На правах рукописи ШАЛИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

На правах рукописи
ШАЛИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
СИСТЕМЫ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ
У ДЕТЕЙ С ВЭБ-ИНФЕКЦИЕЙ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Голубева Марина Викторовна
Официальные оппоненты:
Федько Наталья Александровна
доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ
ВПО
«Ставропольская
государственная
медицинская
академия»
Министерства
здравоохранения
и
социального
развития Российской Федерации,
заведующая
кафедрой
детских
болезней
лечебного
и
стоматологического факультетов
Шадрин Сергей Александрович
доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ
ВПО
«Кубанский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения
и
социального
развития
Российской
Федерации
заведующий кафедрой госпитальной
педиатрии
Ведущая
ГБОУ
ВПО
«Волгоградский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
организация:
Защита состоится «29» мая 2012 г. в 1330 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться
государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «
Учёный секретарь
диссертационного совета
в
библиотеке
Ставропольской
» апреля 2012 г.
Калмыкова Ангелина Станиславовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
исследования.
Проблема
инфекционного
мононуклеоза является одной из самых актуальных в детской
инфектологии в связи с высокой распространенностью, специфической
тропностью вируса Эпштейна-Барр к иммунокомпетентным клеткам,
сложностью ранней и дифференциальной диагностики, отсутствием
средств специфической профилактики и этиотропной терапии (Иванова
В.В., 2004, Симованьян Э.Н., 2007, Papesch М., 2008, Арова А.А. и соавт.,
2011).
Наряду с известной ролью ВЭБ в качестве возбудителя
инфекционного мононуклеоза (ИМ), доказан его вклад в развитие
паранеопластических процессов, ревматических болезней, аутоиммунной
патологии (Cohen, J.I., 2000, Бзарова Т.М., 2007, Малашенкова И.К. и
соавт., 2007, Шестакова И.В., 2010, Niller H.H., 2011 et al.). ВЭБ является
этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее
частой причиной длительной лихорадки неясного генеза (Малашенкова
И.К. и соавт., 2000, Кудин А.П., 2006).
Разнообразие клинических проявлений у детей разного возраста и
схожесть инфекционного мононуклеоза с другими нозологическими
формами представляют для практического врача трудности в
дифференциальной диагностике.
Длительная репликация ВЭБ и индукция вторичного иммунодефицита
приводят к высокой инфекционной заболеваемости, способствуя
переходу ребенка в группу часто и длительно болеющих детей. При этом
не только нарушаются нормальный рост и развитии больного, снижается
качество жизни ребенка и его родителей, но и наносится существенный
ущерб бюджету семьи и экономике страны в целом (Боковой А.Г., 2008,
Сарычев А.М., 2005 и соавт., 2002, Симованьян, 2007).
В связи с внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются
структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы
(Ohga S. et al., 2002, Attarbaschi T. et al., 2003, Katano H. et al., 2004,
Фомин В.В. и соавт., 2006, Дрыганова М.Б., 2010, Куртасова Л.М., 2010).
Однако большинство научных исследований при ВЭБ-инфекции
относится к оценке клеточного и гуморального звеньев иммунной
системы, тогда как данные о функциональном состоянии системы
3
полиморфноядерных нейтрофилов крайне ограничены. Между тем
фагоцитарные реакции занимают центральное звено в структуре
регуляторного гомеостаза (Маянский Н.А., 2005, Маянский Д.Н., 2008).
Нейтрофильные гранулоциты участвуют не только в неспецифических
реакциях, но и выполняют роль эффекторных и регуляторных клеток,
обеспечивающих полноценную защиту ребенка [Тотолян А.А., Фрейдлин
И.С., 2000], что во многом определяет исход, течение и прогноз
инфекционного заболевания.
Таким образом, изучение иммунопатологических механизмов
заболевания в разных возрастных группах позволит выявить
прогностически значимые критерии, влияющие на процессы саногенеза у
детей в зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза.
Цель исследования. Определить клинические особенности и
состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей различного
возраста с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной
этиологии.
Задачи исследования:
1.
Установить
региональные
клинико-эпидемиологические
особенности инфекционного мононуклеоза у детей различного
возраста.
2.
Выявить
клинические
особенности
инфекционного
мононуклеоза у детей различных возрастных групп в
зависимости от тяжести заболевания.
3.
Изучить особенности адаптивного иммунитета у детей с
инфекционным мононуклеозом.
4.
Определить показатели цитоэнзимохимического статуса
полиморфноядерных лейкоцитов у детей с инфекционным
мононуклеозом по уровню миелопероксидазы, неферментных
катионных белков и оксидазной микробицидной системы.
5.
Дать характеристику процесса апоптоза нейтрофилов
периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией.
Научная новизна. Впервые изучена и описана клиническая картина
инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп
Ставропольского края. Выявлены особенности течения тяжелой формы
заболевания у детей раннего, дошкольного и школьного возрастов.
Впервые определены клинические и иммунологические критерии
неблагоприятного прогноза у детей разных возрастных групп.
Впервые показано, что среднетяжелые и легкие формы инфекционного
мононуклеоза
характеризуются
реактивными
изменениями
4
метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые –
угнетением функции нейтрофильных гранулоцитов.
Впервые выявлено, что нейтрофилы крови у детей с инфекционным
мононуклеозом характеризуются высокой готовностью к апоптозу.
Увеличение апоптотического потенциала нейтрофильных гранулоцитов
наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с
выраженностью нейтропении.
Практическая значимость. Полученные сведения о возрастных
особенностях течения инфекционного мононуклеоза у детей могут быть
использованы для формирования тактики ведения и определения прогноза
в различных возрастных группах.
Данные, характеризующие функциональное состояние системы
нейтрофильных гранулоцитов, могут применяться в качестве
прогностических критериев развития тяжелых форм заболевания, риска
формирования бактериальных осложнений и затяжного течения.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены
основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной
литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ГБУЗ
СК «Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская
поликлиника № 3», где проходили лечение дети с инфекционным
мононуклеозом. Автор самостоятельно осуществляла клиническое
наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных во 2-е
детское отделение и наблюдавшихся в кабинете инфекционных
заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница».
Результаты исследований регистрировались в индивидуальных картах
больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и
интерпретация клинических и иммунологических данных, их
статистическая обработка, сформулированы выводы и практические
рекомендации.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований и
вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и
практическую работу кафедр детских инфекционных болезней и
пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ
ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, в лечебную практику 2 и 3 детских отделений ГБУЗ СК
«Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская
поликлиника № 3» г. Ставрополя.
5
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Возрастные особенности течения инфекционного мононуклеоза у
детей следует использовать в качестве прогностических
критериев.
2. Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови
зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста
ребенка.
3. Среднетяжелые и легкие формы ВЭБ-инфекции характеризуются
активацией
метаболической
активности
системы
полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые – угнетением их
ферментных и неферментных систем.
4. Интенсивность апоптоза нейтрофилов периферической крови
зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста
ребенка и коррелирует с выраженностью нейтропении.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации
опубликовано 16 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных
ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на XV, XVI, XVII, XVIII итоговых межрегиональных
конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008,
2009, 2010, 2011 гг.), VI, VII, VIII, IX, X Конгрессах детских
инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии
и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007, 2008, 2010, 2011, 2012 гг.),
научно-практической конференции Южного федерального округа
«Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии
(Пятигорск, 2008), всероссийской научно-практической конференции
«Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010 г.),
научно-практической
конференции
педиатров
и
неонатологов,
посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В.
Орехова (Ставрополь, 2011 г.), XVI Конгрессе педиатров России с
международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2012
г.).
Структура и объем работы. Диссертация включает введение, главу,
посвященную методам исследования, главу собственных наблюдений,
обсуждение результатов исследований, выводы, рекомендации, список
литературы. Работа изложена на 147 страницах. Текст иллюстрирован 17
рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель состоит из 299
источников отечественной и зарубежной литературы. Работа выполнена
на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольской
государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР.
Номер государственной регистрации 01200954364.
6
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Представленные в настоящей
работе данные получены при клинико-лабораторном обследовании 110
детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 до 15 лет в острый
период заболевания.
Данное исследование проведено на базе 2 детского отделения и
кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая
инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника № 3» г.
Ставрополя в период 2007-2011 г.
В соответствии с возрастной периодизацией были сформированы 3
группы: 1-3 лет (дети раннего возраста), 4-6 лет (дети дошкольного
возраста), 7-15 лет (дети школьного возраста).
Диагноз ВЭБ-инфекции верифицировали методом ПЦР с применением
набора реагентов для выявления ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови фирмы
«ДНК-технологии» (Москва) и методом ИФА (анти-ВЭБ IgG и IgM) с
использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест».
Анти-ВЭБ IgМ были зарегистрированы у 84,5% больных. ДНК ВЭБ
обнаружена в 34% случаев.
Иммунологическое обследование выполнено у 78 детей с ВЭБинфекцией в острый период заболевания. Для реализации цели
исследования использовались стандартные методы оценки иммунного
статуса. Для оценки апоптоза выявляли количество нейтрофильных
гранулоцитов, экспрессирующих Fas (СD95) и Bсl 2 – рецепторы.
Цитоэнзимохимическое исследование нейтрофилов осуществляли по
уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и
оксидазной системы в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте. Группу
сравнения составили 45 здоровых детей.
Для оценки межгрупповых различий применяли дисперсионный
анализ с вычислением критериев Ньюмена-Кейлса, Данна. Анализ
качественных признаков выполняли с использованием критерия χ 2.
Корреляционный анализ осуществляли с вычислением коэффициентов
линейной корреляции Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В возрасте 1-3 лет оказалось 40,9% детей, 4-6 лет – 29,1%, 7-15 лет –
30% (табл. 1). Достоверное отсутствие возрастных пиков заболеваемости,
вероятно, связано с различным социально-экономическим уровнем жизни
детей в регионе.
7
Таблица 1
Гендерно-возрастная структура детей с инфекционным
мононуклеозом
Возраст
1-3 года
4-6 лет
7-15 лет
Общая группа
(n=45)
(n=32)
(n=33)
(n=110)
Пол
64,4%*
65,6%*
60,6%*
63,6%*
Мальчики
35,6%
34,4%
39,4%
36,4%
Девочки
40,9%
29,1%
30%
100%
Всего
* – достоверность различий между группами мальчиков и девочек, р<0,05 (критерий χ2)
Во всех возрастных группах отмечено преобладание мальчиков (60,665,6%). Это согласуется с данными литературы по преобладанию ИМ
среди мужского населения (Букина, 2000, Кудин А.П., 2006). У девочек
ИМ развивался реже (39,4%), даже в возрасте 7-15 лет. По данным
литературы в подростковой группе в эпидемический процесс чаще
вовлекаются девочки (Галакионова О.И., 2002, Гульман Л.А,, 2005, Кудин
А.П., 2006).
Анализ сезонности показал относительно равномерное распределение
заболеваемости: на осеннее время года пришлось 32,7% случаев, на
зимнее – 20,9%, на весеннее время – 23,6%, на летнее – 22,7% (рис. 1). В
группе детей раннего возраста прослеживалась зимняя сезонность
(31,1%, р<0,05). Отсутствие характерной сезонности, вероятно,
объясняется, эколого-климатическими факторами южного региона и
снижением популяционного иммунитета под влиянием инсоляции.
Семейные очаги инфекционного мононуклеоза с последовательным
заболеванием детей выявлены лишь в 5,5% случаев.
*/**
40%
35%
37.8%
32.7%
31.1%
31.3%
30.3%
28.1%
30%
27.3%
27.3%
25%
23.6%
25%
20.9%
20%
15.6%
13.3%
15%
22.7%
Осенняя
Зимняя
17.8%
Весенняя
12.1%
Летняя
10%
5%
0%
1-3 года
4-6 лет
7-15 лет
общая группа
Рис. 1. Сезонность инфекционного мононуклеоза в зависимости от
возраста
8
* – достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** – достоверность различий
между группами 1-3 и 7-15 лет, р<0,05 (критерий χ2)
При оценке факторов преморбидного фона было выявлено, что
отягощенный акушерский анамнез имел место у 86,4% матерей в виде
токсикоза беременности (46,4%), угрозы прерывания (32,7%), анемии
(28,2%), хронического эндометрита (18,2%). У большинства детей (85,5%)
выявлялись пери- и постнатальные факторы риска – недоношенность
(23,6%), искусственное вскармливание (27,3%), гипохромная анемия
(33,6%), перинатальное поражение ЦНС (46,4%), тимомегалия (15,5%).
51,8% пациентов были отнесены в группу ЧБД, у 42,7% выявлялись
сопутствующие заболевания, в том числе хронические заболевания ЛОРорганов – повторные респираторные вирусные инфекции, отиты,
тонзиллиты, риносинуситы (37,3%), бронхолегочная патология (1,8%),
гастродуоденальная патология – (7,3%), аллергопатология (10%). У 11,8%
детей наблюдалось поражение нескольких систем одновременно.
Полученные
данные
свидетельствуют
о
предшествующей
иммунокомпрометированности пациентов и согласуются с мнением
авторов, отмечающих, что манифестные формы ИМ чаще развиваются у
детей групп риска по формированию вторичного иммунодефицитного
состояния (Пархоменко В.П., 2006, Симованьян Э.Н., 2007).
Наиболее частой формой тяжести была среднетяжелая (63,6%, p<0,05).
Тяжелая форма составила 27,3%, легкая – 9,1%. Преобладание в структуре
заболевания среднетяжелых форм признается всеми (Тимченко В.Н.,
2002, Уразова О.И., 2004, Гельцер Н.Л, с соав., 2008).
При анализе форм тяжести пациенты с легкой и среднетяжелой
формой были объединены в одну группу (табл. 2).
Таблица 2
Формы тяжести инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости
от возраста
Возраст
1-3 года
4-6 лет
7-15 лет
Общая группа
(n=45)
(n=32)
(n=33)
(n=110)
Тяжесть
Среднетяжелая и
80%*
68,8%*
66,7%*
72,7%*
легкая форма
Тяжелая форма
20%
31,2%
33,3%
27,3%
* – достоверность различий между группами мальчиков и девочек, р<0,05 (критерий χ2)
Тяжелые формы ИМ несколько чаще регистрировались у детей 4-6
(31,2%) и 7-15 лет (33,3%) в сравнении с группой детей раннего возраста
(20%), однако достоверных возрастных отличий по тяжести получено не
было.
9
Региональная клиническая картина ИМ имеет типичные черты. В
85,5% случаев инфекционный мононуклеоз развивался остро. Ведущими
клиническими признаками заболевания были интоксикация (100%), в том
числе выраженная (49,1%) и лимфаденопатия (95,5%), частыми –
гепатомегалия (80,9%), аденоидит (50,9%), фарингит (41,8%),
спленомегалия (41,8%), кардиальный синдром (40%), тонзиллит (37,3%).
В возрастной картине ИМ имеются характерные клиниколабораторные особенности. Детям раннего возраста присуще острое
начало заболевания (95,6%), поражение носоглотки в виде фарингита
(66,7%), аденоидита (64,4%), насморка (22,2%), кашля (17,8%),
лимфаденопатия с преимущественным вовлечением передне- (86,7%) и
заднешейных (93,3%) лимфоузлов, кардиальный сидром (48,9%).
Для детей дошкольного возраста характерно острое начало
заболевания (87,5%), ангина (46,9%), развитие гепатита (40,6%), чаще
желтушного (37,5%), спленомегалия (62,5%), кардиальный синдром
(43,8%), из лабораторных признаков – моноцитоз (40,6%) и атипичные
мононуклеары (59,4%).
Детям школьного возраста присуще подострое начало заболевания
(30,3%), значительная выраженность интоксикации (66,7%), пастозность
лица (63,6%), ангина (48,8%) с гнойными и пленчатыми (21,2%)
наложениями,
наибольшая
длительность
основных
симптомов
заболевания – температуры (6,7±0,4 дней) и ангины (7,3±0,3 дней).
При характеристике форм тяжести ИМ критериями тяжелой формы
явились выраженная интоксикация (96,6%) и лимфопролиферативный
синдром в виде гепатомегалии (100%), увеличения задне-, переднешейных
и подчелюстных лимфоузлов (90-100%), аденоидита (90%). В
большинстве случаев тяжелые формы сопровождались развитием
желтушных форм гепатита (60%), гнойными или фибринозными налетами
на миндалинах (73,3%), фарингитом (66,7%), характеризовались
длительным периодом ангины (7,4±0,4) и температуры (7,7±0,3). В крови
при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза выявлялись
лейкоцитоз (96,7%) и атипичные мононуклеары (63,3%).
Тяжелая форма у детей раннего возраста наиболее часто
сопровождается кардиальными нарушениями и тонзиллитом, у детей
дошкольного возраста – ангиной и гепатитом, у детей школьного возраста
– лимфаденопатией, гепатитом, пленчатыми налетами на миндалинах.
Гладкое течение ИМ имело место у 79,1% детей, осложненное – у
20,9%.
В группе детей раннего возраста осложнения ИМ развивались в трети
случаев (31,1%), что превысило (p<0,05) аналогичный показатель у детей
4-6 лет (9,4%) (рис. 2).
10
Процесс осложнялся двусторонней пневмонией – 4,4%, бронхитом
11,1%, отитом – 8,9%, стафилодермией – 2,2%, стоматитом – 2,2%,
инфекцией мочевыводящих путей – в 2,2%.
Осложнения чаще формировались при тяжелой форме заболевания –
40%, p<0,05. При среднетяжелой и легкой форме они развивались лишь в
13,8% случаев. Чаще осложнения ассоциировались с тяжелой формой ИМ
в группах пациентов раннего (66,7%, p<0,05) и школьного (45,5%, p<0,05)
возрастов. При среднетяжелой форме осложнения у детей 1-3 лет
составили 22,2%, у детей 7-15 лет – 4,5% (рис. 2).
Острое течение с полным клиническим выздоровлением было
отмечено лишь у 71,8% детей (табл. 3). Почти в трети случаев (28,2%)
регистрировалась затяжная реконвалесценция. В течение 1,5 мес.
сохранялись остаточные явления заболевания в виде астенических
расстройств
(слабости,
быстрой
утомляемости,
потливости),
лимфаденопатии (14,5%), гепатоспленомегалии (10,9%). У 6,4% детей
отмечались признаки текущего воспалительного процесса в печени, у
2,7% пациентов через 1,5 мес. выявлялся (ДНК ВЭБ+).
35%
*
31.1%
*
*
60%
20.9%
25%
18.2%
20%
45.5%
50%
40%
40%
9.4%
15%
30%
10%
22.2%
20%
5%
9.1%
4.5%
10%
0%
4-6 лет
7-15 лет
13.8%
10%
0%
осложненное течение
1-3 года
*
66.7%
70%
30%
ср.тяж. и легкая
общая группа
1-3 года
Рис. 2. Осложнения инфекционного
зависимости от возраста и тяжести
4-6 лет
тяжелая
7-15 лет
мононуклеоза
у
общая группа
детей
в
* – достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** – достоверность различий
между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05), (критерий χ2)
У детей школьного возраста затяжная реконвалесценция оказалась
самой частой (40,0%), достоверно превысив (p<0,05) ее частоту в группе
детей раннего возраста (15,6%).
11
Таблица 3
Варианты течения инфекционного мононуклеоза у детей в
зависимости от возраста
Показатель
Острое течение
1-3 года
(n=45)
4-6 лет
(n=32)
84,4%
62,5%
Возраст
7-15 лет
(n=33)
63,6%
Общая группа
(n=110)
%(абс.)
71,8%
15,6%
37,5%
40,0%*
28,2%
Затяжная
реконвалесценция
* - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05), (критерий χ2)
Значительно чаще затяжная реконвалесценция регистрировалась в
исходе тяжелой формы (46,7%, p<0,05) в сравнении со среднетяжелой
формой (21,3%) (рис. 3).
Анализ детей различных возрастных групп показал, что наибольшие
показатели затяжной реконвалесценции при тяжелых формах ИМ
выявлялись в группе детей 7-15 лет (72,7%), что достоверно (p<0,05)
превысило аналогичный показатель детей со среднетяжелой формой
(18,2%).
Высокая частота осложненных и затяжных форм болезни в раннем и
препубертатном возрасте объясняется с наличием критических периодов
постнатального развития, когда диапазон адаптивных реакций
уменьшается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям
повышается.
* *
72.7%
80%
70%
50%
60%
46.7%
50%
40%
31.8%
30%
20%
18.2% 21.3%
13.9%
11.1%
10%
0%
ср.-тяжелая и легкая
1-3 года
4-6 лет
тяжелая
7-15 лет
общая группа
Рис. 3. Течение инфекционного мононуклеоза у детей различного
возраста в зависимости от тяжести
12
* - достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** - достоверность различий
между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05), (критерий χ2)
В результате индивидуального частотного анализа в острый период
заболевания у большей части пациентов выявлены признаки активации
противовирусных механизмов иммунной защиты в виде повышения
содержания лимфоидных клеток, абсолютных показателей Т-лимфоцитов,
Т-цитотоксических/эффекторов, показателей естественных киллеров
(CD16+), Т-цитотоксических лимфоцитов с признаками натуральных
киллеров (CD3+CD56+), что, вероятно, связано с
периферической
экспансией Т-лимфоцитов, прежде всего за счет пула цитотоксических
лимфоцитов и естественных киллеров, играющих основную роль в
противовирусной защите организма (табл. 4).
В острый период заболевания, увеличивалось содержание
лимфоидных клеток, экспрессирующих маркеры ранней (CD25+) и
поздней (HLADR+) активации, что также свидетельствовало о развитии
эффекторной фазы цитотоксического иммунного ответа.
Снижение относительного содержания CD19+-клеток выявлено у
47,8% детей раннего возраста, у 26,1% детей 4-6 лет и у 26,1% детей 7-15
лет. Их повышение – у 26,1%, 34,4% и 34,8% соответственно.
Уменьшение относительного содержания CD19+-клеток у большого
количества пациентов является компенсаторно-перераспределительным
или может быть следствием активной элиминации ВЭБ-инфицированных
В-лимфоцитов.
У большей части пациентов выявлялось увеличение концентраций IgM
и IgG, что, при относительном дефиците В-лимфоцитов, вероятно,
отражало поликлональную стимуляцию
CD19+-клеток в ответ на
действие суперантигенов вируса Эпштейна-Барр.
Таблица 4
Изменения показателей иммунного статуса у детей с ВЭБ-инфекцией
Показатель
Лейкоциты
Лимфоциты
CD3+, %
CD3+, *109/л
CD4+,%
CD4+, *109/л
CD8+,%
CD8+, *109/л
1-3 года
(n=23)
(%)
69,6
65,2
17,4
43,5
17,4
30,4
60,9
(%)
8,7
4,3
30,4
26,1
69,6**
43,5
26,1**
17,4
4-6 лет
(n=32)
(%)
71,9
62,5
21,9
43,8
18,7
68,8*
68,8
(%)
6,2
3,1
18,7
15,6
28,1
31,3
9,4
6,2
7-15 лет
(n=23)
(%)
82,6
65,2
26,1
43,5
4,3
21,7
47,8*
56,5
(%)
4,3
4.3
26,1
21,7
56,5**
34,8
26,1**
21,7
13
HLADR+, %
17,4
13,0
25,0
34,8
4,3
HLADR+, *109/л
26,1
8,7
37,5
39,1
4,3
CD25+,%
21,7
21,7
21,9
3,1
39,1
8,7
CD25+, *109/л
26,1
13
31,3
3,1
39,1
4,3
CD16+, %
13,0
26,1
34,4*
9,4
39,1*
8,7
CD16+, *109/л
21,7
17,4
37,5
6,2
39,1
4,3
CD3+CD56+, %
34,8
21,7
53,1*
6,2
56,5*
13
+
+
9
CD3 CD56 ,*10
21,7
17,4
43,8
3,1
39,1
8,7
/л
CD19+, %
26,1
47,8
34,4
21,9
34,8
26,1
CD19+, *109/л
43,5
26,1
40,6
18,7
43,5
26,1
IgМ, г/л
21,7
46,9*
47,8*
4,3
IgG, г/л
17,4
8,7
15,6
21,7
8,7
IgА, г/л
13,4
26,1
31,3*
25,0
39,1*
21,7
– % пациентов, имеющих повышенные показатели,
– % пациентов, имеющих
сниженные показатели по сравнению с нормальными возрастными значениями.
* - p<0,05 – по сравнению с детьми раннего возраста (критерий χ2), ** – p<0,05 – по
сравнению с детьми 4-7 лет, (критерий χ2)
При сравнительном анализе показателей адаптивного иммунитета у
детей 4-7 и 7-15 лет по сравнению с детьми раннего возраста достоверно
чаще встречалось повышение относительного уровня Т-цитотоксических
лимфоцитов, а также относительного содержания NK- и Т-NK - клеток,
уровней иммуноглобулинов M и А.
Признаки уменьшения показателей адаптивного иммунитета чаще
выявлялись у детей раннего возраста и школьников. Достоверные отличия
регистрировались при определении показателей ключевых регуляторных
иммунокомпетентных клеток – CD4+ и CD8+-лимфоцитов.
При
исследовании
цитохимического
статуса
нейтрофилов
установлено, что содержание
лизосомальных катионных белков в
нейтрофилах крови у детей раннего возраста было достоверно ниже, чем у
здоровых детей. Наиболее выраженные изменения отмечались у детей с
тяжелой формой заболевания (табл. 5).
При исследовании миелопероксидазы выявлены разнонаправленные
изменения активности фермента. При среднетяжелой и легкой форме
заболевания уровень МП у детей раннего возраста достоверно превышал
контрольные значения, тогда как при тяжелой форме инфекции
отмечалось его существенное снижение.
Таблица 5
Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у
детей раннего возраста с инфекционным мононуклеозом
Группа
обследованных
детей
ЛКБ (СЦК),
условные
единицы
МП (СЦК),
условные
единицы
НСТ, %
ИС НСТ,
условные
единицы
14
Среднетяжелая и
1,22±0,04*/**
2,20±0,03*/**
12,36±1,05*/**
2,02±0,06*/**
легкая форма
(n=14)
Тяжелая форма
1,12±0,03*
1,69±0,09*
17,22±0,71*
1,80±0,12*
(n=9)
Здоровые дети
1,33±0,03
2,06±0,03
6,47±0,42
2,40±0,03
(n=15)
* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,
достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)
Содержание активных радикалов кислорода по данным НСТ-теста
повышалось у детей всех клинических форм ВЭБ-инфекции.
Функциональный резерв фагоцитирующих клеток был достоверно
ниже, чем у здоровых детей. Наименьшие показатели индекса стимуляции
отмечались у детей с тяжелой формой инфекции.
У детей 4-6 лет со среднетяжелой и легкой формой заболевания
отмечалось снижение показателей ЛКБ и повышение уровня
миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови
(табл. 6).
У дошкольников с тяжелой формой ИМ выявлялось однонаправленное
снижение миелопероксидазы и катионных белков.
Наиболее выраженные признаки депрессии ферментативных систем
определялись у детей с тяжелой формой инфекции.
Значения НСТ-теста повышались у детей всех клинических форм.
Наиболее выраженные изменения показателей регистрировались при
тяжелой форме заболевания.
При исследовании резервной активности фагоцитирующих клеток
наблюдалось снижение ИС НСТ-теста у детей со среднетяжелой и
тяжелой формой инфекции.
Дефицит фагоцитарного резерва был более выраженным при тяжелой
форме ИМ с достоверными отличиями от группы детей со и
среднетяжелой и легкой формой заболевания.
Таблица 6
Показатели функциональной активности нейтрофилов крови детей
дошкольного возраста с инфекционным мононуклеозом
Группа
обследованных
детей
Среднетяжелая и
легкая форма
(n=22)
Тяжелая форма
(n=10)
ЛКБ (СЦК),
условные
единицы
1,25±0,03*/**
МП (СЦК),
условные
единицы
2,27±0,04*/**
НСТ, %
15,36±1,10*/**
ИС НСТ,
условные
единицы
2,05±0,05*/**
1,14±0,03*
1,75±0,10*
18,50±0,96*
1,82±0,10*
15
Здоровые дети
1,35±0,04
2,07±0,04
8,20±0,59
2,51±0,05
(n=15)
* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,
достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена – Кейлса, критерий Данна)
Показатели лизосомальных катионных белков у детей школьного
возраста со среднетяжелой и легкой формой ИМ имели тенденцию к
снижению, однако достоверно не изменялись. У детей с тяжелой формой
заболевания показатели ЛКБ достоверно снижались (табл. 7).
Изменение показателей активности МП у всех школьников,
включенных в исследование, имело однонаправленный характер с
некоторым повышением по сравнению со здоровыми детьми.
При исследовании кислородзависимой метаболической функции
нейтрофилов отмечалось повышение количества НСТ-позитивных
нейтрофилов. Как при среднетяжелой и легкой форме заболевания, так и
при тяжелом течении инфекции выявлялись достоверные изменения по
сравнению со здоровыми детьми, межгрупповых различий в зависимости
от тяжести заболевания выявлено не было. Индекс стимуляции был
достоверно ниже, чем у здоровых детей.
Таблица 7
Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у детей
школьного возраста с инфекционным мононуклеозом
Группа
ЛКБ (СЦК),
МП (СЦК),
НСТ, %
ИС НСТ,
обследованных
условные
условные
условные
детей
единицы
единицы
единицы
Среднетяжелая и
1,31±0,04/**
2,33±0,07*
13,90±0,98*
2,02±0,06*
легкая форма
(n=13)
Тяжелая форма
1,19±0,04*
2,26±0,06*
14,51±0,04*
1,93±0,13*
(n=10)
Здоровые дети
1,37±0,03
2,09±0,04
7,87±0,70
2,56±0,05
(n=15)
* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,
достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена – Кейлса, критерий Данна)
В соответствии с задачами исследования нами проведено определение
маркеров апоптоза
фагоцитирующих клеток в острый период
заболевания.
У детей раннего возраста выявлено увеличение числа нейтрофилов,
экспрессирующих Fas-рецепторы (CD95+) (табл. 8).
При этом уровень экспрессии белков Bcl 2, блокирующих апоптоз,
уменьшался только при тяжелой форме ИМ.
16
При обследовании детей в возрасте 4-6 и 7-15 лет были выявлены те
же закономерности (табл. 8). При этом статистически значимые
изменения уровней CD95+ в острую фазу инфекции определялись у детей
всех клинических форм.
Таблица 8
Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей раннего возраста с
инфекционным мононуклеозом
Группа обследованных
детей
Среднетяжелая и легкая
форма (n=14)
Тяжелая форма (n=9)
CD95, %
Bcl 2, %
79,35 (76,75-2,05)*/**
3,1 (2,5-3,6)
93,15 (89,0-95,30)*
2,65 (1,7-3,2)*
Здоровые дети (n=15)
60,55 (54,2-65,2)
3,45 (3,53-4,5)
* – p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** – p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,
достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)
Показатели экспрессии Bcl 2+ уменьшались преимущественно у детей
с тяжелой формой заболевания.
При сравнительной характеристике в зависимости от тяжести
заболевания наиболее высокая готовность к апоптозу отмечалась у детей с
тяжелой формой ИМ с достоверными отличиями от среднетяжелой и
легкой формы ИМ.
Вероятно, на фоне инфекции, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр,
происходит усиление апоптотического потенциала нейтрофилов крови
вследствие развития патохимических процессов, повышающих Fasэкспрессию. С одной стороны, это можно расценивать, как защитную
реакцию
организма, направленную на ограничение дальнейшего
распространения вируса вследствие разрушения зараженных клеток. С
другой – чрезмерная гибель нейтрофилов, участвующих в реализации
естественного и приобретенного иммунитета, может способствовать
формированию количественной и функциональной недостаточности
системы нейтрофильных гранулоцитов.
Выявление
взаимосвязей
между
абсолютным
содержанием
нейтрофилов и уровнем экспрессии Fas-рецепторов выявило, что развитие
нейтропении имеет тесную обратную корреляцию с усилением
апоптотического потенциала полиморфноядерных нейтрофилов (табл. 9).
Таблица 9
Корреляционная зависимость между уровнем нейтрофилов и
экспрессией Fas-рецепторов у детей с инфекционным мононуклеозом
Группы пациентов
17
дети 1-3 лет
дети 4-6 лет
дети 7-15 лет
(n=23)
(n=32)
(n=23)
R= - 0,85, p= 0,007
R=-0,80, p=0,01
R=-0,95, p=0,004
Примечание: R – коэффициент корреляции Пирсона, р – статистическая значимость
корреляции
Таким
образом,
исследование
метаболической
активности
нейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией показало
наличие их существенных дефектов, глубина которых зависела от тяжести
заболевания и возраста ребенка.
У детей раннего и дошкольного возраста с тяжелой формой
заболевания отмечается наиболее выраженное угнетение обмена
полиморфноядерных лейкоцитов.
У школьников с тяжелой формой ВЭБ-инфекции выявляются
разнонаправленные изменения ферментативной активности нейтрофилов
в виде повышения миелопероксидазы, активных радикалов кислорода и
снижения лизосомальных катионных белков.
У детей со среднетяжелой и легкой формой заболевания вне
зависимости от возраста определяется реактивное повышение
метаболической активности нейтрофилов крови. Обращает на себя
внимание стойкое снижение резервного потенциала системы
фагоцитирующих клеток у детей всех возрастных групп и всех
клинических форм ВЭБ-инфекции.
При изучении показателей апоптоза нейтрофилов у больных
мононуклеозом детей выявлено обогащение фракции нейтрофилов
апоптотическими клетками.
Нейтрофильные гранулоциты составляют самый большой пул клеток
периферической крови, защищающий организм от бактериальных и
грибковых инфекций, активно участвующий в регуляции иммунного
гомеостаза. Очевидно, что выявленные нарушения, обуславливают
неустойчивость организма к внешним воздействиям, предрасполагают к
нарушениям адаптации, создают благоприятные условия к развитию
интеркуррентных инфекций.
Полученные
данные
свидетельствуют
о
целесообразности
иммунологического обследования детей, находящихся в критических
возрастных периодах развития иммунной системы. Учитывая высокий
процент детей, имеющих низкие показатели адаптивного иммунитета,
особое внимание следует обращать на группу детей раннего и
препубертатного возраста с тяжелыми формами ИМ. Выявление
признаков
иммунной
недостаточности
требует
диспансерного
наблюдения у иммунолога, а при необходимости – проведения
мероприятий, направленных на восстановление функций иммунной
18
системы. Активная реабилитация будет способствовать своевременному
выявлению затяжных форм инфекционного процесса и уменьшению
риска формирования хронической ВЭБ-инфекции.
ВЫВОДЫ
1. Регионарные эпидемиологические особенности инфекционного
мононуклеоза заключаются в отсутствии возрастных пиков
заболеваемости, зимней сезонности в группе детей раннего
возраста, преобладании мальчиков во всех возрастных группах.
2. Инфекционный мононуклеоз у детей раннего возраста
характеризуется острым началом (95,6%), наиболее выраженным
и длительным катаром верхних дыхательных путей, высоким
риском осложнений (31,3%). Для детей старшего возраста
характерно подострое начало заболевания (30,3%), выраженность
(66,7%) и длительность интоксикационного синдрома, развитие
ангины (48,8%), склонность к затяжному течению (40,0%). К
особенностям заболевания детей дошкольного возраста относится
частое развитие желтушных форм гепатита.
3. Клиническими особенностями тяжелой формы у детей раннего
возраста является развитие кардиальных нарушений и
тонзиллита, у дошкольников и школьников – гепатита,
лимфаденопатии и фибринозной ангины.
4. У детей раннего возраста активация цитотоксическихх
лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD16+), T-NK
(CD3+CD56+), В-лимфоцитов (CD19), уровней IgM, IgG, IgA
носит более инертный характер, чем у детей старших возрастных
групп. Признаки недостаточности адаптивного иммунитета чаще
формируются в критические периоды развития иммунной
системы – у детей раннего и препубертатного возраста.
5. Среднетяжелая и легкая формы ВЭБ-инфекции характеризуются
реактивными
изменениями
метаболической
активности
нейтрофилов крови в виде повышения миелопероксидазы,
оксидазной активности, снижения лизосомальных катионных
белков
и
резервного
потенциала
полиморфноядерных
лейкоцитов.
6. Тяжелая форма ВЭБ-инфекции у детей раннего и дошкольного
возраста
сопровождается
выраженным
угнетением
функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов.
Школьники
с
тяжелой
формой
заболевания
имеют
разнонаправленные
изменения
цитоэнзимохимических
19
7.
показателей, выражающиеся в повышении миелопероксидазы,
снижении катионных белков, индекса стимуляции НСТ-теста.
Нейтрофильные
гранулоциты
детей
с
ВЭБ-инфекцией
характеризуются высокой готовностью к апоптозу, что
подтверждается повышением экспрессии Fas (CD95+) и
уменьшением экспрессии Bсl 2. Увеличение апоптотического
потенциала нейтрофилов наблюдается при развитии тяжелых
форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Особенности течения и исхода инфекционного мононуклеоза в
разных возрастных группах определяют необходимость
проведения у детей раннего возраста своевременной
антибактериальной терапии, у детей школьного возраста –
раннего иммунологического скрининга.
2. Высокий риск развития иммунных нарушений у детей с ВЭБинфекцией
определяет
целесообразность
исследования
иммунного статуса при тяжелых формах заболевания для
определения мероприятий по иммунной реабилитации. Плановая
вакцинация и плановые оперативные вмешательства у детей,
перенесших тяжелую форму инфекционного мононуклеоза,
должны проводиться с учетом показателей иммунного статуса.
3. Изучение функциональной активности нейтрофилов у детей
необходимо для определения прогноза заболевания и повышения
эффективности терапии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Состояние специфического иммунитета у детей с инфекцией,
вызванной вирусом Эпштейна-Барр / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В.
Голубева, О.В. Малецкая // Медицинский вестник Северного Кавказа».
2011, Ставрополь. – № 4(24). – С. 90-91.
2. Функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у
детей с инфекцией, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр / Л.Ю.
Барычева, М.С. Шалина, М.В. Голубева, О.В. Малецкая, Е.В. Алиева,
О.И. Коготкова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2012,
Ставрополь. – № 1(25). – С. 21-25.
3. Шалина, М.С. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБинфекции у детей в Ставропольском крае / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева,
М.В. Голубева // Материалы VI конгресса детских инфекционистов
20
России.
«Актуальные
вопросы
инфекционной
патологии
и
вакцинопрофилактики». – 2007. – С. 187.
4. Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного
мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, Д.С. Брик // ХV итоговая научная
конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). –
Ставрополь, 2007. – С. 318-319.
5. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБ-инфекции у детей. /
М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Погосова // Детские
инфекции (приложение). Актуальные вопросы инфекционной патологии и
вакцинопрофилактики. – 2008. – С. 163.
6.
Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного
мононуклеоза у детей / М.С. Шалина // ХVI итоговая научная
конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). –
Ставрополь, 2008. – С. 238-239.
7. Клинико-иммунологическая характеристика ВЭБ инфекции у детей в
Ставропольском крае / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева.,
Т.Б. Татарова // Материалы
всероссийской научно-практической
конференции: «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях
у детей (факторы риска, диагностика, терапия). – Санкт-Петербург, 2008.
– С. 105.
8. Шалина, М.С. ВЭБ-инфекция у детей: клинико-иммунологическая
характеристика / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева //
Материалы научно-практической конференции Южного федерального
округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и
аллергологии» // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7. № 3. – С. 65.
9. Барычева, Л.Ю. Клинико-иммунологические особенности ВЭБинфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина //
Журнал инфектологии. – Т. 1. № 2. – 2009. – С. 14.
10. Шалина, М.С. Состояние иммунной системы у детей с ВЭБинфекцией / М.С. Шалина // XVII итоговая научная конференция
студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы
докладов). – Ставрополь, 2009. – С. 244-245.
11. Шалина, М.С. Особенности клинического течения тяжелых форм
инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, О.Н. Германова,
Е.В. Попова // Сборник материалов Научно-практической Конференции
«Фармакотерапия и диетология в педиатрии», г. Ставрополь, 21–22
сентября 2010 года. – С. 152.
12. Шалина, М.С. Случаи тяжелых форм инфекционного мононуклеоза у
детей / М.С. Шалина, В.Г. Мосиянц / Материалы IX конгресса детских
инфекционистов // 8-10 декабря, 2010. – С. 104.
21
13. Некоторые иммунологические аспекты ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю.
Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В., Волкова А.В. //
Достижения педиатрической науки – детскому здравоохранению:
материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов,
посвященная 80-летию члена – корреспондента РАМН, профессора К. В.
Орехова / СтГМА. – Ставрополь, 2011. – С. 168-172.
14. Характеристика специфического иммунитета у детей, перенесших
ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В.
Волкова // Материалы Х конгресса детских инфекционистов России. –
Москва, 2011. – С. 11.
15. Шалина, М.С. Тяжелые формы ВЭБ-инфекции у детей // XIX
итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с
международным участием (тезисы докладов). – Ставрополь, 2011. – С. 44.
16. Показатели адаптивного иммунитета у детей, перенесших ВЭБинфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В. Волкова /
Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием
«Актуальные вопросы педиатрии» // Москва, 2012. – С. 58.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЭБ – вирус Эпштейн-Барра
ИС НСТ – индекс стимуляции
ЛБК – лизосомальные катионные белки
МП – милопероксидаза
ЧБД – часто болеющие дети
ЭБВИ – Эпштейна-Барр вирусная инфекция
Ig – иммуноглобулины
22