Рогачева Е.И. Лечебная физкультура и массаж при

616В9 Р59
Рогачева Е. И., Лаврова М. С,
Р59 Лечебная физкультура и массаж при детских церебральных параличах (методические
рекомендации для родителей). Л., Медицина, 1977 г.
96 с. с илл. (Научно-популярная медицинская литература)
Книга является пособием при воспитании детей, страдающих церебральным параличом.
Авторы приводят подробные методики лечебной гимнастики, физического воспитания и
приемы массажа. Весь материал сопровождается богатой иллюстрацией, убеждающей в
том, что кропотливые повседневные занятия с детьми вырабатывают у них необходимые
элементы самостоятельности и приспособленности к жизненным условиям. Издание
рассчитано на родителей, занимающихся с детьми в домашних условиях. Оно также
может служить полезным пособием для медицинских работников стационаров и школинтернатов для детей, больных церебральным параличом.
039(01)77
© Издательство Медицина, Москва, 1977 ft
Общее понятие о заболевании
Среди заболеваний детского возраста особое место занимают болезни центральной
нервной системы — церебральные (мозговые) параличи. Они возникают нередко в период
развития плода, при родах или в период новорожденности
Заболевание характеризуется двигательными расстройствами вследствие неправильного
развития головного и спинного мозга. Наряду с этим нередко имеются расстройства
органов чувств (речи, слуха, зрения, осязания), что осложняет состояние больного и его
лечение. Ведущим в картине заболевания является нарушение мышечного тонуса (напряжения).
Согласно новейшей отечественной классификации, разработанной в соответствии с
классификацией Всемирной организации здравоохранения, различают 5 основных форм
заболевания, которые могут сочетаться друг с другом, сопутствуя основным формам болезни:
1) спастическая диплегия, для которой характерной особенностью является повышение
мышечного тонуса, более выраженного в ногах, чем в руках. Эта форма болезни известна
под названием болезни Литтля. У 30— 35% подобных больных, отмечается снижение
интеллекта и у многих задержка психического развития;
2) двойная гемиплегия — это наиболее тяжелая форма заболевания, при которой руки
поражены сильнее, чем ноги, все мышцы напряжены (ригидность), резко выражены
тонические рефлексы, которые обычно у здорового ребенка исчезают в первые месяцы
жизни, но если они задерживаются, то являются препятствием для овладения произвольными движениями рук, головы, ног, туловища. Это заболевание часто
сопровождается нарушением интеллекта;
3) гиперкинетическая форма, характеризующаяся наличием у ребенка непроизвольных
насильственных движений (хореоатетоз, атетоз и др.). Тонус мышц чаще переменный,
рефлексы раннего возраста задерживаются, рефлексы становления не развиты. Развитие
интеллекта идет удовлетворительно. Часты нарушения речи;
4) гемиплегия, или гемипарез — поражение одной половины тела. Снижение интеллекта
наблюдается у 25—35% больных, задержка общего развития — у 40—50%;
5) мозжечковые нарушения — характеризуются тем, что на фоне низкого мышечного
тонуса и общей вялости имеются высокие сухожильные рефлексы и недоразвитие
рефлексов, определяющих положение тела. Интеллект чаще нарушен нерезко, речевые
расстройства у 60—70% больных.
В практике лечебной физкультуры обычно выделяют больных со спастическими
двигательными расстройствами (спастические параличи) и с насильственными
движениями (гиперкинезы). В первой группе отмечается раннее образование контрактур
(ограничение движений в суставах) и других порочных положений, резкое напряжение
мышц-сгибателей и приводящих мышц, при недостаточной активности разгибателей и
отводящих групп мышц. При гиперкинетических формах контрактуры образуются реже,
но у больных постоянно имеются либо размашистые движения в крупных суставах, либо
медленные, червеобразные движения кистей, пальцев, стоп, а также гримасы на лице,
подергивания языка. У этих больных, как и при наиболее тяжелой форме спастического
паралича (двойная гемиплегия), бывают выражены шейно-тонические рефлексы. Эти
рефлексы свойственны здоровым детям первых месяцев жизни и выражаются в
своеобразной связи движений головы, рук, ног и туловища. У больных они долго не
исчезают, сковывая ребенка, мешая свободным произвольным движениям и развитию так
называемых установочных рефлексов, благодаря чему ребенок начинает брать рукой
предмет, который он видит, поднимать голову, садиться, вставать.
Мы считаем необходимым привести эти краткие сведения для понимания последующего
изложения и особенностей занятий, которые подразделяются для больных со
спастическими, гиперкинетическими и смешанными поражениями.
Будущее детей, особенно детей с двигательными нарушениями, всецело зависит от
взрослых, в кругу которых они живут, с помощью которых познают окружающую
действительность. Основным методом лечения этого контингента больных является
лечебная гимнастика, в основе которой лежит обучение движениям. Роль родителей и
близких больного ребенка в осуществлении этого лечения огромна и ничем не заменима.
Поэтому, как только станет известен диагноз заболевания, родители сразу же должны
начинать активное лечение, в соответствии с рекомендациями специалистов. Лечение
таких больных в домашних условиях так же, как в специальных учреждениях, требует
целостного подхода — правильного сочетания специального лечения, воспитания и
обучения больного ребенка.
Поскольку заболевание детей церебральным параличом начинается внутриутробно, при
родах и в первые месяцы жизни, они не могут нормально развиваться, особенно в первый
год своей жизни. Но именно этот период жизни младенца является самым ответственным
в развитии двигательных возможностей. Основными этапами этого развития являются: 1)
поднимание, удержание головы и движения ею в положении лежа на спине и на животе
(1,5—2 мес);2) повороты тела на правый, левый бок, на живот и спину (3—5 мес); 3)
присаживание (4—6 мес); 4) сидение (5—8 мес); 5) вставание на четвереньки и ползание
(5—7 мес); 6) вставание у опоры на колени и на ноги, переступание боком у опоры (7—9
мес); 7) овладение ходьбой (9—12 мес). Таков в основном путь, по которому здоровый
младенец переходит к прямому стоянию и ходьбе.
Сложные ручные действия, которыми владеет взрослый, формируются на первом году
жизни. Они начинаются с захватов и перемещения предметов, слежения за движущимся
предметом и за действиями своих рук. От неосознанных движений младенец постепенно
переходит к их осознанию и к действиям с предметами, перемещая их по своему
желанию, или с целенаправленной помощью взрослого.
Все кратко перечисленные основные этапы развития движений должны служить
исходными данными для определения уровня двигательного развития больного и его
отставания от здорового ребенка. Это необходимо для того, чтобы терпеливо, длительно
и последовательно обучать больного ребенка жизненно необходимым навыкам и
целенаправленным действиям.
Длительный процесс лечебно-воспитательной работы должен быть построен на основе
соблюдения общего и двигательного режима больного (приложение 1). Единство
требований как в отношении соблюдения режима, так и в поведении самого больного
является здесь совершенно необходимым условием. Трудовая направленность, воспитание
ответственности и воли к достижению поставленной цели — все это должно быть
осознано всеми членами семьи.
При занятиях лечебной гимнастикой со всеми больными обязательными являются
следующие условия:
1) твердое выполнение намеченного плана лечения, общего и двигательного режимов
ребенка;
2) обеспечение определенного места для занятий.
Оно должно быть удобным, с мягким освещением, хорошо проветриваемым, иметь
специальное оборудование для занятий. Особое внимание следует уделить приспособлению домашней мебели — столовых приборов и других предметов обихода для
удобства действия больного (приложение 2);
3) постепенная подготовка больного в процессе занятий и в быту к самостоятельным
действиям. Не опекать, а помогать ему, так как излишнее внимание не обогащает, а
лишает его самостоятельности, развивая черты иждивенчества, эгоизма и лени;
4) разговор с больным должен быть спокойным, уверенным, серьезным, понятным, а
объяснение заданий четким, поощрение умеренным;
5) обучая движениям и навыкам, руководствоваться принципом последовательности — от
простого к сложному, от сложного к совершенствованию;
6) проведению лечебной гимнастики следует отвести определенное время. Желательно
иметь удобные костюмы как для ребенка, так и для занимающегося. Даваемые
упражнения надо тренировать длительно, меняя при этом эмоциональный фон — стараясь
разнообразить их, настойчиво добиваясь прочного усвоения;
7) продолжительность занятий должна соответствовать возрасту и состоянию больного.
Рекомендуется детям до 2 лет занятия проводить дробно по 15—20 мин 2—3 раза в день;
от 2—4 лет по 20—30 мин 2 раза в день; от 4—6 лет — 40—50 мин 2. раза в день; от 6—
10 лет — 50—60 мин 2 раза в день; 10 лет и старше — 60 мин 2 раза в день. При
сочетании лечебной гимнастики с массажем продолжительность занятий увеличивается;
8) применение элементов закаливания организма больного (ножные ванны, обливание
стоп, влажное обтирание, с последующим растиранием полотенцем). Наблюдение за
состоянием зубов, зрения, соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, шеи, ног,
подмывание). При пользовании ортопедическими изделиями следить за состоянием кожи
ребенка.
Перед началом занятий (урока) лечебной гимнастики надо подготовить рабочее место —
на стол или топчан постелить байковое одеяло и простынку, а если это диван, то положить
на него фанерный щит, а поверх одеяло и простынку, в изголовье небольшую ватную подушку.
До начала урока больной укладывается на 10—15 мин в положение, способствующее
снижению тонуса спастически напряженных мышц (стр. 15).
Урок состоит из трех частей — вводной, основной и заключительной. Начинать его надо с
дыхательных упражнений. Затем включать пассивные движения в суставах, с
применением приемов расслабления и осторожным растягиванием спастически
напряженных мышц.
В основную часть (примерно 75% времени от урока) включаются упражнения на
увеличение объема движений, укрепление ослабленных мышц, выработку основных
двигательных навыков и овладение самоторможением непроизвольных движений. Затем
подключаются приемы стимуляции мышц. Заканчивается основная часть игрой
соответственно возрасту ребенка и его состоянию. В игру следует включать элементы
пройденного материала.
В заключительной части занятия применяются успокаивающие упражнения —
дыхательные и на расслабление по звеньям конечностей. Завершается урок укладкой на
отдых в положении достигнутой коррекции на 10—15 мин. Домашние занятия с больным
ребенком должны проводиться под контролем врача-специалиста. Для этого больной
должен периодически осматриваться врачом и все его рекомендации должны тщательно
учитываться.
Лечебная гимнастика
МЕТОДИКА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
Основным средством лечебной гимнастики являются специально подобранные упражнения, в соответствии с задачами лечебно-воспитательной работы, определяемые состоянием и возрастом больного. В отличие от других средств комплексного лечения лечебная
гимнастика требует активного участия больного в процессе лечения, начиная с сосредоточения его внимания при выполнении пассивных движений, вплоть до самостоятельного
выполнения сложных движений, действий и проявления инициативы.
При всех формах и разной тяжести заболевания детским церебральным параличом
применяются упражнения, получившие название по способу их выполнения: пассивные,
пассивно-активные и активные движения.
Пассивные движения совершаются в основном обучающим, сам же больной запоминает
их зрительно, на слух и через ощущения, получаемые им. Применяются они в тех случаях,
когда больной не может сам выполнить нужное движение, но оно возможно при помощи
обучающего.
Пассивно-активные движения заключаются в том, что часть их выполняет обучающий,
другую часть — больной, при этом обучающий может оказывать дозированное
сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего
массажа, по ходу выполнения упражнения.
Активные движения — это движения, произвольно совершаемые самим больным, без
помощи извне, но под контролем. Больной выполняет упражнения по показу и
разъяснению обучающего. При выполнении движений важно, чтобы больной понял, как
нужно выполнять данное движение, какие ошибки он допускает и как их можно
исправить. (Пассивные, пассивно-активные и активные движения представлены в разделе
Нормализация движений)
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
СПАСТИЧЕСКАЯ ФОРМА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
Задачами для больных этой группы являются:
1) нормализация дыхания;
2) обучение активному расслаблению спастически напряженных мышц (снижение их
тонуса)
с целью предупреждения, устранения контрактур и создания условий для
лучшего выполнения движений;
3) укрепление ослабленных мышц с использованием приемов стимуляции при обучении
определенному движению;
4) улучшение координации движений и опорности конечностей;
5) обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям;
6) улучшение походки для больных, овладевших ходьбой.
Нормализация дыхания при обучении движениям играет очень важную роль, к этому
вопросу следует относиться с полной ответственностью и вниманием (см. раздел
Нормализация дыхания).
Задача уменьшения напряжения мышц решается постоянно в ходе занятий. Для этого
используют специальные упражнения, укладки с помощью грузов и ортопедических
изделий, тепловые процедуры, втирание обезболивающих и анестезирующих мазей,
растворов; для снижения чувствительности кожи приемы расслабляющего массажа и др.
(см. разделы: лечение положением, массаж, нормализация движений).
При обучении активному расслаблению мышц надо помнить, что основным условием
выполнения этой задачи является создание и закрепление у больного ощущения
расслабленных мышц конечностей и тела. Начинать обучение расслаблению следует с
менее пораженных или здоровых конечностей, широко используя игровую форму
упражнений, образные сравнения и правильный показ.
Например: при расслаблении мышц кисти приемом массажа потряхивание можно эти
движения сравнить со взмахом крыла птицы — птички летят или при расслаблении мышц
предплечья и голени — с покачиванием маятника больших часов. После усвоения
расслабления на более здоровой конечности можно перенести эти упражнения на более
пораженную. Упражнения на расслабление должны предшествовать и чередоваться с
упражнениями на растягивание спастически напряженных мышц.
Упражнения на растягивание являются одним из вариантов пассивных движений. Они
применяются при наличии ограничения активных и пассивных движений, направлены на
улучшение эластичности тканей и подвижности в суставах. Пассивные движения с
растягиванием должны производиться с захватом верхнего и нижнего звена конечности,
например плеча и предплечья, для расстягивания мышц, сгибающих локоть. Движения
производятся осторожно, без сильного нажима, не до полного предела сразу, а с
остановками и включением приемов расслабления после каждой остановки. Таким
образом, увеличение подвижности в суставе за счет преодоления тяги спастических мышц
достигается постепенно, без болевых ощущений у больного:
Одновременно с обучением расслаблению мышц можно начинать стимулирование и
укрепление ослабленных мышечных групп, включая пассивные, пассивно-активные
движения, а также упражнения с сопротивлением.
Результаты стимуляции функции мышц будут лучше, если предварительно, с помощью
руки обучающего или шинки, мешка с песком, устранить неправильное положение того
звена, с которым предстоит работать. Например: кисти — при работе над движением в
лучезапястном суставе, стопы — при работе над разгибанием стопы (движением на себя).
(Примеры стимуляции приведены в разделе Массаж; примеры упражнений — в разделе
Нормализация движений),
Задачи улучшений координации движений и опорности конечностей решаются
параллельно, с помощью простейших движений, проводимых в различных сочетаниях и
комбинациях, с различной скоростью, со сменой напряжений, с преодолением
сопротивления, отягощения, в чередовании с расслаблением и опорой на конечности.
Дальнейшее улучшение координации движений с целью увеличения общей подвижности
больного идет за счёт объединения этих простейших движений в целостные, связанные с
переменой положения тела в пространстве (см. разделы: Нормализация движений,
Увеличение общей подвижности).
Важнейшим и более сложным этапом является обучение жизненно необходимым навыкам
и целенаправленным действиям: сидение, стояние, ходьба, элементы самообслуживания и
ручные действия (см. соответствующие разделы).
Для больных, начинающих ходить, особое внимание надо уделять выработке правильной
равномерной опорности ног при стоянии; переносу веса тела с толчковой ноги на
опорную и обратно при передвижении в различных направлениях и сочетанию работы рук
и ног при ходьбе.
ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
Задачами для больных этой группы являются:
1) нормализация дыхания;
2) устранение порочных положений отдельных частей тела;
3) обучение самоторможению непроизвольных движений (гиперкинезов);
4) улучшение координации движений и опорности конечностей;
5)обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям.
Устранение порочных положений отдельных частей тела, обусловленных задержкой
ранних врожденных рефлексов, является первоочередной задачей для этого контингента
больных. Врожденные двигательные рефлексы (реакции) очень стойки, но это до тех пор,
пока не будет нарушена или отключена какая-либо их часть.
Например: при повороте головы в сторону у больного церебральным параличом руки
непроизвольно делают следующие движения — разгибается та рука, в сторону которой
повернута голова, а другая сгибается. Если же удержать голову в среднем положении, то
движение рук облегчается, а если фиксировать руки, будут более свободными движения
головой. Поэтому для занятий с такими больными очень важно правильно выбрать исходное положение (см. Лечение положением). При резкой выраженности этих врожденных
реакций в первую очередь необходимо их устранить. Важным средством для разрешения
этого вопроса является применение утяжеленного костюма и его частей (см. упражнение с
сопротивлением и отягощением).
У больных с гиперкинетической формой заболевания в отличие от спастической формы
нет постоянного напряжения определенных мышц (тонус мышц — переменный), это и
определяет характер гиперкинезов. Эти непроизвольные, движения до некоторой степени
поддаются контролю и сознательной задержке со стороны больного, что и должно, быть
использовано при обучении самоторможению. Начинать обучение самоторможению
лучше всего с игровых заданий, условием которых является спокойное лежание, без
движений, что проверяется (временем, счетом) и поощряется. Например: игра цапля и
лягушка, имитация игры в прятки и т. д.
1. Цапля и лягушка — больной лежит, сидит или стоит, в зависимости от его
двигательных способностей, на полу, на ковре или другой подстилке, изображая
лягушку на болоте, а занимающийся с ним — цаплю.
По команде больной начинает передвигаться по ковру любыми способами, которыми
владеет (переползать, ходить на четвереньках, перекатываться, кувыркаться и т. д.). По
следующей команде или сигналу — лягушка — замирает, так как на болоте появилась
цапля, и лежит неподвижно до следующего сигнала или столько, сколько он может (чем
дольше он лежит неподвижно, тем лучше). Для создания более эмоционального фона
желательно, чтобы Ведущий имитировал движения цапли.
2. При игре в прятки на полу устанавливается несколько неподвижных предметов:
скамейка, табурет, тумбочка и т. д., за которыми можно спрятаться. По сигналу
больной, передвигаясь любым усвоенным им способом к одному из предметов,
прячется за него — стараясь не двигаться, чтобы его не нашли.
В начале обучения спокойному лежанию можно использовать дополнительно
фиксирующие приспособления (мешки с песком, перекидные грузы и другие), накладывая
их на наиболее подвижные части тела. Кроме игровых заданий, даются и другие задания в
положении сидя и стоя, направленные на тренировку самоторможения. К этим приемам в
течение занятий и дня следует обращаться неоднократно. Задачи улучшения координации
движений и опорности конечностей для больных II группы решаются аналогично с I
группой.
СРЕДСТВА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
Для лечения больных I—II групп применяются: лечение положением, физические
упражнения, массаж, специальные приспособления.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЕМ
Правильное положение тела и его частей при выполнении любых движений, особенно в
начальном периоде обучения, имеет решающее значение в нормализации двигательной
сферы больного.
Лечение положением при детском церебральном параличе применяется широко и формы
его разнообразны. Сюда относятся: различные укладки — придание соответствующих
поз, в положении больного лежа и фиксации тела и его частей в положениях: сидя, стоя и
во время обучения ходьбе. Укладки и фиксации используются:
1) для подготовки больного к предстоящим индивидуальным занятиям лечебной
гимнастикой, за 10— 15 мин до их начала;
2) как исходное положение для работы с одним звеном (с частью или со всей
конечностью, с головой, туловищем), которое на время занятий с ним освобождается от
фиксации;
3) для отдыха после занятий на 10—15 мин;
4) кроме того, укладки используются как специальное лечебное положение, с целью
сохранения достигнутых результатов — на 1—2 ч в общем режиме дли больного (на
тихий час, на ночь);
5) как способ для предупреждения и устранения контрактур. Придавая телу и конечностям
больного ту или иную необходимую позу, надо прежде всего стремиться к созданию
наиболее выгодных условий для расслабления спастически напряженных мышц
конечностей и снижения их тонуса, для исключения непроизвольных движений и
овладения больным самоторможением их, для уменьшения различных патологических
наслоений в виде чрезмерных содружественных напряжений мышц и содружественных
движений, возникающих при попытке больного к активному действию.
Виды укладок
I. Укладки облегчающие. Они основаны на сближении точек прикрепления мышц. Телу и
конечностям придаются позы, способствующие расслаблению спастически напряженных
мышц (снижению гиперкинзов) и облегчающие выполнение необходимых движений. Они
выполняются в положении лежа на боку и на спине. Укладки в положении лежа на боку с
полусогнутыми ногами, круглой спиной и опущенной на грудь головой применяются в
основном в начальном периоде обучения движениям. В этом положении создаются благоприятные условия для переключения действия мышц-антагонистов (сгибателей и
разгибателей) данного звена — конечности, находящейся на опоре, т. е. производятся
движения с выключением веса этого звена. Это положение также удобно использовать для
тренировки устойчивости и совершенствования в дальнейшем (лежа на боку
выпрямившись), реакции равновесия, а также с целью воспитания выдержки — умения
лежать в заданной позе определенное время. Это положение также часто используется в
начале лечения больных с тяжелыми двигательными нарушениями, когда другие позы
являются пока затруднительными для них.
Укладки в положении лежа на спине, являются следующим этапом в обучении
расслаблению спастически напряженных мышц у больных. Поза, придаваемая больному,
зависит от двигательных возможностей его и от общего состояния. Например: при
наличии насильственных движений конечностей ноги сгибаются во всех суставах, под
колени и стопы кладутся валики (большой под колени и малый под передний отдел стоп).
II. Укладки в среднем положении. Переходить от облегчающих укладок к среднему
положению надо не резко. Разгибать конечности — постепенно, сначала менее
пораженную руку и ногу, затем подключать более пораженную руку, потом ногу и различные сочетания их. Укладки в среднем положении (лежа на животе и на спине) с прямыми
ногами, отведенными от средней линии тела на расстояние, равное примерно длине
ступни больного и с различным положением рук, являются основными. К приданию
среднего физиологического положения телу и конечностям, собственно, и направлены все
средства лечебной гимнастики. Показаны эти укладки всем больным I и II групп. Они
являются основными, как исходные положения при обучении движениям и как укладки в
режиме дня (на тихий час и на ночь).
III. Укладки с коррекцией (исправлением), порочных поз и движений. Эти укладки
применяются с целью предупреждения или исправления порочных поз и контрактур
(укладки в крайние положения). Лучше начинать обучение лежанию в определенной позе
— с коррекцией выпрямления и торможения непроизвольных движений, в положении
лежа на животе. Само положение лежа на животе способствует снижению тонуса
спастически
напряженных
мышц,
снижению
интенсивности
гиперкинезов
(непроизвольных движений и различных патологических включений) — под действием
веса тела больного, его давления на твердую опору. Большое значение при этом имеет
психологическая настроенность больного. В этом положении он спокоен за то, что не
упадет с кровати, он видит опору, ему удобно действовать руками, головой, кроме того,
создаются благоприятные условия для работы мышц спины и особенно ягодичных мышц.
Переходить к укладкам более сложным нужно осторожно, постепенно увеличивая и затем
постепенно уменьшая количество фиксируемых звеньев. Угол отведения и разгибания ног
должен увеличиваться также постепенно. Коррекция отведения и разгибания в
тазобедренных суставах требует определенной специальной подготовки мышц,
окружающих эти суставы, и мышц, обеспечивающих симметричное положение тазового
пояса относительно плечевого. Надо предварительно снизить тонус этих мышц, научить
больного расслаблять их. Для этого используются любые средства способствующие
расслаблению:
специально подобранные упражнения с пассивными и пассивноактивными движениями; приемы расслабляющего массажа; тепловые процедуры
(парафиновые и озокеритовые аппликации, тепловые водяные ванны); втирание
анестезирующего раствора и мазей и т. д. Только добившись снижения тонуса
спастически напряженных сгибателей и приводящих мышц бедра, можно производить
возможно максимальное отведение ног, с фиксацией их в этом положении. По окончании
любой укладки, после снятия фиксации, нужно всегда предлагать больному сохранять
приданное телу, голове и конечностям положение на какое-то определенное время,
сначала хотя бы небольшое, поощряя успехи больного. Использование укладок для
больных I и II групп различно. Для больных I группы, имеющих постоянно повышенный
тонус отдельных мышц или групп их, наиболее характерными являются укладки с
частичной иммобилизацией отдельных частей тела или вообще без нее. Чаще всего это
укладки в среднем положении. Для больных II группы, отличительной особенностью
которых являются непроизвольные движения и переменный тонус мышц, применяются
укладки с иммобилизацией, нередко всех частей тела.
Фиксации
Фиксации — это придание больному определенной позы, с относительной
неподвижностью отдельного звена
(части конечности и тела) для более удобного действия свободными от фиксации
звеньями в положениях сидя, стоя и при ходьбе (см. стр. 18).
НОРМАЛИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ
Дети, страдающие церебральными параличами, особенно больные II группы, в
большинстве случаев не умеют плавно и глубоко дышать. Дыхание у них чаще всего
поверхностное, не ритмичное, прерывистое, с задержкой выдоха. Больные не могут
согласовывать фазы вдоха и выдоха, особенно при выполнении тех или других движений.
Жизненная емкость легких у них резко ограничена, что ведет к частым воспалительным и
застойным явлениям в легких, особенно при простудных заболеваниях. Эти отклонения от
нормы в состоянии дыхательного аппарата оказывают отрицательное влияние на развитие
речи, произвольных движений, нормализацию работоспособности и обмена веществ в
организме. Правильное глубокое дыхание способствует снижению тонуса спастически
напряженных мышц, в том числе и мышц грудной клетки, увеличивая тем самым
поступление кислорода в организм больного. Недостаток кислорода отрицательно
сказывается на состоянии центральной нервной системы. Развитие же грудной клетки и
воспитание углубленного дыхания создают благоприятные условия для оздоровления
всего организма. Поэтому вопросу обучения правильному дыханию надо уделять особое
внимание. Начинать следует с обучения активному выдоху (рис. 1).
Примеры упражнений при обучении активному выдоху
1. Подуть на занавеску, изготовленную из папиросной бумаги, нарезанной тонкими
полосками, не до самого края листа, полоски можно ракрасить в различные цвета (рис.
1,а).
2. Подуть на флажок, изготовленный вначале из папиросной, затем из плотной бумаги,
ткани (рис. 1,6). 34
3. Подуть на бумажную мельницу.
4. Через короткую трубочку (резиновую или пластмассовую) подуть на мелко нарезанные
клочки тонкой, разноцветной бумаги или ватные шарики. При этом следует обращать
внимание больного на силу и продолжительность выдоха. Усложнить упражнения можно
за счет увеличения расстояния (чем дальше предмет, тем сильнее требуется выдох, за
которым всегда, обязательно, последует такой же глубокий вдох). Кроме того, можно
изменить поперечное сечение трубки.
5. Дуть на мыльную воду через трубочку, делая много мелких пузырей, затем — один
большой.
6. Надувать легкие резиновые игрушки различной формы, начиная с цветных шариков
(подсчитывая количество выдохов, потребовавшихся для надувания игрушки) (рис. 1,
в).
7. Выполнение выдоха с произношением шипящих звуков (ш, ж, з).
8. Дуть в свисток, дудочку, губную гармошку, флейту.
9. Произнести слово, несколько слов — на выдохе.
10. Произнести длительно, какой-либо из гласных звуков (а, о, у) и т. д.
11. Выдох через трубочку в воду, с заданием: вспенить, взбурлить воду (рис. 1, г).
После того, когда больной научится правильно выполнять выдох и вдох, надо научить его
выделять типы дыхания. Тип — способ дыхания тесно связан с осанкой и, наоборот,
осанка влияет на тип дыхания. Обучение правильному дыханию надо сочетать с умением
правильно держать свое тело, голову и конечности относительно друг друга, в различных
исходных положениях (лежа, сидя, стоя и в движении) и с умением совмещать дыхание с
движениями.
Типы дыхания
Различают следующие типы дыхания: верхнегрудное, нижнегрудное (диафрагмальное) и
смешанное. При выделении типов дыхания, для усиления работы дыхательных мышц,
можно использовать приемы стимуляции:
1) при выделении верхнегрудного дыхания можно производить стимуляцию в виде
сопротивления — надавливания руками под ключицами или на грудину;
2) при выделении нижнегрудного (диафрагмального) дыхания сопротивление оказывается
на края реберной дуги ближе к середине;
3) при выделении смешанного типа дыхания включаются последовательно все отделы
грудной клетки и живот. Сопротивление следует оказывать на верхний отдел грудной
клетки — при вдохе, на нижний отдел грудной клетки и живот — при выдохе, при этом
можно использовать стимулирующие воздействия приемами массажа на мышцы
живота. Если состояние спастичности дыхательных мышц выражено больше на одной
стороне туловища и плечевого пояса, дыхательные упражнения с сопротивлением следует
давать в исходном положении лежа на более здоровом боку.
Тренировка сознательного управления дыханием
При выполнении различных движений вдох следует производить перед началом активной
части их, т. е. в исходном положении и с движением рук вперед, вверх, в стороны, а выдох
— в процессе выполнения остальной части упражнения, с последующим общим
расслаблением (в момент паузы между выдохом и следующим вдохом).
Выполнение вдоха и выдоха на определенное число счетов в положении свободного
лежания или с движением рук без предметов, с предметами (палка, мяч, обруч), включая
движения ногами и головой, и в более сложных координациях. Например:
на счет 1—2—3 — руки вверх — вдох, на счет 4—5—6— руки вниз — выдох.
Меняя скорость выполнения упражнений, продолжительность вдоха и выдоха, ритм
дыхания, мы усложняем условия выполнения упражнения. Например:
а) на счет 1—2—вдох (быстрый, глубокий), на счет 1—2—3—4 — выдох (плавный,
медленный);
б) на счет 1—2—3—4 — вдох (медленно, плавно), на счет 1—2 — выдох (быстрый,
полный);
в) на счет 1—2—3—4 — вдох (плавный, полный, глубокий), на счет от 4 до 10 — выдох
(продолжительнь1Й и полный);
г) при тренировке ритма дыхания вдох и выдох производится с остановками —
ступеньками на 2—4 счета или
д) 4 счета — вдох, с остановками после каждого счета, затем плавный и полный выдох и т.
п.
Работая дальше над воспитанием правильного дыхания, следует обучать больного
глубокому вдоху и выдоху при выполнении более сложных упражнений.
Например: в положении стоя с шагом на месте и во время ходьбы на 1—2 шага — вдох,
2—4 шага — выдох или 4 шага — вдох и 4 шага — выдох и т. д.
НОРМАЛИЗАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ
Обучение больных церебральным параличом элементарным движениям в суставах
является основой для овладения в дальнейшем сложными действиями, такими, как:
ручные действия, сидение, стояние, ходьба, навыки самообслуживания и труда. При
обучении движениям во всех их видах (пассивные, пассивно-активные и активные
движения) необходимо параллельно учить больного умению выделять то или иное
движение; более правильно выполнять его; уметь сочетать между собою несколько
освоенных элементарных движений, т. е. координировать их, соединяя в простейшие
комбинации, и, наконец, умению выполнять целенаправленные действия. От
нормализации движений в конечном счете зависит дальнейшая судьба больного,
овладение профессией и устройство его в жизни. В данном разделе мы выделяем
элементарные движения в суставах верхних и нижних конечностей с тем, чтобы дать
представление занимающемуся с больным о движениях, свойственных каждому из
суставов.
Рассматриваем наиболее целесообразные исходные положения и захваты (фиксацию)
звеньев — частей конечностей, производимых, как правило, выше и ниже сустава, в
котором совершаются движения, показываем переход от пассивных к пассивно-активным
и самостоятельным активным движениям.
Начинать работу над нормализацией движений конечностей необходимо с крупных
суставов — плечевого, тазобедренного. Прежде чем приступить к разработке движений в
этих суставах, необходимо провести соответствующую подготовку к этому плечевого и
тазового пояса как вышележащих звеньев. Этот принцип подготовки вышележащего звена
является обязательным при разработке движений в любом суставе.
План разработки и обучения произвольным движениям
1. Обучение правильному дыханию.
2. Обучение расслаблению мышц, окружающих каждый данный сустав, используя
пассивные, пассивно-активные движения в сочетании с приемами расслабляющего
массажа (см. раздел Массаж).
3. Упражнения с сопротивлением (чаще — разгибанию в суставах), оказываемым рукой
занимающегося с больным или специальными приспособлениями: резиновой лентойэкспандером, резиновыми игрушками, губкой, мячами и др.
4. Чередование напряжения и расслабления мышц при выполнении активных движений
(например, удержание руки на весу с последующим падением ее); то же относительно
головы, ноги и т. д.
5. Выполнение упражнений с предметами (игрушки, мячи, палки, обручи и др.).
6. Упражнения с отягощением (мешки с песком или дробью, гантели, набивные мячи,
части утяжеленного костюма и др.).
7. Движения по косым направлениям (диагоналям), для каждой конечности отдельно и
одновременные встречные движения верхних и нижних конечностей, с обязательным
включением сопротивления. Работа по диагоналям крайне необходима для воспитания
новых координации в работе мышц.
Все упражнения следует чередовать с приемами растягивания спастических мышц и
расслаблением их, сочетая все упражнения с дыханием. Овладение движениями в
суставах верхних конечностей чрезвычайно важно для. дальнейшей жизни больного. Чем
шире диапазон двигательных знаний в этой области у больного, тем богаче познания его
окружающей действительности. Поэтому на раздел Увеличение подвижности в суставах
верхних конечностей приходится большое число упражнений, особенно на воспитание
активных движений кисти и пальцев.
Увеличения подвижности в суставах верхних конечностей
Плечевой пояс. Возможные движения плечами вперед, назад, вверх, вниз и круговые
движения, производимые вместе с перемещением лопаток. Ограничение движений
плечевого пояса чаще всего связано со спазмом больших грудных мышц, приводящих
плечи вперед, и трапециевидных мышц, поднимающих плечи, при этом лопатки
перемещаются от позвоночника вперед и значительно меняется осанка. Обычно спина при
этом круглая, голова опущена. Для того чтобы обучить больного держать голову и
туловище выпрямленными, надо чтобы он научился расслаблять напряженные мышцы,
используя для этого массаж по точкам «а» и «б» (см. раздел «Массаж»), сокращать
мышцы, приводящие лопатки к позвоночнику и выпрямляющие спину, с использованием
штрихования от лопаток к позвоночнику, пунктацию между позвонками и на точке «и» с
двух сторон стимулирующим методом. Необходимо также научить больного выполнять
все движения плечевым поясом с удержанием выпрямленного положения головы и
туловища. Устойчивость этого положения проверяется
легкими толчками в разных направлениях (сверху на плечи, с боков, спереди и сзади на
туловище). Удержание этого положения туловища без падений характеризует удов-
летворительное
состояние
реакций
равновесия
больного.
Для выполнения пассивных и пассивно-активных движений плечевым поясом больной
может находиться вначале в горизонтальном положении (лежа на спине), затем в
вертикальном (сидя и стоя). В исходном положении лежа на спине голове больного
необходимо придать среднее положение, как вышележащему звену. Если больной не
может сам сделать этого, надо помочь ему вывести голову в вреднее положение и
зафиксировать ее руками обучающего или мешками с песком (не холодными— перед
занятиями положить их на батарею).
Для облегчения отведения плечевого пояса назад, в положении лежа на спине, нужно
положить узкий, длинный ватный валик между лопатками.
Упражнения. Сидя фиксировать голову подголовником (рис. 2) или опорой ее на
туловище обучающего, стоящего сзади. Затем обучающий, захватив руками за оба плеча
(плечевые кости) на уровне верхней трети, производит:
а) все движения,
свойственные плечевому поясу, каждой стороной отдельно и
одновременно;
б) использует приемы расслабляющего массажа для мышц плечевого пояса. При
расслаблении мышц плечевого пояса особенно эффективным является применение
тормозного метода точечного массажа на точках, расположенных посредине больших
грудных мышц — точка «б», и примерно посредине трапециевидных мышц — точка «а»;
в) затем предлагает больному включиться в движения, сам же направляет их,
подсказывает, как правильнее их делать, называет движение и оказывает сопротивление
— от небольшого до значительного;
г) учит делать остановки в основных и промежуточных положениях, называя их и требуя
затем их самостоятельного выполнения. Например: плечи (плечо) вверх — остановка
на 2 счета; плечи (плечо) вниз и назад — остановка на 4 счета и т. п.
Приемы подготовки плечевого пояса как вышележащего звена к выполнению движений в
плечевом суставе в равной мере относятся ко всем суставам верхних и нижних
конечностей. Следовательно, вначале требуется устранить причины, мешающие
движениям в данном суставе (добиться по возможности правильной установки
вышележащего звена относительно правильной осанки всего тела и лишь потом
приступать к обучению движениям в данном суставе.
Плечевой сустав. Движения, возможные в нем: сгибание — руки вперед; разгибание —
руки назад: отведение — руки в стороны; приведение — руки вниз, вдоль туловища;
повороты — наружу и внутрь и круговые движения.
Упражнения. При разработке движений в плечевом суставе основным способом захвата
является следующий: обучающий (стоя сзади больного) фиксирует одной рукой плечевой
пояс над плечевым суставом, другой рукой — производит захват предплечья
полусогнутой руки больного на уровне локтевого сустава и выполняет упражнения:
а) выводит плечевой пояс в среднее положение (многократно);
б) зафиксировав плечевой пояс, в среднем положении своей рукой производит все,
возможные в плечевом суставе, движения;
в) те же движения с остановками в основных и промежуточных положениях;
г) остановки с удержанием на весу и последующим падением расслабленной руки;
д) с преодолением дозированного, уступающего сопротивления;
е) маховые движения одной, двумя руками — маятник;
ж) те же движения выполняются активно без предметов и с предметами в одной, обеих
руках;
з) с отягощением _ в виде мешочков с песком или дробью, гантелей, мяча с петлей, куртки
с рукавами, утяжеленными дробью (см. раздел Упражнения с сопротивлениями и
отягощением) и др.;
и) свободные плавательные движения;
к) упоры руками сидя, смешанные упоры на четвереньках; упоры лежа с переступанием
руками и ногами;
л) висы на прямых руках — смешанные (с опорой ногами) и чистые, с движением ног,
раскачиванием и поворотами туловища.
Локтевой сустав. Движения в суставе: сгибание и разгибание.
Упражнения. Наиболее удобным исходным положением при разработке движений в
локтевом суставе является положение на спине в облегчающей укладке при согнутой в
локтевом суставе руке, под колени и плечи подложить ватные валики (см. Укладки), или
сидя руки на опоре.
. Основной способ захвата: обучающий одной рукой фиксирует плечо над локтевым
суставом, прижимая его к опоре в положении лежа или к туловищу больного в положении
сидя, другой рукой берет предплечье за нижнюю треть — ближе к кисти:
а) производится разгибание в локтевом суставе. Перед разгибанием в локтевом суставе
надо сначала предельно согнуть предплечье, затем разогнуть насколько возможно,
потянуть на себя и еще разогнуть; потрясти, расслабляя мышцы предплечья, покатать
плечо или воздействовать на точку «н» и опять разгибать, затем удержать руку в
положении разгибания некоторое время и согнуть до возможного предела. Так повторить
несколько раз, пока движение будет более свободным. Совершенно необходимо перед
упражнением вывести кисть в среднее положение своей рукой и удерживать ее так на все
время упражнений или зафиксировать шинкой;
б) дальше упражнения выполняются, как указано в плане разработки и обучения
движениям (стр, 40), с использованием сопротивления и отягощения;
в) для воспитания активного разгибания и сгибания в локтевом суставе полезными
упражнениями являются также отталкивание вперед и притягивание к себе мешка с
песком в положениях: лежа на животе и сидя, ноги врозь; переход из положения лежа на
спине или животе ноги в упор на предплечья; из упора на предплечья лицом вверх
переход в положение сидя, из положения упора на предплечьях лицом вниз в упор на
прямых руках;
г) из различных исходных положений — броски и ловля мяча, метание мячей и других
предметов в высоту, в цель, на дальность полета и т. д.
При обучении поворотам предплечья (ладонью вверх — супинация и пронация —
ладонью вниз), основной способ захвата — ладонь в ладонь, пальцы обучающего глубоко
охватывают кисть больного с ладонной поверхности и фиксируют ее с предплечьем, большой палец обучающего между I и II пальцами больного, остальные пальцы больного по
возможности прямые. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, плечо
фиксируется другой рукой обучающего. Выполняются движения супинации и пронации
пассивно, с участием больного, с сопротивлением, остановками и расслаблением.
Лучезапястный сустав. Движения: сгибание — движение кисти к ладонной поверхности
предплечья, разгибание — к тыльной его поверхности, приведение — движение кисти в
сторону мизинца, отведение — движение кисти в сторону большого пальца, круговые
движения производятся изолированно кистью и в сочетании с супинацией и пронацией
предплечья.
Упражнения. Исходные положения для работы кистью — лежа на спине и сидя, рука
согнута в локтевом суставе, предплечье в среднем положении, кисть больного большим
пальцем вверх, пальцы сжаты в кулак или свободны. Три способа захвата кисти при
движениях в лучезапястном суставе:
1) обучающий одной рукой берет кисть больного так, чтобы большой палец его был на
тыльной поверхности кисти больного, остальные четыре пальца — на ладонной, другой
рукой фиксирует предплечье;
2) захват ладонь в ладонь — ладонь обучающего на ладони больного, пальцы
переплетены, согнуты;
3) при самостоятельной работе больного в положении сидя — руки опираются локтями на
стол или прижаты к туловищу. Кисти рук ладонями прижаты друг к другу, пальцы
прямые. Выполняются движения, свойственные суставу, в сочетании с расслаблением —
потряхивание кистей; затем различные скольжения ладони по ладони; давление кистью на
кисть и на опору; потирание одной рукой о другую (мытье рук), хлопки, броски,
встряхивание и т. д.
Пальцы кисти. Движения: сгибание — разгибание, отведение — приведение.
Упражнения. Захват для движений пальцами кисти: обучающий одной рукой обхватывает
пальцы больного так, чтобы большой палец его находился на тыльной поверхности
пальцев больного (поперек их) — на уровне средних фаланг, другая рука удерживает
предплечье. Движения большого пальца: сгибание-разгибание, приведение-отведение,
противопоставление остальным пальцам, круговые движения. Для работы с большим
пальцем больного обучающий пальцами одной руки производит захват основной фаланги
большого пальца больного, другой рукой удерживает кисть, и выполняются все движения,
свойственные большому пальцу, в обычной последовательности — от простых
(пассивных) до самостоятельных движений.
Упражнения для лучезапястного сустава и суставов пальцев:
а) обучение расслаблению мышц предплечья, кисти и пальцев. Основной прием массажа
— потряхивание: для мышц предплечья — обучающий одной рукой берет кисть больного,
как при рукопожатии, другой рукой удерживает плечо — снизу, возле локтя и
потряхивает предплечье; захват за нижнюю треть предплечья двумя руками —
потряхивание кисти; захват одной или двумя руками за основание кисти больного,
большие пальцы на ладонной поверхности — потряхивание пальцев;
б) все свойственные суставам кисти и пальцев движения в сочетании с сопротивлением,
растягиванием и расслаблением мышц;
в) противопоставление большого пальца каждому пальцу;
г) использование приспособлений: для отведения большого пальца — малой ладонной
лонгеты (из винипласта, гипса) или валика со шнуровкой; для пальцев кисти и
лучезапястного сустава — деревянной формы — контура кисти с разведенными пальцами,
вырезанной в доске, кисть вставляется в углубление формы — производится опора на
кисть или обе кисти с последующим расслаблением (см. прилож. 2, пункт 17).
Упражнения, выполняемые больным активно-самостоятельно, при восстановлении
произвольных движений кисти и пальцев:
а) различные чередования и совмещения всех возможных движений в лучезапястном
суставе и пальцах кисти;
б) разведение пальцев с надавливанием кисти на опору и сведение пальцев вместе — в
щепоть;
в) отстреливание ватного шарика, шашки и других легких предметов одним, двумя и
четырьмя пальцами вместе, тоже преодолевая сопротивление большого пальца;
г) отбивание такта каждым пальцем; имитация игры на пианино;
д) захват предметов: малого ватного валика, теннисного мяча, малого мешочка с зерном,
дробью, резиновой игрушки и т. д.;
е) захват, удержание и отпускание предметов разной величины, формы, твердости и
тяжести;
ж) передвижение и перекладывание их и др. (см. раздел «Ручные действия»).
При наличии у больного гиперкинезов и атетоидных движений, кроме вышеуказанных
приемов, для увеличения подвижности в суставах рук применяется отягощение — в виде
утяжеленного дробью костюма, частей его (например, куртки с рукавами), а также других
утяжеленных предметов (см. раздел Сопротивление и отягощение) ,
Увеличение подвижности в суставах нижних конечностей
Тазобедренный сустав. Движения в суставе: сгибание-разгибание; отведение-приведение,
повороты наружу и внутрь — ротация. Для всех движений в тазобедренном суставе очень
важную роль играют мышцы брюшного пресса и спины, обеспечивающие, наряду с
мышцами тазобедренного сустава, симметричное, правильное положение таза. Поэтому,
работая над восстановлением движений в тазобедренном суставе, параллельно надо
укреплять ослабленные мышцы брюшного пресса и спины, стремясь нормализовать тонус
мышц, удерживающих тазовый пояс в правильном положении.
Исходные положения и способы захватов для движений в тазобедренных суставах.
Упражнения. В исходных положениях:
1) лежа на спине — обучающий стоит сбоку, одной рукой держит ногу больного за
верхнюю треть голени (сверху), другой фиксирует таз (вышележащее звено) и производит
движения;
2) руки обучающего на передней поверхности бедер прямых ног больного — поочередное
и одновременное катание ног (повороты наружу и внутрь);
3) лежа на боку — нога больного, находящаяся сверху, согнута в коленном суставе, под
прямым углом, обучающий одной рукой поддерживает голень (она лежит на его
предплечье), другой фиксирует таз и производит все движения в тазобедренном суставе;
4) лежа на животе — одна нога больного согнута в коленном суставе под прямым углом,
обучающий одноименной рукой производит захват под колено (с передней поверхности,
на уровне нижней трети бедра ноги больного) или кисть охватывает колено, голень
больного на его предплечье, другой рукой фиксирует таз и производит разгибание в
тазобедренном суставе, отведение и повороты. Каждое упражнение заканчивается
расслаблением мышц ноги.
Упражнения, выполняемые больным самостоятельно
(активно):
1. В исходном положении лежа на спине:
а) ноги согнуты, ступни на опоре — расслабив все мышцы, ноги выпрямить (скользя по
опоре);
б) руками подтянуть согнутые ноги — коленями к животу, отпустив руки, выпрямить
ноги, скользя ими по опоре;
в) согнуть максимально ноги — колени к животу, развести колени, выпрямить ноги и,
расслабляя мышцы, бросить на опору;
г) разгибание ног поочередно с преодолением сопротивления, оказываемого рукой
обучающего, резиновым экспандером, мешком с песком;
д) велосипед — последовательные сгибания и разгибания ног;
е) повороты туловища с движением рук и головы, при фиксированном тазе;
ж) полумостик — прогибание туловища при опоре на руки и на пятки прямых ног, затем
согнутых;
з) ноги прямые или согнутые, фиксированы — переход из положения лежа в положение
сидя, с последующим наклоном вперед.
2. Лежа на животе (рис. 3, а—ж).
3. Сидя:
а) ноги врозь, предельно наклоняясь вперед,— отталкивание и притягивание руками
мешка с песком (скользя по опоре);
б) группировка — ноги согнуть— обхватить руками, голову — в колени, затем, выпрямив
ноги, сесть, с опорой на руки сзади.
4. Стоя:
а) махи ногами поочередно вперед, назад, в стороны, приседания на одной, двух ногах:
б) опускание на одно, два колена;
в) лазанье по гимнастической стенке;
г) по канату и т. д.
Коленный сустав. Движения — сгибание и разгибание. Выполняется в исходных
положениях: лежа на спине, на животе и сидя. Способы захвата:
1. В положении лежа на спине:
а) голени свисают с опоры. Обучающий стоит с боку, одна рука его фиксирует бедро
больного (сверху), другая — на нижней трети голени (снизу);
б) то же, но под коленом ватный валик, ступни на опоре.
2. В положении лежа на животе: одна рука обучающего удерживает бедро больного,
другая — на нижней трети голени с передней поверхности, таз обязательно фиксировать
перекидным грузом.
49
Рис. 3. Продолжение, ж—разгибание туловища с движением рук и головы.
3. В положении сидя с опущенными голенями — фиксация, как в положении лежа на
спине.
Упражнения:
1. В исходном положении лежа на спине и сидя:
а) поочередное и одновременное разгибание ног в коленных суставах с помощью
обучающего, совместно с ним (с растягиванием сгибателей с преодолением сопротивления руки обучающего) и самостоятельно с подниманием груза (мешка с песком — 1
кг), закрепленного на нижней трети голени;
б) отталкивание набивного мяча;
в) отбивание подвешенного мяча и т. д.;
г) активное подтягивание надколенника; то же, преодолевая сопротивление (разгибание в
коленном суставе — надавливая на валик или звучащую игрушку, положенные под
колено);
2. Из положения сидя с прямыми ногами полумостик с опорой на прямые руки и на пятки
прямых ног (прогибание туловища).
3. Лежа на животе:
а) поочередное сгибание и разгибание ног в коленных суставах с помощью обучающего,
затем самостоятельно то же, но разгибание выполняется с преодолением сопротивления
руки обучающего, затем резинового экспандера. При тенденции к рекурвации (переразгибанию) в коленных суставах сопротивление применяется и при сгибании;
б) опираясь на валик или резиновую игрушку, находящуюся под голенью в нижней трети,
разгибать коленный сустав активно и фиксировать это положение, преодолевая
сопротивление; то же, но обучающий стремится согнуть ногу больного в коленном
суставе, приподнять голень от валика, игрушки — больной же оказывает сопротивление
этому.
Голеностопный сустав. Движения: сгибание — движение стопы вниз, разгибание —
движение стопы на себя, отведение, приведение, повороты (супинация — поворот стопы
большим пальцем вверх, пронация — мизинцем вверх).
Упражнения:
1. Лежа на спине:
а) ноги больного согнуты, стопы — на опоре, обучающий находится со стороны ножного
конца кушетки, одной рукой удерживает стопу в среднем положении (снизу), другой
захватывает в области коленного сустава (сверху) и надавливает сверху вниз, стараясь
приблизить пятку больного к опоре. Проводя пассивное разгибание в голеностопном
суставе, под передним отделом стопы может быть вместо руки маленький ватный валик;
б) ноги полусогнуты, под коленями — средний валик, под одной ступней — маленький
валик. Обучающий стоит сбоку, одной рукой захватывает передний отдел свободной от
фиксации стопы — снизу, а другой рукой обхватывает колено, сверху, надавливая на него
плечом. При обучении больного разгибанию стопы можно применять воздействие
возбуждающим методом на точку «д».
2. Лежа на животе:
а) нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Обучающий одной рукой
производит захват стопы со стороны подошвы -(сверху), другой — удерживает голень с
передней поверхности и производит пассивное разгибание;
б) нога больного полусогнута в коленном суставе, голень опирается на средний валик,
стопа свободна.
Обучающий стоит сбоку, одной рукой производит захват стопы со стороны подошвы,
другой сверху голени (не касаясь поверхности ее, пальцы его держат голень с боков) или
производит надавливание на точку «м», находящуюся между головками икроножной
мышцы, тормозным методом, одновременно разгибая стопу.
3. Те же упражнения, но ноги больного прямые, стопы свисают с опоры. После занятий,
расслабив мышцы голени и стопы, рекомендуется зафиксировать стопу и нижнюю часть
голени ортопедическими изделиями или бинтованием восьмеркой, для лучшего
запоминания больным ощущения разгибания стопы.
Упражнения, выполняемые больным самостоятельно, во всех исходных положениях:
а) преодоление сопротивления на разгибание стопы, оказываемого рукой обучающего,
удержанием мешка с песком на стопах, в положении разгибания, гимнастической палки,
мяча, затем самостоятельное разгибание стоп, с активной фиксацией этого положения;
боковые движения стопами — пассивно-активные с преодолением сопротивления, с
отталкиванием предметов;
б) круговые движения в обе стороны — объединяя сгибание-разгибание; отведениеприведение и повороты;
в) движения более сложные, осуществляемые в сочетании с работой вышележащих
звеньев: отбивание такта передним отделом стоп, с опорой на пятку: прямо, с отведением
и приведением стоп, с поочередным ударом передним отделом стопы, а затем пяткой (с
опорой на передний отдел);
г) плавное осуществление переката в положениях сидя и стоя боком к гимнастической
стенке, делая шаг вперед и обратно — имитация ходьбы;
д) то же во время ходьбы в ходилке, по следовой дорожке и свободно. Все движения
чередовать с расслаблением. Повторить каждое упражнение 6—8 раз в занятие.
Применение сопротивления и отягощения
для овладения активными движениями и действиями
В разделе пассивно-активных и особенно активных движений упражнения с
сопротивлением и отягощением занимают важное место. Дозированное уступающее и
направляющее сопротивление оказывает в основном местное воздействие на какую-то
определенную группу мышц, это действие кратковременное — пока проводятся занятия.
Действие отягощения обширнее и дольше.
Упражнения с сопротивлением. Эти упражнения имеют своей целью избирательно
воздействовать на выполнение определенных движений для увеличения их амплитуды,
дозировки силовых напряжений, выработки опороспособности конечностей и силы действующих мышц.
Сопротивление оказывается при выполнении больным движений в суставах конечностей
или движений различных частей тела. При оказании сопротивления больному необходимо
учитывать его возможности, согласуя силу воздействия с усилиями больного. Очень
важно при этом следить, как воспринимается упражнение, нет ли признаков усталости или
замещений больным требуемого движения напряжением других мышц или движениями
других частей тела. В этих случаях упражнение прекращается или снижается сила сопротивления.
Обучающий больного при оказании сопротивления должен направлять и исправлять
движения, изменять нагрузку, увеличивая или уменьшая частоту повторений, изменяя
силу сопротивления. Упражнения с местным дозированным сопротивлением
осуществляются с помощью руки обучающего, резиновой ленты или блока с грузом.
Упражнения с сопротивлением, оказываемым рукой:
а) при сгибании или разгибании в локтевом суставе давление оказывается на предплечье в
противоположном движению направлении;
б) при тренировке правильной осанки в различных исходных положениях давление
оказывается на плечи больного двумя руками. На это больной отвечает разгибанием
позвоночника, отведением кзади плечевого пояса, улучшением всей осанки.
Упражнения с преодолением сопротивления резиновой ленты и груза в положении лежа
(рис. 4, а—г). Для упражнений сидя и стоя экспандер прикрепляется к неподвижной опоре
— гимнастической стенке или обычной стене, к спинке кровати, удерживается рукой обучающего или в руках самого больного, уже более подготовленного.
Кроме того, резиновую ленту можно использовать также:
а) при ходьбе — больной держит ее обеими согнутыми в локтях руками, за спиной — на
уровне лопаток, производит максимальное сгибание и разгибание в локтевых суставах
одновременно двумя руками, а если поочередно, то еще и вперед, вверх и назад и т. д.;
б) наступив на ленту (сидя или стоя), больной может производить активное сгибание в
локтевых суставах с последующим разгибанием рук вверх. Затем производится
медленное, уступающее сгибание и опускание рук, с последующим встряхиванием их. В
этих и подобных упражнениях активную часть составляют движения с растягиванием
резины (или подниманием груза), а возвращение в исходное положение — пассивноактивную его часть. Упражнения с сопротивлением местного воздействия предназначены
в основном для больных I группы — со спастической формой церебрального паралича. Но
и больные II группы, с наличием непроизвольных движений и переменным тонусом,
несомненно могут пользоваться этими упражнениями.
Упражнения с отягощением. Сопротивление, оказываемое движениям больного
дополнительным весом (отягощением), как показал наш опыт, помогает больному
подавить насильственные движения при гиперкинезах, облегчает овладение
произвольными,
целенаправленными
движениями
и
действиями.
Обширное
сопротивление осуществляется при помощи мешков с песком, гантелей, медицинболов
(мячи), работы с воротом (приложение 2—6), движений в специальном костюме или его
частях и других предметах одежды, утяжеленных дробью. Утяжеленные предметы
разного веса, формы и размера переносят на заданные расстояния, поднимают, опускают,
толкают, катают, бросают, перевозят на тележке. Самодельный деревянный или
металлический ворот вращают одной или обеими руками, поднимают и опускают
висящий на нем груз — медленно, плавно, с остановками и т. д.
Испытанный нами в течение 15 лет утяжеленный костюм (Е. И. Рогачева) претерпел ряд
изменений. Последний усовершенствованный его вариант (рис. 5, а—в) представляет
собой комплект, состоящий из куртки с отстегивающимися рукавами и брюк с лифом.
Костюм нетрудно сделать в домашних условиях. Перед куртки и брюк должен быть
двойным. На этот костюм нашиваются карманы (полосы с клапанами). Карманы
загружаются мешочками с дробью или хорошо промытым крупным песком, весом 100,
150, 200, 300г. Область суставов свободна. На уровне — немного выше суставов. Рукава и
брюки костюма фиксируются ремешками. Расположение и количество карманов и
величина груза определяются характером двигательных нарушений и возрастом больного.
Можно использовать отдельные части костюма. Так, при выраженном нарушении равновесия используются брюки и шапка или пояс и шапка. Вместо пояса можно применять
ношение мягкого корсета ленинградского типа с пришитыми узкими полоскамикарманами, загружаемыми брусками свинца или дробью. Вес частей костюма
индивидуален: шапка — 1—1,5 кг; пояс— 1—2 кг; куртка (лиф— 1—2,5 кг; рукава—
1,5—2,5 кг каждый), брюки — от 1—3,0 кг с каждой стороны. Общий вес костюма можно
довести у детей 5—8 лет до 30% веса тела, в более старшем возрасте— до 50%. Надевать
отягощенный костюм надо
58
начинать с лифа, без рукавов, под свободную повседневную одежду, в течение 1—2
недель. Затем пристегнут рукава, еще через одну-две недели надеть брюки. После такого
же срока пребывания в полном костюме снят; ту часть, в которой больной меньше
нуждается. Если более поражены руки — снять брюки, если у больного плохая
устойчивость — снять куртку (сначала рукава потом лиф) и надеть шапку, которую
больной носит во время прогулки и занятий лечебной гимнастикой. Костю ребенок носит
постоянно, во время бодрствования. Цель заключается в том, что больной должен
привыкнуть предложенному отягощению и не замечать его. Поэтому не следует ему
напоминать об этом, сочувствовать; удивляться.
Надо иметь в виду, что больной с непроизвольными движениями не страдает от
отягощения, чувствует облегчение, ему уютнее в костюме, он чувствует себя спокойнее и
увереннее при движениях. Толь надо все хорошо подогнать и закрепить, чтобы больному
было в костюме удобно. В костюме продолжаете: обучение различным движениям и
действиям, равновесию, захвату предметов, самообслуживанию. В каждом новом
разучиваемом движении
проверяются
реакции равновесия и степень владения
самоторможением непроизвольных движений. По мере овладения новым движениями и
полезными позами в условиях отягощения последующая их тренировка и проверка
усвоении проводятся без отягощения. При подборе упражнений следует иметь в виду, что
наиболее эффективны, при наличии отягощения, упражнения в положении сидя стоя и
при перемене положений, так как в этом случае отягощение оказывает основное
воздействие на работу мышц-разгибателей рук, ног и туловища.
Увеличение общей подвижности
Основной направленностью в решении этой задачи I является создание условий для того,
чтобы больной на доступном ему уровне мог использовать двигательные навыки в
различных сочетаниях и в разных условиях. Это способствует улучшению управления
движениями
(координации движений), а главное воспитывает у больного
самостоятельность в решении поставленного задания, что является весьма существенным
в подготовке его к жизненным условиям.
К решению этой задачи нужно приступать начиная с самых ранних этапов обучения, даже
с детьми, еще не умеющими сидеть, стоять и ходить. Основные средства включают
усвоенные навыки и умения, начиная с поворотов тела и т. д. Эти упражнения
выполняются с учетом скорости и точности их исполнения и оформляются в виде игровых
заданий. Например: больной выигрывает, если он справился с заданием, в противном случае он проигрывает обучающему.
Упражнения для увеличения общей подвижности, ориентировки в пространстве,
устойчивости и равновесия:
1) Ознакомление больного с частями его тела и перемещение их в пространстве
относительно ориентиров, окружающих больного.
2) Ознакомление с направлениями движений: вправо — влево, вверх — вниз, вперед —
назад.
3) Разучивание различных движений с закрытыми глазами, с последующим контролем
исполнения зрением.
4) Перемещение предметов относительно тела больного, по заданию, с одного
условленного места на другое.
5) Упражнения выполняются из различных исходных положений на полу, на
гимнастической стенке, лестнице и т. д. Лежа на полу на ковре, ватном одеяле, сшитых
матрацах и т. п. больной производит последовательные повороты вправо, влево, с
сохранением заданного направления и скорости (катушка — руки прямые вверх или
прижаты к туловищу). Последовательные повороты с предметом в руках (мяч, палка,
игрушка и т. п.).
6) Обучение падению на мягкую опору из различных исходных положений:
а) из положения стоя на коленях — падать вперед на согнутые руки, высоко держа голову,
с прогнутой спиной и на бок — из упора присев;.
б) из положения стоя — опускаться на оба колена и сразу падать вперед на согнутые руки;
в) из положения стоя — приседая, обхватить колени руками, голову — на грудь
(группировка) — упасть на правый — левый бок;
г) из положения лежа на животе — сделать два или несколько последовательных
поворотов, руки вверх, вниз, затем быстро встать на четвереньки, сохраняя направление
и равновесие;
д) из положения стоя на четвереньках — последовательные боковые повороты — через
группировку — опять в положение на четвереньки.
7) Переползание различными способами: по-пластунски, на боку, на локтях; на скорость; с
сохранением направления; с преодолением препятствий (проползти под стулом, перелезть
через гимнастическую скамейку), ведя перед собой мяч и т. д.
8) Передвижение по горизонтальной или наклонной гимнастической скамейке:
а) в положении лежа на животе, с захватом прямыми руками спереди за края скамейки —
сгибая руки, подтягиваться к кистям и, выпрямляя их, производить очередной захват
впереди — подтягивание и т. д. Упражнение выполняется в положении прогнувшись,
ноги вместе или врозь, направления: вперед-назад, вверх-вниз (рис. 6, а — в).
б) на четвереньках — затем во весь рост быстро подняться вверх по наклонной скамье и
сойти, затем сбежать вниз.
9) Лазанье по гимнастической стенке: вверх — вниз, вправо — влево и в косых
направлениях (в лазанье участвуют руки и ноги — смешанный способ лазанья).
10. Спуск и подъем по лестнице:
а) стоя боком относительно направления движения, держась за перила двумя руками,
вставая ногами на каждую ступеньку (приставным шагом);
б) стоя прямо, держась одной рукой за перила, вставая ногами на каждую ступеньку;
в) то же упражнение, но спуск и подъем — через ступеньку;
г) самостоятельный спуск и подъем по лестнице без дополнительной опоры;
д) спуск и подъем по лестнице со сменой направлений и с изменением скорости.
11)
Кувырки,
прыжки
с
высоты,
различные
сочетания
их
и
т.п.
Обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям
Наибольшие затруднения при овладении движениями для больных детским церебральным
параличом представляет порочные положения головы, тела и конечностей, выраженные в
покое и, особенно, при перемене позы. Так, в одних случаях ребенок лежит на спине
выпрямившись, а на животе — с согнутыми руками и ногами, таз приподнят. При
переходе из положения лежа в положение сидя голова больного падает назад, а затем
вперед, сидит согнувшись, может стоять выпрямившись, но, неустойчиво опираясь на
передние отделы стоп, ноги иногда перекрещены, голова опущена. Такие больные часто
не могут поднимать и удерживать голову в положении лежа на спине и животе. Для этих
больных первоочередной задачей является обучение их подниманию и удержанию головы
в положении лежа на спине и на животе. Когда они этого достигнут, то будут улучшены
сидение, стояние и ходьба, а если они до сих пор этого не могли, то смогут этому быстрее
научиться.
Для решения этой задачи рекомендуется применять следующие упражнения:
а) укладку № 3 (с согнутой головой, туловищем И ногами) — покачивание в этой позе для
общего расслабления мышц, а также все способы расслабляющего массажа;
б) обучение наклонам и поворотам головы начинать в позе полусидя, с подложенной под
спину подушкой, ноги согнуты, руки скрещены. Производить пассивные сгибания головы
с поддержкой под затылок и движением подбородком вниз до касания груди (а не вперед).
Постепенно переходить к пассивно-активным и активным движениям, подкладка под
спину уменьшается, до перехода в положение лежа на спине. При всех упражнениях
исключать поднимание плеч;
в) в положении лежа на спине тренировать все движения головой и остановки в разных
положениях;
г) при обучении подниманию головы лежа на животе под грудь и живот подкладывается
подушка, голова опущена вниз — перед подушкой, лоб на опоре, под нижнюю треть
голеней подложен валик для небольшого сгибания их, руки согнуты и слегка отведены с
опорой их на предплечья. Это положение может быть использовано как укладка и как
исходное положение для обучения подниманию головы, лежа на животе. Оно проводится
по тому же плану, как и лежа на спине — направлять затылок к спине, без поднимания
плеч;
д) движения головой свободно и с сопротивлением рекомендуется проводить у всех детей,
в исходных положениях сидя, стоя на четвереньках, на коленях.
В других случаях дети не могут вставать на четвереньки, на колени, сидеть из-за того, что,
когда голова опущена, сгибаются руки и разгибаются ноги, а когда поднята — то руки
разогнуты, а ноги согнуты, или даже без изменения положения головы, когда руки
согнуты ноги разгибаются и наоборот. Таким образом, у больных, помимо потери важных
двигательных навыков, сильно снижаются опороспособность ног и рук и самостоятельные
движения головой и конечностями.
При такого рода нарушениях рекомендуются следующие упражнения:
а) на расслабление мышц и на обучение и тренировку опорности рук. Например:
обучающий сидит на полу с вытянутыми и разведенными ногами, ребенок сидит между
ног. Обучающий медленно раскачивает туловище ребенка, чтобы он выставил в сторону
наклона руку для опоры, или делает это пассивно. Упражнение повторяется много раз и в
течение длительного времени, с исправлением ошибок обучающим, пока больной не
начнет опираться на руку с раскрытой ладонью и отведенным большим пальцем. Такой
характер упражнений больше всего подходит для младшего возраста;
б) разучивание полумостика — больной лежит на спине, руки вдоль туловища ладонями
вниз. Опираясь на руки и стопы согнутых ног, производит разгибание в тазобедренных
суставах, поднимая таз от опоры;
в) присаживание — из положения упора на предплечьях — в упор на прямых руках. Ноги
при этом фиксируются руками занимающегося с больным или гpyзом, вначале
полусогнутыми (валик под колени), затем прямыми.
Контрольным показателем является стояние на четвереньках и ползанье;
г) при обучении стоянию на четвереньках рекомендуется подкладывать под живот
больного большой валик или плотную ватную подушку. На голени положить груз, под
нижнюю треть их малые валики. По мере овладения этим положением даются упражнения
с движениями головой во всех направлениях, с поочередным подниманием рук, с
толчками в области плечевых и тазобедренных суставов, с требованием сохранять равновесие. Валик заменяется полотенцем, подведенным под живот, а затем упражнения
производятся без поддержки. С поддержкой полотенцем обучают также ползанию.
В ряде случаев у больных наблюдается поза фехтовальщика, т. е. голова повернута в
сторону вытянутой руки, другая рука согнута. У одних детей это проявляется с одной
стороны, у других — с двух. Такое положение может вызываться поворотом головы или
положением рук. При этом страдает развитие ручных действий, снижается подвижность
взора, не развивается зрительный контроль за действием и ориентировка в пространстве.
Этим больным рекомендуется:
а) укладка с фиксацией головы в среднем положении мешками с песком или на раме
(приложение 2—5);
б) пассивные, пассивно-активные и активные движения головой по косым направлениям,
в сочетании с приемами расслабления мышц, в виде покачивания головы из стороны в
сторону и массажа на точке «а» — со стороны вытянутой руки. То же, но руки
фиксированы крест-накрест на груди;
в) голова фиксирована в среднем положении — пассивные, пассивно-активные и
активные движения руками по косым направлениям в сочетании с приемами расслабления
мышц — потряхивание и др. Обязательно следить за тем, чтобы больной все время
смотрел, как выполняются движения. То же с предметами;
г) повороты тела, вслед за движением головы или рук, на правый, левый бок, на спину,
живот, добиваясь равномерного выполнения в обе стороны;
д) ребенок укладывается на живот — голова, плечевой пояс и руки вне опоры —
разгибание головы и плечевого пояса с применением приемов стимуляции с обеих сторон
позвоночника в нижнем шейном и верхнем грудном отделах. Таз и прямые ноги
фиксированы;
е) туловище на опоре, ноги спущены — поддержка за плечи — поднимая прямые ноги,
ребенок вначале при помощи обучающего, затем сам, подтягиваясь к кистям, скользит
вперед по опоре;
ж) лежа на боку, плечевой пояс и голова вне опоры — поднимание и поворот головы по
направлению от опоры, руки сцеплены и выпрямлены, помогают смещению плечевого
пояса. Таз фиксирован обучающим, помощь может быть оказана при поддержке рук.
Ниже, для каждой группы двигательных нарушений (спастической, гиперкинетической),
даны наиболее характерные упражнения, которые одновременно являются и
упражнениями, связанными с обучением основным двигательным навыкам, как
поднимание головы, повороты тела, присаживание, стояние и передвижение на
четвереньках, являющиеся преддверием к овладению более сложными жизненно
необходимыми двигательными навыками, такими, как сидение, стояние, ходьба и
целенаправленные ручные действия.
Обучение сидению. Упражнения даны в последовательном порядке, от более простых
(пассивные) к пассивно-активным и более сложным — активным движениям (рис. 7,а—г).
1. Лежа на спине с фиксацией прямых или согнутых ног и без нее: взять больного за руки
и медленно перевести в положение сидя (первой поднимается голова), так же медленно
вернуть в исходное положение (голова опускается последней).
2. Как пассивно-активную форму упражнений можно использовать сидение:
а) в специально оборудованном кресле;
б) верхом на коне с опорой ногами: на пол, на подставки с боку, на стремена, держась за
уздечку, которой можно охватить туловище больного, и этим помогать удерживаться на
коне;
в) верхом на детском стуле, ближе к спинке, лицом к ней;
г) верхом на скамейке (обычной или гимнастической);
3. Упражнения с преодолением сопротивления в начале и в конце их:
а) первое движение при задании больному сесть должно начинаться с поднимания и
наклона головы вперед, обучающий при этом оказывает легкое сопротивление —
надавливая рукой на лоб больного, затем беря его за руки, помогает ему сесть и снова,
уже в положении сидя, толчками стремится нарушить его равновесие, больной при этом
оказывает сопротивление;
б) при переходе из положения сидя в положение лежа и обратно — помогать и оказывать
уступающее сопротивление, вначале на лопатки, а затем на плечи спереди.
4. Как активную форму упражнений можно выполнять следующие:
а) качалку в группировке клубочком — обхватить голени руками, с головой прижатой к
коленям. При качании в направлении ног раскрыться—сесть с прямыми ногами и опорой
руками сзади, затем без опоры руками;
б) из упора на четвереньках, опуская таз то справа, то слева от ног, садиться на пол и
возвращаться снова на четвереньки;
в) сидя по-турецки с дополнительной опорой и без нее, разгибать поочередно, затем
одновременно ноги, возвращая их каждый раз в исходное положение;
г) сидя на краю стула, опираясь руками ближе к переднему краю, опуститься — сесть на
пол и снова на стул;
д) сесть на стул — встать и опять сесть (так несколько раз, следя за осанкой в положении
сидя, а также стоя);
е) сидеть на обычном стуле, преодолевая толчки в разных направлениях и надавливание
на плечи;
ж) различные движения руками и ногами, с предметами и без них, в положении сидя на
стуле и на других приспособлениях с фиксацией и свободно и т. д.
Обучение стоянию. Главная задача — выработка устойчивости и равномерной опоры на
обе ноги.
Упражнения:
а) стояние на коленях с дополнительной опорой, затем без нее — с выполнением несложных заданий (переставить игрушку на полке, на стуле — одной, двумя руками,
оттолкнуть коленом мяч, наступить на ватную плотную подушку, не давая вытянуть ее изпод ног);
б) стояние в специальном станке с фиксацией туловища, рук, ног с постепенным
переходом от горизонтального в вертикальное положение. По мере улучшения
опороспособности больного, в ходе тренировки, уменьшать количество фиксируемых
звеньев и фиксирующих их приспособлений (рис.8);
в) то же, освобождая поочередно ноги от фиксации, производить ими движения:
сгибание-разгибание,
отведение, надавливание подошвой на звучащую резиновую
игрушку, на ленту, которую больной старается не давать вытянуть из-под ног; удары
ногами поочередно по мячу — вперед и в стороны;
г) стоя в станке с фиксацией ног, работать руками — перекладывать предметы, катать мяч,
строить из кубиков и т. д.;
д) стоя у гимнастической стенки, с дополнительной опорой руками и фиксацией стоп —
мешками с песком, постепенно уменьшая фиксацию и меняя исходные положения (стоя
лицом, спиной, боком к стене, держась двумя руками, одной рукой, а затем и
самостоятельно), тренировать устойчивое равновесие и вырабатывать правильную осанку,
используя отягощение, сопротивление, изменяя площадь опоры, твердость и ровность ее,
преодолевая толчки в разных направлениях;
е) тренировать стояние и работать над укреплением мышц, в условиях статической
нагрузки, используя специальные приспособления (брусья параллельные, ходилки,
костыли, специальный стол с ячейками для фиксации ног и туловища больного и т. п.). Во
время стояния в этих приспособлениях больной может заниматься ручными действиями и
т. п.;
ж) больной стоит в приспособлениях (брусья, ходилка, костыли), т. е. с дополнительной
опорой руками — обучать его переносу веса тела с ноги на ногу, в передне-заднем и
боковых направлениях;
з) больной стоит у стены, у спинки кровати с грузом в руках (мешки с песком с ручками),
без дополнительной опоры; обучающий больного стоит спереди или сбоку от него для
страховки и оказания помощи, при необходимости периодически проверяя прочность
опорности — толчками и надавливая руками на плечи;
и) то же — больной ловит и удерживает мяч, производит броски, меняя положение рук (от
груди — вперед, из-за головы — снизу и т. д.);
к) свободное стояние — на счет, на время — с выполнением определенных заданий
(стоять с закрытыми глазами, выполнять упражнения с предметом и т. п.).
Обучение ходьбе. Основной задачей является выработка равномерной устойчивости на
правой и левой ноге с правильным перемещением тяжести тела на опорную ногу. Для
этого ребенок должен переместить таз и туловище на выпрямленную ногу, тогда неопорная нога сделает свободный шаг. Обязательным условием является и обучение
больного одинаковой длине шагов, что обеспечит ритмичность ходьбы.
Ходьба в брусьях параллельных — неподвижных. Ходьба в брусьях способствует
выработке ощущения и привыкания больного церебральным параличом к вертикальному
положению. Больной при этом приобретает некоторую пространственную ориентацию,
что способствует преодолению им страха в новом исходном положении.
Упражнения стоя внутри брусьев, с опорой руками:
а) обучение переносу центра тяжести с одной ноги на другую, в переднезаднем и боковых
направлениях, с продвижением вперед, назад и боком;
б) повороты на месте с переступанием и последовательным перехватом руками за брусья.
То же в движении;
в) ходьба приставными шагами — вперед, в сторону, назад;
г) те же упражнения — с меньшей опорой на руки;
д) ходьба в брусьях в утяжеленных приспособлениях (обувь), специальный костюм или
части его (куртка, брюки и др.) с целью улучшения опороспособности и полной нагрузки
на стопы;
е) работа над равномерностью шага — ходьба в брусьях по следовой дорожке,
перешагивая через рейки лестницы, положенной между брусьями на пол;
ж) обучение ходьбе с перекатом с пятки на всю стопу и последующим толчком сзади (в
брусьях по следовой дорожке). Ходьба с перекатом — это обычная ходьба, когда шаг
начинается с постановки стопы вперед — на пятку, затем следует вертикальная опора на
всю ступню, и завершается шаг толчком сзади (носком стопы), после чего нога
расслабляется и готова произвести маховое движение вперед, т.е. сделать следующий шаг.
Таким образом, ритмичная, поочередная смена шага и опоры — ходьба с перекатом
обеспечивает наиболее экономный способ передвижения и плавность походки.
Так как ходьба в брусьях является наиболее существенным этапом в обучении больных
самостоятельной ходьбе, не следует ускорять переход к использованию других
приспособлений.
Следующим этапом обучения является обучение ходьбе с использованием подвижной
опоры. Пользуясь подвижной опорой, больной должен действовать более активно и
самостоятельно. Переставляя ноги, он должен еще и передвигать приспособление,
чувствуя при этом достаточную уверенность в своей безопасности.
Обучение ходьбе с помощью ходилки:
а) стояние в ходилке с опорой на боковые перекладины или спереди. Положение ног
зависит от состояния приводящих мышц. При спазмах приводящих мышц ног в ходилке
— посередине — на уровне нижней трети бедра — следует сделать перекладину
горизонтальную или наклонную. Во время стояния следить за осанкой;
б) стоя в ходилке, равномерно опираясь на обе ноги, перенося центр тяжести тела вперед
— на руки, толкнуть ходилку вперед, затем с переносом центра тяжести назад — на ноги
передвинуть ходилку на прежнее место (упражнение без продвижения вперед);
в) передвижение с ходилкой: толкая руками ходилку, больной делает шаг вперед, с
переносом центра тяжести на впереди стоящую ногу. В этот момент строго следить за
осанкой, проверяя напряжение ягодичных мышц и мышц туловища (прочность опорности
проверяется надавливанием на плечи больного руками обучающего). Тот же цикл
повторяется с другой ноги. По мере овладения ходьбой с помощью ходилки можно
переходить к обучению стоянию и ходьбе при помощи костылей (рис. 9,а).
Ходьба при помощи костылей требует от больного еще большей самостоятельности,
лучшей ориентировки в пространстве, умения четко координировать движения, большей
устойчивости и преодоления чувства страха. При постановке больного на костыли важно
подобрать их с учетом роста больного (в положении лежа на спине измеряется расстояние
от подмышечной впадины до пятки, рука больного при опоре на нижнюю поперечную
перекладину костыля должна быть слегка согнута) и обеспечить соответствующую
страховку. Ответственным моментом обучения является перестановка костылей при
передвижении больного и перенос центра тяжести на впереди стоящую ногу. Важно,
чтобы больной не висел на костылях. Для страховки больного обучающий стоит сзади,
сбоку, спереди, захватывая снизу четырьмя пальцами подмышечную опору костылей, а
большим пальцем плечевой сустав, и корригирует перестановку их.
Начинать обучение ходьбе с помощью костылей надо также с обучения прочному
стоянию на них, например: стояние на прямых, разведенных на ширину плеч; ногах,
костыли — на расстоянии шага впереди (шире чем ноги), туловище слегка наклонено
вперед; вес тела вначале распределяется примерно одинаково — на ноги и на костыли,
затем постепенно нагрузка переходит в основном на ноги;
б) стоя на костылях — на шаге, перенос центра тяжести тела вперед — на впереди
стоящую ногу обратно;
в) проверяя правильность опоры, в положении стоя на костылях, обучающий производит
надавливание на плечи и толчки рукой — то на спину, то на живот больного;
г) для проверки опорности ног и устойчивого равновесия больному предлагается
поднимать костыли поочередно и одновременно, потопать ногами о пол, держа костыли
на весу, не давать вытянуть ленту, положенную под опорную ногу, и т. д. В зависимости
от состояния верхних конечностей используется либо одновременный вынос вперед двух
костылей и одной ноги, либо последовательный вынос одного костыля и
противоположной ноги (рис. 9, б). Для достижения постепенности перехода от ходьбы с
дополнительной опорой к самостоятельной — свободной ходьбе используют еще ходьбу в
коротких — подвижных брусьях — переступах (рис. 9, в), ходьбу на вожжах, ходьбу с
помощью тростей с увеличенной опорой (рис. 9,г), как ходьбу с незначительной
страховкой, обучение которым надо также начинать с обучения стоянию в них.
Обучение самостоятельной ходьбе. Перед началом обучения самостоятельной ходьбе
необходимо обеспечить прочное стояние, в правильном положении, без поддержки.
Рекомендуется применять упражнения:
а) свободное передвижение около неподвижной опоры, взявшись за которую больной в
любой момент может сохранять равновесие;
б) ходьба от неподвижной опоры в сторону обучающего, расстояние постепенно
увеличивается, от 2—3 шагов до 10 и больше, требуя при этом, чтобы больной шел
равномерными шагами;
в) ходьба от предмета к предмету;
г) ходьба с перешагиванием через небольшие препятствия (веревку, палки, кубики и т. д.);
д) ходьба, обходя предметы;
е) ходьба на точность шага, наступая на поперечные линии или следы (рис. 9, д—е);
ж) ходьба с остановками по команде или сигналу;
з) ходьба вниз и вверх по лестнице, держась за перила и без их помощи;
и) ходьба с открытыми и закрытыми глазами по ограниченной площади, на определенное
расстояние, в определенном направлении, меняя скорость, темп и ритм по команде или
звуковому сигналу.
Упражнения для больных, овладевших ходьбой:
1) стоя — на шаге вперед — перенос центра тяжести с ноги на ногу — покачивание —
вперед и назад;
2) то же —на шаге в сторону (ноги врозь);
3) ходьба с перекатом — медленно, вырисовывая каждый элемент переката, затем все
быстрее и быстрее — не снижая качества выполнения;
4) ходьба боком — приставными шагами, скрестным шагом — правая перед левой, левая
перед правой и др.;
5) ходьба — спиной вперед — начиная шаг с носка;
6) ходьба с остановками, поворотами — на месте и движении (на 90°, 180°, 360°);
7) танцевальные шаги (сочетание поворотов с приставными шагами);
8) шаг на месте — с постепенным ускорением и замедлением, поднимая колено выше и
работая руками в ритм шага;
9) преодолевание препятствий шагом — низких, перешагиванием и подползанием —
средних, перелезанием высоких. Перешагивание и прыжок шагом через канаву
(нарисованные полосы);
10) ходьба на разной высоте — по широкой, затем — узкой части гимнастической
скамейки; по бревну с плоской поверхностью — на высоте 50 см, затем по круглому
бревну на полу и на высоте 30 см;
11) преодоление комплекса препятствий — шагом и бегом, переползанием, перелезанием
и т. д.;
12) метание с шага малых мячей в цель и на дальность полета; набивных мячей с петлей и
малых гранат (0,5 кг) — на дальность и точность направления и т. д.;
13) ведение мяча ударами о пол с продвижением вперед и обходя препятствия; броски в
корзину;
14) участие в коллективных играх и соревнованиях;
15) зимой — ходьба и бег за финскими санями, катание товарища; ходьба на лыжах по
глубокому снегу, переступая по готовой глубокой лыжне; скольжение на лыжах по
готовой накатанной лыжне — без палок, с палками и затем бег на лыжах;
16) летом — ходьба и бег по пересеченной местности, по лесу, по песчаному берегу, по
воде на разной глубине. Купание и плавание.
Во всех видах упражнений обращать внимание на перенос центра тяжести тела на
опорную — выводимую вперед ногу. Туловище не должно отставать от движения
направляющей ноги. Дух соревнования — хороший помощник в овладении любыми,
особенно сложными координациями.
Обучение ручным действиям. Движения кисти — захват, удержание и опускание
предмета — невозможно осуществить без фиксирующего действия мышц верхней
конечности. Каждому виду захвата, удержания и опускания предмета соответствует
строго определенное положение всей верхней конечности, обеспеченное особым
взаимодействием разнообразных групп мышц. Захват предмета — акт очень сложный и
тонкий. Противопоставление большого пальца делает руку человека могучим орудием для
работы, требующей большой ловкости, точности и тонкости. Эта особенность
свойственна только человеку.
При спастическом параличе часто наблюдается значительное поражение мышц верхних
конечностей, особенно часто бывают затруднены супинация предплечья и
дифференцированные (избирательные) движения кистью и пальцами. Больной не может
самостоятельно одеваться, есть, пить, причесываться, действовать с предметами,
выполнять другую работу. Поэтому развитие ручных действий у больных с
двигательными расстройствами церебрального происхождения особенно важно; оно
должно являться ведущим в процессе общего обучения двигательным навыкам.
Необходимо применять строго последовательные упражнения для воспитания
супинационных движений предплечьями и разнообразных движений пальцами и кистью.
Надо параллельно и последовательно заниматься как игровой деятельностью, так и
навыками повседневной жизни. Начинать следует с подготовки всех мышц верхних
конечностей, к последующей работе с мелкими предметами, требующей более тонких
координированных — целенаправленных движений и действий (рис. 10,а—г).
Упражнения:
1) пассивные, пассивно-активные и активные движения конечностей следует начинать с
крупных суставов (см. раздел Нормализация движений), параллельно с обучением
расслаблению мышц;
2) очень важным упражнением для кисти является противопоставление большого пальца
каждому пальцу отдельно и всем вместе;
3) обучение различным захватам предметов, удержанию их и отпусканию;
4) перекладывание предметов с одного определенного места на другое;
5) обучение выбору игрушек, предметов по заданию, по размеру, форме, цвету, тяжести и
т. д.;
6) раскладывание мелких предметов: пуговиц, бобов, палочек, карандашей по коробочкам,
мешочкам;
7) нанизывание бус, колец, пуговиц на нитку;
8) работа на счетах — передвижение косточек (прибавить, отнять);
9) вырезание из бумаги по контуру картинок и раскрашивание их;
10) лепка из пластилина (шар, колбаска, кольцо, яйцо, яблоко и т. д.), постепенно
усложняя задание;
11) работа с мозаикой. Выбрать мозаику одного цвета и сложить квадрат, из другого —
треугольник, полоску, цветок и т. д.;
12) работа с кубиками. Одноэтажные домики — кубик с треугольником-крышей,
многоэтажные домики, поезд, змейка и др.;
13) работа со строительным материалом (от простейших соединений пластинок до
определенного предмета);
14) в мешочке находятся различные небольшие предметы, надо определить на ощупь,
какие они (шарик, грибок, яйцо и т. д.); доставать определенные предметы из мешочка,
называть и раскладывать их в определенные места. Скорость и точность выполнения —
поощрять. Все эти упражнения можно выполнять на время, добиваясь качества
выполнения и воспитывая усидчивость
Овладение элементами самообслуживания.
Упражнения по обучению больного самостоятельной еде и питью (рис. , а, б).
Начинать обучение еде рекомендуется с твердой пищи.
а) вначале помочь (потом самостоятельно) взять твердую пищу рукой и поднести ко рту
(бублик, сухое пирожное, печенье, кусок хлебной корки и др.) — прижать к губам;
захватить зубами, откусить, жевать и т. д.;
б) захватить и удержать ложку. Ручку ложки необходимо приспособить для более
удобного захвата и удержания, изогнув и изменив толщину или длину ее;
в) для обучения самостоятельной еде ложкой вначале лучше использовать густую,
полужидкую пищу, помещенную в тарелку или миску, закрепленную неподвижно на
подносе или столе (посуда используется небьющаяся). При обучении еде и питью
оказывать помощь при необходимости, но лучше доверять больному и требовать
самостоятельности;
г) при обучении питью вначале можно использовать соломинку или резиновую трубку
для втягивания жидкости, лучше вкусной жидкости, например сока. После захвата трубки
губами: потянуть ее к себе, пусть больной ее удержит губами прямо, потом в углу рта;
д) обучение захвату и удержанию кружки, поильника одной, двумя руками и питью из
них. О форме ручки у кружки, поильника и др. стоит подумать, она не должна быть
слишком маленькой и слишком большой. Сделать ее лучше потолще, при помощи бинта,
пластилина. Питье не должно быть очень горячим, и, конечно, надо помочь больному на
первых порах.
Обучение одеванию. При обучении одеванию очень важно помочь больному овладеть
различными действиями, которые, необходимо применять при использовании пуговиц,
кнопок, пряжек, молний и т. д., все это требует от больного собранности, точных
движений и усилий. Рекомендуются следующие упражнения:
1) обучение захвату тремя, двумя пальцами пуговиц разной величины, формы и цвета,
прикрепленных с помощью резинки к щиту в несколько рядов. По заданий больной
захватывает пуговицу, тянет ее на себя затем отпускает медленно или быстро,
называя цвет и форму и т. д.;
2) для овладения застегиванием и расстегиванием: пуговиц на одежде вначале
используются рамки, на которые закрепляется ткань с пуговицами и петлями. Размер
пуговиц и петель постепенно уменьшается. Затем застегивание и расстегивание больной
производит на одежде куклы, мишки, обезьянки и т. д., а потом на своей одежде (рис. 12);
3) одевание и раздевание кукол как игра и в то же время как овладение навыком одевания;
4) надевание одежды на себя, вначале с помощью, затем самостоятельно. Начинать лучше
с майки, трусов, панамы и т. д.;
5) обучение шнурованию ботинок, застегиванию пряжек, пуговиц на туфлях, сандалиях.
Вначале на ботинке, туфле, сандалии, закрепленных на доске-рамке, потом на ногах
товарища, а затем на своей обуви, и т. п. (рис. 13).
Массаж
Массаж — активный лечебный метод, заключается в нанесении механических дозированных раздражений на тело специальными приемами. В механизме действия массажа на
организм определяющая роль принадлежит нервной системе с ее рецепторными аппаратами, заложенными в тканях и органах.
Функция нервных механизмов определяется состоянием тканей, иннервируемых этими
механизмами. Жидкость, входящая в систему живых тканей (тканевая жидкость и лимфа),
находится в непрерывном движении, и всякое нарушение этого движения жидкости неизбежно влечет за собой тяжелые нарушения жизнедеятельности тканей, в том числе и мышечной ткани. Пользуясь техникой массажа, можно значительно улучшить питание и дыхание мышцы и заложенных в ней нервных элементов. С другой стороны, длительное выключение мышечной деятельности, что имеет место у больных детскими церебральными
параличами, влечет за собой атрофию, а иногда гибель активного мышечного вещества.
Пользуясь приемами массажа, можно ускорить ток лимфы, а значит и улучшить условия
снабжения мышечной ткани кислородом и питательными веществами, ускорить выведение отработанных веществ. Массаж значительно повышает эффективность лечебной
гимнастики и всех других оздоровительных мероприятий.
Сочетание массажа с физическими упражнениями и тепловыми процедурами дает
наиболее высокий терапевтический эффект. Родителям для правильного освоения
приемов массажа целесообразно познакомиться с работой опытной массажистки, присутствуя несколько раз при выполнении ею массажа у подобных больных.
В зависимости от показаний физические упражнения проводятся одновременно с
массажем.
При лечении детей, больных церебральным параличом, массаж имеет две основные
направленности приемов: для расслабления спастических мышц и для стимуляции
функции ослабленных мышц.
К первой группе приемов относятся: поглаживание, потряхивание, катание, валяние,
тормозной метод точечного массажа, приемы рефлекторного воздействия.
Ко второй группе приемов относятся: более глубокое поглаживание, растирание,
поколачивание (как разновидность, вибрации) и другие приемы рефлекторного
воздействия.
Массажные движения производятся снизу вверх по звеньям и в целом на руках: к
подмышечной впадине, на ногах — к паховой области, на спине — от крестца до
подмышечной впадины, на животе — круговые движения по часовой стрелке (рис. 14, а,
б).
Приемы для расслабления мышц
Поглаживание — основной прием массажа, заключающийся в непрерывном движении
ладонной поверхностью кисти и пальцев по коже (на спине или на животе) или с обхватом
кистью и пальцами — на руках и ногах. Движения проводятся без давления, с легким
скольжением, не смещая кожи массируемого участка. При выполнении этого приема
необходимы мягкость и плавность движения массирующего. Прием проводится в
медленном спокойном темпе, что способствует расслаблению мышц, находящихся в
спастическом состоянии, снижению возбудимости массируемых тканей и действует
успокаивающе на центральную нервную систему.
Для всех приемов массажа в исходном положении лежа на животе рекомендуется укладка
в среднем положении, исходное положение рук можно менять: руки согнуты в локтях —
кисти у плеч (ватные подушки под предплечья) или руки в стороны — предплечья
свисают с опоры, или руки под голову и т. д. Для приемов массажа в положении лежа на
спине рекомендуется также укладка в среднем положении, при массаже мышц живота под
колени подложить ватный валик (для расслабления мышц).
Потряхивание. Фиксируется вышележащая часть (звено) конечности руками
массирующего, другая рука его производит потряхивание нижележащей части (звена).
Например: для потряхивания предплечья массирующий производит захват за нижнюю
треть плеча (плеч, кости), после этого можно произвести потряхивание всей конечности,
держа двумя руками за кисть. То же относительно ног.
Валяние — этот прием применяется для расслабления крупных групп мышц; при этом та
часть конечности, которая массируется, должна находиться в условиях, выгодных для
расслабления мышц.
Например: для расслабления сгибателей голени больной находится в исходном
положении, лежа на спине, с согнутой ногой, кисти рук массирующего располагаются по
обе стороны бедра снизу — производится как бы переваливание мышечной массы с руки
на руку.
Катание — применяется для расслабления мышц тазобедренного и плечевого суставов,
при этом лежащую свободно на опоре конечность катают двумя руками в направлении от
себя и к себе, как скалку на тесте.
Приемы массажа для стимуляции ослабленных мышц
Поглаживание — производится более глубоко с надавливанием кистью на массируемую
поверхность.
Растирание — отличается от поглаживания тем, что при массаже рука, прилегая плотно к
коже, смещает ее по ходу движения. Движения при растирании могут производиться в
разных направлениях. Прием может выполняться одним или несколькими пальцами.
Растирание большим пальцем производится при опоре на все остальные и наоборот, когда
растирание выполняется II и III или II и IV пальцами, то опора осуществляется на большой палец. Более глубокое растирание достигается при помощи гребнеобразного приема,
когда кисть в кулаке
и массажные движения производятся тыльной поверхностью вторых фаланг пальцев, с
опорой на большой палец. Этот прием применяется на мышцах „спины и ягодичных
мышцах.
Поколачивание — производится ладонной или боковой поверхностью пальцев
расслабленной кисти. Прием применяется у больных с отсутствием контрактур и
повышенной кожной чувствительности.
Приемы рефлекторного воздействия — штрихование, совершается на коже, с целью
вызвать нужное движение, сочетается с пассивным или пассивно-активным движением;
пощипывание (легкие, быстрые поверхностные щипки, вызывающие ощущение щекотания) применяется главным образом на мышцах живота, спины, ягодицах, вызывая их
сокращение; пунктация — короткие, быстрые, резкие, поверхностные удары концом
одного или нескольких пальцев по ходу мышцы, вызывая ее сокращение, например по
ходу мышц спины вдоль позвоночника.
Точечный массаж — рекомендуется как средство для расслабления или улучшения
функций мышц. Он позволяет воздействовать на отдельные мышцы или группы мышц.
При проведении точечного массажа применяется тормозной метод для снижения тонуса
мышц и непроизвольных движений и стимулирующий для улучшения функции мышц.
Тормозной метод точечного массажа выполняется следующим образом: на избранной
точке концом пальца производится медленное вращательное движение с постепенным
усилением надавливания пальцем на точку до появления у больного своеобразного
ощущения (тяжести, онемения, боли, жжения). После полученного ощущения
вращательные движения прекращаются, а давление на точку остается с той же силой (на
несколько счетов 3—10). Затем снова начинают вращательные. движения в обратную
сторону, но с постепенным снижением давления до полного прекращения его, не снимая
пальца с точки. Этот прием повторяется несколько раз в течение 2—3 мин, в зависимости
от наступления расслабления мышцы.
Возбуждающий (стимулирующий) метод точечного массажа включает сильные,
короткие, быстрые надавливания на одну или несколько аналогичных точек, находящихся
на коже над мышцами, участвующими в данном движении. Давление производится так
же, как и при тормозном методе, но палец не задерживается на точке, а быстро отнимается
и снова, неоднократно, возвращается на точку, до получения ожидаемого двигательного
ответа.
На одни и те же точки можно оказывать тормозное или возбуждающее действие, в
зависимости от задачи, что нужно сделать — стимулировать действие мышц или
расслаблять.
Приводим несколько точек на туловище и конечностях, которые не сложно применять
самим, включая их в занятия лечебной гимнастикой в сочетании с массажем.
Расположение точек см. на рис. 14, а, б.
Точки на передней поверхности туловища и конечностей:
«а» — на середине (несколько ближе к шее) надплечья — для расслабления мышц, при
приподнятом плече;
«б» — вниз от точки а по прямой линии, на груди (на уровне подмышки) —для
расслабления больших грудных мышц, приводящих плечи вперед;
«в»1-6 —на животе. Воздействие на эти точки начинается снизу, по ходу часовой стрелки
(слева вверх, направо вниз) для укрепления мышц живота;
«в» 1 — внизу живота, над пахом (слева);
«в» 2 — на уровне пупка сбоку (слева);
«в»3 — на середине реберной дуги (слева);
«в» 4 — на середине реберной дуги (справа);
«в» 5 — на уровне пупка, сбоку (справа);
«в» 6 — внизу живота над пахом (справа);
«г» — на середине передней поверхности бедра — для улучшения разгибания бедра и
голени;
«д» — на середине сгиба стопы — для улучшения разгибания стопы и расслабления
икроножной мышцы;
«е» — на середине ладоней — для улучшения работы пальцев;
«ж» — у основания большого пальца по ладонной поверхности — для улучшения его
отведения;
«з» — на середине ладонной поверхности предплечья — выше складки лучезапястного
сустава на 2 пальца, при согнутой кисти — для улучшения поворота предплечья
(супинации) и движения кисти.
Точки на задней поверхности тела:
«и» — на уровне нижнего угла лопатки — для улучшения действия мышц, приводящих
лопатку к позвоночнику;
«к» — вниз от точки и по прямой до уровня начала межъягодичной складки — для
улучшения действия ягодичных мышц;
«л»—на бедре, под ягодицей, в середине ягодичной складки, действие то же, что и в
предыдущей точке;
«м» — на задней поверхности голени на середине икроножной мышцы — для улучшения
разгибания стопы;
«н» — на задней поверхности плеча, над локтем — для улучшения разгибания в локтевом
суставе руки;
«о» — выше складки лучезапястного сустава на два пальца — для улучшения поворотов
предплечья и движений кисти.
Методические указания к разделу массаж
1. Все вышеизложенные приемы массажа необходимо использовать избирательно с
учетом общего состояния больного, его возраста, двигательных возможностей, кожной
чувствительности, периода и задач лечения.
2. Медикаментозные средства и тепловые процедуры больной должен получать до
массажа.
3. При проведении массажа больного необходимо уложить в среднее положение,
массируемому звену придать положение, выгодное для снижения тонуса спастически
напряженных мыщц.
4. Все приемы массажа необходимо начинать с вышерасположенного звена.
5. Кожа массируемой поверхности должна быть чистой и сухой.
6. При проведении расслабляющего массажа больному с резко повышенной кожной
чувствительностью можно предварительно применять анестезирующую мазь.
7. Массаж для больных, церебральным параличом производится в сочетании с лечебной
гимнастикой и как самостоятельная процедура, особенно в начальном периоде лечения.
Для детей школьного возраста в режим дня включаются уроки в школе, за счет
сокращения времени на еду, игры, тихий час.
Режим дня больного ребенка принимается только после согласования его с лечащим
врачом, что исключает опасность ошибочных самостоятельных вариантов режима со
стороны родителей.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ
ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ
ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКОЙ ДОМА
Специальное оборудование в занятиях лечебной гимнастикой играет очень важную роль.
Особенно необходимыми являются приспособления для обучения правильным позам в
положении лежа, сидя, ;тоя для овладения жизненно необходимыми навыками, для увеличения общего объема движений. К такому оборудованию относятся:
1. Лонгеты для фиксации стопы и кисти в нужном, заданном физиологическом положении
(гипсовые, полиэтиленовые, деревянные), изготовленные индивидуально для данного
больного.
2. Бинты, лучше фланелевые или эластичные, для прибинтовывания лонгет, для фиксации
рук на груди при наличии непроизвольных движений.
3. Ватники по величине лонгет, не толстые, обеспечивающие плотность фиксации и покой
фиксируемой части конечности.
4. Тутора на ноги, до колена, фиксирующие стопы в среднем положении или до паха,
фиксирующие стопу и колено. Они могут быть из гипса — в две половинки (верхняя и
нижняя), из полиэтилена или кожи — со шнуровкой, обеспечивающие относительную неподвижность части конечности, создавая условия для изолированных активных движений.
5. Ортопедические шинно-гильзовые аппараты — замковые и беззамковые, с неподвижно
фиксированной нижней гильзой (при тенденции к эквинусной установке стоп).
Назначение то же, что у туторов, и плюс обеспечение опорности ног, стабилизации таза и
туловища при стоянии и ходьбе (заказываются на ортопедическом предприятии).
6. Перекидные грузы (полотенце с карманами, куда вкладываются мешки с песком) для
фиксации таза, туловища, рук и ног в положении коррекции, при наличии или тенденции
к
сгибательшм и
приводящим контрактурам. Фиксация вышеуказанными
приспособлениями применяется также для укладок во время занятий, на тихий час и на
ночь, а также для отдыха с целью сохранения достигнутых результатов.
7. Мешки с песком — разного размера и веса:
Размер
Вес
10х 10 см
150—200 г
20 х 30
3,5—5 кг
Назначение: для захвата и бросания; для фиксации разгибания одного звена — руки или
ноги, отведения, ротации и т. д.
8. Ватные подушки различной величины: 40 X 50 см — большие; 50 X 20 см — средние;
20 X 10 см — малые; для укладок: под живот, под бедра, под голени, голову и руки.
9. Круглые ватные валики разных размеров от 20 до 30 см толщины при длине 60 Х70 см
— для укладок в облегчающем положении, со сближением точек прикрепления
сгибателей и для свободного лежания в среднем положении — с небольшим сгибанием в
коленных суставах; при склонности к рекурвации: 10— 20 см —толщина, 15—20 см —
длина; 5—10 см —толщина и 10— 15 см — длина — для захвата кистью и для укладок,
под спину — между лопатками.
10. Ватные петли: для фиксации отведения бедер в положении сидя, фиксации таза в
правильном положении у спинки стула при сидении, для фиксации рук и плечевого пояса
в положении сидя или стоя (к спинке стула, гимнастической стенке, спинке кровати,
подвесному коромыслу, костылям).
11. Мягкие и жесткие ремни для фиксации туловища, рук, ног, в положении сидя на
специальном кресле, стоя у гимнастической стенки или в специальном станке (см.
Фиксации).
12. Деревянная подставка под ноги с прорезями для передних ножек стула, с ремнями
креплениями для ботинок.. Угол наклона подставки зависит от степени подвижности
голеностопных
суставов
(от
2
до
10°).
13. При особых показаниях — пояса, корсеты, на густо посаженных косточках — для
фиксации туловища, при слабости мышц живота и спины.
14. Головодержатель— в виде стоячего воротника, простеганного по вертикали полосами
— карманами, набитыми плотно ватой (см. рис. 2).
15. Восьмерка — фиксатор плечевого пояса — изготовляется из прорезиненной ткани,
шириной 5 см, надевается на плечи (продевая в кольца руки — перекрест колец на лопатках) , применяется при повышенном тонусе больших грудных мышц и слабости мышц,
приводящих к позвоночнику лопатки.
СОДЕРЖАНИЕ
Общее понятие о заболевании.............
3
Лечебная гимнастика................
9
Методика лечебной гимнастики.............
9
Задачи лечебной гимнастики............
10
Средства лечебной гимнастики...........
14
Лечение положением..............
14
Нормализация дыхания.............
17
Нормализация движений............
39
Массаж .....................
85
Приемы для расслабления мышц.......
86
Приемы массажа для стимуляции ослабленных мышц
88
Методические указания к разделу Массаж.......
91
Приложение 1. Примерный режим для больного церебральным параличом ребенка в
возрасте 4—6 лет………….
92
Приложение 2. Специальные приспособления, необходимые для
ведения
индивидуальных занятий лечебной гимнастикой
дома....................
93
ИБ № 596
Евгения Ильинична Рогачева, Мария Сергеевна Лаврова
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ ПРИ ДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
ПАРАЛИЧАХ
(методические рекомендации для родителей)
Редактор Н. В. Федоровская Обложка художника И М. Чернова Художественный
редактор Н. Г. Молодцова Технический редактор Г. Т. Лебедева Корректор Т. Е. Макарова
Сдано в набор 1.03.77. Подписано к печати 28.06.77. Формат бумаги 84Х108/л.
Бумага типографская № 2. Печ л. 3,0. Бум. л. 1,5. Уч.изд. л. 4,5. Усл. л. 5,04.
ЛН88. Заказ № 513. Тираж 50000 экз. Цена15 коп.
Ленинград, Медицина, Ленинградское отделение, 192104, Ленинград, ул. Некрасова, 10
Ордена Трудового Красного Знамени
Ленинградская типография № 2 имени Евгении Соколовой
Союзполиграфпрома при Государственном комитете Совета Министров СССР
по делам издательств, полиграфии и книжной торговли,
98052, Ленинград, Л52, Измайловский проспект, 29,