Глава I. Обзор литературы
advertisement
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ФГБУ «НИИ ПИТАНИЯ» На правах рукописи Зуглова Елена Александровна ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО СТАТУСА И ИХ ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ 14.01.04 – Внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, профессор Каганов Б.С. Доктор медицинских наук Цирульникова О.М. Москва – 2013 2 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений 5 Введение 7 Глава I. Обзор литературы 12 1.1 Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у 12 больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом 1.1.1 Механизм развития недостаточности питания у больных, 12 получающих лечение программным гемодиализом 1.1.2 Методы оценки состояния питания у больных, получающих 16 лечение программным гемодиализом 1.1.3 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у 19 больных, получающих лечение программным гемодиализом 1.2 Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у 24 больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки 1.2.1 Причины поздних потерь трансплантированной почки 24 1.2.2 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у 29 больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки Глава II. Пациенты и методы исследований 40 2.1 Дизайн исследования 40 2.2 Клиническая характеристика больных 42 2.3 Обследование по системе Нутритест-ИП (система 49 многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) 2.3.1 Оценка фактического питания 49 3 2.3.2 Определение состава тела 49 2.3.3 Исследование энерготрат покоя 49 2.3.4 Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) 51 2.3.5 Биохимические методы исследования 55 2.4 Статистические методы обработки данных 55 Глава III.Специализированные диетические рационы для 57 больных с ХПН 3.1 Характеристика рациона для больных, получающих лечение 61 программным гемодиализом 3.2 Характеристика рациона для больных в поздние сроки после 67 трансплантации почки Глава IV. Результаты исследований 73 4.1 Оценка пищевого статуса больных, получающих лечение 73 программным гемодиализом 4.2 Оценка пищевого статуса больных после трансплантации почки 80 4.3 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у 87 больных, получающих лечение программным гемодиализом 4.3.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела 87 4.3.2 Биохимические маркеры пищевого статуса 89 4.3.3 Метаболические параметры 95 4.4 Оценка эффективности диетотерапии у больных после 97 трансплантации почки 4.4.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела 97 4.4.2 Биохимические маркеры пищевого статуса 100 4.4.3 Метаболические параметры 105 4 Глава V. Обсуждение результатов 108 Глава VI. Заключение 112 Выводы 127 Практические рекомендации 130 Список литературы 131 5 Список основных определений, обозначений и сокращений АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БЭН - белково-энергетическая недостаточность ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГБ - гипертоническая болезнь ГД - гемодиализ ГЛП - гиперлипопротеидемия ЖМ - жировая масса ЗПТ - заместительная почечная терапия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты МС - метаболический синдром МСМ - масса скелетной мускулатуры НЖК - ненасыщенные жирные кислоты НТГ - нарушение толерантность к углеводам ОХН - общий холестерин ПВ - пищевые волокна ПГД - программный гемодиализ 6 ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты СД - сахарный диабет СКФ - скорость клубочковой фильтрации СОБ - скорость окисления белка СОЖ - скорость окисления жира СОУ - скорость окисления углеводов ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды ТП - трансплантация почки тХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ХС ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность ЭЦ - энергетическая ценность 7 Введение Актуальность темы Повсеместно в мире наблюдается тенденция к неуклонному росту числа пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), требующей заместительной почечной терапии [Ватазин А. В. и соавт, 2002; Мухин Н.А., 2012]. Причинами, приводящими к хронической почечной недостаточности (ХПН), могут быть хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, интерстициальный нефрит и другие заболевания. Благодаря внедрению методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) - программный гемодиализ (ПГД), перитонеальный диализ, трансплантация почки (ТП), во второй половине ХХ столетия диагноз ХПН потерял свое прежнее, фатальное значение. Количество больных, получающих ЗПТ в мире, в течение последних 20 лет возросло более чем в 4 раза и к 2000 году составляло около 1 миллион человек [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А, 2009]. Вопросам лечебного питания у больных с ХПН традиционно уделяется серьезное внимание [Певзнер М.И., 1949, 1958; Тареев Е.М., 1958; Самсонов М.А., 1981], но особую значимость они приобретают на этапе лечения ПГД. Основными проблемами в питании диализных пациентов является соблюдение необходимой калорийности питания и достаточное содержание белка в рационе. Нутритивный статус диализных больных – один из факторов, определяющих отдаленную выживаемость и эффективность лечения [Shinaberger C.Sи соавт, 2006]. Несоблюдение гемодиализного диетических лечения, требований увеличивает ухудшает количество качество осложнений. Недостаточное поступление пищевых ингредиентов, несбалансированность рациона способствуют развитию недостаточности [Кучер А.Г., 2000]. у больных белково-энергетической 8 Трансплантация почкиявляется наиболее эффективным методом терапии пациентов с терминальной ХПН [Hasse J.H., Blue L.S., 2002; Готье 2012]. Качество лечебного питания реципиентов почки является важным фактором прогноза эффективного лечения как в отношении снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности [Valkovsky I., Teplan V., 2009]. Диета может использоваться для предупреждения и борьбы со многими осложнениями трансплантации, хотя точные требования к лечебному питанию в послеоперационном периоде при трансплантации почки до настоящего времени не определены. Основными требованиями к лечебному питанию при заболеваниях почек являются разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от характера, тяжести течения заболевания почек, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Персонализированная диетотерапия при болезнях почек должна учитывать данные нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) и Нутрикор-ИП (система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [Тутельян В.А., 2010], особенности пищевого и метаболического статуса, показатели энергетических и пластических потребностей организма [Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010]. Цель работы На основании комплексной оценки пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики разработать и оценить эффективность специализированных диетических рационов для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата. 9 Задачи исследования 1. Провести анализ фактического питания у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки. 2. Исследовать основные клинико-биохимические показатели у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде. 3. Определить антропометрические показатели и показатели состава тела методом биоимпедансометрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки. 4. Исследовать показатели энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде. 5. Разработать специализированные диетические рационы для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата. 6. На основе оценки показателей пищевого статуса в динамике наблюдения изучить эффективность специализированной диетотерапии в лечении больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки. Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка пищевого статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки с использованием современных методов нутриметаболомики. Впервые проведено исследование энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде. Впервые разработаны специализированные диетические рационы для больных, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после 10 трансплантации почки, учитывающие результаты комплексной оценки пищевого статуса и показателей метаболограммы у этих групп пациентов. Научно-практическая значимость Выявленные нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии при этих состояниях. Разработанные больных, специализированные получающих лечение ПГД, диетические и рационы реципиентов для почечного трансплантата, позволяют проводить у них коррекцию обмена веществ, сопровождающуюся положительными изменениями показателей состава тела, белкового, липидного и макроэлементного обмена. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XI, XII,XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2009, 2010, 2012), 9-й Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» (М., 2010), XIV и XV Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2011, 2012), Московской городской научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню почки (М., 2011, 2012), VI Всероссийском съезде трансплантологов (М., 2012), Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XI века» (М., 2012). Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России, ФГБУ «НИИ питания» РАМН, «Центра Диализа» FreseniusMedicalCare. 11 Материалы работы отражены в Методических рекомендациях «Диетотерапия в поздние сроки после трансплантации почки» (Б.С.Каганов, О.М.Цирульникова, Х.Х.Шарафетдинов, О.А.Плотникова, Р.И.Алексеева, И.Е.Кандидова, А.Н.Сафронова, Е.А.Зуглова), Москва, 2011 г. 12 Глава I. Обзор литературы 1.1 Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом Развитие недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД), является одной из актуальных проблем современной нефрологии [40, 49, 58]. У 20-60 % пациентов с ХПН, получающих лечение ГД, выявляются разнообразные нарушения гомеостаза вследствие недостаточности питания [44, 69, 130]. Так после пяти лет терапии ГД доля пациентов с НП составляет 40-50% и продолжает нарастать в дальнейшем [130]. Состояние питания является одним из независимых прогностических факторов заболеваемости и смертности у гемодиализных больных [36, 80,90, 95, 96]. При наличии недостаточности питания риск смертности больных, получающих лечение ГД, увеличивается на 27% [48]. 1.1.1 Механизм развития недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом В настоящий момент можно говорить о наличии, по меньшей мере, двух типов недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим ГД. Тип 1, при котором основной причиной развития НП является преимущественно БЭН, и тип 2, в основе развития которого лежит «уремическая недостаточность питания» при наличии адекватного потребления основных нутриентов [25, 109, 120]. При этом следует отметить, что два этих типа недостаточности питания могут как существовать отдельно, так и сочетаться у отдельно взятого больного [120, 133]. Есть мнение, что у гемодиализных больных несоблюдение диеты является основной причиной нарушений пищевого статуса [1] В то же время другие авторы утверждают, что далеко зашедшие проявления недостаточности питания, связанные только с потреблением питательных веществ, сравнительно редки, в том числе и у больных на ГД [8, 109]. 13 Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - состояние, при котором потребность организма в белке и энергии не обеспечивается питанием [115, 128]. Низкое потребление белка и энергии вследствие ограниченных диетических предписаний, расстройств вкусовых ощущений и связанной с уремией анорексии является причиной развития белковоэнергетической недостаточности (БЭН) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [83]. На основании Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра выделяют 3 основные формы БЭН: маразм, квашиоркор и маразм-квашиоркор. Основными характеристиками маразма являются: пониженная масса тела, истощение энергетических (подкожно-жировая клетчатка) и периферических белковых (соматический пул) запасов (атрофия скелетных мышц), при сохранной функции печени и других внутренних органов (висцеральный пул белка) на фоне возможного иммунодефицита. Для квашиоркора характерно: масса тела повышенная или нормальная, сохранены запасы жира и соматического пула белка, снижены висцеральные белки (гипопротеинемия), отмечаются отеки, десквамация кожи и изменение ее дериватов, анорексия, дистрофические и функциональные нарушения висцеральных органов, в первую очередь гепатомегалия и печеночная дисфункция, возможен иммунодефицит. Сочетанной форме присущи: сниженная масса тела, черты белкового (периферического и висцерального), энергетического, а также иммунного дефицита [9, 128]. К основным механизмам развития недостаточности питания у больных на ГД относят [8, 29, 83]: 14 1. Потери белка, аминокислот, глюкозы, водорастворимых витаминов в диализат, которые возрастают при использовании биологически несовместимых мембран и многократной отмывки диализаторов. 2. Недостаточная адекватность диализа, способствующая снижению аппетита, появлению тошноты, рвоты, увеличению метаболического ацидоза. 3. активности Эндокринные расстройства в виде снижения биологической анаболических гормонов - инсулина, соматотропина, инсулиноподобного фактора роста - 1, и увеличения циркулирующего пула катаболических гормонов, таких как глюкагон, паратиреоидный гормон. 4. Низкая физическая активность диализных больных. 5. Интеркуррентные заболевания, среди которых ведущую роль играют инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта со скрытыми кровотечениями и т.д. 6. Депрессивные состояния, расстройства сна. 7. Лечение различными медикаментами, которые влияют на аппетит и состояние питания в целом. 8. Потери крови, связанные с процедурой ГД. 9. Повышение в крови уровня «потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками. 10. Хроническое воспаление. Во время каждого сеанса ГД происходят неизбежные потери в диализат олигопептидов, аминокислот и белка [52], доходя до 27-39 г в неделю [72, 82]. Cнижение альбумина, по мнению многих исследователей, является важнейшим фактором, определяющим риск заболеваемости и частоту смертельного исхода [80, 89, 95, 96]. Через диализную мембрану происходит также потеря глюкозы. Если используется диализат без добавления глюкозы, то ее потери составляют до 25 г за один сеанс [132]. При ГД происходит потеря водорастворимых витаминов, 15 которые играют важную роль в адекватной утилизации питательных веществ. Установлено снижение уровня тиамина, фолиевой кислоты и пиридоксина, которые принимают участие в обмене аминокислот [61, 81]. Потери крови, связанные с техническими особенностями процедуры гемодиализа, частыми заборами крови для проведения анализов, оцениваются от 2 до 5 л в год, что требует дополнительного поступления питательных веществ, макроэлементов [36]. Вследствие как медикаментозного ведения глюкокортикоидов, так и стимуляции выработки глюкокортикоидов в результате голодания и метаболического ацидоза [100] у больных на ГД развивается отрицательный азотистый баланс за счет распада мышечного белка [Error! Unknown switch argument.]. У больных, получающих лечение ГД, регистрируется пострецепторный дефект восприимчивости тканей к инсулину [109], что ведет к инсулинорезистентности и непереносимости глюкозы. Инсулин же является главным анаболическим гормоном, стимулирующим синтез мышечного белка и подавляющим его распад [Error! Unknown switch argument., 101]. Доказана связь развития инсулинорезистентности и вторичного гиперпаратиреоза [51, 91], являющегося мощным катаболическим фактором, усиливая расщепление мышечных белков [59], всегда имеющего место у больных с терминальной почечной недостаточностью. При развитии почечной недостаточности происходит снижение концентрации в крови гормон роста и IGF-1 и нарушение их действия на тканевом уровне [43, 116], заключающееся у взрослых в повышение синтеза белка, мобилизация жировых запасов и увеличение глюконеогенеза [69, 84]. В качестве значимого катаболического фактора немаловажна и роль метаболического ацидоза. С нарастанием ацидоза происходит увеличение скорости распада белка и ускорение окисления аминокислот [32, 60, 88, 100, 112, 113]. 16 Уремия приводит к нарушению иммунного статуса у больных, получающих лечение ГД [77], увеличивая риск развития инфекций и септицемии [98]. При инфекционных же осложнениях потребность в белках существенно увеличивается [85]. При этом изменение суммарных и отдельных нутриционных параметров является как показателем, повышающим риск интеркуррентных заболеваний, так и их результатом [1]. Для больных, находящихся на ГД характерны признаки хронического воспаления: повышение концентрации большинства провоспалительных цитокинов [77] и уровни СРБ [121, 136]. Отмечается ассоциация наличия маркеров воспаления и уремической недостаточности питания [110]. Воздействия хронического воспаления на метаболизм и на питание могут быть разнообразны и включают в себя: анорексию, увеличение расщепления белка скелетных мышц, увеличение катаболизма белка в условиях целостного организма, опосредованный цитокинами гиперметаболизм и нарушения взаимосвязи в системе гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 [31, 37]. 1.1.2 Методы оценки состояния питания у больных, получающих лечение программным гемодиализом В идеале, маркер НС должен не только прогнозировать последствия, но также должен быть недорогостоящим, воспроизводимым и легко выполнимым тестом, который не был бы подвержен влиянию таких факторов, как воспаление, пол, возраст и системные заболевания. В настоящее время в распоряжении диетологов не существует идеального маркера нутриционного статуса, который отвечал бы всем этим требованиям. Таким образом, на сегодняшний день диагностика НП включает в себя совокупность антропометрических, анамнестических, биохимических параметров, которые обнаруживают корреляцию с НС. Диагностика НП должна носить строго индивидуальный подход [8]. 17 Можно выделить следующие этапы диагностики НП: a) этап проведение диетической оценки, б) этап - проведение оценки нутритивного статуса. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, витаминов, общей калорийности рациона пациенты заполняют пищевые дневники, где указываются качественный и количественный состав потребляемой ими пищи. В недавно проведенных исследованиях была показана меньшая достоверность часто используемых 3-дневных пищевых дневников по сравнению с 7-дневными дневниками, в связи с чем пациентам рекомендуется запись пищевых воспоминаний в течение недели [127]. А.Г.Кучер с соавт. [8] наиболее полной и точной методикой оценки нутриционного статуса полагает методику комплексного метода нутриционной оценки [71]. Данный метод включает в себя определения следующих показателей: 1. Индекс массы тела, кг/м2 2. Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от рекомендованной массы тела (РМТ), % 3. Кожно-жировая складка над трицепсом, мм 4. Обхват на уровне середины плеча бесфистульной руки, см 5. Окружность мышц плеча, см 6. Общий белок, г/л 7. Альбумин, г/л 8. Абсолютное число лимфоцитов, тыс. 9. Трансферрин, г/л Каждый из показателей оценивается в баллах от 0 до 3 в зависимости от отношения к общепринятым нормам, данные представлены в таблице. На практике необходимо реагировать на изменения следующих параметров: концентрация альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л; соотношение масса тела/рекомендуемая масса тела менее 80%; индекс массы 18 тела менее 18. При соответствующем отклонении любого из этих параметров необходимы мероприятия по коррекции БЭН [7]. Одним из основных критериев диагностики НП является определение объема мышечной и жировой массы [15, 71]. Чаще всего для решения этой задачи используют: анализ активации быстрых нейтронов, адсорбциометрию сдвоенной энергией рентгеновского излучения, анализ биоэлектрического сопротивления тканей (биоимпедансометрию), калиперометрию [47, 70, 109]. Однако необходимость наличия специальной аппаратуры, подготовленного персонала для проведения двух первых методов делает их практически недоступными для большинства диализных центров. У двух оставшихся методов имеются свои достоинства и недостатки. В основе калиперометрии лежит измерение толщины кожно-жировых складок специальным прибором калипером, который позволяет проводить измерения при стандартно задаваемом давлении 10 г/мм2 с точностью до 0,5 мм. На основании этих данных далее с помощью ряда формул вычисляется объем жировой и мышечной массы [Error! Unknown switch argument.]. Биоимпедансометрия позволяет определять объем мышечной и жировой ткани в связи с их различной способностью проводить электрический ток. А.А Яковенко с соавт. (2007) было показано, что величина жировой массы, получаемая по данным калиперометрии, оказывается завышенной, как у женщин, так и у мужчин. В связи с этим можно рекомендовать при оценке нутриционного статуса у больных, которым только начинают лечение ЗПТ и у которых нельзя исключить наличия гипергидратации, а также больным, уже находящимся на лечение программным ГД в условиях нестабильности диализной терапии, для получения более точных данных о составе тела целесообразно использовать биоимпедансометрию. В случае же стабильности больного и при условии адекватности диализной терапии для 19 скринингового контроля показателей жировой массы можно использовать калиперометрию в сочетании с биоимпедансометрией для оценки мышечной массы тела [26, 48]. 1.1.3 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных, получающих лечение программным гемодиализом В рационе питания больных в диализном периоде ХБП должно быть: меньше жидкости, натрия (соли), калия, фосфора; достаточно белка; достаточно калорий [122]. Объем диетического вмешательства, необходимого гемодиализному пациенту, определяется врачом-диетологом после уточнения состояния нутриционного статуса больного. Диетическое вмешательство начинается с подбора оптимальной диеты, исходя из необходимого объема потребляемых питательных веществ и индивидуальных пищевых привычек пациента. При невозможности минимального достижения уровня с потребления помощью питательных диеты веществ необходимо до назначение пероральных пищевых добавок, специально разработанных для больных с заболеваниемя почек (кетостерил, аминес, соевый изолят и др.). Назначение энтерального зондового питания следует проводить только в случае неэффективности применения пероральных добавок. Назначения парентерального питания показано гемодиализным больным с НП 3-й степени или больным с потреблением пищевых веществ на уровне менее 20 ккал/кг/день по энергии и 0,8 г/ кг/день по белку [8]. За нормативы по потреблению основных пищевых веществ в настоящее время приняты нормы, рекомендованные Американской ассоциацией диетологов [35]: потребления белка - 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической значимости); потребления калорий - 35 ккал/кг/день до 60 лет и 30-35 ккал/кг/день после 60 лет; потребления жиров - 30-35% от калорий в целом. Междиализная прибавка в весе не должна превышать 44,5% от сухого веса тела. 20 С началом лечения диализом количество мочи, как правило, непрерывно падает. Обычно не следует потреблять жидкости больше, чем суточный диурез плюс 500–800 мл. Нарастание массы тела между сеансами диализа не должно превышать 2–2,5 кг/сут. Желательно равномерно распределять прием жидкости в междиализном периоде, стремясь к тому, чтобы суточная прибавка веса составляла около 1 кг. При лихорадке или повышении температуры окружающего воздуха потребность в жидкости может возрастать. Следует напомнить, что такие блюда, как супы, подливы, мороженое, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например, 100 г мороженого = 100 мл воды. Безопасный уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составляет 1,2 г/ кг/день (50% белок высокой биологической значимости), что позволяет поддерживать азотистый баланс на нейтральном или положительном уровне. Потребление пищевого белка в диапазоне 1,2 - 1,4 г/кг/день сопровождается увеличением выживания пациентов по сравнению с потреблением белка 1,2 г/кг/день, притом, что потребление пищевого белка свыше 1,4 г/кг/день не приводит к дальнейшему улучшению выживания больных. [8]. Потребление белка менее 0,8 г/кг массы тела/сут и более 1,4 г/кг массы тела/сут обычно ассоциируется с более высокой летальностью у диализных больных [118]. Очень важно, чтобы в пищу употреблялись полноценные белки, содержащие незаменимые аминокислоты. Из животных белков следует предпочитать белки куриных яиц и мяса птицы. Однако многие полноценные белковые продукты питания содержат много калия и фосфора. Поэтому пациентов при лечении гемодиализом желательно несколько ограничивать в потреблении пищевых белков, нередко добавляя кетостерил или соевый белковый изолят. Кетостерил назначают по 1 таблетке на 5 кг массы тела в сутки [53], а изолят – по 0,3 г на кг массы тела в сутки [7]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пероральная нутритивная поддержка кетокислотами или аминокислотами (в том числе 21 кетостерилом) дает отчетливый позитивный эффект у пациентов на заместительной почечной терапии, в частности предотвращая развитие или уменьшая выраженность БЭН [56, 68, 135]. Не менее важной является способность кетостерила уменьшать выраженность гиперфосфатемии и уровень паратгормона у диализных пациентов [92]. Потребление энергии у клинически стабильных хронических гемодиализных больных по данным Американской ассоциации диетологов должно составлять 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет. В настоящее время в ходе различных работ показано, что для достижения оптимального уровня потребления энергии, которое полностью покрывало бы ежедневное расходование энергии, при этом не приводя к ее накоплению в виде увеличения жировой массы тела. Необходимо проведение расчета основного обмена с последующей поправкой на физическую активность. Расчет доступным методом: основного непрямая обмена может производиться калориметрия, использование любым таблиц Schofield, уравнения Харриса-Бенедикта, уравнения Black. Далее для расчета оптимального ежедневного расходования энергии необходимо умножить основной обмен на фактор физической активности, который в значительной мере зависит от типа профессиональной деятельности и физической нагрузки, связанной с активным отдыхом. Этот фактор обычно варьирует в пределах 1,3-2,0 [8]. Несмотря на то, что пациенты с ХБП на программном гемодиализе обычно получают много белка, значительная часть их энергетической потребности покрывается за счет жиров и углеводов. Как и в додиализном периоде, предпочтение следует отдавать растительным жирам. Целесообразно употребление рыбьего жира, однако необходимость его применения надо рассматривать индивидуально. Потребление углеводов у больных с ХБП на диализе подчиняется тем же правилам, что и у пациентов в додиализном периоде. Высокоуглеводные продукты с большим содержанием калия противопоказаны. Потребность в витаминах у больных 22 при лечении ГД возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток, порошков и т. д. Однако, как указывалось выше, бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать серьезные осложнения [7]. Можно отметить следующие рекомендации по потреблению основных минералов [57]: Содержание фосфора должно составлять 800-1000 мг/день. Накопление фосфора у пациентов с почечной недостаточностью, получающих терапию гемодиализом, и развитие гиперфосфатемии наблюдаются практически всегда. Одним из путей предотвращения этого осложнения является потребление продуктов с фосфорно-белковым коэффициентом меньше 20, желательно также избегать продуктов с высоким фосфорно-белковым коэффициентом (например, сыры от 27 до 40) диетический контроль фосфатов не должен ставить под угрозу потребление пищевого белка [7]. Больные, находящиеся на ГД не должны получать более 2000 мг/день кальция, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе. Натрия - не более 2000 мг/день (или 5-6 г/ сут. хлорида натрия) Однако зачастую лучше не применять соль вовсе. Вместо нее для улучшения вкусовых качеств можно использовать в небольших количествах специи, пряности, травы, разбавленную горчицу, чеснок, лук, слабый раствор уксуса. Калия - 2000-3000 мг/день (8-17 мг/кг/сут.) Собственные почки у больных с ХБП на ГД практически не выделяют калий. Весь излишек этого элемента может быть выведен только за счет диализа. Пациенты должны фактически полностью исключить продукты, богатые калием: сухофрукты, цитрусовые, некоторые овощи (картофель), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби [7]. Ежедневное потребление железа должно составлять 8 мг для мужчин и 15 мг для женщин, за исключением тех больных, которые получают терапию железом в/в. 23 А.Г.Кучер с соавт. [7] отмечет ряд последовательных этапов коррекции БЭН у больных ГД. При обнаружении недостаточного поступления питательных веществ (по пищевым дневникам) больному даются рекомендации по коррекции рациона по возможности, без назначения дополнительных препаратов (соевый изолят, кетостерил, нутрикомп и т. д.). Такие предписания в первую очередь должны быть направлены на увеличение потребления белка (не менее 1,2 г/кг/сут) и поддержание энергетической ценности рациона (не менее 30–35 ккал/кг/сут). Однако даже приемлемое потребление белка и энергии с обычным рационом не всегда защищает диализного пациента от развития тех или иных проявлений БЭН. Отмечается, что включения в рацион дополнительных компонентов редко достигают необходимой цели и в лучшем случае позволяют только стабилизировать имеющийся уровень характеристик нутриционного статуса [5]. Повторная оценка состояния питания проводится не позднее чем через два месяца. Если должный эффект не достигается, необходим переход ко второму шагу коррекции БЭН [7]. Второй шаг в коррекции БЭН у пациентов на ГД может заключаться в назначении альтернирующей схемы пероральной нутритивной поддержки. В этом случае пациент получает соответствующие дополнения к рациону в день сеанса ГД. При этом больной может сразу принять отмеренное ему количество таблеток, например кетостерила, или разделить прием препарата на несколько порций в течение процедуры заместительной почечной терапии. Такой вид диетотерапии имеет определенные преимущества, поскольку обеспечивает более надежный контроль потребления питательных веществ. Эффективность данной схемы также оценивается через 1–2 мес., и в случае необходимости переходят к третьему шагу. На третьем шаге нутритивной поддержки используется ежедневный пероральный прием белковых препаратов или смесей аминокислот и их кетоаналогов [7]. 24 1.2 Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки Трансплантация почки (ТП) в настоящее время является оптимальным методом лечения для большинства пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) [46]. Только в США ежегодно проводится более 12000 ТП. Многочисленные данные убедительно демонстрируют преимущество аллотрансплантации почки (АТП) перед другими видами современной заместительной трансплантологии почечной и терапии. Достижения совершенствование методов иммуносупрессивной терапии позволили существенно улучшить результаты ТП, значительно увеличив выживаемость пациентов как в ближайшие (до 1 года), так и в поздние сроки после операции [21, 38, 46]. По данным ряда авторов [21], трех- и четырехлетняя выживаемость пациентов сахарным диабетом с терминальной ХПН после пересадки почки составляет 88% и 86,6%, в то время как соответствующие показатели для этой же категории больных на гемодиализе к 4 годам составляют 29%, на перитонеальном – 43%. Однако, несмотря на улучшение отдаленных результатов ТП, серьезной проблемой после трансплантации остается прогрессирующая дисфункция ренального трансплантата, которая приводит к потере трансплантата [102]. 1.2.1 Причины поздних потерь трансплантированной почки Патогенез поздней дисфункции аллотрансплантата представляет собой сложный многофакторный процесс, в котором принимают участие как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наряду с основными причинами прогрессирующей дисфункции трансплантата (острое и хроническое отторжение, нефротоксичность, вызванная ингибиторами кальциневрина и 25 другая патология почечного трансплантата), в снижении функции трансплантированной почки важная роль отводится гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), которые, в свою очередь, тесно связаны с развитием избыточной массы тела и ожирения, а также курению, гипергомоцистеинемии, инфекции и протеинурии [16, 21, 23]. Другой причиной поздних потерь трансплантированной почки является смерть больных с функционирующим трансплантатом. Сердечно-сосудистые осложнения в настоящее время представляют серьезную угрозу жизни в поздние сроки после ТП [94]. Они все больше выдвигаются на первый план по мере совершенствования иммуносупрессии и снижения частоты инфекционных осложнений. Одним из наиболее частых кардиоваскулярных осложнений после ТП является ишемическая болезнь сердца (ИБС), частота которой у реципиентов аллогенной почки отмечается в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. В 10,5% случаев ИБС впервые возникает после ТП, а в структуре причин летальных исходов пациентов с функционирующим трансплантатом доля ИБС составляет 48,8% [6]. Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений в целом и ИБС в частности у реципиентов почечного трансплантата обусловлена процессами ускоренного развития атеросклероза, при этом значимыми факторами риска возникновения ИБС после ТП являются традиционные (мужской пол, возраст старше 45 лет, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертония) и нетрадиционные (С-реактивный белок, гомоцистеин и др.) факторы [6, 94]. Гиперлипидемия часто наблюдается у больных после трансплантации почки, при этом наиболее характерным является повышение уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) [79, 126]. По данным И.Г.Ким и соавт. [6], гиперлипидемия у реципиентов почки сопровождалась 26 повышением частоты ИБС с 5 до 19%, при этом у 88% и 58% пациентов она проявлялась повышением уровня ХС ЛПНП и ТГ соответственно. В последние годы все большее значение придается роли гомоцистеина в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний после ТП [126]. Полагают, что гомоцистеин может повреждать эндотелий сосудов трансплантанта, при этом у реципиентов почечного трансплантанта часто наблюдается повышенный уровень гомоцистеина, тесно коррелирующий с функцией почечного трансплантанта и развитием атеросклеротического процесса [23, 125]. Артериальная гипертензия регистрируется у 50-80% больных с пересаженной почкой [23, 126]. Возникновение АГ связывают с различными механизмами, в том числе с гиперсекрецией ренина, источником которой могут быть собственные наследственной почки пациента предрасположенностью либо донора аллотрансплантат, к АГ, ожирением, дисфункцией трансплантата (возвратный гломерулонефрит, хроническое отторжение трансплантата), стенозом артерий трансплантата, повышенной ретенцией натрия в условиях терапии ингибиторами кальциневрина и кортикостероидами и др. [23, 125]. АГ после ТП имеет четкую корреляцию с отдаленной выживаемостью пересаженной почки и пациента, являясь одним из наиболее ранних предикторов хронической трансплантационной нефропатии [23]. Различные иммуносупресивные препараты, такие как кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина, повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя формированию нарушений липидного обмена и АГ [74, 126]. Другими посттрансплантационными осложнениями в отдаленном периоде после ТП являются нарастание массы тела, ожирение, 27 посттрансплантационный сахарный диабет (СД), остеопения и остеопороз [30, 46, 126, 129]. В развитии данных осложнений вносят вклад не только либерализация диеты, но и постоянное применение иммуносупрессивных препаратов (преднизолон, циклоспорин, такролимус), которые в различных комбинациях назначаются всем пациентам после ТП. По данным Baylor University Medical Center [46], у реципиентов почки, имевших ожирение до начала заболевания, масса тела (МТ) часто возвращается к исходным значениям после ТП, а у пациентов, которые имели нормальную МТ, отмечается ее нарастание. Причины ожирения после ТП являются мультифакторными и включают в себя генетическую предрасположенность, избыточное питание, гиперфагию, развивающуюся на фоне стероидной терапии, побочные эффекты стероидных препаратов, приводящих к увеличению массы жировой ткани в организме, низкая физическая активность, низкая мотивация на соблюдение диетических рекомендаций [38, 39, 46, 66]. Известно, что избыточная масса тела и ожирение являются важными, алиментарно корригируемыми факторами риска развития и прогрессирования ССЗ [10]. Ожирение развивается у 20% пациентов после ТП, ухудшая течение связанных с ним заболеваний (сердечно-сосудистые, СД 2типа), ассоциируется с развитием посттрансплантационного метаболического синдрома и повышением летальности [27, 62, 123, 131]. TeplanV. и др. [123], в своем исследовании наблюдали за 427 пациентами через 12 месяцев после ТП. Все пациенты были разделены на 2 однотипные группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) – выше и ниже 30 кг/м2 (118 и 309 пациентов, соответственно). Выявлено, что у пациентов с ИМТ выше 30 кг/м2 в среднем по группе отмечались достоверно больший уровень гликемии натощак, 28 большее содержание в крови общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, чем у пациентов, имеющих ИМТ менее 30 кг/м2 [123]. Показано, что ИМТ выше 30 кг/м2 у реципиентов почечного трансплантата ассоциируется с повышенным уровнем адинопектина, секретируемого жировой тканью, а также с повышением в плазме асимметричного диметиларгинина, провоспалительного цитокина, связанного с окислительным стрессом [124]. Важным фактором риска сердечно - сосудистых заболеваний после ТП и прогрессирования дисфункции пересаженной почки является СД, который развивается у 15-20% пациентов, главным образом вследствие иммуносупрессивной терапии кортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина [131]. Согласно современным представлениям, в основе посттрансплантационного СД лежит комплекс метаболических, гормональных, реологических и других нарушений, в развитии которых ключевую роль играют два фундаментальных патологических дефекта – инсулинорезистентность (ИР) и дефицит секреции инсулина [46]. Так, кортикостероиды увеличивают продукцию глюкозы печенью, повышают массу жировой ткани в организме и усиливают ИР. Дополнительными факторами риска посттрансплантационного СД являются увеличение массы жировой ткани (ИМТ более 25 кг/м2), курение, пожилой возраст на момент ТП, наличие гепатита С [111, 114, 131]. По данным И.Г.Ким и соавт. (2007), в условиях нарушения метаболизма глюкозы пострансплантационная ИБС диагностируется достоверно чаще, чем у пациентов, не страдающих СД. Развитие остеопороза, являющегося частым осложнением у больных после ТП, связано с нарушением регуляции фосфорно-кальциевого обмена, вызванного гиперпаратиреозом и усугубляющегося действием иммунодепрессантов (глюкокортикоидов, циклоспорина) [14, 55, 97]. Так, кортикостероиды блокируют всасывание кальция в кишечнике, под их влиянием снижается синтез активного метаболита витамина D3 и 29 повышается экскреция кальция с мочой тубулярной реарбсорбции. Все это за приводит счет к ингибирования гипокальциемии и компенсаторному повышению уровня паратгормона, за счет активизации функций околощитовидных желез. Увеличение паратгормона способствует усилению процесса резорбции и потере костной ткани. Циклоспорин способствует увеличению интенсивности ремодемирования и уменьшению массы кости с развитием остеопороза [14]. 1.2.2 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки Общепризнанно, что диетотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения при АТП, играющим существенную роль в достижении лечебного эффекта в условиях метаболической реадаптации организма и постоянной иммуносупрессии. На разных этапах ТП цели лечебного питания различаются [46, 126]. Так, в предтрансплантационный период на стадии терминальной ХПН целями диетотерапия являются: уменьшение скорости прогрессирования хронической болезни почек; коррекция белково-энергетической недостаточности; воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов; улучшение качества жизни пациентов [7, 46, 126]. В ранний посттрансплантационный период диетические мероприятия направлены на: поддержание процессов биосинтеза белков преобладания распада собственных белков над их синтезом; в условиях 30 улучшение заживления послеоперационной раны; уменьшение частоты инфекционных осложнений; профилактику водно-электролитных нарушений при отсроченной функции трансплантата. В поздний посттрансплантационный период задачами лечебного питания, адекватного потребностям организма в энергии, макро- и микронутриентах, является: поддержание или восстановление нарушенного пищевого статуса; уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СД, ожирения, остеопороза и хронической трансплантационной нефропатии [46, 126]. Одной из задач диетотерапии в ранний и поздний посттрансплантационный период является уменьшение побочного действия современных иммуносупрессивных препаратов [46], с одной стороны, позволяющие снизить частоту отторжения почечного трансплантата, с другой – повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений, диабета, хронической трансплантационной нефропатии, опухолей. Исходя из современных требований к построению лечебного питания для пациентов с пересаженной почкой [46], в поздние сроки после ТП обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, обеспечивающим профилактику ренальных и экстраренальных посттранплантационных осложнений. Лечебное питание в поздние сроки после ТП следует рассматривать с позиции синергетического 31 действия всех компонентов диетического рациона, направленных на улучшение отдаленных результатов трансплантации почки, коррекцию нарушений пищевого статуса, восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [46, 126]. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], потребность в энергии у пациентов после ТП определяется индивидуально на основе определения расхода энергии на основной обмен (базальной потребности в энергии) с использованием соответствующих уравнений, с учетом нескольких факторов, включая фактор активности [65, 99, 106, 105]. Традиционно для расчета базальной потребности в энергии (БПЭ) используется уравнение Харриса-Бенедикта: Мужчины БПЭ (ккал/день) = 66,47 + (13,75 W) + (5,0 H) – (6,77 A) БПЭ (кДж/день) = 278 + (57,5 W) + (20,92 H) – (28,37 A) Женщины БПЭ (ккал/день) = 655,1 + (9,56 W) + (1,85 H) – (4,67 A) БПЭ (кДж/день) = 274,1 + (40,0 W) + (7,74 H) – (19,68 A) где W – фактическая масса тела (кг); H – рост (см); A – возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; 1 кДж = 0,239 ккал. При расчете фактического расхода энергии у реципиентов почечного трансплантата значение БПЭ увеличивается на коэффициент 1,2-1,3 [46]. Как известно, избыточная калорийность питания и энергетический дисбаланс оказывают выраженное влияние на показатели состава тела, состояние липидного и углеводного обмена, являясь важным фактором, определяющим степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [104, 119]. При развитии у пациентов после ТП избыточной МТ и ожирения центральное место в комплексном лечении занимают мероприятия, направленные на обеспечение адекватных энергетических потребностей, снижение массы жировой ткани, увеличение физической активности, модификацию пищевого поведения [46]. Исследования показывают, что 32 снижение МТ у пациентов с пересаженной почкой приводит к эффективной коррекции всех метаболических факторов риска [67, 86], и, как следствие, - к замедлению прогрессирования метаболических нарушений, уменьшению доз и количества препаратов, применяемых для лечения ассоциированных с ожирением заболеваний [2, 119]. По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение гипокалорийной диеты у пациентов с трансплантированной почкой, у которых имело место нарастание МТ в течение первого года после ТП, сопровождалось снижением ИМТ до нормальных значений (<25 кг/м2). B.Guida и соавт. [64] изучали влияние диетического режима на показатели пищевого и метаболического статуса у 46 реципиентов почечного трансплантата в течение 12 месяцев после ТП. Отмечено, что уменьшение потребления энергии у мужчин с 44,2 ккал/кг до 33,0 ккал/кг ассоциировалось со снижением МТ, преимущественно за счет жировой ткани, улучшением показателей липидного и углеводного обмена (снижение уровня общего ХС и глюкозы натощак в крови), повышением содержания сывороточного альбумина. Развитие в поздние сроки после ТП белково-энергетической недостаточности (БЭН), сопровождающейся высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей МТ, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения поступления энергии с пищей до 3035 ккал/кг МТ и более [46, 126, 131], при этом потребность в энергии, согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки у этого контингента больных. Одним из основных принципов лечебного питания при ТП является обеспечение единственным в диете адекватного источником количества пополнения запаса белка, являющегося (фонда) аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], оптимальным считается содержание белка в диете реципиентов почечного 33 трансплантата, составляющее 0,8-1,0 г/кг МТ, при этом следует учитывать, что потребность в белке зависит как от функционального состояния трансплантированной почки и состояния азотистого обмена организма, так и от качества потребляемого белка. Предпочтительными источниками белка в диете пациентов с трансплантированной почкой являются продукты животного и растительного происхождения, такие как мясо, птица, рыба, нежирные молочные продукты, бобовые, соевые продукты [46]. Адекватное содержание белков в диете и сбалансированность их аминокислотного состава не только играет важную роль в снабжении организма незаменимыми (эссенциальными) аминокислотами [17], но и способствует улучшению функционального состояния трансплантированной почки, повышению гиполипидемического и антиоксидантного эффекта диетотерапии, снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов почечного трансплантата [33, 50]. Хорошо известно, что избыточное потребление белка приводит к нарастанию почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, при этом компенсаторно ультрафильтрации, снижается усугубляется коэффициент гломерулярной внутриклубочковая гипертензия, происходит перегрузка канальцевого аппарата почки [7, 17]. Ограничение белка в рационе склерозирования сопровождается почек за счет замедлением снижения прогрессирования образования некоторых токсических продуктов, таких как гуанидин, индоксисульфат и др., индуцирующих выработку стимуляторов образования соединительной ткани. Низкобелковая гемодинамики, транспортной диета способствует ограничению нагрузки на улучшению гипертрофии почки, внутригломерулярной гломерул, уменьшению снижению выраженности дислипопротеинемии, снижению продукции оксидантов и нефротоксинов, снижению степени метаболического ацидоза, уменьшению выработки 34 ангиотензина II и других цитокинов, улучшению эндотелиальной функции [7, 34, 50, 78]. В исследовании A.Bernardi. и соавт. [33] показано, что применение у 42 пациентов через 10 лет после АТП диетического рациона, обеспечивающего 0,7-0,8 г белка/кг МТ приводила к значительному снижению 24-часовой экскреции белка, улучшению и стабилизации функции почечного трансплантата. По мнению авторов, умеренное потребление белка с пищей способствует снижению риска дисфункции пересаженной почки в поздние сроки после трансплантации. Однако ограничение содержания белка в диете до 0,55 г/кг МТ может нарушать динамическое равновесие белкового обмена, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма и сопровождаться снижением массы мышечной ткани при стабильно функционирующем трансплантате на фоне терапии преднизолоном [126]. A.Cupisti и соавт. [50] наблюдали 20 реципиентов со стабильной функцией почечного трансплантата. Результаты исследования показали, что замена в диете 25 г животного белка на такое же количество соевого белка в течение 5 недель способствует улучшению эндотелиальной функции плечевой артерии, снижению содержания липоперекисей в плазме и увеличению соотношения L-аргинина/асимметричного диметиларгинина у наблюдаемых пациентов. Авторы полагают, что диета с включением соевого белка способствует уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с пересаженной почкой. Известно, что соевый белок, в отличие от других растительных белков, характеризуется высокой биологической ценностью, которая приближается к таковой для белков животного происхождения, отличаются сбалансированностью аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогичной молочным и мясным белкам [4]. По сравнению с белками животного происхождения соевый белок в меньшей степени способен вызывать гломерулярную гиперфильтрацию [7]. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом и 35 антиатерогенном действии соевого белка эпидемиологических исследований и [18]. клинических Результаты наблюдений свидетельствуют о снижении риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, остеопороза, улучшении показателей гликемического контроля у больных СД типа 2 при обогащении рациона соевым белком [11, 18, 108]. Несмотря на результаты многочисленных исследований, демонстрирующих эффективность низкобелковых диет при различных стадиях хронической болезни почек [7], вопросы, касающиеся адекватного количества белка и его качественного состава, до настоящего времени остаются недостаточно изученными [126]. Развитие БЭН, выявляемой у 15% реципиентов на разных этапах посттрансплантационного периода [108, 131], определяет необходимость увеличения содержания белка в диете до 1,5-2,0 г/кг в день при обеспечении адекватной калорийности диетического рациона (30-35 ккал/кг МТ) [131]. Общепризнанно, что модификация жировой части диеты играет важную роль в коррекции нарушений липидного обмена и снижении риска развития сосудистых осложнений у пациентов после ТП [73]. Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают в себя уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности [46]. На долю насыщенных жирных кислот (НЖК) в диете должно приходиться до 7-10%, мононенасыщенных (МНЖК) – 10-15% и полиненасыщенных (ПНЖК) – 10% и менее от общей калорийности рациона. Содержание холестерина в диете составляет менее 300 мг/сут. Снижение количества НЖК в диете (менее 7% от общей калорийности) и увеличение потребления МНЖК (до 20% от общей калорийности) при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/ сут) является важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [73]. 36 По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение у пациентов с функционирующим почечным трансплантатом низкожировой диеты с соотношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным, равным 2:1, при одновременном уменьшении потребления холестерина менее 300 мг/сут сопровождалось нормализацией липидных показателей крови в течение первого года после ТП. Улучшение показателей липидного спектра крови (снижением общего ХС и ХС ЛПНП) у пациентов после ТП под влиянием модифицированной по жировому составу диеты отмечено и другими авторами [28, 67, 134]. Несомненный интерес представляет изучение эффективности диетотерапии с включением полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-3 у пациентов с пересаженной почкой в поздние сроки после трансплантации. На экспериментальных моделях нефротоксичности при использовании циклоспорина ясно показано повышение экскреции тромбоксана А2 и метаболитов лейкотриена [45] – вазоактивных факторов, играющих важную роль в индукции ранних нарушений внутрипочечной гемодинамики. Нарушение тромбоксанового и лейкотриенового метаболизма отмечено также у нефротоксичностью исследованиях и пациентов [131]. В клинических с хронической многочисленных наблюдениях циклоспориновой экспериментальных установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК омега-3, обусловленный их гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием [12, 42, 63, 66, 93]. По данным ряда авторов [42, 63], использование в иммуносупрессивной терапии различных источников ПНЖК омега-3, в том числе в комбинации со статинами, может быть полезным у пациентов после ТП с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, применение у 24 пациентов со стабильной почечной функцией после АТП на фоне низкожировой диеты рыбьего жира в дозе 1,0 г/сут в сочетании с правастатином в дозе 20 мг в сутки сопровождалось более выраженной динамикой показателей липидного 37 профиля крови (снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо А и Апо В) по сравнению с назначением только правастатина в той же дозе. Ухудшения функции почек и изменения уровня циклоспорина у наблюдаемых пациентов в процессе исследовании не отмечено [63]. Неадекватное количество и неоптимальное соотношение углеводов в диете не только усугубляет нарушения липидного спектра, но и способствует прогрессированию сосудистых осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Повышенное потребление углеводов (более 65% от общей калорийности рациона), использование в качестве источника углеводов рафинированных моно- и дисахаридов (глюкозы, фруктозы, сахарозы) сопровождается развитием инсулинорезистентности, увеличением уровней ЛПОНП и ТГ в крови [58], при этом гипертриглицеридемия рассматривается в качестве предиктора аллотрансплантата [103]. хронического Согласно отторжения рекомендациям почечного American Dietetic Association [46], в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество калорийности углеводов, рациона, с составляющее ограничением 45-50% от общей быстровсасываемых рафинированных сахаров и увеличением количества пищевых волокон (ПВ) в диете до 25-30 г в день. Преимущественными источниками углеводов в диете являются растительные продукты – зерновые, крупы, овощи и фрукты, содержащие в достаточном количестве растворимые и нерастворимые ПВ [73]. Развитие у пациента в поздние сроки после ТП синдрома хронической гипергликемии и посттрансплантационного СД диктует необходимость модификации углеводного состава диеты, основанных на традиционных диетологических подходах коррекции нарушений углеводного обмена при СД 2 типа [22, 46]. При построении лечебных рационов для больных с пересаженной почкой необходимо обеспечить оптимальную обеспеченность диеты по содержанию витаминов, макро- и микроэлементов [46], участвующих в 38 регуляции жизненно важных функций организма и обменных процессов в организме. Хорошо известно, микронутриентов что неадекватное сопровождается потребление выраженными большинства нарушениями метаболических процессов и повышением риска развития алиментарнозависимых заболеваний [17]. Так, дефицит кальция приводит к деминерализации позвоночника, костей таза и нижних конечностей, повышает риск развития остеопороза. Поэтому у пациентов с риском развития остеопороза установленный уровень потребности в кальции составляет 1000-1500 мг/день [46]. Длительное применение иммуносупрессивной терапии ассоциируется с развитием гиперкалиемии, гипомагниемии, нарушениями обмена кальция, фосфора и витамина D у пациентов в поздние сроки после ТП [126], что требует постоянного контроля за потреблением микронутриентов у этого контингента больных. Как известно, ограничение поваренной соли в диете является важной составляющей немедикаментозного лечения АГ, в том числе и у больных после АТП [30, 46, 76]. В исследовании К.Keven и соавт. [76] показано, что ограничение содержания ионов натрия в диете до 80-100 ммоль/день в течение 3-х месячного курса лечения сопровождалось статистически значимым снижением уровня систолического и диастолического артериального давления и суточной экскреции натрия с мочой у пациентов с посттрансплантационной АГ, в то время как в группе сравнения достоверных изменений изучаемых показателей не отмечено. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах [17]. Вместе с тем, вопрос, касающийся степени ограничения поваренной соли в диете у пациентов со стабильной функцией почки, до настоящего времени остается недостаточно изученным [107]. Таким свидетельствуют образом, о важной представленные роли различных литературные компонентов данные диеты и 39 диетического рациона в целом в снижении риска развития осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, позволит оптимизировать лечебное питание больных после ТП с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, диабета, ожирения, остеопороза, хронической нефропатии трансплантата. Сложность и многогранность рассматриваемых вопросов, особенности течения и ведения пациентов в разные сроки после АПТ требуют дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы. 40 Глава II. Пациенты и методы исследования 2.1 Дизайн исследования Работа проводилась на базе Клиники лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.): в отделении болезней обмена веществ (зав. – д.м.н. Шарафетдинов Х.Х), лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф. Сенцова Т.Б.), ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (директор – акад. РАМН, проф. Готье С.В.), «Центр Диализа» FreseniusMedicalCare (глав. врач – к.м.н. Анашкин В.А.). Исследования проводились в два этапа: 1 этап – Исследование клинического и нутрициологического статуса больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП». 2 этап – Оценка влияния специализированной диетотерапии на показатели пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки. На первом этапе проводилась оценка клинического и метаболического статуса больных с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП», включающего клинический осмотр врача с 41 анализом жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа; определение состава тела методом биоимпедансометрии, определение биохимических маркеров белкового, липидного, углеводного обмена в плазме крови; измерение энерготрат покоя и расчет показателей окисления макронутриентов в состоянии основного обмена. На втором этапе в течение 3-х месяцев (14 сут в стационаре и 3-х мес в амбулаторных условиях) больные получали специализированную диету. Комплексная оценка проводилась трижды (1 – до проведения диетотерапии, 2 – через 14 сут, 3 – через 3 мес). У наблюдаемых больных в процессе диетотерапии проводилась ежедневная оценка общего состояния, переносимости диеты, определения показателей гемодинамики (уровень систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений). Динамика массы тела, диуреза, междиализной прибавки массы тела. До и после курса диетотерапии всем больным исследовали общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Для оценки эффективности специализированной диеты также проводилось исследование состава тела и основного обмена. 42 2.2. Клиническая характеристика больных Критерии включения больных в исследование: Хроническая болезнь почек Заместительная почечная терапия (программный гемодиализ, трансплантация почки) Подписанное информированное согласие Критерии исключения больных из исследования: СД 1 и 2 типа, острый инфекционный процесс, тяжелые аллергические заболевания, отказ больного от участия в исследовании. 1 группа – (больные, получающие лечение ПГД), 60 больных. 2 группа – (больные после трансплантации почки), 60 больных 13% 1% 6% 4% 2% 52% 10% 12% Хр. Гломерулонефрит Поликистоз почек Гипертонический нефросклероз Диабетическая нефропатия Пилонефрит Системные болезни МКБ Врожденные анамалии 43 Рис. 1. Структура причин ХПН в популяции больных, получающих заместительную почечную терапию (n=120) Под наблюдением находилось 120 пациентов с ХПН, получающих ЗПТ. В зависимости от вида терапии все больные были разделены на 2 группы: 1) 60 больных с ХПН, получающих лечение ПГД (средний возраст 58,6 [55,5;61,6] лет). Средняя продолжительность гемодиализа составила 8,0 [8,0;11,2] лет. В этой группе 3 (5%) больных имели дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2), 20 (33,3%) - нормальную массу тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2), 22 (36,7%) - избыточная массы тела (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2), 15 (25%) – ожирение (ИМТ более 30,0 кг/м2). 25,0% 5,0% 33,3% <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 >30,0 36,7% Рис.2. Индекс массы тела больных, получающих лечение ПГД (n=60) 44 Из сопутствующих заболеваний у больных были диагностированы: железодефицитная анемия 58 (96,7%), артериальная гипертония 33 (55%), остеопороз 25 (41,7%), вторичный гиперпаратиреоз 23 (38,3%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) 11 (18,3%), желчекаменная болезнь 7 (11,6%), гепатит С 6 (10%), гепатит В 3 (5%). железодефицитная анемия артериальная гипертония ишемическая болезнь сердца гепатит С гепатит В вторичный гиперпаратиреоз желчекаменная болезнь остеопороз 0 20 40 60 80 100 Рис. 3. Частота сопутствующих заболеваний у больных, получающих лечение программным гемодиализом(n=60) 2) 60 больных, которые в связи с ХПН перенесли трансплантацию почки и наблюдались нами в поздние сроки после операции. Ведение реципиентов почечного трансплантата обычно принято делить на ранний и поздний послеоперационный периоды. В большинстве статистических исследований первые 12 месяцев после трансплантации называют ранним послеоперационным периодом. Средняя продолжительность времени после 45 трансплантации почки в группе составила 6,5 [6,2;9,4] лет. Средний возраст больных равнялся 37,5 [36,9;41,6] лет. Ожирение было выявлено у 26 (43,3)% больных (преимущественно - абдоминального типа), избыточная масса тела была у 18 (30)%, нормальная масса тела – у 13 (21,7)%, недостаточная масса тела – у 3 (5%) больных. 5,0% 21,7% 43,3% <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 >30,0 30,0% Рис. 4. Индекс массы тела больных после ТП (n=60) Из сопутствующих заболеваний у больных этой группы были диагностированы: артериальная гипертония 46 (76,7%), ожирение I-III степени 26 (43,3%), хронический некалькулезный холецистит 23 (38,3%), ИБС 16 (26,7%), вторичная катаракта 14 (23,3%), нарушение толерантности к глюкозе 7 (11,7%), остеопороз 6 (10%), хронический гипотиреоидит 6 (10%), хронический эрозивный гастродуоденит 4 (6,7%). 46 ожирение I-III степени артериальная гипертония ишемическая болезнь сердца нарушение толерантности к глюкозе эрозивный гастродуоденит хронический тиреоидит вторичная катаракта остеопороз 0 20 40 60 80 100 Рис. 5. Частота сопутствующих заболеваний у пациентов в поздние сроки после ТП (n=60) Все больныепосле трансплантации почки получали 2-х или 3-х компонентную кортикостероиды, поддерживающую препараты иммуносупрессию, микофеноловой кислоты, включающую циклоспорин, ингибиторы кальциневрина и цитостатики в различной комбинации. 47 19% 14% №4 №3 25% №1 №2 42% Группы: 1. Кортикостероиды+Азатиоприн+Циклоспорин А 2. Кортикостероиды+препараты микофеноловой кислоты+Циклоспорин А 3. Кортикостероиды+Такролимус+препараты микофеноловой кислоты 4. Кортикостероиды+Циклоспорин А Рис. 6. Распределение пациентов в поздние сроки после ТП в зависимости от иммуносупрессивнойтерапии (n=60) Помимо поддерживающей иммуносупрессии и комбинированной гипотензивной терапии большинству больных после трансплантации почки проводилась фармакотерапия сопутствующих заболеваний. В комплекс лечебных мероприятий входила коррекция избыточной массы тела и ожирения как за счет ограничения калорийности диетического рациона, так и 48 повышения физической активности (лечебная физкультура, дозированная ходьба). Больные, получающие лечение ПГД, с клиническими проявлениями анемии получали терапию рекомбинантным человеческим эритропоэтином и препаратами железа. Фактически все диализные больные применяли фосфатсвязывающие препараты до поступления в стационар, во время госпитализации и в амбулаторном периоде. При наличии гаперпаратиреоза больные получали препараты кальцитриола. Больные обеих групп получали привычную схему антигипертензивных препаратов.В качестве антигипертензивных комбинации -блокаторов препаратов применялись и/или антагонистов кальциевых каналов с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами ангиотензиновых рецепторов. 49 2.3 Обследование по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) 2.3.1 Оценка фактического питания Оценка фактического питания больных в домашних условиях - важный этап оценки пищевого статуса больного, позволяющий оценить энергетическую ценность рациона питания, частоту и характер потребления основных пищевых продуктов, а также уровень потребления основных пищевых веществ. При поступлении больного в стационар проводилось изучение фактического питания больных в домашних условиях с помощью компьютерной программы-опросника «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). Программа по результатам опроса автоматически рассчитывает среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного. 2.3.2 Определение состава тела Композиционный состав телаоценивался методом биоимпедансометрии, основанным на различии электропроводимости жира и безжирового компонента тела. Оценка состава тела проводилась по 50 стандартной методике с помощью анализатора состава тела человека (модель InBody 720, Корея), при этом измерялись показатели жировой массы тела, массы скелетной мускулатуры, общей, вне- и внутриклеточной жидкости. 2.3.3 Исследование энерготрат покоя Исследование энерготрат покоя и показателей окисления белков, жиров и углеводов в условиях основного обмена проводилось методом непрямой калориметрии с использованием стационарного метаболографа «Quark» (фирма COSMED, Италия) в комплекте с дилюционным шлемом, при этом определялись показатели потребляения О2и выделения СО2 при дыхании. Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения количества экскретируемой за сутки мочевины, на основе которой вычисляли значение остаточного азота по формуле: N=(M*V)/35,7, где N – остаточный азот (г/сут), M – суточная мочевина (г/сут), V – объем суточной мочи. Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка. За 15 минут до начала исследования после прогревания проводилась калибровка датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 3 л, а также калибровка кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (смесь 5% СО2, 16%О2, N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. 51 Исследование проводилось утром, после 8-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с высокой шумоизоляцией при температуре окружающей среды 210-230 С. Пациент ложился на кушетку, его голова и шея накрывались дилюционным шлемом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Шлем подключался к входному раструбку метаболографа. После чего проводилось измерение потребления кислорода регистрируемые и параметры выделения углекислого стандартизировали газа. по При этом температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международными протоколами стандартизации STPD. Расчет действительных энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [FerranniniE., 1988]. Е=3,78*VО2+1,16*VСО2-2,98*N, где E – энерготраты в состоянии основного обмена (ккал/сут), VО2–потребление кислорода, л/сутки, VСО2 – продукция углекислого газа, л/сутки, N – экскреция азота мочевины мочи, г/сутки. За нормальные принимались показатели основного обмена,рассчитанные по уравнению Харриса–Бенедикта: МужчиныЕЕ=66,473+(13,751*масса(кг)+5,0033*рост(м)6,755*возраст(лет) Женщины ЕЕ=655+(9,5*масса(кг)+1,7*рост(м)-4,7*возраст(лет). Также расчетным способом определяли показатели окисления макронутриентов: скорость окисления белков (СОБ), скорость окисления жиров (СОЖ), скорость окисления углеводов (СОУ). 2.3.4 Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) Оценку состояния костной ткани поясничного отдела позвоночника и головки бедренной кости проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «LUNARProdigy» (США, 52 GE Medical systems) (врач отделения лучевой диагностики к.м.н. Зубенко А.Д.). Значение Т – критерия (в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и выраженное в стандартных отклонениях) до -1,0 рассматривали как показатель нормальной МПКТ, в пределах от -1,0 до -2,4 – как признак остеопении, от -2,5 и ниже – как признак остеопороза. 53 Рис.7. Пример протокола оценки биоимпедансометрии на аппарате Inbody 720 состава тела методом 54 Рис.8. Пример протокола исследования основного обмена методом непрямой калориметрии на аппарате Cosmed 55 Рис.9. Пример двухэнергетической протокола определения рентгеновской МПКТ абсорбциометрии LUNAR Prodigy 2.3.5Биохимические методы исследования на методом аппарате 56 Липидный обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего холестерина (ХС) (норма до 5,20 ммоль/л), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (норма 1,1-2,3 ммоль/л), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) (норма до 3,80 ммоль/л), триглицеридов (ТГ) (норма до 1,70 ммоль/л). Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень глюкозы в венозной крови (норма 3,90-5,80 ммоль/л), Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке крови содержание креатинина (норма 40-88 мкмоль/л), общего белка (норма 65-85 ммоль/л), альбумина (норма 35-50 г/л),мочевины (норма 2,6-7,2 ммоль/л), мочевой кислоты (норма 140-340 ммоль/л). Для оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей определяли следующие показатели: уровень общего билирубина (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (норма до 117,0 U/l), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 0-35 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 0-35 Ед/л), Определение всех показателей проводилось с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия). Макро- и микроэлементную обеспеченность больных определяли по содержанию кальция (норма 2,15-2,57 ммоль/л), магния (норма 0,70-1,20 ммоль/л), фосфора (норма 0,81-1,55 ммоль/л), калия (норма 3,8-5,3 ммоль/л), натрия (норма 142-151 ммоль/л), железа (8,8-27,0 мкмоль/л) в сыворотке крови. 2.4 Статистические методы обработки результатов исследования Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). 57 Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: 1. количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни; 2. количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона 3. качественные показателидве независимые группы - метод хиквадрат. При наличии априорных знаний о направлении (увеличения либо уменьшения) значения исследуемого параметра одной группы по отношению к этому же параметру другой группы используется односторонний критерий Фишера. В ином случае – двусторонний критерий Фишера. 4. Качественные показатели – две связанные группы – критерий Мак Нимари. Уровень достоверности был принят как достаточный при p< 0,05; При проведении корреляционного анализа использовалась r корреляция Спирмана в случае анализа порядковых данных и τ (тау)-корреляция Кендалла при работе с ранговыми показателями. При этом принято, что если модуль корреляции [13]: │τ│ ≤ 0,25 –корреляция слабая; 0,25< │τ│ < 0,75 –корреляция умеренная; │τ│ ≥ 0,75 –корреляция сильная 58 Глава III.Специализированные диетические рационы для больных с ХПН В настоящее совершенствованию время согласно лечебного приказу питания в №330 «О мерах по лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Минздрава РФ от 5 августа 2003 г введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), объединившая или включившая ранее применявшиеся диеты номерной системы. Так, для больных, получающих лечение ПГД, применяется стандартный вариант диеты с повышенным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2690 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 120 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 350 г/сут), а для реципиентов почечного трансплантата - вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 60 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 400 г/сут). Среднесуточный набор продуктов на одного больного является основой для составления стандартных диет в лечебно-профилактических учреждениях для представлен в табл.1,2. Однако благодаря объединению диет не учитывается особенности питания нефрологических больных (потребление калия, фосфора, натрия, свободной жидкости). Успешная диетотерапия нефрологического больного на основе стандартных диет может достигаться только при условии модификации их химического состава. 59 Табл. 1.Среднесуточный набор продуктов высокобелковой диеты (ВБД) по приказу №330Минздрава РФ от 5 августа 2003 г ВБД Наименование продукта Количество продуктов в граммах Говядина II категории 150 Куры II категории 20 Колбаса, сосиски 10 Рыба замороженная (судак, окунь, треска) 100 Зелень свежая (укроп, петрушка) 15 Лук репчатый 20 Лук зеленый 15 Картофель 300 Капуста белокочанная свежая, квашеная 200 Морковь красная 60 Огурцы свежие, помидоры 10 Свекла свежая 55 Горошек зеленый консервированный 25 Фрукты свежие 200 Смесь сухофруктов (компотная смесь) 20 Шиповник 20 Соки фруктовые, овощные 100 Молоко питьевое коровье 200 Кефир 100 Масло сливочное крестьянское 30 Масло растительное 25 Сыр твердых сортов 15 60 Сметана 15 Творог 50 Яйцо куриное 0.5 Макаронные изделия 20 Крупы (всего - гречневая, рис, овсяная и др) 53 Мука пшеничная 10 Хлеб пшеничный 200 Хлеб ржаной 150 Крахмал картофельный, кукурузный 5 Кофейный напиток (какао) 0.5 Сахарный песок 50 Соль поваренная 6 Чай (черный, зеленый) 2 Желатин пищевой 0.5 Дрожжи (сухие) 1 Томат-паста, томат-пюре 5 61 Таблица 2. Среднесуточный набор продуктов низкобелковой диеты (НБД) по приказу №330Минздрава РФ от 5 августа 2003 г НБД Наименование продукта Количество продуктов в граммах Говядина II категории 50 Зелень свежая (укроп, петрушка) 15 Лук репчатый 20 Лук зеленый 15 Картофель 300 Капуста свежая, квашенная 200 Морковь красная 60 Огурцы свежие, помидоры 10 Свекла свежая 55 Горошек зеленый консервированный 25 Фрукты свежие 200 Смесь сухофруктов (компотная смесь) 20 Шиповник 20 Соки фруктовые, овощные 200 Молоко питьевое коровье 100 Кефир 100 Масло сливочное крестьянское 40 Масло растительное 30 Сметана 15 Творог 15 Яйцо куриное 0.25 62 Макаронные изделия 30 Крупы (всего - гречневая, рис, овсяная и др.) 53 Саго 10 Мука пшеничная 15 Хлеб пшеничный 150 Хлеб ржаной 100 Крахмал картофельный 5 Печенье 25 Сахарный песок, варенье, печенье, мед 50 Соль поваренная 2-3 Чай (черный, зеленый) 2 Желатин пищевой 0.5 Дрожжи (сухие) 1 Томат-паста, томат-пюре 5 3.1 Характеристика рациона для больных, получающих лечение ПГД Модификация рационов для больных, получающих лечение ПГД, проводилась с учетом мировых данных и согласно рекомендациям Национального Почечного Фонда США [NKF-DOQI, 2000], Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2004] при этом уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составил 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической ценности). Потребление энергии составило 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет. Исходя из Европейских рекомендаций [EBPG,2007] рассчитывалась потребность основных макроэлементов: фосфор мг/день – 800 – 1000; калий мг/день – 2000 – 3000; 63 натрий мг/день – не более 2000 (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция мг/день – менее 2000, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе. Для здоровых лиц минимальным уровнем, препятствующим развитию отрицательного азотистого баланса, признано потребление белка из расчета 0,6 г/кг массы тела в сутки. Диализным больным необходима повышенная потребность в ежедневном количестве пищевого протеина. При потреблении белка менее 1,0 г/кг у этой категории пациентов развиваются признаки недостаточности питания. Большинство исследователей рекомендуют не менее чем 1,2 г протеина на кг массы тела в сутки. Качество потребляемых белков также значимо, как и их количество. По меньшей мере, 50% от общего количества должны составлять белки высокой биологической ценности, содержащие все незаменимые аминокислоты в сбалансированных пропорциях. Чтобы потребляемый белок утилизировался для восстановления тканей, необходима достаточная энергетическая обеспеченность. У гемодиализных больных она должна составлять не менее 35 ккал/кг массы тела в сутки. Уменьшение потребления энергии, даже при адекватной дозе белка (1,2 г/кг), сопровождается развитием отрицательного азотистого баланса, в то время как при энергообеспеченности свыше 35 ккал/кг, он становился нейтральным или положительным. Соотношение углеводов и жиров в диете не отличается от нормативов у здоровых людей и составляет для углеводов 50 - 55 % и для жиров 30 - 35% от общего потребления энергии. Увеличение доли насыщенных жиров способствует усугублению нарушений липидного обмена, которые в большинстве случаев имеют место у этих пациентов, увеличивая риск сердечно-сосудистых осложнений. Преобладающим должно быть содержание ПНЖК. 64 Учитывая больных плохую переносимость углеводов, вследствие развития частью диализных инсулинорезистентности, рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов, нежели рафинированных. Потребности в макроэлементах у диализных больных отличаются от здоровых лиц. Натрий как внеклеточный электролит непосредственно связан с балансом жидкости, поэтому его потребление должно индивидуализироваться в соответствии с уровнем артериальной гипертензии и междиализных прибавок веса. Ориентировочно оно составляет около 2000 6000 мг в сутки. Необходимость в ограничении потребления калия у диализных больных общеизвестна. Гиперкалиемия опасна для жизни вследствие возможной внезапной остановки сердца. Для уменьшения вероятности этого осложнения рекомендуется потребление 2000 - 2500 мг К в сутки. Несостоятельность почек в поддержании баланса электролитов у ГД больных способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Повышение уровня фосфора в сыворотке усиливает вымывание кальция из костей, что также усугубляется нарушением обмена витамина D. Ограничение потребления фосфора затруднено вследствие сопряженного содержания белка и фосфора в пищевых продуктах. Это требует применения фосфоросвязывающих препаратов. Поступление фосфора ограничивается 800 - 1000 мг в сутки. Потребность в кальции составляют не менее 1500 мг в сутки, что не может обеспечиваться только пищевыми источниками, а требует пероральных добавок. Учитывая токсичность витамина А у больных с терминальной почечной недостаточностью, использование его в виде добавок нежелательно. Потребность в витаминах Е и К аналогична здоровой популяции. Чтобы обеспечить адекватный обмен витамина D, необходима медикаментозная коррекция его активными формами. 65 Среди водорастворимых витаминов особые нормы потребления предложены для аскорбиновой и фолиевой кислот. Добавление витамина С в последнее время отвергается, так как он способствует образованию оксалатов. Суточная норма этого витамина ограничивается 100 мг. Поступление фолиевой кислоты, вследствие потерь в диализат и участия в кроветворении, составляет 0,8 - 1,0 мг в сутки. Потребность в витамине В6 определена 10мг в день. Модифицированный среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного, получающего лечение ПГД, представлен в табл. 3. Табл. 3. Среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного, получающего лечение ПГД Наименование продукта Количество продуктов в граммах Говядина II категории 100 Куры II категории 15 Рыба замороженная (судак, окунь, треска) 70 Зелень свежая (укроп, петрушка) 15 Лук репчатый 20 Лук зеленый 15 Картофель 150 Капуста белокочанная свежая, квашеная 150 Морковь красная 50 Огурцы, помидоры свежие 10 Свекла свежая 50 Горошек зеленый консервированный 25 Фрукты свежие 200 66 Шиповник 20 Соки фруктовые, овощные 100 Молоко питьевое коровье 150 Кефир 100 Масло сливочное крестьянское 35 Масло растительное 35 Сметана 20 Творог 50 Яйцо куриное 0.5 Макаронные изделия 20 Крупы (всего - гречневая, рис, овсяная и др) 40 Мука пшеничная 10 Хлеб пшеничный 150 Хлеб ржаной 100 Крахмал картофельный, кукурузный 5 Кофейный напиток (какао) 1 Варенье, печенье, мед 40 Сахарный песок 50 Соль поваренная 4 Чай (черный, зеленый) 2 Среднесуточный набор продуктов, обеспечивающий адекватное содержание в диете макро- и микронутриентов и оптимальную калорийность рациона питания, является основой для составления специализированной диеты для больных, получающего лечение ПГД (табл.4). 67 Табл.4. Химический состав и энергетическая ценность примерного дня специализированной диеты для больных, получающих лечение ПГД Наименование блюда Вес Содержание, г блюда, г белки жиры углеводы 1.Запеканка из творога с морковью 100 13,53 8,39 14,68 2.Каша овсяная молочная с маслом сливочным 200/10 8,3 14,0 36,9 3.Чай с молоком с сахаром 100/15 0,73 0,8 16,15 1.Фрукты свежие (яблоки) 200 0,8 0,8 19,6 2.Яйцо отварное 40 5,08 4,6 0,28 250/5 2,34 3,64 8,35 50 16,31 7,95 0,23 3.Капуста белокочанная тушеная с растительным маслом 200/10 4,69 17,26 14,43 4.Чай с лимоном с сахаром 100/15 0,09 0,01 15,27 1.Печенье 30 2,2 2,9 22,3 2.Сок фруктовый (абрикосовый) 100 0,5 - 12,7 90 14,51 14,10 4,95 155/10 6,09 14,34 38,85 I Завтрак II Завтрак Обед 1.Щи вегетарианские без соли со сметаной 2.Мясо отварное Полдник Ужин 1.Суфле из отварной курицы 2.Макаронные изделия отварные с 68 растительным маслом 3.Кисель 200 0,13 - 39,52 100 2,9 3,2 4,0 Масло сливочное крестьянское 20 0,16 14,5 0,26 Хлеб пшеничный 150 11,4 1,20 73,80 Мед 40 0,32 - 32,12 Лимон 30 0,27 0,03 0,9 90,35 107,72 355,29 На ночь Кефир 3,2% жирности + буфетная продукция ВСЕГО: % потерь при тепловой обработке -6% -12% 84,95 94,80 -9% 323,31 3.2 Характеристика рациона для больных в поздние сроки после ТП Модификация рационов для пациентов в поздние сроки после трансплантации почки проводилась согласно рекомендациям Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2002] содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата должно составлять 0,8-1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса. Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают в себя уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности [AmericanDieteticAssociation, 2002] при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/сут) является важным условием для обеспечения гиполипидемического 69 эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [National Cholesterol Education Program (NCEP), 2001]. Согласно рекомендациям American Dietetic Association[46], в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее до 55% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров. Диетотерапия калорийности с использованием является наиболее рациона эффективным редуцированного способом по коррекции избыточной массы тела, гипергликемии и липидного обмена. Наблюдаемые больные с трансплантированной почкой получали стандартную диету с редукцией калорийности до 1800 ккал/сут., за счет редукции содержания белка до 60 г в сутки, общего жира до 60 г в сутки иуглеводов до 250 г в сутки. При этом содержание белков составляло 15%, жиров – 30%, углеводов – 55%энергетической ценности рациона. Рассчитывалось соотношение животного и растительного белка в рационе, 60% белка приходилось на белки высокой биологической ценности (белок мяса, рыбы, молочный и яичный белок). В качестве источников белка растительного происхождения использовались крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (хлеб и хлебобулочные изделия) и бобовые (горох, фасоль) продукты. В диете обеспечивалось полиненасыщенных жирных содержание кислот, насыщенных, в моно- соотношении и 1:1:1. Преимущественными источниками жира в диете были продукты животного происхождения (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, низкожирные молочные продукты, сливочное масло); в качестве источников растительных масел применялось подсолнечное и кукурузное масло. Общее количество углеводов в диете составляло 250 г/день (55% от общей калорийности диеты) с преимущественным содержанием сложных 70 медленно всасывающихся углеводов и максимальным исключением быстровсасываемых рафинированных сахаров. Основными источниками углеводов в диете были растительные продукты – зерновые, крупы, овощи и фрукты. При составлении рационов использовались «Таблицы химического состава и калорийности Российских продуктов питания» (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2007 г.). Модифицированный среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного в поздние сроки после ТП представлен в табл. 5. Табл. 5.Среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного в поздние сроки после ТП Наименование продукта Количество продуктов в граммах Говядина II категории 65 Зелень свежая (укроп, петрушка, сельдерей) 20 Лук репчатый 20 Лук зеленый 15 Картофель 150 Капуста свежая, квашенная 200 Морковь красная 90 Огурцы свежие, помидоры 25 Свекла свежая 60 Горошек зеленый консервированный 20 Фрукты свежие 300 Смесь сухофруктов (компотная смесь) 20 71 Шиповник 20 Соки фруктовые, овощные 200 Молоко питьевое коровье 100 Кефир 200 Масло сливочное крестьянское 35 Масло растительное 15 Сметана 20 Творог 20 Сыр 15 Яйцо куриное 0.25 Макаронные изделия 30 Крупы (всего - гречневая, рис, овсяная и др.) 50 Мука пшеничная 10 Хлеб ржаной 150 Крахмал картофельный, кукурузный 5 Сахарный песок, печенье, мед 30 Соль поваренная 2 Чай (черный, зеленый) 2 Среднесуточный набор продуктов, обеспечивающий адекватное содержание в диете макро- и микронутриентов и оптимальную калорийность рациона питания, является основой для составления специализированной диеты для больных в поздние сроки после ТП (табл.6). 72 Табл. 6. Химический состав и энергетическая ценность примерного дня специализированной диеты для больных после ТП Наименование блюда Вес Содержание, г блюда, г белки жиры углеводы 100 11,48 13,43 1,26 150/10 4,56 6,35 32,99 150/50 1,45 1,6 2,35 170/10 1,73 2,24 4,83 Фрукты свежие 300 1,8 0,4 16,2 Чай 200 - - - Суп перловый вегетарианский б/соли 250 1,57 5,21 11,89 Баклажаны тушеные в белом соусе б/соли 200 3,17 10,3 14,01 Компот из сухофруктов без сахара 200 0,64 - 26,70 Яблоко запеченное без сахара 1шт. 0,53 0,53 12,94 Отвар шиповника с сахаром 200 - - 19,96 100/2шт. 16,74 7,76 7,38 I Завтрак Омлет с сыром запеченный б/соли Каша рисовая молочная б/соли со сливочным маслом Чай с молоком II Завтрак Салат из помидоров, огурцов, укропа б/соли со сметаной Обед Полдник Ужин Биточки мясные паровые 73 Овощное рагу тушеное б/соли 150 3,38 3,46 13,34 Сок фруктовый (яблочный) 200 1,0 0,2 20,2 200 5,8 2,0 8,0 Хлеб ржаной (или зерновой, или с отрубями, или бессолевой) 150 9,15 1,8 59,85 Масло растительное 15 - 14,9 - Лимон 30 0,27 0,03 0,9 Мед 30 0,24 - 24,09 63,51 70,21 276,89 На ночь Кефир 1% жирности (или «Активиа» питьевая, или йогурт) + буфетная продукция ВСЕГО: % потерь при тепловой обработке -6% -12% -9% 59,71 61,79 251,97 74 Глава IV. Результаты исследования и их обсуждение 4.1 Оценка пищевого статуса больных, получающих лечение ПГД Оценка пищевого статуса проводилась в рамках разработанной ФГБУ «НИИ питания» РАМН по системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест ИП-3». При анализе фактического питания в домашних условиях у больных, получающих лечение ПГД (n=60), нами установлено, что их питание характеризовалось недостаточной калорийностью рациона (2281,8±234,8 ккал/сут, что было достоверно ниже рекомендуемых значений(2450±250,0 ккал/сут, р<0,01), недостаточным потреблением белка(68,7±7,9 г/сут и 84,2±6,8 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (251,5±37,7 г/сут и 325±28,2 г/сут, соотв., р<0,001) и пищевых волокон (6,5±1,8 г/сут и 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001), избыточным потреблением жиров (126,4±8,0 г/сут и 95±8,3 г/сут, соотв., р<0,001). Данные представлены на рисунке 10, 11. ккал/сут 3000 2281 2450 2500 2000 1500 1000 500 0 фактическая рекомендованная Рис. 10.Энергетическая ценность рациона у пациентов на гемодиализе 75 г/сут 400 350 300 250 200 150 100 50 0 325 251 126 68 95 84 6,5 белок жир фактическое углеводы 25 ПВ рекомендованное Рис. 11. Потребление макронутриентов у пациентов на гемодиализе При оценке потребления некоторых минеральных веществ было выявлено достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора больными, получающими лечение ПГД, по сравнению с рекомендуемой нормой (р<0,0001). Данные представлены на рисунке 12. мг/сут 5000 3580 4000 3000 2644 2000 2000 1500 2000 590 1000 1190 900 0 натрий калий фактическое кальций фосфор рекомендованное Рис. 12. Потребление некоторых макроэлементов у пациентов на гемодиализе 76 Корреляционный анализ в группе больных на гемодиализе выявил положительную корреляцию между содержанием калия и фосфора в сыворотке крови и уровнем его потребления (r=0,660, р<0,05). Для остальных микроэлементов такая зависимость не выявлена. При оценке потребления витаминов был выявлен избыток потребления витамина А и С, недостаток потребления ниацина (р<0,0001 по сравнению с нормами) и витаминов группы В. Таким образом, анализ структуры питания в домашних условиях у больных, получающих лечение ПГД,свидетельствует о выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты являются недостаточная калорийность рациона питания, высокое потребление жира, недостаточное потребление белка, сложных углеводов и ПВ, достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора. При оценке показателей композиционного состава тела больных, получающих лечение ПГД, методом биоимпедансного анализа выявлено увеличение содержания ЖМ (24,1 [21,4; 26,5] кг, р<0,05), снижение относительно нормальных величин МСМ (23,0 [22,0;24,3] кг, р<0,05), общей жидкости организма (33,0 [32,2;35,4] кг, р<0,05) и внутриклеточной жидкости(18,9 [18,1;20,2] кг, р<0,05). Результаты проведенного биоимпедансометрического исследования представлены в таблице 7. 77 Табл. 7. Показатели состава тела у больных, получающих лечение ПГД, при определении методом биоимпедансометрии Показатель Больные на ПГД Норма Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] ЖМ, кг 24,1 [21,4; 26,5]* 16,8 [16,4;17,8] МСМ, кг 23,0 [22,0;24,3] * 27,0 [26,0;28,2] Общая жидкость, кг 33,0 [32,2;35,4]* 36,8 [35,9;38,7] Внутриклеточная 18,9 [18,1;20,2]* 20,7 [20,1;21,5] 12,5 [11,7;13,0] 12,6 [12,4;13,2] жидкость, кг Внеклеточная жидкость, кг Примечание: * р<0,05 При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r=0,857, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,822, р<0,0001). Тем самым, по данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение МСМ (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м2). При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных, получающих лечение ПГД (табл.8), выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Расчет нормальных значений проводился на основе стандартных росто-весовых и весо-энергетических уравнений. Так, у данной группы больных выявлено снижение скорости окисления углеводов (СОУ) (535,7 [348,4; 631,5] ккал/сутки, р<0,001) и повышение скорости окисления жиров (СОЖ) (973,9 [797,3; 1067,0] ккал/сутки, p<0,001). 78 Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили 1459 [1350,9; 1488,8] ккал/сутки, скорости окисления белка (СОБ) - 218,6 [201,4; 222,5] ккал/сутки и не имели достоверных различий по сравнению нормальными значениями. Корреляционный анализ в группе больных, получающих лечение ПГД, показал наличие положительной корреляционной зависимости уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,619, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,789, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,611, р<0,001). Таким образом, при оценке метаболических параметров у больных, получающих лечение ПГД, отмечается нормальный уровень энерготрат покоя, СОБ, повышение СОЖ при снижении СОУ по сравнению с нормальными величинами. Табл. 8. Метаболические параметры основного обмена у больных, получающих лечение ПГД Показатель Больные на ПГД Процент отклоненияот нормы, % Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] Энерготраты покоя, ккал/сут 1459[1351,0;1489,0] 0 Скорость окисления жиров, ккал/сут 865,7[739,4;1048,1] 18,5 [18,3;47,3] Скорость окисления углеводов, ккал/сут 535,7 [348,4;631,5] -21,6 [-54,1;-27,7] Скорость окисления белов, ккал/сут 218,6 [201,4;222,5] 0 Дыхательный коэффициент 0,81 [0,77;0,83] -6,9 [-11,3;-5,5] 79 При оценке показателей белкового обмена (табл. 9) у больных, получающих лечение ПГД, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 67,7 [65,7;70,2] и 40,0[38,9;43,9] г/л, соотв. В этой группе у 60 (100%) больных выявлено значительное отклонение от нормальных значений уровня мочевины (20,2 [19,0;22,1] ммоль/л) и креатинина (882,0 [826,4;939,1] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 40 (66,7%) больных (377,0 [346,0;417,2] ммоль/л). У большинства больных, получающих лечение ПГД, была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% больных, повышение ХС ЛПНП – у 65,2%, снижение ХС ЛПВП – у 52,2%, гипертриглицеридемия была у 55,6% больных. Табл. 9. Биохимические показатели крови у больных, получающих лечение ПГД Показатель Больные на ПГД Норма Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] Общий ХС, ммоль/л 6,1[5,5;6,5] ** 0-5,2 ТГ, ммоль/л 1,9[1,7;2,2]* 0-1,7 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1[1,0;1,3] 1,2-2,3 ХС ЛПНП, ммоль/л 4,0[3,6;4,5]* 0-3,8 Общий белок, г/л 67,7[65,7;70,2] 65-85 Альбумин, г/л 40,0[38,9;43,9] 35-50 Преальбумин, г/л 0,19[0,17;0,21] 0,20-0,40 Креатинин, мкмоль/л 882,0[826,4;939,1] ** 40,0-88,0 Мочевина, ммоль/л 20,2[19,0;22,1] ** 2,6-7,2 Мочевая кислота, мкмоль/л 377,0[346,0;417,2] ** 120-340 Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 80 При оценке показателей, характеризующих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей в группе больных, получающих лечение ПГД, увеличение АСТ и АЛТ отмечено у 4% больных, повышения уровня общего билирубина отмечено не было. У 30% больных на гемодиализе было отмечено повышение уровня щелочной фосфатазы. При оценке макроэлементного статуса больных, получающих лечение ПГД, были выявлены следующие изменения (табл. 10). У 60,7 %, больных на программном гемодиализе отмечали достоверное увеличение в сыворотке крови уровня калия (в среднем – 5,8[5,3;6,0] ммоль/л), р<0,0001) и у 86,2 % фосфора (в среднем – 2,0[1,8;2,2] ммоль/л, р<0,0001). Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин. Содержание сывороточного железа в сыворотке крови было снижено у 35,7% больных на гемодиализе. Табл. 10. Показатели микронутриентного статуса у больных, получающих лечение ПГД Показатели Больные на ПГД Норма Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] Калий, ммоль/л 5,8[5,3;6,0]* 3,8-5,3 Фосфор, ммоль/л 2,0[1,9;2,2]* 0,81-1,55 Магний, ммоль/л 0,9[0,9;0,9] 0,7-1,2 Кальций, ммоль/л 2,3[2,1;2,3] 2,15-2,57 Натрий, ммоль/л 140,0[139,2;141,3] 142-151 Железо, мкмоль/л 10,3[9,8;13,0] 8,8-27 Примечание: * р<0,0001 В целом, оценка пищевого и метаболического статуса больных, получающих лечение ПГД, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3») показала наличие существенных отклонений изучаемых показателей от нормальных величин. Таким образом, данные, выявленные нами в ходе исследования показателей пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, 81 свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и макроэлементного обмена) и, следовательно, – о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов. 4.2 Оценка пищевого статуса больных после ТП Оценка пищевого статуса проводилась в рамках разработанной ФГБУ «НИИ питания» РАМН по системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест ИП-3». В результате оценки фактического питания в домашних условиях у реципиентов почечного трансплантата (n=60), нами установлено, что их питание характеризовалось повышенной калорийностью (2655,7±149,6 ккал/сут), что было достоверно выше рекомендуемых значений (1875,0±225,0 ккал/сут, р<0,001), избыточным потреблением жиров (110,0±7,1 г/сут и 70±10,1 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (324,0±18,8 г/сут и 250±20,2 г/сут, соотв., р<0,001), недостаточным потреблением пищевых волокон (7,5±0,7 г/сут и 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1±6,0 г/ сут, достоверно превышая (р<0,001) рекомендуемые нормы (60,0±3,0 г/сут), (рисунок 13,14). ккал/сут 3500 3000 2655 2500 1875 2000 1500 1000 500 0 фактическая рекомендованная Рис. 13. Энергетическая ценность рациона у больных после ТП 82 г/сут 400 324 350 285 300 250 200 110 150 85 100 70 63 7,5 22,5 50 0 белок жир углеводы фактическое ПВ рекомендованное Рис. 14.Потребление макронутриентов у больных после ТП При оценке потребления некоторых минеральных веществ было выявлено достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора больными после трансплантации почки (р<0,0001), (рис. 15). мг/сут 5000 3595 3277 4000 3000 2000 2250 1800 1250 969 1293 900 1000 0 натрий калий фактическое кальций фосфор рекомендованное Рис. 15.Потребление некоторых макроэлементов у больных после ТП 83 При оценке потребления витаминов в группе больных после трансплантации почки был выявлен избыток потребления витамина А и С. Недостаток потребления ниацина (р<0,0001 по сравнению с нормами) и витаминов группы В. Таким образом, анализ структуры фактического питания больных в домашних условиях в поздние сроки после трансплантации почки свидетельствует о выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты являются избыточная калорийность рациона питания, высокое потребление жира, белка, НЖК, холестерина, рафинированных углеводов и недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ, дефицит потребления некоторых витаминов. Выявленные нарушения питания больных являются распространенными факторами риска развития алиментарно-зависимых заболеваний. При оценке показателей композиционного состава тела у больных после трансплантации почки методом биоимпедансного анализа нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р<0,001), МСМ (30,0 [27,4;32,4] кг, р<0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0;42,0] кг, р<0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0;26,1] кг, р<0,001).Результаты проведенного биоимпедансометрического исследования представлены в таблице 11. 84 Табл. 11. Показатели состава тела у реципиентов почечного трансплантата при определении методом биоимпедансометрии Показатель Больные после ТП Норма Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] ЖМ, кг 34,6 [31,8; 40,1] * 16,5 [16,3;17,1] МСМ, кг 30,0 [27,4;32,4] * 27,6 [28,4;32,4] Общая жидкость, кг 40,2 [36,0;42,0] * 38,0 [38,2;43,2] Внутриклеточная жидкость, 24,0 [23,0;26,1] * 22,3 [22,5;26,5] 13,3 [13,0;15,5] 13,6 [13,7;16,2] кг Внеклеточная жидкость, кг Примечание: * р<0,001 При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r= 0,935, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,843, р<0,0001). У больных, перенесших трансплантацию почки, на фоне ожирения 1й степени (ИМТ – 31,1 [29,0;33,1] кг/м2) имеет место достоверное повышение массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%) относительно верхней границы нормы. При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных после трансплантации почки (табл.12) выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Расчет нормальных значений проводился на основе стандартных росто-весовых и весо-энергетических уравнений. Так, у данной группы больных выявлено снижение СОУ (451,2 [358,8;596,7] ккал/сутки, р<0,001) и 85 повышение СОЖ (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сутки, p<0,001) относительно нормальных значений. Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили (1558[1439,4;1627,9] ккал/сутки), СОБ (233,6[215,9;244,1] ккал/сутки) и не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями. Корреляционный анализ в группе больных после трансплантации почки показал наличие положительной корреляции уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,638, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,803, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,698, р<0,001). Таким образом, при оценке метаболических параметров у больных после трансплантации почки отмечается нормальный уровень энерготрат покоя, СОБ, повышение СОЖ при снижении СОУ по сравнению с нормальными величинами. Табл. 12. Метаболические параметры основного обмена у больных после ТП Показатель Больные после ТП Процент отклонения от нормы, % Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] Энерготраты покоя, ккал/сут 1558[1439,4;1628,0] 0 Скорость окисления жиров, ккал/сут 973,9 [797,3;1067,0] 21,9 [17,2;35,0] Скорость окисления углеводов, ккал/сут 451,2 [358,8;596,7] -35,4 [-54,0;-27,6] Скорость окисления белов, ккал/сут 233,6 [215,9;244,2] 0 Дыхательный коэффициент 0,79 [0,78;0,82] -9,2 [-11,0;-6,4] 86 При оценке показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 68,9[67,1;70,5] и 43,9[41,3;46,2], соотв. В этой группе у 40 (66,0%) больных было отмеченоувеличение уровня мочевины (9,8[9,3;12,5] ммоль/л) и у 41 (68,5%) больного – креатинина (97,9[98,9;124,6] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 50 (83,0 %) больных (434[423,6;484,4] ммоль/л). При биохимическом обследовании у большинства больных после трансплантации почки была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП – у 45,8%, снижение ХС ЛПВП – у 34,6%, гипертриглицеридемия была обнаружена у 50,0% больных. Показатели биохимического анализа крови у больных после трансплантации почки представлены в табл. 13. Табл. 13. Биохимические показатели у больных после ТП Показатель Пациенты после ТП Норма Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] Общий ХС, ммоль/л 5,7[5,1;5,9]* 0-5,2 ТГ, ммоль/л 1,8[1,7;2,3] 0-1,7 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2[1,1;1,4] 1,2-2,3 ХС ЛПНП, ммоль/л 3,0[2,7;3,5] 0-3,8 Общий белок, г/л 68,9[67,1;70,5] 65-85 Альбумин, г/л 43,9[41,3;46,2] 35-50 Преальбумин, г/л 0,22[0,19;0,25] 0,20-0,40 Креатинин, мкмоль/л 97,9[98,9;124,6]* 40,0-88,0 Мочевина, ммоль/л 9,8[9,3;12,5]* 2,6-7,2 Мочевая кислота, мкмоль/л 434[423,6;484,4]* 120-340 Примечание: * р<0,001 87 При оценке показателей, характеризующих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей в группе больных после трансплантации почки у 27% больных выявлено повышение активности АСТ, АЛТ от нормальных величин. У 22% больных в поздние сроки после трансплантации почки отмечено повышение уровня общего билирубина, повышения щелочной фосфатазы отмечено не было. При оценке макро- и микроэлементного статуса у больных после трансплантации почки повышение калия выявлено у 7% больных, а повышение фосфора у 5% больных. Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин (таблица 14). Содержание магния в сыворотке крови у больных после трансплантации почки было достоверно ниже нормальных значений у 42 % больных и составляло в среднем 0,7[0,68;0,84] ммоль/л, р<0,0001. Содержание желез в сыворотке крови снижено у 18% больных после трансплантации почки. Табл. 14. Показатели макро- и микроэлементного статуса у больных после ТП Показатели Больные с ТП Норма Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] Калий, ммоль/л 4,4[4,3;4,7] 3,8-5,3 Фосфор, ммоль/л 1,2[1,1;1,3] 0,81-1,55 Магний, ммоль/л 0,7[0,7;0,8] 0,7-1,2 Кальций, ммоль/л 2,3[2,1;2,5] 2,15-2,57 Натрий, ммоль/л 143[142,2;144,2] 142-151 Железо, мкмоль/л 15,8[14,9;21,1] 8,8-27 88 В целом, оценка пищевого и метаболического статуса больных после трансплантации почки, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3»), свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного обмена). Выявленные нарушения свидетельствуют о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов. 4.3 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД 4.3.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела С учетом полученных нами данных и авторитетных современных международных рекомендаций KDOQI мы модифицировали стандартный вариант диеты с повышенным количеством белка (согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ имеющий энергетическую ценность 2690 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 120 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 350 г/сут). Тем самым, пациенты, получающие лечение ПГД, получали специализированный диетический рацион. Потребление энергии составило 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет, при этом уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составил 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической ценности), потребность основных макроэлементов: фосфор мг/день – 800 – 1000; калий мг/день – 2000 – 3000; натрий мг/день – не более 2000 (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция мг/день – менее 2000, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе. 89 Анализ динамики антропометрических показателей у больных, получающих лечение ПГД, в ходе диетотерапии не выявил снижения массы тела и ИМТ относительно исходных показателей. Так, в течение 14 сут после начала наблюдения масса тела оставалась на уровне 70,0 [66,4;72,0] кг, ИМТ - 26,8 [25,7;27,9] кг/м2. К 3-му месяцу наблюдения в динамике масса тела и ИМТ практически не изменялись. Динамика антропометрических показателей представлена в таблице 15. Табл. 15. Динамика антропометрических данных у больных, получающих лечение ПГД Показатель Этапы исследования До диетотерапии Через 14 дней Через 3 мес диетотерапии диетотерапии Масса тела, кг 69,90 [66,7;72,7] 70,00 [66,4;72,0] 69,95 [66,8;72,5] ИМТ, кг/м2 26,75 [25,9;28,1] 26,80 [25,7;27,9] 26,75 [26,0;28,0] ОТ/ОБ, ед. 1,00 [0,96;1,01] 1,01 [0,96;1,02] 0,97 [0,93;1,00] По данным биоимпедансометрии (табл. 16), у больных на гемодиализе через 14 сут диетотерапии было выявлено небольшое увеличение содержания ЖМ (с 24,1 [21,4;26,5] до 24,3 [21,7;26,7] кг) и снижение общей жидкости организма (с 33,0 [32,2;35,4] кг до 32,0 [31,2;34,1] кг) (р<0,05).К 3-му мес наблюдения у больных стабилизировалось содержание ЖМ и сохранялась тенденция к снижению общей жидкости организма. МСМ у больных незначительно снижалась в течение всего периода наблюдения: с 23,0 [21,9;24,3] кг до 22,7 [22,0;24,2] кг (р>0,05). 90 Табл. 16. Динамика показателей состава тела у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии Показатели Этапы исследования состава тела До Через 14 сут Через 3 мес диетотерапии диетотерапии диетотерапии ЖМ, кг 24,1 [21,4;26,5] 24,3 [21,7;26,7] 24,2 [21,5;26,5] МСМ, кг 23,0 [21,9;24,3] 22,7 [22,0;24,2] 22,7 [21,9;24,3] Общая жидкость, кг 33,0 [32,2;35,4] 32,0 [31,2;34,1] 31,2 [31,0;33,5]** Внутриклеточная 18,9 [18,1;20,2] 18,2 [18,0;20,0] 17,6 [17,1;19,8]* 12,5 [11,7;13] 12,0 [11,5;12,5] 11,5 [11,0;12,1]* жидкость, кг Внеклеточная жидкость, кг Примечание: *р<0,05, ** р<0,001 относительно исходного уровня 4.3.2 Биохимические маркеры пищевого статуса Анализ получающих динамики ПГД показателей (рис.16), в белкового течение 14 сут обмена у больных, специализированной диетотерапии выявил достоверное снижение уровня креатинина (с882,0 [826,4;939,1] до 822,0 [717,5;865,8] мкмоль/л, р<0,0001) и мочевины (с 20,2[19,0;22,1] до 14,8[14,0;16,8] ммоль/л, р<0,0001). К окончанию 3 мес диетотерапии отмечено стремление данных показателей к исходным значениям. Обращает на себя внимание тенденция к выраженному снижению уровня мочевой кислоты и достоверное увеличение содержания общего белка в этой группе больных в течение всего периода наблюдения. Так, уровень мочевой кислоты снизился в течение 14 сут диетотерапии с 377,0 [346;417,2] до 288,0 [261,1;321,2] мкмоль/л (р<0,001), а уровень общего белка увеличился – с 67,7[65,7;70,2] до 72,7[71,1;75,8] г/л (р<0,01). К окончанию 91 срока наблюдения (через 3 мес) у больных отмечалась тенденция к повышению уровня мочевой кислоты (с 288,0 [261,1;321,2] до 302,0 [289,6;342,1] мкмоль/л). Рис. 16. Динамика показатели азотистого обмена у пациентов на гемодиализе 92 Уровень альбумина в течение 14 дней лечения повысился с 40,0[38,9;43,9] до 45,0[43,5;45,5] г/л (р<0,0001), уровень преальбумина - с 0,19[0,17;0,21] до 0,23[0,20;0,25] г/л (р<0,05). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к стабилизации, а уровень преальбумина имел тенденцию к дальнейшему повышению – с 0,23[0,20;0,25] до 0,25[0,22;0,26] г/л.Динамика показатели белкового обмена у больных на гемодиализе представлена на рис.17. 100 67,7 80 72,7 72,5 г/л 60 40 40 45 45,1 20 0 до через 14 дней белок общ. через 3 мес альбумин Рис. 17. Динамика показатели белкового обмена у больных на гемодиализе Динамика показателей липидного обмена у больных, получающих ПГД (рис. 18), на фоне диетотерапии характеризовалась достоверным снижением уровня ХС, ТГ, ХС ЛПНП. Так, в течение 14 дней лечения уровень ХС снизился с 6,1[5,5;6,5] до 5,8[5,4;6,5] ммоль/л (р<0,001), ЛПНП – с 4,0[3,6;4,5] до 3,5[3,3;4,3] ммоль/л (р<0,001); отмечена тенденция к снижению уровня ТГ с 1,9[1,7;2,3] до 1,7[1,6;2,2] ммоль/л. Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению ЛПВП (с 1,1[1,0;1,3] до 1,2[1,0;1,3] ммоль/л). 93 7 6,1 5,8 5,7 6 ммоль/л 5 4 4 3,5 3 1,9 2 1 1,1 3,2 1,7 1,7 1,2 1,2 0 до через 14 дней ХН ТГ через 3 мес ЛПВП ЛПНП Рис. 18. Динамика показателей липидного обмена у больных на гемодиализе Динамика показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у больных получающих лечение ПГД, на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 17. Оценка динамики показателей макро- и микроэлементного статуса показала, что после 14 сут диетотерапии у больных на гемодиализе достоверно снизился уровень калия (с 5,8[5,3;6,0] до 5,3[5,0;5,4] ммоль/л, р<0,001) и фосфора (с 2,0 [1,9;2,2] до 1,6[1,6;1,9] ммоль/л, р<0,001), (рис. 19). Показатели магния, кальция на протяжении всего периода наблюдения существенно не менялись. Уровень железа в процессе лечения увеличился незначительно с 10,3[9,8;13] до 11,2[10,0;12,8] мкмоль/л. Динамика биохимических показателей в этой группе больных представлена в табл. 17. 94 7 5,8 6 5,3 5,4 2,3 2,45 ммоль/л 5 4 3 2 2,3 1,8 2 1,6 1 0,9 1,2 0,9 0 до калий через 14 дней фосфор через 3 мес кальций магний Рис. 19. Динамика показателей макроэлементного статуса у больных на гемодиализе 95 Табл. 17. Динамика биохимических маркеров пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии Этапы исследования До Через 14 сут Через 3 мес Показатель диетотерапии диетотерапии диетотерапии ХС, ммоль/л 6,1[5,5;6,5] 5,8[5,4;6,5] 5,7[5,5;6,5] ТГ, ммоль/л 1,9[1,7;2,3] 1,7[1,6;2,2] 1,7[1,7;2,2] ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1[1,0;1,3] 1,2[1,0;1,3] 1,2[1,1;1,3] ХС ЛПНП, ммоль/л 4,0[3,6;4,5] 3,5[3,3;4,3] 3,2[3,5;4,5] Общий белок, г/л 67,7[65,7;70,2] 72,7[71,1;75,8]* 72,5[70,2;75,3]* Альбумин, г/л 40,0[38,9;43,9] 45,0[43,5;45,5]* 45,1[43,8;45,6]* Преальбумин, г/л 0,19[0,17;0,21] 0,23[0,20;0,25] 0,25[0,22;0,26] Креатинин, мкмоль/л 882[826,4;939,1] Мочевина, ммоль/л 20,2[19,0;22,1] 14,8[14,0;16,8]** 16[15,3;17,8]* Мочевая кислота, 377[346;417,2] 288[261,1;321,2]* 302[289,6;342,1]* 7,7[7,3;8,9] 7,5[6,9;9,2] 7,6[7,0;9,2] АЛТ, Ед/л 10,0[9,6;15,4] 10,5[10,5;16,8] 10,2[10,0;16,2] АСТ, Ед/л 17,8[15,5;20,6] 18,2[16,1;21,2] 18,0[16,0;20,1] ЩФ, Ед/л 107,6[93,2;262,1] 90[86,4;249,7] 98[92,4;256,8] Глюкоза, ммоль/л 4,6[4,4;5,1] 4,5[4,4;5,0] 4,6[4,4;5,1] Калий, ммоль/л 5,8[5,3;6,0] 5,3[5,0;5,4]* 5,4[5,1;5,5]* Фосфор, ммоль/л 2[1,9;2,2] 1,6[1,6;1,9]* 1,8[1,9;2,0]* Магний, ммоль/л 0,9[0,9;0,9] 0,9[0,9;1,1] 1,2[1,1;1,2] Кальций, ммоль/л 2,3[2,1;2,3] 2,3[2,2;2,4] 2,45[2,3;2,5] Натрий, ммоль/л 140[139,2;141,3] 139[138;140,2] 140[138,6;140,9] Железо, мкмоль/л 10,3[9,8;13,0] 11,3[10,1;12,9] 11,2[10,0;12,8] 822[717,5;865,8]** 860[735,3;882,6]* ммоль/л Билирубин общ, мкмоль/л Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня 96 4.3.3 Метаболические параметры Оценка энерготрат покоя проводилась до начала лечения, через 14 сут и через 3 мес после курса диетотерапии. При определении показателей метаболического статуса у больных, получающих лечение ПГД, было установлено, что до начала диетотерапии энерготраты покоя в среднем по группе имели нормальные значения и составляли 1459,0 [1351;1489] ккал/сут. На фоне диетотерапии мы отмечали недостоверное увеличение уровня энерготрат покоя до 1514,0 [1413,2;1585,0] ккал/сут, p>0,05 через 14 сут и до 1528,0 [1442,6;1592,1] ккал/сут, p>0,05 через 3 мес наблюдения. Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных на гемодиализе была достоверно снижена, составляя 535,7 [348,4;613,5] ккал/сут, р<0,001. На фоне диетотерапии была отмечена тенденция к ее дальнейшему снижению через 14 сут (до 510,5 [496,2;589,4] ккал/сут, p>0,05) и 3 мес наблюдения (до 521,6 [510,3;592,1] ккал/сут, p>0,05) относительно исходного уровня. Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. На фоне диетотерапии отмечена тенденция к ее дальнейшему повышению: с 865,7 [739,4;1048,1] до 883,9 [784,3;1072,0] ккал/сут, p>0,05 через 14 сут и до 875,3 [797,1;1102,4] ккал/сут, p>0,05 через 3 мес наблюдения относительно исходного уровня. Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и к 3-м мес наблюдения скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений. Динамика метаболических параметров основного обмена у больных, получающих лечение ПГД представлена в табл. 18. 97 Табл. 18. Метаболические параметры основного получающих лечение ПГД Показатель Энерготраты покоя, ккал/сут обмена у больных, Этапы исследования До Через 14 дней Через 3 мес диетотерапии диетотерапии диетотерапии 1459,0[1351,0;1489,0] 1514,0[1413,2;1585,0] 1528,0[1442,6;1592,1] Скорость окисления жиров, ккал/сут 865,7[739,4;1048,1] 883,9[784,3;1072,0] 875,3[797,1;1102,4] Скорость окисления углеводов, ккал/сут 535,7[348,4;613,5] 510,5[496,2;589,4] 521,6[510,3;592,1] Скорость окисления белов, ккал/сут 218,6 [201,4;222,5] 210,0[195,2;218,3] 212,3[198,4;220,1] 0,81 [0,77;0,83] 0,80 [0,73;0,83] 0,80 [0,75;0,82] Дыхательный коэффициент 98 Таким образом, применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного модифицированного по энергетической диетического ценности (35 рациона, ккал/кг/день) содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40 % суточной калорийности рациона), углеводов (55-60 % общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800 – 1000 мг/день; калий 2000 – 3000 мг/день; натрий– не более 2000 мг/день (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция менее 2000мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела: (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), достоверным снижением уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты, достоверным снижение уровня калия и фосфора, а также достоверным повышение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови. 4.4 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных после ТП 4.4.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела С учетом полученных нами данных и современных рекомендаций Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation] мы модифицировали стандартный вариант диеты с пониженным количеством белка (согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ») имеющий энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 60 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 400 г/сут). Тем самым, пациенты в поздние сроки после трансплантации почки получали специализированный диетический рацион. Содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата составляло 0,8-1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, 99 нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса, уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности рациона, количество углеводов составляло до 55% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров. Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием специализированного диетического рациона у больных - реципиентов почечного трансплантата выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3;91,1] кг до 81,8 [76,4;87,2], р<0,001), ИМТ (с 31,1 [29,0;33,1] кг/м2 до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2, р<0,01) и индекса талия/бедро (с 0,98 [0,94;1,02] до 0,93 [0,90;0,96], р<0,01); при этом, содержание ЖМ тела снизилось с 34,6 [29,2;40,1] до 32,4 [27,4;37,5], р<0,0001. Через 3 мес наблюдения у больных после трансплантации почки масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению. Динамика антропометрических показателей у больных в поздние сроки после трансплантации почки представлены в таблице 19. Табл. 19. Динамика антропометрических данных у больных в поздние сроки после ТП Показатель Этапы исследования До Через 14 дней Через 3 мес диетотерапии диетотерапии диетотерапии Масса тела, кг 85,2 [79,3;91,1] 81,8 [76,4;87,2] ** 78,2 [74,7;82,4] ** ИМТ, кг/м2 31,1 [29,0;33,1] 29,8 [27,9;31,6] * 27,3 [26,8;28,6] ** ОТ/ОБ, ед. 0,98 [0,94;1,02] 0,93 [0,90;0,96] * 0,85 [0,80;0,90] ** Примечание: * р<0,01, ** р<0,001 относительно исходного уровня 100 По данным биоимпедансометрии, через 14 дн и через 3 мес диетотерапии в этой группе больных содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р<0,0001) снизилось относительно исходного уровня (табл. 20). Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3 мес наблюдения (p>0,05). Табл. 20. Динамика показателей состава тела у реципиентов почечного трансплантата в процессе диетотерапии Показатель Этапы исследования До Через 14 сут Через 3 мес диетотерапии диетотерапии диетотерапии ЖМ, кг 34,6 [31,8;40,1] 32,4 [30,5;37,5]** 27,2 [26,5;32,3]** МСМ, кг 30,0 [27,4;32,4] 29,4 [27,0;31,9] 29,8 [27,2;32,0] Общая жидкость, кг 40,2 [36,0;42,0] 38,7 [35,0;40,0]** 38,2 [34,8;39,6]** Внутриклеточная 24,5 [23;26,1] 21,5 [20,3;24,3] 20,6 [19,5;22,1]** 14,2 [13;15,5] 13,1 [12,5;14,9] 12,3 [12,0;13,5]* жидкость, кг Внеклеточная жидкость, кг Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня 101 4.4.2 Биохимические маркеры пищевого статуса Динамика показателей трансплантации почки представлена таблице в на белкового фоне 21. Из обмена у больных специализированной таблицы следует, после диетотерапии что на фоне специализированной диетотерапии в течение 14 сут отмечено достоверное снижение уровня креатинина и мочевины. Так, у больных этой группы уровень креатинина снижался с 97,9[98,9;124,6] до 94,8 [94,5;115,9]мкмоль/л, мочевины с 9,8 [9,3;12,5]до 9,0 [8,5;10,7]ммоль/л. К окончанию 3 мес у больных этой группы отмечалась тенденция к дальнейшему снижению уровня креатинина (с 94,8 [94,5;115,9]до 88,0 [87,6;101,2]мкмоль/л, р<0,001) и мочевины (с 9,0 [8,5;10,7]до 8,6 [8,3;9,5]ммоль/л, р<0,001). Обращает на себя внимание тенденция к снижению уровня мочевой кислоты.Так, у больных после трансплантации почки уровень мочевой кислоты снижался в течение 14 сут лечения с 434,0 [423,6;484,4]до 425,5 [415,6;481,9] мкмоль/л.К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных этой группы отмечается тенденция к дальнейшему снижению уровня мочевой кислоты (с 425,5 [415,6;481,9] до 415,0 [405,1;463,6] мкмоль/л).Динамика показатели азотистого обмена у пациентов после ТП представлена на рис.20. 102 12 9,8 9 10 8,6 ммоль/л 8 6 4 2 0 до через 14 дней через 3 мес мочевина 150 97,9 94,8 100 ммоль/л 88 50 0 до через 14 дней через 3 мес креатинин 600 434 425,5 415 мкмоль/л 400 200 0 до через 14 дней через 3 мес мочевая кислота Рис. 20. Динамика показатели азотистого обмена у пациентов после ТП 103 Анализ динамики показателей белкового обмена выявил увеличение уровня общего белка и альбумина. Так, уровень общего белка через 14 сут диетотерапии повысилсяс 68,9 [67,1;70,5]до 69,9 [68;70,8]г/л, а к 3-м мес наблюдения - до 70,0 [68,5;72] г/л. Уровень альбумина в течение 14 сут лечения у больных после трансплантации почки повысился с 43,9[41,3;46,2]до 45,8 [42,9;48,0]г/л (р<0,001). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к незначительному снижению – с 45,8 [42,9;48,0]до 45,5 [42,5;48,0] г/л.Динамика показатели белкового обмена у пациентов после ТП представлена на рис.21. Рис. 21.Динамика показатели белкового обмена у пациентов после ТП Динамика показателей липидного обмена у больных в поздние сроки после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из данных таблицы следует, что на фоне диетотерапии произошло достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП. Так, у больных этой группы в течение 14 сут лечения уровень ОХС снизился с 5,7[5,1;5,9] до 4,7[4,5;5,0] ммоль/л (р<0,0001), ЛПНП с 3,0[2,7;3,5] до 2,6[2,3;3,0 ]ммоль/л (р<0,0001). Отмечено снижение уровня ТГ с 1,8[1,7;2,3] до 1,5[1,5;2,0] ммоль/л (р<0,001). 104 Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению в сыворотке крови ЛПВП. К 3-му мес наблюдения у больных этой группы обнаружена тенденция к дальнейшему снижению данных показателей липидного обмена (рис.22). 7 5,7 6 4,7 ммоль/л 5 4,6 4 3 2,6 3 1,8 2,4 1,5 2 1,2 1 1,2 1,2 1,3 0 до через 14 дней ХН ТГ через 3 мес ЛПВП ЛПНП Рис. 22. Динамика показателей липидного обмена у больных в поздние сроки после ТП Динамика показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у больных в поздние сроки после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из таблицы следует, что в течение 14 сут лечения у больных отмечено снижение уровня общего билирубина. Так, уровень общего билирубина у больных этой группы снизился с 13,2 [12,7;16,8]до 11,2 [10,8;14,6]ммоль/л (р<0,001). Через 3 мес уровень билирубина у больных имел тенденцию к дальнейшему снижению – с 11,2 [10,8;14,6]до 10,2 [9,8;12,4]ммоль/л. 105 Табл. 21. Динамика биохимических маркеров у реципиентов почечного трансплантата в процессе диетотерапии Этапы исследования До Через 14 сут Через 3 мес Показатель диетотерапии диетотерапии диетотерапии ХС, ммоль/л 5,7[5,1;5,9] 4,7[4,5;5,0]** 4,6[4,5;5,0]** ТГ, ммоль/л 1,8[1,7;2,3] 1,5[1,5;2,0]* 1,2[1,1;1,6]* ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2[1,1;1,4] 1,2[1,1;1,3] 1,3[1,2;1,4] ХС ЛПНП, ммоль/л 3,0[2,7;3,5] 2,6[2,3;3,0]* 2,4[2,2;2,8]* Общий белок, г/л 68,9[67,1;70,5] 69,9[68,0;70,8] 70,0[68,5;72] Альбумин, г/л 43,9[41,3;46,2] 45,8[42,9;48,0]* 45,5[42,5;48,0]* Преальбумин, г/л 0,22[0,19;0,25] 0,19[0,18;0,22] 0,26[0,22;0,28] Креатинин, мкмоль/л 97,9[98,9;124,6] 94,8[94,5;115,9] 88[85,8;105]* Мочевина, ммоль/л 9,8[9,3;12,5] 9,0[8,5;10,7] 8,6[8,2;10,1]* Мочевая кислота, 434[423,6;484,4] 425,5[415,6;481,9] 415[402,2;428,3] мкмоль/л Билирубин общ, 13,2[12,7;16,8] 11,2[10,8;14,6] 10,2[9,8;12,4] АЛТ, Ед/л 21,5[20,4;36,3] 21,0[20,8;34,1] 21,5[21;35,0] АСТ, Ед/л 23,0[22,5;29,5] 22,0[21,3;28,3] 22,0[21,6;28,8] ЩФ, Ед/л 67,3[57,7;71,3] 52,6[49,4;65,5] 51,2[48,0;63,5] Глюкоза, ммоль/л 4,7[4,6;6,1] 4,6[4,6;5,6] 4,7[4,6;5,8] Калий, ммоль/л 4,4[4,3;4,7] 4,6[4,4;4,7] 4,6[4,5;4,8] Фосфор, ммоль/л 1,2[1,1;1,3] 1,2[1,1;1,3] 1,1[1,1;1,2] Магний, ммоль/л 0,7[0,7;0,8] 0,8[0,8;1,1] 0,9[0,8;1,2]* Кальций, ммоль/л 2,3[2,1;2,5] 2,3[2,3;2,4] 2,4[2,4;2,6] Натрий, ммоль/л 143[142,2;144,2] 143[141;143,9] 143[142;144,2] Железо, мкмоль/л 15,8[14,9;21,1] 15,8[14,6;19,6] 15,9[14,8;19,7] мкмоль/л Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня 106 Оценка динамики показателей что в течение 14 сутлечения макроэлементного статуса показала, уровень магния у больных после трансплантации почки повысился с 0,7[0,7;0,8]до0,8 [0,8;1,1]ммоль/л. К 3 мес наблюдения уровень магния у больных этой группы имел тенденцию у дальнейшему увеличению. Уровень калия, фосфора, кальция, железа в процессе лечения изменялся незначительно.Динамика показателей макроэлементного статуса у больных после ТП представлена на рис.23. Рис. 23. Динамика показателей макроэлементного статуса у больных после ТП 4.4.3 Метаболические параметры При определении показателей метаболического статуса у больных после ТП на фоне диетотерапии с калорической редукцией в течение 14 сут отмечалось достоверное снижение уровня энерготрат покоя (с 1558,0 [1439,4;1628,0] до 1420,0 [1387,2;1525,0] ккал/сут, р<0,01) с некоторым увеличением этого показателя (до 1465,0 [1418,4;1587,2] ккал/сут) через 3 мес наблюдения. 107 Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных этой группы была достоверно снижена относительно нормы, но после начала диетотерапии мы отмечали тенденцию к увеличению этого показателя: с 451,2 [358,8;596,7] до 496,2 [372,5;623,4] ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 626,2 [412,3;741,0] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня. Динамика метаболических параметров основного обмена у больных в поздние сроки после ТП представлена в табл. 22. Табл. 22. Метаболические параметры основного обмена у больных в поздние сроки после ТП Показатель Энерготраты покоя, ккал/сут Скорость окисления жиров, ккал/сут Скорость окисления углеводов, ккал/сут Скорость окисления белков, ккал/сут Дыхательный коэффициент Этапы исследования До Через 14 дней Через 3 мес диетотерапии диетотерапии диетотерапии 1558,0 1420,0 1465,0 [1439,4;1628,0] [1387,2;1525,0]** [1418,4;1587,2] 973,9 871,9 835,9 [797,3;1067,0] [685,3;986,0]* [633,4;953,2]** 451,2 496,2 626,2 [358,8;596,7] [372,5;623,4]* [412,3;741,0]** 233,6 228,2 230,4 [215,9;244,2] [213,2;234,1] [212,9;240,2] 0,79 0,81 0,83 [0,78;0,82] [0,80;0,83] [0,81;0,85] Примечание: * р<0,05, ** р<0,01 относительно исходного уровня 108 Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. После введения специализированного диетического рациона мы отмечали тенденцию к снижению этого показателя: с 973,9 [797,3;1067,0] до 871,9 [685,3;986,0] ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 835,9 [633,4;953,2] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня. Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и через 3 мес скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений. Таким образом, применение специализированного диетического рациона у больных, перенесших трансплантацию почки, модифицированного по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), с контролируемым содержанием белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона) способствует появлению положительной динамики показателей состава тела: (достоверному снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости) и метаболических параметров (повышение энерготрат покоя и скорости окисления углеводов, снижение скорости окисления жиров), а также достоверному снижению уровня общего холестерина, креатинина и мочевины в сыворотке крови. 109 Глава V. Обсуждение результатов Частота и распространенность хронической болезни почек, требующей заместительной почечной терапии, на протяжении последнего десятилетия увеличилась практически в 2 раза [40, 49, 58]. Актуальность исследований объясняется высоким ростом заболеваний почек различной недостаточности этиологии с и последующей развитием хронической заместительной почечной почечной терапией (программный гемодиализ, трансплантация почки) [130]. Нарушения питания у больных, страдающих ХПН и получающих заместительную почечную терапию, имеют важное прогностическое значение, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации [36, 80, 90, 95, 96]. Специализированная диетотерапия для больных, получающих лечение программным гемодиализом, и после трансплантации почки является наиболее эффективной при учете результатов комплексной оценки пищевого статуса с использованием биоимпедансометрии, непрямой калориметрии, биохимических показателей белкового, липидного, углеводного, а также минерального обмена. В связи с этим, нами было проведено комплексное клиниколабораторное обследование больных, получающих лечение ПГД, и после трансплантации почки и на основании полученных данных в динамике определена эффективность специализированной диетотерапии у данных групп больных. На основании комплексного обследования нами было установлено, что клиническая картина у больных, получающих лечение ПГД, характеризуется недостаточной калорийностью рациона, недостаточнымпотреблением белка и углеводов, избыточным потреблением жиров, снижение массы скелетной мускулатуры при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м2, значительным отклонение от нормальных значений ряда биохимических показателей 110 азотистого обмена: повышение уровня креатинина, мочевины,мочевой кислоты, повышением уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% больных, повышение ХС ЛПНП – у 65,2%, снижение ХС ЛПВП – у 52,2%, гипертриглицеридемия - у 55,6% больных. У значительной части больных, получающих лечение ПГД, обнаружены изменения макроэлементного статуса, характеризующиеся достоверным увеличением в сыворотке крови уровня калия (60,7%) и фосфора (86,2% пациентов). По данным непрямой калориметрии, у больных, получающих лечение ПГД, уровень энерготрат покоя и скорость окисления белка находятся в пределах нормальных значений, но отмечается повышение скорости окисления жира и снижение скорости окисления углеводов. На основании комплексного обследования нами было установлено, что клиническая картина у больных после ТП характеризуется достоверным повышением калорийности рациона и избыточным потреблением белка, жиров и углеводов,ожирением или избыточным весом (ИМТ по группе 31,1 [29,0;33,1] кг/м2), а также повышением относительно верхней границы нормы массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%), отклонением от нормальных значений ряда биохимических показателей азотистого обмена: повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, повышением уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП – 45,8%, снижение ХС ЛПВП –34,6%, гипертриглицеридемия 50,0% больных, повышением калия у 7,5%, повышением фосфора - у 5,2% больных. У больных в поздние сроки после ТП имеет место нормальный уровень энерготрат покоя и скорости окисления белка, но отмечается повышение скорости окисления жира и снижение скорости окисления углеводов. 111 В стратегии улучшения качества медицинской помощи пациентам, получающим лечение ПГД, и после ТП важную роль играет своевременная диагностика нарушений пищевого статуса как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, характеризующего компонентный состав тела, обменные процессы на уровне целостного организма, позволяющего оценить риск сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний [3,19,20]. Исходя из современных требований к построению лечебного питания для пациентов, получающих лечение ПГД, и после ТП[46] обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, способствующим нормальному функционированию трансплантата и обеспечивающим профилактику посттранплантационных осложнений. Лечебное питание в поздние сроки после ТП следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на улучшение отдаленной выживаемости почечного трансплантата, коррекцию нарушений пищевого статуса, восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [46, 126]. Применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день), содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40% суточной калорийности рациона), углеводов (55-60% общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800–1000 мг/день; калий 2000–3000 мг/день; натрий – не более 2000 мг/день, кальций - менее 2000 мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой 112 массы и массы скелетной мускулатуры), снижением в сыворотке крови уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия и фосфора, а также достоверным повышением уровня общего белка и альбумина. Специализированный диетический рацион для реципиентов почечного трансплантата, модифицированный по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), содержанию белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела (снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости), снижению в сыворотке крови уровня общего холестерина, креатинина и мочевины. На основании проведенных исследований можно заключить, что специализированная диетотерапия для больных, получающих лечение программным гемодиализом, и после трансплантации почки должна осуществляться на основе комплексной оценки пищевого статуса (изучения фактического питания, состава биохимических показателей). тела, основного обмена, клинико- 113 Глава VI. Заключение На рубеже XX и XXI вв. мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение, - пандемией хронических неинфекционных болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения. Среди них заболевания почек занимают важное место из-за значительной распространенности в популяции, резкого снижения качества жизни, высокой смертности пациентов и приводят к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки [Смирнов и соавт., 2012]. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной почечной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек являются сердечно-сосудистые осложнения[6, 23, 94, 125, 126]. Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность в популяции больных, получающих заместительную почечную терапию, требует тщательного мониторинга и адекватной коррекции артериальной гипертензии, липидного фосфорно-кальциевого профиля, баланса и нарушений пуринового провоцируются иммуносупрессией [23, 74, 125, 126]. углеводного обмена, обмена, которые 114 Основными заболеваниях требованиями почек к являются: лечебному питанию при разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от характера, тяжести течения заболевания почек, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Персонализированная диетотерапия при болезнях почек должна учитывать данные нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статусаи заболеваний) и оценки риска Нутрикор-ИП развития (система алиментарно-зависимых многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [Тутельян В.А., 2010], особенности пищевого и метаболического статуса, показатели энергетических и пластических потребностей организма [Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010]. Несмотря на результаты многочисленных исследований вопросы, касающиеся лечебного питания для больных на различных стадиях хронической болезни почек (получающих лечение программным гемодиализом и после трансплантации почки), до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Современный уровень научных исследований в области питании с внедрением в клиническую (биоимпедансометрия, практику рентгеновская методов нутриметаболомики денситометрия, непрямая калориметрия и др.) позволяет разработать и научно обосновать применение специализированной диетотерапии при ХПН. Для адекватной оценки нарушений пищевого статуса больных с ХПН используется многоуровневый методический подход [3,19,20], основанный на изучении фактического питания больных, определении состава тела, исследовании биохимических и метаболических маркеров пищевого статуса. 115 Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках темы №089 «Разработка лечебного питания для больных при трансплантации почки и печени». При анализе фактического питания 60 больных, получающих лечение ПГД, в домашних условиях нами было установлено, что их питание характеризовалось недостаточной калорийностью рациона (в среднем 2281,8±234,8 ккал/сут).Отмечалось увеличение общего количества жира в рационе домашнего питания (126,4±8 г/сут), недостаточное потреблением белка (68,7±7,9 г/сут) и углеводов (251,5±37,7 г/сут) относительно рекомендуемых клинических рекомендации Национального Почечного Фонда США [NKF-KDOQI, 2000], рекомендаций Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2004]]. При оценке минерального состава домашних рационов питания выявлен дефицит потребления ниацина, витамина В2, избыточное потребление витамина А, С, натрия, калия, фосфора. Корреляционный анализ в группе больных на гемодиализе выявил положительную корреляцию между содержанием калия и фосфора в сыворотке крови и уровнем его потребления (r=0,660, р<0,05). Для остальных микроэлементов такая зависимость не выявлена. При оценке показателей композиционного состава тела больных, получающих лечение ПГД, методом биоимпедансного анализа выявлено увеличение содержания ЖМ (24,1 [21,4; 26,5] кг, р<0,05), снижение относительно нормальных величин МСМ (23,0 [22,0;24,3] кг, р<0,05), общей жидкости организма (33,0 [32,2;35,4] кг, р<0,05) и внутриклеточной жидкости(18,9 [18,1;20,2] кг, р<0,05). При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r=0,857, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,822, р<0,0001). 116 Тем самым, по данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение МСМ (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м2). При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Так, у данной группы больных выявлено снижение скорости окисления углеводов (СОУ) (535,7 [348,4; 631,5] ккал/сутки, р<0,001) и повышение скорости окисления жиров (СОЖ) (865,7 [739,4; 1048,1] ккал/сутки, p<0,001). Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили 1459 [1350,9; 1488,8] ккал/сутки, скорости окисления белка (СОБ) - 218,6 [201,4; 222,5] ккал/сутки и не имели достоверных различий по сравнению нормальными значениями. Корреляционный анализ в группе больных, получающих лечение ПГД, показал наличие положительной корреляционной зависимости уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,619, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,789, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,611, р<0,001). При оценке показателей белкового обменау больных, получающих лечение ПГД, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 67,7 [65,7;70,2] и 40,0[38,9;43,9] г/л, соотв. В этой группе у 60 (100%) больных выявлено значительное отклонение от нормальных значений уровня мочевины (20,2 [19,0;22,1] ммоль/л) и креатинина (882,0 [826,4;939,1] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 40 (66,7%) больных (377,0 [346,0;417,2] ммоль/л). 117 У большинства больных, получающих лечение ПГД, была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% больных, повышение ХС ЛПНП – у 65,2%, снижение ХС ЛПВП – у 52,2%, гипертриглицеридемия была у 55,6% больных. При оценке макроэлементного статуса больных, получающих лечение ПГД, были выявлены следующие измененияУ 60,7 %, больных на программном гемодиализе отмечали достоверное увеличение в сыворотке крови уровня калия (в среднем – 5,8[5,3;6,0] ммоль/л), р<0,0001) и у 86,2 % фосфора (в среднем – 2,0[1,8;2,2] ммоль/л, р<0,0001). Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин. Содержание сывороточного железа в сыворотке крови было снижено у 35,7% больных на гемодиализе. Таким образом, данные, выявленные нами в ходе исследования показателей пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и макроэлементного обмена) и, следовательно, – о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов адекватной калорийности с контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов и макроэлементов (калия, фосфора, натрия). Проведенные нами исследования выявили отклонения показателей пищевого статуса у больных в поздние сроки после ТП. При анализе фактического питания 60 больных, после ТП, в домашних условиях нами было установлено, что их питание характеризовалосьповышенной калорийностью (2655,7±149,6 ккал/сут), что было достоверно выше рекомендуемых значений (1875±225,0 ккал/сут, р<0,001), избыточным потреблением жиров (110,0±7,1 г/сут и 70±10,1 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (324,0±18,8 г/сут и 250±20,2 г/сут, соотв., р<0,001), недостаточным потреблением пищевых волокон (7,5±0,7 г/сут и 118 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1±6,0 г/ сут, достоверно превышая (р<0,001) рекомендуемые нормы (60,0±3,0 г/сут). При оценке потребления некоторых минеральных веществ было выявлено достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора больными после трансплантации почки (р<0,0001). При оценке потребления витаминов в группе больных после трансплантации почки был выявлен избыток потребления витамина А и С. Недостаток потребления ниацина (р<0,0001 по сравнению с нормами) и витаминов группы В. Таким образом, анализ структуры фактического питания больных в домашних условиях в поздние сроки после трансплантации почки свидетельствует о выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты являются избыточная калорийность рациона питания, высокое потребление жира, белка, НЖК, холестерина, рафинированных углеводов и недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ, дефицит потребления некоторых витаминов. Выявленные нарушения питания больных являются распространенными факторами риска развития алиментарно-зависимых заболеваний. При оценке показателей композиционного состава тела у больных после трансплантации почки методом биоимпедансного анализа нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р<0,001), МСМ (30,0 [27,4;32,4] кг, р<0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0;42,0] кг, р<0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0;26,1] кг, р<0,001). При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r= 0,935, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,843, р<0,0001). 119 У больных, ожирения 1-й степени перенесших трансплантацию почки, на фоне (ИМТ – 31,1 [29,0;33,1] кг/м2) имеет место достоверное повышение массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%) относительно верхней границы нормы. При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных после трансплантации почки выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Так, у данной группы больных выявлено снижение СОУ (451,2 [358,8;596,7] ккал/сутки, р<0,001) и повышение СОЖ (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сутки, p<0,001) относительно нормальных значений. Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили (1558[1439,4;1627,9] ккал/сутки), СОБ (233,6[215,9;244,1] ккал/сутки) и не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями. Корреляционный анализ в группе больных после трансплантации почки показал наличие положительной корреляции уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,638, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,803, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,698, р<0,001). При оценке показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 68,9[67,1;70,5] и 43,9[41,3;46,2], соотв. В этой группе у 40 (66,0%) больных было отмеченоувеличение уровня мочевины (9,8[9,3;12,5] ммоль/л) и у 41 (68,5%) больного – креатинина (97,9[98,9;124,6] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 50 (83,0 %) больных (434[423,6;484,4] ммоль/л). При биохимическом обследовании у большинства больных после трансплантации почки была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП – у 45,8%, снижение ХС ЛПВП – у 34,6%, гипертриглицеридемия была обнаружена у 50,0% больных. 120 При оценке макро- и микроэлементного статуса у больных после трансплантации почки повышение калия выявлено у 7% больных, а повышение фосфора у 5% больных. Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин. Содержание магния в сыворотке крови у больных после трансплантации почки было достоверно ниже нормальных значений у 42 % больных и составляло в среднем 0,7[0,68;0,84] ммоль/л, р<0,0001. Содержание желез в сыворотке крови снижено у 18% больных после трансплантации почки. В целом, оценка пищевого и метаболического статуса больных после трансплантации почки, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3»), свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного обмена). Выявленные нарушения свидетельствуют о необходимости использования в диетотерапии этой группы больных специализированных диетических рационов с адекватной калорической редукцией, контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов. В настоящем исследовании проведена оценка влияния специализированной диетотерапии на показатели пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД. Анализ динамики антропометрических показателей у больных, получающих лечение ПГД, в ходе диетотерапии не выявил снижения массы тела и ИМТ относительно исходных показателей. Так, в течение 14 сут после начала наблюдения масса тела оставалась на уровне 70,0 [66,4;72,0] кг, ИМТ - 26,8 [25,7;27,9] кг/м2. К 3-му месяцу наблюдения в динамике масса тела и ИМТ практически не изменялись. По данным биоимпедансометрии, у больных на гемодиализе через 14 сут диетотерапии было выявлено небольшое увеличение содержания ЖМ (с 24,1 [21,4;26,5] до 24,3 [21,7;26,7] кг) и снижение общей жидкости организма (с 33,0 [32,2;35,4] кг до 32,0 [31,2;34,1] кг) (р<0,05).К 3-му мес наблюдения у больных стабилизировалось содержание ЖМ и сохранялась тенденция к 121 снижению общей жидкости организма. МСМ у больных незначительно снижалась в течение всего периода наблюдения: с 23 [21,9;24,3] кг до 22,7 [22,0;24,2] кг (р>0,05). Анализ динамики показателей белкового обмена у больных, получающих ПГД, в течение 14 сут специализированной диетотерапии выявил достоверное снижение уровня креатинина (с882[826,4;939,1] до 822[717,5;865,8] мкмоль/л, р<0,0001) и мочевины (с 20,2[19,0;22,1] до 14,8[14,0;16,8] ммоль/л, р<0,0001). К окончанию 3 мес диетотерапии отмечено стремление данных показателей к исходным значениям. Обращает на себя внимание тенденция к выраженному снижению уровня мочевой кислоты и достоверное увеличение содержания общего белка в этой группе больных в течение всего периода наблюдения. Так, уровень мочевой кислоты снизился в течение 14 сут диетотерапии с 377[346;417,2] до 288[261,1;321,2] мкмоль/л (р<0,001), а уровень общего белка увеличился – с 67,7[65,7;70,2] до 72,7[71,1;75,8] г/л (р<0,01). К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных отмечалась тенденция к повышению уровня мочевой кислоты (с 288[261,1;321,2] до 302[289,6;342,1] мкмоль/л). Уровень альбумина в течение 14 дней лечения повысился с 40,0[38,9;43,9] до 45,0[43,5;45,5] г/л (р<0,0001), уровень преальбумина - с 0,19[0,17;0,21] до 0,23[0,20;0,25] г/л (р<0,05). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к стабилизации, а уровень преальбумина имел тенденцию к дальнейшему повышению – с 0,23[0,20;0,25] до 0,25[0,22;0,26] г/л. Динамика показателей липидного обмена у больных, получающих ПГД, на фоне диетотерапии характеризовалась достоверным снижением уровня ХС, ТГ, ХС ЛПНП. Так, в течение 14 дней лечения уровень ХС снизился с 6,1[5,5;6,5] до 5,8[5,4;6,5] ммоль/л (р<0,001), ЛПНП – с 4,0[3,6;4,5] до 3,5[3,3;4,3] ммоль/л (р<0,001); отмечена тенденция к снижению уровня ТГ 122 с 1,9[1,7;2,3] до 1,7[1,6;2,2] ммоль/л. Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению ЛПВП (с 1,1[1,0;1,3] до 1,2[1,0;1,3] ммоль/л). Оценка динамики показателей макро- и микроэлементного статуса показала, что после 14 сут диетотерапии у больных на гемодиализе достоверно снизился уровень калия (с 5,8[5,3;6,0] до 5,3[5,0;5,4] ммоль/л, р<0,001) и фосфора (с 2,0[1,9;2,2] до 1,6[1,6;1,9] ммоль/л, р<0,001). Показатели магния, кальция на протяжении всего периода наблюдения существенно не менялись. Уровень железа в процессе лечения увеличился незначительно с 10,3[9,8;13] до 11,2[10,0;12,8] мкмоль/л. Оценка энерготрат покоя проводилась до начала лечения, через 14 дней и через 3 месяца после курса диетотерапии. При определении показателей метаболического статуса у больных, получающих лечение ПГД, до начала диетотерапии установлено, что энерготраты покоя имели нормальные значения и составляли 1459,0 [1351;1489] ккал/сут. На фоне диетотерапии в течение 14 сут мы отмечали не достоверное увеличение уровня энерготрат покоя до 1514,0 [1413,2;1585,0] ккал/сут и до 1528,0 [1442,6;1592,1] ккал/сут через 3 мес наблюдения. Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных на гемодиализе была достоверно снижена. На фоне диетотерапии в течение 14 сут отмечена тенденция к ее дальнейшему снижению с 535,7 [348,4;613,5] до 510,5 [496,2;589,4] ккал/сут и до 521,6 [510,3;592,1] ккал/сут через 3 мес наблюдения. Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена. На фоне диетотерапии в течение 14 сут отмечена тенденция к ее дальнейшему повышению с 865,7 [739,4;1048,1] до 883,9 [784,3;1072,0] ккал/сут и до 875,3 [797,1;1102,4] ккал/сут через 3 мес наблюдения. 123 Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и к 3-м мес наблюдения скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений. Таким образом, применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного модифицированного по энергетической диетического ценности (35 рациона, ккал/кг/день) содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40 % суточной калорийности рациона), углеводов (55-60 % общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800 – 1000 мг/день; калий 2000 – 3000 мг/день; натрий– не более 2000 мг/день (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция менее 2000мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела: (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), достоверным снижением уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты, достоверным снижение уровня калия и фосфора, а также достоверным повышение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови. На фоне редуцированной по калорийности диеты у больных после трансплантации почки отмечено достоверное снижение массы тела, ИМТ, индекса талия/бедро. Анализ результатов исследования состава тела выявил у больных этой группы тенденцию к выраженному снижению жировой массы, общей жидкости организма. Динамика показателей липидного обмена у больных после трансплантации почки показывает статистически достоверное снижение общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, наряду с повышением ХС ЛПВП. К 3 месяцу наблюдения у этой группы больных было обнаружено стремление параметров липидограммы к нормальным значениям. 124 Динамика показателей белкового обмена отражает достоверное снижение уровня мочевины, креатинина. Обращает на себя внимание, к 3 месяцу наблюдения у больных после трансплантации почки отмечается стремление показателей к нормализации. При оценке динамики показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки отмечена тенденция к повышению уровня общего белка, преальбумина и альбумина. При оценке динамики метаболических параметров в группе больных после трансплантации почки выявлены положительные изменения. Так, при первичном обследовании квота окисляемых жиров и углеводов была смещена в сторону жиров, а в процессе лечения квота окисляемых жиров и углеводов приблизились к рекомендуемым значениям. Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием специализированного диетического рациона у больных - реципиентов почечного трансплантата выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3;91,1] кг до 81,8 [76,4;87,2], р<0,001), ИМТ (с 31,1 [29,0;33,1] кг/м2 до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2, р<0,01) и индекса талия/бедро (с 0,98 [0,94;1,02] до 0,93 [0,90;0,96], р<0,01); при этом, содержание ЖМ тела снизилось с 34,6 [29,2;40,1] до 32,4 [27,4;37,5], р<0,0001. Через 3 мес наблюдения у больных после трансплантации почки масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению. По данным биоимпедансометрии, через 14 дн и через 3 мес диетотерапии в этой группе больных содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р<0,0001) снизилось относительно исходного уровня. 125 Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3 мес наблюдения (p>0,05). Динамика трансплантации показателей почки на белкового фоне обмена у больных специализированной после диетотерапии показывает достоверное снижение уровня креатинина и мочевины. Так, у больных этой группы уровень креатинина снижался с 97,9[98,9;124,6] до 94,8[94,5;115,9]мкмоль/л, мочевины с 9,8[9,3;12,5]до 9,0[8,5;10,7]ммоль/л. К окончанию 3 мес у больных этой группы отмечалась тенденция к дальнейшему снижению 88[87,6;101,2]мкмоль/л, уровня р<0,001) креатинина и мочевины (с 94,8[94,5;115,9]до (с 9,0[8,5;10,7]до 8,6[8,3;9,5]ммоль/л, р<0,001). Обращает на себя внимание тенденция к снижению уровня мочевой кислоты.Так, у больных после трансплантации почки уровень мочевой кислоты снижался в течение 14 сут лечения с 434[423,6;484,4]до 425,5[415,6;481,9] мкмоль/л.К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных этой группы отмечается тенденция к дальнейшему снижению уровня мочевой кислоты (с 425,5[415,6;481,9] до 415[405,1;463,6] мкмоль/л). Анализ динамики показателей белкового обмена выявил увеличение уровня общего белка и альбумина. Так, уровень общего белка через 14 сут диетотерапии повысилсяс 68,9[67,1;70,5]до 69,9[68;70,8]г/л, а к 3-м мес наблюдения - до 70,0[68,5;72] г/л. Уровень альбумина в течение 14 сут лечения у больных после трансплантации почки повысился с 43,9[41,3;46,2]до 45,8[42,9;48,0]г/л (р<0,001). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к незначительному снижению – с 45,8[42,9;48,0]до 45,5[42,5;48,0] г/л. 126 Оценка динамики показателей макро- и микроэлементного статуса показала, что в течение 14 сутлечения уровень магния у больных после трансплантации почки повысился с 0,7[0,7;0,8]до0,8[0,8;1,1]ммоль/л. К 3 мес наблюдения уровень магния у больных этой группы имел тенденцию у дальнейшему увеличению. Уровень калия, фосфора, кальция, железа в процессе лечения изменялся незначительно. При определении показателей метаболического статуса у больных после трансплантации почки на фоне диетотерапии с калорической редукцией в течение 14 сут отмечалось достоверное снижение уровня энерготрат покоя с 1558,0 [1439,4;1628,0] до 1420,0 [1387,2;1525,0] ккал/сут и увеличения до 1465,0 [1418,4;1587,2] ккал/сут через 3 мес. Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных после трансплантации почки была достоверно снижена.На фоне диетотерапии в течение 14 сут отмечена тенденция к ее увеличению с 451,2 [358,8;596,7] до 496,2 [372,5;623,4] ккал/сут и до 626,2 [412,3;741,0] ккал/сут через 3 мес. Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена. На фоне диетотерапии в течение 14 сут у больных отмечена тенденция к ее снижению с 973,9 [797,3;1067,0] до 871,9 [685,3;986,0] ккал/сут и до 835,9 [633,4;953,2] ккал/сут через 3 мес. Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и через 3 мес скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений. Таким образом, применение специализированного диетического рациона у больных, перенесших трансплантацию почки, модифицированного по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), с контролируемым содержанием белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона) способствует появлению положительной динамики показателей состава тела: 127 (достоверному снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости) и метаболических параметров (повышение энерготрат покоя и скорости окисления углеводов, снижение скорости окисления жиров), а также достоверному снижению уровня общего холестерина, креатинина и мочевины в сыворотке крови. Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что применение системы высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «НУТРИТЕСТ-ИП», разработанной в ФГБУ «НИИ питания РАМН», позволяет на качественно новом уровне оценить нарушения пищевого статуса больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и после трансплантации почки, а также провести специализированную диетическую коррекцию выявляемых нарушений пищевого и метаболического статусов с целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данных патологиях. Модификация стандартных рационов способствовала благоприятным изменениям всех клинико-метаболических показателей, показателей состава тела, метаболических параметров. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение специализированных диетических рационов является важным условием оптимизации питания больных ХПН в лечебнопрофилактических учреждениях и приводит к более быстрому купированию симптомов заболевания и улучшению его исходов. 128 Выводы 1. Разработаны персонализированные подходы к оптимизации диетотерапии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП на основе комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП, позволяющей определить характер нутриметаболомных нарушений и провести их эффективную коррекцию. 2. Фактическое питание у больных, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД) характеризуется недостаточной калорийностью рациона (2281,8±234,8 ккал/сут), недостаточным потреблением белка (68,7±7,9 г/сут) и углеводов (251,5±37,7 г/сут), избыточным потреблением жиров (126,4±8 г/сут). У пациентов, перенесших трансплантацию почки (ТП), фактическое питание отличается достоверным повышением калорийности рациона (2655,7±149,6 ккал/сут) и избыточным потреблением белка (85,1±6,0 г/сут), жиров (110,0±7,1 г/сут) и углеводов (324,0±18,8 г/сут). 3. В обеих группах больных (получающих лечение ПГД и после ТП) выявлено значительное биохимических отклонение показателей от азотистого нормальных обмена: значений повышение ряда уровня креатинина (882,0 [826,4;939,1] и 97,9 [98,9;124,6]мкмоль/л, соотв.), мочевины (20,2 [19,0;22,1] и 9,8 [9,3;12,5] ммоль/л, соотв.), мочевой кислоты (377,0 [346,0;417,2] и 434 [423,6;484,4] ммоль/л, соотв.). Нарушения липидного обмена значимо чаще обнаруживается в группе больных, получающих лечение ПГД, чем у пациентов после ТП. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% и 53,7% больных, соотв., повышение ХС ЛПНП – у 65,2% и 45,8%, соотв., снижение ХС ЛПВП – у 52,2% и 34,6%, соотв., гипертриглицеридемия - у 55,6% и 50,0% больных, соотв. 129 4. У значительной части больных, получающих лечение ПГД, обнаружены изменения макроэлементного статуса, характеризующиеся достоверным увеличением в сыворотке крови уровня калия (60,7%) и фосфора (86,2% пациентов). В группе больных после ТП эти патологические изменения выражены в меньшей степени (повышение калия выявлено у 7,5%, а повышение фосфора - у 5,2% больных). 5. По данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение массы скелетной мускулатуры (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы) при избыточном ИМТ (26,8 [25,7;28] кг/м2). У большей части больных, перенесших ТП, обнаружены признаки ожирения или избыточного веса (ИМТ по группе 31,1 [29,0;33,1] кг/м 2), а также повышение относительно верхней границы нормы массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%). 6. По данным непрямой калориметрии в обеих группах больных уровень энерготрат покоя и скорость окисления белка находятся в пределах нормальных значений. У больных, получающих лечение ПГД, отмечается повышение скорости окисления жира (865,7 [739,4;1048,1] ккал/сут) и снижение скорости окисления углеводов (535,7 [348,4;613,5] ккал/сут). У больных в поздние сроки после ТП имеют место аналогичные изменения, при этом показатель скорости окисления жира выше (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сут), а показатель скорости окисления углеводов – ниже (451,2 [358,8;596,7] ккал/сут), чем у больных на гемодиализе. 7. Применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день), содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40% суточной калорийности рациона), углеводов (55-60% общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800–1000 мг/день; калий 2000–3000 мг/день; натрий – не более 2000 мг/день, кальций - менее 2000 130 мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), снижением в сыворотке крови уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия и фосфора, а также достоверным повышением уровня общего белка и альбумина. 8. Специализированный диетический рацион для реципиентов почечного трансплантата, модифицированный по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), содержанию белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела (снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости), снижению в сыворотке крови уровня общего холестерина, креатинина и мочевины. 131 Практические рекомендации 1. Оптимизация диетотерапии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП должна осуществляться на основании комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса) (определение показателей фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических параметров), позволяющей определить характер нутриметаболомных нарушений и провести их эффективную коррекцию. 2. Комплексная терапия больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП должна включать в свой состав специализированные диетические рационы с контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов и макроэлементов. 3. С целью оптимизации лечебного процесса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП необходимо проведение оценки приверженности к соблюдению диетических рекомендаций пациентами после их выписки из стационара. 132 Список литературы 1. Барановский А. Ю., Шостка Г. Д., Райхельсон К. Л., Эйдельштейн В. А., Земченков А. Ю., Гаврик С. Л., Дмитриева Г. Ю., Герасимчук Р. П. Белково-энергетическая недостаточность у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, корригируемой различными видами заместительной терапии // Нефрология и диализ. - 1999. – 1 (1) – С.21-26. 2. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004. – 240 с. 3. Васильев А.В., Хрущева Ю.В. Методические подходы к оценке пищевого статуса // Клиническая диетология. – 2004. - №1. – С.4-13. 4. Высоцкий В.Г., Зилова И.С. Роль соевых белков в питании человека // Вопросы питания. – 1995. – №5. – С.20-27. 5. Григорьева Н.Д. Диетическая коррекция метаболических нарушений у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом: Дисс. канд. мед. наук. СПб.1999. 6. Ким И.Г., Жидкова Д.А., Честухин В.В. и др. Эпидемиология, факторы риска и хирургические подходы к лечению ишемической болезни сердца после трансплантации почки // Нефрология и гемодиализ. – 2007. – Т.9, № 2. – С.159-167. 7. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григорьева Н.Д., Васильев А.Н. Лечебное питание на разных стадиях хронической болезни почек // Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 2. – С.118-135. 8. Кучер А.Г., Яковенко А.А., Лаврищева Ю.В., Асанина Ю.Ю. Особенности недостаточности питания и её коррекции у больных, получающих лечение программным гемодиализом. // Нефрологияю - 2008. Т.12., № 1. – С.14-18 133 9. Луфт ВМ, Хорошилов ИЕ. Нутриционная поддержка больных в клинической практике.– СПб.: Изд. ВМедА 1997; 1-8 10. Медведева И.В. Современные принципы алиментарной коррекции ожирения. // Врач. – 2004. - №9 – С. 67-69 11. Мещерякова В.А., Плотникова О.А., Шарафетдинов Х.Х., Яцышина Т.А. Использование комбинированных продуктов с включением соевого белка в диетотерапии больных сахарным диабетом 2 типа // Вопросы питания. – 2002. – Т.71, №5. – С.19-24. 12. Перова Н.В. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в кардиологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – №4. – С.101-107. 13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA. – Москва, Издательство Медиа Сфера, 2002, стр. 114.. 14. Родионова С.С., Рекина И.В., Морозов А.К. Почки и остеопороз // Остеопороз и остеопатия. – 1998. – № 1. – С.22-23. 15. Руководство по диетологии. Под ред. А. Ю. Барановского. СПб, Питер, 2001; 544 c 16. Руководство по трансплантации почки. Под ред. Г.М.Дановича. Перевод с англ. под ред. Я.Г.Майсюка. Третье издание. Тверь, 2004. – 472 с. 17. Справочник по диетологии - Под ред. В.А.Тутельяна, М.А.Самсонова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. – 542 c. 18. Тутельян В.А., Погожева А.В., Высоцкий В.Г. Анализ современных концепций о роли продуктов переработки соевых бобов в диетотерапии больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями // Вопросы питания. – 2000. – Т.69, №5. – С.43–51. 134 19. Тутельян Методические В.А., Гаппаров рекомендации по М.М.Г., Каганов мониторингу Б.С. пищевого и статуса др. с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии. – М. – 2005. – 30 с. 20. Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Батурин А.К., Васильев А.В., Погожева А.В, Шарафетдинов Х.Х, Мальцев Г.Ю., Попова Ю.П., Хрущева Ю.В. и др. Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии. – М.: Минздравсоцразвития РФ. – 2006. – 36 с. 21. Шамаева Е.Н., Шестакова М.В., Томилина Н.А. Влияние специфических (антиген-зависимых) и неспецифических (антиген- независимых) факторов на поздние результаты трансплантации почки у больных сахарным диабетом 1 типа (Обзор литературы. Часть 2) // Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 2. – С.142-147. 22. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Зыкина В.В., Алексеева Р.И Современная стратегия лечебного питания при сахарном диабете типа 2 // Вопросы питания. – 2008. – Т.77, №2. – С.23-31. 23. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 482 с. 24. Яковенко А.А., Асанина Ю.Ю., Бурмакова Е.В., Бовкун И.В., Румянцев А.Ш., Кучер А.Г. Применение калиперометрии и биоимпедансометрии для оценки недостаточности питания у больных, получающих программный гемодиализ. // Нефрология - 2007. - Т.11(4). С.55-58 25. Яковенко А.А., Асанина Ю.Ю., Кучер А.Г., Румянцев А.Ш. Современные представления о недостаточности питания у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих хроническим гемодиализом // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 4 лечение 135 26. Abrahamsen hemodialysis on dual B, Hansen X-ray TB, Hogsberg IM et al. Impact of absorptiometry, bioelectrical impedance measurements, and anthropometry. // Am J Clin Nutr. – 1996. – Vol.63 (1). – P.8086 27. Armostrong K.A., Campbell S.B., Hawley C.M. et al. Obesity is associated with worsening cardiovascular risk factor and proteinuria progression in renal transplant recipients // Am.J.Translant. – 2005. – Vol.5. – P.2710-2718. 28. Barbagallo C.M., Cefalù A.B., Gallo S. et al. Effects of Mediterranean diet on lipid levels and cardiovascular risk in renal transplant recipients // Nephron. – 1999. – Vol.82. – P.199-204. 29. Beddhu S. The body mass index paradox and an obesity, inflammation, and atherosclerosis syndrome in chronic kidney disease. // Semin Dial (Cambridge. MO) 2004. - Vol.17 (3). – P.229-232 30. Bellinghieri G., Bernardi A., Piva M. et al. Metabolic syndrome after kidney transplantation // J.Ren.Nutr. – 2009. – Vol.19. – P.105-110. 31. Bergstrom J, Lindholm B, Lacson E et al. What are the causes and consequences of the chronic inflammatory state in chronic dialysis patients? // Seminars Dial 2000. – Vol.13. – P.163-175 32. Bergstrum J, Alvestrand A, Fьrst O. Plasma and muscle free amino acids in maintenance hemodialysis patients without protein malnutrition. // Kidney Int/ 1990. – Vol.38. – P.108-114 33. Bernardi A., Biasia F., Piva T. et al. Dietary protein intake and nutritional status in patients with renal transplant // Clin.Nephrol. – 2000. – Vol.53 – P.3-5. 34. Bernardi A., Biasia F., Piva Т. et al. Long-term protein intake control in kidney transplantant recipients: effect in kidney graft function and nutritional status // Am.J.Kidney Dis. – 2003. – Vol.53 (Suppl.1). – PS146. 35. Beto JA, Bansal VK. Medical nutrition therapy in chronic kidney failure: integrating clinical practice guidelines. // J Am Diet Assoc (Chicago). 2004. – Vol.104 (3). – P. 404-409 136 36. BetoJ. A. Which diet for which renal failure: making sense of the options // J. Am. Diet. Assoc.-1995.-Vol. 95 (8)/ .-P. 898-903. 37. Bistrian BR. Role of the systemic inflammatory response syndrome in the development of protein-calorie malnutrition in ESRD. // Am J Kidney Dis. 1998;. – Vol.32. - S113-S117 38. Blue L.S. Nutrition considerations in kidney transplantation // Top.Clin.Nutr. – 1992. – Vol.7. – P.7-23. 39. Bumgardner G.L., Henry M.L., Elkhammas E. et al. Obesity as a risk factor after combined pancreas/kidney transplantation // Transplantation. – 1995. – Vol.60. – P.1426-1430. 40. Carvalho KT, Silva MI, Bregman R. Nutritional profile of patients with chronic renal failure. // J Ren Nutr. - 2004. – Vol.14 (2). – P.97-100 41. Carvalho K.T., Silva M.I., Bregman R. Nutritional profile of patients with chronic renal failure // J. Ren. Nutr.-2004.-Vol. 14, № 2.-P. 97-100. 42. Castro R., Queirós J., Fonseca I. et al. Therapy of post-renal transplantation hyperlipidaemia: comparative study with simvastatin and fish oil // Nephrol.Dial.Transplant. – 1997. – Vol.12. – P.140-143. 43. Chan W, Valerie KC, Chan JCM. Expression of insulinlike growth factor-1 in uremic rats: Growth hormone resistance and nutritional intake. // Kidney In. 1993. – Vol. 43(4). – P.790-795 44. Chertow GM, Bullard A, Lazarus JM. Nutrition and the dialysis prescription. // Am J Nephrol – 1996. – Vol.16 (1). – P.79-89 45. Coffman T.M., Car D.R., Varger W.E. et al. Evidence that renal prostaglandin and thromboxane production is stimulated in chronic cyclosporine nephrotoxicity // Transplantation. – 1987. – Vol.43. – P.282-285. 46. Comprehensive Guide to Transplant Nutrition / J.H.Hasse, L.S.Blue, eds // American Dietetic Association. – Chicago. - 2002. – P.44-57. 47. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A et al. Validity of subjective global assessment as a nutritional market in end- stage renal disease. // Am J Kidney Dis 2002. – Vol.40 (1). – P.126-132 137 48. Cooper BA, Penne EL, Bartlett LH, Pollock CA. Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD. // Am J Kidney Dis. – 2004. – Vol.43. – P.61-66 49. Cooper L. USRDS: 2001 Annual Data Report // Nephrol. News Issues. - - 2001 —Vol. 15, №31 -P. 34-35, 38 passim. 50. Cupisti A., Ghiadoni L., D, Alessandro S. Soy protein diet improves endothelial dysfunction in renal transplant patients // Nephrol.Dial.Transplant. – 2007. – Vol.22. – P.229-234. 51. DeFronzo RA, Alvestrand A, Smith D et al. Insulin resistance in uremia. // J Clin Invest. - 1981. – Vol. 67(2). – P.563-568 52. Delege MH, Kirby DF. Nutrition and renal disease. Practical Handbook of Nutrition in Clinical Practice. Kirby DF, Dudrick SJ – CRC Press / Boca Ratin-Ann Arbor-London-Tokyo . - 1994. – P.197-214 53. Draibe S. Overview of the uremia program. // Am J Nephrol 2005. – Vol.25 (1). –P.10–11. 54. Dulcoux D., Motte G., Kribs M. et al. Hypertension in renal transplants: donor and recipients risk factors // Clin.Nephrol. – 2002. – Vol.57. – P.409-413. 55. Epstein S., Shane E., Bilezikian J.P. Organ transplantation and osteoporosis // Rheumatology. – 1995. – Vol.7. – P.255-261. 56. Eustace J.A., Coresh J., Kutchey C. et al. Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for dialysis-associated hypoalbuminemia. // Kidney Int. - 2000. - Vol57 (6). – P.2527–2538. 57. Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P. et al. EBPG guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. - 2007. – Vol. 22 (2). – P. 45-87 58. Fried S.K., Rao S.P. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease // Am.J.Clin.Nutr. – 2003. – Vol.78. – P.873S-880S. 59. Garber AJ. Effects of parathyroid hormone on skeletal muscle protein and amino acid metabolism in the rat. // J Clin Invest. 1983. – Vol.71(6). – P.18061821 138 60. Garidotto G. Muscle amino acid metabolism and the control of muscle protein turnover in patients with chronic renal failure. // Nutrition 1999. – Vol. 15(2). – P.145-155 61. Gilmour ER, Hartley GH, Goodship THJ. Trace elements vitamins in renal disease. // Nutrition and the Kidney. / Mitch W.E., Klahr S. Boston. Little, Brown and Co, 1993. – P.114-131 62. Gore J.L., Pham P.T., Danovitch G.M. et al. Obesity and outcome following renal transplantation // Am.J.Translant. – 2006. – Vol.6. – P.357-363. 63. Grekas D., Kassimatis F., Makedou A. et al. Combined treatment with low-dose pravastatin and fish oil in post-renal transplantation dislipidemia // Nephron. – 2001. – Vol.88. – P.329-333. 64. Guida B., Trio R., Laccetti R. et al. Role of dietary intervention on metabolic abnormalities and nutritional status after renal transplantation // Nephrol.Dial.Transplant.– 2007. – Vol.22. – P.3304-3310. 65. Harris J.A., Benedict F.G. A Biometric Study of Basal Metabolism in Man. Publication No. 279. Washington, DC: Carnegie Institute; 1919. 66. Hartweg J., Farmer A.J., Holman R.R., Neil H.A. Meta-analysis of the of n-3 polyunsaturated fatty acids on haematological and thrombogenic factors in type 2 diabetes // Diabetologia. – 2007. – Vol.50. – P.250-258. 67. Hines L. Can low-cholesterol nutrition counseling improve food intake habits and hyperlipidemia of renal transplant patients? // J.Renal.Nutr. – 2000. – Vol.10. – P.30-35. 68. Hiroshige K., Sonta T., Suda T. et al. Oral supplementation of branched-chain amino acid improves nutritional status in elderly patients on chronic haemodialysis. // Nephrol Dial Transplant. - 2001. – Vol.16 (9). -P.1856– 1862. 69. Ikizler TA, Hakim RM. Nutrition in end-stage renal disease. // Kidney Int. – 1996. – Vol. 50(2). – P.343-357 70. Ishimura E, Okuno S, Kim M et al. Increasing body fat mass in the first year hemodialysis. // J Am Soc Nephrol. - 2001. – Vol.12 (9). – P.1921-1926 139 71. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2003 72. Kaplan AA, Halley SE, Lapkin RA, Graeder ChW. Dialysate protein losses with bleach processed polysulphone dialyzes. Kidney Int. - 1995. – Vol.47(2)/ - P.573-578 73. Kasiske B., Cosio F.G., Beto J. et al. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in kidney transplant patients: a report from the Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative // Am.J.Transplant. – 2004. Vol.4 (Suppl.7). – P.13–53. 74. Kasiske B.L., Chakkera H.A., Roel J. Explained and unexplained ischemic heart disease risk after renal transplantation // J.Am.Soc.Nephrol. – 2000. – Vol.11. – P.1735-1743. 75. Kayali AG, Young VR, GoodmanMN. Sensitivity of myofibrillar proteins to glucocorticoid induced muscle proteolysis. // Am J Physiol. 1987. – Vol.252. - E621-E626 76. Keven K., Yalcin S., Canbacan B. et al. The impact of daily sodium intake on posttransplantant hypertension in kidney allograft recipients // Transplant.Proc. – 2006. – Vol. 38. – P.1323-1326. 77. Kimmel PL, Phillips TM, Simmens SJ et al. Immunologic function and survival in hemodialysis patients. // Kidney Int. - 1998. – Vol. 54(1). – P.236244 78. Knight E.L., Stampfer M.J., Hankinson T.H. et al. The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency // Ann.Inter.Med. – 2003. – Vol.138. – P.460-467. 79. Kobashigava J.A., Kasiske B.L. Hyperlipidemia in solid organ transplantation // Transplantation. – 1997. – Vol.63. – P.331-338. 140 80. Kopple J.D. Nutritional status as a predictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients.// ASAIO J. - 1997. – Vol.43. – P.246250. 81. Kopple JD, Mercurio K, Blumenkrantz MJ et al. Daily requirement for pyridoxine supplements in chronic renal failure. // Kidney Int. -. 1981. – Vol. 19(5). – P.694-704 82. Kopple JD, Swendseid ME, Shinaberger JH et al. The free and bound amino acids removed by hemodialysis. // Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1973. – Vol.19. – P.309-313 83. Kopple JD. National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. // Am J Kidney Dis. – 2001. – Vol.37 (2). – P.66-70 84. Krieg JJr, Santos F, Chan JCM. Growth hormone, insulinlike growth factor and the kidney. Kidney Int. – 1995. – Vol 48(2). - P.321-336 85. Lesourd BM, Mazari L. Immune responses during recovery from protein-energy malnutrition. // Clin Nutr. - 1997. – Vol.16 [Suppl 1]. – P.37-46 86. Lopes I.M., Martin M., Errasti P., Martinez J.A. Benefits of a dietary intervention on weight loss, body composition, and lipid profile after renal transplantation // Nutrition. – 1999. – Vol.15. – P.7-10. 87. Louard RJ, Fryburg DA, Gelfand RA, Barrett EJ. Insulin sensitivity of protein and glucose metabolism in human forearm skeletal muscle. // J Clin Invest. - 1992. –Vol.90. – P.2348-2354 88. Louden JD, Roberts RR, Goodship THS. Acidosis and nutrition. // Kidney Int. - 1999. – Vol.56 [Suppl 73]. - S85-S88 89. Lowrie E.G., Lew N.L. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. // ArnJ Kidney Dis. - 1990. – Vol.15. – P.458-482. 90. Lowrie E.G., LIuang W.H., Lew N.L., Liu Y. The relative contribution of measured variables to death risk among hemodialysis patients // In: 141 Friedman EA (ed). Death on Hemodialysis. Amsterdam: Kluwer Academic—1994—P. 121-141 91. Mac RHK, Bettinelli A, Turner C et al. The influence of hyperparathyroidism on glucose metabolism in uremia. // J Clin Endocrinol Metab. - 1985. – Vol.60. – P.229 – 233 92. Macia M., Coronel F., Navarro J.F. et al. Calcium salts of keto/aminoacids, a phosphate binder alternative for patients on CAPD. Clin Nephrol. - 1997; 48 (3): 181–184. 93. Maclean C.H., Mojica W.A., Morton S.C. et al.. Effects of omega-3 fatty acids on lipids and glycemic control in type II diabetes and the metabolic syndrome and on inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, renal disease, systemic lupus erythematosus, and osteoporosis // Evid.Rep.Technol.Assess. (Summ). – 2004. – №89. – P.1-4. 94. Marcen R. Cardiovascular risk factors in renal transplantation // Nephrol.Dial.Transplant. – 2006. – Vol.21 (Suppl.3). – P. 3-8. 95. Marcen R., Teruel J.L., de la Cal M.A., Gomez C. The impact of malnutrition in morbidity and mortality in stable haemodialysis patients. Spanish Cooperative Study of Nutrition in Hemodialysis. // Nephrol Dial Transplant 1997.– Vol.12. – P.2324-2331. 96. Marckmann P. Nutritional Status and Mortality of Patients in Regular Dialysis Therapy. J Intern Med. 1989 – Vol.226. –P.6429-6432. 97. Massari P.U. Disorders of bone and mineral metabolism after renal transplantation // Kidney Int. – 1997. – Vol.52 – P.1412-1421. 98. Mattern WD, Hak LS, Lamanna RW et al. Malnutrition, altered immune function, and the risk of infection in maintenance hemodialysis patients. // Am J Kidney Dis. - 1982. – Vol.1(4). – P.206-218 99. Mifflin M.D., St. Jeor S.T., Hill L.A. et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals // Am.J.Clin.Nutr. – 1990. – Vol.51. – P.241–247. 142 100. Mitch WE, Price SR, May RS et al. Metabolic consequences of uremia: extending the concept of adaptive responses to protein metabolism. // Am J Kidney Dis. – 1994. – Vol. 23(2). – P.224-228 101. Nair KS, Ford GC, Ekberg K et al. Protein dynamics in whole body and in splanchnic and leg tissues in type I diabetic patients. // J Clin Invest - 1995. – Vol.95. – P.2926-2937 102. Nankivell B.J., Borrows R.J., Fung C.L.et al. The natural history of chronic allograft nephropathy // N.Engl.J.Med. – 2003. Vol.340. – P.2326-2333. 103. Oda H., Keane W.F. Lipids in progression of renal disease // Kidney Int.Suppl. – 1997. – Vol.63. – P.S36-S38. 104. Ogden C.L., Yanovski S.Z., Carroll M.D., Flegal K.M. The epidemiology of obesity // Gastroenterology. – 2007. – Vol.132. – P.2087-2102. 105. Owen O.E., Holup J.L., D’Alessio D.A. et al. A reappraisal of the caloric requirements of healthy men // Am.J.Clin.Nutr. – 1987. – Vol.46. – P.875– 885. 106. Owen O.E., Kavle E., Owen R.S. et al. A reappraisal of the caloric requirements of healthy women // Am.J.Clin.Nutr. – 1986. – Vol.44. – P.1–19. 107. Prasad G.V., Huang M., Nash M.M., Zaltzman J.S. Role of dietary salt intake in posttransplant hypertension with tacrolimus-based immunosuppression // Transplant.Proc. – 2005. – Vol.37. – P.1896-1897. 108. Prior R.L. Phytochemicals // Modern nutrition in health and disease. 10th ed. / Ed. M.E.Shils, M.Shike, A.C.Ross et al. – 2006. – P.582-594. 109. Pupim LB, Ikizler TA. Uremic malnutrition: new insights into an old problem: Review. // Semin Dia l (Cambridge, Ma). – 2003. - Vol.16 (3). – P.224232 110. QureshiAR, Alvestrand A, Danielsson A et al. Factors predicting malnutrition in hemodialysis patients: a crosssectional study.// Kidney Int. - 1998. – Vol.53. – P.773-782 111. Ramos-Cebrian M., Torregnosa J.V., Guttierrez-Daman A. et al. Conversion from tacrolimus to cyclosporine could improve control of 143 posttransplants diabetes mellitus after renal transplantation // Transplant.Proc. – 2007. – Vol.39. – P.2251-2253. 112. Reaich D, Channon SM, Scrimgeour CM et al. Correction of acidosis in humans with CRF decreases protein degradation and amino acid oxidation. // Am J Physiol. - 1993. – Vol.265. – P.230-235 113. Rosman JB, Brandl M, Langer K. Amino acid profiles during prolonged dietary protein restriction. // Contrib Nephrol. - 1990. – Vol.81. – P.188193 114. Salifu M.O., Tedia F., Murty P.V. et al. Challenges in the diagnosis and management of new-onset diabetes mellitus after transplantation // Curr.Diab.Rep. – 2005. – Vol.5. – P.194-199. 115. Sardesai VM. Fundamentals of nutrition. In: Dekker M (ed). Introduction to Clinical Nutrition. New York: Sardesai. - 1998; 1-13 116. Schaefer F, Chen Y, Tsao T et al. Impaired JAK-STAT signal transduction contributes to growth hormone resistance in chronic uremia. // J Clin Invest. - 2001. – Vol.108. – P.467-475 117. Sezer S., Ozdemir F.N., Asfar B. et al. Subjective global assesment is a useful method to direct malnutrition in renal transplantation // Transplant.Proc. – 2002. – Vol.38. – P.517-520. 118. Shinaberger C.S., Kilpatrick R.D., Regidor D.L. et al. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients. // Am J Kidney Dis. - 2006. - Vol.48 (1). – P.37–49. 119. Skidmore P.M., Yarnell J.W. The obesity epidemic: prospects for prevention // Q.J.M.: An International Journal of Medicine. – 2004. – Vol.97. – P.817-825. 120. Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B et al. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol Dial Transplant. - 2000; 15 (7); 953-960 144 121. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. // Kidney Int. - 1999. – Vol.55. – P.1899-1911 122. Szeto C.-C., Chow K.M. Metabolic acidosis and malnutrition in dialysis patients.// Semin Dial. - 2004. – Vol.17 (5). – P.371–375. 123. Teplan V., Poledne R., Schuk O. et al. Hyperlipidemia and obesity after renal transplantation // Ann.Transplant. – 2001. – Vol.6. – P.21-23. 124. Teplan V., Schuevch O., Racek J. et al. Assymmetric dimethylarginine and adiponectin after kidney transplantation: role of obesity // J.Renal.Nutr. – 2008. – Vol.18. – P.154-157. 125. Teplan V., Schuevch O., Stollova M. et al. Obesity and hyperhomocysteinemia after kidney transplantation // Nephrol.Dial.Transplant. – 2003. – Vol.18 (Suppl.5). – P.71-73. 126. Teplan V., ValkovskyI., Teplan V. et al. Nutritional consequences of renal transplantation // J.Renal.Nutr. – 2009. – Vol.19. – P.95-100. 127. Thomas B. Manual of Dietetic Practice. Brit Diet Assoc, 3rd edn 2001; 30-37 128. Torun B, Chew F. Protein – energy malnutrition / Modern nutrition in Health and Disease. (8th ed.) / Shils ME, Olson JA, Shike M. Williams and Wilkins. – 1994. – P.950-976 129. Trust N.H.S. The effect of dietary intervention on weight gains after renal transplantation // J.Renal.Nutr. – 1998. – Vol.8. – P.137-141. 130. Walser M. Dialysis and protein malnutrition // Kidney Int.-1999.-Vol. 56, № l.-P. 353 131. Ward H.J. Nutritional and metabolic issues in solid organ transplantation: targets for future research // J.Renal.Nutr. – 2009. – Vol.19. – P.111-122. 132. Wathen RL, Keshavih P, Hommeyer P et al. The metabolic effects of hemodialysis with and without glucose in the dialysate. // Am J Clin Nutr. - 1978. Vol. 31(10). – P.1870-1875. 145 133. Yao Q, Lindholm B, Stenvinkel P. Inflammation as a cause of malnutrition, atherosclerotic cardiovascular disease, and poor outcome in hemodialysis patients. Hemodial Int. – 2004. - Vol8 (2). – P.118-129 134. Zaffari D., Losecann А., Santos A.F. et al. Effectiveness of diet in hyperlipidemia in renal transplant patients // Transplant.Proc. – 2004. – Vol.36. – P.889-890. 135. Zakar G. The effect of a ketoacid supplement on the course of chronic renal failure and nutritional parameters in predialysis patients and patients on regular hemodialysis therapy: The Hungarian Ketosteril Cohort Study. // Wien Klin Wochenschr. - 2001. – Vol.13 (18). – P.688–694. 136. Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy A et al. Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients. // Kidney Int. - 1999. – Vol.55. – P.648-658