Ситуационные задачи для экзамена по интенсивной терапии

Ситуационные задачи для экзамена по интенсивной терапии, реанимации.
1.
Вы врач неотложной помощи вызваны к ребенку 2 лет, у которого отмечаются тонико-клонические судороги, температура тела 40° С.
Ваша тактика. Распишите лекарственную терапию.
2.
У ребенка 5 лет во время операции и наркоза развилась гипертермия, которая не купируется общепринятыми методами.
Какая форма гипертермии отмечалась у данного больного? Что необходимо предпринять?
3.
Вас, дежурного врача-педиатра в 3часа ночи срочно вызвали к ребенку
Зг.6мес. Ребенок в течение 2-х недель находился на лечении в стационаре по
поводу пневмонии. За время лечения состояние значительно улучшилось, но за
несколько минут до вызова внезапно отмечалось ухудшение: резко усилилась
одышка, стал нарастать цианоз.
При осмотре состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы цианотичные с сероватым оттенком, "ловит воздух ртом", дыхание частое, поверхностное, сознание спутанное. При аускультации слева дыхание проводится,
справа значительно ослаблено, над правым легким коробочный оттенок перкуторного звука. рН = 7,21, рСО2= 52 мм рт.ст., рО2=46 мм рт.ст., BE – 7 ммоль/л.
Ваш диагноз? Методы обследования. Неотложные мероприятия.
Какие методы респираторной терапии целесообразно использовать в
этом случае.
Какая концентрация кислорода при проведении оксигенотерапии считается опасной и почему?
1
4.
У ребенка М. 1 г.6 мес. после бронхоскопии, выполненной в связи с
удалением инородного тела трахеи, отмечено выраженное беспокойство, резкий цианоз кожных покровов, затрудненное, шумное дыхание, с втяжением
уступчивых мест грудной клетки, осипший голос. Аускультативно дыхание в
легких резко ослаблено.
Ваш диагноз, неотложные мероприятия. Какие методы обеспечения
проходимости дыхательных путей можно использовать в подобной ситуации.
Какие методы респираторной терапии следует использовать.
5.
Во время прыжков с трамплина мальчик 11 лет упал на бок и потерял сознание. Ребенок доставлен в ближайший стационар.
При осмотре мальчик вялый, дыхание частое, поверхностное, слабый акроцианоз. На коже правой половины грудной клетки в заднебоковых отделах
определяется обширная гематома с участками ссадин. Аускультативно дыхание
в легких ослаблено, больше справа.
Ваш предварительный диагноз, план обследования, неотложные мероприятия, тактика.
Перечислите основные методы респираторной терапии, которые могут
быть использованы в этом случае.
6.
Вы - дежурный врач. У ребенка 2-х лет, находящегося на лечении в соматическом стационаре по поводу правосторонней инфильтративной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство, дыхание частое,
поверхностное, выражен цианоз, акроцианоз. Перкуторно справа - тимпанит,
смещение средостения влево, аускультативно дыхание справа не прослушивается.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика. Какие методы оксигенотерапии могут быть использованы у данного больного.
2
7.
Ребенок М., родился в срок, доношенный с оценкой по Апгар 8/9 бал. На
4-й день жизни стал беспокойным, отказывается от груди, появилась одышка,
тахикардия, цианоз кожных покровов. Быстро стали увеличиваться границы
печени и селезенки. Границы сердца увеличены в размерах больше влево. Тоны
сердца приглушены. Пульс 180-200 уд. в мин. В легких жесткое дыхание, появились влажные разнокалиберные хрипы. При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение сердечной тени, резко снижена пульсация левого
желудочка. На ЭКГ - признаки перегрузки левых отделов сердца. рН = 7,10,
рСО2= 53 мм рт.ст., рО2 = 55 мм рт.ст., BE – 5,5 ммоль/л.
Поставьте диагноз. Укажите форму заболевания. Как Вы расцениваете
прогноз. Ваша предполагаемая тактика обследования и лечения больного.
8.
Ребенок Н., 4 лет, находился в стационаре по поводу гнойнодеструктивной пневмонии. На фоне проводимого консервативного лечения на 8
день заболевания состояние ухудшилось, появились боли в области сердца,
усиливающиеся при движении и кашле. Ребенок стал очень беспокойным. Температура стала носить гектический характер, сопровождаясь ознобами и проливными потами. Наросла тахикардия и глухость сердечных тонов. Верхушечный толчок значительно ослаблен и смещен, увеличилась в размере сердечная
тупость.
Шейные вены набухшие, увеличилась в размерах печень и селезенка.
АД 75/50 мм рт.ст., а ЦВД – 120 мм вод.ст.
При рентгенологическом исследовании определяется расширение сердечно-перикардиальной тени, ателектаз нижней доли левого легкого. На ЭКГ снижение вольтажа зубцов, S-Т смещен вверх, зубец Т - уплощен, зубец Р в I и
П стандартных отведениях увеличен в размерах.
Сформулируйте диагноз. Назначьте лечение. Какой метод исследования
по Вашему мнению наиболее информативен.
3
9.
Женщина из соседнего купе в поезде сообщает Вам, что ее трехлетний
ребенок во время приема пищи закашлялся, посинел, лежит на полу без сознания. Вы спешите на помощь. Проведите диагностику состояния ребенка. Какими методами восстановления проходимости дыхательных путей Вы можете
воспользоваться? Какова последовательность Ваших действий при проведении
реанимационных мероприятий? С какой частотой Вы будете проводить искусственную вентиляцию легких и компрессии грудной клетки этому ребенку? Как
оценить эффективность реанимационных мероприятий? Сколько времени Вы
будете проводить реанимацию этого ребенка.
10.
Во время вечернего обхода отделения Вы обнаружили, что 12-летний
пациент, носитель трахеостомы, наложенной из-за развившегося постинтубационного стеноза трахеи, лежит в кровати без сознания.
Кожные покровы
резко цианотичные, холодные. Самостоятельное дыхание отсутствует. При
аускультации сердечных тонов частота пульса составляет 40 ударов в минуту.
Оцените состояние пациента. Опишите последовательность Ваших действий. Какие лекарственные препараты Вы будете использовать и куда их вводить. Каковы показания к проведению открытого массажа сердца?
11.
Вы стали свидетелем утопления 8-летнего ребенка в море. Спасатели
доставили его на берег. Вы проводите диагностику состояния пациента и реанимационные мероприятия.
Каковы клинические особенности аспирации морской воды? Что в данной ситуации является причиной нарушения проходимости дыхательных путей? Опишите Ваши действия по обеспечению искусственной вентиляции легких. Чем опасна жидкость, находящаяся в желудке ребенка? Опишите проведе-
4
ние закрытого массажа сердца. Каковы критерии эффективности реанимационных мероприятий?
12.
Ребенок 10 лет провалился в прорубь. Через 6 минут его извлекли из воды. Вы проводите оценку состояния пострадавшего и реанимационные мероприятия.
В чем особенности утопления в ледяной воде? Опишите последовательность действий при реанимации этого пациента. Каковы особенности течения
постреанимационного периода при утоплении в пресной воде?
13.
Ребенок 13 лет упал на прутья забора. Поступает в приемное отделение с
диагнозом «Проникающее ранение грудной клетки». При осмотре: сознание
спутано, выраженная бледность, ЧСС 142 удара в минуту, артериальное давление 60/0, анурия. На Ваших глазах происходит остановка сердца.
Какие причины остановки сердца Вы можете предположить у этого пациента? Опишите последовательность действий при проведении сердечнолегочной реанимации. Перечислите показания к проведению открытого массажа сердца. Какие лекарственные средства Вы будете использовать при проведении реанимационных мероприятий?
14.
У новорожденного ребенка массой 1800 гр., 32 недель гистации, в возрасте 4-х часов жизни в детском отделении отмечено апноэ. При осмотре отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Дыхание аритмичное, ЧД
20 в мин., периодически апноэ до 30 сек. Отмечается втяжение грудины на
вдохе. Аускультативно дыхание ослаблено, проводится равномерно с обеих
сторон, выслушиваются разнокалиберные хрипы над всей поверхностью. Тоны
сердца приглушены ЧСС 150 в мин.
5
КОС рН - 7,0, рСО2 – 68 мм. Рт.ст., рО2 – 40мм.рт.ст., SB – 20 ммоль/л.
BE – 4 ммоль/л.
Какие нарушения являются ведущими в клинической картине.
Оцените КОС.
Определите последовательность интенсивной терапии.
15.
Ребенок 1 месяца, масса 3800, находится в отделении больницы с диагнозом Правосторонняя долевая пневмония. Вас, дежурного врача, вызвали к
ребенку в связи с ухудшением общего состояния, повышением температуры до
39 С.
При осмотре кожные покровы бледные, мелкий пот, конечности холодные. Ребенок на осмотр реагирует слабыми движениями, глаза открыты.
Дыхание жесткое, справа выслушиваются влажные крепитирующие хрипы, ЧД
50 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 180-190 в минуту. Пульс на a. Radialis слабого наполнения.
Задание. Определите чем обусловлена тяжесть состояния ребенка .
Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы.
Определите последовательность действий врача для оказания неотложной помощи.
Назовите препараты, расчитайте дозы, необходимые для интенсивной
терапии.
16.
В связи с острой внутриутробной гипоксией плода проведено экстренное кесарево сечение.
При осмотре ребенка сразу после рождения отмечается разлитой цианоз,
дыхательные движения судорожные, ЧД 10-15 в мин., аускультативно дыхание
6
не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ЧСС 60 в мин. Пульс на периферических сосудах не определяется.
Задание. Оцените состояние ребенка. Определите основные синдромы,
которые требуют немедленного лечения.
Опишите последовательность действий врача-неонатолога.
Какие изменения КОС Вы ожидаете при данном состоянии.
17.
Ребенок 1 месяца поступил в хирургическое отделение с диагнозом Пилоростеноз. Масса тела при поступлении 3900. За последние трое суток потерял
250 г. При осмотре кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, большой
родничок запавший. Дыхание пуэрильное, ЧД 30 в мин., хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ЧСС 150 в мин., АД 85/50 мм.рт.ст. Кормление не усваивает, обильно срыгивает.
КОС: pH - 7,55, pCO2 - 32мм.рт.ст., pO2 - 88мм.рт.ст., BE - +11,2,
SB - 30,5ммоль/л. Биохимия крови: К - 2,8 ммоль/л, Na - 138 ммоль/ л., Ca
- 1,1 ммоль/л., о.белок -70 г/ л, мочевина - 3,5, сахар - 3,0.
Планируется провести предоперационную подготовку в течение суток.
Задание. Определить степень и вид дегидратации.
Оцените КОС, биохимию крови, какие препараты нужны для коррекции.
Расчитайте необходимый объем инфузионной терапии.
18
Ребенок 2,5 месяцев, поступивший в клинику с двухсторонней пневмонией, во
время кормления обильно срыгнул, посинел, дал остановку дыхания. После
перкуторного массажа и удаления из ротоглотки остатков молока, восстановилось самостоятельное дыхание. Сохраняется разлитой цианоз, дыхание до 80 в
мин., прослушивается с обеих сторон с большим количеством хрипов, сердечные тоны глухие, до 180 в минуту, выслушиваются на своем месте.
КЩС: рН 7,05, рО2-58, рСО2 -58, ВЕ -12, величина сатурации Нв до 80%.
С чем связано развитие данного состояния?
7
Какие методы исследования целесообразно произвести по мере стабилизации
общего состояния ребенка.
Какая терапия предполагается в связи с развитием данного состояния
19
Недоношенный ребенок 1 мес, (вес при рождении 1700г), после операции резекции дистального отдела подвздошной кишки, выведения кишечной петли в
виде двустволки при некротическом энтероколите, находится в отделении реанимации на ИВЛ, на инфузионной терапии.. Потеря веса за последние 4-5
дней составила около 250г. Обильное кишечное отделяемое по стоме – до 100
мл в сутки, из желудочного зонда – около 80 мл в сутки застойного отделяемого. Снижен диурез до 40 мл. Масса тела на момонт осмотра 1550г.
КЩС: рН 7,30, рСО2 48 мм рт ст, рО2 55 мм рт ст, ВЕ- 9,5 ммоль/л. Мочевина
11 ммоль/л, Белок -4,5 г/л, Натрий в плазме 127 ммоль/л., Калий -3,2 ммоль/ л
Охарактеризуйте состояние водно-электролитного обмена (ВИД, ТИП, Степень)
Какая программа коррекции водно-электролитного обмена должна быть использована расчитайте объем инфузионной терапии.
Ответы на задачи
1.
2.
3.
4.
1.
Купирование гипертермии (физические методы охлаждения + антипиретики)
Седитивные препараты (ГОМК, реланиум)
Оксигенотерапия
Возможное использование ИВЛ
2.
1.
2.
3.
4.
5.
Злокачественная гипертермия.
Остановить операцию и наркоз
100% кислород
Физические методы охлаждения
Дантролен внутривенно
3.
Правосторонний напряженный пневмоторакс
Рентгенография органов грудной клетки
Смешанный ацидоз
Оксигенотерапия (40-60% кислородом) + дренирование плевральной полости
8
Выше 60% (фибролентарная дисплазия легких и атрофия сетчатки)
4.
Подскладочный отек гортани (синдром крупа)
Интубация трахеи трубкой меньшего, чем возрастной диаметр
В экстренной ситуации коникотомия
5.
Травма органов грудной клетки
Гемо- или пневмоторакс
Перелом ребер (исключить травму селезенки)
Рентген органов грудной клетки
Оксигенотерапия (маска, носовые катетеры)
6.
Правосторонний напряженный плевмоторакс
Рентген органов грудной клетки
Дренирование плевральной полости
Оксигенотерапия (маска, носовые катетеры)
Не показано применение ИВЛ
7.
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность (кардиомиопатия)
ЭхоКГ и ЭКГ исследование
Использование кардиотонической терапии (дигоксин или допамин)
Ограничение жидкости, использование гормональной терапии. Оксигенотерапия
Коррекция ацидоза
8.
Тампонада сердца (перикардит)
Пункция перикарда
Ограничение жидкости, кислородотерапия. Антибиотики
Патогомоничный признак – ателектаз и смещение сегмента S- Т
9.
Асфиксия (инородное тело дыхательных путей)
30 вдохов и 100- 130 сокращений сердца
Эффективность по экскурсии грудной клетки во время ИВЛ, пульсация шейных
и бедренных сосудов при компрессии грудной клетки
20 минут
10
Асфиксия, Гипоксия.
9
Восстановление проходимости дыхательных путей
Внутривенно, возможно интратрахеально
При проникающем ранении грудной клетки в область сердца.
Во время полостных операций
11
Аспирация
Дегидратация
Регургитация, поэтому предварительное зондирование желудка
12
Утопление+переохлаждение
Гемолиз, отек легких на фоне гипергидратации
13
Ушиб, тампонада сердца, гемоторакс, геморрагический шок
Показания: При проникающем ранении грудной клетки в область сердца.
Во время полостных операций
Адреналин, коллоидные препараты для инфузии, лидокаин
14.
Дыхательный ацидоз на фоне РДС
Респираторная терапия (СДППД с возможным ИВЛ)
Использование сурфактантной терапии
15.
Гипертермия
Рентгенография органов грудной клетки
Физические методы охлаждения, антипиретики
Респираторнакя терапия (кислород)
Антибиотики
16.
Острая дыхательная и сердечная недостаточность
ИВЛ с проведением комплекса реанимационных мероприятий
Адреналин, атропин, бикарбонат натрия
Смешанный ацидоз
17.
Изотоническая дегидратация 2 ст.
Метаболический алкалоз
Гипоксемия, гипогликемия
Изотонические растворы глюкозы с препаратами калия, коллоидные препараты
10
Задачи с ответами
18.
Ребенок 8 лет поступил в отделение реанимации в тяжелом состоянии. Кожные покровы серые, артериальное давление 90/60 мм рт ст., пульс 120 уд. в
мин., ритмичный. У больного в течение суток отмечалась 6 раз рвота и частый
жидкий стул. Через 20 минут после поступления развились тоникоклонические судороги. После введения ГОМКа из расчета 100 мг/кг судороги купировались, но через час повторились вновь.
Каковы патофизиологические механизмы развития судорог у этого больного?
Какие еще лекарственные препараты используются для купирования судорог?
Способы введения лекарственных средств для купирования судорог?
 Судороги развились на фоне нарушения водно-электролитного баланса и в связи с обезвоживанием за счет рвоты и диареи.
Бензодиазепины длительного действия: диазепам 0,1 – 0,2 мг/кг в/в
или 0,3 – 0,4 мг/кг в/м
Бензодиазепины короткого действия: мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг
в/в или 0,4 мг/кг в/м; 0,3 мг/кг интраназально; 0,7 – 0,8 мг/кг per rectum
Барбитураты: гексенал 5-6 мг/кг в/в или 10 мг/кг в/м
Мышечные релаксанты (недеполяризующие): тракриум 0,2 – 0,4 мг/кг;
нимбекс 0,12 – 0,15 мг/кг; норкурон 0,08 – 0,1 мг/кг
Фенобарбитал 10 мг/кг в/в в течение 15 минут
19.
Больной 10 лет доставлен в стационар после автотравмы в бессознательном состоянии с клонико-тоническими судорогами, многократной рвотой. Сопровождающая бригада скорой помощи сообщила, что ребенок был обнаружен на тротуаре.
АД 100/50 мм рт.ст., ЧСС 100 уд. в мин., температура нормальная, ЧД 34 в мин.
Каковы патофизиологические механизмы развития судорог? Ваши мероприятия и расчет доз лекарственных препаратов, необходимых для купирования судорожного синдрома?
 Черепно-мозговая травма. Отек и компрессия головного мозга.
1. Оценка и поддержание жизненно-важных функций организма (дыхания
и гемодинамики)
2. Противосудорожная терапия - бензодиазепины: диазепам 0,1 – 0,2
мг/кг в/в или 0,3 – 0,4 мг/кг в/м; мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг в/в или
0,4 мг/кг в/м; 0,3 мг/кг интраназально; 0,7 – 0,8 мг/кг per rectum; барбитураты: гексенал 5-6 мг/кг в/в или 10 мг/кг в/м; ГОМК 70-130 мг/кг в/в медленно; мышечные релаксанты (недеполяризующие): тракриум 0,2 – 0,4
мг/кг; нимбекс 0,12 – 0,15 мг/кг; норкурон 0,08 – 0,1 мг/кг
3. Решение вопроса об нейрохирургическом вмешательстве.
11
4. Дегидратационная терапия – манит 0,5 г/кг в/в в течение 20 минут; лазикс 4-5 мг/кг в сутки
5. Дексаметазон 0,5-1 мг/кг в сутки
6. Симптоматическая терапия
20.
Ребенок 3 лет поступил в приемное отделение в первый день заболевания ОРВИ
с температурой 39°С продолжительностью более 3 часов. Отмечалась неоднократная рвота. Сознание спутанное. Ребенок возбужден, кожные покровы розовые,
горячие, видимые слизистые ярко красные, сухие.
Ваш предполагаемый диагноз и лечебная тактика?
 Гипертермический синдром (лихорадка)
1.Медикаментозная терапия: анальгин 5-7 мг/кг в/в или о,1 мл/год жизни
2.Седативная терапия – диазепам 0,1 – 0,2 мг/кг в/в или 0,3 – 0,4 мг/кг
в/м; мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг в/м;
3.Физические методы охлаждения: обтирание спиртосодержащими жидкостями; пакеты со льдом на область крупных сосудов; клизмы с холодной водой; обдувание вентилятором
21.
Больная 7 лет поступила в больницу в тяжелом состоянии на 1й день болезни.
Жалуется на сильные головные боли, многократную рвоту, светобоязнь. Температура тела 39,5°С, отмечается судорожная готовность, гиперчувствительность, общая выраженная слабость, апатия, положительные менингеальные знаки.
Ваш предполагаемый диагноз, что является ведущим в развитии вышеописанной клиники? Ваша лечебная тактика?
 Менингит. Ведущим является гидроцефально-гипертензионный синдром,
возникающий в результате раздражения сосудистых сплетений желудочков
и гиперпродукции спинно-мозговой жидкости.
1.Противосудорожная терапия: бензодиазепины: диазепам 0,1 – 0,2 мг/кг
в/в или 0,3 – 0,4 мг/кг в/м; мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг в/в или 0,4
мг/кг в/м; 0,3 мг/кг интраназально; 0,7 – 0,8 мг/кг per rectum; барбитураты: гексенал 5-6 мг/кг в/в или 10 мг/кг в/м; ГОМК 70-130 мг/кг в/в медленно
2.Антибактериальная терапия
3.Кортикостероиды (дексаметазон) 1-2 мг/кг
3.Дегидратационная терапия
12
4.Инфузионная терапия
22.
Ребенок 9 лет поступил в отделение реанимации с диагнозом «Отек мозга». После осмотра больного врачи назначили дегидратационную терапию:
внутривенно капельно 30% раствор мочевины в дозе 1 г на кг массы тела.
Отмечалась положительная динамика в состоянии больного, однако через 6
часов состояние резко ухудшилось, вновь наросли клинические симптомы
отека мозга.
С чем связано повторное ухудшение состояния? Какие еще лекарственные
препараты, обладающие диуретическим эффектом, оказывают аналогичное
действие при применении их на фоне отека мозга?
 Ухудшение состояния связано с феноменом “отдачи” из-за способности
осмодиуретиков проникать в межклеточное (интерстициальное) пространство мозга и притягивать воду с повышением ликворного давления выше
исходного уровня.
1.Маннит
23.
Ребенок 8 лет поступил в больницу с диагнозом «Отек мозга». Проведена
спинно-мозговая пункция. Давление ликвора равно 100 мм водного столба.
Можно ли на основании полученных данных говорить о повышенном или по
ниженном внутричерепном давлении? Какие методы исследования необходимо
провести для подтверждения диагноза?
 Полученные данные свидетельствуют о нормальном давлении ликвора
(N=9-13 см. вод. ст.)
1.Достоверные методы – КТ, МРТ
2.Вспомогательные методы – рентген костей черепа, ЭЭГ, исследование
глазного дна
24.
13
Больная С, 12 лет, страдает ревматизмом, в течение 6 лет. В настоящее время
активная фаза процесса. На протяжении последних лет при обострении ревматизма
отмечается слабость, беспокойство, неприятные ощущения и боли в области сердца, головокружение и рвота. Эти ощущения появляются на фоне полной аритмии
сердечных тонов и неравномерными паузами между отдельными сокращениями
сердца. Отмечается дефицит пульса. Пульс беспорядочный и отличается разным
наполнением. Подсчитать его частоту не всегда возможно. На ЭКГ отмечается
мелкие колебания предсердий с частотой 480 в мин. Желудочки сокращаются с
частотой 130 уд .в мин.
Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
 Мерцательная аритмия. Причинами аритмии желудочков при
мерцании предсердия являются, с одной стороны, неравномерность
по силе и времени эктопических предсердных импульсов и,
с
другой,
наличие непрерывно изменяющемся по степени, частичной, функциональной атриовентрикулярной блокады. Приступообразная форма, тахиаритмия.
Лечение: этиологическое - направлено на лечение ревматизма, ликвидация провоцирующих факторов - психоэмоциональное напряжение,
страх, токсические и аллергические воздействия и др., препараты наперстянки, дигоксин (быстрое и медленное насыщение - 40 мкг/кг орально
или 30 мкг/ кг внутривенно). Урегулирование мерцательной аритмии электроимпульсным методом, если нет возможности - использование хинидина
25.
Ребенок М.С 6 лет, страдающий полной атриовентрикулярной блокадой. Внезапно развился приступ, клинически проявившийся резкой бледностью кожных
покровов, цианозом, потерей сознания, клиническими судорогами. Приступ продолжался в течение 30 мин. После чего сознание восстановилось,
судороги
прекратились, исчез цианоз и бледность кожных покровов. Ребенок жалуется на
резкую слабость, боли в мышцах и конечностях.
Охарактеризуйте принципы лечения полной атриовентрикулярной блокады. Поставьте диагноз больному. Назначьте лечение.
 Полная атрио-вентрикулярная блокада с синдромом Морганьи-ЭдамсаСтокса. Лечение больных
с
полной
а-в блокадой вызывается необходимостью профилактики внезапной смерти при бессимптомном варианте заболевания электрокардиостимулятор.
Если
нет возможности
использовать
стимуляторчерез рот применение симпатомиметиков (алупент) с целью повышения автоматизма желудочкового
центра для поддержания
оптимальной частоты желудочковых сокращений. Для
предотвращения возникновений экстрасистол, мерцания желудочков
14
в/в
капельно
подбираются
индивидуальные дозы. При
сердечной недостаточности: салуретики + дигиталис + симпатомиметики (алупент, эфедрин и др.).
Лечение при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса включает горизонтальное пеленание ребенка с опущенным головным концом, наружный массаж сердца. В большинстве случаев эти мероприятия прекращают приступ. Кроме этого, показано парентеральное введение
атропина, норадреналина, адреналина или других адренергических препаратов (изопреналин и др.). Если АВ-блокада развивается на фоне
миокардита, необходимо лечение основного заболевания (противовоспалительные
препараты: нестероидные - ибупрофен и др., стероидные - преднизолон и др.). При лекарственной АВ- блокаде необходима отмена препарата, ее обусловившего (сердечные гликозиды, очень
редко альфа-блокаторы), назначение симпатостимуляторов. Появление повторных приступов Морганьи-Адамса-Стокса или недостаточности кровообращения является показанием для имплантации водителя ритма
и электростимуляции. Прежде чем приступать к медикаментозному лечению брадикардии всегда следует оценить и при необходимости провести коррекцию проходимости дыхательных путей, эффективности дыхания и кровообращения. Если брадикардия развилась
вследствие интубации или отсасывания слизи из трахеи, то инфузионная терапия не показана. Следует ввести атропин, уменьшает повышенную активность п. vagus. Небольшие дозы атропина могут вызвать парадоксальную брадикардию, поэтому рекомендуемая доза составляет 0,02 мг/кг
(минимальная доза 0,1 мг и максимальная - 0,5 мг для маленького ребенка и
1,0 мг - для подростка). Если в/в введение лекарств невозможно, атропин
можно ввести через трахею, хотя степень поступления препарата в кровоток непредсказуема. Чаще всего при обнаружении у ребенка брадиаритмии
требуется проведение реанимации. Если у ребенка находящегося в критическом состоянии отмечается ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то следует проводить непрямой массаж сердца.
26.
Девочка 11 лет, находилась в соматическом отделении поликлинике, перед вызовом к врачу почувствовала головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах,
тошноту. После этого потеряла сознание. Кожные покровы резко бледные. Зрачки сужены, реакция их на свет отсутствует. Конечности холодные на ощупь, покрыты потом. Дыхание поверхностное, ровное. Пульс редкий, слабого наполнения
и напряжения. АД 80/30 мм.рт.ст. Периферические вены пусты. Через несколько
минут сознание у девочки восстановилось. Подняла веки, стала шевелить губами, реагировать на окружающее. Возвратилась нормальная окраска кожных покровов. Восстановилась сердечно-сосудистая деятельность и адекватное дыхание.
Поставьте диагноз. Чем обусловлено это состояние. Проведите дифференциальную диагностику. Какие лечения необходимо провести.
 Обморок.
Состояние
обусловлено
острым
малокровием
голов15
ного мозга, возникшим
вследствие
психогенного или рефлекторного
воздействия на регуляцию
кровообращения.
Дифференциальная диагностика с коллапсом, эпилепсией, истерическими припадками, острой сердечной недостаточностью. Лечение:
доступ свежего воздуха, кислородотерапия, придать горизонтальное положение. Вдыхание паров нашатырного спирта, опрыскивание холодной водой. При затянувшемся обмороке - кофеин, кордиамин и эфедрин в/м или
подкожно.
27
У ребенка 7 лет, находящегося на стационарном лечении по поводу
острого гематогенного остеомиелита, внезапно резко ухудшилось состояние. Сознание сопорозное. Лежит неподвижно. Кожные покровы бледные с мраморным
рисунком, покрыты холодным потом. Черты лица заострились. Носогубный треугольник - цианотичен. Глазные яблоки впавшие, зрачки расширены, реакция их
на свет вялая. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс частый, слабого наполнения и напряженности. АД и ЦВД снижены, тоны сердца приглушены.
Поставьте диагноз. Объясните механизм нарушений кровообращения.
Назначьте лечение.
 Острая
сосудистая
недостаточность.
Коллапс,
Нарушения
гемодинамики обусловлены депонированием крови и уменьшавшем объема сосудистого русла, что резко уменьшает кровообращение в ЦНС и сердце. Подобные нарушения гемодинамики связаны с воздействием токсинов и вазоактивных аминов на сосудодвигательный центр. Лечение: возвышенное положение нижних
конечностей, переливание внутривенно струйно растворов увеличивающих ОЦК: плазма,-* альбумин, полиглюкин. Препараты обладающие
вазопрессорным эффектом, эфедрин, мезатон, норадреналин. Препараты и терапия, направленная на выход секвестрированной крови в сосудистое русло: глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, физ.
раствор. Целесообразно при сохраняющейся артериальной гипотонии
пользоваться кордиамином или кофеином.
28.
Ребенок 6 лет, находится в клинике с диагнозом «цирроз печени», портальная гипертензия. Состояние стало прогрессивно ухудшаться. Умеренная тахикардия и нормальное артериальное давление сменились выраженной тахикардией и
значительным снижением АД. Увеличилась одышка, значительно уменьшился ди16
урез. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, обильно покрыть: липки холодным потом. Тоны сердца глухие. Пульс очень частый, слабый, ЦВД снижено (1
см вод.ст.). Дважды отмечалась кровавая рвота, Нв упал до 68 г/л, Нт – 17.
Что произошло с больным. Каков Ваш окончательный диагноз. Какие
наиболее ценные критерии диагностики внутреннего кровотечения помимо
клинических данных Вы знаете. Назначьте лечение.
 Внутреннее кровотечение из варикозных вен пищевода. Цирроз печени,
портальная гипертензия, кровотечение из вен пищевода, геморрагический шок. Критерии внутреннего кровотечения: Нв, Нт, ОЦК,
величина ЦВД и диуреза. Лечение: кровезаменители; препараты крови; кровь внутривенно быстро в сочетании с кристаллоидными препаратами до момента стабилизации состояния. Хирургическое лечение
29.
У ребенка 12 лет после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества, через 2 мин. резко ухудшилось состояние. Сознание отсутствовало, зрачки
расширены, без реакции их на свет. Кожные покровы резко бледные. Пульс нитевидный. Тоны сердца резко глухие. АД не определяется, дыхание поверхностное,
аритмичное, чередуется с апноэ.
Какая форма анафилактического шока у больного. В чем заключается тактика врача при этой форме шока.
 Септический шок. Грам - флора. Антибактериальная терапия с учетом
чувствительности биофлоры. Активные методы детоксикации:
гемосорбция, заменное переливание крови, УФО-крови, Антипиретики,
седативные средства, переливания донорской крови (прямое), оксигенотерапия, коррекция сердечной деятельности,
нарушений
микроциркуляции,
газообмена
и
КОС.
Интенсивная терапия при шоке должна быть направлена на:
Восстановление ОЦК - первостепенная задача!
Восстановление и стабилизация артериального давления
Улучшение микроциркуляции
Уменьшение рефлекторной импульсации, связанной с травмой
Улучшение газообмена
Ликвидацию ацидоза и метаболических расстройств
30.
У ребенка 3 мес. жизни, находящегося на стационарном лечении по поводу правостороннего пневмонии, в течение 2-х суток прогрессивно ухудшилось
состояние. Температура 39-40, сопровождается ознобом. Сознание спутанное, периодически отмечается судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Кож17
ные покровы бледные с мраморным рисунком, землистым оттенком, акроцианоз.
Одышка увеличилась до 70 в мин. с раздуванием крыльев носа, участием вспомогательной мускулатуры. Тахикардия до 200 уд. в мин, пульс слабого наполнения
и напряжения. АД 60/80 мм рт.ст., ЦВД 2 мм. вод. ст. Олигурия. Отмечается
парез желудочно-кишечного тракта, неоднократная рвота. В анализе крови лейкоцитоз 28000 с выраженным нейтрофильным и палочкоядерным сдвигом,
тромбоцитопения, токсическое изменение крови, анемия. Лейкоцитарным
индекс интоксикации = 7. КОС: рН= 7,22, рСО2 -33мм рт.ст., ВЕ - -18ммоль/л.
Что произошло с больным. Какая, по Вашему мнению, флора преобладает. Назначьте лечение.
 Анафилактический шок. Немедленный тип. В первую очередь вводится адреналин как антагонист биологически активных аминов.
31.
Ребенок 8 лет был сбит автомобилем. Доставлен в больницу через час после
получения травмы. Состояние тяжелое. Без сознания. Кожные покровы бледные,
холодные на ощупь. В области лица ссадины, на. теменной и височной областях
гематомы. Скальпированная рана левой голени бедра в в/3. Дыхание поверхностное, частое. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Там же имеются
гематомы и крепитация в области 8-10 ребер. Пульс 130 уд. в мин. ритмичный,
ослабленного наполнения. АД 60/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Индекс
Анговерна равен 1,1. Живот напряжен, особенно в левой половине. Зрачки
обычных размеров, одинаковые, реакция на свет вялая. Физиологические рефлексы вялые, патологических знаков нет.
При рентгенологическом исследовании травматических повреждений костей
черепа нет. Перелом левого бедра со смещением обломков в в/3. Перелом 8-10 ребер слева.
Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения.
 Закрытая черепно-мозговая травма, скальпированная рана бедра в в/3 и левой голени, перелом 8-10 ребер слева, перелом левого бедра в в/3 со смещением. Травматический шок Ш ст.. Подозрение на повреждение внутренних
органов живота. Лечение: динамический контроль за Нв, Нт, характером
болей в животе для исключения внутрибрюшного кровотечения. Внутривенная инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК и коррекции ацидоза.
Иммобилизация конечности и обезболивание (местные анестетики, наркотические анальгетики), решение вопроса о переводе на ИВЛ.
32.
Больная 7 лет поступила в больницу в тяжелом состоянии на 1-й день болезни. Жалуется на сильные головные боли, многократную рвоту, светобо18
язнь. Температура тела 39,50С, отмечается гиперчувствительность, общая
выраженная слабость, апатия, положительные менингеальные знаки.
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Что является ведущим в развитии вышеописанной клинической картины?
3.Ваша лечебная тактика?
 Вероятно, у ребенка менингококковый менингит.
Клиническая картина заболевания на данный момент обусловлена отеком головного мозга,
гипертермией, симптомами интоксикации.
Лечение включает назначение жаропонижающих препаратов ( парацетамол в
свечах 15 – 20
мг/кг, анальгин 50% р-р 3 – 5 мг/кг в/м или в/в ), дуретиков ( маннитол 0,5 –
1 г/кг в/в,
фуросемид 1 – 3 мг/кг в/в), возможно противосудорожных препаратов ( диазепам 0,1 – 0,5 мг/кг
в/в или в/м ). Этиотропное лечение состоит в назначении а/б преператов.
33.
Ребенок 9 лет поступил в отделение реанимации с диагнозом «Отек головного мозга». После осмотра больного врачи назначили дегидратационную
терапию: в/в капельно 30% раствор мочевины в дозе 1г/кг массы тела. Отмечалась положительная динамика в состоянии больного, однако через 6 часов
состояние резко ухудшилось, вновь наросли клинические симптомы отека
мозга.
1.С чем связано повторное ухудшение состояния?
2.Какие еще лекарственные препараты, обладающие диуретическим эффектом, оказывают аналогичное действие при применении их на фоне отека
мозга?
3.Как можно предотвратить данное осложнение?
 1.Повторное ухудшение состояния больного вызвано сидромом «рикошета», развивающегося
при использовании осмотических диуретиков.
2.Похожее действие могут оказывать другие осмодиуретики: маннитол, глицерол, сорбит.
3.Для предотвращения синдрома «рикошета» показано введение фуросемида
в р/д 1 – 3 мг/кг
через 20 – 30 мин после окончания инфузии осмотических диуретиков.
34.
19
В приемное отделение поступил ребенок 4 лет на 3-й день болезни. В городе эпидемия гриппа. В начале заболевания отмечалось повышение температуры до 37,80С, изредка грубый кашель. Ночью состояние ребенка ухудшилось, мальчик стал задыхаться. На следующий день чувствовал себя лучше, а ночью снова появилось резкое затруднение дыхания. При поступлении
состояние ребенка тяжелое, мальчик вялый, шумное дыхание с затрудненным вдохом, втяжением уступчивых мест грудной клетки, «лающий» кашель. Голос осипший, выражен цианоз носогубного треугольника. Отношение дыхания к пульсу 1:5. Газовый состав крови : рН 7,218; рСО2 54,9 мм
рт.ст.; рО2 52,7 мм рт.ст.; НСО3- 21,9 ммоль/л; ВЕ – 3,5ммоль/л.
1.Поставьте диагноз.
2.Оцените газовый состав крови.
3.Какие методы респираторной терапии показаны в данном случае?
 1.У ребенка стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), вентиляционная острая дыхательная
недостаточность, за счет отека подсвязочного пространства.
2.Декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия.
3.Подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли. Парокислородная палатка, масляные ингаляции, ингаляции кортикостероидами.
При неэффективности терапии не исключена необходимость продленной
эндотрахеальной интубации.
35.
Ребенок 1 года 4 месяцев поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболел остро: появилось недомогание, насморк, температура 37,40С. К вечеру
наблюдалась осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, затруднение дыхания. В течение 3-х дней ребенка лечили дома. Приступы удушья в каждую
последующую ночь становились все тяжелее и продолжительнее, аппетит
плохой. При поступлении девочка бледная, вялая, капризная. Отмечается
значительное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании,
одышка до 50 в мин. Осиплость голоса, временами полная афония, цианоз
носогубного треугольника. Пульс ритмичный, тахикардия до 160 в мин. Газовый состав крови : рН 7,289; рСО2 67,6; рО2 40,0; НСО3- 31,4 ммоль/л; ВЕ
+3,2.
1.Поставьте диагноз.
2.Оцените газовый состав крови.
3.Какие методы респираторной терапии показаны в данном случае?
 1.У ребенка стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), вентиляционная острая дыхательная
недостаточность, за счет отека подсвязочного пространства.
2.Декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия.
20
3.Показан перевод ребенка на ИВЛ. При невозможности интубации трахеи в
связи с выраженным отеком подсвязочного пространства, не исключена
необходимость трахеостомии.
36
Ребенку 5 лет в сомнолентном сознании с подозрением на отравление таблетками клонидина (гипотензивные препараты) с брадикардией до 60 уд. в
минуту, врачом скорой помощи промыт желудок водой в объеме 4 литров
(комнатной температуры) через 50 минут после отравления в домашних
условиях. Оцените тактику врача.
Предложите алгоритм лечения данного состояния.
 Объем промывания желудка у ребенка этого возраста не должен превышать
2 литров. В противном случае высок риск развития судорог на фоне развития отека мозга. Ребенку целесообразно проводить промывание желудка в
первые 30 минут после отравления.
 Помимо промывания желудка целесообразно начать проведение инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза. Введение атропина для
устранения брадикардии. Мониторное наблюдение
37.
Ребенок 2 лет случайно проглотил небольшое количество кристаллов марганца. У ребенка гиперсаливация, плачет, беспокоен, отмечается легкая осиплость голоса. Родители доставили ребенка в приемный покой больницы через
20 минут после случившегося.
Ваш предварительный диагноз. Ваши экстренные действия, тактика лечения
и прогноз.
- Промывание желудка. Использование обволакивающих средств для защиты
слизистой желудка (альмагель, фосфолюгель), использование облепихового
масли или масла шиповника для обработки ротовой полости.
Возможен ожог гортаноглотки и отек подсвязочного пространства. (кислородотерапия, масляные ингаляции)
На следующий день – выполнение ФЭГС с целью диагностики и возможного
лечения.
Обезболивание (трамал или промедол, возможно использование анальгина)
При нарушении глотания – инфузионная терапия.
21
38.
,Задача.
Через несколько часов после рождения у недоношенного ребенка массой тела 1700г. появилась
одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа. Отмечался акроцианоз, тахикардия до 170 в мин. Клиника дыхательной недостаточности быстро прогрессировала. Газовый состав крови : рН 7,15; рСО2 65 мм.рт.ст.; рО2 35 мм.рт.ст.; НСО3- 17 ммоль/л; ВЕ – 8.
1.Поставьте диагноз.
2.Дайте интерпретацию газового состава крови.
3.Тактика обследования, лечение.
1.Респираторный дистресс-синдром новорожденных.
2.Декомпенсированный смешанный ацидоз, гипоксемия.
3.Рентгенологический снимок легких. Лечение состоит в переводе ребенка на ИВЛ,
эндотрахеальном введении сурфактанта ( экзосурф 5 мл/кг, куросурф 1,25 мл/кг ).
39.
Ребенок в возрасте 3-х месяцев поступил в приемное отделение с явлениями эксикоза. При поступлении температура 390С, дефицит массы тела 10%. Кожные покровы сухие, глазные яблоки запавшие.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 150 в мин., АД 100/80 мм.рт.ст. Диурез снижен. В клиническом анализе крови Hb 160 г/л, Ht 54%, осмолярность плазмы 310 мосм/л,
Na+ 149 ммоль/л.
1.Определите степень и тип дегидратации, назовите причины, вызывающие дегидратацию.
2.Определите объем и состав инфузионной терапии.
1.Гипертоническая ( гиперосмолярная ) дегидратация 3 ст. Причины гипертонической
дегидратации : ОРВИ, энтерит, несахарный диабет, применение концентрированных
энтеральных смесей при зондовом питании.
2.Учитывая гиперосмолярность плазмы и гипернатриемию в лечении целесообразно
использовать безсолевые кристаллоидные растворы ( глюкоза ), коллоидные растворы (
инфукол, реополиглюкин ). Объем инфузионной терапии составляет восполнение дефицита
массы тела ( 10% ), и введение физиологической потребности в жидкости. Для ребенка в
возрасте 3-х месяцев суточная физиологическая потребность составляет 140 мл/кг. Восполнение
дефицита проводится постепенно : в 1-е сутки 1/3 – 1/2 дефицита, на 2-е и 3-и сутки по 1/3 – 1/4
дефицита. Инфузионная терапия проводится под контролем динамики массы тела,
гемодинамических показателей, лабораторных показателей гемоглобина, гематокрита, уровня
натрия и калия.
40.
Задача
Ребенок 2-х дней жизни поступил из родильного дома с диагнозом кишечная непроходимость. Планируется оперативное лечение после обследования и предоперационной подготовки в течение 24
часов. Масса тела при рождении 3500г, на момент поступления 3140г. Ребенок в сознании, не кормится , периодически отмечается рвота кишечным содержимым. Живот вздут, стула нет, не мочится.
Видимые слизистые сухие, тургор тканей снижен, большой родничок запавший. ЧСС 180 в мин., АД
60/30 мм.рт.ст. В клиническом анализе крови Hb 230 г/л, Ht 75%, в биохимии крови о.белок 80 г/л,
Na+ 135 ммоль/л, К+ 3,5 ммоль/л, сахар крови 2,0 ммоль/л.
1.Определите степень и вид дегидратации.
2.Дайте интерпретацию анализам.
3.Рассчитайте объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки и ее состав.
22
1.Изотоническая ( изоосмолярная ) дегидратация 3 ст.
2.У ребенка отмечается гемоконцентрация ( повышение уровня гемоглобина и гематокрита),
гипогликемия, уровни натрия и калия на нижней границе нормы.
3.Объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки будет состоять
- из физиологической потребности в жидкости , которая составит для ребенка 2-х суток жизни 70
мл/кг ( 220 мл/сутки ),
- восполнении потерь , составивших 10% массы тела ( 360г). Учитывая, что длительность
предоперационной подготовки 24 часа, за это время необходимо в/в ввести 1/3 объема
потерь( 120 мл).
Таким образом, объем введенной жидкости за сутки составит 340 мл( 220мл + 120 мл). Весь объем
инфузионной терапии распределяется равномерно и вводится со скоростью 14 мл/час.
Состав инфузионной терапии включает 10% р-р глюкозы ( учитывая гипогликемию), коллоидные рры ( инфукол), физиологический р-р ( учитывая уровень натрия ). Несмотря на низкий уровень калия, введение препаратов калия противопоказано до восстановления диуреза.
41.
Задача
Ребенок 27 дней жизни поступил в хирургическое отделение с подозрением на пилоростеноз. Ребенку планируется проведение оперативного вмешательства после обследования и предоперационной подготовки в течение 24 часов. Масса ребенка при рождении 4200г, при поступлении 4000г. Ребенок в сознании, сосет жадно, но срыгивает фонтаном после каждого кормления. Живот не вздут,
мягкий, положительный симптом «песочных часов». Стул желтый. Диурез снижен. ЧСС 180 в мин, АД
50/28. Видимые слизистые сухие, большой родничок запавший, тургор тканей снижен. В анализах
крови: Hb 180 г/л, Ht 57%,о.белок 75 г/л, Na+ 130 ммоль/л, К+ 1,8 ммоль/л, сахар 2,0 ммоль/л. Газовый состав крови : рН 7,55; рСО2 48 мм.рт.ст.; рО2 80 мм.рт.ст.; НСО3- 31 ммоль/л; ВЕ +10.
1.Определите степень и вид дегидратации.
2.Дайте интерпретацию анализам.
3.Рассчитайте объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки и ее состав.
1.Гипотоническая дегидратация 3ст.( дефицит массы 19% )
2.У ребенка отмечается гемоконцентрация ( повышение уровня гемоглобина и гематокрита ),
снижение уровней натрия и калия. По КЩС декомпенсированный метаболический алкалоз,
связанный с гипокалиемией.
3.Объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки будет состоять
- из физиологической потребности в жидкости , которая составит для ребенка 27 дней жизни
140 мл/кг ( 560 мл/сутки ),
- восполнении потерь , составивших 19% массы тела ( 800г). Учитывая, что длительность
предоперационной подготовки 24 часа, за это время необходимо в/в ввести 1/3 объема
потерь( 250 мл).
Таким образом, объем введенной жидкости за сутки составит 810 мл( 560мл + 250 мл). Весь объем
инфузионной терапии распределяется равномерно и вводится со скоростью 33 мл/час.
Состав инфузионной терапии включает 10% р-р глюкозы ( учитывая гипогликемию), коллоидные рры ( инфукол), физиологический р-р ( учитывая уровень натрия ). Несмотря на низкий уровень калия, введение препаратов калия противопоказано до восстановления диуреза. После восстановления диуреза необходимо назначить калий из расчета физиологической потребности (
3ммоль/кг/сутки ). Это составит 21,6 мл 4% р-ра хлорида калия (4 х 3 х 1,8 = 21,6 )
42.
Задача
23
Ребенок 10 лет, массой тела 30кг доставлен в приемное отделение хирургического отделения с диагнозом острый живот. При поступлении состояние ребенка тяжелое. В сознании. Кожные покровы
сухие, тургор тканей снижен. Несколько раз отмечалась рвота пищей. Изо рта запах ацетона. Выражена жажда. ЧСС 100 в мин, АД 110/60. Живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации,
симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул был. Мочится, моча концентрированная. В
анализах крови Hb 160 г/л, Ht 55%, Na+ 130 ммоль/л, К+ 2,5 ммоль/л, сахар 22,0 ммоль/л. Газовый
состав крови : рН 7,20; рСО2 22 мм.рт.ст.; рО2 80 мм.рт.ст.; НСО3- 5 ммоль/л; ВЕ - 18.
1.Поставьте диагноз
2.Определите вид дегидратации, характер изменений в анализах крови.
3.Рассчитайте объем инфузионной терапии, ее состав.
1.Дебют сахарного диабета, кетоацидоз.
2.Гипотоническая дегидратация. Гипонатриемия, гипокалиемия. Декомпенсированный
метаболический ацидоз.
3.В 1-е сутки ребенку показано проведение инфузионной терапии в объеме физиологической
потребности ( 60 мл/кг/сут ) плюс компенсация рвоты ( 10 мл/кг/сут ). Таким образом, общий
объем инфузии составит 2100 мл. В состав инфузионной терапии необходимо включить солевые
кристаллоидные растворы. Параллельно инфузии начать в/в введение инсулина из расчета 0,1
Ед/кг/час под контролем уровня глюкозы в крови. После снижения уровня глюкозы до 50% от
исходного скорость введения инсулина уменьшают до 0,05 – 0,08 Ед/кг/час. Тогда же в состав
инфузионной терапии можно включить 5% - 10% р-р глюкозы. Коррекцию уровня калия
необходимо начинать с самого начала проведения инфузионной терапии из расчета 2
ммоль/кг/сут во избежание нарушений ритма по мере уменьшения обезвоживания.
43.
Задача
Ребенок 2-х лет с тяжелой двусторонней пневмонией в крайне тяжелом состоянии. Вял, адинамичен,
кожа бледная, акроцианоз, живот вздут, тахипноэ, в легких обилие влажных хрипов, тахикардия, глухость сердечных тонов. Ваша тактика лечения.
Необходима интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. С целью детоксикации показано проведение инфузионной терапии в объеме 2/3 физиологической потребности.
44.
Задача
Ребенок 7 месяцев со стафилококковой деструкцией легких, правосторонним пиопневмотораксом. С
чего Вы начнете лечение?
Необходима пункция и дренирование правой плевральной полости, назначение антибактериальной и дезинтоксикационной инфузионной терапии.
45
Задача
Ребенок 5 лет поступил в отделение реанимации с симптомами выраженной дыхательной недостаточности. Какие методы оксигенотерапии могут быть использованы для лечения?
24
В зависимости от клинической картины и данных КЩС оксигенотерапию можно проводить с помощью носовых канюль, носового катетера, лицевой маски, СДППД, ИВЛ.
46
Задача
Сразу после рождения у доношенного новорожденного ребенка массой 3800г отмечается одышка,
разлитой цианоз, мышечный тонус снижен. При аускультации дыхание резко ослаблено, особенно
слева, тоны сердца выслушиваются справа, тахикардия. рН 7,27; рСО2 56 мм рт.ст; рО2 45 мм рт. ст.
; ВЕ -7 ммоль/л
Ваш диагноз, оценка КЩС, план обследования, неотложные мероприятия, тактика лечения.
Диагноз – врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа. Смешанный ацидоз связан с дефицитом оснований и выраженной гиперкапнией.
План обследования – рентгенологический снимок грудной клетки в вертикальном положении, УЗИ
органов грудной и брюшной полости.
Неотложные мероприятия – интубация трахеи, перевод ребенка на ИВЛ, установка желудочного
зонда, назначение инфузионной терапии.
Лечение оперативное: пластика левого купола диафрагмы.
47
Задача
Срочный вызов врача-педиатра к ребенку 2 лет 6 месяцев. Состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы цианотичные с сероватым оттенком, «ловит ртом воздух», дыхание частое, поверхностное, сознание спутанное. Ребенок в течение двух недель находился на лечении в стационаре по
поводу пневмонии. За время лечения состояние ребенка значительно улучшилось, но за несколько
минут до вызова врача внезапно отмечалось ухудшение: резко усилилась одышка, стал нарастать
цианоз. При осмотре состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы серовато-цианотичного
цвета, частота дыхания 70 в минуту, дыхание поверхностное. При аускультации слева дыхание проводится, справа значительно ослаблено, над правым легким коробочный оттенок перкуторного звука. рН 7,12; рСО2 62 мм рт. ст; рО2 41 мм рт. ст. ; ВЕ -4 ммоль/л
Ваш диагноз, план обследования и неотложные мероприятия.
Диагноз – правосторонняя деструктивная пневмония, пневмоторакс. Декомпенсированный дыхательный ацидоз
Обследование – рентгеновский снимок грудной клетки.
Неотложные мероприятия – пункция и дренирование правой плевральной полости, оксигенотерапия.
48
Задача
Ребенок 8 месяцев доставлен в палату пульмонологического отделения после бронхоскопии. Состояние удовлетворительное, но ребенок сонлив, дыхание адекватное. Через 7 минут после поступления в палату у ребенка произошла остановка дыхания. Ваш диагноз, неотложные мероприятия.
У ребенка явления депрессии дыхания в связи с остаточным действием анестетиков. Необходимо
начать ИВЛ при помощи мешка Амбу. Если в течение короткого времени самостоятельное дыха-
25
ние не восстанавливается показано в/в введение дыхательных аналептиков (этамизол 1 мг/кг,
налоксон 0,01 мг/кг), перевод ребенка на управляемую вентиляцию легких.
49
Задача
У ребенка 2-х лет, находящегося в стационаре на лечении по поводу правосторонней инфильтративной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство, выражен цианоз, инспираторная одышка до 60 в минуту. Перкуторно – справа тимпанит, смещение средостения влево,
аускультативно дыхание справа отсутствует. Вы – дежурный врач. Ваши предположения и тактика.
У ребенка на фоне пневмонии возник пневмоторакс. Для подтверждения диагноза необходимо
выполнить рентгеновский снимок грудной клетки. Лечение – пункция и дренирование правой
плевральной полости.
Новые задачи
Ребенок 2,5 месяцев, поступивший в клинику с двухсторонней пневмонией,
во время кормления обильно срыгнул, посинел, дал остановку дыхания. После
перкуторного массажа и удаления из ротоглотки остатков молока, восстановилось самостоятельное дыхание. Сохраняется разлитой цианоз, дыхание до 80 в
мин., прослушивается с обеих сторон с большим количеством хрипов, сердечные тоны глухие, до 180 в минуту, выслушиваются на своем месте.
КЩС: рН 7,05, рО2-58, рСО2 -58, ВЕ -12, величина сатурации Нв до 80%.
С чем связано развитие данного состояния?
Какие методы исследования целесообразно произвести по мере стабилизации
общего состояния ребенка.
Какая терапия предполагается в связи с развитием данного состояния
Недоношенный ребенок 1 мес, (вес при рождении 1700г), после операции резекции дистального отдела подвздошной кишки, выведения кишечной петли в
виде двустволки при некротическом энтероколите, находится в отделении реанимации на ИВЛ, на инфузионной терапии.. Потеря веса за последние 4-5
дней составила около 250г. Обильное кишечное отделяемое по стоме – до 100
мл в сутки, из желудочного зонда – около 80 мл в сутки застойного отделяемого. Снижен диурез до 40 мл. Масса тела на момонт осмотра 1550г.
КЩС: рН 7,30, рСО2 48 мм рт ст, рО2 55 мм рт ст, ВЕ- 9,5 ммоль/л. Мочевина
11 ммоль/л, Белок -4,5 г/л, Натрий в плазме 127 ммоль/л., Калий -3,2 ммоль/ л
26
Охарактеризуйте состояние водно-электролитного обмена (ВИД, ТИП, Степень)
Какая программа коррекции водно-электролитного обмена должна быть использована расчитайте объем инфузионной терапии.
27