Исходя из этого, больных с первыми психотическими эпизодами
advertisement
На правах рукописи ДОРОДНОВА Анна Сергеевна КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА С ПЕРВЫМИ ПСИХОТИЧЕСКИМИ ЭПИЗОДАМИ 14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.Я. Гурович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.С. Ястребов доктор медицинских наук И.Л. Степанов Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Защита диссертации состоится «01» ноября 2006 г. в 14 часов на заседании диссертационного исследовательский совета Д институт 208.044.01 при психиатрии ФГУ «Московский Федерального научно- агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Автореферат разослан «___»____________ 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Т.В. Довженко 3 Общая характеристика исследования. Актуальность. В последние годы всё большее внимания исследователей уделяется начальному этапу шизофрении и, в частности, ее первому психотическому эпизоду (ППЭ). Привлекательность данной проблемы состоит как в возможности изучения нейробиологической природы заболевания и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, так и в выработке мероприятий по психиатрической организации помощи и с самого начала профилактики эффективного оказания неблагоприятного течения шизофрении. В ряде исследований было показано прогностическое значение первых пяти лет болезни с момента начала психотических расстройств, когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы обнаруживают максимальную пластичность (W.Саrpenter, J.Strauss, 1991; М.Вirchwood, 1998; Т.Н.МсGlashan, 1998). Считается, что возможно более раннее терапевтическое вмешательство влияет на нейробиологические механизмы развития заболевания, приводя к предупреждению неблагоприятного течения шизофрении (H.S.Sullivan, 1927; Т.Н.McGlashan, J.О.Johannesson, 1996; J.Сullberg, 2000) и положительно сказываясь на социальном функционировании больных. Помимо медикаментозной терапии накоплены данные об эффективности раннего включения психосоциальных вмешательств в структуру помощи больным с первыми психотическими эпизодами (I.R.H.Fallon, J.Н.Сoverdale, Т.М.Laidlow et al., 1998). Исходя из этого, больных с первыми психотическими эпизодами выделяют в особую группу, как нуждающихся в организационных формах комплексного терапевтического вмешательства, строящихся на преимущественно внебольничном оказании помощи (V. Lehtinen, J. Aaltonen, Т. Koffert еt al., 1996; Р. МсGorry, J. Еdvards, C. Мihaloроulos еt al., 1996). В связи с этим в ряде стран создаются клиники первого психотического эпизода (КППЭ) с программноцелевым обслуживанием данного контингента больных. В их числе ЕРРIС (Еаг1у Рsychosis Рrеvention аnd Intervention Сеnter - Центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе) в Австралии, программа раннего лечения и 4 предупреждения психоза в Калгари (Канада), мультицентровой национальный проект в Финляндии и многие другие. Однако, несмотря на разработанную программу оказания помощи указанным больным с организацией специализированных клиник и использованием определенного набора стратегий для улучшения функциональных исходов шизофрении, доказательность и содержание ее преимуществ нуждается в дополнительных исследованиях. Сравнительных результатов оказания помощи больным по программе клиник первого психотического эпизода, проведенных на репрезентативных выборках, и раскрывающих содержание ее преимуществ все еще недостаточно. При этом важно получить не только больше данных об эффективности программы помощи в КППЭ, но и сопоставить ее с результатами лечения в системе действующей психиатрической помощи в нашей стране. Цель исследования: определить эффективность программы оказания помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах болезни в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ). Задачи: 1. Изучить шизофренией динамику и клинико-социальных расстройствами характеристик шизофренического спектра, больных получавших комплексную терапию в условиях КППЭ и на протяжении двухлетнего катамнеза. 2. Изучить по медицинской документации (для получения группы сравнения) всех впервые выявленных за два года больных шизофренией и расстройствами шизофренического последующим спектра 2-хлетним с первыми катамнезом в психотическими одном из эпизодами и психоневрологических диспансеров г. Москвы (ПНД № 14). 3. Изучить по медицинской документации (с той же целью) всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, поступавших на лечение в течение календарного года с первым психотическим эпизодом в Московскую клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина и последующего их наблюдения в течении двух лет. 5 4. На основании изучения указанных контингентов больных установить: а) какая часть из них направляется на стационарное лечение и каков удельный вес пациентов, помощь которым оказывается по сложившейся практике в условиях дневного стационара при диспансере или в амбулаторных условиях; б) какой процент больных с первым психотическим эпизодом, из получавших помощь в психиатрической больнице, мог бы лечиться при более строгом подходе к госпитализации в менее ограничительных условиях дневного стационара. 5. Определить сравнительную эффективность терапии сопоставимых групп больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших помощь в КППЭ и в условиях традиционной системы психиатрической помощи. Научная новизна. Впервые в нашей стране была создана новая организационная форма помощи (клиника первого психотического эпизода) больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с впервые возникшими психотическими состояниями. Новым в оказании психиатрической помощи является не только выделенная целевая категория психически больных, но и осуществляемый комплексный подход (включающий организационные, клинико-терапевтические и психосоциальные реабилитационные мероприятия), направленный на решение задач по профилактике неблагоприятных исходов заболевания. Впервые получены данные о клинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности данной организационной формы в сравнении с системой действующей психиатрической помощи в нашей стране. Практическая значимость. Создание и внедрение специализированных организационных форм помощи (КППЭ) больным с ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы позволит создать действенную систему профилактики неблагоприятных оказываемой помощи исходов данному шизофрении, контингенту улучшит больных и качество уменьшит неблагоприятные социальные последствия заболевания. Внедрение внебольничной результатов психиатрии исследования и организации в практику. Отделением психиатрической помощи (руководитель – доктор мед. наук, профессор И. Я. Гурович) Московского НИИ 6 психиатрии Росздрава (директор – доктор мед. наук, профессор В. Н. Краснов) в рамках разработки специальных комплексных программ лечения и реабилитации психически больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра была организована Клиника первого психотического эпизода для больных с впервые возникшим психотическим состоянием (отделение № 7) в ноябре 2000 г. Результаты исследования использовались в курсе лекций на ежегодных тематических семинарах по проблеме ППЭ, проводившихся сотрудниками отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи в Московском НИИ психиатрии Росздрава в 2003-2006 гг., направленных на подготовку специалистов (врачей-психиатров, психологов и специалистов по социальной работе, социальных работников и организаторов психиатрической помощи) для создания сети аналогичных клиник в ряде территорий Российской Федерации. По материалам исследования были изданы методические рекомендации №2003/24 «Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении)» (2003), которые стали основой организации клиник первого психотического эпизода в 20-ти регионах страны. Апробация работы. Предварительные результаты исследования опубликованы в сборниках материалов Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (2004г.) и материалов XIV cъезда психиатров России (2005г.). Апробация диссертации состоялась 26.05.2006 г. на заседании проблемной комиссии МНИИП «Научные основы организации психиатрической помощи». Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 работ. Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав основного текста, заключения, выводов, приложения и списка литературы, который содержит 74 отечественных и 175 иностранных иллюстрирована 13 таблицами и 3-мя диаграммами. источников. Работа 7 Положения, выносимые на защиту. 1. Почти в половине случаев (48,83%) больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами могут получать помощь в менее ограничительных и менее стигматизирующих условиях дневного стационара или амбулаторно. 2. Программно-целевое оказание помощи больным на начальных этапах манифестного течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода и в последующий период включает: – возможно меньшее использование ограничительного режима госпитализации больных не только в клинике первого психотического эпизода, но и при дальнейшем их ведении; – преимущественное применение атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии и на последующих этапах лечения; – сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения; – последующее индивидуальное ведение больных (сase-management) с поддерживающей комплексной терапией в период двухлетнего катамнестического наблюдения. 3. Программа организационной формы – клиники первого психотического эпизода – имеет катамнестического очевидные наблюдения преимущества по сравнению по с данным трехлетнего традиционной системой психиатрической помощи по ряду клинических и социальных результатов. Материалы и методы исследования. Дизайн исследования строился таким образом, чтобы иметь возможность сравнительного изучения двух сопоставимых групп больных: 1) получавших помощь в условиях КППЭ и на протяжении последующего двухлетнего их ведения и катамнестического наблюдения (основная группа) и 2) лечащихся в традиционных условиях существующей системы психиатрической помощи (контрольная направлениям: группа). Для этого работа проводилась по следующим 8 1. Невыборочным методом были изучены амбулаторные карты всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ, зарегистрированных в ПНД №14 г. Москвы, обслуживающего 179 000 человек населения, за 2 года (1998, 1999гг.), для включения в исследование и выяснения форм оказания помощи этому контингенту больных. Их количество составило 60 человек. 2. Невыборочным методом были изучены все истории болезни впервые поступивших больных с первыми психотическими эпизодами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра на лечение в психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина в течение года (1996г.). Их количество составило 55 человек. При изучении этой выборки пациентов были выделены факторы, обосновавшие их стационирование. Значение и влияние этих факторов для госпитализации были установлены путем применения множественного регрессионного анализа; кроме того, выделены из них наиболее значимые. На основании этих данных, а также данных, полученных при изучении диспансерного контингента больных, с помощью статистической обработки установлен удельный вес пациентов с ППЭ, которые нуждаются в госпитализации и процент больных, специализированная помощь которым может оказываться в экстрамуральных условиях. 3. Были изучены клинико-психопатологические (для объективизации данных о психическом состоянии пациентов использовалась шкала PANSS (S.R.Kay et al., 1987; С.Н.Мосолов, 2001) и клинико-социальные характеристики больных с первыми психотическими эпизодами, получавших лечение в КППЭ. Их количество составило 115 человек. Работа КППЭ строится на следующих принципах: а) оказание помощи в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе партнерства с пациентом и его родственниками; б) использование для биологической терапии преимущественно атипичных нейролептиков в качестве препаратов «первой линии»; в) сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения (включение больных и их родственников в психообразовательные 9 программы с элементами проблемно-разрешающей техники, осуществление тренинга социальных навыков, индивидуальное семейное вмешательство и терапия поддержкой); г) ведение больных (сase-management) с поддерживающей комплексной терапией в период двухлетнего катамнестического наблюдения. Помощь осуществляется полипрофессиональной (психиатр, психолог, медсёстры) бригадой специалистов. Контингентом, которому оказывается помощь в КППЭ, являются больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (по МКБ - 10), с длительностью заболевания не более пяти лет с момента манифестации и количеством приступов не более трёх. Эти критерии отбора обоснованы в соответствии с концепцией прогностического значения первых пяти лет болезни и особенно первого психотического приступа в долгосрочной перспективе (R.M.Bilder et al., 1992; C.Frith, 1995; R.J.Wyatt, 1995; M.Birchwood, P.Todd, C.Jackson, 1998; T.R.E.Barnes et al., 2000; E.M.Riley et al., 2000; L.DeHaan, T.Timmer, D.H.Linzen, 2001; A.K.Malla, R.M.G.Norman, 2002; P.D.McGorry, 2002). Возможность помещения больного в психотическом состоянии в клинику определялась в соответствии с разработанными критериями оказания помощи в условиях дневного стационара (И.Я.Гурович, В.В.Саркисян, 1979; 1983) или после купирования острых проявлений психоза в психиатрической больнице. Базовыми принципами проведения нейролептической терапии в КППЭ являются следующие: её оптимальный выбор; преимущественное применение атипичных нейролептиков как препаратов первой линии (S.Kasper, 1999; D.W.Вradford, D.O.Perkins, J.A.Liberman, 2003; H.Y.Meltzer, 2003; C.U.Correl, S.Leucht, J.M.Kane, 2004); минимальная достаточность доз; динамичность в наблюдении за состоянием больного и в коррекции доз препаратов. Проводимое психосоциальное вмешательство включает несколько видов групповой работы (психообразовательные группы для больных и их родственников с элементами проблемно-решающей техники, тренинг социальных навыков) и индивидуальную психосоциальную реабилитационную работу (индивидуальное семейное вмешательство, терапия поддержкой и социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с возникшим заболеванием). Психосоциальная терапия в отделении 10 начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает более благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия соответствующих показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществлялся в соответствии с особенностями социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий. После выписки из клиники ведение больных осуществляется по принципу сase-management (индивидуальное ведение случая). поддерживающая Оценивается психическое психофармакотерапия, состояние, осуществляется корректируется поддерживающее психосоциальное лечение либо в индивидуальном, либо в групповом формате. Получение доказательства эффективности программы лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в КППЭ на основании сопостановления с эффективностью помощи таким больным в условиях традиционной системы психиатрической службы представляет собой сложную проблему. Тем более, что КППЭ Московского НИИ психиатрии не имеет определенного района обслуживания. Это исключает возможность прямого сопостановления результатов из-за несопоставимости этих групп больных. В связи с этим были специально отобраны для попарного сравнения 2 группы по 35 чел. (одна-из больных, лечившихся в клинике первого психотического эпизода, втораяиз получавших помощь в системе традиционной психиатрической службы). Оценка эффективности осуществлялась с учетом отдаленных результатов – после одного, двух и трех лет катамнестического наблюдения. Всё исследование охватило 230 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами. Основной метод катамнестический; исследования оценивались характеристики больных. также – в клинико-психопатологический, динамике клинико-социальные 11 Статистическая обработка полученных данных включала расчет средних выборочных величин и достоверных различий с использованием пакета программ Statistica for Windows (version 5,5), проводился корреляционный и множественный регрессионный анализ. Результаты исследования. Больные с ППЭ, получавшие помощь в традиционной системе психиатрической службы. Как указывалось, эта часть исследования включала два фрагмента: I – на материале диспансерного контингента и II – на данных анализа госпитализированных в больницу. I. По показателю заболеваемости шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на базе ПНД № 14 г. Москвы за 2 года (1998, 1999гг.), который составил 0,201 (36 чел.) и 0,134 (24 чел.) случаев за каждый из этих лет, полученная выборка больных с ППЭ оказалась репрезентативной (диапазон заболеваемости среди взрослого населения колеблется от 0,1 до 0,4 случаев на тысячу населения – данные исследования ВОЗ в десяти странах (A.Jablensky et al., 1992). Её численность составила 60 человек (17 мужчин и 43 женщины, средний возраст 35,8+12,9 лет). В 90% случаев (54чел.) была диагностирована параноидная шизофрения (эпизодический тип течения со стабильным дефектом – 21,6% (13 чел.), эпизодический тип течения с нарастающим дефектом – 46,6% (28 чел.), в 21,6% (13 чел.) – непрерывный тип течения), по 5% (по 3 чел.) пришлось на шизоаффективное и шизотипическое расстройство. Почти в половине случаев (48,3%;29 чел.) отмечалась наследственная отягощенность психическими заболеваниями, большую долю которой составляла шизофрения (26,6%; 16 чел.). Третья часть преморбидных личностных особенностей приходилась на шизоидные черты (33,3%; 20 чел.), в 6,6% (4 чел.) случаев отмечены истерические черты, 5% (3 чел.) приходилось на лиц с аффективной неустойчивостью и по 3,3% (по 2 чел.) – с зависимыми и чертами тревожной мнительности. Продромальный период заболевания определялся появлением различных характерологических изменений с заострением преморбидных черт или приобретением несвойственных ранее; психопатоподобных проявлений; аффективных колебаний; неврозоподобных расстройств; транзиторных психотических эпизодов, обуславливающих 12 нарушение социального функционирования. Так, сохраняли квалифицированную работу лишь 31,8% (19 чел.), работали со снижением квалификации 8,3% (5 чел.), не работали 41,6% (25 чел.) пациентов. У 33,3% учащихся были отмечены сложности в обучении, они с трудом сдавали экзамены, переходя на следующий курс, или вовсе прекращали посещать занятия, формально оставаясь числиться в институте. Таким образом, уже на этапе продрома у больных накапливались значительные социальные потери. Структуру манифестного психотического приступа составили галлюцинаторно-параноидный (51,6%; 31 чел.), аффективнобредовый (31,6%; 19 чел.), онейроидно-кататонический (1,6%; 1 чел.) варианты и в 15% (9 чел.) симптоматика носила полиморфный характер, когда наряду с наличием острого чувственного бреда наблюдались интерпретативные слабо систематизированные бредовые идеи, слуховые обманы восприятия и/или психические автоматизмы. В большинстве (67%; 40 чел.) случаев помощь оказывалась в условиях стационирования в психиатрическую больницу, в дневной стационар помещались 30% (18 чел.) и амбулаторно купировалось 3% манифестных психотических приступов (2 чел.). Таким образом, при анализе пользования формами помощи больными с ППЭ в действующей системе оказания психиатрической помощи на диспансерном контингенте установлено, что большая часть (67%) больных лечится в условиях психиатрической больницы. Однако эти данные потребовали дополнительного изучения из-за довольно высокой обеспеченности психиатрическими койками населения Москвы, что могло приводить к излишнему их использованию при оказании помощи больным с первыми психотическими эпизодами. II. С учетом того, что по литературным данным 50% или даже 60% больных с первым психотическим эпизодом может получать помощь в менее ограничительных условиях, были изучены все больные (москвичи) с первым психотическим эпизодом, поступившие на лечение в ПБ №4 им. П.Б.Ганнушкина в течение года (1996 г.). Таких больных оказалось 55 человек (32 мужчины и 23 женщины, средний возраст 39,62+12,23 лет). Параноидная шизофрения была диагностирована в 91% (50 чел.) случаев (эпизодический тип течения со 13 стабильным дефектом – 29% (16 чел.), эпизодический тип течения с нарастающим дефектом – 51% (28 чел.), в 11% (6 чел.) – непрерывный тип течения), 9% составило шизоаффективное расстройство. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлена в 27,3% (15 чел.) случаев (в большинстве – шизофрения (20%; 10 чел.). Больше четверти (25,5%; 14 чел.) преморбидных личностных особенностей приходилась на шизоидные черты. Черты тревожной мнительности обнаруживали 7,3% (4 чел.) пациентов, аффективной неустойчивости – 3,6% (2 чел.) и с возбудимыми чертами – 5,4% (3 чел.). Расстройства аффективные продромального колебания; периода поведенческие заболевания нарушения; составляли: характерологические изменения (паранояльная настроенность, шизоидизация); сверхценные увлечения; психопатоподобные проявления; неврозоподобные расстройства; транзиторные психотические эпизоды, что в 52,7% (29 чел.) случаев также нарушало социальное функционирование пациентов. Изменения в большей части (62%; 18 чел.) были значительными и затрагивали как профессиональную, так и сферу личностных взаимоотношений. Прежние связи и знакомства утрачивались, общение ограничивалось семейным окружением, при этом больные ссорились как с супругами (22%; 11 чел.), так и с соседями по дому (9,1%; 5 чел.), а возникавщие конфликты в семьях приводили к разводам (7,3%; 4 чел.). Более молодые пациенты из-за самоизоляции, наряду с распадом круга общения, так и не создавали собственные семьи. Больные переходили на низкоквалифицированную работу (5,45%; 3 чел.), длительно не удерживались на одном месте (3,6%; 2 чел.), прекращали работать (9,1%; 5 чел.) и учиться (3,6%; 2 чел.). Манифестные приступы имели галлюцинаторно-параноидную (76,4%; 42 чел.) и аффективнобредовую структуру (26,6%; 13 чел.). Решение врачей о госпитализации этих больных было подвергнуто специальному анализу. На основании записей направительного документа (путевки), записи врача приемного отделения при поступлении в психиатрическую больницу и врача, принимающего больного на курацию в отделении, был выделен ряд факторов и определена связь каждого из них с госпитализацией в психиатрическую больницу (табл. 1). 14 Таблица 1 Факторы, обосновавшие госпитализацию больных в психиатрический стационар Признак R р Возбуждение 0,36 р<0,05 Агрессивное поведение 0,34 р<0,05 Растерянность 0,23 р>0,05 Неупорядоченное поведение 0,42 р<0,05 Опасный характер галлюцинаторной симптоматики 0,23 р>0,05 Острота симптоматики 0,13 р>0,05 Суицидальный риск 0,28 р<0,05 Отсутствие возможности помощи со стороны родственников по уходу за больным 0,11 р>0,05 Для оценки связи с госпитализацией наиболее значимых показателей и их сочетания был осуществлён множественный регрессионный анализ (табл. 2). Таблица 2 Связь госпитализации с наличием неупорядоченного поведения (фактор 1), суицидального риска (фактор 2), агрессии (фактор 3), опасного характера галлюцинаторной симптоматики (фактор 4), отсутствием возможности помощи со стороны родственников по уходу за больным (фактор 5) Факторы R фактор 1 0,42 фактор 1 + фактор 2 0,63 фактор 1 + фактор 2 + фактор 3 0,68 фактор 1 + фактор 2 + фактор 3 + фактор 4 0,76 фактор 1 + фактор 2 + фактор 3 + фактор 4 + фактор 5 0,79 Самая большая связь с госпитализацией обнаруживалась при наличии такого фактора, как неупорядоченное поведение (фактор 1) (R=0,42; p<0,05). С добавлением такого фактора, как суицидальный риск (фактор 2), сила связи увеличивается на 21%. Последовательное сочетание с наличием в статусе больного таких факторов, как агрессия (фактор 3), опасный характер галлюцинаторной симптоматики (фактор 4) и отсутствие возможности помощи со 15 стороны родственников по уходу и наблюдению за больным (фактор 5) увеличивали силу связи на 5% (R=0,68; p<0,05), 8% (R=0,76; p<0,05) и 3% (R=0,79; p<0,05) соответственно, обнаруживая максимальную силу связи из всех возможных сочетаний выделенных факторов. Таким образом, наиболее сильная связь (R=0,79; p<0,05) была выявлена для констелляции факторов: неупорядоченного поведения (=0,558; p<0,05), суицидального риска (=0,539; p<0,05), агрессии (=0,388; p<0,05), опасного характера галлюцинаторной симптоматики (=0,38; p<0,05) и отсутствия возможности помощи со стороны родственников по уходу и наблюдению за больным (=0,206; p<0,05). Из госпитализированных 55 человек в 13 случаях (23,64%) вообще не удалось выявить ни одного из указанных признаков ни в записях путевки, ни в записях врачей психиатрической больницы. Манифестное психотическое состояние у этих больных развивалось постепенно. Клинически состояние больных при поступлении можно было квалифицировать как подострое (И.Я.Гурович с соавт., 1977; В.В.Саркисян, 1983; И.Я.Гурович, В.В.Саркисян, С.И.Куцай, 1984). Таким образом, почти четверть больных (23,64%), госпитализированных в психиатрическую больницу с ППЭ, по экспертной оценке могла бы получать помощь во внебольничных условиях, что позволило внести корректив в данные исследования диспансерного контингента больных. При изучении диспансерного контингента больных с ППЭ (описанных в I части этой главы), оказалось что помощь в 67% случаев оказывается в условиях ПБ и только 33% - лечатся в экстрамуральных условиях. С учетом возможности, определенной при экспертной оценке, что в 23,64% случаев оказание помощи стационируемому контингенту больных можно осуществлять во внебольничных условиях, оказывается, что 48,83% (23,64% – часть из госпитализируемых больных, которая могла бы лечиться вне больницы × 0,67 – доля пациентов, лечившихся стационарно = 15,83% + 33% – получавших помощь в экстрамуральных условиях) больных с первым психотическим эпизодом могла бы 16 лечиться в менее ограничительных условиях (в дневном стационаре или амбулаторно). Исследование результатов помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ в традиционной системе её оказания (в группе диспансерного контингента, а также больных, у которых купирование манифестного психотического приступа осуществлялось в стационаре (больные, лечившиеся в ПБ №4) в период 2-хлетнего катамнестического наблюдения, выявило достаточно низкий психоневрологический процент диспансер и больных, принимают которые посещают поддерживающую психофармакотерапию (35% и 23,6%). Отмечается также увеличение числа повторных обострений R=0,3; р<0,05 (как в целом за период катамнестического наблюдения, так и при оценке их погодичного распределения), и увеличение пользования стационарными видами помощи (39,4% и 91% обострений купируются в ПБ соответственно). Принимать поддерживающую терапию продолжали одни и те же пациенты, однако и их число ко второму году наблюдения снижалось (на 13,3% и 7,4% соответственно). К истечению срока катамнестического наблюдения увеличивалась доля неполных ремиссий, из которых 30% и 45% характеризовались преобладанием личностных изменений. Уровень социального функционирования по данным катамнеза не только не достигал такового на продромальном этапе заболевания, но продолжал снижаться: уменьшалось количество пациентов, занимающихся квалифицированной профессиональной деятельностью (на 5% и 16,2%), увеличивался процент «не занятых» пациентов (оставивших работу (5% и 3,9%) и учебу (снижался в 2 раза), отмечалась высокая доля инвалидизировавшихся больных (21,6% и 11%). Разрушительными оказались последствия и в отношении поддержания пациентами прежних дружеских и профессиональных связей, которые только в незначительной части оставались прежними (21,6% и 18%). Больные с ППЭ, получавшие помощь в КППЭ. Их количество составило 115 человек (64 мужчины и 51 женщина, средний возраст 25,16+9,45 лет). Диагностически больные были распределены следующим образом: параноидная шизофрения составила 50,4% или 58 чел. (эпизодическая со стабильным – 19% 17 (22чел.) и с нарастающим – 28% (32 чел.) дефектом, непрерывная – 3,4% (4 чел.), шизоаффективное расстройство – 27% (31 чел.), шизофрения недифференцированная – 9,6% (11 чел.), шизотипическое расстройство – 7% (8 чел.) и незначительная доля пришлась на кататоническую – 3,4% (4 чел.) и простую – 2,6% (3 чел.) шизофрению. Процент наследственной отягощенности выявлен у 42,6% (49 чел.) пациентов, из которых на долю шизофрении приходилось 7,8% (у 9 чел.). В преморбиде, помимо явлений дизонтогенеза (24,3%; 28 чел.), были указания на личностные особенности на уровне акцентуаций (92,2%; 106 чел.). Более половины из них составили шизоидные черты (55,6%; 64 чел.), у 13,9% (16 чел.) циклоидные черты. Гипертимные и тревожно-мнительные особенности составили 9,5% (11 чел.) и 8,7% (10 чел.) соответственно, и в 4,3% случаев (5 чел.) – возбудимые. Продромальный период характеризовался аффективными колебаниями, личностными изменениями, различными неврозоподобными проявлениями, нарушениями поведения и мышления, а также сверхценными образованиями, метафизической интоксикацией и дисморфофобическими расстройствами. В некоторых наблюдениях отмечалось патологическое фантазирование. Помимо этого были выделены и субпсихотические транзиторные эпизоды и нестойкие идеи отношения. В связи с указанными расстройствами на этапе продрома отмечались социальные потери: больные не работали (30,4%; 35 чел.), теряли прежнюю квалификацию (3,7%; 4 чел.) или подрабатывали временно (4,3%; 5 чел.), оставляли учебу (17,4%; 20 чел.). Значимо ограничивался круг общения (47%; 54 чел.), утрачивались прежние дружеские и профессиональные связи. В 1,7% (2 чел.) наблюдений происходил распад семьи. Структуру манифестного психотического приступа составили галлюцинаторно-бредовый (37,4%; 43чел.), аффективно-бредовый (32,2%; 37 чел.) и полиморфный (25,2%; 29 чел.) варианты. В 5,2% случаев (6 чел.) манифестный приступ имел онейроидно-кататоническую структуру. Средний общий балл по РАNSS на всех пациентов, получавших лечение в КППЭ, составил 77,93+15,04, что интерпретируется, как наличие симптоматики значительно выше средней выраженности (С.Н.Мосолов, 2001). В изученной когорте больных соотношение 18 применения атипичных нейролептиков к традиционным равнялось 3,1:1 (87 пациентов против 28). Результаты лечения в КППЭ по двухлетней катамнестической оценке. Достижение полных ремиссий за катамнестический период увеличивалось на 16,3% (с 39% на 1-ом году до 55,3% ко 2-му году). Прием поддерживающей психофармакотерапии осуществлялся практически всеми пациентами (в первый год их доля составляла 95,6%, на втором году – 88,2%). Возникновение повторных обострений не было связано с прекращением приема поддерживающей психофармакотерапии (R=0,12; р>0,05), а их среднее число за катамнестический период составило 0,86+1,12. Купирование 80,5% последующих обострений осуществлялось в экстрамуральных условиях (48,8% в КППЭ и 32,9% амбулаторно), в том числе и из-за распознавания самими пациентами наступающих признаков обострения. Это не давало развернуться психотической симптоматике в полном объеме. Оказалось, что больные не только восстанавливали потери продромального периода, но и повышали уровень социального функционирования. В 2 раза увеличивалось число работающих пациентов и в 1,2 раза – число учащихся, при этом часть из них одновременно с обучением начинали работать по профилю своей будущей специальности (10,4%). Процент инвалидизации составил только 4,3%. Эффективность оказания помощи в КППЭ оценивалась парным сравнением (35 пар, 70 чел.) отдаленных результатов у больных, получавших лечение в КППЭ (1 группа – основная, 35 чел.) с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в ПБ № 4 (19 чел.) и в ПНД № 14 (16 чел., из которых 9 чел. изначально лечились также стационарно) (2 группа – контрольная, 35 чел.). Обе группы прослежены катамнестически: на протяжении 1 года - 35 пар (70 чел.), 2-х лет - 27 пар (54 чел.), 3-х лет - 9 пар (18 чел.). Отобранные пары не отличались по полу, возрасту начала болезни, диагнозу и типу течения, темпу развития заболевания, психопатологической структуре манифестного приступа (p>0,05). Незначительная разница по возрасту и полу не являлась статистически значимой (p>0,05). 19 Признаки Количество обострений на протяжении: Таблица 3 Результаты катамнестического наблюдения в группах сравнения 1 группа 2 группа р (основная) (контрольная) 1 года 0,34+0,54 0,48+0,82 p>0,05 2 года 0,74+0,76 0,60+0,84 p>0,05 3 года 0,33+0,5 1,11+1,27 р>0,05 33,91+28,52 104,16+71,13 амбулаторно 37 % 17 % p<0,05 в дневном стационаре 43 % 22 % p<0,05 в психиатрической больнице 20 % 61% р<0,001 Средняя длительность психотической симптоматики в каждом из последующих обострений (дни) Купирование последующих обострений Наличие поддерживающей терапии (ПТ) на протяжении: 1 года 97,14 % 2 года р<0,001 40 % р<0,05 85,2% 25,92 % p<0,05 3 года 100 % 50 % p<0,05 Суммарная длительность ПТ за период катамнеза (мес) Наличие бредового поведения в ремиссии 14,44+7,06 9,85+8,52 p<0,05 11,4 % 41,4 % p<0,05 383,83+248,64 250,95+156,96 p<0,05 33,87+31,4 65,42+68,07 p<0,05 Социальные достижения сохранены 74,3 % 37,15% p<0,05 Социальные достижения утеряны 25,7% 62,85% p<0,05 Сужение прежнего круга общения 65,7% 74,1% p>0,05 Проживают в прежней семье 97,14 % 97,14% p>0,05 Семья распалась 2,86 % 2,86% p>0,05 Положение в семье изменилось 45,45% 48,57 % p>0,05 2,8 % 22,86% p<0,05 Семейный статус Социальный статус Период времени от манифеста до первого обострения (дни) Средний суммарный период при последующих обострениях от их начала до обращения за помощью (дни) Получение группы инвалидности 20 Больные, получавшие лечение в КППЭ, обнаруживали достоверно более короткие сроки купирования психотической симптоматики. Они реже попадали в больницу при последующих обострениях/приступах, проходя лечение в полустационарных и амбулаторных условиях. На протяжении катамнестического наблюдения они дольше продолжали прием поддерживающей терапии, обнаруживая тем самым более высокую комплайентность, и как следствие, более качественные ремиссии – достоверно реже обнаруживали бредовое поведение в ремиссии. Ещё одним показателем высокой комплайентности у больных основной группы явилось более короткое время от начала обострений до обращения за помощью при последующих обострениях/приступах. Этот показатель в группе получавших лечение в КППЭ был в 2 раза меньше, чем у больных, лечившихся в традиционной системе психиатрической службы. Это позволило предупредить развертывание психотической симптоматики, что также сказалось на купировании болезненного состояния в менее ограничительных условиях, без госпитализации в больницу, сокращении сроков лечения, возможности пациентов быстрее возвращаться к привычной деятельности. Достоверные различия получены и по социальным показателям. Сохранность социальных достижений (продолжение работы без снижения квалификации, устройство на работу, продолжение обучения) в 1 группе в 2 раза превышала те же показатели во 2 группе, где явно преобладала (в 2,4 раза) утеря доболезненных социальных достижений. Помимо этого число инвалидизированных пациентов в контрольной группе в 8 раз превышало их количество в основной. Выводы. 1. Больные с первыми психотическими эпизодами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра почти в половине случаев (48,83%) могут получать помощь не в больнице, а в менее ограничительных и менее стигматизирующих условиях дневного стационара или амбулаторно. 2. Программно-целевое оказание помощи больным на начальных этапах манифестного течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра, 21 предусматривающее организацию клиники первого психотического эпизода, включает следующее: – возможно меньшее использование ограничительного режима госпитализации больных не только с использованием дневного стационара клиники первого психотического эпизода, но и при дальнейшем их ведении; – преимущественное применение атипичных нейролептиков в качестве «препаратов первой линии» и на последующих этапах лечения; – сочетание биологической терапии с программой последовательного психосоциального лечения и поддержкой; – последующее индивидуальное ведение больных (сase-management) с поддерживающей комплексной терапией в период двухлетнего катамнестического наблюдения. 3. Оценка результатов лечения в КППЭ и за период 2-хлетнего их последующего ведения показала, что в катамнезе происходит увеличение числа пациентов, достигающих полных ремиссий, почти все больные продолжали принимать поддерживающую фармакотерапию, а возникающие обострения не были связаны с её прекращением, само же купирование последующих обострений в большинстве случаев осуществлялось в экстрамуральных условиях; оценка социального функционирования больных показала, что они не только восстанавливали в части случаев прежние социальные потери, но и повышали его уровень, что отражалось в увеличении числа работающих и учащихся больных, а процент инвалидизированных был относительно невысоким. 4. Результаты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ в традиционной системе психиатрической службы оказались значительно более низкими: число пациентов, которые продолжали посещать психоневрологический диспансер и принимать поддерживающую фармакотерапию оказалось существенно меньшим, достоверно увеличивалось число повторных обострений за период катамнеза, а их купирование происходило с преобладанием и ежегодным возрастанием стационарных форм помощи; продолжалось снижение уровня социального функционирования, увеличился процент оставивших работу и учебу, сократилось 22 поддержание дружеских и профессиональных связей, число инвалидизированных больных за 2-хлетний период было значительным. 5. Программа новой организационной формы – клиника первого психотического эпизода по данным трехлетней катамнестической оценки результатов помощи сопоставимым группам больных имеет важные преимущества перед традиционной системой психиатрической службы по клиническим (качество ремиссий, сохранение комплайенса, меньшее число повторных обострений и госпитализаций с укорочением сроков купирования психотической симптоматики) и социальным показателям (минимизация социальных потерь и сохранение прежних социальных достижений). Список публикаций. 1. Особенности психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями. // Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. Под ред. проф. И.Я.Гуровича и д.м.н. А.Б.Шмуклера. – М., 2002. – С. 98–108. (Соавт. И.Я.Гурович, Л.И.Сальникова, М.В.Магомедова и др.). 2. Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе. Пособие для врачей. Под редакцией профессора И.Я.Гуровича.– М., 2002.– 39 с. (Соавт. Л.И.Сальникова, Н.Д.Семенова, Я.А.Сторожакова и др.). 3. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении). Методические рекомендации. – М., 2003. – 23 с. (Соавт. И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Е.Б.Любов и др.). 4. Возможности помощи больным с первым психотическим эпизодом во внебольничных условиях. // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи; клинические и социальные аспекты». Москва, 5–7 октября 2004 г. – М., 2004. – С. 49–50. 5. Первый психотический эпизод: особенности терапии оланзапином. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14. – № 2. – С. 62 – 67. (Соавт. И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, М.В.Магомедова и др.). 23 6. Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14. – № 3. – С. 69 – 72. (Соавт. И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, М.В.Магомедова и др.). 7. Клинико-социальная, нейрокогнитивная и фармакоэкономическая оценка терапии сероквелем больных с первым психотическим эпизодом (второй этап исследования). // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14. – № 4. – С. 44 – 51. (Соавт. И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Е.Б.Любов и др.). 8. Оценка эффективности помощи больным в клинике первого психотического эпизода по сравнению с традиционными подходами. // Материалы ХIV съезда психиатров России. Москва, 15–18 ноября 2005 г. – М., 2005. – С. 51. 9. Динамика ремиссий расстройством после у больных шизофренией и шизоаффективным первых психотических приступов: длительная поддерживающая терапия оланзапином. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – Т. 15. – № 1. – С. 53 – 56. (Соавт. И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, М.В.Магомедова и др.). 10. Опыт применения амисульприда (солиана) у больных с первыми психотическими эпизодами шизофрении на ранних этапах шизофренического процесса. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – Т. 15. – № 2. – С. 79 – 81. (Соавт. Л.Г. Мовина, Е.А.Белокурова). 11. Применение солиана на ранних этапах течения шизофрении (клинико- социальный и фармакоэкономические аспекты). // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – Т. 15. – № 4. – С. 42 – 48. (Соавт. И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Е.Б.Любов и др.).
