4. уз 9 Дифференциальная диагностика Блокадx

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ
СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ДАВОЛАШ ФАКУЛЬТЕТИНИНГ УМУМИЙ АМАЛИЁТ ШИФОКОРИНИ
ТАЙЁРЛАШ БЎЙИЧА ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР ВА АЛЛЕРГОЛОГИЯ
КАФЕДРАСИ
«Тасдиқлайман»
Ўқув ишлари бўйича проректор
проф ___________ Тешаев О.Р.
«____» ___________ 2012 й
Кафедра: Умумий амалиёт шифокорини тайёрлаш бўйича
Фан: ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР
ЎҚИТИШ ТЕХНОЛОГИЯСИ
АРИТМИЯ СИНДРОМИ.
ТУРЛИ БЛОКАДАЛАРНИНГ ДИФФЕРЕНЦИАЛ ТАШХИСОТИ: БЎЛМАЧАЛАР,
АТРИВЕНТРИКУЛЯР, ҚОРИНЧАЛАР БЛОКАДАСИ. УАШ ТАКТИКАСИ.
мавзуси бўйича амалий дарс учун
Тошкент 2012
Тузувчилар:
Нуриллаева Н.М. – УАШТ ички касалликлар ва клиник аллергология кафедраси
мудири, доцент.
Абдумаликова Ф.Б. - УАШТ ички касалликлар ва клиник аллергология кафедраси
ассистенти.
Ўқитиш технологияси тасдиқланган:
Кафедра йиғилишида баён №
«___ » ____________ 2012 й
Мавзу: “ Аритмия синдроми. Турли блокадаларнинг дифференциал ташхисоти:
бўлмачалар, атривентрикуляр, қоринчалар блокадаси. УАШ тактикаси”
1. Дарс ўтиш жойи:
1.
2.
3.
4.
Кафедранинг ўқув мавзу хонаси.
Ўқув қўлланмалар, тарқатма материал, вазиятли масалалар ва тестлар тўплами
Шифохона палаталари
Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
2. Машғулотнинг мавзули картаси
№
1
2
3
4
5
6
7
Дарснинг босқичлари
Ўқитувчининг кириш сўзи (амалий
дарс
мавзуси,
мақсади,
ўқув
натижалари,
дарс
ўтказиш
хусусиятлари,
кўрсаткичлар
ва
баҳолашнинг мезонларини эълон
қилиш)
Амалий дарс мавзусини муҳокама
қилиш,
янги
педагогик
технологиялардан фойдаланган ҳолда
студентларнинг
дастлабки
билимларини баҳолаш
Мулоҳазалар натижаларини якунлаш
Мавзу бўйича беморларни курация
қилиш,
амалий
кўникмаларни
бажариш
Студентларнинг мустақил бажарган
ишларини эшитиш ва муҳокама
қилиш
Назарий
билимлар
ва
амалий
кўникмаларни
ўзлаштирганлик
кўрсаткичлари
асосида
машғулотнинг кўзланган мақсадга
эришилганлик даражасини аниқлаб
олиш
Мазкур
машғулот
бўйича
ўқитувчининг
хулосаси.
Студентларни 100 баллик тизим
асосида баҳолаш ва натижаларн
эълон
қилиш.
Дарс
охирида
келгусида ўтказиладиган машғулот
учун топшириқ бериш.
Дарснинг шакллари
Сўраш, тушунтириш
Давомийлиги
(дақиқада)
5
30
5
100
30
Оғзаки сўров, вазиятли
масалалар,
дискуссия,
мулоҳаза қилиш
45
Ахборот.
тайёрланиш
саволлар
5
Мустақил
учун
3. Продолжительность изучения темы.
Количество часов – 6,9
4. Цель занятий:
Согласно алгоритма научить студентов вопросам своевременной диагностики,
дифференциальной диагностики, выбору оптимальной лечебной тактики и тактике
ведения при внутрипредсердных, атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокадах.
5. Педагогические задачи:
1.
Рассмотреть вопросы тактики при внутрипредсердных, атриовентрикулярных и
внутрижелудочковых блокад
2.
Рассмотреть вопросы диагностики внутрипредсердных блокад
3.
Рассмотреть вопросы диагностики атриовентрикулярных блокад
4.Обсудить дифференцированное и амбулаторное лечение, и тактику врача общей
практики внутрижелудочковых блокад
5.Продемонстрировать больных с аритмии сердца.
6. Результаты учебной деятельности
Студент должен знать:
- Этиопатогенез внутрипредсердных, атриовентрикулярных и внутрижелудочковых
блокад
- Клиника и классификация вышеперечисленных блокад
- Критерии диагноза
- Стандарты лечения
- Показания для направления на консультацию
- Показания к госпитализации
- Реабилитационные мероприятия.
Студент должен уметь:
- осуществить профессиональный расспрос и осмотр больного с блокадами
- поставить предварительный диагноз
- назначить план обследования
- интерпретировать данные клинических, лабораторно-инструментальных методов
исследования (ЭКГ, ЭхоКС)
- провести дифференциальную диагностику при АВ блокадах и внутри желудочковых
блокадах
- оказать первую врачебную помощь при неотложных состояниях
- назначить соответствующую терапию
- дать рекомендации пациенту
7. Методы и техники обучения
Использование метода «Ролевая игра»
Ролевая игра – это метод обучения, при котором участники разыгрывают ситуацию,
связанную с целями занятия.
Два участника в вашей группе согласятся участвовать в исполнении ролей. Один будет
медицинским работником, другой – пациентом. Каждый участник, принимающий участие
в ролевой игре, должен в течение нескольких минут ознакомиться с разыгрываемой
ситуацией и подготовиться к игре. Те участники, которые будут наблюдать игру, также
должны прочитать исходную информацию, чтобы иметь возможность участвовать в
дискуссии в малых группах, проводимые после ролевой игры.
Роли участников
Медицинский работник: Врач с большим опытом работы, терапевт. В клинику
кардиологии пришел впервые и никогда не работал с персоналом этой клиники.
Пациентка: 40-летняя женщина, имеющая двоих детей, страдающая нарушением ритма
сердца. Она никогда не была на обследовании у врача, очень нервничает, получила очень
короткую консультацию и согласилась на стационарное лечение.
Содержание ролевой игры: Ролевая игра фокусируется на взаимодействии врача и
пациентки. Врач должен проконсультировать и успокоить пациентку. Пациентка должна
продолжать нервничать до тех пор, пока врач не подберет соответствующие слова и
выражения, которые дадут ей необходимую информацию и успокоят ее.
Вопросы для дискуссии:
1.
Общался ли врач с пациенткой в приветливой, успокаивающей манере?
2.
Оказал ли подход врача запланированный эффект на пациентку?
3.
Какие другие подходы могли бы быть эффективны?
4.
Были ли страхи пациентки обоснованны?
5.
Как можно избежать этой проблемы?
8. Средства обучения
Учебные пособия, учебные материалы, ЭКГ больных, слайды, видео и аудиозаписи,
история болезни
9. Формы обучения
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная
10. Условия обучения
Аудитория, палата
11. Мониторинг и оценка
Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах,
выполнение практических навыков, СРС
12. Мотивация.
На сегодняшний день АВ блокады 2 степени, 3 степени являются частой причиной
развития приступа Моргании Эдем Стокса и внезапной смерти. Полная блокада левой
ножки пучка Гиса является фактором риска ИБС, на фоне этой блокады весьма затруднена
диагностика инфаркта миокарда, продолжительность жизни больных с полной БЛНПГ
обычно сокращается до 4,5 лет, а на фоне кардиомегалии до 2,5 лет. АВ блокада I степени
и II степени нередко является признаком передозировки сердечных гликозидов,
побочного действия бета блокаторов, своевременная диагностика данных состояний
позволяет сохранит жизнь больного. Поэтому знание видов блокад, диагностики их,
тактики экстренной помощи и дальнейшей терапии являются обязательными для ВОП.
13. Межпредметная и внутри предметная взаимосвязь:
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ нормального
ритма сердца, анатомии сердца, гистологии, нормальной физиологии и
патофизиологии (где можно использовать знания, полученные во время занятия, их
взаимосвязь с другими предметами).
Существует тесная взаимосвязь между клиническими проявлениями при блокадах:
внутрипредсердных,
атриовентрикулярных,
внутрижелудочковых
с
другими
заболеваниями. В частности ВОП должен дифференцировать эти состояния от других
эндокринологических заболеваний (тиреотоксикоз), кардиохирургией, неврологическими
(функциональная пароксизмальная тахикардия).
14. Содержание занятия.
14.1. Теоретическая часть.
Блокада сердца
Блокада сердца — замедление или полное прекращение прохождения импульсов
возбуждения по проводящей системе сердца. Замедление проведения импульса называют
неполной Б. с., а прекращение его проведения — полной.
Причинами Б. с. могут быть дистрофия (в т.ч. вследствие ишемии, интоксикации), некроз,
воспаление или склероз проводящей системы сердца либо миокарда, а также
передозировка некоторых лекарственных средств (хинидина, наперстянки, этацизина и
др.), влияющих на функцию проводимости сердца. При различных формах ишемической
болезни сердца, миокардитах, кардиомиопатиях Б. с. нередко сочетается с другими
видами аритмий сердца.
В зависимости от течения Б. с. подразделяют на транзиторную (преходящую),
интермиттирующую (неоднократно возникающую и исчезающую на протяжении
регистрации ЭКГ), прогрессирующую и постоянную. По локализации в сердце нарушения
проводимости различают синоаурикулярную (синоатриальную), внутрипредсердную,
межпредсердную, атриовентрикулярную (предсердно-желудочковую) Б. с., а также
внутрижелудочковую Б. с., включающую блокады ножек и разветвлений пучка Гиса и
нарушения проводимости в конечных разветвлениях волокон Пуркинье и сократительном
миокарде.
Синоаурикулярная блокада сердца — нарушение проведения импульса от синусового
(синоатриального) узла к миокарду предсердий. Этот вид Б. с. наблюдается обычно при
органических изменениях миокарда предсердий, но иногда возникает у практически
здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва. Различают три степени
сино-аурикулярной блокады (САБ): I степень — замедление перехода импульса
возбуждения из синусового узла и предсердия; II степень — блокирование проведения
отдельных импульсов; III степень — полное прекращение проведения импульсов из узла в
предсердия.
Клинически САБ I степени протекает бессимптомно и на обычной ЭКГ не выявляется.
Проявления САБ II степени зависят от того, насколько часто синусовый импульс не
проводится на предсердия (что ведет к выпадению сердечного сокращения) и сколько
последовательных импульсов не достигает предсердий. Если выпадения редки, больной
не ощущает их или воспринимает как перебои, при частых выпадениях (например, после
каждого сердечного сокращения) появляются неприятные ощущения в грудной клетке,
чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение. Когда выпадает несколько
сокращений подряд, а также при САБ III степени обычно возникает так называемый
замещающий ритм. При этом симптоматика может варьировать от легкого
головокружения до развития Морганьи — Адамса — Стокса синдрома.
На ЭКГ при САБ II степени периодически полностью выпадает сердечный цикл (зубцы Р,
Q, R, S, Т) или несколько циклов; пауза между циклами соответственно удваивается (при
выпадении одного цикла), утраивается и т.д., если не возникает замещающий ритм. Когда
систематически проводятся только каждый второй или каждый третий и т.д. импульс,
говорят о коэффициенте блокирования соответственно 2:1, 3:1 и т.д. САБ II степени с
проведением 2:1 ни клинически, ни по ЭКГ невозможно отличить от синусовой
брадикардии, если нет данных о периодическом внезапном изменении частоты сердечных
сокращений, близком к двукратному. Дифференциальному диагнозу в подобных случаях
иногда помогает введение атропина, после которого в случае ликвидации CAB учащение
сердечных сокращений происходит скачкообразно, а не постепенно, как при синусовой
брадикардии. САБ III степени на ЭКГ проявляется асистолией предсердий, которая,
однако, может быть связана не с блокадой, а с прекращением импульсации («остановкой»)
синусового узла. Достоверность связи асистолии предсердий с САБ выше, если асистолии
предшествуют изменения ЭКГ, характерные для прогрессирования САБ.
Внутрипредсердная блокада сердца, а также межпредсердная Б. с. — нарушение
проведения импульса по внутрипредсердным и межпредсердному проводящим пучкам
наблюдается при миокардитах, перерастяжении и фиброзе миокарда предсердий
(например, при пороках сердца). На ЭКГ при внутрипредсердной блокаде можно
обнаружить уширение зубца Р и его деформацию (зазубренность, многофазность,
сглаженность). Однако эти изменения не являются специфическими для
внутрипредсердной Б. с. Исключительно редко развивается полная внутрипредсердная
блокада, проявляющаяся признаками так называемой межпредсердной диссоциации —
собственным ритмом каждого предсердия, причем импульсы, возникающие в правом
предсердии, происходят из синусового узла, а в левом — из эктопического очага
(отрицательный зубец Р на ЭКГ или мерцание-трепетание предсердий).
Атриовентрикулярная блокада сердца (поперечная Б. с.) — нарушение проведения
импульсов возбуждения из предсердий в желудочки. Среди причин атриовентрикулярной
блокады (АВБ), кроме общих с другими Б. с., возможны так называемые идиопатические
нарушения проводимости (болезнь Ленегра, болезнь Лева); изредка АВБ имеет
врожденный характер, при этом она может сочетаться с другими врожденными пороками
развития сердца.
В основе АВБ могут быть нарушения проводимости выше атриовентрикулярного узла (в
проводящих к нему возбуждение предсердных пучках), в самом атриовентрикулярном
узле, в стволе пучка Гиса или обеих его ножках одновременно, а также одновременная
блокада всех основных ветвей ножек пучка Гиса.
Различают три степени АВБ. I степень характеризуется замедлением проведения импульса
из предсердий в желудочки (PQ > 0,22 с). Блокада II степени представлена двумя типами
нарушения проводимости (по Мобитцу). При АВБ II степени первого типа время
проведения из предсердий в желудочки постепенно с каждым сердечным циклом
увеличивается и, наконец, один желудочковый комплекс выпадает (феномен Венкебаха),
причем описанная картина может повторяться (периоды Самойлова — Венкебаха). При
АВБ II степени второго типа также выпадают отдельные желудочковые комплексы, но
этому не предшествует постепенное нарастание времени предсердно-желудочкового
проведения. Выделяют также прогрессирующую субтотальную АВБ II степени,
характеризующуюся выпадением подряд нескольких желудочковых комплексов. АВБ II
степени может трансформироваться из одного типа в другой, а также в АВБ I или III
степени. АВБ III степени (полная поперечная Б. с.) характеризуется отсутствием
проведения возбуждения из предсердий в желудочки, поэтому предсердия и желудочки
возбуждаются и сокращаются в независимых ритмах (предсердно-желудочковая
диссоциация). Функцию водителя ритма принимает на себя обычно ближайший к месту
блокады очаг автоматизма, поэтому при высокой локализации блокады комплекс QRS на
ЭКГ почти не отличается от обычного для суправентрикулярного ритма (проксимальная
АВБ). Чем дальше от узла расположен этот очаг автоматизма, тем реже вырабатываемый
ритм и более выражена деформация комплекса QRS (дистальная блокада).
Указанные признаки каждой из трех степеней АВБ отчетливо отражаются в изменениях
ЭКГ, которые являются единственным критерием достоверной ее диагностики. АВБ I и II
степени первого типа распознаются по характерным изменениям интервала Р—Q, II
степени второго типа — по выпадению желудочковых комплексов после части зубцов Р ,
полная АВБ — по разному ритму возникновения зубцов Р и комплексов QRST (зубцы Р
возникают более часто) и отсутствию связи между ними.
Клинически АВБ I степени протекает бессимптомно. При АВБ II степени выпадение
отдельных желудочковых сокращений некоторые больные ощущают как перебои в работе
сердца. Резко выраженная брадикардия, возникающая при субтотальной АВБ II степени, а
также в моменты перехода неполной блокады в полную, может быть причиной
головокружения, полуобморочных состояний, синдрома Морганьи — Адамса — Стокса,
сердечной недостаточности. При АВБ III степени, кроме брадикардии, аускультативно
могут периодически определяться резкие усиления I тона сердца («пушечный тон»),
возникающие при совпадении во времени сокращений желудочков и предсердий.
Внутрижелудочковая блокада сердца, т.е блокада ножек пучка Гиса, их основных ветвей
(обусловливающая так называемую продольную диссоциацию проведения) или более
мелких разветвлений, в большинстве случаев связана с органической патологией или
врожденными аномалиями развития проводящей системы сердца: у отдельных больных
причина внутрижелудочковой Б. с. остается неясной. При продольной диссоциации
нарушается порядок распространения возбуждения по желудочкам сердца, а в связи с
этим и последовательность сокращения их миокарда. Так, при полной блокаде левой
ножки сначала возбуждается миокард правого желудочка, откуда волна возбуждения по
сократительному миокарду и ветвям левой ножки (по части из них ретроградно)
переходит на миокард левого желудочка; при полной блокаде левой ножки имеют место
обратные соотношения.
Клинические проявления продольной диссоциации проведения скудны и непостоянны. В
связи с неодновременностью сокращения желудочков при полной блокаде одной из ножек
аускультативно может выявляться расщепление тонов сердца; иногда расщепленный
первый тон обнаруживается и при блокаде основных ветвей левой ножки. При блокаде
правой ножки может выявляться парадоксальное расщепление II тона. Как правило,
развитие продольной диссоциации само по себе не влияет на самочувствие и состояние
больного, однако они могут существенно нарушаться в связи с основным заболеванием,
обусловившим возникновение Б. с. (кардиомиопатия, тяжелый миокардит,
постинфарктный кардиосклероз и т.д.).
Основным
методом
распознавания
внутрижелудочковых
блокад
является
электрокардиография. Неполная блокада одной из ножек и блокада терминальных
разветвлений (арборизационная блокада) отражаются в ряде отведений ЭКГ уширенным
комплексом QRS (обычно не более чем 0,11 с) и его зазубренностью; при
арборизационной блокаде снижена амплитуда комплекса QRS.
Особенности Б. с. в системе левой ножки пучка Гиса определяются ее строением. Левая
ножка делится на две или три ветви: передне-верхнюю (переднюю), задненижнюю
(заднюю) и иногда переднесрединную (срединную). Полная блокада левой ножки
(вследствие прекращения проведения импульса по ней самой или по всем ее ветвям
одновременно) проявляется на ЭКГ увеличением продолжительности комплекса QRS до
0,12 с и более, увеличением времени внутреннего отклонения в левых грудных
отведениях, отклонением, как правило, электрической оси сердца влево. В типичных
случаях выявляются зазубренные и широкие зубцы R в отведениях I, aVL, V 4—V6 и
глубокие зубцы S в отведениях III, V1—V3. Изменения сегмента ST и зубца T
дискордантны по отношению к главному зубцу комплекса QRS, т.е. к зубцу R или S,
имеющему в данном отведении наибольшую амплитуду (например, при высоком зубце R
зубец Т отрицателен). Электрокардиографическая картина блокады ветвей левой ножки
зависит от того, какие из ветвей (передняя, задняя, срединная) повреждены. Для передней
фасцикулярной блокады характерно резкое отклонение электрической оси сердца влево,
наличие зубца q в отведениях I, aVL и зубца S в левых грудных отведениях (до V 5—V6).
При задней фасцикулярной блокаде электрическая ось сердца отклонена вправо;
отмечаются высокие зубцы R и небольшой зубец q в отведениях II, III, aVF, глубокие
зубцы S в отведениях I, aVL.
Полная блокада правой ножки отражается на ЭКГ уширением комплекса QRS до 0,12 с и
более: увеличением внутреннего отклонения в отведении V, 0,05 с и более; отклонением,
как правило, электрической оси сердца вправо; появлением конечного зубца R в
отведениях aVR, V1—V2 с формированием зазубренных комплексов типа RSR; наличием
широких зубцов S в отведениях I, aVL, V5—V6.
Возможны самые различные сочетания блокады обеих ножек пучка Гиса и их основных
ветвей. Наиболее неблагоприятны случаи, когда возбуждение проникает в желудочек
лишь по одной ветви левой или правой ножки, а все остальные проводящие пути
блокированы. Такое положение чревато опасностью развития полной поперечной
многопучковой (дистальной) Б. с.
Лечение. Синоаурикулярная, внутрипредсердная и атриовентрикулярная блокады,
возникшие при передозировке наперстянки, b-адреноблокаторов, этацизина и других
лекарственных средств, влияющих на функцию проводимости сердца, обычно проходят
вскоре (через 1—2 суток) после отмены этих препаратов. Остро развившиеся Б. с. другой
природы, хронические Б. с., приобретающие прогрессирующий характер, особенно при
возникновении обмороков, синдрома Морганьи — Адамса — Стокса, высокой активности
гетеротропных очагов автоматизма на фоне АВБ, являются показаниями к госпитализации
больного.
При прогрессирующем характере САБ или АВБ с быстрым нарастанием брадикардии (что
угрожает асистолией) и при синдроме Морганьи — Адамса — Стокса пациенту перед
транспортировкой в стационар оказывается неотложная помощь на месте. Она включает
воздействие на основное заболевание, с которым связано возникновение Б. с.
(антиангинальную и противошоковую терапию при остром инфаркте миокарда,
внутривенное введение при миокардите 200 мг гидрокортизона гемисукцината или 90 мг
преднизолона и т.д.), ингаляции кислорода и введение больному с целью повышения
частоты сердечных сокращений до 45—60 в 1 мин (за счет снижения степени Б. с. или
активации замещающего ритма) 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и (или) bадреномиметиков: орципреналина сульфата (алупента), изадрина либо эфедрина. Вначале
больному подкожно вводят раствор атропина сульфата и дают сублингвально 1—2
таблетки (0,005—0,01) изадрина и, если эффект достигнут, начинают транспортировку
больного, повторно применяя изадрин под язык при снижении частоты сердечных
сокращений. Если же эффект отсутствует или недостаточен, капельно внутривенно вводят
орципреналина сульфат (5 мл 0,05% раствора на 250 мл 5% раствора глюкозы), начиная с
10 капель в 1 мин и повышая постепенно скорость введения до достижения нужной
частоты сердечных сокращений. При отсутствии орципреналина сульфата вводят 0,5—1
мл 5% раствора эфедрина таким же способом (в 150—250 мл 5% раствора глюкозы) или
струйно медленно (в 20 мл 5% раствора глюкозы) либо внутримышечно. В стационаре
неотложную помощь оказывают аналогичным образом под контролем динамики ЭКГ
(желательно путем мониторного наблюдения), так как адреномиметики могут
провоцировать желудочковую тахикардию, частую политопную экстрасистолию. При
неэффективности неотложной лекарственной терапии остро возникших САБ или АВБ
высоких степеней применяют чреспищеводную или другого типа электрическую
кардиостимуляцию.
Изадрин сублингвально (каждые 4—6 ч), атропин и эфедрин подкожно или внутрь (3—4
раза в день) применяют также для лечения больных с брадикардией и брадиаритмией при
хронических САБ или АВБ II степени. При высокой степени САБ или АВБ и
несостоятельности замещающего ритма больным показана имплантация электрического
кардиостимулятора.
При хронических САБ или АВБ I степени специальное лечение не проводят. При внутрии межпредсердной Б. с. лечение необходимо только в случае возникновения
патологических замещающих ритмов (например, мерцательной аритмии); оно направлено
на их коррекцию и нормализацию частоты сердечных сокращений. Специфическое
лечение внутрижелудочковых Б. с. не разработано; проводят терапию основного
заболевания. Больным с хроническими САБ или АВБ необходимы контрольные
электрокардиографические исследования не реже 1 раза в 3—4 мес. с учетом возможного
изменения степени блокады.
Прогноз при Б. с. определяется ее причиной, степенью, а при САБ и АВБ II и III степени
также источником и частотой замещающего ритма. Если последний не возникает при
острых формах САБ и АВБ высоких степеней, возможна остановка сердца с летальным
исходом. Имплантация кардиостимулятора при этих формах Б. с. значительно улучшает
прогноз, который тогда зависит в основном от тяжести течения основного заболевания.
14.2. Аналитическая часть
14.2.1. Ситуационные задачи:
Задача 1. В СВП на прием к ВОП обратилась пациентка С. 25 лет с жалобами на общую
слабость, боли в области сердца постоянно колющего характера, перебои в области
сердца, небольшая одышка при физической нагрузке. Со слов пациентки вышеуказанные
жалобы беспокоят в течение 3-х дней. Из анамнеза: 2 недели назад «на ногах» перенесла
ангину. Состоит на «Д» учете в СВП с диагнозом хронический тонзиллит.
Объективно: общее состояние пациентки в момент осмотра относительно
удовлетворительное, отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
границы сердца в пределах нормы; I-й тон несколько ослаблен, на верхушке сердца
негромкий систолический шум; ЧСС 92 уд. в минуту, ритмичный; АД 110/70 мм рт.ст.
Ваш диагноз?
Ответ: Инфекционный миокардит .
Острое течение. Легкой степени тяжести.
Аритмический вариант
2. Мужчина 55 лет поступил в БИТ с типичной клинической картиной и ЭКГ острого
переднего трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, течение которого
осложнилось развитием полной атриовентрикулярной блокады с частотой желудочкого
ритма 40 в минуту. Наиболее эффективно в этой ситуации применение:
а) адреномиметики
б) атропин
в) введение лазикса
г) эуфиллин
д) установление эндокардиального электрода и проведение временной кардиостимуляции
правильный ответ д)
3. У больного 50 лет после перенесенного обширного инфаркта миокарда на ЭКГ блокада
левой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада I степени, периодическая
блокада II степени (I тип нарушения по Мобитцу) в некоторых циклах. Необходимость
имплантации искусственного водителя ритма подтверждает следующий клинический
симптом
а)
значительная одышка при физической нагрузке
б)
кратковременные потери сознания
в)
приступы стенокардии через каждые 50 м ходьбы
г)
все перечисленные симптомы
д)
ни один из перечисленных симптомов
правильный ответ б)
4. Определите ЭКГ картину при AV блокаде I степени:
а) Предсердный и желудочковый ритм правильный, ЧСС=25-40 в мин.
б) Постепенное удлинение интервала PQ, затем зубец Р есть, а комплексQRS выпадает
в) PQ больше 0,20 с., PQ=PQ, QRS не выпадает
г) PQ интервал одинаковый, периодичность зубца Р есть, комплекс QRS выпадает
д) Выпадение каждого 2 или 3 комплекса QRS
правильный ответ в)
5. Определите ЭКГ картину при AV блокаде II степени, тип Мобитц I:
а) Предсердный и желудочковый ритм правильный, ЧСС=25-40 в мин.
б) Постепенное удлинение интервала PQ, затем зубец Р есть, а комплексQRS выпадает
в) PQ больше 0,20 с., PQ=PQ, QRS не выпадает
г) PQ интервал одинаковый, периодичность зубца Р есть, комплекс QRS выпадает
д) Выпадение каждого 2 или 3 комплекса QRS
правильный ответ б)
14.2.2 графический органайзер:
Концептуальная таблица по блокадам сердца.
Виды
блокады
Критерии
Клинические
проявления
ЭКГ
признаки
Внутрипред
сердные блокады
Атриовентри
кулярные блокады
Внутрижелудоч
ковые блокад
Клинически
САБ
Iстепенипротекает
бессимптомно.
Проявления САБ II
степени больной не
ощущает их или
воспринимает
как
перебои, при частых
выпадениях
(например,
после
каждого сердечного
сокращения)
появляются
неприятные
ощущения в грудной
клетке,
чувство
нехватки
воздуха,
слабость,
головокружение.
САБ III степени
обычно
возникает
так
называемый
замещающий ритм.
При
этом
симптоматика может
варьировать
от
легкого
головокружения до
развития Морганьи
—
Адамса
—
Стокса синдрома.
САБ I ст на обычной
ЭКГ не выявляется.
На ЭКГ при САБ II
степени
периодически
полностью выпадает
Клинически АВБ I
степени
протекает
бессимптомно.
При АВБ II степени
некоторые
больные
ощущают как перебои в
работе сердца. Резко
выраженная
брадикардия,
головокружения,
полуобморочных
состояний,
синдрома
Морганьи — Адамса —
Стокса,
сердечной
недостаточности. При
АВБ III степени, кроме
брадикардии,
аускультативно резкие
усиления I тона сердца
(«пушечный
тон»),
возникающие
при
совпадении во времени
сокращений
желудочков
и
предсердий.
Клинические
проявления
продольной
диссоциации
проведения
скудны
и
непостоянны, при полной
блокаде одной из ножек
аускультативно
может
выявляться
расщепление
тонов
сердца;
иногда
расщепленный первый тон
обнаруживается и при блокаде
основных ветвей левой ножки,
однако
они
могут
существенно нарушаться в
связи
с
основным
заболеванием, обусловившим
возникновение
Б.
с.
(кардиомиопатия,
тяжелый
миокардит, постинфарктный
кардиосклероз и т.д.).
АВБ I и II степени
первоготипараспознают
ся по характерным
измененияминтервала
Р—Q,
II
степени
второго типа — по
Неполная блокада одной из
ножек
и
блокада
терминальных разветвлений
(арборизационная
блокада)
отражаются в ряде отведений
ЭКГ уширенным комплексом
сердечный
цикл
(зубцы Р, Q, R, S, Т)
или
несколько
циклов
САБ III степени на
ЭКГ
проявляется
асистолией
предсердий,
выпадениюжелудочков
ых комплексов после
части зубцов Р , полная
АВБ — по разному
ритму возникновения
зубцов Р и комплексов
QRST
(зубцы
Р
возникают более часто)
и отсутствию связи
между ними
QRS (обычно не более чем
0,11 с) и его зазубренностью;
при арборизационной блокаде
снижена амплитуда комплекса
QRS. Полная блокада правой
ножки отражается на ЭКГ
уширением комплекса QRS до
0,12 с и более: увеличением
внутреннего отклонения в
отведении V, 0,05 с и более;
отклонением, как правило,
электрической оси сердца
вправо; появлением конечного
зубца R в отведениях aVR,
V1—V2 с формированием
зазубренных комплексов типа
RSR;
наличием
широких
зубцов S в отведениях I, aVL,
V5—V6.
14.3.Практическая часть.
№
этапа
ИТОГО
-
Показатели/
интерпретация
Курация больного
ЭКГ
Холтеровское
мониторирование
ЭхоКС
Дифференциальная
диагностика
Обоснование диагноза
Назначение лечения
Рекомендации
Не выполнено
Выполнено полностью
0
50
0
20
0
0
0
0
10
10
10
100
15. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устный
Письменный
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков.
16. Критерии оценки текущего контроля
Характеристика действий студентов
Усвояемость
Студент готов к занятию по основным вопросам и 96-100
вопросам СРС, активно участвует в обсуждении темы,
глубоко освоил тему, творчески мыслит, полностью
Оценка
«5»
владеет практическими навыками, четко знает критерии
диагностики недостаточности кровообращения и легочной
недостаточности применяя клиническое, логическое
мышление у постели больного (на основании данных
расспроса, осмотра, интерпретации анализов и ЭКГ)
проводит дифференциальную диагностику. Определяет
тактику
ВОП
и
дифференцированно
подбирает
медикаментозную терапию, даёт профилактические
рекомендации
больному.
Во
время
дежурства
самостоятельно курирует больных, четко докладывает.
Студент готов к занятию по основным вопросам и 91-95
вопросам СРС, активно участвует в обсуждении темы,
глубоко освоил тему, полностью владеет практическими
навыками
четко знает критерии диагностики
недостаточности
кровообращения
и
легочной
недостаточности, применяя клиническое, логическое
мышление у постели больного (на основании данных
расспроса, осмотра, интерпретации анализов и ЭКГ)
проводит дифференциальную диагностику. Определяет
тактику
ВОП
и
дифференцированно
подбирает
медикаментозную терапию, даёт профилактические
рекомендации
больному.
Во
время
дежурства
самостоятельно курирует больных, четко докладывает.
Студент готов к занятию по основным вопросам и 86-90
вопросам СРС, активно
участвует в обсуждении темы, освоил тему, владеет
практическими навыками, четко знает критерии
диагностики недостаточности кровообращения и легочной
недостаточности, применяя клиническое, логическое
мышление у постели больного (на основании данных
расспроса, осмотра, интерпретации анализов и ЭКГ)
проводит дифференциальную диагностику. Определяет
тактику ВОП и подбирает медикаментозную терапию, даёт
профилактические рекомендации больному. Во время
дежурства
самостоятельно
курирует
больных,
докладывает.
Студент готов к занятию по основным вопросам и 81-85
вопросам СРС, участвует в обсуждении темы, освоил тему,
владеет практическими навыками, знает критерии
диагностики недостаточности кровообращения и легочной
недостаточности, у постели больного (на основании
данных расспроса, осмотра, интерпретации анализов и
ЭКГ)
проводит дифференциальную диагностику, но
допускает некоторые неточности. Определяет тактику
ВОП и подбирает медикаментозную терапию, даёт
«5»
«5»
«4»
профилактические рекомендации больному. Во время
дежурства курирует больных, докладывает нечетко.
Студент готов к занятию по основным вопросам и
вопросам СРС, участвует в обсуждении темы, но
неактивно, освоил тему ,владеет практическими навыками,
может
поставить
диагноз
недостаточности
кровообращения и легочной недостаточности, у постели
больного (на основании данных расспроса, осмотра,
интерпретации
анализов
и
ЭКГ)
проводит
дифференциальную диагностику но допускает некоторые
неточности.. Определяет тактику ВОП и медикаментозную
терапию, даёт профилактические рекомендации больному.
Во время дежурства курирует больных с помощью
дежурного врача, докладывает не четко.
Студент готов к занятию,
освоил тему, владеет
практическими
навыками,
может
поставить
предварительный
диагноз
недостаточности
кровообращения и легочной недостаточности, у постели
больного (на основании данных расспроса, осмотра,
интерпретации анализов и ЭКГ) с трудом,
проводит
дифференциальную диагностику но допускает некоторые
неточности.. Определяет тактику ВОП и медикаментозную
терапию, даёт профилактические рекомендации больному.
Во время дежурства курирует больных с помощью
дежурного врача, докладывает не четко.
Студент готов к занятию, недостаточно освоил тему,
нечетко владеет практическими навыками, не может
самостоятельно поставить предварительный диагноз
недостаточности
кровообращения
и
легочной
недостаточности (на основании данных расспроса,
осмотра, интерпретации анализов и ЭКГ. С трудом
определяет тактику ВОП и медикаментозную терапию,
даёт профилактические рекомендации больному не
полностью. Во время дежурства курирует больных с
помощью дежурного врача, докладывает не четко.
Студент не полностью готов к занятию, недостаточно
освоил тему, нечетко владеет практическими навыками, не
может самостоятельно поставить предварительный
диагноз недостаточности кровообращения и легочной
недостаточности у постели больного (на основании
данных расспроса, осмотра, интерпретации анализов и
ЭКГ. С трудом определяет тактику ВОП и
медикаментозную терапию, даёт профилактические
рекомендации больному не полностью. Во время
дежурства курирует больных только с помощью
76-80
«4»
71-75
«4»
66-70
«3»
61-65
«3»
дежурного врача, докладывает не четко.
17. Контрольные вопросы:
1. Критерии диагноза при внутрипредсердных блокадах.
2. Критерии диагноза при атировентрикулярных блокадах.
3. Критерии диагноза при внутрижелудочковых блокадах.
4. Дифференциальная диагностика при блокадах: внутрипредсердных, атриовентрикулярных, внутрижелудочковых.
5. Медикаментозное лечение при внутрипредсердных блокадах.
6. Медикаментозное лечение при атировентрикулярных блокадах.
7. Медикаментозное лечение при внутрижелудочковых блокадах.
8. Картина ЭКГ при внутрипредсердных блокадах.
9. Картина ЭКГ при атировентрикулярных блокадах.
10. Картина ЭКГ при внутрижелудочковых блокадах.
11. Тактика ВОП (направление на обследование и на госпитализацию)
18. Рекомендуемая литература
Основная:
1. Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Москва 1998.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997.
3. Внутренние болезни, под редакцией С.Н.Бабаджанова, Т., 1997, 614 С.
4. Ички касалликлар.
5. Алгоритмы диагностики и лечения основных синдромов для подготовки ВОП. Под
редакцией профессора Р.И.Усманова, Ташкент, 2003, 149С.
Дополнительная:
1. Аритмии сердца. В 3 томах. Пер. с англ. Под ред. Дж. Мандела. - М.: Медицина, 1996.
2. Справочник по электрокардиографии. Издательство “ Питер”, 2000.
3. Справочник врача общей практики. Н.П. Бочков, В. А. Насонова и др. В 2 томах - М.,
2000.
4. В.И.Метелица Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М., 2002.
5. Зуева Е.Б., Саидова Ш.А. Современные принципы и клиническая фармакология
антиаритмических лекарственных средств. Метод. рекомендации, Т., 2003
6. Терапевтический справочник Вашингтонского университета под ред М.Вудли, перевод
с анг., М., 1995.
7. Кардиология в схемах и таблицах, перевод с англ. М., 1996.
8. Усманов Р.И., Е.Б.Зуева. Правила лечения терапевтических больных. Метод.
рекомендации, Т., 1999.
. Журналы:
-
Терапевтический архив
Клиническая фармакология и терапия
Кардиология
www.tma.uz