Заболевания прямой кишки и тазового дна у женщин

1
Министерство здравоохранения РФ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ
Рабочая программа
Дополнительного очно-заочного цикла
«Заболевания прямой кишки и тазового
дна у женщин
(общемедицинские и хирургические
аспекты)»
(для врачей первичного звена – поликлиник, здравпунктов;
хирургов и колопроктологов)
Составитель
Д.м.н., профессор кафедры
хирургических болезней
с нейрохирургией ФУВ
ПОПОВА И.С.
2
Рабочая программа носит авторский характер, с учетом специфики
контингента обучающихся –ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (поликлиники,
здравпункты), ХИРУРГОВ, КОЛОПРОКТОЛОГОВ
Рабочая программа утверждена на заседании кафедры
хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ
Протокол №
Зав. кафедрой, доктор мед. наук, профессор
(Быков А.В.)
Одобрено цикловой методической комиссией факультета
Протокол №
Председатель ЦМК
(Попова И.С. )
3
Пояснительная записка
Настоящая программа предназначена для повышения квалификации
врачей первичного звена (поликлиники, здравпункты) и врачей стационаров
(хирурги, колопроктологи) по диагностике и лечению сочетанных заболеваний
тазового дна и органов малого таза.
В условиях дефицита ресурсов в здравоохранении особую актуальность
приобретают вопросы современной догоспитальной и госпитальной
диагностики и лечебной тактики у больных с сочетанными заболеваниями.
Запоздалая диагностика и неадекватная тактика приводит к значительному
увеличения затрат на лечение больного, удлинение его сроков и
существенному ухудшению результатов.
Тазовое дно – это область, где тесно сопрягаются общехирургическая,
проктологическая, гинекологическая, урологическая, травматологическая,
нейрохирургическая патологии. Большой спектр заболеваний тазового дна и
органов малого таза традиционно изучается в рамках конкретных врачебных
специальностей: проктологии, урологии, гинекологии, травматологии. Такая
дифференцированность подхода к патологии малого таза в свое время
способствовала стремительному развитию каждой из перечисленных
специальностей, совершенствованию диагностической и лечебной аппаратуры,
росту врачебного и хирургического мастерства.
В то же время, сложность и многообразие патологии малого таза и
тазового дна, схожесть клинической симптоматики при различных
патологических процессах в прямой кишке, гениталиях, мочевыделительной
системе, костях таза и мышечной системе промежности требуют комплексного
диагностического и лечебного подхода, не совпадающего с современными
узкоспециализированными диагностическими и лечебными алгоритмами,
используемыми врачами соответствующих специальностей в поликлиниках и
стационарах. В частности, одной из таких проблем, требующих сочетанного,
междисциплинарного подхода, является недостаточность мышц тазового дна у
женщин с клиническими проявлениями в виде пролапса тазовых органов,
недержанием мочи, нарушением опорожнения прямой кишки, тазовыми
болями.
Актуальность проблемы недостаточности мышц тазового дна связана с
ухудшением качества жизни женщин при развитии у них недержания мочи,
нарушения дефекации, выраженных болевых синдромов, выпадения половых
органов. Это ухудшение проявляется в виде морального и физического
дискомфорта, постоянных гигиенических проблем, появления проблем в
сексуальной жизни, что
нередко становится скрытым мотивом распада
4
семьи, скрытой
инвалидизации значительной части женщин, социальной
дезадаптации и социального остракизма, которому подвергается часть женщин
с этой патологией.
Увеличение числа больных с соматическими проявлениями вегетативного
невроза в виде острых и хронических абдоминальных и тазовых болей,
различных диспептических расстройств, нарушения пассажа кишечника,
дизурических расстройств ставит перед врачами поликлиник и стационаров:
хирургами, терапевтами, гастроэнтерологами, гинекологами, урологами,
серьезные проблемы по дифференциальной диагностике и тактике лечения
этих больных, диспансерному их наблюдению. На кафедре хирургических
болезней ФУВ ВолгГМУ накоплен большой опыт по диагностике, лечению и
диспансерному наблюдению этой группы больных, являющихся предметом
пристального междисциплинарного подхода.
В связи с вышеизложенным представляется весьма целесообразным
проведение, по согласованию с органами управления здравоохранения,
периодических очно-заочных циклов повышения квалификации по сочетанным
патологиям для хирургов, проктологов, гинекологов, урологов, врачей общей
практики, Цикл носит очно-заочный характер. Очная часть составляет 72
часа лекций, практических и семинарских занятий, проводимых на
клинической базе кафедры хирургии ФУВ – хирургическом отделении МУЗ КБ
№15. Вся сочетанная патология рассматривается с точки зрения ведущих
клинических синдромов, а также симптомокомплексов сочетанных проктоуро-гинекологических травм и повреждений. Заочная часть составляет 66 часов
учебного времени и представляет собой самостоятельный теоретический
разбор курсантами рекомендуемых тем, не вошедших в очный цикл, с
написанием рефератов, а также экспертную оценку курсантами рекомендуемых
для анализа историй болезней больных. При этом курсанты находятся на своих
рабочих местах. Заключительный экзамен проводится по окончании цикла в
виде защиты реферата.
5
1. ВВЕДЕНИЕ.
МЕДИЦИНСКОЕ
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В ХИРУРГИИ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО.
Российское законодательство о здравоохранении и его задачи. Основные
профессиональные обязанности и права медицинских работников. Право
граждан на охрану здоровья и его гарантии. Основы трудового права.
Основы уголовного права. Понятие преступления и его состава.
Классификация
профессиональных
правонарушений
медицинских
работников, уголовная ответственность за их совершение. Этические,
деонтологические, правовые аспекты хирургической практики. Ятрогения.
Острые заболевания органов брюшной полости. Доказательная медицина.
Определение понятия. Уровни доказательности. Особенности доказательной
медицины в хирургических дисциплинах.
2. ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН
КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ
Понятие о гендерной медицине. Гендерная колопроктология. Клинические,
социальные и психологические аспекты гендерной колопроктологии.
Особенности колопроктологической патологии у женщин и мужчин
Особенности возрастной колопроктологической патологии у женщин.
Патология беременных и родильниц. Патология тазового дна и
промежности женщин старших возрастных групп. Особенности гендерных
взаимоотношений врача и пациента в колопроктологии.
3. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН
Хирургическая анатомия и топография тазового дна и промежности.
Обследование больных с патологией тазового дна и промежности.
Недостаточность мышц тазового дна. Общие понятия. Ведущие
симптомокомплексы недостаточности мышц тазового дна: недержание
мочи, пролапс тазовых органов, затрудненная дефекация.
Цистоцеле, уретероцеле, определение, классификация. Дифференциальная
диагностика различных форм недержания мочи. Стрессовое недержание,
гиперактивный мочевой пузырь, смешанные формы недержания.
Консервативное и оперативное лечение. Показания, противопоказания,виды
оперативного пособия. Современные технологии подвешивающих
операций.
6
Энтероцеле,
коррекции.
определение,
классификация,
лечение,
виды
оперативной
4.ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН
Роль внутритазовых мышц в физиологии женщин. Тазовая боль как
сочетанная междисциплинарная проблема. Миофасциальный болевой тазовый
синдром как одно из соматических проявлений вегетативного невроза.
Клиника, диагностика, виды лечения. Сочетанные симптомокомпленкы
вегетативного невроза: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром
раздраженной толстой кишки, мышечные болевые синдромы. Понятие о
сфинктерологии в колопроктологии и хирургической гастроэнтерологии.
5.ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ОСНОВНЫХ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ В ЗОНЕ ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН
Патофизиология акта дефекации. Дифференциальная диагностика
различных форм задержки дефекации. Дифференциация понятий «запор» и
«затрудненная
дефекация».
Синдром
обструктивной
дефекации.
Определение
понятия.
Классификация.
Клиника,
диагностика,
дифференциальная диагностика. Лечение консервативное и оперативное.
Хирургические проблемы хронического запора: болезнь Гиршпрунга у
взролых и детей, идиопатический мегаколон, колостаз. Определение,
классификация, диагностика, лечение.
Недержание кала у детей и
взрослых. Причины,
дифференциальная диагностика, лечение.
6.СОСУДИСТЫЕ ПРОБЛЕМЫ МАЛОГО ТАЗА
Особенности течения геморроя у женщин в различных возрастных группах.
Геморрой у беременных и родильниц: особенности лечения. Ректальные
кровотечения у женщин: причины, клиника, диагностика, лечение. Тазовый
варикоз: клиника, диагностика, лечение.
Промежностный и
анальный дискомфорт: хронический анальный зуд, лечение.
Промежностный зуд в гинекологии: круароз, причины,
диагностика. Остроконечные кондиломы промежности. Клиника,
диагностика, лечение.
7
7.ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ТАЗОВОГО ДНА У
ЖЕНЩИН
Алгоритм обследования женщин с прокто-уро-гинекологической патологией на
догоспитальном и госпитальном этапах. Инструментально-диагностические
ошибки эндоскопических и рентгенологических методов исследования.
Тактические ошибки в выборе метода лечения и вида операций.
Тактика на догоспитальном и госпитальном этапах при различных
симптомокомплексахы в проктологии: боль в промежности и в прямой кишке,
кровь, слизь в кале, изменение характера дефекации и характера стула.
Инородные тела прямой кишки, травмы промежности и прямой кишки. Виды и
механизм травм. Клиника. Догоспитальная тактика. Догоспитальные
диагностические и тактические ошибки.
Список литературы.
1. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия / Пер. с
англ. под ред. Е.Г.Рыбакова. - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. 2011. 737 с.; ил.
2. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Тазовый пролапс у женщин:
руководство для врачей. – М: ГЭОТАР - Медиа, 2008.-256 с.; ил.
3. Сапин М.Р.. Никитюк Д.Б., Чава С.В. Функциональная анатомия органов
малого таза: Учебное пособие. - Элиста: ЗАОр НПП «Джангар», 2010.-136 с.:
ил.
4.
Шестаков А.М.. Сапин М.Р. Прямая кишка и заднепроходной канал. -
М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011.-128 с.
5.
Колоректальная хирургия / под ред. Р.К.С.Филлипса; пер. с англ. под
ред. Г.И.Воробьева. М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 352 с.
8
6. Мирошников В.М. Промежность человека: анатомо-эмбриологические и
клинические аспекты (научное издание).-Астрахань: АГМА, 2001г. – 235 с.
7. Колесников Л.Л. Сфинктерология. – М.; ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 152 с.:
ил.
8.
Ривкин В.Л.,
Капуллер Л.Л., Белоусова Е.А. Колопроктология:
руководство для врачей. - М.; ГЭОТАР - Медиа, 2011. 368 с.: ил.
9.
Острая абдоминальная патология / под ред. Д.Клайна, Л.Стед.; пер. с
англ. под ред. А.И. Ковалева. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.-293 с.:
ил. - (Неотложная медицина)
Министерство здравоохранения РФ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ
«УТВЕРЖДАЮ»
Декан ФУВ ______________________
«_______» _____________________2014г.
УЧЕБНЫЙ ПЛАН
Очно-заочного цикла
\«Заболевания прямой кишки и тазового дна у женщин (общемедицинские и
хирургические аспекты)»
Цель обучения на цикле: повышение квалификации врачей первичного звена (поликлиники,
здравпункты), хирургов, колопроктологов
Продолжительность обучения : 144 часа (1 мес )
№
Наименование темы, раздела
Число учебных часов
9
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Лекции
Практич.
Занятия
семинары
52
Всего
Очный раздел
22
Введение. Медицинское законодательство
Особенности течения колопроктологических
заболеваний у женщин
Особенности строения тазового дна у женщин
Недостаточность мышц тазового дна
Особенности физиологии тазового дна у женщин.
Тазовая боль
Патофизиология основных патологических процессов в
зоне тазового дна у женщин. Синдром обструктивной
дефекации
Сосудистые проблемы малого таза и прямой кишки у
женщин: геморрой и тазовый варикоз
Ошибки диагностики и лечения патологии тазового дна
у женщин
2
2
0
8
2
10
4
12
16
4
12
16
4
8
12
4
8
12
2
4
6
Заочный раздел
Экзамен
0
64
64
0
6
6
22
122
144
Итого
Зав. кафедрой, профессор
74
А.В.Быков
Тематический перечень тем семинарских занятий
цикла
1.Хирургическая анатомия тазового дна. Обследование больных с патологией
тазового дна
2.Сочетанные проблемы недержания мочи
3.Запор и диарея в проктологии
4.Ректальные кровотечения
5.Болевые синдромы в прокто-уро-гинекологии
6.Пролапс органов малого таза
7.Доброкачественные опухоли органов малого таза
10
8.Промежностный и анальный дискомфорт: хронический зуд промежности,
недержание кала, кондиломы промежности
9.Гнойные заболевания тазового дна и органов малого таза: абсцессы малого
таза. Флегмоны промежности
10. Острые воспалительные заболевания в прокто-уро- гинекологии
11.Сочетанные травмы таза и органов малого таза
Зав.кафедрой
Профессор
Быков А.В.
Тематический список лекций
(лекторы)
Медицинское законодательство -……...... проф.Быков А.В.
Тазовая боль в общемедицинской практике -…… Попова И.С.
Хронический запор в общемедицинской практике - Попова И.С.
Функциональные нарушения пищеварительного тракта в
общемедицинской практике. Диагностический алгоритм: ошибки
диагностики - ………………………………………..Попова И.С.
5. Проблемы недержания мочи у мужчин и женщин. Тазовая боль у мужчин. –
………………………… Терентьев??, Попова И.С.
6. Междисциплинарные проблемы слабости мышц тазового
дна. ……………………………………………………Попова И.С.
7. Сосудистые проблемы малого таза и прямой кишки: варикоз малого таза и
геморрой. Кишечные кровотечения-Хомочкин В.В.
8. Кисты и тератоидные образования малого таза - Хомочкин В.В.
9. Инородные тела прямой кишки -……………… Попова И.С.
10.Свищи промежности и органов малого таза: параректальные свищи, мочекишечные, кишечно-влагалищные - Попова И.С.
11.Ранения промежности и органов малого таза - Попова И.С.
1.
2.
3.
4.
11
12.Острые воспалительные заболевания органов малого таза: парапроктит,
простатит, флегмоны промежности и забрюшинного пространства ……………..Хомочкин В.В.
Зав. кафедрой
Профессор
Быков А.В.
Перечень тем для самостоятельной работы
(темы рефератов)
1. Информационная ценность пальцевого исследования прямой кишки
2. Виды подготовки прямой и ободочной кишок для инструментального
исследования
3.Информационная ценность ирригоскопии
4.Преимущества и недостатки ирригоскопии и фиброколоноскопии (в
сравнительном аспекте)
5.Показания для госпитализации при остром геморрое
6.Показания для склеротерапии геморроидальных узлов.
7.Современные виды оперативного пособия при тазовом пролапсе
8.Современные методы геморроидэктомии
9.Промежностный и анальный зуд у женщин. Причина, лечение
10.Дифференциальная диагностика видов недержания мочи у женщин
11.Острый геморрой у беременных
12.Острый геморрой у родильниц
13. Комплекс лечебной физкультуры для укрепления мышц тазового дна
14.Кокцигодиния. Определение, причины, диагностика, лечение
15.Проктальгия. Определение, причины, диагностика, лечение.
16.Медикаментозная терапия хронического запора
17.Медикаментозная терапия метеоризма
18. Хирургическое лечение энтероцеле.
19. Энтероцеле у женщин. Определение. Диагностика,
20.Современные методы оперативной коррекции недержания мочи у женщин
12
21.Диагностический алгоритм при ректальных кровотечениях
22.Инородные тела прямой кишки у женщин
23.Травмы прямой кишки и промежности у женщин
24.Диагностический алгоритм при острой боли в прямой
кишке и
промежности у женщин
25.Хроническая боль в промежности и в тазу у женщин: диагностический
алгоритм
Зав. кафедрой хирургических болезней
и нейрохирургии ФУВ,
профессор
(А.В.БЫКОВ)
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
Дополнительного очно-заочного цикла
«Заболевания прямой кишки и тазового дна у женщин
(общемедицинские и хирургические аспекты)» для
врачей первичного звена – поликлиник, здравпунктов; хирургов и
колопроктологов
1.Понятие о гендерной медицине.
2.Гендерная колопроктология. Клинические, социальные и психологические
аспекты гендерной колопроктологии. 3.Особенности колопроктологической
патологии у женщин и мужчин
4.Особенности возрастной колопроктологической патологии у женщин.
5.Патология беременных и родильниц.
6. Патология тазового дна и промежности женщин старших возрастных
групп.
13
7.Особенности гендерных взаимоотношений врача и пациента в
колопроктологии
8.Особенности хирургической анатомии тазового дна и промежности у
женщин.
9. Особенности хирургической топографии тазового дна и промежности у
женщин.
10.Обследование больных женщин с патологией тазового дна и
промежности.
11.Недостаточность мышц тазового дна. Общие понятия.
12.Ведущие симптомокомплексы недостаточности мышц тазового дна:
недержание мочи, пролапс тазовых органов, затрудненная дефекация.
13.Цистоцеле: определение, классификация.
14.Уретероцеле:
определение, классификация. 15.Дифференциальная
диагностика различных форм недержания мочи.
16. Стрессовое недержание
17.Гиперактивный мочевой пузырь
18.Смешанные формы недержания.
19.Консервативное и оперативное лечение стрессового недержания мочи.
20.Показания, противопоказания в оперативном лечении стрессового
недержания мочи.
21.Виды оперативного пособия в лечении стрессового недержания мочи.
22. Современные технологии подвешивающих операций.
23. Энтероцеле, определение, классификация, лечение, виды оперативной
коррекции.
24. Роль внутритазовых мышц в физиологии женщин.
25.Тазовая боль как сочетанная междисциплинарная проблема.
26.Миофасциальный болевой тазовый синдром как одно из соматических
проявлений вегетативного невроза. Клиника, диагностика, виды лечения.
27.Сочетанные
симптомокомплексы
вегетативного
невроза:
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром раздраженной толстой
кишки, мышечные болевые синдромы.
28. Понятие о сфинктерологии в колопроктологии
и хирургической гастроэнтерологии.
29.Патофизиология акта дефекации.
30.Дифференциальная диагностика различных форм задержки дефекации.
Дифференциация понятий «запор» и «затрудненная дефекация».
31. Синдром обструктивной дефекации. Определение понятия.
Классификация.
32.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика синдрома
обструктивной дефекации.
14
33.Лечение синдрома обструктивной дефекации: консервативное и
оперативное.
34. Хирургические проблемы хронического запора: болезнь Гиршпрунга у
взролых и детей Определение, классификация, диагностика, лечение
35. Идиопатический мегаколон, Определение, классификация, диагностика,
лечение
36. Колостаз. Определение, классификация, диагностика, лечение
37.Недержание кала у женщин и детей Причины,
дифференциальная
диагностика, лечение.
38.Особенности течения геморроя у женщин в различных возрастных
группах.
39.Геморрой у беременных и родильниц: особенности лечения.
40.Ректальные кровотечения у женщин: причины, клиника, диагностика,
лечение.
41. Тазовый варикоз: клиника, диагностика, лечение.
42.Промежностный
и анальный дискомфорт: хронический анальный зуд, лечение.
43.Промежностный зуд в гинекологии: круароз, причины, диагностика.
44.Остроконечные кондиломы промежности. Клиника, диагностика,
лечение.
45.Алгоритм обследования женщин с прокто-уро-гинекологической
патологией на догоспитальном и госпитальном этапах.
46.Инструментально-диагностические
ошибки
эндоскопических
и
рентгенологических методов исследования.
47.Тактические ошибки в выборе метода лечения и вида операций.
48.Тактика на догоспитальном и госпитальном этапах при различных
симптомокомплексахы в проктологии: боль в промежности и в прямой
кишке, кровь, слизь в кале, изменение характера дефекации и характера
стула.
49.Инородные тела прямой кишки.
50. Травмы промежности и прямой кишки.
51. Виды и механизм травм промежности и прямой кишки. Клиника.
Догоспитальная тактика. Догоспитальные диагностические и тактические
ошибки.
52. Доброкачественные опухоли органов малого таза
53. Гнойные заболевания тазового дна и органов малого таза:
абсцессы малого таза.
54 Флегмоны промежности
55. Острые воспалительные заболевания в прокто-уро- гинекологии
56. Сочетанные травмы таза и органов малого таза
57. Информационная ценность пальцевого исследования прямой кишки
15
58. Виды подготовки прямой и ободочной кишок для инструментального
исследования
59.Информационная ценность ирригоскопии
60.Преимущества и недостатки ирригоскопии и фиброколоноскопии (в
сравнительном аспекте)
61.Показания для госпитализации при остром геморрое
62.Показания для склеротерапии геморроидальных узлов.
63.Современные виды оперативного пособия при тазовом пролапсе
64.Современные методы геморроидэктомии
65.Промежностный и анальный зуд у женщин. Причина, лечение
66.Дифференциальная диагностика видов недержания мочи у женщин
67.Острый геморрой у беременных
68.Острый геморрой у родильниц
69. Комплекс лечебной физкультуры для укрепления мышц тазового дна
70.Кокцигодиния. Определение, причины, диагностика, лечение
71.Проктальгия. Определение, причины, диагностика, лечение.
72.Медикаментозная терапия хронического запора
73.Медикаментозная терапия метеоризма
74. Хирургическое лечение энтероцеле
75. Энтероцеле у женщин. Определение. Диагностика.
76.Современные методы оперативной коррекции недержания мочи у женщин
77.Диагностический алгоритм при ректальных кровотечениях
79.Инородные тела прямой кишки у женщин
80.Травмы прямой кишки и промежности у женщин
81.Диагностический алгоритм при острой боли в прямой
кишке и
промежности у женщин
82.Хроническая боль в промежности и в тазу у женщин: диагностический
алгоритм
83.Российское законодательство о здравоохранении и его задачи. 84.Основные
профессиональные обязанности и права медицинских работников.
85.Право граждан на охрану здоровья и его гарантии.
86. Основы трудового права.
87.Основы уголовного права. Понятие преступления и его состава.
88.Классификация
профессиональных
правонарушений
медицинских
работников, уголовная ответственность за их совершение.
89.Этические, деонтологические, правовые аспекты хирургической практики.
90.Ятрогения.
91.Доказательная медицина. Определение понятия.
92.Уровни доказательности.
93.Особенности доказательной медицины в хирургических дисциплинах.
16
94. Сочетанные операции на органах малого таза, промежности и прямой
кишки.
95. Послеоперационная антибактериальная терапия при сочетанных операциях
на органах малого таза, промежности и прямой кишки.
96.Послеоперационные осложнения при колопроктологических операциях
97.Послеоперационные осложнения при операциях по поводу тазового
пролапса
98.Рецидив тазового пролапса: диагностика, клиника, лечение
99.Организационные аспекты диагностики и лечения сочетанной патологии
прямой кишки и тазового дна у женщин
100.Особенности физеотерапевтического лечения при патологии тазового дна и
прямой кишки у женщин