Портальная гипертензионная гастропатия

Малаева Е.Г., Силивончик Н.Н. Портальная гипертензивная гастропатия // ARS
MEDICA. – 2009. - № 6 (16). – С. 87-97.
УДК 616.149–008.341+616.33–002–07–08
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ГАСТРОПАТИЯ
Е.Г. Малаева, Н.Н. Силивончик
УО «Гомельский государственный медицинский университет,
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Основные проявления цирроза печени (ЦП) обусловлены портальной
гипертензией, формирование и декомпенсация которой приводит к развитию
ряда тяжелых осложнений, включая кровотечения из варикозных вен пищевода
и желудка, асцит, печеночный гидроторакс, гепаторенальный синдром,
портосистемную энцефалопатию, а также описанную сравнительно недавно
портальную гипертензивную гастропатию (ПГГ), энтеро- и колопатию (Т.
McCormack и соавт., 1985). У больных ЦП ПГГ рассматривается как
потенциальный источник острого или хронического гастродуоденального
кровотечения. По данным М. Primignani и соавт. (2001), смертность от острых
кровотечений, связанных с ПГГ, составляет около 12,5%. Хронические
кровопотери приводят к выраженным нарушениям функции печени,
возникновению и прогрессированию печеночной энцефалопатии, значительно
утяжеляя состояние больного. По нашим данным, наличие ПГГ сопряжено с
ухудшением
прогноза
заболевания,
что
диктует
необходимость
совершенствования диагностики и лечебной тактики этого осложнения ЦП,
которые должны основываться на знаниях его патогенеза и диагностических
возможностей.
Определение. ПГГ – синдром, характеризующийся специфическим
поражением слизистой оболочки желудка (СОЖ), наблюдающийся у больных с
портальной гипертензией, причиной которой может являться ЦП (в
большинстве случаев), болезнь Бадда-Киари, внепеченочная окклюзия
портальной вены [10, 23, 48].
Распространенность. По данным разных авторов колеблется от 9 до 98%
(табл. 1).
Таблица 1 – Распространенность и тяжесть портальной гипертензивной
гастропатии у больных циррозом печени
Исследователи
Калачик В.П. [2]
Малаева Е.Г. [3]
Cales P. et al. [31]
n
с ПГГ
88
115
100
62
51
98
Число больных ЦП (%)
с умеренной
с тяжелой
ПГГ
ПГГ
40
22
33
18
57
41
1
Caprinelli L. et al. [39]
D’Amico G. et al. [32]
Gupta R. et al. [24]
Iwao T. et al. [36]
МcCormack T. et al. [28]
Parikh S. et al. [14]
Primignani M. et al. [37]
Rabinovitz M. et al. [41]
Sacchetti C. et al. [25]
Sarin S. et al. [22]
Taranto D. et al. [26]
566
212
230
476
93
118
373
510
142
976
394
64
61
62
53
91
60
80
43
27
9
81
34
52
53
44
72
35
34
–
20
–
–
30
9
9
10
19
25
46
–
7
–
–
Такой широкий диапазон значений может быть обусловлен
неоднородностью групп исследуемых больных, в частности, различной
продолжительностью ЦП, наличием или отсутствием варикозных вен пищевода
(ВРВП) и желудка (ВРВЖ) и кровотечений в анамнезе, видами лечения
(например, склеротерапией ВРВП), различными методическими подходами,
применением разных классификационных критериев ПГГ, квалификацией
врачей-эндоскопистов, динамичным состоянием ПГГ. По данным М. Primignani
и соавт. (2000), частота ПГГ у больных с вновь выявленным ЦП составляет
56%, у больных с существующим ЦП без кровотечений в анамнезе – 75%, с
кровотечением из ВРВП и ВРВЖ в анамнезе – 91% [33]. По данным М. Мerli и
соавт. (2004), частота ПГГ у больных с длительностью анамнеза ЦП до одного
года составляет 3%, до трех лет – 24%, частота ПГГ выше у больных с
наличием ВРВП, чем без таковых (35 и 11% соответственно) [47]. По данным S.
Sarin и соавт. (1997, 2000), у 26% больных ЦП до проведения эндоскопической
склеротерапии ВРВП имела место ПГГ, в то время как у 74% больных ЦП
появились признаки ПГГ после проведения склеротерапии [42, 46]. По данным
O. Yuksel и соавт. (2006), у больных ЦП до склеротерапии ВРВП ПГГ выявлена
у 62,1%, после – у 86,2% [19].
Топические особенности. Некоторые исследователи выявили, что при
ПГГ изменения СОЖ чаще локализуются в теле и дне желудка, но подобные
изменения могут встречаться на всем протяжении желудочно-кишечного
тракта, включая тонкий, толстый кишечник [10, 48]. По данным M. Primignani и
соавт. (2000), у 50% больных ЦП при ПГГ вовлекается в процесс весь желудок,
у 24,2% – тело и дно желудка, у 7,6% – тело желудка и антральный отдел, у
9,5% – дно желудка, у 3% – тело желудка, у 5,7% – антральный отдел [33].
Естественное течение. В результате исследований выявлено, что ПГГ
является динамичным состоянием. При повторных эндоскопических
исследованиях патологические изменения СОЖ могут прогрессировать в более
тяжелые формы, а также могут подвергаться обратному развитию и иногда
могут полностью исчезать. По данным M. Primignani и соавт. (2000), в течение
18 месяцев наблюдения у 29% больных ЦП признаки ПГГ были постоянными,
2
у 23% – прогрессировали, у 23% – регрессировали, у 25% – менялись [33]. По
данным S. Sarin и соавт. (2000), у 1/3 больных ЦП признаки ПГГ исчезали в
течение 3 месяцев от их первоначального появления, у 9% – прогрессировали, у
56% – оставались стабильными. Эти исследователи предполагают, что если
признаки ПГГ существуют более 3 месяцев, то, вероятно, они будут
наблюдаться продолжительное время, а если они имеют место более 6 месяцев,
то их регресс невозможен [46]. По данным M. Merli и соавт. (2004), в период
наблюдения больных ЦП 47±28 месяцев распространенность ПГГ в начале
наблюдения составила 22%, в конце – 50%. Кроме того, у 3% больных ЦП
наблюдалось прогрессирование ПГГ от легкой степени к тяжелой в течение
года, у 10% – в течение двух, у 14% – в течение трех лет [47]. Отмечено, что
чаще регресс ПГГ наблюдается у больных с нецирротической портальной
гипертензией (при перипортальном фиброзе, внепеченочной обструкции
портальной вены), чем при ЦП.
Патогенез ПГГ. Является предметом дискуссий и продолжает изучаться.
В литературе обсуждается влияние гемодинамических, вазоактивных факторов,
дисбаланса факторов защиты и агрессии, дискутируется вопрос о влиянии H.
pylori на развитие ПГГ у больных ЦП.
С момента внедрения декомпрессионной шунтовой хирургии как
эффективного способа лечения ПГГ повышенное портальное давление стало
рассматриваться как важный фактор, влияющий на развитие этого осложнения
ЦП. T. McCormack и соавт. (1985) измеряли давление заклинивания в
печеночной вене у 18 больных портальной гипертензией. При этом не было
обнаружено достоверных различий уровня давления среди групп больных с
наличием или отсутствием ПГГ [28, 35]. В других исследованиях также
показано отсутствие достоверных различий давления в портальной вене при
прямом измерении среди аналогичных групп больных [22, 23]. Однако
выявлены значительные различия в градиенте внутрипеченочного венозного
давления в группе больных без ПГГ и с явлениями тяжелой ПГГ [7]. Вероятно,
повышенное портальное давление может играть важную, но не самую
значимую роль в развитии ПГГ.
По данным ряда исследователей, эндоскопическая инъекционная
склеротерапия ВРВП приводит к развитию и прогрессированию ПГГ [14, 22,
23, 42, 46]. ПГГ значительно прогрессирует в течение 6–9 месяцев после
эрадикации ВРВП путем склеротерапиии, однако, затем следует постепенное
регрессирование ее проявлений [19]. У данной категории больных вероятность
развития кровотечения вследствие ПГГ наиболее высока. Наложение
гастроренального шунта может играть защитную роль в развитии ПГГ после
проведения склеротерапии [24]. Эти данные свидетельствуют, что развитие
ПГГ в большей степени связано не с особенностями портальной гемодинамики,
а с нарушением местной гемодинамики желудка, в частности, с повышенным
кровенаполнением сосудов СОЖ.
3
Ряд экспериментальных работ выявили значительное возрастание
кровотока желудка в целом и, в частности, в слизистой оболочке при ПГГ [22,
29, 32]. Однако при изучении кровотока желудка путем лазерной
допплеровской флоуметрии у больных ЦП с ПГГ получены неоднозначные
результаты – как повышение, так и снижение кровотока желудка [26, 34]. Эти
противоположные результаты могут быть связаны с особенностями
ангиоархитектоники СОЖ при портальной гипертензии. Предполагается, что
поверхностный кровоток СОЖ снижен, в то время как общий кровоток
желудка, в том числе в подслизистом, мышечном и серозном слоях повышен
[29]. Именно с этим фактом могут быть связаны противоречивые данные,
полученные при проведении лазерной допплеровской флоуметрии. Так как
кровоток СОЖ регулируется в основном артериолярным руслом подслизистого
слоя, предполагается, что не только гемодинамика слизистого, но и
подслизистого слоев задействована в патогенезе ПГГ.
Получены данные о роли регуляторов сосудистого тонуса в генезе ПГГ.
Так, выявлена гиперпродукция оксида азота (NO) и установлена его роль в
развитии гемодинамических нарушений у больных ЦП [22, 32]. NO является
потенциальным вазодилататором, который регулирует сосудистый тонус и
является причиной гипердинамической циркуляции у больных ЦП. NO играет
значительную роль в регуляции кровотока СОЖ, защищает СОЖ от
повреждения этанолом и воздействия эндотелина-1. Эндотелин-1 способствует
повышению сосудистой проницаемости желудка через активацию рецепторов
типа А. Инъекция эндотелина-1 в подслизистую оболочку желудка индуцирует
развитие язвы за счет снижения кровотока СОЖ, развития ишемии и
повышения секреции соляной кислоты. У больных ЦП уровень эндотелина-1 в
плазме крови повышен [34]. Предположительно, эндотелин-1 играет важную
роль в повышении внутрипеченочного сосудистого сопротивления и имеет
значение в патогенезе ПГГ [47, 48]. Однако чрезмерный синтез NO оказывает
цитотоксическое действие и повышает чувствительность СОЖ к
повреждениям. Повышенная концентрация NO может привести к стимуляции
синтеза пероксинитрита, который индуцирует перекисное окисление липидов и
приводит к повреждению клеток [20, 23]. В результате, повышенный синтез NO
и пероксинитрита может лежать в основе механизма повреждения СОЖ при
портальной гипертензии играть роль в патогенезе ПГГ [24]. Фактор некроза
опухолей-,
который
является
многофункциональным
цитокином,
синтезируется при портальной гипертензии в повышенном количестве [34]. Он
вызывает повышение проницаемости сосудов, а также структурные и
метаболические изменения эндотелиальных клеток сосудов, активирует NOсинтетазу и, вероятно, увеличивает концентрацию эндотелина-1, что повышает
чувствительность желудка к повреждениям.
Вазоактивные факторы могут быть взаимосвязаны с патогенезом ПГГ, но
нарушение защитной системы СОЖ также играет важную роль в ее
повреждениях при портальной гипертензии. У больных с портальной
4
гипертензией слой слизи на поверхности желудка значительно снижен по
сравнению с контрольной группой [22]. В клинических и экспериментальных
моделях выявлено снижение содержания гликопротеинов и гексозаминов в
слизи, а также снижение оксигенации СОЖ [29]. Развившаяся гипоксия тканей
и усиление перекисного окисления липидов с образованием реактивных форм
кислорода определяют ишемический компонент в повреждении железистых
клеток. В результате нарушения функции мукоцитов уменьшается вязкость
слизи, что является дополнительным фактором, снижающим резистентность
СОЖ [23, 34].
При портальной гипертензии нарушаются процессы ангиогенеза,
особенно
после
этанол-индуцированного
повреждения.
Сосудистый
эндотелиальный фактор роста является специфичным эндотелиальным
фактором, способствующим новообразованию сосудов. Но он может быть
вовлечен как в физиологический, так и в патологический ангиогенез. Гипоксия
является пусковым механизмом выработки данного фактора. По данным
некоторых исследователей, у больных с ПГГ концентрация сосудистого
эндотелиального фактора роста была значительно выше, чем у больных без
ПГГ [32, 34]. После этанол-индуцированного повреждения синтез данного
фактора значительно снижается [30].
Интерес к инфекции Н. pylori в гепатологии обусловлен ее возможной
ролью в развитии эрозивно-язвенных поражений, портосистемной
энцефалопатии, ПГГ. В свете возможной роли Н. pylori в развитии ПГГ
проводилось изучение частоты контаминации СОЖ Н. pylori у больных ЦП с
ПГГ, зависимости степени ПГГ от выраженности ее колонизации, в результате
чего получены противоречивые данные. По данным D. Yang и соавт. (1997),
выявлена взаимосвязь между инфекцией Н. pylori и ПГГ у больных ЦП и
высказано предположение, что колонизация желудка Н. pylori, возможно,
является значимым фактором развития ПГГ. Результаты других исследований
не выявили взаимосвязи между наличием, тяжестью ПГГ и инфицированием H.
pylori: предполагается, что ПГГ с геморрагическими кровоизлияниями и отеком
СОЖ не создает благоприятных условий для колонизации H. pylori. [34, 37, 45].
Наконец, V. Batmanabane и соавт. (2004) выявили снижение инфицированности
СОЖ H. pylori с увеличением тяжести ПГГ (при легкой степени ПГГ H. pylori
выявлен в 52%, при умеренной – в 22% случаев, при тяжелой ПГГ H. pylori не
выявлен). По нашим данным, частота контаминации желудка Н. pylori у
больных с ПГГ составила 67,3% (95% ДИ 52,2–82,4%, n=49), и достоверно не
отличалась по сравнению с больными без ПГГ (64,3%, 2=0,070, Р=0,785); не
установлено статистически значимых различий частоты инфицирования Н.
pylori СОЖ при различной степени ПГГ, а также связи степени ПГГ со
степенью контаминации Н. pylori [3]. Можно предположить, что разные
результаты исследования связаны с неоднородностью изучаемых групп
больных (в частности, по наличию эрозивно-язвенных поражений желудка и
двенадцатиперстной кишки), а также в связи с разными методами определения
5
H. pylori. Вместе с тем анализ литературных и собственных данных позволяет
сделать вывод о маловероятной роли инфекции в патогенезе ПГГ и отсутствии
причин для проведения стандартной эрадикационной терапии для ее
коррекции.
Диагностика ПГГ. Основана на эндоскопических методах исследования,
реже оцениваются морфологические изменения СОЖ и клинические данные.
Продолжается поиск новых диагностических возможностей ПГГ.
Эндоскопическая диагностика. Основополагающими документами,
которыми регламентируется диагноз ПГГ и степень ее тяжести при
эндоскопическом исследовании, являются руководства Всемирной организации
пищеварительного тракта (OMED) [4] и Новоитальянского эндоскопического
клуба (NIEC) [33], документы согласительных конференций по портальной
гипертензии Baveno II, III, IV [15, 16, 43] .
Согласно критериям OMED, гастропатия при портальной гипертензии
включают в себя следующий типы эндоскопических проявлений со стороны
желудка:
 скарлатиноподобный рисунок: в мелкую розовую крапинку;
 мозаичный рисунок: множественные участки эритемы, очерченные
переплетающейся белой сетчатой структурой;
 вишнево-красные пятна: сливающиеся между собой диффузно кровоточащие
участки;
 темно-коричневые пятна: диффузно расположенные темные точки и пятна,
обусловленные отложениями гематина в субэпителиальном слое [4].
Скарлатиноподобный и мозаичный рисунок относят к легкой форме,
вишнево-красные пятна и темно-коричневые пятна – к тяжелой форме ПГГ.
Дополнительно на согласительной конференции по вопросам эндоскопии
желудка при портальной гипертензии (Милан, 1992) изменения СОЖ в виде
небольших полигональных участков розового цвета, слегка выступающих к
центру и окруженных беловато-желтым контуром по типу мозаики, было
предложено определять как умеренные; изменения СОЖ с наличием плоских
красных пятен в центре розовой ареолы, не достигающих наружного контура
или, в случае диффузно-красной окраски ареолы, – как выраженные [27].
В соответствии с критериями NIEC выделяют следующие степени ПГГ:
умеренная – характеризуется наличием мозаичной картины (MLP – mosaic-like
pattern) СОЖ; тяжелая – характеризуется наличием красных точечных
повреждений (RPLs – red point lesions), вишнево-красных (CRSs – cherry red
spots), черно-коричневых пятен (BBSs – black brown spots), которые могут
сливаться между собой. В настоящее время red point lesions и cherry red spots
объединены в термин «red marks» («красные знаки»). По данным NIEC, в
результате эндоскопического исследования 373 пациентов ЦП с ПГГ выявлено,
что MLP, RPLs, CRSs, BBSs встречаются – соответственно – у 59,0, 37,0, 5,9 и
8,3% больных [33].
6
На конференции Baveno II (1995) была утверждена балльная
характеристика ПГГ, которая позволяет градировать ПГГ и определить риск
возникновения кровотечения: 1) мозаичность СОЖ: мало выражена – 1 балл,
выражена – 2 балла; 2) наличие «красных знаков»: изолированные – 1 балл,
сливающиеся – 2 балла; 3) наличие ангиоэктазий в антральном отделе желудка:
отсутствуют – 0 баллов, имеются – 2 балла. При суммировании баллов можно
оценить тяжесть и прогноз ПГГ: 3 и менее баллов – умеренная ПГГ,
вероятность возникновения кровотечения низкая; 4 и более баллов – тяжелая
ПГГ, вероятность кровотечения высокая [43]. На конференции Baveno III (2000)
ПГГ классифицирована как умеренная – при наличии мозаичности СОЖ
умеренной степени выраженности и отсутствии красных пятен в центре
розовой ареолы; как тяжелая – при наличии выраженной мозаичности СОЖ и
красных пятен в центре розовой ареолы или других красных знаков [16].
K. Tanoue и соавт. (1992) классифицировали ПГГ по трем степеням
тяжести: 1 ст. – небольшое покраснение СОЖ, имеющее «застойный», но не
мозаичный вид; 2 ст. – выраженное покраснение с участками возвышающейся
отечной СОЖ, разделенными тонкой белой сетью, или изменения по типу
мозаики; 3 ст. – точечные геморрагии на фоне макроскопической картины,
характерной для 2-й степени [6, 44]. Однако, трехкатегорийная
классификационная система ПГГ не нашла широкого распространения на
практике.
Морфологическая диагностика. Морфологические изменения СОЖ при
ПГГ изучены недостаточно. В базах данных имеются единичные публикации
по исследованию паренхиматозного и стромального компонентов СОЖ при
ПГГ. Авторами преимущественно оценивались изменения, касающиеся
сосудистого русла, которые характеризуются эктазией капилляров СОЖ,
дилатацией подслизистых вен и подслизистым отеком, появлением у вен
морфологических признаков артериализации, наличием утолщенных стенок с
пролиферацией эндотелия в подслизистых артериолах [14, 39, 48]. Результаты
нашего исследования позволили показать увеличение количества капилляров
СОЖ при ПГГ [3].
Отсутствуют надежные критерии ПГГ, позволяющие разграничить ее от
морфологической картины гастрита. Так, по данным R. Brown и соавт. (1986),
ПГГ взаимосвязана с атрофией желез тела желудка. Наблюдающиеся
дистрофические изменения эпителия и умеренная круглоклеточная
инфильтрация собственной пластинки носят реактивный характер. Кроме того,
в норме соотношение лимфоциты/плазматические клетки составляет 1:3–1:4,3,
при гастритах оно увеличивается за счет плазматических клеток (1:7,5–1,11,1),
а при гастропатии – за счет лимфоцитов [1, 28]. N. Agnihotri и соавт. (1997)
показали ассоциацию ПГГ с уменьшением количества париетальных клеток
желудка [17]. Согласно полученным нами данным морфометрического
исследования желудка у больных с ПГГ наблюдалось увеличение глубины ямок
антрального отдела и тела желудка [3].
7
Санкт-Петербургская школа морфологов (В.В. Некачалов, 1997)
поддерживает представление о существовании морфологического понятия
«гастропатия», которое касается патологических состояний СОЖ, при которых
выявляемые изменения не вполне укладываются в описание ни одной из форм
хронических гастритов и не всегда объяснимы без учета клиникоанамнестических сведений. В то же время, обнаруженные в СОЖ изменения
при формально описательном подходе нередко оцениваются как одна из форм
гастритов, что не вполне соответствует истине. Один из вариантов, который
рассматривается в рамках проблемы гастропатии – конгестивная
(дисциркуляторная) гастропатия, к которой относится ПГГ. С позиции
упомянутой школы конгестивная (дисциркуляторная) гастропатия – вариант
изменения СОЖ, внешне схожий с любой из форм хронических гастритов.
Отличается заметной перестройкой ангиоархитектоники сосудистого русла
собственной пластинки. При гистологическом исследовании гастробиоптата в
собственной пластинке выявляют увеличение количества капилляров,
извитость (застойный ангиоматоз), полнокровие и неравномерность калибра
сосудов с запустеванием части из них, утолщение капиллярных стенок,
микротромбозы,
фиброзирование
собственной
пластинки.
При
гистологическом изучении диаметра и толщины стенки капилляров у здоровых
людей и у больных ЦП установлено, что диаметр капилляров у этих групп не
отличался, в то время как толщина стенки капилляров у больных людей была
значительно больше. Также при проведении электронной микроскопии
установлено, что при портальной гипертензии капилляры собственной
оболочки желудка сужены. При исследовании ультраструктуры происходящих
морфологических изменений СОЖ у больных ПГГ наблюдается диапедез
эритроцитов через поврежденные участки эндотелия в интраэпителиальное
пространство [5].
Другие методы исследования. В 2005 г. описан новый метод
эндоскопической диагностики ПГГ – эндоскопическая допплеровская
оптическая
томография.
Этот
метод
позволяет
визуализировать
микроструктуру СОЖ и подслизистого слоя желудка в микрометрическом
масштабе. Большое диагностическое значение этого метода состоит в том, что
in vivo можно получить изображение кровотока в слизистой и подслизистой
оболочках желудка в норме и при патологии, в частности, при ПГГ. При ПГГ
обнаружены данные, свидетельствующие об изменении оптических свойств
тканей желудка [21]. При этом данные, полученные с помощью
эндоскопической допплеровской оптической томографии, коррелировали с
гистологическими данными. Дальнейшие диагностические возможности этого
метода находятся в стадии изучения.
Кроме эндоскопических методов диагностики ПГГ, в настоящее время
применяются рентгенологические методы. Рентгенологическими признаками
ПГГ являются утолщение складок дна желудка при исследовании с бариевой
взвесью. Сочетание у пациентов симптомов портальной гипертензии (асцит,
8
спленомегалия, ВРВП, ВРВЖ, расширенные вены передней брюшной стенки) и
вышеописанных рентгенологических признаков позволяет предполагать
наличие ПГГ [38].
Сравнительно недавно для диагностики ПГГ стала использоваться
компьютерная томография. Признаками ПГГ является утолщение внутреннего
слоя СОЖ, выявляемое в раннюю, позднюю и отсроченную фазы
контрастирования (у 90% больных ЦП с ПГГ) [11, 13, 18].
Клинические проявления. Абсолютное большинство исследователей в
качестве основного проявления ПГГ рассматривают явные или скрытые
кровотечения. По данным Т. McCormack и соавт. (1985), с ПГГ связано 25%
острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у
больных ЦП [28]. По данным М. Merli и соавт. (2004), в период наблюдения
больных ЦП 47±28 месяцев у 7,2% пациентов возникло кровотечение,
источником которого являлась ПГГ, из них у 4,1% – острое, у 3,1% –
хроническое [47]. По данным М. Primignani и соавт. (2001), острые
кровотечения вследствие ПГГ встречаются у 2,5% больных, а уровень
смертности, связанный с острым кровотечением при ПГГ, составляет 12,5%.
После первого кровотечения вследствие ПГГ рецидивы наблюдаются очень
часто – у 62–75% больных.
Кровотечения при ПГГ являются источником хронических кровопотерь,
которые отмечаются у 10,8% пациентов [37]. Установлена прямая
положительная корреляция между тяжестью ПГГ и риском возникновения
кровотечения. По данным Y. Zhou и соавт. (2002), при умеренной ПГГ
желудочные кровотечения встречаются у 13% больных, при тяжелой ПГГ – у
75% [12]. По данным G. D’Amico и соавт. (1990), в течение 60 месяцев
наблюдения кровотечения вследствие ПГГ наблюдались у 31% больных ЦП с
умеренной ПГГ и у 62% – с тяжелой ПГГ [32].
Анализ клинической картины (субъективных данных) проводился только
в одном исследовании. По данным J. Auroux и соавт. (2003), к клиническим
проявлениям ПГГ на фоне эрозивно-язвенных поражений гатродуоденальной
зоны могут относиться жалобы на ноющие боли в эпигастральной области
различной интенсивности, возникающие после еды или натощак,
диспептические проявления (чувство переполнения в эпигастрии после приема
небольшого количества пищи, феномен быстрого насыщения), умеренная
болезненность при пальпации в эпигастральной области [30]. По нашим
данным, ПГГ клинически характеризуется чувством раннего насыщения и
чувством переполнения, которые коррелируют со степенью тяжести ПГГ и не
ассоциированы с наличием сопутствующих эрозивно-язвенных поражений
гастродуоденальной зоны, однако, эти признаки не являются достаточно
специфичными (36 и 48% соответственно) [3].
Лечение. Преимущественно консервативное как в отношении ПГГ, так и
ее осложнений. Основной принцип лечения – снижение портального давления
путем использования неселективных бета-блокаторов, назначение которых
9
приводит к вазоконстрикции в спланхническом артериальном ложе, что
способствует регуляции кровотока в СОЖ. Основной препарат для лечения
ПГГ и профилактики кровотечений – пропранолол в суточной дозе 40–320 мг
или надолол под контролем уровня артериального давления и частоты
сердечных сокращений. При наличии противопоказаний к применению бетаблокаторов можно использовать нитраты (изосорбида-5-мононитрат и его
аналоги) [37, 48]. Однако, согласно международным согласительным
документам, единственным препаратом для лечения ПГГ считается назначение
бета-блокаторов [15, 16].
У больных, рефрактерных к приему пропранолола, для профилактики
кровотечения может быть предложено наложение трансюгулярного
внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), что приводит к снижению
венозного давления в воротной вене и улучшению нарушенной перфузии
желудка у больных с явлениями ПГГ [9].
При появлении признаков острого кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта оправдано назначение препаратов, снижающих
давление в венах брюшной полости (соматостатина или его синтетического
аналога октреотида). Эти препараты снижают кровоток в СОЖ, однако этот
эффект носит транзиторный характер. Для дополнительного эффекта можно
сочетать назначение октреотида с ингибиторами протонной помпы.
Рекомендуется применять соматостатин или октреотид для остановки острого
кровотечения, а бета-блокаторы – для профилактики его рецидива и контроля
хронического кровотечения [9, 12].
Для лечения ПГГ и профилактики кровотечений предлагаются препараты,
снижающие резистентность внутрипеченочных сосудов – альфа-1адреноблокаторы,
ингибиторы
ангиотензин-превращающего
фермента,
антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы рецепторов эндотелина,
селективные ингибиторы NO-синтетазы, однако практического применения они
не нашли. M. Cremers и соавт. (2002) считают возможным при ПГГ назначение
кортикостероидов, что может приводить к регрессу симптоматики [40], однако,
это мнение другими исследователями не обсуждается.
Эффективных эндоскопических методов остановки кровотечения при
ПГГ не разработано. Балонная тампонада в этих случаях не применяется.
Заключение. ПГГ является частым осложнением портальной
гипертензии, источником острого и (или) хронического
кровотечения.
Механизмы формирования ПГГ остаются недостаточно изученными или
противоречивыми. В качестве ведущего рассматривается полнокровие и
венозный застой СОЖ как последствие гемодинамических нарушений,
характерных для портальной гипертензии. Эндоскопические методы
исследования являются основополагающими в диагностике ПГГ, но их
лечебные гемостатические возможности крайне ограничены. В настоящее
время профилактика и лечение кровотечений вследствие ПГГ базируются на
медикаментозной терапии.
10
Литература
1. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника /
Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.
2. Калачик, В.П. Клиническое значение стандартизованной оценки эзофагогастродуоденальной патологии при хронических диффузных заболеваниях
печени: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.47 / В.П. Калачик; Белорус. мед.
акад. последиплом. образов. – Минск, 2005. – 21 с.
3. Малаева, Е.Г. Клинико-морфологические особенности портальной
гипертензивной гастропатии у больных циррозом печени: автореф. дис. …канд.
мед. наук: 14.00.47 / Е.Г. Малаева; Белорус. мед. акад. последиплом. образов. –
Минск, 2008. – 21 с.
4. Маржатка, З. Терминология, определения терминов и диагностические
критерии в эндоскопии пищеварительного тракта / З. Маржатка. – 3-е изд. –
Бад-Хомбург: Нормед, 1996. – 141 с.
5. Некачалов, Н.Н. Патоморфологическая характеристика заболеваний желудка
по материалам эндоскопических биопсий: учеб. пособие / Н.Н. Некачалов. –
СПб., 1997. – 30 с.
6. Accuracy and reliability of the endoscopic classification of portal hypertensive
gastropathy / H.Y. Yoo [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2002. – Vol. 56, № 5. – P.
675–680.
7. Assessment of portal hemodynamics by ultrasound color Doppler and laser
Doppler velocimetry in liver cirrhosis / K. Vyas [et al.] // Indian J Gastroenterol. –
2002. – Vol. 21, № 5. – P. 176–178.
8. Batmanabane, V. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with portal
hypertensive gastropathy – a study from south India / V. Batmanabane, V. Kate, N.
Ananthakrishnan // Med Sci Monit. – 2004. – Vol. 10, № 4. – P. 133–136.
9. Bosch, J. Management of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis of the
liver / J. Bosch, J.G. Abraldes // Semin Hematol. – 2004. – Vol. 41, № 1. – P. 8–12.
10. Burak, K.W. Diagnosis of portal hypertensive gastropathy / K.W. Burak, P.L.
Beck // Curr Opin Gastroenterol. – 2003. – Vol. 19, № 5. – P. 477–482.
11. Cirrhosis: CT and MR imaging evaluation / G. Brancatelli [et al.] // Eur J
Radiol. – 2007. – Vol. 61, № 1. – P. 57–69.
12. Comparison of the efficacy of octreotide, vasopressin, and omeprazole in the
control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy: a
controlled study / Y. Zhou [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. – 2002. – Vol. 17, № 9.
– P. 973–979.
13. Computed tomography features of portal hypertensive gastropathy / K. Ishihara
[et al.] // J Comput Assist Tomogr. – 2004. – Vol. 28, № 6. – P. 832–835.
11
14. Congestive gastropathy: factors influencing development, endoscopic features,
Helicobacter pylori infection, and microvessel changes / S.S. Parikh [et al.] // Am J
Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89, № 7. – P. 1036–1042.
15. de Franchis, R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the
Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal
hypertension / R. de Franchis // Hepatology. – 2005. – Vol. 43, № 1. – P. 167–176.
16. de Franchis, R. Updating Consensus in Portal Hypertension: Report of the
Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic
strategies in portal hypertension / R. de Franchis // Hepatology. – 2000. – Vol. 33, №
1. – P. 846–852.
17. Diminution in parietal cell number in experimental portal hypertensive
gastropathy / N. Agnihotri [et al.] // Dig Dis Sci. – 1997. – Vol. 42, № 2. – P. 431–
439.
18. Dynamic CT of portal hypertensive gastropathy: significance of transient
gastric perfusion defect sign / T.U. Kim [et al.] // Clinical Radiology. – 2008. – Vol.
63, №1. – P. 783–790.
19. Effects of esophageal varice eradication on portal hypertensive gastropathy and
fundal varices: a retrospective and comparative study / O. Yüksel [et al.] // Dig Dis
Sci. – 2006. – Vol. 51, № 1. – P. 27–30.
20. El-Newihi, H.M. Activity of gastric mucosal nitric oxide synthase in portal
hypertensive gastropathy / H.M. El-Newihi, V.K. Kanji, A.A. Mihas // Am J
Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91, № 3. – P. 535–538.
21. Endoscopic Doppler optical coherence tomography in the human GI tract:
initial experience / V.X. Yang [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2005. – Vol. 61, № 7.
– P. 879–890.
22. Factors influencing development of portal hypertensive gastropathy in patients
with portal hypertension / S. Sarin [et al.] // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102, №
3. – P. 994–999.
23. Ferraz, J.G. Underlying mechanisms of portal hypertensive gastropathy / J.G.
Ferraz, J.L. Wallace // J Clin Gastroenterol. – 1997. – Vol. 25, № 1. – P. 73–78.
24. Frequency and factors influencing portal hypertensive gastropathy and
duodenopathy in cirrhotic portal hypertension / R. Gupta [et al.] // J Gastroenterol
Hepatol. – 1996. – Vol. 11, № 8. – P. 728–733.
25. Frequency of upper gastrointestinal lesions in patients with liver cirrhosis / С.
Sacchetti [et al.] // Dig Dis Sci. – 1988. – Vol. 33, № 1. – P. 1218–1222.
26. Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis: correlation with
esophageal varices, intra-variceal pressure, and liver dysfunction / D. Taranto [et al.]
// Digestion. – 1994. – Vol. 55, № 1. – P. 115–120.
27. Gastric endoscopic features in portal hypertension: final report of a consensus
conference, Milan, Italy, September 19, 1992 / G. Spina [et al.] // J Hepatol. – 1994. –
Vol. 21, № 1. – P. 461–467.
28. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive
gastropathy? / T. McCormack [et al.] // Gut. – 1985. – Vol. 26, № 1. – P. 1226–1232.
12
29. Gastric mucosal blood flow and hepatic perfusion index in patients with portal
hypertensive gastropathy / R. Gupta [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. – 1998. – Vol.
13, № 9. – P. 921–926.
30. Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive
gastropathy and recent alcohol intake in cirrhotic patients / J. Auroux [et al.] // Dig
Dis Sci. – 2003. – Vol. 48, № 6. – P. 1118–1123.
31.
Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis: observer variability,
interassociations, and relationship to hepatic dysfunction / P. Cales [et al.] //
Gastroenterology. – 1990. – Vol. 98, № 1. – P. 156–162.
32. Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis / G. D’Amico [et al.] //
Gastroenterology. – 1990. – Vol. 99, № 1. – P. 1558–1564.
33.
Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver
cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal
varices (NIEC) / M. Primignani [et al.] // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119, № 1.
– P. 181–187.
34.
Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy: a clinical and experimental
review / M. Ohta [et al.] // Surgery. – 2002. – Vol. 131, № 1. – P. 165–170.
35. Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in patients with liver
cirrhosis: a haemodynamic study / C. Merkel [et al.] // Dig Liver Dis. – 2003. – Vol.
35, № 4. – P. 269–274.
36. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis / T. Iwao [et al.] //
Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102, № 6. – P. 2060–2065.
37.
Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver / M.
Primignani [et al.] // Recenti Prog Med. – 2001. – Vol. 92, № 12. – P. 735–740.
38.
Portal hypertensive gastropathy: radiographic findings in eight patients / D.
Chang [et al.] // AJR Am J Roentgenol. – 2000. – Vol. 175, № 6. – P. 1609–1612.
39.
Portal hypertensive gastropathy: reproducibility of a classification, prevalence
of elementary lesions, sensitivity and specificity in the diagnosis of cirrhosis of the
liver. A NIEC multicentre study. New Italian Endoscopic Club / L. Carpinelli [et al.]
// Ital J Gastroenterol Hepatol. – 1997. – Vol. 29, № 6. – P. 533–540.
40.
Portal hypertensive gastropathy: treatment with corticosteroids / M.I. Cremers
[et al.] // Endoscopy. – 2002. – Vol. 34, № 2. – P. 177.
41.
Prevalence of endoscopic findings in 510 consecutive individuals with
cirrhosis evaluated prospectively / M. Rabinovitz [et al.] // Dig Dis Sci. – 1990. –
Vol. 35, № 1. – P. 705–710.
42. Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band
ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal
recurrence / S. Sarin [et al.] // J Hepatol. – 1997. – Vol. 26, № 1. – P. 826–832.
43. Prospective study on the application of the Baveno II Consensus Conference
criteria in patients with cirrhosis and gastrointestinal bleedind / P. Cales [et al.] // J.of
Hepatology. – 2000. – Vol. 33, № 1. – P. 738–741.
13
44. Stewart, C.A. Grading portal gastropathy: validation of a gastropathy scoring
system / C.A. Stewart, A.J. Sanyal // Am J Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98, № 8. –
P. 1758–1765.
45.
The effects of Helicobacter pylori colonization on gastric function and the
incidence of portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver /
K.K. Balan [et al.] // Am J Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91, № 7. – P. 1400–1406.
46. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of variceal
eradication / S. Sarin [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95, № 10. – P.
2888–2893.
47.
The natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver
cirrhosis and mild portal hypertension / M. Merli [et al.] // Am J Gastroenterol. –
2004. – Vol. 99, № 10. – P. 1959–1965.
48. Thuluvath, P.J. Portal Hypertensive gastropathy / P.J. Thuluvath, H.Y. Yoo //
Am J Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97, № 12. – P. 2973–2978.
14