ООО «РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР» Телефон: (495) 989-71-83/84. Факс: (495) 989-71-85 ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА СТРАХОВАНИЕ ПРОШУ ЗАКЛЮЧИТЬ НА УСЛОВИЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПРАВИЛАМИ СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА, ЗАЛОЖЕННОГО ПО ДОГОВОРУ ОБ ИПОТЕКЕ, ПРАВИЛАМИ ИМУЩЕСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ И ПРАВИЛАМИ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, КОМБИНИРОВАННЫЙ ДОГОВОР ИМУЩЕСТВЕННОГО И ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ НА СЛЕДУЮЩИХ УСЛОВИЯХ 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1.1. СТРАХОВАТЕЛЬ 1.1.1. Фамилия Имя Отчество 1.1.2. Адрес: Постоянной регистрации Фактического проживания 1.1.3. Дата и место рождения «______» _____________ _____ года, место рождения: 1.1.4. Контактные телефоны Домашний Служебный Мобильный Адрес электронной почты 1.5. Паспорт серия ___________ __________ № ______________________________ выдан _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ дата выдачи __________________ код подразделения _________ - _________ 1.6. Гражданство 1.2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ Настоящее место работы собственное дело \ по найму Наименование организации: Юридический адрес: Телефон: Должность / род занятий: 1.3. СОСТАВ СЕМЬИ Указать степень родства; ФИО; год и место рождения (наследники первой очереди - отец, мать; муж / жена, дети) 2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА 2.1. Наименование кредитной организации (Выгодоприобретатель), с которой будет заключен кредитный договор: 2.2. Юридический адрес кредитной организации: 2.3. Кредитный договор (номер, дата): 2.4. Основная сумма кредита: 2.5. Срок кредитования: 2.6. Годовая процентная ставка: 2.7. Сумма ежемесячного платежа по кредитному договору: 2.8. Текущая ссудная задолженность: 2.9. Созаемщики, поручители, ФИО: 3. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДМЕТЕ ЗАЛОГА 3.1.Предмет залога (квартира, дом, земельный участок) : 3.2. Рыночная стоимость : Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Заявление на ипотечное страхование Подпись Страхователя: ________________ 1 3.3. Наименование независимого оценщика : 3.4. Стоимость, которая будет указана в договоре купли продажи с использованием кредитных средств: 3.5. Обременения объекта залога (наличие ареста, ограничение права пользования и пр.): 5.6. Представитель кредитной организации – Ваш кредитный менеджер, телефон: 4. СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА (Конструктивные элементы и инженерные коммуникации квартиры) ПОД КОНСТРУКТИВНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ И ИНЖЕНЕРНЫМИ КОММУНИКАЦИЯМИ КВАРТИРЫ ПОНИМАЮТСЯ: НЕСУЩИЕ И НЕНЕСУЩИЕ СТЕНЫ, ПЕРЕКРЫТИЯ, ПЕРЕГОРОДКИ, ДВЕРИ, ОКНА, ЛЕСТНИЦЫ, ВОДОПРОВОДНЫЕ (ТРУБЫ, КРАНЫ), КАНАЛИЗАЦИОННЫЕ, ОТОПИТЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ (ТРУБЫ, РАДИАТОРЫ), ЭЛЕКТРОПРОВОДКА, СИСТЕМЫ ВЕНТИЛЯЦИИ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ; 4.1. Страховая сумма (не менее суммы текущей ссудной задолженности перед банком, увеличенной на 10%): ( ) рублей/долларов США ( цифрами и прописью) 4.2. Страховые случаи: Пожар, в том числе от удара молнии, взрыва газа, используемого в бытовых целях Авария электросети и отключение электрической, отопительной, водопроводной, газовой, канализационной, телефонной связи и других сетей; проникновение воды из соседних помещений Наезд транспортных средств; падение деревьев Стихийные бедствия: наводнение, буря, ураган, ливень, град, обвал, оползень, выход подпочвенных вод, паводок, необычные для данной местности продолжительные дожди и обильные снегопады, сель, удар молнии, землетрясение, тайфун Противоправные действия третьих лиц - попытка или совершение поджога, кражи, грабежа, разбоя, хулиганских действий Падение летательных аппаратов либо частей и предметов от них 4.3. Данные по квартире и зданию: Адрес приобретаемой квартиры: Общая площадь ______ кв. м. Количество комнат: Возможность доступа в подъезд: кодовый замок домофон консьерж Наличие лоджий, балконов: Нет застекленные смежные наличие решеток на окнах Блокировочные элементы: Нет металлическая дверь другое: _____________________ Наличие сигнализации: Нет охранная пожарная другая__________ Наличие источников газовая газовая Нет камин другое: ___________________ открытого огня: плита колонка Этаж: Этажность: Год постройки: Год последней реконструкции (капитального ремонта): Материал стен Бетон Кирпич Дерево Иное ___________ Не знаю Материал межэтажных перекрытий Бетон Кирпич Дерево Иное ___________ Не знаю Материал межкомнатных перегородок Бетон Кирпич Дерево Иное ___________ Не знаю Наличие Год последнего Состояние Наличие коммуникаций: Год последнего Состояние: коммуникаций: ремонта/ : ремонта/ замены: замены: Водоснабжение Теплоснабжение Газоснабжение Канализация др.: ______________ Электроснабжение Планируете ли Вы проведение ремонтных или отделочных работ в приобретаемой квартире? Да Нет Если ДА, то указать: 4.4. Предполагается ли использование залицензированных (сертифицированных) услуг строительно Да Нет ремонтной организации (юр.лица)? Ориентировочные сроки ремонта: с 20__г. по 20__г. перенос стен, устройство замена труб работы по электричеству, проводке перегородок Предполагаемые устройство проемов в стенах замена сантехники замена столярки (окна, двери) виды работ: (двери, арки) ремонт / замена полов другое (перечислить):____________________________________ Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Заявление на ипотечное страхование Подпись Страхователя: ________________ 2 4.5. Будет ли сдаваться квартира в аренду третьим лицам? Да Нет 4.6. Известны ли Вам физические повреждения квартиры за последние 5 лет? Да Нет Не знаю 4.7. Застраховано ли указанное в настоящем ЗаявленииНаименование страховой компании, страховая Да анкете Нет сумма, риски недвижимое имущество в другой страховой компании 5. СТРАХОВАНИЕ РИСКА ПОТЕРИ ПРАВ СОБСТВЕННОСТИ ЗАЕМЩИКА 5.1. Страховая сумма (не менее суммы текущей ссудной задолженности перед банком, увеличенной на 10%): ) рублей/долларов США ( ( цифрами и прописью) 5.2. Страховые случаи: Утрата всего застрахованного имущества или его части в результате прекращения на него права собственности Страхователя вследствие вступившего в законную силу судебного решения 5.3. Сведения о предмете страхования 5.3.1. Объект страхования в настоящее время находится в собственности: единолично общ. долевой общ. Совместной Страхователя единолично общ. долевой Продавца общ. совместной 5.3.2. Сведения об обременении объекта страхования: Да Нет Не знаю Если ДА: залогом доверительным управлением арендой арестом иное:_____ 5.3.3. Наличие граждан, зарегистрированных на объекте страхования: Да Нет Не знаю Если ДА: Количество ______________________________________________________________________________ (отдельно выделить несовершеннолетних) 5.3.4. Наличие граждан, незарегистрированных на приобретаемом предмете страхования, но Да Нет Не знаю имеющих право пользования (ранее выписанных в места лишения свободы, призванных в армию и т. д.: 5.3.5. Дата приватизации предмета страхования (если была): Да Нет Не знаю 5.3.6. Сведения о предыдущих отчуждения предмета страхования (если были): Да Нет Не знаю количество сделок: купля-продажа количество сделок: дарение количество сделок: мена количество наследования: наследование по закону количество наследования: наследование по завещанию количество сделок: иное: 5.3.7. Сделка по приобретению предмета страхования проводится: Непосредственно сторонами сделки Агентством недвижимости (указать название, ФИО и телефон сотрудника): 5.3.8. Являлась ли квартира объектом судебных разбирательств в прошлом или в настоящее Да Нет Не знаю время 5.3.9. Существуют ли претензии со стороны третьих лиц в отношении предмета страхования Да Нет Не знаю 5.3.10. Предоставлены Необходимые документы по квартире, приобретаемой у физического лица: следующие документы, имеющие правоустанавливающие документы на квартиру существенное значение для справка из БТИ, экспликация с поэтажным планом заключения договора справка о регистрации (Выписка из домовой книги) страхования и определения характеристика жилого помещения (Копия финансово-лицевого счета жилого степени риска помещения) отчет об оценке квартиры, произведенный независимым оценщиком разрешение органов опеки и попечительства на сделку купли-продажи (в случаях, предусмотренных законодательством) копия паспорта собственника квартиры (страницы: первая, прописка, дети, семейное положение); копии документов, удостоверяющих личность продавцов или их доверенных лиц (в случае, если сделка совершается по доверенности) справки на собственников квартиры из ПНД и НД (можно заменить водительскими правами и т.п.) Документы по квартире, приобретаемой у юридического лица: Уставные документы юридического лица; Свидетельство о регистрации в регистрационной палате юридического лица Свидетельство о постановке на учет в налоговой инспекции Справка юридического лица о том, что сделка не является крупной (с подписью руководителя и главного бухгалтера юридического лица) Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Заявление на ипотечное страхование Подпись Страхователя: ________________ 3 Протокол общего собрания юридического лица о решении продать квартиру с указанием адреса, площади и суммы, за которую решено продать Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица (протокол/приказ/доверенность) Паспорт представителя юридического лица Документы, свидетельствующие о том, что данная квартира находится на балансе предприятия, организации Правоустанавливающие документы на квартиру Копия финансового лицевого счета по квартире Выписка из домовой книги Справка из БТИ, экспликация с поэтажным планом Документы при страховании титула на землю: Правоустанавливающие документы (Договор купли-продажи земельного участка, передаточный акт, Свидетельство о праве собственности на землю с печатью областной регистрационной палаты, Постановление администрации о выделении земель под индивидуальное жилищное строительство, Решение о передаче в пользование и др.) План земельного участка Выписка из земельного Кадастра об отсутствии обременения Ситуационный план (с подписью и печатью комитета по земельным ресурсам и землеотводу) Документы на собственника (паспорт, уставные документы и др. см. выше) 6. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗАЕМЩИКА 6.1. Страховая сумма (не менее суммы текущей ссудной задолженности перед банком, увеличенной на 10%): ( ) рублей/долларов США ( цифрами и прописью) 6.2. Страховые случаи: Смерть по любой причине, в том числе происшедшей не позднее 6 (шести) месяцев со дня наступления несчастного случая и являющейся его следствием. Постоянная утрата (снижение) Застрахованным лицом общей трудоспособности и/или ограничение жизнедеятельности с установлением инвалидности I или II группы Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая, произошедшего в период действия настоящего договора. 6.3. ВОПРОСЫ ОБЩЕГО И МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА Пометить знаком Х: Рост (см) Вес (кг) Изменялся ли Ваш вес более чем на 5 кг за последний год Да Нет Информация о курении за последние 12 месяцев (количество сигарет в день) Потребление алкоголя (вид алкоголя и количество за неделю в литрах): Да Нет пиво _________________; вино ________________; крепкие напитки (> 40) __________________ Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака и/или алкоголя в Да Нет связи с состоянием здоровья? Пожалуйста, сообщите название и адрес поликлиники (лечебного учреждения), которой Вы обычно пользуетесь, и Ф.И.О. лечащего врача 6.3.1. Застрахована ли Ваша жизнь или здоровье в Региональном Страховом Центре или других Да Нет компаниях? 6.3.2. Подавали ли Вы уже заявление на страхование жизни в другую компанию, которое было отклонено Да Нет или принято на особых условиях? 6.3.3. Включены ли нижеследующие обязанности в Вашу профессию: работа на высоте свыше 15 м ; в Да Нет водной акватории или под водой; в нефтяной или газовой промышленности; под землей, например, в шахтах; с взрывчатыми веществами; с опасными химическими веществами или составами? 6.3.4. Намереваетесь ли Вы путешествовать в «горячие» точки планеты (места вооруженных конфликтов Да Нет или военных действий)? 6.3.5. Занимаетесь ли Вы в качестве хобби или профессионально: авиацией; плаванием с аквалангом; Да Нет парашютным спортом; дельтапланеризмом; автомобильными гонками; горными или водными лыжами; парусным спортом; альпинизмом; спелеологией; боксом; верховой ездой; борьбой или боевыми искусствами и т.п.? Если «да», то каким? ____________________________________________________ 6.3.6. Связана ли Ваша профессиональная деятельность сейчас или была связана ранее с вредным или Да Нет опасным производством? 6.3.7. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности? Да Нет БОЛЕЛИ ЛИ ВЫ КОГДА-НИБУДЬ ИЛИ СТРАДАЛИ СЛЕДУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: 6.3.8. Заболевания сердечно-сосудистой системы (например: ишемическая болезнь, эндокардит, шумы в Да Нет сердце, боли за грудиной, одышка, сердцебиения)? 6.3.9. Повышенное артериальное давление, заболевание сосудов (артериит, тромбофлебит и т.д.), Да Нет Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Заявление на ипотечное страхование Подпись Страхователя: ________________ 4 нарушение кровообращения? 6.3.10. Болезни легких или дыхательных путей (астма, бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.)? Да Нет 6.3.11. Заболевания пищеварительной системы, желчного пузыря или печени (язва, хр. гастрит, диарея, Да Нет изжога, и т.д.)? 6.3.12. Заболевания почек или мочеполовой системы (частые отеки, белок в моче, камни, венерические Да Нет заболевания)? 6.3.13. Нервные расстройства, психические заболевания (эпилепсия, паралич, временная потеря Да Нет сознания)? 6.3.14. Заболевания уха, горла, носа, глаз (отиты, тонзиллиты, ангины, грипп, нарушение зрения)? Да Нет 6.3.15. Заболевания опорно-двигательного аппарата (мышцы, кости, суставы, позвоночник): Да Нет остеохондроз, миозит, артрит, ревматизм, подагра? 6.3.16. Диабет, заболевания щитовидной железы, болезни эндокринной системы? Да Нет 6.3.17. Новообразования (опухоли злокачественные и доброкачественные), в т.ч. и заболевания крови? Да Нет 6.3.18. Вопрос для женщин: Имелись ли у Вас какие-либо заболевания женских половых органов Да Нет (молочных желез, придатков, матки), осложненные беременности, роды, кесарево сечения? 6.3.19. Вопрос для женщин: Беременны ли вы сейчас (если ДА, то укажите срок беременности)?______ Да Нет 6.3.20. Вопрос для женщин: Планируете ли Вы рождения ребенка в период действия Договора Да Нет страхования? 6.3.21. Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи со Да Нет СПИДом (ВИЧ инфекций) или заболеваниями, передающимися половым путем (включая гепатиты)? 6.3. 22. Принимали Вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы Да Нет (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях? 6.3.23. Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (Если «Да», укажите даты и Да Нет подробности)? 6.3.24. Проходили ли Вы за последние 5 лет специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ) в связи с Да Нет заболеваниями? 6.3.25. Имелись ли у Вас другие болезни, травмы, операции, госпитализации, нетрудоспособность за Да Нет последние 5 лет? 6.3.26. Какие медикаменты Вы употребляете регулярно? _____________________________________________________ 6.3.27. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в ближайший месяц-два, по какому поводу _______________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.3.28. Дата последней консультации или обследования терапевтом или другими специалистами ___________________ Специальность врача ______________________________. Заключение _________________________________________ ИСТОРИЯ СЕМЬИ 6.3.29. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, Да Нет братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет? Я заявляю, что мои ответы на вопросы, приведенные выше, являются правдивыми и полными. Я предоставляю компании право произвести индивидуальную оценку страхового риска. Я понимаю, что должен (должна) сообщить ООО “Региональный Страховой Центр” обо всех изменениях с имуществом, описанным в данном заявлении, в роде деятельности и увлечениях, связанных с риском несчастного случая, а также разрешаю любому лечебному учреждению или врачу, куда и к кому я обращался (обращалась), предоставить полную информацию, касающуюся состояния моего здоровья, ООО “Региональный Страховой Центр”. Данное заявление является составной частью договора страхования. СТРАХОВАТЕЛЬ: « ____» _____________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество) (дата заполнения) Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Заявление на ипотечное страхование Подпись Страхователя: ________________ 5 Приложение №1 К заявлению на страхование Ф.И.О. Страхователя: __________________________________________________________________________ Если Вы ответили “ДА”, на любой из вопросов с 6.3.1. по 6.3.29., внесите в нижеприведенную таблицу номер вопроса и дайте подробный ответ на вопрос общего (наличие договоров страхования, хобби и т.д.) или медицинского характера (точный диагноз, дата его постановки, проведенное или проводимое лечение, исследования и их результаты). № ВОПРОСОВ ПОДРОБНЫЕ ОТВЕТЫ ЗАСТРАХОВАННЫЙ: «__» _______ 20__ г. (фамилия, имя, отчество) (Подпись) (дата заполнения) Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Заявление на ипотечное страхование Подпись Страхователя: ________________ 6