Форма самосертификации для финансовых организаций

Форма дополнительной самосертификации для финансовых организации
Уважаемый Клиент,
Данная форма предназначена для дополнительной идентификации финансовых
организации (определение термина «финансовая организация» прилагается) для целей
выполнения требований FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) и составлена в
соответствии с §1.1471-3(с)(6)(v) U.S. Treasury Regulations (Инструкции Казначейства
США). Банк ГПБ (АО) оставляет за собой право запросить дополнительную информацию
по форме W-8 BEN E, утвержденной IRS, или по форме Банка ГПБ (АО).
В данной форме необходимо заполнить все пункты по порядку, если только в
комментариях к пунктам не указано иное.
1. Наименование юридического
лица:
ИНН (КИО)/ITIN
БИК/SWIFT
2.Укажите, является ли Ваша компания финансовой организацией в соответствии с
FATCA? (определение термина «финансовая организация» приведено в приложении к
настоящей форме)
Является (в этом случае необходимо заполнить пункты 3 и 4 формы)
НЕ является (в этом случае необходимо заполнить пункт 4 формы, пункт 3заполнять
не нужно)
3.Укажите, есть ли у Вашей финансовой организации Global Intermediary
Identification Number (GIIN) для целей FATCA:
3.1.
ДА (у ФО есть GIIN для целей FATCA)
3.1.1. Укажите номер GIIN1:
3.1.2. Укажите статус Вашей финансовой организации для целей FATCA:
(а)
(б)
Участвующая ФО2 (без МС3, Participating FFI not covered by IGA);
ФО, предоставляющая информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1
FFI);
(в)
ФО, предоставляющая информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2
FFI);
(г)
Регистрируемая условно участвующая ФО при отсутствии МС (Registered Deemed
a) Compliant FFI);
(д)
Организация является ФО-резидентом США (US FI);
(е)
Спонсируемая финансовая организация (Sponsored Investment Entity).
3.1.3. Для cпонсируемых ФО (Sponsored Investment Entity) укажите наименование
организации-спонсора на английском языке, указанное в регистрационной
форме по FATCA:
Для Спонсируемых финансовых институтов укажите GIIN спонсора
Здесь и далее «ФО» – финансовая организация.
3
Здесь и далее «МС» - межправительственное соглашение по обмену информацией в рамках FATCA; М1 – модель 1; М2 – модель 2.
1
2
2
3.1.4. Укажите данные ответственного сотрудника (Responsible Officer) и контактных
лиц (Points of Contact) по FATCA:
ФИО
Должность
Номера контактных
телефонов и факсов
Адрес электронной
почты
3.1.5. Укажите наименование финансовой организации на английском языке,
указанное в регистрационной форме по FATCA:
3.2.
НЕТ (у ФО нет GIIN для целей FATCA)
Укажите причину (выбрать только одну):
(ж) ФО не участвует в FATCA (Non-participating FFI);
(з)
ФО является ФО с ограниченным статусом (Limited FFI) до 1 января 2016 г.;
(и) ФО освобождена от требований FATCA (Excepted FFI);
(к) ФО зарегистрирована на портале Налоговой службы США, GIIN был запрошен и
будет предоставлен в Банк ГПБ (АО) в течение 90 дней (Participating FFI, not
approved);
(л) ФО предоставлена отсрочка в регистрации на портале Налоговой службы США на
основании МС М1, GIIN будет предоставлен в Банк ГПБ (АО) не позднее 31 декабря
2014 г. (Model 1 Reporting FFI, not approved);
(м)
Организация является ФО-резидентом США (US FI);
(н) Иностранные финансовые организации, представляющие информацию о своих
собственниках (Owner-Documented FFI);
(о) ФО является сертифицированной условно участвующей ФО (Certified deemed
compliant FFI), укажите вид:
Нерегистрирующийся
локальный банк
(Nonregistering Local Bank)
Спонсируемая, принадлежащая узкому
кругу лиц, инвестиционная компания
(Sponsored, Closely Held Investment
Vehicle)
Финансовая организация с
низкостоимостными счетами
(FFI with only Low-value
Accounts)
Компания с ограниченным сроком
существования, созданная в рамках
долгового финансирования (Limited Life
Debt Investment Entity)
4. Подтверждение и подпись:
Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей форме, являются полными и
достоверными.
Я понимаю, что юридическое лицо несет ответственность за предоставление
недостоверных и неполных сведений в соответствии с применимым законодательством.
Я подтверждаю, что Банк ГПБ (АО) может руководствоваться данной формой для
принятия решения о классификации юридического лица в соответствии с FATCA и о
необходимости удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
3
Я понимаю, что в случае моего отказа от предоставления Банку ГПБ (АО) в течение 30
календарных дней информации, запрашиваемой Банком ГПБ (АО) в целях соблюдения
требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях
осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими
лицами и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации», Банк ГПБ (АО) имеет право принять решение об отказе от совершения
операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по договору,
предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем
порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях,
предусмотренных Федеральным законом.
Лицо, пользующееся услугами Депозитария Банка ГПБ (АО) на основании Депозитарного
договора или другого договора, заключенного с Депозитарием Банка ГПБ (АО) в рамках
осуществления последним Депозитарной деятельности (далее - Депонент) согласно с тем,
что конфиденциальная информация о нем и его клиентах, в том числе информация,
содержащаяся в зарегистрированных в Депозитарии Анкетах Депонентов, Поручениях
депо, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,
применимым правом и правилами осуществления депозитарной деятельности
Иностранного депозитария, или порядком исполнения депозитарных операций, а также в
соответствии с FATCA будет передаваться уполномоченному органу/ лицу по FATCA без
дополнительного согласия Депонента на основании данных системы депозитарного учета
Депозитария Банка ГПБ (АО). Депонент несет ответственность за достоверность
предоставляемой Депозитарию Банк ГПБ (АО) информации и своевременное обновление
анкетных данных.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной
формы, юридическое лицо предоставит обновленную информацию в Банк ГПБ (АО) не
позднее 15 календарных дней с момента изменения таких сведений.
В случае если юридическое лицо, является финансовой организацией (в соответствии с
прилагаемым к форме определением термина «финансовая организация»), я подтверждаю,
что финансовая организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым
законодательством США к FATCA статусу, указанному в настоящей форме.
В случае если финансовая организация не участвует в FATCA(Non-participatingFFI) или
является финансовой организацией с ограниченным статусом ((Limited FFI)), я даю
согласие Банку ГПБ (АО) на предоставление Банком ГПБ (АО) Налоговой Службе
США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с
законодательством FATCA, данных о финансовой организации, необходимых для
заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности и для удержания
налогов всоответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
Дата
должность единоличного исполнительного органа
М.П.
подпись инициалы и фамилия
4
Приложение
к форме дополнительной
самосертификациифинансовых
организаций
Финансовые организации в соответствии с FATCA–это юридические лица,
которые относятся к финансовым институтам и являются квалифицированными4 или
неквалифицированными посредниками.
Квалифицированным посредником (qualified intermediary) является финансовый
институт, который заключил с IRS специальный договор «квалифицированного
посредника».
Неквалифицированным посредником являются прочие финансовые институты,
которые оказывают услуги на финансовом рынке. К данной категории относятся банки,
профессиональные участники рынка ценных бумаг (брокеры, доверительные
управляющие, депозитарии),инвестиционные фонды.
К «очевидным» финансовым институтам не относятся холдинговые компании и
казначейские центры, страховые компании (за исключением страхования жизни).
Критерии признания юридического лица финансовой организацией:
1. Наличие лицензии:
o кредитной организации;
o небанковской кредитной организации;
o на осуществление депозитарной деятельности;
o на осуществление деятельности специализированного депозитария;
o на осуществление брокерской деятельности;
o на осуществление деятельности по управлению ценными бумагами;
o на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами,
паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами;
o негосударственного пенсионного фонда;
o клиринговой организации;
o на осуществление страхования жизни.
2. Наличие кода ОКВЭД, например 64.19, 64.30, 64.92.6, 64.92.7, 64.99.1, 64.99.2,
64.99.7, 64.99.8, 64.99.9, 65.11, 65.30, 66.11.5, 66.12.1, 66.12.2, 66.19.1, 66.19.5, 66.30.1,
66.30.2, 66.30.3, 66.30.4, 66.30.5, 66.30.6, 66.30.9.
Специальный режим, предусмотренный Налоговым Кодексом США (существует до возникновения законодательства FATCA),
согласно которому иностранный финансовый институт может принять на себя обязательства налогового агента США. Для получения
статуса иностранный финансовый институт должен заключить соглашение квалифицированного посредника с IRS.
4