1 ЧЕТЫРЕХЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

1
ЧЕТЫРЕХЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(вопросы повышения качества лечения)
Г. З. Рот, В. А. Миронов, Е. И. Шульман
(МСЧ N 168, г. Новосибирск)
С переходом здравоохранения на систему медицинского страхования в медицинских
учреждениях стали появляться современные персональные компьютеры. В некоторых
крупных больницах Новосибирской области компьютеры были и до начала этого
перехода, но их количество не было столь внушительным, как в последние несколько
лет. На сегодняшний день мы знаем по крайней мере четыре центральные районные
больницы в нашей области, в которых установлены и функционируют локальные
компьютерные сети!
Почему же,
несмотря
на
большие
трудности с финансированием,
компьютеризация медицины распространяется
с немыслимой ранее скоростью?
Видимо, дело в том, что с внедрением медицинского страхования, во-первых, значительно
увеличился объем информационных потоков, циркулирующих в больницах и связанных
с ними внешних организациях, во-вторых, выросла цена ошибок, допускаемых
персоналом при составлении и обработке медицинской документации, и, наконец, втретьих, роль экономических вопросов в
жизнедеятельности
больницы
стала
основополагающей. Ну, а в основе экономических решений конечно же лежат расчеты,
и чем сложнее эти расчеты, чем больше объемы исходной информации, по которой они
ведутся, тем яснее становится понимание того, что без современного компьютерного
парка больнице не обойтись.
Каким же образом планируется расстановка компьютеров в учреждении, как
проектируется приобретение и размещение на них отнюдь не дешевых программных
средств? Наше знакомство со многими больницами Новосибирской и других областей
говорит о том, что таких планов и проектов не существует вообще! Как правило, первые
появившиеся в учреждении компьютеры передаются в бухгалтерию, затем в
статистический отдел, далее - в отдел медицинского страхования. Понятно, что при
таком подходе, компьютеризация больницы и качество лечения - это два совершенно
не связанных между собой вопроса.
Однако есть и другой подход, состоящий в том, что на "компьютерные рельсы"
прежде всего
переводится
ведение
историй болезни,
являющихся
тем
непосредственным источником информации, который определяет главные показатели
работы стационара. А затем уже на базе информационного поля, заполненного
документами из историй болезни, простраиваются связи с непосредственными
приемниками информации - статистическим отделом, отделом медицинского
страхования и т. д. Именно такая технология была в 1990 году положена в основу
компьютеризации в МСЧ N 168 г. Новосибирска. В рамках этого доклада хотелось бы
поделиться опытом,
накопленным за годы работы по этой
перспективной
технологии, и особо отметить те моменты, которые, по нашему мнению, связаны,
хотя бы и опосредовано, с возможностью повышения качества лечения.
Представьте себе больницу, оснащенную локальной сетью компьютеров,
которая охватывает приемное отделение, все лечебные отделения, клиническую
лабораторию, рентген-кабинет и другие параклинические службы, отдел страховой
медицины, отдел статистики и экономический отдел. Мы не будем затрагивать вопросы
функционирования в такой сети отдела кадров и бухгалтерии, поскольку задача этого
доклада состоит не в том, чтобы ратовать за абсолютно полную стопроцентную
компьютеризацию, которая любую больницу может сделать образцово-показательной!
2
Мы хотели бы показать, что компьютерная сеть больницы, построенная по принципу
"история болезни - источник информации" может влиять на качество лечения больных!
А именно этот принцип и являлся для нас основополагающим. Строго соблюдалось и
связанное с ним положение о том, что вся информация должна вводиться в компьютер
тем сотрудником, будь то медицинская сестра или врач, который ее получает, и
непосредственно в том же месте, где она возникает. Следование этому положению,
отрицающему необходимость наличия в больнице специального штата операторов, с
одной
стороны, позволяет избежать дублирования в ведении документации,
избавиться от переноса историй болезни из отделений в службы с последующим
вводом
информации из них в компьютеры и сопутствующих этому ошибок. С
другой стороны, осуществление этого положения
накладывает
очень
серьезные
требования
на алгоритмическую и программную реализации системы сбора
информации:
 так как ввод
информации
производится
не специально обученным
использованию
компьютера
персоналом, то способы ввода информации и
управления работой компьютера должны быть предельно простыми;
 затрачиваемое персоналом время на ввод информации должно быть меньше времени
"ручного" оформления документов,
а в тех случаях, когда этот ввод не заменяет
обычную
рутинную
работу, оно должно, как минимум, компенсироваться
экономией
времени на выполнении данным сотрудником других "бумажных"
операций.
Наш многолетний опыт создания системы сбора информации, относящейся к
различным разделам истории болезни, говорит о том, что выполнение этих требований
практически осуществимо на всех этапах ведения историй болезни от приема больного в
стационар до момента выписки. А скорость развития компьютерных технологий в
настоящее время такова, что в недалеком будущем станет возможна реализация такого
неординарного способа ввода информации как голосовой ввод с последующим
распознаванием связной речи!
Итак, больной поступает в приемное отделение. Медицинская сестра вводит в
компьютер его паспортные данные, данные страхового полиса, выбирает из списка
социальное положение, направившее учреждение, вводит диагноз направившего
учреждения, измеренные значения температуры, артериального давления, роста и веса.
Так начинается жизнь новой истории болезни и тут же начинает осуществляться
второй принцип - "один и тот же элемент информации вводится только один раз" фамилия больного сразу попадает в список больных, поступивших "сегодня" в
приемное отделение. А этот список, в свою очередь, попадает в журнал
госпитализации, который ведется в приемном отделении каждого стационара. Этот
принцип "один элемент - только один раз" - кажется нам чрезвычайно важным, он
вполне
соответствует возможностям
компьютерной
сети
больницы, и
последовательно воплощался в жизнь при создании технологии компьютерного ведения
историй болезни.
Таким образом, в приемном отделении на больного заведена новая история
болезни. Здесь же заведующий отделением, куда предполагается направить больного,
или дежурный врач, делает осмотр больного и может внести свои записи в только
что заведенную историю болезни. Сестра приемного отделения, выбрав в списке
отделений больницы то, в которое надо направить больного, отправляет историю болезни
в это отделение. Врач в отделении, принимая эту историю болезни, указывает номер
палаты, в которой будет находиться больной и заносит данные первичного осмотра.
Отметим, что для того, чтобы начать работу с историями болезни, врач должен
осуществить свою регистрацию - ввести закрепленный за ним и известный лишь ему
одному пароль, после чего компьютер идентифицирует этого врача и предоставит ему
3
доступ к информации. Такая процедура регистрации необходима для того, чтобы
защитить компьютерные истории болезни от постороннего вмешательства.
Итак, врач, осмотрев больного, вводит описание результатов первичного
осмотра в историю болезни. Отвлечемся ненадолго от главной темы доклада и
рассмотрим технологию такого ввода информации, отметив, что она используется и
при формировании других документов истории болезни.
Все разделы первичного осмотра - жалобы, анамнезы жизни и заболевания,
объективный осмотр, обоснование диагноза, план лечения и т. д. - представлены в трех
вариантах. Первый - текст раздела просто вводится в компьютер посредством клавиатуры,
как это делалось бы на пишущей машинке, правда с той существенной разницей, что, вопервых, имеются очень полезные возможности редактирования вводимого текста, и,
во-вторых, введенный текст раздела окажется при этом не только в листе первичного
осмотра, но и в некоторых других документах, куда его пришлось бы заносить заново,
если бы не осуществлялся уже упомянутый принцип - "один и тот же элемент
информации вводится только один раз". Второй способ - ввод формализованного
текста раздела, когда врач не описывает своими словами жалобы больного или
результат объективного осмотра, а получает на экране монитора список возможных
вариантов и выбирает из них тот, который соответствует действительности. И, наконец,
третий способ ввода того или иного раздела первичного осмотра - использование
шаблонов. Врач выбирает из списка шаблонов тот, который более всего подходит для
данного случая и после этого ему остается только отредактировать полученный из памяти
компьютера текст шаблона. Список шаблонов не ограничен, к уже существующим врачи
могут добавлять новые шаблоны, создавая
их
самостоятельно. Можно также
редактировать уже существующие шаблоны и удалять те, которые практически не
используются.
Это, может быть, утомительное описание трех способов ввода в компьютер
разделов первичного осмотра, мы привели здесь для того, чтобы продемонстрировать
саму технологию заполнения документов компьютерной истории болезни. Еще один
технологический момент состоит в том, что, если больной поступает не впервые, то его
предыдущая история болезни тут же извлекается из архива и врач может, во-первых,
всю ее просмотреть, и, во-вторых, перенести из нее в новую историю болезни анамнез
заболевания, а не писать его заново.
Представим себе, что больной лечился три года назад, возникло обострение
болезни и он снова оказался в отделении. Часто ли в таких ситуациях врач
отправляется в архив, чтобы проанализировать предыдущее лечение, или, экономя время,
которого никогда не хватает, ограничивается расспросами больного, чьи ответы
зачастую неточны, а то и просто ошибочны. Но для того, чтобы "достать" историю
болезни из компьютерного архива времени не тратится вообще. Может ли информация о
предыдущем лечении, полученная врачом из архива, не отразиться на качестве лечения,
если это не совсем уж тривиальный случай? Полученный здесь выигрыш при всем
желании невозможно выразить количественно, но, нам кажется, что в тех ситуациях,
когда накоплены компьютерные архивы хотя бы за несколько лет, такая возможность
не может в отдельных случаях не влиять на результаты лечения.
Наконец, врач, описывающий первичный осмотр, должен ввести свой диагноз. На
экран выводится диагноз направившего учреждения, занесенный в историю болезни
сестрой приемного отделения, и, в тех случаях, когда врач с ним согласен, он не должен
писать его заново, по не раз уже упоминавшемуся нами принципу "один элемент - только
один раз". В других же случаях врач просто редактирует диагноз
направившего
учреждения. Затем ему предлагается просмотреть медико-экономический стандарт
(МЭС), соответствующий данному диагнозу из перечня принятых в Новосибирской
области. Для этого выбирается профиль лечения из набора всех тех профилей, которые
4
включены в справочник медико-экономических стандартов данной больницы из общего
справочника Новосибирской области, и соответствующий диагнозу подраздел. Так,
например, для профиля "Хирургия" таким подразделом может быть "Урология",
"Сердечно-сосудистая хирургия" и т. д. После выбора подраздела на экране появляется
список всех относящихся к нему МЭС`ов. Указав какой-либо из них, врач видит
необходимые по этому МЭС`у объемы обследований и лечения, задачи этапа и критерии
качества при выписке, стандартный койко-день при таком заболевании. Просмотрев при
необходимости все заинтересовавшие его МЭС`ы, врач выбирает один из них - тот,
придерживаться которого он наметил. Это конечно же не означает, что именно этот
МЭС окажется окончательным. После занесения в компьютер плана лечения, врач
получит на экране список анализов, обследований и консультаций, соответствующих
указанному им МЭС`у. Он может отметить часть из них или все - и они автоматически
попадут в лист назначений. Естественно, что здесь же можно поработать и
непосредственно с листом назначений и дополнительно занести в него все необходимые
назначения, не включенные в данный МЭС.
Часто ли врач имеет возможность и время сверять свои назначения с тем, что
соответствует принятым стандартам? В случае же компьютерной истории болезни в
силу самой используемой технологии формирования описания первичного осмотра он
просто не может миновать сверки своего плана обследования и лечения с МЭС`ом.
Нам кажется, что особенно для молодых, начинающих врачей, не имеющих многолетнего
опыта, не прошедших трудный путь проб и ошибок, этот очередной технологический
момент может иметь в некоторых случаях существенное влияние на качество лечения, а
в каких-то - даже помочь избежать серьезных оплошностей.
После подробного рассказа о том, как формируется описание первичного осмотра,
видимо, нет необходимости рассказывать о приемах, используемых при создании
дневниковых записей и заполнении листов назначений. Очевидно, что это - те же
самые приемы, направленные на то, чтобы минимизировать время лечащего врача,
затрачиваемое им на ежедневную рутинную работу и, наряду с этим, позволить ему
максимально полно отразить в дневнике ход лечения. Здесь также последовательно
проводится принцип "один элемент - только один раз". Например, лечащий врач
должен записать в историю болезни предоперационный эпикриз и сделать запись в
листе назначений "готовить к операции". Врач выбирает больного в списке тех больных,
которых он ведет, и, получив таким образом доступ к его истории болезни, указывает,
какую именно информацию собирается записать. Он вводит название планируемой
операции или выбирает ее из списка, если она отнесена к разряду сформированных, то
есть таких, описание которые либо формализовано, либо имеется в виде шаблона. В
течение считанных секунд происходит сборка предоперационного эпикриза, в который
включается вся накопленная к данному моменту информация из истории болезни,
имеющая, конечно, отношение к планируемой операции. У врача нет и необходимости
делать упомянутую ранее запись в лист назначений - она появляется там автоматически.
Надо ли говорить о формальной полноте такого эпикриза? Конечно же, эта операция
попадает в план операций, который каждый день пишет заведующий отделением. В
нашем случае этот план окажется сформированным в тот момент, когда будет создан
таким образом предоперационный эпикриз для последней запланированной на завтра
операции.
При подготовке к операции примерно также создают свои документы
анестезиологи. Список возможных премедикаций с указанием доз и процента
растворов, подготовленный и при необходимости наращиваемый ими же, ускоряет
формирование листа назначений, а оформление листа наркотиков сводится при этом
только к подтверждению автоматически
собираемого
документа.
За счет
5
использования
шаблонов
облегчено и формирование врачами-реаниматологами
листов почасовых назначений.
Возможность описания хода операции с помощью шаблонов и формализаций
трудно переоценить. Это не только экономия времени, но и элемент стандартизации,
позволяющий не упустить важную "мелочь". Естественно, что для ведения журнала
операций не нужно писать ничего вообще - информация из историй болезни попадает в
него, конечно же, автоматически!
Аналогичным образом
формируются
все документы,
которые могут
понадобиться в процессе лечения. Например, когда лечащему врачу требуется
направить больного на ЛКК, бланк направления собирается автоматически из
имеющейся в истории болезни информации. Запустив "сборку", врач через несколько
секунд может распечатать готовый документ. Конечно, необходимость создания
очередного направления будет подсказана врачу в нужный момент на экране монитора.
Наконец, больного готовят к выписке. Сколько документов должен написать и
заполнить лечащий врач? И сколько уйдет на это драгоценного времени, которого уже
не хватает на осмотр вновь прибывающих больных? В нашем случае, конечно же,
оформление выписки предельно сокращается и упрощается, поскольку необходимая
информация есть в истории болезни и будет извлечена из нее и вставлена в выписные
документы. При этом гарантируется высокое качество и стандартность этих документов.
А врач поликлиники, к которому обратится больной после выписки, получит не
только качественно оформленный выписной эпикриз, но и полный перечень
выполненных за время пребывания в стационаре результатов анализов, обследований
и консультаций. Думается, что в некоторых случаях, наличие таких документов,
полнота и высокое качество, обусловленное применяемой технологией их создания,
может помочь этому врачу выбрать верную тактику на этапе долечивания. Ну и,
безусловно,
он не потратит времени на расшифровывание почерка, который у
медицинских работников не бывает хорошим, потому что писать приходится слишком
много .
Итак, больной выписан. Его история болезни оказывается в компьютерном архиве.
Надо ли говорить, что подготовка отчетов о работе отделения не займет слишком
много времени? Что, при создании реестра для страховых компаний, не придется
полмесяца трудиться оператору? Что в этом реестре не будут ошибочно указаны койкодни или МЭС'ы, что неминуемо при вводе этой информации оператором, поскольку
человеку свойственно ошибаться? Такие ошибки теоретически возможны и в нашем
случае, но трудно себе представить, что окажутся незамеченными неверно введенная
сестрой приемного отделения дата поступления больного, либо неверно указанные
лечащим врачом дата выписки или МЭС, - заведующий отделением или сам врач
заметят допущенную ошибку, потому что такова технология формирования документов
истории болезни. А надо ли говорить о том, что накапливаенмый годами компьютерный
архив является важнейшим источником
информации
для
анализа врачамиисследователями? И уже опосредовано, через их труд, может повлиять на качество и
сроки лечения конкретных больных.
Думается, что наш опыт использования компьютерной истории болезни может
помочь пониманию важности предоставляемых этой технологией возможностей - как
в процессе лечения, так и в аналитической работе с архивами.
Продолжая описание тех свойств, которые несет в себе такая технология,
остановимся, вкратце, на том, каким образом осуществляется взаимодействие лечащих
врачей и параклинических служб. В клинической лаборатории получают списки
назначенных в отделениях анализов, и могут, при необходимости, напечатать бланки,
с заполненными лечащим врачом при направлении графами, включая и диагноз, и
специальные пометки, например, "Cito!". Врач лаборатории может, не выходя из нее,
6
просмотреть историю болезни больного, если выполненный анализ покажется ему
несколько сомнительным. Тут же он может вызвать на экран монитора компактную
таблицу, в которой собраны результаты предыдущих анализов. Не способствует ли эта
реальность и простота углубления врачом-лаборантом в клиническую картину
конкретного больного тому, что повторный анализ будет сделан без задержки, и не
отразится ли это на качестве лечения? Если же результаты анализа передаются в
историю болезни непосредственно из анализатора, а это тоже реально, то лечащий
врач может просмотреть их без какой бы то ни было задержки, связанной с попытками
дозвониться до него из лаборатории, либо с хождениями по этажам больницы.
По этому же принципу построено взаимодействие с рентген-кабинетом.
Рентген-лаборант по запросу получает список направленных больных со всей
необходимой информацией в свой компьютер. Врач-рентгенолог заносит а историю
болезни описание снимка и свое заключение. При наличии в больнице цифровой
рентгеновской установки, лечащему врачу, кроме описания и снимка, может быть
передана и собственно рентгенограмма. Аналогично строится работа УЗИ-кабинета,
кабинета
функциональной диагностики и т. д. Очевидно, вся информация,
заносимая в истории болезни в этих кабинетах и лабораториях, остается и в местах
своего возникновения и является источником для статистических отчетов этих
подразделений и аналитической работы специалистов.
Итак, мы описали, как естественным образом, без какого-либо штата
операторов, специально обученных работе с компьютером, происходит наполнение
информацией историй болезни, не раз подчеркивая, что появившись в одном месте,
она используется везде, где возникает потребность в ней. Теперь перечислим те
преимущества, которые получает в результате этого персонал больницы.
Начнем с постовой сестры. Ежедневная распечатка температурного листа
для посетителей - дело одной минуты. Все элементы, составляющие этот документ утренняя и вечерняя температуры больных, к этому моменту уже введены сестрой же
для построения температурного графика, состояние и режим - врачом при оформлении
дневниковых записей и листов назначений. Получение сводки направлений на анализы
также занимает минимум времени, несопоставимый с тем, что тратится при
просмотре листов назначений всех больных и вписывании их данных в соответствующие
бланки. Значительную экономию времени дают и сводки назначений, получение которых
не отнимает времени и позволяет избежать все тот же просмотр листов назначений. Нет
нужды говорить о том, как составляется ежедневная сводка диет для пищеблока.
Не будем повторять перечисленные ранее возможности, предоставляемые
описываемой технологией лечащему врачу - этому главному объекту, на который она
нацелена. Только добавим здесь, что сводятся к минимуму затрачиваемые им время и
усилия при описании выполненных манипуляций, переливаний крови и т. д.
Следующий уровень - заведующий отделением. Он получает возможность
оперативного контроля как за качеством оформления историй болезни - любая из них
доступна ему в любую минуту (ее нельзя "унести" из отделения или "на время
потерять"), так и за проводимым лечением. Специально для него созданы возможности
просмотра информации - заполненость палат, состояние больных, различные сводки;
списки назначенных, но не выполненных анализов. Несомненно, облегчается и такая
обуза, как составление ежемесячных, ежеквартальных и т. д. отчетов.
Заместитель главного врача и главный врач имеют мгновенный доступ к
каждой истории болезни и всей сводной и отчетной документации. Думается, что
возможность в нужный момент повлиять на ход лечения, получаемую благодаря
такой оперативности, не может не отражаться в отдельных случаях на его качестве. А
доступность сводных и отчетных материалов, запрос которых не отнимает ни времени,
ни сил, возможность просмотра и анализа не только медицинских, но и экономических
7
показателей, конечно же способствуют принятию более выверенных управленческих
решений. И, в конечном итоге, это может отразиться на качестве лечения уже не в
отдельных случаях, а повысить в целом этот важнейший интегральный показатель
функционирования больницы.
При всех плюсах используемой нами технологии, у нее есть один, но весьма
существенный и труднопреодолимый, недостаток. Он состоит в том, что для ее
внедрения требуются такие затраты, как материальные так и моральные, пойти на
которые можно лишь в том случае, если в полной мере осознана важность и
перспективность этой технологии. Стоимость компьютеров, сетевого оборудования,
программных средств, составляет отнюдь не малую сумму, утрата которой - лишь
первый шаг на этом пути. А высота психологического барьера, которым пока является
клавиатура компьютера для большинства медицинских работников - это мера тех
усилий, которые должен будет потратить главный врач, чтобы добиться конечной цели внедрения новой технологии в своей больнице. Что же подсказывает наш опыт
такого внедрения?
Мы считаем, что освоение описанной технологии должно происходить
постепенно, сначала в одном, наиболее подготовленном в моральном отношении
отделении, с использованием лишь одного компьютера. Далее - создание в этом
отделении локальной сети из двух компьютеров, затем подключение второго отделения и
т. д. При таком подходе, очевидно, материальные затраты могут быть значительно
растянуты во времени. Моральные же издержки существенно смягчаются за счет
того, что врачам, следующим за своими коллегами, первыми освоившими работу с
компьютером, становится ясно - это ничуть не сложнее, чем освоить пишущую
машинку, но намного увлекательнее.
И у этого подхода тоже есть недостаток. Он состоит в том, что при постепенном
внедрении, на первых этапах
невозможно получить все перечисленные здесь
преимущества и возможности, которые проявляются в полном объеме лишь тогда,
когда компьютерная технология ведения историй болезни охватывает все отделения и
параклинические службы больницы. Однако, мы считаем, что ее использование даже в
одном отделении окупается тем, что, во-первых, врачи этого отделения будут тратить
меньше времени на рутинные записи, получат оперативный доступ к архиву и еще многое
из того, что было упомянуто в докладе, и, во-вторых, этим будет сделан первый
практический шаг на сложном и, может быть, не коротком пути к конечной цели.
Итак, представленный доклад, как бы подводит итог нашему многолетнему опыту
разработки, внедрения и использования компьютерной технологии ведения историй
болезни. Возможно, часть наших утверждений и выводов кажется спорной. Естественно,
что та программная система, которая развивается в нашей больнице, и которой мы
пользуемся все эти годы, - далека от идеала. Хорошо видны точки роста - и система
будет расти и совершенствоваться. Но, тем не менее, сегодня уже ясно - информация из
историй болезни не должна вводиться в компьютеры операторами, сама история
болезни - этот "сгусток информационного
поля",
должна
зарождаться
в
компьютере, наращиваться и
фиксироваться
в компьютерном же архиве для
оперативной работы медицинского персонала и последующего анализа всеми, кто в этом
заинтересован.
Рот Г. З., Миронов В. А., Шульман Е. И. Четырехлетний опыт использования
компьютерной истории болезни (вопросы повышения качества лечения). В сб.:
"Обеспечение качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических
учреждениях", Барнаул, 1996, стр. 31 - 37.