Заявление на регистрацию средства массовой информации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ
МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ И ОХРАНЕ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
на регистрацию (перерегистрацию) средства массовой информации
Рег. №
«
»
200 г.
заполняется регистрирующим органом
1.Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом, банковские реквизиты, телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес с почтовым индексом, телефон
2. Название средства массовой информации
3. Форма периодического распространения
(информационное агентство;
телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник)
4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
5. Язык (языки)
6. Примерная тематика и (или) специализация
(с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ)
7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объём (количество страниц и формат),
тираж СМИ (для периодических печатных изданий)
8. Предполагаемая территория распространения
9. Источники финансирования
10. Осуществлялась ли ранее регистрация данного СМИ
(указать каким органом, номер и дату выдачи свидетельства, причину перерегистрации)
11. Сведения о вынесении предупреждений за период действия ранее выданного свидетельства
(если выносились, то указать их количество и дату вынесения)
12. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем или собственником
К предоставляемому в напечатанном виде заявлению, прилагаются заверенные в установленном
законодательством Российской Федерации порядке копии следующих документов:
* документ, удостоверяющий оплату государственной пошлины за регистрацию (перерегистрацию) СМИ;
* документ (в свободной форме) о фактическом адресе (с почтовым индексом) учредителя(ей);
* доверенность от учредителя(ей) на проведение регистрации (перерегистрации) СМИ и на получение
свидетельства о регистрации (перерегистрации) СМИ;
* для юридических лиц
- свидетельство о государственной регистрации юридического лица;
- свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе;
- свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц;
- выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
- устава юридического лица
* для физических лиц
- ксерокопия паспорта
* --* --* ---
С требованиями Закона РФ «О средствах массовой информации» ознакомлен(ы)
Учредитель (соучредители) СМИ
Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО
Дата
«
»
200 г.
Печать организации
Подпись