Мнестико-интеллектуальные расстройства у больных

На правах рукописи
НАЗМЕТДИНОВА Дания Мидхатовна
МНЕСТИКО-ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ
ЭПИЛЕПСИЕЙ И ЗНАЧЕНИЕ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ ФУНКЦИЙ
Специальность: 14.01.06 – Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
2
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Владимир Вениаминович Калинин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Юрий Иосифович Полищук
Доктор медицинских наук Марина Валерьевна Усюкина
Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева
Защита состоится «____»
________ 2010 г. в _____ часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научноисследовательский
институт
психиатрии
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию» (107076, г. Москва, ул.
Потешная, д.3)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП
Росздрава»
Автореферат разослан «___»__________2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук
Т.В.Довженко
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга со сложным
этиопатогенезом, полиморфной клинической картиной и неоднозначным
прогнозом, несмотря на значительный прогресс в области диагностики и
лечения. В связи с большой социальной значимостью и высокой
распространенностью эпилепсия на протяжении многих десятилетий
является
областью
обширных
клинических
и
функциональных
междисциплинарных исследований (Железнова Е.В., 2006; Гехт А.Б., 2009).
Хроническое прогредиентное течение эпилепсии усугубляется
формированием мнестико-интеллектуального расстройства, негативное
влияние которого на социальную адаптацию больных не уступает
отрицательным последствиям пароксизмального синдрома (Aldenkamp A.P.,
De Krom M., Reijs R., 2003; Калинин В.В., 2004; Земляная А.А., 2006).
Именно стигму многие считают препятствием для улучшения качества
жизни, что оказывает значительное влияние на личность, настроение и
поведение больных (Baker G.A., Brooks J.L., 2000; Jacoby A., 2002; Basking R.,
Birbeck G.L., 2005; Вассерман Л.И., Михайлов В.А., 2008).
Совершенствование методов диагностики и лечения эпилепсии, с
применением современных антиконвульсантов, ведет к уменьшению доли
грубого мнестико-интеллектуального снижения, все чаще описываемого при
резистентных формах заболевания (Festen J.E., 1997; Малинина Е.В., 2006) и
увеличению числа психических нарушений в форме умеренных когнитивных
расстройств. Последние не менее остро нуждаются в своевременном
выявлении и коррекции с целью профилактики нарастания дефекта и
улучшения качества жизни больных, не говоря уже о дементных состояниях
в связи с неизменно высоким процентом резистентных случаев эпилепсии.
По-прежнему нельзя недооценивать вклад антиэпилептической терапии
в развитии когнитивной дисфункции, так как особенность лечения
заключается в необходимости многолетнего, иногда пожизненного приема
антиэпилептических препаратов (АЭП), которые в 25% случаев приводят к
побочным эффектам и осложнениям (Гехт А.Б. 2006).
На сегодняшний день вопрос о формировании мнестикоинтеллектуального расстройства и его причине остается дискуссионным и
сводится, как правило, к выделению ряда факторов эпилептического
процесса в той или иной степени обуславливающих снижение мнестикоинтеллектуальных функций. Вместе с тем, понимание механизмов развития
данной патологии не может ограничиваться опорой только на связь с
эпилепсией, как невозможно понимание когнитивных процессов без знания
специализаций полушарий и межполушарных отношений, определяющих
психофизиологическую
и
нейропсихологическую
индивидуальность
человека (Хомская Е.Д., Ефимова И.В. 1997).
4
В последнее время предметом многочисленных обсуждений является
изучение влияния функциональной межполушарной асимметрии на характер
протекающего процесса у больных с психическими расстройствами (FlorHenry P., 1983; Weinberg I., 2000; Bogaert A.F., 2001; Брагина Т.А.,
Доброхотова Н.Н., 1988; Богданович Н.Г., 1998; Егоров А.Ю., 2003, 2007).
Менее изучено влияние латерализации функций на особенность
течения и эффективность терапии у больных эпилепсией (Гиноян A.M.,
Савченко Е.Д., 1983; Тетеркина Т.И., 1982, 1985, 1989; Щербина Е.А., Пуцай
С.А., и др. 1985; Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994; Калинин В.В., 2004),
при этом без внимания осталась тема когнитивных расстройств в ракурсе
функциональной асимметрии у лиц с данной патологией.
Влияние функциональной межполушарной асимметрии неоднозначно,
процессы компенсации и адаптации, течение заболевания, регресс
неврологического дефицита у правшей и левшей при повреждении ипси- и
контрлатеральных полушарий протекают по-разному (Ананьев Б.Г., 1960;
Введенский Г.Е., 1982; Брагина Т.А., Доброхотова Н.Н., 1988, 1994;
Боголепова А.Н., 2003).
Среди больных эпилепсией леворукость встречается чаще, чем в
здоровой популяции в 1,6 раза, амбидекстрия - в 2,5 раза (Доброхотова Н.Н.,
Брагина Т.А., 1994); они выявляются, в основном, при тяжелых формах
заболевания (Ефремов В.С., 1986; Зорин Н.А., 1986; Доброхотова Н.Н.,
Брагина Т.А., 1994; Тетеркина Т.И., 1995). Кроме того, различна
эффективность терапии у больных эпилепсией с правым, левым и
смешанным
индивидуальным профилем функциональной асимметрии
(Тетеркина Т.И., 1995).
Тем не менее, данная проблема еще недостаточно изучена и
характеризуется противоречивостью в подходах к исследованиям и их
результатам. Не ясны механизмы возникновения леворукости, высокой
распространенности и тяжести течения у больных эпилепсией, а также ее
связи с показателями интеллектуальной сферы.
Таким образом, высокая медико-социальная значимость мнестикоинтеллектуальных расстройств у больных эпилепсией и недостаточная
разработанность этой проблемы с учетом функциональной асимметрии
определяют актуальность настоящей работы.
Цель работы:
Установление особенностей формирования когнитивных расстройств
больных эпилепсией с учетом влияния базисных характеристик
эпилептического процесса и функциональной асимметрии.
Задачи исследования:
1. Определение значимости влияния когнитивного дефекта на социальное
функционирование и качество жизни больных эпилепсией в сравнительном
аспекте на фоне пароксизмального синдрома.
5
2. Изучение особенностей формирования мнестико-интеллектуальных
расстройств с учетом базисных характеристик эпилепсии.
3. Оценка влияния функциональной асимметрии на когнитивные функции
больных эпилепсии.
4. Сравнительный анализ характера взаимоотношения расстройств
личности и когнитивных нарушений.
Научная новизна исследования.
Впервые предпринята попытка изучения мнестико-интеллектуального
расстройства больных эпилепсией с учетом типа моторной асимметрии и
гендерных различий. Так показано, что тяжесть когнитивного снижения лиц
с доминированием левой руки обусловлена в большей степени за счет
дефицита невербальных показателей у лиц мужского пола.
В работе впервые установлена частота встречаемости левосторонней
моторной асимметрии у больных эпилепсией, с учетом генеза рукости.
На основании статистического анализа представительной группы
больных обнаружены корреляционные связи наличия и степени
выраженности мнестико-интеллектуального расстройства с социальными,
клиническими факторами эпилепсии (возраст дебюта эпилепсии, ее форма,
длительность течения, частота приступов, антиэпилептическая терапия и др.)
и латеральной организацией. Установлены факторы формирования
когнитивного расстройства и его степени тяжести в зависимости от формы и
локализации патологической активности. Уточнен характер влияния
длительности заболевания на когнитивную сферу.
Определено неоднозначное влияние антиэпилептической терапии на
когнитивные функции с учетом фактора рукости. Так, четко прослеживаемая
связь негативного воздействия характера терапии у праворуких, не нашла
подтверждения у лиц с левосторонней моторной асимметрией. Выявлены
взаимосвязи развития личностных и когнитивных расстройств.
Практическая значимость исследования.
Проведенное исследование мнестико-интеллектуальных расстройств
при эпилепсии обращает внимание ряда специалистов, оказывающих
помощь данной категории больных, к проблеме когнитивного дефицита –
как не менее важного критерия заболевания, чем пароксизмальный синдром.
У больных эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией
показано наличие более выраженных когнитивных нарушений, что
позволяет обосновать целесообразность определения латерализации
функций, т.к. данная категория лиц составляют группу риска по
неблагоприятному прогнозу течения заболевания и ранней инвалидизации.
Выявленные
закономерности
формирования
и
нарастания
когнитивного дефицита, свидетельствующие о неблагоприятном течении
заболевания, могут служить в качестве прогностических критериев
прогредиентности эпилептического процесса.
6
Полученные результаты будут способствовать ранней диагностике и
своевременной коррекции нарушений когнитивных функций с целью
профилактики
нарастания
дефекта
и
повышения
социального
функционирования больных эпилепсией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Социальное функционирование и качество жизни больных
эпилепсией зависят как от базисных характеристик эпилептического
процесса, так и от расстройств когнитивной и аффективной сфер.
2. Характеристики эпилептического процесса (ранний возраст дебюта
припадков, высокая частота и вторичная генерализация припадков,
локализация патологической активности) играют важную роль в
формировании когнитивного расстройства и степени его тяжести.
3. Больные эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией
характеризуются наибольшей глубиной когнитивного расстройства и
отличаются по факторам, способствующим развитию мнестикоинтеллектуального расстройства.
4. Расстройства личности при эпилепсии неоднородны и имеют связь с
тяжестью когнитивного расстройства.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу отделения экзогенноорганических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии. По
материалам работы составлено 2 пособия для врачей (2005 г).
Апробация работы.
Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на
Российской
конференции
«Современные
тенденции
организации
психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 5-7
октября 2004 г.) – Ранняя диагностика мнестико-интеллектуальных
расстройств у больных эпилепсией; на XIV Съезде психиатров России
(Москва, 15-18 ноября 2005 г.) – Фактор рукости и когнитивные функции у
больных эпилепсией; на Общероссийской конференции «Взаимодействие
специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва,
27-30 октября 2009 г.) – Мнестико-интеллектуальные функции у больных
эпилепсией с учетом моторной асимметрии. Диссертация апробирована на
Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии»
Московского НИИ психиатрии 18 ноября 2009 г.
Публикации результатов исследования.
По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том
числе пособия для врачей. Список печатных работ приводится в конце
автореферата.
7
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,
заключения, выводов, библиографического указателя, включающего
публикации отечественных и иностранных авторов, и приложения. Работа
содержит 21 таблицу и 9 диаграмм.
Характеристика клинического материала и методов исследования.
В соответствии с задачами исследования изучено 132 больных
эпилепсией – пациентов специализированного эпилептологического
стационара Московского НИИ психиатрии. Основную группу составили 112
больных эпилепсией с когнитивными расстройствами. В первую
контрольную группу вошли 20 больных эпилепсией без когнитивных
расстройств. Во вторую контрольную группу включены 20 здоровых
испытуемых, сопоставимых с основной группой по демографическим
показателям и уровню полученного образования.
В
работе
применялись
следующие
методы:
клиникопсихопатологический,
нейровизуализации,
нейрофизиологический,
психометрический, статистический методы.
Психопатологическая
квалификация
психических
нарушений
проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10, раздел F/06
«Психические нарушения вследствие повреждения или дисфункции
головного мозга» и F/02 «Органические, включая симптоматические
психические расстройства. Деменция».
При определении формы болезни и структуры ведущего
пароксизмального синдрома использовалась современная классификация
эпилепсии (Нью-Дели, 1989) и эпилептических приступов (Киото, Япония,
1981). Для оценки расстройств неврологического уровня использовалась
шкала NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков)
(O'Donoghue M.F. et al., 1996).
Уровень и структура интеллекта оценивались с помощью
нейрокогнитивных тестов (Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) и MiniMental Test Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975). Используемая
методика Векслера позволила проанализировать не только количественную
оценку дефицитарности психических функций, но и качественные изменения
показателей интеллекта.
Оценивался индивидуальный профиль латеральной организации
функций (в системе “рука-ухо-глаз”) (Хомская Е.Д., Ефимова И.В., и соавт.,
1997). Ведущее значение придавалось моторной сфере, т.е. ведущей руке.
Расстройства личностно-психопатологического круга оценивались с
помощью клинической шкалы самооценки SCL-90 (Derogatis et al., 1973),
Мюнхенского личностного теста (MPT) (von Zerssen et al., 1988).
8
Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе
«Statistica», версия 6.0, с использованием методов корреляционного анализа
Пирсона и критерия t Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основной группе с учетом клинико-психопатологической оценки и
результатов методики Векслера выделено 3 группы больных, определяющих
степень расстройства интеллектуальной сферы: группа когнитивного
дефекта, пограничного уровня интеллекта, среднего уровня интеллекта.
В соответствии с критериями МКБ-10 указанные расстройства
соответствовали рубрикам: F-02.8 «деменция»; F-06.7 «легкое когнитивное
расстройство». Согласно существующему делению деменции по степени
тяжести (В.Н.Краснов, И.Я.Гурович 2000), первая группа больных
соответствовала деменции средней степени тяжести, вторая – деменции
легкой степени тяжести (диаграмма 1).
60%
51,78%
50%
40%
33,03%
30%
20%
15,17%
10%
0%
деменция средней
степени тяжести
деменция легкой
степени тяжести
легкое когнитивное р-во
Диаграмма 1. Распределение больных эпилепсией по степени тяжести
когнитивного расстройства (%)
Деменция средней степени тяжести. Когнитивный дефект
наблюдался у 15,17% больных (17 человек). В эту группу включены больные
с общим уровнем интеллекта ниже 69 баллов, с выраженным мнестикоинтеллектуальным дефектом, не сопровождающимся делирием. Клинически
когнитивный дефект проявлялся значительным снижением памяти
(непосредственной, опосредованной), концентрации внимания, трудностями
обобщения, переключения, абстрагирования, прогнозирования. Темп
мыслительных процессов, счетные операции и ориентировочно-поисковые
реакции также резко замедленны, некоторым - малодоступны.
9
Ассоциативная продукция обстоятельна, детализирована, суждения
примитивны, со склонностью к образованию сверхценных переживаний.
Критика к состоянию и поведению резко снижена. Все, в целом, значительно
затрудняло возможность восприятия нового материала и его осмысления.
Общий уровень интеллекта дементных больных практически в два раза
ниже, чем в контрольной группе (таблица 1).
Таблица 1
Результаты когнитивных тестов у больных эпилепсией с
когнитивным расстройством в сравнении с контрольной группой
(баллы)
Методика Векслера (WAIS)
Шкала
MMSE
Общий
Вербальный Невербальны
(баллы)
уровень
интеллект
й интеллект
интеллекта
(баллы)
(баллы)
(баллы)
Деменция средней 63,0±6,7
степени тяжести р=0,000000
n=17
t=-18,74
Деменция легкой
82,9±4,6
степени тяжести
р=0,000000
n=37
t=-16,28
Легкое
99,7±5,7
когнитивное
р=0,000000
р-во n=58
t=-6,08
Контрольная
группа n=20
112,7±4,6
68,3±8,7
р=0,000000
t=-13,12
84,9±6,9
р=0,000000
t=-11,42
102,4±7,7
р=0,000007
t= -4,90
116,8±8,2
60,7±7,4
р=0,000000
t=-15,75
82,0±6,3
р=0,000000
t=-9,79
96,5±7,6
р=0,002
t= -3,21
105,3±4,2
18,7±4,1
р=0,000000
t=-6,48
23,5±2,4
р=0,000000
t=-5,41
26,7±2,0
р=0,03
t= -2,21
28,3±0,7
Деменция легкой степени тяжести. Интеллектуальное снижение
пограничного уровня выявлено у 33,03% больных (37 человек). В эту группу
включены больные с уровнем интеллекта от 70 до 89 баллов, с достаточно
выраженным мнестико-интеллектуальным дефектом. Клинически группа
представлена больными со снижением функций памяти и внимания,
замедлением темпа мыслительных процессов, но в несколько меньшей
степени, чем в группе когнитивного дефекта. Больные характеризовались
снижением уровня обобщения и абстрагирования, обстоятельностью
мышления с трудностями переключения внимания. Большинству больных
было доступно формирование новых навыков. Исследуемая группа
отличалась неполной критикой к поведению и заболеванию, стремлением
быть в центре внимания, опекаемыми.
10
Интеллектуальная сфера больных с деменцией легкой степени тяжести
значительно снижена, но в меньшей степени, чем в группе с деменцией
средней степени (82,9±4,6 баллов, р=0,0000). Общий уровень интеллекта
пограничной группы, как и группы когнитивного дефекта, формировался за
счет вербальных функций: осведомленности, социальной ориентации,
способностей понимания идиом и обобщения, дефинитивного мышления.
Легкое когнитивное расстройство. Средний уровень интеллекта
наблюдался у 58 человек (48,33%). В эту группу включены больные с общим
уровнем интеллекта от 90 до 109 баллов. На фоне несколько замедленного
темпа мышления, памяти в пределах нормы или незначительно сниженной,
отмечалась неустойчивость внимания.
Обобщения проходят
на
категориальном уровне. Ассоциативная продукция адекватна, несколько
обстоятельна, эмоционально окрашена. Характерны церебрастенические
симптомы и нарушения эмоциональной сферы в виде колебаний настроения,
дисфорических реакций.
У больных с легким когнитивным расстройством интеллектуальная
сфера, в сравнении с контролем, снижена незначительно (99,7,0±5,7 баллов и
112,7±4,6, соответственно). Она равномерно формировалась за счет всех
вербальных и невербальных показателей, в отличие от групп когнитивного
дефекта и пограничного уровня, где проявлялись только вербальные
функции.
Таким образом, больные с легким когнитивным расстройством
отличались гармоничным развитием интеллектуальной сферы, несмотря на
ее снижение.
Анализ социального функционирования исследуемых больных
подтвердил мнение большинства исследователей, что с течением
эпилептического процесса качество жизни больных в большей степени
страдает от психических нарушений (Aldenkamp A.P., De Krom M., Reijs R.,
2003; Калинин В.В., 2004; Земляная А.А., 2006). На первый план выступают
нарушения когнитивной и эмоциональной сфер.
В течение болезни 51,78% больных (58 человек) основной группы
потеряли свою квалификацию или работу. Большинство больных,
подверженных снижению социального статуса (утрата квалификации или
работы, а также независимости в самообеспечении), имели нарушения,
достигающие деменции средней степени тяжести – 16 человек (94,11%) от
числа подгруппы. При деменции легкой степени тяжести снижение
социального статуса отмечали 54,05% больных, при легком когнитивном
расстройстве - 37,93% больных (таблица 2, стр. 11).
11
Таблица 2
Доля больных эпилепсией со снижением социального статуса (%)
Деменция средней степени тяжести n=17
Социальное снижение в течение
заболевания
N (%) от числа подгруппы
16 (94,11%)
Деменция легкой степени тяжести n=37
20 (54,05%)
Легкое когнитивное расстройство n=58
22 (37,93%)
Без когнитивных расстройств n=20
14 (70%)
В группе без когнитивных расстройств (контрольная группа) процент
больных, отметивших снижение социального статуса в связи с заболеванием
также велик - 70%. Снижение обусловлено нарушениями в личностной и
эмоциональной сферах.
Это подтверждают результаты клинической шкалы самоотчета SCL-90.
По большинству показателей шкалы больные без когнитивных расстройств
(К1) показали максимальные результаты в сравнении с контрольной группой
со здоровыми испытуемыми (К2) и больными, имеющими когнитивные
нарушения различной степени тяжести. Максимальные различия
установлены по показателям «обсессии» и «депрессия», а также в порядке
убывания «тревога», «фобии», «нарушение социального контакта»
16
14
12
контрольная группа (К2)
деменция средней ст.
10
8
деменция легкой ст.
6
4
легкое когнитивное р-во
2
без когнитивных р-в (К1)
со
ма
ти
з
ац
ия
об
се
сс
ии
со
ц.
ко
нт
ак
де
т
пр
ес
си
я
тр
ев
ог
а
аг
ре
сс
ия
ф
об
пс
ии
их
п
ар
от
ан
.с
им
ой
пт
я
ом
ат
ик
а
0
Диаграмма 2. Средние значения шкалы SCL-90 у больных
эпилепсией и контрольной группы (баллы)
12
Значимость мнестико-интеллектуальных нарушений для социальной
адаптации больных эпилепсией показал сравнительный анализ характеристик
эпилептического и когнитивного процессов.
Частота и тяжесть припадков, оцениваемая по шкале NHS3,
свидетельствующие о тяжести пароксизмального синдрома, не установили
статистически значимой связи со снижением социального статуса больных, в
отличие от результатов когнитивных тестов. Больные со снижением
социального статуса демонстрировали статистически значимый дефицит
интеллектуальной сферы: по тесту Векслера оценка составила 83,05±15,90
баллов против 94,62±9,53 баллов (р<0,00001), по шкале MMSE - 22,62±4,05
баллов и 26,44±2,26 баллов (р<0,000001).
При анализе социального функционирования также оценивались
уровень полученного образования и трудовая деятельность на момент
исследования, в отношении которых выявлена аналогичная тенденция.
Вышеизложенные
факты
влияния
расстройств
мнестикоинтеллектуальной, а также эмоционально-личностной сфер, на социальное
функционирование больных эпилепсией свидетельствуют, в первую очередь,
о высокой распространенности этих расстройств. Наглядно демонстрируя
всю тяжесть эпилептического процесса, как психического заболевания,
течение которого неукоснительно оставляет след на всех уровнях
психической организации человека.
Анализ характеристик эпилептического процесса, влияющих на
появление когнитивного расстройства, выявил наибольшую значимость
следующих факторов.
Большое влияние на когнитивную сферу оказывал возраст дебюта
припадков. При деменции средней степени тяжести минимальные значения
теста Векслера отмечены у больных с дебютом припадков до 5 лет (р<0,03).
При этом возраст дебюта эпилепсии в первый год жизни установлен у
половины больных данной группы (52,94%), еще у четверти до 5 лет
(23,52%), и не отмечено случаев дебюта заболевания старше 13 лет.
При деменции легкой степени и легком когнитивном расстройстве
минимальная оценка по тесту Векслера отмечена у больных с дебютом
припадков в возрастной период от 11 до 15 лет (р<0,009 и р<0,0003,
соответственно).
Длительность заболевания оказывала неоднозначное влияние на
когнитивную сферу. В группах с когнитивным расстройством с увеличением
возраста дебюта припадков (от 3,8 лет при деменции средней степени
тяжести до 13,8 лет при легком когнитивном расстройстве) снижалась
длительность заболевания (от 21,9 лет до 13,3 лет). Вместе с тем в
контрольной группе больных без когнитивных расстройств при максимально
позднем возрасте дебюта припадков (16,6 лет) длительность заболевания
соответствовала группе с деменцией (диаграмма 3, стр. 13). Это, возможно,
связано с особенностями преморбидного уровня интеллекта и степени
13
зрелости мозга к моменту начала заболевания. Установлено, что у больных с
преморбидно высоким интеллектом снижение когнитивных функций
выявляется в меньшей степени, позже и лучше компенсируется (Болдырев
А.И., 2000; Кузнецова Т.А., Шустрова Г.П., 2004).
средняя
длительность
заболевания
35
30
25
15,7
20
15
15
13,3
12,5
13,8
21,9
10
5
0
16,6
средний
возраст
дебюта
эпилепсии
3,8
деменция
средней
степени
деменция
легкое
без
легкой степени когнитивное р- когнитивных р-в
во
Диаграмма 3. Влияние возраста дебюта и длительности эпилепсии на
степень когнитивного расстройства (годы)
Таким образом, оценивая влияние на когнитивную сферу длительности
заболевания необходимо рассматривать его во взаимосвязи с возрастом
дебюта припадков.
Больные с деменцией средней степени отличались наличием на ЭЭГ
диффузной медленно-волновой активности с билатерально-синхронными
вспышками, свидетельствующими о дисфункции срединно-стволовых
структур, при этом амплитудный акцент в левой височной области был
связан со статистически значимым снижением когнитивных функций
(16,88±4,22 баллов против 18,80±5,06 баллов при акценте справа), (p<0,04,
t=-2,22). При этом, у больных с локализованной эпилептиформной
активностью показатели теста были выше – 20,83±2,92 баллов при фокусе в
левом виске и 20,66±3,78 баллов в правом.
Таким образом, наличие диффузной медленно-волновой активности с
билатеральной синхронизацией, свидетельствующей о дисфункции
неспецифических срединных структур мозга, в большей степени отражалось
на когнитивной сфере, чем наличие латерализованного фокуса
эпилептиформной активности при корковой дисфункции.
Больные с деменцией легкой степени отличались наличием
региональной эпилептиформной активности в левой лобно-височной
14
области, что приводило к статистически значимому снижению когнитивных
функций (p<0,01, t=-2,46). Аналогичная очаговая эпилептиформная
активность, но с фокусом в правой височной области коррелировала с легким
когнитивным расстройством (p<0,005, t=-2,88).
Среди других факторов эпилептического процесса значимое влияние на
когнитивную сферу оказывали: высокая частота припадков (более 1 в
неделю) (р<0,03), припадки со вторичной генерализацией (р<0,02),
симптоматическая форма эпилепсии (p<0,003).
Важную роль в формировании когнитивного дефекта играл и фактор
терапии. Прием нейролептической терапии приводил к значимому снижению
показателей невербального интеллекта (73,85±18,31 баллов и 87,13±13,97
баллов у не принимавших ее) р<0,01. Негативное воздействие на
когнитивные функции оказывали барбитураты. Так, если интеллект больных
никогда не применявших эти препараты оценивался в 94,82±12,86 балла, то
интеллект находившихся на терапии барбитуратами - 84,47±13,93 балла
(р<0,0001).
Кроме того, по результатам теста Векслера установлена связь
интеллекта с полиморфизмом припадков (86,33±15,16 балов против 93,10±
11,63 баллов, р<0,01) за счет дефицита функции зрительно-моторной
координации
(р<0,0002);
фебрильными
судорогами
в
анамнезе
(поствакцинальной или инфекционной природы), 51,0±1,41 баллов, против
64,69±5,35 баллов у больных без фебрильных судорог, (p<0,003, t=-3,49);
влиянием органического поражения головного мозга при деменции легкой
степени (p<0,006, t=-2,88);
перенесенными нейроинфекциями и
осложнениями отолярингологических заболеваний при легком когнитивном
расстройстве (p<0,02); фактором политерапии и др.
В соответствии с задачами исследования когнитивная сфера больных
эпилепсией изучалась с учетом функциональной асимметрии в частности ее
моторной составляющей.
В исследуемой группе выявлено 16 (14,2%) больных с левосторонней
моторной асимметрией и 96 (85,7%) –
с правосторонней. Первая
контрольная группа полностью представлена праворукими. Во второй
контрольной группе, среди здоровых испытуемых, те же показатели
составляли 5% и 95%, соответственно. Это, в целом, согласуется с данными,
приводимыми большинством авторов (Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А.,
1994). Однако результаты не поддаются точному сравнению в связи с
противоречиями в подходах к исследованиям и результатам, в том числе
разночтениями в понимании терминов «левша» и «леворукий».
Больные эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией
отличались неоднородной структурой по генезу рукости с компенсаторными
причинами (вследствие патологии родов с экстракцией плода, двустороннего
отита, осложненных нейроинфекций, черепно-мозговых травм и
инфекционных
заболеваний
головного
мозга
с
формированием
15
правостороннего гемипареза - 37,5%) и наследственно обусловленными
(62,5%).
Не установлено ни одного случая социокультурной леворукости
являющейся следствием социального воспитания или подражания родным
(Семенович А.В., 1991; Laland K.N., Kumm J., et al., 1995).
Таким образом, возможно, высокая распространенность леворуких
среди больных эпилепсией определяется, помимо наследственно
обусловленных случаев, значительной долей лиц, патологические процессы
головного мозга которых ведут к компенсаторной активации функций
правого полушария с развитием левосторонней моторной асимметрии.
При оценке мнестико-интеллектуальной сферы с учетом латерализации
функций, леворукие больные демонстрировали более выраженный дефект
когнитивной сферы в сравнении праворукими (p<0,01, t=-2,43) (таблица 3).
Таблица 3
Результаты когнитивных тестов с учетом латерализации функций
(баллы)
Методика Векслера (WAIS)
Шкала
Общий
Вербальный Невербальный
MMSE
уровень
интеллект
интеллект
(баллы)
интеллекта (баллы)
(баллы)
(баллы)
Больные с
80,68±16,79 84,75±15,80
77,31±17,56
22,68±4,89
левосторонней p= 0,01
p=0,04
p=0,006
p=0,04
моторной
t=-2,43
t=-2,0
t=-2,74
t=-2,03
асимметрией
Больные с
90,95±13,60 92,62±14,29
87,80±13,50
24,76±3,55
правосторонней
моторной
асимметрией
В структуре интеллекта больных с ведущей левой рукой, в сравнении с
праворукими, установлен дефицит как вербальных (счет p<0,01), так и
невербальных показателей (предметный конструктивный праксис p<0,03,
зрительно-моторная координация p<0,04, внимание p<0,03).
Доля дементных расстройств среди леворуких больных эпилепсией
достигала 69%, среди праворуких - 45% (диаграмма 4, стр. 16).
16
100%
80%
31%
55%
60%
37%
40%
32%
20%
32%
легкое когнитивное р-во
деменция легкой
степени
деменция средней
степени
13%
0%
леворукие
праворукие
Диаграмма 4. Распределение когнитивных расстройств по степени
тяжести с учетом типа моторной асимметрии (%)
При этом низкий уровень интеллекта леворуких был обусловлен за счет лиц
мужского пола (p<0,006) (таблица 4).
Таблица 4
Когнитивная сфера больных эпилепсией с учетом гендерных различий и
моторной асимметрии (баллы)
мужчины
женщины
WAIS(баллы)
WAIS(баллы)
Правосторонняя моторная
91,34±12,51
88,78±14,47
асимметрия
Левосторонняя моторная
77,25±14,92
84,12±18,83
асимметрия
p=0,006 t=-2,84
Анализ, выраженного дефицита мнестико-интеллектуальных функций
у леворуких мужчин в сравнении с праворукими, выявил с высокой степенью
достоверности связь с симптоматической формой эпилепсией (p<0,008): 75%
леворуких мужчин имели указанную форму и только 29,5% праворуких. У
леворуких женщин доля симптоматической формы эпилепсии составила
12,5%, у праворуких – 32,6%.
Анализ факторов, влияющих на формирование грубого когнитивного
дефекта у больных с право- и левосторонней моторной асимметрией с учетом
базовых характеристик эпилептического процесса, выявил следующие связи.
Форма припадков оказала статистически значимое влияние на
интеллектуальную сферу леворуких больных в отличие от праворуких. У
больных с ведущей левой рукой выявлена связь припадков вторично
17
генерализованного типа и вербального интеллекта (p<0,02, t=-4,24), за счет
резкого снижения функций дефинитивного мышления (p<0,02, t=-4,43) и
социальной ориентации (p<0,03, t=-3,57). У больных с припадками вторично
генерализованного характера оценка по тесту Векслера составила 60,0±5,29
баллов, при их отсутствии 78,50±3,53 баллов. У праворуких больных те же
показатели составили 90,28±13,53 баллов и 89,77±13,74 баллов.
Высокая частота припадков (более 1 в неделю) у больных с ведущей
левой рукой оказывала статистически достоверное снижение функции
памяти (p<0,04, t=-2,23), с правой рукой – зрительно-моторной координации
(p<0,01, t=-2,40), аналитических (p<0,04, t=-2,01), и синтетических
способностей (p<0,02, t=-2,22).
Таким образом, частота припадков, как повреждающий фактор,
воздействовала на функции условно субдоминантного полушария головного
мозга.
Симптоматическая парциальная форма эпилепсии у леворуких больных
вела к снижению невербального интеллекта (p<0,009) и составляла
69,28±17,19 баллов, у праворуких – 85,33±13,16 баллов. При других формах
эпилепсии различия не достигали значимого уровня.
Важно отметить, что выявленные с помощью ЯМРТ исследования
органические изменения головного мозга у леворуких больных эпилепсией
локализовались только в левом (вербальном) полушарии, в данном случае
речь
идет
о
«компенсаторных»
леворуких.
Вероятно
теория
преимущественной
активации
правого
полушария
при
многих
патологических состояниях головного мозга (Кураев Г.А. 1982; Pipe M.-E.,
Beale I.L. 1983; Moore W. H. Jr. 1984) не соответствует в полной мере
процессам, протекающим при эпилепсии.
В отличие от праворуких больных, у леворуких не выявлено
достоверной связи когнитивного расстройства с возрастом дебюта
заболевания. У больных с ведущей правой рукой с возрастом дебюта
эпилепсии коррелировала деменция средней степени тяжести (p<0,00001,
t=-4,51), средний возраст составил 2,66±2,60 лет.
Фактор длительности заболевания у больных с ведущей левой рукой
также не установил статистически значимой связи с развитием мнестикоинтеллектуального расстройства, чего нельзя сказать о праворуких больных.
Длительность заболевания у них значимо коррелировала с деменцией
средней степени (p<0,007, t=3,49)
Фактор леворукости у женщин коррелировал с длительностью
ремиссии (p<0,0001, t=4,02), что позволяет рассматривать левосторонний тип
моторной асимметрии у лиц женского пола как предиктор прогностически
благоприятного исхода терапии в отношении пароксизмального синдрома.
Средняя длительность ремиссии у женщин с ведущей левой рукой составила
3,93±5,15 лет, с правой - 0,66±1,24 лет.
Отмечено различное влияние терапии на когнитивные функции
больных с учетом ведущей руки. У больных с левосторонней моторной
18
асимметрией в зависимости от приема тех или иных препаратов отличия по
уровню интеллекта (WAIS) не достигали статистической значимости.
Исключение составили больные принимавшие ламиктал, оценка по WAIS у
них составила 117,0±11,2 баллов, в отличие от больных не получавших его 82,6±13,72 балла (p<0,02, t=2,42).
Противоположные результаты получены у праворуких больных, в
случае
которых
четко
прослеживалось
негативное
воздействие
противосудорожных препаратов на когнитивную сферу. Результаты по тесту
Векслера у больных, принимавших барбитураты в анамнезе (в начале
терапии, как правило, до 15 лет) составили 85,53±13,1 баллов, против не
получавших их - 96,15±11,87 баллов (p<0,00009, t=-4,06). Аналогичные
результаты получены в отношении клоназепама: у лиц получавших препарат
оценка по Векслеру составила 80,15±15,94 баллов и 92,53±11,72 балла у не
принимавших клоназепам (p<0,0001, t=-3,88), дефицит функций как и при
терапии барбитуратами, обусловлен резким снижением невербальных
показателей.
Влияние моно- и политерапии на мнестико-интеллектуальные функции
у больных с учетом латеральной организации также различалось. Праворукие
больные, находившиеся на монотерапии, показали более высокие результаты
по методике Векслера, чем на политерапии: 94,0±10,08 баллов и 87,84±14,75
баллов, (p<0,03, t=2,14). Леворукие больные не обнаружили различий.
У праворуких больных отмечена статистически значимое влияние
левосторонней височной эпилептиформной активности (комплексы остраямедленная волна, спайк-волна и др.) на когнитивные функции (p<0,04, t=2,01). Оценка по тесту WAIS составила 84,20±13,27 баллов и 89,86±13,31
баллов при правосторонних локализациях. У леворуких также установлены
статистические различия по уровню интеллекта при левосторонней височной
локализации, но противоположного характера (p<0,04, t=2,23). Результаты
теста Векслера определялись 96,40±12,40 баллов при височном очаге слева и
79,45±14,62 баллов - справа.
Таким образом, традиционное мнение о злокачественном влиянии
левостороннего височного очага эпилептиформной активности на
когнитивные функции больных эпилепсией нашло подтверждение только в
группе с доминированием правой руки.
Вместе с тем снижение мнестико-интеллектуальных функций у
леворуких больных определяло наличие патологической
активности
медленно-волнового характера (по всем отведениям) с амплитудным
преимуществом в лобной области и билатеральной синхронизацией. По тесту
MMTE оценка составила 16,33±5,50 баллов против 24,15±3,53 баллов при
височном расположении (р<0,007, t=-3,14).
Расстройства личности и когнитивные функции. В психической
симптоматике больных эпилепсией важное место занимают расстройства
19
личности и поведения. Эта патология выявлена у 81(72,32%) обследованных
больных. Нами выделено 2 группы расстройств личности и поведения.
Изменения личности по типу «эпилептоидности». Эту группу
составляли 52 больных (46,42%) с классически описываемыми чертами,
являющимися важными диагностическими признаками заболевания.
Тугоподвижность, замедленность психических процессов, застревание на
мелких незначительных деталях, обстоятельность. Эгоцентризм с
концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях,
чрезмерной аккуратностью и пунктуальностью доходящих до педантизма,
гиперболизированным отношением к порядку и справедливости, сочетанием
грубости и жестокости в отношениях к одним, слащавости и подобострастия
- к другим лицам. Указанное расстройство незначительно превышало у лиц
мужского пола 27 больных (51,92%).
Изменения личности по лобному типу включали 29 человек (25,89%),
их отличали личностные расстройства, при которых на первый план
выходили элементы, так называемого, лобного синдрома, с дурашливостью,
расторможенностью в поведении, со склонностью к импульсивным
действиям, протестным реакциям. Описанные изменения были несколько
чаще у женщин (58,62%). Контрольную группу составили больные
эпилепсией без изменений личности.
Указанные расстройства выявляли особенности, регистрируемые
Мюнхенским личностным тестом.
При расстройстве личности по лобному типу превышали показатели
«экстраверсия» (p<0,006, t=2,83). Изменения личности по типу
эпилептоидности в сравнении с контрольной группой не выявили
статистически значимых различий. Это может свидетельствовать о том, что
классически описываемые особенности личности больных эпилепсией (на
примере показателя «ригидность»), в большей или меньшей степени,
свойственны всем больным. В том числе тем, психическое состояние
которых не отличается остротой изменений.
20
18
16
14
контрольная группа
лобные изменения
эпилептоидность
12
10
8
6
4
2
0
ригидность
экстраверсия
Диаграмма 5. Показатели Мюнхенского личностного теста в
основной и контрольной группах (баллы) P<0,006
20
В группе больных с расстройством личности по эпилептоидному типу
доля дементных больных достигала 67,29%. При лобных изменениях
подавляющее большинство больных с легким когнитивным нарушением
(65,51%) и в два раза меньше число с деменцией (34,47%).Такая же
тенденция отмечена в группе больных без расстройств личности (70,96% и
29,03% соответственно), но отсутствует деменция средней степени тяжести в
отличие от группы с лобным расстройством личности (диаграмма 6).
100
80
легкое когнитив.р-во
32,69
65,51
70,96
60
36,53
деменция средней
степени
40
20
деменция легкой
степени
31,03
30,76
29,03
3,44
0
изменения
личности по
эпи.типу
изменения
личности по
лобному типу
без изменений
личности
Диаграмма 6. Доля когнитивных р-в в структуре изменений личности
больных эпилепсии (%)
Общий уровень интеллекта больных с расстройством личности по типу
«эпилептоидности» статистически достоверно ниже контрольной группы
(82,6±15,6 и 95,0±9,0 баллов, соответственно), р<0,0001, t=-4,03. Снижены
все анализируемые функции интеллекта, кроме счета и дефинитивного
мышления. Больные с лобными изменениями личности, по результатам теста
Векслера, не отличались значимыми различиями с контрольной группой
(92,4±12,5 баллов и 95,0±9,0 баллов, соответственно).
Анализ факторов, влияющих на формирование расстройств личности
по эпилептоидному типу, выявил наибольшую значимость когнитивного
снижения (р<0,0001, t=-4,03) и наличия диффузной медленно-волновой
активности с билатеральной синхронизацией и амплитудным преимуществом
в левосторонней височной области (p<0,0009). При лобных изменениях
характерно наличие эпилептиформной активности в левосторонней лобной
(p<0,000001), а также височной (p<0,01) и теменно-затылочной областях
(p<0,01).
21
Расстройство личности по типу глишроидии отличалось высокой
частотой приступов (более 1 в неделю), (p<0,006, t=2,76) и влиянием типа
припадков парциального характера: сложно парциальные (p<0,01), вторично
генерализованные (p<0,02). При лобных изменениях определена связь с
первично генерализованным типом припадка (p<0,001) и идиопатической
генерализованной формой эпилепсии (p<0,006).
ВЫВОДЫ
1.
2.
а)
б)
в)
г)
3.
4.
5.
Для социального функционирования больных эпилепсии имеют
значение как базисные характеристики заболевания, так и
расстройства когнитивной и аффективной сфер.
Наличие и выраженность когнитивных расстройств, у больных
эпилепсией, имеют статистически значимые связи с некоторыми
характеристиками эпилептического процесса:
При деменции средней степени тяжести имеется значимая связь с
диффузной патологической активностью (медленно-волнового
характера) преимущественно в левосторонней височной области и
билатеральной синхронизацией. Эпилептиформная активность с
фокусом в левой височной области характерна для деменции
легкой степени тяжести и в правой височной области - для легкого
когнитивного расстройства.
Расстройство мнестико-интеллектуальной сферы, достигающее
деменции средней степени тяжести, характерно для больных с
дебютом эпилепсии в первые 5 лет жизни (особенно в первый год).
Деменция легкой степени и легкое когнитивное расстройство
связаны с появлением припадков возрасте от 11 до 15 лет.
Длительное течение эпилепсии при позднем начале заболевания
(старше 15 лет) не оказывает негативного влияния на
интеллектуальную сферу.
Большая частота припадков (более 1 в неделю) и вторичная
генерализация припадков значимо усугубляют течение эпилепсии,
способствуя формированию деменции.
Больные эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией
характеризуются
наибольшей
глубиной
когнитивного
расстройства.
Мнестико-интеллектуальные нарушения у леворуких больных
эпилепсией выражены больше, чем у праворуких, в большей
степени за счет дефицита невербальных показателей у лиц
мужского пола.
Левосторонняя моторная асимметрия у лиц женского пола
коррелирует с длительностью ремиссий. Это позволяет
рассматривать левосторонний тип моторной асимметрии у
22
6.
7.
8.
женщин как предиктор благоприятного исхода терапии в
отношении влияния на пароксизмальный синдром.
У лиц с доминированием левой руки не находит подтверждения
значимость факторов, ведущих к формированию когнитивного
расстройства,
выявленные
у
праворуких.
Локализация
эпилептиформной активности в левой височной области не
приводит к снижению мнестико-интеллектуальных функций, в
отличие от праворуких.
Существует
связь
негативного
воздействия
характера
противоэпилептической терапии на когнитивные функции у
праворуких, она отсутствует у лиц с левосторонней моторной
асимметрией.
Мнестико-интеллектуальное расстройство имеет статистически
значимую связь с расстройством личности. Глубокому дефициту
когнитивной сферы (деменции легкой степени тяжести)
соответствует расстройство личности по типу «эпилептоидности».
Практические рекомендации
1. Выявленные факторы, способствующие формированию мнестикоинтеллектуального расстройства, также могут использоваться в качестве
дополнительных критериев при диагностике тяжести когнитивного
расстройства при эпилепсии.
2.
Выделенные особенности когнитивного расстройства с учетом
латерализации
функций
позволяют
обосновать
целесообразность
определения латерализации функций, т.к. лица с левосторонней моторной
асимметрией составляют группу риска по неблагоприятному прогнозу
течения заболевания и ранней инвалидизации.
3. Мероприятия, направленные на раннюю диагностику и своевременную
коррекцию нарушений когнитивных функций будут способствовать
профилактике нарастания дефекта и повышению уровня социального
функционирования больных эпилепсией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Значение ранней диагностики мнестико-интеллектуальных расстройств
у больных эпилепсией на этапе амбулаторной помощи // Материалы
Российской
конференции
«Современные
тенденции
организации
психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7
октября 2004, с.199.
2. Социальное функционирование у женщин с эпилепсией, (в соавт. с
Е.В.Железновой, В.В.Калининым и др.)// Матер. Российской конференции
«Современные
тенденции
организации
психиатрической
помощи:
клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004, с. 192.
3. Психические расстройства при эпилепсии. (в соавт. с В.В.Калининым,
Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой и др.) Пособие для врачей, 2005, 23 с.
23
4. Новые антиэпилептические препараты в психоневрологической
практике (в соавт. с В.В.Калининым, Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой и др.).
// Пособие для врачей, 2005, 18с.
5. Фактор рукости и когнитивные функции у больных эпилепсией //
Материалы ХIV Съезда психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005, с.
248.
6. Клинико-психопатологические особенности аффективных нарушений у
больных эпилепсией (в соавт. с А.В. Басамыгиным) // Материалы 14 съезда
психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005, с. 241.
7. Аффективные нарушения у больных эпилепсией (в соавт. с А.В.
Басамыгиным) // Материалы Российской конференции «Современные
принципы терапии и реабилитации психических больных», Москва 11-13
октября 2006, с.193
8. Мнестико-интеллектуальные
расстройства
при
эпилепсии
//
Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и
реабилитации психических больных», Москва 11-13 октября, Москва 2006, с.
201.
9. Клинико-психопатологические особенности аффективных нарушений у
больных эпилепсией (в соавт. с А.В. Басамыгиным). // Материалы
Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной
психиатрии», Москва 9-11 октября 2007, с.149.
10.Клинико-психопатологические особенности аффективных нарушений у
больных эпилепсией (в соавт. с А.В. Басамыгиным) // Материалы
Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «психическое
расстройство», федеральной целевой программы «предупреждение и борьба
с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» О классификации
психических и поведенческих расстройств», Москва 28-30 октября 2008,
с.136.
11.Межфункциональное взаимодействие аффективной и когнитивной
сфер у больных эпилепсии (в соавт. с А.В. Басамыгиным). // Материалы
Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании
помощи при психических расстройствах», Москва 27-30 октября 2009, с.92.
12. Эпилепсия и когнитивное расстройство (в соавт. с А.В. Басамыгиным).
// Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов
в оказании помощи при психических расстройствах», Москва 27-30 октября
2009, с.103.
13. Профиль латеральной организации и мнестико-интеллектуальные
функции больных эпилепсией. // Материалы Общероссийской конференции
«Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических
расстройствах», Москва 27-30 октября 2009, с.99.
14. Мнестико-интеллектуальные расстройства у больных эпилепсией:
анализ взаимоотношений с базисными характеристиками заболевания и
профилем мозговой асимметрии (в соавт. с В.В.Калининым.,
24
А.В.Басамыгиным). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова, 2010, № 3 - С. 82-87.