Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Евтушенко Наталья Григорьевна Использование биологически активного шовного материала при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Е.М. Мохов Тверь – 2014 год 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………4 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Хирургический шовный материал и раневая инфекция…………………11 1.2. Биологически активные хирургические шовные материалы……………22 1.3. Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки……….29 1.4. Исследование качества жизни в медицине………………………………..38 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общие данные об экспериментальном материале……………………….43 2.2. Методы контроля результатов эксперимента…………………………….44 2.3. Клиническая характеристика оперированных больных…………………46 2.4. Методы исследования больных после выполненных операций………...55 2.5. Оценка качества жизни у исследуемых больных………………………...58 2.6. Методы статистической обработки полученных результатов…………..60 ГЛАВА 3. РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ИМПЛАНТАТОМ ЖИВОТНЫХ МЕСТНЫМИ С БРЮШНОЙ НА МОДЕЛИРОВАНИЕ ТКАНЯМИ ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕНКИ И СЕТЧАТЫМ СТАНДАРТНОГО И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОГО ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ 3.1. Морфологические изменения тканей в зоне хирургического вмешательства на третьи сутки после операции……………………………….62 3.2. Характер тканевой реакции на создание дубликатуры апоневроза и имплантацию эндопротеза на 7-е сутки послеоперационного периода………65 3 3.3. Структура тканей брюшной стенки на 21-е сутки после моделирования изучаемых вариантов герниопластики………………………………………….68 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ БИОЛОГИЧЕСКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТЕНКИ АКТИВНОГО И С ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАДИЦИОННОГО ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ. 4.1. Течение раннего послеоперационного периода………………………….73 4.2. Оценка влияния биологически активного шовного материала на динамику заживления операционной раны………………………………………………..74 4.3. Клинические результаты выполненных операций……………………….78 ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 5.1. Качество жизни больных до операции………………………………….84 5.2. Динамика показателей качества жизни больных после операции……..86 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...106 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….116 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….117 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………118 ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………….156 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства КЖ – качество жизни КЖЗ – качество жизни, связанное со здоровьем ФР – физическая работоспособность ФС – физическое состояние БС – болевой синдром ОЗ – общее здоровье Эн – энергичность СР – социальная роль ЭС – эмоциональное состояние ПЗ – психическое здоровье ИПКЖ – интегральный показатель качества жизни ИПКЖ – ФЗ – интегральный показатель качества жизни физического здоровья ИПКЖ – ПЗ – интегральный показатель качества жизни психического здоровья МИА – местная инфильтрационная анестезия ЭТН – эндотрахеальный наркоз СМА – спинно-мозговая анестезия ТИК – температурный индекс кровообращения УЗИ – ультразвуковое исследование УЗ – ультразвуковой 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии [11,62,77,183,207, 254,278,321]. Потенциальным грыженосителем является каждый третий – пятый житель Земли [78]. Ежегодно в мире выполняется более двух миллионов грыжесечений: в РФ 200 – 400 тысяч, в США – около 700000, в Европе – более миллиона [76,88,247]. Среди всех хирургических вмешательств герниопластика по частоте занимают второе место после аппендэктомий и составляет от 10 % до 15 % от всех операций в общехирургических стационарах [185]. К настоящему времени в мировой практике накоплен огромный материал по изучению патогенеза и этиологии брюшных грыж, отработана техника оперативного вмешательства, имеется огромный арсенал пластических и шовных материалов для закрытия дефектов брюшной стенки, однако проблемы герниологии не стали менее актуальными прежде всего потому, что результаты операций не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Рецидивы грыж составляют до10% при простых формах и до 30 – 50% при сложных (рецидивные, инцизионные, гигантские, скользящие, ущемленные и т.д.) [54,57,84,197,231,253]. Основными причинами значительного количества рецидивов считаются выраженное натяжение выбранный способ тканей брюшной оперирования) стенки и (или раневые неправильно осложнения [2,17,77,85,122,136,227,249,267,285]. Несмотря на достижение определенного успеха в борьбе с хирургической инфекцией, гнойно – септические осложнения после хирургических вмешательств до сих пор относятся к числу ведущих причин летальности, увеличения длительности пребывания больного в стационаре, существенного увеличения материальных затрат на лечение и реабилитацию пациентов, значительному снижению качества жизни оперированных больных [20,24,58,72,75,97,113,125, 142,197,249,269,276]. Среди послеоперационных гнойно – септических 6 осложнений особая роль отводится раневой инфекции. По данным литературы, нагноение послеоперационной раны обусловливает до 70% рецидивов независимо от методов герниопластики и находится на втором месте по значимости после рецидивов [24,26,41,73,163,176,234,253]. Повсеместное внедрение в герниологию синтетических материалов позволило широко применять ненатяжные методы оперирования и снизить количество рецидивов, но резко повысило уровень послеоперационных раневых осложнений, уровень которых достигает, по данным различных авторов, 18,6 – 67% [16,17,43,86,176,227,234]. Наиболее часто встречаются серома, инфильтрат, длительная экссудация из раны, реже – нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожно – жировой клетчатки, свищи, кисты имплантата, гранулемы и т.д. [147,251,258,269]. Одним из наиболее перспективных и многообещающих методов профилактики раневых антибиотикопрофилактика осложнений с является помощью (антимикробного) шовного материала на имплантационная биологически всех этапах активного грыжесечения [79,82,85,86,136]. Учитывая тот факт, что при имплантации любого шовного материла и/или имплантата возникает конкуренция между микроорганизмами и клетками макроорганизма за место на его поверхности, то наиболее правильным и патогенетически обоснованным может явиться именно внедрение в клинику имплантационного способа профилактики ИОХВ [110,115,143,244]. К числу хорошо зарекомендовавших себя антимикробных хирургических шовных материалов относится нить «Никант», разработанная во Всероссийском научно – исследовательском институте синтетических волокон (ВНИИСВ) с участием ученых Тверской государственной медицинской академии (ТГМА) [58,112,113,114,115]. В свете всего изложенного, представляются актуальными исследования, посвященные совершенствованию методов грыжесечения (как аутопластики, так и с использованием имплантатов), предусматривающих 7 использование антибактериальных шовных материалов, в частности нити «Никант», у пациентов с различными видами грыж передней брюшной стенки. Все это побудило нас провести настоящее исследование, ориентированное на повышение эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих брюшными грыжами. Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки путем применения при выполнении герниопластики биологически активного (антимикробного) шовного материала. Исходя из названной цели, решались следующие задачи. 1. Изучить в эксперименте на модели герниопластики (аутопластики и эндопротезирования) особенности морфологических изменений тканей в зоне операции при использовании для ее выполнения биологически активного шовного материала. 2. Исследовать особенности герниопластики, течения выполненной с раневого процесса использованием после биологически активного хирургического шовного материала, в клинике. 3. Оценить в сравнительном аспекте непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки в зависимости от характера использованного при проведении операции шовного материала (обычный, биологически активный). 4. Исследовать качество жизни у больных с брюшными грыжами до и в сроки 1,6,12 месяцев после плановой герниопластики, выполненной с помощью обычного и биологически активного шовных материалов. 8 Научная новизна В эксперименте на модели герниопластики местными тканями и сетчатым имплантатом показано, что использование биологически активного шовного материала при выполнении и той, и другой операции снижает степень воспалительной реакции тканей на хирургическое вмешательство и оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов. Установлено, что раневой процесс после герниопластики местным тканями и эндопротезирования с использованием биологически активных нитей в клинике характеризуется меньшей степенью выраженности воспалительных изменений тканей и более быстрым купированием этих изменений, чем при аналогичных операциях, выполненных с помощью обычного шовного материала. Осуществлена сравнительная оценка динамки качества жизни больных, оперированных по поводу грыж живота с пластикой местным тканями и с применением имплантата, в зависимости от того, какой шовный материал использовался при выполнении вмешательства, биологически активный или инертный в биологическом отношении. Выявлено, что использование биологически активных нитей обеспечивает более высокое качество жизни пациентов и ускоряет их реабилитацию после выполненной операции. Практическая значимость Результаты проведенных экспериментальных исследований послужили основанием для применения изучаемого биологически активного шовного материала (нити «Никант») в практике хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки. Указанный шовный материал рекомендован к использованию на всех этапах операции по поводу грыжи, в том числе для соединения тканей в области грыжевых ворот при аутопластике и для фиксации имплантата к краям грыжевого дефекта при эндопротезировании. Применение биологически активного шовного материала при хирургическом лечении грыж позволило существенно 9 улучшить непосредственные и отдаленные результаты выполненных вмешательств и качество жизни оперированных больных. Внедрение в практику Результаты исследования используются в практической деятельности хирургического отделения Бологовской Центральной районной больницы Тверской области, в частных медицинских центрах г. Москвы, в учебном процессе на кафедре общей хирургии Тверской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование биологически активного шовного материала при моделировании герниопластики в эксперименте (создание дупликатуры апоневроза и имплантация в брюшную стенку эндопротеза) снижает степень воспалительной реакции тканей на оперативное вмешательство и оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов в зоне повреждения. 2. Раневой процесс после операций устранения грыж передней брюшной стенки в клинике сопровождается менее выраженными и быстрее купирующимися осуществлении признаками вмешательства воспаления, применяется не если при обычный, а биологически активный шовный материал. 3. Выполнение герниопластики с использованием биологически активного шовного материала у пациентов с брюшными грыжами обеспечивает улучшение результатов операций за счет снижения числа раневых осложнений и случаев возврата заболевания. 4. Качество жизни у пациентов, оперированных по поводу грыж живота с применением биологически активного шовного материала, на протяжении первого года после вмешательства по целому ряду 10 критериев оказывается существенно лучшим, чем у пациентов после герниопластики, выполненной с помощью обычных шовных материалов. Апробация работы и публикации Основные положения работы доложены на выездном заседании Тверского регионального отделения (г. Осташков Тверской области, Российского общества хирургов 28 мая 2010 г.), на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (г. Красноярск, 17-18 мая 2012 г.), на V Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты исследования качества жизни в здравоохранении» (г. Москва, 15-16 ноября 2013 г.), расширенном заседании кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии (27.12.2013). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в журналах, учитываемых ВАК РФ. Объем работы и ее структура Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 343 источника (195 отечественных и 148 зарубежных), и приложения; содержит 18 таблиц и 29 рисунков. 11 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Хирургический шовный материал и раневая инфекция. 1.1.1.История применения шовных материалов. Хирургические шовные материалы применяются уже несколько тысячелетий [155,199,232,265]. За 2000 лет до нашей эры в рукописях Древнего Китая найдено первое упоминание о шовном материале растительного происхождения [60]. За тысячу лет до нашей эры Caraka Samhita описал использование муравьев с широкими челюстями для сведения краев раны[61]. За 600 лет до нашей эры индийский хирург Susruta использовал для наложения швов конские волосы, хлопок, шелковые нити, лоскуты кожи, сухожилья и нервы животных [25]. В 175 году до нашей эры Гален впервые описал применение кетгута в хирургии [132,159,309]. В папирусе Эдвина Смита (Edwin Smith Papyrus), являющимся одним из старейших образцов древней медицинской литературы, возраст которого оценивается в 4000 лет, описано применение древними египтянами льняных хирургических нитей [174].В ХV веке широко применяли лигатуры из золота, объясняя это его инертностью [61]. В 1857 году Симс описал использование нитей из серебра при оперативном лечении ректовагинальных свищей [151].Лишь в XIX веке стерилизации Джозеф Листер предложил методы нитей, что явилось началом повсеместного использования кетгута, длительно являющегося единственным рассасывающим шовным материалом [72,174]. На сегодняшний день применение кетгута сравнивают с операцией трансплантации чужеродной ткани, поскольку это единственный шовный материал, на использование которого описана реакция в виде анафилактического шока [60,157]. В настоящее время применение кетгута запрещено в медицинской практике стран Евросоюза и США; тем не менее 12 отечественными хирургами он продолжает активно использоваться ввиду его дешевизны и распространенности [1,62]. Вторым из наиболее распространенных шовных материалов можно назвать шелк, описание которого можно встретить в рукописях 1050 года нашей эры [132]. Широкому применению шелковых нитей в хирургии способствовал великий хирург Эмиль Теодор Кохер (1841 – 1917), чей опыт быстро перенят европейскими хирургами [30,174]. Шелк представляет собой условно рассасывающуюся называемую нить природного происхождения, много лет «золотым стандартом» в хирургии. По данным различных авторов, при использовании шелковой нити достаточно лишь 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны [25,26]. Кроме этого, шелк, обладая выраженными сорбционными и фитильными свойствами, служит проводником и резервуаром для микроорганизмов в ране [204,262]. Начиная с 50-х годов, появляется все больше работ, посвященных проблеме шовных материалов в хирургии, так как выяснилось, что шовный материал является по сути "минипротезом" или инородным телом (для подавляющего большинства операций единственным), которое остается в тканях навсегда [157,179,188]. Поэтому от качества и вида шовного материала зависит реакция тканей на его имплантацию и, соответственно, итог операции [47,61]. В 1924 году в Германии Херман и Хохль впервые получили нить из поливинилового спирта, признанную первым синтетическим шовным материалом[61,221]. В 30-х годах на Западе были созданы еще два синтетических шовных материала – капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). 1956 год считается годом рождения полипропилена [61]. 40-е годы ознаменовались появлением интереса к комплексным нитям. Одной из первых таких нитей, производимых промышленно, была «супрамид экстра», которая представляла собой крученый капрон с полимерным покрытием [48]. В 70 – х годах был создан политетрафторэтилен (тефлон). А в 1971 году был представлен первый синтетический рассасывающийся шовный материал под 13 названием «Дексон», который представлял собой синтетический сополимер гликолевой кислоты. В 1974 году широкой хирургической общественности был представлен [61]. В викрил, являющийся сополимером лактида и гликолида 1980 году появились монофиламентные синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие как максон (Maxon) и ПДС (PDS) [12]. В 1991 году синтезирован шовный материал нового поколения полисорб, который по своим физическим качествам не уступал шелку, протягивался в тканях, как монофиламентный и оказался в 1,5 раза прочнее викрила [15,61]. Позднее были созданы такие синтетические материалы, как биосин и монокрил [93,232]. 1.1.2.Требования, предъявляемые к шовным материалам. В современной хирургии выбор шовного материала определяется, прежде всего, тем, какие требования мы к нему предъявляем. Впервые такие требования были сформулированы в 1844 году великим русским хирургом Н.И.Пироговым и опубликованы в книге "Начала военно – полевой хирургии". «Идеальный шовный материал», по мнению Н.И. Пирогова, должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях; иметь гладкую, ровную поверхность; не должен абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения; не должен быть объемным и склеиваться с окружающими тканями [12,48]. В дальнейшем требования к шовному материалу значительно расширялись в связи с увеличением спектра проводимых оперативных вмешательств. В 1965 году А. Щупинским были опубликованы новые требования к современному хирургическому шовному материалу [174]. В 2000 году Д.Н. Бонцевичем и И.В. Слепцовым в эти требования были внесены значительные изменения, согласно которым современный шовный материал, помимо ранее упомянутых качеств, должен обладать заданной биологической активностью, но, прежде всего, быть активным к инфекции [25,164]. Ведущим специалистом в области шовных материалов профессором В.Н. Егиевым в 14 2001 году были сформулированы требования к "идеальным" шовным материалам, включающие в себя следующие пункты [61]: 1) биосовместимость, или отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма; 2) биодеградация, или способность материала распадаться и выводиться из организма. Иными словами, шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца (исключение составляет шов протеза, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью), т.е. темп биодеградации не должен превышать скорость образования рубца. 3) атравматичность шовного материала, что характеризует поверхностные свойства нити и тип соединения нити с иглой; 4) отличные манипуляционные свойства нити, куда относят эластичность и гибкость нити; 5) прочность нити и ее сохранение до образования рубца. 1.1.3. Классификация шовных материалов Существуют многочисленные классификации шовного материала, в основу которых положены различные признаки (по происхождению, по структуре, по предназначению и др.), но они имеют односторонний характер и не охватывают всего комплекса физических, биологических и функциональных свойств, присущих шовным материалам [61,154]. Наиболее удачными признаны классификации, предложенные В.М. Буяновым (1974), М.Е. Шляпниковым (1997) и Д.Н. Бонцевичем (2005) [61]. По мнению ведущих исследователей и специалистов в области хирургии, наиболее современной и систематизирующей является классификация, в основу которой положен принцип многокомпонентности характеристик классифицируемого объекта, предложенную в 2005 году Д.Н.Бонцевичем и В.В. Аничкиным (Д.Н.Бонцевич, 2005; Д.Н. Бонцевич и др., 2007). 15 Единая классификация шовного материала (авторы Д.Н. Бонцевич, В.В. Аничкин, 2005) По историко – временному признаку: 1.1. Традиционный шовный материал (кетгут, шелк, хлопок, лавсан и др.) 1.2. Современный шовный материал (дексон, максон, этибонд и др.) По происхождению : 2.1. Природные органические (биологические): кетгут овечий, конский волос, нити из сухожилий, производные целлюлозы 2.2. Природные неорганические: металлическая проволока, нихромовая проволока и др. 2.3. Синтетические: полиэфиры (этибонд, тикрон), полиолефины (пролен, полиэтилен), фторполимеры (фторлон, фторэкс) По строению: 3.1. Мононить – единое волокно с гладкой поверхностью (пролен, максон, нейлон, корален и др.) 3.2. Полинить – некоторое количество волокон, соединенных между собой определенным способом: крученые, плетеные,комплексные По способности к биодеструкции (рассасыванию) в тканях организма и химическому составу: 4.1. Рассасывающиеся (на основе соединительной ткани, целлюлозы, полигликолидов, полиглекапрона 25, полиуретанов) 4.2. Условно (или медленно) рассасывающиеся (материалы на основе продуктов жизнедеятельности тутового шелкопряда, на основе полиамидов) 4.3. Нерассасывающиеся (на основе семян хлопчатника, на основе полиэфиров, полиолефинов, поливинилидена, полибутестеров, металла) По клиническому значению: 5.1. Универсальные хирургические нити 5.2. Хирургические нити специального назначения (для кожного шва, для кишечного шва, для сосудистого шва и т.д.) 16 По специальному эффекту, оказываемому на окружающие ткани организма человека: 6.1. Нити без специального эффекта (пролен, ПДС и т.д) 6.2. Нити с антибактериальным эффектом (Капрогент, Капроаг, Никант, Викрил Плюс, Абактолат) 6.3. Нити, стимулирующие репаративные процессы в тканях (римин, Никант – П) [25]. Поиск новых материалов привёл к созданию ряда перспективных направлений, работа по которым продолжается до настоящего времени. Основными являются следующие четыре направления [12]: - разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно известными сроками деструкции; - разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани; - разработка антибактериальных шовных материалов; - разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей. 1.1.4. Раневая инфекция По данным разных авторов, в структуре всех осложнений послеоперационного периода частота раневой инфекции (или инфекции области хирургического вмешательства) достигает 10 – 40%, превышая уровень, существовавший хирургическую практику до широкого внедрения [1,44,72,161,162,220,332]. антибиотиков в Распространенность инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) приводит к увеличению стоимости лечения стационарных пациентов в десятки раз, часто становится причиной повторных операций, удлиняет сроки лечения и существенно ухудшает результаты хирургических вмешательств и качество жизни пациентов [1,32,34,41,42,43,106,110,134,176, 202,203,206,251]. Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у оперированных 17 пациентов, на долю ИОХВ приходится до 40%, из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, а 1/3 затрагивает орган или полость [34]. При экстраабдоминальных вмешательствах ИОХВ развиваются у 2–5% госпитализированных пациентов, при вмешательствах на брюшной полости – у каждого пятого пациента [198]. По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (NNIS), ИОХВ занимают 3 – е место, составляя до 16% всех нозокомиальных инфекций среди стационарных больных [297]. Инфекционное осложнение области послеоперационной раны принято обозначать термином инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Существует стандартное определение ИОХВ, представляющее собой систему сформулированных в виде алгоритма клинических и лабораторных критериев, позволяющих судить о наличии у пациента этого осложнения [90].Это понятие весьма распространено за границей и на сегодняшний день набирает популярность в России [26,56,57,72,289]. Стандартное определение ИОХВ разработано в США Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для Национальной программы эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS). Критерии CDC обеспечивают международном уровне возможность сопоставления данных на [20,297]. Согласно этим критериям, ИОХВ подразделяются на две группы: инфекция хирургической раны и инфекция органа/полости. Инфекцию хирургической раны, в свою очередь, подразделяют на инфекцию, вовлекающую только кожу и подкожные ткани (поверхностная инфекция) и инфекцию, вовлекающую глубокие мягкие ткани в области разреза (глубокая ИОХВ) [2,70,72,104,239]. Поверхностная ИОХВ должна удовлетворять следующим критериям: - инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области раны; - гнойное отделяемое из поверхностной раны; 18 - выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностной раны; - хирург намеренно открывает рану, если имеется, по крайней мере, один из следующих признаков или симптомов воспаления в области раны: болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты. Глубокая ИОХВ должна удовлетворять следующим критериям: - инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии его в месте операции, причем есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области раны, при этом у пациента имеется, хотя бы, одно из перечисленных обстоятельств: - гнойное отделяемое из глубины раны, но не органа/полости в месте данного хирургического вмешательства; - спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеется, по крайней мере, один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка ( > 37,5° С) или локализованная болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты; - при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гисто – патологическом, рентгенологическом или эхосонографическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокой раны [90]. В случае распространения инфекции как на область поверхностного разреза, так и на фасциальный и мышечный слои, она расценивается как глубокая ИОХВ [104]. 19 Согласно данным современной литературы, существует два пути инфицирования послеоперационной раны в процессе ее заживления, связанные с хирургическим шовным материалом [60,90,216,227]: 1) Первичный, когда стерильность хирургического шовного материала является одним из решающих факторов в профилактике раневых инфекционных осложнений. На сегодняшний момент современные способы стерилизации шовных нитей позволяют полностью исключить экзогенный путь первичного имплантационного инфицирования, связанный с хирургическим шовным материалом; 2) Вторичный, когда шовный материал с первых дней после имплантации и на протяжении всего периода времени пребывания в тканях, является своеобразной мишенью для патогенных и условно – патогенных бактерий. В настоящее время общепризнанно, что все раны, независимо от их происхождения и локализации, заживают однотипно и периодично по единому биологическому закону заживления, проходя фазы воспаления, регенерации или пролиферации и реорганизации рубца [50,96,162,165,318]. Последовательность этих фаз всегда неизменчива; клинические, микробиологические, биохимические и патофизиологические различия в течение основных фаз носят обычно количественный, а не качественный характер [50]. Существенные, но также не качественные сдвиги в течение раневого процесса вносит развитие инфекции [44,84,90,297,308,313]. Наиболее экономичным с биологических позиций считается заживление раны по типу первичного натяжения. Асептичность раны при этом не является обязательным условием, поскольку наличие в ней микробов в количестве 105КОЕ в 1 г ткани (так называемый «критический уровень») может не препятствовать заживлению раны первичным натяжением [34,50,74]. Многочисленные исследования показали, что по краю операционной раны в первые 2 – 6 часов образуется сухой асептический струп, надежно защищающий рану от проникновения инфекции извне [90]. В подкожном пространстве (подкожной жировой клетчатке, мышцах) в 100% 20 наблюдений отмечается формирование раневой полости, которая может сохраняться до 14 суток послеоперационного периода [1,17,34,90]. Дополнительным барьером на пути инфекции являются микроорганизмы, вегетирующие на покровных тканях (коже или слизистых), которые представляют собой селекционно сформировавшееся, ориентированное на фенотип организма – хозяина микробное сообщество, препятствующее инвазии и активному размножению чужеродных микробиотов [39,190,239]. Возможными путями вторичного экзогенного инфицирования чистой или условно чистой раны является проникновение микроорганизмов по прокольному каналу и самому шовному материалу, за счет присущей всем хирургическим шовным нитям «фитильности», а также за счет формирования условно патогенными микроорганизмами биопленок на поверхности шовного материала и протеза, которые препятствуют воздействию антибиотиков и факторов иммунной защиты макроорганизма на микроорганизм [58,79,80,83,93,161,240,252,267]. Понятию «биопленка» в последние годы уделяется особое внимание в связи с широким внедрением в медицинскую практику имплантационных технологий лечения [72,86,232]. Под биопленкой понимается сообщество микроорганизмов, внедренное в синтезированный ими полимерный матрикс, в котором бактерии составляют от 5 до 35 процентов массы биопленки, остальная ее часть – это межбактериальный матрикс [193]. Данная форма существования позволяет микроорганизмам выжить при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды и организма-хозяина. Биопленки, образующиеся на имплантируемых медицинских изделиях (катетерах, искусственных клапанах сердца, протезах, шовном материале, линзах и так далее), зачастую приводят к развитию тяжелых инфекционных осложнений [103,119,227,241,233,313]. Универсальной защитной реакцией макроорганизма на хирургическую шовную нить является его стремление к быстрейшей локализации этого травмирующего фактора путем формирования в окружающих тканях очага 21 воспаления с соответствующими сосудистыми, биохимическими и клеточными реакциями и образованием капсулы из фиброзной ткани [35,48,85,181]. Образование фиброзной капсулы вокруг хирургической шовной нити рассматривается как наиболее благоприятный исход этой реакции, так как, в этом случае, хирургический шовный материал оказывается практически вне макроорганизма, и последний на него больше не реагирует [8,12,107,162,262]. Химическая структура полимера, из которого изготовлен хирургический шовный материал, может извращать данный процесс путем непосредственного токсического воздействия на окружающие нить клетки тканей (например, вызывая их некроз), либо опосредованно, увеличивая вирулентность условно патогенной микрофлоры в очаге асептического воспаления, способствуя приобретению или восстановлению патогенных свойств сапрофитами и условно патогенным микроорганизмами [104,119]. Если первый тип воздействия на асептический воспалительный процесс носит только количественный характер, то второй приобретает качественную окраску и с ним связано понятие имплантационного пути эндогенного вторичного инфицирования раны, зашитой первичным швом [135,161,232,304,305]. С образованием вокруг хирургической шовной нити фиброзной капсулы прекращается токсическое действие полимера не только на окружающие ткани макроорганизма, но и на бактерии, в результате чего увеличивается их агрессивность. В то же время, сама по себе фиброзная капсула достаточно легко проницаема для бактерий и является для них своеобразным депо[7,8,56,70,161,218]. Таким образом, хирургическая шовная нить с первых дней после имплантации и на протяжении всего периода времени пребывания ее в тканях, является провоцирующим факторов в развитии ИОХВ [230]. Широкое внедрение протезирующих методик в различных отраслях медицины (имплантология в стоматологии, эндопротезирование брюшной стенки в герниологии, сосудистое протезирование в ангиологии и т.д.) побудило исследователей всего мира к детальному изучению реакции 22 макроорганизм – инородное тело на клеточном уровне [80,81,82,122, 126,173,182,270,272,276]. Имплантация в организм чужеродного материала неизбежно вызывает клеточную реакцию, расцениваемую обычно как асептическое воспаление. Эта реакция является защитной функцией тканей и направлена на их регенерацию. Интенсивность воспаления и длительность регенеративных процессов зависят от природы имплантируемого материала, степени его биосовместимости и биологической активности [15,23, 82,113,191,201,209,221,240,319]. Большое количество разнообразных по своему характеру осложнений со стороны послеоперационной раны (инфильтраты, нагноения, лигатурные свищи и др.), связанных с использованием шовного материала, побудило хирургов к поиску иных способов соединения раневых поверхностей (клеевые методики, адаптационно – «биологическая репозиционных 157,177,186,298]. Однако сварка», аппаратов применение и т.д.) магнитов, [24,26,66,67,127, ведущее место остается за ручным швом, а в некоторых лечебных учреждениях он является единственной методикой соединения тканей [93]. Исходя из этого, проблема разработки и усовершенствования хирургических шовных материалов с минимальным риском развития ИОХВ является одной из самых актуальных на сегодняшний день. 1.2. Биологически активные хирургические шовные материалы 1.2.1. Понятие биологической активности. К биологически активным относятся нити, содержащие вещества, которые либо постепенно диффундируют из них и проявляют свое химико – терапевтическое действие либо остаются прочно связанными с полимером, а биологическое действие осуществляют за счет физического фактора, например, радиоактивного излучения [36,37]. В зависимости от метода введения, биологически активные компоненты могут входить в структуру волокна по типу соединений включения, быть зафиксированными на волокне 23 химическими связями, либо закрепленными на нем в виде труднорастворимых индивидуальных веществ, наносимых с помощью полимерных покрытий или низкомолекулярных посредников. При этом способ присоединения, предопределяющий прочность связи волокна с активным веществом, выбирается с учетом особенностей проявления их биологического действия [29,30,80,90,130,288]. 1.2.2. История развития биологически активных шовных материалов. Первые упоминания о биологически активных шовных материалах можно найти в рукописях Древнего Китая (IV век до н.э.). Древние китайские медики широко использовали метод лечения свищей прямой кишки лигатурой, пропитанной специальным отваром, который готовился из 14 ингредиентов (травы, костный порошок и др.). Такой лигатурный метод лечения прямокишечных свищей применяется в современной колопроктологии почти без изменений, если не считать того, что не имеется возможности воспроизвести состав, которым китайцы пропитывали лигатуру [151]. Разработка антимикробных хирургических шовных материалов имеет достаточно длительную историю. Серьезный вклад в создание новых отечественных волокнистых материалов медицинского назначения внесла научная школа кафедры «Технологии химических волокон» и «Проблемной лаборатории волокон специального назначения», созданная заслуженными деятелями науки и техники СССР профессорами А.И. Меосом и Л.А. Вольфом [30,61]. Первым в отечественной практике был создан бактерицидной шовный материал летилен – лавсан [59,100].В 1986 году LeVeen H.H сообщил о разработке бензотониевых биоцидных нитей [25]. Ю.А. Фурманов (1985) исследовал антимикробную полипропиленовых нитей, содержащих полиакриловую активность кислоту и обработанных канамицином, мономицином и другими антибиотиками. Авторами было установлено, что бактерицидный эффект при имплантации в 24 ткани сохраняется до 5 суток [180]. В.К. Гостищев и соавторы (1986, 1995) изучили в эксперименте и с успехом внедрили в клинику антимикробные нити летилан – лавсан, фторлон с фуразолидоном, фторлоновые крученые нити «НИФТ – Х» (с хинофурилом) и «НИФТ – Л» (с левомицетином), нити «Капрогент» (с гентамицином) [45]. Л.А Вольф и соавторы (1980,1984,1990) сообщили о биологически активных волокнах, содержащих канамицин, гентамицин, мономицин, тетрациклин и рекомендовали их для применения в экстренной хирургии [36,37]. K.P. Александров, A.B. Воленко доказали в своих исследованиях преимущество применения рассасывающих антибактериальных шовных материалов «Капромед» и «Капромед ДХ» во всех областях хирургии [138,139]. В.В. Плечев (1996) и соавторы разработали и испытали хирургические нити с пролонгированным антибактериальным действием под названием «Абактолат», который был получен путем импрегнации эритромицина из насыщенного раствора в традиционные нити (капрон, лавсан, кетгут) с закреплением антибиотика оболочкой из биосовместимого полимера, обладающего собственной антимикробной активностью [135,136]. Широкое внедрение протезирующих методик в лечении различных заболеваний и травм повлекли за собой увеличение количества местных инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства [4,168,171, 173,197,199,205,207,248,323]. В связи с этим, работы, посвященные созданию новых современных хирургических шовных материалов и протезов, весьма актуальны [174,204]. Даже внедрение клеевых и степлерных методик при фиксации и соединении тканей в процессе хирургического вмешательства не повлекли за собой значимого снижения частоты раневых осложнений [66,274,336,337]. На сегодняшний день в хирургии соединения тканей лидирующую позицию занимает шовная технология [48,93,129,186]. В зависимости от вида оперативного вмешательства, типа сшиваемых тканей, патологических изменений, физиологии, хирурги стараются использовать шовный материал и 25 протезы с определенными свойствами, или биологически активные [53,58,85,86,110,111, 144,160,258,267,275,307]. Ведутся исследования клиническую практику антиагрегантными, по шовные и широко материалы и обезболивающими, иммуностимулирующими, противоспаечными, некролитическими, созданию биоинертными имплантаты в с антикоагулянтными, репарантными, стимулирующими внедряются противоопухолевыми, коллагенообразование, свойствами [16,53,65,74,79,81, 85,112,114,115,116,123,130,136,204,206,307,314,317,322,326,327,328,342]. Представляет интерес исследования ученых по изучению свойств сетчатых эндопротезов с NO – релизинг факторами [235,296], с покрытием из лизостафина [317], с дермальными человеческими фибробластами [224,263], с фибробластами, полученными из биопсийного материала кожи [65]. Внедрением вышеназванных протезов в клиническую практику авторы исследования планируют добиться снижения частоты раневых инфекционных осложнений и ускорения репаративных процессов со стороны операционной раны у пациентов с брюшными грыжами [275,276,288,307]. Хирургический шовный материал, как и любые другие имплантируемые полимерные материалы, очень быстро колонизируются патогенной микрофлорой, образующей на поверхности «биопленку». Результатом ее образования является выживание микроорганизмов и грибов в присутствии антимикробных минимальную веществ в количестве, подавляющую значительно превышающем концентрацию препарата [13,72,193,248,252,253,258]. Иными словами, при имплантации любого шовного материла и/или эксплантата возникает конкуренция между микроорганизмами и клетками макроорганизма за место на его поверхности [161,165,176]. Если первопришельцами в послеоперационном периоде выступают бактерии, то они быстро распространяются по всей поверхности шовного материала либо протеза и создают мощную «биопленку», в результате чего микроорганизмы становятся практически недоступны для 26 факторов иммунной защиты, как клеток, так и антител [41,315,318]. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах оказывается малоэффективным или вообще неэффективным, поскольку в крови не создаются концентрации препаратов, способные справиться с микроорганизмами, находящимися в составе сообществ [20,72,75,81,96,223,228, 233,234,245,264,265,276,283].В связи с этим, стало целесообразно воздействовать антимикробными соединениями на находящиеся в «биопленке» микроорганизмы изнутри – с поверхности самого имплантата. Исходя из вышеизложенного, наиболее развивающимся и перспективным направлением стало создание шовных материалов и протезов с антимикробными свойствами [80,81,97,206,261,262]. На сегодняшний день рынок биологически активных шовных материалов представлен в основном антимикробными нитями. Наиболее распространенными из них являются «Капрогент» – капроновая нить с фиксированным химической связью гентамицином (ООО «Линтекс», Санкт – Петербург), «Никант» – капроновая нить с сополиамидным покрытием, содержащим доксициклин (ВНИИСВ, г. Тверь), «Капроаг» – условно рассасывающаяся капроновая нить с покрытием из хлоргексидина биглюконата (ООО «Репромед», Москва), «Абакталат» – полимидная нить из биосовместимого полимера с эритромицином ( ООО «НПО «Башбиомед», Уфа). В эру бурного развития нанотехнологий появились сообщения о разработке и внедрении в практику шовных материалов и протезов, модифицированных наночастицами серебра [16,86,140,141,142,143]. В настоящее время во ФГУП «ВНИИСВ» г. Тверь разработаны и находятся на стадии внедрения в хирургическую практику новые виды шовного материала комбинированного действия: хирургические нити НИКАНТ–П и ТВЕРАН, представляющие собой полиамидную или полиэфирную нить в оболочке из синтетического (сополиамид) или природного (хитозан) полимера, в состав которой входят антибиотики и германийсодержащий препарат, ускоряющий течение раневого процесса и 27 способствующий развитию репаративных процессов в ране. Как известно, хитозан – это природный полисахарид, обладающий широким спектром фармакологического действия (иммуномодулирующим, антимикробным, противоопухолевым, ранозаживляющим, радиопротективным). Для придания хирургическим нитям дополнительной биологической активности в состав хитозанового покрытия введены ципрофлоксацин и германийсодержащий препарат Астрагерм – С [114,115,154]. В OOO «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) и ЗАО «Инфамед» (г. Москва) совместно ведутся работы по созданию нового хирургического шовного рассасывающегося материала с антимикробным эффектом. Объектом исследования стали рассасывающиеся комплексные полигликолидные (ПГА) нити с антимикробной активностью и гладкой атравматичной поверхностью. В качестве антимикробного агента используется отечественный антисептик широкого спектра действия – мирамистин. Придание рассасывающимся комплексным нитям антимикробного эффекта достигают путем обработки нитей растворами полимера полиглактина 370, содержащего мирамистин. Авторы исследования утверждают, что срок антимикробного действия при этом достигает более 10 суток [81]. В последние годы фирмой Ethicon (USA) довольно успешно продвигаются рассасывающиеся антимикробные хирургические нити Vicryl Plus, Monocryl Plus и PDS Plus с триклозаном, хотя использование последнего в качестве антимикробного компонента вызывает определенное сомнение в связи с описанной в литературе токсичностью (особенно продуктов разложения, образующихся при хранении), а также устойчивостью микрофлоры к этому антисептику, давно и широко применяемому в товарах бытовой химии [82,232,244,245]. Vicryl Plus представляет собой рассасывающийся синтетический шовный материал, в состав которого входит сополимер гликолида (90%) , L – лактид (10%) и антибактериальный компонент (антисептик) триклозан [236,237,244, 245,326,327,328]. Monocryl Plus представляет собой 28 синтетический рассасывающийся моноволоконный шовный материал, изготовленный из сополимера гликолида и эпсилон-капролактона с добавлением антисептика триклозана антибактериальная рассасывающаяся PDS Plus – это [291,292]. мононить, состоящая из полидиоксанона и триклозана, предназначена для сопоставления мягких тканей (за исключением контакта с роговицей и склерой). Данный хирургический шовный материал применяется в ситуациях, когда необходима комбинация рассасывающегося материала, продолжительной (до 200 дней) поддержки раны и высок риск развития ИОХВ. Применение в герниологии остается спорным на сегодняшний день [292].Зарубежомпроходятиспытаниясетчатыхпротезовишовногоматериаласо флоксацином [246], ципрофлоксацином [264,275], ванкомицином [261], цефазолином [260,267].Однако преимущество их в герниологии пока не доказано, исследование находится в стадии эксперимента [82,331]. Из зарубежных аналогов с антимикробной активностью, широко применяемых в хирургии соединения и протезирования тканей, наибольшее распространение получили эксплантаты Dualmesh Plus и Mycromesh Plus (Gore-Tex, Goreand Associates, Flagstaff, AZ, USA), представляющие собой мембраны из политетрафторэтилена, пропитанные карбонатом серебра и диацетатом хлоргексидина [82,102]. Мембрана Dualmesh Plus используется для внутрибрюшной пластики дефектов как в открытой хирургии, так и в лапароскопической (так называемая IPOM – пластика); протез Mycromesh Plus может быть применен для экстраперитонеальной имплантации в любой из слоев передней брюшной стенки в герниологии, а также при хирургическом лечении тазового пролапса. По данным различных авторов, антимикробный эффект в зоне имплантации сохраняется до 10 суток, предотвращая микробную колонизацию и развитие раневых осложнений в зоне имплантации [67,89]. Препятствием для широкого применения данных протезов служит их высокая стоимость и низкая способность к интеграции в слои брюшной стенки протезов из политетрафторэтилена [63,64]. 29 1.3. Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки. 1.3.1. Распространенность грыж передней брюшной стенки среди взрослого населения. Грыжами живота страдают 3 – 7 % населения Земли, почти 60 % этого контингента представлено людьми трудоспособного возраста [6,14,49,76,77,78,87,88,102,208,225,233]. У лиц пожилого и старческого возраста их частота достигает 15 – 17% [84]. Потенциальным грыженосителем является каждый третий – пятый житель Земли [33]. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у лиц старше 50 лет[3].У мужчин грыжи живота встречаются чаще, чем у женщин [194]. Ежегодно в мире выполняется более двух миллионов грыжесечений: в РФ – более 200 тысяч, в США – около 700000, в Европе – более миллиона [52,172,173,202,284,269,278,295]. По данным Комитета здравоохранения Правительства Москвы, ежегодно в клиниках города среди взрослого населения производится 5 – 7 тыс. плановых и 2,2 – 3 тыс. экстренных грыжесечений [192].Среди всех хирургических вмешательств, герниопластика по частоте занимает второе место после аппендэктомий и составляет от 10 % до 15 % от всех операций [51,76,117,163,247]. Около 80 % грыжесечений приходится на долю паховых грыж [87,88]. Инцизионные (послеоперационные) вентральные грыжи в общей структуре хирургических болезней составляют до 6,5 % и достигают 15–38 % среди числа всех грыж [77,78,133,158,175,254]. Пупочные грыжи составляют 3 – 8% от общего количества брюшных грыж [148]. Соотношение плановых и ургентных герниопластик в РФ составляет 6:1 [194]. По данным зарубежных авторов, в развитых странах данное соотношение составляет 15:1 в пользу плановых грыжесечений [302]. Летальность вмешательств при брюшных грыжах после плановых оперативных невелика: в РФ она не превышает 0,06% [87]. В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных 30 грыж в РФ достигает свыше 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар – 10% [46,75]. 1.3.2. История герниопластики. Самые первые упоминания о грыжах датируются 1500 годом (древнеегипетский папирус Erbes) [38]. Вопросами герниологии начал заниматься ещё в IV веке до н.э. знаменитый древнегреческий врач Гиппократ, посвятивший часть своих трудов данной проблеме. Термин «hernios» впервые употребил Цельс (C.Celsus, I в.н.э.). Им же и было дано классическое определение грыжи как выпячивания внутренних органов через приобретенные, либо врожденные «ворота» [38].Кроме того, Цельс – один из первых докторов, кто стал рассматривать вопрос лечения брюшных грыж с позиций хирургии [62]. Оперативные пособия тех времен были весьма примитивными и зачастую калечащими, поскольку «лечением» грыж в основном занимались цирюльники, палачи и «грыжесеки» [76,78,94,95]. Герниология средневековья ассоциируется с раневой инфекцией, профузными кровотечениями и некрозами кишечника [98]. В ту эпоху широко применялись инъекционные методики лечения грыж, выполняемые путем введения в грыжевые ворота настойки желатина, йода, алкоголя, морской воды и т.д.[75]. Для закрытия грыжевых ворот использовали нити из золота, бронзы, серебра, гвозди из железа и олова. Тем не менее, даже такое разнообразие предлагаемых методик успеха в лечении грыж не приносило [21,22,27,49,69]. Огромный вклад в развитие герниологии как науки был внесен гениальным ученым эпохи Ренессанса Амбруазом Паре (1510 – 1590). В известном трактате «The Apologie and Treatise» он посвяти брюшным грыжам целую главу, в которой детально описал технику операций и используемый инструментарий [28]. С конца ХVII века хирурги всего мира вплотную стали заниматься анатомией грыж, что в значительной мере способствовало усовершенствованию методов хирургического лечения [175]. Однако 31 результаты были плачевными: из 500 прооперированных пациентов умирало около 300 [38]. Современная история герниологии начинается лишь во второй половине XIX века, благодаря появлению общего обезболивания (W. Morton, 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики (J. Lister, 1865). После создания итальянским хирургом Бассини (E. Bassini) единой концепции хирургического лечения паховых грыж начинается новый этап в герниологии [77,200]. Первая успешная операция была выполнена им в 1884 году, а уже в1889 г. Э. Бассини публикует свою знаменитую монографию “Nuova metodo per la cura radicale dell,ernia inguinale”, где подробно отражает анатомию и топографию паховой области и предлагаемый им способ хирургической коррекции паховых грыж. Монография вскоре переводится на многие европейские языки, предопределяя развитие герниологии на следующее столетие [49,87,88]. Проблема хирургического лечения грыж нашла широкое отражение в научной и практической работе отечественных хирургов. Разработанная Н.И.Пироговым хирургическая анатомия грыж на сегодняшний день остается в золотом фонде отечественной морфологии. Теоретической базой развития гернологиии в России явились монографии П. Заболоцкого (1855), А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901), Н.И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903), А.П.Крымова (1911) [9,11,94,95]. Однако, несмотря на появляющееся огромное количество новых способов хирургического лечения брюшных грыж, обращало на себя внимание огромное количество рецидивов, что послужило поводом для дальнейших исследований [49,270,281]. Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX века, с началом бурного развития брюшной хирургии. По меткому выражению Le Torre (1897) “...мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, столько выполнено лапаротомий”. Процент инцизионных грыж продолжает неуклонно расти и в 32 наше время, не смотря на широкое внедрение лапароскопических методик оперирования [183,316]. Широкое внедрение сетчатых имплантатов позволило расширить показания к оперативному лечения инцизионных грыж и значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, однако при длительном наблюдении этот показатель достигает 32% [27,211,212]. Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем в герниологии [22,31,49,166,185]. Родоначальником протезирующих методик в грыжесечении поправу можно считать Phelps, который в 1894 году впервые использовал серебряную проволоку для пластики пахового канала [271]. Идея использованания протезов в герниологии стала мощным стимулом для дальнейших исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T. Billroth: «Если можно было бы создать искусственную ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден» [280]. Длительное время протезирующие методики применялись лишь для пластики послеоперационных грыж, обходя стороной паховое грыжесечение и хирургию первичных вентральных грыж [131,343]. Лишь в 1964 году Н.З.Монаков рекомендовал применение сетки из капрона для хирургического лечения паховых грыж [128]. F. Usher (1959) успешно использовал в герниологии полипропилен, что дало новый толчок к развитию атензионной герниопластики [21,211,212,214,334]. Однако стоит заметить, что в течение длительного времени отношение к протезам оставалось сдержанным в связи с отсутствием на рынке биологически инертного, нерассасывающегося, механически плотного материала. В этот период широко применялись аутопластические, гомопластические, гетеропластические методики [33,167]. Одним из наиболее распространенных способов был метод аутодермопластики, предложенный В.Н.Яновым в 1975 году и применяемый в некоторых клиниках по сегодняшний день [190]. В 1988 г. американский 33 хирург I.L. Lichtenstein выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей (методика tensionfree), используя для этих целей полипропиленовую сетку [279,280,281,335]. При герниопластике бедренных и паховых грыж новая методика дала отличный результат, рецидивов практически не было отмечено. Роль Ирвинга Лихтенштейна неоспоримо велика и сравнима с ролью Бассини в герниологии [189,343]. Им впервые было доказано, что алломатериал может применяться как стандартная процедура при первичных операциях[279,280]. С 90-х годов в хирургических клиниках мира началась эра повсеместного применения алломатериалов при герниопластике [33,319,335]. Широкое развитие эндоскопической хирургии не обошло и герниологию [9,101,106,156,213,308]. В 1982 году R. Ger опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу грыжи, используя при этом прототип степлера. При этом проводилась аутопластика дефекта со стороны брюшной полости. Им же впервые описан новый трансабдоминальный доступ к паховым областям [272]. В 1991 году M.E. Arregui первым сообщил о своем опыте лапароскопического предбрюшинного протезирования, сходного с методиками Stoppa и Nyhus. В 1990 году Shultz (США) представил предварительные результаты хирургического лечения 20 пациентов с грыжами, которым проведена трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика с применением сетчатых протезов из полипропилена[69,101,102,323].В 1993 году LeBlanc впервые описал устранение первичной вентральной грыжи лапароскопическим методом с интраперитонеальным расположением протеза [277]. Метод предъявляет высокие требованию к оснащению клиники, мастерству хирурга и уровню благосостояния пациента [54,92,105,336,337]. Последние 30 лет характеризуются резким ростом интереса к развитию новых подходов в лечении брюшных грыж. В 1979 году во Франции создано Европейское Грыжевое Общество (EHS – GREPA), которое ежегодно проводит международные конгрессы по герниологии. В 1997 году подобное 34 общество создано в США – Американское Грыжевое Общество (AHS). С 1997 года оба общества издают журнал “Hernia”, который выходит 4 раза в год [231,293]. В 2012 году под эгидой Российского общества хирургов (РОХ) был создан Клуб герниологов, целью создания которого стало объединение единомышленников проблемами и лечения высококлассных грыж. По специалистов, мнению профессора председателя оргкомитета Клуба герниологов, занимающихся Егиева В.Н., одной из основных задач клуба является создание под эгидой РОХ национальных рекомендаций по лечению различных форм грыжевой болезни [68]. 1.3.3. Современная классификация брюшных грыж В 2003 году участниками I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» единодушно принята резолюция о целесообразности использования классификации паховых грыж по L. Nyhus от 1993 года [4,145,118,303]. Эта классификация выглядит следующим образом: I. Косая малая (внутреннее паховое кольцо нормальных размеров, конфигурации и структуры). II. Косая средняя (расширение и деформация внутреннего отверстия пахового канала без разрушения задней стенки пахового канала, грыжевой мешок распространяется в паховый канал, но не опускается в мошонку). III. Грыжа с разрушением задней стенки пахового канала: А – тип (прямые грыжи, где грыжевое выпячивание не распространяется на внутреннее паховое кольцо). В – тип (большая косая паховая грыжа, где дефект распространяется медиально на заднюю стенку пахового канала; грыжевой мешок может опускаться в мошонку. С – тип (бедренные грыжи). IV. Любые рецидивные грыжи: А – прямая, В – косая, С – бедренная, D – любые комбинации из этих рецидивов. 35 На современном этапе не существует универсальной классификации послеоперационных вентральных грыж, полностью отвечающей всем требованиям [71,173]. На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году наиболее удобной и обоснованной признана послеоперационных вентральных грыж по (SWR – classification, 1999) классификация Chevrel J.P., Rath А.М. [71,158,219]. Эта классификация была рекомендована к применению в России на V конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, октябрь 2006 г.) [118]. Большинством российских и зарубежных исследователей она признана наиболее удачной и удобной для анализа результатов лечения. Согласно этой классификации, грыжи классифицируются по трем параметрам: локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML). По ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см); W2 (5-10 см);W3 (10-15 см); W4 (более 15 см). По частоте рецидивов: R1; R2; R3; R4 и более Широко распространена и пользуется популярностью среди отечественных хирургов классификация, предложенная в 1990 году К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским [77]. Согласно этой классификации, различают следующие послеоперационные грыжи: малые - локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ; средние - занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее; обширные - полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот; гигантские - захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот. 36 1.3.4. Современная концепция хирургического лечения грыж передней брюшной стенки. На сегодняшний день известно более 600 способов и модификаций герниопластики при различных видах брюшных грыж, которые выполняются как с помощью местных тканей, так и с применением пластического материала различного происхождения [69,137,166,187,192,213,225,290,310]. Все виды герниопластик при брюшных грыжах можно условно разделить на 2 группы: аутопластические методики (с использованием собственных тканей) и протезирующие (с дополнительным применением пластического материала синтетического или биологического происхождения). Каждую из этих групп можно разделить по способу доступа на открытые методики и методики с использованием эндоскопических технологий [5,17,140,242,272,273,287]. С учетом стремительного развития герниологии, внедрения новых технологий и появлению новых взглядов на этиопатогенез грыж, классификация способов герниопластики, предложенная Егиевым В.Н. в 2002 году, по праву считается наиболее удачной [62].Согласно этой классификации, все виды герниопластик подразделяются на: 1) Натяжные способы пластики: - без образования дубликатуры; - с образованием дубликатуры; 2) Ненатяжные способы пластики: -наложение сетки на апоневроз без его ушивания; -наложение сетки под апоневроз без его ушивания; -наложение сетки на и под апоневроз без его ушивания; 3) Комбинированные способы: -сшивание апоневроза с расположением сетки над ним; -сшивание апоневроза с расположением сетки под ним; -комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки; 4) Лапароскопические методики пластики: 37 -с предбрюшинным расположением трансплантата; -с интраабдоминальным расположением трансплантата; -комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой, Аутопластические (натяжные) способы грыжесечения могут быть нескольких видов: апоневротическими, мышечно – апоневротическими или мышечными Среди [33,62,78]. способов мышечно-апоневротической пластики наибольшее распространение получили способы Сапежко, Мейо и Напалкова [49,78,88,105]. Яркими представителями апоневротической пластики являются методики Шолдайса и Десарда [9,18,166,189,286]. Изолированно мышечная пластика на современном этапе не применяется [173]. Недостатками операций с использованием собственных тканей считаются частое соединение неоднородных тканей, создание «натяжения» в зоне ушитого дефекта с последующими ишемическими изменениями в тканях и присоединением раневых осложнений, нестабильность приживления аутотканей, возможность их рассасывания в организме человека, отторжение шовного материала, формирование свищей и инфильтратов вокруг лигатур [46,63,77,101,133,137,163,171,172,178,257,329]. Применение эндопротезов в герниологии значительно расширило спектр выполняемых операций, снизило частоту рецидивов, но привело увеличению частоты раневых осложнений [63,64,169,229,249, 253,258,280,284,321]. Наиболее часто встречающимися из них являются серома, инфильтрат, длительная экссудация из раны, нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожно-жировой клетчатки, свищи, киста имплантата, гранулемы и т.д. [10,17,27,43,141,142,176,183,256,258,282,330]. К недостаткам протезирующих методик также можно отнести пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после операции и хроническую боль в зоне операции 304]. [51,68,73,84,129,152,163,170,184,195,230,249,266,285,286,299,301, 38 Исходя из вышеизложенного можно предположить, что в будущем решением проблемы биологически раневых активных осложнений (антимикробных) послужит шовных использование и пластических материалов [16,44,90,109,142,223,232,244,245]. Применение хирургических шовных нитей, содержащих биологически активные вещества (в частности, антибиотики), обеспечивает поддержание антимикробного эффекта в зоне оперативного вмешательства на длительный срок, предупреждая развитие инфекции в ране, и является перспективным направлением в профилактике ИОХВ в хирургической практике [7,16,53,56,81,135,136,140,141,229,246]. Одним из новейших направлений в протезирующей герниопластике можно назвать применение биологических сеток. Опыт применения этих имплантатов невелик, но является одним из многообещающих. По мнению зарубежных исследователей, биологические сетки могут быть использованы для закрытия висцеральный больших контакт дефектов и брюшной применимы в стенки, иметь инфицированных [140,141,147,210,211,215,217,226,243,250,259,294,300,320,325]. В прямой условиях России зарегистрирована и допущена к применению биологическая сетка Permacol (Covidien, Швейцария), представляющая чистый поперечно-связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур, жировой ткани и пр.[238,306,341]. Широкое применение этих протезов ограничено ввиду незнания многими отечественными хирургами данной продукции и их высокой стоимости [10,146,149]. 1.4. Исследование качества жизни в медицине. Издавна исследованиях критериями являлись эффективности физикальные лечения данные в и клинических лабораторные показатели[91]. Однако, несмотря на это, вышеуказанные показатели не полностью характеризуют самочувствие больного и его функционирование в повседневной жизни [19]. При определённых заболеваниях оценка 39 пациентом своего состояния является наиболее важным показателем здоровья [19,32]. Болезни влияют на физическое состояние индивидуума, на психологию его поведения, эмоциональные реакции, зачастую изменяют его место и роль в социальной жизни остается [120,121].Нередко незамеченным то обстоятельство, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не столько динамика лабораторных и инструментальных самочувствия и чувство симптомов показателей, удовлетворения заболевания, сколько жизнью в улучшение физическом, психоэмоциональном и социальном аспектах [196,255]. Именно поэтому исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы эффективности и качества оказания медицинской помощи с учётом трёх основных критериев: адекватности, экономичности и научно – технического уровня [340]. Под адекватностью медицинской помощи следует понимать необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни [324]. Качество жизни психологического, пациента, – интегральная эмоционального основанная на его и характеристика социального субъективном физического, функционирования восприятии. Многие исследователи определяют качество жизни как степень удовлетворения человека своим физическим, психическим и социальным состоянием [153]. Качество жизни человека (КЖ) – уникальная категория, составившая основу концепции исследования качества в практической медицине. КЖ человека – понятие, важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер современного общества [55,150]. Методология исследования КЖ открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI века, впервые предложив простой, информативный и надёжный метод определения ключевых параметров, составляющих основу благополучия человека [121,124,125,333]. 40 В последние годы качество жизни пациентов привлекает пристальное внимание медицинского сообщества как один из основополагающих критериев эффективности проводимого лечения. Оценка качества жизни является неотъемлемой частью процесса обследования пациентов, страдающих различными заболеваниями, а также становится мощным и чувствительным инструментом контроля эффективности проведенного лечения [91,124,150]. Сфера применения оценки КЖ в медицине сегодня охватывает широкий круг проблем и включает следующие позиции: 1) общую оценку состояния, как конкретного больного человека, так и популяции лиц; 2) изучение влияния различных производственных, социальных и других факторов, профилактических и реабилитационных программ; 3) оценку эффективности лечения; 4) разработку индивидуализированной программы терапии; 5) комплексную экспертизу трудоспособности; 6) клиническое испытание новых лечебных подходов [268]. В США под КЖ понимают физическое, психологическое, духовное и финансовое благополучие больного. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖЗ) [255]. Первые работы, в которых проведено изучение КЖ в хирургии, относятся к середине 80-х годов [222,311,312]. В 1995 году во Франции был создан институт MAPI (MAPI Research Institute) который координирует исследования в области качества жизни и утверждает разработанные опросники, рекомендует их к применению [268]. Среди инструментов оценки КЖ наиболее эффективными являются опросники, заполняемые пациентами. Имеются общие опросники, которые могут быть использованы для оценки КЖ при различных заболеваниях, и 41 специальные опросники для определенной группы болезней или одного заболевания [324]. Среди наиболее распространенных общих опросников следует отметить разработанные в 70-егоды Quality of Well-Being (QWB) Index, Sickness Impact Profile (SIP); в 80-егоды – Nottingham Health Profile (NHP), Quality of Life Index (QLI), COOPCharts; в 90-е годы – EuroQol Index, MOS Functionin gand Well-Being Profile (MOS-FWBP), MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOSSF-36) [338,339]. Наиболее распространенным в клинических исследованиях является опросник MOS 36 – Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) (координатор – John E. Ware, Health Institute, New England Medical Center, Boston, США) [196]. В настоящее время оценка КЖ больного широко применяется в практической хирургии: при трансплантации органов и тканей, в паллиативной хирургии, онкологии. Оценка КЖ в хирургии обычно проводится до и после операции, причем КЖ больного после операции является важным критерием эффективности хирургического вмешательства [91,120,324]. Исследование КЖ в хирургии применяется для сравнения программ лечения, оценки результатов лечения, мониторинга и улучшения качества лечения; информация о КЖ имеет прогностическое значение и может быть использована при отборе больных для хирургических операций и планировании лечения. На основании данных КЖ могут быть описаны функциональные и психологические проблемы, с которыми сталкивается хирургический больной [19,121]. В связи с изменением спектра хирургических заболеваний и развитием новых хирургических технологий и методик оперирования возникает необходимость строгой оценки результатов вмешательства. Разработка новых методов лечения в хирургии не всегда направлена на улучшение выживаемости или снижение вероятности рецидива болезни. Возможность улучшения КЖ больного при потенциальном отсутствии радикального эффекта оперативного лечения 42 может рассматриваться как самостоятельное показание к проведению операции [32]. Необходимо отметить, что изучению качества жизни при грыжах передней брюшной стенки, влиянию способа оперативного лечения и типа шовного материала на качество жизни данной категории пациентов посвящено сравнительно небольшое количество работ [125]. Данные, приводимые различными авторами, достаточно противоречивы, что, повидимому, зависит от многих причин: длительности грыженосительства, наличия осложнений, сопутствующей патологии, объема диагностических исследований, сроков наблюдения и т.д. [3,99,108,125,225]. Сведения, приведенные в обзоре литературы, послужили предпосылкой для проведения данного исследования, к изложению содержания и результатов которого мы и приступаем. 43 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общие данные об экспериментальном материале. Исследовалось три вида хирургических материалов: 1)крученая поликапроамидная нить с оболочкой из сополиамида, в состав которой включен антибиотик доксициклин (шовный материал «Никант»); 2) крученая поликапроамидная нить, инертная в биологическом отношении; 3)полипропиленовая сетка производства ООО «Линтекс» марки «Эсфил стандартный» (г. Санкт-Петербург). Биологически выпускаемый активный серийно под (антимикробный) названием шовный «Никант», материал, разработан во Всероссийском научно – исследовательском институте синтетических волокон (ФГУП «ВНИИСВ») с участием кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии. Представляет собой нерассасывающуюся крученую полифиламентную поликапроамидную нить с сополимерным пленочным покрытием, в состав которого входит доксициклин отношении – антибиотик тетрациклинового ряда, эффективный в большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Нити, содержащие антибиотик доксициклин, обладают антимикробным действием и проявляют антимикробную активность в течение 7 – 14 суток. Антимикробная активность нити с доксициклином спустя сутки после операции уменьшается на 40%, а на 7 сутки эта активность составляет 40% от первоначального уровня. Спустя 14 суток антимикробная активность продолжает оставаться достаточно высокой – до 35% от исходного уровня. Экспериментальная экспериментальной часть работы лаборатории Тверской выполнена ГМА в на базе соответствие с разрешением этической комиссии Тверской ГМА Росздрава (заседание от 19.05.2010 г.). Исследования проведены на 30 белых крысах – самцах линии «Вистар» средней массой 195±12 г. Все крысы получены от одного 44 производителя. Животные находились в виварии в металлических клетках с выдвижным дном по 5 крыс в каждой при одинаковом световом и температурном режимах. В качестве подстилки использовали древесные стружки. Все экспериментальные животные получали обычный рацион питания согласно установленным нормам. 2.2. Методы контроля результатов эксперимента. Исследования проводились в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных» (приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 года № 755). Содержание животных соответствовало международным правилам «Guide for the Careand Use of Laboratory Animals». За 18 часов перед хирургическим вмешательством крыс лишали корма, вода оставалась в свободном доступе. В качестве анестезиологического пособия применялась общепринятая методика ингаляционного наркоза эфиром. Животное помещали под прозрачный стеклянный колпак, в котором находилась вата с эфиром. После введения в наркоз крысу фиксировали на операционном столе держалками за лапы, сбривали шерсть на передней брюшной стенке. В операционной в асептических условиях осуществляли вертикальный разрез кожи и подкожно – жировой клетчатки передней брюшной стенки в средней трети длиной до 2,5 см. Выполнялась скелетизация переднего листка влагалища прямой мышцы живота на ширину до 2 см. Слева от разреза производилось создание дупликатуры апоневроза с использованием стандартного или биологически активного шовного материала. Справа от срединной линии производилась имплантация кусочка эндопротеза («Эсфил стандартный», ООО «Линтекс», г. СанктПетербург) 1 х 1 см под передний листок влагалища прямой мышцы живота с последующей фиксацией эндопротеза к мышце узловыми швами стандартным или биологически активным шовным материалом. Швы на кожу накладывали, используя тот шовный материал, который использовался при создании дупликатур и фиксации эндопротеза. 45 После операции животные находились в одиночных клетках под регулярным наблюдением. Животных выводили из эксперимента посерийно, с соблюдением правил эвтаназии путем передозировки эфира. Забор материала проводился в соответствие с планом работы на третьи, седьмые и двадцать первые сутки. Анализ результатов экспериментального опытов животного заносился отдельно в для учетную каждой карту крысы (Приложение 1). В зависимости от вида используемого шовного материала, животные были разделены на две группы, по 15 особей в каждой. В первой (основной) при выполнении вмешательства использовалась нить «Никант», во второй (контрольной) – обычная поликапроамидная нить (инертная в биологическом отношении). Для проведения морфологических исследований в зоне оперативного вмешательства проводили взятие участков тканей передней брюшной стенки (кожа, ПЖК, мышечно – апоневротический слой, брюшина) вместе с эндопротезом (рис.1). Взято 60 биоптатов размерами 2,5 х 2,5 см каждый. После вырезки кусочки ткани фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина, осуществляли их проводку в изопропиловом спирте с добавлением Тритон х15 (коммерческое название – IsoPrep) и заливали в гомогенизированную парафиновую среду HISTOMIX. Затем готовили гистологические срезы толщиной 3 – 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Во всех гистотопографические наблюдениях препараты. изготавливали Подготовка, окраска серийные и оценка морфогистологических данных проводилась по общепринятым методикам, изложенным Д. Кисели в (1962), руководствах Э. Пирса (1962) Б. и Ромейса Г.А. Меркулова (1953), (1969). Фоторегистрацию полей зрения проводили с помощью системы оптического тринокулярного микроскопа Olimpus CX-41, цифровой фотокамеры Olimpus 46 E-330 и персонального компьютера с предустановленным морфологическим программным обеспечением ImgeScopeL и BioVision. Морфологический раздел работы консультирован врачом – патологоанатомом кандидатом медицинских наук доцентом И.Е.Маркиным. Рис. 1. Вид передней брюшной стенки крысы после забора материала. 2.3. Клиническая характеристика оперированных больных. Клиническая часть исследования проводилась на базе хирургического отделения Бологовской Центральной районной больницы Тверской области. В исследование включены 197 больных с различными грыжами передней брюшной пациенты, 161 из этих больных оперирован в плановом порядке, 36 – в экстренном (по поводу ущемленной грыжи). В зависимости от характера использованного при материала больные разделены были выполнении на две вмешательства группы: шовного основную и контрольную. В основную группу вошли 86 пациентов (66 плановых и 20 экстренных), у которых при проведении операции был примененен биологически активный шовный материал, в контрольную – 111 пациентов (95 плановых и 16 экстренных), оперированных с помощью обычного шовного материала (инертного в биологическом отношении). Выбор способа герниопластики был индивидуален в каждом конкретном случае и 47 основывался на степени разрушения опорных структур передней брюшной стенки и размере грыжи. Паховые грыжи классифицированы по L.M.Nyhus, вентральные – по J.Chevrel – A.Rath (классификации рекомендованы к всеобщему использованию на ХХI Международном конгрессе герниологов в Мадриде и утверждены на V Съезде герниологов России в 2006 году. Распределение больных по полу представлено в таблицах № 1,2. Таблица 1 Распределение пациентов по полу в группе плановой герниопластики Группа Основная Контрольная Р абс.число % абс.число % Мужчины 45 68,2 70 73,7 P> 0,05 Женщины 21 31,8 25 26,3 P> 0,05 Всего 66 100 95 100 Таблица 2 Распределение пациентов по полу в группе экстренной герниопластики Группа Основная Контрольная Р абс.число % абс.число % Мужчины 15 75 10 62,5 Р > 0,05 Женщины 5 25 6 37,5 Р > 0,05 20 100 16 100 Всего Данные, представленные в таблицах 1 и 2, свидетельствуют о сопоставимости сравниваемых групп по полу. Средний возраст больных, перенесших плановую герниопластику, составил: в основной группе – 58,1±1,8 лет, в контрольной – 58,8 ± 1,4 лет 48 (Р > 0,05 ). Величина аналогичного показателя у больных, оперированных в экстренном порядке: в основной группе 63,3 ± 3,9 лет, в контрольной – 62,5 ± 3,6 лет (Р > 0,05 ). Таким образом, возрастной и половой состав в обеих клинических группах не имел статистически значимых отличий. При дальнейшем анализе возрастного состава оперированных больных выявлено, что в обеих клинических группах большая часть больных была старше 50 лет (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных с брюшными грыжами в клинических группах по возрасту Возраст Клинические до 30 лет 31-50 лет старше 50 лет Всего, % Основная 2 (2,3%) 22 (25,6%) 62 (72,1%) 86 (100%) Контрольная 4 (3,6%) 23 (20,7%) 84 (75,7%) 111 (100%) группы больных Статистически значимых отличий сравниваемых групп по числу больных в трех представленных в таблице возрастных периодах нет (в возрасте до 30 лет Р > 0,1; в возрасте от 30 до 50 лет Р > 0,05; старше 50 лет Р > 0,05). В соответствии с критериями CDC (центр по контролю и профилактике заболеваний, США), оценка наличия или отсутствия поверхностной или глубокой ИОХВ, проводилась на протяжении одного года после проведенного оперативного вмешательства. Сроки наблюдения больных после операции в обеих клинических группах составили более одного года (от одного года до трех лет). Все больные, оперированные в плановом порядке, как в контрольной группе, так и в основной, были обследованы по общим принципам на базе 49 амбулаторно-поликлинических учреждений или стационарно. Объем клинического обследования включал осмотр больного и оценку деятельности органов и систем. Обязательным для плановой операции был следующий объем исследований: клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, определение группы крови и резусфактора по системе АВО, реакция Вассермана, HbsAg, анти–HCV, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. Определение функции внешнего дыхания, резервных возможностей сердечно – сосудистой системы, рентгенологическое и ультразвуковое исследования органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, а также некоторые другие методы исследования выполнялись по показаниям при наличии сопутствующей патологии. При наличии сопутствующей патологии больные были консультированы соответствующими специалистами, по назначениям которых проводились мероприятия по коррекции сопутствующих заболеваний. Диагностированные при этом сопутствующие заболевания отражены в табл. 4. Последние имели место у 165 (83,8 %) больных (см. таблицу 4). 50 Таблица 4 Сопутствующая патология у больных сравниваемых групп * Пораженная система органов Сердечнососудистая система Дыхательная система Пищеварительная система Нозологическая форма Гипертоническая болезнь ИБС Бронхиальная астма Хронический бронхит Хронический панкреатит Число больных Основная Контрольная группа группа Абс. % Абс. % 42 48,8 58 52,3 17 19,8 23 20,7 12 13,9 17 15,3 Р > 0,05 > 0,05 > 0,05 Язвенная болезнь желудка, > 0,05 двенадцатиперст37 43,0 42 37,8 ной кишки Хронический гастрит Мочевыделитель– МКБ ная система Хронический > 0,05 8 9,3 11 9,9 пиелонефрит Эндокринная Сахарный диабет 13 15,1 16 14,4 система Узловой зоб > 0,05 Нервная система Энцефалопатии > 0,05 12 13,9 17 15,3 Радикулопатии Женские половые Миома матки органы Киста яичника 7 8,1 8 7,2 > 0,05 *У ряда больных грыжа передней брюшной стенки сочеталась с патологией двух и более систем органов Данные, приведенные в таблице 4, свидетельствуют об отсутствии существенных различий сравниваемых групп больных по характеру и числу сопутствующих заболеваний. Распределение пациентов по локализации брюшных грыж представлено в таблице 5. 51 Таблица 5 Локализация грыж в основной и контрольной группах Клини- Паховые грыжи ческие первичные группы Первичные Инци- рецидив- Бедренные вентральные зионные ные грыжи грыжи* вентраль- больных ные Основная 49 (57%) 4 (4,7%) 1 (1,7%) 22 (25,6%) 10 (11,6%) Контроль- 74 (66,7%) 1 (0,9%) 2 (1,8%) 18 (16,2%) ная *В 16 (14,4%) группу первичных вентральных грыж вошли пупочные, параумбиликальные, грыжи белой линии живота, грыжи спигелиевой линии Из таблицы видно, что лидирующие позиции занимает паховая локализация грыж, составляя 57 % и 66,7% в основной и контрольной группах соответственно. На втором месте по частоте находятся первичные вентральные грыжи, составляющие 25,6% и 16,2% в основной и контрольной группах. И третью позицию занимают инцизионные (послеоперационные) вентральные грыжи, которые составили 11,6 % и 14,4% соответственно. Результаты проведенной статистической обработки показали, что сравниваемые группы существенно друг от друга не отличаются (Р>0,05). Распределение больных по методу устранения грыжи представлено в таблицах 6 и 7. 52 Таблица 6 Распределение больных по способу герниопластики (плановая операция) Способ Основная группа герниопластики Контрольная группа Р абс.число % абс.число % Аутопластика 43 65,2 64 67,4 Р> 0,05 Протезирующая 23 34,8 31 32,6 Р> 0,05 66 100 95 100 пластика Всего Таблица 7 Распределение больных по способу герниопластики (экстренная операция) Способ Основная группа герниопластики Контрольная группа Р абс.число % абс.число % 10 50 10 62,5 Р > 0,05 пластика 10 50 6 37,5 Р > 0,05 Всего 20 100 16 100 Аутопластика Протезирующая Данные таблиц говорят о том, что сравниваемые группы пациентов, перенесших аутопластику и эндопротезирование сопоставимы по способам устранения грыжи Пациентам (Р> 0,05 ). с аутопластическими методиками устранения грыж выполнены следующие вмешательства: при паховых грыжах – операции по Кукуджанову, Бассини, Шоулдайсу, Постемпски; при первичных вентральных – по Мейо, Сапежко; при инцизионных – по Сапежко, Напалкову, Мейо; при бедренных – по Бассини. В группе протезирующих герниопластик спектр оперативных вмешательств был следующим: при паховых грыжах – операция Лихтенштейна; при вентральных – методика on– lay, реже – sub–lay. 53 На рисунках 2,3 представлен спектр выполненных операций у пациентов основной и контрольной групп. Рисунок 2.Виды герниопластики при паховых грыжах в основной и контрольной группах Рисунок 3.Виды герниопластики при вентральных грыжах в основной и контрольной группах Диаграммы на рис.2 и 3 демонстрируют сопоставимость сравниваемых групп по методикам устранения грыжи (Р>0,05). Всем пациентам выполняли антибиотикопрофилактику, согласно общепринятым стандартам, что включало введение 1г цефалоспорина 3-го 54 поколения внутривенно непосредственно перед началом операции. При наличии факторов риска (ожирение, сахарный диабет, иммуносупрессия) введение антибиотика Профилактика проводилось тромбоэмболических в течение последующих суток. осложнений проводилась путем назначения антикоагулянтов прямого действия (фраксипарин, клексан, фрагмин) в стандартных дозировках при наличии соответствующих показаний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая венозная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе и т.д.). Чаще всего операции проводились под местной инфильтрационной анестезией, реже – под эндотрахеальным наркозом и спинно-мозговой анестезией. На рис. 4 изображена частота использования того или иного вида анестезии в основной и контрольной группах. Рисунок 4. Виды анестезии, примененные при герниопластике в основной и контрольной группах Результаты проведенной статистической обработки показали, что по видам используемой анестезии сравниваемые группы существенно друг от друга не отличаются (Р > 0,05). При протезирующих герниопластиках у пациентов с инцизионными грыжами использовалось дренирование по способу Редона (применяли 55 закрытую аспирационную вакуумную систему с дозированным уровнем разрежения Uno Vac, страна – производитель – Дания). В основной группе дренирование было использовано у 7 пациентов (8,1 %), в контрольной – у 11 (9,9 %). Дренаж, как правило, удаляли на 3–4 сутки после операции. Критерием для удаления дренажа служило отсутствие отделяемого по дренажу и инструментальное (ультразвуковое) подтверждение отсутствия скопления жидкости в зоне вмешательства. На следующий день после прекращения дренирования проводилось УЗИ для контроля за полным исчезновением полости. Всем больным интраоперационно устанавливался микроирригатор ко дну раны, выводившийся через контрапертуру в 1,5–2 см от раны. С его помощью осуществлялся забор раневого экссудата для макроскопического исследования и рН-метрии. 2.4. Методы исследования больных после выполненных операций. За больными в основной и контрольной группах, перенесшими оперативное вмешательство по поводу грыжи передней брюшной стенки, проводилось систематическое наблюдение. Анализ результатов операций заносился в учетную карту (Приложение 2). В послеоперационном периоде течение раневого процесса оценивалось клинически, а также по следующим критериям: измерение кожной температуры в зоне оперативного вмешательства; определение изменения количества и качества раневого экссудата и его рН-метрия; выполнение УЗмониторинга послеоперационной раны. Измерение кожной температуры в области послеоперационной раны является простым и неинвазивным способом диагностики раневых осложнений. Кожную термометрию осуществляли электротермометром фирмы «Вeurer» (Германия). Исследование проводили ежедневно в течение первых 7 суток после операции. Температуру определяли по обе стороны от раны в средней ее части и в области углов с последующим вычислением 56 среднего показателя. Учитывая, что на показатели контактной термометрии влияют температура тела больного и температура окружающей среды, высчитывался так называемый температурный индекс кровообращения ,который учитывает условия измерения кожной температуры [58]. Этот индекс (Т) вычисляется по формуле: Т = tk – tв / tn – tk, где tk – температура кожи исследуемого участка, tв – температура окружающего воздуха, tn– температура в подмышечной впадине. Характер раневого отделяемого (серозное, прозрачное, серозное опалесцирующее, серозное мутное, серозно-геморрагическое, геморрагическое, гнойное) позволяло оценить степень выраженности воспалительной реакции и определить дальнейшую тактику ведения раны. При наличии мутного, гнойного характера экссудата производилось его бактериологическое исследование с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Известно, что присутствие в ране некробиотических и некротических тканей смещает рН раневого отделяемого в кислую сторону, что создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры, резко замедляет процессы фагоцитоза и т.д. рН – метрия раневого экссудата проводилась у всех пациентов ежедневно в течение 3 дней после оперативного вмешательства. Для этого, как указывалось выше, на дно раны в конце оперативного вмешательства укладывался микроирригатор, через который производился забор раневого экссудата и измерялся рН. Для измерения рН был использован портативный рН – метр «Checker» производства «HANNA», Германия. Ультразвуковое исследование, как метод диагностики осложнений герниопластики, является неинвазивным и наиболее информативным из всех современных способов, имеющихся в настоящее время в арсенале практических врачей. Установлено, что некоторые осложнения (серомы и 57 гематомы раны) протекают субклинически и диагностируются только на поликлиническом этапе послеоперационного лечения, тем самым удлиняя сроки временной нетрудоспособности пациентов. УЗИ брюшной стенки (определение объема жидкости в области расположения имплантата и в мягких тканях брюшной стенки) проводилось всем пациентам на третьи и седьмые сутки послеоперационного периода. Для этого использовался аппарат «Aloka-1200» (Япония). Исследование проводилось с частотой 3,5 мГц для обнаружения жидкостных скоплений в мягких тканях брюшной стенки и с частотой 7,5 мГц для обнаружения жидкостных скоплений в ложе имплантата. В случае обнаружения скоплений жидкость эвакуировали путем пункции под контролем УЗИ. Пункцию выполняли под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25%, как правило, латеральнее линии кожных швов по линии наикратчайшего расстояния до полости. Также оценивалось состояние подкожно-жировой клетчатки и структур передней брюшной стенки, выявлялось наличие инфильтрации имплантата в при или отсутствие прилежащих тканях, протезирующей гематом и гнойных отслеживалось герниопластике. очагов, расположение Ультразвуковое исследование области оперативного вмешательства выполнено 82 пациентам в основной группе (85,4%) и 96 больным в контрольной (86,5%) в сроки от одних суток до одного года. Статистически значимых различий по частоте проведения УЗ-диагностики осложнений герниопластики не было (Р>0,05). У больных регистрировались осложнения раннего послеоперационного периода. При выписке из стационара у каждого пациента было получено согласие об информировании в случае возникновения каких-либо осложнений в любой период после операции, а также согласие на проведение телефонного опроса через год после операции. При проведении опроса выяснялось наличие или отсутствие воспалительных изменений в области хирургического вмешательства. При подозрении на рецидив грыжи или возникновение длительно не купирующихся воспалительных изменений пациенты приглашались на повторный осмотр. 58 Через один год после операции в основной группе выяснить результаты пластики оказалось возможным у 82 пациентов (95,3%), в контрольной – у 101 (90,9%). Таким образом, при анализе результатов выполненных хирургических вмешательств были использованы данные предоперационного, интраоперационного и послеоперационного обследований. Источником сведений о больном в ряде случаев служили амбулаторные карты больных, данные диспансерных осмотров. В результате всего этого была получена объективная информация о клинических наблюдениях, позволяющая рассчитывать на методическую корректность проведенной работы. Вся полученная информация заносилась в учетную карту пациента (Приложение 2). 2.5. Оценка качества жизни у исследуемых больных Качество жизни пациентов определялось при помощи русскоязычной версии опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), адаптированного для условий России (Приложение 3). SF-36 является общим опросником, прошедшим весь цикл культурной адаптации к русскоязычным респондентам и представляется универсальным для различных нозологий. Данный опросник позволяет оценивать три основных компонента психологического, социологического и медицинского статуса обследуемого: его функциональные способности, восприятие им уровня своего здоровья и удовлетворенности жизнью, степень выраженности симптомов заболевания и последствий их проявлений (M. Kitikorn, 2003). Изучались следующие критерии качества жизни. Физическая работоспособность (ФР) (PhysicalFunctioning). Субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки на время исследования. Прямая связь: показатель тем выше, чем большую физическую нагрузку респондент может выполнить. 59 Физическое состояние (ФС) (Role-Physical). Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности из-за проблем со здоровьем за последние 4 недели. Обратная связь: показатель тем выше, чем меньше степень ограничения. Болевой синдром (БС) (BodilyPain). Характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности за последние 4 недели. Обратная связь: показатель тем выше, чем меньше болевые ощущения вмешиваются в деятельность респондента. Общее здоровье (ОЗ) (General Health). Субъективная оценка pеcпондентом общего cоcтояния своего здоровья на время исследования. Прямая связь: показатель тем выше, чем лучше здоровье респондента. Энергичность (Эн) (Vitality). Субъективная оценка респондентом своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: показатель тем выше, чем выше жизненный тонус респондента. Социальная роль (СР) (Social Functioning). Субъективная оценка pеcпондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и с другими коллективами за последние 4 недели. Прямая связь: показатель тем выше, чем выше pеcпондент оценивает уровень своих социальных связей. Эмоциональное состояние (ЭС) (Role-Emotional). Субъективная оценка pеcпондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами, за последние 4 недели. Обратная связь: показатель тем выше, чем меньше влияние эмоционального cоcтояния респондента на его деятельность. Психическое здоровье (ПЗ) (Mental Health). Субъективная оценка pеcпондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: показатель тем выше, чем лучше настроение респондента. 60 Показатели ФР, ФС, БС, ОЗ характеризовали физическое здоровье. Показатели Эн, СР, ЭС, ПЗ – психическое здоровье. Физическое здоровье определяется работоспособностью, способностью пациента справляться с повседневными нагрузками. При оценке этого компонента КЖ важным является как толерантность к различным нагрузкам, способность работать и получать удовлетворение от работы, так и возможность адекватного отдыха, в том числе сна. Психическое здоровье включает в себя социальные аспекты (место пациента в обществе и в семье, его активное участие в жизни общества и т.д.) и психоэмоциональный статус пациента. Качество жизни исследовалось перед операцией и в сроки 1, 6 и 12 месяцев после неё путём самостоятельного заполнения опросника пациентами, либо заполнения его лечащим врачом при личном контакте или по телефону (интервью). Вычислялись все вышеуказанные показатели, а также интегральные показатели: общий (ИПКЖ), физического здоровья (ИПКЖ-ФЗ) и психическое здоровье (ИПКЖ-ПЗ) пациента. До оперативного вмешательства анкета была заполнена 66 пациентами основной группы и 95 пациентами контрольной группы; спустя 1 месяц после герниопластики 64 пациентами основной и 92 пациентами контрольной групп заполнили анкету; через 6 месяцев – 62 и 89 соответственно: спустя 1 год – 59 и 86 пациентов соответственно. 2.6. Методы статистической обработки полученных результатов Регистрация, обработка и анализ цифрового материала проводился при помощи персонального компьютера. Использовались программы Microsoft Excel, Microsoft Word, Statistic, Nova. Статистическая оценка достоверности разницы полученных величин осуществлялась путем вычисления критерия χ2 или коэффициента Стьюдента [40]. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.1 [40]. 61 Характеристика выборки, отражающей свойства совокупности, и количественное описание данных выполнены с применением среднего значения и стандартной ошибки среднего, стандартное отклонение использовано в промежуточных вычислениях. Данные были представлены в виде M ± m. Определение значимости различий полученных данных (Р) проводили после проверки нормальности распределения результатов в сравниваемых группах [40]. Различия считались достоверными при Р< 0,05. Для проверки гипотезы нормальности распределения исследуемых признаков использовали коэффициенты асимметрии и эксцесса, подтверждающие, что 95 % значений заключено в пределах двух стандартных отклонений от среднего и 68 % – в пределах одного стандартного отклонения. 62 ГЛАВА 3 РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ НА МОДЕЛИРОВАНИЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ И СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СТАНДАРТНОГО И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОГО ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ 3.1.Морфологические изменения тканей в зоне хирургического вмешательства на 3-и сутки после операции. Макроскопически четких различий внешнего вида биоптатов в зависимости от вида использованного при выполнении операции шовного материала не выявлено. При микроскопическом исследовании в срезах тканей, взятых на третьи сутки послеоперационного периода, выявлено развитие острой воспалительной реакции в ответ на хирургическую травму. Отмечен четко выраженный альтеративный характер реактивных изменений с формированием широкой зоны некротического детрита, более выраженной в биоптатах, содержащих имплантат. Диффузная воспалительная инфильтрация вокруг шовного материала отмечалась в биоптатах брюшной стенки животных обеих групп в области дупликатуры апоневроза, однако степень выраженности ее была значительно выше в контрольной группе (рис. 5 и 6). В участках, расположенных вокруг лигатур, обращало на себя внимание наличие зоны травматического отека и нарушения кровообращения в виде сливающихся кровоизлияний, причем в контрольной группе эти изменения были более заметны. Со стороны клеточного сообщества отмечено наличие немногочисленных макрофагальных элементов на фоне воспалительной реакции с высоким содержанием клеток гранулоцитарного ряда. В препаратах, содержащих эндопротез с фиксирующим его шовным материалом, взятых на третьи сутки послеоперационного периода, 63 отмечалась диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация в области лигатур у животных обеих групп, однако в контрольной группе отмечено обилие нейтрофилов и формирование (на отдельных препаратах) микроабсцессов (рис. 7, 8). Таким образом, через 3 суток после оперативного вмешательства наблюдалась четко выраженная альтеративная стадия общепатологических процессов, выраженность которой преобладала в контрольной группе исследованных биоптатов брюшной стенки. Рис.5. Микроскопические изменения в тканях вокруг биологически активного шовного материала в области дупликатуры апоневроза на 3-и сутки после операции. Умеренная воспалительная инфильтрация и отек. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. 64 Рис. 6. Микроскопические изменения в тканях вокруг стандартного шовного материала в области дупликатуры апоневроза на 3-и сутки после операции. Выраженная воспалительная реакция с примесью нейтрофилов. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. Рис. 7.Микроскопические изменения в тканях вокруг эндопротеза с фиксирующим его биологически активным шовным материалом на 3-и сутки после операции. Зона воспалительной инфильтрации с полнокровием сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. 65 Рис. 8. Микроскопические изменения в тканях вокруг эндопротеза с фиксирующим его стандартным шовным материалом на 3-и сутки после операции. Выраженная воспалительная реакция с обилием нейтрофилов и формированием микроабсцессов. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. 3.2. Характер тканевой реакции на создание дубликатуры апоневроза и имплантацию эндопротеза на 7-и сутки послеоперационного периода. По внешнему виду биоптаты, взятые через 7 суток у животных основной группы, практически ничем не отличались от биоптатов, полученных от крыс группы контроля. При микроскопическом исследовании в эти сроки в области вмешательства в обеих группах наблюдалось формирование грануляционной ткани. В зоне операции отмечалась выраженная клеточная реакция в виде инфильтрации деструктурированных участков лейкоцитами, ,лимфоидными и, в меньшей степени, гистиоидными элементами. Морфологическая разница между препаратами основной и контрольной групп животных через 7 суток была более выражена, чем на предыдущем сроке наблюдения. В зоне дупликатуры апоневроза, созданного биологически активным шовным материалом, наблюдалась слабовыраженная воспалительная инфильтрация, умеренный отек, появление признаков неоангиогенеза и начало формирования капсулы (рис. 9). Дегенеративные изменения мышц в 66 основной группе были менее выражены, чем в контрольной. Главной отличительной особенностью тканевой реакции при имплантации стандартного шовного материала в этот период было появление в инфильтрате гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 10). В зоне имплантации эндопротеза с фиксацией его биологически активным шовным материалом имели место умеренная воспалительная инфильтрация с образованием грануляционной ткани вокруг сетки и лигатур, признаки начала бурного неоангиогенеза (рис.11), а также появление примитивной соединительной ткани, чего нельзя было отметить в контрольной группе. При микроскопии препаратов, содержащих эндопротез, фиксированный стандартным шовным материалом, взятых на 7-е сутки, было отмечено сохранение выраженного отека (экссудации) и воспалительной инфильтрации тканей, наличие гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис.12). Также новообразованных выявлено сосудов наличие вокруг незначительного протеза с количества явлениями стаза и сладжирования. Выявленные изменения являются продолжением стадии альтерации и начальными признаками репаративных процессов в виде формирования примитивной соединительной ткани. Важным моментом на этом этапе является выраженность репаративных процессов в основной группе. 67 Рис. 9. Микроскопические изменения в тканях вокруг биологически активного шовного материала на 7-е сутки после операции у животного основной группы. Слабо выраженное воспаление. Отек сохраняется. Неоангиогенез и начало формирования капсулы. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. Рис. 10. Микроскопические изменения в тканях вокруг стандартного шовного материала в контрольной группе на 7-е сутки после операции. Образование грануляционной ткани. Сохраняется воспалительная инфильтрация. В инфильтрате появляются гигантские многоядерные клетки инородных тел. Окраска гематоксилином и эозином. Х400. 68 Рис. 11.Микроскопические изменения в тканях вокруг эндопротеза с фиксирующим его биологически активным шовным материалом на 7-е сутки. Образование грануляционной ткани, неоангиогенез. Сохраняется умеренная воспалительная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Х400. Рис. 12. Микроскопические изменения в тканях вокруг эндопротеза фиксированного стандартным шовным материалом, на 7-е сутки. Сохраняется выраженный отек и воспалительная инфильтрация. В инфильтрате появляются гигантские многоядерные клетки инородных тел. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. 3.3. Структура тканей брюшной стенки на 21-е сутки после моделирования изучаемых вариантов герниопластики. Макроскопически биоптаты от животных основной группы в опытах 69 указанной продолжительности не имели каких-либо отличительных особенностей от биоптатов от животных контрольной группы. При микроскопическом изучении тканей, взятых из зоны имплантации биологически активного шовного материала, используемого для создания дупликатуры апоневроза, на 21-е сутки послеоперационного периода было отмечено формирование вокруг нитей капсулы, в состав которой входили фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, сосуды и незначительное количество эозинофилов (рис. 13). Имела место также выраженная пролиферация инфильтрация мелких носила сосудов скудный вокруг капсулы. очаговый характер Воспалительная с локализацией преимущественно вокруг лигатуры. При исследовании биоптатов передней брюшной стенки с имплантированным стандартным шовным материалом в зоне дубликатуры апоневроза наряду с признаками формирования капсулы бросалось в глаза обилие гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 14). Гистологические изменения в тканях передней брюшной стенки на 21-й день в зоне фиксации эндопротеза лигатурой были следующими. В основной группе наблюдалось образование полноценной капсулы с множеством коллагеновых волокон, фибробластов и новообразованных сосудов (рис. 15); отмечено полное исчезновение отека, воспалительной инфильтрации. В контрольной же группе помимо созревания грануляционной ткани отмечалось присутствие во всех препаратах гигантских многоядерных клеток инородных тел и сохранение воспалительной инфильтрации, при этом в ряде препаратов обнаружено формирование вокруг лигатур микроабсцессов (рис. 16). 70 Рис. 13. Микроскопические изменения в тканях вокруг биологически активного шовного материала у животного основной группы на 21-е сутки после операции. Образование капсулы вокруг шовного материала. В капсуле – фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, сосуды и небольшое количество эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. Х400. Рис. 14.Микроскопические изменения в тканях вокруг стандартного шовного материала у животного основной группы на 21-е сутки после операции. Образование капсулы вокруг лигатуры. В капсуле – фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, небольшое количество эозинофилов и гигантские многоядерные клетки инородных тел. Окраска гематоксилином и эозином. Х400 71 Рис. 15. Микроскопические изменения в тканях на 21-е сутки вокруг эндопротеза, фиксированного биологически активным шовным материалом. В капсуле – фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, сосуды и небольшое количество эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. Рис. 16. Микроскопические изменения в тканях на 21-е сутки вблизи эндопротеза, фиксированного стандартным шовным материалом. Присоединение вторичной инфекции с развитием гнойного воспаления гематоксилином и эозином. Х100. и образованием микроабсцессов. Окраска 72 Таким образом, на основании морфологического исследования биоптатов передней брюшной стенки крыс в области выполненных оперативных вмешательств нами выявлены определенные различия в динамике тканевой реакции на биологически активный и обычный (инертный в биологическом отношении) шовные материалы. Вокруг обычного шовного материала отмечалась выраженная воспалительная реакция тканей на всех исследованных этапах послеоперационного периода вплоть до развития вторичных гнойных осложнений, чего не наблюдалось в зоне расположения биологически активных нитей. При использовании этих нитей были активнее выражены репаративные процессы в тканях брюшной стенки, подвергшихся хирургическому воздействию, а также отмечен быстрый регресс воспалительной инфильтрации и экссудации. 73 ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОГО И ТРАДИЦИОННОГО ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ. 4.1. Течение раннего послеоперационного периода. Общее состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде зависело от объема оперативного вмешательства, вида анестезиологического пособия, наличия и вида сопутствующей патологии. На следующий день после операции пациенты отмечали различной интенсивности (от незначительной до умеренной) боли в области послеоперационной раны. Введение наркотических анальгетиков потребовалось лишь в случаях с инцизионными грыжами и после герниолапаротомий. При плановом устранении паховых, бедренных, первичных вентральных грыж, как правило, разрешалось поворачиваться на бок через несколько часов после вмешательства и вставать уже на следующий день после операции. При вентральных грыжах больным было рекомендовано ношение эластичного бандажа с первых суток послеоперационного периода до трех месяцев. Активизация больных с послеоперационными и ущемленными грыжами начиналась, как правило, со вторых суток. Им разрешалось вставать и ходить с постепенным увеличением нагрузки и обязательным ношением бандажа. Пациенты после оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж и с расширенным объемом операций (например, при ущемленных грыжах) в течение 1-2 суток находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась симптоматическая терапия, направленная на компенсацию всех витальных функций организма. Раневое отделяемое по активному дренажу или микроирригатору во всех группах имело в первые сутки серозногеморрагический характер, постепенно превращающийся в серозный. В первые сутки отмечалась субфебрильная температура тела у всех пациентов обеих клинических групп. При оценке послеоперационной раны визуально и 74 пальпаторно было установлено, что внешние признаки воспалительной реакции в области оперативного вмешательства были выражены весьма незначительно в первые 3 суток. Позднее суток после вмешательства все раневые осложнения (ИОХВ) были выявлены при визуальном контроле, а также опираясь на данные дополнительных методов обследования, таких как кожная термометрия, рН-метрия раневого экссудата, УЗ мониторинг раны. По активному дренажу, установленному по Редону ко дну раны при протезирующей пластике, в течение 1 суток оттекало от 20 до 70 мл серозногеморрагического отделяемого. При благоприятном течении послеоперационного периода снятие швов проводилось обычно на 7–8 сутки, после чего пациент выписывался из стационара для дальнейшего амбулаторного лечения. с 4.2. Оценка влияния биологически активного шовного материала на динамику заживления операционной раны. В послеоперационном периоде течение раневого процесса было оценено по следующим параметрам: измерение кожной температуры в течение 7 дней температурного после индекса операции (с последующим вычислением кровообращения), определение рН раневого отделяемого в первые трое суток послеоперационного периода, проведение УЗ-мониторинга послеоперационной раны с диагностической целью. Показатели температурного индекса кровообращения у пациентов основной и контрольной групп в различные сроки (от первых до седьмых суток) после операции отражены в таблице 8. 75 Таблица 8 Показатели ТИК кожи в области послеоперационной раны в сравниваемых группах больных Сутки ТИК у больных ТИК у больных послеоперационного основной группы контрольной группы 1-е сутки 18,34 ± 1,0 22,03 ± 1,6 >0,05 2-е сутки 20,63 ± 1,3 28,06 ± 1,9 <0,05 3-и сутки 21,77 ± 1,0 34,18 ±1,8 <0,01 4-е сутки 25,66 ± 1,2 33,86 ± 1,2 <0,01 5-е сутки 24,99 ± 1,2 31,90 ± 1,6 <0,05 6-е сутки 23,97 ± 1,2 30,34 ± 1,3 <0,01 7-е сутки 25,46 ± 1,1 27,03 ± 1,2 >0,05 Р периода Согласно полученным данным, спустя сутки после оперативного вмешательства величины ТИК у пациентов основной и контрольной групп были, примерно, одинаковыми (Р > 0,05). На вторые сутки послеоперационного периода выявлено наличие достоверной разницы величин ТИК: в основной группе этот показатель оказался существенно меньшим, чем в контрольной (Р < 0,05). Аналогичные значимые различия анализируемых показателей отмечены на третьи (Р < 0,01), четвертые (Р < 0,01) пятые (Р < 0,05) и шестые (Р < 0,01) сутки после операции. На седьмые сутки существенной разницы между величинами ТИК в сравниваемых группах не выявлено (Р > 0,05). В итоге надо отметить, что со вторых по шестые сутки послеоперационного периода показатель ТИК в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной. Полученные данные позволяют сделать вывод, что при использовании биологически активного шовного материала (основная группа пациентов) степень выраженности воспалительных явлений в ране значительно ниже по сравнению с группой контроля. 76 Посуточная динамика показателей ТИК в обеих группах наглядно представлена на рис. 17. Рис. 17. Динамика показателей ТИК в основной и контрольной группе в первые 7 суток послеоперационного периода. Показатели рН раневого отделяемого в основной и контрольной группах в первые трое суток послеоперационного периода представлены в таблице 9. Таблица 9 Показатели рН раневого экссудата в основной и контрольной группах больных Сутки Показатель рН 7,74 ± 0,06 Показатель рН экссудата в контрольной группе 7,63 ± 0,05 послеоперационного экссудата в основной периода группе 1-е сутки > 0,05 2-е сутки 7,86 ± 0,05 7,72 ± 0,05 < 0,05 3-и сутки 7,91± 0,04 7,75 ± 0,04 < 0,05 Р 77 Согласно данным многих исследователей, сдвиг рН раневого отделяемого в щелочную сторону к третьим суткам послеоперационного периода свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса. И наоборот, сдвиг рН в кислую сторону сопровождается изменениями в электролитном балансе, накоплением продуктов неполного окисления, что приводит к повышению осмотического давления, отеку тканей и нередко к их вторичному некрозу. Из таблицы видно, что разницы между показателями рН в основной и контрольной группах в первые сутки после оперативного вмешательства практически нет (Р > 0,05), т.е. показатели рН в обеих группах приблизительно одинаковы. Дальнейший сдвиг рН в щелочную сторону на вторые и третьи сутки после операции происходит в обеих группах, однако статистически достоверным оказался рост рН в щелочную сторону в основной группе (Р < 0,05). На рисунке 18 представлена динамика в изменении показателей рН раневого экссудата в обеих группах сравнения в первые трое суток после операции. 7,95 7,9 7,85 7,8 7,75 7,7 7,65 7,6 7,55 7,5 7,45 Основная группа Контрольная группа 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки Рис. 18. Динамика показателей рН раневого экссудата в основной и контрольной группах в первые трое суток послеоперационного периода. 78 Ультразвуковое исследование области оперативного вмешательства выполнено 82 пациентам в основной группе (85,4%) и 96 в контрольной группе (86,5%) в сроки от одних суток до одного года. Серомы и гематомы выявлены у 9 пациентов основной группы (10,5%) и у 17 больных (15,3% ) контрольной в сроки от двух суток до одного месяца (Р > 0,05). Семи пациентам основной группы понадобилась однократная пункция серомы под УЗ-контролем, а двум больным были проведены пункции два и три раза соответственно. При УЗИ зоны операции серомы в сроки от двух суток до одного месяца после вмешательства выявлены у 8 (9,3 %) пациентов основной группы и у 15 (13,5%) контрольной (Р>0,05). Всем этим пациентам под УЗ-контролем выполнялись пункции обнаруженных жидкостных образований. В основной группе 5 больных подверглись пункции однократно, 3 – два и более раз. В контрольной группе однократно пункции выполнены 13 больным, два и более раз – 3 пациентам. У одной пациентки из контрольной группы с «хронической» серомой области оперативного вмешательства, подвергшейся пункциям 7 раз, произошло формирование кисты протеза. Ей было предложено оперативное вмешательство в виде иссечения кисты. Спустя 8 месяцев после операции она была успешно прооперирована. Удаления сетчатого имплантата не потребовалось. Данные за рецидив грыжи отсутствуют. 4.3. Клинические результаты выполненных операций. Все осложнения, связанные с перенесенной герниопластикой, мы подразделяли на ранние инфекционные и поздние (возврат заболевания и лигатурные наружные свищи). Характер и количество местных послеоперационных осложнений отражены в таблице 10 и на рис. 19 и 20. 79 Таблица 10 Местные послеоперационные осложнения герниопластики Аутопластика Вид осложнения Эндопротезирование Основная Контрольная Основная Контрольная группа группа Группа группа (n=53) (n=74) (n=33) (n= 37) Абс. % Абс. % Абс. Абс. % % Серома 4 7,5 7 9,4 4 12,1 8 21,6 Инфильтрат 3* 5,7 13 17,8 1* 3,0 7 18,9 Нагноение 1** 1,9 12 16,2 0* 0 4 10,8 0* 0 7 9,5 0* 0 5 13,5 8** 15,1 39 52,7 5** 15,1 24 64,8 Лигатурный (кожнопротезный) свищ Всего Примечание* – различия показателя в основной группе по сравнению с контрольной достоверны (Р <0,05). Примечание** – различия показателя в основной группе по сравнению с контрольной достоверны (Р<0,01). На рис.19, 20 наглядно изображено соотношение различных видов местных послеоперационных осложнений в обеих группах. 80 14 12 10 8 6 Основная 4 Контрольная 2 0 Серома Инфильтрат Нагноение Лигатурный свищ Рис. 19. Количественное соотношение различных видов местных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах при аутопластических вмешательствах. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Основная Контрольная Серома Инфильтрат Нагноение Лигатурный свищ Рис. 20. Количественное соотношение различных видов местных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах при протезирующих вмешательствах. Частота образования сером в обеих клинических группах с аутопластическим закрытием грыжевых ворот не имела статистически значимых отличий (Р > 0,05): в основной группе этот показатель составил 7,5% (четыре пациента), в контрольной – 9,4% (семь больных). В группе протезирующих герниопластик частота выявления сером также не имела 81 статистически значимых отличий: в основной группе этот показатель был равен 12,1% (четыре пациента), в контрольной 21,6% (восемь больных). Инфильтраты были выявлены у 3 больных (5,7 %) основной группы с пластикой местными тканями и у 13 пациентов (17,8 %) контрольной группы с аутопластическими методиками оперирования, что явилось статистически значимым (Р<0,05). В группе протезирующих способов герниопластики частота образования инфильтратов была следующей: в основной группе инфильтрат был обнаружен у одного больного (3,0 %), в контрольной – у семи (18,9 %). Статистическая обработка показала, что разница этих показателей была достоверной (Р<0,05). Ещё более статистически значимые различия (Р<0,01) были получены при учете случаев нагноения раны. Среди больных, оперированных с применением аутопластических методик грыжесечения, в основной группе был зарегистрирован один случай нагноения послеоперационной раны (1,9%), а в контрольной – 12 (16,2%). При протезирующей герниопластике в основной группе случаев нагноения послеоперационной раны выявлено не было. В контрольной группе при применении имплантата зарегистрировано 4 случая нагноения (10,8%). Обратило на себя внимание полное отсутствие случаев образования лигатурных или кожно-протезных свищей в основной группе при всех способах оперирования. В контрольной же группе частота вышеуказанного осложнения достигла при аутопластике 9,5% (семеро больных), а в группе протезирующих методик грыжесечения – 13,5% (пять пациентов). Практически все осложнения, выявленные в послеоперационном периоде, были отнесены к I классу градации хирургических осложнений по классификации P.A. Clavien, за исключением случая развития абдоминального компартмент-cиндрома у пациентки с послеоперационной вентральной грыжей (M3W2R1 по SWR–классификации), прооперированной по способу Сапежко. Лечение этой больной проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в течение 3 суток. Данное осложнение, по-видимому, связано с применением натяжного варианта грыжесечения. 82 Отдаленные результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки (количество рецидивов заболевания) представлены в таблице 11. Таблица 11 Рецидивы грыжи после герниопластики Аутопластика Эндопротезирование Основная Контрольная Основная КонтрольВсего группа группа группа ная группа (n=53) (n=74) (n=33) (n=37) 2 11 0 2 15 (3,7%)* (14,8%) (0%) (6%) (7,6%) Число больных с рецидивами Примечание * – Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой Рецидив грыжи у больных после герниопластики местными тканями с использованием биологически активного шовного материала возник в 2 (3,2%) наблюдениях, а после аналогичных операций, выполненных с помощью обычных хирургических нитей, – в 11 (14,8%) (Р < 0,05). После герниопластики сетчатым имплантатом при использовании для его фиксации биологически активного шовного материала рецидивов заболевания не зарегистрировано. Среди больных, у которых фиксация эндопротеза осуществлялась с помощью инертного в биологическом отношении шовного материала, рецидив грыжи возник в 2 (6,0%) случаях (Р > 0,05). На рисунке 21 представлено количественное соотношение рецидивов в сравниваемых группах, наглядно демонстрирующее 83 эффективность применения при выполнении герниопластики биологически активного шовного материала. 12 10 8 Основная группа 6 Контрольная группа 4 2 0 Аутопластика Эндопротезирование . Рис. 21. Количественное соотношение рецидивов в основной и контрольной группах. Необходимо отметить, что при использовании аутопластических методик закрытия грыжевых дефектов в обеих группах число случаев рецидива составило рецидивирования 13, из них зарегистрирован лишь без у четырех больных предшествующих факт раневых осложнений. У остальных 9 пациентов причиной рецидива, скорее всего, была ИОХВ. Случаи возврата заболевания без предшествующей ИОХВ связаны, по всей видимости, с неправильно выбранной хирургической тактикой, а именно: использованием натяжной герниопластики. В группе пациентов с протезирующими методиками оперирования всем случаям рецидивирования предшествовали какие-либо раневые осложнения. Причиной рецидива, с наибольшей вероятностью, явилась ИОХВ, поскольку вариант миграции имплантата и его раннее сморщивание были исключены после УЗИ области операции. 84 ГЛАВА 5 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ Как уже указывалось выше (см. главу 2), качество жизни (КЖ) оперированных больных изучалось с помощью опросника TheMOS 36ItemShort-FormHealthSurvey (SF-36), позволяющего оценить его (КЖ) в баллах по таким критериям как физическая работоспособность (ФР), физическое состояние (ФС), болевой синдром (БС), общее здоровье (ОЗ) энергичность (Эн), социальная роль (СР), эмоциональное состояние (ЭС), психическое здоровье (ПЗ), интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) и его составляющие (ИПКЖ-ФЗ и ИПКЖ-ПЗ). Исследование проводилось до и в сроки 1,6 и 12 месяцев после плановой операции. 5.1. Качество жизни больных до операции Результаты исследования качества жизни больных до операции представлены в таблице № 12 и в виде диаграммы на рис. 22. 85 Таблица 12 Качество жизни больных до операции Показатель в баллах (M±m) Группа ФР Основная 74,2± 47,3± 2,7 4,6 67,3± 51,1± 2,6 3,6 Р>0,05 Р>0,05 Контрольная Р ФС БС ОЗ ЭН СР ЭС ПЗ ИПКЖ 58,8± 2,2 63,1± 2,0 Р>0,05 54,7± 2,3 60,4± 1,9 Р>0,05 65,9± 1,6 65,1± 1,5 Р>0,05 67,2± 2,3 68,9± 1,8 Р>0,05 52,0± 4,4 54,7± 3,8 Р>0,05 66,0± 1,6 65,3± 1,7 Р>0,05 60,8± 2,2 62,1± 1,6 Р>0,05 ИПКЖ- ИПКЖФЗ ПЗ 58,8± 62,8± 2,5 2,0 60,3± 63,5± 1,7 1,8 Р>0,05 Р>0,05 86 Рис. 22.Качество жизни больных до операции При анализе таблицы обращает на себя внимание, что как в основной, так и в контрольной группе значения показателей качества жизни по всем изученным критериям (ФР, ФС, БС, ОЗ, Эн, СР, ЭС, ПЗ, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ и ИПКЖ-ПЗ) были практически одинаковыми, что нашло подтверждение при статистической обработке (Р>0,05). В целом, по показателям качества жизни до операции, основную и контрольную группы следует признать сопоставимыми между собой. 5.2. Динамика показателей качества жизни больных после операции Изучение качества жизни больных после операции мы решили начать с выяснения, насколько отличаются друг от друга параметры КЖ в основной и контрольной группах пациентов через одинаковые промежутки времени (1, 6 и 12 месяцев), прошедшие с момента операции. Представлялось также интересным сравнить показатели КЖ у больных основной и 87 контрольной групп до и спустя каждый из указанных сроков после герниопластики. Показатели КЖ основной и контрольной групп через 1 месяц после операции отражены в таблице 13 и наглядно представлены диаграммой (рис.23). Анализ таблицы 13 и диаграммы на рис. 23 свидетельствует о том, что показатели КЖ через 1 месяц после операции по всем критериям в основной группе больных оказались более высокими, чем в контрольной группе. Достоверными различия были у таких показателей как ФР (Р<0,01), ОЗ, Эн, ЭС, ПЗ, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИПКЖ-ПЗ (Р<0,05). 88 Таблица 13 Качество жизни больных основной и контрольной групп через 1 месяц после операции Показатель в баллах (M±m) Группа Основная ФР 69,4± 2,3 Контроль55,9± ная 2,5 P Р<0,01 ФС БС ОЗ ЭН СР ЭС ПЗ ИПКЖ 44,5± 3,9 39,1± 2,9 Р>0,05 56,1± 1,8 53,0± 1,6 Р>0,05 58,8± 2,1 55,9± 2,5 Р<0,05 68,4± 1,4 62,4± 1,5 Р<0,05 66,2± 2,1 63,5± 1,8 Р>0,05 51,6± 4,3 38,8± 3,2 Р<0,05 69,8± 1,8 64,1± 1,7 Р<0,05 60,6± 1,8 55,9± 2,5 Р<0,05 ИПКЖ- ИПКЖФЗ ПЗ 57,2± 63,4± 1,9 1,8 55,9± 57,2± 2,5 1,7 Р<0,05 Р<0,05 89 Рис.23. Качество жизни больных основной и контрольной групп через 1 месяц после операции. В таблице 14 и в диаграмме на рис. 24 отражена динамика показателей КЖ пациентов основной и контрольной групп на протяжении первого месяца после операции, т.е. проанализирован период от момента анкетирования больных перед операцией до анкетирования спустя 1 месяц после нее. 90 Таблица 14 Сравнительная оценка показателей качества жизни больных до и через 1 месяц после операции ФР ФС БС ОЗ Эн СР ЭС ПЗ 74,2± 47,3± 58,8± 54,7± 65,9± 67,2± 52,0± 66,0± 2,7 4,6 2,2 2,3 1,6 2,3 4,4 1,6 69,4± 44,5± 56,1± 58,8± 68,4± 66,2± 51,6± 2,3 3,9 1,8 2,1 1,4 2,1 Р Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 До 67,3± 51,1± 63,1± 60,4± 2,6 3,6 2,0 55,9± 39,1± 2,5 2,9 дения Контрольная Основная До операции Через 1 месяц операции Через 1 месяц P Р<0,05 Р<0,05 ИПКЖ-ПЗ наблю - ИПКЖ-ФЗ Сроки ИПКЖ Группа Показатель в баллах (М±m) 60,8± 2,2 58,8± 62,8± 2,5 2,0 69,8± 60,6± 57,2± 63,4± 4,3 1,8 1,8 1,9 1,8 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 65,1± 68,9± 54,7± 65,3± 62,1± 60,3± 63,5± 1,9 1,5 1,8 3,8 1,7 1,6 1,7 1,8 53,0± 55,9± 62,4± 63,5± 38,8± 64,1± 55,9± 55,9± 57,2± 1,6 2,5 1,5 1,8 3,2 1,7 2,5 2,5 1,7 Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 91 Основная группа Контрольная группа Рис. 24. Качество жизни больных до и через 1 месяц после операции. 92 Данные, представленные в таблице 14 и диаграмме на рис.24, свидетельствуют о том, что в основной группе больных через 1 месяц после оперативного лечения показатели качества жизни по всем изучаемым критериям существенных изменений не претерпели (Р > 0,05). Интересным был факт роста таких показателей, как Эн, ОЗ и ПЗ, однако их изменения при статистической обработке не оказались достоверными (Р> 0,05). В контрольной группе спустя 1 месяц отмечено достоверное (Р < 0,05) ухудшение показателей ФР, ФС, ЭС, БС, СР, ИПКЖ, ИПКЖ-ПЗ, причем такой критерий, как БС, претерпел наиболее значительные изменения (Р<0,01). ИПКЖ в основной группе спустя 1 месяц после герниопластики остался прежним, а в контрольной группе стал достоверно более низким за счет ИПКЖ-ПЗ (Р<0,05). Показатели КЖ основной и контрольной групп через 6 месяцев после операции отражены в таблице 16 и наглядно представлены диаграммой (рис.25). Анализ таблицы 15 и диаграммы на рис.25 свидетельствует о том, что показатели КЖ через 6 месяцев после операции по всем критериям в основной группе больных оказались более высокими, чем в контрольной группе. Достоверными различия были у таких показателей как ФР, ФС, Эн, ЭС, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИПКЖ-ПЗ (Р<0,05). Критерии БС, ОЗ, ПЗ на этом сроке наблюдения в обеих группах продолжали расти, но статистическая обработка показала недостоверность их увеличения (Р>0,05). 93 Таблица 15 Качество жизни больных основной и контрольной групп через 6 месяцев после операции Показатель в баллах (M±m) Группа Основная Контрольная P ФР ФС 96,4±2, 90,7±2, 5 5 87,9±2, 79,5±3, БС ОЗ Эн СР ЭС ПЗ ИПКЖ ИПКЖ- ИПКЖФЗ ПЗ 81,6±1, 83,4±1, 79,7±1, 80,9±2, 65,7±2, 74,5±1, 82,5±2, 88,2±2, 73,5±1, 4 2 3 1 8 2 7 9 6 77,5±2, 62,6±2, 67,3±1, 76,8±1, 75,7±3, 69,5±1, 74,5±2, 76,8±2, 72,3±2, 9 6 4 1 7 9 6 7 2 2 2 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 94 Рис. 25. Качество жизни больных основной и контрольной групп через 6 месяцев после операции. В таблице 16 и в диаграмме на рис. 26 отражена динамика показателей КЖ пациентов основной и контрольной групп перед операцией и через 6 месяцев после нее. Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что в основной группе такие критерии как ФР, ОЗ, СР, ФС, БС, ЭС, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИПКЖ-ПЗ спустя 6 месяцев после операции стали достоверно более высокими по сравнению с дооперационным периодом. Наиболее значительно выросли показатели ФС, БС, ЭС, ИПКЖ и ИПКЖ-ФЗ (Р<0,01). Критерии Эн и ПЗ также выросли, однако этот прирост при статистической контрольной обработке группе также признан имелся недостоверным рост всех (Р>0,05). показателей В КЖ. Статистически значимым было увеличение таких показателей как ФР, ФС, БС, ЭС, СР, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИКЖ-ПЗ, из них ФР, ФС, БС, ЭС, ИПКЖ и ИПКЖ-ФЗ выросли наиболее значительно (P<0,01). Такие критерии КЖ как ОЗ, Эн, ПЗ на данном сроке наблюдения также повысились, однако 95 статистического подтверждения этому не было найдено (Р>0,05). Величина ИПКЖ за описываемый временной промежуток в основной группе увеличилась с 60,8±2,2 баллов перед операций до 81,6±1,7 баллов после нее (Р<0,01). В контрольной группе больных также произошло увеличение ИПКЖ соответственно с 62,1±1,6 до 74,5± 2,2, что также признано статистически достоверным (Р<0,01). 96 Таблица 16 Сравнительная оценка показателей качества жизни больных до и через 6 месяцев после операции ФС БС ОЗ Эн СР ЭС ПЗ До 74,2± 47,3± 58,8± 54,7± 65,9± 67,2± 52,0± 66,0± 60,8± 58,8± 62,8± операции 2,7 4,6 2,2 2,3 1,6 2,3 4,4 1,6 2,2 2,5 2,0 Через 6 96,4± 90,7± 80,9± 65,7± 74,5± 82,5± 88,2± 73,5± 81,6± 83,4± 79,7± месяцев 2,5 2,5 2,4 2,2 1,3 2,1 3,6 1,2 1,7 1,9 1,6 Р Р<0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,01 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 До 67,3± 51,1± 63,1± 60,4± 65,1± 68,9± 54,7± 65,3± 62,1± 60,3± 63,5± операции 2,6 3,6 2,0 1,9 1,5 1,8 3,8 1,7 1,6 1,7 1,8 Через 6 87,9± 79,5± 77,5± 62,6± 67,3± 76,8± 75,7± 69,5± 74,5± 76,8± 72,3± месяцев 2,9 3,6 2,4 2,1 1,7 1,9 3,6 1,7 2,2 2,5 2,0 Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,01 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 наблю дения P Р<0,01 Р<0,01 ИПКЖ-ПЗ ФР ИПКЖ-ФЗ Сроки ИПКЖ Контрольная Основная Группа Показатель в баллах (М±m) 97 Основная группа Контрольная группа Рис. 26. Качество жизни больных до и через 6 месяцев после операции. 98 Показатели КЖ основной и контрольной групп через 12 месяцев после операции отражены в таблице 17 и наглядно представлены диаграммой на рис.27. Анализ таблицы 17 и диаграммы на рис. 27 свидетельствует о том, что все показатели КЖ на данном интервале наблюдения в основной группе продолжали превышать аналогичные показатели в контрольной группе. Из них такие, как ФС, ОЗ, Эн ИПКЖ, ИПКЖ-ПЗ при статистической обработке признаны достоверно более высокими (Р<0,05). Показатели БС, СР, ЭС, ПЗ, ИПКЖ-ФЗ также были выше в основной группе, однако достоверность их не была подтверждена статистически (Р>0,05). Интересным явился факт наиболее высокой достоверности роста показателя Эн в основной группе по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (Р < 0,01). 99 Таблица17 Качество жизни больных основной и контрольной групп через 12 месяцев после операции Показатель в баллах (M±m) Группа Основная ФР ФС БС ОЗ Эн СР ЭС ПЗ ИПКЖ ИПКЖ- ИПКЖФЗ ПЗ 99,8±2, 92,4±3, 89,2±2, 70,0±2, 77,8±1, 89,2±1, 89,8±3, 75,3±1, 85,4±1, 87,9±2, 83,0±1, 4 0 0 0 3 9 1 3 9 1 7 Контрольна 93,4±2, 86,5± 86,5± 62,6± 64,1± 84,7± 84,1± 71,8± 79,7± 81,8± 77,7± я 6 2,1 2,4 2,1 1,9 1,8 3,2 1,5 1,9 2,3 1,7 P Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 100 Рис. 27. Качество жизни больных основной и контрольной групп через 12 месяцев после операции Динамику показателей качества жизни пациентов за период от дооперационного времени до срока 12 месяцев после герниопластики отражают таблица 18 и диаграмма на рис. 28. Анализ таблицы 18 и диаграммы на рис. 28 свидетельствует о том, что показатели КЖ в основной группе пациентов спустя 12 месяцев после герниопластики стали достоверно более высокими по сравнению с дооперационным периодом по всем критериям (Р<0,05), за исключением Эн. Причем такие показатели, как ФР, ФС, СР, ЭС, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ и ИПКЖ-ПЗ выросли наиболее значительно (Р<0,01). Величина Эн в основной группе тоже имела тенденцию к росту, но статистического подтверждения этому не нашлось (Р>0,05). Показатель ФР вырос 1,3 раза, ФС – в 1,3, БС – в 1,5 раза, ОЗ и СР – в 1,3 раза, ЭС – в 1,7 раз, ПЗ – в 1,1 раз, ИПКЖ – в 1,4 раза. В контрольной группе пациентов также отмечена положительная динамика в росте показателей КЖ спустя 12 месяцев после операции. При обработке полученных данных получен статистически 101 значимый прирост показателей по всем критериям (Р<0,05), кроме ОЗ (Р>0,05). Такие величины, как ФР, ФС, БС, СР, ЭС, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ и ИПКЖ-ПЗ выросли наиболее значительно (Р<0,01). Показатель ОЗ в контрольной группе также стал выше, но статистически значимым этот прирост не признан (Р>0,05). Показатель ФР в контрольной группе пациентов вырос спустя 1 год после герниопластики в 1,4 раза, ФС – в 1,6 раз, БС – в 1,8 раз, ОЗ и Эн – в 1,1 раз, СР – в 1,2 раза, ЭС – в 1,5 раза, ПЗ – в 1,1 раз, ИПКЖ – в 1,2 раза. 102 Таблица 18 Сравнительная оценка показателей качества жизни больных до и через 12 месяцев после операции ИПКЖ-ПЗ ИПКЖ-ФЗ Сроки ФР ФС БС ОЗ Эн СР ЭС ПЗ ИПКЖ Контрольная Основная Группа Показатель в баллах (М±m) До 74,2± 47,3± 58,8± 54,7± 65,9± 67,2± 52,0± 66,0± 58,8± 62,8± операции 2,7 4,6 2,2 2,3 1,6 2,3 4,4 1,6 60,8± 2,2 2,5 2,0 Через 12 99,8± 92,3± 89,2± 70,0± 77,8± 89,2± 89,8± 75,3± 85,4± 87,9± 83,0± месяцев 2,4 3,0 2,0 2,0 1,3 2,0 3,1 1,3 1,9 2,1 1,7 Р Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 До 67,3± 51,1± 63,1± 60,4± 65,1± 68,9± 54,7± 65,3± 62,1± 60,3± 63,5± операции 2,6 3,6 2,0 1,9 1,5 1,8 3,8 1,7 1,6 1,7 1,8 Через 12 93,4± 83,1± 86,5± 64,1± 70,0± 84,7± 84,1± 71,8± 79,7± 81,8± 77,7± месяцев 2,6 3,3 2,1 1,9 1,4 1,8 3,2 1,5 1,9 2,3 1,7 P Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 наблю дения 103 Основная группа Контрольная группа 120 100 80 60 40 20 0 До операции Через 12 месяцев Рис. 28. Качество жизни больных до и через 12 месяцев после операции. 104 Величины ИПКЖ в основной группе выросли с 60,8±2,2 баллов в дооперационном периоде до 87,9±2,1 баллов через 12 месяцев после операции (Р<0,01), в контрольной группе – соответственно с 62,1±1,6 до 79,7±1,9 баллов (Р<0,01), т.е. статистически достоверный рост этих показателей отмечен в обеих группах. Изменения ИПКЖ больных основной и контрольной групп в зависимости от времени, прошедшего с момента операции, показаны на диаграмме (см. рис.29). Рис. 29. Динамика интегрального показателя качества жизни больных основной и контрольной групп. Важно подчеркнуть, что, по полученным данным, улучшение КЖ у оперированных больных основной группы наступало заметно быстрее, чем у пациентов контрольной группы. На протяжении всего первого года послеоперационного периода пациенты основной группы оценивали качество своей жизни более высоко, чем пациенты контрольной группы, 105 что является одним из весомых аргументов в пользу применения биологически активного шовного материала при герниопластике Приведенные данные свидетельствуют о положительном влиянии использования биологически активного шовного материала на качество жизни оперированных больных. Это влияние было наиболее заметным, четким и достоверно более выраженным спустя 1 и 6 месяцев после операции. В дальнейшем отмечалась тенденция к выравниванию показателей КЖ в сравниваемых группах. Но и через 12 месяцев после операции показатели КЖ основной группы пациентов, при герниопластике у которых был применен биологически активный шовный материал, были выше, чем среди больных контрольной группы. 106 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки. Среди всех оперативных вмешательств, герниопластика по частоте занимает второе место после аппендэктомий и составляет от 10 до 15% от всех операций, выполняемых в хирургических стационарах. Несмотря на накопленный огромный материал по изучению патогенеза грыжеобразования, на наличие огромного арсенала пластических и шовных материалов для закрытия грыжевых дефектов, на появление стандартизации в методиках оперирования, результаты операций не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов, поскольку частота рецидивов грыж на сегодняшний день составляет от 10 до 50%. Основными причинами возврата заболевания считаются натяжные способы оперирования и раневые осложнения, достигающие, по данным различных авторов, от 18,6 до 67%. Атензионные способы герниопластики с использованием синтетических имплантатов позволили снизить количество рецидивов, но резко повысили уровень ИОХВ, поскольку для возникновения раневой инфекции в этих условиях требуется меньшее количество микроорганизмов. Появились специфические осложнения, связанные с установкой имплантата в организм пациента: рецидив заболевания, раневые осложнения (серома, гематома, инфильтрат, свищи, нагноение), компрессионно-ишемические осложнения (водянка оболочек яичка, пахово-генитальная невропатия), дискомфорт в области оперативного вмешательства. По данным литературы, нагноение послеоперационной раны обусловливает до 70% рецидивов независимо от метода оперирования. Системное применение антибиотиков в периоперационном периоде не предотвращает развитие послеоперационных раневых осложнений, особенно при использовании протезирующих методик. Одним из перспективных 107 методов борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями в герниологии может служить имплантационная антибиотикопрофилактика, которая заключается в использовании биологически активного (антимикробного) шовного материала на всех этапах хирургического вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки путем применения при выполнении герниопластики биологически активного (антимикробного) шовного материала. Работа обобщает результаты изучения в эксперименте на модели герниопластики реакции тканей брюшной стенки на использование при выполнении хирургического вмешательства биологически активного шовного материала и опыт хирургического лечения 197 больных с грыжами передней брюшной стенки, прооперированными как планово, так и по экстренным показаниям. Экспериментальная часть работы выполнена на базе экспериментальной лаборатории Тверской ГМА. Исследования были проведены на 30 крысах-самцах линии «Вистар». Каждому животному под эфирным наркозом производилось создание на передней брюшной стенке дупликатуры апоневроза и имплантация кусочка эндопротеза «Эсфил» с фиксацией его к мышце узловыми швами. 15 животных (основная группа), оперированы с помощью биологически активного шовного материала «Никант», 15 (контрольная группа) – с помощью обычных, инертных в биологическом отношении капроамидных нитей. Выведение животных из эксперимента производилось путем передозировки эфира с соблюдением правил эвтаназии на 3-и, 7-е и 21-е сутки послеоперационного периода. Для проведения морфологических исследований проводили взятие участков тканей передней брюшной стенки (2,5 х 2,5 см) единым блоком. Всего получено 60 биоптатов. Срезы для гистологического исследования (с окраской гематоксилином и эозином) готовились по стандартной методике. 108 При микроскопическом исследовании препаратов, полученных на третьи сутки вмешательства, в области дубликатуры апоневроза была выявлена диффузная воспалительная инфильтрация вокруг шовного материала, степень выраженности которой была значительно выше в контрольной группе. фиксирующими его В препаратах, лигатурами, содержащих отмечалась эндопротез диффузная с лимфо- макрофагальная инфильтрация в обеих группах, однако в контрольной группе обращало на себя внимание обилие нейтрофилов с формированием в некоторых случаях микроабсцессов. Морфологически на седьмые сутки разница между препаратами сравниваемых групп животных была более выражена. В зоне дубликатуры апоневроза в основной группе отмечалась слабая воспалительная инфильтрация, отек и начало формирования неоангиогенеза и капсулы. В контрольной группе особенностью тканевой реакции стало появление в инфильтрате гигантских многоядерных клеток инородных тел. В зоне имплантации эндопротеза в основной группе имели место умеренная воспалительная инфильтрация с началом формирования грануляционной ткани вокруг имплантата и лигатур и неоангиогенез. В контрольной группе обращали на себя воспалительная внимание инфильтрация сохраняющийся тканей, а отек также и обилие выраженная гигантских многоядерных клеток инородных тел. При гистологическом исследовании биоптатов, взятых на 21-е сутки, в основной группе в зоне дубликатуры было отмечено формирование капсулы вокруг лигатур, в состав которой входили фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, сосуды и незначительное количество эозинофилов. В контрольной группе наряду с формированием капсулы вокруг лигатур сохранялось большое количество гигантских многоядерных клеток инородных тел. В зоне фиксации имплантата шовным материалов в основной группе наблюдалось формирование полноценной капсулы с множеством коллагеновых волокон, фибробластов и новообразованных сосудов. В 109 контрольной группе, помимо созревания грануляционной ткани, отмечено присутствие многоядерных клеток инородных тел, при этом в ряде препаратов обнаружено образование микроабсцессов вокруг лигатур. Таким образом, на основании проведенного морфологического исследования биоптатов передней брюшной стенки крыс в области выполненных операций, нами выявлены определенные различия в динамике тканевой реакции на биологически активный и стандартный (инертный в биологическом отношении) шовные материалы. Вокруг обычного шовного материала отмечена выраженная воспалительная реакция тканей вплоть до развития вторичных гнойных осложнений, чего не наблюдалось в зоне расположения биологически активных нитей. При использовании этих нитей были активнее выражены репаративные процессы в тканях брюшной стенки, подвергшихся хирургическому воздействию. Клиническая часть работы была проведена на базе хирургического отделения Центральной районной больницы г. Бологое Тверской области. Изучены результаты лечения 197 пациентов с брюшными грыжами (паховыми, пупочными, бедренными, первичными вентральными, послеоперационными вентральными) оперированных в плановом (161) и экстренном (36) порядке за период с января 2008 г. по январь 2011 г. Основная группа была представлена 86 больными, у которых при герниопластике был применен биологически активный шовный материал «Никант». В контрольную группу вошли 111 пациентов, у которых при герниопластике был использован стандартный шовный материал, инертный в биологическом отношении. Выбор метода оперативного вмешательства был индивидуален в каждом конкретном случае и основывался на степени разрушения опорных структур передней брюшной стенки и размере грыжи. Аутопластические способы устранения грыж применены у 127 больных, протезирующие – у 70. Больные обследовались с помощью общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных методик. По большинству изученных 110 показателей (возраст, пол, сопутствующая патология, вид анестезии и тип герниопластики) основная и контрольная группы были сопоставимы друг с другом. Ведение послеоперационного периода в обеих группах не отличалось от общепринятых стандартов. Сроки наблюдения больных после операции в обеих клинических группах составили более одного года (от одного до трех лет). Все оперированные больные были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не отмечено. В послеоперационном периоде течение раневого процесса было оценено по следующим критериям: измерение кожной температуры с последующим вычислением температурного индекса кровообращения (ТИК), определение изменения количества и качества раневого экссудата и его рН-метрия (первые трое суток), УЗ-мониторинг зоны оперативного вмешательства (в сроки от 1 суток до 1 года). При анализе измерений температуры были выявлены следующие особенности в динамике ТИК: в первые сутки после операции этот показатель был одинаковым в обеих группах (Р>0,05), но со вторых по шестые сутки послеоперационного периода отмечены более высокие величины его в контрольной группе по сравнению с основной (Р<0,05) и выравнивание этих величин в сравниваемых группах к 7-м суткам послеоперационного периода (P>0,05). Эти данные позволили сделать вывод о том, что при использовании биологически активного шовного материала степень выраженности воспалительных явлений в ране была ниже, чем в группе контроля. При измерении рН раневого экссудата в первые трое суток послеоперационного периода и анализе его изменений также были выявлены определенные значимые особенности. Разница между показателями рН в обеих группах в первые сутки после грыжесечения была недостоверной (Р>0,05). Дальнейший сдвиг рН в щелочную сторону имел место в обеих группах на вторые и третьи сутки после операции, однако статистически 111 достоверным и соответственно более выраженным он был в основной группе (Р<0,05). Учитывая тот факт, что сдвиг рН раневого отделяемого в щелочную сторону свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса, можно сделать вывод, что более хорошие условия для заживления раны были в основной группе. Ультразвуковое исследование области оперативного вмешательства выполнено 82 (85,4%) пациентам основной группы и 96 (86,5%) контрольной. Серомы в сроки от двух суток до одного месяца после вмешательства выявлены у 9 (10,5%) пациентов основной группы и у 17 (15,3%) контрольной (Р>0,05). Всем этим пациентам под УЗ-контролем выполнялись пункции обнаруженных жидкостных образований. В основной группе 7 больных подверглись пункции однократно, 2 больных – два и более раз. В контрольной группе однократно пункции выполнены 14 больным, два и более раз – 3. При анализе местных послеоперационных осложнений установлено следующее. Частота образования сером в обеих клинических группах с аутопластическими методиками грыжесечения не имела статистически значимых отличий (Р > 0,05): 7,5% в основной и 9,4% в контрольной группах. У больных, оперированных с применением протезирующих методик герниопластики частота выявления сером имела статистически значимые различия: 15,5% в основной и 27% в контрольной группах (Р < 0,05). Частота же образования инфильтратов послеоперационной раны в основной группе была значительно меньшей, независимо от методик закрытия грыжевых дефектов, т.е. была достоверно ниже (Р < 0,05) при использовании биологически активного (антимикробного) шовного материала. Инфильтраты в основной группе были выявлены у 9,6% пациентов после аутопластики и у 6,1% больных с эндопротезированием брюшной стенки. В контрольной же группе у 14,9% пациентов после аутопластики и 13,5% после имплантации протеза были зарегистрированы инфильтративные изменения со стороны послеоперационной раны. Еще более выраженные различия, подтвержденные 112 статистически, были отмечены при учете случаев нагноения послеоперационных ран. У пациентов с аутопластикой в основной группе нагноение послеоперационной раны было зарегистрировано в одном случае (1,9%), в контрольной же группе – в 12 случаях (16,2%) (Р<0,01). В основной группе больных после эндопротезирования брюшной стенки случаев нагноения не было зафиксировано, в контрольной группе нагноение послеоперационной раны отмечено у 4 пациентов (10,8%) (Р <0,01). Обратило на себя внимание отсутствие случаев образования лигатурных и кожно-протезных свишей в основной группе при использовании обеих методик. В контрольной группе частота вышеуказанного осложнения составила 9,5% после аутопластики и 8,1% после протезирования брюшной стенки. Рецидив грыжи после герниопластики местными тканями с использованием биологически активного шовного материала возник в основной группе в 3 случаях (5,6%), в контрольной группе – в 10 (13,5%) (Р<0,05). Случаев возврата заболевания в основной группе при применении протезирующих технологий не было зарегистрировано. В группе пациентов, у которых для фиксации имплантата был применен инертный в биологическом отношении шовный материал, рецидив грыжи возник в 2 случаях (6%). В группе аутопластических методов оперирования число пациентов с рецидивом рецидива грыжи составило 13, лишь у 4 из них рецидиву не предшествовали какие-либо раневые осложнения. Наблюдения возврата заболевания в этом случае связаны, по все видимости, с неправильно выбранной методикой операции, а именно: с использованием натяжных технологий закрытия грыжевых дефектов. В группе пациентов, оперированных с использованием протезирующих методик грыжесечения всем случаям рецидивирования предшествовали какие-либо осложнения со стороны операционной раны, т.е. причиной возврата заболевания, с наибольшей вероятностью, явилась ИОХВ. Варианты ранней миграции 113 имплантата и его сморщивания были исключены после УЗИ области оперативного вмешательства. Анализируя причины возврата заболевания в сравниваемых группах, можно сделать вывод, что применение биологически активного шовного материала на всех этапах оперативного вмешательства у пациентов с брюшными грыжами, является эффективной мерой профилактики развития ИОХВ и рецидивов заболевания. Качество жизни (КЖ) больных изучалось у пациентов из группы планового устранения грыжи перед операцией (во всех наблюдениях) и в сроки 1 (64 пациента основной и 92 контрольной групп), 6 (62 и 89 пациентов соответственно) и 12 месяцев (59 и 86 пациентов соответственно). С этой целью использовался опросник The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), позволяющий оценить КЖ в баллах по таким критериям как физическая работоспособность (ФР), физическое состояние (ФС), болевой синдром (БС), общее здоровье (ОЗ), энергичность (Эн), социальная роль (СР), эмоциональное состояние (ЭС), психическое здоровье (ПЗ). Проведено вычисление таких значимых для оценки КЖ параметров как ИПКЖ, ИПКЖФЗ, ИПКЖ-ПЗ. Особый интерес представляют результаты изучения качества жизни оперированных больных. Показатели КЖ у пациентов по всем шкалам опросника SF-36 в указанные сроки колебались от 38,73,3 до 99,82,4 балла. До операции показатели КЖ наших пациентов как в основной, так и в контрольной группах были практически одинаковыми, что было подтверждено статистически (Р>0,05). Через 1 месяц после герниопластики такие показатели КЖ как ФР, ОЗ, Эн, ЭС, ПЗ, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИПКЖ-ПЗ в основной группе оказались достоверно более высокими, чем в контрольной группе. Динамика показателей КЖ была следующей. В основной группе пациентов через 1 месяц после операции эти показатели существенных изменений не претерпели (Р>0,05). В контрольной группе больных отмечено достоверное 114 снижение таких показателей как ФР, ФС, ЭС, БС, СР, ИПКЖ и ИПКЖ-ПЗ. ИПКЖ в основной группе спустя 1 месяц остался прежним, а в контрольной группе стал достоверно более низким (Р<0,05). Через 6 месяцев после оперативного вмешательства такие показатели КЖ как ФР, ФС, Эн, ЭС, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ и ИПКЖ-ПЗ в основной группе пациентов оказались достоверно более высокими по сравнению с группой контроля. Анализ периода от момента анкетирования перед операцией до анкетирования спустя 6 месяцев после операции привел к следующим выводам. В основной группе пациентов отмечен достоверный рост всех показателей КЖ, за исключением Эн и ПЗ, повышение которых при статистической обработке признано недостоверным. В группе контроля статистически значимым был рост таких параметров как ФР, ФС, БС, ЭС, ИПКЖ и ИПКЖ-ФЗ. Повышение ОЗ, Эн и ПЗ было недостоверным (Р>0,05). Величина ИПКЖ за описываемый промежуток времени в основной группе выросла с 60,82,2 баллов перед операцией до 81,61,7 баллов спустя 6 месяцев (Р<0,01).В контрольной группе ИПКЖ вырос с 62,11,6 до 74,5 2,2, что также было статистически достоверным (Р<0,01). Сравнительный анализ результатов определения показателей КЖ спустя 12 месяцев после операции свидетельствовал о том, что в основной группе пациентов все они продолжали превышать аналогичные показатели в группе контроля. Из них ФС, ОЗ, Эн, ИПКЖ-ПЗ были достоверно более высокими. В контрольной группе пациентов спустя 12 месяцев также отмечена положительная динамика показателей КЖ. Статистически значимый рост показателей выявлен по всем критериям, кроме ОЗ (Р>0,05). В итоге рост параметров КЖ в обеих исследуемых группах был следующим. В основной группе пациентов показатель ФР вырос 1,3 раза, ФС – в 1,3, БС – в 1,5 раза, ОЗ и СР – в 1,3 раза, ЭС – в 1,7 раз, ПЗ – в 1,1 раз, ИПКЖ – в 1,4 раза. В контрольной группе больных ФР вырос спустя 1 год после герниопластики в 1,4 раза, ФС – в 1,6 раз, БС – в 1,8 раз, ОЗ и 115 Эн – в 1,1 раз, СР – в 1,2 раза, ЭС – в 1,5 раза, ПЗ – в 1,1 раз, ИПКЖ – в 1,2 раза. Величины ИПКЖ в основной группе выросли с 60,82,2 баллов в дооперационном периоде до 87,92,1 баллов через 12 месяцев после операции (Р<0,01), в контрольной группе – соответственно с 62,11,6 до 79,71,9 баллов (Р<0,01), т.е. достоверный рост этих показателей отмечен в обеих группах сравнения. Таким образом, качество жизни больных, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки с помощью биологически активного шовного материала, на протяжении первого года после хирургического вмешательства по целому ряду критериев оказывается лучшим в сравнении с качеством жизни пациентов, у которых герниопластика выполнялась с применением инертных (не обладающих биологической активностью) нитей. Более высокие показатели КЖ у пациентов, оперированных с помощью биологически активного шовного материала, мы объясняем выявленным нами в эксперименте положительным влиянием антимикробных нитей на течение раневого процесса, а также обусловленным этим влиянием улучшением ближайших результатов герниопластики (снижением числа местных послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания), которое было получено нами в клинике. Результаты изучения качества жизни оперированных больных лишний раз свидетельствуют о целесообразности использования биологически активных шовных материалов при хирургическом лечении грыж в широкой клинической практике. 116 ВЫВОДЫ 1. По данным экспериментальных исследований на модели пластики грыж передней брюшной стенки местными тканями и c помощью эндопротеза, использование при такого рода операциях биологически активного шовного материала снижает степень воспалительной реакции тканей на вмешательство и оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов. 2. Воспалительные явления, сопровождающие раневой процесс после герниопластики, выполняемой в условиях клиники, бывают менее выраженными и быстрее регрессируют, если операция осуществляется с применением не обычного (инертного в биологическом отношении), а биологически активного шовного материала. 3. Выполнение герниопластики у пациентов с брюшными грыжами при помощи биологически активного шовного материала обеспечивает улучшение результатов операций за счет снижения количества раневых осложнений и рецидивов заболевания. 4. Качество жизни у больных, оперированных по поводу грыж живота с использованием биологически активного шовного материала, на протяжении первого года после вмешательства по целому ряду критериев оказывается существенно лучшим, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции с применением обычных хирургических нитей. 5. Данные по изучению морфологических особенностей течения раневого процесса в эксперименте, по результатам наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде после различных методов герниопластики и по изучению качества жизни больных в динамике служат обоснованием применения биологически активного (антимикробного) шовного материала при хирургическом лечении брюшных грыж. 117 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При хирургическом лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки, особенно с применением протезирующих технологий, следует принимать во внимание высокую вероятность развития у больных раневых послеоперационных осложнений, в связи с чем представляется обоснованным использование на всех этапах операции по поводу грыжи биологически активных (антимикробных) шовных материалов. 2. Оценка эффективности как аутопластических, так и протезирующих хирургических технологий лечения грыж живота, должна осуществляться с учетом динамики показателей качества жизни оперированных больных. 3. Для изучения качества жизни пациентов с брюшными грыжами может быть рекомендован адаптированный к условиям России вариант опросника SF-36. 118 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абаев, Ю. К. Раневая инфекция в хирургии / Ю. К Абаев. – Минск: Беларусь, 2003. – 296 с. 2. Аббасзаде, Т.Н. Профилактика ранних послеоперационных раневых осложнений у больных с большими вентральными грыжами /Т.Н. Аббасзаде, А.Ю. Анисимова // Практическая медицина. – 2012. – №5 (60). – С. 151 – 154. 3. Абдурахманов, Ю.Х. Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде / Ю.Х. Абдурахманов, В. К. Попович, С. Р. Добровольский // Хирургия им. Н.И.Пирогова. 2010. №7. С.32 36. 4. Адамян, А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности / А.А. Адамян [и др.] // Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластикии и абдоминопластики с применением полимерных материалов» (2526 ноября). – Москва,2003. – С.15 – 16. 5. Алекберзаде, А. В. Сравнительная оценка пластики пахового канала проленовой герниосистемой и по Lichtenstein / А.В. Алекберзаде // Хирургия. – 2009. – № 11. – С. 70 – 73. 6. Александренков, Н.В. Профилактика раневых осложнений при пластике паховых грыж по Лихтенштейну / Н.В. Александренков [и др.] // Медицинский альманах. – 2012. – №1 (20). – С.110 – 112. 7. Александров, K.P. Пролонгированное антибактериальное действие шовных материалов с полимерным покрытием / К.Р. Александров [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. – 1991. – № 36 (11). – С. 37 – 40. 8. Александров, К.Р. Изучение антибактериального хирургического шовного материала «Капромед» в эксперименте и клинике : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Александров Кирилл Рудольфович. – Москва, 1991. – 26 с. 119 9. Алиев, С.А. Эволюция методов хирургического лечения паховых грыж / С.А. Алиев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. Том 169,№ 5. С. 109 113. 10. Анисимова, А.Ю. Новые технологии в профилактике раневых осложнений при герниопластике больших вентральных грыж / А.Ю. Анисимова, Т.Н. Аббасзаде // Герниология. – 2008. – № 3 (19). – С. 5 – 6. 11. Антонов, А.М. Глубокая паховая аутобрюшиннная герниопластика / А.М.Антонов, З.Х. Хаматзянов, Н.Н. Гриненко.СПб.: Эскулап, 2001. – 102с. 12. Аракелян, А.Г. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала / А.Г. Аракелян, С.А. Пак, С.А. Тетера. – Харьков [б.и.], 2004. – 28 с. 13. Афиногенова, А.Г. Микробные биопленки ран: состояние вопроса / А.Г. Афиногенова, Е.Н. Даровская // Травматология и ортопедия. – 2011. – №3 (61). – С. 119 – 125. 14. Бабурин, А.Б. Открытые ненатяжные вмешательства по поводу паховых грыж у мужчин молодого возраста / А.Б. Бабурин [ и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. – №4. – С. 11 – 18. 15.Байбеков, И.М. Адаптация тканей к различным видам шовного материала / И.М.Байбеков // Морфология. –2008. – Т. 133, № 2. – С. 15 – 16. 16. Басин, Б.Я. Продукция ЗАО «Плазмофильтр» для восстановительной хирургии. Уникальные сетчатые протезы для герниопластики с нанокластерами серебра / Б.Я. Басин, Е.В. Афанасьева, Н.А. Пострелов // Вестник Татарстана. – 2009. – № 9 (384). – С. 15. 17. Баулин, А.А. Серома после операции – осложнение или неизбежность? / А.А. Баулин [и др.] // Герниология. – 2008. – № 3 (19). – С. 7. 120 18. Бегун, М.С. Сравнительный анализ результатов пластики брюшной стенки при устранении паховой грыжи способами Десарда и Лихтенштейна: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Бегун Михаил Семенович. – Тверь, 2011. – 23 с. 19. Безъязычный, В.Ф. Качество жизни : учебное пособие / В.Ф. Безъязычный, Е.В. Шилков. – Рыбинск: РГАТА, 2004. – 96 с. 20. Белобородов, В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций / В. Б. Белобородов // Инфекции в хирургии.– 2003. – № 1. – С. 28 – 30. 21. Белобородов, В.А. Результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / В.А. Белобородов [и др.] // Бюллетень Восточно – Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № 4 (86), часть 1. –С. 15 – 17. 22. Белоконев, В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж: монография / В.И. Белоконев [и др.]. – Самара: 23.Блохин, А.В. ГП «Перспектива». – 2005. – 208 с. Состоятельность кишечных анастомозов при использовании различных шовных материалов в условиях перитонита/ А.В. Блохин, Е.В. Егорова // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2006. – № 2. – С. 108. 24. Богданов, А.В. Послеоперационные гнойные осложнения: клинические лекции / А.В. Богданов. – Москва, 2000. – 123с. 25.Бонцевич, Д. Н. Хирургический шовный материал / Д. Н. Бонцевич. – Москва: Интеграция, 2005. – 118 с. 26.Бонцевич, Д. Н. Инфекция в хирургии и современный хирургический шовный материал / Д. Н. Бонцевич, А. А. Лызиков, А. А. Печенкин // Новости хирургии . – 2007. – Том 15, № 3. – С. 118 – 122. 27.Ботезату, А.А. Мониторинг внутрибрюшного давления и профилактика синдрома абдоминальной компрессии при герниопластике больших и 121 гигантских срединных грыж / А.А. Ботезату // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.– 2011. – № 4 (20).– С. 28 – 36. 28. Бушнин, С.С. Современные методы лечения паховых грыж / Бушнин, Е.И. Кропачева, С.Н. Качалов // С.С. Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – №1. – С. 114 – 118. 29. Василеня, Е.С. Результаты применения биодеградируемого шовного материала полигидроксибутирата / Е. С. Василеня [и др.] // Медицинский академический журнал. – 2010. – Т. 10, № 5. – С. 116 – 117. 30. Василеня, Е.С. Экспериментальное обоснование применения нового шовного материала на основе полиоксиалканоатов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27/ Василеня Екатерина Сергеевна. – Красноярск, 2011. – 26 с. 31. Васильев, М.Н. Способ вентральных грыж / аллопластики послеоперационных М.Н. Васильев [и др.] // Фундаментальные исследования. – № 11. – 2010. – С.33 – 36. 32. Ветшев, П.С. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения / П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов // Хирургия. – 2000. – № 3. – С. 75 –79. 33. Винник, Ю. С. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник. – Красноярск, 2011. – 260 с. 34. Воленко, А.В. Профилактика раневой инфекции иммобилизованными антибактериальными препаратами / А.В. Воленко [и др.] // Хирургия. – 2004. – №10. – С. 54 – 56. 35. Волова, Т.Г. Материалы для медицины, клеточной и тканевой инженерии: лабораторный практикум / Т. Г. Волова, Е. И. Шишацкая, П. В. Миронов. – Красноярск : ИПК СФУ, 2009. – 116 с. 36. Волокна с особыми свойствами : руководство для врачей / под ред. Л.А. Вольфа. – М.: Химия, 1980. – 240 с. 122 37. Вольф, Л.А. Волокна специального назначения / Л.А. Вольф, А.И. Меос . – М.: Химия, 1971. – 224 с. 38. Воскресенский, Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик. – М.: Медицина, 1965. – 326 с. 39. Гаврилов, В.А. Оценка свойств современных хирургических шовных материалов и оптимизация их применения в абдоминальной хирургии (экспериментально – клиническое исследование) : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Гаврилов Василий Александрович. – Пермь, 2012. –23 с. 40. Гланц, С. Медико – биологическая статистика (пер. с англ.) / С. Гланц. – М.: Практика, 1998. – 459 с. 41. Горбунова, Е. А. Профилактика раневых осложнений у больных с вентральными грыжами / Е.А. Горбунова // Материалы XIV Межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных ». – Пенза, 2009. – С. 86 – 88. 42. Горбунова, Е. А. Профилактика и лечение раневых осложнений / Е. А. Горбунова, И. В. Сергеев, Ю. И. Зимин // Вестник новых медицинских технологий. – 2009. – № 3. – С. 99 – 100. 43.Горбунова, Е.А. Гнойно-воспалительные осложнения после вентропластики: вопросы профилактики и лечения : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Горбунова Екатерина Александровна. – Пенза, 2011. – 28 с. 44. Гостищев, В.К. Антибактериальные шовные и пластические материалы в хирургии / В.К. Гостищев [и др.] // Хирургия. – 1986. – №6. – С. 36 – 40. 45. Гостищев, В.К Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский // Хирургия. – 1997. – № 8. – С.11 – 15. 123 46. Гостевской, А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1) / А. А. Гостевской // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2007. – Т. 166, № 4. – С. 114 – 117. 47. Гриднева, А.В. Разработка технологии получения и исследование свойств нерассасывающихся хирургических нитей на основе синтетических полимеров : автореф. дис. … канд. тех. наук: 05.17.06 / Гриднева Анна Владимировна. – СПб, 2010. – 17 с. 48. Громова, А.Л. Практические аспекты применения современного шовного материала / А.Л. Громова, Ю.М. Уваров, С.В. Байдо. – Великий Новгород, 2001. – 34 с. 49. Грубник, В.В. Современные методы лечения брюшных грыж / В.В. Грубник [и др.]. – Киев: Здоров'я, 2001. – 280 с. 50. Даценко, Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко [и др.]. – Киев: Здоров'я, 1995. – 384 с. 51. Даценко, Б.М. Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях / Б.М. Даценко, Е.В. Кутепова, А.П. Захарчук // Международный медицинский журнал. – 2006. – № 4. – С. 76 – 81. 52. Десяткин, В.Б. Результаты лечения больных с паховыми грыжами различными способами пластики / В.Б. Десяткин [и др.] // Медицина в Кузбассе. – 2010. – № 3. – С. 12 – 16. 53. Джалилов, Ш.Ш. Использование нового биологически активного шовного материала при хирургическом лечении перитонита : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Джалилов Шакир Шакбакдинович. – Тверь, 1998. – 16 с. 54. Дмитриев, «эластопоб» В.Б. – Применение АР при композиционного лечении грыж (экспериментально – клиническое исследование) : материала брюшной стенки автореф.дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Дмитриев Виктор Борисович. – Москва, 2008. – 23 с. 124 55. Добровольский, С.Р. Исследование качества жизни в медицине / С.Р. Добровольский [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2008. – № 12.– С.73 – 76. 56.Доброквашин, С.В. осложнений при послеоперационных Причины гнойно хирургическом вентральных грыж септических лечении / С.В. раневых ущемленных Доброквашин, Д.Е. Волков, А.Г.Измайлов // Казанский медицинский журнал. 2006. № 5. С. 341 345. 57. Доброквашин, С.В. Профилактика раневых гнойно – воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии / С.В. Доброквашин [и др.] // Практическая медицина. – 2008. – Т. 8, № 5. – С. 26 – 28. 58.Дунаева, Н. Ю. Хирургическое лечение ран с использованием биологически активного шовного материала : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Дунаева Наталья Юрьевна. – Тверь, 2003. – 17 с. 59. Дычковский, А.Г. Летилен – лавсановые хирургические шовные материалы и некоторые особенности действия летилана в тканях организма : автореферат дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Дычковский Александр Геннадьевич. – Ленинград, 1971. – 18 с. 60. Егиев, В.Н. Шовный материал (лекция) / В.Н. Егиев // Хирургия. – 1998. – № 3. – С.33 – 38. 61. Егиев, В.Н. Хирургический щов / В.Н. Егиев, В.М. Буянов, О.А. Удодов. – М.: Медпрактика, 2001. – 111 с. 62. Егиев, В. Н. Ненатяжная герниопластика [Текст] / В. Н. Егиев. М.: Медпрактика, 2002. 147 с. 63.Егиев, В.Н. Изучение динамики тканевой реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию полипропиленовой и политетрафторэтиленовой сеток / В. Н. Егиев [и др.] // Герниология. – 2004. № 1. С. 31 33. 125 64. Егиев, В. Н. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов, Н. В. Филаткина // Герниология. – 2005. – № 2. – С. 41 49. 65. Егиев, В.Н. Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на синтетических эндопротезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки [Текст] / В. Н. Егиев [и др.] // Герниология. 2006. № 2. С. 37 – 42. 66. Егиев, В.Н. Клеевая фиксация протезов при лапароскопической герниопластике: первый опыт / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, Н.А.Ермаков // Герниология. – 2009. – №3(23). – С. 14. 67. Егиев, В.Н. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж: экспериментальное исследование / В.Н .Егиев, В.К. Лядов, С.Ю. Богомазова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 10. – С. 10 – 36. 68. Егиев, В.Н. Результаты применения методики Лихтенштейна при лечении паховых грыж / В.Н. Егиев, С.Н. Шурыгин, Д.В. Чижов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. №10.С. 33 34. 69. Емельянов, С. И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж / С. И. Емельянов, А. В. Протасов, Г. М. Рутенберг. – СПб.: Фолиант, 2000. – 96 c. 70. Еремин, С.Р. Актуальные проблемы интраабдоминальных инфекций / С.Р. Еремин, Л.П. Зуева // Инфекции в хирургии. – 2003. – Том 1, № 2. – С. 58 – 61. 71. Ермолов, А.С. О современной классификации послеоперационных грыж живота / А.С. Ермолов, А.В. Упырев, В.А. Ильичев // Герниология. – 2006. – № 3, Том 11. – С. 16 – 17. 72. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. – СПб: Питер, 2003. – 853 с. 73. Еряшев, Ф.А. Современные технологии ранней диагностики, профилактики и лечения осложнений пахового грыжесечения : 126 автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Еряшев Федор Алексеевич. – Тверь, 2009. – 16 с. 74. Ефименко, Н. А. Современные тенденции в создании биологически активных материалов для лечения гнойных ран / Н.А. Ефименко [и др.] // Воен. – мед. журн. – 2002. – № 1. – С. 48 – 52. 75. Жебровский, В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский [и др.]. – Симферополь: издательский центр КГМУ, 2000. – 688 с. 76. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский, М. Т. Эльбашир. – Симферополь: Бизнес – Информ, 2002. – 438 с. 77. Жебровский, В.В. Выбор способа протезирующей пластики послеоперационных грыж живота у больных с повышенным риском раневой инфекции / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, М.С. Салах Ахмед // Герниология. – 2005. – № 3 (7). – С. 17. 78. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота / В. В. Жебровский. М.: Мед. информ. агентство, 2005. 384 с. 79. Жуковский, В.А. Хирургические шовные материалы с антимикробными свойствами / В.А. Жуковский, В.А. Хохлова, С.Ю. Коровичева // Химические волокна. – № 2. – 2007. – С. 34 – 36. 80. Жуковский В.А. Проблемы и перспективы разработки и производства хирургических шовных материалов / В.А. Жуковский [и др.] // Химические волокна. – 2008. –№ 3. –С. 31 – 38. 81. Жуковский, В.А. Рассасывающиеся антимикробные шовные материалы / В.А.Жуковский [и др.] // Материалы II Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно – восстановительной и эстетической хирургии» (19 – 20 октября ). – Москва, 2010. – С. 289 – 290. 82. Жуковский, В.А. Полимерные эндопротезы для герниопластики / В.А. Жуковский. – СПб.: Эскулап, 2011. – 104 с. 127 83. Зарецкий, С. И. Атравматический шовный материал европейского качества / С. И. Зарецкий // Медицинская панорама. – 2004. – № 5. – С. 65 – 67. 84. Иванов, А.В. Гнойные осложнения при хирургическом лечении ветральных грыж с использованием сетчатых эксплантатов / А.В. Иванов, М.В. Ромашкин Тиманов, Г.И. Синенченко // Инфекции в хирургии. 2011. Том 9, №1. С. 23 25. 85. Иманкулова, препаратов А. при С. Особенности грыжесечениях : применения результаты антимикробных ретроспективного исследования / А. С. Иманкулова // Здравоохранение Кыргызстана. – 2010. – № 4. – С. 22 – 25. 86. Кабешев, Б.О. Антибактериальные и физические свойства шовного материала на основе полиамида, модифицированного наночастицами серебра / Б.О. Кабешев [и др.] // Медико – биологические проблемы. – № 1 (7). – 2012. – С. 25 – 30. 87. Калантаров, Т. К. Технологические и организационные пути улучшения результатов планового лечения больных рецидивной паховой грыжей : автореф. дис. … докт. мед. наук : 14.00.27 / Калантаров Тофич Кямалович. – СПб, 2006. – 45 с. 88. Калантаров, Т.К. Паховая грыжа / Т.К. Калантаров [и др.]. – Тверь, 2008. – 80 с. 89. Каштальян, М.А. Опыт вентральных грыж с политетрафторэтилена / лапароскопических применением герниопластик аллотрансплантатов из М.А. Каштальян [и др.] // Таврический медико – биологический вестник. – 2011. – Том 14, № 1(56). – С. 76 – 77. 90. Кольцов,А.И. Сравнительная оценка различных антисептиков и разработка антимикробного хирургического шовного материала : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 Иванович. – Санкт – Петербург. – 2004. – 23 с. / Кольцов Анатолий 128 91. Косенкова, О.И. Проблема качества жизни в современной медицине / О.И. Косенкова, В.И. Макарова // Экология человека. – 2007. – № 11. – С.29 – 34. 92.Криворучко, И.А. Лапароскопические пластики вентральных грыж / И.А. Криворучко [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – № 1. – С. 196 – 197. 93. Кривченя, А. И. Хирургический шовный материал / А. И. Кривченя // Медицинская панорама. – 2004. – № 8 . – С. 67 – 68. 94. Крымов, А.П. Учение о грыжах / А.П. Крымов. – Ленинград, 1929. – 551 с. 95. Крымов, А.П. Брюшные грыжи : краткое руководство для врачей и студентов / А.П. Крымов . – Киев, 1950. – 280 с. 96. Кузин, М.И.Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. – М. : Медицина, 1981. – 688 с. 97.Кузнецов, А.В. Лабораторное обоснование имплантационного способа антибиотикопрофилактики в герниологии / А.В. Кузнецов [и др.] // Медицина и образование в Сибири. – 2011. – № 6. – С. 13 – 15. 98. Кукуджанов, Н.И. Паховые грыжи / Н.И. Кукуджанов. – М.: Медицина,1969. – 440 с. 99. Куликов, Л.К. Оценка качества жизни при различных способах протезирующей пластики послеоперационных грыж / Л.К. Куликов [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал . – 2012. – №1. – С 43. 100. Лебедев, Л.В. Искусственные кровеносные сосуды из бактерицидного волокна / Л.В. Лебедев [и др.] // Тезисы Менделеевского съезда по общей и прикладной химии. – Киев, 1965. – С. 188. 101. Луцевич, О.Э. 10-летний опыт использования лапароскопической герниопластики в лечении грыж паховой локализации / О. Э. Луцевич [и др.] // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии » (октябрь, 2002 г.). – Москва: РАМН РНЦХ, 2002. – С. 34 – 36. 129 102. Лядов, В.К. Сравнительная характеристика материалов для внутрибрюшного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки (экспериментально – клиническое исследование) : автореферат дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Лядов Владимир Константинович. – Москва, 2011. – 18 с. 103. Лямин, А.В. Методы выявления биопленок в медицине:возможности и перспективы / А.В. Лямин, Е.А. Боткин, А.В. Жестков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2012. – Том 14, № 1. – С. 17 – 24. 104. Мантрам, А.Дж. Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства / А. Дж. Мантрам [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2003. – Т. 5, № 1. – С. 74 – 101. 105. Миляева, О.В. Актуальные вопросы лапароскопической пластики наружных грыж живота: анализ собственного материала и данных литературы / О.В. Миляева // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т. ХIХ, № 4 – С. 88 – 91. 106. Мирзабекян, Ю.Р. Результаты лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей / Ю.Р. Мирзабекян [и др.] // Хирургия. – 2008. – №5. – С.52 – 54. 107. Молокова, О.А. Тканевые реакции при использовании современного шовного материала в хирургии толстой кишки/ Молокова О.А. [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2007. – Т. 143. –№ 6. – С. 714 – 717. 108. Моравская, использования О.А. Клинико шовного экспериментальное материала, обоснование импрегнированного декаметоксином: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Моравская Ольга Алексеевна. – Винница, 2005. – 22 с. 109. Мохов, Е.М. Возможности и перспективы применения в хирургии биологически активного шовного материала /Е.М. Мохов,А.Н. Сергеев // Российский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С.18 – 21. 130 110. Мохов, Е.М. К использованию в хирургии биологически активных шовных материалов / Е.М. Мохов [и др.] // Альманах клинической медицины. – 2007. – № 16. – С. 139 – 141. 111. Мохов, Е.М. Применение биологически активного шовного материала в хирургии толстой кишки / Е.М. Мохов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. – № 3. – С.29. 112. Мохов, Е.М. Этапы разработки новых биологически активных шовных материалов и результаты их применения в экстренной абдоминальной хирургии / Е.М. Мохов [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2009. – №6. – С. 25 – 28. 113. Мохов, Е.М. О возможностях и перспективах применения в хирургии биологически активных шовных материалов комплексным Е.М. Мохов, действием А.Н. с антимикробным и (экспериментальное Сергеев. И.В. исследование) Александров // / Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2010. – Том 3. – С. 191 – 200. 114. Мохов, Е.М. Лечение неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости с применением биологически активных шовных материалов / Е.М. Мохов [и др.] // Материалы I Международного конгресса «Раны и раневые инфекции» (11–13 октября). Москва, 2012. – С.249. 115. Мохов, Е.М. Экспериментальная разработка новых хирургических шовных материалов с комплексной биологической активностью / Е.М. Мохов [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2012. – Т. 153, № 3. – С. 391 – 396. 116. Мураданян, Р.Г. Оценка эффективности биоактивных материалов, стимулирующих репаративные процессы в ранах / Р.Г. Мураданян, И.А. Чекмарева // Материалы II Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных 131 средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». – Москва, 1995. – С.130 –131. 117. Мясников, А. Д. Герниология для врачей общехирургических стационаров / А. Д. Мясников, С. А. Колесников. – Белгород: [б.и.], 2005. – 348 с. 118. Мясников, А.Д. Анатомо-топографический принцип классификаций постулат современной герниологии / А.Д. Мясников, С.А. Колесников, С.Г. Горелик // Периодическое издание Вестник герниологии. 2006. № 2. С. 137 140. 119. Науменко, З.С. Сравнительная оценка адгезивной активности бактерий, выделенных у больных из остеомиелитического очага и из ран открытых переломов / З.С. Науменко, И.В. Шипицына // Гений ортопедии. – № 4. – 2011. – С. 31 – 34. 120. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. – СПб.: Издательский дом «Нева», 2002. – 320 с. 121. Новик, А.А. Концепция и стратегия исследования качества жизни в гастроэнтерологии (обзор) / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Н.Л. Денисов // Терапевт. архив.– 2003. – № 10. – С. 42 – 46. 122. Носов, В.Г. Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и вентральных грыж : автореф. канд. ... мед. наук: 14.00.27 / Носов Владимир Геннадьевич. – Кемерово, 2007. – 23 с. 123. Ойаис, Ахмад Применение биологически активного шовного материала при хирургическом лечении осложненный форм рака толстой кишки : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Ойаис Ахмад. – Тверь, 2005. – 16 с. 124. Парахонский, А.П. Качество жизни – новая парадигма медицины / А.П. Парахонский // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 12. – С. 8. 132 125. Паршиков, В.В. Качество жизни пациентов после герниопластики / В.В. Паршиков [и др.] // Медицинский альманах. – 2009. – № 1. – С.100 – 103. 126. Паршиков В.В. Атензионная пластика: современное состояние вопроса,проблемы и перспективы / В.В. Паршиков [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – Том IV, №3. – 2011. – С. 212 – 218. 127. Паршиков, В.В. Ненатяжная помощью клеевой композиции интраперитонеальная пластика / В.В. Паршиков // с Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Том V, № 1. – 2012. – С. 76 – 79. 128. Паршиков, В.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж / В.В. Паршиков [ и др.] // Бюллетень экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. –Том 5 (1). – С.213 – 218. 129. Паршиков, В.В. Применение клеевых технологий в герниологии / В.В. Паршиков [и др.] // Медицинский альманах. – 2012. – № 2(21). – С.261 – 264. 130. Патахов, Г.М. Биологически активные шовные материалы в гепаторафии / Г.М. Патахов, М.Г. Ачмадудинов // Фундаментальные исследования. – 2011. – №7. – С.124 – 126. 131. Петров, В.В. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж : новые материалы, новые технологии / В.В. Петров [и др.] // Материалы III Международной научно – практической конференции "Высокие технологии в медицине". – Нижний Новгород, 2010. – № 1(2). – С. 71 – 72. 132. Петров, С.В. Общая хирургия : учебник, 2–е издание, переработанное и дополненное / С.В. Петров. – Спб.: Питер, 2003. – 768с. 133. Печеров, А. А. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / 133 А.А. Печеров [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. №3. С. 23 25. 134. Плешков, В.Г. Послеоперационные вентральные грыжи – нерешенные проблемы / В.Г. Плешков, О.И. Агафонов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. – № 2 (3). – С. 247 – 254. 135. Плечев, В. В. Хирургический шовный материал с пролонгированным антибактериальным действием «Абактолат» / В.В. Плечев [и др.] // Материалы 2-й Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (21 22 ноября). – Москва, 1995. – С. 345 – 346. 136. Плечев, В.В. Хирургический шовный материал «Абокталат» с пролонгированным [и др.] // антибактериальным Материалы Всероссийской действием научно / – В.В.Плечев практической конференции хирургов. – Калуга, 1996. – С. 111. 137. Подолужный, В.И. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота / В.И. Подолужный, А.В. Кармадонов, А.А. Перминов // Вестник герниологии. – 2006. – №2. – С.155 – 157. 138. Полоус, Ю.М. Антибактериальные нити "Капромед ДХ" в абдоминальной хирургии / Ю. М. Полоус [и др.] // Клиническая хирургия. – 1989. – № 1. – С. 13 – 14. 139. Полус, Ю.М. Использование нити «Капромед ДХ» для закрытия дефекта передней брюшной стенки при операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи живота / Ю.М. Полус, В.Б. Добродний, С.И. Белых // Клин. хирургия. – 1991. – № 3. – С. 48 – 49. 134 140. Пострелов, Н.А. Усовершенствование полимерных имплантов для герниопластики / Н.А. Пострелов [и др.] // Медицина. – 2010. – № 7,том 4. – С. 8 – 9. 141. Пострелов, Н.А. Современные подходы организации лечения паховых грыж / Н.А. Пострелов, А.Н. Клюев, А.В. Растегаев // Сборник тезисов VII конференции "Актуальные вопросы герниологии" (20 – 21 октября). – Москва, 2010 г. – С. 180 – 182. 142. Пострелов, Н.А. Влияние нанокластеров серебра на имплантацию герниопротеза / Н.А. Пострелов [и др.] // Сборник тезисов VII конференции "Актуальные вопросы герниологии" (20 – 21 октября). – Москва, 2010 . – С. 182 – 183. 143. Пострелов, Н.А. Обоснование клинического применения при герниопластике сетчатого протеза с антимикробными свойствами / Н.А. Пострелов [и др.] // Вестник хирургии. – 2009. – Том 168, № 6. – С. 21 – 24. 144. Пронина, Н.Е. Влияние модифицированного мексидолом шовного материала на динамику морфологических изменений в паравульнарных тканях мочеиспускательного канала собак / Н.Е. Пронина, В.А. Костенко, С.Н. Супруненко // Вестник морфологии . 2002. Том 8, № 2. С. 321 324. 145. Протасов, А.В. Особенности классификаций грыж в современной хирургии (обзор литературы) / А.В. Протасов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2007. №4. С. 49 52. 146. Пучков, К.В. Морфологические особенности взаимодействия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (результаты экспериментального исследования) / К.В. Пучков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – №2. – С.55 – 60. 147. Пушкин, С.Ю. Обследование больных с грыжей и методы контроля за течением раневого процесса / С.Ю.Пушкин, Герниология. 2008. № 3 (19). С. 36 37. В.И. Белоконев // 135 148. Рагимов, В.А. Сравнительный анализ результатов аллопластических методов в хирургическом лечении вентральных грыж / В.А. Рагимов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Том V,№ 3. С. 574 577. 149. Разумовский, А.Ю. Использование имплантационных материалов для пластики диафрагмы у новорожденных / А.Ю. Разумовский, С.В. Смирнова // Хирургия. 2012. № 11. С. 90 95. 150. Рассказова, Е.И. Качество жизни как междисциплинарная проблема: теоретические подходы и диагностика качества жизни в психологии, социологии и медицине / Е.И. Рассказова // Теоретическая и экспериментальная психология.– 2012. – Том 5, № 2. – С. 59 – 71. 151. Ривкин, В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин [и др.] . – М.: Медпрактика, 2004. – 488 с. – Библиогр.: с. 484 – 487. 152. Романов, Р.В. Применение синтетического материала реперен в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Романов Роман Вилемович. – Нижний Новгород, 2009. – 19 с. 153. Рубайлова, Н.Ю. Отдалённые результаты и качество жизни больных после внутреннего дренирования желчевыводящих путей : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Рубайлова Надежда Юрьевна. – Волгоград, 2005. – 31 с. 154. Рыкалина, В.Е. хирургических Совершенствование нитей методом функциональных поверхностной свойств модификации полимерными композициями / В.Е. Рыкалина [и др.] // Химические волокна. – 2011. – №1. – С. 57 – 62. 155. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Триада Х, 2005. 640 с. 156. Сажин, В.П. Сравнительный анализ некоторых методов хирургического лечения вентральных грыж / В.П. Сажин, В.В. Иванов, 136 Р. Гарески // Российский медико – биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2009. – №2. – С. 106 – 111. 157. Самарцев, В. А. Концепция применения современных шовных материалов в абдоминальной хирургии / В.А. Самарцев [и др.] // Материалы краевой научно – практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». – 2011. – С. 199 – 203. 158. Седов, В.М. Послеоперационные вентральные грыжи / В.М. Седов, A.A. Гостевской. СПб.: Человек, 2010. 162 с. 159. Семенов, Г.М. Хирургический шов / Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова. – СПб.: Питер, 2002. – 256с. 160. Сергеев, А.Н. Новый биологически активный шовный материал и перспективы его применения в хирургии : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Сергеев Алексей Николаевич. – Тверь, 2004. – 19 с. 161. Сидоренко, С. В. Инфекционный процесс как «диалог» между хозяином и паразитом / С.В. Сидоренко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2001. – Т. 3, № 4. – С. 301 – 315. 162. Сидоренко, С. В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций / C.B. Сидоренко // Инфекции в хирургии. – 2003. – №1. – С. 22 – 27. 163. Славин, Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота / Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал. – Москва: [б.и.], 2005. – 176 с. 164. Слепцов, И.В. Узлы в хирургии / И.В. Слепцов, Р.А. Черников. – СПб: Салит – медкнига, 2000. – 176 с. 165. Слепых, Н.И. Послеоперационные раневые инфекции : причины и последствия / Н.И. Слепых // Казанский мед. журнал. – 2001. – № 10.– С. 71 – 72. 166. Срукова, А.Х. Хирургия первичных срединных грыж живота (обзор литературы) / А.Х. Срукова, Д.А. Благовестнов // Вестник новых медицинских технологий . – 2011. – Т. ХVIII, № 1. – С. 155 – 158. 137 167. Стрижелецкий, В.В. Эндовидеохирургическая пластика паховых грыж / В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, А.Б. Гуслев // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. – № 2. – С. 19 – 27. 168. Суковатых, Б.С. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отечественного эндопротеза «Эсфил» для пластики брюшной стенки / Б.С. Суковатых [и др.] // Вестник хирургии. – 2004. – № 6. – С. 47 – 50 . 169. Сурков, Н.А. Ультразвуковая диагностика состояния поверхностных тканей передней брюшной стенки в реконструктивной и эстетической хирургии / Н.А. Сурков [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2005. №1. С. 71 74. 170. Суров, С.А. Особенности фиброархитектоники соединительной ткани капсулы в зоне имплантации сетчатого эндопротеза из пролена (экспериментальное исследование)/ С.А. Суров [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 2. С. 54 59. 171. Тимербулатов, В.М. Эстетическая хирургия при грыжах и нарушениях формы живота : монография / В.М. Тимербулатов [и др.]. – Уфа : издательский дом «Вилли Окслер». – 2006. – 126 с. 172. Тимербулатов, В.М. Герниопластика по Лихтенштейну при паховых грыжах / В.М. Тимербулатов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. –2010. – Том 5, № 6. – С. 16 – 19. 173. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков. Москва: Триада Х, 2003. 144 с. 174. Третьяк, С.И. Хирургический шовный материал: методические рекомендации / С.И. Третьяк, Е.В. Маркевич, А.В. Буравский. – Минск: БГМУ, 2011. – 56 с. 138 175. Тоскин, К.Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. – М.: Медицина,1990. – 270 с. 176. Усов, С.А. Проблема инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж передней брюшной стенки: обзор зарубежной литературы последнего десятилетия / С.А. Усов, В.Г. Носов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – №6 (52). – С. 221 – 225. 177. Федоров, А. Е. Экспериментальное исследование механических свойств современных материалов / хирургических рассасывающихся шовных А.Е. Федоров [и др.] // Российский журнал биомеханики. – 2009. – Том 13, № 4. – С. 78 – 84. 178. Федоров, И.В. Герниопластика по Трабукко в лечении паховых грыж / И.В. Федоров [и др.] // Практическая медицина. 2011. №2 (49). С. 42 49. 179. Федосеев, А.В. Взгляд на этиологию и патогенез грыжеобразования в XXI веке / А.В. Федосеев, С.Ю. Муравьев, А.А. Чекушин // Тезисы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». Казань, 2009. С. 43. 180. Фурманов, Ю.А. Разработка и испытание антимикробных хирургических шовных материалов / Ю.А. Фурманов [и др.] // Клиническая хирургия. – 1985. – №3. – С .25 – 28. 181. Хенч, Л Биоматериалы, искусственные органы и инжиниринг тканей : (пер. с англ.) / Л. Хенч, Д. Джонс. – М.: Техносфера. – 2007. – 305 с. 182. Хрипун, А.И. имплантацию Сравнительная оценка тканевой реакции на «облегченных» полипропиленовых сеток и «облегченных» полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами / А.И. Хрипун [и др.] // Герниология. – 2008. – № 3 (19). – С. 48. 183. Цвероев, И.А. Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами: современное состояние / И.А. Цвероев, А.В. Базаев // Современные технологии в медицине . 2010. № 4. С. 122 127. 139 184. Цветков, В.О. Гнойные осложнения герниопластики с использованием сетчатых эндопротезов / В.О. Цветков [и др.] // Сборник тезисов I Международной конференции " Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов ". – Москва, 2003. – С. 77 – 78. 185. Черенько, М. П. Брюшные грыжи / М. П. Черенько, Я. С. Валигура, М. Н. Яцентюк. Киев: Здоровье, 1995. 263 с. 186. Чернооков, А.И. грыж"легкими" Пластика сетками экстренной хирургии с послеоперационных применением / А.И. Чернооков // вентральных фибринового клея в Герниология. – 2009. – № 1(21). – С. 50 – 51. 187. Чистяков, А.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / А.А.Чистяков, Д.Ю.Богданов. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2005. – 104 с. 188. Чугунов, А.Н. Реакция тканей на имплантацию полипропиленового эндопротеза в зависимости от его расположения / А.Н. Чугунов [и др.] // Герниология. – 2008. – № 3 (19). – С. 47. 189. Шалашов, С.В.Паховые грыжи у взрослых: руководство для врачей / С.В. Шалашов. – Новосибирск: Наука, 2011. – 136 с. 190. Шестаков, В.В. Раневые осложнения при протезировании брюшной стенки по поводу наружных вентральных грыж / В.В. Шестаков [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – №3 (41). – С. 268 – 270. 191. Штильман, М.И. Полимеры медико – биологического назначения / М.И. Штильман. – М.: ИКЦ «Академкнига». – 2006. – 400 с. 192. Щербатых, А.В. Сравнение эффективности различных способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.В.Щербатых, С.В. Соколова, К.В. Шевченко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Том V, № 1. – С. 80 – 82. 140 193. Юдина, Н.А. профилактики Контроль и лечения биопленки в современной стоматологических стратегии заболеваний / Н.А. Юдина, А.Ю. Курочкина // Стоматология. – 2009. – №3. – С.77 – 81. 194. Юрасов, А.В. Хирургия паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки : автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.27 / Юрасов Анатолий Владимирович. – Москва, 2002. – 46 с. 195. Ягудин, М.К. профилактики Инструментальные раневых осложнений методы после диагностики и герниопластики послеоперационных вентальных грыж : автореф. канд. ... мед. наук: 14.00.27 / Ягудин Мансур Камильевич. – Казань, 2005. – 23 с. 196. Acquadro, C. Literature review of methods to translate health – related quality of life questionnaires for use in multinational clinical trials / C. Acquadro [et al] // Value in Health. – 2008. – Vol. 11, N 3. – P. 509 – 520. 197. Amid, P. Classification of biomaterials and their complications in abdominal wall hernia / P. Amid // Hernia. – 1997. – Vol.1. – P. 15 – 21. 198. Aufenacker, T.J. Systematic review and meta – analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia / T.J. Aufenacker [et al] // Br. J. Surg. – 2006. – Vol. 93. – P. 5. 199. Barber, F.A. Sutures and suture anchors / F.A. Barber[et al] // Arthroscopy.– 2006. – Vol. 22, N 10. –Р. 1063 – 1072. 200. Bassini, E. Sulla cura radicale dell’ernia inguinale / E. Bassini // Arch. Soc. Ital. Chir. – 1887. – Vol. 4. – 380 p. 201. Beardsley, S.L. Histologic evaluation of tissue reactivity and absorption in response to a new synthetic fluorescent pigmented polypropylene suture material in rats / S.L. Beardsley, D.D.Smeak, S.E. Weisbrode // Am. J. Vet. Res.– 1995. – Vol. 56, N 9. – P. 1248 –1252. 141 202. Berger, D. Postoperative complications after laparoscopic incisional hernia repair / D. Berger, M. Bientzle, A. Müller // Surg. Endosc. – 2002. – Vol. 16. – P. 1720 – 1723. 203. Blaker, J.J. Development and characterisation of silver –doped bioactive glass –coated sutures for tissue engineering and wound healing applications / J.J. Blaker, S.N. Nazhat, A.R. Boccaccini // Biomaterials.– 2004. – Vol. 25, N 7 – 8. – P. 1319 – 1348. 204. Blaker, J.J. Thermal Characterizations of silver – containing bioactive glass – coated Sutures / J.J. Blaker, A.R. Boccaccini, S.N. Nazhat // J. Biomater. Appl. – 2005. – Vol. 20, N 1. – P. 81 – 98. 205. Bliziotis, I.A. Mesh – related infection after hernia repair: case report of an emerging type of foreign – body related infection / I.A. Bliziotis [et al] // Infection. – 2006. – Vol. 34. – P. 46 – 54. 206. Boccaccini, A.R.Composite surgical sutures with bioactive glass coating / A.R. Boccaccini[et al] // Biomaterials.– 2003. – Vol. 15, N 67. – Suppl. 1. – P. 618 – 626. 207. Bringman, S. Hernia repair: the search for ideal meshes / S. Bringman [et al] // Hernia. – 2010. – Vol. 14. – P. 81 – 87. 208. Broker , M. Components Separation Technique Combined with a DoubleMesh Repair for Large Midline Incisional Hernia Repair / M. Broker, E. Verdaasdonk, T. Karsten // World J. Surg. – 2011. – Vol. 35. – P. 2399 – 2402. 209. Brown, K.R. Bacterial adherence to surgical sutures: can antibacterial – coated sutures reduce the risk of microbial contamination / K.R. Brown, J.B. Towne // J. Am.Coll. Surg. – 2003. – Vol. 34. – P. 481 – 489. 210. Buinewicz, B. Acellular cadaveric dermis (Allo – Derm) : a new alternative for abdominal hernia repair / B. Buinewicz, B. Rosen // Ann. Plast. Surg. – 2004. – Vol. 52. – P. 188 – 194. 142 211. Burger, J.W. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair / J.W.Burger [et al] // Surg. Endosc. – 2006. – Vol. 20, N 8. – P. 1320 – 1325. 212. Burger, J.W. Long – term follow – up of randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia / J.W. Burger [et al] // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 240. – P. 578 – 583. 213. Bury, K. Group Five – year results of a randomized clinical trial comparing a polypropylene mesh with a poliglecaprone and polypropylene composite mesh for inguinal hernioplasty / K. Bury, M. Smietanski // Hernia. – 2012. – Vol. 16. – P. 549 – 553. 214. Byrd, J. F. Evaluation of Composite Mesh for Ventral Hernia Repair / J. F. Byrd [et al] // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons – 2011. – Vol. 15. – P. 298 – 304. 215. Сakmak, A. Antibacterial activity of triclosan chitosan coated graft on hernia graft infection model / А. Cakmak [et al] // International Journal of Pharmaceutics. – 2009. – Vol. 381. – Р. 214 – 219. 216. Carbonell, A.M. The susceptibility of prosthetic biomaterials to infection / A.M. Carbonell [et al] // Surg. Endosc.– 2005. –Vol.19. – P. 430 – 435. 217. Cavallaro, A. Use of biological meshes for abdominal wall reconstruction in highly contaminated fields / A. Cavallaro [et al] // World Journal of Gastroenterology. – 2010. – Vol. 16, N 15. – P. 1928 – 1933. 218. Chen, Q.Z. Bioactive and mechanically strong Bioglass poly – (D,L – lactic acid) composite coatings on surgical sutures / Q.Z. Chen, J.J. Blaker, A.R.Boccaccini // J. Biomed. Mater. Res. Biomater.– 2006. – Vol. 76, N 2. – P. 354 – 363. 219. Chevrel, J. P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall / J.P. Chevrel, A.M. Rath // Hernia. – 2000. – Vol. 4. – P. 7 – 11. 220. Christopher, J. Resistance to Infection of Five Different Materials in a Rat Body Wall Model / J. Christopher [et al] // Journal of Surgical Research. – 2010. – Vol.1. – P. 7 – 13. 143 221. Chu, C.C. Effects of physical configuration and chemical structure of suture materials on bacterial adhesion. A possible link to wound infection / С.С. Chu, D.F. Williams // Am. J. Surg. – 1984. – Vol. 47. – P. 197 – 204. 222. Cleary, P.D. Assessing quality of life after surgery / P.D. Cleary, Sh. Greenfield, B.J. McNeil // Control. Clin. Trials. – 1991. – Vol. 12. – P. 189 – 203. 223. Cobb, W.S. Intra – abdominal placement of antimicrobial impregnated mesh is associated with noninfectious fever / W.S. Cobb [et al] // Am. Surg. – 2006. – Vol. 72. – P.1205 – 1208. 224. Continenza, М.А. In vitro study of Human Dermal Fibroblasts seeded on two kinds of surgical meshes: monofilamented Polypropylene and multifilamented Polyestere / М.А. Continenza [et al.] // Ital. J. Anat. Embryol. – 2003. –Vol.108, N 4. – P. 231 – 239. 225. Conze1, J.Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair / J. Conzel [et l] // British Journal of Surgery. –2005. – Vol.92. – P. 1488 – 1493. 226. Cummings, S.H. Effect of recombinant human platelet – derived growth factor – BB – coated sutures on Achilles tendon healing in a rat model: A histological and biomechanical study / S.H. Cummings [et al] // Journal of Tissue Engineering. – 2012. – Vol.3, N 1. – P. 342 – 349 227. Darouiche, R.O. Treatment of infections associated with surgical implants / R.O. Darouiche [et al] // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 1422 – 1431. 228. De Bruin, A. F. J. Local application of gentamicin collagen implants in the prophylaxis of surgical site infections following gastrointestinal surgery: a review of clinical experience / A. F. J. de Bruin [et al] // Tech. Coloproctol. – 2010. – Vol. 14. – P. 301 – 310. 229. Delikoukos, S. Late – onset deep mesh infection after inguinal hernia repair / S. Delikoukos [et al] // Hernia. – 2007. – Vol.11. – P. 15 –17. 144 230. Drake, D.B. Experimental studies in swine for measurement of suture extrusion / D.B. Drake[et al] // J. Long. Term. Eff. Med. Implants. – 2004. – Vol.14, N 3. – P. 251 – 260. 231. Dubay, D.A. The protection of incisional hernia formation using a delayed – release polymer of basic fibroblast growthfactor / D.A. Dubay [et al] // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 240, N 1. – P. 179 – 186. 232. Edmiston, C.E. Bacterial adherence to surgical sutures : can antibacterial – coated sutures reduce the risk of microbial contamination? / С.Е. Edmiston [et al] // J. Am. Coll. Surg. – 2006. – Vol. 203. – P. 481 – 490. 233. Engelsman, A.F. Morphological aspects of surgical meshes as a risk factor for bacterial colonization / A.E.Engelsman [et al] // Br. J. Surg. – 2008. – Vol. 95. – P. 1051–1060. 234. Engelsman, A.F. The phenomenon of infection with abdominal wall reconstruction / А.F. Engelsman [et al] // Biomaterials. – 2008. –Vol. 28. – P. 2314 – 2327 235. Engelsman, A.F. Antimicrobial effects of an NO – releasing poly(ethylene vinylacetate) coating on soft – tissue implants in vitro and in a murine model / А.F. Engelsman [et al] // Acta Biomaterialia. – 2009. – Vol. 5. – P. 1905 – 1910. 236. Fleck, T. Triclosan – coated sutures for the reduction of sternal wound infections: economic considerations / T. Fleck [et al] // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol.84, N 1. – P. 232 – 238. 237. Ford, H.R. Intraoperative handling and wound healing: controlled clinical trial comparing coated VICRYL plus antibacterial suture (coated polyglactin 910 suture with triclosan) with coated VICRYL suture (coated polyglactin 910 suture) / H.R. Ford [et al] // Surg. Infect. (Larchmt). – 2005. – Vol.6, N 3. – P. 313 – 334. 238. Franchesca, T. W. Rejection of Permacol mesh used in abdominal wall repair: A case report / T.W. Franchesca [et al] // World J. Gastroenterol. – 2009 . – Vol. 15, N 34. – P. 4331 – 4333. 145 239. Fry, D.E. Basic aspects and general problems in surgical infections / D.E. Fry // Surgical infections. – 2001. – Vol. 2, Suppl 1. – P. 3 – 11. 240. Fuchs, T.F. Local Delivery of Growth Factors Using Coated Suture Material / T.F. Fuchs [et al] // The Scientific World Journal. – 2012. – Vol. 5. – P. 223 – 231. 241. Fujishige, N.A. Investigations of Rhizobium biofilm formation / N.A. Fujishige [at al] // FEMS Microbiol. Ecol. – 2006. – Vol.56, N 2. –P. 195 – 206. 242. Gass, M. TAP or TEPP? Population-based analysis of prospective data on 4,552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair / M. Gass [et al] // World. J. Surg. – 2012. – Vol. 36, N 12. – P.2782 – 2788. 243. Godden, A.R. The role of biologic meshes in abdominal wall reconstruction / A.R. Godden, I.R. Daniels, P. Giordano // Colorectal Dis. – 2012. –Vol.14, Suppl 3. – P. 7 – 11. 244. Gomez – Alonso, A. Study of the efficacy of Coated VICRYL Plus Antibacterial suture (coated Polyglactin 910 suture with Triclosan) in two animal models of general surgery / А. Gomez – Alonso [et al] // J. Infect.– 2007. – Vol.54, N 1. – P. 82 – 90. 245. Gomez –Alonso, A. Study of the efficacy of Coated VICRYL Plus Antibacterial suture (coated Polyglactin 910 suture with Triclosan) in two animal models of general surgery / A.Gomez – Alonso [et al] // J. Infect. – 2007. – Vol. 54, N1. – P. 82 – 90. 246. Guillaume, O. New antibiotic – eluting mesh used for soft tissue reinforcement / O. Guillaume [et al] // Acta Biomaterialia. – 2011. – Vol. 7. – P. 3390 – 3397. 247. Hakeem, A. Inguinodynia following Lichtenstein tension – free hernia repair: A review / A. Hakeem, V. Shanmugam // World J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 17, N 14. – P. 1791– 1796. 146 248. Hall – Stoodley, L. Evolving concepts in biofilm infections / L. Hall – Stoodley, P. Stoodley // Cell Microbiol. – 2009. – Vol.11, N 7. – Р. 1034 – 1043. 249. Halm, J.A. Intraperitoneal polypropylene mesh hernia repair complicates subsequent abdominal surgery / J.A. Halm [et al] // World J. Surg. – 2007. – Vol. 31. – Р. 423 – 429. 250. Harth, K.C. Bacterial clearance of biologic used in hernia: an experimental study / K.C. Harth [et al] // Surg. Endosc. – 2011. –Vol. 25, N 7. – P. 2224 – 2229. 251. Hedrick, T.L. The appropriate use of antibiotics in surgery: a review of surgical infections / T.L.Hedrick [et al] // Curr. Probl. Surg. – 2007. – Vol. 44. – Р. 635 – 675. 252. Heinzelmann, M. Factors predisposing to bacterial invasion and infection / M. Heinzelmann, M. Scott, T. Lam // Am. J. Surg. – 2002. – Vol. 183, N 2. – P. 179 – 190. 253. Ioannis, V. Late polypropylene mesh susceptibility to infection during intra – abdominal sepsis / V. Ioannis [et al] // J. Invest. Surg. – 2011. – Vol. 24, N 5. – P. 199 – 204. 254. Itani, K.M. Management of recurrent inguinal hernias / K.M. Itani [et al] // J. Am. Coll. Surg. – 2009. – Vol. 209, N 5. – P. 653 – 661. 255. Iwasaki, Y. Leisure and quality of life in an international and multicultural context: what are major pathways linking leisure to quality of life? / Y. Iwasaki // Social Indicators Researc. – 2007. – Vol. 82. – P. 23. 256. Jacob, B.P. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite / B.P. Jacob[e al] // Surg. Endosc. – 2007. – Vol. 21. – P. 629 – 633. 257. Javed, F. Tissue Reactions to Various Suture Materials Used in Oral Surgical Interventions / F. Javed [et al] // International Scholarly Research Network Dentistry. – 2012. – Vol. 7. – P.126 – 132. 147 258. Jezupovs, A. The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia / А. Jezupovs, М. Mihelsons // World J. Surg. – 2006. – Vol. 30. – P. 2270 – 2278. 259. Jin, J. Use of acellular dermal matrix for complicated ventral hernia repair : does technique affect outcomes? / J.Jin [et al] // J. Am. Coll. Surg. – 2007. – Vol. 205. – P. 654 – 660. 260. Juan – Carlos, R. New antibiotic –eluting mesh used for soft tissue / R. Juan – Carlos [et al] // Acta Biomaterialia. – 2011. – Vol. 7. – P. 3390 – 3397. 261. Juan – Carlos, R.Polypropylene grafted with smart polymers (PNIPAAm/PAAc) for loading and controlled release of vancomycin /R. Juan – Carlos [et al] // European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics. – 2008. – Vol. 70. – P. 467 – 477. 262. Justinger, C. Antibiotic coating of abdominal closure sutures and wound infection / С. Justinger [et al] // Surgery. – 2009. – Vol.145. – P. 30. 263. Kapischke, M. Precoating of alloplastic materials with living human fibroblasts-a feasibility study / M. Kapischke [et al.] // Surg. Endosc. – 2005. – Vol. 19. – Р. 791 – 797. 264. Karem, C. Antibiotic – Releasing Mesh Coating to Reduce Prosthetic Sepsis: An In Vivo Study / С. Karem [et al.] // J. of Surg. Research. – 2010. – Vol. 163, N. 2. – P. 345 – 356. 265. Katz, S. Bacterial adherence to surgical sutures. A possible factor in suture induced infection / S. Katz, M. Izhar, D. Mirelman // Ann.Surg. – 1981. – Vol. 194. – P. 35 – 41. 266. Khan, N. Polyglactin / Polypropylene Mesh vs. Propylene Mesh: Is There a Need for Newer Prosthesis in Inguinal Hernia? / N. Khan [et al] // The Saudi Journal of Gastroenterology. – 2010. – Vol.16, N 1. – Р.8 – 13. 267. Kilic, D. Antimicrobialactivity of cefazolin – impregnated mesh grafts / D. Kilic [et al] // ANZ J. Surg. – 2007. – Vol. 77. – P. 256 –260. 148 268. Kitikorn, M. Quality of life / M. Kitikorn // Int. J. Ment. Health. – 2003. – Vol. 23, N 3. – P. 76 – 88. 269. Klein, F. Formation of a chronic pain syndrome due to mesh shrinkage after laparoscopic intraperitoneal onlay mesh (IPOM) / F. Klein [et al] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2012. –Vol. 22, N 5. – P. 88 – 90. 270. Klinge, U. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall / U. Klinge, B. Klosterhalfen, J. Conze // Eur. J. Surg. – 1998. – Vol.164. – P. 951. 271. Klosterhalfen, B. Functional and morphological evaluation of different polypropylene – mesh modifications for abdominal wall repair / B. Klosterhalfen, U. Klinge, V. Schumpelick // Biomaterials. – 1998. – Vol. 19. – P. 2235 2246. 272. Koning, G.G. The transrectus sheath preperitoneal mesh repair for inguinal hernia: technique, rationale, and results of the firsn 50 cases / G.G. Koning [et al] // Hernia. – 2012. – Vol. 3. – P.295 – 299. 273. Koning, G.G. TIPP and Lichtenstein modalities for inguinal hernia repair: a cost minimisation analysis alongside a randomised trial / G.G. Koning [et al] // The European Journal of Health Economics. – 2012. – Vol.12. – P. 1222 – 1229. 274. Kukleta, J. F. Efficiency and safety of mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair using n–butyl cyanoacrylate: long–term biocompatibility in over 1,300 mesh fixations / J. F Kukleta, C. Freytag , M. Weber // Hernia. – 2012. – Vol. 16. – P. 153 – 162. 275. Laurent, T. Cyclodextrin and maltodextrin finishing of a polypropylene abdominal wall implant for the prolonged delivery of ciprofloxacin / T. Laurent [et al] // Acta Biomaterialia. – 2011. – Vol. 7. – P. 3141 – 3149. 276. Leaper, D. Healthcare associated infection: novel strategies and antimicrobial implants to prevent surgical site infection / D. Leaper [et al] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2010. – Vol. 92. – P. 453 – 458. 149 277. LeBlanc, K.A. Booth WV Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings / K.A. LeBlanc, W.V. Booth // Surg. Laparosc. Endosc. – 1993. – Vol. 3, N 1. – P. 39 – 41. 278. Lermite, E. Prospective Randomized Study Comparing Quality of Life after Shoudice or Mesh Plug Repair for Inguinal Hernia: Short – term Results / E. Lermite, J.P. Arnaud // Surg. Technol. Int. – 2012. – Vol. XXII. – P. 22 – 28. 279. Lichtenstein, I.L. Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension – free repair / I.L.Lichtenstein, A.G. Shulman // Int. Surg. – 1986. – Vol. 71. – P. 1 – 4. 280. Lichtenstein, I.L. The tension – free hernioplasty / I. L. Lichtenstein, A. G. Shulman, P. K. Amid // Amer. J. Surg. – 1989. – Vol. 157. – P. 188 193. 281. Lichtenstein, I.L. Twenty questions about hernioplasty / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman, P.K. Amid // Am. Surg. – 1991. –Vol. 57, N 11. – P. 730 – 733. 282. Liu, F. Repair of large abdominal wall defects using the «Proceed» surgical mesh with open intra – peritonium onlay method / F. Liu, J. Li // Saudi. Med. J. – 2011. – Vol. 32, N 5. – P. 504 – 513. 283. Li, Ya New Bactericidal Surgical Suture Coating / Ya.Li [et al] // Langmuir. – 2012. – Vol. 28, N 33. – P. 12134 – 12139. 284. Lo, D. J. Bowel complications after prolene hernia system (PHS) repair: a case report and review of the literature / D. J. Lo, K. Y. Bilimoria, C. M. Push// Hernia. – 2008. – Vol.12. – Р. 437 – 440. 285. Losanov, J.E. Entero – colocutaneous fistula: a late consequence of polypropylene mesh abdominal wall repair: case report and review of the literature / J.E. Losanov, B.W. Richman, J.W. Jones // Hernia. – 2002. – Vol. 6. – P.144 – 147. 150 286. Manyilirah, W. Comparison of non – mesh (Desarda) and mesh (Lichtenstein) methods for inguinal hernia repair among black African patients: a short – term double – blind RCT / W. Manyilirah [et al] // Hernia. – 2012. – Vol. 16, N 2. – P. 133 –144. 287. Maillart, J.F. Transinguinal preperitoneal groin hernia repair using a preperitoneal mesh preformed with a permanent memory ring: a good alternative to Lichtenstein's technique / J.F. Maillart [et al] // Hernia. – 2011. – Vol.15, N 3. – P. 289 – 298. 288. Marco, F. Study of the efficacy of coated Vicryl plus antibacterial suture in an animal model of orthopedic surgery / F. Marco [et al] // Surg. Infect. (Larchmt). – 2007. – Vol. 8, N 3. – P. 359 – 365. 289. Matl, F.D. New Anti – Infective Coatings of Medical Implants / F.D. Matl [et al] // Antimicrobial agents and chemotherapy. – 2008. – Vol.33. – P. 1957 – 1963. 290. McGuire, C.I. Outcome of laparoscopic inguinal hernia repair in a South African private practice setting / C.I. McGuire [et al] // S. Afr. J. Surg. – 2012. – Vol. 12, N 50. – P.115 – 123. 291. Ming, X. In vitro antibacterial efficacy of MONOCRYL plus antibacterial suture (Poliglecaprone 25 with triclosan) / X. Ming, S. Rothenburger , D. Yang //Surg. Infect. (Larchmt). – 2007. – Vol. 8, N 2. – Р. 201 – 209. 292. Ming, X. In vivo and in vitro antibacterial efficacy of PDS plus (polydioxanone with triclosan) suture / X. Ming, S. Rothenburger, M.M. Nichols // Surg.Infect. (Larchmt). – 2008. – Vol. 9. – P. 451 – 458. 293. Miserez, M. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember / M.Miseres [et al] // Hernia. – 2007. – Vol. 11(2). – P. 113 –116. 294. Morris, L.M. Components separation technique utilizing an intraperitoneal biologic and an onlay lightweight polypropylene mesh: "a sandwich technique" / L.M. Morris, K.A. Leblanc // Hernia. – 2013. – Vol.17, N 1. – P. 45 – 51. 151 295. Muysoms, F.E. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias / F.E. Muysoms [et al] // Hernia. – 2009. – Vol.13. – Р. 407 – 414. 296. Nablo, B.J. Nitric oxide – releasing sol–gels as antibacterial coatings for orthopedic implants / В.J. Nablo, A.R. Rothrock, M.H. Schoenfisch // Biomaterials. – 2005. – Vol. 26. – P. 917 – 924. 297. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986 – April 1996 / Am. J. Infect. Control. – 1996. – Vol.24. –P. 380 – 388. 298. Negro, P. Open tension – free Lichtenstein repair of inguinal hernia : use of fibrin glue versus suture for mesh fixation / Р. Negro [et al] // Hernia. – 2011. – Vol. 15. – P. 7 –14. 299. Nelson, E.C. Composite mesh migration into the sigmoid colon following ventral hernia repair / E.C. Nelson, T.J. Vidovszky // Hernia. – 2011. – Vol.15. – P. 101 – 103. 300. Ngo, M.D. Evaluation of human acellular dermis versus porcine acellular dermis in an in vivo model for incisional hernia repair / M.D. Ngo [et al] // Cell Tissue Bank. – 2011. – Vol. 12. – P.135 – 145. 301. Nilsson, H. Mortality After Groin Hernia Surgery / H. Nilsson [et al] // Annals of Surgery. – 2007. –Vol. 245, N 4. –P. 322 – 329. 302. Nyhus, L. M. Evolution of hernia repair, a salute to Professor Piero Pietri / L. M. Nyhus // Hernia. – 2001. – Vol. 5, N 4. – P. 196 199. 303. Nyhus, L.M. Individualization of hernia repair: a new era / L.M. Nyhus // Surgery. – 1993. – Vol. 114. – P.1 – 2. 304. O’Dwyer, P.J. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair / P.J. O’Dwyer 305. Parell, [et al] // J. Surg. – 2005. – Vol. 92. – P. 166 – 170. G.J. Comparison of absorbable with nonabsorbable sutures in closure of facial skin wounds / G.J.Parell, G.D. Becker // Arch. Facial. Plast. Surg.– 2003. – Vol. 5, N 6. – P. 488 – 490. 152 306. Parker, D.M. Porcine dermal collagen (Permacol)for abdominal wall reconstruction / D.M. Parker, P.J. Armstrong, J.D Frizzi // Curr. Surg. – 2006. – Vol. 63, N 4. – P. 255 – 258. 307. Pasternak, B. Doxycycline-coated sutures improve the suture – holding capacity of the rat Achilles tendon / B. Pasternak [et al] // Acta Orthop. – 2007. – Vol .78, N 5. – P. 680 – 686. 308. Poelman, M.M. Modified onlay technique for the repair of the more complicated incisional hernias: single – centre evaluation of a large cohort / M.M. Poelman [et al] // Hernia. – 2010. – Vol. 14. – P. 369 – 374. 309. Price, P. B. Stress, strain and sutures / P.B. Price // Annals of surgery. – 1948. – Vol. 128. – P. 408 – 421. 310. Putnis, S. Totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: techniques and pitfalls of a challenging procedure / S. Putnis, C.R. Berney // Langenbecks. Arch. Surg. – 2012. – Vol. 397, N 8. – P. 1343 – 1351. 311. Quality of life // Medical Encyclopedia. – Chicago, 1995. – P. 744. 312. Quintana, J.M. Predictors of improvement in health – related quality of life in patients undergoing cholecystectomy / J.M. Quintana [et al] // Br. J. Surg. – 2004. – Vol. 91, N 4. – P. 510. 313. Reslinski, A. In vivo biofilm on the surface of a surgical mesh implant / A. Reslinski, A. Mikucka, J. Szmytkowski // Pol. J. Microbiol. – 2009. – Vol. 58, N 4. – P. 367 – 369. 314. Rickert, M. A growth and differentiation factor-5 (GDF-5) – coated suture stimulates tendon healing in an Achilles tendon model in rats / M. Rickert [et al] // Growth Factors.– 2001. – Vol.19, N 2. – P. 115 – 126. 315. Rios, A. Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using a prosthesis / А. Rios [et al] // Hernia. –2001. – Vol. 5. – P. 148 –152. 316. Rutkow, I.M. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003 / I.M. Rutkow // Surg. Clin. North. Am. – 2003. – Vol. 83, N 5. – P.1045 – 1051. 153 317. Satishkumar, R. Evaluation of the Antimicrobial Activity of Lysostaphin – Coated Hernia Repair Meshes / R. Satishkumar [et al] // Antimicrobial agents and chemotherapy. – 2011. – Vol. 54. – P. 4379 – 4385. 318. Sebben, G.A. Infection on the meshes implantation area in the abdominal wall of rats with induced bacterial peritonitis / G.A. Sebben [et al] // Acta Cirurgica Brasileira. – 2006. – Vol.21, N 6. – Р.155 – 160. 319. Sergent, F. Biomechanical analysis of polypropylene prosthetic implants for hernia repair: an experimental study / F. Sergent [et al] // The American Journal of Surgery. – 2010. – Vol. 200. – P. 406 – 412. 320. Sibbons, P. D. Evaluation of crosslinked and non – crosslinked biologic prostheses for abdominal hernia repair / L. E. de Castro Bra´s, S. Shurey, P. D. Sibbons // Hernia. – 2012. – Vol.16. – P. 77 – 89. 321. Siddiqui, M.R. A literature review on the role of totally extraperitoneal repairs for groin pain in athletes / M.R. Siddiqui [et al] // Int. Surg. – 2012. – Vol. 97, N 4. – P. 327 – 334. 322. Shibuya , T.Y. Anti-CD3/anti-CD28 monoclonal antibody –coated suture enhances the immune response of patients with head and neck squamous cell carcinoma / T.Y. Shibuya [et al] //Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.– 1999. – Vol.125, N 11. – P. 1229 – 1234. 323. Schumpelick, V. Prosthetic implants for hernia repair / V. Schumpelick, U. Klinge // Br. J. Surg. – 2003. – Vol. 90. – P. 1457 – 1465. 324. Shumaker, S.A. The international assessment of health – related quality of life / S.A. Shumaker, M.J. Naughton // Quality of Life. – S.A. Shumaker, R. Berzon. – Oxford, 1995. – P. 3 – 10. 325. Stamboulis, A. Mechanical properties of biodegradable polymer sutures coated with bioactive glass / А.Stamboulis, L.L. Hench, A.R. Boccaccini // J. Mater. Sci. Mater. Med.– 2002. – Vol. 13, N 9. – P. 843 – 851. 326. Storch, M. A 28 – day study of the effect of Coated VICRYL Plus Antibacterial Suture (coated polyglactin 910 suture with triclosan) on wound 154 healing in guinea pig linear incisional skin wounds / М. Storch [et al] // Surg. Infect. (Larchmt). – 2002. – Vol. 3. – Suppl. 1. – P. 89 – 98. 327. Storch, M. Physical and functional comparison of Coated VICRYL* Plus Antibacterial Suture (coated polyglactin 910 suture with triclosan) with Coated VICRYL* Suture (coated polyglactin 910 suture) / М. Storch [et al] // Surg. Infect. (Larchmt).– 2002. – Vol.3. – Suppl. 1. – P. 65 – 77. 328. Storch, M.L. Experimental efficacy study of coated VICRYL plus antibacterial suture in guinea pigs challenged with Staphylococcus aureus / M.L. Storch, S.J. Rothenburger, G.Jacinto // Surg. Infect. (Larchmt).– 2004. – Vol. 5, N 3. – P. 281 – 289. 329. Szopinski, J. Desarda versus Lichtenstein technique for primary inguinal hernia treatment: 3 – year results of a randomized clinical trial / J. Szopinski [et al] // World. J. Surg. – 2012. – Vol. 36, N 5. – P. 984 – 992. 330. Takacs, I. Comparative immunohistochemical study of tissue integration of macroporous and laminar surgical meshes / I. Takacs [et al] // Histol. Histopathol. – 2011. – Vol. 26, N 7. – P. 821 – 830. 331. Thimma, R. Cyclodextrin – based device coatings for affinity – based release of antibiotics / R. Thimma [et al] // Biomaterials. – 2010. – Vol. 31. – P. 2335 – 2347. 332. Tsuchiya, H. Innovative antimicrobial coating of titanium implants with iodine / H. Tsuchiya [et al] // J. Orthop. Sci. – 2012. – Vol. 17. – P. 595 – 604. 333. Vetrhus, M. Pain and quality of life in patients with symptomatic, noncomplicated gallbladder stones: results of a randomized controlled trial / M. Vetrhus [et al] // Scand. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 39, N 3. – P. 270 – 276. 334. Usher, F.C. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias / F.C.Usher, J.L. Ochsner, L.L.Tuttle // Am. Surg. –1958. – Vol.24. – P. 969 – 974. 335. Venclauskas, L. Long – term results of incisional hernia treatment / L. Venclauskas [et al] // Medicina ( Kaunas). – 2007. – Vol.43, N 11. – Р.855 – 860. 155 336. Wassenaar , E.B. Subsequent abdominal surgery after laparoscopic ventral and incisional hernia repair with an expandedpolytetrafluoroethylene mesh: a single institution experience with 72 reoperations / E.B. Wassenaar [et al] // Hernia. – 2010. – Vol. 14. – P. 137 – 142. 337. Wassenaar, E. Mesh – fixation method and pain and quality of life after laparoscopic ventral or incisional hernia repair: a randomized trial of three fixation techniques / E. Wassenaar [et al] // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24. – P. 1296 – 1302. 338. Ware, J. E. The MOS – 36 Item Short Form Survey / J.E. Ware // Med. Care. – 1992. – Vol. 30. – P. 473 – 483. 339. Wilhelmsen, I. Quality of life and Helicobacter pylori eradication / I. Wilhelmsen // Scand. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 31. – P. 18 – 20. 340. WHO QOL Group. Study Protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment / WHO QOL // Qual. Life Res. – 1993. – Vol.2. – P. 153 – 159. 341. William, W.H. Use and Indications of Human Acellular Dermis in Ventral Hernia Repair at a Community Hospital / W.H. William [et al] // Plastic Surgery International. – 2012. – Vol. 6. – P. 122 – 127. 342. Zamora, P.O. Local delivery of basic fibroblast growth factor (bFGF) using adsorbed silyl – heparin, benzyl – bis (dimethylsilylmethyl) oxycarbamoyl – heparin / P.O. Zamora [et al] // Bioconjug Chem.– 2002. – Vol. 13, N 5. – P. 920 – 926. 343. Zimmerman, L.M. The use of prosthetic materials in the repair of hernias / L.M. Zimmerman // Surg. Clin. North. Am. – 1968. – Vol.48. – P.143. 156 Приложение 1 (к главе 2) УЧЕТНАЯ КАРТА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖИВОТНОГО Номер карты _________ Вид животного __________________________________ Вес, г ___________ Порядковый номер серии экспериментального животного: I (создание дубликатуры апоневроза с использованием стандартного шовного материала) II (создание дубликатуры апоневроза с использованием сбиологически активного шовного материала) III (имплантация сетки «Эсфил» на апоневроз с фиксацией ее стандартным шовным материалом) IY (имплантация сетки «Эсфил» на апоневроз с фиксацией ее биологически активным шовным материалом) Дата имплантации: _________________ Срок забора материала: 1 – третьи сутки 2 – на седьмые сутки 3 – на двадцать первые сутки Гистологическое описание участка брюшной стенки, полученное при заборе материала ____________________________________ __________________________________________________________________ 157 Приложение 2 (к главе 2) УЧЕТНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО, ПЕРЕНЕСШЕГО ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ МУ «ЦРБ» г. БОЛОГОЕ Номер карты _________ Архивный номер истории болезни ________ Фамилия, Имя, Отчество ___________________________________ Адрес___________________________________ Телефон ________________ Пол: 1 - М; 2 -Ж. Год рождения 19.. Месяц рождения: 1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 Возраст: ___ (полных лет) при поступлении в стационар для устранения грыжи передней брюшной стенки Дата поступления в стационар______ Дата выписки из стационара__________ Дата оперативного лечения__________ Название операции________________________________________ Наличие ранее перенесенных грыжесечений на передней брюшной стенке 1 – нет (первичная грыжа) 2 – есть (рецидивная грыжа) Сопутствующие заболевания при поступлении в стационар на лечение по поводу грыжи передней брюшной стенки (указать какие именно): 0. не было 1. сердечно сосудистая система___________________________________ 2. дыхательная система__________________________________________ 158 3. пищеварительная система______________________________________ 4. выделительная система________________________________________ 5. эндокринная система__________________________________________ 6. нервная система______________________________________________ 7. другие______________________________________________________ Вид грыжи передней брюшной стенки: 1- пупочная (параумбиликальная) грыжа 2- паховая грыжа (тип по Nyhus___________) слева, справа 3- послеоперационная вентральная (по SWR _______________) 4- бедренная грыжа 5- другие (указать какая именно)________________________________ Общий анализ крови до устранения грыжи: 1) Гемоглобин ____ (г/л) 2) Эритроциты ____ (х1012/л) 3) Гематокрит ____ 4) Лейкоциты ____ (х109/л) 5) СОЭ ____ (мм/ч) 6) Нейтрофилы ____ (%) 7) Сегментоядерные ____ (%) 8) Палочкоядерные ____ (%) 9) Эозинофилы ____ (%) 10) Базофилы ____ (%) 11) Лимфоциты ____ (%) 12) Моноциты ____ (%) Вид анестезии при устранении грыжи: 0 – местная инфильтрационная 1 – проводниковая спинальная 2–комбинированный эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких Вид оперативного вмешательства: 1 –аутопластика с применением стандартного шовного материала 2 –аутопластика с применением биологически активного шовного материала 3 –аллопластика с применением стандартного шовного материала 4–аллопластика с применением биологически активного шовного материала шовного материала Интраоперационные осложнения: 0- не было 1. в зоне проведения вмешательства 159 1.1 - кровотечение или повреждение крупных сосудов 1.2 - перфорация полого органа (указать какого именно)_________________________________________________ 1.3 – другие (указать какие именно)__________________________ Осложнения в области вмешательства: 0 – не было 1.1 Раневые осложнения: 1.1.1. серома подкожно-жировой клетчатки 1.1.2. инфильтрат послеоперационной раны 1.1.3. нагноение послеоперационной раны (бак.посев_____________________________) 1.1.5. наружный лигатурный свищ 1.2. Другие (указать какие именно)____________________________ Клинический анализ крови в первые сутки после оперативного вмешательства:1) Гемоглобин ____ (г/л) 2) Эритроциты ____ (х1012/л) 3) Гематокрит ____4) Лейкоциты ____ (х109/л) 5) СОЭ ____ (мм/ч) 6) Нейтрофилы ____ (%) 7) Сегментоядерные ____ (%) 8) Палочкоядерные ____ (%) 9) Эозинофилы ____ (%) 10) Базофилы ____ (%) 11) Лимфоциты ____ (%) 12) Моноциты ____ (%) Кожная термометрия области оперативного вмешательства: 1-е сутки_____________ 5-е сутки________________ 2-е сутки_____________ 6-е сутки________________ 3-е сутки_____________ 7-е сутки________________ 4-е сутки_____________ 8-е сутки________________ Температура окружающего воздуха при измерении кожной температуры: 1-е сутки_____________ 5-е сутки________________ 2-е сутки_____________ 6-е сутки________________ 3-и сутки_____________ 7-е сутки________________ 4-е сутки_____________ 8-е сутки________________ 160 Температура в подмышечной впадине (послеоперационный период): 1-е сутки_____________ 5-е сутки________________ 2-е сутки_____________ 6-е сутки________________ 3-и сутки_____________ 7-е сутки________________ 4-е сутки_____________ 8-е сутки________________ Цитограмма раневого процесса: 1-е сутки__________________________________________ 2-е сутки__________________________________________ 3-и сутки__________________________________________ Сведения о рецидиве грыжи: 0 - нет рецидива 1 - нет сведений 2 - есть рецидив. Осмотры в стационаре в течение первого года после операции: 0 – не проводились; 1 – проводились УЗИ области операции : 1. через 7 суток после операции ________ 2. через 30 суток после операции ________ 3. через 90 суток после операции _______ 4. через 6 месяцев___________________ 5. через 1 год ______________________ 6. УЗИ исследование не проводилось рН-метрия раневого отделяемого: 1.1-е сутки________________ 2.2-е сутки________________ 3.3-и сутки________________ 161 Приложение 3 (к главе 2) Шкала MOSSF-36 Ф.И.О. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья как: Отличное 1 Очень хорошее 2 Хорошее 3 Посредственное 4 Плохое 5 Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? Значительно лучше 1 Несколько лучше 2 Примерно так же 3 Несколько хуже 4 Гораздо хуже 5 Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? Обведите одну цифру в каждой строке Да, значительн о а) Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, 1 Да, Нет немного 2 3 2 3 1 2 3 г) Подняться пешком по лестнице на несколько 1 2 3 1 2 3 е) Наклониться, встать на колени, присесть на 1 2 3 поднятие тяжестей, занятия силовыми видами спорта б) Умеренные физические нагрузки, такие как 1 передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать ягоды и грибы в) Поднять и нести сумку с продуктами пролетов д) Подняться пешком по лестнице на один пролет корточки Ж) Пройти расстояние более одного километра 1 2 3 з) Пройти расстояние в несколько кварталов 1 2 3 и) Пройти расстояние в один квартал 1 2 3 162 к) Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3 Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, следствие чего: Обведите одну цифру в каждой строке Да а) Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу 1 Нет 2 или другие дела б) Выполнили меньше, чем хотели 1 2 в) Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного 1 2 вида работ или другой деятельности г) Были трудности при выполнении своей работы или других дел 1 2 (например, они потребовали дополнительных усилий) Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: Обведите одну цифру в каждой строке Да а) Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу 1 Нет 2 или другие дела б) Выполнили меньше, чем хотели 1 2 в) Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как 1 2 обычно Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе ? Совсем не мешало 1 Немного 2 Умеренно 3 Сильно 4 Очень сильно 5 Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? Совсем не испытывал 1 163 Очень слабую 2 Слабую 3 Умеренную 4 Сильную 5 Очень сильную 6 В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? Совсем не мешала 1 Немного 2 Умеренно 3 Сильно 4 Очень сильно 5 В течение последних 4 недель Вы: (дайте один ответ на каждый вопрос) Все время Большую часть Часто времени Иногд а Редко Ни разу А) Вы чувствовали себя бодрым? 1 2 3 4 5 6 Б) Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6 подавленным, что ничего не могло Вас 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 ж) Вы чувствовали себя измученным? 1 2 3 4 5 6 З) Вы чувствовали себя счастливым? 1 2 3 4 5 6 И) Вы чувствовали себя уставшим? 1 2 3 4 5 6 В) Вы чувствовали себя таким взбодрить? Г) Вы чувствовали себя спокойным, умиротворенным? Д) Вы чувствовали себя полным сил и энергии? Е) Вы чувствовали себя упавшим духом и печальным? Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.) Все время 1 Большую часть времени 2 Иногда 3 164 Редко 4 Ни разу 5 11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений? (дайте один ответ на каждый вопрос) В Верно основном верно а) Мне кажется, что я более склонен к Не В основном Не знаю не верно верно 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 в) Я ожидаю, что мое здоровье улучшится 1 2 3 4 5 г) У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5 болезням, чем другие б) Мое здоровье не хуже, чем большинства знакомых Дата заполнения: у 165 Методика вычисления основных показателей по вопросникуSF-36 Показатели Вопросы Минимальное и максимальное значения Возможный диапазон значений Физическая 3а+3б+3в+3г+ работоспособность 3д+3е+3ж+3з+ 10-30 20 (ФР) 3и+3к Физическое 4а+4б+4в+4г 4-8 4 состояние (ФС) Болевой синдром 7+8 2-12 10 (БС) Общее здоровье 1+11а+11б+11в+ 5-25 20 (ОЗ) 11г Энергичность (Эн) 9а+9д+9ж+9и 4-24 20 Социальная роль 6+10 2-10 8 (СР) Эмоциональное 5а+5б+5в 3-6 3 состояние (ЭС) Психическое 9б+9в+9г+9е+ 9з 5-30 25 здоровье (ПЗ) В пунктах 6,7,8,9а,9г,9д,9з,10,11 – обратный счет значений Формула вычислений значений основных показателей. Показатель равен: [(реальное значение)-(минимально возможное значение)]: (возможный диапазон значений) x 100. ИПКЖ = (ФР+ФС+БС+ОЗ+Эн+СР+ЭС+ПЗ) : 8
