Анкета FATCA по идентификации организации финансового

ИНФОРМАЦИОННАЯ АНКЕТА
ПО ИДЕНТИФИКАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ ФИНАНСОВОГО РЫНКА (ОФР) 1
В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ТРЕБОВАНИЙ FATCA2
(все поля настоящей анкеты являются обязательными для заполнения)
Наименование
на русском языке
ИНН (для резидентов)
нерезидентов)
/
КИО
(для
Вышеуказанная ОФР доводит следующую информацию:
Да
Нет
Да
Нет
1. Зарегистрирована/учреждена ли ОФР на территории США?
2. Есть ли у ОФР в составе контролирующих лиц (бенефициаров)
нижеперечисленные лица, которым прямо или косвенно
принадлежит более 10% доли в юридическом лице:
– физические лица, которые являются налоговыми резидентами
США3;
–
юридические лица, которые зарегистрированы/ учреждены на
территории США?
Если – «Да», то укажите Ф.И.О. акционера/ наименование
организации, американский ИНН (Taxpayer Identification Number
(TIN)).
3. Укажите, есть ли у ОФР Global Intermediary Identification Number
(GIIN) для целей FATCA:
1
Организации финансового рынка (ОФР) - кредитные организации; страховщики, осуществляющие деятельность по
добровольному страхованию жизни; профессиональные участники рынка ценных бумаг, осуществляющие брокерскую
деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность, управляющие по
договору доверительного управления имуществом, негосударственные пенсионные фонды, акционерные инвестиционные фонды,
управляющие компании инвестиционного фонда, паевые инвестиционные фонды и негосударственные пенсионные фонды,
клиринговые организации.
2 FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) - Закон США «О налоговом контроле иностранных счетов», основной целью которого
является предотвращение уклонения налогоплательщиков США от уплаты налогов.
3 В соответствии с налоговым законодательством США физические лица признаются налоговыми резидентами США, если
выполняется одно из следующих условий:


физическое лицо является гражданином США;
физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551
(Green Card));

физическое лицо соответствует критерию «существенного присутствия» на территории США.
Для соответствия критерию «существенного присутствия» резидент иностранного государства должен физически
присутствовать в США по крайней мере: 31 день в течение текущего года, 183 дня в течение 3-летнего периода, который
включает текущий год и два года, непосредственно ему предшествующие. При этом сумма дней, в течение которых физическое
лицо присутствовало на территории США в текущем году, а также в двух предшествующих годах, умножается на
установленный коэффициент (текущий год – 1, прошлый год – 1/3, позапрошлый год – 1/6). Налоговыми резидентами США не
признаются учителя, студенты, стажеры, временно присутствовавшие на территории США на основании виз F, J, M или Q.
Да
Нет
Если – «Да», то укажите следующие сведения:
номер GIIN: ____________________
Укажите статус ОФР для целей FATCA:
Участвующая ОФР (без МС4,Participating FFI not covered
by IGA);
ОФР, предоставляющая информацию в соответствии с
МС М1 (Reporting Model 1 FFI);
ОФР, предоставляющая информацию в соответствии с
МС М2 (Reporting Model 2 FFI);
Регистрируемая условно участвующая ОФР (Registered
Deemed Compliant FFI).
Укажите наименование ОФР на английском языке, указанное в
регистрационной форме по FATCA:
Если «Нет», укажите причину (выбрать только одну):
ОФР не участвует в FATCA;
ОФР имеет ограниченный статус (Limited FFI) до 1
января 2016 г.;
ОФР освобождена от требований FATCA;
ОФР зарегистрирована на портале Налоговой службы
США, GIIN был запрошен и будет предоставлен в Банк в
течение 90 дней;
ОФР предоставлена отсрочка в регистрации на
портале Налоговой службы США на основании МС М1. GIIN
будет предоставлен в Банк не позднее 31 декабря 2014 г.;
ОФР
является
участвующей ОФР
сертифицированной
условно
1. Подписывая настоящую анкету, ОФР заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что
информация, указанная в настоящей анкете, является полной и достоверной, принимает на себя риски,
связанные с недостаточным информированием, а также:
– обязуется уведомить Банк об изменении данных, указанных в настоящей анкете, в течение 30 дней с даты
их изменения;
4
МС - межправительственное соглашение по обмену информацией в рамках FATCA; М1 – модель 1; М2 – модель 2.
– дает Банку свое согласие запрашивать и получать от третьих лиц дополнительные документы и
информацию в отношении ОФР в целях соблюдения требований FATCA, с учетом требований
законодательства Российской Федерации;
– дает Банку свое согласие предоставлять третьим лицам информацию, зафиксированную в настоящей
анкете, и иную информацию в отношении ОФР в целях соблюдения требований FATCA, с учетом требований
законодательства Российской Федерации;
–
дает Банку свое согласие
отказывается от предоставления согласия
на передачу информации, идентифицирующей ОФР в качестве клиента – налогоплательщика США, а
также иной требуемой информации в налоговый орган США и (или) иностранным налоговым агентам,
уполномоченным налоговым органом США на удержание налогов и сборов, в Центральный банк Российской
Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по
противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма (Росфинмониторинг), федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и
надзору в области налогов и сборов (ФНС России) в целях соблюдения требований FATCA, с учетом требований
законодательства Российской Федерации.
Срок, в течение которого действует настоящее согласие, составляет 6 лет с момента прекращения последних
договорных отношений ОФР с Банком. Согласие может быть отозвано ОФР путем направления в Банк
письменного уведомления.
- подтверждает, что соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к FATCA
статусу, указанному в настоящей анкете.
-подтверждает, что Банк
может руководствоваться данной анкетой для принятия решения о
классификации ОФР в соответствии с FATCA и о необходимости удержания налогов в соответствии с Главой
4 Налогового Кодекса США.
2. ОФР предупреждена о том, что:
– в случае недостаточности или не предоставления в установленные сроки информации в
соответствии с требованиями FATCA и законодательства РФ, с ОФР может быть расторгнут договор,
предусматривающий оказание финансовых услуг.
ДАТА И ПОДПИСЬ
Дата заполнения Анкеты
_____________________________
/___________________________ /
подпись
Ф.И.О. единоличного исполнительного органа
М.П.
ОТМЕТКИ БАНКА
Дата получения анкеты
Ф.И.О. сотрудника Банка и его подпись