Положение о порядке информационного

Приложение №1
к Приказу ТФОМС РС(Я)
№ 48 от 12 февраля 2014 года
Положение о порядке
информационного взаимодействия по приему, обработке реестров медицинских услуг
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В системе обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) согласно статьи 20
Федерального Закона № 326 от 29/11/2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»(далее ФЗ № 326) медицинские организации (далее МО), оказывающие медицинские помощь
населению по территориальной программе ОМС обязаны вести персонифицированный учет медицинской
помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам.
ТФ ОМС РС(Я) согласно статьи 34 ФЗ № 326 собирает и обрабатывает данные
персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. ТФ
ОМС РС(Я) ведет централизованный сбор и идентификацию застрахованного лица по региональному
сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации,
ответственной за оплату счета. СМО проводят медико-экономический контроль, медико-экономическую
экспертизу реестров счетов, экспертизу качества медицинской помощи. По результатам проведения
экспертизы из СМО в ТФ ОМС РС(Я) поступают сведения об оплаченных и снятых случаях оказания
медуслуг. ТФ ОМС РС(Я) собирает, хранит Сводную персонифицированную базу данных медуслуг.
1.1. Основные задачи
Информационная система (ИС) ТФ ОМС РС(Я) должна включать функциональные блоки
программного обеспечения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач централизованной
обработки информации:
1. Централизованное ведение нормативно-справочной информации:
 формирование и ведение территориальных справочников и классификаторов для использования в
системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
 прием от Федерального фонда ОМС (далее – ФФ ОМС) и загрузка в базу данных нормативносправочной информации ТФ ОМС РС(Я) справочников и классификаторов федерального уровня,
используемых в системе ОМС.
 прием от Министерства здравоохранения РС(Я) и загрузка в базу данных нормативно-справочной
информации ТФ ОМС РС(Я) справочников и классификаторов республиканского уровня,
используемых в системе ОМС.
2. Передача справочников, классификаторов в МО.
3. Сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.
1.2. Понятия и термины
 Реестр медуслуг - реестр персонифицированных (записей) о пациентах и оказанных медуслугах,
формируемый МО, для оплаты из средств ОМС. Реестр медуслуг формируется на бумажном
носителе и в электронном виде в соответствии с утвержденным составом сведений учетных
документов.
 Первичный технологический контроль - автоматизированный контроль предъявленных реестров
медуслуг проводится в целях:
- идентификации застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра
застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату
счета, определение МО к которому прикреплен гражданин;
- выявление застрахованных, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования;
 МЭК - медико-экономический контроль.
При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской
помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в
медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии законодательством;
1


- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);
- идентификация МО к которой прикреплен гражданин;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной
программе ОМС, лицензии;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в
соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами,
способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание
лечебно-профилактической помощи (медуслуг).
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза.
Для организации и проведения медико-экономической экспертизы при проверке соответствия
счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов
медицинской помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной
медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта
стационарного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, история родов, история
развития ребенка и другой медико-статистической документации).
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.
ЭКМП проводится с использованием методов, утвержденных в субъекте Российской Федерации
штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов
и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и
возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного
экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
2. ПОРЯДОК ПРИЕМА И ОБРАБОТКИ РЕЕСТРОВ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ОТ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Участники системы обязательного медицинского страхования РС (Я) ведут персонифицированный
учет:
- в МО осуществляется учет оказанных медицинских услуг;
- в ТФ ОМС РС(Я) ведется Сводная персонифицированная база данных учета медицинской
помощи по оплаченным и снятым по результатам экспертизы реестров за оказанную медицинскую
помощь.
- СМО ведется Сводная персонифицированная база данных принятых к оплате и снятых по
результатам экспертизы реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.
МО предъявляет реестр медицинских услуг за оказанную в системе ОМС медицинскую помощь в
виде архивных файлов, согласно утвержденным настоящим Регламентом форматам реестров
медицинских услуг.
Основные документы, используемые при приеме и обработке реестров оказанных медицинских
услуг:
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25/01/2011г. № 29н «Об
утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского
страхования».);
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28/02/2011г. № 158н «Об
утверждении правил обязательного медицинского страхования»;
3. Приказ ФФ ОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования»;
4. Приказ ФФ ОМС от 26.12.2013г. № 276 «Общие
принципы
построения
и
функционирования
информационных
систем
и порядок
взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»
информационного
5. Талон амбулаторного пациента, форма 025-12/у (Инструкция по заполнению талона утверждена
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004г. №255 «О
порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг»);
6. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного
стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторнополиклиническом учреждении, стационара на дому, форма №066/у-02 (утверждена приказом
2
Минздрава РФ от 30.12.2002г. №413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской
документации»).
7. Порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования, участвующих в
реализации подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи.
8. Карта вызова скорой медицинской помощи, учетная форма №110/у (утверждена приказом
Министерством здравоохранения и социального развития Российской федерации от 02.12.2009
№942)
2.1. Сроки обмена информацией
Регламент определяет отчетным периодом период оказанных медицинских услуг в МО.
1. Сведения для включения в реестр медицинских услуг формируются с 21 числа предыдущего
отчетному месяцу по 20 число отчетного месяца. МО предоставляет реестр счетов медицинских услуг в
электронном виде в ТФ ОМС РС(Я) с 21 числа в течении 2-х рабочих дней отчетного месяца.
2. ТФ ОМС РС(Я) принимает и обрабатывает реестр медицинских услуг в течении 2 рабочих дней
после получения из МО. ТФ ОМС РС(Я) идентифицирует застрахованных лиц, определяет страховую
медицинскую организацию, ответственную за оплату счета, определяет МО к которой прикреплены
пролеченные граждане. ТФ ОМС РС(Я) передает реестры медицинских услуг прошедшие идентификацию
по региональному сегменту единого регистра застрахованных с протоколом технологического контроля в
МО.
3. Медицинская организация по результатам форматно-логического контроля и идентификации
застрахованных лиц, представляет реестр счетов медицинских услуг в страховые медицинские
организации в объеме и сроки, установленные пунктом 5.6 договора на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию.
4. СМО принимает реестры счетов медицинских услуг, проводит МЭК, МЭЭ, ЭКМП и расчет
стоимости оказанных медицинских услуг. СМО формирует сведения о принятых к оплате и снятых счетах
за оказанную медицинскую помощь и передает в ТФ ОМС РС(Я) и МО до 8 числа месяца следующего за
отчетным.
2.2. Формирование и предоставление реестров медицинских услуг от МО
Для амбулаторно-поликлинических учреждений и поликлинических отделений стационара в файл
реестра медуслуг включаются учетные данные пациентов, получивших медицинскую помощь в МО по
программе ОМС в течение отчетного периода. Для стационаров - пациенты, выбывшие из стационара в
течение отчетного периода. Эти файлы содержат основную информацию. Также в файлы включаются
сведения о пациентах и оказанных им медицинских услугах, исключенные по результатам первичного
технологического контроля из реестра медицинских услуг за предыдущий месяц, после внесения
соответствующих исправлений.
ТФ ОМС РС(Я) проводит форматно-логический контроль целостности данных в файлах в форме
автоматизированного контроля файлов реестров медицинских услуг, о чем составляется протокол
технологического контроля файла реестра медицинских услуг.
СМО проводит МЭК, МЭЭ, ЭКМП, расчет стоимости за услуги с применением тарифов,
дифференцированных коэффициентов. СМО формирует сведения о снятых после МЭК и МЭЭ суммах
реестров счетов, принятых к оплате суммах реестров счетов и передает в ТФОМС.
2.3.Первичный технологический контроль реестров медуслуг
Ежемесячно МО формирует файлы пролеченных пациентов и оказанных медицинских услуг и
передает в ТФ ОМС РС(Я) для первичного технологического контроля.
Данные персонифицированного учета (персональные данные о пациенте, данные о медицинских
услугах) перед загрузкой в сводную персонифицированную базу данных ТФ ОМС РС(Я) должны пройти
первичный технологический контроль. Первичному технологическому контролю с использованием
автоматизированных алгоритмов контроля должны подвергаться все реестры медицинских услуг без
исключения путем сплошной (100%) выборки.
Первичный технологический контроль персонифицированных реестров состоит из следующих
групп проверок:
1. Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО с соответствии с приказом
ФФОМС от 07.04.2011г. № 79
3
2. Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического
плательщика за оказанную медицинскую помощь)
3. Идентификация медицинской организации к которой прикреплен гражданин для получения
амбулаторно- поликлинической помощи
Принадлежность пациента к СМО и прикрепление к МО определяется на основе
автоматизированной сверки персональных данных пациента с базой данных ЕРЗ по следующим
реквизитам:
- серия/номер полиса ОМС (при его наличии);
- Ф.И.О., пол и дата рождения гражданина.
Не идентифицированные записи (не обнаруженные в сводной базе данных ЕРЗ) код страховой
компании остается тот который заполнила МО, код прикрепления к медицинской организации ставится 0
– не прикреплен ни к какой МО.
По результатам контроля должен формироваться Протокол первичного технологического
контроля и файл протокола первичного технологического контроля.
3. ПОРЯДОК ОБМЕНА ИНФОРМАЦИЕЙ МЕЖДУ ТФ ОМС РС(Я), МО, СМО
3.1. Обмен информацией между ТФ ОМС РС(Я) и СМО
СМО проводит контроль и экспертизу объемов и качества медицинской помощи и передает
сведения о снятых и принятых к оплате суммах реестров счетов в ТФ ОМС РС(Я). Сведения от СМО
предоставляются в виде файлов с добавлением полей к полученному от МО формату файлов реестров
счетов медицинских услуг с приложением Акта на бумажном носителе.
3.2. Обмен информацией между МО и ТФ ОМС РС(Я)
МО ежемесячно формирует файлы реестров счетов, по утвержденным настоящим Регламентом
форматам реестров медицинских услуг и передает их в ТФ ОМС РС(Я) в виде архивного файла. По
результатам идентификации застрахованных лиц и форматно-логического контроля реестров медуслуг
ТФ ОМС РС(Я) передает в МО файл реестров счетов с установленной страховой принадлежностью.
3.3. Защита информации при обмене файлами
Файлы медуслуг содержат персональные данные, в том числе сведения составляющие врачебную
тайну. Обмен файлами между МО, СМО и ТФ ОМС РС(Я) осуществляется по открытым каналам, с
обязательным использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации.
ТФОМС РС(Я), СМО и МО определяют работников допущенных к работе с данными
персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и
обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с установленным законодательством РФ
требований по защите персональных данных.
3.4. Обмен информацией между СМО и МО
Медицинская организация формирует пакет документов для СМО, который включает: файл
реестров счетов с установленной страховой принадлежностью, полученный от ТФ ОМС РС(Я) (п. 3.2),
реестр медуслуг на электронном носителе с ЭЦП и счет на бумажном носителе, сформированный на
основании файла реестра счетов, счет. Сформированный пакет МО предоставляет в СМО. СМО проводит
контроль и экспертизу объемов и качества медицинской помощи и передает сведения о снятых и
принятых к оплате суммах реестров счетов в МО.
4
3.5.Форматы файлов информационного взаимодействия между ТФОМС, МО и СМО
при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи
1. Для предоставления МО в ТФОМС реестров оказанной медицинской помощи для
идентификации с ЕРЗ используются следующие форматы:
- Формат DBF файла «Реестр счетов медицинских услуг, включая высокотехнологичную
медицинскую помощь и вызовы скорой медицинской помощи, кроме медицинской помощи по
диспансеризации, медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактических
медицинским осмотрам взрослого населения» - в соответствии Приложения 2;
- Формат XML файла «Реестр вызовов скорой медицинской помощи» - в соответствии
Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка
информационного взаимодействия в сфере ОМС, Приложение Д, раздел Д.1 Информационное
взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета
оказанной медицинской помощи, кроме высокотехнологичной медицинской помощи,
медицинской помощи по диспансеризации, медицинским осмотрам несовершеннолетних и
профилактических медицинским осмотрам взрослого населения
- Формат XML файла «Реестр счетов медицинских услуг от МО при осуществлении
персонифицированного учета оказанной медицинской помощи по диспансеризации,
медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактических медицинским осмотрам
взрослого населения» - в соответствии Приложения 5;
2. Для предоставления МО в СМО реестров оказанной медицинской помощи на оплату
используются следующие форматы:
-Формат DBF файла «Реестр счетов медицинских услуг, включая высокотехнологичную
медицинскую помощь и вызовы скорой медицинской помощи, кроме медицинской помощи по
диспансеризации, медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактических
медицинским осмотрам взрослого населения» - (Приложение 3);
- Формат XML файла «Реестр вызовов скорой медицинской помощи» - в соответствии
Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка
информационного взаимодействия в сфере ОМС, Приложения Д, раздел Д.1 Информационное
взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета
оказанной медицинской помощи, кроме высокотехнологичной медицинской помощи,
медицинской помощи по диспансеризации, медицинским осмотрам несовершеннолетних и
профилактических медицинским осмотрам взрослого населения;
- Формат XML файла «Реестр счетов медицинских услуг от МО при осуществлении
персонифицированного учета оказанной медицинской помощи по диспансеризации,
медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактических медицинским осмотрам
взрослого населения» - в соответствии Приложения 5;
3. Для предоставления СМО в ТФОМС реестров медицинской помощи принятые к оплате
используются следующие форматы:
-Формат DBF файла «Реестр принятых к оплате и снятых счетов медицинских услуг после
экспертизы СМО (Приложение 4)»;
5