Document 685635

На правах рукописи
БОГАТЫРЕВ
МАГОМЕТ МАГОМЕТ-БАШИРОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.44 – сердечно - сосудистая хирургия
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Золкин Владимир Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор
Шиповский Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Кохан Евгений Павлович
Доктор медицинских наук, профессор
Дан Василий Нуцович
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Защита диссертации состоится «12» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
Автореферат разослан «11» августа 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.Ш. Цициашвили
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
По данным трансатлантического консенсуса (TASC, 2007) в настоящее
время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по
поводу критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В течение первого
года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации (TASC II, 2007).
Таким образом, критическая ишемия нижних конечностей является грозным осложнением артериальной недостаточности нижних конечностей.
Частота КИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год
(TASC II). В России ежегодное число госпитализаций больных с КИНК составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения. [Бурлева Е.П.,2002].
Лечебный прогноз у большинства пациентов с КИНК неутешительный,
что во-многом определяется сопутствующим церебральным и коронарным атеросклерозом. Показано, что КИНК сопровождается поражением коронарных
артерий в 30% случаев, а поражением артерий головного мозга в 38% случаев
(Белов Ю.В. с соавт., 1992). Риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с КИНК в 3 раза выше по сравнению с больными с перемежающейся хромотой. [Novo S. et. al., 2004].
Отдаленная летальность у больных с КИНК в первый год около 20% и
через пять лет 40 % – 70 % (Dormandy J. et. al., 1999).
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК нельзя
признать удовлетворительными в связи с сохраняющейся высокой летальностью в данной популяции больных, обусловленной, главным образом, коронарной и церебральной патологией. По данным доступной литературы не прослежены отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярных вмешательств
в зависимости от степени, уровня и протяженности окклюзионо-стенотического
процесса. Ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики в
большинстве исследований приводятся без выделения группы больных с
КИНК.
3
Таким образом, несмотря на интенсивное развитие сосудистой хирургии,
вопросы лечения КИНК занимают одно из центральных мест в современной ангиологии обусловленной значительным количеством больных, тяжестью лечения, противоречивостью стратегий лечения этой группы больных.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической
ишемией артерий нижних конечностей.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с КИНК.
2. Разработать тактику сольной эндоваскулярной операции и гибридной
операции для коррекции двух блоков поражения у пациентов с КИНК.
3. Уточнить показания к выполнению экстраанатомического шунтирования
у больных с КИНК.
4. Провести анализ ближайших результатов открытых реконструктивных
операций и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с КИНК.
5. Провести анализ отдаленных результатов открытых реконструктивных
операций и эндоваскулярных вмешательств у больных с КИНК.
Научная новизна
Проведен статистически достоверный анализ результатов лечения эндоваскулярных вмешательств и стандартных реконструктивных вмешательств у
больных с КИНК. Уточнены показания к открытым хирургическим операциям
или эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от уровня, характера и
степени окклюзионо-стенотического поражения артерии. Разработан алгоритм
обследования и определена хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с КИНК.
Практическая значимость
4
Предложенный алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК
позволяет:
- оценить степень необходимости проведения диагностики поражения
других сосудистых бассейнов у больных с КИНК;
- выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения больных не
только с КИНК, но и в отношении коррекции артериального кровотока в коронарном и церебральном бассейнах;
- улучшить результаты лечения больных с КИНК, что приводит к снижению уровня ампутации и снижению летальности в данной группе пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексная хирургическая тактика лечения пациентов с КИНК с одновременной коррекцией кровотока в других артериальных бассейнах.
2. Коррекция двух блоков поражения при многосегментарных поражениях артериального русла нижних конечностей, которая проводится путем эндоваскулярных вмешательств в комбинации с открытыми реконструктивными
операциями.
3. Экстраанатомические вмешательства показаны только при невозможности
выполнения и эндоваскулярной операции и ортотопного шунтирования как
единственный шанс спасения конечности у соматически тяжелых пациентов.
4. Эндоваскулярные вмешательства сопровождаются значительно меньшей летальностью в раннем послеоперационном периоде, чем открытые артериальные реконструкции.
5. Эндоваскулярные вмешательства являются методом выбора хирургического
лечения больных с критической ишемией, в случае невозможности его выполнения ортотопное шунтирование.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в повседневную практику отделений сосудистой
хирургии городской клинической больницы № 57 г. Москвы.
5
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических
болезней с курсом неотложной сердечно-сосудистой хирургии РГМУ и врачей
хирургических отделений ГКБ № 57 г. Москвы (25 июля 2008 года)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе
четыре в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит
41 таблицу и 26 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, представляющих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их
обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 280 источников (из них 80 отечественных).
Содержание работы
Материал и методы исследования
Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и проспективном анализе результатов хирургического лечения пациентов с КИНК.
Исследование проводилось в клинике хирургических болезней педиатрического
факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор И.И Затевахин) на базе ГКБ № 57.
Всего в исследование включено 122 пациента с поражением аортоподвздошного сегмента, наблюдавшихся за период 2001-2006 гг.
Для наиболее полного анализа и оценки результатов лечения они были
разделены на три группы в зависимости от характера выполненных вмешательств. В группу «A» включены пациенты, которым выполнено шунтирование
в ортотопной позиции (57 пациента). В группу «B» – пациенты, которым были
6
выполнены эндоваскулярные вмешательства (44 пациента). В группу «C» – пациенты, которым выполнены различные варианты экстраанатомического шунтирования (21 пациент).
Возраст больных 40-86 лет (средний возраст 61,5±0,8 лет). Из 122 прооперированных больных мужчин - 111 (91%), женщин – 11 (9%).
Возраст больных в группе «А» – 44-77 лет (в среднем - 60,1±1,1 лет); в
группе «B» – 40-86 лет (в среднем - 61,7 ± 1,3 лет); в группе «C» – 48-77 лет (в
среднем - 65,1±1,5 лет). По половому составу различия в группах статистически
не значимы, во всех группах преобладали мужчины, которые составили в группе «A» - 93%, в группе «B» – 86,4%, в группе «C» - 95,2%.
79,5% пациентов страдали ишемической болезнью сердца, 21,3% больных
в анамнезе имели острый инфаркт миокарда (ОИМ), из которых у четырех
больных (15,4%) - два и более ОИМ в анамнезе, у 3 (11,5%) - хроническая аневризма левого желудочка, и 1 (1%) пациент перенес операцию аортокоронарного шунтирования. Артериальная гипертензия II-III степени зарегистрирована у
67,2%, гиперлипидемия у 68% пациентов. Хронические заболевания легких были выявлены у 68,9% пациентов. Реже встречались цереброваскулярная болезнь
– в 19,7% случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта – в 27% случаев и
сахарный диабет – в 18% случаев. У всех больных сахарным диабетом отмечался СД II типа, из них среднетяжелое течение у 36,4% больных, тяжелое течение
у 63,6% больных.
Таким образом, большинство больных имели сопутствующие заболевания - поражения других сосудистых бассейнов и факторы риска, безусловно,
оказывающие негативное влияние на результаты лечения.
Степень ишемии нижних конечностей оценивалась по классификации
Фонтена – Покровского. В нашем исследовании III ст. ХАН была у 33 (57,9%)
больных группы «А»; у 15 (34,1%) больных группы «В», и 23,8% (5) больных
группы «С», IV ст. соответственно у 24 (42,1%); 29 (65,9%) и 16 (76,2%) больных.
7
В группе «A» 22 пациентам произведено одностороннее шунтирование в
ортотопной позиции, 35 пациентам выполнено ортотопное бифуркационное
аортобедренное шунтирование при наличии гемодинамически значимого стеноза ГБА с профундопластикой. Трем пациентам выполнено одномоментные
«двухэтажные» реконструкции аорто-подвздошного и инфраингвинального
сегментов при многоэтажном поражении (таблица 1).
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств выполненных в группе ортотопного шунтирования (группа «А»).
Вид оперативного вмешательства
Всего
Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование
35
Аорто-бедренное шунтирование
7
Подвздошно-бедренное шунтирование
12
Коррекция второго блока поражения
Подвздошно-бедренное шунтирование + протезо-проксимально-
2
подколенное шунтирование
Подвздошно-бедренное шунтирование + протезо-тибиальное шунти-
1
рование
Всего
57
Характер операций в группе «B»: выполнено 51 вмешательство на 47 ко-
нечностях по поводу КИНК (таблица 2). Эндоваскулярные вмешательства на
общей подвздошной артерии выполнены 17 (38,6%) пациентам, на наружной
подвздошной артерии - у 23 (52,3%) пациентов и, на общей и наружной подвздошной артерии выполнены у четырех (9,1%) пациентов. 20 больным (45,5%)
больным выполнена коррекция второго блока поражения, причем четырем из
них в сольном варианте и 16 больным в сочетании с открытыми реконструктивными операциями.
Таблица 2. Виды оперативных вмешательств в группе эндоваскулярных
вмешательств (группа «В»).
8
Вид оперативного вмешательства
Кол-во
БА/Стентирование ОПА
3/19
БА/Стентирование НПА
18/11
Коррекция второго блока поражения n=20
Бедренно-подколенное шунтирование
9
Бедренно-тибиальное шунтирование
1
Пластика ОБА + ГБА
3
Пластика глубокой бедренной артерии
3
Стентирование ПБА
3
Баллонная ангиопластика МБА и ПББА
1
В группе экстраанатомического шунтирования 17 пациентам выполнено
аксилло - феморальное и/или аксилло - бифеморальное шунтирование, 2 пациентам перекрестное бедренно-бедренное шунтирование и 2 пациентам перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование (таблица 3).
Таблица 3. Виды оперативных вмешательств в группе экстраанатомического шунтирования (группа «С»).
Кол-во
Вид оперативного вмешательства
Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование
2
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование
2
Аксило-феморальное шунтирование
11
Аксило-бифеморальное шунтирование
6
Всего
21
Перед тем, как оценить результаты лечения пациентов с КИНК проведена
оценка поражения артериального бассейна согласно рекомендациям TASC II
(таблица 4). Наибольший процент больных в наших группах «A» и «С» составили больные с поражением типа «D» согласно TASC II. Тем не менее, в группу
эндоваскулярного лечения кроме поражений стандартных для этих вмешательств вошли также больные с поражением типа C и D.
9
Таблица 4. Распределение больных согласно классификации TASC II.
Классификация TASC
Группа A
Группа B
Группа C
Поражения типа A
-
10 (22,7%)
-
Поражения типа B
-
22 (50%)
-
Поражения типа C
18 (31,6%)
11 (25%)
2 (9,5%)
Поражения типа D
39 (68,4%)
1 (2,3%)
19 (90,5%)
Изучено состояние путей оттока согласно классификации Rutherford R.B.
et al. (1997), которое представлено в таблице 5.
Таблица 5. Распределение больных в зависимости от состояния путей оттока (по Rutherford R.B. et al., 1997).
Состояние путей оттока
Группа A
Группа B
Группа C
«Хорошее»
14 (24,6%)
11 (25%)
-
«Удовлетворительное»
15 (26,3%)
15 (34,1%)
3 (14,3%)
«Плохое»
28 (49,1%)
18 (40,9%)
18 (85,7%)
Как видно из приведенных данных, состояние путей оттока в группе «C»
было «плохим» у 85,7% пациентов, что достоверно выше по сравнению с группой «A» и «B» (χ2=10,869, р=0,004).
Всем больным выполнено стандартное инструментальное и лабораторное
обследование: электрокардиография, флюорография, комплекс ультрасонографических исследований: эхокардиография, ультразвуковая допплерография
экстракраниального отдела вертебро - каротидного бассейна, транскраниальная
допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты и
висцеральных ветвей, артерий нижних конечностей, ультразвуковое триплексное сканирование основного ствола и притоков большой подкожной вены бедра
с использованием цветного картирования.
При ультразвуковых методах исследования оценивали лодыжечноплечевой индекс (ЛПИ), тип и скорость кровотока в стандартных точках на магистральных артериях нижних конечностей, состояние стенки магистральных
10
артерий нижних конечностей, характер патологических изменений в стенке артерий (наличие, локализацию, характер атеросклеротических бляшек) и т.д.
С помощью дуплексного сканирования мы также оценивали проходимость и диаметр большой подкожной вены, когда предполагалась ее использование в качестве шунтирующего материала. Мы придерживаемся мнения, что
дуплексное сканирование является методом выбора для послеоперационного
контроля за функционированием протезов/шунтов. Ультразвуковое дуплексное
сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и зон реконструкций мы выполнили 113 (92,6 %) больным.
Проводилось
комплексное
ангиографическое
исследование:
аорто-
ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей. При наличии
симптомов мультифокального атеросклероза выполнялась ангиография сонных,
подключичных и коронарных артерий.
С помощью рентгеноконтрастной ангиографии, определяли локализацию,
протяженность, степень и характер стеноза, проводили оценку состояния коллатерального русла, прогнозировали характер и объема реконструктивной операции, а также осуществляли контроль над выполненной операцией. Всего ангиографическое исследование было выполнено 118 (96,7%) пациентам.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности принимали равным 0,05; при р ≤
0,1, результат рассматривали как тенденцию.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинический успех в группе ортотопного шунтирования составил 94,5%, в группе эндоваскулярного лечения - 81,8% и 66,7% - в группе экстраанатомического шунтирования. Это не удивительно, так группа экстраанатомического шунтирования была представлена наиболее тяжелой категорией больных. Так же следует отметить, что в этой группе преобладали пациенты с более
11
высокой степенью ишемии нижних конечностей (IV степень у 16 больных
(76,2%)).
Летальность в раннем послеоперационном периоде составила в группе «А»
- 5,3%, в группе «В» - 2,3% и в группе «С» - 4,8%. Рассматривая летальность в
раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах, мы отметили, что
статистически значимо она не различалась, хотя клинически она была в два раза ниже при выполнении эндоваскулярных интервенций. Что согласуется с
мнением большинства исследователей, которые подчеркивают, что эндоваскулярное лечение сопровождается меньшей периоперационной летальностью.
При рассмотрении структуры сердечно-сосудистой смертности, выявлено,
что у больных с КИНК наиболее частыми причинами смерти послужила острая
левожелудочковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Лишь один
пациент в группе экстраанатомического шунтирования умер от полиорганной
недостаточности после высокой ампутации нижней конечности. Такое преобладание кардиальных причин в общей структуре летальности можно объяснить
тем, что подавляющее большинство пациентов имели, в анамнезе ИБС и
постинфарктный кардиосклероз, достигая максимума в группе экстраанатомического шунтирования - 95,2% и 33,3% соответственно.
При анализе частоты тромбоза в раннем послеоперационном периоде в
исследуемых группах мы не нашли статистически значимых различий (р<0,09).
Хотя следует отметить, что частота тромбоза в раннем послеоперационном периоде клинически была наиболее высокой у больных экстраанатомического
шунтирования - в 14,3% (n=3) случаев, в то время как у больных в группах ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения наблюдалась только в
3,5% (n=2) и в 2,3% (n=1) случаев соответственно. Причину столь высокого
процента тромбоза в группе экстраанатомического шунтирования легко понять, если учесть что данная группа была представлена пациентами с более высокой степенью ишемии и плохими путями оттока.
В нашем исследовании тромбоз эксплантата произошел в двух случаях в
группе ортотопного шунтирования, и в обоих случаях удалось восстановить
12
кровоток. В группе эндоваскулярного лечения так же удалось восстановить
кровоток после раннего тромбоза артерии, что нельзя сказать по поводу группы
экстраанатомического шунтирования, где только одному пациенту из трех была
выполнена попытка спасти конечность, которая закончилась неудачей, причиной тромбоза явилось отсутствие путей оттока. Таким образом, наши исследования лишний раз только подтверждают высокую эффективность повторных
интервенций при выполнении ортотопного шунтирования и эндоваскулярных
интервенций в раннем послеоперационном периоде.
По результатам нашего исследования частота местных осложнений клинически была наименьшей в группе эндоваскулярного лечения - 4,5% и ортотопного шунтирования - 5,3% случаев, тогда как в группе экстраанатомического
шунтирования частота местных осложнений составила 19% случаев. Данные
различия имели характер тенденции (р<0,08). Меньшую частоту осложнений в
группе ортотопного шунтирования можно объяснить тем, что данная группа
была представлена пациентами с более низкой степенью ишемии и с меньшим
процентом сопутствующего сахарного диабета. Также следует отметить, что в
группе эндоваскулярных операций открытые реконструктивные вмешательства
потребовались в 4,5% случаев, тогда как в группе ортотопного шунтирования в
3,5% случаев соответственно. Таким образом, при неудаче эндоваскулярного
лечения всегда есть возможность произведения открытой реконструктивной
операции.
При многоэтажном поражении встает вопрос о возможности выполнения
хирургической коррекции двух сосудистых блоков. Так одномоментная реконструкция аорто-подвздошного и инфраингвинальной зоны была выполнена в
группе ортотопного шунтирования в 5,3% случаев (n=3). В группе экстраанатомического шунтирования одномоментная реконструкция аорто-подвздошного
сегмента и инфраингвинальной зоны не проводилась. В то время как в группе
эндоваскулярного лечения почти в половине случаев 45,5% (n=20) производилась коррекция второго блока поражения. Таким образом, при эндоваскулярном
лечении аорто-подвздошного сегмента имеется реальная возможность одномо13
ментной или последовательной коррекции двух сосудистых блоков при многоэтажном поражении, что представляется нам при наличии анатомических подходящих условий наиболее целесообразным. В группе экстраанатомического
шунтирования реваскуляризация второго блока поражения не проводилось в
связи с отсутствием условий для выполнения хирургической коррекции.
Как хорошо известно, интегральным показателем успеха хирургического
лечения больных с критической ишемией является сохранение конечности. По
полученным нами данным частота сохранения конечности после ортотопных
шунтов составила - 98,2% случаев, после эндоваскулярных вмешательств 93,2%, после выполнение экстраанатомического шунтирования - 80,9%; полученный результат является статистически значимым (р<0,02) и согласуется с
изложенными выше данными. На наш взгляд, заслуживает внимания тот факт,
что причиной ампутаций в раннем послеоперационном периоде являлось наличие второго блока поражения.
По полученным нами данным выживаемость через 1; 2; 3; 4 и 5 лет составила в группе ортотопного шунтирования (группа A) - 83,4%; 80,4%; 77,3%;
70,6% и 55,7% в группе эндоваскулярных интервенций (группа B) - 87,7%;
81,7%; 78,3%; 70,5% и 53,9%; в группе экстраанатомического шунтирования
(группа C) - 64,8%; 43,2%; 30,9%; 18,5%; 12,3% соответственно (рис 1).
Рисунок 1. Кривые выживаемости в исследованных группах A, B и C (по
методу Каплан – Майер)
14
Кривые выживаемости в исследованных группах A,B,C.
(по методу Каплан – Майер).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ГруппаAA
__группа
…группа
ГруппаBB
---группа C
Группа C
12 мес.
24 мес.
36 мес.
48 мес.
60 мес.
Рассматривая пятилетнюю выживаемость в исследуемых группах, мы отметили, что группы ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения
были сопоставимы. Наиболее низкую выживаемость мы получили в группе
экстраанатомического шунтирования, в которой пятилетняя выживаемость не
превысила 12,3%, что не удивительно, так как это самая запущенная с точки
зрения лечения, проблемная категория больных, имеющая наиболее неблагоприятный прогноз жизни и которым выполнен минимально травматичный объем операции.
Рассматривая структуру летальности, мы выявили, что основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде явилась кардиальная
и церебральная патология. Таким образом, только реваскуляризация артерий
нижних конечностей не приводит к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов. Все это говорит о необходимости своевременной
хирургической коррекции других сосудистых бассейнов у больных с КИНК и
мультифокальным атеросклерозом. Причем мы придерживаемся мнения, что у
больных с мультифокальным атеросклерозом, критической ишемией нижних
конечностей и гемодинамически не значимых поражениях кардиального и церебрального бассейнов первым этапом необходимо производить реваскуляризацию
нижних конечностей; тогда как при гемодинамически значимых пора-
жениях - первым этапом должна следовать коррекция кардиального бассейна.
15
Причем при реваскуляризации нижних конечностей предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным вмешательствам.
По полученным нами данным первичная проходимость в группе ортотопного шунтирования (группа A) составила через 1; 2; 3; 4 и 5 лет - 75,6%;
68,4%; 64,6%; 60,3% и 54,3%; в группе эндоваскулярного лечения (группа B) 78,5%; 74,2%; 68,9%; 56,4% и 56,4% и в группе экстраанатомического шунтирования (группа C) - 44,4%; 38%; 30,4% 20,3% и 20,3% соответственно (рис 2).
Рисунок 2. Кривые первичной проходимости в исследованных группах A,
B и C (по методу Каплан – Майер)
Кривые первичной проходимости в исследованных группах A, B, C
(по методу Каплан – Майер)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Группа A
__группа A
…группа
BB
Группа
---группа C
Группа C
12 мес.
24 мес.
36 мес.
48 мес.
60 мес.
Рассматривая первичную проходимость в трех группах мы убеждаемся в том,
что пятилетняя первичная проходимость в группе ортотопного шунтирования и
эндоваскулярных интервенций сопоставимы, тогда как в группе экстраанатомического шунтирования пятилетняя проходимость не превысила 20,3%.
Вторичная проходимость после повторных вмешательств составила через
1; 2; 3; 4 и 5 лет в группе ортотопного шунтирования - 85,8%; 78,6%; 74,9%;
74,9; и 69,5% в группе эндоваскулярного лечения - 87,2%; 83,1%; 78,2%; 67,0%
и 67,0% и в группе экстраанатомического шунтирования - 49,5%; 43,3%; 36,1%;
27,1% и 27,1% соответственно (рис 3).
Рисунок 3. Кривые вторичной проходимости в исследованных группах A,
B, C (по методу Каплан – Майер).
16
Кривые вторичной проходимости в исследованных группах A, B, C
(по методу Каплан – Майер)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
__группа
AA
Группа
…группа B
Группа B
---группа C
Группа C
12 мес.
24 мес.
36 мес.
48 мес.
60 мес.
Наиболее низкую проходимость мы отмечали при экстраанатомическом
шунтировании. Причин для этого достаточно. Нередко это операции «отчаяния», когда мы балансируем между неумолимой ампутацией и высоким риском
тромбоза. Таким образом, мы считаем, что экстраанатомические вмешательства
должны быть ограничены пациентами с высоким операционным риском и анатомически не подходящими условиями для выполнения эндоваскулярных операций и предполагаемой низкой продолжительностью жизни.
Активная хирургическая тактика лечения окклюзированных шунтов сейчас является общепринятым стандартом для сосудистых хирургов. Мы полностью
придерживаемся мнения авторов относительно агрессивных повторных вмешательств при наличии тромбоза трансплантата, а также стоим на позиции выполнения превентивных операций.
Следует отметить, что после выполнения шунтирования в ортотопной позиции причиной тромботической реокклюзии явилось поражение дистального
анастомоза или путей оттока. Таким образом, причиной ретромбоза, по сути,
является прогрессирование окклюзионо-стенотического процесса в инфраингвинальном сегменте.
При сравнении проходимости шунтов в ортотопной позиции после первичных и вторичных реконструктивных операций мы отметили явное увеличение проходимости после вторичных операций, что подчеркивает эффективность повторных интервенций.
17
Наибольшее число тромбозов эксплантатов - 64,3% в группе ортотопного
шунтирования наблюдалось в сроки до двух лет после операции. Согласно
нашим данным наиболее критичными являются первые два года после выполнения первичной реконструкции. Именно в эти сроки возникает необходимость
выполнения повторных вмешательств для пролонгации работы шунта.
По результатам нашего исследования, первичная проходимость в группе
ортотопного шунтирования статистически значимо больше в группах пациентов с хорошими и удовлетворительными путями оттока по сравнению с пациентами с плохими путями оттока (p<0,018). Вид эксплантата, по нашим данным
не имел достаточного влияния на отдаленную первичную проходимость
(p<0,12). Исходная выраженность степени хронической артериальной недостаточности не оказывала влияние на проходимость эксплантата (p<0,38).
При анализе проходимости аорто-подвздошного сегмента после эндоваскулярных интервенций мы отметили, что проходимость подвздошных артерий
после баллонной ангиопластики и стентирования зависела от типа поражение
по TASC и состояния путей оттока. Так наилучшие результаты мы получили у
пациентов с поражением типа A и B (p<0,05) что соответствует данным литературы и рекомендациям TASC. Проходимость аорто-подвздошного сегмента
статистически значима лучше у больных с хорошими и удовлетворительными
путями оттока по сравнению с пациентами с плохими путями оттока (p<0,03).
Так же следует отметить, что наличие тяжелой сопутствующей венозной недостаточности отрицательно влияло на проходимость зон эндоваскулярных интервенций.
Анализируя данные вторичной проходимости баллонной ангиопластики
мы отметили, что увеличение вторичной проходимости было достигнуто в основном за счет выполнения открытых реконструктивных вмешательств. Повторная баллонная ангиопластики в зоне первичного вмешательства была выполнена только двум пациентам. Можно предположить, что процент повторных
эндоваскулярных интервенций должен быть значительно выше, если диагно18
стировать прогрессирование атеросклеротического процесса и своевременно
выявлять рестеноз, не дожидаясь развития окклюзии.
Основным показателям эффективности хирургического лечения больных с
критической ишемией является сохранение конечности.
По результатам нашего исследования частота сохранения конечности через
1; 2; 3; 4 и 5 лет составила: в группе ортотопного шунтирования - 87,7%;
84,3%; 84,3%; 80,5% и 76%; в группе эндоваскулярного лечения - 77,4%; 74,1%;
74,1%; 69,7% и 69,7%; в группе экстраанатомического шунтирования - 66,3%;
55,3%; 39,5%; 29,6% и 29,6% соответственно (рис. 4).
Рисунок 4 Кривые сохранения конечности в исследуемых группах A, B, C
(по методу Каплан – Майер).
Кривые сохранения конечности в исследуемых группах A,B,C.
(по методу Каплан – Майер)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Группа
__группа
AA
…группа
BB
Группа
---группа C
Группа C
12 мес.
24 мес.
36 мес.
48 мес.
60 мес.
Таким образом, группы ортотопного шунтирования и эндоваскулярного
лечения были сопоставимы в отношения сохранения конечности, тогда как
уровень сохранения конечности при экстраанатомическом шунтировании не
превысил 30%.
Сохранение конечности после ортотопного шунтирования статистически
значимо не зависело от того, какова была исходная (III или IV) стадия хронической артериальной недостаточности у пациентов (p<0,3).
Наличие сахарного диабета статистически достоверно не влияло на частоту сохранения конечности в группе эндоваскулярного лечения (p<0,13). Но,
на наш взляд, то, что ампутация была произведена пациентам с сахарным диа19
бетом – в 42,9% и больным без сахарного диабета в 16,7% случаев клинически
значимо. Всего ампутация нижних конечностей выполнена 11 пациентам, двум
(18,2%) с III стадией заболевания и девяти (81,8%) с IV (81,8%) стадией ХАН.
В результате лечения больных с КИНК нами разработан алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК (рис. 5).
Рисунок 5. Алгоритм обследования и лечения больных с критической
ишемией нижних конечностей.
Пациент с КИНК
«Неактивный пациент»
Верификация диагноза (УЗДГ, УЗДС)
Коррекция факторов риска (коронарный и церебральный
бассейны) и сопутствующей патологии
Конечность, подлежащая
спасению
Конечность, не подлежащая
спасению
Ангиография
Первичная ампутация
Поражения анатомически
подходящие для ЭВ
ЭВ
Поражения анатомически
не подходящие для ЭВ
Неудача
Артериальная реконструкция
Вторичная ампутация
Динамическое наблюдение
На первом этапе пациента осматривают ангиохирург и кардиолог. При
осмотре определяется наличие патологии магистральных сосудов, приведшее к
КИНК. Одновременно определяется план диагностических и лечебных мероприятий с выявлением факторов риска до установления окончательного диагноза. Также проводится оценка тяжести состояния пациента совместно с кардиологом. При любом решении, терапия начинается с консервативных мероприятий, которые одновременно являются подготовкой к операции.
Обследование пациента, с критической ишемией должно, производится в
минимальные сроки. Первичная оценка состояния сосудистого русла произво20
дится измерением лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового триплексного сканирования.
Нами используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в комплексе с аортоартериографией, которые взаимодополняют друг друга и позволяют:
 выбрать оптимальный объем операции;
 определить уровень наложения анастомоза;
 прогнозировать необходимость коррекции второго блока поражения.
Алгоритм тактики обследования и лечения пациентов с критической
ишемией нижних конечностей должен быть основан на оценке уровня, характера и протяженности окклюзионо-стенотического поражения.
Выбор способа реваскуляризации определяет не только анатомический
фактор, но и поражение других сосудистых бассейнов (поражение коронарного
и брахиоцефального бассейна). При этом надо учитывать возраст и тяжесть сопутствующей патологии. Все это в совокупности значительно ограничивает
выполнение больших по объему артериальных реконструкций не тотально у
всех больных с мультифокальным атеросклерозом, а именно в терминальной
стадии атеросклеротического процесса. В связи с этим выбор объема реваскуляризации балансирует между желанием хирурга улучшить кровоснабжение
конечности и возможностью больного перенести оперативное вмешательство.
Учитывая вышесказанное, в основе тактики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей должна лежать оценка степени и тяжести
поражения коронарных и брахиоцефальных артерий.
При необходимости первым этапом выполняется вмешательство, улучшающее кровоснабжение миокарда. У этих пациентов, несомненно, приоритет
отдается эндоваскулярным вмешательствам в связи с малой травматичностью
и низким операционным риском. В целом алгоритм лечения строится с использованием следующих принципов: первым этапом по возможности эндоваскулярное лечение, в случае не возможности его выполнения - ортотопное шунти21
рование; экстраанатомическое шунтирование является последним рубежом в
защите от угрожающей ампутации.
Таким образом, комплексный подход к хирургическому лечению критической ишемии нижних конечностей у больных с КИНК не только возможен,
но и необходим. Это позволяет выбрать оптимальный вид вмешательства и тем
самым улучшить результаты лечения у тяжелой категории пациентов.
Выводы
1. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с КИНК позволяет
выбрать оптимальную тактику лечения.
2. Эндоваскулярное вмешательство, как в сольном варианте, так и в сочетании с
открытой реконструктивной операцией, позволяет выполнить оптимальную
коррекцию двух блоков поражения у больных с КИНК.
3. У соматически тяжелых больных с КИНК при невозможности выполнения
эндоваскулярного вмешательства и ортотопного шунтирования обосновано выполнение экстраанатомического вмешательства.
4. Летальность в раннем послеоперационном периоде при эндоваскулярных вмешательствах достоверно ниже (2,3%), чем при открытых реконструктивных
операциях (5,3%; 4,8%).
5. Первичная и вторичная проходимость в сроки до 5 лет сопоставима в группах
эндоваскулярных вмешательств - 56%, 67%, и ортотопных шунтов - 54%, 70%.
Уровень сохранения конечности в сроки до 5 лет сопоставим в группе эндоваскулярного лечения и ортотопного шунтирования, и составил 70% и 76% соответственно.
Практические рекомендации
1. Использование предложенного алгоритма обследования позволяет выбрать
оптимальную тактику хирургического лечения больных с КИНК.
2. Эндоваскулярные вмешательства дают возможность проводить одновременную
коррекции двух блоков поражения с минимальной травмой для пациента.
22
3. У больных с высоким операционным риском и при невозможности выполнения
ортотопного шунтирования и эндоваскулярной операции альтернативой ампутация является экстраанатомического шунтирование.
4. Первым этапом лечения больных с КИНК должно явиться эндоваскулярное
лечение, в случае не возможности его - ортотопное шунтирование.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Затевахин И.И. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Магомедов Ш.Г. Богатырёв М.М.
Роль эндоваскулярных вмешательств в лечении полисегментарных поражений.
Материалы городской научно-практической конференции. Том 187.М.:НИИ
скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, 2006. 17 с.
2. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Богатырев М.М-Б. Тищенко И.С.
Открытые
и
эндоваскулярные
вмешательства
на
артериях
бедренно-
подколенно-берцового сегмента у пациентов с критической ишемией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», 2007, том
8, №3, с. 58.
3. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю.
Богатырев М.М-Б. Комбинированные операции при поражении нескольких сосудистых бассейнов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечнососудистые заболевания» 2007, том 8 №6, с.128.
4. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю.
Богатырев М.М-Б. Гибридные и этапные операции при поражении нескольких
сосудистых бассейнов. Материалы третьего международного хирургического
конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения
России» Москва, 21-24 февраля 2008 года, с. 166
5. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю.
Богатырев М.М-Б. Эндоваскулярная хирургия как самостоятельный метод, так
и в сочетании с открытыми операциями у больных с облитерирующими заболеваниями. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, Том 15, №2, с.
101.
23
6. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Богатырев М.М-Б. Возможности сосудистой
хирургии у пациентов с критической ишемией и синдромом Лериша. Журнал
«Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, Том 15, №2, с. 106.
7. Затевахин И.И. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Богатырев М.М-Б. Сравнительная
оценка различных методов восстановления кровотока в аорто-подвздошном
сегменте у больных с критической ишемией нижних конечностей. Тезисы докладов 12-ой ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «сердечно-сосудистые заболевания» г. Москва 18-20 мая 2008г., с. 73.
8. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Магомедов Ш.Г. Богатырев М.М-Б. Эффективность баллонной ангиопластики артерий голени в лечении больных с хронической ишемии нижних конечностей. Журнал «Вестник РГМУ» 2009, №1 с.1922.
Список условных сокращений
АББШ – аорто-бедренное бифуркационное шунтирование
АБШ – аорто-бедренное шунтирование
АГ – артериальная гипертензия
ВПА – внутренняя подвздошная артерия
КИНК – критическая ишемия нижних конечностей
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
НПА – наружная подвздошная артерия
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОПА – общая подвздошная артерия
СД – сахарный диабет
24
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование
ЭВ – эндоваскулярное вмешательство
25