Иван Паутов - Конструирование социальных проблем

Задание 1. Часть 1
1. Рынок медицинских услуг как социальный феномен предполагает наличие акторов,
которые предлагают услуги по сохранению и укреплению здоровья и конкурируют между
собой за потребителя этих услуг – индивида, заинтересованного в сохранении здоровья и в
лечении заболеваний. Таким индивидом является практически каждый, т.о. клиентская база
рынка медицинских услуг гораздо шире, чем у других сегментов всеобщего рынка.
Рынок медицинских услуг рассматривается как экономический и социальный конструкт,
т.к. для его описания мы пользуемся экономическими и социальными категориями. Так, к
экономическим терминам относятся «производство», «потребление», «конкуренция» и ряд
других, а к социальным – «отношения», «структура», «социальные ожидания и роли» и т.д.
Возникновение рынка медицинских услуг было бы невозможно, с одной стороны, без
соответствующего развития рыночных отношений, а с другой – без прогресса медицинских
технологий, которые вступают в конфликт со старыми, «проверенными», методами лечения,
и им необходимо доказывать свою эффективность. В свою очередь, традиционные методы
вынуждены подтверждать свою конкурентоспособность по отношению к «прогрессивным».
Так появился рынок медицинских услуг (большинство исследователей относят этот момент к
концу XVII – первой половине XVIII века). Его механизмы не отличаются принципиально от
механизмов функционирования других рынков, однако на его деятельность накладывают
свой отпечаток социально-культурные архетипы и символический конструкт «тела». Тот из
акторов, кто наиболее полно удовлетворяет ожиданиям индивида в отношении данных
архетипов, на том или ином этапе признается более эффективным, получая большую часть
клиентов. Участники рынка «конкурируют между собой за благосклонность потенциальных
клиентов, применяя при этом различные рекламные стратегии». «Порой они ведут даже
агрессивные кампании против соперников: например, в XVIII и XIX вв. врачи боролись
против якобы невежественных «шарлатанов» и повитух, в XX веке – против гомеопатии»1 и
других направлений т.н. альтернативной медицины. Сторонники традиционных методов не
отставали – после изобретения английским врачом Эдвардом Дженнером вакцины от оспы
появилась карикатура, на которой люди после прививки превращаются в коров2.
В XX веке структура производителей медицинских услуг все более усложняется, в борьбу
вступают различные медицинские технологии, разработанные «на научной основе», которые
применяются для лечения одних и тех же заболеваний, поэтому вынуждены конкурировать
между собой. Для иллюстрации приведу пример из журналистской практики работы в газете
«Здоровье». В последние годы для лечения косолапости у новорожденных все более активно
применяется метод Понсетти, который противопоставляется традиционному гипсованию.
Действительно, он дает лучшие результаты, однако приверженцы старого метода не хотят
осваивать новую методику и продолжают доказывать эффективность более ранней техники.
Параллельно с развитием чисто медицинских технологий происходит усиление позиций
разного рода оздоровительных технологий – лечебной физкультуры, физиотерапии, фитнеса,
биологически активных добавок к пище и т.д. – призванных укрепить здоровье. При этом и
традиционные практики целительства продолжают существовать и привлекать клиентов.
«По другую сторону» рынка – потребители медицинских услуг, которые озабочены своим
здоровьем и вынуждены делать выбор в пользу тех или иных методов, руководствуясь как
личным опытом и советами близких, так и консультациями экспертов. Они, в свою очередь,
принадлежат к тем или иным медицинским (либо парамедицинским) традициям и школам,
что в значительной степени обуславливает выбор индивида. Сомневаюсь, что без широкой
рекламной кампании «народных целителей» они смогли бы завоевать такую популярность
среди населения. Однако, кроме информационного прессинга, на потребителя медицинских
услуг влияет и ряд других факторов, а также его базовые установки и взгляды на здоровье и
болезнь. К исследованию трансформации этих установок должно быть обращено внимание
социальной истории медицины, по мнению многих ученых, в частности Роя Портера3.
Шлюмбом Ю., Хагнер М., Сироткина И. Введение. История медицины: актуальные тенденции и перспективы // Болезнь и
здоровье: новые подходы к истории медицины / Под ред. Ю. Шлюмбома, М. Хагнера, И. Сироткиной. СПб.: Европейский
университет в Санкт-Петербурге, Алетейя, 2008. С. 24
2 http://www.privivka.ru/vaccination/history/jenner.php
3 Портер Р. Взгляд пациента. История медицины "снизу" // Болезнь и здоровье: новые подходы к истории медицины / Под
ред. Ю. Шлюмбома, М. Хагнера, И. Сироткиной. СПб.: ЕУ СПб, Алетейя, 2008. С.41-72
1
2. В современной социологии здоровья и социальной истории медицины одним из
ключевых является термин «медикализация». Он появился во Франции в 1970-х гг., и за
два десятилетия завоевал популярность среди социальных исследователей. Они обращаются
к нему для описания тех тенденций, которые имеют место в области медицины, института
здравоохранения, здоровья и болезни с начала XIX века по настоящее время.
Концепция «медикализация» характеризует два процесса:
1. Постепенное втягивание все большего числа людей в сеть медицинского обеспечения;
2. Рационализацию поведения человека по отношению к собственному телу4.
Считается, «что медикализация насаждается сверху, объединенными усилиями медиков и
политической власти. Процессу медикализации соответствовал процесс профессионализации
людей, занимающихся лечением, а вместе они включались в еще более глобальный процесс
модернизации общества»5.
Мне представляется возможным определить «медикализацию» как усиление зависимости
жизни и здоровья человека, его благополучия, от института здравоохранения. Человек не
представляет себе иных вариантов сохранения и укрепления здоровья, кроме обращения в
медицинские учреждения. Другие формы заботы о здоровье, актуальные ранее – организация
питания, режим труда и отдыха, физическая активность – отходят на второй план.
Оценки этих процессов прямо противоположны. Если историки медицины, базирующиеся
на биомедицинской парадигме здоровья, в основном медики по образованию, оценивают
медикализацию как преимущественно положительный феномен, хотя и имеющий некоторые
недостатки, то в русле социальной истории медицины, основанной на социальной парадигме
здоровья, выделяют в медикализации отрицательные стороны. К таким негативным аспектам
относят превращение медицины в инструмент социального контроля, переход от «власти над
болезнью» к «власти над пациентом», феномен ятрогении – ухудшение здоровья в результате
лечения, своего рода, побочный эффект. Сторонники медикализации, обходя указанные
«острые углы», акцентируют внимание на достижениях в области медицины, которые
оправдывают подчинение индивида институту здравоохранения.
Несмотря на то, что концепция медикализации зародилась и используется для описания
процессов, происходящих в западных обществах, она, по моему мнению, вполне применима
к анализу тенденций, имевших место в советском обществе. Медицина в СССР была больше,
чем просто сфера практической деятельности, это было поле интереса публичной политики.
Рост влияния здравоохранения на жизнь и здоровье людей оценивался весьма положительно,
а медицина стала важным инструментом социального контроля (это было особенно очевидно
в области принудительного лечения психических, венерических заболеваний, алкоголизма и
наркомании). Врачи несли функцию не только лечения, но и регуляции поведения людей.
Престиж профессии врача обуславливал эффективность такой регуляции. Как мы видим, в
советском обществе тенденции, описываемые термином «медикализация», существовали,
хотя и преломлялись под углом социалистической идеологии.
В постсоветской России ситуация несколько усложнилась, что было вызвано наслоением
новых идеологических установок (на индивидуализацию и необходимость самопомощи) на
старые, господствовавшие в сознании идеи патернализма, которые поддерживали прогресс
медицины и медикализацию, как социальный феномен, в советском обществе. В результате,
при сохранении достаточно сильной степени медикализации (люди по-прежнему надеются
на медицинские учреждения, и обращаются к врачам для получения «истины в последней
инстанции»), появились и обратные тенденции «демедикализации». Рост недоверия к врачам
и больницам, связанный с кризисным состоянием медицины, падением профессионального и
морально-нравственного уровня врачей, привел к развитию практики самолечения, а также к
увеличению числа «народных целителей» и количества обращений к ним. Данные проблемы
будут более подробно рассмотрены в следующем эссе.
См. Шлюмбом Ю., Хагнер М., Сироткина И. Введение. История медицины: актуальные тенденции и
перспективы // Болезнь и здоровье: новые подходы к истории медицины / Под ред. Ю. Шлюмбома, М. Хагнера,
И. Сироткиной. СПб.: Европейский университет в Санкт-Петербурге, Алетейя, 2008. С. 21
5
Там же.
4
3. Высокая степень неудовлетворенности со стороны пациентов качеством медицинского
обслуживания в государственных лечебно-профилактических учреждениях в современной
России, отмечаемая в настоящее время экспертами и исследователями в области социологии
здоровья, стала следствием комплекса факторов. Вкратце они были указаны в предыдущем
эссе: это кризисное состояние и сокращение финансирования медицины в последние годы,
падение авторитета врача, девальвация профессиональных и моральных ценностей медика и
преобладание контролирующей функции здравоохранения над функциями по сохранению и
укреплению здоровья. Рассмотрим указанные факторы более подробно.
«На вершине айсберга», породившего недоверие населения к медицинским учреждениям,
находится недостаточное финансирование медицины, ухудшение материально-технической
базы больниц и поликлиник, недостаточное развитие ресурсосберегающих технологий в
медицине. Здравоохранение оказалось на периферии политических интересов государства
еще в 80-х гг., до начала реформ, следствием чего стало постоянно ухудшающееся состояние
амбулаторий и стационаров, использование устаревшего оборудования, ухудшение питания
пациентов, перебои в обеспечении лекарственными средствами людей, остро нуждающихся
в них. К началу 2000-х гг. такое состояние достигло апогея, при котором игнорировать его
стало невозможным – были закрыты наиболее видные «щели», однако проблемы лечебных
учреждений на селе и в малых городах продолжают оставаться крайне серьезными.
С первым фактором неудовлетворенности медицинским обслуживанием, тесно связан и
феномен деградации врачей. Если еще в СССР престиж профессии врача был крайне высок,
то после рыночных реформ он стал стремительно падать. Наиболее талантливые врачи ушли
в коммерческие структуры или эмигрировали, оставшиеся не смогли поддержать высокую
планку профессионализма, которая была установлена в советские годы. Анекдоты начала 90х отразили падение морально-этических ценностей врачей и других специалистов (учителей,
инженеров и т.д.): «Что можно делать за 3000 в месяц? Ничего, и даже немного вредить!»
Не столь явной, но не менее важной причиной недоверия к медицине стал ее репрессивный,
контролирующий характер. Строгая регламентация институтом здравоохранения действий
по сохранению и укреплению здоровья постепенно порождала недовольство, выразившееся в
открытом виде после демократических преобразований. Так, в советский период, еще с 1923
г., был законодательно запрещен институт целительства, а в 1993 г. был определен правовой
статус народного целителя и «право на занятие народной медициной (целительством)» в
Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан6.
Следствием этого, естественно, стал рост числа народных целителей, знахарей, травников и
т.д., и вполне закономерное увеличение их популярности при невозможности удовлетворить
потребности по сохранению здоровья в рамках классической медицины. Так, результаты
контент-анализа публикаций в популярных медицинских изданиях «Врач» и «Здоровье» за
1990-2005 гг., проведенного Ярской-Смирновой и Григорьевой7, показал, что пик интереса к
целительству пришелся на начало 90-х – период разочарования не только в здравоохранении,
но и во всей государственной системе в целом.
Только ли кризисом классической медицины можно объяснить популярность народных
целителей в современной России? Ряд авторов высказывает мнение, что альтернативная
медицина «основывается на индивидуальном холистическом (целостном) подходе к лечению
человека, исходя из понимания здоровья, которое складывалось под влиянием культуры,
традиций и исторических условий в течение всей истории человечества»6, и такой подход
является привлекательнее «физиологического редукционизма»8 классической медицины.
К сожалению, холистический подход для большинства целителей является лишь ширмой,
прикрывающей их непрофессионализм и инкомпетентность в вопросах сохранения здоровья.
Однако при сохранении кризисных тенденций в медицине в России, популярность народных
целителей останется на достаточно высоком уровне.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1
Ярская-Смирнова Е.Р., Григорьева О.А. "Мы - часть природы". Социальная идентификация народных
целителей // Журнал социологии и социальной антропологии. Том IX, 2006. №1. С.151-170
8
Freund, Peter E.S.; McGuire, Meredith B.; Podhurst, Linda S. Health, Illness, and the Social Body: a Critical
Sociology. New Jersey: Prentice Hall, Pearson Education, 2003. – 436 p. – р. 6
6
7
Задание 1. Часть 2.
Предметом анализа в рамках моей научной работы являются риски ухудшения здоровья,
как специфический вид социальных рисков. Они представляют собой опасность наступления
тех или иных событий, связанных с ухудшением состояния здоровья. Спектр таких событий
достаточно широк – от острого вирусного заболевания, достаточно хорошо поддающегося
лечению, до наступления инвалидности и развития хронических патологий. Однако все они
связаны с потенциальным ущербом не только для организма человека, но и его социальноэкономического положения, а также для благополучия общества в целом.
Для минимизации данного типа рисков необходимо изучение системы факторов, которые
влияют на уровень риска, т.е. вероятность событий, связанных с ухудшением здоровья, для
конкретного индивида, и частоту таких событий на уровне социума. Исследования причин
ухудшения здоровья в настоящее время проводятся в рамках различных научных дисциплин
– медицины, социологии, психологии, педагогики и ряда других. К сожалению, целостная
система факторов риска ухудшения здоровья пока отсутствует.
В рамках данного курса меня, прежде всего, интересует развитие здравоохранения как
социального института, который на современном этапе выдвигает снижение уровня риска
ухудшения здоровья в качестве одной из основных целей своей деятельности. Однако роль
здравоохранения в работе по предотвращению ухудшения здоровья остается противоречивой
– некоторые исследователи (в частности, знаменитые работы И.Иллича, Т.МакКеона и ряда
других авторов) выдвигают тезис о преимущественно отрицательном влиянии медицины на
состояние здоровья индивидов и социальных групп. Такая точка зрения вполне согласуется с
обыденными представлениями о положении дел, в частности, в современном российском
здравоохранении («Врач не лечит, а калечит»). Такое мнение пациентов (и потенциальных
пациентов) зафиксировано в ряде современных отечественных работ по социологии здоровья
(работы И.Назаровой, Н.Русиновой, И.Журавлевой).
Очевидно, что вопрос о влиянии института здравоохранения на риски ухудшения здоровья
не является столь однозначным. Поэтому особый интерес для меня представляли тексты в
списке дополнительной литературы, связанные с развитием и современным положением
здравоохранения в России и в западных странах. Специфика организационной структуры
системы здравоохранения, взаимоотношения врача и пациента, феномен медикализации как
тесной зависимости поведения индивида в сфере здоровья от медицинских рекомендаций –
все это, по моему мнению, образует вектор влияния здравоохранения на риски ухудшения
здоровья. В зависимости от характера развития указанных выше аспектов будет изменяться
вероятность ухудшения здоровья как на микро- (индивидуальном), так и на макроуровне
(социетальном). Поэтому мне было интересно понять, как изменялись и изменяются данные
аспекты в советском, постсоветском и западном обществах, в контексте общего развития
социальной политики в сфере здравоохранения.
Так, Кристофер Бартон, анализируя систему здравоохранения позднего сталинизма (19451953), приходит к выводу о том, что в тот период, несмотря на наличие «огромных проблем
со здоровьем у населения в некоторых регионах, из-за голода, плохого питания, последствий
политических чисток времен холодной войны»9, советское государство смогло приблизиться
к идеалу «государства благоденствия». Этому во многом способствовало развитие системы
здравоохранения, в основу которой был положен принцип «всеохватывающей помощи», т.е.
помощь могли получить не только рабочие на предприятиях, но и все население благодаря
развитию районных поликлиник (территориальный принцип оказания медицинской помощи)
– благодаря чему охват населения медицинской помощью, объем лечебно-профилактических
мероприятий значительно расширился. Другой важной инновацией позднего сталинизма
стало создание медико-санитарных частей на предприятиях: они были призваны заменить
существовавшие ранее заводские здравпункты. Кроме того, развивалась система подготовки
врачей и налаживание взаимодействия между стационарами и амбулаториями. Все это не
могло не сказаться на преодолении последствий войны и на снижении риска ухудшения
здоровья. Несмотря на ряд просчетов при проведении реформы (так, врачи из здравпунктов
были переведены в медсанчасти, которые еще не успели открыться), в целом результаты
Бартон К. Здравоохранение в период позднего сталинизма и дух послевоенного государства благоденствия,
1945-1953 // Журнал исследований социальной политики. Т.5. №4. С.556.
9
реформы были признаны достаточно удачными, и основные черты системы здравоохранения
того периода сохранились до настоящего времени.
Впрочем, состояние здравоохранения в последние годы (которое существовало в таком же
виде, что и в советский период), кризисные явления в отечественной медицине, потребовали
пересмотра приоритетов и поиска новых принципов организации медицинской помощи. В
число таких принципов, в соответствии с идеей реформ, должен войти принцип «семейной
медицины»10. В соответствии с ним, в России, по аналогии с западными странами, должен
быть организован институт «семейных врачей», оказывающих многопрофильную помощь
всем членам семьи, независимо от пола и возраста. В настоящее время в России создается
пока только институт «врачей общей практики» как переходный этап к семейной медицине.
«Врач общей практики – терапевт или педиатр, оказывающий специализированную помощь,
как правило, работающий в составе акушерско-педиатрическо-терапевтического
комплекса»11 – считается, что такие специалисты будут лучше знать состояние здоровья и
потребности каждого конкретного пациента. Однако эффект данной реформы, особенно в
терминах риска ухудшения здоровья, и его предотвращения, пока оценить трудно.
Негативные моменты на сегодняшний день превалируют над позитивными. Недоверие
населения к новому типу специалистов («как может один человек лечить и ребенка, и
пожилую женщину?!»), не до конца продуманная схема взаимодействия старой,
устоявшейся, и новой, только вводимой, систем медицинской помощи, организационные
проблемы внутри семейной медицины не способствуют, по моему мнении, более
эффективному оказанию помощи.
Особенно это очевидно при сравнении семейной медицины в России и за ее пределами,
например в Швеции, которая стала партнером при организации системы семейной медицины
в Гатчине (Ленинградская область). Ряд поездок российских врачей в Швецию для обмена
опытом убедил их в значительном отставании системы врачей общей практики в России от
западного «эталона». Наиболее разительные отличия были отмечены не столько в условиях
труда шведских врачей, но в системе отношений «врач-медсестра-пациент». Если в России
медсестра исполняет роль «секретаря», то в более развитых системах ей отводится функция
эксперта, что зачастую облегчает труд врача.
Реформированию подвергаются не только системы здравоохранения постсоциалистических
государств; развитые страны также занимаются модернизацией систем медицинской помощи
в условиях общей трансформации государства благосостояния. Так, в Германии реформа
здравоохранения предполагает расширение участия всех заинтересованных акторов (прежде
всего, пациентов) в принятие решений по оказанию помощи. «В первый раз представители
потребителей услуг включены в органы корпоратистского управления. Это является важным
шагом вперёд к социальной инклюзии и более гибкому управлению, хотя потребители все
еще не имеют полных прав»12. Кроме того, реформа предполагает повышение уровня
профессионализма немецких врачей, что может в дальнейшем сказаться на эффективности
лечения и профилактики заболеваний.
В целом, тенденция к медикализации – усилению зависимости жизни и здоровья человека,
его благополучия, от института здравоохранения, может негативно сказаться на уровне риска
ухудшения здоровья. В условиях медикализации человек не представляет иных вариантов
сохранения и укрепления здоровья, кроме обращения в медицинские учреждения. Другие
формы заботы о здоровье, актуальные ранее – организация питания, режим труда и отдыха,
физическая активность – отходят на второй план. Это может привести к росту вероятности
наступления заболеваний, т.к. внимание индивидов притупляется сознанием того, что «врач
полечит». Забота о здоровье у большинства людей начинается уже после того, как наступило
ухудшение здоровье, и ничего не предпринимается для предотвращения этого состояния.
Колосова В. Семейная медицина Гатчины. Ключевые проблемы дискурса // Профессии.doc. Социальные
трансформации профессионализма: взгляды снаружи, взгляды изнутри / Под ред. Е. Ярской-Смирновой, П.
Романова. М.: ООО "Вариант", ЦСПГИ, 2007. С.229
11
Там же, с.230.
12
Кульман Э. Разновидности профессионализма поздней современности: на примере немецкой системы
здравоохранения // Журнал исследований социальной политики. 2005. Т. 3. № 4. С. 541.
10
Считается, «что медикализация насаждается сверху, объединенными усилиями медиков и
политической власти. Процессу медикализации соответствовал процесс профессионализации
людей, занимающихся лечением, а вместе они включались в еще более глобальный процесс
модернизации общества»13. Но на микроуровне медикализация может существенно повысить
вероятность ухудшения здоровья, «усыпив бдительность» индивида.
Именно в этом контексте анализирует влияние медицины на здоровье И.Иллич. Основой
его концепции стала идея о неэффективности здравоохранения в борьбе с болезнями. Лишь
индивидуальные тактики борьбы с заболеваниями позволяют человеку приспособиться к
меняющейся на протяжении веков структуре заболеваемости. Так, в середине XIX века на
смену инфекционным болезням в Великобритании пришли заболевания, вызванные
недоеданием; затем – болезни детей и язва двенадцатиперстной кишки у молодых мужчин.
Сегодня наиболее распространены сердечно-сосудистые и онкологические заболевания,
артриты, диабеты, психические расстройства. Иллич утверждает, что пока ученые далеки от
объяснения генезиса этих болезней. Здоровье населения определяют, прежде всего, факторы
окружающей среды, уровень социально-экономического равенства, социально-культурные
механизмы. Он также считает необоснованным и ненужным большое число врачей на душу
населения в индустриальных странах. В современных методах лечения он видит больше
вреда, чем пользы. Медицина, по его мнению, вредна, а количество побочных эффектов от
различных методов лечения растет: «Каждые 24 часа 50%–80% взрослого населения США и
Великобритании глотают предписанные врачами химикаты. Одни принимают не те
лекарства, другие пьют старые или испорченные, третьи – поддельные препараты, или
принимают несовместимые друг с другом лекарства»14. И. Иллич утверждает, что процент
ошибок в здравоохранении высок, а лечение не всегда эффективно.
Какой же выход предлагает исследователь из создавшейся ситуации? По его мнению, для
эффективного предотвращения заболеваний необходимо создание условий для автономии
личности, при которой каждый сам может делать выбор в области своего здоровья.
Впрочем, отвергать систему здравоохранения как фактор минимизации риска ухудшения
здоровья не следует – ведь она выполняет важнейшие функции по сохранению, укреплению
и, при необходимости, восстановлению здоровья. Задача современных руководителей систем
здравоохранения, я считаю, состоит в том, чтобы наиболее эффективно удовлетворить
потребности социума в мероприятиях по охране здоровья (попытка учета потребностей, как
было упомянуто, предпринимается в настоящее время в Германии). В системах
здравоохранения авторитарных государств такой учет проводить гораздо сложнее, однако в
настоящее время в России открываются отличные перспективы в области организации
медицины на основе учета и удовлетворения потребностей граждан. Такой подход, по моему
мнению, способен повысить эффективность здравоохранения в сфере минимизации рисков
ухудшения здоровья.
Шлюмбом Ю., Хагнер М., Сироткина И. Введение. История медицины: актуальные тенденции и перспективы
// Болезнь и здоровье: новые подходы к истории медицины / Под ред. Ю. Шлюмбома, М. Хагнера, И.
Сироткиной. СПб.: Европейский университет в Санкт-Петербурге, Алетейя, 2008. С.8-40
14
Дюпюи, Жан-Пьер. Медицина и власть: Памяти Айвана Иллича // Отечественные записки . 2006, № 1 . с.7
13