ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ «Архангельский медицинский колледж» Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования

Государственное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Архангельский медицинский колледж»
И.С. Березина
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
Учебно - методическое пособие
Архангельск 2009
Рецензент:
Мельникова
М.А.
–
преподаватель
квалификационной категории
терапии
высшей
ГОУ СПО «Архангельский
медицинский колледж».
Березина И.С. Паллиативная помощь. Учебно – методическое пособие
для самоподготовки студентов. – Архангельск: ГОУ СПО «Архангельский
медицинский колледж», 2009.
Учебно-методическое пособие предназначено для
самоподготовки
студентов к семинарско – практическим занятиям по разделу «Паллиативная
помощь» дисциплины «Сестринское дело в семейной медицине». В каждой
теме представлена информация, дополняющая материал лекций и учебника,
даны вопросы и задания для самоподготовки (решение ситуационных задач,
заполнение таблиц, алгоритмы сестринского ухода при основных проблемах
пациентов и др.). Учебно-методическое пособие предназначено
для
специальности 060109 «Сестринское дело» (базовый уровень образования).
Рассмотрено и одобрено на заседании ЦМК терапии.
@ Березина И.С.,2009
@
Государственное
образовательное
учреждение
среднего
профессионального образования «Архангельский медицинский колледж»
Усл. печ. л. 1,75
2
Содержание:
1. Введение……………………………………………………………………………...4
2. Семинарско – практическое занятие № 1. Введение в паллиативную помощь.
Задачи медсестры при оказании паллиативной помощи. Организация общего
ухода за инкурабельными пациентами.……………………………………….......5
3. Семинарско – практическое занятие № 2. Сестринский процесс при различных
симптомах инкурабельных заболеваний: при боли, лимфодеме, опухолевых
ранах и кровотечениях…………………………………………………………….14
4. Семинарско – практическое занятие № 3. Сестринский процесс при
нарушении функций дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной
систем у инкурабельных пациентов……………………………………………...25
5. Заключение…………………………………………………………………………28
6. Список использованных источников……………………………………………..28
3
Введение
Данное учебно-методическое пособие предназначено для организации
самостоятельной работы студентов при изучении раздела «Паллиативная
помощь» дисциплины «Сестринское дело в семейной медицине». В пособии
представлены различные формы заданий: вопросы для самоподготовки и для
самоконтроля, ситуационные задачи по организации сестринского ухода, таблицы
по фармакотерапии и другие. Пособие включает материал, дополняющий
содержание лекций и учебника. Студент обязан выполнить задания при
подготовке к семинарско – практическим занятиям по каждой теме. При
подготовке к занятиям студентам необходимо повторить материал других
дисциплин (основы сестринского дела, сестринское дело в терапии, сестринское
дело в хирургии, фармакология, медицинская психология). Основная цель
учебно-методического
пособия
–
организовать
и
повысить
качество
самоподготовки студентов, а также оптимизировать проведение аудиторных
занятий по разделу «Паллиативная помощь» дисциплины «Сестринское дело в
семейной медицине».
4
Семинарско-практическое занятие № 1.
Тема: «Введение в паллиативную помощь.
Задачи медсестры при оказании паллиативной помощи.
Организация общего ухода за инкурабельными пациентами».
Продолжительность занятия: 4 часа.
Место проведения: кабинет доклинической практики.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
 определение понятий «качество жизни», «паллиативная помощь»;
 заболевания, при которых возникает потребность в паллиативной помощи;
 основные принципы паллиативной помощи;
 задачи и функциональные обязанности медицинской сестры;
 структуру, организацию работы и задачи хосписа;
 принципы профилактики развития инфекции у ослабленных пациентов.
уметь:
 выявлять проблемы пациента на всех этапах развития болезни;
 обеспечить безопасность пациента и адекватную сестринскую помощь;
 оказать психологическую поддержку пациенту и его семье;
 организовать безопасное положение в постели, перемещение, проведение
гигиенических процедур у тяжелобольного пациента;
 оказать помощь пациенту при пролежнях, кожном зуде;
 консультировать
пациентов
и
их
близких
по
вопросам
ухода
за
тяжелобольным пациентом.
Задание для самоподготовки:
1) Изучить теоретический материал, представленный в лекции и учебнике по
теме занятия.
2) Ответить на вопросы для самоконтроля (устно):
1. Что такое «паллиативная помощь»?
2. Что является целью паллиативной помощи?
3. Что означает понятие «качество жизни»?
4. Какие категории пациентов нуждаются в паллиативной помощи?
5
5. Какие физиологические проблемы наиболее часто встречаются у
инкурабельных пациентов?
6. Какие психологические проблемы наиболее часто встречаются у
инкурабельных пациентов?
7. Какие
социальные
проблемы
наиболее
часто
встречаются
у
инкурабельных пациентов?
8. Какие духовные проблемы наиболее часто встречаются у инкурабельных
пациентов?
9. Какие компоненты входят в паллиативную помощь?
10.Какие вы знаете особенности оказания паллиативной помощи?
11.Какие основные задачи должна выполнять медсестра при оказании
паллиативной помощи?
12.Что такое «хоспис»?
13.Какие структурные подразделения могут входить в состав хосписа?
14.По каким показаниям осуществляется госпитализация пациентов в
хоспис?
15.Какими принципами руководствуется хоспис в своей деятельности?
16.В чём заключаются особенности организации деятельности сестринского
персонала в хосписе?
17.В чём заключается деятельность волонтёров в хосписе?
18.В каких учреждениях, кроме хосписа, может оказываться паллиативная
помощь?
19.Какое учреждение является оптимальным для оказания паллиативной
помощи. Почему?
20.Какие разделы включает «карта предпочтений пациента»?
21.Какие особенности проведения гигиенических процедур у инкурабельных
пациентов вы знаете?
22.Как устранить неприятный запах в палате?
23.Какие изменения наблюдаются в коже при её сухости?
24.В чём заключается сестринское вмешательство при уходе за сухой кожей
у пациента?
6
25.Какие изменения наблюдаются в коже при её повышенной влажности?
26.В чём заключается сестринское вмешательство при уходе за влажной
кожей у пациента?
27.Какие причины могут вызвать у пациента кожный зуд?
28.В чём заключается сестринское вмешательство при кожном зуде у
пациента?
29.Какие факторы влияют на состояние слизистой ротовой полости у
инкурабельных пациентов?
30.Какие рекомендации можно дать пациенту:
 при раздражении в полости рта
 при изменении вкусовых ощущений
 при сухости в ротовой полости
3) Повторить из раздела «Манипуляционная техника»:
 пролежни: определение, факторы риска, места возникновения, стадии,
оценка риска развития пролежней по шкалам Нортон и Ватерлоу, методы
профилактики и лечения
 уход за глазами
 уход за ногтями
 уход за полостью рта
4) Изучить и переписать в дневник дополнительный информационный материал,
выполнить по нему задания для закрепления полученных знаний:
ЗАПОВЕДИ ХОСПИСА
Опыт практической работы зарубежных и отечественных хосписов позволил
разработать ряд правил, положений, нравственных предписаний, впервые
обобщенных и сформулированных в виде 10-ти заповедей А.В. Гнездиловым (г.
Санкт-Петербург). В дальнейшем В.В. Миллионщиковой (г. Москва) в текст
заповедей включены дополнения. В дополненном виде текст заповедей выглядит
следующим образом:
1. Хоспис – не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с
живыми людьми. Только они умирают раньше нас.
7
2. Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и
душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его
близкими мы находим огромные силы и возможности.
3. Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет
свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе
жизни пациента.
4. За смерть нельзя платить, как и за рождение.
5. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя
сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека – для
пациента имеет огромный смысл.
6. Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не
суди, а помогай.
7. Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.
8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений.
Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.
9. Репутация хосписа – это твоя репутация.
10.Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы
мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если
думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
11.Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем чтонибудь делать – пойми человека, прежде чем понять – прими его.
12.Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда
готов к правде и искренности, но не спеши.
13."Незапланированный" визит – не менее ценен, чем визит "по графику". Чаще
заходи к пациенту. Не можешь зайти - позвони; не можешь позвонить –
вспомни и все-таки... позвони.
14.Хоспис – дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и
вымой за собой чашку.
15.Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента - всегда носи
их с собой.
16.Главное, что ты должен знать, что ты знаешь
8
«БИЛЛЬ О ПРАВАХ УМИРАЮЩЕГО ЧЕЛОВЕКА» (BARBUSS A. J. 1995):
1. Я имею право получать лечение как человек до тех пор, пока я не умру.
2. Я имею право сохранять оптимизм или отказаться от него.
3. Я имею право на заботу тех людей, кто может помочь мне в поддержании
надежды, и признаю их право на её утрату.
4. Я имею право выражать свои чувства и эмоции по поводу приближения
смерти так, как я этого хочу.
5. Я имею право участвовать в принятии решений, касающихся ухода за мной.
6. Я имею право ожидать врачебного и сестринского внимания даже тогда, когда
излечение перестанет быть конечной целью процесса и уступит место
облегчению моих страданий.
7. Я имею право не умирать в одиночестве.
8. Я имею право не испытывать боли.
9. Я имею право получать честные ответы на мои вопросы.
10.Я имею право не быть обманутым, даже «во благо» моё.
11.Я имею право получать помощь от и для моей семьи в принятии моей смерти.
12.Я имею право умереть в мире и с чувством собственного достоинства.
13.Я имею право сохранять свою индивидуальность и не быть судимым за мои
решения, даже если они противоречат ожиданиям других.
14.Я имею право открыто обсуждать и расширять свой религиозный и (или)
духовный опыт, как бы к этому не относились окружающие.
15.Я имею право на проявление уважения к моему телу и после моей смерти.
16.Я имею право на то, чтобы за мной ухаживали заботливые, сочувствующие и
знающие люди, которые приложат все усилия, чтобы понять мои нужды, и
которые будут удовлетворены тем, что помогут мне встретить смерть лицом к
лицу.
ЗАДАНИЕ: основываясь на положениях данного билля и заповедях хосписа,
составьте «Правила, которые должны соблюдать медицинский
персонал при работе с умирающим пациентом» (письменно в
дневниках), например:
9
1. Использовать в лечении все способы медикаментозного и немедикаментозного
обезболивания.
2. Привлекать на помощь служителей церкви. Пробуждать религиозные чувства
пациента, т.к. религия культивирует чувство ответственности перед смертью,
проповедует примирение с близкими.
РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛУЧАЮЩИМИ ПАЛЛИАТИВНУЮ
ЛУЧЕВУЮ ТЕРАПИЮ.
Основная цель паллиативной лучевой терапии – максимальное снижение
биологической активности опухоли, уменьшение размеров опухоли, либо
торможение её роста. При этом уменьшаются клинические симптомы, явления
компрессии жизненно важных органов/тканей, воспалительные реакции и др.
Современные методы лучевой терапии разнообразны, как по видам
используемого излучения, так и по способу подведения его энергии к опухоли. В
настоящее
время,
применяют
различные
электромагнитные
(рентгеновское и тормозное излучение высоких
энергий,
излучения
γ- и
β-лучи
радиоактивных веществ) и корпускулярные излучения (электроны, протоны,
нейтроны, отрицательные π-мезоны, многозарядные ионы и др.). По способу
подведения выделяют методы дистанционного и контактного облучения.
При дистанционном облучении источник находится на расстоянии от
пациента, пучку излучения придают требуемую форму и направляют на
необходимую часть тела (орган).
Контактный метод используют в 3 вариантах:
• аппликационный – размещение источника облучения на поверхности тела в
специальных аппликаторах;
• внутриполостной – источник излучения вводят в полость тела (полость рта,
матки, влагалища и т.д.);
•
внутритканевой
–
введение
радиоактивных
веществ
(препаратов)
непосредственно в ткань опухоли, либо введение специальных препаратов в
организм с их последующей абсорбцией опухолевой тканью (например, при раке
щитовидной железы).
10
Работа с пациентом, в организме которого имеется источник излучения,
требует от медицинской сестры соблюдения правил, помогающих ослабить
воздействие радиации на её организм:
1. Заранее планируйте уход. Это уменьшит время нахождения у постели
пациента и снизит лучевую нагрузку на ваш организм.
2. Помогайте пациенту в осуществлении гигиенических процедур только в том
случае, если он не может справиться с ними один. Находитесь в палате как
можно реже.
3. Находясь рядом с пациентом, старайтесь работать внимательно и быстро.
4. Подносы с пищей для пациента сервируйте вне палаты.
5. Сделайте среду обитания для пациента максимально комфортной.
6. Палата должна быть оборудована приборами для мониторинга, сигнализацией,
средствами телефонной связи.
7. Не ухаживайте более чем за двумя пациентами, у которых имеются источники
радиоактивного излучения.
8. При манипуляциях с источником облучения пользуйтесь пинцетом с
длинными ручками.
9. Всегда имейте при себе индивидуальный дозиметр. Он должен быть
прикреплён к халату и направлен в сторону источника излучения.
Сестринские вмешательства при возникновении побочных эффектов
лучевой терапии:
орган
костный мозг
побочные эффекты
острые
отсроченные
анемия,
хроническая
лейкопения,
анемия
тромбоцитопения
кожа
эритема
глаза
лучевой
конъюнктивит
полость рта
сухость во рту,
утрата вкусовых
ощущений
действия медсестры
профилактика
кровотечений,
инфицирования
научить пациента
фиброз, атрофия,
избегать травм,
тёмная
воздействия высоких и
пигментация
низких температур
рекомендовать
катаракта
консультацию
окулиста
разрушение
рассказать о
зубов, стойкое
правильном питании,
изменение вкуса профилактике кариеса
11
головной,
спинной мозг,
периферические
нервы
появление
воспалительных
реакций и отёка
головная боль,
появление
неврологических
симптомов
пищевод
эзофагит
фиброзные
изменения
тошнота, рвота
развитие
фиброза,
пилоростеноза,
язв
диарея
нарушение
всасывания,
появление
стриктур, спаек,
некроз стенки
кишки
желудок
тонкая кишка
при изменении
неврологического
статуса сообщить об
этом врачу
использование
антацидов по
назначению врача
проконтролировать
приём
противорвотного
средства за 1 ч. до
начала сеанса лучевой
терапии
контроль приёма
средств против диареи,
диетические
рекомендации, уход за
кожей промежности
увеличение
употребления
жидкости пациентом,
почки
лучевой нефрит
лучевой нефрит
применение
уросептиков по
назначению врача
увеличение
употребления
жидкости пациентом,
мочевой пузырь лучевой цистит
лучевой цистит
применение
уросептиков по
назначению врача
рассказать пациенту и
его родственникам об
временная
половые железы
бесплодие
этих возможных
стерильность
негативных
последствиях
Перед началом лучевой терапии кожу над той областью, которая
подвергается облучению, ограничивают специальными метками. Этот участок
кожи становится особенно чувствительным к различным внешним воздействиям
и требует особого ухода. Об этом надо рассказать пациенту и его близким.
Вначале облучаемая кожа может не отличаться от нормальной кожи, но через 2 –
3 недели после начала лечения появляются краснота и сухость. Поэтому
12
медицинская сестра должна дать пациенту следующие рекомендации по уходу за
кожей:
1. Во время лечения не следует мыть область облучения. Если мытья не
избежать, то во время проведения гигиенических процедур надо пользоваться
чуть тёплой водой с использованием мягкого неароматизированного мыла или
шампуня.
2. Избегайте растирания, осторожно вытирайте кожу насухо мягким полотенцем.
3. Содержите в сухости участки тела, на которых проводилась терапия, и не
допускайте на них раздражения.
4. Используйте простые увлажняющие средства, такие как кремы на водной
основе, не применяйте каких-либо лосьонов для кожи в течение 2 часов после
терапии.
5. Избегайте
применения
ароматизированной
продукции,
дезодорантов,
косметики.
6. Пользуйтесь электробритвой, не прибегая к влажному бритью.
7. Защищайте кожу от солнца и высоких температур, носите шляпы с широкими
полями и рубашки с длинными рукавами.
8. В местах зуда используйте 1% раствор гидрокортизона по назначению врача.
9. Избегайте использования горячего или ледяного обертывания на коже
участков тела, на которых проводилась терапия.
10.Носите просторную одежду из хлопка, избегайте одежды, которая может
вызывать трение в результате соприкосновения с кожей на участках тела, где
проводилась терапия.
11.Не пользуйтесь лейкопластырем на участках тела, где проводилась терапия.
12.Не плавайте в соленой воде, озерах или бассейнах.
13.Всегда ставьте в известность вашу медсестру или врача о любом
испытываемом состоянии дискомфорта или озабоченности.
Рекомендуемая литература:
1. Лекционный материал по теме.
2. Липтуга М.Е. «Паллиативная помощь», 2006 г., стр. 4 – 38,111 – 115, 133 – 149.
13
3. Манипуляционный справочник (записи по дисциплине «Основы сестринского
дела»).
Оснащение занятий:
Иметь сестринскую карту пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник
семинарско – практических занятий, халат, сменную обувь.
Рейтинговая оценка занятий: 0 – 10 баллов.
Семинарско-практическое занятие № 2.
Тема: «Сестринский процесс при различных симптомах инкурабельных
заболеваний: при боли, лимфодеме, опухолевых ранах и кровотечениях».
Продолжительность занятия: 4 часа.
Место проведения: кабинет доклинической практики.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
 симптомы
наиболее
распространённых
нарушений
функций
органов
функций
органов
кровообращения;
 типичные
проблемы
пациента
при
нарушении
кровообращения;
 алгоритм неотложной помощи при кровотечениях.
 основные фармакологические средства, используемые в паллиативной помощи;
 методику оценки боли;
 методы применения анальгетиков.
уметь:
 осуществлять сестринский процесс при нарушении функций органов дыхания
и кровообращения;
 оказать
помощь
пациентам
при
развитии
кровообращения;
 провести временную остановку кровотечений;
 оказать помощь пациенту при лимфостазе;
14
нарушений
функций
 консультировать пациента и его близких по вопросам оказания помощи при
нарушении функций органов кровообращения;
 осуществлять сестринский процесс при болях;
 оценить интенсивность боли;
 оказывать все виды помощи пациенту при боли;
 оценить эффективность анальгезирующей терапии;
 консультировать пациента и его близких по вопросам оказания помощи при
боли.
Задание для самоподготовки:
1) Изучить теоретический материал, представленный в лекции и учебнике по
теме занятия.
2) Ответить на вопросы для самоконтроля (устно):
1. Что такое «боль»?
2. Какие факторы могут усиливать боль у пациента?
3. Какие факторы повышают порог болевой чувствительности?
4. Как можно классифицировать боль по причине возникновения?
5. Чем вызывается ноцицептивная боль?
6. Чем вызывается нейропатическая боль?
7. Как можно оценить интенсивность боли?
8. Какие разделы содержит «карта оценки боли»?
9. Какие методы облегчения боли вы знаете?
10.Какие существуют принципы лечения боли (согласно ВОЗ)?
11.В чём заключается принцип «лестницы обезболивания»?
12.Что такое «адъювантные средства»?
13.Какой путь введения обезболивающих препаратов предпочтителен в
паллиативной медицине? Почему?
14.В чём состоят особенности инъекционной терапии при лимфодеме и
параличах?
15.В чём состоят особенности инъекционной терапии при кахексии?
16.Какие вы знаете методы немедикаментозного обезболивания?
15
17.Какое
мероприятие
поможет
уменьшить
страх
необходимо
придать
пациенту
у
пациента
с
кровохарканьем?
18.Какое
положение
с
небольшим
кровотечением, если известна сторона поражения?
19.Что такое «лимфодема»?
20.Какие причины могут вызвать лимфодему у пациента?
21.Какие состояния способствуют развитию лимфодемы?
22.Какие вы знаете симптомы лимфодемы?
23.Какие рекомендации по уходу за кожей необходимо дать пациенту при
лимфодеме?
24.Какие рекомендации по проведению физических упражнений необходимо
дать пациенту при лимфодеме?
25.Как проводится поддерживающее бинтование при лимфодеме?
26.Какое состояние является противопоказанием для массажа при лимфодеме?
Как его заподозрить?
27.В чём заключается сестринское вмешательство в случае воспаления
отёчной конечности при лимфодеме?
28.Какие особенности клинического течения опухолевых ран вы знаете?
29.Как часто следует менять повязку у пациента с опухолевой раной?
30.Какие антисептические растворы используются для обработки опухолевых
ран?
3) Повторить из дисциплины «Сестринское дело в терапии»:
 алгоритм неотложной доврачебной помощи при лёгочном кровотечении
4) Повторить из дисциплины «Сестринское дело в хирургии»:
 методы остановки кровотечений;
 уход за раной
5) Изучить и переписать в дневник дополнительный информационный материал,
выполнить по нему задания для закрепления полученных знаний:
16
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (ХБС)
Боль — эволюционно выработанный типовой процесс, возникающий в
результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов или
ослабления антиноцицептивной системы.
Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и
характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим
состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.
Можно
выделить
два
основных
типа
боли:
ноцицептивная
и
нейропатическая.
Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепторов
(ноцицепторов) при травмах (ушибы, ранения, переломы и т.д.) и различных
болезненных состояниях, сопровождающихся воспалением. Она включает в себя
соматическую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную боль (органы
и их оболочки). Ее обычно описывают как острую, колющую, хорошо
локализованную; или тупую, ноющую, плохо локализованную.
Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения (дисфункции)
периферической или центральной нервной системы. Причиной нейропатической
боли могут быть воспаление, инфекция, травма, нарушения метаболизма,
опухоли, токсины и операция. Ее обычно описывают как обжигающую,
покалывающую; может быть онемение.
Пример анкеты для определения интенсивности нейропатической боли.
№
вопрос
1. Боль появляется при прикосновении или уколе
иглой?
2. Боль ощущается как горячая или обжигающая?
3. Боль вызывает онемение?
4. Боль появлялась при электрическом разряде
(электрошоке)?
5. Боль делается тяжелее при соприкосновении с
одеждой или постельным бельем?
6. Боль ограничивает движения в ваших суставах ?
да
«+» 1 балл
нет
0 баллов
«+» 1 балл
«+» 1 балл
«+» 1 балл
0 баллов
0 баллов
0 баллов
«+» 1 балл
0 баллов
«–» 1 балл
0 баллов
После ответа пациента на все вопросы определяем общий балл.
Минимальный общий балл может быть «-» 1;
Максимальный общий балл может быть «+» 5.
17
«–» 1 балл – нейропатическая боль невозможна;
0 баллов – возможна нейропатическая боль;
«+» 1 балл – возможна нейропатическая боль;
«+» 2 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 3 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 4 балла – боль рассматривается только как нейропатическая;
«+» 5 баллов – боль рассматривается только как нейропатическая.
ЗАДАНИЕ (письменно в дневниках): пациент жалуется на обжигающую боль в
области правого бедра, усиливающуюся при соприкосновениях с
одеждой и постельным бельём. Оцените данный вид боли с помощью
предложенной анкеты.
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
локализация
позвонки
характеристика болей
кости:
тупая, ноющая боль в
шейно – грудном,
пояснично – крестцовом
отделах позвоночника при
наличии или отсутствии
радикулярных симптомов
череп
локальная болезненность,
головная боль
кости таза
тупая, ноющая боль в
крестце, бёдрах или
лобковой кости
длинные кости
боль локализована в месте
развития опухоли, но она
может быть иррадиирущей;
возможны патологические
переломы
18
возможные дополнительные
симптомы
симптомы сдавления спинного
мозга (слабость мышц,
выпадение чувствительности,
дисфункция кишечника и
мочевого пузыря)
дисфункция черепных нервов,
повышение внутричерепного
давления с мозговыми
симптомами и/или симптомами
поражения ствола мозга
распространение боли может
быть связано с нарушениями в
крестцовом сплетении,
изменениями двигательных,
чувствительных нервов
атрофия мышц, местная
болезненность, припухание
нервы:
боль, выпадение
чувствительности по ходу
поражённых нервов; тупая,
черепноноющая, жгучая боль,
парестезия, гиперестезия;
мозговая или
возможны приступы
поражения двигательных
периферическая
стреляющей боли; боль,
нервов; изменения рефлексов
невропатия
обусловленная
повышенной
чувствительностью,
сдавлением нерва
боль, иррадиирущая в
радикулиты
изменения вегетативных нервов
конечности
боль, локализованная в теле
сдавление
позвонков, иногда
изменения чувствительных,
спинного мозга
вызывающая ощущение
двигательных нервов, атаксия
скованности
ЧЕТЫРЁХСТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПИИ ХР.
БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ.
Разработана Московским научно – исследовательским онкологическим
институтом им. А.П. Герцена и рекомендована для практического применения
Министерством здравоохранения РФ в 2001 г. с учетом медицинской,
экономической целесообразности и наличия в стране определенных опиоидов
отечественного производства.
Применяемые на каждой ступени анальгетики чаще всего сочетаются с теми
или
иными
адъювантными
средствами
по
индивидуальным
показаниям
(глюкокортикоиды, антидепрессанты, психотропные, антиконвульсанты и др.).
Неопиоидный
анальгетик
+
адъювантная
терапия
Опиоид:
ТРАМАДОЛ,
КОДЕИН или
ПРОСИДОЛ
+
адъювантная терапия
БУПРЕНОРФИН
+
адъювантная
терапия
сильная боль
умеренная боль
слабая боль
19
МОРФИНА
СУЛЬФАТ или
ФЕНТАНИЛ (ТТС)
+
адъювантная
терапия
самая сильная
боль
ЗАДАНИЕ: заполните таблицы (письменно в дневниках).
ОСНОВНЫЕ НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Форма
выпуска,
Фармакологическое Продолжительность Побочные
Наименование
способ
действие
действия
эффекты
применения
и дозировка
Аспирин
Парацетамол
Ибупрофен
Напроксен
Кетонал
(кетопрофен)
Индометацин
Кеторол
(кеторалак)
Диклофенак
Анальгин
ОСНОВНЫЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Форма
выпуска,
Фармакологическое Продолжительность Побочные
Наименование
способ
действие
действия
эффекты
применения
и дозировка
Трамадол
Просидол
Бупренорфин
Морфина
сульфат
Фентанил
Омнопон
Промедол
Кодеин
20
АДЪЮВАНТНЫЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В
ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Группа
Наименование
препаратов
Показания к назначению при ХБС
Боли, вызванные метастазами в мозг с
повышением внутричерепного давления,
сопровождающимся сильной головной
болью. Боли при опухолях и метастазах
костей, спинного мозга, нервов и
сплетений; при метастатическом
поражении печени, при опухолях
ГКС
дексаметазон
малого таза и забрюшинного
пространства, при лимфатическом отеке,
опухолях дыхательных путей с
явлениями стеноза, опухолевой
инфильтрации мягких тканей, при
торакальных опухолях с синдромом
сдавления верхней полой вены.
Для лечения спонтанной
нейропатической боли жгучего и
амитриптилин,
антидепрессанты
колющего характера, связанной с
имипрамин
повреждением периферических или
центральных нервов.
карбамазепин, Нейропатическая боль, имеющая
противосудорожные
финлепсин,
характер пароксизмов, прострелов при
средства
клоназепам,
компрессии или инфильтрации нервов,
ламотриджин фантомный синдром.
Сопутствующие ХБС страх, тревога,
диазепам,
транквилизаторы
бессонница, мышечные спазмы и др.
феназепам,
психосоматические проявления.
блокаторы
нимодипин,
Нейропатическая боль
кальциевых каналов
верапамил
Множественные метастазы в кости,
гиперкальциемия и связанные с ней
костной резорбции
бондранат,
патологические симптомы (тошнота,
ингибиторыбонефос,
боли в животе, нарушения ритма
бифосфанаты
зомета
сердца и др.), ухудшающие состояние
больного.
миорелаксанты
тизанидин
Нейропатическая боль
Для уменьшения боли и неприятных
димедрол,
антигистаминные
ощущений (болезненный зуд) при
супрастин,
средства
опухолевой инфильтрации, гиперемии,
тавегил
отёке кожи и для успокоения пациента.
спазмолитики
но-шпа
Спастическая боль
21
противорвотные
средства
нейролептики
слабительные
средства
местные анестетики
Для устранения тошноты и рвоты,
церукал,
связанной с побочными действиями
реглан, зофран
опиоидов.
Для предупреждения и устранения
икоты и рвоты, вызванных лучевой и
галоперидол
химиотерапией; для усиления эффекта
опиоидных анальгетиков
форлакс,
Для устранения запоров при лечении
дюфалак
опиоидами, при хронической кишечной
(лактулоза),
непроходимости у инкурабельных
бисакодил
пациентов
бупивакаин,
лидокаин,
Ноцицептивная и нейропатическая боль
ропивакаин
ЗАДАНИЕ: установите соответствие (письменно в дневниках).
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ
НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ
1. Местные анестетики
А) Галоперидол
2. Нейролептики
Б) Церукал
3. Антигистаминные средства
В) Тавегил
4. Глюкокортикостероиды
Г) Финлепсин
5. Слабительные средства
Д) Дексаметазон
6. Миорелаксанты
Е) Верапамил
7. Противосудорожные средства
Ж) Лидокаин
8. Антидепрессанты
З) Амитриптилин
9. Транквилизаторы
И) Карбамазепин
10.Противорвотные средства
К) Форлакс
Л) Тизанидин
М) Феназепам
Н) Имипрамин
О) Ропивакаин
П) Зофран
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХР. БОЛИ
Теплолечение особенно эффективно при лечении мышечных спазмов,
миофасциальных болей и общего костно-мышечного дискомфорта, связанного с
22
неподвижностью и слабостью. Нагревание ослабляет боль как конкурентный
раздражитель, а также благодаря прямому воздействию на ткани. Местный
эффект теплового воздействия включает мышечную релаксацию, увеличение
притока крови и податливости тканей. Теплолечение поверхностных тканей
проводится
с
помощью
водяных
или
электрических
грелок,
а
также
специальными лампами. Прогревание глубоких тканей достигается ультразвуком,
коротковолновой диатермией и микроволнами. Теплолечение может вызвать
повреждение тканей и противопоказано:
 в зонах, прилегающих к металлическим или синтетическим протезам, а также
к областям, содержащим костный цемент;
 в зонах с пониженной чувствительностью, парализованных частях тела или
для ишемизированных тканей;
 в инфицированных зонах;
 непосредственно над опухолевой областью.
Криотерапия позволяет за счет действия холода снизить местную
воспалительную реакцию и уменьшить высвобождение медиаторов воспаления.
Показана при миофасциальной и спастической мышечной боли. Осуществляется
локальным воздействием пузыря со льдом, холодной водой или орошением
охлаждающим агентом, таким как хлорэтил. Криотерапия противопоказана на
участках с нарушениями чувствительности и недостаточным кровоснабжением.
Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной
частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны
тканей и вызывают аналгезию, воздействуя на свободные нервные окончания.
Токи высокой частоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла.
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществляется с помощью
электродов, располагаемых на коже. Вызывает электрическую активность в
крупных афферентных нервных волокнах, тормозящую болевые сигналы в рогах
спинного мозга. ЧЭНС показана при лечении умеренных костно-мышечных
болей и невралгии, но неэффективна при висцеральных болях. ЧЭНС
противопоказана пациентам с имплантированным водителем сердечного ритма.
23
Местное применение конкурентных раздражителей (таких как тепло, холод,
массаж) стимулирует активность нейронов, подавляющих проведение болевых
сигналов в дорзальных рогах спинного мозга.
Акупунктура используется для облегчения боли, хотя механизм ее действия
до конца не изучен. Суть метода заключается в погружении специальной иглы в
классические акупунктурные точки или болезненную область. Это относительно
дешевый и безопасный метод, снижающий при успешном применении,
потребность в системных анальгетиках. Однако роль акупунктуры в лечении боли
для паллиативной медицины окончательно еще не определена.
Механические виды терапии (прикосновение, массаж) могут облегчить боль,
вызванную мышечным спазмом, миофасциальными синдромами или общим
костно-мышечным дискомфортом, связанным с неподвижностью и слабостью.
Сознательное прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаивающее и
согревающее действие и не имеет побочных эффектов. Используется в лечении с
применением
вибрационной
терапии
для
устранения
мышечных
болей,
напряжения, болей после повреждения нервов и ампутаций. Массаж стимулирует
выработку эндорфинов и является идеальным средством проявления участия к
больному. Он способствует общему, в том числе и мышечному расслаблению.
Массаж должен подготавливать пациента к собственной физической активности,
а не заменять ее.
Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие
поддерживающие приспособления могут облегчить или предотвратить боль,
благодаря стабилизации или иммобилизации болезненных областей. Они
особенно полезны при болях, связанных с движениями, и у пациентов с
повышенным весом.
Рекомендуемая литература:
1. Лекционный материал по теме.
2. Липтуга М.Е. «Паллиативная помощь», 2006 г., стр. 41 – 54, 56 – 58, 64 – 68.
3. Лекции по дисциплинам «Сестринское дело в терапии», «Сестринское дело в
хирургии».
24
Оснащение занятий:
Иметь сестринскую карту пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник
семинарско – практических занятий, халат, сменную обувь.
Рейтинговая оценка занятий: 0 – 10 баллов.
Семинарско-практическое занятие № 3.
Тема: «Сестринский процесс при нарушении функций дыхательной,
пищеварительной, мочевыделительной систем у инкурабельных пациентов».
Продолжительность занятия: 4 часа.
Место проведения: кабинет доклинической практики.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
 симптомы наиболее распространённых нарушений функций органов дыхания,
пищеварения, мочевыделения;
 типичные проблемы пациента при нарушении функций органов дыхания,
пищеварения, мочевыделения.
уметь:
 осуществлять сестринский процесс при нарушении функций органов дыхания,
пищеварения, мочевыделения;
 оказать помощь пациентам при развитии нарушений функций органов
дыхания, пищеварения, мочевыделения;
 осуществить уход за стомированными пациентами;
 консультировать пациента и его близких по вопросам оказания помощи при
нарушении функций органов дыхания, пищеварения, мочевыделения.
Задание для самоподготовки:
1) Изучить теоретический материал, представленный в лекции и учебнике по
теме занятия.
2) Ответить на вопросы для самоконтроля (устно):
1. Какие причины могут вызвать одышку у пациента с онкозаболеванием?
2. В чём заключается сестринское вмешательство при одышке у пациента?
3. Какие причины могут вызвать кашель у пациента с онкозаболеванием?
25
4. Как можно увлажнить воздух в палате у пациента с кашлем?
5. В чём заключается сестринское вмешательство при кашле у пациента?
6. Какие причины могут вызвать икоту у пациента с онкозаболеванием?
7. Какие рекомендации можно дать пациенту для устранения икоты?
8. Какие
факторы
способствуют
развитию
кахексии
у
пациента
с
онкозаболеванием?
9. Какими способами можно стимулировать аппетит у пациента?
10.Каким способом можно увеличить калорийность пищи без увеличения
объёма порции?
11.Какие продукты наиболее часто вызывают отрыжку у пациентов?
12.Какие рекомендации можно дать пациенту при отрыжке?
13.Какие причины могут вызвать тошноту у пациента с онкозаболеванием?
14.Какие рекомендации можно дать пациенту при тошноте?
15.Какие причины могут вызвать запор у пациента с онкозаболеванием?
16.Какие рекомендации по питанию можно дать пациенту при запоре?
17.Какие причины могут вызвать диарею у пациента с онкозаболеванием?
18.Какие рекомендации по питанию можно дать пациенту при диарее?
19.Какие лекарственные препараты используются при запоре и диарее?
20.Какие причины могут вызвать непроизвольное мочеиспускание у пациента
с онкозаболеванием?
21.В чём заключается сестринское вмешательство при недержании мочи?
22.Какие
причины
могут
вызвать
задержку
мочи
у
пациента
онкозаболеванием?
23.В чём заключается сестринское вмешательство при задержке мочи?
24.В чём заключается сестринское вмешательство при асците?
25.Что такое «стома»?
26.Какие виды стом вы знаете?
27.Какие рекомендации по питанию можно дать пациенту со стомой?
28.Какие рекомендации можно дать пациенту по уходу за стомой?
29.Что такое «свищ»?
30.Какими способами можно уменьшить выделение жидкости из свища?
26
с
3) Повторить из дисциплины «Сестринское дело в хирургии»:
 уход за стомой
4) Повторить из раздела «Манипуляционная техника»:
 постановка клизм;
 катетеризация мочевого пузыря
5) Решить ситуационную задачу (письменно в дневниках):
Пациент 63 лет госпитализирован в стационар с диагнозом рак желудка.
Отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы
тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды.
Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе.
Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает,
устаёт уже после нескольких ложек. Пациент начал отказываться от еды
(последние два дня пьёт только воду). Пониженного питания. Кожные покровы
бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен
коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы
сохранены. Температура тела 36,8 С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных
качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.
ЗАДАНИЕ:
1. Определить нарушенные потребности.
2. Определить все проблемы пациента.
3. Выбрать приоритетную проблему и сформулировать цель сестринского
вмешательства.
4. Спланировать сестринское вмешательство с учётом всех проблем.
Рекомендуемая литература:
1. Лекционный материал по теме.
2. Липтуга М.Е. «Паллиативная помощь», 2006 г., стр. 26 – 39, 55 – 56, 58 – 62.
Оснащение занятий:
Иметь сестринскую карту пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник
семинарско – практических занятий, халат, сменную обувь.
Рейтинговая оценка занятий: 0 – 10 баллов.
27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Практическое
использование
учебно
–
методического
пособия
для
самоподготовки студентов позволяет повысить качество, как проведения
аудиторных занятий, так и организацию самостоятельной работы студентов.
Этому способствует активность студентов, обусловленная предварительной
самоподготовкой по каждой теме.
Использование учебно-методического пособия помогает преподавателям
более рационально использовать аудиторное время. Единые требования,
представленные в пособии, позволяют сделать более объективной оценку знаний
студентов. Информация, приведённая в пособии, дополняет материал лекций и
учебников.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Лапотников, В.А. Паллиативная медицина. Сестринский уход: пособие для
медицинских сестёр / В.А. Лапотников, В.Н. Петров, А.Г. Захарчук. – М.:
ДИЛЯ, 2007. – 382 с.: ил.
2. Липтуга, М.Е. Паллиативная помощь: руководство / М.Е. Липтуга. –
Архангельск, 2006. – 188 с.: ил.
3. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Принципы
клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических
средств
при
острой
и
хронической
боли:
метод.
указания
[утв.
Минздравсоцразвития РФ 24 ноября 2004 г.]. – Москва, 2004. – 85 с.
4. Паллиативная помощь онкологическим больным: учеб. пособие / под ред.
проф. Г.А.Новикова. – Москва, 2006. – 192 с.
5. Хетагурова, А.К. Паллиативная помощь. Медико-социальные принципы и
основы сестринского ухода / А.К.Хетагурова. – М: Медицина, 2003. – 78 с.
6. Шайтанова, Н.Ю. Уход за онкологическими больными на поздних стадиях
развития заболевания / Н.Ю. Шайтанова, Н.М. Клещинов. – Архангельск,
2008. – 20 с.
28