Document 68356

Котировочная заявка
№ исх. ____________
«___»_____________2011 г.
Кому: ФГУ санаторий «Лесное»
Минздравсоцразвития России
Заявитель:____________________________________________________________________,
(наименование организации)
расположенный по адресу: ______________________________________________________
телефон: ____________________________ телефакс: _____________________________
зарегистрированный в: _________________________________________________________
(место регистрации)
ИНН ____________________________
КПП ____________________________
банковские реквизиты:__________________________________________________________
____________________________ в _______________________________________________
(наименование банка)
Сообщаем, что для взаимодействия с Единой комиссией по вопросам запроса
котировок нами уполномочен:___________________________________________________
(ФИО, должность, контактный телефон, e-mail уполномоченного лица)
Изучив направленный Вами запрос котировки цены, мы, нижеподписавшиеся,
предлагаем осуществить поставку следующей продукции:
№
п/п
Наименование
препарата
Техническому
заданию
1
2
Торговое
наименование,
предлагаемое
участником
запроса
котировок
3
*
*
**
Колво
Остато
чный
срок
годност
и
Цена за
ед.
Сумма
Форма выпуска,
дозировка, объем
Ед.
изм.
5
6
7
8
9
10
**
*
**
**
**
**
Цена товаров включает в себя все расходы Поставщика, связанные с поставкой
товара по контракту: налоги (в т.ч. НДС), сборы, обязательные платежи, транспортные
затраты,
загрузку, доставку, разгрузку
и составляет: (цифрами и прописью)
___________________________ ** рублей (в т.ч. НДС ______**% ________** рублей).
Примечание:
* - заполняется в соответствии с перечнем, приведенным в Техническом задании;
** - заполняется Участником размещения заказа;
Настоящей котировочной заявкой ____________________________ (наименование
Участника размещения заказа) подтверждает, что согласен заключить и исполнить
государственный контракт на условиях, указанных в Извещении о проведении запроса
котировок и по цене, указанной выше в настоящей котировочной заявке.
Мы обязуемся в случае принятия нашей котировочной заявки предоставить
продукцию в соответствии с условиями, определенными в извещении запроса котировок
цены.
Цены на продукцию указаны с учетом затрат на страхование, уплату налогов,
таможенных пошлин и других обязательных платежей, в том числе НДС.
С уважением,
___________________ __________________ ___________________
(должность)
М.П.
(подпись)
(расшифровка подписи)
Приложение № 1
Техническое задание
№
п/п
1
2
3
Лекарственное
средство
Алгелдрат + Магния
гидроксид
Алгелдрат + Магния
гидроксид
Алтей лекарственный
+ натрия
гидрокарбонат +
винная кислота
Рекомендуемое
торговое
название
Алмагель
Суспензия оральная
Флакон 170 мл
50
Маалокс
Таблетки жевательные № 20
50
Таблетки 50 мг № 10
Мукалтин
7
Амброксол
Амброксол
Амброксол
Аминокапроновая
кислота
Амбробене
Амброксол
Флавамед
Аминокапронов
ая кислота
8
Ацетилцистеин
АЦЦ 200
9
10
Ацетилцистеин
Бетагистин
АЦЦ лонг
Бетасерк
11
12
Бисакодил
Бромгексин
Бисакодил
Бромгексин
13
Будесонид
Будесонид +
Формотерол
Гепарин натрий +
Бензокаин +
Бензоникотиновая
кислота
Глауцин + эфедрин +
шалфейное масло
Глицин
Дезлоратадин
Симбикорт
Димедрол
21
22
23
24
Дифенгидрамин
Ипратропия бромид +
фенотерол
Ипратропия бромид +
фенотерол
Кагоцел
Ксилометазолин
Лоратадин
25
26
Магния сульфат
Метоклопрамид
4
5
6
14
15
16
17
18
19
20
Лекарственная форма, дозировка, Колупаковка
во
Форадил комби
Гепариновая
мазь
200
Раствор для ингаляций
Флакон 7,5 мг/мл 100мл
Таблетки 30 мг № 20
Таблетки 30 мг № 20
Раствор для инъекций
Флакон 5 % 100 мл
Шипучие таблетки
№ 20
Шипучие таблетки
600 мг № 10
Таблетки 24 мг № 20
Суппозиторий ректальный
10 мг № 10
Таблетки 8 мг № 10
Порошок для ингаляций
160/4,5мкг/доза
60 доз
Капсулы для ингаляции
12 мкг/400мкг № 120
15
80
30
10
80
50
10
5
100
3
7
Туба 25г
Сироп
Флакон 125 г
Таблетки 100 мг № 50
Таблетки 5 мг № 10
Раствор для инъекций 10 мг/мл 1
мл №10
Раствор для ингаляций Флакон
20 мл
15
Аэрозоль 200 доз 10мл
Таблетки 12 мг № 10
Капли назальные 0,1% 10 мл
Таблетки 10 мг № 10
Раствор для инъекций 25% 10 мл
Магния сульфат № 10
Церукал
Таблетки 10 мг № 50
12
10
50
30
Бронхолитин
Глицин
Эриус
Беродуал Н
Беродуал Н
Кагоцел
Галазолин
Кларитин
30
50
20
20
20
20
20
27
Метоклопрамид
Церукал
28
Гутталакс
29
Натрия пикосульфат
Неостигмина
метилсульфат
30
31
Пирацетам
Пирацетам
Луцетам
Луцетам
32
33
Солодки корни
Тилорон
Солодка корень
Лавомакс
34
Тиотропия бромид
Спирива
35
36
37
Толперизон
Толперизон
Трава термопсиса +
натрия гидрокарбонат
Мидокалм
Мидокалм
Таблетки от
кашля
38
Фамотидин
Квамател
39
Фенотерол
Беротек Н
40
41
Формотерол
Хлоропирамин
Форадил
Супрастин
42
43
Хлоропирамин
Цетиризин
Супрастин
Зиртек
Прозерин
Раствор для инъекций 2 мл № 10
Капли для приема внутрь
7,5мг/мл 30мл
Раствор для инъекций 0,5 мг 1 мл
№ 10
Раствор для инъекций 20 % 5 мл
№ 10
Таблетки 1200 мг № 20
Сироп
Флакон 100 мл
Таблетки 125 мг №10
Капсулы 18 мкг № 30 с
ингалятором
Раствор для инъекций 10 % 1 мл
№5
Таблетки 150 мг № 30
Таблетки № 10
Лиоф для раствора для инъекций
20 мг № 5 + р-ль
Аэрозоль для ингаляций 100
мкг/доза 200 доз 10мл
Капсулы для ингаляций
12 мкг № 30
Таблетки 25 мг № 20
Раствор для инъекций 20 мг/мл 1
мл № 5
Таблетки 10 мг № 7
5
50
30
20
30
30
10
20
60
20
100
5
5
20
50
30
30
Примечание:
1. Доставка транспортом поставщика до 30 сентября 2011 года.
2. При поставке товар должен подтверждаться копией документа1, подтверждающего
соответствие предлагаемого товара, требованиям, установленным в соответствии с
законодательством РФ, качественным удостоверением.
3. Срок годности поставляемых препаратов должен быть не менее 70% от
остаточного срока годности.
Постановление Госстандарта РФ от 30 июля 2002 г. N 64 "О Номенклатуре продукции и услуг (работ), подлежащих
обязательной сертификации и Номенклатуре продукции, соответствие которой может быть подтверждено декларацией о
соответствии".
1