинского
обслуживания является Минздрав РФ, функции которого определены в
ст. 5 Основ законодательства "Полномочия высших органов власти и
управления РФ в области охраны здоровья граждан". Основы
законодательства
определяют
взаимодействие
учреждений
здравоохранения всех уровней деятельности.
В современной России формируется особое неэффективное управление
здравоохранением, управление на основе больших структур и функций с
преобладанием контроля. Происходит затянувшийся интенсивный рост
института здравоохранения, основанного на неэффективных социальных и
экономических практиках, фактически имеются очевидные избыточные
структуры, представленные громадными учреждениями с огромной
наполняемостью, мощностью и т.д. Кроме того, имеются очевидно
избыточные функции. Задачи регистрации, учёта, не связанные с
проблемами здравоохранения, стоят перед этим социальным институтом10.
В контексте интегративной функции система медицинского обслуживания
может быть рассмотрена как социальная организация – структура,
предназначенная для координации деятельности субъектов. Институт
медицинского обслуживания является системой учреждений, связанных
между собой выполнением общих функций. Существует чёткое
планирование, управленческая иерархия – вертикальная система
расположенных сверху вниз позиций (статусов) и выполняемых функций
(ролей), форм деятельности, отношений и связей субъектов и учреждений.
Социальная иерархия – особая система распределения ролей и статусов,
социальные отношения и взаимодействия, куда включены формы власти,
престиж, служебная карьера, поощрения, санкции и т.д. В социальной
организации основной единицей выступает не субъект, а его роль.
Институт медицинского обслуживания является системой официальных
взаимоотношений,
определяемых
предписаниями,
инструкциями,
распоряжениями, штатным расписанием. Система включает в себя:
 распределение функций (горизонтальная организация) между
структурами. Способы их взаимодействия оформлены официальными
документами;
 субординацию должностей (вертикальная организация) – объём и
меру ответственности в принятии решений на разных уровнях;
 способы коммуникации, то есть средства и каналы передачи
информации, которая движется "сверху вниз" (передача распоряжений
и указаний), "снизу вверх" (отчёты подчинённых), и по горизонтали
(консультации, обмен мнениями равных по рангу)11.
4 . Латентная функция (поддержание ценностного образца). Особый тип
регламентации
обеспечивает
регулярность,
предсказуемость,
стабильность, функционирование социальных связей. Социальный
контроль
поддерживает
желательное
поведение
участников
взаимодействия института медицинского обслуживания.
Д и с ф ун к ц и и . Внешним показателем трансформации общества является
преобразование базовых социальных институтов.
1. В 90-е годы ХХ века в России наблюдалась дезинтеграция
существовавшей ранее системы здравоохранения. Медицинские
учреждения теряли государственную поддержку и разрабатывали
собственную стратегию выживания. Это привело к потере контроля
качества медицинского обслуживания.
2. Происходит процесс деинституционализации. В связи с поздним
обращением пациентов к врачу учреждения здравоохранения
оказывают в основном неотложную помощь. Уровень состояния
здоровья населения в стране существенно ухудшился.
3. Произошёл переход медицины в сферу неформальной экономики. По
мнению С. Шишкина12, в настоящее время существует четыре способа
оплаты населением медицинской помощи, предоставление которой
гарантировано государством:
1) оплата медицинских услуг, легально предоставляемых
государственными
и
муниципальными
медицинскими
учреждениями на платной основе (платные медицинские услуги);
2) оплата лекарственных и медицинских материалов при
получении медицинской помощи в государственных и
муниципальных учреждениях здравоохранения;
3) добровольное медицинское страхование;
4) разнообразные виды неформальной оплаты медицинских
услуг.
В первых двух случаях пациенты оплачивают медицинскую помощь,
которую государство должно было бы предоставить им бесплатно.
Главными причинами неформальных платежей являются, во-первых,
низкая заработная плата медицинских работников, во-вторых, желание
пациентов получить медицинскую помощь более высокого качества и в
большем объёме в сравнении с той, на которую можно рассчитывать при
бесплатном лечении. Подобная практика создаёт условия для
вымогательства и является дополнительным фактором, определяющим
недоступность качественной медицины для бедных. Однако неформальные
платежи являются для населения способом получения медицинской
помощи высокого качества в условиях дефицита государственного
финансирования здравоохранения. Неформальные платежи позволяют
сохранить квалифицированных врачей в системе государственного
здравоохранения. По данным исследования С. Шишкина13, неформальные
платежи распространены в хирургических отделениях, осуществляющих
плановые
операции,
нейрохирургических,
гинекологических,
проктологических, урологических отделениях и т. д. Меньший уровень
неформальных платежей в ургентной медицине и педиатрии.
В сообществе врачей сформированы различные установки в отношении
практики неформальных платежей, большинство являются противниками
вымогательства денег у больных, не поощряется профессиональным
сообществом и огласка практики неформальных платежей, в связи с чем
поведение врачей всё больше индивидуализируется и уходит из-под
общественного контроля.
4. Выполняя одну из основных функций соответствия "социальной
потребности", институт медицинского обслуживания на протяжении
всей своей истории демонстрирует высокую зависимость
функционирования от идеологии существующего режима, становясь
при этом, по определению Мида, "коллективным откликом
сообщества". Понимание социальной роли врача и больного, способа
их взаимоотношений, дозволенные методы в решении существующих
медицинских проблем строятся в связи с очевидным идеологическим
влиянием общества. Так, в начале 40-х годов ХХ века в Германии
проводились медицинские исследования по изучению влияния низких
температур на организм человека. Эти исследования, как и многие
другие, имеющие большое практическое значение, проводились на
заключённых концентрационных лагерей. В Советском Союзе
психиатрия была использована для репрессий в отношении
инакомыслящих.
5. По мнению профессора И.А. Захарова, "дефекты развития института
здравоохранения проявляются в невежестве и знахарстве. Совершенно
очевидно, что под медициной всё более и более маскируются новые
знахари, принося со страниц газет и новых практик новые
заблуждения, которые приобрели новую форму"14. В обществе
сохраняется социальное неравенство в получении квалифицированной
медицинской помощи, доступности современных лекарственных
препаратов и альтернативой для многих становится медицина,
транслируемая в рекламах теле- и радиопередач.
Вследствие дисфункциональных практик, возникших в результате
преобразований института медицинского обслуживания в современной
России: дезинтеграции существующей ранее системы медицинского
обслуживания, деинституционализации и перехода медицинского
обслуживания в сферу неформальной экономики произошло снижение
контроля за качеством медицинского обслуживания, предоставление
бесплатной медицинской помощи в соответствии с медикоэкономическими стандартами, ограничение доступности качественной
медицины для большинства населения.
Таким образом, парсоновская макротеоретическая схема переведена на
уровень социологических теорий среднего уровня и представлена в
конкретно-аналитической концепции.
Тульчинский Т. Г. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку / Т. Г.
Тульчинский, Е. А. Варавикова. – Иерусалим, 1999. – 1028 с.
2
Гидденс Э. Социология / Э. Гидденс. – М. : Эдиториал УРСС, 1999. – С. 644.
3
Merton R. K. Manifest and Latent Function / R. K. Merton // Social Theory and Social Structure. – New York :
Free Press, 1949/1968. – P. 105.
4
Мертон Р. К. Структурно-функциональный анализ / Р. К. Мертон // Американская социологическая
мысль : тексты / под ред. В.И. Добренькова. – М. : Изд-во Моск. ун-та, 1994. – С. 413
5
Мертон Р.К. Структурно-функциональный анализ / Р. К. Мертон // Американская социологическая
мысль: тексты / под ред. В.И. Добренькова. – М. : Изд-во Моск. ун-та, 1994. – С. 425.
6
Гидденс Э. Социология / Э. Гидденс. – М. : Эдиториал УРСС, 1999. – С. 645.
7
Парсонс Т. Система современных обществ/ Т. Парсонс. – М. : Аспект Пресс, 1998. – С. 119.
8
Парсонс Т. Система современных обществ/ Т. Парсонс. – М. : Аспект Пресс, 1998. – С. 15.
9
Парсонс Т. Система современных обществ/ Т. Парсонс. – М. : Аспект Пресс, 1998. – С. 16.
10
Захаров И. А. Здравоохранение: взаимоотношение знания и управления // Современное российское
общество : власть экспертизы. – Саратов, 2003. – С. 112-113.
11
Добреньков В. И. Социология / В. И. Добреньков, А. И. Кравченко. – М. : Инфра-М, 2000. – Т. 3.
Социальные институты и процессы. – С. 135-176.
12
Шишкин С. В. Бесплатное здравоохранение: состояние и проблемы / С. В. Шишкин // Исследование
социальной политики. – 2003. – Т. 1(1). – С. 120-125.
13
Шишкин С. В. Бесплатное здравоохранение: состояние и проблемы / С. В. Шишкин // Исследование
социальной политики. – 2003. – Т. 1(1). – С. 122.
14
Захаров И. А. Здравоохранение: взаимоотношение знания и управления // Современное российское
общество : власть экспертизы. – Саратов, 2003. – С. 112.
1