Применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала в интраоперационной инфузионной терапии у детей Корниенко Григорий Васильевич
advertisement
На правах рукописи Корниенко Григорий Васильевич Применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала в интраоперационной инфузионной терапии у детей 14.01.20 -анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Владимир Викторович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович Доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита состоится «26» сентября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «30» мая 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г. Д. Лазишвили 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Появление более 40 лет назад на фармакологических рынках мира растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), позволило значительно уменьшить использование цельной крови и эритроцитосодержащих сред в инфузионной терапии [Альес В. Ф. и соавт.2000.; Буланов А. Ю. и соавт. -2002.;Жибурт Е. Б. и соавт. - 1999]. Применение крови и её компонентов на начальных этапах инфузионной терапии не целесообразно в связи с возможностью депонирования значительного количества перелитых препаратов и высоким риском посттрансфузионных осложнений [Лекманов А.У. 1999, Альес В. Ф. и соавт .- 2000; Афонин Н. И. и соавт. 1998, Барышев Б. А., 2006]. Кроме того, высокий риск инфицирования через кровь или её компоненты при выполнении трансфузии является весомым аргументом к применению наиболее безопасных плазмозаменителей, к которым относятся наряду с производными желатина, декстрана и препараты ГЭК [Асскали Ф. и соавт. 1998]. В настоящее время разработано и внедрено в клиническую практику значительное количество препаратов группы гидроксиэтилированного крахмала. Препараты этой группы, несмотря на общую групповую принадлежность, имеют разные химические фармакологический формулы, эффект, определяющие терапевтические их клинический планы, и показания, противопоказания и побочные проявления [Свиридов С.В. 1999, Бутров А. В. и соавт.. 2005, Молчанов И. В. и соавт. 2000, Кондратьев А. Н. и соавт. 2008]. В классификации ГЭК выделяют высоко, средне и низкомолекулярные соединения, различающихся между собой степенью и характером замещения в структуре молекул. продолжительность Данные нахождения особенности во препарата сосудистом в многом определяют русле и его волюмический коэффициент [Антонов А. Г. и соавт.2000, Буланов А. Ю. и соавт. 2002]. Способность конкретного препарата оказывать влияние на ОЦК, на её реологические свойства, определяет эффективность коррекции возможных или 3 имеющихся нарушений гемодинамики. Исходя из этих позиций, несомненно, актуально представляется знание эффектов используемых препаратов ГЭК на перераспределение воды в организме пациентов при проведении инфузионной терапии. Однако работ, которые были бы посвящены изучению влияния препаратов ГЭК на баланс воды в организме детей, практически нет. Не изучены вопросы соотношения содержания воды в сегментах тела у детей при использовании препаратов данной группы. Недостаточно изучен вопрос эффективности применения препаратов ГЭК различающихся по своей структуре с позиции коррекции нарушений гемодинамики у пациентов в интраоперационном периоде с разной степенью кровопотери. Таким образом была поставлена цель исследования: оптимизация применения препаратов гидроксиэтилированного крахмала в комплексе инфузионной терапии при оперативных вмешательствах у детей. При выполнении работы решались следующие задачи: 1. Изучить влияние кристаллоидных растворов на баланс воды организма и гемодинамику у детей. 2. Оценить влияние синтетического коллоидного препарата ГЭК «Волювен 6%» на баланс воды в организме и гемодинамику у детей. 3. Исследовать влияние синтетического коллоидного препарата ГЭК «ХАЕСстерил 10%» на баланс воды в организме и гемодинамику у детей. 4. Разработать алгоритм применения препаратов ГЭК при инфузионной терапии в комплексе анестезиологического обеспечения у детей. Основные положения, выносимые на защиту 1. Инфузионная терапия с применением кристаллоидных растворов в объеме 11 мл/кг в час у детей при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области не оказывает значимого влияния на перераспределение воды по сегментам тела. 2. Применение синтетического коллоидного препарата ГЭК «Волювен 6%» в структуре инфузионной терапии при реконструктивных хирургических 4 вмешательствах в челюстно-лицевой области у детей сопровождается преобладающим достоверным увеличением содержания жидкости в конечностях на фоне эффективной коррекции изменений гемодинамики, обусловленных влиянием препаратов анестезии и хирургического вмешательства. 3. Применение синтетического коллоидного препарата ГЭК «ХАЕС-стерил 10%»в структуре инфузионной терапии эффективно для коррекции изменений гемодинамики, обусловленных влиянием препаратов анестезии и хирургического вмешательства у детей при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области. При этом динамика водного баланса организма у пациентов характеризуется преобладающим достоверным увеличением содержания воды в туловище. Научная новизна 1. Изучено влияние кристаллоидных и на основе гидроксиэтилированных крахмалов препаратов на баланс воды в организме детей, в условиях общей анестезии севофлураном и фентанилом при реконструктивных операциях в области головы. 2. Оценена эффективность влияния различных препаратов инфузионной терапии в коррекции возникающих изменений гемодинамики в интраоперационном периоде у детей с патологией челюстно-лицевой области. 3. По результатам проведённого исследования разработан алгоритм интраоперационной инфузионной терапии у детей с учётом проводимой анестезии и предполагаемыми потерями жидкости. Практическая значимость 1. По результатам исследований выявлены наиболее критичные, с точки зрения перераспределения интраоперационные жидкости периоды, и определены изменения объемы гемодинамики и режимы 5 инфузионной терапии, характер и соотношение вводимых инфузионных растворов. 2. Подтверждена эффективность и необходимость использования биоимпедансометрии в рутинной практике анестезиологов для оценки характера и интенсивности перераспределения жидкости в организме пациентов, коррекции их водного баланса. 3. Использование алгоритма интраоперационной инфузионной терапии на основе полученных данных изменения баланса воды организма и гемодинамики у детей позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий, предостеречь от ошибок в выборе препаратов инфузионной терапии и режимов их введения, обеспечить адекватность и гарантированность ожидаемого результата. Внедрение результатов исследования в практику Алгоритм интраоперационной инфузионной терапии, методика импедансометрии в оценке баланса воды в организме у детей при реконструктивных операциях в области головы, внедрены и используются в практической работе отделений анестезиологии и реанимации ФГУ Российской детской клинической больницы минздравсоцразвития (Москва) и анестезиологической службы Научно-практического центра помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (Москва). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 89 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и 6 методов исследования, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 153 наименований работ (52 отечественных и 101 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 21 рисунками. Работа выполнена на кафедре детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - профессор Цыпин Л.Е.) на базе ФГУ Российская Детская Клиническая Больница МЗиСР РФ (гл. врач профессор Ваганов Н.Н.), «Научно-практический центр помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» (гл. врач - профессор Притыко А.Г.). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на анализе 90анестезий, выполненных во время плановых челюстно-лицевых и нейрохирургических оперативных вмешательств у детей в возрасте от 3мес. до 17 лет, находившихся на лечении в ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития и НПЦ НПД детям с пороками развития черепнолицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы г. Москвы. В таблице №1 представлено распределение больных по возрасту и характеру заболеваний. Таблица 1 Распределение больных по возрасту и характеру заболеваний. Возраст Патология Челюстно-лицевая: незаращение губы и нёба, деформирующая расщелина верхней челюсти Посттравматические деформации лицевого черепа. Доброкачественные новообразования, кисты Дисплазии: дисплазия сустава нижней челюсти, скафоцефалия, гемифасциальнаямикросомия, фронтоназальная дисплазия,краниостеноз Синдромальные заболевания: От 3 мес. до 1 года От 1 года до 3 лет От 3 лет до 17 лет 8 17 5 - 6 6 1 3 5 3 6 18 - 7 5 7 Синдромы;Крузона, Карпентера, Сетер-Котцена, Арнольда-Коори Всего: Аперта, 12 38 40 Объем предоперационного обследования у всех больных включал: сбор анамнеза, осмотр, клинико-инструменталъное исследование сердечно- сосудистой системы (электрокардиография, ЭХО-кардиография), дыхательной и пищеварительной систем, клинико-лабораторные методы исследования (общий и биохимический анализ крови с гемосиндромом, исследование крови на ВИЧ и HBsAg, общий анализ мочи). Продолжительность наркоза считалась от начала подачи газовой смеси анестетика до восстановления сознания больного. Большинство детей (63%) находились под наркозом от 2-х до 2 часов 40 минут, остальные (37%) - от 1-го до 2-х часов. Распределение больных по времени анестезии. Длительность наркоза От часа до 2-х часов От 2-х до 2 ч 40 минут Таблица 2 Количество пациентов % 34 37 56 63 Характеристика групп. В исследовании больные были распределены на три группы по 30 человек в каждой в зависимости от коллоидного препарата входящего в состав интраоперационной инфузионной терапии. Начало инфузионной терапии у пациентов всех групп осуществлялось сразу после катетеризации периферической или центральной вены, через 10-15 минут после начала анестезии. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов во 2 и 3-й группах в период интраоперационной инфузии было одинаковым и соответствовало 3:1. Инфузия коллоидных препаратов у пациентов 2-й и 3-й групп начиналась на 3 этапе исследования. В 1 группу было включено 30детей, которые оценивались по ASA 1-2. Операции проводились в горизонтальном положении на спине. Средний возраст 8 детей в группе составил 4,8±4,6 года, масса18,7±11,6 кг и рост 103,9±31,9 см. Для инфузионной терапии применялись только кристаллоидные растворы («Ионостерил», NaCI 0,9%). Скорость инфузии препаратов составила 11 мл/кг в час. Кровопотеря была не более 3% ОЦК. Среднее время наркоза – 90+13,6 минут. Диурез - 2,3 мл/кг/ч. Во 2 группе обследовали 30 пациентов в возрасте 7,7±5,5 лет, с массой тела 32,2±20,8 кг, ростом 122,6±36,5 см, у которых в составе инфузионной терапии были кристаллоидные растворы (Ионостерил, NaCI 0,9%) и коллоидный препарат Волювен 6% в дозе 5 мл/кг/ч. Общий объем инфузионной терапии в среднем составил 20 мл/кг/ч. Кровопотеря – 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). Диурез – 2,2 мл/кг/ч. Продолжительность анестезии была 124±27,6 минут. Третью группу составили 30 детей, у которых в составе инфузионной терапии наряду с кристаллоидными растворами («Ионостерил», NaCI 0,9%) применяли ГЭК ХАЕС-стерил 10% (режим инфузии 4 мл/кг/час). Средний возраст детей составил 8,3±5,2 лет, масса - 32,5±19,7 кг, рост - 125,8±40,1 см. Физическое состояние пациентов было оценено по ASA 2-3. Совокупный объем инфузионной терапии составил 16 мл/кг в час. Кровопотеря была в пределах 2030% ОЦК. Среднее время наркоза – 140+23,5 минут. Диурез-1,5 мл/кг/ч. Методы анестезии. Всем пациентам комбинированной, предоперационной оперативное вмешательство эндотрахеальной подготовки пациентам анестезией. не проводилось под Инфузионной выполнялось, период предоперационного голодания составлял: 6 часов отсутствие приёма твёрдой пищи и 4 часа отсутствие приёма жидкости. Вводный наркоз выполняли по циркуляционной системе полуоткрытому контуру газонаркотической смесью О2 и севофлурана (8-6-3 об. %) после премедикации в/м дормикумом 0,2 мг/кг наркозным аппаратом (Datex Ohmeda). Поддержание наркоза проводилось газонаркотической воздушно-кислородной 9 смесью (2:1) с севофлураном 2 об. % и внутривенным дробным введением фентанила в дозе 3 мкг/кг/ч, нимбекса 0,1 мг/кг. В ходе исследования измерения проводились с 15 минутным интервалом, каждый из которых рассматривался как этап. Исходный этап определяли как начало инфузии. В зависимости от длительности наркоза и инфузионной терапии исследование включало от 7 (90 мин) в I группе, до 9 (120 мин) этапов во II и III группах. На этапах исследования регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (систолическое - АДс, диастолическое - АДд и среднее - АДср), насыщение крови кислородом (satO2), содержание СО2 в конце выдоха (etСО2) монитором "Cardiocap" фирмы " Datex " (Финляндия). Сердечный индекс (СИ) рассчитывали по формуле на основании данных ударного объема (УО), ЧСС, получаемых аппаратом "Bomed" (США) и площади тела, определяемой по формуле – S(м2)=(4m+7)/(m+90), где m-масса тела. Объем кровопотери оценивали взвешиванием салфеток, используемых для удаления крови в операционной ране, и измерением ее объема аспирированного из раны. Распределение воды по сегментам тела исследовали методом биоимпедансометрии прибором «АВС-01 Медасс» по данным импеданса туловища (ИТ), ИВК– импедансов верхних конечностей (импедансов правой и левой руки (ИПР, ИЛР)), ИНК– импедансов нижних конечностей (импедансов правой и левой ноги (ИПН, ИЛН)). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы "Statistica 6". Оценка статистической значимости различий показателей производилась по критерию «Манна-Уитни». Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (Р) при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. 10 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХОБСУЖДЕНИЕ Динамика биоимпеданса в исследуемых группах. Во время проведения инфузионной терапии в интраоперационном периоде отмечались изменения импедансов сегментов тела и гемодинамики, которые были обусловлены перераспределением воды в организме пациентов. Наиболее выраженные изменения проявлялись в период вводного наркоза и включения в состав инфузионной терапии препаратов ГЭК. Во всех группах было отмечено снижение импеданса туловища, носившее недостоверный характер, на втором этапе исследования (рис.1). В дальнейшем характер изменения этого показателя имел явные отличия по группам. В 1 группе, где применялись только солевые растворы, отмечалось умеренное повышение ИТ на 3-м этапе. Затем проявлялась тенденция к его снижению до конца исследования. Отличие величины показателя на последнем этапе регистрации по отношению к исходномузначениюсоставило3%. При этом динамика отмечаемых изменений имела статистически недостоверный характер на протяжении всего исследования. Во второй группе, где применялся ГЭК «Волювен 6%», на 3-м этапе отмечалось недостоверное увеличение импеданса туловища на 3% по отношению ко 2-му этапу. В дальнейшем динамика показателя характеризовалась его увеличением до 6-го этапа, а затем снижением на 7-м и последующим вновь повышением до 9-го этапа. На протяжении всего исследования отмечаемые изменения ИТ были недостоверными как в отношении его исходного значения, так и в отношении предыдущего этапа. 11 Изменение импеданса туловища на этапах исследования в зависимости от характера инфузионной терапии. (М+δ, n=30) (Рис.1) *р<0,05 В третьей группе, где использовался ГЭК «ХАЕС-стерил 10%», было выявлено снижение импеданса туловища на всём протяжении исследования до 8,2% (9-й этап) по сравнению с исходом. С 60-й минуты течения анестезии снижение импеданса туловища было статистически достоверно (p<0,05). Динамика импеданса верхних конечностей во всех группах свидетельствовала об увеличении содержания в них жидкости к окончанию оперативного вмешательства, так как наблюдалось снижение показателей импедансометрии (рис. 2). Так, в 1группе за время оперативного вмешательства произошло снижение показателя в среднем на 4,5%; во второй группе импеданс рук снизился в среднем на 5,9 %; в третьей группе - на 7,2%. Статистически достоверное снижение импеданса отмечалось только во второй группе (р<0,05). 12 Изменение импеданса верхних конечностей на этапах исследования в зависимости от характера инфузионной терапии (М+δ, n=30) (Рис.2) *р<0,05 Импедансы нижних конечностей во всех группах также характеризовались уменьшением их значений, что свидетельствовало о повышении содержания в ногах воды. В1-й группе к концу оперативного вмешательства ИНК снизились в среднем на 5 % к последнему этапу исследования. Постепенное снижение показателя указывало на плавное увеличение содержания в них воды, которое могло быть обусловлено применением кристаллоидных растворов в инфузионной терапии, обладающих низким волюмическим эффектом и способных быстро покидать сосудистое русло, проникая в интерстициальное пространство. Статистически значимое снижение ИНК было выявлено только у пациентов второй группы, у которых применяли ГЭК «Волювен 6%».Происходило это, начиная с 4-го этапа исследования (период введения «Волювена»), и к последнему, 9-му, этапу исследования составило в среднем 13 6,1%. Это изменение свидетельствовало об увеличении содержания воды в нижних конечностях (рис.3). Изменение импеданса нижних конечностей на этапах исследования в зависимости от характера инфузионной терапии. (М+δ, n=30) (Рис.3) *р<0,05 В 3-й группе было выявлено снижение показателей импеданса ног, которое к окончанию анестезии составило в среднем 9,8% от исходного уровня. Различия в достоверности получаемых изменений импедансов туловища и конечностей при их одинаковом профиле в исследуемых группах могли быть обусловлены меняющейся скоростью инфузии растворов на протяжении оперативного вмешательства, которая, во многом определялась интенсивностью кровопотери, индивидуальными особенностями фармакокинетики инфузионных препаратов у пациентов, непосредственно молекулярной структурой активного вещества инфузионного препарата и его концентрацией. Следует отметить, что применение только кристаллоидных препаратов в инфузионной терапии не оказывало сколь-нибудь существенного влияния на динамику перераспределения воды между сегментами тела у исследуемой группы детей. 14 Однако инфузия коллоидных препаратов во 2-й и 3-й группе сопровождалась достоверным изменением содержания воды в конечностях или в туловище. При этом применение ГЭК с большей молекулярной массой и большей концентрации сопровождалось значимыми изменениями содержания воды в туловище, а при введении препарата с меньшей молекулярной массой и меньшей концентрацией приводило к депонированию воды в конечностях. Характер изменения гемодинамики в исследуемых группах. При оценке гемодинамики было отмечено, что по ряду показателей изменения в группах носили разнонаправленный характер (рис.4-7). Динамика ЧСС на этапах исследования в зависимости от характера инфузионной терапии. (М+δ, n=10) (Рис.4) *р<0,05 Так в 1-й группе частота сердечных сокращений постепенно снижалась в течение всего анестезиологического пособия, достигая минимального значения на последнем этапе (рис.4).Во 2-й и 3-й группах профиль динамики ЧСС был практически идентичен, но отличался от 1-й группы. В группах, где использовали в составе инфузионной терапии коллоидные препараты, 15 происходило снижение показателя до 4-го этапа, где он достигал минимального значения, статистически достоверно отличающегося от исходного уровня. В дальнейшем отмечалось увеличение ЧСС в обеих группах. Во 2-й группе значения ЧСС оставались достоверно ниже (относительно исходного этапа) до конца анестезии. В 3-й группе на 7-9-м этапах исследования значения максимально приближались к исходным, и различия не были статистически значимы. Изменения СИ во всех группах до 4-го этапа были похожие. В группе с использованием кристаллоидных растворов сердечный индекс постоянно снижался, достигая достоверных отличий от исходного значения показателя на последнем этапе, где его величина была ниже исходной на 30,8% (рис.5). Динамика сердечного индекса на этапах исследования в зависимости от характера инфузионной терапии. (М+δ, n=10) (Рис.5) *р<0,05 Во 2-й группе СИ снижался до минимальных значений на 3 этапе, затем отмечался рост показателя практически до исходных значений к последнему этапу исследования. Статистически значимые различия СИ в данной группе в отношении исходного уровня отмечались на 3,4-м этапах. 16 В 3-й группе, достоверное снижение СИ (р<0,05) отмечалось на 3-4м этапах исследования. Значение УИ в 1-й группе плавно снижалось на протяжении всего периода анестезии до последнего этапа исследования (рис.6). Динамика ударного индекса на этапах исследования в зависимости от характера инфузионной терапии. (М+δ, n=10) (Рис.6) *р<0,05 Во 2 группе СИ снижался только до второго этапа исследования, а затем плавно повышался, достигая максимального значения показателя на 5-м этапе с последующим незначительным снижением до последнего этапа. В 3 группе снижение показателя СИ происходило до 3 этапа с последующим увеличением до 7 этапа. В дальнейшем происходило некоторое снижение показателя с приближением к исходным значениям в конце исследования. Среднее артериальное давление в 1-й группе динамичным снижением на протяжении первых характеризовалось четырех этапов и в последующем его повышением до конца исследования. Уменьшение значения данного показателя на 2-6 этапах было статистически значимо в отношении 17 исходной величины. Во 2-й и 3-й группах также на 2 этапе исследования отмечалось снижение АДср., которое было более выражено во 2-й группе и сохранялось до 3 этапа. В дальнейшем изменения показателя в обеих группах имели идентичный профиль и были статистически незначимы в отношении исходного значения (рис 7). Динамика АДср. на этапах исследования в зависимости от характера инфузионной терапии. (М+δ, n=10) (Рис.7) *р<0,05 Выявленные изменения гемодинамики на начальных этапах исследования были обусловлены влиянием на сердечно-сосудистую систему компонентов анестезии, в большей степени фентанила и севофлурана, что подтверждается работами других авторов (Т. Стенли. 1993, Katoh T.et al 1998, T.Kato, et al 1998). Применение в инфузионной терапии только кристаллоидных растворов в условиях незначительной кровопотери позволяло нивелировать эти нарушения в течение анестезиологического пособия в основном поддержанием среднего артериального давления, но в границах значимо ниже его исходной величины. И это, по-видимому, происходило вследствие повышения общего периферического сопротивления сосудов, т.к. УИ и СИ на протяжении всей анестезии имели тенденцию к снижению. 18 Использование коллоидных препаратов в структуре инфузионной терапии позволяло добиваться более значимых результатов в коррекции АДср., которое повышалось на фоне стабильного увеличения СИ и УИ. При этом не было выявлено в этих группах существенных различий в динамике оцениваемых показателей сердечно-сосудистой системы (СИ и УИ). Алгоритм интраоперационной инфузионной терапии с применением препаратов ГЭК у детей. С учётом характера влияния севофлурана и фентанила на гемодинамику в интраоперационном периоде, а также предполагаемой кровопотери был разработан и апробирован алгоритм интраоперационной инфузионной терапии у детей с челюстно-лицевой патологией (рис.8). В разработке алгоритма ориентировались на следующие критерии: безопасность используемых инфузионных препаратов, достаточность используемых их объёмов и режимов введения, эффективность и управляемость инфузионной терапией с позиций коррекции показателей гемодинамики. Добивались этого, используя совместно коллоидные и кристаллоидные растворы, что позволяло в большей мере учесть их положительные качества и нивелировать негативные. В зависимости от объема кровопотери, который обусловлен характером оперативного вмешательства, алгоритм позволяет предварительно сделать выбор препарата инфузионной терапии и режима его введения при выполнении анестезиологического пособия. Использование алгоритма проведения инфузионной терапии в интраоперационном периоде, позволяет предупредить возможность совершения ошибки. Определяет строгую последовательность действий анестезиолога с заранее предполагаемыми условиями в течение операции и анестезиологического пособия. Позволяет чётко и быстро выбирать, исходя из конкретной клинической ситуации, качественный состав предполагаемой инфузионной терапии, а также оптимальный режим введения препаратов. 19 Инфузионная терапия Реконструктивные оперативные вмешательства в области головы и шеи Применение кристаллоидных растворов в объеме не менее 11 мл/кг/ч нет Предполагаемая кровопотеря более 3% ОЦК Анестезия Севофлуран -Фентанил да Предполагаемая кровопотеря более 20% и менее 30% ОЦК да нет Инфузия кристаллоидных растворов 15 мл/кг/ч + инфузия коллоидного раствора Волювен 6% не менее 5 мл/кг/ч Инфузия кристаллоидных растворов 12 мл/кг/ч+ инфузия коллоидного раствора ХАЕС-стерил 10% не менее 4мл/кг/ч Блок-схема алгоритма интраоперационной инфузионной терапии с применением препаратов ГЭК у детей. (Рис. 8) 20 ВЫВОДЫ. 1. Изотонические кристаллоидные препараты, по данным биоимпедансометрии, при их инфузии в объеме 11 мл/кг в час не оказывают статистически значимого влияния на баланс воды в организме и не позволяют в полной мере нивелировать изменения гемодинамики, обусловленные препаратами анестезии у детей при малоинвазивных реконструктивных операциях в области головы. 2.Препарат ГЭК «Волювен 6%» (130/0,4) при интраоперационной инфузионной терапии оказывает влияние на перераспределение воды по сегментам тела с преобладающим увеличением её в конечностях, что подтверждается достоверным снижением биоимпеданса верхних конечностей на 5,9% и нижних конечностей на 6,1% от исходного уровня. 3. Препарат ГЭК «ХАЕС-стерил 10%» (200/0,5) в структуре инфузионной терапии в интраоперационном периоде вызывает перераспределение воды в организме по сегментам с преобладающим увеличением ее содержания в туловище, что подтверждается достоверным снижением биоимпеданса туловища на 8,2%. 4. Составленный на основе полученных данных алгоритм, позволит применять различные предполагаемых или препараты в инфузионной возникающих ситуаций, терапии с учётом связанных с перераспределением или потерей воды организма. 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. При оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, сопровождающихся кровопотерей не более 3%, инфузионную терапию возможно проводить кристаллоидными растворами в режиме не менее 11 мл/кг в час. 2. При реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области с предполагаемой кровопотерей до 20% ОЦК у детей в структуре инфузионной терапии на фоне введения кристаллоидных растворов в объеме 15 мл/кг в час показано применение коллоидного препарата ГЭК «Волювен 6%» в дозе не менее 5 мл/кг в час. 3. В тех случаях, когда предполагаемая кровопотеря определяется в рамках 2030% ОЦК при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстнолицевой области показано применение коллоидного препарата ГЭК ХАЕС-стерил 10% в объеме не менее 4 мл/кг в час на фоне инфузии кристаллоидных растворов в объеме 12 мл/кг в час. 4.Для эффективного контроля перераспределения воды в организме при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области у детей, сопровождающихся инфузионной терапией, рекомендуется использовать биоимпедансометрию. 5. Для выбора компонентов и режима инфузионной терапии при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области у детей показано использование алгоритма «Интраоперационной инфузионной терапии с применением препаратов ГЭК» с целью предупреждения возможных осложнений и побочных проявлений, обусловленных неадекватностью характера инфузий. 22 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Корниенко Г. В. Препараты гидроксиэтилкрахмала в структуре инфузионной терапии у детей // Детская хирургия. 2010. №3.- С 36-39. 2. Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корниенко Г.В., Прокопьев Г.Г., ЛиньковаТ.В., Кочкин В.С. Водный баланс организма и гемодинамика на фоне инфузии кристаллоидных растворов при реконструктивных операциях у детей с челюстно-лицевой патологией. // Детская больница. № 4. – 2010г., С. – 38-42. 3. Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корниенко Г.В., Кочкин В.С., Попова Т.Г., Пак Т.А. Послеоперационная инфузионная терапия у детей // Анестезиология и реаниматология 2011. - №1. – С. 52-55. 4. Корниенко Г.В., Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С., Щукин В.В., Линькова Т.В. Динамика биоимпедансометрии при интраоперационной инфузионной терапии 10% XAES-STERILу детей// Материалы Х сессии МНОАР. Москва - 27 марта 2009г., С. – 33. 5. Корниенко Г.В., Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С., Щукин В.В. Динамика биоимпедансометрии при интраоперационной инфузионной терапии кристаллоидными растворами у детей // 5-й Российский конгресс педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Москва - 2009г., С.-138. 6. Корниенко Г.В., Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С., Щукин В.В. Оценка водных секторов организма и гемодинамики, при использовании кристаллоидных растворов в интраоперационной инфузионной терапии у детей.// VIII научно-практическая конференция безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии . Москва 24-35 июня 2010г., С. – 55. 23 7. Корниенко Г.В., Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С., Линькова Т.В. Оценка водных секторов организма и гемодинамики, при использовании 10% ХАЕС-стерил в интраоперационной инфузионной терапии у детей // XII съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва - 19-22 сентября 2010г., С. – 232. 24 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Артериальное давление (АД) Артериальное давление среднее (АДср.) Биоимпедансометрия (БИМ) Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) Импеданс туловища (ИТ) Импеданс правой руки (ИПР) Импеданс левой руки (ИЛР) Импеданс правой ноги (ИПН) Импеданс левой ноги (ИЛН) Импеданс верхних конечностей (ИВК) Импеданс нижних конечностей (ИНК) Концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2) Насыщение крови кислородом (SatO2) Объем циркулирующей крови (ОЦК) Сердечный индекс (СИ) Ударный объем (УО) Центральное венозное давление (ЦВД) Частота сердечных сокращений (ЧСС) Электрокардиография (ЭКГ) Молекулярная масса (ММ) Свежезамороженная плазма (СЗП) Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) 25