биомедицинская этика как форма профессиональной защиты

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА КАК ФОРМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
ЛИЧНОСТИ ВРАЧА.*
И.В. Силуянова, д.ф.н., профессор, зав.
кафедрой биомедицинской этики РГМУ
Введение биомедицинской этики в блок гуманитарных дисциплин медицинского образования —
одно из свидетельств реального обновления гуманитарной подготовки студентов в России. Совещание
по философским проблемам современной медицины, проходившее 20 июня 1996 г. в президиуме
Российской академии медицинских наук, подтвердило этот факт. Санкт-Петербург, Самара,
Красноярск, Казань, Тюмень, Волгоград, Саратов, Москва — далеко не полный перечень городов, в
медицинских вузах которых уже читается курс биомедицинской этики. В ходе обсуждения на
совещании выявилось различие подходов к обоснованию этого курса, определению количества учебных часов — от 22 до 86, а также рабочих программ. Все это обусловило необходимость создания
секции по преподаванию биомедицинской этики в Учебно-методическом совете по гуманитарному
образованию при Всероссийском учебно-научном методическом центре Минздрава РФ.
Работа данной секции позволила бы решить ряд актуальных учебно-методических и научнопрактических проблем, в том числе вопрос о статус курса биомедицинской этики, его месте в системе
теоретических дисциплин. Решение этого вопрос в значительной степени зависит от теоретического
понимания отношений между такими формами знания, как биомедицинская этика, медицинское право,
философия, история медицины, организации здравоохранения, судебная медицина и др.
Особого внимания заслуживает связь между биомедицинской этикой и медицинским правом
Некоторые специалисты полагают, что практически весь комплекс морально-этических проблем
может быть рассмотрен в курсе "Медицинское право", который обеспечивает необходимой и
конкретной информацией о существующем законодательстве. Этой информацией можно
ограничиться, сведя всю морально-этическую проблематику к четкому правовому знанию.
Данная позиция формируется под воздействием как минимум 2-х объективных факторов.
Один из них — устойчивое место в современной культуре морального релятивизма. Вера в
относительность моральных ценностей формирует у многих убеждение: если сегодня и можно
говорить о морали, то только о морали, выстроенной на праве; или: только определив
фундаментальные и неотъемлемые права человека, можно создать то, что будет рассматриваться
как общечеловеческая мораль. В границах этой позиции только право сохраняет и содержит
ориентиры, которые представляют собой этическую квинтэссенцию или работающий и необходимый "этический минимум".
Любопытен и в то же время значим для нас тот факт, что ровно 100 лет назад в российской
культуре складывалась прямо противоположная ситуация. В 1897 г. Владимир Соловьев фиксирует
доминирующее влияние в обществе антиномизма (противозаконничества), т. е. "отрицания
права как должного или обязательного начала наших действий", "все человеческие отношения,
согласно этому, должны быть сведены к взаимодействиям чисто нравственным, а область
правовых или законных отношений и определений должна быть отвергнута всецело" [5].
Основанием для этой позиции являлись случаи несоответствия между нравственностью и
правом, справедливостью и законом, которые были столь типичны для XVII—XIX веков. К
сожалению, подобные случаи были характерны и для XX века. В качестве примера можно привести
законодательство фашистской Германии 1938—1939 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный
немецкий философ и психиатр Карл Ясперс утверждал, что XX век породил не только
атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в
котором абсолютное зло нашло свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж. Доссе в
статье "Научное знание и человеческое достоинство" убеждает, что люди должны опасаться не
научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут
использовать их против человеческого достоинства [3, 7].
Несмотря на это, сторонники сведения этической проблематики к правовой ищут и находят
новые аргументы в пользу своей позиции. Вторым основанием этического нивелирования
становятся принципиальные изменения, происходящие в современном российском
законодательстве. Известно, что в бывшем Советском Союзе долгое время преобладала
карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовноправового возмездия основывалась на понимании права как средства предупреждения
преступления. Неудивительно, что в области здравоохранения права гражданина сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. К категориям преступлений относились: неоказание помощи больному, незаконное производство абортов, выдача подложных документов, незаконное врачевание, нарушение правил,
установленных с целью борьбы с эпидемией, стерилизация женщин и мужчин без медицинских
показаний, недопустимые эксперименты на людях, нарушение правил хранения, производства,
отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ, халатность,
убийство по неосторожности.
В результате изменений в УК РФ от 15 мая 1995 г. изъята статья о стерилизации и добавлен
ряд новых статей, среди которых статьи о незаконном помещении в психиатрическую больницу
[2], разглашении сведений, составляющих врачебную тайну [1].
В новом УК РФ, вступившим в силу 1 января 1997 г., перечень основных
профессиональных преступлений сохраняется. Статья о разглашении сведений, составляющих
врачебную тайну, поглощается более обшей формулировкой статьи 137 "Нарушение
неприкосновенности частной жизни". В раздел "Преступления против жизни и здоровья" вводятся
2 новые статьи: "Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации" (ст.
120) и "Заражение ВИЧ-инфекцией" (ст. 122).
Однако изменения, вносимые в УК РФ, не так существенны, как изменения, связанные со
становлением правоохранительного законодательства. В 1993 г. утверждается Общеправовой
классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную
отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено
рядом законов: "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О психиатрической
помощи" и др. Эти законы детально регламентируют взаимоотношения граждан-пациентов, с
одной стороны, и медицинских работников и учреждений, с другой, при оказании медицинской
помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов
растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы РФ подготовлен
проект Федерального Закона "О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения". В
1996 г. российская общественность получила возможность познакомиться с проектом Закона "Об
эвтаназии и условиях ее применения" [1].
В связи с тенденцией к всеохватывающему законодательному регулированию отношений
между пациентом и медицинским работником становится все более актуальным вопрос: может
быть, в самом деле, целесообразно ограничиться преподаванием Законодательства об охране
здоровья граждан, исключив при этом изучение биомедицинской этики.
С нашей точки зрения, изучение современного медицинского законодательства не может
и не должно заменить собой изучение биомедицинской этики. На чем же основана эта позиция?
Несмотря на существующую взаимосвязь, право и этика — две самостоятельные области
знания и практики. В свое время Владимир Соловьев, исследуя право и нравственность, пришел к
выводу, что различие между ними сводится "к трем главным пунктам": 1) "право есть низший
предел, или определенный минимум, нравственности"; 2) право есть требование внешней
реализации этого минимума, тогда как "интерес собственно нравственный относится непосредственно
не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом"; 3)
нравственное требование предполагает свободное или добровольное исполнение, правовое, напротив,
"допускает прямое или косвенное принуждение" [5].
Принудительный характер права сохраняется, несмотря на то, что в современном российском
обществе происходят серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительной роли правосудия. Права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых
становится действительно значимой для правовой системы.
В то же время, очевидно, что охраняемые права и свободы личности не могут быть ограждены
от возможных конфликтов между правами и свободами людей. Несмотря на демократический и про-
грессивный характер "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан",
закон не освобождает от столкновения прав, свобод, интересов, в нашем случае, например, между
личностью пациента и личностью врача. И эти столкновения не случайны. Они связаны с тем, что
нормативные принципы и нравственные ценности не всегда совпадают, а иногда даже находятся в
противоречии. Например, согласно статье 36 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", "каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве". Этот "закон"
вряд ли может быть согласован с пониманием деторождения как "дара Божьего" людьми, принимающими нравственные ценности иудаизма, христианства в его 3 вероисповеданиях (православие,
католицизм, протестантизм), ислама и других религий. Несовпадение ценностей и законов делает
понятным, почему во многих государствах Европы и Америки наряду с детально разработанной правовой регламентацией существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных
медицинских объединений. В качестве примера может быть рассмотрена "Декларация о медицинских
абортах", принятая Всемирной медицинской ассоциацией в 1993 г. В 6-м пункте данной декларации
говорится: "Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский
аборт (даже в тех странах, где аборты разрешены законом, — И. С.), он должен перепоручить
пациентку компетентному коллеге" [2].
Примером несовпадения нравственных профессиональных ценностей и юридических норм является "Клятва российского врача", принятая на IV конференции Ассоциации врачей России в октябре 1994 г., в которой явно оговаривается несогласие с допущением в "Основах законодательства"
принципа пассивной эвтаназии [2, 7].
Примеров подобного несовпадения много. И это свидетельствует не только и не столько о
различии, существующем между правом и нравственностью. Очевидно, что и в условиях преобладания
карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы, биомедицинская
этика выполняет социальную функцию профессиональной защиты личности врача, его права
поступать не только по закону, но и по совести.
Если мы хотим видеть в будущем враче не робота, механического и бездумного исполнителя законов, а профессионала, выполняющего свой долг добровольно и осмысленно, то мы должны предоставить ему возможность освоения реальности морально-этического знания и формирования способности отстаивать ценности своей профессии.
Организация преподавания биомедицинской этики в российской высшей медицинской школе
связана с определением места курса биомедицинской этики в структуре гуманитарных и специальных
кафедр. Идеальным вариантом, безупречным как с теоретической, так и с методической точки зрения,
является создание кафедры биомедицинской этики. Именно в такой форме существует и развивается
профессиональное этическое знание в системах медицинского образования Европы и Америки. В
России же, как показало упомянутое выше совещание, в настоящее время курсы биомедицинской
этики формируются, как правило, на кафедрах философии.
Тем не менее, складывающееся положение подвергается критике со стороны специалистовмедиков. Их аргументы сводятся к следующему: если биомедицинская этика является этикой профессиональной, то и преподавать ее должны медики-профессионалы. Но, поскольку самостоятельной
кафедры еще нет, эта дисциплина по темам должна быть распределена по специальным кафедрам.
Принципиальным моментом является то, что данная позиция совпадает с установками
"Межкафедральной программы по медицинской этике и деонтологии для студентов высших
медицинских и фармацевтических учебных заведений" (1976 г.), согласно которым
общетеоретический курс по медицинской этике исключается и нравственно-деонтологическое знание
преподается по частям на всех кафедрах (без выделения дополнительных часов в учебных планах) в
виде конкретных рекомендаций на конкретных примерах.
Действительно, этическая проблематика с ее основным вопросом об отношении между
врачом и пациентом неотделима от любого вида врачебной деятельности. Тесное и творческое
научно-практическое сотрудничество специалистов различных направлений — условие
существования и развития биомедицинской этики. Нравственная культура врача — одна из основных
составляющих медицинского профессионализма. Она должна присутствовать во всех специальностях,
обладая в каждой их них своими особенностями.
Аналогичное "сквозное" значение для профессионала-медика имеют анатомия, физиология,
генетика, химия и другие теоретические дисциплины. Но их "растворенность" в специальном медицинском знании никогда не являлась причиной лишения этих дисциплин их самостоятельности.
Иначе произошло с медицинской этикой в России. Почему? Ответ на этот вопрос заключается в
конкретных особенностях российской истории. После 1917 г. статус "научных" в официальной
идеологии получили 2 принципа. Первый, не принимая во внимание 3000-летнюю реальность библейских заповедей, утверждал относительность морально-этических ценностей. Второй
признавал абсолютность тех из них, которые соответствовали "интересам господствующего
класса". Эти 2 принципа логически несовместимы, но были объединены в систему
государственной идеологии, что неудивительно, поскольку главным критерием для идеологии
является не логическая непротиворечивость, а политическая целесообразность.
Нравственная философия как основание русской религиозной философии с ее
самостоятельным предметом, ценностями и логикой их обоснования исчезла в "сыпучем песке"
политической, бытовой и ситуационной относительности. Такая же судьба постигла и
медицинскую этику. Врачебная этика с ее понятием "врачебная тайна" официально была
объявлена классово чуждой и вредной. Следствием этой позиции явилось то, что во втором
издании Большой медицинской энциклопедии (50-е годы) понятие "врачебная этика" просто
отсутствовало.
Отношение к врачебной этике и этике вообще в рамках господствующей идеологии
вынуждало специалистов искать пути легализации предмета одного из объективно существующих
и значимых оснований врачевания. Именно с этим поиском связано употребление понятия
"медицинская деонтология", которое было введено у нас в стране в 1944 г. проф. Н. Н. Петровым.
Исходной посылкой медицинской деонтологии вообще и хирургической в частности для Н. Н.
Петрова является признание "громадного влияния психогенных факторов на течение
соматических, в том числе и репаративных, регенеративных процессов в организме. Отсюда
становится особенно ясным, до какой степени важно, чтобы хирурги становились полноценными
врачами, т. е. брали на себя все заботы по лечению не только тела, но и психики своих
пациентов, посвящали бы им не только полноту своих знаний, но свои лучшие душевные
движения и свои заботы.
Преподавание этих истин студентам и врачам обязательно должно входить в состав
хирургического курса". Эти истины должны войти "в плоть и кровь всех работников нашей
любимой специальности — хирургии — так же прочно и глубоко, как в хирургию вошли асептика,
антисептика, антибиотики, обезболивание и усыпление" [4].
В заключение хотелось бы отметить следующее. Предмет современной биомедицинской
этики безусловно, шире, чем те задачи, которые ставились перед медицинской деонтологией в
середин XX века. Он включает изучение морально-этических оснований врачебной деятельности,
систем отношений между врачом и пациентом от традиционной заботы о психическом состоянии
больного до соблюдения правил "информированного согласия", этическую и правовую
регламентацию научных исследований с участием человека и животных, а также блок социальноэтических проблем новейших медицинских технологий.
Медицина — это социальное естествознание Социальная составляющая медицинского знания
- тот фундамент, который должен быть положен основу новой структуры гуманитарной подготовки
врача. Одно уже сегодня очевидно: морально-этическое и правовое обеспечение медицинской
науки и практики — предмет для специального и самостоятельного преподавания и изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре
на оказание медицинской помощи. — Тюмень, 1996.
2. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник
официальных документов. - М., 1995.
3. Доссе Ж.// Курьер ЮНЕСКО. - 1994. - Нояб. - С. 130.
4. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л. 1956.
5. Соловьев Вл. Сочинения. — М., 1988. — Т. I.
* Журнал «Вестник Российской академии медицинских наук» №8, 1997г., СС. 40-44