МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Лечебный факультет
Медико-педагогический факультет
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
ЛЕКЦИЯ № 2
«IIИОДЕРМИИ ; ЧЕСОТКА; ПЕДИКУЛЕЗ»
Составители : доц. Муратханова Д.А.
доц. Азизов Б.С.
доц. Садыков А.А.
ТАШКЕНТ - 2011
План и организационная структура лекции :
1.Вводное слово, опаределение исходного уровня
знаний, объяснение задач лекции
2. Пути проникновения возбудителей,механизм их развития
3. факторы, способствующие развитию пиодермий.
4. классификация пиодермитов, строение возбудителей
5. клиника пиодермий , диагностика
6. дифференциальная диагностика
7. Лечение пиодермий
8. Чесотка, этиология, клиника, диагностика, лечение
9. Вшивость этиология, клиника, диагностика, лечение
10.Вопросы для усвоения материала лекции.
ЛЕКЦИЯ №2»
«IIИОДЕРМИИ ; ЧЕСОТКА; ПЕДИКУЛЕЗ»
;
.
Пиодермии-большая группа дерматозов,вызываемых
гноеродными кокками,преимущественно стафилококками и
стрептококками.Возможна их асоциация с другими
микрорганизмами (вульгарный протей,синегнойная
палочка,микоплазмы ит.д.). Возникают пиодермии как
первичные заболевания кожи или как осложнения других
дерматозов (зудящие или аллергические дерматозы)в
результате микротравм,при попадании на кожу извне
патогенных штаммов или активации микорбной аутофлоры
человека. По данным ВОЗ больные пиодермиями в развитых
странах составляют 1 3 больных инфекционной патологией.
Среди дерматозов пиодермии превалируют над другими
кожными заболеваниями.Пиококки весьма распространены во
внешней среде(пыль,вода,предметы ит.д.) Высока
обсемененность стафилококками кожи и складок у здоровых
лиц (90%-100%) ногтей со свободного
края,носа,зева(выделяются преимущественно белый и
золотистый стафилококки). Стрептококки обнаруживаются в
складках кожи приблизительно у 12% здоровых людей (50%
составляет гемолитический стреитококк). Из зева
стреитококки высеваются у 100% обследованных здоровых
лиц(зеленящий,гемолитический,негемолитический).
Несмотря на высокую распорстраненность возбудителей, их
патогенное действие проявляется при нарушении
равновесия в системе макрорганизм-микрорганизм при
повреждении целостности кожных покровов и снижения
иммунобиологической опротивляемости организма.
Основными условиями для развития пиодермии являются- контакт с
патогенными озбудителями;- наличие входных ворот и благоприятных
условий для внедрения возбудителя (микротравмы кожи, местное
охлаждение, несоблюдение гигиенических условий);- эндогенные факторы гиповитаминоз, иммунная недостаточность, эндокринные и
вегетососудистые заболевание; сенсибилизация бактериальными
антигенами,наследственный или приобретенный иммунодефицит,снижение
антибактериальной защиты организма,активация микробной
флоры(факторорв их «агресии» и «зашиты «,длительный прием
кортикостерои,цитостатиков,иммунодепрессантов,сдвиг рн кожи в
щелочную сторону.
Пути передачи- воздушно-капельный,механический пернос пиококков из
очага поражения,через обсемененое белье ,предметы.
Гнойное воспаление кожи может развиться под влиянием следующих
озбудителей:стафилококки; - стрептококки; их ассоциации с
пневмококками;- протеем;- инегнойной и кишечной палочкой ;- грибковой
нфекцией.
Разновидности пустул:- импетиго - поверхностная пустула;- фолликулит пустула развивающиеся вокруг волосяного фолликула;- фликтена поверхностная, нефолликулярная пустула, апоминающая пузырь с вялой
покрышкой;- эктима - нефолликулярная пустула развивающаяся в дерме;
- акне - угри (гнойнички, образующиеся вокруг сальных желез)
- .Классификацию пиодермитов по этиологическому принципу:стафилодермии;- стрепдодермии;- смешанние пиодермии.Особенности
стафиллококковых пустул:- пустулы конической формы;- связаны с
волосяными фолликулами; - имеют склонность к распространению не по
периферии, а в глубину;- в посеве из содержимого пустул высеваются
стафиллококки.Особенности стрептококковых пустул:- пустулы
представляют собой фликтену т.е.напоминает вялый пузырь с тонкой
покрышкой;- имеют тенденцию распространяются в ширину по
периферии;- пустулы не связаны с волосяными фолликулами и являются
более по верхностными, чем стафилококковые пустулы;- чаше
встречаются у детей и женшин;- чаще локализуются на коже лица, кистей
и других открытых участках кожи.- более контогиозны чем
стафилодерми;- в содержимом пустулы чаще высеваются стрептококки.
Излюбленная локализация - лицо, углы рта, околоногтевой валик,
конечности . Клинические симптомы-- фликтена, эрозия, корки,
трещины.язва.
- Пиодермии арактерные для детского возраста:- множественные абсцессы
(псевдофурункулез Фингера);- стептодермии;- эпидемическая пузырчатка
новорожденных;- эксфолиативний дерматит Рюиттера;
Стрептококк имеет шаровидную форму ,образует цепочки
различной длины,является преимущественно факультативным анаэробом .
По характеру роста на агаре подразделяют на гемолитическеи,
зеленящеи и негемолитичесике , по хпрактеру гемолиза на 4 типа на
сновании антигенных свойств выделяют 17 сеорлогических групп.
Стреитококкии образуют эндотоксины и экзотоксины ,ферменты .
Экзотоксины обладают цитотоксиче с
ским,иммуносупрессивным,пиогенным действиями. Стрептококки
вырабатывают дезоксирибонуклеазу, гиалуронидазу, стрептокпназу и
другие ферменты , обеспечивающие рост , питание, размножение
микорорганизмов Стрептококки , вызывающие пиодермию относятся к
серологическим группам Аи Д.
Стафилококки-клетки шаровидной формы. Имеют диаметр 0,5-1,5
мкм. Располагаются гроздьями ,спор не образуют ,хорошо окрашиваются и
растут на плотных питательных средах . Подразделяются на 3 вида-
1)золотистые стафилококкки вызывающие заболеваняи у
человека,эпидермальные стафилококки ,принимающие участие в
патологическом процессе у человека.3)сапрфитные стафилококки.
Патогенность стафилококков связана с их способностью образовывать
коагулазу. Неконтролируемое применение антибиотиков способствует
трансформации стафилококков в Л-формы ,которые утрвачивают многие
типичные свойства,но сохраняют способность вызывать атипичные и
хронические формы стафилодермий бациллоносительства,появления
вариантов бактерий с высокой лекарственной устойчивостью Например
белый стафилококк ,не коагулирующий плазму –одна из форм изменчивости
патогенных стафилококков. Эксфолиативный токсин вырабатываемый
стафилоккоками второй фагогруппы ,может быть одной из причин
пузырчатки новорожденных ,буллезного импетиго скарлатиноподобной
сыпи, и возможно синдрома Лайелла. Микоплазменно-стафилококковая
ассоциация может иметь значение в формиорвании таких тяжелых форм
,как гангренозная и язвенноо-некортическая пиодермия . Гиалуронидаза
стафилококков спосбствует инвазии ,ДНКаза выполняет функции
питания и защиты от чужеродной ДНК, коагулаза образует тромбы и
фибриновые чехлы вокруг стафилококков ,фпбринолизин -лизирует
фибрин ,препятствуя проникновению фагоцитов в очаги инфекциии .
Стафилодермии по глубине расположения делятся на:- поверхностные фолликулит, остиофолликулит, сикоз;- глубокие - фурункул,
гидраденит.Стрептодермии по глубине расположения делятся на:поверхностные - стрептококковое импетиго;- глубокая форма эктима.Клинические варианты стрептококкового импетиго:- щелевидное
импетиго, или угловой стоматит (заеда);- буллезное (пузырное) импетиго;поверхностный панариций ;- интертригинозная стрептодермия;
- эритематозно-сквамозная стрептодермия.
Стафилококковая пустула -фолликулярная пустула ,болезненная
,распространяется вглубь .с напряженной покрышкой ,наполнена зеленожелтым экссудатом ,заканчивается эрозией или язвой
.рубцом.Излюбленная локализация- лицо,волосистая часть головы
,туловище . Представляет собой узелок с пустулой в устье волосяного
фолиикула ,пронизанной волосом или острое гнойное воспалени е
волосянго фолликула и частично перифолликулярной ткани ,может
быть болезненность
Характерная клиническая картина сикоза:возбудителем является
стафиллокок (золотистый или белый);- течение заболевание хроническое с
частыми рецидивами;- в патогенезе сикоза имеют значение: наличие очагов
хронической инфекции, способствующие формированию стафилококковой
инфекции, дисфункции половых желез;- вегетоневротические расстройства;встречается в основном у мужчин;- патологические изменения
локализуются на коже в области усов и бороды;- для клинической картины
характерно: оявление множественных ос- тиофолликулитов и
фолликулитов, располагающихся группами на вос- паленной и
инфильтрированной коже. В дальнейшем пустулы вскрыва- ются,
образуются нойно-кровянистые корочки , отпадающее без об- разования
рубца;- субъективные ощущения: незначительный зуд и болезненность на
очагах.
Буллезное импетиго вызывается стафилококками, которые вырабатывают
токсин (экс-фолиатоксин), обладающий способностью образовывать щели в
эпидермисе. Наиболее часто при этом обнаруживаются стафилококки II
группы. В старых учебниках утверждается, что чаще всего импетиго
(контагиозное импетиго) вызывается p-гемолитическим стрептококком
группы А. Однако в последние годы большинство инфекций в США были
обусловлены золотистым стафилококком, причем частота его обнаружения
изменялась в зависимости от географического положения. Поскольку
вызывать импетиго могут тот и другой микроорганизмы, во многих случаях
они оба и высеваются с очагов поражения. При этом считается, что
стрептококк вызвал первичную инфекцию, а стафилококк проник в уже
поврежденную кожу. Начальные элементы стафилококкового импетиго
представляют собой тонкие дряблые пузыри с мутным содержимым или
наслоениями гноя (см. рисунок). В основании пузыря может наблюдаться
эритема различной степени выраженности. Пузыри очень поверхностны,
поскольку разрыв происходит под роговым слоем. Поэтому пузыри быстро
опадают, и поражение может приобретать вид блестящей лакированной
поверхности. На более старых поражениях наблюдаются желтоватые корки.
При постановке диагноза буллезное импетиго следует иметь в виду и другие
заболевания, протекающие с образованием поверхностных пузырей или
пустул, а также пузырчатку, субкорнеальный пустулезный дерматоз и
некоторые бул-лезные высыпания, вызванные лекарствами. Окраска по
Граму содержимого пузырей должна выявить обилие грамположительных
кокков. Однако более предпочтительный и точный тест — получение
культуры. Культуральное исследование установит не только возбудителя, но
и чувствительность его к различным антибиотикам. Диагноз можно
установить также с помощью биопсии. При этом будет выявлен типичный
субкорнеальный пузырь с нейтрофилами и кокками внутри Антибиотиком
выбора при тяжелых инфекциях является диклоксациллин, принимаемый
внутрь. У пациентов с аллергией на пенициллин его обычно заменяют
эритромицином, принимаемым внутрь, хотя 20 % и более всех
стафилококков к нему резистентны. При невозможности приема
антибиотиков внутрь пациента можно с успехом лечить местным
применением мупироцина.
-
Фурункул- островоспалительный узел с некрозом,карбункулостровоспалительный узел с несколькими очагами некроза ,может быть
температура,интоксикация,лихорадка. Фурункул дифференцируют со
следующими аболеваниями:- гидраденит;- лейшманиома ( при болезни
Боровского);- псевдофурункулезом ;- корбункулом.,инфпльтративнонагноительной трихофитией, рожистым воспалением.
Клиническая картина псевдофурункулеза:псевдофурункулез - представляет собой гнойное
воспаление эккрино- вых потовых желез у детей;возбудитель заболевания - золотистый или белый
стафиллококк;- Наблюдается чаще у детей до 1 года;возникновению заболевания пособствует истощение,
плохой уход, черезмерное укутывание и наличие других
форм пиодермии;- излюбленная локализация процесса кожа головы, шеи, туловища;- для клинической картины
характерно наличие мелких пустул величи- ной с
просяное зерно в устьях протоков потовых желез
(перипори- ты), пустул без некратического стержня,
абсцессов. Процесс заканчивается образованием рубца.
Фурункул (чирей) — это глубокий абсцесс фолликула, а
карбункул — более серьезное заболевание, при котором
в процесс вовлекаются несколько близлежащих
фолликулов. Фурункул может превращаться в карбункул.
Карбункул более склонен давать осложнения, такие как
целлюлит и септицемия.
Фурункулы бывают одиночные и множественные и
представляют собой болезненные, эритематозные,
глубокорасположенные фолликулярные абсцессы. В
тяжелых случаях у больных могут появляться общие
симптомы; поражение способно развиться в карбункул
или стафилококковый целлюлит.Диагноз должен быть
подтвержден получением культуры, поскольку не все
абсцессы в области фолликула вызваны стафилококками.
Одновременно в первый же визит проводится тест на
чувствительность к антибиотикам. После взятия пробы
на культуру больному назначают перорально
диклоксациллин или эритромицин (при наличии аллергии
к пенициллину). Прием диклоксациллина — основной
метод лечения для амбулаторных больных, поскольку к
нему чувствительны 97 % микроорганизмов. Не
нагноившиеся поражения можно также лечить применением
тепла местно. При флюктуации фурункул необходимо
вскрыть и дренировать. Более мелкое поражение можно
пунктировать лезвием № 11 и выпустить содержимое.
Крупные абсцессы иногда требуют рассечения и
дренирования. Рецидивы инфекций возникают, когда
золотистый стафилококк становится частью постоянно
присутствующей микрофлоры. Это отмечается у 20 %
людей. Обычными местами нахождения микроба являются
преддверие носа, подмышечные впадины, паховая область
и стопы. К рецидивам импетиго или фурункулеза склонны
люди-носители вирулентных штаммов (в зависимости от
их вида), а также некоторая часть больных, у которых
существенную роль играют различные факторы
макроорганизма, такие как измененная хемотаксическая
активность нейтрофилов (например, синдром IgEгипергаммаглобулинемии), нарушение внутриклеточного
лизиса (например, хроническое гранулематозное
заболевание) и состояния иммунодефицита (например,
СПИД). Имеется много сообщений о связи рецидивов
фурункулеза с наличием сахарного диабета, однако этот
вопрос остается пока спорным. Применение стандартных
схем лечения, т. е. прием внутрь диклоксациллина,
эритромицина и даже введение внутривенно ванкомицина,
позволяет избавиться от активной формы инфекции, но
не от носительства. Самая распространенная схема
борьбы со стафилококковым носительством — это
рифампицин в комбинации с диклоксациллином.
Использование рифампицина обосновано тем, что он
обладает бактерицидным действием и в больших
концентрациях находится в секрете слизистых носа и на
коже. Реже употребляемые схемы состоят в пероральном
приеме клиндамицина и местном применении мази с
мупироцином, а также замене более патогенной
микрофлоры на менее патогенный штамм золотистого
стафилококка (штамм 502А). Успех применения указанных
схем достигается в 50-70 % случаев. синдром
ошпаренной кожи-Вызываемый стафилококком синдром
ошпаренной кожи обычно наблюдается у новорожденных и
детей в возрасте до года и взрослых пациентов с
нарушениями иммунитета. Как и при буллезном импетиго,
заболевание вызывают стафилококки II группы,
вырабатывающие эксфолиатоксин. Отличие, однако,
заключается в том, что инфекция возникает в различных
местах — в виде конъюнктивита или абсцесса. У
новорожденных и детей в возрасте до года почки не
способны адекватно выводить эксфолиатоксин. Наличие
большого количества эксфолиатоксина вызывает
диффузную легкую эритему, сопровождающуюся лихорадкой
и последующим быстрым развитием вялых пузырей. Пузыри
сморщиваются и рвутся, оставляя после себя красную
мокнущую поверхность (см. рисунок). Летальный исход у
новорожденных обычно обусловлен не инфекцией, а
вторичными нарушениями жидкостного баланса и
терморегуляции.Синдром токсического шока — острое
лихорадочное заболевание, вызываемое золотистым
стафилококком, его штаммами, вырабатывающими
пирогенные экзотоксины. Эти штаммы были высеяны с
гигроскопических тампонов, применяющихся женщинами во
время менструаций, а также абсцессов, инфицированных
ран и со слизистой влагалища у неменструирующих
женщин.
Основными клиническими симптомами являются лихорадка,
понижение давления и диффузная эритема, напоминающая
таковую при скарлатине. Другие проявления включают
покраснение слизистой глотки, "клубничный" язык,
конъюнктивит и признаки нарушений со стороны ЖКТ.
Через одну-две недели после разрешения эритемы
отмечается шелушение на ладонях и подошвах.
золотистый стафилококк является частой причиной
вторичных инфекций при дерматитах и ранах так как
Золотистый стафилококк обладает рецепторами,
позволяющими ему прикрепляться к фибрину,
находящемуся в изобилии на поверхности раны и коже,
пораженной дерматитом.
Рожистое воспаление, или антонов огонь,— это разновидность целлюлита,
обычно вызываемого р-гемолитическим стрептококком. В продромальном
периоде у пациентов часто отмечаются недомогание, лихорадка, головная
боль. Обычно рожа возникает на лице в виде эритематозной
инфильтрированной бляшки с резко очерченной границей, Характерное
поражение при роже, проявляющееся инфильтрированной
эритематозной бляшкой с четко очерченными краямиВ тяжелых случаях
эпидермис покрывается пузырями, пустулами или некротизируется. Без
лечения рожистое воспаление может привести к смерти, причиной которой
являются тромбоз сосудов, бактериемия или высвобождение токсинов.
иагноз ставится обычно по клинической картине, поскольку возбудитель
плохо поддается культивированию. Аспирационная проба на возбудителя,
взятая на границе растущего очага поражения после введения туда
физиологического раствора без бактериостатика, позволяет получить
культуру примерно в 20 % слДучаев. При легких формах и на ранних стадиях
заболевание можно лечить приемом внутрь препаратов пенициллинового
ряда и эритромицина. Лучшим препаратом считается диклоксациллин,
поскольку он неплохо действует и против стафилококка, который иногда
вызывает стафилококковое рожистое воспаление. Тяжелые формы
заболевания и случаи вовлечения в процесс лица должны лечиться в
стационарах внутривенным введением антибиотиков, таких как ванкомицин.
Рожа обычно проходит в течение 48 ч с начала антибиотикотерапии.
СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
Стрептококковый целлюлит — это общий термин, охватывающий как рожу,
так и целлюлит, который не характеризуется границей в виде падающего
утеса. Данный вариант заболевания обычно рассматривается как "отравление
крови" и чаще всего наблюдается на конечностях в связи с имеющимся
лимфангитом. -гемолитические стрептококки вызывают импетиго, эктиму,
некротизирующий фасциит, рожистое воспаление и септицемию.
Стрептококковое импетиго проявляется в виде поверхностных склеенных
медово-желтых корок, покрывающих эрозию Наиболее часто поражается
лицо, но инфекция может захватывать любой участок. В отличие от
стафилококкового импетиго, пузыри отсутствуют. Эктима — это тяжелая
форма стрептококкового импетиго, при которой толстая корка располагается
поверх как будто выбитой пробойником язвы эпидермиса (см. рисунок).
Обычно она окружена зоной эритемы. В отличие от стрептококкового
импетиго, которое в большинстве случаев поражает лицо и не приводит к
образованию рубцов, эктима чаще расположена на нижних конечностях и
может заживать с образованием рубцов
Дифференциальная диагностика
C редкими дерматозами –пустулезный псориаз, пустулезный дерматоз
Снеддонсона-Уилкинсона, инфильтративно-нагноительной трихофитией, с
бактеридом Эндрюса , с гнойничковыми осложнениями дерматозов.
Лечение:
1. Антибиотикотерапия.
2. Специфическая и неспецефическая иммунотерапия
3. витаминотерапия
4. УВЧ,УФО,поляризованный свет
5. местная терапия ( мази, дезинфицирующие и эпителизирующие
средства )
6. диета
Чесотка.
Особенности чесоточных клещей:- являются эктопаразитами человека
и некоторых животных;- питаются чешуйками, роговыми массами
поверхностних слоев кожи;- имеют микроскопические размеры;- во внешней
среде могут сохранять жинеспособность в течении 5-10 дней.Пути
аражение чесоткой:- контактный;- бытовой (прямой и непрямой );- половой
контакт.Характерные места локализации чесоточных высыпаний:-
межпальцевые складки кистей;- сгибательные поверхности верхних и
нижних конечностей;- туловище: в области пояса, живота, передней
поверхности подкрыль- цовых впадин;- в области ареолы молочных желез у
женщин;- в области полового члена у мужчин.Основными клиническими
признаками чесотки являются:- зуд усиливающаяся в ночное время;характерная локализация высыпаний;- наличие парных папул, папуловезикул, следов расчесов, вторичных гнойничков;- симптом Горчакова Арди;- характерный эпид. анамнез (контакт больных с чесоткой в семье)микроскопическое обнаружение чесоточного клеща из соточных хо-дов.
Чесотку дифференцируют с:- строфулюс;-кожный зуд;- педикулез.Средства,
рименяемые для лечения чесотки:- серная мазь 33%;- бензилбензоат 20%
раствор (или эмульсия и крем);- 60% раствор тиосульфата натрия и 6%
раствор хлористоводородной кислоты по методу Демьяновича.
Вшивость
Паразитирование на коже человека вшей, сопровождающихся изменениями
кожи. в результате укусов. 3 вида вшей паразитирующих на коже человека:головные;- лобковые( фтириаз) ;- платяные.
Основные клинические признаки педикулеза:- нахождение вшей;нахождение гнид;- зуд кожи;
- экскориации, следы укусов в виде геморрагических пятен, волдырей,
вторичные пиодермические элементы.
Диагностика –нахождение вшей
Лечение : 10 % водная мыльно-керосиновая эмульсия, 0,55 р-р перметрина («
Ниттифор» или «Лонцид»), 20 % водно-мыльная эмульсия или мазь
бензилбензоата , « Сифакс», «анти-бит» шампунь, лосьон «Валитен», 0,15 %
водная эмульсия карбофоса
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1 Арифов С.С., Эшбаев Э.Х. Тери-таносил касалликлар. Т.,1997
2 Ваисов А.Ш. Тери-таносил касалликлари. Т., 2004
3 Владимиров В.В., Зудин В.И. Кожные и венерические болезни. 4Атлас. Учебное пособие для
студентов мед. ВУЗов.
5 Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для медицинских институтов.
М.,1979., 1980,
6 Скрипкин Ю.К. Руководство по кожным и венерическим болезням. М.Медицина, 1995.
7 Павлов С.Т., Шапошников О.К.. Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Л
1989г
8 Шадиев Х.К., Ахмедов. Тери-таносил касалликлар.,Т.1993.
9 Каримов А.М. Тери ва таносил касалликлари 1995 й
10 Капкаев Р.А. « Справочник дерматовеенролога» 1997г.
Дополнительная
1. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н. ,Трофимова Клиническая дерматология, М.1989
2.Сомов Б.А., Долгов А.Б. Профессиональные заболевания кожи в ведущих отраслях
народного хозяйства. М.1976.
3.Студницин
А.А.,
Беренбейн
Б.А.
Дифференциальная
заболеваний. М.Мед.,1989
4. Шапошников О.К., Венерические болезни. Л.1991.
Сайты Интернета :
1) www tma uz
2)www .mediashhera aha.ru // dermatol// derm –mn htm
3)www . matrix ucdavis edu // DOJ . htm l
4)www.c.c. emory .edu //WHCL// medveb. Dermatology .html/
5)www I . Mosbycom // Mosbi // Periodicals // medicals // CPDM // dm / html
6)www. Skindex . com .
7)www amaassu/org//journals // standing // derm // dermhome .htm
8)www.crawford .com //epo // mmwz //world.html
диагностика
ожных