КРЫЛОВОЙ ЕВГЕНИЕЙ АЛЕКСАНДРОВНОЙ на тему

На правах рукописи
Крылова Евгения Александровна
Возможности ультразвуковых методов в диагностике
и прогнозировании повторных полушарных инсультов.
14.01.11 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель наук РФ, заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Игорь Дмитриевич Стулин.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Людмила Ильинична Пышкина.
Доктор медицинских наук, профессор
Владимир Иванович Шмырёв.
Ведущая организация:
ФГУ
«Московский
областной
научно-исследовательский
клинический
институт им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области»
Защита состоится « » ____________ 2010 г на заседании диссертационного
Совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» по адресу: 127106, Москва, ул.
Долгоруковская, д.4 строение 7, кафедра истории медицины.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ»
РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан « » ___________2010 года
Учёный секретарь
диссертационного совета, кандидат
медицинских наук
Т.Ю. Хохлова
Общая характеристика работы.
Актуальность темы:
Сосудистые заболевания нервной системы считаются проблемой номер
один
в
современной
клинической
неврологии.
Процент смертности
инсультных больных достаточно высок, а процент инвалидности у
выживших пациентов заставляет искать пути к решению этой чрезвычайно
важной социально и экономически проблемы.
В России ежегодно возникает около 450 тыс. инсультов, из них на
долю ишемического инсульта приходится более 80%. Почти 25% всех
инсультов - повторные (Гусев Е.И, Скворцова В.И.).
Повторные ишемические инсульты
относятся к числу важнейших
проблем современной ангионеврологии и составляют, по данным разных
авторов, от 5 до 31% всех сосудистых заболеваний головного мозга.
Повторный инсульт в течение первого года развивается у 5 - 25% пациентов,
в течение 3-х лет – у 18% , в течение 5-ти лет – у 20 – 40% пациентов
(Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В.), а тип инсульта
повторяется в 88% случаев (Суслина З.А.).
Большое значение имеют социально – экономические последствия
церебральных
инсультов: среди лиц, перенесших инсульт, около 60%
остаются инвалидами,
возможность вернуться к трудовой деятельности
имеется лишь у 20,2% больных, а полная профессиональная реабилитация
наступает лишь в 3 – 8% случаев (Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Скворцова
В.И., Warlow C.).
Одним из основных факторов, определяющих течение, прогноз и исход
инсульта, является состояние
церебральной гемодинамики, степень её
нарушения, а также выраженность компенсаторных механизмов. Поэтому
особое внимание уделяется диагностике сосудистых поражений головного
мозга. Возможности изучения гемодинамики при церебральной патологии
значительно расширились при использовании неинвазивных и экономичных
ультразвуковых
методов
диагностики,
таких
как
ультразвуковая
допплерография,
транскраниальная
допплерография
и
дуплексное
сканирование, позволяющее визуализировать стенки и просвет сосуда,
выявить стенозирующие поражения и деформации артерий с точностью,
близкой к ангиографии (Никитин Ю.М., Стулин И.Д., Spenser М.Р.).
Важнейшим вопросом, с которым сталкивается клиницист в каждом
конкретном случае инсульта, является прогнозирование исхода заболевания,
развития осложнений и рецидивов, что имеет принципиальное значение для
определения оптимальных сроков и тактики лечения больных.
Ряд вопросов диагностики и возможности прогнозирования повторных
церебральных катастроф остаётся окончательно нерешённым. В связи с этим
дальнейшее
изучение
с
помощью
ультразвуковых
методов
гемодинамических параметров мозгового кровообращения, возможностей
компенсаторного резерва сосудистой системы мозга при полушарных
инсультах, безусловно, остаётся актуальным (Пышкина Л.И., Хеннерици
М.Г.).
Цель исследования: оценить возможности комплекса ультразвуковых
методов:
ультразвуковой
сканирования
(ДС),
допплерографии
транскраниальной
(УЗДГ),
допплерографии
дуплексного
(ТКД)
и
эхоэнцефалографии (ЭХО-ЭГ) в диагностике нарушения гемодинамики у
пациентов, перенесших повторные полушарные инсульты, сформулировать
критерии, позволяющие прогнозировать вероятность повторных каротидных
полушарных инсультов.
Задачи исследования:
1. Провести клинико – инструментальное обследование пациентам,
перенесшим единичный инфаркт головного мозга в каротидной
системе более 5-ти лет назад.
2. Провести клинико – инструментальное обследование пациентам
с повторными ишемическими каротидными инсультами в том же
бассейне с интервалом между церебральными катастрофами
менее 5-ти лет.
3. Провести клинико-инструментальное обследование пациентам с
артериальной гипертензией и хронической ишемией головного
мозга.
4. Определить клинико-параклинические признаки, угрожающие
развитием повторных полушарных поражений.
5. По результатам исследования разработать схему клиникоинструментального обследования пациентов с последствиями
острых
нарушений
мозгового
кровообращения
с
целью
профилактики повторных инсультов.
Научная
новизна.
Впервые
проведено
сопоставление
данных
клинико-инструментального обследования трёх групп пациентов: группы
больных с повторными полушарными инсультами, пациентов с единичным
полушарным каротидным инсультом, а также группы пациентов без инсульта
в анамнезе. Указанный клинико-инструментальный комплекс исследований
динамически осуществлялся больным, перенесшим единичный и/или
повторный инсульт.
1. Выявлена зависимость между скоростными показателями мозгового
кровотока, величинами индексов (RI) и коэффициента Овершута (КО)
и угрожаемостью развития повторных церебральных инсультов в
группах пациентов с одним полушарным инсультом или в группе
пациентов без инсульта в анамнезе.
2. Проведён
анализ
показателей,
полученных
при
дуплексном
сканировании, по результатам которого выявлены определённые
закономерности
между
степенью
стенозирования
и
типом
атеросклеротической бляшки (АСБ) и риском повторных церебральных
катастроф.
3. Проведён статистический анализ показателей гемодинамики в группах
больных с одним инсультом, двумя и более инсультами и в группе
пациентов без инсульта в анамнезе.
Практическая значимость:
1. Результаты
проведённого
исследования
позволяют
с
большой вероятностью прогнозировать возможность повторения
церебральной катастрофы у пациентов, уже имеющих инсульт в
анамнезе.
2. Результаты проведённого исследования побуждают широко
использовать комплекс
ультразвуковых
методов для оценки
угрожаемости повторного инсульта. Предложенный комплекс
исследований может быть применён как в условиях стационара, так
и в амбулатории.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Учитывая высокую распространённость цереброваскулярных
заболеваний,
особенно
необходимость
в
полушарных
широком
инсультов,
использовании
возникает
комплекса
ультразвуковых методов для оценки угрожаемости повторного
инсульта.
2. Применение диагностических проб, а именно компрессионного
каротидного
теста
при
высокоинформативным
проведении
способом
ТКД,
оценки
является
компенсаторных
возможностей церебральной гемодинамики.
3. Поскольку основными неблагоприятными прогностическими
параметрами
течения
хронической
цереброваскулярной
недостаточности является наличие гемодинамически значимых
стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий (БЦА),
наличие
«нестабильной»
АСБ,
то
широкое
применение
дуплексного сканирования, особенно в динамике, является
необходимым и позволяет с большой точностью прогнозировать
вероятность
категории
повторения
больных.
диагностической
мозговой
Это
информации
даёт
(с
катастрофы
у
данной
достаточный
объём
учётом
сопутствующей
патологии) для решения вопроса о тактике лечения больных с
хронической
ишемией
головного
мозга
и
каротидными
инфарктами в анамнезе, развития возможных осложнений и
рецидивов.
4. Факторы риска, как неблагоприятные предикторы каротидных
инфарктов, такие как мерцательная аритмия, артериальная
гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних
конечностей, ожирение, позволяют дать предположительный
прогноз
в
плане
угрожаемости
повторной
церебральной
катастрофы. Особенно это касается пациентов с хронической
ишемией
головного
мозга
и
артериальной
гипертензией,
нерегулярно принимающих гипотензивные препараты.
Внедрение в практику
Результаты
исследования
внедрены
в
лечебную
практику
неврологических отделений г.Ногинска, а также МУЗ Электростальской
центральной городской больницы и неврологических отделений ГКБ №6 г.
Москвы.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном
заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО
МГМСУ и врачей
городской клинической больницы №6 (сосудистых
отделений №3, 4) 28 мая 2009 .Публикации результатов исследования:
По материалам проведённых исследований опубликовано 5 печатных
работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки
РФ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста,
содержит
14
таблиц,
55
рисунков
,
4
клинических
примера.
Библиографический указатель включает 216 источников, в том числе 108
работ отечественных авторов и 109 – зарубежных. Работа состоит из
введения, литературного обзора, материала и методов обследования,
результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных данных,
выводов и практических рекомендаций.
Автор выражает глубокую благодарность и признательность своему
руководителю зав. кафедрой нервных болезней лечебного факультета ГОУ
ВПО МГМСУ, д.м.н., профессору И.Д. Стулину за предоставление темы и
научное руководство при выполнении работы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Было обследовано 118 больных в возрасте от 29 до 82 лет (средний
возраст 61,03±10,9), госпитализированных в неврологические отделения
стационара № 2 г. Ногинска в 2001-2007 гг. Из них 60 мужчин (50,85%) и 58
женщин (49,15%).
Все пациенты были разделены на три группы:
1. пациенты с единичным каротидным инфарктом, перенесенным
более 5 лет назад и сопутствующей хронической ишемией
головного мозга;
2. пациенты
с
повторными
ишемическими
каротидными
инсультами в том же сосудистом бассейне, с интервалом между
церебральными катастрофами менее 5-ти лет, и хронической
ишемией головного мозга;
3. пациенты
с
хронической
ишемией
головного
мозга
и
артериальной гипертензией (АГ) ( без инфаркта головного мозга
в анамнезе).
Таблица 1 - Характеристика исследованных групп
Группа
1 группа
Характеристика
группы
1ишемический
инсульт (ИИ) + хр.
ишемия
головного
Количество Средний
39
Пол
возраст, год
м
ж
63,43±8,82
20
(51,3%)
19
(48,7%)
(43-78 лет)
2 группа
3 группа
мозга
2 и более ИИ + хр.
ишемия
головного
мозга
АГ + хр. ишемия
головного мозга
47
55,36±12,67
(29-77 лет)
32
63,46±9,01
(45-82 г)
26
(55,3%)
21
(44,7%)
14
18
(43,75%) (56,25%)
При включение в исследование у каждого больного фиксировались
сердечно-сосудистые
факторы
риска,
анамнез,
перенесенные
и
сопутствующие заболевания, тип и время перенесенного оцениваемого
события, АД (на момент поступления и при выписке), неврологический
статус. Все пациенты были консультированы офтальмологом (с осмотром
глазного дна), терапевтом, кардиологом. По показаниям – эндокринологом и
другими специалистами. Клинико-инструментальное обследование всем
пациентам осуществлялось в динамике не менее двух раз, а чаще всего
повторные осмотры проводились трёх-, четырехкратно, таким образом,
общее количество осмотров всех больных превысило 745. Уровень
инвалидизации определялся с помощью индекса Бартеля (от 0 до 100 баллов,
наилучший показатель=100 баллов) на момент окончания госпитализации.
Уровень сознания оценивался по шкале комы Глазго на момент поступления
в стационар. Для верификации диагноза всем больным проводилась
компьютерная томограмма (КТ) или магнитно-резонансная томограмма
(МРТ) головного мозга.
Из выборки были исключены пациенты с повторными каротидными
инфарктами в разных сосудистых бассейнах; пациенты с мозговыми
инфарктами в вертебро-базилярном бассейне; пациенты, у которых интервал
между церебральными катастрофами был свыше 5-ти лет.
Одномерная
ультразвуковая
эхоэнцефалография
проводилась
по
стандартной методике на аппарате "Сономед-300" (Россия). Определялась
форма М-эха, мощность, количество и амплитуда других сигналов,
измерялась величина III желудочка.
Ультразвуковая
допплерография
экстракраниальных
сосудов
осуществлялась на аппарате "Спектромед" (Россия). По стандартной
методике лоцировались общие сонные (ОСА), внутренние сонные (ВСА),
наружные сонные (НСА), позвоночные (ПА), глазничные артерии (ГА) с
обеих сторон. Учитывая, что в исследование были включены только
пациенты с полушарными инсультами, то параметры кровотока по артериям
вертебро-базилярной системы в данной работе не использовались.
Определялись
максимальная
систолическая
(Vs),
минимальная
диастолическая (Vd) и средняя максимальная (TAMx) скорость кровотока,
пульсовой
индекс
Гослинга
(PI=Vs-Vd/Vm),
индекс
спектрального
расширения (SB), индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (RI=VsVd/Vs).
Дуплексное сканирование сонных артерий проводилось на аппарате
"Vivid-3"(Израиль). При оценке состояния сосудистого русла обращалось
внимание на следующие характеристики: проходимость сосуда; направление
хода сосуда (наличие деформаций – перегибов, извитостей, петель); диаметр;
состояние комплекса интима-медиа (КИМ) (плотность, толщина, форма
поверхности,); наличие изменений внутри сосуда (атеросклеротические
бляшки, тромбы, патологическая отслойка интимы, аневризмы и т.д.) с
оценкой
их
структуры,
размеров,
протяжённости;
состояние
переваскулярных тканей. При оценке доплеровских характеристик потока
обращали внимание на форму пульсовой волны, спектральное распределение
потока и скорость кровотока.
Степень
поражения
артерий
диагностировалась
на
основании
суммарных данных, полученных при расчёте процента стеноза – по
результатам регистрации ультразвукового изображения, и определения
степени локальных нарушений кровотока – по данным анализа спектра
доплеровского сдвига частот.
Диагноз окклюзии сосуда устанавливался на основании факта
отсутствия кровотока по данным изображения и спектра доплеровского
сдвига частот.
При наличии атеросклеротических бляшек (АСБ) указывали их
количество, локализацию, распространённость, форму и структурные
особенности, что являлось важным моментом в плане возможного прогноза
течения заболевания. По интенсивности отражённого сигнала выделяют три
степени
плотности
бляшки:
гиперэхогенная
–
«плотная»
бляшка,
гипоэхогенная – «мягкая» бляшка, наличие широкого спектра отражённого
сигнала свидетельствует о гетерогенной плотности бляшки. Наличие
гетерогенных с преобладанием гиподенсивных зон бляшек свидетельствует о
нестабильности, прогредиентности окклюзирующего процесса и, наоборот,
структурное преимущество кальцинатов отражало относительно стабильное,
более медленное и «доброкачественное» течение атеросклероза.
Транскраниальная
«Спектромед»
допплерография
(Россия),
оснащённым
проводилась
датчиком
2
на
приборе
МГц.
Анализ
допплерограммы проводили на основании оценки основных параметров
потока:
скоростные
сопротивления,
характеристики,
реактивность
сосудов.
уровень
В
периферического
большинстве
случаев
при
мониторинге сегментов М1-2 средней мозговой артерии (СМА) проводилась
бережная
компрессия
протяжении
4
инсилатеральной
сердечных
циклов.
общей
При
этом
сонной
артерии
регистрировали
на
и
документировали изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА.
Учитывали исходную среднюю ЛСК (V1), среднюю ЛСК во время
компрессии (V2) и среднюю ЛСК первого – второго пиков после компрессии
(V3). Рассчитывали коэффициент Овершута (КО): КО=V3/V1.За норму
принимали КО в интервале от 1,23 до 1,54. Учитывая противоречивые
данные литературы по проведению компрессионных проб, мы в ряде случаев
воздержались
от
компрессии
ОСА:
при
наличии
у
пациентов
пролонгированных «мягких» нестабильных атеросклеротических бляшек и
при наличии изъязвившихся бляшек по данным ДС, а также при тяжёлом
состоянии больного. В итоге компрессионные пробы были проведены более
чем у половины обследованных больных второй группы и практически у всех
пациентов первой и третьей групп, ни у одного из обследованных тест не
вызвал сколь либо явных нарушений самочувствия.
Статистический анализ полученных данных проводился на IBM PC с
помощью
интегрированного
«STATISTICA
6.0».
пакета
Использованы
для
статистического
методы
анализа
вариационного
и
корреляционного анализа. Количественные признаки представлены в работе
в виде средней арифметической со среднеквадратичным отклонением (m),
качественные – абсолютной частотой встречаемости признака и процентами.
Оценка достоверности различий (P) между группами наблюдения
проводилась с использованием параметрических и непараметрических
методов сравнения по качественным (бинарным) и количественным
признакам. Различия показателей считались достоверными при уровне
значимости P≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Клиническая характеристика обследованных больных I, II и III
групп.
Давность перенесенного инсульта у больных первой группы составила,
в среднем, 7,01±1,18 лет, а у больных второй группы (с повторными
инсультами) интервал между церебральными катастрофами не превышал
2,4±1,06 года.
Артериальная гипертензия отмечалась у всех обследованных пациентов
первой, второй и третьей групп (100%). Диагноз основывался на эпизодах
повышения артериального давления в анамнезе выше 140/85 мм.рт.ст.,
соответствующих изменениях ЭКГ, данных офтальмоскопии.
Средние
значения
артериального
давления,
систолического
и
диастолического артериального давления (САД и ДАД) при поступлении и
при выписке у обследованных больных первой и второй групп, представлены
в диаграмме № 1.
Диаграмма № 1.
Артериальное давление у обследованных больных
250
200
190.53
157.31
147.98
150
139.1
мм.Hg
САД
ДАД
109.47
100
88.51
87.56
81.67
50
0
1
1-1 гр. при поступлении
2
2-2 гр. – при поступлении
3
4
3-1 гр. – при выписке
4-2 гр. – при выписке
Как видно из представленной диаграммы – уровень АД (как
систолического, так и диастолического) при поступлении и при выписке
выше у пациентов 2 группы (т. е. с повторными инсультами в анамнезе).
Длительность артериальной гипертензии у больных третьей группы
колебалась от 30 до 8 лет и составила, в среднем, 15,13±6,88 лет и
наблюдалась у всех пациентов третьей группы (100%).
Из
сопутствующих
заболеваний
чаще
встречались
следующие:
артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов нижних конечностей,
нарушение сердечного ритма, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление
алкоголем, инфаркт миокарда. Следует отметить, что индекс массы тела у
пациентов с ожирением в первой группе не превышал 29 (в среднем,
27,75±1,5), а среди пациентов второй группы большая часть больных с
ожирением имели индекс массы тела от 30 до 37, т.е. пациенты 1 группы
имели избыточную массу тела, а пациенты 2 группы – ожирение I-II класса.
Таблица 2 – Факторы риска у обследованных пациентов
Факторы риска
1 группа
2 группа
3 группа
АГ
39(100%)
47(100%)
32(100%)
ОИМ
7(17,95%)
11(23,4%)
2(6,25%)
Аритмия
4(10,2)
15(31,91%)
2(6,25%)
Сахарный диабет
2(5,13%)
11(23,4%)
3(9,38%)
23(48,94%)
7(21,88%)
12(25,53%)
6(18,75%)
Атеросклероз
8(20,51%)
сосудов нижних
конечностей
Ожирение
4(10,26%)
ТИА
1(2,56%)
5(10,64%)
1(3,13%)
Алкоголь
3(7,69%)
17(36,17%)
2(6,25%)
Наркотики
1(2,56%)
8(17,02%)
-
Значимые отличия между группами по сопутствующей патологии
получены для мерцательной аритмии, сахарного диабета, атеросклероза
сосудов нижних конечностей и ожирения, что ещё раз подтверждает
предыдущие литературные данные.
Основные жалобы, предъявляемые пациентами первой группы, были
диффузная головная боль (87,18%), нарушение памяти (76,92%), снижение
фона настроения (79,49%), головокружение (35,9%), общая слабость
(38,46%), неловкость в конечностях (30,77%), нейропатические боли
различной локализации (17,95%), нарушения чувствительности (15,38%),
легкие речевые расстройства (10,26%), тремор (5,13%) и другие.
Во второй группе основными жалобами были головная боль (91,49%),
нарушения
памяти
(34,04%),
снижении
фона
настроения
(44,68%),
головокружение (27,66%), слабость в конечностях по гемитипу (95,75%),
нарушения чувствительности (78,72%), речевые нарушения (48,94%),
судорожные припадки в анамнезе (6,38%) и другие.
Жалобы, предъявляемые пациентами третьей группы: головная боль
(90,63%), нарушение памяти (68,75%), снижение фона настроения (87,5%),
головокружение (78,13%), общая слабость и другие.
При неврологическом осмотре оценивался уровень сознания (по шкале
комы Глазго), степень двигательных, чувствительных и речевых нарушений,
оценивался уровень инвалидизации (индекс Бартеля).
Оценивая суммарный балл пареза (20 баллов - максимум, 0 баллов тетраплегия) отметили, что в первой группе он составил 18,97+1,09, соответствуя
легкому пирамидному дефициту, во второй группе – 14,13+3,07, соответствуя
умеренному гемипарезу.
Неврологический статус обследованных больных отражен в таблице 3.
Таблица 3 - Неврологический статус обследованных больных I и II
групп
Уровень сознания (по
1 группа
2 группа
достоверность
15
13,19+1,23
p<0,01
18,97+1,09
14,13+3,07
p<0,01
15,38% (6 чел.)
78,72% (37 чел.)
p<0,01
10,26% (4 чел.)
48,94% (23 чел.)
p<0,01
95,38+5,18
53,29+30,67
p<0,01
шкале комы Глазго)
Суммарный балл пареза
Чувствительные
нарушения по гемитипу
Речевые нарушения
Индекс Бартеля
При оценке уровня инвалидизации с помощью индекса Бартеля отмечено,
что в первой группе он составил 95,38+5,18, т.е. пациенты с одним инсультом в
анамнезе практически не зависели от окружающих и могли полностью себя
обслуживать. Во второй группе индекс Бартеля составил 53,29+30,67, что
соответствует умеренной зависимости больного от окружающих. Необходимо
также отметить большую величину стандартного отклонения во второй группе,
которая объясняется тем, что в этой группе были пациенты как полностью
зависимые от окружающих (индекс Бартеля 0 баллов) – 6 человек (12,77%), так и
совершенно самостоятельные (индекс Бартеля 95-100 баллов).
Как
видно
из
приведенной
таблицы,
полученные
результаты
свидетельствуют о достоверно большей степени неврологического дефицита у
пациентов с повторными инсультами.
На нерегулярный прием лекарственных и, в первую очередь, гипотензивных
препаратов указали 5 пациентов из первой группы (12,82%) и 27 пациентов из
второй группы (57,45%), по данному показателю различия по группам были
статистически достоверными (p<0,01).
Сосудистый статус обследованных больных первой, второй и
третьей групп по данным ультразвуковых методов исследования.
Ультразвуковая допплерография сонных артерий
При оценке сосудистого статуса проводилась УЗДГ экстракраниальных
сосудов. Что касается сравнительной оценки первой и второй групп, то
полученные
параметры
кровотока
отличались
значительной
вариабельностью, поэтому статистически достоверных различий между
группами получено не было. Основные показатели кровотока на стороне
инсульта, в целом, отличались от показателей на интактной стороне. Однако,
при спектральном и скоростном анализе кровотока было заподозрено
наличие стенозов у 8 пациентов (20,51%) первой группы , 29 пациентов
второй (61,7%), p<0,01 и у 10 (31,25%) пациентов третьей группы.
Ретроградный
кровоток
свидетельствующий
о
по
одной
из
гемодинамической
надблоковых
значимости
артерий,
стеноза
с
компенсацией из системы наружной сонной артерии (НСА), наблюдался у 2
пациентов (5,13%) из первой группы (5,13%), 19 больных второй
группы(40,43%) и 2 больных (6,25%) третьей группы. p<0,01. Полученные
данные свидетельствуют о большей выраженности атеросклеротического
процесса у пациентов в группе с повторными нарушениями мозгового
кровообращения.
Дуплексное сканирование сонных артерий.
Результаты ДС представлены в таблице 4.
Таблица 4 – Деформация хода общих и внутренних сонных артерий
1 группа
2 группа
3 группа
36 (92,8%)
44 (93,62%)
26 (81,25%)
В 2,56% у пациентов первой группы и в 19,15% у пациентов второй
группы
деформации хода сонных артерий были гемодинамически
значимыми, т.е. с наличием перепада ЛСК по ходу деформации не менее чем
в 2 раза. Так как все больные исследованной группы страдали артериальной
гипертензией, то вероятно, что подобные деформации относятся к
проявлениям
гипертонической
макроангиопатии.
Преобладание
гемодинамически значимых извитостей сонных артерий в группе больных с
повторными инсультами было статистически достоверным (p<0,05), что,
вероятнее всего, является следствием более выраженной и длительной
артериальной гипертензии в этой группе больных.
По данным ДС у всех пациентов трёх групп (100%) отмечались
признаки атеросклероза БЦА: от утолщения комплекса интима-медиа (более
1,0 мм) до стенозов различной степени. Для удобства анализа мы разделили
стенозы по степени сужения просвета сосуда на три категории: менее 40%,
40-75%, более 75%. Данные ДС сонных артерий приведены в таблице 5.
Таблица 5 - Локализация и степень стенозов сонных артерий у
обследованных больных 1 , 2
и 3 групп по данным дуплексного
сканирования
Степень
1 группа
2 группа
3 группа
стеноза
достоверность,
p
чел.
%
чел.
%
чел
%
Отсутствие признаков
4
8,51
атеросклероза
Утолщение КИМ
Стеноз одной ОСА
(1 артерия)
<40%
2
5,13
2
4,26
5
15,63
7
17,95
6
12,76
6
18,75
3
9,38
1
3,12
40-75%
>75%
Стеноз одной ВСА
1
2,13
1
2,13
40-75%
1
2,13
(2 сосуда)
>75%
1
2,13
Стеноз обеих ОСА
<40%
11
28,21
1
2,13
40-75%
3
7,69
3
6,38
1
2,13
(1 артерия)
<40%
40-75%
>75%
Стеноз одной ОСА и
одной ВСА
(2 артерии)
<40%
4
10,26
>75%
Стеноз обеих ОСА и
7
1
21,88
3,12
<40%
7
17,95
1
2,13
3
9,38
одной ВСА
40-75%
1
2,56
7
14,89
3
9,38
(3 артерии)
>75%
1
2,56
5
10,64
1
3,12
Стеноз обеих ОСА и
<40%
2
5,13
2
4,26
4
8,51
1
3,12
обеих ВСА
40-75%
(4 артерии)
>75%
Всего
У
4
пациентов
(8,51%)
1
2,56
7
14,89
1
3,12
39
100
47
100
32
100
второй
группы
не
было
p<0,01
p<0,05
признаков
атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, что, на наш
взгляд, объясняется включением в эту группу лиц более молодого возраста,
злоупотребляющих наркотиками и имеющих в анамнезе повторные
инсульты. У 2 из этих пациентов (4,26%) обнаружен сифилис с
соответствующими положительными серологическими реакциями в крови и
ликворе и признаки сифилитического васкулита, один из пациентов был
ВИЧ-инфицирован.
Как видно из приведённой таблицы, стенозы различной степени
выраженности были обнаружены у 37 обследованных больных первой
группы, 41 (87,23%) второй группы и 27(84,37%) пациентов третьей группы.
Стенозы более 40% преобладали у пациентов второй группы (т.е. в группе с
повторными
инсультами).
предыдущими
данными
Полученные
УЗДГ
и
результаты
подтвердили
ДС
совпали
преобладание
с
более
выраженного атеросклеротического процесса у больных в группе с
повторными инсультами, как по распространённости стенозов (более двух
заинтересованных артерий), так и по степени сужения просвета сосуда.
В соответствии с классификацией Grey-Weale атеросклеротические
бляшки, в зависимости от структуры, были разделены на 4 типа:
АСБ 1 типа – гомогенные низкой эхоплотности или «мягкие», 2 типа –
гетерогенные с преобладанием гиподенсивных или «мягких» зон, 3 типа –
гетерогенные с преобладанием гиперэхогенного или «плотного» компонента,
4 типа – гомогенные повышенной эхоплотности или «плотные».
Полученные результаты ДС сонных артерий представлены в таблице 6.
Таблица
6
-
Структура
атеросклеротических
бляшек
у
обследованных больных по данным дуплексного сканирования сонных
артерий
Тип
1 группа
2 группа
АСБ
человек
%
человек
%
1 тип
1
2,7
9
21,95
2 тип
1
2,7
5
12,2
3 тип
7
18,92
12
4 тип
28
75,68
Всего
37
100
3 группа
человек
достоверность,
%
1
3,12
29,27
7
21,88
15
36,58
19
59,38
41
100
27
100
p
p<0,05
p<0,01
Как видно из полученных результатов АСБ 4 типа (гомогенные
повышенной эхоплотности) и 3 типа (гетерогенные с преобладанием
гиперэхогенного компонентиа) встречались преимущественно у пациентов
первой и третьей групп, а АСБ 1 и 2 типа – в группе пациентов с повторными
инсультами. У 28 пациентов с АСБ 4 типа при ДС визуализировались наряду
с утолщением и уплотнентием КИМ признаки кальцинации каротидной
стенки – т.н. акустические тени в виде дорожек от плотного гиперэхогенного
кальцинированного участка. Преобладание АСБ 4 типа у пациентов первой и
третьей
групп,
по
данным
литературы,
свидетельствует
о
более
«доброкачественном», стабильном течении атеросклеротического процесса.
Транскраниальная допплерография.
При
транскраниальной
допплерографии
скоростные
показатели
кровотока на стороне инсульта оказались, в целом ниже, чем на интактной
стороне.
Полученные данные представлены в таблице 7.
Таблица 7 - Результаты транскраниальной допплерографии у
обследованных больных первой, второй и третьей групп
Параметры
кровотока
Vmax на стороне
инсульта
Vmax
на
интактной
стороне
RI на стороне
инсульта
RI на интактной
стороне
КО на стороне
инсульта
КО на интактной
стороне
1 группа
2 группа
73,77±14,31
66,62±15,42
77,19±12,49
80,55±15,51
0,56±0,12
0,68±0,13
0,48±0,09
0,53±0,12
1,3±0,05
1,18±0,08
1,36±0,04
1,29±0,06
3 группа
76,06±13,19
0,5±0,06
1,32±0,04
Необходимо напомнить, что КО определялся лишь у половины
больных второй группы (у 22 пациентов - 46,81%), учитывая результаты ДС.
Данный показатель оказался значительно ниже у пациентов с повторными
полушарными инсультами, также достоверно отличаясь на пораженной и
интактной стороне, p<0,01. Необходимо отметить, что и у пациентов первой
группы КО был также достоверно ниже на заинтересованной стороне, p<0,01,
хотя значения его находились в пределах нормы. Снижение КО ниже
нормальных величин (КО<1,23) отмечено только у пациентов второй группы
на стороне инсульта (т.е. в группе с большими стенозами по данным ДС), что
свидетельствует об истощении церебрального гемодинамического резерва на
пораженной стороне у больных с повторными каротидными инфарктами.
У 14 человек (29,78%) второй группы отмечалась незамкнутость
большого артериального (виллизиева) круга мозга, причём различия между
группами оказались статистически достоверными (p<0,05), что ещё раз
убедительно доказывает значимость виллизиева круга как важнейшего пути
коллатерального компенсаторного кровоснабжения.
Результаты эхоэнцефалографического обследования.
Всем пациентам в первые сутки госпитализации проводилось
эхоэнцефалографическое исследование.
Ни у одного пациента третьей группы не отмечено смещение
срединных структур головного мозга. Во второй группе смещение М-эхо не
более чем на 2 мм отмечалось у 20 пациентов (42,55%), т.е. почти у половины
больных, а в первой группе – у 4(10,26%). Различия между группами были
статистически достоверными, p<0,01. Данные приведены в таблице 8.
Таблица 8 – Результаты ЭХО-ЭГ обследования
Критерии данных
Смещение М-ЭХО≤2,5 мм
1 группа
4 (10,26%)
Смещение М-ЭХО≥2,5 мм
Признаки гидроцефалии
6 (16,22%)
Признаки внутричерепной 1 (2,56%)
гипертензии
Амплитуда эхо-пульсации <20%
Практически
всегда
2 группа
3 группа
20 (42,55%)
-
5 (10,64%)
-
17 (36,17%)
5 (15,63%)
16 (43,04%)
2 (6,25%)
20% – 40%
<20%
смещение
М-эха
сопровождалось
эхографическими признаками межполушарной асимметрии : преобладанием
неустойчивых высоко- и среднеамплитудных дополнительных латеральных
сигналов, в большинстве случаев на стороне инсульта.
У 6 пациентов (16,22%) первой группы и 17(36,17%) второй отмечались устойчивые высокоамплитудные дополнительные сигналы от
боковых желудочков вкупе с расширением и расщеплением до основания
сигнала от срединного эха. По данным литературы, такая эхографическая
картина
соответствует
гидроцефалии,
что
во
всех
наблюдениях
подтвердилось при КТ или МРТ исследовании головного мозга.
Интересно, что наибольшие трудности в интерпретации полученных
при ЭхоЭГ данных возникли у 5-ти пациентов второй группы, в клинике
которых преобладали выраженные когнитивные нарушения с изменением
поведения, симптомами орального автоматизма и грубым гемипарезом. При
ЭхоЭГ было отмечено смещение М-эхо более 2,5 мм и выраженный
гипертензионно-гидроцефальный
синдром.
Полученные
результаты
в
сочетании с клинической картиной трактовались нами как псевдотуморозное
течение хронической ишемии головного мозга. Проведённое в дальнейшем
МРТ исследование подтвердило наше предположение о наличии у данных
пациентов выраженной асимметричной гидроцефалии с атрофическими
изменениями коры больших полушарий.
Выводы.
1. Возникновение повторного каротидного ишемического инсульта в
нашем исследовании было выявлено в 39,83% случаев. Полученные
результаты согласуются с данными мировой статистики.
2. Возникновение повторных ишемических инсультов более вероятно
у пациентов с хронической ишемией головного мозга, имеющих два или
более факторов риска. В нашем исследовании значительно чаще выявлялись
следующие факторы риска: артериальная гипертензия – в 100% случаев,
атеросклероз сосудов нижних конечностей – 32,2%, ожирение (индекс массы
тела превысил 29) – 22,78%, злоупотребление алкоголем – 18,64%,
мерцательная аритмия – 17,8%, сахарный диабет – 13,56%.
3. Повторные
ишемические инсульты с большой вероятностью
возможны у пациентов с хронической ишемией головного мозга и
артериальной гипертензией, нерегулярно принимающих гипотензивные
препараты и имеющих высокие цифры артериального давления. В нашем
исследовании процент таких пациентов составил 18,75%.
4. Использование комплекса ультразвуковых методов обследования,
особенно дуплексного сканирования, позволяет с большой точностью
прогнозировать
вероятность
повторного
нарушения
мозгового
кровообращения у больных с гемодинамически значимыми стенозами и
«нестабильными» АСБ при динамическом их наблюдении. «Нестабильные»
АСБ 1 и 2 типа, выявленные у пациентов в группе с повторными инсультами,
в нашем исследовании составили 34,15%.
5. Применение диагностических компрессионных проб при ТКД
является
высокоинформативным
способом
оценки
компенсаторных
возможностей церебрального гемодинамического резерва. Так КО<1,2 с
большей вероятностью свидетельствует о возможности возникновения
повторных инфарктов в системе сонных артерий у больных с хронической
ишемией головного мозга.
6.
Таким
образом,
комплексное
ультразвуковое
обследование
брахиоцефальных сосудов даёт возможность диагностировать наличие,
локализацию, протяжённость, структуру атеросклеротических
бляшек,
определить возможности церебрального гемодинамического резерва, т.е.
верифицировать
степень
патологического
процесса
и
предоставляет
достаточный объём диагностической информации для решения вопроса о
тактике лечения больных с хронической ишемией головного мозга и
каротидными инфарктами в анамнезе.
Практические рекомендации.
1.
Обязательное
проведение
комплексного
ультразвукового
обследования брахиоцефальных артерий всем поступающим в сосудистое
отделение пациентам в первые сутки не зависимо от наличия или отсутствия
нарушения мозгового кровообращения.
2. Пациентам, страдающим хронической ишемией головного мозга и
АГ, нерегулярно принимающих гипотензивные препараты и имеющих
высокие цифры АД (АДс. >200 мм. рт. ст.), комплексное ультразвуковое
обследование брахиоцефальных артерий проводить не менее двух раз в год.
3. При проведении ДС и ТКД особо выделять пациентов с
гемодинамически значимыми стенозами (более 40%) и нестабильными АСБ
(1 и 3 типов) для дальнейшего консультирования их ангиохирургом.
4.
Транскраниальная
неинвазивным
способом
церебральной
гемодинамики
допплерография
оценки
в
является
единственным
компенсаторных
возможностей
условиях
амбулаторного
наблюдения
пациента с обязательным расчётом резерва коллатерального кровообращения
(коэффициента Овершута).
5. Необходимо обязательное серологическое исследование пациентов с
сифилисом в анамнезе, особенно получавших ранее лечение препаратами
пенициллинового ряда.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Крылова Е.А., Стулин И.Д., Сазонова А.Г. Особенности клиники,
диагностики и течения повторных полушарных ишемических инсультов //
Журнал «Медицина критических состояний».- 2010.-№1 (январь-февраль) –
С.26-32
2. Крылова Е.А., Стулин И.Д., Сазонова А.Г. Особенности повторных
неатеротромботических инфарктов головного мозга у лиц молодого возраста
на примере пациента с нейросифилисом // Журнал «Медицина критических
состояний» 2010.- №1 (январь-февраль) – С.20-25
3. Стулин И.Д., Ярыгин Н.В., Паневин А.И., ЗнайкоГ.Г., Мусин
Р.С., Солонский Д.С., Стулин Г.И., Шапкин Н.М., Мнушкин А.О.,
Кащеев А.В., Труханов С.А., Синкин М.В., Селезнёв Ф.А., Крылова Е.А.,
Сидоров
А.М.,
Сынков
Д.Б.,
Белякова
З.А.
возможности мобильного портативного комплекса
Диагностические
«ЭХ-ДГ-комплекс-
М»// Журнал «Медицина критических состояний». 2008.-№.5-6 .-С26.
4. Всероссийский форум «Скорая медицинская помощь 2008». Доклад.
«Роль ультразвука и тепловидения в экспресс-диагностике инсульта и
осложненной черепно-мозговой травмы» Стулин И.Д., Верткин А.Л., Мусин
Р.С., Знайко Г.Г., Солонский Д.С., Мнушкин А.О., Синкин М.В., Сидоров
А.М., Кащеев А.В., Труханов С.А., СавинЛ.А., Паневин А.И., Крылова Е.А.,
Садулаева А.Ш.
5. «Неинвазивный мониторинг церебральных функций в остром
периоде инсульта» // Мусин Р.С., Стулин И.Д., Солонский Д.С., Знайко Г.Г.,
Шапкин Н.М., Сынков Д.Б., Крылова Е.А., Белякова З.А. / ГОУ ВПО
МГМСУ, ГКБ№6// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова /
спецвыпуск «Инсульт», приложение к журналу // Материалы ΙΙ Российского
Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», СПетербург, 17-20 сентября 2007/ISSN 0044-4588//стр. 248-249.