Заявление - анкета на ипотечное страхование

Приложение к Договору страхования № 44-___________/__________ от «_______» _______________ _______г.
Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления-анкеты со всем вниманием. Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые
сведения указаны максимально подробно, достоверно и точно. Сообщение ложных сведений в настоящем Заявлении-анкете, а также
ошибки и неточности, допущенные при его заполнении, могут привести к отказу в страховой выплате и явиться основанием для
признания Договора страхования (страхового полиса) недействительным. Настоящее Заявление-анкета является основанием для
заключения договора ипотечного страхования и является его неотъемлемой частью.
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ИПОТЕЧНОЕ СТРАХОВАНИЕ
(заполняется Страхователем)
Прошу заключить договор страхования по следующим видам (отметьте нужное  или ):
страхование от несчастных случаев и болезней
страхование недвижимого имущества
страхование титула
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
1
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
2
.
г.
.
серия
место рождения
№
выдан
.
г.
.
код подразделения
3
Паспортные данные
4
Адрес места жительства (регистрации) или
места пребывания
5
Адрес для почтовой корреспонденции
6
Контактные номера телефонов,
адрес электронной почты
7
Семейное положение
не женат/не замужем
8
Пол
жен.
9
ИНН
10
Гражданство
11
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ/
данные миграционной карты
12
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом,
замещающим (занимающим) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной
государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в
Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни
должностей, определяемые Президентом РФ или близким родственником (супруг, дети, родители) указанных лиц?
13
14
15
16
кем выдан:
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
иное:
мобильный
+7(
)
служебный
домашний
+7(
)
эл. почта
+7(
)
женат/замужем
муж.
РФ
иное, указать:
вид документа
серия
Дата начала срока пребывания
СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ
по найму
собственное дело
Настоящее место работы
Полное наименование работодателя
Юридический адрес работодателя
Полное наименование должности
Адрес приобретаемой недвижимости
номер
Дата окончания срока пребывания
Да
Нет
иное, указать:
тел.
+7(
)
ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА
17
18
19
20
Наименование кредитной организации
(банка/займодавца)
ФИО
Заемщика(-ов),
поручителей
по
кредитному договору/договору займа
Размер кредита/займа либо текущая ссудная
задолженность Заемщика(-ов)
Текущая % ставка по кредиту/займу
руб.
% (процентов) годовых
ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ
долл.
евро
иное, указать:
Срок кредита/займа
месяца(-ев)
ФИО сотрудника (куратора) в кредитной
тел. + 7 (
)
эл. почта
организации
ФИО риелтора/брокера, наименование
22
тел. + 7 (
)
эл. почта
компании
Мне известно, что данное Заявление-анкета (включая приложения) является неотъемлемой частью Договора страхования. Я подтверждаю, что сведения,
сообщенные мной или от моего имени в настоящем Заявлении-анкете (включая Приложения), являются правдивыми, полными и соответствуют
действительности, я несу полную ответственность за точность и полноту сведений, содержащихся в Заявлении-анкете. Я предоставляю АО «СК «ПАРИ»
право произвести индивидуальную оценку риска, и в случае увеличения страхового риска в период действия договора потребовать от меня изменения
условий договора. Я согласен(-а) на предоставление информации о просрочке оплаты страховых взносов и информации о наступившем страховом случае
Выгодоприобретателю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на автоматизированную и
неавтоматизированную обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, паспортные данные, гражданство,
адрес проживания, сведения о занятости, сведения о семейном положении, сведения о состоянии здоровья, сведения об объекте недвижимости, а также иные
данные, указанные в настоящем Заявлении-анкете на страхование и заключаемом со Страховщиком договоре страхования, которые могут быть отнесены в
соответствии с законодательством РФ к персональным данным в целях исполнения договора страхования, сбора и анализа статистических данных.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние
организации в том числе, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в
организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и
компетентные органы при урегулировании убытков.
Согласие действует на период действия договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее Заявление-анкета, и на протяжении 5 лет
после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес АО «СК «ПАРИ» письменного уведомления.
Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящего Заявления-анкеты (отметьте нужное  или ):
Приложение № 1.1 Страхование от несчастных случаев и болезней
Приложение № 1.2 Страхование от несчастных случаев и болезней
Приложение № 2.1 Страхование недвижимого имущества
Приложение № 3.1 Страхование титула
Иные приложения (указать):
Дата заполнения «
»
г.
21
Страхователь:______________________________________________________________
Подпись: _____________
ФИО полностью и собственноручно
Сотрудник страховой компании: _____________________________________________
ФИО
Подпись: _____________